UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA
NEUROGENETICAINMUNOPSICOLOGIA
PROFESOR DEL CURSO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
TRUJILLO PER 2014 2 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
PRESENTACIN En estos tiempos observamos con frecuencia que a las personas le aquejan muchos males, buscando un sinfn de soluciones para aplacar su malestar fsico, pero en definitiva obvian la posibilidad que dichas enfermedades sean psicosomticas. Una manera de curar y prevenir dichos males es entendiendo y comprendiendo las explicaciones de las nuevas disciplinas que explican la interrelacin de los sistemas y consecuentemente de estos males; en efecto, la psiconeuronmunologa explica la relacin entre la psiquis, el sistema nervioso, el sistema inmune y el sistema endocrino, y ofrece nuevos abordajes para cambiar la forma en que las personas percibimos el mundo con el fin de mostrar alternativas de solucin a tantas enfermedades.
Debemos saber que la investigacin realizada en psiconeuroinmunologa es relativamente nueva, pese a que un grupo de pioneros ha estado trabajando en ella durante varias dcadas. En general, este tipo de investigacin ha sido ignorado por la mayora de las escuelas de medicina y psiquiatra y psicologa, en las universidades, que es donde generalmente se llevan a cabo estas investigaciones. An muchos se niegan a creer que los factores psicolgicos pueden llegar a causar una enfermedad. Podemos tomar el siguiente ejemplo: una joven tiene que solventar sus gastos de la universidad, trabajar, estudiar y an tiene que apoyar a los gastos de su casa, esto le genera una cefalea, llevndola incluso a un estrs crnico, razones por las que la joven presentara dicho cuadro clnico.
El sistema inmunolgico es la defensa natural del cuerpo contra las infecciones. Por medio de una serie de pasos, su cuerpo combate y destruye organismos infecciosos invasores antes de que causen dao. Cuando su sistema inmunolgico est funcionando adecuadamente, le protege de infecciones que le causan enfermedad. Los cientficos han empezado a comprender el sistema inmunolgico. Han podido entender el proceso en detalle. Los investigadores estn generando ms informacin sobre su funcionamiento y qu pasa cuando no anda bien.
Susan Bauer, RN (enfermera y docente universitaria), en un estudio publicado en el Journal of Advanced Nursing (Revista de Enfermera Avanzada), titulado Psychoneuroimmunology and cncer: an integrated review (Psiconeuroinmunologa y cncer: una revisin integrada), expresa que, La efectividad de las intervenciones psicoconductuales para fortalecer la funcin inmunolgica y la sobrevivencia general en pacientes de cncer ha sido demostrada, pese a que se han llevado a cabo un nmero relativamente pequeo de estudios. Pese a que estos estudios son pocos en nmero y tienen fallas en su metodologa, son esperanzadores en cuanto al aumento de estudios a realizarse en inmunologa conductual e investigacin en cncer.
En nuestro cdigo de tica del psiclogo peruano, se afirma que el fin supremo es brindar el bienestar del paciente, as mismo la constitucin poltica del Per, afirma en el artculo 2, inciso 1 que toda persona tiene derecho a la vida, a su integridad moral, psquica y fsica y a su libre desarrollo y bienestar. Sealo lo siguiente porque esta nueva rama de la ciencia nos muestra que la mente o la actividad del cerebro es la primera lnea que tiene el cuerpo para defenderse contra la enfermedad, el envejecimiento y la muerte, y 3 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
alinearse a favor de la salud y el bienestar. Es entonces que nosotros como psiclogos, promotores de la salud mental y con implicancia en la salud fsica, debemos tomar como prioridad el concepto que dicha rama hoy en da nos brinda, y no tan solo quedarnos con el simple concepto sino que adquirirlo en la prctica diaria de nuestra profesin.
Los estudios sobre la interrelacin mente cuerpo son y han sido muy numerosos, y se pueden dividir en tres tipos principales: Los estudios de como diversos aspectos mentales influyen sobre la fisiologa del cuerpo humano, los estudios sobre su incidencia en enfermedades y los estudios de como diversas terapias y medicinas alternativas influyen en el individuo y en el devenir de las enfermedades.
El estrs, la ansiedad y la angustia son quizs los elementos psquicos ms utilizados para comprobar las interrelaciones entre los distintos sistemas del organismo, en ese sentido adems de los ya mencionados anteriormente, se pueden destacar como ejemplo los estudios de algunos factores psicosociales estresantes: el luto, la separacin o divorcio, el paro y exmenes acadmicos.
La neurogenticainmunopsicologa investiga, sobre todo, el funcionamiento fisiolgico del sistema neuroinmune, los trastornos del sistema neuroinmune y las caractersticas fsicas, qumicas y fisiolgicas, principalmente, de los componentes detectables en sangre perifrica del sistema neuroinmune en laboratorio (in vitro), en el organismo vivo (in vivo) o en el lugar donde se desarrolla la investigacin (in situ). Es designada tambin por Psicoinmunologa, Neuroinmunomodulacin, Psiconeuroinmunoendocrinologa o Psiconeuroendocrinoinmunologa (PNEI) y tambin, aunque menos conocida, por Neuroinmunoendocrinologa o Inmunologa Conductual.
As pues, a travs de esta asignatura, se pretende que el estudiante de psicologa tenga una visin integral de la conducta humana y su relacin con los diferentes sistemas que estn integrados en la salud de las personas, siendo stas, los sistemas neurolgicos, endocrinos, genticos e inmunolgicos; en esa perspectiva, se ha preparado este material a fin de reflexionar y discutir, las implicancias de dichas relaciones y a la vez identificar los trastornos psicopatolgicos y las formas y niveles de intervencin psicolgica en los pacientes con diversas alteraciones.
El material auto instructivo, est estructurado en dos unidades: La primera unidad aborda la interrelacin de mltiples sistemas en el proceso salud enfermedad, con los temas: La psiconeuroinmunologa, neurobiologa y neurogentica, neurotransmisores y hormonas, neurociencia y aprendizaje; interrelacin entre sntomas en el proceso salud-enfermedad. En la segunda unidad se plantea las aplicaciones de la neurogenticainmunopsicologa a nivel de intervencin y prevencin, para abordar las siguientes enfermedades: La Demencia Senil, el Alzheimer, el mal de Parkinson, la Esquizofrenia, el sndrome de Tourette y el sndrome de Down, en los que se deben elaborar los programas de tratamiento o prevencin, en trabajos de equipo.
Buena suerte.
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INDICE DE CONTENIDO
Pgina PRESENTACIN INDICE DE CONTENIDO.............. RUTA DE ESTUDIO.
PRIMERA UNIDAD:
INTERRELACIN DE MLTIPLES SISTEMAS EN EL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
TEMA 1: LA PSICONEUROINMUNOLOGA 1.1. Ideas preliminares. 1.2. Nacimiento y desarrollo del trmino.. 1.3. Estrs y neurogenticainmunopsicologa 1.4. Relaciones entre sistemas. Actividades de retroalimentacin.....
TEMA 2: NEUROBIOLOGA Y NEUROGENTICA 2.1. Aspectos preliminares 2.2. Narcolepsia y cromosoma 6 2.3. La conexin gentica Gato-Humano 2.4. La alfa sinucilena y neurodegeracin 2.5. La precinilina 1 y la enfermedad de alzheimer precoz.. Actividades de retroalimentacin
TEMA 3: NEUROTRASMISORES Y HORMONAS 3.1. Ideas preliminares 3.2. Neurotransmisores 3.3. Neurotransmisores y neuroendocrinologa 3.4. Hormonas Actividades de retroalimentacin
TEMA 4: NEUROCIENCIAS Y APRENDIZAJE 5.1. Neurociencia..... 5.2. Aportes recientes de la neurociencia al aprendizaje 5.3. Los principios de aprendizaje del cerebro 5.4. Procesos cerebrales, neuronas y conexiones 5.5. Hemisferios cerebrales y lateralidad 5.6. El cerebro lmbico y motivacin para aprender Actividades de retroalimentacin
TEMA 5: INTERRELACIN DE SISTEMAS EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD 6.1. Aspectos preliminares 6.2. Conductas de salud 6.3. Prevencin a nivel de familia Actividades de retroalimentacin
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SEGUNDA UNIDAD:
APLICACIONES DE LA NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA, A NIVEL DE INTERVENCIN Y PREVENCIN
TEMA 6: DEMENCIA SENIL: Aspectos generales, tipos demencia, caractersticas, causas, Sntomas, diagnstico, Epidemiologa y tratamiento
TEMA 7: ALZHEIMER: Aspectos conceptuales, epidemiologa y etiologa, factores y caractersticas, Neuropsicologa del Alzheimer, curso evolutivo, cuadro clnico, procedimientos Clnicos, Pronstico, tratamiento y prevencin
TEMA 8: MAL DE PARKINSON: Aspectos conceptuales, caractersticas clnicas, Etiologa y patologa, Evaluacin, diagnstico y pronstico..
TEMA 9: ESQUIZOFRENIA: Aspectos conceptuales, signos y sntomas, etiologa y Epidemiologa, evaluacin y diagnstico, interrelacin psicolgica e interdisciplinaria................
TEMA 10: SINDROME DE GILLES TOURETTE: Aspectos conceptuales, caractersticas clnicas, Etiologa y datos epidemiolgicos, diagnstico, evolucin y pronstico, tratamiento..
TEMA 11: SINDROME DE DOWN: Aspectos conceptuales, caractersticas, etiologa, signos y sntomas, Epidemiologa, clasificacin, evaluacin y diagnstico, tratamiento y Pronstico..
REFERENCIAS Anexo 1: Apoyo psicoteraputico al paciente de cncer y su familia..
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Para estudiar este mdulo, considera un horario especial, en el cul adems de las clases que impartimos en la Universidad, t puedas incluir horas de dedicacin a la lectura independiente, al anlisis de contenidos de temas, a la elaboracin de mapas conceptuales, a la preparacin de trabajos, etc. Todo esto como parte de tu especializacin, en el curso de NEUROGENETICAINMUNOPSICOLOGA. Para que avances con xito en tu estudio y trabajo independiente, debes considerar los siguientes pasos: Revisin atenta del contenido que acompaa a este mdulo. Es importante que revises cada tpico, con el fin de que organices de manera efectiva t tiempo dedicado al estudio. Revisa contenidos de cada punto, y los aspectos que sern considerados en tu auto evaluacin. Estudia individualmente las lecturas y temas asignados dentro de la semana de trabajo y de lectura independiente, desarrollando las tareas que tengas que presentar la semana siguiente en clases. Para ello debes estar atento a las indicaciones dadas tanto en la teora como en la prctica, a lo largo del ciclo. Trabajaremos tambin en equipos, por lo que vas a integrar uno. Tendrs reuniones de equipo para discutir, preparar y presentar temas tanto en la teora como en la prctica. Para ello piensa bien con qu personas te sientes ms afn, y puedan consolidar un trabajo serio y responsable como un verdadero equipo de trabajo. Cumple con todos los trabajos asignados (individuales y en equipo). Revisa al final de cada tema las actividades que debes cumplir para la siguiente sesin de clases. Recuerda que la nota es importante, pero aprender y estar bien informado es mucho ms importante, para la profesin que estudias, ms an si se trata de ensear a nios; para ello hay que prepararse bien.
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RUTA DE ESTUDIO.. 7 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
NEUROGENETICAINMUNOPSICOLOGA
1. CAPACIDADES Conoce y explica las interrelaciones nivel del proceso salud enfermedad, las interrelaciones entre los sistemas nervioso central, sustancias neurolgicas, sistema lmbico, funciones psicolgicas superiores y sistema inmunolgico.
2. CONTENIDOS Tema 1: La psiconeuroinmunopsicologa Tema 2: Neurobiologa y neurogentica Tema 3: Neurotransmisores y hormonas Tema 4: Neurociencia y aprendizaje Tema 5: Aspectos psicolgicos del proceso salud-enfermedad
INTERRELACIN DE MLTIPLES SISTEMAS EN EL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD PRIMERA UNIDAD
8 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
TEMA I
LA PSICONEUROINMUNOLOGA (PNI)
1.1. Ideas preliminares
La Psiconeuroinmunologa es el estudio de las interrelaciones mente-cuerpo y sus implicaciones clnicas. Trabaja desde una perspectiva interdisciplinar aglutinando diversas ramas relacionadas con la salud.
La psiconeuroinmunologia es la ciencia que estudia la interaccin entre los procesos psquicos, el Sistema Nervioso (SN), el Sistema Inmune (SI) y el Sistema Endocrino (SE) del cuerpo humano. Trabaja desde una perspectiva interdisciplinar que aglutina diversas especialidades: psicologa, psiquiatra, medicina del comportamiento, neurociencia, fisiologa, farmacologa, biologa molecular, enfermedades infecciosas, endocrinologa, inmunologa, y reumatologa.
La Psiconeuroinmunologa pone de manifiesto la influencia de factores psicosociales sobre la respuesta inmunolgica (Ader, Felten, y Cohen, 1991).
La psiconeuroinmunologa es un campo cientfico interdisciplinar que se dedica al estudio e investigacin de los mecanismos de interaccin y comunicacin entre el cerebro (mente/conducta) y los sistemas responsables del mantenimiento homeosttico del organismo, los sistemas: nervioso (central y autnomo), inmunolgico y neuroendocrino, as como sus implicaciones clnicas. George F. Solomon (1999)
La PNI investiga, sobre todo, el funcionamiento fisiolgico del sistema neuroinmune, los trastornos del sistema neuroinmune y las caractersticas fsicas, qumicas y fisiolgicas, principalmente, de los componentes detectables en sangre perifrica del sistema neuroinmune en laboratorio (in vitro), en el organismo vivo (in vivo) o en el lugar donde se desarrolla la investigacin (in situ). Es designada tambin por Psicoinmunologa, Neuroinmunomodulacin, Psiconeuroinmunoendocrinologa o Psiconeuroendocrinoinmunologa (PNEI) y tambin, aunque menos conocida, por Neuroinmunoendocrinologa o Inmunologa Conductual.
1.2. Nacimiento y desarrollo del trmino
En 1975 se acua el trmino psiconeuroinmunologa, como resultado de un experimento realizado en la Universidad de Rochester por de Robert Ader (psiclogo) y Nicholas Cohen (inmunlogo). Basndose en el condicionamiento clsico de Pavlov, demostraron que produciendo una seal aversiva a travs del sistema nervioso (en este caso el gusto) condicionaba las respuestas del sistema inmune. Precisamente se pudo realizar debido a la aceptacin general del fenmeno de la inmunidad condicionada demostrada por Metalnikov y Chorine en 1926.
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En 1977, los investigadores H. Besedovsky y E. Sorkin observaron que la activacin inmune (estimulacin antgena) desencadena una conducta inmunolgica del eje hipotalmico-hipofisario-adrenal (HHA), demostrando con ello la relacin existente entre cerebro y sistema inmunolgico.
Posteriormente, en 1981, David Felten de la Universidad de Indiana, descubri por primera vez que una red de nervios llegaba a los vasos sanguneos y al sistema inmune. Este descubrimiento aport las primeras pruebas de cmo ocurre la interaccin entre sistema nervioso y sistema inmune.
En el mismo ao, Ader, Cohen y Felten, editan el libro Psychoneuroimmunology, en el que se detalla la ntima relacin entre cerebro y sistema inmune constituyendo un nico sistema integrado de defensa.
En 1985, el investigador J. E. Blalock, descubri un circuito bidireccional entre el sistema inmune y el sistema endocrino. Dicho circuito operara a travs de pptidos comunes. El SI actuara como una especie de sensor que operara en respuesta a estmulos no cognitivos, comunicndose con el SE mediante seales de linfocitos a travs de hormonas inmunorreactivas, provocando a su vez una modificacin de la homeostasis corporal. 17
Tambin en las dcadas de los 70 y 80, fundamentalmente en el National Institute of Mental Health (NIMH(USA), la neurofarmacloga Candace Pert al frente de un grupo de colaboradores, descubri que receptores especficos (neuropptidos), se encuentran en las membranas celulares tanto en el cerebro como en el sistema inmunitario. Adems dicho descubrimiento sugiere la estrecha relacin entre las emociones y el sistema inmunolgico. Y se mostr que no solo el cerebro modula los SI Y SE, sino la enorme influencia que el SNC tiene en la enfermedad.
Igualmente en 1985, de la recopilacin de una serie de trabajos histricos se produce la Fundacin Cientfica de la Psiconeuroinmunologa, plasmndose en la edicin del libro Foundations of Psychoneuroimmunology.
En general se ha tendido a pensar que las emociones inciden en las respuestas fsicas y fisiolgicas, pero se ha comprobado que el circuito tambin funciona al contrario. En 1985 declar el Dr. Paul Ekman, profesor de psiquiatra de la Universidad de California: Sabamos que cuando uno experimenta una emocin, la misma se refleja en su cara. Ahora se ha descubierto que lo contrario tambin es verdad. Uno siente lo que muestra en su cara. Si se re uno del dolor, interiormente no sufrir. Si pone la cara triste, sentir lo mismo por dentro. Ekman P.
Por ejemplo, fruncir el ceo activa la secrecin de hormonas del estrs, que a su vez inhiben el SI, incrementan la presin sangunea y hacen a los individuos ms susceptibles la ansiedad y la depresin. Por contra, sonreir reduce dicha secrecin e incrementa la produccin de endorfinas y de linfocitos T, que a su vez potencia el sistema inmunolgico. 21 Aunque en realidad, estos descubrimientos ya fueron teorizados por el fisilogo francs Israel Waynbaum en 1907.
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1.3. Estrs y neurogenticainmunopsicologa
El estrs es uno de los principales elementos para el estudio y experimentacin cientfica de la PNI. El estrs implica toda agresin interna o externa al organismo que altera su equilibrio homeosttico; puede tratarse de estmulos fsicos, traumticos, psquicos y pueden estar en relacin con un esfuerzo sbito, un exceso de trabajo o de cualquier tipo de estimulacin violenta y de naturaleza diversa. Infante de la Torre, J.R. Pero el estrs, que es un mecanismo de defensa, puede, y de hecho as es considerado, ser una de las causas principales en el desequilibrio psicofisiolgico.
En presencia de estrs se producen reacciones corporales tratando el organismo adaptarse poniendo en marcha mecanismos de compensacin, es el Sndrome General de Adaptacin. En dicho proceso est implicado fundamentalmente el eje Hipotalmico- hipofisiario-adrenal (HHA). Consta de tres fases: Alarma o catablica, Resistencia o anablica y Agotamiento o Extenuacin. Ante un estmulo psquico o fsico se produce una evaluacin cognitiva del sujeto, generando una respuesta emocional y defensiva. El estresor desencadena la estimulacin del hipotlamo que a su vez estimula al SNS y la mdula suprarrenal, siendo la fase de Alarma. La fase de Resistencia se produce cuando la estimulacin produce la respuesta de la hipfisis anterior y la corteza adrenal. Pasado un tiempo, generalmente se produce una adaptacin del organismo, pero si el estmulo es muy agudo o se mantiene en el tiempo (distress) se llega a la tercera fase o Agotamiento, en la cual se pueden producir efectos indeseables en forma de disfunciones psquicas o fsicas.
El proceso brevemente y en lneas generales es el siguiente: La Alarma tiene tres efectos principales; una descarga de adrenalina y noradrenalina entre otras, dichas hormonas se concentran en el cerebro y se modifica la actividad de enzimas sintetizadoras de catecolaminas. A su vez induce la movilizacin de recursos orgnicos para una actividad fsica inmediata. Estos recursos se van a concentrar fundamentalmente en tres rganos, cerebro, corazn y musculatura. A su vez se inhiben las funciones normales de rganos viscerales y se paraliza la produccin de reservas de energa para el organismo.
La Resistencia implica una respuesta endocrina, activada por la estimulacin del hipotlamo, que segrega un factor liberador de corticotropina (CRF o CRH), llegando hasta la hipfisis, que a su vez libera adrenocorticotropa (ACTH), esta viaja hasta las glndulas suprarrenales, siendo la seal para liberar glucocorticoides. Estas hormonas se liberan en sangre, que actan como movilizadoras de los recursos naturales del organismo. Pero tambin provocan efectos inmunodepresores, como por ejemplo: inhibicin de las Natural Killer (NK), detencin de la creacin de globulinas, disminucin de proliferacin de linfocitos,, disminucin en la secrecin de citosinas, etc.
Sucede que al activar el eje HPA las respuestas de lucha o huida, las hormonas de estrs inhiben la actuacin del Sistema Inmunolgico (SI) para poder as conservar reservas energticas y ser usadas en caso de necesidad durante el proceso. Pero si la situacin estresante se mantiene durante un tiempo excesivo, si se convierte en crnica e incluso cuando dicho factor estresante es muy agudo, se puede llegar a una fase de agotamiento de recursos, pudiendo surgir consecuencias indeseables en forma de enfermedades 11 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
psquicas o fsicas. Entre otras cosas, precisamente, porque durante ese proceso disminuye nuestra capacidad para luchar contra posibles enfermedades al inhibirse el SI.
Igualmente, las hormonas del estrs frenan la actividad de la mente consciente e incrementan los reflejos instintivos, pudiendo provocar una reduccin de la inteligencia y una disminucin de la consciencia.
En realidad el mecanismo es absolutamente adecuado para manejar las situaciones de estrs a corto plazo, pero no est diseado para permanecer activo de forma continua, tal como ocurre en las sociedades modernas.
Por ejemplo, los estudios han demostrado que la permanencia por largos periodos de tiempo de una elevada tasa de cortisol en el cuerpo humano, produce una gran variedad de efectos nocivos. As las enfermedades relacionadas con el estrs suponen el 80% de todas las consultas mdicas. Como efectos nocivos se pueden destacar:
elevada presin sangunea disminucin de la memoria y del aprendizaje elevada tasa de azcar en sangre incremento de las enfermedades cardiovasculares disminucin de la capacidad de recuperacin celular aceleracin del envejecimiento cicatrizacin ms lentas de las heridas disminucin de la capacidad de reparacin sea disminucin de la concentracin en sangre de clulas inmunitarias reduccin del nmero de anticuerpos incremento de muerte en clulas cerebrales reduccin de la masa muscular menor reparacin celular de la piel aumento del depsito de grasa en cintura y caderas incremento de la posibilidad de contraer osteoporosis.
1.4. Relaciones entre Sistemas
Durante mucho tiempo se crey que el Sistema Inmunolgico era un sistema autorregulado, pero los estudios han demostrado que existe una compleja interrelacin entre el mismo y los sistemas nervioso y endocrino.
Algunas de las relaciones entre los distintos sistemas:
Los experimentos y estudios sobre condicionamiento han demostrado la implicacin del SN en la modulacin de respuestas por parte del SI, especialmente a travs del sistema lmbico, y el SNA.
Las clulas del SI contienen receptores para diversos tipos de molculas que son reguladas en parte por el SNC: serotonina, histamina, dopamina, andrgenos, acetilcolina, endorfinas, etc. La deteccin de dichas molculas implica, en presencia de estmulos condicionados, un cambio en la respuesta del SI. 12 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
La inervacin autnoma directa del SNS, tambin acusa terminaciones en los rganos del SI. La prdida de dicha inervacin (denervacin) implica un incremento en la posibilidad de contraer enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Numerosos datos experimentales y clnicos sostienen la relacin existente entre el sistema inmune y el neuroendocrino en situaciones de estrs. Por ejemplo con disminucin de la inmunovigilancia antitumoral (clulas NK) incrementando las probabilidades de desarrollo de cncer. Tambin los glucocorticoides producen un decremento en el recuento de linfocitos y de monocitos y un aumento de los neutrfilos. Igualmente se ha comprobado que los opioides producen efectos inhibitorios en la actividad de las NK. Asimismo se ha comprobado los cambios inducidos por la adrenalina en diferentes subpoblaciones.
El hipotlamo est asociado funcionalmente tanto por va neural como vascular con la hipfisis, por tanto con el sistema endocrino. Realiza su funcin principal, mantenimiento del balance homeosttico externo e interno, participando en la regulacin de la ingesta, reproduccin, termorregulacin, comportamiento emocional y funciones endocrinas. 40 Su importancia en la regulacin del sistema inmune ha sido demostrada describindose experimentalmente asociaciones entre ambos sistemas a travs de inervaciones de los rganos inmunes, alteraciones en la funcin linfocitaria tras hipofisectoma o lesiones en diferentes reas del hipotlamo 42 y cambios en neuronas del hipotlamo coincidiendo con la formacin de anticuerpos en respuesta a la inoculacin de inmungenos.
La relacin entre los sistemas nervioso e inmune se realiza a travs de gran nmero de mediadores, que interactan en receptores de ambos sistemas (por tanto la comunicacin es bidireccional): hormonas, neurotransmisores, quimioquinas, neuropptidos, citoquinas, etc.
Los estudios sobre la interrelacin mente cuerpo son y han sido muy numerosos, y se pueden dividir en tres tipos principales: Los estudios de como diversos aspectos mentales influyen sobre la fisiologa del cuerpo humano, los estudios sobre su incidencia en enfermedades y los estudios de como diversas terapias y medicinas alternativas influyen en el individuo y en el devenir de las enfermedades.
El estrs, la ansiedad y la angustia son quizs los elementos psquicos ms utilizados para comprobar las interrelaciones entre los distintos sistemas del organismo, en ese sentido adems de los ya mencionados anteriormente, se pueden destacar como ejemplo los estudios de algunos factores psicosociales estresantes: el luto, la separacin o divorcio, el paro y exmenes acadmicos.
Luto: Los viudos/as experimentan mayor frecuencia de enfermedades durante el ao siguiente a la muerte del cnyuge. Adems, muestran una inmunidad celular deprimida (que se evidencia por una proliferacin linfocitaria inducida por mitgenos menor que la de los grupos control) y posiblemente menor actividad de las clulas NK. Estas alteraciones pueden prolongarse hasta ms de un ao despus de la muerte de la 13 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
pareja. Por otra parte, no se han evidenciado alteraciones en el nmero de linfocitos T o B.
Separacin o divorcio: Las mujeres separadas o divorciadas muestran menor
inmunidad celular que las mujeres control (casadas), menor respuesta al mitgeno fitohemaglutinina, mayor nivel de anticuerpos contra el virus de Epstein Barr, y menor porcentaje de clulas NK. Los hombres, muestran indicios de menor inmunidad celular que los que pertenecen al grupo control: mayor nivel de anticuerpos antivirus Epstein Barr, o antivirus del herpes, y mayor frecuencia de enfermedades.
Exmenes acadmicos: En comparacin de los estudiantes en los periodos entre
exmenes, la inmunidad en los periodos de exmenes sufre un aumento de los niveles de anticuerpos contra los virus de Epstein Barr y del herpes tipo 1, disminucin del porcentaje de linfocitos T auxiliadores, menor respuesta a los mitgenos T, menor actividad de las clulas NK y menor produccin de interfern.
Dado que son muy numerosos los estudios de la influencia de la psique, en muy diversos aspectos y desde muy variados puntos de vista, expondremos solo algunos ejemplos de dichos estudios: Efectos de la percepcin y la sugestin sobre las enfermedades (efectos placebo y nocebo). Estudios sobre los efectos de psicoterapias y terapias alternativas y efectos de la meditacin y tcnicas de relajacin.
A. Sugestin: Los estudios indican que el SI, en respuesta a sugestiones y creencias, puede resultar afectado a travs del sistema lmbico-hipotalmico del cerebro, dado que ste acta como mediador en la modulacin de sus respuestas. La sugestin ha sido objeto de estudio intenso desde hace tiempo, fundamentalmente sobre los efectos placebo y nocebo. Se tienen noticas incluso de algunos estudios realizados en los aos 20 del pasado siglo.
En 2002 apareci un artculo que tuvo una amplia repercusin meditica, Las nuevas drogas del emperador. Dicho artculo, redactado por Irving Kirsch, profesor de Psicologa de la Universidad de Connecticut, era un informe sobre una serie de ensayos clnicos con antidepresivos y que no haban sido publicados. Antes de su redaccin ya estuvo envuelto en polmica puesto que el Dr. Kirsch tuvo que recurrir a la Ley de Libertad de Informacin (en: Freedom of Information Act (United States)) para que se le suministraran los datos. Finalmente pudo redactar el informe concluyendo que el 80% de los efectos antidepresivos de los frmacos (los seis antidepresivos ms importantes del momento) podan atribuirse al efecto placebo.
La diferencia entre la respuesta a los frmacos y la del placebo era de menos de dos puntos de media en la escala clnica que va desde los cincuenta a los sesenta puntos. Eso es una diferencia muy pequea. Es una diferencia clnicamente irrelevante.
Ejemplos:
Efecto placebo: El Dr. Bruce Moseley, famoso cirujano por tratar a estrellas del deporte estadounidense, realiz un experimento en la facultad de medicina de Baylor (en: Baylor University), precisamente para demostrar que el efecto placebo no tena la menor incidencia en ciruga. El experimento fue realizado en una poblacin de 180 personas con 14 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
osteoartritis de rodilla, a las que se dividi en tres grupos: a uno de ellos se les trat con la tcnica de lavado artroscpico, a un segundo grupo se les aplic un desbridamiento artroscpico y a un tercer grupo se les hizo creer que haban sido sometidos a ciruga, pero en realidad solo se les efectu una incisin en la piel, a este tercer grupo no se les comunic dicha circunstancia hasta 2 aos despus, tiempo que dur el experimento. El resultado fue que no se encontraron diferencias entre los procedimientos quirrgicos y el placebo. Por ello el Dr. Moseley declar posteriormente: Mi habilidad como cirujano no supuso beneficio alguno en esos pacientes. Cualquier posible beneficio de la ciruga para la osteoartritis de rodilla se debi al efecto placebo.
Efecto nocebo: En un experimento efectuado en Japn, se les aplic en un antebrazo a un grupo de 57 nios con dermatitis contagiosa una determinada planta a la que eran alrgicos, en el otro antebrazo se les aplic otra planta para la que no presentaban reaccin alguna. En realidad en el primer antebrazo no se les haba aplicado la planta a la que presentaban reaccin, solo les indicaron que as era. El resultado fue que el 895% de sujetos presentaron reaccin en el primer antebrazo.
B. Psicoterapias y terapias alternativas: A pesar de las dificultades y la polmica que envuelve a este tema, puesto que en la comunidad acadmica existe un evidente rechazo, ello no ha sido bice para que se hayan realizado numerosos estudios sobre los efectos de dichas terapias en el cuerpo humano. Y en los que ha influenciado el hecho de que incluso en las sociedades occidentales una parte considerable de la poblacin recurre a dichas terapias. Por ejemplo en los EE. UU., un estudio realizado en el 2002 indica, que a esa fecha, un 36% de su poblacin lo hace.
En los ltimos aos existe ya un movimiento dentro del mbito acadmico y de la medicina ortodoxa que habla abiertamente de los posibles beneficios de ciertas psicoterapias y terapias alternativas. En ese sentido indica la Dra. Martha Fors Lpez y sus colaboradores del Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos de Cuba: Existen numerosas terapias que ayudan al enfermo a mejorar su salud, as como a personas sanas a lograr un estado tal que haga ms difcil la adquisicin de alguna enfermedad: como ejemplos tenemos los masajes corporales, las tcnicas de relajacin, regresin y de visualizacin del sistema inmune, los ejercicios fsicos como el Qi Gong y el Tai qi Chuan y dietas adecuadas.
Ejemplo: En 2008, se realiz una experiencia en las Unidades de Hospitalizacin de Hematologa y UTMO del Hospital Ramn y Cajal de Madrid (Espaa). Dicho estudio, Terapia Reiki en pacientes oncohematolgicos, tuvo una aceptacin entre los paientes en niveles cercanos al 50%, e igualmente un nivel muy elevado de satisfaccin entre el personal sanitario. Indicando en sus conclusiones: Las sensaciones ms experimentadas por los pacientes tratados con Reiki fueron: calor, relajacin muscular, sueo, disminucin de y mejora del estado de nimo; observando a la vez cmo influa la terapia en sntomas derivados del ingreso (dolor, ansiedad y/o tensin muscular y alteraciones del patrn de sueo). Beatriz Maza y Cristina Chao (2008). Y ya en otros centros hospitalarios y pases, tambin se imparte enseanza a personal sanitario para su aplicacin en dichos centros.
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C. Meditacin y relajacin: Los primeros estudios cientficos sobre la accin en el organismo humano de diferentes tcnicas de concentracin, relajacin y meditacin, fueron realizadas en los aos 30 del pasado siglo. Los realiz la Dra. Thrse Brosse, dichos estudios se realizaron mediante registros de electrocardiograma y encontr que yoguis experimentados podan ralentizar sus ritmos cardacos, llegando en algunos casos a paralizarlo completamente.
A partir de ah se han realizado experimentos y estudios sobre diversas tcnicas tanto de meditacin, concentracin y relajacin. Por ejemplo los Drs. Wenger y Bagchi encontraron en la India a individuos experimentados que practicaban ejercicios de yoga y que podan controlar voluntariamente ciertas funciones autnomas.
Tambin se han estudiado los patrones de ondas cerebrales que se producen durante la prctica de la meditacin Zen por monjes budistas, encontrndose con un incremento de las ondas alfa e incluso en los monjes ms experimentados los patrones llegaban a las ondas theta.
En el Entrenamiento Autgeno de Schultz se ha detectado una disminucin de la resistencia electro drmico e incremento de ondas alfa.
Otra tcnica muy estudiada (ms de 400 estudios hasta el ao 1995), 75 ha sido la Meditacin Trascendental (MT), Los estudios realizados por el Dr. Wallace y su equipo, indican que se produca un descenso muy significativo del consumo de oxgeno, eliminacin de dixido de carbono, aumento de la resistencia de la piel, decremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, incremento de la actividad alfa y theta, etc. 76 Otro estudio revel una disminucin significativa de los niveles de cortisol, y un aumento de la fenilalanina y prolactina. 77 Tambin se ha encontrado un profundo efecto sobre la funcin endocrina traducindose en una disminucin de ciertas hormonas, ACTH, prolactina, GH y TSH.
D. Psiconeuroinmunologa y Enfermedad. Las creencias y el sistema de valores de cada individuo permiten que ste pueda procesar situaciones generadoras de estrs, que en funcin de esas creencias y de esos valores pueden traducirse en sentimientos diversos (miedo, clera, depresin, indefensin, desesperanza), inputs negativos que actan bioqumicamente, activando diversos mecanismos, entre ellos el eje formado por el hipotlamo, la hipfisis y las glndulas suprarrenales. La activacin de los citados mecanismos puede suprimir o reducir la respuesta del sistema inmunitario, lo que a su vez permite que se desarrollen cuadros patolgicos de naturaleza diversa, uno de los cuales es el cncer.
Los resultados procedentes de estudios experimentales y de observaciones clnicas permiten concluir que las enfermedades son el resultado de la interaccin entre mltiples factores, que dependen tanto del agente agresor (bacterias, virus, agentes carcingenos), 16 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
como del organismo agredido (caractersticas genticas, nerviosas, endocrinas, emocionales, inmunolgicas, cognoscitivas y comportamentales, edad, gnero, experiencias vitales y factores psicosociales). Todos estos datos ofrecen grandes posibilidades desde la perspectiva clnica, pues ofrecen la posibilidad de plantear el tratamiento psicolgico como apoyo al tratamiento farmacolgico, o incluso como tratamiento preventivo de la enfermedad.
E. Estrs: El estrs puede definirse como cualquier estmulo que se perciba como amenaza para la homeostasis y seguridad del individuo. Cuando el estmulo persiste se desarrolla tolerancia, mientras que si es muy intenso, descompensa al sujeto (puede incluso llegar a causarle la muerte). Puesto que constituye un mecanismo de adaptacin psicolgica y orgnica a cambios del ambiente interno y externo, el estrs es universal e inherente a los seres vivos. Existen diversos tipos de estrs: Fsico (trauma, ciruga, quemaduras, infeccin). Psicolgico (problemas interpersonales, disgustos, exmenes). Metablico (hemorragias, deshidratacin, hipoglucemia, cetoacidosis). Farmacolgico (anfetaminas, cocana).
Todo ser vivo experimenta y requiere estrs, ya que ste le permite adaptarse a nuevas condiciones, en ocasiones lesionantes. El estrs tambin afecta a virus y bacterias. En la respuesta al estrs se distinguen tres fases: alarma o reaccin, adaptacin y descompensacin. Las dos primeras fases entran dentro de lo cotidiano y beneficioso para la vida, producindose un leve aumento de las hormonas de estrs, al mismo tiempo que mejoran las funciones orgnicas para conseguir adaptarse o triunfar sobre retos estresantes. La fase de descompensacin se caracteriza por su negatividad, favoreciendo el desarrollo de patologas agudas, crnicas y mortales. Factores tales como la gentica y las experiencias traumticas previas del individuo influyen en la tolerancia y adaptacin al estrs
Algunos de los trabajos ms interesantes en este campo se deben a la doctora Candase Pert, Directora del Departamento de Bioqumica Cerebral del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. Entre las conclusiones ms importantes que se desprenden de su trabajo podemos enunciar: Que la mente, las ideas y las emociones afectan a nuestras molculas, a nuestra salud fsica, mucho ms de lo que se crea. Las emociones son un puente no solo entre la mente y el cuerpo, sino tambin entre el mundo fsico y el espiritual. Que todas las molculas poseen un aspecto vibracional y otro de partcula o fisiolgico. Las molculas de las emociones afectan a todas las clulas del cuerpo. Que esas molculas y las vlvulas del corazn, los esfnteres del aparato digestivo, la propia digestin, est todo regido por las molculas de emocin que tienen una accin fsica.
Como futuros psiclogos, debemos saber que hay tcnicas psicolgicas usadas para aumentar la fortaleza del sistema inmunolgico. Estas tcnicas dan resultados concretos cuando se usan adecuadamente, por lo que los autores explican que, V arias intervenciones psicolgicas, como la hipnosis, el entrenamiento en relajacin, y la imaginera han, en algunos estudios, invertido o atenuado los efectos del estrs en voluntarios normales. 17 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
En un estudio controlado, Kiecolt-Glaser encontraron que tcnicas especiales de relajacin usadas por ms de 4 semanas aumentaron la actividad de las clulas asesinas naturales (NK) y disminuyeron la concentracin de anticuerpos circulantes al virus del herpes simple en residentes geritricos que vivan en centros independientes.
ACTIVIDADES DE RETROALIMENTACIN (Tema 1)
1. A travs de un ejemplo realice un anlisis, acerca de la relacin entre la neurogenticainmunopsicologa con el estrs. 2. Explique cmo es que los diversos aspectos mentales influyen sobre la fisiologa del cuerpo humano; y cmo es que las diversas terapias y medicinas alternativas, influyen en el estas enfermedades. 3. Explique a travs de un ejemplo la relacin entre la psiconeuroinmunologa y la enfermedad
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TEMA II
NEUROBIOLOGA Y NEUROGENTICA
2.1. ASPECTOS PRELIMINARES
Los conocimientos bsicos de la neurobiologa y los avances en neurogentica nos han permitido presentar interrelaciones significativas, La narcolepsia, comprometida en el cromosoma 6, que afecta a humanos y a los perros sabuesos. La correspondencia entre el genoma humano y el del gato, por la cual, comparten enfermedades y mecanismos inmunolgicos. La alfasinuclena que se presenta en el cerebro humano, en el cerebro de una variedad de canarios machos y en el rgano elctrico de la raya torpedo californicus, un tipo de protena importante en la plasticidad pero susceptible a sufrir mutaciones, produciendo demencia de Alzheimer y enfermedad de Parkinson familiar. Por ltimo, la presenilina 1, determinante en la embriognesis, cuyas mutaciones originan un incremento de las apoliprotenas, conduciendo a la enfermedad de Alzheimer precoz. La neurobiologa estudia la evolucin filognica y ontognica, referida a los cambios anatmicos, fisiolgicos y bioqumicos, aplicados al desarrollo y la maduracin normal del cerebro, por ende, las formas de aprendizaje y conducta en relacin con el medio ambiente, expresada en el concepto de plasticidad cerebral.
La neurogentica ha requerido de la neurobiologa para estudiar la gentica de los mamferos, basada en estudios realizados en insectos, nemtodos, peces, anfibios, aves y en huspedes de otros organismos. La neurogentica o gentica molecular ha tenido en los ltimos 30 aos un desarrollo extraordinario. Se ha estudiado el programa gentico, la localizacin cromosmica, el secuenciamiento de los genes, la determinacin de la funcin de las protenas especficas del sistema nervioso, las tcnicas de recombinacin del ADN, las anormalidades cromosmicas, los aspectos genticos de las enfermedades hereditarias, los mtodos de diagnstico, el estudio de los modelos animales y la produccin de ingeniera gentica.
En los ltimos 16 aos, la decodificacin de la secuencia del ADN, representa el experimento biolgico ms importante en un programa internacional, denominado proyecto del genoma humano. El genoma humano est compuesto por 3 billones de nucletidos de DNA, organizado en los 23 cromosomas, representando un promedio de 60,000 a 70,000 genes con protenas codificadas. Estos genes, constituyen slo el 2,3% de la secuencia total de DNA, mientras que el 40% de la secuencia no tiene significado conocido y el 58% es DNA no codificado, probablemente es responsable defunciones no determinadas o regula la expresin de los genes en los organismos complejos.
La expresin gentica en tejidos especficos se conoce actualmente y el 50% de estos genes, son expresados en el cerebro, por lo cual, en algunas enfermedades cerebrales degenerativas, los mecanismos bioqumicos por genes defectuosos pueden ser sometidos a terapia gentica. A propsito de esta expresin gentica, en este artculo, presentamos algunos aspectos neurobiolgicos relacionados con la neurogentica, que 19 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
son realmente impresionantes y permiten entender mejor los mecanismos bsicos de algunos desrdenes clnicos en el mbito de la neurologa y la medicina.
Nos referimos al material gentico del cromosoma 6 expresado en el sistema inmunolgico (HLA) y en un desorden del sueo, la narcolepsia que afecta a los humanos, as como a los perros sabuesos Doberman Pinschers. En segundo lugar, presentaremos la similitud entre el genoma humano y el del gato (Felis catus), por la cual, ambos comparten las mismas enfermedades y similares mecanismos de resistencia a ciertas infecciones virales. Por ltimo, revisaremos la interesante correlacin neurobiolgica y neurogentica de dos protenas neurales, la sinuclena a y la Presenilina 1, las cuales estn asociadas a la evolucin y el aprendizaje, alternativamente tambin a la involucin y la demencia.
La Sinuclena homloga a la sinelfina, se encuentra en el cerebro de una variedad de canarios (tipo Zebra finch) y en los terminales colinrgicos del rgano elctrico de la raya torpedo californicus. Aparece normalmente en el soma neuronal y las sinapsis pero tambin se encuentra alterada por una mutacin gnica en la demencia de Alzheimer (cromosoma 19) y en la enfermedad de Parkinson familiar (cromosoma 4) con demencia de tipo Alzheimer.
La Presenilina 1, es otra protena que se encuentra en el soma neuronal y las dendritas, favoreciendo el desarrollo del sistema nervioso. La mutacin de la Presenilina 1, en el cromosoma 14, interfiere la funcin sinaptrfica de la APPE , (apoliprotena-alelo 4) determinando en un grupo de familias la enfermedad de Alzheimer precoz, un proceso demencial que comienza en la juventud. A propsito de algunas de estas familias, recordaremos un grupo familiar de Yarumal, un pueblo de Antioqua, Colombia que sirvi de inspiracin a Gabriel Garca Mrquez, para escribir Cien Aos de Soledad.
2.2. NARCOLEPSIA Y CROMOSOMA 6
Los biorritmos o ritmos biolgicos son diseados genticamente y controlados por el hipotlamo. La narcolepsia descrita por Gelineaud es un desorden del biorritmo sueo- vigilia, caracterizado por sueo excesivo durante el da, en forma de ataques asociados a episodios de excitacin o clera, que pueden colapsar en hipotona y parlisis muscular denominado cataplexia. En los laboratorios de sueo, estos pacientes exhiben precozmente la primera fase de sueo REM, al lado de alucinaciones hipnaggicas y eventualmente parlisis del sueo durante el estadio 1 del sueo NREM o al despertar.
Los familiares de estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer el desorden, sugiriendo la existencia de un componente gentico. Esos pacientes tienen el antgeno DR2 de los leucocitos humanos (complejo HLA), componente importante del sistema inmune, lo cual, parece indicar que los genes responsables estn localizados cerca de los genes del HLA, en el brazo corto del cromosoma 61-1. En este cromosoma se encuentra el material gentico responsable de las anomalas de la lnea media (labio leporino, fisura palatina) y de la epilepsia mioclnical. Este material se encuentra a una, distancia significativa en centimorgans y no existen pruebas en la actualidad de la asociacin de narcolepsia, anomalas de la lnea media, epilepsia miocinica y desrdenes inmunolgicos.
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En los perros sabuesos Doberman Pinschers se ha podido demostrar un gen autosmico recesivo responsable de la presentacin de narcolepsia. La leyenda asocia esta raza canina con el terror, la agresividad y la infidelidad de estos perros contra sus dueos, situacin que no es real y que obviamente coincide con algn ataque de narcolepsia 10 . Estudios neuroqumicos de perros narcolpticos han demostrado un incremento de catecolaminas y receptores muscarnicos, hallazgo consistente en observaciones de cataplexia, facilitadas por la arecolina, un agonista muscarnico 11 .
2.3. LA CONEXIN GENTICA GATO-HUMANO
El gato -Felis catus- aparece en la evolucin hace 7,000 aos, probablemente, es pariente del gato salvaje africano que apareci 5 000 aos antes de Cristo, en las plantaciones del ro Nilo, atrado por las ratas que se alimentaban de los graneros de la zona y se conoce que fueron domesticados por los egipcios, 2 000 aos antes de Cristo.
El genoma del gato tiene el mismo nmero de genes que el genoma humano, de tal modo que cada gen del gato, tiene su contraparte humana y la secuencia del ADN es similar en ambos.
Los veterinarios, sobre esta base gentica, conocen que muchos desrdenes hereditarios de los gatos, mimetizan aquellos de los humanos. Los gatos, padecen de hemofilia, algunos tipos de cncer, leucemia felina, transmitida por el virus felino que aparece en leucocitos, ndulos linfticos, bazo, timo y mdula sea, en fin, pueden ser huspedes y tal vez desarrollar infecciones virales, tales como influenza, mantavirus, dengue, rabia, bola y el sndrome de inmunodeficiencia felina (FID), que colapsa el sistema inmune del gato domstico; sin embargo, una investigacin del National Cancer Institute (LAB F Genomic Diversity, Frederick, Maryland, USA) demostr que los gatos, en estado salvaje presentaban una defensa natural al virus y no desarrollaban la enfermedad, probablemente por un sistema gentico inmune defensivo o tal vez efectivo contra las mutaciones y adaptaciones del agente y el husped
Las investigaciones de O'Brien demostraron que uno de cada cinco norteamericanos descendientes de europeos, heredaron de ambos padres la mutacin de un gen denominado VVR5, que determina una resistencia a la infeccin por el retrovirus VIH, an frente a una masiva exposicin viraL El hallazgo vira de la resistencia gentica en los gatos salvajes, gui a los investigadores a estudiar el mapa gentico de gato, examinando muestras de sangre en familias de gatos, utilizando tcnicas de gentica molecular para localizar ADN. El examen de los 23 pares de cromosomas humanos y los 19 pares de cromosomas del gato, demostr una extraordinaria semejanza del montaje de los genomas, lo cual puede observarse cuando se comparan el cromosoma 11 humano y el cromosoma D1 del gato domstico, de tal modo, que si se invierten 2 segmentos del cromosoma del gato, se produce una disposicin idntica del cromosoma humano.
Estas investigaciones han sido proyectadas en la estrategia de prevencin del SIDA y del cncer, buscando el parentesco, entre la mutacin del gen CCR5, que preve resistencia innata al virus VIH y el gen M cromosoma del gato salvaje, que brinda una resistencia innata al virus de la i inmunodeficiencia felina (FIV), por lo tanto, es benfica la conexin gentica de gatos y humanos que probablemente ha existido hace millones de aos. 21 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
2.4. LA ALFA SINUCILENA Y NEURODEGENERACIN
En la actualidad, la mejor hiptesis para explicar el proceso de la neurodegeneracin, est referida a toxicidad y/o ausencia de actividad neuroprotectora-trfica resultante de una alteracin en los terminales sinpticos que determina la lesin retrgrada de los somas neuronales, eventualmente va la apoptosis (muerte neuronal). La lesin sinptica precede el depsito de amiloide -una protena anormal- hallazgo demostrado en la enfermedad de Alzheimer, as como, en la enfermedad de Parkinson asociada a cuerpos de Lewy y otras enfermedades genticas degenerativas.
La lesin sinptica tiene relacin con protenas neurales que han sufrido mutaciones genticas especficas. La Alfasinuclena en el cerebro humano, es la protena precursora del componente amiloide no A-beta (NACP) de las placas neurticas que se presentan en el cerebro o de la demencia de Alzheimer y en los cuerpos de Lewy de la enfermedad de Parkinson familiar. La NACP es una protena sinptica que tiene un rol muy importante en la plasticidad neuronal durante el desarrollo y el aprendizaje
El gen de la alfasinuclena fue por primera vez identificado en la raya elctrica (Torpedo califrnica), en la cual, sus rganos elctricos estn inervados por grandes terminales colinrgicos 15 . Es interesante destacar que la substancia P, un pptido neurotransmisor y neuromodulador del sistema nervioso fue detectada tambin en la raya rajabatis 16 . Este neuropptido result de una molcula precursora,la preprotaquinina, de donde tambin deriva otro pptido, la substancia K (neuroquinina A) y probablemente la sinuclena. El programa de sntesis se expande a las neurohormonas derivadas de la propio melanocortina, de la cual derivan la ACTH, betalipoprotena, betaendorfina y otros receptores de membrana en relacin con mediadores qumicos y neurotransmisores de membrana en relacin con mediadores qumicos y neurotransmisores. Probablemente, estos hallazgos motivaron los estudios posteriores de la alfasinuclena en la raya elctrica (Torpedo califrnica).
La relacin de la alfasinuclena y la plasticidad neural se comprob en el hallazgo de una protena idntica, la sinelfina, localizada en el cerebro de una variedad de canario trinador, la Zebra finch (Poefilaguttatadel orden de los paseriformes). El canario macho aprende a trinar, escuchando a su padre y otras especies de la misma familia, de tal modo que a los 35 das de nacido, ha formado memorias suficientes para el desarrollo de su propio canto y comienza a practicar sus propias vocalizaciones hasta que alcanza su madurez sexual a los 90 das y su canto no cambia significativamente el resto de su vida.
Los estudios de George y Clayton, han permitido conocer un circuito del control del trino mediante un grupo de ncleos que tiene 2 vas que convergen en el denominado ncleo del canto (RA), el cual controla las neuronas motoras, que va los nervios terminales, inervan la laringe u rgano productor del canto. Por lesiones experimentales, se ha determinado una va que se origina en un ncleo encargado del aprendizaje del programa motor (IMAN), homlogo a los ganglios basales y el tlamo de los mamferos. La otra va parte de otro ncleo (HVQ, responsable del programa de una cancin especfica, homlogo de las reas corticales de los mamferos.
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En el canario macho adulto, el examen inmunorreactivo de la sinelfina, demuestra su virtual desaparicin en los ncleos IMAN y RA, asumiendo que el incremento de esta protena asociada al aprendizaje del canto y su posterior desaparicin, brindan, primero un soporte de plasticidad y al final del aprendizaje un circuito de estabilizacin neural. El estudio anatmico del ncleo del control vocal, revela un mayor desarrollo neural en el cerebro del macho Zebra finch, demostrando el dimorfismo sexual, por el cual, slo los machos trinan y las hembras slo trinan cuando son tratadas con testosterona.
La molcula sinelfina/alfasinuclena constituye una protena intracelular, de la cual son secretadas las apolipoprotenas. Un alelo de la apolipoprotena E ha sido genticamente implicada en la enfermedad de Alzheimer. La sinelfina es una protena citoslica cuya estructura es apropiada para interactuar con una membrana fosfolipdica. Se caracteriza por un tndem de 11 residuos repetidos 7 veces en la secuencia de 143 residuos de forma helicoidal, resultando en una estructura que puede alinearse a la interfase lpido-agua de una partcula de lipoprotena o membrana.
La alfasinuclena homlogo de la sinelfina, debe diferenciarse de la betasinuclena (anloga a la fosfoneuroprotena del cerebro de la rata), tambin presente en el cerebro humano. La alfasinuclena contiene 140 aminocidos, tiene una cadena de 7 repeticiones de aminocidos, aparece en el material gentico del cromosoma 4q21 y su mutacin en familias grecoitalonorteamericanas, cambia el residuo 53 de alanina o treonina (A53T) asocindose en neuropatologa a la enfermedad de Parkinson familiar con cuerpos de Lewy y eventualmente, en algunos casos de enfermedad de Alzheimer tarda. La betasinuclena contiene 134 aminocidos, tiene una cadena de 5 repeticiones, aparece en el material gentico del cromosoma 5q55 y no se conoce en la actualidad alguna patologa neurogentical.
2.5. LA PRESENILINA 1 Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRECOZ
Aunque el envejecimiento es un factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, recientemente se ha descrito un grupo de molculas denominadas presenilinas, relacionadas con la enfermedad de Alzheimer familiar de comienzo precoz. Las presenilinas son protenas localizadas en la regin postsinptica, indispensables en la embriognesis normal del sistema nervioso central. El gen de la presenilina 1 est en el cromosoma 14 y el de la presenilina 2 en el cromosoma 1. Las diversas mutaciones de estos genes que producen la neurodegeneracin, pueden incrementar la produccin de placas amiloides y tal vez, facilitan la susceptibilidad para desarrollar apoptosis neuronal
Este proceso mutante exacerba el fenotipo, por lo que, el fragmento carboxiterminal de la protena precursora amiloide determina que la clula sea ms o menos sensitiva al estmulo apopttico. Los experimentos bioqumicos en embriones de ratones y otros estudios inmunocitoqumicos utilizando diversos anticuerpos en cultivos de neuronas, demostraron una precisa interrelacin entre la presenilina 1 y los fragmentos de apoliprotenas (APP). Es probable, que a nivel del retculo endoplsmico, la presenilina 1 se manifiesta por fragmentos carboxiterminales de protena precursora amiloide. Los sitios (1 y 2) de protena de adhesin regulatoria de esteroles (SREPB) tienen analoga en las diferentes formas de presenilina (alfa, beta, gama).
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La protena activadora de la ruptura de esteroles (SCAP) coincide con las protenas de adhesin citoslicas en una estructura serpentina similar a la presenilina. La interaccin presenilina-apolipoprotena, se manifiesta por el control del transporte de gama- secretasa del retculo endoplsmico a cargo de la presenilina 1 hacia un compartimento subcelular en donde se reciclan los fragmentos carboxiterminales de la apolipoprotena.
Paralelamente a la descripcin cientfica de la presenilina 1 vale la pena recordar una historia anecdtica relacionada. El neurlogo Francisco Lopera y el neuropatlogo Carlos Arango, profesores colombianos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Antioqua en Medelln, Colombia, evaluaron un paciente joven, clnicamente diagnosticado de Alzheinner. Familiares del paciente presentaban alteraciones de funciones cognitivas, cambios de personalidad, desorientacin y una dcada despus fallecan de neumona despus de un largo perodo vegetativo.
Fue posible estudiar la neuropatologa y la gentica de estos pacientes en la Escuela de Medicina de Harvard, Boston en el Centro de Gentica Molecular en Seattle, Washington (GD Schellenberg) y en el Servicio de Gentica de la Universidad de Toronto, Canad (G Hyslop). Estos pacientes eran portadores de la enfermedad de Alzheimer y se identific el gen de la presenilina 1 en el cromosoma 14. Las familias -alrededor de 4,000 personas- procedan de los pueblos rurales de Antioqua, Belmira, Caldas, Ituango, Sabanalarga, Santa Rosa de Osos, Sopetran, San Jos de la Montaa y Yarumal, este ltimo, el pueblo ms grande y desarrollado con un hospital moderno, en donde fue posible realizar un despistaje y predecir las familias colombianas que desarrollaran Alzheimer. Probablemente algunas familias migraron a Manirique, un barrio pobre de Medelln, la capital de Antioqua.
Asociando la historia de este valle de la Cordillera Central de los Andes colombianos con la ciudad mtica El Dorado hace aproximadamente 400 aos, las versiones de famosos grupos de narcotraficantes y el desarrollo de familias portadoras de demencia, no cabe duda que existiera un incentivo para la ficcin. De este modo, la genialidad de Gabriel Garca Mrquez nos brinda a la familia de Aureliano Buenda que viva en Macondo nombre de la ciudad de Yarumal, un pueblo donde la gente olvidaba los nombres de los objetos y luego perda la habilidad de utilizarlos. Los gitanos transentes curaban este mal con una bebida de color pero sin xito y el peligro acechaba para esta gente en las lneas del ferrocarril de Caldas o en la plaza de la Iglesia de Yarumal.
ACTIVIDADES DE RETROALIMENTACIN (Tema 2)
1. Defina la neurobiologa y la neurogentica 2. Qu es la narcolepsia y cmo se relaciona con el cromosoma 6 3. Explique la conexin gentica gato-humano 4. Explique la relacin entre la presenilina y la enfermedad de Alzheimer precoz.
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TEMA III
NEUROTRANSMISORES Y HORMONAS 3.1. IDEAS PRELIMINARES Los tejidos especializados del organismo necesitan funcionar en forma integrada y coordinada y lo hacen merced a sistemas de control: A. El sistema nervioso, que mediante una red electroqumica y de mensajeros qumicos denominados neurotransmisores, neurohormonas y neuromoduladores mantiene su conexin con los diversos tejidos; B. El sistema endocrino mediante mensajeros qumicos llamados hormonas C. El sistema inmune a travs de sus mensajeros llamados interleukinas (tambin conocidas como citocinas o linfocinas).
Veamos entonces la diferencia entre neurotransmisor, neurohormona, neuromodulador, hormona e interleukina.
Se llaman neurotransmisores a las especies moleculares liberadas por despolarizacin de la presinapsis y que afectan la postsinapsis mediando la comunicacin qumica neural. Los criterios para que una sustancia sea considerada un neurotransmisor son los siguientes: a. Debe ser sintetizada por la neurona presinptica y almacenarse en las vesculas sinpticas. b. Debe ser liberada por el estmulo neural fisiolgico c. Debe actuar sobre el pos sinapsis en forma similar al estmulo normal de la va analizada: criterio de identidad de accin. Es decir, identidad entre los efectos fisiolgicos del transmisor y los de la estimulacin pre sinptica. d. Identidad entre la respuesta a la estimulacin presinptica y la respuesta a la aplicacin del transmisor: identidad farmacolgica. e. Deben existir mecanismos efectivos para la terminacin de su accin (recaptacin en el terminal neural, difusin al espacio extrasinptico, metabolismo) que garanticen la necesaria rapidez y fugacidad de la accin del transmisor. (Ver desarrollo ontognico y flujo de la informacin - sinapsis)
Estas seales electroqumicas del sistema nervioso circulan por circuitos neuronales especficos, mientras que las hormonas nerviosas denominadas neurohormonas son vertidas a la sangre o bien actan sobre otras zonas del sistema nervioso (ver ms adelante). As se explica el control del sistema nervioso sobre la hipfisis anterior o adenohipfisis, que se realiza mediante pptidos sintetizados en el hipotlamo y a los que se los denomina "factores u hormonas hipotalmicas. Estos "factores llegan a la adenohipfisis por va hemtica, especficamente por el sistema portahipofisario. Tambin se pudo demostrar la produccin de neurohormonas en los ncleos supraptico y paraventricular hipotalmicos, que llegan por va nerviosa a la hipfisis posterior o neurohipfisis, que las 25 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
reserva o acumula para luego pasar eventualmente a la sangre (ver endocrino). Se denomina esencialmente neuromodulador a la sustancia que presenta las siguientes caractersticas: a. que tenga un origen neuronal (esto excluye, entre otras sustancias, a las hormonas y a otras molculas, mensajeras o no, liberadas por las clulas de la neuroglia b. Una liberacin al exterior de las neuronas. c. Una ausencia de efecto o accin propios. Esta sera la diferencia fundamental con los neurotransmisores. d. Produce la modificacin de la sinapsis tal que la eficacia de la misma se vea modificada por efecto indirecto.
Los neuromoduladores, desde el punto de vista qumico, son esencialmente pptidos, localizndose en las mismas terminaciones que el neurotransmisor principal (localizacin) y que se liberan con l (coliberacin). Al no actuar por s mismo, la funcin del neuromoduladores modificar el efecto del neurotransmisor, "modulando" la transmisin, siendo entonces el mecanismo "parasinptico", actuando sobre receptores especficos (ver ms adelante) a nivel postsinptico.
En la actualidad se considera que una hormona es cualquier sustancia que, liberada por una clula acta sobre otra, tanto cercana como lejana, sin tener en cuenta la va empleada para su transporte, sea sta la circulacin sangunea, el flujo axoplasmtico o el espacio intersticial. Se denomina interleukina, citocinas o linfocinas a las molculas -diferentes a los anticuerpos-y que son producidas por los linfocitos. Transportan seales entre las clulas del sistema inmune y permiten a este ltimo conectarse en red con los sistemas nervioso y endocrino.
Al hablar de mensajeros es imprescindible referirnos a la nocin de receptor biolgico. Se entiende por receptor biolgico a la estructura que, por un lado se encarga de reconocer a un mensajero qumico y por el otro, se encarga de la ejecucin de la orden biolgica que est contenida en el mensaje.
Por lo tanto, podemos decir, que un receptor biolgico es una estructura bipolar con: 1. un polo de reconocimiento que se sita sobre la cara externa de la membrana citoplasmtica. Este ser el sitio receptor propiamente dicho, a travs del cual el transmisor se une a la membrana. 2. un polo efector o polo ejecutivo, que se encuentra sobre la cara interna de la membrana citoplasmtica y es el que transmite la orden de accin.
El proceso de reconocimiento es muy general en biologa y son de la misma naturaleza las reacciones anticuerpo-antgeno o enzima-substrato. En el caso de los neurotransmisores, los receptores son cadenas proteicas constituidas por la alternancia de un cierto nmero de campos intra y extra membranares, y es el "reconocimiento recproco entre el receptor y el neurotransmisor lo que va a dar la seal departida de la cadena de reacciones que terminar con el efecto fisiolgico. 26 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Para cada sistema de neurotransmisin existen varios tipos de receptores. En una misma sinapsis puede requerirse la activacin de dos o varios tipos de receptores.
Este funcionamiento puede ser explicado desde una perspectiva evolutiva: a partir de un gen ancestral se han diferenciado varias unidades proteicas que por su naturaleza y disposicin condujeron a una multiplicidad de los tipos de receptores y por lo tanto de una diversificacin de las informaciones que se pueden transmitir; por ende a un mejoramiento de la performance) o desempeo (ver especificidad). Por lo tanto se logra una mayor diversidad de funciones con una misma sustancia qumica; esto implica por un lado se puede considerar a esta yuxtaposicin (posicionar uno junto a otro) de varios tipos de receptores, como un factor que contribuye a la plasticidad sinptica, tanto durante el crecimiento como durante la vida adulta. Esto colabora adems a la optimizacin en el uso de los recursos energticos con los que cuenta el sistema nervioso. Recordemos que "el concepto de plasticidad sinptica modifica el localizacionismo rgido y permite ubicar toda actividad cerebral dentro de un dinamismo en donde lo social modifica la estructura y funcin. 3.2. NEUROTRANSMISORES Los neurotransmisores identificados, parcial o totalmente en las vas neurales comprenden tres grandes familias: a. las aminas bigenas o monoaminas: noradrenalina NA, adrenalina, acetilcolina A Ch, serotonina (5-HT), histamina, dopamina DA, etc. b. Los aminocidos o cidos aminados: glutamato o cido glutmico, aspartato, cidogamma-aminobutrico (GABA), glicina. Aunque no son aminocidos suele incluirse en este grupo a los derivados purnicos: adenosina, ATP (adenosina trifosfato) y que ms bien juegan un rol neuromodulador. c. Los neuropptidos: que son ms de 70 estructuras diferentes identificadas hasta la fecha.
Un aspecto a considerar en los neurotransmisores es la diversidad de vesculas sinpticas utilizadas:
a. Pequeas, claras, esfricas para acetilcolina y aminocidos excitatorios c. pequeas de centro denso, para aminas bigenas (por ej: catecolaminas, serotonina) d. Grandes de centro denso para neuropptidos (relacionar con especificidad).
A. Serotonina: La serotonina o 5-HT, se localiza en las plaquetas (no tienen la capacidad de sintetizarla, slo la captan y la almacenan) en un 8% del total, clulas del intestino en un 90% y clulas nerviosas, no ms del 2%. La serotonina se localiza en las neuronas del Sistema Nervioso Central y del Sistema Nervioso Autnomo. La casi totalidad de las neuronas serotoninrgicas se hallan a nivel del tronco enceflico (ncleos del rafe), pero otras estructuras, como el hipotlamo, tambin las albergan. (Ver cuadro)
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B. Histamina: Considerada en primera instancia como un aminocido, ya que su biosntesis es un proceso de una sola etapa -la descarboxilacin de la histidina- actualmente es considerada una amina bigena. En los primeros pasos del estudio de la histamina (HA) fue ms conocida por sus propiedades reactivas perifricas, como las reacciones alrgicas, que por su presencia en las neuronas. A pesar de su presencia en el SNC, an se desconocen las actividades neurotransmisoras de esta sustancia qumica.
C. Acetilcolina: La acetilcolina (Ach o Aco) fue identificada a principios del siglo XX y es reconocida como un neurotransmisor desde los aos 1930. Su funcin es considerada, principalmente, como excitadora en sinapsis musculares y centrales. Es decir favorece la realizacin deconductas motoras, facilita la consolidacin de la memoria. Las clulas colinrgicas, en el SNC, se localizan tanto dispersas en ciertas estructuras como acumuladas en ncleos. Aisladamente se trata de moto neuronas, clulas del sistema nervioso vegetativo einterneuronas.
Las motoneuronas espinales se encargan de todas las funciones de los msculos esquelticos. Los ncleos visceromotor y somatomotor de los pares craneales III, V, VI,VII, IX, X y XII tambin albergan cuerpos neuronales colinrgicos. En numerosas estructuras centrales, como en el cuerpo estriado, se hallan presentes interneuronas colinrgicas. Recientes estudios han demostrado tanto una fuerte correlacin entre la prdida de Aco cerebral y la disminucin de los rendimientos cognitivos como la alteracin particular del sistema colinrgico (baja del nmero de clulas colinrgicas en el cerebro) en la Demencia Senil de tipo Alzheimer (DTA).
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D. Noradrenalina y Adrenalina: La noradrenalina (NA) es un neurotransmisor caracterizado; la adrenalina (AD) en cambio, al no poseer receptor propio, debe ser considerada ms bien como un neuromodulador. Estas dos sustancias poseen una doble funcin de acuerdo al lugar de su sntesis. Por un lado son hormonas sintetizadas y secretadas por la glndula suprarrenal (ver endocrino), sobre todo en situaciones de estrs y por el otro son neurotransmisor y neuromodulador respectivamente (ver cuadro).
E. Dopamina: Se han descrito tres sistemas dopaminrgicos principales en el cerebro:
a) El sistema negro-estriado, donde los cuerpos celulares se hayan localizados en la sustancia negra y sus axones proyectan hacia el neo estriado (ncleos caudado y putamen). Se considera parte del llamado sistema extrapiramidal. b) El sistema meso lmbico y meso cortical, que se origina en el rea tegmental ventral del mesencfalo, y enva sus axones hacia estructuras estriatales, lmbicas y corticales, y c) El sistema tubero infundibular, con fibras relativamente cortas que nacen en el hipotlamo (ncleo arcuato y periventricular) y terminan en la hipfisis (lbulo intermedio) y la eminenciamedia. Existen tambin interneuronas dopaminrgicas en la retina, el bulbo olfatorio y el hipotlamo.
Los receptores dopaminrgicos participan en gran nmero de efectos farmacolgicos, incluyendo los de agentes tranquilizantes, antidepresivos, antiparkinsonianos y estimulantes yen patologas neurolgicas y psiquitricas serias, como la enfermedad de Parkinson ya mencionada, la esquizofrenia y en fenmenos de adiccin a drogas.
F. Glutamato Y Aspartato: Las dos molculas son de estructura y propiedades muy semejantes y en general no logran diferenciarse cuando se las estudia. Tanto as que para designar el conjunto de estas dos molculas se utiliza la expresin aminocidos excitatorios AAE. Al hablar de transmisin glutamatrgica, queda entendido que la transmisin puede funcionar con glutamato y/oaspartato, ya que estos dos aminocidos activan los mismos receptores.
Todas las regiones del neocrtex se proyectan sobre diferentes partes del estriado y del tlamo por vas glutamatrgicas, existiendo tambin una retroaccin gabargica sobre el crtex (ver Aspectos neuropsicolgicos de los circuitos basales).
En el cerebelo, las aferencias excitatorias que llegan por las fibras musgosas y las fibras trepadoras estn mediadas por aminocidos excitatorios AAE. En las vas auditivas, gustativas, olfatorias y somato estsicas sucede lo mismo.
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G. Acido Gamma-Amino-Butirico (Gaba): El GABA es uno de los neurotransmisores ms extendidos en el Sistema Nervioso Central, estimndose en un 30% la proporcin de sinapsis en las que interviene.
Este neurotransmisor vehiculiza diferentes tipos de inhibicin y juega un rol, entre otros, en el control de las funciones motrices. Las clulas gabargicas del estriado ejercen un control muy importante sobre la motricidad extrapiramidal, con proyecciones que constituyen una malla de circuitos polisinpticos que se caracterizan funcionalmente por una sucesin de sinapsis inhibitorias. Esto explica la accin reguladora recproca que ejercen los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios (ver glutamato y aspartato).
Pero las clulas gabargicas del estriado, tambin tienen dos blancos principales, que son las clulas de la Sustancia Negra y las clulas del segmento interior del Globo Plido. Las clulas de ambos ncleos se proyectan hacia los centros premotores del diencfalo y del tronco cerebral.
H. Glicina: Es el aminocido natural ms pequeo y en particular, se lo encuentra desempeando su rolen interneuronas inhibidoras glicinrgicas de numerosos circuitos locales en la mdulaespinal y en el bulbo o mdula oblonga.
Entre otras localizaciones se pueden citar aferencias espinales de la formacin reticulada y del rafe, y proyecciones de la corteza prefrontal sobre el hipotlamo. En los dos casos
3.3. NEUROTRANSMISORES y NEUROENDOCRINOLOGA:
La comunicacin qumica intercelular dentro del Sistema Nervioso se realiza, como dijramos, a travs de neurotransmisores, contenidos en las terminaciones nerviosas que los liberan y que recorren un espacio no hemtico muy pequeo, el espacio sinptico. Luego son captados por receptores especficos en la superficie post-sinptica.
Pero algunos neurotransmisores pueden actuar como neurohormonas, pues al ser vertidos al torrente sanguneo, producen efectos a distancia, como por ejemplo la adrenalina y noradrenalina.
La serotonina acta sobre el equilibrio hormonal modificando la liberacin endocrina, como por ejemplo la liberacin de ocitocina (tambin se podr leer oxitocina) y de prolactina actuando en el hipotlamo.
En la actualidad se considera que la dopamina cumple la funcin de neurohormona, dado que desde el hipotlamo llega a la adenohipfisis (se argumenta que es el mismo PIF, factor inhibidor de la prolactina) e inhibe la secrecin de prolactina.
El GABA tambin es considerado un inhibidor de las hormonas adenohipofisarias, especialmente de la secrecin de prolactina.
La histamina se encuentra en el hipotlamo en altas concentraciones, lo que hace suponer que se sintetiza dentro del mismo. Aparentemente el efecto ms importante estara vinculado con la secrecin de prolactina. 30 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
A. Liberacin De Neurotransmisor: La llegada del potencial de accin al terminal sinptico produce su despolarizacin (potencial secretor). En la membrana del terminal se localizan canales de Ca regulados por voltaje que se abren por la despolarizacin, permitiendo as la entrada del catin. El aumento brusco de la concentracin citoplasmtica de Ca produce la fusin de las membranas de las vesculas sinpticas con la membrana celular, la apertura de las vesculas sinpticas y el vaciamiento exocittico de su contenido en la hendidura sinptica. Como el vaciamiento de cada vescula es total, la cantidad de transmisor liberado ser siempre un mltiplo de la concentracin unitaria presente en cada vescula. A esto se lo denomina liberacin cuntica del transmisor.
La cantidad de vesculas que se fusionan con la membrana, y por lo tanto la cantidad de transmisor liberado, es funcin del nmero de canales de Ca activados, y del tiempo en que estos permanecen abiertos. Sin embargo la liberacin de neurotransmisor se bloquea si se impide la entrada presinptica de Ca, mediante agentes bloqueantes de los canales de Ca.
Debe notarse que no todas las sustancias liberadas por las neuronas lo son por exocitosis. Segundos mensajeros que se liberan al espacio extracelular como las prostaglandinas u otros derivados del cido araquidnico atraviesan la membrana celular por difusin.
3.4. HORMONAS
Desde el punto de vista de su estructura qumica podemos clasificar a las hormonas en:
Aminas: como la adrenalina y noradrenalina de la mdula suprarrenal, la tiroxina y triyodotironina de la glndula tiroides y la melatonina de la glndula pineal. Esteroides: derivan del colesterol, como las hormonas sexuales (estradiol, progesterona, testosterona), las hormonas cortico adrenales (mineralocorticoides, glucocorticoides y los corticoides sexuales) y los metabolitos activos de la vitamina Pptidos: en general, una protena progenitora de alto peso molecular origina varias hormonas peptdicas de menor peso molecular y de acciones diferentes, sugiriendo orgenes filogenticos comunes. Como ejemplos se pueden citar el Factor Hipotalmico Liberador de Tirotrofina que es un tripptido o el Factor de Crecimiento Insulina-smil, que posee 70 aminocidos. Entre los pptidos se encuentran hormonas tales como la adrenocorticotrofina de la adenohipfisis; la hormona melanocito estimulante de la hipfisis; el glucagn del pncreas; la secretina del tracto intestinal; la calcitonina de la glndula tiroides; etc. Protenas: en este caso son hormonas de alto peso molecular como la insulina del pncreas; la hormona paratiroidea de la glndula paratiroides; la hormona decrecimiento (GH); la prolactina (PRL); la hormona folculo estimulante (FSH); la luteinizante (LH); la tirotrofina (TSH); etc.
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ACTIVIDADES DE RETROALIMENTACIN (Tema 3)
1. Explique la importancia de los neurotransmisores y las hormonas en el equilibrio psicofsico de la persona. 2. Investiga las funciones que cumplen cada uno de los aminas bigenas 3. Explique las funciones que tienen cada una de los aminocidos 4. Explique la relacin entre los neurotransmisores y la neuroendocrinologa.
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TEMA IV NEUROCIENCIA Y APRENDIZAJE
5.1. NEUROCIENCIA
Afirma Eric Kandel (2000) que la tarea de la neurociencia es aportar explicaciones de la conducta en trminos de actividades del encfalo, explicar cmo actan millones de clulas nerviosas para producir una conducta y cmo estas clulas estn influidas por el medio ambiente. Considera que su propsito principal es entender cmo el encfalo produce la marcada individualidad de la accin humana.
Esta multiplicidad de races explica la diversidad de enfoques con que se aborda la neurociencia y el reto que constituye darle un cuerpo disciplinar unificado y abarcador.
Entonces, Qu es Neurociencia? hace referencia a campos cientficos y reas de conocimiento diversas, que, bajo distintas perspectivas de enfoque, abordan los niveles de conocimiento vigentes sobre el sistema nervioso. Es, por tanto, una denominacin amplia y general, toda vez que su objeto es extraordinariamente complejo en su estructura, funciones e interpretaciones cientficas de ambas. Se hace Neurociencia, pues, desde perspectivas totalmente bsicas, como la propia de la Biologa Molecular, y tambin desde los niveles propios de las Ciencias Sociales. De ah que este constructo involucre ciencias tales como: la neuroanatoma, la fisiologa, la biologa molecular, la qumica, la neuroinmunologa, la gentica, las imgenes neuronales, la neuropsicologa, las ciencias computacionales. El funcionamiento del cerebro es un fenmeno mltiple, que puede ser descrito a nivel molecular, celular, organizacional del cerebro, psicolgico y/o social. La Neurociencia representa la suma de esos enfoques.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la Neurociencia se caracteriza por un cierto tipo de reduccionismo. As, por ejemplo, se lee en una pgina Web del Center for Neuroscience, Mind y Behavior (2000) que su principal objetivo de investigacin en Neurociencia es ofrecer una comprensin mecanicista de la conducta de todo el organismo, un nivel de anlisis ms all de las molculas, clulas o circuitos individuales. Es que, como sostienen Caine y Caine (1998), los investigadores en Neurociencia trabajan a un nivel mecanicista y reduccionista. Pero tambin abordan mecanismos, funciones o conductas cognoscitivas. Aqu figuran la sicologa cognoscitiva, la lingstica, la antropologa fsica, la filosofa y la inteligencia artificial (Sylwester 1995).
Pero, habida cuenta de esta consideracin, hay que reconocer, siguiendo a Geake (2002), que si el aprendizaje es el concepto principal de la educacin, entonces algunos de los descubrimientos de la Neurociencia pueden ayudarnos a entender mejor los procesos de aprendizaje de nuestros alumnos y, en consecuencia, a ensearles de manera ms apropiada, efectiva y agradable. En ese sentido se entiende la afirmacin de Wolfe (2001) de que el descubrimiento ms novedoso en educacin es la Neurociencia o la investigacin del cerebro, un campo que hasta hace poco era extrao a los educadores.
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5.2. APORTES RECIENTES DE LA NEUROCIENCIA AL APRENDIZAJE
Algunos descubrimientos fundamentales de la Neurociencia, que estn expandiendo el conocimiento de los mecanismos del aprendizaje humano, son:
1. El aprendizaje cambia la estructura fsica del cerebro. 2. Esos cambios estructurales alteran la organizacin funcional del cerebro; en otras palabras, el aprendizaje organiza y reorganiza el cerebro. 3. Diferentes partes del cerebro pueden estar listas para aprender en tiempos diferentes. 4. El cerebro es un rgano dinmico, moldeado en gran parte por la experiencia. La organizacin funcional del cerebro depende de la experiencia y se beneficia positivamente de ella (Bransford, Brown y Cocking 2000). Sylwester (1995) precisa ms esto al sostener que el cerebro es moldeado por los genes, el desarrollo y la experiencia, pero l moldea sus experiencias y la cultura donde vive. 5. El desarrollo no es simplemente un proceso de desenvolvimiento impulsado biolgicamente, sino que es tambin un proceso activo que obtiene informacin esencial de la experiencia.
En resumen, la Neurociencia est comenzando a dar algunas iluminaciones (insights), si no respuestas finales, a preguntas de gran inters para los educadores.
Sierra y Sierra (2000), empero, a propsito de los significativos avances en el campo de la neurofisiologa del aprendizaje y de la memoria, advierten que todos esos datos, que nos aproximan a la comprensin del "lenguaje mquina" del cerebro, son muy difciles de relacionar con las sofisticadas caractersticas del aprendizaje humano.
Jensen (2000a) aporta toda una lista muy esquemtica pero clara de descubrimientos recientes en Neurociencia que se pueden aplicar en clase y de temas que tienen importantes implicaciones para el aprendizaje, la memoria, las escuelas y el desarrollo del cuerpo docente directivo de los establecimientos escolares:
El cerebro que crece: el cerebro humano puede hacer crecer nuevas clulas. El cerebro social: las interacciones y el estado social impactan los niveles de hormonas. El cerebro hormonal: las hormonas pueden y de hecho impactan el conocimiento. El cerebro que se mueve: el movimiento influye en el aprendizaje. El cerebro plstico: dado un mejor enriquecimiento del cerebro para realambrarse, ste cambia. El cerebro espacial: cmo trabajan el espacio, el aprendizaje relacional y la recordacin espacial. El cerebro atencional: cmo el crtex prefrontal dirige realmente la atencin y dficits atencionales. El cerebro emocional: cmo las amenazas y las hormonas afectan la memoria, las clulas y genes. El cerebro adaptativo: cmo la afliccin, el cortisol y los estados alostticos impactan en el aprendizaje. 34 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
El cerebro paciente: el rol del tiempo en el proceso de aprendizaje. El cerebro computacional: el rol de la retroalimentacin en la formacin de las redes neurales. El cerebro artificioso: cmo las artes y la msica afectan al cerebro y la conducta. El cerebro conectado: cmo nuestro cerebro es cuerpo y el cuerpo es cerebro; cmo trozos de informacin cerebral circulan a travs de nuestro cuerpo. El cerebro en desarrollo: cmo optimizar el valor de los tres primeros aos sabiendo qu hacer y cundo hacerlo. El cerebro hambriento: el rol de la nutricin en el aprendizaje y la memoria; cules son los mejores alimentos, qu comer? El cerebro memorable: cmo nuestras memorias son codificadas y recuperadas. El cerebro qumico: qu hacen determinados qumicos y cmo activar los correctos.
5.3. LOS PRINCIPIOS DE APRENDIZAJE DEL CEREBRO:
Principio 1: El cerebro es un complejo sistema adaptativo: Tal vez una de las caractersticas ms poderosas del cerebro es su capacidad para funcionar en muchos niveles y de muchas maneras simultneamente. Pensamientos, emociones, imaginacin, predisposiciones y fisiologa operan concurrente e interactivamente en la medida en que todo el sistema interacta e intercambia informacin con su entorno. Ms an, hay emergentes propiedades del cerebro como un sistema total que no pueden ser reconocidas o entendidas cuando slo se exploran las partes separadamente.
Principio 2: El cerebro es un cerebro social: Durante el primer y segundo ao de vida fuera del vientre materno, nuestros cerebros estn en un estado lo ms flexible, impresionable y receptivo como nunca lo estarn. Comenzamos a ser configurados a medida que nuestros receptivos cerebros interactan con nuestro temprano entorno y relaciones interpersonales. Est ahora claro que a lo largo de nuestra vida, nuestros cerebros cambian en respuesta a su compromiso con los dems, de tal modo que los individuos pueden ser siempre vistos como partes integrales de sistemas sociales ms grandes. En realidad, parte de nuestra identidad depende del establecimiento de una comunidad y del hallazgo de maneras para pertenecer a ella. Por lo tanto, el aprendizaje est profundamente influido por la naturaleza de las relaciones sociales dentro de las cuales se encuentran las personas.
Principio 3: La bsqueda de significado es innata: En general, la bsqueda de significado se refiere a tener un sentido de nuestras experiencias. Esta bsqueda est orientada a la supervivencia y es bsica para el cerebro humano. Aunque las maneras como tenemos un sentido de nuestra experiencia cambia a lo largo del tiempo, el impulso central a hacerlo dura toda la vida. En lo esencial, nuestra bsqueda de significado est dirigida por nuestras metas y valores. La bsqueda de significado se ordena desde la necesidad de alimentarse y encontrar seguridad, a travs del desarrollo de las relaciones y de un sentido de identidad, hasta una exploracin de nuestro potencial y bsqueda de lo trascendente.
Principio 4: La bsqueda de significado ocurre a travs de "pautas": Entre las pautas incluimos mapas esquemticos y categoras tanto adquiridas como innatas. El cerebro 35 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
necesita y registra automticamente lo familiar, mientras simultneamente busca y responde a nuevos estmulos. De alguna manera, por lo tanto, el cerebro es tanto cientfico como artista, tratando de discernir y entender pautas a medida que ocurran y dando expresin a pautas nicas y creativas propias. El cerebro se resiste a que se le impongan cosas sin significado. Por cosas sin significado entendemos trozos aislados de informacin no relacionados con lo que tiene sentido o es importante para un aprendiz en particular. Una educacin efectiva debe darles a los alumnos la oportunidad de formular sus propias pautas de entendimiento.
Principio 5: Las emociones son crticas para la elaboracin de pautas: Lo que aprendemos es influido y organizado por las emociones y los conjuntos mentales que implican expectativas, inclinaciones y prejuicios personales, autoestima, y la necesidad de interaccin social. Las emociones y los pensamientos se moldean unos a otros y no pueden separarse. Las emociones dan color al significado. Las metforas son un ejemplo de ello. Por lo tanto, un clima emocional apropiado es indispensable para una sana educacin.
Principio 6. Cada cerebro simultneamente percibe y crea partes y todos: Si bien la distincin entre "cerebro izquierdo y cerebro derecho" es real, no expresa todo lo que es el cerebro. En una persona sana, ambos hemisferios interactan en cada actividad. La doctrina del "cerebro dual" es til ms bien, porque nos recuerda que el cerebro reduce la informacin en partes y percibe la totalidad al mismo tiempo. La buena capacitacin y educacin reconocen esto, por ejemplo, introduciendo proyectos e ideas naturalmente "globales" desde el comienzo.
Principio 7. El aprendizaje implica tanto una atencin focalizada como una percepcin perifrica: El cerebro absorbe informacin de lo que est directamente consciente, y tambin de lo que est ms all del foco inmediato de atencin. De hecho, responde a un contexto sensorial ms grande que aquel en que ocurre la enseanza y la comunicacin. "Las seales perifricas" son extremadamente potentes. Incluso las seales inconscientes que revelan nuestras actitudes y creencias interiores tienen un poderoso efecto en los estudiantes. Los educadores, por lo tanto, pueden y deben prestar una gran atencin a todas las facetas del entorno educacional.
Principio 8. El aprendizaje siempre implica procesos conscientes e inconscientes: Si bien un aspecto de la conciencia es consciente, mucho de nuestro aprendizaje es inconsciente, es decir, que la experiencia y el input sensorial son procesados bajo el nivel de conciencia. Puede, por tanto, ocurrir que mucha comprensin no se d durante la clase, sino horas, semanas o meses ms tarde. Los educadores deben organizar lo que hacen para facilitar ese subsiguiente procesamiento inconsciente de la experiencia por los estudiantes. Cmo? Diseando apropiadamente el contexto, incorporando la reflexin y actividades metacognoscitivas, y proporcionando los medios para ayudar a los alumnos a explayar creativamente ideas, habilidades y experiencia. La enseanza en gran medida se convierte en un asunto de ayudar a los alumnos a hacer visible lo invisible.
Principio 9. Tenemos al menos dos maneras de organizar la memoria: Tenemos un conjunto de sistemas para recordar informacin relativamente no relacionada (sistemas taxonmicos). Esos sistemas son motivados por premio y castigo, y tambin tenemos una 36 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
memoria espacial/autobiogrfica que no necesita ensayo y permite por "momentos" el recuerdo de experiencias. Este es el sistema que registra los detalles de su fiesta de cumpleaos. Est siempre comprometido, es inagotable y lo motiva la novedad. As, pues, estamos biolgicamente implementados con la capacidad de registrar experiencias completas. El aprendizaje significativo ocurre a travs de una combinacin de ambos enfoques de memoria. De ah que la informacin significativa y la insignificante se organicen y se almacenen de manera diferente.
Principio 10. El aprendizaje es un proceso de desarrollo: El desarrollo ocurre de muchas maneras. En parte, el cerebro es "plstico", lo que significa que mucho de su alambrado pesado es moldeado por la experiencia de la persona. En parte, hay predeterminadas secuencias de desarrollo en el nio, incluyendo las ventanas de oportunidad para asentar la estructura bsica necesaria para un posterior aprendizaje. Tales oportunidades explican por qu las lenguas nuevas, como tambin las artes, deben ser introducidas a los nios muy temprano en la vida. Y, finalmente, en muchos aspectos, no hay lmite para el crecimiento ni para las capacidades de los seres humanos para aprender ms. Las neuronas continan siendo capaces de hacer y reforzar nuevas conexiones a lo largo de toda la vida.
Principio 11. El aprendizaje complejo se incrementa por el desafo y se inhibe por la amenaza: El cerebro aprende de manera ptima hace el mximo de conexiones cuando es desafiado apropiadamente en un entorno que estimula el asumir riesgos. Sin embargo, se encoge o se "bajonea" ante una amenaza percibida. Se hace entonces menos flexible y revierte a actitudes y procedimientos primitivos. Es por eso que debemos crear y mantener una atmsfera de alerta relajada, lo que implica baja amenaza y alto desafo. La baja amenaza no es, sin embargo, sinnima de simplemente "sentirse bien". El elemento esencial de una amenaza percibida es un sentimiento de desamparo o fatiga. La tensin y ansiedad originales son inevitables y deben esperarse en un aprendizaje genuino. Esto se debe a que el genuino aprendizaje implica cambios que llevan a una reorganizacin del s. Tal aprendizaje puede estar intrnsecamente lleno de tensiones, prescindiendo de la habilidad o del soporte ofrecido por el profesor.
Principio 12. Cada cerebro est organizado de manera nica: Todos tenemos el mismo conjunto de sistemas y, sin embargo, todos somos diferentes. Algunas de estas diferencias son una consecuencia de nuestra herencia gentica. Otras son consecuencia de experiencias diferentes y entornos diferentes. Las diferencias se expresan en trminos de estilos de aprendizaje, diferentes talentos e inteligencias, etc. Un importante corolario es apreciar que los alumnos son diferentes y que necesitan elegir, mientras estn seguros que estn expuestos a una multiplicidad de inputs. Las inteligencias mltiples y vastos rangos de diversidad son, por lo tanto, caractersticas de lo que significa ser humano.
5.4. PROCESOS CEREBRALES, NEURONAS Y CONEXIONES
El cerebro es un rgano que controla las emociones, el pensamiento, la percepcin, los estados de nimo y la conducta. Del oxgeno, la energa y los factores nutricionales aportados a la sangre depende, en gran medida, la posibilidad de que se pueda dar el aprendizaje. 37 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Este rgano acta como un gran receptor que hace posible captar la informacin externa a travs de los sentidos y transmitirla a las diferentes reas cerebrales. En estos procesos estn implicados diferentes elementos: las neuronas, las sinapsis, la funcionalidad sensorial y la actuacin de diferentes reas cerebrales implicadas en los procesos superiores de pensamiento:
El desarrollo de las neuronas y las conexiones forman la estructura bsica para la transmisin de la informacin en el cerebro. De la funcionalidad de la visin y de la ruta visual depender parte del proceso para leer correctamente.
De la integracin auditiva, que forma la ruta fonolgica, depender el lenguaje, el aprendizaje de idiomas y el dominio ortogrfico. El desarrollo tctil facilitar e integrar la informacin sensorial. Del establecimiento de cdigos depender el desarrollo de la capacidad y estructura neurobiolgica para comprender, relacionar conceptos, juzgar y razonar.
De ah la importancia de conocer los procesos neuropsicolgicos implicados en el aprendizaje, as como de aplicar metodologas en el aula que faciliten el funcionamiento y el desarrollo de las estructuras cerebrales.
La neurona; es la unidad funcional y estructural del sistema nervioso. Produce y transmite el impulso nervioso.
Las neuronas son muy variadas en morfologa y tamao. Pueden ser estrelladas, fusiformes, piriformes. Pueden medir no ms de cuatro mieras o alcanzar las 130 mieras. Tambin son muy variadas en cuanto a las prolongaciones: las dendritas y el cilindro eje o axn. Las dendritas, de conduccin centrpeta, pueden ser nicas o mltiples. El axn es siempre nico y de conduccin centrfuga.
En cada neurona hay tres partes: El CUERPO de la neurona: Ramas de extensin llamadas DENDRITAS para recibir la informacin. Un AXON que lleva la informacin a otras neuronas. En general, llamamos zona dendrtica a la que recibe el impulso nervioso, y axn a la que lo transmite.
El funcionamiento del cerebro se basa en el concepto de que la neurona es: Una unidad anatmica y funcional independiente, integrada por un cuerpo celular del que salen numerosas ramificaciones llamadas dendritas capaces de recibir informacin procedente de otras clulas nerviosas, y de una prolongacin principal, el axn, que conduce la informacin haca las otras neuronas en forma de comente elctrica.
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Tipos de neuronas Pseudounipolares (como las de los ganglios raqudeos) Bipolares (la mayora de las sensitivas) Multipolares (la mayora de las motoras)
La neurona multipolar consta de un cuerpo celular, una larga prolongacin denominada axn o cilindro eje que es el que transmite el impulso nervioso o potencial de accin, y una serie de prolongaciones cortas denominadas dendritas.
Las neuronas motoras suelen ser multipolares. Recogen las aferencias a travs de las dendritas y conducen el impulso nervioso por el axn hasta los rganos efectores, que en el caso de las neuronas motoras es la clula muscular.
Las neuronas sensitivas suelen ser unipolares o bipolares. En el primer caso, poseen un slo axn, que se origina en un polo del cuerpo neuronal. En las bipolares presentan dos axones que pueden surgir de polos opuestos del cuerpo neuronal, o bien de un mismo polo.
Las prolongaciones de la neurona pueden estar recubiertas por una vaina de mielina o carecer de la misma (fibras amielnicas y mielnicas). El grosor de la capa de mielina es variable, determinando el dimetro de las fibras. La velocidad con que el impulso nervioso avanza por las fibras est en funcin su dimetro. En las fibras finas avanza con una velocidad de 1 a 3 m/seg, mientras que en las gruesas puede alcanzar los 120 m/seg.
Cada neurona representa una unidad v se relaciona con otras neuronas por medio de los contactos sinpticos a travs de los que pasa el impulso nervioso del axn de una neurona al soma (sinapsis axosomtica) o a las dendritas (sinapsis axodendrticas) de otra neurona. Una sola neurona puede tener ms de 2.000 botones sinpticos terminales.
La cantidad de estmulo necesario para provocar la actividad de una neurona, se denomina umbral de excitabilidad. Alcanzado este umbral, la respuesta es efectiva, independientemente de la interrupcin o aumento del estmulo. Es decir, sigue la ley del todo o nada. Durante la despolarizacin, la neurona no es excitable, es decir, est en periodo refractario.
Durante la hiperpolarizacin subsiguiente, la neurona es parcialmente excitable, parcialmente refractaria, es decir, que necesitamos un estmulo ms intenso para provocar un nuevo potencial de accin, ya que ha aumentado el umbral de excitabilidad.
Sinapsis: Las neuronas se conectan entre ellas a travs de la sinapsis, que constituyen la clave para el procesamiento de la informacin, ya que una neurona pasa la informacin a otra. La transmisin de las seales a travs de las sinapsis se realiza 39 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
mediante unas sustancias qumicas conocidas como neurotransmisores, de los cuales hoy se conocen ms de veinte clases diferentes. Observe la figura:
La mayor parte de las neuronas poseen una estructura de rbol llamadas dendritas que reciben las seales de entrada que vienen de otras neuronas a travs de las uniones llamadas sinapsis. Algunas neuronas se comunican solo con las cercanas, mientras que otras se conectan con miles.
El cerebro, forma parte del sistema nervioso central de los vertebrados y se encuentra ubicado dentro del crneo.
En la especie humana pesa en promedio 1,3 kg y es una masa de tejido gris-rosceo que est compuesto por unos 100.000 millones de clulas nerviosas aproximadamente (en un cerebro adulto), conectadas unas con otras y responsables del control de todas las funciones mentales.
Asimismo, el cerebro es el centro de control del movimiento, del sueo, del hambre, de la sed y de casi todas las actividades vitales necesarias para la supervivencia.
Todas las emociones humanas como el amor, el odio, e! miedo, la ira, la alegra y la tristeza estn controladas por el cerebro.
Jean Bullier (1983), en el Mundo Cientfico, explica que las informaciones sensoriales, recogidas tanto en la superficie del cuerpo como en los rganos de los sentidos, convergen hacia la superficie cerebral o crtex cerebral, donde son transformadas y elaboradas en percepciones del mundo exterior.
La superficie del cerebro se muestra como un mosaico de representaciones topogrficas de las superficies sensoriales (mapas sensoriales),
La informacin sensorial circula permanentemente entre distintos puntos del crtex y no cabe una localizacin estricta de las funciones de cada uno de los mapas cerebrales.
En el centro del cerebro se encuentra el tlamo, circundado por los dos hemisferios cerebrales, que se dividen a su vez en tres zonas: el lbulo piriforme, el hipocampo y el neocrtex.
Las conexiones entre distintas zonas de la misma porcin de la superficie sensorial forman una compleja red (al menos para los sistemas somatoestsicos y visual), y son bidireccionales. Dicha complejidad sugiere que cada suceso neuronal repercute en todas las reas sensoriales corticales correspondientes a la misma modalidad. El tratamiento de la informacin sensorial ms all de las reas primarias se realiza de modo distribuido, con mltiples intercambios de informacin entre las diferentes representaciones.
reas cerebrales: Cada rea funcional analiza un aspecto distinto del mundo sensorial, y la activacin simultnea de varias reas permite una riqueza perceptiva imposible de obtener en una sola regin del crtex.
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La informacin sensorial se trata de forma simultnea e interactiva en muchas regiones, no esperndose una localizacin estricta de las funciones en cada una de ellas. Y es que cada unidad funcional se presenta como un mdulo de comunicaciones con otras muchas regiones corticales o subcorticales, realizando una interpretacin local de varias corrientes informativas.
Los mapas corticales estn sujetos a constante modificacin, dependiendo en gran manera del uso que se haga de las sendas sensoriales.
Segn Reith, E. J., Breidenbach, B., Lorenc, M. En Texto bsico de Anatoma y Fisiologa. Ediciones Doyma. Barcelona, cada hemisferio cerebral se divide en cinco lbulos: El frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la nsula de Rell.
En general, los cuatro primeros lbulos se sitan debajo de los huesos que llevan el mismo nombre.
As, el lbulo frontal descansa en las profundidades del hueso frontal, el lbulo parietal bajo el hueso parietal, el lbulo temporal bajo el hueso temporal y el lbulo occipital debajo de la regin correspondiente a la protuberancia del occipital.
El cerebro tiene a su cargo las funciones motoras, sensitivas y de integracin. El hemisferio cerebral izquierdo est especializado en producir y comprender los sonidos del lenguaje, el control de los movimientos hbiles y los gestos con la mano derecha. El hemisferio derecho est especializado en la percepcin de los sonidos no relacionados con el lenguaje (msica, llanto...), en la percepcin tctil y en la localizacin espacial de los objetos.
En el lbulo occipital se reciben y analizan las informaciones visuales.
En los lbulos temporales se gobiernan ciertas sensaciones visuales y auditivas.
Los movimientos voluntarios de los msculos estn regidos por las neuronas localizadas en la parte ms posterior de los lbulos frontales, en la llamada corteza motora.
Los lbulos frontales estn relacionados tambin con el lenguaje, la inteligencia y la personalidad, si bien, se desconocen funciones especficas en esta rea.
Los lbulos parietales se asocian con los sentidos del tacto y el equilibrio. En la base del encfalo se sita el tronco cerebral, que gobierna la respiracin, la tos y el latido cardaco.
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Detrs del tronco se localiza el cerebelo, que coordina el movimiento corporal manteniendo la postura y el equilibrio. Las reas cerebrales que gobiernan las funciones como la memoria, el pensamiento, las emociones, la conciencia y la personalidad, resultan bastante ms difciles de localizar.
El procesamiento de la informacin sensorial recogida del mundo que nos rodea y de nuestro propio cuerpo, las respuestas motrices y emocionales, el aprendizaje, la conciencia, la imaginacin y la memoria son funciones que se realizan por circuitos formados por neuronas interrelacionadas a travs de los contactos sinpticos.
5.5. HEMISFERIOS CEREBRALES Y LATERALIDAD
En Mente y cerebro (Gerald D. Fischbach, Semir Zeki, Eric R. Kandel y Robert D. Hawkins. Investigacin y Ciencia. Noviembre 1992), se explica como el cerebro muestra simetra bilateral, con los hemisferios (derecho e izquierdo) conectados por el cuerpo calloso y otros puentes.
Las estructuras de los dos hemisferios cerebrales actan de forma coordinada, proporcionando a la persona una imagen coherente de su entorno. En diferentes investigaciones llevadas a cabo se observa que los alumnos con lateralidad cruzada en esta edad, pueden tener estrategias para superar la falta de dominancia, pero, en general, estos alumnos son ms lentos para realizar tareas y aprender.
Cada uno de los hemisferios est especializado; el hemisferio izquierdo para las funciones del lenguaje, en la ejecucin de los procedimi entos aritmticos y secuenciales, y el derecho para relaciones espaciales y funciones ms globales: las conexiones y relaciones entre ambos son necesarias para trabajar con agilidad mental y llevar a cabo, de forma eficaz, los procesos mentales.
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Los hemisferios cerebrales aunque estructuralmente idnticos en los niveles superficiales, estn estrictamente especializados en las zonas cognitivas, con tal grado de complejidad, elaboracin y diferenciacin complementarias de funciones al punto de constituirse en dos bases cerebrales de sendas conciencias diferentes. La obra de! Dr. Roger W. Sperry (Premio Nobel de Medicina y Fisiologa 1981) adquiere verdaderas proporciones por dos razones: en primer lugar propone que un sujeto puede responder instantneamente a un estmulo o a un orden sin que sea necesario ningn aprendizaje, y en segundo lugar, porque el hombre tiene un canal suplementario para proporcionar respuesta: la Palabra, As, el lenguaje se sustenta sobre las races profundas de reas especficas de la actividad cerebral del hemisferio izquierdo asociado con el hemisferio derecho representando la esencia vertebral de la comunicacin humana consciente superior del dilogo, como el vnculo comunicativo de alguien con alguien.
Se considera, de todas formas, que el cerebro completo est implicado en la lectura, la escritura, e! clculo y el aprendizaje general. Este es uno de los motivos por el que los alumnos que realizan programas de Habilidades visuales, auditivas, tctiles, motrices o trabajan con antelacin con mapas conceptuales, suelen conseguir el establecimiento de su dominancia hemisfrica y mejoran sus calificaciones escolares.
5.6. EL CEREBRO LMBICO Y LA MOTIVACIN PARA APRENDER
Uno de los aspectos que ms preocupa a padres y educadores es la motivacin para aprender. El cerebro lmbico se relaciona con la motivacin intrnseca. En el apartado de afectividad desarrollamos los mecanismos de esta parte del cerebro que se relaciona directamente con la motivacin para aprender.
Sistema lmbico: La palabra lmbico significa frontera, Fue utilizado por Broca para describir las estructuras cerebrales que se encuentran en la regin lmite entre el hipotlamo y la corteza cerebral. Actualmente se utiliza este trmino para indicar todo el sistema base del cerebro que controla la conducta y los estados emocionales.
Estructuras anatmicas relacionadas con los estados emotivos: La ubicacin del sistema lmbico dentro del Sistema Nervioso Central, lo coloca en una posicin que le permite participar en una amplia variedad de los procesos fisiolgicos que repercuten en la conducta.
Todas las formas de seguridad personal y autoestima son necesarias para que el cerebro responda con su mxima capacidad. Cuando se crea un ambiente de tensin o temor una parte del cerebro no permite que las otras partes funcionen adecuadamente, se bloquea el pensamiento, y difcilmente se pueden llevar a cabo los procesos de anlisis de problemas y la toma de decisiones.
De todo lo anterior se desprende que sea tan importante la creacin de un ambiente en el aula y en la familia idnea para el estudio, el aprendizaje y la maduracin personal. 43 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
ACTIVIDADES DE RETROALIMENTACIN (Tema 4)
1. Explique con ejemplos dos aporte recientes de la neurociencia al aprendizaje 2. Con ejemplos explique tres principios de la neurociencia al aprendizaje. 3. Elabore una monografa sobre el cerebro emocional y su importancia en el aprendizaje y el desarrollo humano.
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TEMA V
INTERRELACIN DE SISTEMAS EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
6.1. ASPECTOS PRELIMINARES
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la salud como aquel estado de bienestar fsico, psquico y social, y no slo como la ausencia de enfermedad. En este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso biolgico que supone una alteracin estructural o funcional, un proceso psicolgico que conlleva sufrimiento y dolor, y un proceso social porque supone una invalidez.
La OMS, adems de una clasificacin de las enfermedades, tiene otra de las discapacidades, llamada Clasificacin Internacional de Deficiencias, discapacidades y minusvalas (CIDDM) (OMS, 1980), que curiosamente ha interesado ms en los sectores de la Administracin relacionados con el trabajo las prestaciones sociales que con los sanitarios, ya que se trata de conceptos de trascendencia para las compensaciones por enfermedad y accidentes. Sin embargo, tambin tiene una gran trascendencia para la clnica actual.
Desde tiempos remotos como lo marca la historia el proceso salud enfermedad ha sufrido una serie de transiciones a medida que el hombre lo ha concebido dentro de su entorno, en la era paleoltica la concepcin fue mgica, donde todo lo atribuan a lo sobrenatural siendo los actores principales los brujos o chamanes, tiempo de despus en Grecia surge lo natural siendo la salud una necesidad para los seres vivos acercndose un poquito a los mtodos actuales como lo son el clnico, epidemiolgico y ambiental; desde la antigedad clsica surge la concepcin de lo ideal o utpico difcil de medir, y de existir donde los mtodos fueron bsicamente la elaboracin de modelos de salud inalcanzables; posterior y desde los orgenes a la presente medicina emerge la somtico fisiolgica, acercndose al concepto de salud como ausencia de enfermedad los mtodos empleados son la exploracin del cuerpo, exmenes de signos y sntomas, y anlisis varios. A inicios del siglo xviii surge la concepcin psicolgica atribuyndose a la salud como lo que no es del cuerpo tangible utilizando como mtodos la exploracin psiquiatrita individual, el psicoanlisis, y tcnica de grupo.
La concepcin Sanitaria retoma la salud como un estado positivo y colectivo. Estudiando la transmisin social de la enfermedad, basndose en la prevencin, su historia se desprende de medidas profilcticas desde la antigedad y desarrollndose en el mtodo cientfico a partir del siglo 19 cuyas disciplinas son la medicina preventiva y social, sanidad y salud pblica, utilizando mtodos de trabajo como encuesta sanitaria a la poblacin y su ambiente, realizando programas de salud basados en la epidemiologa, otorgando educacin sanitaria a travs del fortalecimiento de la prevencin individual.
Para las concepciones Economista y econmico social existe cierto parecido porque su 45 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
nota caracterstica ven a la salud como condicionante de la productividad del factor humano. Midiendo el precio de la salud y costo de la enfermedad, la primera aparece a mediados del siglo XX en pases de industrializacin y la otra despus de la segunda guerra mundial, utilizando mtodos de trabajo como el anlisis de costos de la enfermedad y de alternativas para las inversiones sanitarias a travs de investigaciones cientficas de la salud: epidemiolgica, del mtodo estadstico, antropolgico, Sociolgico, Econmico poltico, Economa de la salud, demogrfico y psicolgico.
La ltima concepcin denominada poltico legal, cuya nota caracterstica es la salud como derecho y obligacin universal teniendo reconocimiento legal y participacin estatal basndose en los derechos del hombre, la cual nace desde las revoluciones polticas a los sistemas de seguros sociales y de seguridad social; cuyas disciplinas son los derechos fundamentales, de la seguridad social a la asistencia sanitaria, utilizando mtodos de trabajo basados en la misma legislacin de la seguridad social derivados de programas polticos.
6.2. CONDUCTAS DE SALUD. Se encuentran vinculadas con el Estilo de Vida que se define como "el conjunto de pautas de conducta y hbitos cotidianos de una persona", viene a ser una forma de vivir, se relaciona con los aspectos de la salud.
La influencia cultural que las personas o grupos recibimos es algo muy importante en este estilo de vida. La cultura con sus valores y costumbres determinan de forma explcita o implcitamente valores para determinan aspectos de salud y enfermedad, lo que en un primer momento puede parecer una enfermedad, luego puede implicar aspectos de salud. El culto a la imagen y belleza en la actualidad, hacen que aparezcan enfermedades como la Anorexia. En el estilo de vida de las personas, se pueden adoptar diferentes tipos de conductas para proteger o promover y mantener la salud, son las conductas denominadas Conductas Preventivas.
Conductas Preventivas: se basan en el cuidado del cuerpo, hacer deporte, buena alimentacin, higiene personal... Estas conductas se adquieren por: A. Aprendizaje por Experiencia Directa B. Aprendizaje Vicario o Moldeamiento.
Van a ser importantes en el proceso de salud y de enfermedad. En determinados momentos las personas con estas conductas de salud pueden convertirlas en Hbitos de Salud. Hbitos de salud: son conductas relacionadas con la propia salud que se encuentran firmemente establecidas y arraigadas en el repertorio comportamental del individuo. Se ponen en funcionamiento de una forma automtica y si tener una clara conciencia de ello (como por ejemplo la higiene personal). Al ser conductas aprendidas se adquieren, se mantienen y se extinguen siguiendo las Leyes del Aprendizaje.
A. Caracterstica de la Conducta de la Salud: Son inestables. Son autnomas con escasa o nula relacin entre las diferentes conductas de una misma persona (por ejemplo: una persona que lleva una alimentacin y vida muy sanas y en un determinado momento abusa del tabaco) 46 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Una persona, para poner en marcha una Conducta de Salud, debe percibir una amenaza porque siempre implica un esfuerzo la conducta de salud, en esa amenaza est la susceptibilidad y gravedad percibida. La amenaza puede relacionarse con variables demogrficas psicosociales y beneficios de poner la conducta en funcionamiento y el coste. En la amenaza se basan las campaas de medios de comunicacin, enfermedades cercanas al individuo, e informacin de masas. Los costes y los beneficios se relacionan con esas variables demogrficas y psicosociales. Ej: en el medio rural se da desplazamiento para vacunar, esto es beneficioso sin tener en cuenta el coste. Se previenen riesgos mayores, variables psicosociales contribuyen al beneficio y al coste. Las Reacciones Psicolgicas ante la enfermedad son muy importantes para nosotros, porque la enfermedad va a ser una vivencia para nosotros y queda consciente o inconscientemente en el individuo, dejando huella. Esta vivencia se adscribe dentro de los fenmenos psquicos o interiorizacin del individuo. Es una reaccin psicolgica suscitada por una experiencia intensamente vivida. La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de grandes elementos, la persona lo va a vivir como una situacin de imposibilidad de realizar sus necesidades. Corresponde con una conducta frustrante que genera displacer psquico. Se dan los siguientes elementos en el ser humano:
1. Invalidez, porque bloquea al individuo. 2. Molestias; dolor fsico y psquico. 3. Amenaza... Aislamiento; la enfermedad solamente la vive el enfermo que la padece. 4. Anomala; porque no soy igual que los dems y no puedo realizar lo que los dems. 5. Temor al dolor, es uno de los aspectos ms importantes del ser humano. 6. Ruptura del proyecto existencial.
La enfermedad se va a involucrar en funcin del tipo de enfermedad, segn sea Aguda o Crnica, variar el pronstico y la evolucin, tambin la edad va a influir ya sea en edad infantil, adulta o vejez. Porque la enfermedad se vivir de distinta forma. El Sexo tambin influye, ya sea masculino o femenino se vivir diferente y se generar una situacin diferente a su alrededor. La cultura familiar/social es igual en toda la enfermedad, se va a generar una crisis familiar, la enfermedad de un miembro de la familia genera una modificacin del sistema familiar, toda la familia se ve afectada. La respuesta de la familia a esta situacin puede dar lugar a reacciones de disfuncin, dndose vulnerabilidad familiar. Se dan reacciones de impacto. Cuando hablamos de enfermedades crnicas, el proceso de adaptacin va a tener una serie de implicaciones.
B. Factores de vulnerabilidad Familiar 1. Tipo de enfermedad de que se trate. 2. Estructura y dinmica familiar: a. Grado de permeabilidad de los lmites.( hace referencia a la realidad de los lmites, tanto en el sistema familiar como en el social. La responsabilidad no est delimitada y se pasa a otro miembro). b. Estilo de respuesta de la familia. (Familia que se vuelca con el enfermo, genera dependencia den enfermo, adems de bloquear las relaciones. No se proporciona apoyo emocional). 3. Factores de tensin existentes en la vida familiar. (Momento en el cual se presenta la enfermedad, pueden ser factores de tensin internos o externos). 47 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
4. Capacidad de la familia para hacer frente a la situacin. (Depende la estructura de la dinmica familiar, de reorganizacin en momentos similares de crisis, capacidad de familia para expresar sentimientos, pensamientos, 5. Redes sociales.
C. Reacciones psicolgicas ante la enfermedad. No tienen por qu ser reacciones psicolgicas permanentes, porque si recobran la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicolgico anterior.
a. Regresin: Reaccin muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronolgica y se motiva por la propia enfermedad porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo, por el estado de dependencia y por el entorno hospitalario, porque se pierde su identidad siendo un nmero u objeto de cuidados. El sujeto se infantiliza y exhibe rasgos infantiles. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La regresin puede ser: a.1. Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo, la persona deja de ser ella misma y depende de los dems. A.2.- Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde, pierde su identidad y se convierte en objeto de cuidados. Como se materializa en una persona adulta, irritabilidad, que dificulta las tareas profesionales. La alimentacin, rebeldes en los medicamentos, pueden tener miedo a quedarse solos, abandono de los hbitos higinicos, acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los llama incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustracin, son ancianos y adolescentes. En nios esta conducta es normal.
b. Inculpacin: Implica mecanismos auto punitivos y se da cuando el paciente se siente culpable de su enfermedad. Se asla y se deprime. Se da sobre todo en pacientes con SIDA por su estilo de vida.
c. Evasin: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida. Exagera los sntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas personas evidencian o viven su enfermedad como algo insoportable y se refugian en el alcohol y las drogas. Se consideran dos puntos: a. Retraccin o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando la ruptura de lazos con su medio social. Esa retraccin se acoge como una situacin legtima para evitar otras desagradables. A travs de la enfermedad intentan la evasin del problema y rompen con lazos familiares o sociales que le son desagradables (no se llevan bien con la familia de su marido y mandan que el mdico ponga que no aconseja visitas). b. Introversin que se puede dar con la retraccin y se da cuando los intereses del enfermo estn en el mismo produciendo egocentrismo abandonando las relaciones exteriores para centrarse en si problema, se da en personalidades con un componente introvertido.
d. Negacin de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad o se le resta importancia a la misma. Se evitan las implicaciones. Se da ante el diagnstico produciendo un obstculo para el tratamiento rpido, aparece en pacientes con 48 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
cncer y trastornos coronarios y tambin aparece despus del diagnstico. Con esta reaccin se disminuyen los niveles de ansiedad del paciente. Funcin protectora. Parcial cuando el diagnstico es tuberculosis y dice que tiene catarro y total el diagnstico es cncer y dice que no tiene nada.
e. Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones: 1. Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo merecido y justo. 2. Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad buscando la liberacin de responsabilidades y exige ayuda externa. (Accidentes laborales) 3. Hipocondracos: enfermos que la enfermedad les genera una observacin de su organismo y proliferacin de sus temores (hipocondracos).
f. Reaccin de Ansiedad: Desde el punto de vista clnico es una emocin compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor, tensin, emocin y cortejo somtico. Se acerca al miedo pero se diferencian en que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la ansiedad es la anticipacin del peligro, de causa vaga y menos comprensible. En el temor identificamos la amenaza, en la ansiedad no.
La ansiedad se ha estudiado como rasgo o caracterstica de personalidad, es la disposicin interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera ansiosa independientemente de la situacin. Se producen fluctuaciones entre ansiedad - estado, fluctuaciones de la ansiedad en el tiempo. La ansiedad se manifiesta por:
1. Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensin, tensin emocional, miedo, dificultad para superar problemas por baja autoestima. 2. Niveles Fisiolgicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca, TA. Palpitaciones), sistema cardiovascular, Alteraciones en aparato Respiratorio (hiperventilacin) y Sistema Muscular. 3. Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interaccin fisiolgica como de interaccin cognitiva. Se caracteriza por temblores, tartamudeo, incluso no pronunciar palabra, pnico.
En un estudio del 80, como respuesta fisiolgica en pacientes con un nivel de ansiedad se daba: - Descarga de adrenalina. - De glucosa en sangre. - Aceleracin de pulsaciones. - Incremento amplitud y ritmo respiratorio. - Variacin rpida del ritmo cardaco y presin arterial. - Deseo imperioso de miccin - Modificacin eventual de la cantidad de menstruacin.
Las reacciones adecuadas a la ansiedad son: a. Superacin de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y colaboracin. b. Reaccin de resignacin 49 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
c. Reacciones de la aparicin de la enfermedad, si esta implica un replanteamiento de su vida.
Dentro de las actuaciones de una enfermedad, las que pueden generar ansiedad, estn: 1. Urgencias, alteracin de fechas. 2. Cambios en los planes. 3. Dificultades en la comunicacin interpersonal. 4. Cuando existen cambios frecuentes de personal. 5. Cuando el paciente desconoce qu tipo de pruebas o instrumental se utiliza. 6. Cuando se habla a espaldas del paciente con otros familiares, (familia/mdico). 7. Cuando hay actividades autoritarias y se dan regmenes disciplinarios excesivamente estrictos. 8. En situaciones de dieta alimentaria poco variada e inspida. 9. El tipo de decoracin de las salas del hospital. 10. Cohabitacin con enfermos ms graves. 11. Tipo de regulacin del rgimen de visitas. 12. En situaciones pre y post quirrgicas.
D. modelos de prevencin ante las enfermedades psicosomticas Un modelo es la idealizacin o simbolizacin de ciertos aspectos de los sistemas reales, que pasan a conformar el efectivo correlato de una teora (Rojas Soriano, 1995).
Del estudio de las causas que promueven las adicciones y otros problemas como recurrentes, van surgiendo distintos modelos o estrategias para prevenirlos. En este sentido, los aportes de la psicologa y de las ciencias sociales son fundamentales para comprender las causas del problema, y la innovacin esencial sera introducir una nueva visin que incluye los aspectos fsicos, psquicos y socioculturales. Sin embargo, cabe resaltar, que los diversos modelos de intervencin preventiva, estuvieron desde hace mucho tiempo ligados a los problemas de adiccin preferentemente; ltimamente, otros problemas humanos como la depresin, han suscitado nuevos replanteamientos en cuanto a la prevencin; desde esa perspectiva los modelos se han dividido en:
1. El modelo tico-Jurdico: Se da a travs de la represin y al aislamiento del individuo que puede ser por ejemplo un adicto. Esta modalidad se ha trabajado desde hace mucho tiempo; porque al encarcelar al adicto con delincuentes la consecuencia fue que la droga se populariz en la crcel y que los adictos entraron al mundo de la delincuencia profesional. Se debe tener en cuenta que el adicto no deja de serlo por estar encerrado. An hoy existen defensores de este sistema.
2. El modelo de la Informacin sobre los riesgos: Otro modelo de prevencin se basa en dar a la gente informacin sobre los riesgos del consumo de drogas u otra enfermedad, y supone que el razonamiento de los individuos ser suficiente para no consumir o evitar la enfermedad. Pero con la informacin no basta, ya que hay personas que cuentan con la informacin adecuada y consumen drogas ilegales o incurren en problemas de salud mental. Es necesario que la informacin vaya acompaada del desarrollo de la personalidad y la autoestima, la aceptacin de valores y discernir que consumir drogas no va hacer la vida ms gratificante o solucionar problemas.
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3. El modelo psicosocial.- Toma los factores psicolgicos y sociales que influyen y determinan el comportamiento humano. Este enfoque permite tratar por ejemplo al drogodependiente, en forma completa, toma en consideracin las circunstancias que rodean al individuo ya que guardan relacin con la conducta. Dentro de este modelo se trata de dar repuestas a los problemas psicolgicos y ambientales de los jvenes, se trata de poner al alcance de ellos una serie de opciones y alternativas de vida frente a los problemas
Es de vital importancia, como sealan la OMS, la UNESCO, la OPS y otros organismos internacionales, la utilizacin de la Educacin preventiva-participativa, significa que los jvenes participen en la tarea de prevencin y dejen de ser meros oyentes asumiendo un compromiso; lo cual se logra a travs de evaluaciones diagnsticas, talleres vivenciales y por medio de estos se trata que cada grupo elabore las estrategias preventivas que considere adecuadas, se incentiva de esta manera la creatividad.
La educacin preventiva entiende que no se puede obviar la oferta de drogas, o evitar los problemas cotidianos a las que se enfrentan los jvenes; pero se puede fortalecer la capacidad de resistencia y de afrontamiento a las dificultades para disminuir la posibilidad de contacto y adiccin o desmoronamiento. La tarea se logra otorgando: informacin precisa y clara; fomentando actividades, promoviendo cambios de comportamiento y ayudando a la formacin de la personalidad.
La prevencin debe llevarse a cabo en la escuela pero tambin en los clubes, en los hogares, trabajando en conjunto con la familia y maestros y desde los medios de comunicacin. En todos los casos los programas deben partir de datos concretos y tomar en consideracin a que grupo va dirigido y cul es la actitud que se deber tomar, porque de lo contrario dejara de ser efectivo.
E. El modelo salud-enfermedad: Este modelo de prevencin han sido sistematizado por Rojas Soriano (1995) respondiendo a las formas de intervencin y conceptualizacin de la relacin existente entre salud y enfermedad, del siguiente modo:
Sub modelo 1: La concepcin de la salud y la enfermedad, se despliega del modelo positivista. En este modelo se define ambos estados (salud y enfermedad) como contradictorios y separados, de tal manera que cada uno queda determinado por la ausencia del otro
Aqu se explica de manera mecnica el surgimiento de las enfermedades estableciendo una relacin lineal entre determinado agente patgeno y la presencia de cierto mal o anormalidad.
De acuerdo a este modelo, acentuadamente analtico, el individuo se concibe como un ser aislado de sus condiciones de existencia y del medio social donde vive y trabaja; adems es mono causal, ya que se considera un solo tipo de causa de la enfermedad. Por ello su inters se centra en buscar, erradicar y controlar los agentes patgenos que ocasionan la alteracin funcional. Esta representacin de la salud deriva en una intervencin centrada en la curacin, el medicamento y la rehabilitacin del enfermo.
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Sub modelo 2: Es explicativo, podra mentarse como un enfoque ecolgico. Al sujeto no se le concibe de forma aislada sino como parte de una comunidad que tiene determinadas caractersticas socio-econmicas que se relacionan, tambin con la posibilidad de la enfermedad.
Se toma en cuenta variables del medio fsico y social, para explicar la presencia de enfermedades, con el fin de intervenir, modificando alguno de los factores que contribuyen en los procesos patolgicos.
Este modelo multicausal, tambin de orientacin positivista representa, sin duda, un superacin respecto a la anterior; pero no pretende conocer ni transformar las causas estructurales del problema, sino solo aquellos factores que resultan inmediatas y fciles de atacar con medidas preventivas tradicionales, como la educacin sanitaria, y con procedimientos clnicos propios de la medicina curativa.
En este modelo la explicacin de la enfermedad se basa en la triada ecolgica: Agente husped - medio ambiente; elementos que deben estar relacionados en un estado de constante equilibrio. En el periodo patognico se rompe ese equilibrio en base a un factor desencadenante. Pero la intervencin no solo se debe relacionar con la eliminacin del agente sino con las modificaciones de algunas condiciones del medio ambiente.
Sub modelo 3: Es ms holstico y reconoce a la tradicin del materialismo dialctico como marco explicativo. Supone un enfoque que supera los anteriores, implicando un cambio cualitativo en la comprensin del proceso salud enfermedad.
Considera que l mismo, aun cuando se manifiesta en organismos concretos, es un fenmeno social, cuyas causas deben buscarse en la estructura misma de la sociedad.
Los determinantes fundamentales salud enfermedad, se encuentran en la forma en que se organiza la sociedad para producir o producirse. Salud y enfermedad forman parte de un proceso natural y biolgico pero condicionado por lo social, por lo que adquiere particularidades en cada formacin histrica, particularidades que son necesarias analizar a partir de modelos tericos. Ignorar la historicidad del proceso salud enfermedad, conduce a formulaciones paralizantes y estticas que contradicen el permanente movimiento de la realidad. Pero, a la vez, negar la posibilidad de modelos tericos comprensivos de dichas particularidades implica contribuir a la conversin de las diferencias en indeseables desigualdades.
Como formula Rojas Soriano (1997), en una sociedad donde el modo de produccin fundamental es el capitalista, las leyes que rigen su desarrollo, proporcionan un marco terico metodolgico para determinar la manera que se presenta un proceso social como es la salud enfermedad de la poblacin.
Luego de esta breve sntesis descriptiva de tres visiones diferentes, se hace necesario puntualizar, que, en el momento actual, la representacin hegemnica en las teorizaciones acerca de la salud pblica, responde al modelo ecolgico. Por el contrario, la intervencin psicolgica parece seguir, en muchos casos, aferrada al modelo clnico 52 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
ms estrecho y mecanicista, dado la supuesta eficacia del mismo, en la inmediatez curativa.
6.3. PREVENCIN A NIVEL DE LA FAMILIA
La Familia es la estructura social bsica, que se configura por el nter juego de roles diferenciados (padre, madre e hijos). Es el modelo natural de la situacin de interaccin grupal. Si los tres roles son negados o desatendidos aunque fuera por un slo miembro del grupo, se modifica la configuracin esencial que condiciona la vida normal, crendose un estado de confusin y de caos. Desde la psicologa se puede analizar a la familia en tres niveles diferentes:
a. Nivel psicolgico o psicosocial: Toma en cuenta la conducta del individuo en funcin de su propio medio familiar, las reacciones ante diferentes tipos de autoridad familiar, el impacto ante el ingreso de nuevos miembros en la familia, sus creencias y actitudes como resultado de la educacin y experiencias familiares. b. Nivel grupal o socio dinmico: Peligros exteriores que amenazan la felicidad de la familia, muerte o admisin de nuevos miembros en la familia que acarrean cambios en las relaciones de autoridad, prestigio, etc. c. Nivel institucional: Teniendo en cuenta la estructura de la familias en las diferentes clases sociales: alta, media, baja, las transformaciones de la institucin familiar debida a las crisis econmicas, guerras, cambios de costumbres, etc.
Sin dudas, "la felicidad de una persona depende en gran medida del tipo de relacin que haya tenido con los padres". El amor y la comprensin hacen crecer a una persona en forma sana, lo mismo pasa con los lmites, stos deben guardar un justo equilibrio: si los padres tienen una sobreproteccin con el chico, ste se convierte en dependiente, en cambio, el chico que desde los catorce aos deambula en horarios nocturnos buscar la autoridad que no le fue dada en su casa y para lograrlo caer en conductas delictivas.
Los padres deben transmitir ciertos valores fundamentales, que son necesarios para el estilo de vida del chico. Estos valores se dividen en: a. Valores Personales: Autorrealizacin, ejercicio responsable de la libertad, orden y disciplina, tenacidad y perseverancia en el esfuerzo, honestidad. b. Valores Sociales: Justicia, solidaridad, lealtad, altruismo, generosidad, etc.
Estos valores estn sostenidos por el amor, que desemboca en la bsqueda permanente del bien, un fuerte vnculo familiar y una comunicacin abierta promoviendo un desarrollo saludable que reduce las posibilidades de que los jvenes incurran en adicciones o eviten afrontar las dificultades.
Los valores deben ensearse con ejemplos cotidianos, y reconocimiento de los lmites y las equivocaciones. Una familia, entonces, debe tener: Valores, principios y normas para que cada uno de los miembros pueda madurar y crecer sano. El padre debe seguir conservando su autoridad, hecho que les permitir a los hijos resolver cualquier crisis que se les presente. La autoridad bien entendida es aquella que se ejerce sobre el otro para que cumpla determinadas normas pero sin someterlo o ejerciendo un poder absoluto sino que se logra persuadindolo para que cumpla con esas normas, de esta manera, se 53 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
logra un bien para l y para el grupo familiar. Las reglas o normas son acatadas con buena voluntad pero se debe tener en cuenta que deben ser claras y coherentes y principalmente no deben tener una carga adicional de inters personal, queja o amenazas.
Los problemas en la comunicacin en una familia son, generalmente, involuntarios y frecuentes. Es importante la postura que tienen los padres frente a la vida, si sienten insatisfaccin o en lo personal si existen, por ejemplo, ilusiones incumplidas. Estas frustraciones se transmiten de una forma u otra, terminando en un conflicto profundo. Para una buena comunicacin padres e hijos deben estar dispuestos al dilogo, situacin que debe partir de los cnyuges, stos deben tener una comunicacin abierta y sincera, este ejemplo ser tomado y valorado por los hijos.
El dilogo familiar ms importante es aqul en el que se expresa los sentimientos: la emocin, lgrimas, tristeza, afecto, abrazo, caricias, son actitudes que no deben ser escondidas y dejadas de lado por considerar que socavan la autoridad.
Podemos concluir este punto diciendo que no hay verdades absolutas, esto es, cada familia es un universo particular y crea sus propios mecanismos de convivencia y comunicacin, s siempre se puede guiar, corregir, prevenir y sobre todo educar.
ACTIVIDADES DE RETROALIMENTACIN (Tema 5)
1. Realice una anlisis diferencial entre las diferentes concepciones de salud- enfermedad 2. Explique los factores de vulnerabilidad familiar en las situaciones de enfermedad 3. Ejemplifique cada una de las reacciones psicolgicas de la enfermedad 4. Explique la importancia de prevenir las enfermedades nivel de familia y en los escenarios educativos.
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NEUROGENETICAINMUNOPSICOLOGA
1. CAPACIDADES - Conoce y explica los diversos marcos tericos de la neurogeneticainmupsicologia en el continuo Salud Enfermedad. - Elabora programas de intervencin y prevencin para abordar las enfermedades y sndromes degenerativos como: Demencia senil, Alzheimer, Parkinson, Esquizofrenia, Tourette, y Sndrome de Down.
2. CONTENIDOS Tema 6: Demencia senil Tema 7: Alzheimer Tema 8: Parkinson Tema 9: Esquizofrenia Tema 10: Sndrome de Tourette Tema 11: Sndrome de Down
APLICACIONES DE LA NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA, A NIVEL DE INTERVENCIN Y PREVENCIN SEGUNDA UNIDAD
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TEMA VI DEMENCIA SENIL
1. ASPECTOS GENERALES.
1.1 Qu es lo normal y lo patolgico cuando se envejece? El aumento de la duracin promedio en la vida representa uno de los aspectos ms sobresalientes del mundo contemporneo. Esto es el resultado de una multiplicidad de factores, tales como los avances mdicos farmacolgicos, ms latos niveles nutricionales, mejores condiciones de higiene y procesos logrados en el control de las enfermedades infantiles.
El envejecimiento implica una serie de cambios fsicos, psicolgicos y sociales. Con el paso del tiempo se empiezan igualmente a observar toda una serie de cambios cognoscitivos relacionados con la memoria, el lenguaje, la percepcin y la atencin. Estos cambios constituyen uno de los factores centrales de las etapas tardas de la vida.
Existe una observacin de gran importancia con respecto a los cambios cognoscitivos asociados con el envejecimiento: al aumentar los rangos de edad, los puntajes en diferentes pruebas neuropsicolgicas tienden a mostrar una dispersin mayor. Es decir, al avanzar en la edad, la ejecucin se hace ms heterognea. En tanto que algunos sujetos continan mostrando una ejecucin relativamente alta, otros muestran una cada acelerada. El primer grupo corresponde a lo que se conoce como envejecimiento exitoso (sujetos que an en edades muy avanzadas continan presentando una ejecucin apropiada en pruebas cognoscitivas y llevando una vida relativamente normal). Por el contario aquellos que presentan una cada acelerada en sus habilidades cognoscitivas terminan con frecuencia presentando una demencia de tipo Alzheimer (DTH). De hecho las diferencias entre envejecimiento normal y la DTA son ms cuantitativas que cualitativas.
Respecto a la percepcin en la senectud en esta se asocian cambios perceptuales y sensoriales distintos. La agudeza visual y auditiva disminuye. Un altsimo porcentaje de personas mayores a los 65 aos presentan prdida de la visin cercana. Se han sealado adems dificultades en la exploracin visual. Los movimientos exploratorios y de seguimiento se alteran levemente en sujetos normales, pero de manera ms pronunciada en casos de atrofia cortical. El olfato y el gusto no presentan gran cambio a lo largo de la vida, aunque se han descrito disfunciones olfativas importantes en pacientes con Alzheimer.
1.2 memoria Es la capacidad mental que posibilita a un sujeto registrar, conservar y evocar las experiencias ya sean ideas, imgenes, acontecimientos y sentimientos.
1.2.1. Tipos de memoria: Inmediata (memoria a corto plazo) 56 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Reciente Remota
1.2.2. Biologa de la memoria Memoria como fenmeno sinptico: La memoria es un caso especial del fenmeno especial de plasticidad neural. A nivel de las neuronas y de la sinapsis el problema de la memoria se aclara si se comprende el proceso de plasticidad, es decir, la forma como las neuronas revelan una conducta independiente de la historia a responder de acuerdo co la aferencia reciente.
2. DEFINICIN DE DEMENCIA SENIL
Segn la Encyclopdie, ou Dictionnaire Raisonn des Sciences, des Arts et des Mtiers, de Diderot y d'Alembert. Enfermedad que puede ser considerada como la parlisis del espritu, que consiste en la abolicin de la facultad de razonar. Se diferencia del delirio, que consiste en un funcionamiento aberrante de la memoria y entendimiento [...]. Tambin debe diferenciarse de la mana, que es una especie de delirio con audacia. Los signos de la demencia son fciles de reconocer: los que padecen de una demencia son de una tal tontera que no comprenden nada de lo que se les dice, no se acuerdan de nada, no tienen ningn juicio [...]. Permanecen sin moverse [...]. La fisiologa ensea que el entendimiento se realiza mediante el cambio de los estmulos que recibe la superficie o sustancia de las fibras del cerebro. La viveza de los estados del alma refleja la viveza de las impresiones sobre esas fibras [...]. La demencia se debe a una abolicin de la disposicin de esas fibras a reaccionar a los cambios de los estmulos. Esta abolicin puede deberse a: una falla de las fibras que no pueden responder a los cambios. Sea por un defecto de conformacin de estas fibras, o al efecto de alguna enfermedad o el de la vejez que alteran las fibras [...]; o a un pequeo volumen de la cabeza y an ms por escasa cantidad de cerebro; por un golpe en la cabeza que causa una alteracin del cerebro; el efecto de una enfermedad incurable como la epilepsia [...]; por el efecto de algn veneno [...]. La demencia es muy difcil de curar porque supone, cualquiera sea su causa, un gran defecto en las fibras nerviosas [...]. Es incurable si se debe a un defecto de conformacin o la vejez. [...] Segn Paul Castaigne. El trmino demencia aglomera nociones arrastradas desde hace aos y sigue en busca de una significacin ms homognea y precisa"; cada nueva definicin ha ido aportando matices al concepto de demencia, sin agotarlo. Segn Cummings, Benson & Whitehouse. Es un sndrome que puede ser causado por muchas enfermedades y aunque a menudo tenga evolucin lenta, progresiva e irreversible, puede instalarse de manera aguda o subaguda y ser reversible con el tratamiento especfico de la enfermedad que la causa, cuando este es disponible y administrado precozmente. Se puede considerar que el concepto nuclear de la demencia est integrado por cinco caracteres: A. Carcter adquirido: diferencia las demencias de procesos congnitos como el retraso mental u oligofrenia. Es, probablemente, el concepto nuclear ms antiguo, pues ya fue expuesto por Pablo de Aegina en el siglo VII [1]. B. Causa orgnica: diferencia la demencia de los trastornos psiquitricos capaces de provocar afectacin funcional y de la simulacin. Fue incorporado por vez primera por Bayle en 1822 [11]. 57 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
C. Ausencia de afectacin de conciencia: diferencia las demencias del sndrome confusional agudo (delirio). Es recogido por vez primera por Diderot y d'Alembert, en 1754 [10]. D. Deterioro de mltiples funciones superiores: distingue la demencia de los procesos que provocan afectacin de funciones superiores aisladas. E. Incapacidad funcional: es un concepto bsico revitalizado en los ltimos tiempos. No es demencia lo que no ocasiona incapacitacin funcional del individuo respecto de su medio social o laboral.
Asimismo, existen tres caractersticas que, si bien estn presentes en un importante nmero de casos, no estn implcitas en el concepto de demencia, por lo que necesario hacer hincapi en ello por cuanto su errnea asociacin al concepto de demencia determina frecuentes errores; stas son las siguientes: a. Carcter progresivo: aunque el mayor contingente de demencias se asocia a la etiologa degenerativa que conlleva progresividad, existen causas de demencia que por el contrario determinan un cuadro esttico (traumatismos,etc.). b. Irreversibilidad: algunas demencias son reversibles una vez tratadas las causas que las determinan. c. Senilidad: aunque mucho ms frecuente en edades avanzadas, la demencia puede aparecer a cualquier edad.
3. TIPOS DE DEMENCIA SENIL. 3.1 Demencia senil por Alzheimer. Es una alteracin degenerativa cerebral primaria que clsicamente fue descrita entre las demencias preseniles conjuntamente con la enfermedad de Pick. Su etiologa es desconocida y presenta alteraciones patolgicas y neuroqumicas caractersticas. Su inicio puede ser: a) Precoz: (antes de los 65 aos) generalmente existen antecedentes familiares, es ms agresiva y con una expectativa de vida menor. Es caracterstica la aparicin de trastornos de actividad simblica (afasia, agnosia, apraxia) en el periodo de comienzo de la enfermedad. b) Tardo: (despus de los 65 aos) deterioro progresivo e insidioso con un inicio en el cual el ms precoz es el dficit mnsico. Suele llevas a la muerte en 5 a 15 aos luego de la aparicin de las primeras manifestaciones. Es la ms frecuente de las demencias Se considera multicasual, con intervencin de factores ambientales, genticos y etreos.
Se asociara con mutaciones del cromosoma 2. Los pacientes con sndrome de Down desarrollan con frecuencia esta enfermedad.
Tambin se ha descrito una asociacin con las formas mutantes del gen de la presenilina 1 situado en el brazo largo del cromosoma 14, y el gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1. La forma de inicio tardo se asociara con el gen del cromosoma 19.
3.2. Demencia senil por Parkinson: La enfermedad de Parkinson se caracteriza por temblor de reposo, rigidez de tipo rueda dentada y bradicinesia (dificultad de realizar movimientos corporales y trastornos en la 58 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
postura). La demencia que acompaa a la enfermedad de Parkinson suele aparecer en estadios avanzados de la enfermedad, es el tipo de las descriptivas con el trmino de las subcortical, que incluyen en sus manifestaciones clnicas trastornos de la memoria enlentecimiento de los procesos cognitivos, apata o depresin y dificultad en manipular el conocimiento aprendido. Presentan tambin enlentecimiento de movimientos, micrografa, disartria, hipotona y aprosodia.
3.3. Demencia Frontotemporal. Es aquella producida por un proceso degenerativo al nivel del lbulo frontal y parte del temporal, originado por distintas patologas (enfermedad de Pick, demencias del lbulo frontal, demencia cortical, que comienza entre los 45 y 60 aos de edad, con una sobrevida de unos 15 aos desde la aparicin de los primeros sntomas. Habitualmente presentan al inicio deterioro de la intelectual y cambios de la personalidad que se expresan con sntomas depresivos o bruscas alternancias de humos, labilidad y quejas hipocondriacas. Algunos pacientes presentan apata, indiferencia emocional o embotamiento afectivo con falta de iniciativa o espontaneidad. Otros presentan rasgos inhibitorios, faltas en el control de los impulsos, tendencia al chiste, con risa fcil, gastos expresivos y prdida de valores ticos y morales. Es frecuente la hiperingesta de alimentos y bebidas alcohlicas, son frecuentes las conductas estereotipadas y de utilizacin de objetos. Posteriormente aparecen alteraciones del lenguaje hasta contestar con monoslabos llegando al mutismo.
3.2 . Demencia Vascular. Este trmino ha desplazado al de demencia multiinfarto, ya que posee una connotacin ms amplia de este ltimo. Es la segunda causa ms frecuente de demencia, ms en hombres, con antecedentes de hipertensin arterial, cardiopata, consumo de tabaco, soplo carotideo, e ictus previo. Es un grupo de demencias cuyo origen etiolgico comn es el deterioro cerebral producido por una enfermedad cerebro vascular originada por una isquemia o hemorragia. La capacidad para producir una demencia va a depender de la magnitud, localizacin y nmero de lesiones. Las lesiones cerebro vasculares pueden ser causadas por distintos mecanismos. Dependiendo de las regiones cerebrales afectadas, pueden manifestarse por cuadros clnicos corticales y subcorticales o mixtos. Es tpico del inicio brusco, abrupto, con curso frecuente o escalonado. Incluye la demencia multiinfarto, demencia por infarto en la zona estratgica y lesiones en sustancia blanca.
La demencia multiinfarto es la ms frecuente y se produce por mltiples infartos que se distribuyen generalmente por la sustancia gris cortical, producto de enfermedad vascular de los vasos extracerebrales.
3.3. Demencia alcohlica. Es la demencia que sobreviene en el curso de un alcoholismo crnico. Es controvertido si el alcohol en s mismo puede provocar la demencia o el dficit nutricional que acompaa el alcoholismo el que la ocasiona.
3.4. Demencia por Huntington. La enfermedad de Huntington es un trastorno hereditario degenerativo, subcortical, de los ganglios basales y el crtex cerebral. Existen diferentes formas segn la edad de 59 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
comienzo: infantil, juvenil, adulta, y senil. Afecta a ambos sexos. Clnicamente se manifiesta en un comienzo por una disminucin en la espontaneidad del habla, alteraciones en la conducta y en el comportamiento, lentitud en el pensamiento y sntomas depresivos que incluyen ideacin suicida, apata, irritabilidad y crisis de ansiedad. Presenta dficit cognitivo, ms acentuado en la memoria de evocacin y en la capacidad de ejecucin con gran dificultas para enfrentarse a situaciones nuevas.
Desaparecen durante el sueo y pueden ser disimulados a voluntad. En ocasiones puede haber sntomas psicticos, con alucinaciones y delirios, o cuadros neurotiformes. El trastorno es crnico y progresivo, la muerte ocurre aproximadamente despus de 15 aos del comienzo de la enfermedad.
4. CARACTERSTICAS.
4.1. Problemas mdicos. a. Dolor. Las personas con demencia pueden sufrir dolor no precisamente por esta enfermedad sino por otras causas, como calambres abdominales, estreimiento, torceduras o fracturas desapercibidas, sentarse mucho tiempo en una posicin, gripe, artritis, llagas, escaras, cortes, sarpullidos causados por mala higiene, dientes o encas irritadas, ropas o zapatos muy ajustados. Las indicaciones de dolor incluyen un sbito empeoramiento de conducta, gemir o gritar, negarse a hacer ciertas cosas, y creciente inquietud. Toda seal de dolor debe ser tomada seriamente. Si la persona no puede decir si tiene dolor, un mdico puede tener que buscar la causa del dolor. b. Neumona. Es una enfermedad de los pulmones causada por una bacteria o un virus. Es una complicacin comn de la demencia, difcil de detectar porque sntomas como tos o fiebre pueden estar ausentes. El primer sntoma puede ser delirar, por lo que puede sospecharse que puede haber neumona si el paciente empeora sbitamente. C. Problemas de visin. A veces parece que la persona no ve bien o se est volviendo ciega. Puede tropezarse con objetos, levantar su pie demasiado alto sobre obstculos bajos, ser incapaz de pinchar la comida con el tenedor, o estar confundida o perderse en luz tenue. Puede estar sucediendo una de varias cosas. Puede tener un problema con sus ojos como miopa o cataratas. La gente cerebralmente deteriorada puede ser menos capaz de distinguir entre similares tonos de color. Algunos pueden tener problema percibiendo profundidad. Si la persona se quita los lentes y los olvida, se le puede ayudar que los lleve con un cordn alrededor del cuello. d. Problemas auditivos. El no poder or bien priva al cerebro confuso de informacin necesaria para entender el entorno, y la prdida del odo puede empeorar (o causar) la suspicacia y el retraimiento. Es importante corregir cualquier defecto auditivo en la medida de lo posible. Un mdico puede determinar la causa y recomendar un audfono adecuado.
4.2. Problemas psicolgicos.
Problemas en recursos cognitivos. b. Problemas de memoria. c. Problemas de lenguaje y comunicacin. d. Prdida del sentido del tiempo.
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Problemas de conducta. e. Deambular. Deambular, o caminar sin rumbo fijo dentro o fuera de casa, es un problema serio que merece cuidadosa atencin. La conducta de ambulatoria puede hacer difcil cuidar a una persona en casa. La persona deteriorada que deambula est en grave peligro en calles con trfico o vecindades desconocidas. Como tantas personas no entienden de demencia, los extraos que traten de ayudar pueden pensar que el individuo est borracho o es loco. Cuando el deambular ocurre de noche en casa, puede privar a la familia de un necesario reposo. f. Quejas e insultos. A veces, estas personas se quejan constantemente, a pesar de vuestros ms amables esfuerzos. Cuando usted est haciendo todo lo que puede, usted puede sentirse herido o molesto cuando la persona confusa dice tales cosas, pero recuerde que aunque la persona se vea bien, su cerebro est lesionado. Si esto sucede, retroceda y piense en lo que sucede. Problemas de estado de nimo. g. Depresin. La gente con este tipo de enfermedad puede tambin estar triste, decada o deprimida. Es importante, si una persona desmemoriada est deprimida, hacer un diagnstico cuidadoso, y tratar la depresin. Los problemas de memoria pueden no ser causa del Alzheimer, y pueden mejorar cuando la depresin mejora. Cuando una persona con una enfermedad incurable est deprimida, puede parecer lgico que lo est por la enfermedad. Sin embargo, algunos no estn conscientes de sus problemas. Afortunadamente, esta clase de depresin responde bien al tratamiento, de modo que la persona puede sentirse mejor ya sea que tenga o no una enfermedad irreversible. h. Suicidio. Cuando una persona est deprimida, desmoralizada, o desalentada, existe siempre la posibilidad de que se haga dao. Si tiene acceso a cuchillos, armas, herramientas elctricas, leja, medicinas, llaves, las puede usar para matarse o causarse grave dao. i. Apata, languidez. A veces la gente con enfermedades del cerebro se vuelve aptica y lnguida. Simplemente se sientan y no quieren hacer nada. Como con la depresin, no estamos seguros de porqu algunos se vuelven apticos y lnguidos. Sin embargo, es importante mantenerlos tan activos como sea posible. La gente necesita usar sus mentes y sus cuerpos tanto como puedan. Cuando usted trata de poner activa a una persona, sta puede irritarse o agitarse. Si esto sucediera, usted debe sopesar la importancia de que est activa contra su mal humor. j. Enojo. A veces la gente con problemas de demencia se enoja. Puede estallar contra usted mientras usted trata de ayudarles. Puede arrojar objetos, golpearle, rehusar ser atendida, tirar comida, gritar, o hacer acusaciones. Esto puede ser muy molesto para usted y causar problemas en casa. Pareciera que esa violencia es dirigida a usted, pese a sus mejores esfuerzos para cuidar a la persona, y usted puede tener temor que la persona se haga dao a s misma o a otros cuando estalla en clera.
5. CAUSAS DE LA DEMENCIA SENIL. Todas las formas de demencia senil resultan de la muerte de las clulas nerviosas y / o la prdida de la comunicacin entre estas clulas. El cerebro humano es una mquina muy compleja e intrincada y muchos factores pueden interferir con su funcionamiento. Los 61 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
investigadores han descubierto que muchos de estos factores, pero que an no han sido capaces de encajar las piezas del rompecabezas para formar una imagen completa de cmo desarrollar demencias.
La demencia de los cuerpos de Lewy (DCL) es una causa importante de demencia en adultos mayores. Las personas con esta afeccin tienen estructuras protenicas anormales en ciertas reas del cerebro.
La demencia tambin puede deberse a muchos accidentes cerebrovasculares pequeos, lo cual se denomina demencia vascular.
Las siguientes afecciones mdicas tambin pueden llevar a la demencia: Enfermedad de Huntington Esclerosis mltiple Infecciones que pueden afectar el cerebro, como el VIH/SIDA y enfermedad de Lyme Mal de Parkinson Enfermedad de Pick Parlisis supranuclear progresiva Algunas causas de demencia se pueden detener o contrarrestar si se detectan a tiempo, entre ellas: Lesin cerebral Tumores del cerebro Consumo excesivo de alcohol Cambio en los niveles de azcar, calcio y sodio en la sangre (Ver: demencia de origen metablico) Niveles bajos de vitamina B12 Hidrocefalia normotensiva Uso de ciertos medicamentos, entre ellos cimetidina y algunos hipocolesterolemiantes. La demencia generalmente ocurre en la edad avanzada, es poco comn en personas menores de 60 aos y el riesgo de padecerla se incrementa a medida que una persona envejece.
6. SNTOMAS Los sntomas de la demencia senil se manifiestan con la degeneracin de las clulas del cerebro. Casi el 10% de las personas mayores de 65 aos presentan sntomas demencia senil. La demencia puede manifestarse en diferentes formas. Sin importar el tipo, la demencia se caracteriza por el dao a los tejidos del cerebro, lo que dificulta su funcionamiento normal. Algunos de los sntomas de la demencia senil son: Prdida de memoria Falta de sueo o insomnio Problemas con el equilibrio Desorientacin Falta de coordinacin fsica Fatiga Apata Confusin 62 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Ansiedad Aislamiento social Falta de iniciativa Los siguientes son sntomas de demencia senil que ocurren en la etapa intermedia: Habilidades deficientes de aprendizaje Falta de juicio Deterioro de las habilidades cognitivas Inestabilidad emocional Aumento de la confusin Interrupcin en los patrones de sueo de los miembros de la familia Necesidad de asistencia en el desempeo de tareas diarias Agresin Los siguientes son sntomas de demencia senil en etapas ms graves: Prdida gradual de peso Disminucin de las capacidades cognitivas Dificultad al caminar Mala higiene personal Incontinencia urinaria Violencia y agresividad Defecacin involuntaria Dificultad para reconocer a miembros de la familia Tendencia a vagar sin informar al cuidador Incapacidad para vestirse, baarse y comer Incapacidad para cuidar de s mismo Alucinaciones visuales o auditivas Cambios en la personalidad Problemas comunicativos La demencia no puede ser caracterizada como un trastorno especfico. Es un trmino de carcter descriptivo. Incluye una serie de sntomas causados por trastornos cerebrales. El funcionamiento intelectual se ve afectado en individuos que sufren de demencia.
7. DIAGNSTICO 7.1 Segn el DSM IV. A. Dficit cognitivo. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar informacin aprendida previamente). Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia (trastorno del lenguaje) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta la funcin motora) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos pese a estar intacta la funcin sensorial) alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo: planificacin, organizacin, secuenciacin o abstraccin). B. los dficits cognitivos de los criterios definidos en el apartado A causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente. C. El comienzo es gradual y el curso continuado. D. los dficits de los criterios A1 y A2 no son debidos a
Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar dficit progresivo de la memoria son por ejemplo la enfermedad vascular cerebral, la enfermedad de 63 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral.
Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
7.2 Diagnstico diferencial. Deben ser considerados en el diagnstico diferencial de las demencias, todos los procesos que contravienen alguno de los "elementos nucleares" del concepto de demencia que hemos considerado previamente, por lo que: 1. Cuadros no adquiridos: se incluyen en este apartado todos los procesos congnitos, globalmente encuadrados dentro del grupo del retraso mental y la oligofrenia. 2. Cuadros no orgnicos: conforman un grupo de trastornos conocidos clsicamente como "pseudodemencias" y que aparecen en relacin con un trastorno psiquitrico o simulacin; podemos incluir en este grupo los falsos diagnsticos de demencia secundarios a bajos rendimientos en las pruebas neuropsicolgicas y que tienen su origen en un bajo nivel cultural/educativo. 3. Cuadros con afectacin del nivel de conciencia: se incluye aqu el sndrome confusional agudo (Delirium). 4. Cuadros sin afectacin cognitiva mltiple: alteraciones del lenguaje, praxias, etc., en general secundarios a trastornos cerebrales focales. 5. Cuadros que no repercuten en la capacidad funcional: como los trastornos de memoria aislados o los "deterioros cognitivos sin demencia".
La demencia es en la actualidad un diagnstico clnico, que carece de marcadores biolgicos; el diagnstico diferencial viene dificultado, adems, por la coexistencia o concatenacin de muchos de estos cuadros con una verdadera demencia:
1. Es relativamente frecuente la aparicin de un deterioro en sujetos con dficits previos (ej: Down) o bien, en sujetos sin un desarrollo cognitivo concluido (demencias de aparicin temprana). 2. Los trastornos del nimo y otras alteraciones psiquitricas aparecen frecuentemente en el curso de la demencia y en ocasiones son su primera manifestacin. Tan frecuente o ms que la simulacin es la sobresimulacin sobre una base de deterioro cognitivo sin caracteres de demencia; semejante dificultad diagnstica acaece cuando un deterioro sin demencia aparece en sujetos con escaso bagaje cultural/educativo. 3. El sndrome confusional agudo aparece frecuentemente en el seno de un cuadro demencial y en no pocas ocasiones es su primera manifestacin. 4. Algunos cuadros de demencia se inician como dficits cognitivos aislado (degeneraciones cerebrales focales, demencia vascular, etc.) al que posteriormente se suman afectacin de otras reas cognitivas. 5. Aunque es un hecho aceptado que el envejecimiento lleva aparejado un declive no disfuncional de las funciones cognitivas [20], no es menos cierto que existe un continuum entre alteracin aislada de la memoria, alteracin cognitiva sin demencia y demencia, y que muchos de los casos que se presentan con alteracin de la memoria aislada evolucionan con el paso del tiempo a una demencia.
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Merece la pena detenernos de forma ms detallada en algunos de estos trastornos que pueden remedar una demencia y cuya identificacin es importante desde el punto de vista de diagnstico, teraputico y pronstico.
7.3 Cambios cognoscitivos. La demencia por definicin incluye por lo menos el deterioro de dos de las habilidades cognoscitivas. La memoria es la funcin ms sensible a disfunciones neurolgicas y por ello su alteracin es una constante en casos de demencia. Por lo general la capacidad de almacenar informacin se encuentra disminuida. Tambin puede existir perdida de las memorias previamente formadas. En algunos casos en las demencias se puede observar dificultad para reconocer caras o lugares que eran bien reconocidos por el pacientes antes de su enfermedad. La memoria para orientarse en el espacio se latera de manera significativa en casos de demencias degenerativas. Usualmente la memoria remota est mejor conservada que la memoria para eventos recientes.
Las alteraciones del lenguaje en pacientes con demencias se pueden manifestar por una incapacidad para nombrar personas lugares u objetos. En ocasiones la perdida de los nombres puede ser tan severa que le lenguaje adquiere las caractersticas de un habla vaca, es decir sin contenido semntico. En casos de demencias graves el paciente puede mostrar ecolalia e incluso mutismo. La comprensin del lenguaje oral y escrito puede alterarse, aunque la regla general es que hay mayores alteraciones en el lenguaje oral que en el escrito.
La habilidad para realizar secuencias de movimientos o movimientos que impiden que el uso de objetos se pueda efectuar en casos de demencias. Estas dificultades impiden al paciente realizar satisfactoriamente actividades de la vida diaria como planchar, cocinar, etc.
Son tambin frecuentes las alteraciones de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas incluyen la capacidad para abstraer, organizar, anticipar, iniciar, detener, planear y controlar conductas complejas. Las funciones ejecutivas se han relacionado con los lbulos frontales y con circuitos frontosubcorticales. Las personas con estas alteraciones en estas funciones tienen dificultad para inhibir respuesta, para cambiar de una actividad a otra y para manejar varias actividades a la vez.
Las tareas de abstraccin y generalmente de informacin nueva son as misma difciles para estos pacientes. La evolucin de los sntomas cognoscitivos puede variar dependiendo de la etiologa de la demencia.
7.4. Cambios comportamentales. Casi todos los pacientes con demencia presentan en algn momento de su enfermedad alteraciones neuropsiquiatricas. De hecho, los cambios comportamentales son inherentes a la mayor parte de los cuadros demenciales. Adems, existe una serie de cambios comportamentales que son ms frecuentes en la tercera edad, que son otras etapas de la vida. Los trastornos neuropsiquitricos en personas mayores incluyan, adems de los trastornos que puedan haber sido adquiridos a una edad ms temprana, como el retardo mental, los trastornos bipolares y la esquizofrenia. Entre los trastornos neurolgicos con manifestaciones neuropsiquitricas con mayor 65 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
frecuencia encontrados en la vejez se encuentra la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y el evento vascular cerebral.
La manifestacin neuropsiquitricas ms importante durante la vejez es la depresin. Muchos adultos la sufren cuando entran a la tercera edad. En esta poca de la vida se pueden encontrar que sufren de una depresin de vieja data y personas que sufren de la depresin despus de los 65 aos. De igual manera, es muy frecuente encontrar sntomas de depresin asociados a otras condiciones neurolgicas como en caso de la EA.
7.5. Evaluacin del paciente. Exploracin clnica del paciente. En relacin con el diagnostico, la valuacin neuropsicolgica juega un papel definitivo para identificar la presencia de demencia y contribuye al diagnstico diferencial de las causas. Actualmente no existen marcadores biolgicos definitivos de un cuadro demencial, el diagnostico in vivo se trata de una evaluacin integral clnica neuroradiologica y neuropsicolgica. El uso de criterios diagnostico inexactos no solo puede confundir cuadros demenciales de diversas etiologas, sino tambin un envejecimiento normal. Historia clnica: El clnico necesita determinar las posibles causas que subyacen a la enfermedad y evaluar sus efectos funcionales. Como se revis anteriormente, el diagnostico de demencia depende de la severidad de las alteraciones funcionales detectadas por medio de la historia y del grado de alteraciones cognoscitivas reveladas por la exploracin del comportamiento.
La historia clnica se debe enfocar en los cambios del comportamiento y cognoscitivos del paciente, en la evolucin temporal de estos y cualquier sntoma que sugiera una enfermedad psiquitrica, mdica o neurolgica existente. Es importante explorar los medicamentos como causa potencial de alteraciones cognoscitivas.
Entre los diferentes frmacos comunes que pueden interferir con los procesos cognitivos se encuentran analgsicos, anticolinrgicos, antihipertensivos, psicotrpicos sedantes e hipnogsicos. Debido a que con frecuencia los pacientes con demencia no son conscientes de sus problemas se debe obtener la historia clnica de otro informante, en especial para que se pueda evaluar objetivamente el decremento en el funcionamiento, riesgos potenciales para la seguridad del paciente, historia familiar de demencia, depresin, embolia y condiciones relacionadas. Examen mdico: Emplea pruebas de laboratorio para detectar enfermedades sistmicas que pueden contribuir a cambios mentales. Examen neurolgico. Busca evidencias de otros trastornos neurolgicos que pueden parecer un sndrome demencial. Examen neuropsicolgicos. Est enfocado para detectar la presencia de trastornos cognitivos, medir su extensin, caracterizar estos trastornos y los de comportamientos ms importantes y evaluar el impacto de los trastornos cognitivos en las actividades de la vida diaria. Cuando se considera la fenomenologa clnica, es muy importante distinguir entre los sntomas, los sntomas y la enfermedad. El paciente presenta una serie de sntomas y el papel del clnico es, primero, describir el sndrome y despus con mayor nmero de datos realizar un diagnsticos ms especfico. En el diagnstico de las demencias es frecuente que se presente de manera intercambiable sntomas, sndromes y diagnsticos, lo cual afecta de manera negativa el 66 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
manejo del paciente, en especial cuando se cuenta con tratamientos especficos. Los sntomas como prdida de memoria, dificultades del lenguaje dificultad para ejecutar tareas complejas, depresin, sntomas sicticos, se presentan en diferentes sntomas como amnesias, delirium y demencia.
Una vez que se describe el sndrome, la constelacin de sntomas deber sealar un diagnstico especifico que se base en criterios establecidos.
8. EPIDEMIOLOGA Las estimaciones de prevalencia varan debido a diferencias en las definiciones, tcnicas de muestreo y sensibilidad de los instrumentos que se utilizan para identificar los casos. En estudios diverso pases se ha reportado que la prevalencia vara de 2.5 a 24.6% para personas mayores de 65 aos. Calcularon la prevalencia promedio de diversos estudios y estimaron en las personas mayores a 65 aos una demencia severa en 6% y demencia leve a moderada en 10 a 15%. La incidencia de la demencia es proporcional a la edad y se ha estimado que se presenta en aproximadamente en 1% de la poblacin a la edad de 60 aos y se duplica cada 5 aos hasta llegar de 30 a 50 en personas mayores a 80 aos. La prevalencia de demencia es ms alta en centros hospitalarios y residentes de casa de hogar.
Se ha estimado que las demencias constituyen la cuarta o quinta causa de muerte, ya que en la poblacin anciana la presencia de demencia reduce de manera considerable la expectativa de vida.
9. TRATAMIENTO 9.1. El tratamiento de la demencia senil ms inteligente ser su prevencin. A partir de cierta edad y, una vez presentado, intentar frenar el deterioro con complementacin ortomolecular y homeopata, as como cuidar por mantener unos buenos hbitos fsicos y emocionales. Acompaar y erradicar cualquier circunstancia que suponga un estrs oxidativo. Inhibidores de la colinesterasa: Se han demostrado efectos teraputicos significativos con varios de ellos, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrn progresivo de la evolucin). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales. Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos estn en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administracin. Hacer ejercicio todos los das. Debe oxigenar el organismo. Realizar unas sesiones de autohemoterapia para mejorar la oxigenacin de los tejidos y por su accin moduladora del sistema autoinmune
As mismo se ha detectados que algunos cambios en el estilo de vida mejora la calidad de vida en el paciente con demencia senil, tales como: Eliminar productos o frmacos que afecten negativamente la capacidad cognitiva: analgsicos, antihistaminicos. Evitar utilizar todo producto que contenga aluminio o mercurio (que hacer para tratar la intoxicacion por metales pesados). Eso incluye la mayora de los 67 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
antiacidos, desodorantes, algunos maquillajes (ver nuestros maquillajes ecolgicos), pasta de dientes, champes anticaspa, lacas, envases aluminio, amalgamas dentales y el queso curado puesto que es rico en aluminio. Realizar una tanda de quelaciones es muy importante en estos casos. Evitar sustancias que generen radicales libres. La ozonoterapia a inoculada a travs de la autohemoterapia estimula los sistemas enzimticos que controlan el exceso de radicales libres. Reducir estado de irritabilidad y agitacin Obtener apoyo emocional y psicolgico para quien sufre el problema. Realizar actividades que mantengan ocupadas las aptitudes intelectivas, cognitivas y psicomotrices. Dormir suficiente es importante ya que el organismo se autorrepara durante el sueo. Eliminar las grasas saturadas animales, azcar blanco y harina refinadas. Suprimir ingesta de alcohol Limitar al mnimo la ingesta de carne roja y queso curado. Evitar la comida basura o rpida Sustituir la protena animal por la vegetal Beber agua osmotizada Alimentos beneficiosos como frutas ricas en Vitamina C y otros antioxidantes en especial las uvas cerezas, limn, pomelos. Ajos, cebollas (azufre), cereales integrales, frutos secos, huevos y coles (colina), esprragos y zanahorias (vitamina E), nabos, ajos y naranjas (selenio) pimientos verdes y espinacas (Vitamina C) Hortalizas de hojas verdes
9.2. Existen intervenciones psicolgicas en las demencias? A pesar de que la demencia implique una patologa cognitiva y por tanto, manifestaciones psicolgicas ello ocurre, como ya se ha dicho. Debido a una involucin patolgica del sistema nervioso central. As pues dado que se nota de una enfermedad neurolgica, requiere de un tratamiento mdico. Sin embargo tambin hemos dicho que nuestro sistema nervioso central cuenta con una propiedad esencial: la de ser plstico. Sencillamente la neuroplasticidad es la capacidad que posee nuestro cerebro por la que pueda producirse una situacin neuronal funcional. Ello implica que, aun en pacientes afectados de demencias, puedan existir ciertos grados de modificalidad cognitiva, de potencial de aprendizaje con base en los cuerpos neuronales intactos, estableciendo nuevas conexiones que puedan sustituir a otros daados.
Por todo ello, parece posible predecir moderados resultados positivos cuando se aplican tratamientos psicolgicos, a travs de los cuales se potencie una estimulacin cerebral adecuada esperando resultados moderados que mejora la prctica de algunas funciones cognitivas y, lo que es clnicamente relevante, una ralentizacin del deterioro progresivo.
Por supuesto, antes de proceder a una intervencin psicolgica se requiere una evaluacin multidimensional y multimetodolgica, a travs de la cual se seleccionen las necesidades del paciente en funcin del dficit cognitivos, motora y emocional, as como de las funciones todava conservadas. Tras ello habr de procederse al establecimiento de objetivos comportamentales y funcionales que hay que alcanzar para finalmente, 68 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
seleccionar las tcnicas de intervencin ms adecuada segn el paciente y de los objetivos de cambio.
Dentro de estas intervenciones psicolgicas atendiendo al tipo de objetivo de cambio podemos distinguir do grandes grupos: Aquellas que se dirigen esencialmente al funcionamiento cognitivo (memoria, lenguaje, orientacin, etctera). Aquellas con los que se trata de actuar sobre sntomas secundarios a la demencia que conlleva comportamientos tales como la inquietud, llanto. Incontinencia, etc.
Sin embargo, existen programas combinados que tratan de abordar tanto los sntomas primarios de la demencia como aquellos otros, ms frecuentes entre los sntomas secundarios, es decir, existen tratamientos generales o multidimensionales. Pero tambin existen otros tratamientos que se dedican a aspectos especficos de las demencias que se debern ser utilizados de forma idiosincrsica.
10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Vallejo Ruiloba, Julio (2011) Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra: 7ma Edicin. Espaa. Editorial Elsevier Masson. Butcher, James; Mineka, Susan; Hooley, Jill (2006) Psicologa Clnica: 12va Edicin. Editorial Pearson. Surez Richards, Manuel (2006) Introduccin a la psiquiatra: 3ra Edicin. Argentina. Editorial Polemos. Lpez-Ibor Alio, Juan J.; Valds Miyar, Manuel (2005) DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Espaa. Editorial Masson. Arango Lasprilla, Juan Carlos; Fernndez Guinea, Sara; Ardila, Alfredo (2003) Las demencias: Aspectos clnicos, neuropsicolgicos y tratamiento. Colombia. Editorial Manual Moderno. Fernndez Ballesteros, Roco; Moya Fresneda, Rosa; Iiguez Martnez, Julio; Dolores Zamarrn, Mara (2003) Qu es la psicologa de la vejez. Espaa. Editorial Biblioteca Nueva. Toro G., Ricardo Jose; Yepes R., Luis Eduardo (1998) Psiquiatra: 3ra Edicin. Impreandes Presencia S.A.
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TEMA VII ALZHEIMER
1. INTRODUCCION El olvido benigno o normal, es parte del proceso de envejecimiento. La mayora de las personas ha experimentado alguna vez olvido de nombres, citas o lugares, sin embargo este olvido difiere del tema de estudio del presente trabajo, pues la Enfermedad de Alzheimer o Demencia Senil, provoca que el enfermo se pierda en lugares conocidos, olvide nombres de familiares cercanos, se olvide de cmo vestirse, cmo leer o cmo abrir una puerta; stos son algunos de los sntomas ms comunes de un drama que cada vez viven ms ancianos: el mal de Alzheimer, una enfermedad que devora la memoria hasta quedar vacos.
El Alzheimer es una patologa degenerativa de las clulas cerebrales que afecta a la memoria, al sentido de la orientacin, la movilidad y el lenguaje. Tambin afecta a la personalidad. Existe una incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
La causa ms frecuente del Alzheimer, es un proceso degenerativo que afecta al sistema nervioso central generalmente de manera crnica o progresiva. Por lo general, sta enfermedad comienza paulatinamente y sus primeros sntomas pueden atribuirse a la vejez o al olvido comn. A medida en que avanza la enfermedad, se van deteriorando las capacidades cognitivas, entre ellas la capacidad para tomar decisiones y llevar a cabo las tareas cotidianas, y pueden surgir modificaciones de la personalidad, as como conductas problemticas. En sus etapas avanzadas, la enfermedad del Alzheimer conduce a la demencia y finalmente a la muerte.
A travs de la informacin aqu mostrada podremos obtener conocimientos ms especficos de cmo actuar frente a esta enfermedad, detectar los sntomas a tiempo y aprender los cuidados bsicos de clnica que requieren los pacientes que sufren de esta enfermedad.
2. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Es una demencia progresiva y degenerativa del cerebro, que provoca una alteracin de las funciones intelectuales. Es el tipo de demencia ms frecuente ya que representa un 50-75% de los casos de demencia. Segn GATZ. Entre estadounidenses de 55 aos o ms, la E.A, en la que una atrofia del tejido cerebral provoca un marcado deterioro del funcionamiento intelectual y emocional, era las ms temida de una lista de enfermedades, entre las que estaban el cncer y las apoplejas; muchos temen convertirse en un vegetal. Segn CARRASCO Y COL. En la actualidad, es definida como una alteracin neurodegenerativa de inicio insidioso y curso progresivo que se caracteriza por la prdida de memoria y otras funciones cognitivas, as como una serie de sntomas no cognitivos, entre los que destacaran los de tipo psictico o depresivo y los trastornos del comportamiento 70 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Grupo de Neurologa de la Conducta y Demencias de Espaa. La enfermedad de Alzheimer es el deterioro de las funciones cognitivas que es capaz de afectar las actividades funcionales del paciente de forma suficientemente intensa como para interferir con su vida social o laboral normal. CIE 10. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiologa desconocida que presenta rasgos neuropatolgicos y neuroqumicos caractersticos. El trastorno se inicia, por lo general, de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente durante un perodo de aos. El perodo evolutivo puede ser corto, 2 3 aos, pero en ocasiones es bastante ms largo.
3. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia o porcentaje de personas menores de 65 aos con la enfermedad de Alzheimer es inferior al 1%, pero aumenta hasta valores del 5 a 10 % a los 65 aos y hasta cifras tan altas como 30 40 % a partir de los 85 %.
En general, hasta un 50 % de probandos tienen un familiar afectado de alguna demencia y entre el 15 % y el 30 %, un familiar de primer grado con Enfermedad de Alzheimer. La duracin media de los sntomas desde el diagnstico hasta la muerte puede ser de 10 aos con intervalos de 4 a 16. La enfermedad dura ms en el sexo femenino.
4. ETIOLOGIA La causa de la Enfermedad de Alzheimer es desconocida; se han brindado diversas hiptesis como intoxicacin por aluminio, trastornos inmunitarios, afecciones vricas, dficit en la formacin de filamentos celulares y predisposicin hereditaria.
La penetrancia variable hace que la transmisin hereditaria pueda saltear ciclos generacionales y aparecer la enfermedad en personas sin antecedentes familiares.
5. FACTORES QUE INFLUYEN 5.1. Factores de riesgo. La edad es el principal. Tambin influye el hecho de tener un familiar en primer grado con la enfermedad. Traumatismo Craneoenceflico 5.2. Factores genticos. El alelo de la apolipoproteina E, que se localiza en el cromosoma 19, es un marcador para generar el Alzheimer. Cada persona tiene una combinacin de alelos de Apo E2, E3, E4. Una sola copia del alelo E4 pone en riesgo de contraer la enfermedad. Existen 3 genes identificados en las formas heredadas de inicio temprano de esta enfermedad: La presenilina 1 en el cromosoma 14, la presenilina 2 en el cromosoma 1 y el de la protena precursora de amiloide en el cromosoma 21. 5.3. Otros factores. Se ha relacionado tambin con traumatismos craneales, bajo rendimiento escolar, edad parental al nacer, tabaquismo y sndrome de Down de un familiar de primer grado.
6. CARACTERSTICAS
6.1. Caractersticas Clnicas 6.1.1. Alteraciones Cognitivas. La E.A. es un sndrome neurodegenerativo que se caracteriza por un declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones como la memoria, lenguaje, praxias, entre otras. 71 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
6.1.1.1. Orientacin. La evaluacin de los diferentes tipos de orientacin es uno de los primeros aspectos que debe observarse en sujetos con demencia, ya que, como ocurre en el caso de la E.A., los dficit en orientacin suelen seguir un patrn de deterioro comn en la mayora de los sujetos, presentndose en los estadios iniciales de la enfermedad, sobre todo presentndose dificultades en la orientacin temporal. 6.1.1.2. Atencin. En los estadios iniciales los sujetos con E.A. presentan dficit en la atencin selectiva, principalmente en las tareas que requieren inhibicin de respuestas, seleccin y cambio atencional rpido. 6.1.1.3. Memoria. La memoria es una de las funciones cognitivas ms sensibles al dao cerebral y en especial una de las funciones ms investigadas en la E.A., puesto que es uno de los primeros sntomas. En la mayora de los pacientes la memoria episdica suele ser la que desde un inicio se encuentra afectada. 6.1.1.4. Lenguaje. Estos son comunes en sujetos con E.A., siendo estas cada vez ms evidentes a medida que progresa la enfermedad. Presentan leves dificultades para encontrar palabras (anomia) que, con el pasar del tiempo, se agudiza. 6.1.1.5. Percepcin. La alteracin en estos procesos se denomina agnosias y se caracterizan por la incapacidad en el reconocimiento de estmulos sensoriales externos. Se ha demostrado que estos sujetos pueden llegar a tener dificultades en el reconocimiento de olores. 6.1.1.6. Funciones Ejecutivas. Estas funciones se ven ms alteradas conforme el proceso demencial afecta a los lbulos frontales, mostrndose desde la acinesia y el mutismo hasta cambios importantes de personalidad.
6.1.2. Alteraciones Psicolgicas y Comportamentales 6.1.2.1. Trastorno de la Marcha. Aunque la mayora de los pacientes con E.A. caminan normalmente hasta una parte tarda de la enfermedad, en algunas ocasiones llaman la atencin la marcha de pasos cortos y el mal equilibrio, que empeoran con lentitud durante varios aos antes que afloren las manifestaciones cognoscitivas. 6.1.2.2. Paranoia y Otros Cambios de Personalidad. En algn momento durante el desarrollo de la enfermedad el suceso ms prominente es la ocurrencia de paranoia o conducta extraa. El paciente queda convencido de que sus parientes estn robndole sus pertenencias o que su pareja le es infiel. Puede esconder sus pertenencias, incluso las relativamente sin valor, y ponerse a espiar a los miembros de la familia. Sobrevienen hostilidades, y los deseos se pueden alterar de manera irracional. Muchos de estos pacientes estn constantemente preocupados, tensos y agitados. 6.1.2.3. Problemas de Comportamiento. Primero son moderados, pero se acentan progresivamente: agresividad hacia el cnyuge y los hijos, ideas de persecucin o, por el contrario, indiferencia y reduccin de la actividad, lo que constituye una reaccin del paciente ante sus problemas de memoria. Tambin puede caracterizarse por un estado depresivo. Frecuentemente aparecen trastornos del sueo durante la enfermedad, con inversin del ritmo: los pacientes duermen durante el da y estn despiertos toda la noche. 6.1.2.4. Problemas de Reconocimiento de Rostros. El paciente no reconoce el rostro de sus familiares. Tampoco reconoce su rostro en un espejo.
7. NEUROPSICOLOGIA DEL ALZHEIMER La neuropsicologa cognitiva estudia el procesamiento de la informacin y su representacin cognitiva determinados por los procesos del aprendizaje y las relaciones 72 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
con la organizacin cerebral. Por lo tanto, el estudio de la demencia tipo Alzheimer, desde esta ptica, implica necesariamente tratar de definir cmo el cerebro afectado por la enfermedad procesa la informacin, la representa cognitivamente, aprende y efecta las acciones dirigidas a un fin.
En la demencia tipo Alzheimer, la persona se ve profundamente perjudicada en su calidad de vida, entre otras cosas, de manera general se dan las siguientes alteraciones, consecuencia del grave deterioro del tejido cerebral: a) Dficit mnsico severo. b) Desorientacin en el tiempo y el espacio. c) Incapacidad para formular juicios y resolver problemas. d) Dependencia de cuidadores, porque es incapaz de llevar a cabo tareas simples de auto cuidado, como vestirse, lavarse, etc. e) Requiere de mucha asistencia de los cuidadores, debido inclusive a la incontinencia
8. CURSO EVOLUTIVO 8.1. Falta De Memoria Deficiencias Cognoscitivas: Olvida nombres y el lugar donde ha dejado las cosas. Cambios de Personalidad: Preocupacin apropiada con el olvido leve de objetos familiares, pero no hay deficiencias objetivas en situaciones laborales o sociales. 8.2. Confusin Inicial Deficiencias Cognoscitivas: Se pierde cuando va a un lugar conocido; los colegas y la familia notan el olvido de nombres y palabras; mala comprensin de la lectura; incapacidad para concentrarse. Cambios de Personalidad: Niega los problemas de memoria, pero la ansiedad acompaa a los sntomas de olvido y confusin. 8.3. Confusin Tarda Deficiencias Cognoscitivas: Disminuye el conocimiento de sucesos actuales; olvido de la historia personal; disminucin de la capacidad para viajar o manejar sus finanzas. Cambios de Personalidad: Uso muy obvio de la negacin respecto de los problemas de memoria; aplanamiento del afecto y retraimiento de situaciones desafiantes. 8.4. Demencia Inicial Deficiencias Cognoscitivas: No puede recordar algunas caractersticas importantes de su vida actual (direccin, nmeros de telfono); incapacidad para recordar algunos datos personales (nombre de la escuela); alguna desorientacin con respecto a la hora y fecha. Cambios de Personalidad: No necesita ayuda para ir al bao o comer pero es posible que tenga dificultades para elegir ropa apropiada. 8.5. Demencia Intermedia Deficiencias Cognoscitivas: En ocasiones olvida el nombre del cnyuge; en gran medida no se percata de todos los sucesos y experiencias recientes o cotidianas; no se percata de los alrededores o de la estacin del ao pero puede distinguir a personas conocidas de las desconocidas de su ambiente. Cambios de Personalidad: Depende por completo del cnyuge o cuidador; ocurren muchos cambios de personalidad y emocionales, como volverse delirante, obsesivo o ansioso; falla al intentar hacer algo debido al olvido de cmo hacerlo.
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8.6. Demencia Tarda Deficiencias Cognoscitivas: Prdida de todas las capacidades verbales; incontinencia de la orina y requiere asistencia para ir al bao y alimentarse; pierde las habilidades psicomotoras bsicas, como la capacidad para caminar. Cambios de Personalidad: Deterioro completo de la personalidad y las habilidades sociales, ya que el individuo es insensible casi por completo a todas las formas de comunicacin con excepcin de las ms simples.
9. CUADRO CLINICO 9.1. Manifestaciones Clnicas 9.1.1. Problemas Cognitivos. A los pacientes se les dificulta aprender nueva informacin. Tienden a ser perseverantes y se encuentran con problemas para organizar tareas que requieran varios pasos, encontrar las palabras o retener valores. En casos ms graves, olvidan la informacin ya aprendida, como los nombres de sus familiares. Adems, muestran dificultad para las tareas espaciales, por ejemplo, la conduccin dentro de la casa o el vecindario. 9.1.2. Afasia. Es la prdida del lenguaje. En esta enfermedad dicho dficit interesa a la expresin y comprensin verbal, como as tambin a la representacin grfica del lenguaje, es decir, lectura y escritura. La primera dificultad radica en la imposibilidad para nominar. No conoce los nombres propios ni sustantivos, aunque reconozca las personas u objetos a los que intenta hacer referencia. 9.1.3. Agnosia. Es la prdida de la capacidad para el reconocimiento visual o, a travs de otros sentidos, de los objetos conservando la habilidad discriminatoria sensorial intacta. En estadios avanzados se pierde la capacidad para el reconocimiento de rostros, incluso puede llegar a no reconocer el propio. 9.1.4. Apraxia. Consiste en la desintegracin y desorganizacin de los gestos que permiten realizar acabadamente un acto conociendo, quien la padece, cual es el acto que desea cumplir. Siendo la imposibilidad para componer la secuencia de movimientos necesarios para dibujar un objeto espontneamente o copiado de un modelo. 9.1.5. Ideas Suicidas. El suicidio se presenta de manera primordial al inicio de la enfermedad, cuando el paciente se percata de la disminucin de sus aptitudes mentales. 9.1.6. Delirium. Los pacientes con esta enfermedad son ms susceptibles a manifestar delirium, el que a su vez puede agravar el curso de la demencia. 9.1.7. Alteraciones Conductuales. Se presenta sintomatologa en el comportamiento, como la desinhibicin, el descuido de la higiene personal, la agitacin, el vagabundeo, los cambios de personalidad, la alteracin del ciclo sueo-vigilia, el mutismo.
9.2. Estados Patolgicos Relacionados . Son mucho ms frecuentes en los cerebros de pacientes con la enfermedad de Parkinson. Como prueba, se han encontrado unos grandes nmeros de cuerpos Lewy en 10% de los pacientes que se haban diagnosticado como casos de la E.A.
Hay casos en los que la demencia se inicia durante la parte tarda de la infancia, y en el examen de necropsia se encuentran las lesiones tpicas de Alzheimer en la corteza cerebral y los ganglios basales. La identificacin de cambios neurofibrilares en los pugilistas o boxeadores con Sndrome de demencia pugilstica.
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Se reconoce ahora la relacin de la E.A. con el Sndrome de Down. Durante el tercer decenio de la vida aparecen placas y las maraas neurofibrilares caractersticas: aumentan con el paso de la edad, y se encuentran prcticamente en todos los pacientes con Sndrome de Down.
9.3. Diagnstico Diferencial. El problema ms difcil ha sido la distincin entre una depresin de la parte tarda de la vida y la E.A. La demencia por infartos mltiples puede ser difcil de separar de la E.A., puesto que los pacientes con esta ltima enfermedad pueden haber tenido uno o ms infartos no manifiestos.
9.4. Criterios Diagnsticos 9.4.1. DSM IV: Demencia Tipo Alzheimer Dficit cognitivo. A. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar informacin aprendida previamente). Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia apraxia agnosia alteracin en la funcin ejecutiva B. Los dficits cognitivos de los criterios definidos causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente. 2. El comienzo es gradual y el curso continuado. 3. Los dficits de los criterios A1 y A2 no son debidos a: C. Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar dficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral. D. Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). E. Estados inducidos por substancias. Los dficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque ste puede superponerse a la demencia). Los dficits no se explican mejor por la presencia de otro trastorno Axial como depresin mayor o esquizofrenia.
10. PROCEDIMIENTOS CLINICOS El diagnstico de la demencia tipo Alzheimer es bsicamente clnico, incluso es posible que los nicos hallazgos positivos se encuentren solamente en la evaluacin neuropsicolgica. Para un diagnstico completo de debe descartar primero todas las otras causas tratables de demencias. 10.1. Escalas de Evaluacin Psicolgicas Tanto el psiquiatra como el psiclogo clnico recurren al uso de diversas escalas para la medicin de la demencia tipo Alzheimer. 75 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
10.1.1. Mini-Mental State Examination (MMSE). Evala la orientacin, la memoria inmediata, la atencin y el clculo, la memoria global y el lenguaje. 10.1.2. Confusional Assessment Method (CAM). Evala con especificidad la presencia y caractersticas del delirio: comienzo brusco, intencin, pensamiento desorganizado, nivel de conciencia alterado, desorientacin, alteracin de la memoria, alteracin de la percepcin, actividad psicomotora alterada y el ciclo sueo vigilia. 10.1.3. Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer. Detecta el deterioro cognitivo en los mayores, aunque su principal problema es que no detecta deterioros leves, ni cambios pequeos en la evolucin 10.1.4. Test de los Siete Minutos de Solomon y Pendelberry. Tiene el propsito de evaluar varias reas cognitivas en la demencia tipo Alzheimer y en otras demencias: orientacin temporal, memoria inmediata y a largo plazo, denominacin, organizacin viso espacial, procesamiento y memoria semntica. Incluye cuatro subtest: a) test de orientacin de Benton (orientacin temporal); b) recuerdo libre y facilitado (memoria episdica); c) test del reloj (capacidad visoespacial y visoconstructiva); y d) fluidez categorial (memoria semntica y estrategia de recuperacin de palabras).
11. PRONOSTICO En general, la esperanza de vida del paciente de Alzheimer se ve reducida desde el momento del diagnstico, pero un paciente individual puede vivir todava entre tres y veinte aos. La fase final puede durar de unos pocos meses hasta siete aos, durante los cuales el paciente se vuelve progresivamente inmvil y dependiente para todas las actividades bsicas de la vida diaria. Por tanto, es importante que los familiares y cuidadores comprendan bien las fases de la enfermedad para as ser ms capaces de evaluar sus propias capacidades a la hora de atender al enfermo.
12. TRATAMIENTO El tratamiento del Alzheimer comprende no slo tratar al enfermo, si no establecer una buena relacin con la familia y los cuidadores. Es importante apoyar y conocer sus necesidades y demandas, as como promover la participacin directa e indirecta sobre el tratamiento. La terapia de la EA debe ser una combinacin de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, con el objetivo de que la persona se mantenga activa durante el mayor tiempo posible. A la asociacin se esos tratamientos se les ha denominado terapias combinadas o tratamientos integrales. 12.1. Tratamiento no Farmacolgico. Las medidas no farmacolgicas van dirigidas a dar soporte mdico, social y afectivo al paciente, a la familia y a cuidadores, con la finalidad de evitar la progresin de la enfermedad y la aparicin de complicaciones. 12.1.1. Mantenimiento de las funciones cognitivas. Existen programas desarrollados para mantener a la persona con demencia activa, a fin de estimular aquellas reas que todava estn preservadas, para enlentecer el declive cognitivo. Terapia de Orientacin de la Realidad (OR): Es un programa que opera mediante la presentacin de informacin relacionada con la orientacin (tiempo, espacio y persona), lo cual se considera que proporciona a la persona una mayor comprensin de aquello que le rodea y posiblemente produce un aumento de la sensacin de control y en la autoestima. Terapia de reminiscencia (TR): Consiste en traer a la conciencia las experiencias pasadas y los conflictos sin resolver. 76 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Ayudas de memoria no electrnicas: El uso de ayudas externas como libros de notas, diarios, agendas, es otra estrategia til en la rehabilitacin neuropsicolgica. Ayudas de memoria electrnicas: Empleo de agendas electrnicas porttiles y fciles de manejar, que puedan transmitir vocalmente al paciente en el momento justo la informacin necesaria. 12.1.2. Crear un ambiente agradable y seguro. Para mantener la calidad de vida del enfermo es necesario cuidarlo correctamente. En el tratamiento de los pacientes es recomendable intentar ponerse siempre en su lugar. Mantenga la comunicacin mediante frases cortas y simples. Emplee un tono cuidadoso, pero al mismo tiempo claro y determinado. Las informaciones importantes deben repetirse si es necesario, incluso varias veces. La seguridad es importante, la prdida de coordinacin fsica y de la memoria aumentan las posibilidades de lesionarse, por eso debe mantener su domicilio lo ms seguro posible. Es importante mantener la independencia de la persona el mayor tiempo posible. Hay que ser comprensivo y tolerante, no reir ni avergonzar al enfermo ante los dems. Evite las discusiones sin sentido. Cualquier tipo de conflicto causa estrs a la persona con la enfermedad. Respetar los gustos y las costumbres del paciente, las pequeas cosas de cada da. Expresar empata, es decir, comprender las emociones y sentimientos del paciente, identificndose con l. Los elogios son ms tiles que las crticas. Cuando el paciente reacciona bien pueden emplearse palabras, gestos afectivos o una sonrisa.
12.2. Tratamiento Farmacolgico. Existen una amplia variedad de tratamientos para el Alzheimer, todos ellos son tratamientos sintomticos, en los que se pretende mantener y enlentecer el deterioro cognitivo y controlar los desajustes emocionales y del comportamiento.
12.2.1. Medicamentos Tacrina: tiene una eficiencia para mejorar el desempeo cognoscitivo. Clorhidrato de donepezilo: mejora la capacidad cognoscitiva y la memoria en un periodo de 30 semanas. Rivastigmina y metrifonato: tiene un efecto parecido a donepezilo Selegilina: retrasa las fases finales de la E.A.
13. CONVIVIR CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 13.1. Ayuda al Paciente. En la actualidad, no existe una cura para la enfermedad de Alzheimer. Un anlisis de los antecedentes de los comportamientos problemticos de los pacientes permite modificar el entorno de stos, de manera que puedan adaptarse mejor a sus condiciones. 13.1.1. Etapas Iniciales. Informar al paciente. A menudo no se comunica a los pacientes que padecen la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, las investigaciones indican que la progresin es ms lenta cuando hay un esfuerzo intelectual por parte del paciente. 77 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Trastornos de la conducta y el humor. Los pacientes de Alzheimer presentan bruscos cambios de humor y muchos se vuelven irritables o agresivos. Algunas de estas reacciones pueden deberse a los cambios en la qumica cerebral, pero otras se deben simplemente a la experiencia traumtica de perder los puntos de referencia que permiten comprender el entorno, lo cual causa temor y frustracin que ya no pueden ser expresados verbalmente con facilidad. Limpieza y cuidado personal. Para el cuidador, las actividades diarias de higiene y cuidado personal se convierten a menudo en una autntica pesadilla. Muchos pacientes se resisten a baarse o a ducharse, lo cual a veces puede solucionarse transitoriamente si la pareja se ducha con l. Otras veces, el paciente pierde por completo el sentido del color o la adecuada combinacin de la ropa. Conduccin. Es muy importante evitar que el paciente conduzca o maneje maquinaria peligrosa tan pronto como se le diagnostica el Alzheimer. De hecho, en un estudio sueco se encontr que ms de la mitad de los ancianos implicados en accidentes de trfico fatales tenan un mayor o menor grado de deterioro neurolgico. Vagabundeo. Es una tendencia potencialmente peligrosa de los enfermos de Alzheimer. A menudo su aparicin marca el momento en que los familiares deciden ingresar al paciente en una institucin, al verse desbordados. Es importante un programa diario de ejercicio que produzca algo de cansancio fsico. Incluso un estudio ha demostrado que caminar durante treinta minutos al da mejor tambin la comunicacin. Sexualidad. En muchos casos de la enfermedad de Alzheimer se da una desinhibicin sexual. Al mismo tiempo, el deterioro fsico, ms la incapacidad de reconocer, por ejemplo, a la pareja, pueden hacer que sta experimente repulsin o rechazo a tener relaciones. En otros casos, el paciente pierde inters por el sexo y eso provoca frustracin en la pareja.
13.1.2 Etapas Finales. El enfermo de Alzheimer necesita una atencin continuada durante las 24 horas. Incluso si se disponen de los recursos necesarios que permiten mantener al paciente en casa en las fases avanzadas de la enfermedad, la ayuda externa va a ser absolutamente necesaria. Incontinencia. En un principio, la incontinencia urinaria puede tratar de ser controlada observando el horario de evacuaciones, cantidades y horarios de ingesta lquida y de alimentos, etc. Una vez que ha podido establecerse un patrn, es relativamente fcil para el cuidador "anticiparse" a los episodios de incontinencia llevando al paciente al bao antes. Inmovilidad y dolor. Conforme avanza la enfermedad, la inmovilidad va siendo mayor, hasta llegar al confinamiento en silla de ruedas o la postracin permanente. Dadas estas circunstancias, las lceras por decbito suele ser un problema frecuente e importante. Las sbanas deben mantenerse secas, limpias y sin restos de comida. Se debe lavar la piel del paciente frecuentemente, secarla cuidadosamente y aplicarle lociones hidratantes. Alimentacin e hidratacin. La prdida de peso y la gradual dificultad para tragar constituyen dos importantes problemas en las fases avanzadas de la enfermedad y se asocian con un aumento de la mortalidad. En cambio, la ganancia de peso es considerada como predictiva de una mayor esperanza de vida. La alimentacin puede hacerse a travs de una jeringa o se puede estimular la masticacin presionando suavemente en las mejillas o labios.
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13.2. Ayuda a los Cuidadores. Hay pocas enfermedades que alteren tanto y por tan largo tiempo la vida de los enfermos y familiares como la enfermedad de Alzheimer. La familia debe afrontar una doble prdida con su duelo. Por un lado, la progresiva difuminacin hasta la total desaparicin de la personalidad del ser querido tal y como ellos la reconocen.
A menudo, la convivencia con el paciente es la convivencia con un desconocido, en la que importantes dosis de paciencia, dedicacin y cario son necesarias, con el agotamiento fsico y mental que ello conlleva. Por otro lado, los familiares deben afrontar finalmente la propia muerte del paciente. La sensacin de liberacin que se produce en esos momentos, o en el de la institucionalizacin del paciente, a menudo est lejos de ser precisamente eso, liberador, pues es motivo frecuente de sentimientos de culpa y auto reproche que deben ser elaborados, a veces con ayuda profesional.
No es raro que los propios familiares y cuidadores empiecen a mostrar signos de trastorno mental o enfermedad. Y esto se da ms an cuando el cuidador es la pareja u otro familiar tambin de edad avanzada o enfermo. Aun as, son raras todava las familias que buscan ayuda externa.
A menudo se llega a un momento en que incluso el cuidador ms abnegado debe recurrir a la institucionalizacin de su familiar enfermo. No slo determina este momento el "aguante" emocional del cuidador, sino tambin sus facultades y vigor fsico y su mismo estado de salud. Con frecuencia son criterios econmicos los que llevan a la eleccin de un determinado centro, pero tambin habra que tener en cuenta el tipo de cuidados que se pueden obtener. Aunque hasta ms de la mitad de la mitad de los pacientes de residencias son enfermos de Alzheimer, no es normal que existan programas especficos para ellos. O a veces se encuentra el sitio que ofrece una atencin especializada, pero se encuentra alejado del Domicilio familiar. En estos casos, habr que considerar cuidadosamente si compensa ese tipo de atencin con una mayor dificultad para las visitas y contacto ms cotidiano con el familiar enfermo, lo cual tambin es con frecuencia motivo de sufrimiento para los familiares.
14. PREVENCIN La formacin de las placas amiloides, es el indicador ms plausible de la presencia de la degeneracin cortical, por esta razn, la prevencin de dichas formaciones utilizando inhibidores de la acetil colenisterasa, a travs de medicamentos tales como: Tacrine, Donezepil, Exelon y la Galantamina, son eficaces en las formas moderadas de la enfermedad cuando an existe cantidad suficiente de neuronas colinrgicas
Los estudios en mujeres portadoras del mal, demuestran que la aplicacin temprana de estrgenos, puede aminorar el deterioro de la memoria: Las acciones de los estrgenos en el cerebro se relacionan con su influencia en la apolipoprotena E, el incremento del flujo sanguneo cerebral, previenen la muerte neuronal, as como la interaccin con el factor de crecimiento nervioso y accin en el sistema colinrgico.
Por su parte, Davenport (2003), ha planteado que un rgimen de alimentacin bajo en caloras impide la formacin de placas amiloideas, si se come menos, las neuronas se mantienen ms jvenes y con ms vitalidad al mantener su capacidad para establecer 79 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
nuevas conexiones, en ese sentido, recomienda una dieta con ajo, fresas, frambuesas, moras y principalmente man, puesto que posee abundancia de selenio, magnesio, calcio, cidos grasos poli insaturados y vitamina E. Tambin recomienda el consumo de almendras, porque inhiben la acetilcolinesterasa e incrementan la produccin de acetilcolina, adems que se reduce el depsito de amiloide. El mal de Alzheimer se puede prevenir, con el simple hecho de cambiar algunas rutinas, porque se obliga la estimulacin del cerebro derecho. Esta es una nueva tcnica para mejorar la concentracin, desarrollar la creatividad y la inteligencia, al realizar estos simples ejercicios de Neurbica.
Un descubrimiento dentro de la "Neurociencia", revela que el cerebro tiene una extraordinaria capacidad de crecer y mudar el patrn de sus conexiones. Los autores de este descubrimiento, Lawrence Katz y Manning Rubin, revelan que la Neurbica, o la "aerbica de las neuronas" es una nueva forma de ejercicio cerebral, proyectado para mantener al cerebro gil y saludable, creando nuevos y diferentes patrones de comportamiento, y de las actividades de las neuronas de su cerebro.
Casi todo nuestro da a da, est ocupado por rutinas, que a pesar de tener la ventaja de reducir el esfuerzo intelectual, esconden un efecto perverso: limitan y atrofian el cerebro, no permitiendo la renovacin y crecimiento de sus neuronas. Para contrarrestar esta tendencia, es necesario practicar algunos "ejercicios cerebrales", que hacen que la persona piense solamente en lo que est haciendo, concentrndose en esa tarea. El desafo de Neurbica, es hacer todo aquello contrario a la rutina, obligando al cerebro a un trabajo adicional. Use el reloj en el pulso contrario al que normalmente lo usa Cepllese los dientes con la mano contraria Camine por la casa, de espalda Vstase con los ojos cerrados Estimule el paladar con cosas de sabores diferentes Vea las fotos, de cabeza para abajo Mire la hora, en el espejo Cambie el camino de rutina para ir y volver a casa
La idea es cambiar los comportamientos de rutina. Para esto, hay que hacer algunas cosas diferentes, para que ejercite el otro lado de su cerebro (el derecho), estimulndolo de esa manera.
15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Adams, Vctor, Ropper. (1999). Principios de Neurologa (6ta edicin). Pag. 909-916 David S, Stenley S, Derald Wring S. (2010). Psicopatologa: Comprendiendo la conducta anormal. Pag. 400-404. G. Dennis Rains (2004). Principios de Neuropsicologa Humana. Pag. 383 386 Gerald G. Davinson, John M. Neelo (1991). Psicologa de la Conducta Anormal. Pag. 492- 493 Hernn Vlez A., William Rojas M., Jaime Borrero R., Jorge Restrepo M. (1996). Fundamentos de Medicina. Neurologa. Pag. 129 135 Howard H. Goldman (2001). Psiquiatra General (5 edicin). Pag. 233-237 80 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
J. Vallejo Ruiloba (2011). Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra (7ma edicin). Pag. 311 315 John Gilroy (2000). Neurologa (3era edicin). Pag. 342-347 John W. Santrock (2006). Psicologa del Desarrollo: El ciclo vital. (10ma edicin). Pag. 662- 666. Jos Manuel Martnez (2001). Envejecimiento Cerebral y Enfermedad (1era edicin). Editorial Triacastela. Espaa. Pag. 157 168 Juan Arango L., Sera Fernndez G., Alfredo Ardila (2003). Las demencias: Aspectos clnicos, neuropsicolgicos y tratamiento. Pag. 191 205 Juan Esteban G., R. Restrepo G., J Sato J. (2004). Radiologa e Imgenes Dx. Pag. 69 Lewis P. Rowland (2002). Merrit Neurologa. Espaa. Pag. 657 661 Linda Brannon, Jess Feits (2001). Psicologa de la Salud. Pag. 385-392 Manuel Suarez Richards (2004). Psiquiatra en Medicina General. Pag. 238-243 Manuel Suarez Richards (2006). Introduccin a la Psiquiatra (3era edicin). Pag. 443 448 Nancy L. Mace, Peter (2003). Demencia Senil: Cmo enfrentarla. Pag. 222-229 Pedrosa (2008). Dx por Imagen Neurorradiologa. Espaa. Pag. 115 118 Rafael Saln Pascual (2003). Psiquiatra en Medicina Interna. Mxico. Pag. 129 134 Richard P. Halgin, Susan Krauss Whitbourne (2004). Psicologa de la Anormalidad, Perspectiva clnica sobre desordenes patolgicos (1era edicin). Mxico. Pag. 465 484 Snell (2007). Neuroanatoma Clnica (6ta edicin). Editorial Mdica Panamericana. Pag. 295 - 297.
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TEMA VIII PARKINSON
1. INTRODUCCIN Cuando a una persona le diagnostica el neurlogo la enfermedad de Parkinson por su cabeza y por la de sus familiares se agolpean miles de preguntas: Qu me pasa? Me morir por esta enfermedad? Es contagiosa? Cmo evolucionar? Por qu a m? Acabar en una silla de ruedas? Y as podramos completar pginas y pginas, ya que estas cuestiones son tan slo un ejemplo de los interrogantes que surgen ante la nueva situacin.
Vamos a hacer un repaso de aspectos importantes de la enfermedad que nos ayudar a entender mejor qu dificultades puede tener un afectado de Parkinson en el da a da y sobre las que nos centraremos. Intentaremos explicar la enfermedad de una forma clara y directa, ya que muchas veces los pacientes y familiares se quejan de que la informacin que reciben, a travs de libros o publicaciones, les resulta muy tcnica, poco aclaratoria y no les ayuda a resolver sus inquietudes.
La enfermedad de Parkinson, es una enfermedad neurodegenerativa especficamente por el deterioro de las clulas de la sustancia negra del cerebro, debido a la disminucin de dopamina, y este deterioro se ve reflejado en sntomas como el temblor, la rigidez, bradiquinesia, entre otros.
El objetivo principal de este artculo es realizar una revisin terica acerca de las investigaciones que ms se acercaran a una definicin, criterios diagnstico, etiologa, epidemiologa, que presentan los pacientes que padecen esta enfermedad, as mismo el tratamiento adecuado para contrarrestar la enfermedad
Por ltimo, deseamos que este trabajo de investigacin sea de su total agrado y genere en la poblacin un aporte fructfero de conocimiento e informacin en docentes y alumnos de las diferentes instituciones universitarias.
2. DEFINICIN Segn Cesar Pedrosa (2010): La enfermedad de Parkinson es un trastorno que empeora progresivamente caracterizado por cuatro sntomas principales: temblor de manos, brazos, piernas, mandbula y rostro; rigidez de los miembros y el tronco; bradiquinesia, o lentitud de movimientos, inestabilidad postural; o equilibrio y coordinacin deteriorados. Est relacionada con lesiones en el rea motora del tallo cerebral y con una prdida de neuronas productoras de dopamina Para Kim Barret (2008): Es un trastorno neurolgico de progresin lenta causado por la prdida de neuronas secretoras de dopamina (DA) en la sustancia negra y los ganglios de la base del encfalo. La DA es un neurotransmisor responsable de la transmisin sinptica en las vas nerviosas que coordinan la actividad fluida y precisa de los msculos esquelticos. La desaparicin de las neuronas secretoras de DA se asocia con un conjunto clsico de signos y sntomas que comprende: 82 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Temblor de reposo en las extremidades, en especial de la mano cuando est en una posicin relajada; el temblor suele incrementarse durante el estrs y con frecuencia es ms pronunciado en uno de los lados del cuerpo. rigidez o aumento del tono en todos los msculos. lentitud de los movimientos (bradicinesia) e incapacidad de iniciar el movimiento (acinesia). falta de movimientos espontneos. Prdida de reflejos posturales, lo que provoca falta de equilibrio y un andar anormal (marcha festinante). trastornos del habla, lentitud de pensamiento; escritura pequea y retorcida. Segn Susan Barman (2003): La enfermedad de Parkinson es el segundo padecimiento neurodegenerativo ms comn en Estados Unidos. Afecta a casi 500 mil personas en Estados Unidos. La enfermedad de Parkinson ataca a 50% ms hombres que mujeres, pero las razones de esta discrepancia son poco claras. En algunas personas, la enfermedad puede ser producto de infecciones cerebrales, toxinas, trastornos cerebrovasculares, traumatismos cerebrales, y envenenamiento en monxido de carbono; hay personas en las que no se ha podido determinar ningn origen especfico. Quiz la predisposicin gentica desempea una funcin en la enfermedad. Para Tapia-Nez y Chan-Cuevas (2002): Es una enfermedad progresiva y crnica, causada por la lenta degeneracin de las neuronas cerebrales de un grupo especfico: de forma clara, las neuronas dopaminergicas de la sustancia negra. En tanto que Kanazawa I. (2001): seala a la enfermedad de Parkinson, junto con la presencia de cuerpos de Lewy y otras alteraciones morfolgicas conduce a pensar que la muerte y la desaparicin neuronal se dilatan varios aos, durante los cuales las neuronas estaran hipofuncionantes y se afectaran, provocando reacciones gliales e inflamatorias locales, que podran perpetuar la muerte neuronal y la degeneracin
3. CARACTERSTICAS CLNICAS Por lo general, la enfermedad de Parkinson ocurre en individuos de edad media o avanzada aunque el 5% refiere la aparicin de los sntomas antes de los 40 aos de edad.
a. Temblor unilateral a una extremidad superior. El temblor de la enfermedad de Parkinson suele aparecer de manera unilateral y puede estar confinado a una extremidad superior durante meses o incluso aos. El temblor de 4 a 5 Hz se ve por primera vez en los dedos de la mano, incluido el pulgar, y surge como una oposicin caracterstica del ndice y el pulgar que crea el llamado temblor de cuenta de monedas. El temblor se extiende con el tiempo para abarcar toda la extremidad afectada y aparecer en la del lado contrario. En los casos graves, el temblor afecta las cuatro extremidades, cabeza y cuello, y ello provoca tropiezos, y ms adelante se extiende a ms musculaturas facial, lingual y mandibular. El temblor se incrementa en forma muy marcada por la tensin o el esfuerzo y desaparece durante el ao. b. Rigidez Muscular. La rigidez es una mayor reaccin al estiramiento muscular que aparece en los msculos antagonistas y agonistas. Ambos grupos musculares se contraen y sus tendones son visibles durante el movimiento. Los msculos se contraen sin reclutamiento durante el movimiento pasivo, por lo que la activacin de una unidad motora se relaciona con la desactivacin de otra y ello mantiene la tensin uniforme en el msculo. La rigidez aparece usualmente en forma unilateral y en la parte proximal de una 83 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
extremidad superior y la propagacin que se presente ms adelante afecta todos los msculos de la extremidad y con el tiempo los del lado opuesto y los del cuello y tronco. Uno de los signos ms tempranos de la rigidez es la prdida de los movimientos relacionados de un brazo cuando se camina. Los casos ms avanzados muestran extensin de la mueca proyeccin de las articulaciones metacarpofalngicas e hiperextensin de las articulaciones interfalngicas. c. Bradicinesia. La bradicinesia de la enfermedad de Parkinson no tiene nexo con la rigidez y es quiz el resultado de la disfuncin bioqumica de los ganglios basales. Existe una menor estimulacin dopaminrgica inhibitoria de las neuronas del globo plido, lo cual resulta en un momento de las inhibiciones de las neuronas del ncleo ventrolateral del tlamo. De esta manera, el resultado es la prdida de la estimulacin de las neuronas de la corteza motora y ello provoca la bradicinesia. El paciente muestra prdida de la expresin facial, menores movimientos de los labios y la lengua al hablar, prdida de los movimientos finos en la escritura y manipulacin de objetos pequeos y dificultad para levantarse de una silla e iniciar la marcha. d. Debilidad y Fatiga. La mayora de los sujetos con enfermedad de Parkinson experimenta debilidad y fatiga fcil una vez que el trastorno se generaliza. Esto complica la bradicinesia e incrementa la inmovilidad. La fatiga se correlaciona con la depresin pero no con la gravedad de la enfermedad y muchos individuos no deprimidos tienen notorias quejas de fatiga. e. Aspecto facial tpico. El aspecto facial tpico de los pacientes con parkinsonismo idioptico se debe a la bradicinesia. La cara es de "facies en mscara" con escaso parpadeo y falta de expresin. Adems, existe una apariencia un poca grasosa" de la piel facial y el ocasional escurrimiento de saliva por la prdida de los movimientos de deglucin, que en condiciones normales desalojan la saliva. f. Microfagia. La micrografa o desarrollo gradual de una escritura pequea y estrecha, es tpica de la enfermedad de Parkinson. Este es el primer sntoma en algunos casos. g. Marcha festinante. La bradicinesia causa los caractersticos pasos pequeos observados en la enfermedad de Parkinson. En el trastorno completamente desarrollado, el paciente tiene una postura flexionada con la cabeza inclinada hacia el pecho, los hombros doblados hacia delante, la espalda arqueada hacia el frente y los brazos sostenidos de manera inmvil a los lados cuando se camina. La rigidez muscular evita la compensacin rpida por la prdida del equilibrio y muchos individuos muestran propulsin, una "incapacidad para alcanzar su centro de gravedad" y avivan su paso si se impulsan hacia delante. Esto puede causar una cada. As mismo, si se presenta un desequilibrio sbito, el sujeto puede sufrir lateropulsin o retropulsin y al final una cada con lesiones graves algunas veces. h. Problemas para reanudar la Marcha. El congelamiento se ve en los casos ms avanzados de la enfermedad de Parkinson cuando el paciente se detiene repentinamente y tiene problemas para reanudar la marcha. Esto es en particular problemtico cuando camina a travs de un espacio limitado como una puerta o en las esquinas. i. Habla lenta y Motora. La rigidez y la bradicinesia de los msculos respiratorios, cuerdas vocales, msculos farngeos, lengua y labios dan lugar a un habla lenta, montona, de escaso volumen, muy caracterstica de los pacientes con enfermedad de Parkinson. En algunos casos, la voz se reduce a un murmullo lento. j. Parpadeo infrecuente. El paciente parkinsoniano establecido muestra parpadeo infrecuente, alteracin de la mirada hacia arriba, poca convergencia y movimientos oculares voluntarios y de seguimiento irregulares, que son de una calidad sacdica. 84 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
k. Molestias en los msculos axiles y extremidades. Muchos pacientes con enfermedad de Parkinson padecen molestias o verdadero dolor, por lo regular de pobre localizacin aunque puede sentirse como un calambre y situarse en los msculos axiles o las extremidades. Algunos individuos evidencian parestesias en los miembros. l. Trastornos del Sistema Nervioso. En la enfermedad de Parkinson e presentan con frecuencia trastornos del sistema nervioso autnomo, como resultado de la prdida progresiva de neuronas en los niveles autonmicos centrales y perifricos incluidos en la actividad simptica y parasimptica. Este problema bsico puede estar compuesto por ms factores, como el efecto de envejecimiento, los medicamentos y la presencia de otras afecciones crnicas como la diabetes mellitus y la neuropata diabtica perifrica. La disfuncin de las vas urinarias, con urgencia, frecuencia, nicturia e incontinencia, ocurre en un considerable nmero de pacientes ancianos. Puede identificarse retencin, casi siempre como efecto de la obstruccin concomitante del orificio interno de la vejiga m. Estreimiento. El estreimiento es una queja comn, secundaria a la disfuncin autonmica y la alteracin de la motilidad intestinal, y se complica por el uso de frmacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. n. Disfuncin Sexual. La disfuncin sexual, expresada por dificultades para la ereccin y trastornos de la eyaculacin en el varn y vaginismo y anorgasmia en la mujer, se presenta en ms del 50% de los individuos con enfermedad de Parkinson ligera a moderada. Otros problemas incluyen falta de deseo y excitacin que conduce a una menor frecuencia sexual. o. Regulacin Trmica. Las anormalidades de la regulacin trmica son una caracterstica de la enfermedad de Parkinson avanzada y se incrementan por los medicamentos. La queja ms comn es la es la hiperhidrosis peridica a menudo vinculada con hipertensin, taquicardia y rubor. En algunos pacientes se observa hipotermia. p. Mecanismos de deglucin involuntaria. Muchas personas desarrollan una anomala de los mecanismos de deglucin involuntarios. Las secreciones salivales se acumulan en la boca y faringe, lo que resulta en algunos casos en un penoso escurrimiento de saliva. q. Hipotensin Ortostatica. La hipotensin ortosttica suele ser un signo de la enfermedad de Parkinson avanzada y puede controlarse por medio de la teraputica farmacolgica. r. Depresin. La depresin puede contribuir a impedir las ya restringidas actividades del paciente con este padecimiento. Una marcada depresin ocurre en al menos el 40% de los casos y debe reconocerse y tratarse. Es conveniente referir a los sujetos con depresin grave a un psiquiatra o a un psiclogo. Los inhibidores de la recaptura de serotonina son efectivos para aliviar la depresin. En la mayora de los caso. Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina no se deben suministrase junto con la selegilina. s. Prdida Neuronal generalizada. Se observa una perdida neuronal generalizada en la enfermedad de Parkinson y 50% de los sujetos muestran demencia progresiva. Esto se puede vincular con ilusiones y alucinaciones visuales o auditivas. La demencia, en algunos casos, puede anteceder a la enfermedad de Parkinson por meses o aos.
4. ETIOLOGA Y PATOLOGIA Se ignora su origen; sin embargo se pueden considerar diferentes factores posibles.
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a. Factores de riesgo gentico. La evidencia de factores de riesgo gentico en la enfermedad de Parkinson es dbil. La enfermedad de origen familiar es rara y los estudios en los gemelos monocigticos y dicigticos no indican un componente gentico en la forma no familiar de esta afeccin. b. Cambios txicos de las neuronas nigrostriatales. Los cambios txicos de las neuronas nigrostriatales son una causa posible de la enfermedad de Parkinson, cuando est establecido que el parkinsonismo se desarrolla despus de la exposicin a toxinas exgenas. Es probable que en el ambiente rural ocurra la exposicin de toxinas desconocidas, por beber agua de manantial, herbicidas o pesticidas y productos qumicos industriales. c. Perdida de neuronas dopaminergicas. En todos los individuos se presenta una prdida normal de neuronas dopaminrgicas relacionadas con la edad, cuya cantidad llega a ser hasta 35% durante la vida de un ser humano promedio. Es posible que esta prdida sea insuficiente para reducir la sntesis de dopamina por debajo del nivel crtico, lo cual induce a los sntomas de la enfermedad de Parkinson. No obstante, puede haber una predisposicin gentica para acelerar la prdida neuronal en la sustancia negra o el proceso se puede precipitar por factores como infecciones, traumatismos, toxinas o produccin de radicales libres. Esto ltimo representa en la actualidad la hiptesis ms aceptada respecto de la patogenia de la enfermedad de Parkinson. d. Cambios Patolgicos. Los cambios patolgicos son estereotpicos. Ausencia de melanina: En Los cortes del mesencfalo se ha encontrado una marcada disminucin de la melanina en el rea de la sustancia negra. Prdida de neuronas: El examen microscpico revela una significativa prdida de neuronas en la zona compacta y las neuronas sobrevivientes son anormales y contienen inclusiones intracitoplasmticas hialinas (cuerpos de Lewy). e. Otras causas. Aunque no est establecida la causa definitiva de la enfermedad de Parkinson, la explicacin ms probable asume que el trastorno resulta de la combinacin del envejecimiento acelerado, predisposicin gentica, exposicin a toxinas y una anomala de los mecanismos oxidativos.
5. EPIDEMIOLOGIA Es habitualmente una enfermedad espordica que se inicia entre los 50 y los 65 aos y afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mayor de 50 aos; es ms frecuente en los varones. La prevalencia de demencia en esta enfermedad es variable y oscila entre el 35 y el 55%, y aumenta con la gravedad y la duracin de la enfermedad. La demencia es habitualmente moderna y sus principales hallazgos son la imposibilidad para iniciar la actividad espontneamente deterioro y lenificacin de la memoria
6. EVALUACIN Y DIAGNSTICO a. La historia clnica y la exploracin fsica. Son diagnsticas y no se requieren muchas pruebas despus de una completa evaluacin clnica inicial. En cada visita el paciente se debe tener: Registro de la presin sangunea; acostado y de pie para detectar la hipotensin ortostatica, la cual se puede agravar por accin de los medicamentos La valoracin de la reaccin de estrs; ya que los pacientes aparentan responder bien al tratamiento hasta que estn sujetos a un estrs ligero. Se le debe asignar al sujeto una tarea sencilla como parase con los brazos extendidos solicitndole que 86 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
abra y cierre los dedos con rapidez en un lado y que al mismo tiempo cuente hacia atrs. Medicin de la Actividad Funcional; Se le pide al sujeto que escriba su nombre y la fecha en la are superior de una hoja grande de papel. A continuacin se le orden que escriba una oracin simple y dibuje crculos concntricos con ambas manos
b. Criterios Diagnstico. Al principio de la enfermedad de Parkinson, cuando slo se percibe una ligera asimetra para caminar o incapacidad de alguna de las manos y temblor, y las facies caractersticas del padecimiento an no aparece, algunos pequeos signos pueden ser tiles para el diagnstico. stos incluyen la menor velocidad de parpadeo, la incapacidad para balancear los brazos, la impedancia digital y una rigidez perceptible en alguno de los brazos cuando la extremidad opuesta est ocupada en alguna actividad motora cmo trazar crculos en el aire.
Bradicinesia y rigidez de las extremidades y la musculatura axil son sntomas compartidos, pero el temblor en "reposo" slo es un signo temprano en la enfermedad de Parkinson y persiste en grado notable incluso durante la parte tarda de la enfermedad.
El temblor esencial se distingue por su calidad fina, rpida, tendencia a manifestarse durante el movimiento voluntario y desparecer cuando la extremidad est en una posicin de reposo, y la falta de lentitud del movimiento asociada, posturas de flexin, etc.
La incapacidad para producir sacudidas verticales y ms tarde la parlisis de la mirada hacia arriba y hacia abajo, y por ltimo de la mirada lateral con retencin de los movimientos oculares reflejos establece el diagnstico en la mayor parte de los casos.
El inicio rpido del sndrome de Parkinson, sobre todo en conjunto con otras enfermedades mdicas, siempre debe despertar la sospecha de efectos farmacolgicos; la fenotiacinas, el haloperidol y los neurolpticos pimocida y metoclopramida, que a veces se emplean como antiemticos, pueden causar una ligera cara de mscara, rigidez del tronco y las extremidades, falta de balanceo de las extremidades, temblor fino de las manos y habla mascullada. Tambin pueden ocasionar inquietud interior, "impaciencia muscular", incapacidad para permanecer quieto y compulsin para moverse constantemente, de manera muy semejante a lo que en ocasiones ocurre en el paciente parkinsoniano. As mismo, es posible que estos frmacos provoquen espasmos de los msculos del cuello, la cara y los maxilares (boca abierta, lengua en protrusin, retrcolis o tortcolis, gesticulaciones).
c. Diagnstico diferencial. Es ms importante descartar la EP con una enfermedad sin parkinsonismo como el temblor esencial o el parkinsonismo inducido por frmacos, las cuales requieren un tratamiento diferente, que diferenciar la EP de otras causas de parkinsonismo (vascular o neurodegenerativas), las cuales pueden responder en algn grado, al tratamiento dopaminrgico
El diagnstico diferencial de la EP debe considerar dos grandes grupos de pacientes: los que se presentan con parkinsonismo, y los que tienen historia de temblor. El listado de causas de parkinsonismo es extenso, y adems de la EP, incluye toxinas, infecciones del 87 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
sistema nervioso central, lesiones estructurales del cerebro, enfermedades metablicas, y otras enfermedades neurolgicas. La mayora de estas causas son raras y deben sospecharse en presencia de hallazgos atpicos en la anamnesis o la exploracin neurolgica
d. Derivacin y revisin del diagnstico. Estudios observacionales y experimentales revisados por NICE mostraron que son incorrectos el 47% de los casos diagnosticados de EP en AP, el 25% de los diagnsticos realizados por un clnico sin experiencia en atencin especializada, y el 6%-8% de los casos evaluados por un experto en desrdenes del movimiento.
El estndar de referencia para la EP fue el diagnstico clnico (anamnesis y exploracin neurolgica).Los expertos recomiendan que, los pacientes con sospecha de EP debern ser derivados al especialista antes de que inicien el tratamiento farmacolgico dado que puede enmascarar sus manifestaciones clnicas. El tiempo que debe tardar un paciente en ser atendido por el especialista puede variar de acuerdo con la progresin de la enfermedad.
El grupo de expertos recomienda que los pacientes con sospecha de EP sean valorados por el neurlogo en un plazo de 4 a 6 semanas y siempre inferior a las 8 se-manas. Es importante tranquilizar al paciente, informndole de que la confirmacin de su diagnstico en un tiempo mayor, no cambia la progresin dela enfermedad. El seguimiento de estos pacientes debe estar basado en su situacin clnica. No hay una evidencia clara sobre su periodicidad; por lo tanto el neurlogo concertar las citas de seguimiento posteriores del paciente. Se estima como periodo estndar para las citas unos 6 meses, pudiendo acortarse en los casos pertinentes; se revisar el diagnstico, la posible necesidad de inicio de medicacin, la evaluacin de respuesta si ya est instaurada y el posible ajuste de dosis.
6. PRONOSTICO: Aunque hay una marcada mejora de la sobrevivencia de los individuos con enfermedad de Parkinson despus de la prescripcin de la levodopa, el padecimiento reduce de manera significativa la esperanza de vida en la mayora de las personas que desarrollan la forma generalizada de la enfermedad en la quinta o sexta dcadas. Debido a que hay una prdida neuronal progresiva, la enfermedad contina su avance a pesar de las respuestas a los frmacos. Por ltimo, el efecto de los medicamentos declina y el paciente se deteriora, queda postrado en cama y muere por infecciones oportunistas.
7. TRATAMIENTO El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es fundamentalmente sintomtico y debe conseguir un equilibrio entre alivio de los sntomas y la minimizacin de los efectos colaterales psicticos. La L-dopa es un precursor de la DA que puede atravesar la barrera hematoenceflica y luego convertirse en DA. Con frecuencia es el agente primario que se usa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
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a. Tratamiento Farmacolgico. Entre los otros frmacos utilizados se encuentra un grupo de bloqueantes de receptores colinrgicos y la amantadina, una sustancia que estimula la liberacin de DA por las neuronas. b. Administracin de L-dopa. La enfermedad de Parkinson puede tratarse mediante la elevacin de dopamina del encfalo. Si bien la dopamina no atraviesa la barrera hematoenceflica, su recurso inmediato L-dopa puede hacerlo y se utiliza en su lugar. La L-dopa es captada por las neuronas dopaminrgicas en los ncleos basales y convertida en dopamina.
La administracin del frmaco L-dopa a los pacientes con una enfermedad de Parkinson suele mejorar muchos de sus sntomas, especialmente la rigidez y la acinesia. La razn para este fenmeno se cree que estriban en que L-dopa se convierte en dopamina dentro del encfalo, y a continuacin esta sustancia restablece el equilibrio normal entre la inhibicin y la excitacin en el ncleo caudado y en el putamen. c. Efectos secundarios de la Administracin con L-dopa. Como se mencion, en ocasiones los efectos secundarios de la L-dopa son importantes hasta el grado en que es intolerable continuarla. - Al inicio algunos pacientes sufren nuseas, aunque pueden reducirse tomando el medicamento con las comidas. - Unos cuantos enfermos cursan con episodios de hipotensin ortostticalece. - Las nuseas suelen desaparecer despus de continuar el uso varias semanas o calmarse con el antagonista especfico del quimiorreceptor dopaminrgico d. Administracin con L-Deprenilo. Otro tratamiento para la enfermedad de Parkinson consiste en el frmaco L-deprenilo. Esta sustancia inhibe la monoaminooxadasa, que es la responsable de destruir la mayor parte de la dopamina despus de su secrecin. Por tanto, cualquier cantidad que se libere permanece en los tejidos de los ganglios basales durante un tiempo ms prolongado. Adems, por razones desconocidas, este tratamiento sirve har frenar la destruccin de las neuronas secretoras de dopamina en la sustancia negra. As pues, las combinaciones ms adecuadas de los tratamientos con L-dopa y L- deprenilo suelen resultar mucho mejor que el empleo en solitario de uno de estos frmacos. e. Tratamiento Quirrgico Si los tratamientos farmacolgicos no surten efecto hay varias opciones quirrgicas por considerar. La ciruga estereotctica, en la cual se destruyen ncleos en regiones selectivas del encfalo (globo plido, tlamo), con una sonda termocoagulante insertada en el parnquima enceflico, puede ser eficaz en algunos casos. Se estn desarrollando varios procedimientos quirrgicos nuevos, pero todava se hallan en etapas experimentales. Entre estos procedimientos se encuentra el trasplante de neuronas secretoras de DA en la sustancia negra para reemplazar las clulas nerviosas destruidas. f. Tratamiento mediante trasplantes de clulas dopaminrgicas letales. El trasplante de clulas secretoras de dopamina (obtenidas del encfalo de fetos abortados) al ncleo caudado y al putamen se ha empleado para tratar la enfermedad de Parkinson con un cierto xito a corto plazo. Sin embargo, las clulas no sobreviven ms que unos meses. Si pudiera lograrse su persistencia, tal vez ste se convertira en el tratamiento del futuro. g. Tratamiento mediante la destruccin de parte del circuito de retroalimentacin de los ganglios basales. Dado que la mayora de las alteraciones presentes en la enfermedad 89 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
de Parkinson estn ocasionadas por las seales anormales emitidas desde los ganglios basales hacia la corteza motora, se han realizado numerosos intentos de tratar a estos pacientes mediante su bloqueo quirrgico. h. Otras alternativas de tratamiento. La enfermedad de Parkinson generalmente se trata con medicamentos, pero existen otras tcnicas que pueden aliviar al enfermo. La kinesiterapia, sirve para luchar contra la debilidad muscular del enfermo y pretende reeducar completamente la marcha y el equilibrio. La ciruga, se utiliza cuando no es posible reducir los temblores con otros tratamientos. Consiste en estimular una parte de tlamo con la ayuda de electrodos. los resultados de esta nueva tcnica parecen satisfactorios. i. Eficacia del tratamiento. Por lo general, el tratamiento permite que el enfermo contine con sus actividades diarias y prolongue su existencia. En algunos pacientes, la eficacia de los medicamentos puede disminuir despus de varios aos. Los trastornos motores vuelven aparecer, pero ms acentuados, la capacidad mental del se reduce progresivamente.
8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Loren, A; Rolak, J. (2000). Secretos de la Neurologa. Mxico, D.F. McGraw-Hill Interamericana, S.A. de C.V. pg. 157-170 Ganong.(2010). Fisiologa Medica. 23 ed. Mxico, D.F. McGraw-Hill Interamericana, S.A. de C.V. pg. 253-254 Robbins y Cotran. (2010). Patologa Estructural y Funcional. 8 ed. Barcelona, Espaa. Elsevier S.L. pg. 1319-1321 Sue,D; Dorald, Wing; Stalnley, S. (2010). Psicopatologa Comprendiendo la Conducta Anormal.Mexico, D.F. Cengage Learning,S.A. de C.V. pg. 404 Feltan, D; Shetey, A. (20109. Nettler Atlas de Neurociencia. 2 ed. Elsevier Espaa, S.L Masson. pg. 133-135 Adel,K; Ronald, A. (2003). Neuroanatoma Funcional: Texto y Atlas. Mxico, D.F. pag. 301- 303 Toro, R; Yepez, L. (2005). Fundamentos de Medicina Psiquiatra. 3 ed. Medelln,Colombia. Corporacin para Investigaciones Bilgicas. pg. 336-339 Pedrosa, C. (2008). Neurorradiologia. Madrid, Espaa. 3 ed. Madrid Espaa Marban Libros, S.L. pg. 121-123 Ropper, A; Brow, R. (2005). Principios de Neurologa de Adams y Vector. 8 ed. Mexico, D.F. McGraw-Hill Interamericana, S.A. pg. 920-925 Gilroy, J. (2003). Neurologia. 3ed. Neurologia.3 ed. Mxico, D.F. McGraw-Hill Interamericana, S.A. de C.V. pg. 177-190 Olanow, Sterny cols. (2010). Bases cientficas y clnicas para el tratamiento del Parkinson, Santiago de Chile. pg. 14-16. Venegas, P. (2011) Estudio de correlacin clnico-radiolgica, sensibilidad y especificidad de ecotomografa transcraneana en enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento, Santiago de Chile, pg. 20-22. Jurez, E. (2012).Protocolo de manejo y derivacin de pacientes con enfermedad de parkinson (2010), pg. 25-28. Ribosa,A (2013). Revista de Neurologa: temblor esencial y enfermedad de Parkinson existe una asociacin?, Ed. Cuatro Vientos. 2013, pg. 33- 35. Gelabert, M. (2013). Revista de Neurologa: Estimulacin Cerebral Profunda en la Enfermedad de Parkinson, Argentina. pg.274-280. 90 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
TEMA IX ESQUIZOFRENIA
1. INTRODUCCIN Los cambios de las ltimas dcadas en la red asistencial de Salud Mental, con la implantacin y desarrollo progresivo del modelo comunitario, han supuesto una innegable mejora en el tratamiento y pronstico y una dignificacin en las condiciones de vida de las personas con patologa mental grave que, de la exclusin, a veces de por vida en las antiguas instituciones psiquitricas, pasaron a ser tratadas en la comunidad de pertenencia como cualquier otro usuario de los servicios de salud. Entre estas enfermedades mentales graves, la esquizofrenia, por sus caractersticas clnicas y evolutivas y por su elevada prevalencia, ocupa un lugar primordial.
2. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Segn Bleuler: La escisin como rasgo crtico, responsable de las diversas manifestaciones de la enfermedad, avala el paradigma que sostiene que pasar de las diferencias etiolgicas y fisiopatolgicas, la esquizofrenia es una sola entidad nosolgica. Es as que una perturbacin neurofisiolgica de origen y naturaleza inciertos, se traduce en un proceso disociador que afecta el pensamiento, la emocin y la conducta. De acuerdo con la capacidad de adaptacin del individuo y las circunstancias ambientales, la escisin podra inducir fenmenos secundarios delirios, alucinaciones, aislamiento social y disminucin de los impulsos. Por su parte Carpenter & Buchanan: indica que la esquizofrenia es un cuadro clnico que genera costos personales y econmicos enormes. Un artculo editorial de Science la considera la enfermedad ms nefasta, an ms terrible que el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La esquizofrenia es una patologa cerebral que se traduce en signos y sntomas mltiples que involucran el pensamiento, la percepcin, la emocin, el movimiento y la conducta. Las distintas combinaciones de estas manifestaciones crean considerables diversidad, pero los efectos acumulativos siempre son graves y a menudo duraderos.
3. SIGNOS Y SNTOMAS 3.1. Caractersticas segn Carpenter & Buchanan 3.1.1. Estado mental 3.1.1.1. Aspectos generales y conducta Deterioro personal y modales Aislamiento social y relacin con el profesional Falta de motivacin 3.1.1.2. Trastornos del pensamiento y el lenguaje Asociacin libre Incomprensibilidad Interceptacin del pensamiento Pobreza del contenido Utilizacin de conceptos abstractos Prosodia 91 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Mutismo Neologismos Lenguaje pomposo Ecolalia Desaparicin de las fronteras del yo 3.1.1.2. Trastornos de los afectos Respuestas emocionales atenuadas Respuestas inapropiadas Emociones extraas Sensibilidad emocional 3.1.1.3. Ambivalencia 3.1.1.2. Trastornos de la conducta Conducta estereotipada Estupor Trastorno de la alimentacin Intoxicacin hdrica auto inducida Ecopraxia Negativismo Sntomas somticos 3.1.1.3. Trastornos de la percepcin Alucinaciones Percepcin inusuales Delirios 3.1.1.4. Sensorio 3.1.2. Subtipos 3.1.2.1. Esquizofrenia desorganizada A) Cumple los siguientes criterios: Lenguaje desorganizado Conducta alterada Afectos aplanados o inapropiados B) No se cumplen los criterios de esquizofrenia catatnica 3.1.2.2. Esquizofrnica catatnica. Esquizofrenia en la cual el cuadro clnico est dominado por dos o ms de las siguientes manifestaciones: 1. Actividad motora nula que se traduce en catalepsia (incluyendo flexibilidad crea) o estupor 2. Actividad motora excesiva (sin sentido y no dependiente de estmulos externos) 3. Negativismo extremo (resistencia inexplicable a todas las instrucciones o mantenimiento de una postura rgida inamovible) o mutismo 4. Movimientos voluntarios peculiares que se reflejan en poses (posturas inadecuadas o extraas), actos estereotipados, manerismos o gesticulacin 5. Ecolalia o ecopraxia 3.1.2.3. Esquizofrenia paranoide. Un tipo de esquizofrenia en el que se cumple los siguientes criterios: 1. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. 2. No hay lenguaje desorganizado ni comportamiento catatnico o afectividad aplanada. 3.1.2.4. Esquizofrenia residual. Esquizofrenia que cumple con los siguientes criterios: 92 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
1. Ausencia de delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y conducta alterada o catatonia prominentes. 2. Signos de patologa que se traducen en la presencia de sntomas negativos o dos ms manifestaciones enumeradas en el criterio A, pero atenuadas (por ej. creencias extraas, percepciones inusuales) 3.1.3.5. Esquizofrenia indiferenciada. Esquizofrenia en la cual el cuadro clnico cumple con el criterio A, pero no con los correspondientes a los tipos paranoides, desorganizado o catatnico.
2.3. Medidas de Insight segn Caas De Paz. El reconocimiento de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento predice el grado de cumplimiento. Diversos estudios han demostrado que existe esta relacin evaluando la conciencia de la enfermedad, la conciencia de necesidad de tratamiento y de sus beneficios tras el alta hospitalaria (Lin et al., 1979, y Buchanan, 1992).
Probablemente la medida de conciencia de enfermedad ms utilizada sea el tem Insight de la escala de sndrome negativo y positivo de la enfermedad PANSS- de Kay (Kay et al., 1987). Para la evaluacin se consideran, entre otros, el fracaso para reconocer la enfermedad psiquitrica, la negacin de la necesidad de tratamiento y una conducta caracterizada por una pobre anticipacin de sus consecuencias.
NInsight and treatment Attitudes Questionary (ITAQ), cuestionario de Insight y actitudes hacia la medicacin (Mc Evoy et al., 1989), fue creado para examinar la relacin entre Insight y psicopatolgica aguda en pacientes ingresados. El Insight se considera un fenmeno multidimensional que incluye el reconocimiento de la enfermedad y la necesidad de hospitalizacin y tratamiento. Posteriormente se incluyeron dos tems para evaluar el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad y sobre el tratamiento prescrito.
Buchanan (1992), utiliz estas seis preguntas para medir el Insight al alta de la hospitalizacin: Cree que no se ha encontrado bien durante el ingreso? Le Cumparece que va a enfermar de nuevo? El tratamiento ayuda? Va a tomar el tratamiento despus del alta? Volver a ser el mismo? Por qu ha estado en el hospital?
La respuesta positiva a las preguntas 3 y 4 correlacionaron positivamente3 con el cumplimiento a lo largo de un seguimiento de dos aos. Tambin lo fueron el cumplimiento previo y el carcter voluntario de la hospitalizacin.
Asimismo existe el Schedule for assessment of Insight (SAI), el cual consta de apartados como: reconocimiento de que sufre una enfermedad mental, capacidad para reconocer los sntomas como los delirios y las alienaciones como patolgicos, y aceptacin de la necesidad de tratamiento (Davis, 2004).
Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD), diseada para evaluar la falta de consciencia de trastorno mental (Armador y Strauss, 1990 y Armador et al., 1993), es una escala semi estructurada de 20 tems. Explora la consciencia de trastorno mental, el efecto de la medicacin, la comprensin general de las consecuencias sociales del 93 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
trastorno mental, as como sntomas especficos del trastorno presentes en el paciente y su correcta, parcial o incorrecta atribucin. En un estudio prospectivo sobre una muestras de 60 pacientes en su primer episodio psictico realizado recientemente, se observ cmo un Insight reducido fue el mejor predictor en el subgrupo de pacientes que no consuman txicos y uno de los predictores de no adherencia en la muestra global a los seis meses de seguimiento, que lleg a representar un tercio de la muestra (Kamali et al., 2006). 2.4. Signos y sntomas segn Resmchdltmitd. Remschmidt y Cols (1991) investigaron el curso de los sntomas positivos y negativos durante el tratamiento en el ingreso utilizando las escalas de Andreasen y una escala de evaluaciones, la sintomatologa de cada paciente al inicio y al final del tratamiento en hospitalizacin se clasific en tres tipos: tipo I (esquizofrenia positiva), tipo II (esquizofrenia negativa), o tipo III (tipo mixto).
Respecto a la sintomatologa positiva y negativa, se calcul un ndice para cada paciente, con lo que todos los pacientes podan situarse en una escala continua de +1 1 -1, que representaban el extremo positivo y negativo del espectro de sintomatologa esquizofrnica, respectivamente. Al comparar la sintomatologa al inicio y al final del tratamiento del episodio se obtuvieron los siguientes resultados: la comparacin de sntomas positivos y negativos revel una reduccin en el nmero de sntomas con el tiempo, pero con un claro cambio hacia la negatividad. Esto puede ser debido al hecho de que los sntomas negativos al inicio del episodio pueden estar ocultados por los sntomas positivos y hacerse evidentes despus de la desaparicin de los sntomas positivos con el tratamiento neurolptico.
Esta idea fue propuesta por Angst y Cols.(1989) en relacin a la esquizofrenia en adultos, pero puede ser cierto tambin para los adolescentes. Sin embargo, otra interpretacin es que una elevada proporcin de pacientes se vuelven crnicos. Un argumento para esta interpretacin es el hecho de que, solo entre los pacientes con esquizofrenia tipo I, una elevada proporcin (40%) alcanz el estado de remisin. Sin embargo, se debe tener presente que la muestra no era representativa de los adolescentes esquizofrnicos con una primera manifestacin de este trastorno. A pesar del hecho de que todos los pacientes fueron ingresados consecutivamente, la muestra comprenda un subgrupo numeroso de pacientes que ya haban sido hospitalizados. No obstante, el estudio de muestras que el concepto de sntomas positivos y negativos puede tambin utilizarse en la esquizofrenia en adolescentes y que no podemos consideras los sntomas positivos y negativos como rasgos estables de la psicosis esquizofrnica.
stos son ms sntomas dinmicos que cambian frecuentemente de forma durante el tratamiento y en el curso de trastorno. En cuanto a la direccin del cambio, este parece ocurrir ms menos en una direccin, la negativa.
2.5. Signos y sntomas segn Bettes y Walker (1987) estos autores ofrecieron tres interpretaciones de sus resultados: 1. Los sntomas positivos y negativos pueden representar diferentes estados psiquitricos con diferentes causas subyacentes. Esta asociacin ha sido propuesta por Crow (1980) para la esquizofrenia del adulto 94 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
2. Los dos tipos de sntomas pueden asociarse a diferentes a diferentes etapas del curso de la esquizofrenia. Por ejemplo, los sntomas negativos pueden asociarse a etapas avanzadas de este trastorno 3. Finalmente la manifestacin clnica de la psicosis en un nio vulnerable vara en funcin de las demandas ambientales y de las caractersticas del individuo. Los sntomas positivos, particularmente aquellos basados en el exceso de ideas, pueden aumentar en probabilidad a medida que la capacidad cognitiva se incrementa. Esto explicara el aumento lineal de los sntomas positivos con la edad, as como la menor proporcin de sntomas positivos con la edad, as como la menor proporcin de sintomatologa d positiva n los nios con bajo C.I 2.6. Clasificacin segn CIE-10. La esquizofrenia se define como un trastorno caracterizado en general por distorsiones caractersticas y fundamentales del pensamiento, la percepcin y por un afecto inapropiado o aplanado. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden aparecer ciertos dficits cognitivos. Las alteraciones afectan a las funciones ms bsicas que dan a la persona normal un sentimiento de individualidad, singularidad y dominio de s misma.
3. ETIOLOGA Hiptesis inmunovirales: las hiptesis inmunolgicas y virales son tan antiguas como el conocimiento cientfico de la esquizofrenia. Cuando Louis Pasteur aisl el virus de la rabia en 1881, se corroboro la etiologa viral potencial de las enfermedades neuropsiquitricas. Sin embargo, la esquizofrenia no es una encefalitis aguda ni una infeccin fulminante. Los mecanismos fisiopatolgicos implicados son ms sutiles. Adems los datos epidemiolgicos que avalan una causa infecciosa son poco convincentes. La esquizofrenia podra tener un grado de prevalencia descendiente en el hemisferio norte (y ascendente en el sur), podra ser endmica en algunas reas por ejemplo norte de Suecia, predomina en los nacidos en inviernos y como la esclerosis mltiple, exhibe discordancia en los gemelos monocigotos. Hiptesis genticas: En los familiares biolgicos de los esquizofrnicos la proporcin de esquizofrenia y trastornos relacionados es ms elevada. El aumento es ms obvio en los gemelos monocigotos, que tienen genes idnticos y una tasa de concordancia del 40-50%. Esta cifra es 4 o 5 veces superior a los gemelos dicigotos u otros familiares en primer grado como por ejemplo, hermanos, progenitores, hijos. El hallazgo de mayor incidencia de esquizofrenia entre los familiares biolgicos que entre los adoptivos de los pacientes, corrobora la relevancia del aporte gentico. No obstante se desconocen los mecanismos de transmisin. Ningn modelo actual (genes dominantes recesivos nicos o mltiples) explica las observaciones. Complicaciones gestacionales y perinatales: Por motivos que se ignoran, los nios con antecedentes de complicaciones gestacionales y perinatales el peligro de esquizofrenia es mayor. Existen varias explicaciones factibles no excluyentes. 1.- los gemelos que predisponen a la esquizofrenia tambin podran incrementar la probabilidad de problemas gestacionales y perinatales. 2.- Las influencias adversas sobre el cerebro en desarrollo crecientan el riesgo de dificultades al nacer y esquizofrenia interior, porque: a) en los fetos expuestos al virus de la influenza drate el segundo trimestre de gestacin, el peligro de esquizofrenia aumenta y B) lo mismo ocurre en los fetos del sexo femenino que sufren desnutricin durante el primer trimestre. 95 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
3.- El desarrollo cerebral podra comprometerse por disminucin del aporte del oxgeno (hipoxia). Esta teora es atractiva porque muchas complicaciones gestacionales y perinatales se acompaan de hipoxia temporaria y adems, el hipocampo que forma parte del sistema lmbico, la corteza cerebral y los ncleos de la base-regiones con frecuencia normales en la esquizofrenia son estructuras muy sensibles los efectos nocivos de la hipoxia. Fisiopatologa: La interrogante fisiopatolgica que plantea como se involucra el cerebro en la esquizofrenia difiere del etiolgico que intenta determinar el porqu de la disfuncin. Como se registra el deterioro de algunas actividades cerebrales, pero no todas son razonables suponer que la enfermedad lesiona reas o circuitos especficos. Por lo tanto, las manifestaciones deben provenir de alteraciones del procesamiento fisiolgico, que a su vez reflejan perturbaciones de las propias cito arquitectnicas, bioqumicas y electrofisiolgicas del tejido neural. Es ms fcil afirmar que la esquizofrenia implica una distencin cerebral que documentarlo. Durante la mayor parte del siglo XX, la principal fuente de datos acerca de la neuroanatoma de la esquizofrenia fue el examen de autopsia. Teoras neuroanatomas: En los ltimos 20 aos, el concepto de la esquizofrenia como trastorno de reas cerebrales discretas evoluciono y ahora se considera que es una disrupcin de los circuitos neuronales. Este cambio se debi en gran parte a las teoras neuroanatomas basadas en la descripcin de las vas dopaminergicas y la relacin entre el cerebro y la conducta. La definicin de las vas meso lmbicas y meso corticales dio origen a hiptesis acerca del compromiso del sistema lmbico y/o la corteza frontal. Estos y otros modelos ms recientes comparten la premia que sostiene que el cerebro se organiza en circuitos neuronales y que las lesiones estructurales o funcionales a cualquier nivel los afectan en su totalidad. El sistema lmbico interviene en la percepcin, motivacin, gratificacin, memoria, pensamiento y muchas otras facultades que se deterioran en la esquizofrenia. Las neuronas dopaminergicas del rea tegmental ventral (ATV) se proyectan en los ncleos accumbens y amigdalino. Teoras bioqumicas: La informacin se procesa en las redes neuronales merced a la transmisin de impulsos elctricos neuronales que transcurren por los axones y atraviesan la sinapsis para alcanzar los receptores de otras clulas. Las neuronas reciben y envan seales a miles de clulas. Este proceso requiere una serie de eventos bioqumicos complejos. (La secuencia consta de varios pasos que demandan montos considerables de energa y sntesis y degradacin de protenas.). La actividad fisiolgica de todos estos sistemas est supeditada a los fenmenos bioqumicos, de modo que cabe esperar que estos desempeen un papel crucial en la difusin cerebral asociada a la esquizofrenia. Las teoras bioqumicas se basan en el conocimiento de los circuitos neurotransmisores y su relacin con la conducta y de los mecanismos de accin de las drogas que inducen sntomas esquizofreniformes o modifican la expresin de la enfermedad.
4. EPIDEMIOLOGIA Factores de riesgo: Los factores de riesgo son rasgos intrnsecos o adquiridos o situaciones externas que acrecientan la probabilidad de padecer esquizofrenia. Los estudios epidemiolgicos intentan descubrir los elementos ms importantes en este sentido. En general este problema se expresa como el nmero absoluto de casos nuevos detectados en la poblacin expuesta. A menudo tambin se calculan los riesgos relativo (proporcional) y atribuible que reflejan la relacin de la incidencia en los sujetos expuestos y no expuestos. 96 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Para identificar los factores de riesgo significativos pueden efectuarse evaluaciones transversales que registran datos descriptivos en un momento dado, por ejemplo la mayor presencia de un factor en particular en una poblacin con alta prevalencia de esquizofrenia. Tambin es factible comprar pacientes y controles y averiguar si los afectados tuvieron contacto con un factor en especial. El diseo ms informativo (y costoso) es el seguimiento de cohortes, que establece si en las personas expuestas a ciertos indicadores de riesgo la incidencia de la esquizofrenia aumenta.
Los factores de riesgo se clasifican en demogrficos y concomitantes (edad, sexo, raza, estrato social), precipitantes (eventos vitales, migracin) y predisponentes (genes, complicaciones perinatales, infecciones). Tambin se dividen en familiares y sociodemogrficos. Estos ltimos pueden ser mutables (clase social, estado civil, inmigracin) e inmutables (etnia, sexo, lugar de nacimiento); los primeros podran ser el resultado y no la causa de la enfermedad. Factores genticos: La identificacin de componentes genticos constituyen un gran desafo. En los gemelos monocigotos se advierte una concordancia de la esquizofrenia del 33-78 %, mientras que en los dicigotos es de apenas 8-28%. Estos resultados podran no ser imparciales porque los investigadores podran prestar mayor atencin a los gemelos monocigotos, que por otra parte podran exhibir ms similitudes ambientales. En los familiares en primer grado de los pacientes, la probabilidad de padecer esquizofrenia es de 5 a 10 veces ms elevada. Cuando los dos progenitores son esquizofrnicos, el riesgo vitalicio en los hijos es del 35%, en contraste con el 1% en los controles. Aunque estos hallazgos sugieren la existencia de influencias genticas, no es factible descargar aportes ambientales. No obstante en los hijos de esquizofrenia adoptados por personas sanas, el peligro de esquizofrenia y trastornos semejantes es mayor.
A pesar de los inconvenientes metodolgicos que acompaan a estos enfoques, la esquizofrenia parecer tener un elemento gentico de significado todava incierto. Tampoco se conoce el mecanismo de transmisin. Varios trabajos recientes se centraron en el anlisis de ligadura y la locacin de genes especficos. En el futuro podra aclararse el papel que desempean los factores genticos y ambientales de la esquizofrenia. Factores tnicos y raciales: Se describen diferencias en la incidencia y prevalencia de esquizofrenia en diversos grupos tnicos y raciales. Los resultados no son constantes y podran ser secundarios a otras caractersticas como estrato social, edad, sexo y nacionalidad.- El ECA confirma que si tienen en cuenta parmetros como la educacin, las discrepancias en la prevalencia desaparecen.
Tambin se observa aumento de la incidencia y prevalencia en ciertos pases por ejemplo Irlanda y regiones como pennsula de Istra en la ex Yugoslavia. Empero, la mayora de las comparaciones de reas geogrficas carece de validez porque no considera aspectos tnicos y locales relevantes. Segn la OMS, la incidencia de esquizofrenia es semejante en todas las culturas, sobre todo cuando se utiliza una definicin restringida. Si se demuestran divergencias, podran derivar de disimilitudes ambientales y/o genticas. Edad: Siempre se dijo que la edad media de comienzo de la esquizofrenia era inferior a 45 aos. Sin embargo, ahora se piensa que la aparicin ms tarda no es excepcional. El ECA indica que en las personas de edad avanzada muchas veces no se 97 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
diagnostica la esquizofrenia porque el cuadro clnico es distinto. En general, en los pacientes aosos con delirios o alucinaciones no se aprecia el patrn tpico de la esquizofrenia progresiva crnica y el deterioro no es acentuado o no reciben atencin psiquitrica. Sexo: Cuando no se tiene en cuenta la edad de comienzo, la proporcin entre varones y mujeres es cercana a 1, si se examinan diversos grupos etarios, el panorama cambia. En los varones el riesgo es mayor entre los 15 y 25 aos y en las mujeres, entre los 25 y 35. Los motivos de esta diferencia son inciertos. La enfermedad podra manifestarse en forma distinta o los factores socios culturales podran predisponer a los varones al compromiso ms precoz.
Como lo demuestra el estudio de la OMS, los hallazgos registrados en mltiples culturas (tratamiento inicial e internacin ms tempranos en los varones) son iguales. En los varones se documentan ms rasgos insociales, complicaciones perinatales y lesiones estructurales cerebrales (en especial en el hemisferio izquierdo o dominante que en las mujeres y en ellos la esquizofrenia podra ser ms crnica e invalidante. Estos datos no son concluyentes y la falta de control de los aportes socioculturales limita su validez. Estacin y orden de nacimiento: Se sabe que muchos esquizofrnicos nacen en invierno (incremento de alrededor del 10%); este hecho, sumado a la poca del nacimiento de sus hermanos sanos, semejante a la de la poblacin general, sugiere la existencia de un elemento estacional. Este fenmeno podra deberse a circunstancias adversas invernales (temperatura, carencia nutricionales, infecciones), componentes genticos que protegen de las infecciones y otras noxas y acrecientan la probabilidad de sobrevida de personas propensas a la esquizofrenia y concepcin ms frecuente en primavera y verano.
Aunque no se realizaron pruebas experimentales, la hiptesis referente a los efectos deletreos de los agentes infecciosos parece ser la ms factible, pero no se descartan otras posibilidades. Es preciso corroborar la mayor tasa de nacimiento invernal de los esquizofrnicos en el hemisferio sur. Si es as, los factores ambientales podran ser ms importantes que los socioculturales. No es claro si los esquizofrnicos nacidos en invierno y en verano difieren, pero no cabe esperarlo si el agente responsable opera durante todo el ao y su actividad se intensifica en los meses fros. Complicaciones fetales y perinatales: Los antecedentes de complicaciones perinatales son ms comunes en los esquizofrnicos, en particular los varones, que en los controles. Tambin se describe un nexo entre estos eventos y el comienzo precoz, los sntomas negativos y el pronstico desfavorable de la enfermedad. El determinante crucial parece ser la hipoxia perinatal transitoria, pero no todos los lactantes afectados desarrollan luego un trastorno psiquitrico. Sin embargo, en aquellas que experimentaran dificultades obsttricas se advierte cierta tendencia a la psicopatologa; estos problemas podran incrementar la vulnerabilidad a la esquizofrenia y ser inespecficos. Se postula que las complicaciones perinatales podran ser secundarias a alteraciones del desarrollo neural fetal o a susceptibilidad a estas anomalas. No se llevaron a cabo investigaciones prospectivas y las retrospectivas podran ser inadecuadas porque los familiares de los esquizofrnicos podran poner mayor empeo en recordar la histeria perinatal que los informantes de los controles sanos. Los registros obsttricos a menudo solo consignan los cuadros graves. 98 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Clase social: Para establecer el extracto social se combinan los ingresos, ocupacin, educacin y lugar de residencia. La incidencia y prevalencia de esquizofrenia seran ms elevadas en clases sociales ms bajas. Esta circunstancia podra deberse a la presencia de factores casuales a ese nivel (teora de la etiologa social), ms estresantes, mayor exposicin a peligros ambientales y ocupacionales e infecciones, escasa atencin prenatal y menos recursos de apoyo en situaciones adversas. Tambin es posible que el estamento socioeconmico sea la consecuencia de la enfermedad (teora de la seleccin social). Piensa que el comienzo insidioso de la esquizofrenia impide avanzar o provoca desplazamiento descendente. Los estudios prospectivos demuestran que en los esquizofrnicos el ascenso generacional es menor que en la poblacin general y que despus de la Aparicio de las manifestaciones se produce retroceso. El debate continuo, pero trabajos recientes sugieren que la movilizacin es ms importante que la causa social. Estado civil: Los registros hospitalarios sealan que la tasa de esquizofrenia es mayor entre las personas sin pareja. NO obstante, este fenmeno podra ser anlogo al de la clase social, es decir, la enfermedad disminuye la probabilidad de matrimonio y aumenta la de divorcio. El casamiento no protege de la esquizofrenia y la viudez no implica mayor riesgo. Los hallazgos previos podran ser errneos porque el patrn de utilizacin de los servicios asistenciales de los varones casados y solteros difiere. Inmigracin: Se propone que el peligro de esquizofrenia podra ser mayor en los recin llegados a su pas de adaptacin que en los nativos, sin embargo ninguna evaluacin lo confirma. De hecho, el ECA encontr baja prevalencia de esquizofrenia entre los mexicanos de Los ngeles, en su mayora inmigrantes. En estas poblaciones la prevalencia podra incrementarse por seleccin (los enfermos podran ser ms propensos a abandonar a sus familias), porque no se consideran otras influencias (estrato social, edad y sexo) o porque no se comparan los inmigrantes con controles de su patria. Urbanizacin e industrializacin: La prevalencia de esquizofrenia sera ms elevada en reas urbanas que en las rurales. Esta nocin es compatible con la creencia que sostiene que las ciudades son lugares de cambios rpidos y desorganizacin social, mientras que en pueblos son ms estables y la integracin de sus habitantes es mayor. No obstante, segn la ECA, cuando se tiene en cuenta la raza, el sexo y la edad, no se aprecian diferencias.
Tambin se dice que en el siglo XX la incidencia y prevalencia de esquizofrenia aumentaron, pero los problemas metodolgicos no permiten corroborarlo. Por ejemplo, como en los pases industrializados la tasa de mortalidad infantil es menor, la probabilidad de sobrevida de aquellas que podran desarrollar esquizofrenia es mayor. Las familias son ms reducidas e insulares y los enfermos podran ser menos obvios. Adems, este tema se analiz en base al nmero de casos nuevos en distintas picas, pero como la esquizofrenia recin se defini a fines del siglo pasado, es difcil cotejar los datos. Estresantes: La asociacin entre los eventos estresantes de la vida (desempleo, divorcio) y la etiologa y evolucin de la esquizofrenia fue motivo de muchas investigaciones. La enfermedad o su recada a menudo siguen en un estrs extraordinario, de manera que esta circunstancia podra afectar a las personas sanas. Otros autores opinan que el papel del estrs es marginal en la patogenia o solo desencadena la enfermedad en los individuos vulnerables. Los estudios al respecto se ven limitados por la imposibilidad de precisar los factores predisponentes. El estrs podra 99 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
promover una enfermedad que hubiera surgido aun en su ausencia. Se requiere exploraciones adicionales en este campo. Infecciones: En algunos esquizofrnicos se documentan lesiones anatmicas que sugieren infeccin viral del sistema nervioso central. La hiptesis viral es compatible con las diferencias estacionales y geogrficas observadas. Adems los virus podran interactuar con la propensin gentica y/o o la transmisin familiar. La exposicin a virosis durante el segundo trimestre de gestacin podra incrementar el riesgo de esquizofrenia. No se confirm ningn y es menester examinar en detalle esta hiptesis. Riesgo de suicidio: La principal causa de mortalidad de la esquizofrenia es el suicidio. Las estimaciones varan, pero cerca del 10% de los pacientes intenta quitarse la vida. Aunque el peligro es mayor en los esquizofrnicos que en la poblacin general, algn determinante-sexo masculino, raza blanca y aislamiento social son similares. Los cuadros depresivos, los antecedentes suicidas, el desempleo y un rechazo reciente acrecientan el riesgo de los dos grupos. Adems, existen otros elementos propios de la esquizofrenia, por ejemplo ser joven y varn y padecer una enfermedad crnica con exacerbaciones reiteradas. La psicopatologa y el compromiso funcional significativos son relevantes. Por otra parte, las personas con una percepcin realista de los efectos devastadores de la enfermedad y una visin clara de su futuro, podran recurrir al suicidio. Otros aspectos como el temor al deterioro mental adicional, la desesperanza, la dependencia de la medicacin y la prdida de la fe en el tratamiento, podran inducir al suicidio. El peligro se agudiza en los jvenes, en le periodo que sigue al alta y en los estadios iniciales de la enfermedad, pero persiste durante toda la vida. Los factores de riesgo identificados hasta ahora pondran ser tiles para valorar las tendencias en cada caso en particular. Es preciso reconocer los indicadores con mayor capacidad predictiva y las intervenciones ms efectivas para prevenir el suicido. Esquizofrenia infantil: Como en el caso del adulto, los criterios diagnsticos empleados podran afectar la interpretacin de los resultados de las investigaciones de la esquizofrenia infantil. Las definiciones de esta patologa solan ser amplios y a menudo incluan pacientes con autismo. En la actualidad se aplica pautas ms restrictivas que destaca con alucinaciones y el trastorno del pensamiento formal. Sin embargo, no tienen en cuenta facetas como la naturaleza de los delirios y la deteccin de un trastorno del pensamiento de un nio menor de 8 aos en el cual el desarrollo de los procesos cognoscitivos formales es incompleto. Otros enfoques consideran los estadios evolutivos, pero no se lleg a un consenso. Las discrepancias en los parmetros diagnsticos ponen en duda la exactitud de los datos epidemiolgicos referentes a la esquizofrenia infantil.
5. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
5.1. Evaluacin y diagnstico segn Carpenter & Buchanan 5.1.1. Criterios diagnsticos El DSM-III y el DSM III-R formularon pautas ms fidedignas. Cuando se advirtieron que la validez era incansable se otorg mayor importancia a la confiabilidad. Es as que el DSM- IV requiere la observacin de por lo menos dos manifestaciones caractersticas durante 1 mes o menos si el paciente recibe tratamiento efectivo. El cuadro tpico incluye delirios, alucinaciones (percepciones sensitivas en ausencia de estmulos), lenguaje desorganizado, conductas anormal o catatnica y sntomas negativos. El hallazgo de delirios extraos o alucinaciones en las cuales una voz comento los pensamientos o 100 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
conductas del sujeto o dos o ms voces conversando entre s, es suficiente para establecer el diagnostico.
El DSM-IV tambin demand la comprobacin de disfuncin social y laboral durante por lo menos 6 meses. Este intervalo abarca el mes de sintomatologa especfica y los almacenamientos de la memoria y segundo, cuando las conexiones sinpticas entre las neuronas son insuficientes. Estos fenmenos podran tener lugar en las unidades de conservacin a largo plazo y evocacin que involucran al hipocampo y los circuitos corticales difusos.
El hipocampo reviste considerablemente inters en la esquizofrenia. El algunos pacientes, los estudios neurorradiologicos y de autopsia sugieren disminucin del volumen del hipocampo y desorganizacin de las clulas piramidales. La reduccin del nmero de clulas pirmides, al eficiencia funcional o la capacidad de transferencia de informacin quizs secundaria o complicaciones prenatales como las virosis podran limitar la memoria del hipocampo y tornarlo vulnerable a los recuerdos parsitos.
Otra forma de esquizofrenia podra traducir alteraciones en el desarrollo cerebral postnatal. Se postula que en el hombre y otros primates, despus del nacimiento el establecimiento de conexiones corticorticales se exagera y ms tarde se producen poda y configuracin selectiva. En el hombre la supresin de las sinapsis corticales frontales parece prolongarse hasta la adolescencia. Adems, durante la vida adulta la anulacin constante de sinapsis corticales podra continuar, aunque en menor escala.
A la luz de las simulaciones del procesamiento en paralelo, los recuerdos parsitos y espurios podran deberse tambin a otro mecanismo declinacin de las conexiones corticorticales como extensin de desarrollo. Si la poda excesiva lleva a esquizofrenia, justificara la edad de comenz y el compromiso de las regiones frontales ya que es ms persistente a este nivel y sus efectos se manifiestan al final de la adolescencia.
5.1.2 Pronstico Los datos acerca de la evolucin a largo plazo de la esquizofrenia, obtenidos despus del advenimiento de los anti psicticos, complementan las observaciones del curso natural de la enfermedad. Siempre se consider que el deterioro era inevitable y en sus descripciones pioneras, Kaepelin y Bleuler destacaban el pronstico devastador, pero sin tener en cuenta que se referan sobre todo a pacientes crnicos internados. Aunque la esquizofrenia suele ser grave, es variable y en ocasiones benigna. No siempre programa a etapas terminales, pero en la mayora de los casos las consecuencias adversas son sustanciales y perdurables.
La evaluacin de la esquizofrenia se divide en tres periodos. En la mitad de las instancias, el primero o de comienzo es insidioso y los signos iniciales aparecen en muchos aos antes que la psicosis. En otros pacientes es agudo. El primer grupo se caracteriza por incremento del distanciamiento emocional, disminucin del intercambio social y respuestas idiosincrsicas a eventos o circunstancias comunes. El rendimiento escolar, la interaccin social y la sensibilidad emocional sufren erosiones graduales y ms tarde se agregan alucinaciones, delirios y desorganizaciones del pensamiento. En estos pacientes 101 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
el pronstico mediano y largo plazo es desfavorable. Por contraste, en aquellos con manifestaciones agudas el curso es muy variable
El segundo estadio es el que sigue al desarrollo de los sntomas psicticos. En algunos casos el cuadro es constante y en otro episdico, con recuperacin parcial o completa. Estudios recientes demuestran que el deterioro tiene lugar en las primeras etapas. Sin embargo, los problemas causados por la enfermedad crean impedimentos cada vez mayores, de manera que aun cuando la patologa primaria alcanza una meseta, los efectos secundarios pueden avanzar. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados o aislados durante mucho tiempo ya no disponen de capacidad social y laboral aunque la sintomatologa mejore. El tratamiento tardo es sutil pero no restaura las experiencias y oportunidades perdidas ni permite superar el estigma. Los antecedentes de esquizofrenia constituyen una carga social y laboral seria, cualquiera sea el grado de recuperacin.
En el ltimo periodo se registran algunos hallazgos sorprendentes. La intensidad de la psicosis tiende a declinar y muchos pacientes vuelven a adquirir cierta competencia social y laboral. Aunque la enfermedad se atena, los efectos de muchos aos de difusin casi nunca desaparecen. Es excepcional que un paciente con esquizofrenia crnica logre el lugar en la sociedad y calidad de vida que hubiera podido tener estando sano. En general, los signos patolgicos persisten. Varios seguimientos realizados durante 20 a 40 aos sealan que el pronstico global es bastante favorable en el 55% de los casos y ominoso en el 45%. Estas cifras son ms optimistas que las previas por dos razones. Primero, la seleccin de muestra fue ms amplia y representativa y segundo, el tratamiento efectivo, que establece diferencias considerables en la evolucin a corto plazo y el pronstico, tambin influye en el curso a largo plazo.
Aunque ningn enfoque teraputico puede prevenir a curar la esquizofrenia, algunos son muy valiosos. Se postula que la esquizofrenia devastadora, que afectaba al 15% de los casos antes del advenimiento de los anti psicticos, se redujo al 5%. Esta forma clnica es un cuadro de comienzo sbito y progresin inexorable. Tambin se sugiere que cuanto antes se administra la medicacin anti psictica, mayor es su eficacia. Adems, en la esquizofrenia peridica, los anti psicticos profilcticos disminuyen la tasa de recada a la mitad. Por ltimo, como en la mayora de los pacientes, los frmacos controlan las manifestaciones, es factible sustituir la internacin por el tratamiento ambulatorio. Las ventajas e inconvenientes de esta estrategia se discuten ms adelante.
Los resultados de las investigaciones de la organizacin mundial de la salud acerca de los determinantes sociales de pronstico en las distintas culturas son muy interesantes. Se comprob que la evolucin suele ser ms benigna en los pases en desarrollo que en los industrializados. Se cree que este hecho se debe a las influencias psicosociales y no a diferencias culturales en las causas de esquizofrenia. En todas las culturas y sociedades la incidencia y prevalencia vitalicia parecen ser comparables. Se propone que las estructuras centradas en la sociedad de los pases en desarrollo imponen menos demandas al rendimiento individual y proporcionan un entorno interpersonal ms protector que las culturas egocntricas de los industrializados. Estos ltimos que enfatizan los logros y la productividad de individuo son ms exigentes y estresantes para las personas discapacitadas. EN vez de encontrar un lugar acorde de sus posibilidades los esquizofrnicos de las naciones occidentales industrializadas quedan aislados, sin 102 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
oportunidades laborales y sociales. Es as que en los estados unidos, la tasa de desocupacin de los esquizofrnicos es superior al 70.
6: INTERVENCIN PSICOLGICA E INTERDISCIPLINARIA 6.1. Tratamiento y rehabilitacin segn Carpenter & Bucharan
6.1.1. Tratamientos psicolgicos. Los tratamientos psicolgicos de la esquizofrenia pueden ser individuales y grupales. Los objetivos de abordajes tradicionales son los sntomas y las reacciones del paciente ante la enfermedad. Algunas propuestas recientes tambin intentan atenuar el deterioro cognoscitivo y la incapacidad funcional. En los ltimos aos, como consecuencia de los resultados frustrantes, el mayor conocimiento de la vulnerabilidad biolgica y la eficacia de la farmacoterapia, el inters por las estrategias psicolgicas declin mucho. Sin embargo, a medida que el debate fue perdiendo intensidad y se advirti la importancia del enfoque global, las intervenciones psicolgicas combinadas con medicacin readquirieron vigencia.
6.1.1.1. Integracin con el modelo psicosocial. El advertimiento de los antipsicticos gener diversas tensiones entre las que se destaca la interaccin entre los frmacos y las intervenciones psicolgicas y sociales. Se demostr que las drogas no interfieren con la psicoterapia. El trabajo de May revel que la eficacia de los antipsicticos solo o combinados con psicoterapia era similar. En forma errnea se interpret que este hallazgo implicaba que las modalidades psicosociales carecan de valor.
Por fortuna, muchos estudios bien diseados que incluyen definiciones objetivas de las estrategias psicosociales y parmetros pronsticos indican sin lugar a dudas que los protocolos combinados son superiores a los antipsicticos solos. Continuando una serie de investigaciones inglesas, varios centros de Inglaterra y los Estados Unidos exploraron el impacto de la terapia familiar en relacin con la tasa de recada de esquizofrnicos. Los esquemas consistentes en talleres psicoeducativos para pacientes y familiares, grupos familiares mltiples, capacitacin social y rehabilitacin vocacional. Estos programas pueden reducir mucho la tasa de recada.
6.1.1.2. Terapia Psicodinmica. Esta modalidad, utilizada sobre todo antes de la dcada del 60, enfatizaba la comprensin de las experiencias relacionadas con el desarrollo y los conflictos y mecanismos psicolgicos, responsables presuntivos de las manifestaciones de la esquizofrenia. Se empleaban tcnicas de regresin, interpretacin y transferencia- contratransferencia. En los aos 60 se demostr que este tipo de psicoterapia no era superior a la de apoyo, menos intensiva y orientada hacia la realidad.
6.1.1.3. Terapia de apoyo. En la actualidad prevalece la terapia individual de apoyo, que destaca la comunicacin emptica; la resolucin de los problemas cotidianos, la educacin acerca de la enfermedad, el tratamiento y los factores de riesgo de cada y el sostn general que brinda el terapeuta. Este mtodo se basa en la teora que postula que la esquizofrenia impide al paciente relacionarse con los dems y reconocer y afrontar los eventos estresantes que podran promover la recada y otros inconvenientes, La finalidad es suplir estas deficiencias con apoyo emocional, consejos prcticas y entrenamiento y contacto constante con alguien que es objetivo, pero al mismo tiempo se preocupa por el paciente. 103 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
En primer lugar la relacin teraputica podra ser crucial para el tratamiento farmacolgico adecuado, porque permite un enfoque sensible e individualizado. Ofrece un contexto para informar al paciente acerca de la esquizofrenia, el papel de las drogas y la relevancia de los primeros signos de recada. Brinda al enfermo la oportunidad de preguntar y al mdico de responder a las interrogantes para ajustar y al mdico de responder a las interrogantes para ajustar la posologa y corregir errores conceptuales.
Segundo, la terapia de apoyo reduce el estrs provocado por los problemas de la vida diaria. La imposibilidad de afrontarlos podra facilitar la recada. El terapeuta que escucha y sugiere puede alentar la esperanza y acrecentar la competencia del enfermo. Si ste advierte el nexo entre las manifestaciones y el estrs, podra resolver mejor la situacin.
6.1.2. Tratamiento Familiar. Durante la ltima dcada se propusieron diversas terapias familiares basadas en la premisa que sostiene que los familiares de los esquizofrnicos requieren apoyo, informacin, consejos prcticos y capacitacin para afrontar la enfermedad. Se centran en la atenuacin de los sntomas y las reacciones sociales (familiares) a la esquizofrenia.
En Gran Bretaa se demostr que en los pacientes que retornaban a hogares con climas afectivos negativos, de emociones expresados, la tasa de recada era mayor. En los Estados Unidos se confirm esta asociacin entre recada y entorno familiar. Este hallazgo gener considerable controversia porque no es claro si el medio familiar negativo desencadena la recada o si las caractersticas y conductas del paciente que anticipan esta posibilidad tambin provocan respuestas familiares contraproducentes. El debate olvida que la esquizofrenia es muy estresante para el paciente y la familia y en ocasiones el tumulto emocional que crea es nocivo para todos. En estas circunstancias todos sufren y por lo tanto es menester ayudarlos.
Se desarrollaron diversos programas que difieren en algunos aspectos, pero todos tienen como meya la educacin de la familia y la resolucin de los problemas cotidianos. Los investigadores britnicos idearon un protocolo que consiste en sesiones educativas, grupos familiares mltiples y reuniones con los pacientes y sus familias.
6.1.3. Abordaje Global. En la actualidad se acepta que el abordaje global es baluarte del tratamiento efectivo de los esquizofrnicos, pero las investigaciones al respecto son limitadas. Esta designacin abarca un vasto espectro de actividades de los enfermos, planificacin, derivacin, defensa del paciente, trabajo directo, desarrollo de sistemas de apoyo, verificacin, creacin de recursos, control de calidad, educacin pblica e intervencin en situaciones crticas, Se postulas diversas estrategias: mnima, de coordinacin, amplia, clnica y orientada hacia la habilitacin. La definicin precisa del abordaje global contribuye a la ambigedad y la confusin que reinan en este campo. El objetivo genrico es la disminucin de la invalidez social a travs del mayor acceso a ls servicios, recursos y oportunidades.
6.1.4. Psicoterapia Individual. A pesar de los avances significativos logrados en el conocimiento de la neurobiologa de la esquizofrenia y en las estrategias teraputicas, esta enfermedad sigue siendo catastrfica e invalidante. Aun cuando el tratamiento sigue 104 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
siendo farmacolgico es ptimo, las tasas de recada y reinternacin son sustanciales; se estima que el 11,80% de los pacientes no cumple con la medicacin prescrita. Si existe consenso acerca de algn aspecto de la esquizofrenia, es que ningn protocolo aislado es til. Se requiere un enfoque amplio, multimodal e individualizado, que tenga en cuenta la provisin de servicios bsicos, la atenuacin de los sntomas, la rehabilitacin social y laboral, la creacin de infraestructura (un lugar para vivir, una labor productiva a realizar) y la educacin y el apoyo a la familia.
La psicoterapia individual es una relacin profesional en la cual se apela a la pericia del mdico para promover la recuperacin del paciente o aliviar su sufrimiento. A menudo es fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia.
Por lo menos proporciona un contexto para evaluar las manifestaciones y deficiencias, obtener consentimiento y colaboracin y analizar los resultados. Las metas ms ambiciosas, en casos seleccionados y si el tiempo y los recursos lo permiten, incluyen la exploracin de los patrones de vida inadaptados a travs del escrutinio de los vnculos con los dems y con el terapeuta. En general, la psicoterapia ocupa una posicin intermedia y exige del terapeuta aptitudes mdicas y psicolgicas. El psiquiatra debera estar preparado para aplicar una inyeccin intramuscular un da, interpretar la transferencia al da siguiente y llevar al paciente a su lugar de trabajo el tercer da. Con pocas excepciones, los estudios desde una perspectiva amplia son escasos.
7. RELACIONES CON OTRAS DISCIPLINAS 7.1.1. Funcin cerebral de la esquizofrenia. Desde que se inici el estudio de la esquizofrenia los investigadores y clnicos se preguntan si es una patologa orgnica. Durante el siglo pasado, la bsqueda de una lesin de sistema nervioso central (SNC), genero un entusiasmo variable. En la primera mitad de este siglo, los intentos destinados a descubrir una alteracin anatmica o funcional dieron como resultado trabajos que involucraron a casi todas las estructuras cerebrales. Empero, surgieron mltiples problemas metodolgicos y no se identific ningn compromiso en particular.
En los aos 50 y 60 se otorg mayor nfasis a los factores psiclogos y sociales. Como a pesar de los innumerables exmenes de autopsia no se haba encontrado un signo neuropatolgico o neurofisiolgico comn a la mayora de los esquizofrnicos, el escepticismo con el que se enfrentaba el concepto del componente biolgico se acentu. Se afirmaba que la esquizofrenia era funcional y no orgnica y la pesquisa del nexo entre la enfermedad y el cerebro languideci.
En las dos ltimas dcadas el inters por la base neuropatolgica de la esquizofrenia se reavivo y se reanudaron las exploraciones en este campo. Uno de los motores de este fenmeno fue el advenimiento de frmacos que atenan los principales sntomas psicticos. Otro fue la disponibilidad creciente de neuroimagenes que permiten analizar en detalle el cerebro sin riesgos, molestias o inconvenientes para el paciente. La indagacin del sustrato neurobiolgico de la esquizofrenia ya no se limita a dosajes indirectos o perifricos de sustancias esenciales en lquido cefalorraqudeo (LCR), orina o suero determinaciones que podran relacionarse o no con la fisiologa cerebral.
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Junto con la introduccin de los nuevos procedimientos de la evaluacin directa se lograron avances en el conocimiento de la neuroanatoma funcional humana, que por su parte posibilito la realizacin de estudios de autopsia ms precisos y refinados al mismo tiempo, merced al desarrollo y aceptacin de criterios diagnsticos explcitos que definen con mayor certeza las poblaciones psiquitricas, se superaron muchas dificultades metodolgicas.
En la actualidad se piensa que la esquizofrenia se debe a lesiones orgnicas del SNC. Las peculiaridades de la marcha y postura, los movimientos oculares de bsqueda lenta desordenados, los signos neurolgicos menores y las alteraciones electroencefalografas (EEG) sutiles sugieren un vnculo entre la esquizofrenia y la patologa del SNC. Las investigaciones psicolgicas, radiolgicas y fisiolgicas neurales ofrecen pruebas an ms contundentes. Aunque no se demostr ningn elemento patognomnico, se observan ciertos concomitantes cerebrales constantes. Parece existir disfuncin de magnitud variable de un sistema de interconexin cortical y subcortical, que podra provocar mayor o menor grado de psicopatologa. 7.1.2. Estudios neuroqumicos virales e inmunolgicos. A pesar de los innumerables estudios que sugieren una asociacin con factores genticos, txicos- metablicos, endocrinos, vitales-inmunolgicos y otros, se ignora la etiologa de la esquizofrenia. Cualquiera sea la causa, la fisiopatologa podra estar mediada por alteraciones neuroqumicas. Aunque a primera vista el cuadro caracterstico de la esquizofrenia parece est muy alejado de los neurotransmisores, los fenmenos mentales tienen lugar en el cerebro y por lo tanto podran derivar del compromiso de los sistemas neuroqumicos. Esta seccin pasa revista a los defectos neuroqumicos que podran intervenir y las teoras ms prominentes acerca del origen viral o inmunolgico de la enfermedad. 7.1.3. Neurobiologa y neuroqumica de la esquizofrenia. Los componentes del sistema lmbico ms analizados son el hipotlamo, el hipocampo y los ncleos amigdalinos y accumbens. El hallazgo ms frecuente (pero discutible) es la elevacin de las concentraciones hipotalmicas de norepinefrina.
Se dice que en el ncleo amigdalino se advierte incremento de la dopamina y su principal metablico, el cido homovainillico (AHV). Se postula que en los pacientes con sntomas negativos preponderantes, el ncleo amigdalino y el hipocampo revelan aumento de la colecistocinina sustancia que parece localizarse en las neuronas dopaminergica. Tambin se sugiere la posibilidad de disfuncin del circuito de glutamato y ascenso del N-metil-D- aspartato (NMDA).
El ncleo accumbens es interesante porque podra interconectar el sistema lmbico con los ncleos de la base y el tlamo y posee rica inervacin dopaminergica. En la esquizofrenia se constata mayor densidad de receptores D2. La norepinefrina tambin podra elevarse. Podra existir un nexo entre el incremento de la norepinefrina y el subtipo paranoide crnico. Empero, la eventual relacin con los anti psicticos es incierta. Los resultados de los dosajes de serotonina y otros neurotransmisores, metablicos y enzimas, son dispares.
Las conexiones entre el sistema lmbico y la corteza podran ser significativas. En los roedores, una lesin neonatal del sector ventral del hipocampo puede afectar la actividad 106 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
dopaminergica cortical y lmbica. Este modelo podra ser til para explorar las teoras acerca de la esquizofrenia. 7.1.4. Esquizofrenia gentica. La esquizofrenia es familiar? El aspecto ms importante de la gentica de la esquizofrenia es el de la agregacin familiar. Este hecho implica que en los familiares directos de los pacientes, el riesgo es mayor que la poblacin general. En la mayora de las exploraciones se examinaron familiares de primer grado (progenitores, hermanos, hijos), pero no se obtuvo informacin sistmica de los ms alejados.
En una revisin llevada a cabo en 1967, Edith Zerbin-Rdin reuni 17 estudios importantes de la esquizofrenia en familiares de primer grado. Hasta 1980 se publicaron otros nueve. Las relaciones entre los progenitores son excepcionales y no se consideran aqu porque se comprob que en los esquizofrnicos la fertilidad se reduce. Como por definicin un progenitor debe haber tenido por lo menos un hijo, es poco probable que los padres de un esquizofrnico exhiban manifestaciones clnicas, a pesar de ser portadores de factores predisponentes que podran transmitir a sus descendientes. Todos los trabajos demuestran que el riesgo es ms elevado en los familiares directos de los esquizofrnicos que en la poblacin general.
Sin embargo, todas las evaluaciones adolecen de tres limitaciones relevantes: Primero, no se utilizaron controles, de manera que las tasas de esquizofrenia en la poblacin general, necesarias para la comparacin., se extrajeron de literatura. Segundo, los diagnsticos no se formularon a ciegas, de modo que los autores saban que esas personas eran familiares de esquizofrnicos. Tercero, no se aplicaron entrevistas estructuradas ni criterios diagnsticos operativos. De hecho, en muchos casos no es claro si los datos se recolectaron en forma personal o a travs de informes de familiares, mdicos o registros hospitalarios.
Hasta qu punto la agregacin familiar se debe a factores genticos o ambientales? Estudio de gemelos: la semejanza entre los familiares puede atribuirse a dos mecanismos esenciales: entorno y genes compartidos. Uno de los objetivos primordiales de la gentica psiquitrica es determinar en qu medida la agregacin familiar de una enfermedad como la esquizofrenia se debe a eventos ambientales o hereditarios. Aunque el anlisis sofisticado de los datos familiares podra facilitar la distincin, los conocimientos en este campo derivan sobre todo de las evaluaciones de gemelos y adoptados. En el primer caso, las investigaciones suponen que los gemelos monocigotos (MC) y dicigotos (DC) comparten el mismo entorno. No obstante, desde el punto de vista gentico, los MC son idnticos, mientras que los DC, como los hermanos, slo tienen la mitad de los genes en comn.
Mientras que esta ltima presuncin est fuera de toda duda, la primera (igual medio) es controvertida. Se demostr que los parmetros del mbito social (amigos, actitudes de progenitores ty educadores), se correlacionan ms entre los gemelos MC jvenes que entre los DC del mismo sexo. En principio, estos hallazgos parecen sugerir que la premisa del mismo medio es falsa. Sin embargo, aunque la equivalencia del entorno podra acrecentar la similitud entre los gemelos MC, tambin es factible que por su comportamiento parecido, estos busquen o creen ambientes comparables. la mayora de las evaluaciones empricas de estas hiptesis alternativas insina que la analoga 107 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
ambiental de los gemelos MC es la consecuencia y no la causa de su semejanza conductual. Las pruebas actuales apoyan la validez general de la igualdad del medio.
8. REFERENCIAS Caas de paz (2007), Adherencia teraputica en esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Tomas Joseph (2005), Esquizofrenia en la infancia y adolescencia. Remschmidt (2005), Esquizofrenia en los nios y adolescentes. Keplan Harold (1997), Tratado de psiquiatra. Carr, A. (2000) What Works with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Interventions with Children, Adolescents and their Families. London: Brunner-Routledge. Rutter, M. & Taylor (eds) (2002) Child and Adolescent Psychiatry (4th edn). London: Blackwell. Scott, A., Shaw, M. & Joughin, C. (2001) Finding the Evidence: A Gateway to the Literature in Child and Adolescent Mental Health (2nd edn). London: Gaskell. Carr, A. (ed.) (2000) What Works with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Interventions with Children, Adolescents and their Families. London: Brunner-Routledge. Rutter, M. & Taylor (eds) (2002) Child and Adolescent Psychiatry (4th edn). London: Blackwell. Scott, A., Shaw, M. & Joughin, C. (2001) Finding the Evidence: A Gateway to the Literature in Child and Adolescent Mental Health (2nd edn). London: Gaskell. Bustillo JR, Lauriello J, Horan WP, Keith SJ. (2001). Actualizacin del tratamiento psicosocial de la esquizofrenia. Am J Psychiatr (Ed Esp). ; 4(2): 104-16. Avila Espada A, Poch Bullich J. (1994). Un enfoque psicoanaltico. Madrid: Siglo Veintiuno de Espaa Editores. Yung AR, McGorry PD (2003) . The Prodromal phase of first episode psychosis: past and current conceptualisations. Schizo Bulletin
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TEMA X SINDROME DE GILLES TOURETTE
1. INTRODUCCIN: Este Sndrome es un trastorno neuropsiquitrico heredado con inicio en la infancia, caracterizado por mltiples tics fsicos (motores) y vocales (fnicos). Estos tics caractersticamente aumentan y disminuyen; no obstante se pueden suprimir temporalmente, y son precedidos por un impulso premonitorio. Por tanto se pretende resaltar especialmente las conexiones que ste Sndrome tiene con el campo de la neurogeneticoinmunopsicologa. Adems de servir como referencia para estudios similares en distintas poblaciones.
2. DEFINICIN DEL SNDROME DE TOURETTE Segn Sharp y Dohme (2003): El sndrome de Tourette es un trastorno que cursa con tics respiratorios y cocales que ocurren frecuentemente a lo largo del da y duran por lo menos un ao. Se inicia en la infancia, a menudo con tics simples (sacudidas musculares repetitivas, involuntarias y sin finalidad aparente), pero progresa hasta convertirse en movimientos mltiples y complejos que incluyen tics vocales y espasmos respiratorios repentinos. Los tics vocales pueden iniciarse en forma de gruidos o emisin de una especie de ladridos que luego evolucionan hasta la pronunciacin de palabras groseras de forma compulsiva e involuntaria. Segn Stingo, Martnez y Espio (2006): Se trata de una forma de trastornos de tics en el que presentan o se han presentado tics motores mltiples y uno o ms de tics fonatorios, no siendo necesario sin embargo que se hayan presentado conjuntamente. El comienzo casi siempre es en la infancia o en la adolescencia. Son frecuentes antecedentes de tics motores antes de que se presenten los tics fonatorios. Los sntomas suelen empeorar durante la adolescencia y es habitual que la alteracin persista en la edad adulta. Los tics fonatorios suelen ser complejos, en forma de vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruidos y la utilizacin de palabras o frases obscenas. En ocasiones se aade una ecopraxia de los gestos que puede ser tambin naturaleza obscena (copropraxia). Los tics motores y los tics fonatorios pueden ser suprimidos voluntariamente durante cortos periodos de tiempo, exacerbarse durante situaciones estresantes y desaparecer durante el sueo (CIE 10). Segn M. Wiener y K. Dulcan (2006). El trastorno de tics motores y fnicos crnicos fue descrito inicialmente en 1885 por Georges Gilles de la Tourette (Goetz y Klawans, 1982), que defini lo que consideraba eran sus caractersticas fundamentales: sacudidas musculares de tipo convulsin, gritos inarticulados y coprolalia. Tambin observo que los sntomas de los pacientes aparecan y desaparecan, y que, aunque los sntomas de tics de algunos pacientes empeoraban con el tiempo, en general no se produca deterioro mental.
Los sntomas iniciales del sndrome de la Tourette aparecen habitualmente en nios prepuberes entre los 5 y los 8 aos de edad. Inicialmente se aparecen a los tics motores transitorios infantiles dado que a menudo tienen carcter leve y transitorio, con afeccin de la cara, la cabeza o las extremidades superiores. Sin embargo, con el tiempo los tics se 109 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
hacen persistentes y muestran un incremento en cuanto a su diversidad y distribucin, progresando a menudo desde la parte superior del cuerpo hasta la afectacin del tronco y las piernas (progresin rostrocaudal). Al comienzo, la mayor parte de los tics motores son simples (p. ej. Parpadeo, sacudidas de los brazos o la cabeza, muecas), pero con el tiempo tambin pueden aparecer tics motores ms complejos, como movimientos de masticacin, palmoteo, tocar o movimientos mltiples simultneos. Segn Belloch, Sandn y Ramos (2008): Este cuadro consiste en la manifestacin de tics mltiples en la cara, cuello y ojos, acompaados de ruidos extraos nasales o vocales. Adems, se dan expresiones verbales incontenibles como la coprolalia (tendencia a emitir palabras sucias) o la ecolalia (repeticin involuntaria y casi automtica de las ltimas palabras odas del interlocutor). Afecta fundamentalmente a varones en proporcin de 3 a 1, se puede iniciar antes de los 10 aos (a menudo en forma de ligero tic monosntomatico) y evoluciona progresivamente, con carcter oscilante, hacia contracciones masivas de cara, tronco, piernas y caja torcica. Actualmente no hay acuerdo respecto a su etiologa, aunque se cree que sea orgnica. Por otro lado, la mayor concordancia del trastorno en gemelos monocigticos que en diagnsticos sugiere un componente hereditario. Segn Toro, Yepes y Snchez (2010): Es la enfermedad clsica que cursa con tics. Su diagnstico requiere de la ocurrencia de tics motores y vocales por ms de una ao, antes de los 21 aos. Aunque es una enfermedad gentica, su patrn hereditario an no se ha esclarecido. Se presume que existe hiperactividad dopaminrgica en los ncleos basales. Los sntomas suelen aparecer en la infancia o en la adolescencia y pueden mejorar al llegar a la vida adulta.
3. CARACTERSTICAS CLNICAS
3.1. Caractersticas de los Tics: Rolak (2011) seala que los tics son movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) relativamente breves, sbitos, rpidos e intermitentes. Pueden ser repetitivos o esteriotipados.
Son normalmente de inicio brusco y breve (tics clnicos), pero pueden ser lentos y mantenidos (tics distnicos). Un ejemplo de los tics ms prolongados (tics tnicos) es la contraccin del abdomen o de una extremidad. Los tics simples se deben a contracciones de un solo grupo de msculos y provocan un movimiento breve tipo contractura, o un sonido aislado y sin sentido. Los tics motores tambin pueden ser complejos y consisten en una secuencia coordinada de movimientos que simulan actos motores normales, pero en un momento y con una intensidad inadecuada.
Los tics vocales complejos comprenden pronunciaciones y verbalizaciones lingsticamente significativas. Los tics, especialmente si son distnicos, se asocian a sensaciones premonitorios que se alivian realizando los tics. A diferencia de otras discinesiashipercinticas, los tics pueden suprimirse temporalmente, lo que lleva a algunos autores a sugerir que en muchos pacientes se realizan de forma voluntaria aunque irresistible.
La presentacin clnica del SGT se caracteriza por la aparicin de mltiples tics motores que persisten durante un perodo no menor a un ao, asociados a por lo menos un tic vocal en algn momento del trastorno. El DSM IV-TR establece que estos tics deben 110 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
iniciarse antes de los 18 aos, que pueden aparecer en oleadas o intermitentemente y que no se debe a los efectos fisiolgicos de un frmaco (por ejemplo, un estimulante) o de una enfermedad mdica (p. ej. Encefalitis postviral).
Los primeros tics que aquejan al paciente con SGT son los tpicos tics motores simples, tales como parpadeo de los ojos o encogimiento de hombros. La edad de inicio se sita en los primeros aos de colegio, siendo la aparicin en varones ms temprana que en las mujeres (aproximadamente a los 6.4 aos). Cabe resaltar que a lo largo del tiempo, los pacientes con tics motores simples que evolucionan a SGT empiezan a mostrar tics motores complejos, con una duracin cada vez ms prolongada, empezando a lucir como intencionados. Por regla general, estos tics motores complejos no aparecen sin que antes no hayan mostrado tics simples.
Luego de uno o dos aos de presentar tics motores, los pacientes con SGT pueden empezar a exhibir tics fonticos, los mismos que carecen de significado. Ejemplos comunes de ellos son los ruidos que se producen al tratar de aclarar la garganta o inhalar por la nariz. Al evolucionar, al igual que en el caso de los tics motores, los tics fonticos ms complejos son descritos como ms significativos, tales como decir abruptamente determinadas palabras, frases repetitivamente (palilalia) como un eco de otros (ecolalia) o incluso con carcter obsceno (coprolalia).
En un estudio un 93% de pacientes con SGT experimentaba la sensacin urgente de efectuar el tic por adelantado y la mayor parte de ellos describa este impulso como una necesidad fsica, al menos parcialmente. Adicionalmente, una proporcin similar de pacientes describa sus tics como algo, al menos parcialmente, voluntario y que se incrementaba con el estrs, la ansiedad y al escuchar hablar de ellos.
Cuando los tics con prominentes, a menudo conllevan un coste importante en lo que se refiere a la autoestima del que lo padece y a la confianza social. Adems de exponer al individuo a las burlas y reproches, los tics le hacen sentir una prdida de control sobre su propio cuerpo y sus procesos mentales. Se ponen en cuestin los lmites de lo propio y la distincin entre lo experimentado como voluntario y como involuntario (Tratado de psiquiatra -2006)
Las variaciones de este trastorno a lo largo del tiempo se describen en variaciones de intensidad y frecuencia segn la edad del individuo, alcanzando un nivel moderado o severo aproximadamente entre los 16 a 20 aos que constituye la etapa de desarrollo de la juventud temprana.
2.1. Conductas asociadas y comorbilidad psiquitrica 2.1.1. Comorbilidad con TDAH: No todas las dificultades psicolgicas que presentan los individuos con Sndrome de Tourette se deben al estigma o vergenza. La impulsividad, la tendencia a la distraccin, la propensin a la ansiedad, la labilidad emocional o depresin se suelen asociar a este sndrome e incluso pueden aparecer antes que los tics (King y Scahill, 2001). Por citar un ejemplo; en muchos nios estos sntomas asociados especialmente a lo que se refiere a los sntomas de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) constituyen una fuente potencialmente mayor de dificultades sociales y funcionales que los tics en s mismos (Stokes et al. 1991) 111 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
La incidencia mayor de ansiedad que se observa en los pacientes con sndrome de la Tourette puede ser reflejo del incremento de la reactividad de su sistema nervioso autnomo (Chappell et al.1994). Los pacientes con Sndrome de Tourette muestran a menudo alteraciones en diversos mbitos neuropsicolgicos, como la integracin visomotora y funcionalismo ejecutivo. En el contexto escolar, estas dificultades se manifiestan a menudo en problemas con la escritura, en un discurso desorganizado y en dificultades para copiar figuras y modelos.
2.1.2. Comorbilidad con el Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC). Durante la adolescencia pueden aparecer compulsiones y obsesiones. Algunas compulsiones como el golpeteo, los movimientos de besuqueo o de masticacin, y los toqueteos de tipo sexual, pueden ser imposibles de diferenciar de los tics motores complejos. Otras obsesiones y compulsiones van desde los comportamientos de orden y la necesidad de hacer las cosas bien a travs de una serie de comportamientos egodistnicos como el lavado repetitivo y la comprobacin continua. Durante la edad adulta, hasta el 40% de los pacientes SGT cumplen tambin los criterios de un diagnstico asociado de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC relacionado con tics parecer ser distinto del que no tiene antecedentes de tics en trminos neurobiolgicos y respuesta al tratamiento. En comparacin con el TOC no relacionado con tics, el asociado a tics parece mostrar un mayor predominio masculino, un inicio ms temprano y una incidencia mayor de: Obsesiones y compulsiones relativas a la religin, el sexo y la agresin. Compulsiones con un componente de repeticin, recuento, orden, disposicin y simetra. La compulsiones relacionadas con tics suelen ser percibidas por los pacientes como fenmenos e impulsos de carcter inmediato ms que asociados a ansiedad.
2.1.3. Comorbilidad con la Depresin: Otra psicopatologa asociada al SGT es la depresin. Robertson y colaboradores encontraron en 2006que hasta un 13% de los pacientes con un SGT de nivel clnico, presenta depresin tambin de nivel clnico; en tanto que una proporcin aun mayor muestra algunos sntomas depresivos (76%).
2.2.4 Otros trastornos psicopatolgicos asociados. Entre otra comorbilidades asociadas al SGT, se reporta una alta tasa de trastornos del aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo (con rasgos autistas), sensibilidad a los estmulos sensoriales (suprasensibilidad tctil, vestibular y/o auditiva) as como trastornos del sueo. (Dooley 2006)
4. ETIOLOGA 4.1 Relacin gentica. Los gemelos monocigtos muestran tasa de concordancia muy elevada respecto al sndrome de la Tourette (53%) en comparacin con gemelos dicigticos (solamente 8%); si la concordancia se determina mediante criterios ms genricos, entonces la tasa de concordancia en gemelos monocigticos aumenta hasta el 77% en comparacin con el 23% en gemelos dicigticos (Price et al., 1985). Estas cifras indican la existencia de un fuerte componente gentico en el sndrome de la Tourette, asi como de un determinante gentico comn tanto para este sndrome como para los trastornos de tics ms leves. 112 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
En estudios familiares se ha observado que al menos el 60% de los casos de sndrome de la Tourette tiene un carcter familiar, sealando que lo que se transmite en las familias de los pacientes no es simplemente una vulnerabilidad para presentar el sndrome por s mismo, sino ms bien una vulnerabilidad para una amplia gama de tics y sntomas de obsesivos compulsivos (Pauls et al., 1990).
4.2 Factores ambientales. Adems de los factores genticos, una diversidad de factores ambientales puede causar o influenciar las manifestaciones del SGT. Podemos sealar sucintamente, factores en tres rdenes: Intercurrencias prenatales, incluyendo hipermesis gravdica, estrs o uso de caf, alcohol o tabaco por parte de la gestante. Eventos perinatales, tales como complicaciones durante el parto, uso de frceps; bajo peso al nacer (en comparacin con su gemelo) de RN que ms tarde presenta SGT. Ditesis inmunitaria para el SGT. Se ha propuesto un modelo de exacerbacin de los trastornos de tics mediado por una respuesta inmunitaria anmala, pero las investigaciones ms recientes nos han corroborado la fisiopatologa inmunitaria del SGT y los abordajes teraputicos inmunomodulatorios no han sido sustentados por la evidencia disponible.
4.3 Aspectos neurobiolgicos y neuroqumicos implicados. Se evalu la integridad funcional de diversos sistemas de neurotransmisores y neuromoduladores en el trastorno de la Tourette. Las evidencias ms convincentes implican una disfuncin de las proyecciones dopaminergicasnigroestriadas y nigrocorticales. Se dispone de menos respaldo para anomalas de las proyecciones peptidrgicas desde el estriado al plido y la sustancia negra, o de anomalas de proyecciones serotoninrgicas desde el rafe interno al estriado, la sustancia negra y la corteza, y desde el rafe dorsal hacia el estriado, sustancia negra y globo plido. La produccin de conductas complejas requiere de la participacin de varios sistemas de neurotransmisores, por lo cual es posible que sus desequilibrios generen grupos de sntomas similares. Una anomala del sistema de segundo mensajero podra unificar las allteraciones halladas en multiples sistemas de neurotransmisores.
4.4 Sustratos Neuroanatmicos asociados: Diferentes lneas de pruebas convergentes indican que los ganglios basales y sus conexiones corticales, talmicas y mesenceflicas constituyen el sustrato neuroanatmico del sndrome de Tourette (y de otros fenmenos obsesivos compulsivos relacionados) (Leckman y Riddle, 2000; Peterson et al., 1999).
4.6 Factores neuroendocrinos e inmunolgicos: Algunos autores postulan una interaccin entre factores andrognicos e inmunolgicos que aumenta la susceptibilidad a los trastornos de tics y otras incapacidades del desarrollo. Empero, pocos estudios consideraron esa rea. Uno correlacion la relacin entre niveles de anticuerpos y los de globulina cerebral de la sangre con la gravedad en nios con trastorno de la Tourette. Otro detect ttulos elevados de auto anticuerpos circulantes unidos a receptores serotoninrgicos en nios con trastorno de la Tourette o trastorno obsesivo compulsivo. La mayor prevalencia masculina del trastorno de la Tourette y otros trastornos de tics podran relacionarse con exposicin del SNC masculino en desarrollo a niveles elevados de dihidrotestosterona u otros factores relacionados con el sexo. Esa hiptesis es compatible con las observaciones de que el trastorno de la Tourette no parece 113 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
transmitirse como rasgo ligado al sexo y que los tics suelen comenzar mucho antes de la activacin puberal del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal.
4.7 Factores Perinatales. Un estudio hall que las madres de nios con tics tienen 1,5 veces ms probabilidades de haber sufrido una complicacin durante el embarazo que las madres de nios sin tics. Un estudio de gemelos monocigotos discordantes para trastorno de la Tourette hall que en todos los casos el gemelo probando afectado tuvo menor peso al nacer que el no afectado. Una evaluacin posterior realizada en una poblacin similar confirm que el peso al nacer se correlaciona con la gravedad de los tics. La gravedad del estrs materno durante el embarazo y la presencia de nuseas y vmitos graves durante el primer trimestre de gestacin tambin se asociaron con la gravedad de los tics. En cambio, dos estudios no pudieron documentar ninguna asociacin entre eventos adversos perinatales y manifestaciones del trastorno de la Tourette.
4.8 Factores Psicolgicos asociados. Es un hecho conocido que los tics son sensibles al estrs. Las experiencias no necesitan ser adversas para producir los tics. En algunos casos, la familia y los maestros intentan suprimir los tics mediante castigos y humillacin. Esas acciones pueden exacerbar ms aun los sntomas y el estrs interpersonal del nio. Algunos autores sugirieron que ese crculo vicioso puede producir desmoralizacin y rasgos de personalidad inadaptada. Un estudio longitudinal prospectivo de trastorno de la Tourette hall una asociacin entre el funcionamiento familiar independiente de la psicopatologa parental- y TDAH, trastornos de ansiedad, menos conductas adaptadas, ms inadaptadas y menor autoestima, pero no con el espectro de tics ni con trastornos del aprendizaje.
Toda situacin vital penosa puede ser sentida como particularmente frustrante ("tan frustrante como el intentar parar los Tics y el no poder hacerlo") y provocar anomalas del comportamiento, neurosis como la histeria o la fobia y tambin trastornos Psicosomticos como asma, ulceras gstricas, etc.), si el acontecimiento traumtico actual viene a realizar virtualidades psicolgicas inscritas en la historia personal del individuo. Aunque el individuo trata de parar los Tics estos lo suprimen temporalmente, pero estos al estar fuera del control voluntario; El individuo experimenta un aumento de la tensin interna que slo es aliviada cuando se ejecuta un nuevo tic. Esta accin lleva al individuo a una clara frustracin de intentar y no poder parar esos tics, llevndolo a la angustia y llevndolo con el tiempo a un claro trastorno de la conducta.
Como dato se han descrito sntomas prodrmicos comportamentales como: irritabilidad, dificultades en la atencin y pobre tolerancia a la frustracin, que aparecen antes o coinciden con la aparicin de los tics. Se han descrito tambin episodios de ira frecuentes, y los han denominado "ira episdica", que ocurren en el 30% de los pacientes.
En el caso de los nios con el desorden de Tourette sueltan malas palabras, insultan a otros o hacen gestos y movimientos obscenos. A estos nios o adultos se les hace imposible controlar estos sonidos y movimientos, algunos se encuentran en ambiente donde estas conductas son malentendidas como en la escuela y en la casa, y son fuertemente reprimidas con castigos.
El castigo de los padres, las burlas de los amigos y los regaos de los maestros no ayudan 114 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
al nio a controlar los tics, en algunos casos esos nios buscaran el aislamiento para poner riendas sueltas a su sintomatologa, y acabar con la angustia que le ocasiona tratar de reprimir sus Tics, ya que en caso contrario esta facilidad de regaar a esos nios por su peculiar conducta implicara herir su amor propio o su autoestima, en algunos casos es inevitable que ello suceda. Por ello podramos decir que una de las caractersticas o bien una de las consecuencias casi inevitable de este trastorno es el autoaislamiento del nio. Este aislamiento, a la larga, se traducir en el futuro como un trastorno neuropsiquitrico grave, como lo es: la depresin, el ataque de pnico, las alteraciones de nimo, y las conductas antisociales.
Se han descrito casos de suicidios, ante la desesperacin causada por el efecto destructor de la enfermedad en la vida social y laboral. Adems debido a su naturaleza neurolgica, el Sndrome de Tourette probablemente tiene un gran y duradero impacto en su personalidad asimismo, un modo diferente de percibir el mundo, como el sufrir de albinismo o artritis.
Tambin, si uno no entiende los aspectos tourticos de su personalidad, creo que uno puede ser ms propenso a dilemas de naturaleza ms "existenciales" que "mdicos". Otros de los problemas neuropsiquitricos que estos nios enfrentan son: Los problemas de aprendizaje, los trastornos dficit de la atencin. (ADD), los trastornos obsesivo- compulsivos, y los frecuentes problemas que interfieren significativamente con el logro acadmico y la adaptacin social.
5. DATOS EPIDEMIOLGICOS
5.1. Prevalencia del SGT y los tics. Se conoce muy poco acerca de la prevalencia de los trastornos de tics. Aunque en algn momento se los consider raros, las estimaciones actuales a partir de registros diagnsticos sugieren que pueden afectar al 1 2 % de la poblacin general. Esas estimaciones seran inferiores a la prevalencia real ya que no se realizaron estudios rigurosos en la poblacin. Aunque no se investigaron otras caractersticas en forma sistemtica, algunos autores sugieren que podran ser ms frecuentes en grupos de raza blanca y asitica.
Informes de casos y estudios ms extensos indican que el trastorno de la Tourette tiene una distribucin universal, incluyendo Rusia, Japn, China, India y Arabia Saudita. Parece ser rara en la poblacin negra de los Estados Unidos, cuya proporcin oscila entre 0,5 8,7 en cuatro estudios. No se comprob la sugerencia de mayor incidencia en judos ashkenazi.
Otros estudios indican que los tics son frecuentes en los nios, con una prevalencia mayor entre los 7 y los 11 aos de edad. En un estudio en poblacin general se ha observado que hasta el 18% de los nios y 11% de las nias han presentado tics segn sus padres.
5.2. Distribucin por gnero. Pese a las discrepancias en torno a los hallazgos de prevalencias globales en la poblacin, existe consenso que el SGT es ms comn en los varones. Un recuento internacional de 3,500 casos de SGT encontr predominancia masculina absoluta en cada uno de los 64 centros involucrados, no obstante que el grado de diferencia entre ellos variaba considerablemente de uno a otro. Si bien la razn 115 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
hombre/mujer exhiba un amplio rango de valores, la razn promedio entre todos ellos era de 4.3:1, lo que resulta concordante con muchos estudios. Debe sealarse, sin embargo, que los estudios basados en la comunidad no muestran una razn hombre/mujer tan alta como la que exhiben los estudios clnicos del SGT, en los que los varones aparecen muy altamente representados.
Es posible que esta discrepancia se deba a que los varones padezcan formas ms severas de este trastorno, o que en varones el SGT se asocie a comorbilidad que induzca a una mayor necesidad de buscar tratamiento especializado.
6. DIAGNSTICO DEL SGT 6.1. Caractersticas necesarias para establecer el diagnstico del sndrome de Tourette. Conforme a los criterios actuales, el diagnstico de SGT requiere la presencia de todas las caractersticas siguientes: Inicio antes de los 21 aos, mltiples tics motores, uno o ms tics vocales, evolucin fluctuante y presencia durante ms de un ao. Los tics que duren menos de un ao se clasifican como Trastorno de tic transitorio (TTT). Se calcula que el TTT se presenta n el 5 al 24% de los nios en edad escolar. No existe una forma adecuada de predecir si el TTT evolucionar a SGT. El trastorno de tic motor crnico (TTMC) y el trastorno de tic fnico crnico (TTFC) siguen los mismos criterios que el SGT, pero los pacientes slo presentan tics motores o vocales.
6.2. Criterios diagnsticos segn el DSM IV A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores mltiples y uno o ms tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultneo. B. Los tics aparecen varias veces al da (habitualmente en oleadas) casi a diario o intermitentemente a lo largo de un perodo de ms de un ao. Durante este tiempo nunca hay un perodo libre de tics superior a ms de tres meses consecutivos. C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras reas importantes de la vida del individuo. D. El comienzo es anterior a los 18 aos de edad. E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco (p. Ej., estimulante) o de una enfermedad mdica (p. Ej., enfermedad de Huntington o encefalitis pos vrica).
6.3. Diagnstico Diferencial: Se debe hacer diagnstico diferencial con otros movimientos anormales (por ejemplo: distonas, disquinesias, coreas, atetosis, Mioclonias y hemibalismo) y las enfermedades neurolgicas en las cuales estos movimientos son caractersticos, como la corea de Huntington, la corea de Sydenham, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Wilson. Tambin deben distinguirse de compulsiones, manierismos y movimientos estereotipados. Se diferencia de los movimientos estereotipados por la naturaleza voluntaria de stos y porque no causan malestar subjetivo como los tics. Muchos pacientes con sndrome de Guilles de la Tourette tienen hallazgos en el electroencefalograma anormales, pero inespecficos. El escner y la resonancia magntica del cerebro, no evidencian lesiones estructurales especficas.
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7. EVOLUCIN Y PRONSTICO
7.1. Evolucin del SGT. Los tics suelen aparecer en la niez temprana o media, siendo la edad ms frecuente de comienzo entre los 5 y los 8 aos (Leckman y Cols., 1998). En el trastorno de Gilles de la Tourette, los tics motores iniciales suelen consistir en parpadeo o tics faciales (como muecas), con posterior afeccin rostrocaudal de hombros, brazos, tronco o piernas en los casos ms graves. Como los tics vocales iniciales suelen consistir en aspirar o carraspear con la garganta, es posible confundirlos con alergias. En general, su frecuencia e intensidad aumentan y disminuyen en horas, das y meses (Lin y Cols., 2002). El estrs, la excitacin, la fatiga o la enfermedad pueden exacerbar la gravedad de los tics (Silva y cols., 1995; Surwillo y cols., 1978).
Muchas veces, los tics van precedidos de ganas o impulsos y sensaciones premonitorias (Leckman y cols., 1993). Algunos individuos son capaces de suprimir de forma espontnea los tics molestos en el colegio o en el trabajo, para liberarlos de forma explosiva en su casa. Incluso cuando los pacientes son capaces de suprimir los tics de forma transitoria los impulsos premonitorios y la lucha contra ellos pueden ser tan gravosos como los propios tics.
Resulta difcil predecir la evolucin a largo plazo de los tics en un individuo. Muchas veces, la adolescencia temprana es el periodo de mayor intensidad, con una disminucin espontanea o la desaparicin de los tics en el adulto joven en la mayora de los casos. (Leckman y cols. 1998). Sin embargo, incluso cuando los tics han mejorado, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y la propensin a la ansiedad pueden persistir sin disminuir.
7.2. Pronstico. El STG suele persistir durante toda la vida, aunque puede presentar periodos de remisin de semanas a aos. La experiencia clnica sugiere que los casos ms graves son de inicio temprano. En la mayora de los casos la gravedad, frecuencia y variabilidad de los sntomas disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. En otros casos los sntomas desaparecen por completo en general al comienzo de la vida adulta.
Varios autores comentaron que el SGT afecta muchas reas del funcionamiento interpersonal y psicolgico, que en conjunto deterioran las relaciones con los pares. Los nios con SGT tienden a ser ms retrados, ms agresivos y menos populares que sus compaeros en clases. En un estudio reciente la frecuencia o duracin de los tics no predijo esos problemas sociales.
Los nios con SGT y TDAH son ms agresivos que sus pares, lo cual es compatible con el efecto de la hiperactividad sobre las relaciones interpersonales. Los pacientes sin TDAH son an menos populares y tienden a ser ms retrados que sus pares, lo cual sugiere que estos nios y adolescentes pueden tener menor capacidad para movilizar sus actitudes de afrontamiento social de una manera eficaz, debido a falta de insight de sus deficiencias sociales o como resultado directo del trastorno.
8. TRATAMIENTO 8.1. Terapia conductual: Se realiza la terapia de reversin de hbitos. Este tratamiento conductista consiste en autovigilancia para aumentar la conciencia de los impulsos 117 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
premonitorios; entrenamiento de los pacientes para desarrollar y poner en prctica respuestas competidoras incompatibles con los tics; entrenamiento de relajacin; manejo de contingencias.
8.2. Tratamiento psicosocial: Las intervenciones educativas y de apoyo son muy tiles para los pacientes y sus familiares, sobre todo cuando los tics y las conductas asociadas se consideran voluntarios y provocados intencionalmente. Debe proporcionrseles informacin completa acerca de los trastornos de tics porque la prensa no profesional tiende a centrarse en los casos ms graves y llamativos del trastorno de la Tourette. Dar un nombre al problema y proveer datos acerca de su historia natural es una medida tranquilizante ya que los trastornos tienden a mejorar durante la vida adulta y no progresan a psicosis o demencia. La informacin acerca de los aspectos genticos y neurobiolgicos de los trastornos de tics puede aliviar las preocupaciones de los padres referidas a que el trastorno se debe a traumas psicolgicos o a una educacin inadecuada.
El contacto con los maestros es til y al proveer informacin correcta, los mdicos pueden ayudarlos a dar clases con las expectativas y el apoyo educacional apropiados. Estos pacientes pueden requerir clases de apoyo, laboratorio de aprendizaje, clases independientes, una escuela especial o internado. Deben evitarse los programas domiciliarios que privan al nio de su derecho legal a contar con el medio educativo menos restrictivo y a recibir la educacin adecuada.
Se dispone de informes de diversos tratamientos eficaces para el trastorno de la Tourette. Comprenden prcticas negativas agrupadas (realizacin voluntaria de un tic durante determinado periodo), control de contingencias (recompensas por suprimir los tics), entrenamiento de relajacin (relajacin muscular, respiracin profunda, imaginacin visual, repeticiones verbales), autocontrol (registro diario de los tics) y reversin de hbitos (tensin isomtrica de los msculos que se ocupen de los tics).
8.3 Tratamiento farmacolgico. Es sintomtico y no curativo. La decisin de indicar una medicacin depende de otros factores aparte de la frecuencia y gravedad de los tics motores o vocales. Esta se debe reservar para trastornos que causan perturbacin y deterioro significativo de la autoestima, las relaciones interpersonales el desarrollo psicosocial y el funcionamiento acadmico o laboral.
La farmacoterapia intenta reducir los tics a nivel tolerable con mnimos efectos adversos. La medicacin reduce el niel de las remisiones y exacerbaciones. Los intentos de suprimir por completo los tics son improductivos.
Como los tics se exacerban y remiten, debe evaluarse al paciente en forma peridica para determinar si es necesario continuar con la medicacin. Si los tics se mantienen bajo control durante varios meses la dosificacin puede reducirse en forma gradual en periodos no estresantes mientras se monitorea la exacerbacin de los sntomas.
8.4. Tratamiento quirrgico: La ablacin quirrgica de determinadas zonas-objetivo para el tratamiento del SGT refractario se ha intentado reiteradamente, con resultados deficientes, tanto en lo que respecta a la reduccin de los tics, cuanto en lo que concierne 118 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
a la presentacin de efectos colaterales. Un nuevo abordaje dentro del campo del tratamiento quirrgico del SGT es la estimulacin cerebral profunda (deep brain stimulation o DBS). Los ensayos realizados, que incluyeron cinco objetivos en un total de 15 pacientes mostraron una reduccin de, por los menos, 66% en los tics.
9. BIBLIOGRAFA Belloch, A., Sandin, B., Ramos, F. (2008). Manual de Psicopatologa. Editorial. Espaa: Mc Graw Hill. Bennasar, M. (2010) Trastornos de Personalidad. Barcelona: Lexus. Castro, J. (2009). Psiquiatra en Nios y Adolescentes. (1 a ed.) Lima: UPCH. Espert, R., Navarro, J. (2010). Neuropsicologa: Casos Clnicos y Pruebas Razonadas de Autoevaluacin. Madrid: Pirmide. Ferreyra, F. (2003). El Sndrome de Gilles de la Tourette. Psicologia Online, 2, 1-2. Recuperado de {HYPERLINK http://www.psicologia- online.com/colaboradores/ferreyra/tourette2.shtml}. Gabbard, G. (2010). Tratamientos de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Lexus. Gleason, M., Boris, N., Dalton R. (2007). Hbitos y Desordenes de Tics. (18 a ed.). Filadelfia: Elsevier Gmez, J., Sanz, M,. Snchez, E. (2010). Neurologa. (2 a ed.). Colombia: Manual Moderno. Halguin, R., Whitbourne, S. (2004). Psicologa de la Anormalidad. (4 ed.). Mxico: Mc Graw Hill Interamericana. Jasmin, L. (2012). Sindrome de Gilles de la Tourette. MedlinePlus,1, 23-25. Recuperado de {HYPERLINK http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000733.htm}. Kaplan, H., Sadock, B. (2003). Tratado de Psiquiatra. (6 a ed.) Buenos Aires: Intermedica. Kurlan, R. (2010). Prctica Clnica del Sndrome de Tourette. Filadelfia: J Med. Lang, A. (2007). Otros Desordenes del Movimiento. (23 a ed.). Filadelfia: Elsevier. Richard, J. (2004). La Patologa Psicomotriz. (1 ed.). Madrid: Dossat 2000. Rolak, L. (2011). Secretos de la Neurologa. (5 ed.). Barcelona: Elsevier. Ropper, A., Brown, R. (2007). Principios de Neurologa de Adams y Vctor. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana. Salin - Pascual, R. (2003). Psiquiatra en Medicina Interna. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana. Sharp, M. (2003). Manual Merck de informacin mdica general. Barcelona: Ocano. Stingo, N., Martnez, E., Espio, G., Zazzi, M. (2006). Diccionario de Psiquiatra y Psicologa Forense (1 a ed.). Buenos Aires: Polemos. Wiener, J., Dulcan, M. (2006). Tratado de Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia. Barcelona: Masso.
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TEMA XI SINDROME DE DOWN
1. INTRODUCCION El Sndrome de Down ha constituido uno de los mayores enigmas de la medicina por las diferentes opiniones entre los mdicos, se le ha dado diferentes denominaciones como: Sndrome de Down, Acromicina Congnita, Amnesia Peristltica, Displaca Fetal generalizada, Anomala de la trisoma Veintiuno y Sndrome de la Trisoma G-21.
En 1866 el medico John Langdon Down, en Inglaterra, por primera vez descubri el sndrome de Down, llamndolo mongolismo. Segn este investigador, el mongolismo representaba una forma de regresin al estado primario del hombre, semejante a la raza monglica. Hizo una descripcin fsica completa de los aspectos de la raza monglica.
Un sndrome significa la existencia de un conjunto de sntomas que definen o caracterizan a una determinada condicin patolgica. El sndrome de Down se llama as porque fue identificado inicialmente el siglo pasado por el mdico ingls John Langdon Down. Sin embargo, no fue hasta 1957 cuando el Dr. Jerome Lejeune descubri que la razn esencial de que apareciera este sndrome se deba a que los ncleos de las clulas tenan 47 cromosomas en lugar de los 46 habituales.
Mltiples han sido los esfuerzos desplegados en forma individual dentro de la investigacin y descripcin del Sndrome d Down desde el siglo pasado. La bsqueda incesante por descubrir nuevos mtodos y tcnicas en la valoracin del Sndrome, por parte de grupos interdisciplinados ha continuado en nuestros das convirtindose en una constante superacin y perfeccionamiento que rebaso toda idea de escepticismo o desilusin.
En este trabajo trataremos de dejar claro lo que es este Sndrome, en que consiste y los tipos. Conviene recordar aqu que la importancia del cromosoma reside en su contenido, es decir, los genes que dentro de l residen. Porque son los genes los que van a dirigir el desarrollo y la vida entera de la clula en la que se albergan.
2. DEFINICIN: Miller, Leddy y leavitt (2001): Afirman que actualmente el sndrome de Down es la causa identificable ms frecuente que se conoce de retraso mental Segn Octavio Henao lvarez (2002): Es la alteracin cromosmica explicada por la presencia de un cromosoma extra en el par 21. Dado su carcter peyorativo en la actualidad se usa cada vez menos la denominacin monglico, y se alude a la denominacin ms precisa, como trisoma 21 o sndrome de Down Tamparillas (2002) Seala que el sndrome de Down es un fenotipo tpico que obedece a la presencia por la triplicacin de la banda 21q22, sin necesidad de que se halle todo el cromosoma Segn Ana madrigal (2003) Es la causa ms frecuente de retraso mental, se trata de una alteracin cromosmica, caracterizado por un exceso de material gentico 120 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Merc Artigas Lpez 2004 refiere que el Sndrome de Down (SD), tambin llamado trisoma 21, es la causa ms frecuente de retraso mental identificable de origen gentico. Se trata de una anomala cromosmica que tiene una incidencia de 1 de cada 800 nacidos, y que aumenta con la edad materna. Se trata de una anomala cromosmica que tiene una incidencia de 1 de cada 800 nacidos, y que aumenta con la edad materna. Es la cromosomopata ms frecuente y mejor conocida. En la Revista Sndrome de Down, Martha Rincn (2009) indica que el sndrome de Down se asocia con alteraciones propias de las inmunodeficiencias primarias, como Susceptibilidad a infecciones, autoinmunidad y riesgo de malignidad. Sin embargo, no se considera una inmunodeficiencia primaria, ms bien una deficiencia sindromtica, por la relevancia del retraso neurolgico caracterstico. Segn la revista espaola de pediatra (2012): Es una condicin gentica que ocurre en el ser humano , determinada por una alteracin del nmero de cromosomas en donde existen 47 cromosomas en lugar de 46 , lo que define que hay un cromosoma extra En el DSM IV, se especifica que el retraso mental se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio (un CI de aproximadamente 70 o inferior), con una edad de inicio anterior a los 18 aos y dficits o insuficiencias recurrentes en la actividad adaptativa. Se presentan cdigos separados para el retraso mental leve presentan cdigos separados para el retraso mental leve, moderado, grave y profundo, as como para retraso mental de gravedad no especificada
3. CARACTERSTICAS Fsicas. La cabeza es ms pequea de lo normal, pero la parte trasera (occipital) es prominente, las fontanelas son grandes y tardan en cerrarse ms que en el nio normal. La nariz es pequea y ancha; tiene la parte superior plana con los huesos pocos desarrollados. Todo esto le produce trastornos respiratorios. Los ojos son rasgados y con una capa de piel en los ngulos inferiores; tienen manchan en el iris y lagrimal esta escasamente desarrollado, tiene movimientos incontrolados en los ojos y adems suelen tener miopa o astigmatismo. Las orejas son pequeas, malformadas y poco implantadas. La boca es pequea y la suelen tener abierta debido a la hipotona de los msculos de la mandbula, adems suelen tener malformaciones en el paladar y no le coinciden las arcadas mandibulares al cerrar. La lengua muy gruesa. Su cuello es corto y le sobra la piel bajando el cabello por la parte del cuello. Las manos son pequeas, anchas con pliegue palmar y dedos cortos. Los pies son cortos y anchos y aparece una hendidura entre el primer y segundo dedo con separacin y fusin del segundo y tercer dedo. Estos sujetos son bajos con la altura menor al promedio normal. Nerviosas. Se produce una alteracin a nivel general en el sistema nervioso. Estudios realizados han comprobado que existe un menor peso y volumen del cerebro, cerebelo y tronco cerebral, debido a que posee menor nmero de clulas nerviosas. As mismo, se produce un retraso en la mielinizacion, por eso, parece ser que tienen un desarrollo ms lento y, adems, hay una especializacin del hemisferio derecho en la decodificacin del lenguaje. No se sabe exactamente como la anomala cromosmica, que se produce en el sndrome de Down, afecta al cerebro, puede que su incidencia sea lo que impida un desarrollo normal en el volumen y complejidad de las estructuras que estn implicadas en el sistema nervioso. Sensoriales. Se producen infecciones que pueden ser las causas de las perdidas auditivas. Problemas en la recepcin de informacin y procesamiento de la misma, no 121 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
dando respuesta a seales muy significativas. Un elevado porcentaje de nios Down padecen hipoacusia, en mayor o menor grado. Deficiencia en la adquisicin del lenguaje debido al padecimiento de problemas audiolgicos. Suelen padecer de otitis cerosas. En la vista se detectaron problemas como estrabismo, miopa e hipermetropa, conjuntivitis, incluso desde bebes (nios Down). En algunos casos Down se detectan malformaciones que afectan al corazn en la etapa embrionaria o fetal, pero esto se puede comprobar al poco tiempo del nacimiento. Motricas. Estos nios tienen una gran hipotona, se manifiesta durante su desarrollo, tiene una cierta relacin con problemas cardiacos .La hipotona muscular es uno de los sntomas ms generalizados , el descenso del tono muscular afecta ms a las extremidades inferiores que a las superiores y mejora con la edad, esto origina problemas de deglucin y de articulacin del lenguaje , su equilibrio es muy pobre, sus movimientos son muy lentos , reflejos ms dbiles que lo normal debido a esto su desarrollo evolutivo es ms lento. Se presentan dificultades especficas en actividades de manipulacin fina, debido a varias razones: la anatoma de la mano (ancha con dedos cortos, con implantacin baja del pulgar y con ausencia de la ltima falange del dedo meique) Cognoscitivas. Tienen problemas en el proceso de la informacin especialmente cuando los procesos son secuenciales; sus reacciones, su manera de adquirir y procesar la informacin tambin es ms lento. Ello es debido a los obstculos de transmisin sinptica y de comunicacin interneuronal que se aprecian en el cerebro de las personas con sndrome de Down. Se ha sealado que el C.I de las personas con sndrome de Down suele oscilar entre 30-40 y 70, situndose el promedio en 50. As tambin presentan una baja competencia en la baja competencia en la resolucin de problemas verbal, abstracto y auditivo. Las personas con sndrome de Down presentan dficit atencional debido a las alteraciones en las reas corticales concretamente en el hipocampo. En cuanto a la memoria, diversos estudios han identificado dficits de memoria a corto plazo en sujetos con sndrome de Down; sin embargo en la memoria a largo plazo, los hallazgos resultan contradictorios. Afectivas. Generalmente estos nios siempre se les han definido como felices, cariosos y tranquilos aunque en algunas ocasiones los padres dicen que son testarudos. Esto puede venir determinado por su pobreza de comportamiento y que en algunos momentos no saben cmo comportarse y se obsesionan por realizar las cosas de una manera determinada. La sonrisa aparece ms tarde y suele ser ms corta y menos intensa. Sin embargo no sonren espontneamente hasta que tienen 2 aos y los 6 meses. Verbales. En algunos casos existen alteraciones auditivas, morfolgicas y respiratorias, por esto es lgico que su aprendizaje fontico y fonolgico este alterado. El retraso en el lenguaje de estos nios comienza a evidenciarse a partir del primer ao de vida momento en el que los nios sin retraso mental aparecen las primeras palabras. En los nios con trisoma 21 se presenta, a lo largo del primer ao de vida, escasa referencia ocular, lo que retrasa el desarrollo de la comprensin y de la produccin verbal, ya que, al mirar menos a las personas pierden gran cantidad de informacin sobre el modo de producir los sonidos. Dadas las dificultades de audicin y memoria a corto plazo (no retiene las palabras que oyen) no pueden aprender las reglas gramaticales y esto hace ms lento el aprendizaje de la lengua y el habla. En cuanto a su vocabulario estos nios lo aprenden igual (con la misma secuencia no con el mismo ritmo), pero su retraso puede ser debido a que no engloban el objeto con la palabra que simboliza. 122 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Sexuales. El 70% de mujeres con sndrome de Down son frtiles, los hijos de las mujeres Down pueden ser normales, pero lo normal es que sus hijos tengan el sndrome de Down u otras minusvalas. El embarazo representa un gran riesgo para la madre y para el hijo esas son ms vulnerables a los abusos sexuales que las mujeres normales. La mayora de los varones son estriles, el desarrollo de la pubertad es semejante al de los nios normales aunque sus rganos sexuales son ms pequeos la masturbacin es una conducta normal no se debe impedir, tampoco incitar. Ser padres de Down, es una responsabilidad excesiva para ellos, normalmente no suelen responder a las exigencias de los hijos. Ante el miedo del embarazo de las mujeres Down; se habla de un cierto control o poner medidas tales como: Abstinencia, controles orales (pastillas), preservativos, ligaduras de trompas u otros medios. Psicolgicas. Son muy simpticos, sociales y alegres nunca hemos visto a un nio que sea agresivo sin embargo reacciona conforme a la manera como se le trata. La sociabilidad es predominante en su carcter estn llenos de afectos y son sumamente agradecidos, son muy recprocos. Facilidad sorprendente para imitar y para la mmica. Son perseverantes en extremo su obstinacin es tal que casi siempre se vuelve terquedad, entre sus grandes gustos esta la comida, msica y baile; tienen facilidad para seguir el ritmo y tocar instrumentos musicales.
3. ETIOLOGIA En el 95% de casos, el SD se produce por una trisoma del cromosoma 21 debido generalmente a la no disyuncin meitica en el vulo. Aproximadamente un 4% se debe a una translocacin entre el cromosoma 21 y otro cromosoma acrocntrico que normalmente es el 14 o el 22. Ocasionalmente puede encontrarse una translocacin entre dos cromosomas 21. Por ltimo un 1% de los pacientes presentan un mosaico, con cariotipo normal y trisoma 21. 3.1 Nivel gentico 3.1.1 Gentico: o Gen de no disyuncin o Heterocigosis de alfa antitripcina o Consanguinidad 3.1.2 Cromosmico: o Reareglamiento estructurales (translocaciones, inversiones) o Asociaciones satelitales o Variantes de la regin nucleolar o Divisin prematura del centrmetro o Retraso en la separacin de los centrmeros 3.2 Factores ambientales o Baja frecuencia coital o Diabetes o Hepatitis o Gripe o Herpes simple tipo II o Enfermedades tiroideas o Descenso del estrgeno o Hespermisidas o Tabaco
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3.3 Variables o caractersticas individuales o Edad materna o Edad paterna o Orden de gestacin
Para Snchez: No se pueden establecer claramente los factores que subyacen el sndrome de Down pero parecen que existen una serie de variables asociadas. Se podran establecer factores intrnsecos y extrnsecos Factores Intrnsecos. En primer lugar , aquellos que vienen determinados por la herencia, es decir, hijos Down nacidos de madres Down ; varios nios Down en la familia prxima o entre parientes, casos de translocacin, y los transmitidos por herencia( cuando uno de los padres aunque fenotpicamente normal ofrece una estructura cromosmica en mosaico). Es decir, cuando en una familia existe un caso de Down es muy posible que aparezcan en generaciones posteriores, para detectar este posible fallo es conveniente la realizacin de una examen de cariotipo. Pero adems en segundo lugar otro punto de riesgo a tener en cuenta viene determinado por la edad, puesto que aparece un alto nmero de casos cuando los padres son mayores, especialmente cuando la edad de la madre supera los 35 aos. Factores Extrnsecos. Debemos tener en cuenta, aparte de determinados tipos de radiaciones, el ambiente, ya que existe una correlacin entre sujetos con sndrome de Down y determinadas enfermedades maternas, tales como problemas de tipo vrico, agentes inmunolgicos, falta de vitamina fundamentalmente vitamina A.
4. SIGNOS Y SINTOMAS El sndrome de Down esta presentado al nacer y puede diagnosticarse mediante el examen en un 99 % de los casos. Los sntomas del sndrome de Down varan de una persona a otra y pueden ir de leves a graves. Sin embargo, los nios con sndrome de Down tienen una apariencia caracterstica ampliamente reconocida. Los signos fsicos comunes abarcan: Disminucin del tono muscular al nacer Exceso de piel en la nuca Nariz achatada Uniones separadas entre los huesos del crneo (suturas) Pliegue nico en la palma de la mano Orejas pequeas Boca pequea Ojos inclinados hacia arriba Manos cortas y anchas con dedos cortos Los nios tambin pueden tener retraso en el desarrollo mental y social. Los problemas comunes pueden abarcar: Comportamiento impulsivo Deficiencia en la capacidad de discernimiento Perodo de atencin corto Aprendizaje lento Problemas de los ojos como cataratas (la mayora de los nios con sndrome de Down necesitan gafas) Vmito temprano y profuso por bloqueo gastrointestinal Problemas auditivos 124 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Apnea del sueo (debido a que la boca, la garganta y las vas respiratorias son estrechas en los nios con sndrome de Down) Dientes que aparecen ms tarde de lo normal y en un lugar que puede causar problemas con la masticacin.
5. EPIDEMIOLOGIA El sndrome de Down ocurre entre 1 y 2 veces en mil nacimientos, en la poblacin general de las madres que se encuentran entre los 20 y 30 aos edad. Entre los errores del desarrollo presentes en el nacimiento, el mongolismo constituye ms del 25 % de los casos En un periodo de tiempo determinado; generalmente, ofrece el nmero de casos o nacimientos durante un ao que ocurre por cada 1000 habitantes. El sndrome de Down es la anomala cromosmica ms frecuente que suele ocurrir una vez por cada 800 o 1000 nacimientos, sin que se aprecie diferencias entre las distintas razas o por la clase social.
La tasa de prevalencia de retraso mental ha sido estimada aproximadamente en un 1 %. Sin embargo, diferentes estudios han hallado tasas distintas en funcin de las definiciones utilizadas, los mtodos de evaluacin y la poblacin estudiada.
6. CLASIFICACIN 6.1 Trisoma 21: El sndrome de Down se produce por la aparicin de un cromosoma ms en el par 21 original (tres cromosomas: trisoma del par 21) en las clulas del organismo. La nomenclatura cientfica para ese exceso cromosmico es 47, XX,+21 o 47, XY,+21; segn se trate de una mujer o de un varn, respectivamente. La mayor parte de las personas con este sndrome (95%), deben el exceso cromosmico a un error durante la primera divisin meitica (aquella por la que los gametos, vulos o espermatozoides, pierden la mitad de sus cromosomas) llamndose a esta variante, trisoma libre o regular.
El error se debe en este caso a una disyuncin incompleta del material gentico de uno de los progenitores. El nico factor que presenta una asociacin estadstica estable con el sndrome es la edad materna, lo que parece apoyar las teoras que hacen hincapi en el deterioro del material gentico con el paso del tiempo. En aproximadamente un 15% de los casos el cromosoma extra es transmitido por el espermatozoide y en el 85% restante por el vulo.20
6.2 Translocacin Despus de la trisoma libre, la causa ms frecuente de aparicin del exceso de material gentico es la translocacin. En esta variante el cromosoma 21 extra (o un fragmento del mismo) se encuentra pegado a otro cromosoma (frecuentemente a uno de los dos cromosomas del par 14), por lo cual el recuento gentico arroja una cifra de 46 cromosomas en cada clula. En este caso no existe un problema con la disyuncin cromosmica, pero uno de ellos porta un fragmento extra con los genes del cromosoma translocado.
A efectos de informacin gentica sigue tratndose de una trisoma 21 ya que se duplica la dotacin gentica de ese cromosoma. La frecuencia de esta variante es 125 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
aproximadamente de un 3% de todos los SD y su importancia estriba en la necesidad de hacer un estudio gentico a los progenitores para comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la translocacin, o si sta se produjo por primera vez en el embrin. (Existen portadores sanos de translocaciones, en los que se recuentan 45 cromosomas, estando uno de ellos translocado, o pegado, a otro).
6.3 Mosaicismo La forma menos frecuente de trisoma 21 es la denominada mosaico (en torno al 2% de los casos). Esta mutacin se produce tras la concepcin, por lo que la trisoma no est presente en todas las clulas del individuo con Sndrome de Down, sino slo en aquellas cuya estirpe procede de la primera clula mutada, es decir es el fallo de la distribucin de los cromosomas despus de la fecundacin, durante una de las divisiones del huevo, tras la segunda divisin celular o incluso en la tercera.
El porcentaje de clulas afectadas puede abarcar desde unas pocas a casi todas, segn el momento en que se haya producido la segregacin anmala de los cromosomas homlogos. Se origina de manera accidental y es muy infrecuente. Tan solo entre un 1 y 2 % de los casos con sndrome de Down presentan esta forma siendo los rasgos fsicos menos pronunciados y las posibilidades intelectuales mayores.
7. EVALUACIN En la mayora de los casos de Sndrome de Down los diagnsticos clnicos y biolgicos resultan de importancia limitada para el asesoramiento de las personas en general. Resulta ms importante la evaluacin intelectual, el carcter, el comportamiento y la estabilidad. El contexto social y la actitud de la familia pueden determinar el asesoramiento prctico. Por ende, la evaluacin incluye no solo la historia clnica, el examen clnico y los anlisis del laboratorio, sino tambin un examen psicolgico y una detallada historia social, que debe ser revelada en el propio hogar del paciente.
La valoracin psicolgica de los nios exige una considerable familiaridad con el manejo de los mismos. En la mayora de los casos, el psiclogo debera examinar al nio por separado, pero para el infante joven o el nio muy tmido e inseguro el test puede realizarse con la madre presente. Un retardo grosero a cualquier edad implica un mal pronstico para el desarrollo intelectual, pero debera aceptarse un retardo benigno y moderado en los infantes, como indicativo de la necesidad de una posterior observacin y evaluacin, antes que como indicacin de un retardo permanente
7.1. rea Cognitiva. No existen pruebas especficas desarrolladas para evaluar el nivel intelectual de los nios con Sndrome de Down; por tanto, se utiliza las mismas pruebas que para los dems nios. No obstante, las pruebas ms comnmente empleadas para evaluar las funciones cognitivas de los nios con SD son las siguientes: Cumann. Cuestionario de madurez neuropsicolgica infantil. Es una prueba de screening del nivel de madurez neuropsicolgica para nios de edades comprendidas entre los 3 y los 6 aos que permite evaluar las reas de psicomotricidad, lenguaje, atencin, estructuracin espacial, viso-percepcin, memoria, estructuracin rtmico- temporal y lateralidad. Este cuestionario cuenta con recomendaciones para casos de nios con diversas patologas entre las que refieren el SD. 126 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Inventario Performance. Inventario destinado a nios con SD o con retraso en el desarrollo de edades comprendidas entre 0 y 9 ao. Est estructurado en 7 niveles, basndose en modelos normales de secuencias de objetivos motores, sociales y cognitivos. Ofrece un programa de intervencin para cada uno de los niveles. Escala Weschler para preescolar y primaria WPPSI. Mide la inteligencia a travs de pruebas verbales y no verbales. Es vlida para nios desde los 4 hasta los 6 aos y medio. Aporta un CI verbal, un CI acumulativo y un CI total. Escala de madurez mental de Columbia CMMS. Sirve para evaluar la capacidad de razonamiento de nios de 3 aos y medio a 9 aos 11 meses de edad. Aporta un ndice de madurez y no requiere lenguaje expresivo.
7.2.rea Motora Contamos con numerosas pruebas para evaluar el desarrollo motriz de nios con SD. Entre ellas destacamos las siguientes: Test de Ozeretski. Mediante el cual podemos apreciar la coordinacin dinmica, esttica, rapidez de movimientos y sicinesias. Test gestltico visomotor de Bender. Mide la capacidad perceptivo-motriz del nio. Evala perturbaciones orgnicas funcionales, nerviosas y mentales.
7.3 rea de Lenguaje La evaluacin del rea de lenguaje debe realizarse en los mbitos de comprensin y expresin, generalmente ms retrasado en sujetos con SD. La evaluacin debe comprender el anlisis de las capacidades lxicas y sintcticas del nio, as como las capacidades lingsticas y deseo de comunicacin. La evaluacin del rea de lenguaje en nios con SD debe contemplar aspectos determinados de dicha rea como respiracin y soplo, discriminacin auditiva, voz, praxias bucofaciales, articulacin, evaluacin sintctica, semntica y pragmtica. Rondal (1993) propone diversas escalas para la evaluacin de aspectos del lenguaje en nios con SD: comunicacin preverbal, imitacin gestual, balbuceo, atencin visual, seguimiento visual, respuestas auditivas, integracin viso-manual, exploracin del ambiente, solucin de problemas, estrategias de bsqueda de objetos e imitacin de sonidos. Entre las pruebas que se utilizan para evaluar esta rea contamos con el Test de Vocabulario Imgenes, Peabody, el test de Illinois de aptitudes psicolingsticas (ITPA)
7.4 rea socio-afectiva Esta rea tiene especial relevancia, pues va a determinar la futura organizacin comportamental del nio. Sus sentimientos, sus respuestas emocionales, sus vinculaciones afectivas, su estabilidad emocional, son factores clave para su desarrollo. Para evaluar el funcionamiento social de los nios con SD podemos valernos de varios instrumentos: Escalas de Vineland. Escala de Vineland de conducta adaptativa que mide la suficiencia personal y social de nios con y sin discapacidad aportando una visin del desarrollo adaptativo en los aspectos de socializacin, actividades de la vida diaria, habilidades motrices y comunicacin, y la escala de madurez social de Vineland, que evala la madurez social del nio. CALS Inventario de destrezas adaptativas. Aporta una evaluacin detallada de las habilidades necesarias para un desenvolvimiento autnomo en diversos mbitos: educativo, hogar, comunidad. 127 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Estudiar y analizar los aspectos psicosociales del ambiente familiar del nio va a repercutir positivamente no solo en el mejor conocimiento del nio y de la familia, sino que tambin ser muy relevante para implicar a esta ltima en el proceso de intervencin.
8. DIAGNOSTICO Las caractersticas fenotpicas del SD pueden no ser muy evidentes en el perodo neonatal inmediato. En este momento la gran hipotona y el llanto caracterstico, agudo y entrecortado, pueden ser la clave para el diagnstico. Al poco tiempo se define el fenotipo caracterstico, aunque cada uno tendr sus propias peculiaridades. El diagnstico definitivo vendr dado por el estudio de los cromosomas. El diagnostico tiene que ser precoz y completo. Cuando puede existir la duda de tener un nio con sndrome de Down, es conveniente, a nivel mdico, realizar un cariotipo. El test Screening: (test cromosmico) bioqumico-materno antes del embarazo detecta si la madre es portadora del sndrome. Con ellos ya se sabe y se puede ir preparando a la madre. Despus del embarazo se puede diagnosticar si el feto es Down a partir de las 16 semanas o antes mediante ecografa, viendo el pliegue o grosor nucal, otras formas de diagnstico: aneuploidas fetales; realizando una biopsia en el lquido de la placenta, es un procedimiento extra embrionario, mediante el decalaje, segn el cariotipo( peso); con amiocentosis, analizando el lquido amnitico, pero este procedimiento supone un cierto riesgo ya que es entrar en el habitculo del feto, y otros procedimientos ms. El diagnstico del sujeto se realizara de diferente forma, en funcin del modelo educativo que tenga el especialista que le est diagnosticando, y el momento en el que se detecte, dado que no se realizara la misma exploracin si el nio es recin nacido o tiene unos meses. Amniocentesis. La tcnica ms frecuentemente utilizada para la obtencin de material gentico fetal la Amniocentesis. Esta tcnica se empez generalizar en la dcada de los 60, y consisten la puncin ecoguiada de la cavidad amnitica por va abdominal. Se consigue as una muestra de lquido amnitico, de donde es posible obtener clulas fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo. Es una tcnica relativamente inocua y poco molesta pero comporta un riesgo del 1-2% de aborto, lesin fetal, o infeccin materna. Nuevo test diagnstico. Recientemente se ha desarrollado un nuevo test que consigue identificar el ADN del feto en la sangre de la madre, y as, reconocer las variaciones genticas que determinan la enfermedad. Es una operacin complicada a juzgar por el bajo ndice de ADN fetal libre en la circulacin materna, normalmente un 3%.
9. TRATAMIENTO Durante mucho tiempo se pens que la mejor manera de intervencin con los nios con sndrome de Down era mediante tratamiento mdico y que de esa forma se resolveran los problemas de aprendizaje. Posteriormente se ha visto que esto no es as y que los mejores resultados se obtienen mediante estimulacin precoz y trabajando con los padres y profesores. A travs de un tratamiento adecuado hay que proporcionar a la persona Down la mejor calidad de vida posible. La calidad de vida segn Shaloek (1994) significa: que la persona tenga unas condiciones de vida deseadas en relacin con la vida en el hogar y en la comunidad, con el bienestar emocional y con la inclusin social, con el bienestar fsico, 128 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
con el empleo y la salud fsica y mental, con actitudes y experiencias culturales, con la vida en pareja, etc. Se trata de proporcionar al Down una serie de factores socio- econmicos-culturales y psicolgicos que el individuo se sienta satisfecho de su existencia y de su entorno.
9.1. Tratamiento familiar. La mayora de los sujetos que tienen sndrome de Down y permanecen en sus casas tiene un desarrollo evolutivo y social mejor que los que se encuentran internados. Cunningham (1990) Cree necesario intervenir directamente con la familia cuando existe un caso de trisoma 21, pues aunque la familia puede favorecer al desarrollo del nio, si llevan mal su situacin, lo pueden llevar a entorpecer ms si se encuentran en un medio institucionalizado. El proceso de adaptacin a esta realidad suele ser largo y doloroso, hay que superar sentimientos de culpabilidad. Una vez superada esta primera etapa de reconocimiento y aceptacin del nio, los padres suelen colaborar en su cuidado y educacin. Lambert y Rondal (1989) Distinguen varios factores como son: la edad del nio, el nivel socioeconmico, la situacin familiar (antes que naciera el nio) y las ayudas sociales con las que cuentan. En muchas ocasiones cuando se encuentran nios con SD que presentan problemas de comportamiento, si analizamos las familias, nos encontramos que estn muy aisladas; el problema del nio les resulta muy duro y con fuerte tensin emocional por la situacin que est viviendo.
Los padres deben ponerse en contacto lo antes posible con los Equipos Multiprofesionales de Atencin Temprana, estos profesionales les indicaran los centros infantiles ms aconsejables para su hijo. Estos programas de estimulacin temprana funcionan adecuadamente cuando en el seno de la familia Down se le ofrece: buena interaccin familiar, experiencias de apoyo, seguridad y salud.
9.2. Tratamiento escolar. A nivel educativo se han producido cambios sustanciales a la hora de afrontar la problemtica de los nios con el Sndrome de Down. Troncoso (1988) Explica cmo ha ido evolucionando la postura que se tena con relacin a estos nios. En un principio se pensaba que no se podan educar y, por tanto, ni tan siquiera se planteaba el problema. En un segundo momento se crearon colegios de educacin especial. La integracin del nio Down en la escuela infantil en edades tempranas ofrece a los nios la posibilidad de un ambiente normalizado desde las primeras etapas de su vida, donde es un nio ms, que est en contacto con otros nios. Aqu las interacciones sociales entre los propios nios y los adultos son ricas y variadas, los nios en grupo aprenden mejor las normas de convivencia, se comunican mejor entre ellos, participan de propuestas educativas programadas y en general el ambiente es estimulante.
9.3 Mtodo de Habubold. Este investigador observo que exista una mayor incidencia de anomalas congnitas cuando la madre tena deficiencias nutricionales durante el embarazo, principalmente cuando exista deficiencia de vitaminas como la D, E, B1, B2, nicotinamida y cido pantotenico con base en estas observacin, inicio el tratamiento de nios con Sndrome de Down con un preparado formado por estas vitaminas adems de hormonas tiroideas, timo e hipfisis.
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9.4 Terapia Ortomolecular. El uso de suplementos nutricionales para el tratamiento de nios con Sndrome de Down fue iniciado en 1940 por Turkel, quien postulo la hiptesis de que estos chicos tenan un desbalance nutricional que les ocasionaba acumulacin de grasas, liquido, y minerales; afirmaba que esto causaba un desarrollo inadecuado del cerebro y el retraso mental, adems de las caractersticas fsicas propias del SD. Para solucionar el problema Turkel(1959) introdujo la serie U, una preparacin formada por 50 drogas, entre las que se encontraban hormonas, vitaminas, minerales, antihistamnicos, enzimas y otros compuestos. Segn informes, los resultados fueron asombros: los nios no solo mejoraban no solo en su capacidad intelectual, sino que tambin su aspecto fsico cambiaba: crecan un poco ms, el epicanto se haca ms discreto y los dedos meiques corregan su curvatura.
9.5 Suplementos de 5 Hidroxitriptofano. En 1965 se comprob que el nivel se serotonina (un neurotransmisor) en nios con sndrome de Down era inferior al que se encontraba en nios de la misma edad sin trisoma. Con base en este hallazgo, Bezelton y colaboradores iniciaron el tratamiento de un grupo de nios con SD con 5 hidroxitriptofano, que es un precursor de la serotonina.Segn sus informes, los nios mostraron mejora en la fuerza muscular y en la actividad motora, por lo que su desarrollo durante el primer ao se aceler.
9.6 Terapia Celular. El doctor F. Schmidt prescribi la inyeccin peridica de clulas orgnicas de fetos de cordero a nios con el sndrome de Down; segn la teora subyacente en este procedimiento, el material celular era absorbida por los rganos correspondientes del nio, produciendo una mejora en la funcin de estos. No solo se ha podido demostrar que la teora sea factible, sino que adems la introduccin de clulas extraas al organismo receptor puede ocasionar reacciones de rechazo tan severas que pongan en peligro la vida del nio.
9.7 Atencin temprana. Orientados a la estimulacin precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros aos de vida. Especialmente durante los dos primeros aos el SNC presenta un grado de plasticidad muy alto lo que resulta til para potenciar mecanismos de aprendizaje y de comportamiento adaptativo. Todos los nios precisan de estmulos para el correcto desarrollo de sus capacidades motrices, cognitivas, emocionales y adaptativas. Los nios con SD no son una excepcin, aunque sus procesos de percepcin y adquisicin de conocimientos son algo diferentes a los del resto de la poblacin: Las capacidades visuales de los nios con SD son, por ejemplo, superiores a las auditivas, y su capacidad comprensiva es superior a la de expresin, por lo que su lenguaje es escaso y aparece con cierto retraso, aunque compensan sus deficiencias verbales con aptitudes ms desarrolladas en lenguaje no verbal, como el contacto visual, la sonrisa social o el empleo de seas para hacerse entender.
10. PRONSTICO El estado actual de la investigacin gentica an no ha permitido encontrar un tratamiento eficaz, capaz de prevenir o curar el sndrome de Down. No obstante, una intervencin adecuada desde las primeras semanas de vida permite el desarrollo de una amplia variedad de habilidades y aptitudes, que sern diferentes en cada persona. En todo caso, es imposible, en el momento del diagnstico, predecir la evolucin que 130 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
seguir. Es preciso esperar hacer un seguimiento para ver cmo responde a los distintos tratamientos.
La esperanza de vida de estas personas es muy inferior al resto de la poblacin, se sita en torno a los 56 aos, lo que no quiere decir que no puedan alcanzar edades superiores; no obstante esta esperanza de vida ha experimentado un notable incremento en los ltimos aos debido a los avances mdicos y quirrgicos, que han permitido mejorar su salud y calidad de vida. La mayor mortalidad se debe a las patologas orgnicas asociadas y/o a un envejecimiento precoz, que empieza a hacer acto de presencia hacia los 45 aos.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA Pachajoa , H. (2000) Arte y sndrome de Down Burns, Y.; Gunn, P (2001) El sndrome de Down Editorial Herder. Comes, G (2002) Ensear a leer al alumnado con sndrome de Down Editorial Mlaga Ediciones Albije DSM. Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edicin Editorial: Masson, S.A, American Psychiatric Association (APA). Shea, T. (2002) Educacin Especial segunda edicin Editorial McGraw Henao, O.; Ramrez.; Giraldo, L. (2002) El desarrollo de habilidades comunicativas en nios con sndrome de Down Editorial: Universidad de Antioquia. Plomin, R.; Defries, C.; McClean, G. (2003) Gentica de la conducta Editorial: Alianza. Ortega,L (2003) Sndrome de Down editorial Mxico DF: Trillas Krauss, S (2002) Enciclopedia Medica Editorial: El ateneo. Prez.; Brito, A (2006) Manual de atencin temprana Ediciones Pirmide. Gonzles, E (2005) Necesidades educativas especiales Editorial CCS. Hanson, M (2006) Programa de intervencin temprana para nios monglicos segunda edicin. Garva B. Canal down21.org. Fundacin Iberoamericana Down 21. Salud biomdica. Salud mental.( 2007) Revista Espaola de Pediatra (2012) sndrome de Down Revista Alergia el sndrome de Downes una inmunodeficiencia primaria? Revista Sndrome de Down volumen 26 diciembre 2009 Martha Rincn Revista Sndrome de Down (Trisoma 21) Merc Artigas Lpez
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ANEXO 1: LECTURA DE ANLISIS CRTICO
1. Introduccin
Es cada vez mayor la conciencia, tanto en los equipos de salud, como en los usuarios, que la atencin a los pacientes de cncer requiere, adems de todos los procedimientos mdicos, del apoyo psicolgico y la contencin emocional del enfermo y su familia.
La necesidad de incluir la psicoterapia como parte de un tratamiento integral para la persona enferma de cncer, as como de desarrollar el campo de la psicooncologa, surge a partir de las siguientes observaciones:
(1) El carcter devastador del equilibrio psicolgico que el saberse portador de cncer puede tener para el enfermo y su familia y la necesidad de restablecer su salud mental, Quebrantada por la enfermedad y sus consecuencias.
(2) La accin curativa requiere, no solo de los procedimientos mdicos adecuados, sino que de la voluntad del enfermo de sanar. Esta voluntad facilitar la colaboracin con el Tratamiento mdico indicado y se traducir tambin en una mejor respuesta inmunolgica. Diversas investigaciones muestran como la ayuda psicolgica aumenta la sobrevida de las personas afectadas de cncer y otras enfermedades en forma complementaria a la terapia mdica.
(3) A diferencia de muchas enfermedades, el saberse enfermo de cncer, instala, en el enfermo y en su entorno, el tema de la muerte, aun cuando no se trate de una situacin cercana en el tiempo. La dificultad para integrar esta posibilidad es an mayor cuando efectivamente se trata de un estado terminal.
(4) El cncer, como cualquier otra crisis vital, si es adecuadamente enfocada puede ser un momento para el cambio de patrones emocionales, de estilo de vida, para el enfermo y su familia y, si este proceso de transformacin es sostenido, contribuir a eliminar las condiciones psicolgicas que coadyuvan a la enfermedad. Sobre la vinculacin entre estrs y cncer, depresin y cncer, personalidad de los enfermos de cncer, por ejemplo, se han realizado muchas investigaciones, que muestran la necesidad de este abordaje psicolgico tanto en el plano curativo como preventivo (2).
Para entender debidamente lo que puede aportar un enfoque psiconcolgico es necesario ampliar los conceptos curativos y paliativos en relacin a la enfermedad para agregar el de sanacin: no solamente ayudar al paciente a gatillar procesos que suspendan el dinamismo de la enfermedad, sino que conjuntamente contribuir a gatillar procesos que permitan un vivir ms armonioso con sus necesidades emocionales, con su red social, y pudiendo abordar los problemas no resueltos y postergados. APOYO PSICOTERAPEUTICO AL PACIENTE DE CANCER Y SU FAMILIA 132 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
La curacin viene definida con arreglo a los cnones de la ciencia mdica oficial y debe ser enjuiciada segn las normas del arte. El sanar es un asunto personal, una construccin individual de s mismo y de la realidad. ...Alguien puede sentirse sano, mas ser considerado enfermo por la medicina acadmica. Hay que reconocer que el estado de salud es una construccin personal, cuyos criterios de definicin no son los mismos para todos. De salud, como de belleza, puede haber tipos diversos. Sentirse bien no es algo que pueda ser inequvocamente retrotrado a un estado del cuerpo. Involucra actitudes vitales, respuestas del entorno, rituales y mitos
Estas observaciones, no slo indican la importancia de la psicoterapia en el manejo teraputico del enfermo de cncer, sino tambin la importancia que tiene en el proceder mdico un abordaje psiconcolgico, que acte coherentemente con el apoyo psicolgico.
2. Cuerpo y mente: Dos miradas y un solo sujeto
La inclusin de la psicoterapia como parte del proceso teraputico para el enfermo de cncer, se sostiene en una accin curativa y sanadora, que no slo opere sobre el cuerpo enfermo del sujeto, sino que mire al ser humano concreto que padece. Como seala Fernando Lolas ms importante que saber que enfermedad tiene una persona es saber qu persona tiene una enfermedad".
Es actualmente mayoritariamente aceptado por la comunidad cientfica que cuerpo y mente estn vinculados y que hay una influencia recproca entre esos dos aspectos.
Dentro de esta lnea diversas investigaciones indican el papel clave de las emociones y su relacin con el sistema inmunolgico.
Si bien no nos detendremos en estas investigaciones, si resaltaremos que desde el punto de vista de nuestra experiencia, la multidimensionalidad de nuestra existencia (dimensin corporal, mental, espiritual, social) es centralmente un fenmeno vivido: sentimos miedo y nuestra corporalidad se dispone a la huida, estamos tristes y nos retraemos, disfrutamos de un momento de alegra o felicidad y sentimos nuestro cuerpo expandido, nos rechazan y la pena puede llegar a enfermarnos.
Segn el bilogo Humberto Maturana, el cuerpo y la mente no son dos entidades diferentes, sino fenmenos que distinguimos, segn los procesos que observemos en el ser humano. Si miramos las acciones que ste realiza en su entorno, sus modos de adaptacin a las circunstancias cambiantes, incluyendo en ellas el lenguaje como forma particularmente humana de realizar estas conductas, de describirlas, de generar pensamientos, estaremos centrados en los fenmenos mentales. Si por el contrario lo que miramos es la dinmica de los componentes que lo constituyen en su corporalidad, estaremos centrados en su fisiologa.
Hay una relacin permanente de estas dos dimensiones, que aparecen como figura o fondo segn lo que deseamos describir.
Estos dos aspectos son dos caras de una misma moneda, ya que la dinmica fisiolgica se realiza en los encuentros de nuestra corporalidad con el medio (dimensin de las 133 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
conductas del ser humano) y este se realiza desde la dinmica de cambios estructurales de nuestro cuerpo. Es obvio que ambos dominios, si los tomamos separados, se afecten mutuamente.
Los cambios de las interacciones de sistema viviente con su entorno, gatillarn cambios estructurales, que veremos que "ocurren en su fisiologa" (7), y los cambios fisiolgicos gatillarn cambios en la conducta del ser vivo.
Desde esta perspectiva no existira cuerpo y mente como dos entidades que se conectan de alguna forma, sino distinciones diferentes que hacemos al mirar un ser humano (a) en su corporalidad, esto es operando como una red de procesos moleculares (dimensin de la fisiologa), o (b) en su relacin con el entorno, operando como una red de procesos de interaccin lingstica con el mundo y consigo mismo (dimensin de los fenmenos sociales y mentales).
En la psicoterapia la mirada se va a posar en el dominio de los fenmenos emocionales, mentales y/o sociales del sujeto enfermo, y relevar su experiencia subjetiva y la de su red social significativa. Su propsito: afectar en la interaccin teraputica aquellas acciones que hacen referencia a una emocionalidad, o a una trama psicolgica (creencias, historia, mapas mentales, conflictos) que pueden generar, promover o profundizar el enfermar como proceso.
3. El enfermar de cncer
Como caso especfico del proceso de enfermar, el cncer, posee una significacin particular, para el sujeto que lo padece y para su red social. La sola mencin de su nombre alude a la muerte cercana, y al dolor. Trae a la mano la conciencia del fin, sin importar en principio el tipo de cncer, su localizacin, o su pronstico.
El diagnstico, al ponerle un nombre al padecer del sujeto, nunca es un acto insignificante. Siempre posee un significado para el que escucha y el cncer connota, por lo menos en nuestra cultura, el peor de los nombres.
Por tanto ya el designio objetivo, la enfermedad diagnosticada, va a gatillar en el enfermo y su red social, una experiencia profundamente impactante desde el punto de vista emocional y psicolgico si lo miramos en esta dimensin, pero que va a impactar, tambin, en su fisiologa.
El enfermar de cncer contacta al sujeto con una experiencia en donde el cuerpo pareciera hacerse autnomo ya que lo sorprende con un acto de independencia descontrolada, en donde todos los recursos yoicos de control se vuelven inservibles. As como connota un golpe a la inmortalidad, tambin golpea la omnipotencia. El cuerpo se revela y lo hace de un modo particular: el descontrol celular.
La experiencia de enfermar de cncer, trae aparejado sensaciones de desvalimiento e incapacidad. El cuerpo se hace presente en la conciencia del sujeto, como en cualquier enfermedad, pero en esta adems, este cuerpo nos seala un probable camino de 134 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
sufrimiento. El cuerpo, se convierte en un cuerpo observado con desconfianza y mortificado con los tratamientos.
4. Las creencias y la enfermedad
Cuando sealamos aqu lo que el enfermar de cncer connota, estamos situndonos en el universo de creencias del sujeto y su red social, y no en lo que puede significar como enfermedad objetiva.
Las creencias son como mapas que nos guan en nuestra participacin en el medio. Son procesos mentales, que aunque aparezcan como interiores surgen en la interaccin recurrente con el medio (todo el entorno, incluida la cultura).
La cultura nos provee de una serie de creencias, que aprendemos junto con el lenguaje. Otras se van constituyendo desde la historia personal del sujeto.
Las creencias que sealamos acerca del cncer, son mayormente creencias culturalmente aprendidas. Junto a ellas el sujeto construye su modulacin personal, sus propias creencias, sus propios mapas, lo que puede y lo que no puede, lo que considera deseable o no.
Obviamente las creencias son conductas. Me mover en busca de apoyo afectivo, si mis creencias acerca de los otros los consideran amigables, o me alejar de ellos si no los considero confiables.
Las creencias, los paradigmas personales, conscientes o inconscientes, no son meras argumentaciones lgicas, son distinciones de los lmites y posibilidades de nuestra interaccin con el entorno encarnado en emociones que nos van a guiar momento a momento. En la relacin con el mundo, que tenga una u otra creencia no es neutro: indica claramente lo que podr realizar. Lo mismo sucede en mi relacin con el cncer y mi cuerpo.
El saberse portador de un cncer promover por tanto, una actitud, una conducta emocional, que estar afectando el curso de lo que se considerar como posible.
5. Las creencias en la psicoterapia con pacientes oncolgicos.
La consulta a un psicoterapeuta esta generalmente motivada por la necesidad de obtener apoyo para afrontar el desequilibrio emocional y psicolgico que el saberse portador de un tumor provoca
El cncer es visto por el enfermo, su familia como algo que sucede en su corporalidad, con independencia de las dimensiones sociales, psicolgicas y emocionales de su vida.
Un paso necesario en el trabajo teraputico es promover un cambio de creencias, que le permita al sujeto darse cuenta que lo que le sucede en su cuerpo no es independiente de sus condiciones existenciales y de la necesidad de una conducta emocional que favorezca una accin curadora o sanadora. 135 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Este cambio en las creencias es central, como lo demuestra el llamado efecto placebo, la eficacia simblica de un procedimiento o medicamento que no tiene en si mismo ningn valor teraputico. El valor y su eficacia se deben a la creencia del sujeto en su eficacia. Profeca que se autocumple, dada la conviccin del usuario y el poder otorgado por ste a la palabra del que lo prescribe.
Segn Carl Simonton, y colaboradores, puede haber tres creencias negativas en las personas con cncer:
1. El cncer como sinnimo de muerte. 2. El cncer como un suceso externo a la capacidad del sujeto de controlarlo, y 3. El tratamiento mdico es drstico e ineficaz y tiene muchos efectos colaterales negativos.
Adems sealan tres creencias que pueden favorecer la terapia:
1. El cncer es una enfermedad a veces fatal y a veces no, 2. Las defensas del organismo son el enemigo mortal del cncer, cualquiera sea la causa, y 3. El tratamiento mdico puede ser un importante aliado en el apoyo a las defensas naturales del organismo.
El efecto de estas creencias en el enfermo de cncer, incluyen tambin a su red familiar, ya que el tejido de creencias individuales va a surgir adems de la historia personal del sujeto, de la particular visin de su red social ms cercana.
Las creencias, como distinciones que realizamos de lo posible, estn firmemente ancladas en nuestro vivir en general y no son necesariamente conscientes, ni surgen de argumentaciones lgicas. Muchas veces nos damos cuenta de ellas por las acciones que se realizan en el entorno o las emociones presentes. La transformacin de ellas, requiere darse cuenta, e interrumpir el dinamismo automtico de autoproduccin.
6. Reformular las creencias del enfermo de cncer
Para romper la circularidad negativa de las creencias del enfermo, se requiere reformular el problema, de forma de que sea abordable, que quede en sus manos. Esto supone la construccin de creencias en donde el sujeto pueda ser actor de su recuperacin.
Mencionamos tres aspectos que creemos esenciales para ser abordados:
(1) Aceptar que este no es un suceso exterior a si mismo, sino que el enfermo, visto como una totalidad lo produce y tambin puede dejar de hacerlo. Obviamente que esta produccin no se refiere aqu a un proceso consciente o deliberado, dndose cuenta que todo lo que nos pasa, es algo que hacemos, desde el respirar hasta el caminar. Asumir nuestra corporalidad como obra nuestra.
(2) Modificar la creencia de que el cncer es un objeto, por la creencia de que es un proceso. Nuestra fisiologa es un suceder dinmico de cambios de estado, un flujo, y por 136 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
tanto lo que denominamos cncer es ms bien un suceder celular y no un estado congelado Ver el enfermar de cncer como un suceder dinmico, implica tambin la posibilidad de cambiar estos dinamismos. Verlo como objeto, nos resta en nuestra participacin ya que est all como entidad ajena a los sucesos que la constituyen, siendo que son estos mismos procesos los que configuran el enfermar.
(3) En la persona que enferma de cncer, la incertidumbre acerca del futuro, restringe sus posibilidades de accin presente. Hacer abordable en este sentido el problema supone centrarse en el aqu ahora de su vida desde el ngulo de la curacin como el de la sanacin.
7. El enfermar de cncer como proceso de transformacin vital
En el trabajo con las creencias del enfermo, especial atencin deben tener aquellas que otorgan un sentido a la enfermedad. Los seres humanos, viven otorgando significado a los sucesos, sean cuales sean ellos. Tambin por supuesto el enfermar de cncer. Como momento crtico de su vida, para el enfermo este significado sensibilizar especialmente todas las otras reas de su vida, ya que no es cualquier suceso sino que es un hito en su experiencia vital.
El otorgar sentido a las acciones es siempre producto de la subjetividad, es una lectura del sentido, es una interpretacin de los sucesos que realiza el sujeto como observador de su vida.
El enfermar puede ser vivido como un suceso aleatorio o azaroso o como producto de relaciones de causa efecto tanto mecnicas, como vinculares, espirituales, o psicolgicas. Sean cuales sean las creencias acerca del significado de la enfermedad, estas van a guiar las acciones que el sujeto realice.
Si el enfermar, es vivido como un fenmeno azaroso, estar desvinculado de la accin del sujeto, y de sus recursos. Si un suceso es vivido desde el sin sentido, es poco probable actuar para modificarlo, ya que se siente como algo que no depende en absoluto de nosotros.
Si por el contrario el sujeto que enferma de cncer lo vive como parte de alguna red de significados, podr actuar realizando aquellas acciones que considere necesarias para cambiar.
Estas relaciones causales posibles, vistas por el sujeto, se traducirn en lo que haga o no haga, en los recursos disponibles. Si se vive el cncer como un castigo, desde la culpa por acciones o pensamientos, seguramente esto restringir sus posibilidades, ya que es un crculo cerrado, donde la inevitabilidad de la sancin no permite escapatoria. Si el enfermar de cncer se inscribe como parte de un proceso de falta de inters general por la vida, como forma posible de autodestruccin o suicidio, como salida a una situacin insoportable, no habr inters real en la cura, ya que esta ser vista como volver al escenario del que se quiere escapar.
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El trabajo psicoteraputico, al abordar los sentidos otorgados por el sujeto, puede contribuir a construir conjuntamente con l, significados que sean apropiados a los procesos de curacin y/ o sanacin. Que el enfermar de cncer sea disparador de una transformacin vital del sujeto va a depender del aprendizaje que este est dispuesto o preparado para hacer, de sus circunstancias actuales y su vinculacin sistmica e histrica. Si el enfermo puede vivir el significado del cncer como un suceso para aprender y cambiar puede abrir caminos de curacin y/o sanacin.
La dimensin espiritual, como dimensin que se abre al preguntarse acerca del sentido general de la vida, y que con mucha ms fuerza emerge en los momentos de crisis, como la que el cncer ofrece, permite adems agregar una dimensin ms amplia para mirar la enfermedad y puede conducir a procesos de transformacin que modifiquen la calidad de vida del sujeto.
Bsicamente un cambio de creencias en torno al significado del cncer para el enfermo debera situar a este suceso como:
1. un suceso que nos interpela acerca de cmo vivimos, y que contribuye a suscitar la reflexin acerca de nuestro vivir 2. un suceso que nos invita a mirar los afectos y emociones sofocados en nuestro cuerpo y que pueden aparecer como sntomas 3. un suceso que seala como las contradicciones emocionales, en nuestra relacin con los otros y con nuestras propias necesidades vitales, interfiere con nuestro sistema inmunolgico deprimindolo.
8. La red social significativa: la familia del enfermo de cncer
Todo lo que sealamos en torno a las creencias, y la significacin de los sntomas deben verse no solo como un proceso individual sino como emergente de sus redes ms significativas: su familia y amigos.
En trminos del proceso de salud y enfermedad hay un doble proceso: la red afecta la salud del individuo, la salud del individuo afecta la red.
Segn Carlos E. Sluzki (9) Cmo afecta la red social la salud individual?
1. A nivel atvico o evolutivo, las reacciones de alarma o estrs se mitigan con la presencia de figuras familiares 2. A nivel existencial las relaciones sociales contribuyen a proveer sentido a la vida de sus miembros. 3. A nivel de prctica social, la red provee una retroalimentacin cotidiana acerca de las desviaciones de salud. 4. La red social favorece muchas actividades personales asociadas al mantenimiento de la salud: desde rutinas dietticas hasta administracin medicamentosa.
De qu forma la enfermedad de un individuo afecta su red?
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1. Las enfermedades poseen un efecto interpersonal aversivo, es decir generan en los dems conductas evitativas. 2. La enfermedad al restringir la movilidad del sujeto, reduce la oportunidad de contactos sociales y lo asla. 3. Al debilitar al sujeto enfermo, este reduce su iniciativa para la activacin de la red social. 4. La enfermedad reduce las posibilidades del enfermo de generar comportamientos de reciprocidad. 5. Los comportamientos de cuidados para gente con enfermedades crnicas (y enfermedades como el cncer) resultan poco gratificantes y tienden a agotar a los miembros de la red social.
Estos procesos de doble inscripcin, el enfermo afectado por su red social y su red social afectada por el enfermo, ubican el contexto necesario, que la psicoterapia debe tomar en cuenta, incorporando en la medida de lo posible a la familia y/o a amigos o personas significativas, y, si esto no es posible, incorporando virtualmente a su red social. Esto permitir adems que su entorno asimile los cambios que el enfermo pueda requerir para mejorar su calidad de vida.
9. Orientaciones de la psicoterapia del enfermo de cncer y su familia
Los propsitos de las intervenciones psicoteraputicas con un enfermo de cncer dependern del momento de la consulta, de la informacin mdica disponible, de la edad del enfermo (si es joven o est al final de su ciclo vital), del estado emocional y psicolgico del enfermo y su familia, de los procedimientos mdicos a los que va a estar sometido y de las creencias que acerca de su enfermedad y de la muerte tienen tanto el sujeto enfermo como su entorno inmediato.
Por tanto las intervenciones sern siempre parte de un operar clnico basado en lo individual, que se pregunta por quien es la persona que est produciendo el cncer. Cundo comenz? Qu acontecimientos significativos para el sujeto y su familia sucedieron antes de eso? Qu est gritando su cuerpo, que el o ella no grita? Qu patrones de vida y de relacin recurrentes, rigidizaron sus respuestas hasta tal punto de interferir u deprimir su sistema inmunolgico? Cules conductas emocionales estn o estuvieron presentes en su vida, y lo hicieron vivir en contradiccin emocional? Qu significa para el sujeto el tumor desde el punto de vista simblico con relacin a su historia? Cmo vive y ha vivido el sujeto sus vnculos? Qu nos puede sealar, la localizacin del tumor, como metfora? Qu le permite o logra el enfermo con el cncer en su presente vital, y cul es la trama emocional o vincular que no le ha permitido obtenerlo sin enfermar?
Estas son algunas preguntas que pueden personalizar al enfermo de cncer, y especialmente dar un significado a su enfermar que le permita hacer abordable su curacin y/o sanacin.
Las respuestas a las preguntas anteriores, sern siempre hipotticas y su validez estar vinculada a su utilidad en hacer abordable el proceso y en la creencia del sujeto y su entorno. Estas respuestas por tanto debern emerger de la red conversacional 139 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
psicoteraputica, porque all tendrn valor, segn el poder que el enfermo y su familia otorgue a esta red. Podemos llamar a este proceso reencuadrar el significado de la enfermedad.
Esto supone adems dos otros procesos ya sealados anteriormente: (a) tomar la enfermedad como enfermar, ms que tener un cncer, encancerarse, como flujo o dinamismo y no como objeto. Situarlo como proceso en marcha supone situarlo como proceso reversible, como algo que uno hace y no como objeto ajeno. (b) Situar la accin ms que como evitacin de la muerte, como oportunidad para cambiar en el aqu y ahora. La vida como suceso del presente puede vivirse sin contradiccin emocional y el enfermar puede ser un gatillo para promover los cambios que lo permitan.
Confluir en la psicoterapia con el conjunto de procedimientos que se estn realizando para curar o detener el enfermar del sujeto, supone aumentar la confianza y la capacidad de ste en la actividad de sus procesos inmunolgicos. Nuevamente el trabajo con las creencias del enfermo y su entorno son esenciales para ello. Se pueden realizar dos intervenciones simultneas: una dirigida a restablecer esta confianza y responder a las objeciones que las creencias del sujeto puede tener y otra traduciendo esta confianza en herramientas concretas que modifiquen la intervencin negativa del enfermo.
En este sentido tienen un valor esencial contribuir, a travs de diferentes caminos, a construir una imaginera mental consistente con el propsito. Los mapas mentales son formas de operar y guiar la accin en el mundo, y en nuestro universo humano poblado de distinciones en el lenguaje, se traducen esencialmente en imgenes visuales, auditivas, o kinestsicas.
El destacado neurlogo Antonio Damaso, seala (11) El nivel imagtico del self en el acto de conocer es ventajoso para el organismo porque orienta todo el artefacto de conducta y cognicin hacia la autopreservacin....
Las diferentes formas de visualizacin como forma de construir imgenes mentales vinculadas al restablecimiento de la salud, es por tanto una forma de orientar las acciones del enfermo hacia ese propsito, y desmantelar aquellas que estn interfiriendo en los procesos curativos. Particularmente til puede ser como actividad complementaria de procedimientos mdicos como la quimioterapia o radioterapia.
Las puntualizaciones metodolgicas hechas no abarcan la totalidad de posibilidades, y no son necesariamente de implementacin puramente discursiva, ni necesariamente se dirigen a la mente consciente del sujeto. Muchas metforas teraputicas, u acciones corporales o la promocin de estados alterados de conciencia (diferentes niveles de hipnosis), se proponen actuar a niveles diferentes de los estados conscientes, facilitando los procesos de cambio vital necesario para la sanacin del individuo enfermo de cncer.
Las orientaciones, aqu planteadas, suponen en el trabajo psicoteraputico intervenir en:
1) Individualizar al enfermo que padece, y no solo ponerle nombre al padecer 2) otorgarle un sentido abordable al enfermar 3) situar esta enfermedad como una accin como un hacer del sujeto 140 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
4) mirar las circunstancias actuales y sus posibilidades, ms que mirar hacia el futuro 5) confluir en la accin curativa a travs de modificar las creencias de sujeto, y 6) desarrollar herramientas para que el sujeto tome parte activa en este proceso.
10. Psicoterapia y Comunicacin mdica
Si bien la atencin mdica puede estar centrada en la fisiologa, sus procedimientos tienen, tambin, un valor comunicacional. No se acta directamente en el cuerpo enfermo, sino que a travs de la interaccin con el sujeto como totalidad. La comunicacin no es un agregado en el acto mdico sino que est siempre presente.
Los elementos comunicacionales en la accin de los equipos de salud, son centrales para contribuir a los procesos que antes mencionamos, como propsitos de la psicoterapia.
Esto es an ms relevante, dado que la red social significativa del enfermo de cncer se va ampliando a la red de salud que lo atiende y el curso de las interacciones que all se presentan va a pasar a ser significativas, para el sujeto, especialmente por el poder simblico que este les va a otorgar. Lo que se diga, lo que no se diga, los gestos, van a ser un texto a descifrar por el enfermo de cncer y su familia, y afectarn profundamente sus creencias acerca de la enfermedad, sus posibilidades y sus restricciones.
Es por tanto central, no separar la psicoterapia como independiente de los actos mdicos. La confluencia operativa permitir contribuir ms eficazmente a la cura y/o sanacin de los enfermos y sus familias.
Toda accin de salud, tendr un valor semntico para el sujeto. En una situacin tan crucial como el enfermar de cncer, en donde la sensibilidad se extrema, este significado siempre estar referido a la confirmacin o no de sus posibilidades curativas, sern mensajes de esperanza o desaliento, estarn coloreados por el miedo y la angustia, la desesperacin o la resignacin. Nunca sern escuchados en forma neutra, ni por el enfermo ni por la familia.
Indicarn comportamientos deseables: aceptacin u ocultamiento, lucha o entrega, pasividad o actividad, drenaje emocional o enmascaramiento afectivo, segn como se conjuguen las comunicaciones mdicas con las creencias y actitudes del enfermo y su red social. Y, como ya sealamos, estas emociones guiarn las posibilidades de accin del enfermo, ampliando o restringiendo sus posibilidades de curacin y/o sanacin. _________________________________________________________________________ FELICITACIONES HAS CULMINADO EL CURSO!
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REFERENCIAS Ader, Robert. (2007). Psychoneuroimmunology, Academic Press. 2007. ISBN 978-0-12- 088576-3 Ajuriaguerra, A. (1989). Psicologa y Epistemologa Gentica: Homenaje a Jean Piaget. Mxico: Nociones. Internet. http://www.ideasapiens.com Arvalo, Edmundo (2010). Modelo de intervencin preventiva para reducir la depresin infantil, a partir del clima socio familiar, y mejorar el rendimiento acadmico. Tesis Doctoral. UPAO- Trujillo. Arvalo, Edmundo (2012). Psicologa Mdica: Mdulo auto instructivo, para desarrollar el curso, en la facultad de Medicina de la UPAO. Azcrate Mengua, M. A. (2007). Trastorno de estrs postraumtico: dao cerebral secundario a la violencia (Mobbing, violencia de gnero, acoso escolar). Ediciones Daz de Santos. pp. 66 71. ISBN 978-84-7978-818-6 Bakwin Narry (1974) Desarrollo Psicolgico del Nio Normal y Patolgico, Mxico: Nueva Editorial Interamericana (1era edicin) Barthe, Emma. (1997). Cncer: enfrentarse al reto. Robinbook. pp. 83-93. ISBN 978-84- 7927-206-7. Baker T, Foutz A, Mcnerney V, Mitler M, Dement WC. (1992). Canine model of Narcolepsy. Genetic and developmental determinants. Exp Neurol; 75: 729-42. Berger, K (2004). Psicologa del desarrollo. Editorial Panamericana. Sexta edicin. Buenos Aires. Billard M, Seighhalet J, Besset A, Cadilhac J. (1998) HLA - DR2 and Narcolepsy. Sleep; 9: 149-52. Borysenko,Joan. Borysenko, Miroslav. (2004). Tu Mente Puede Curarte. EDAF. pp. 55-68. ISBN 978-84-414-1403-7. Carlson, Neil R. (1996). Fundamentos de psicologa fisiolgica. Pearson Educacin, pp. 331- 338. ISBN 978-968-880-800-9 Evans GD. (1989) The human Genome project. Applications in the diagnosis and treatment of neurologic disease. Arch Neu rol 1988; 55:128790. Fors Lpez, Martha. Quesada Vilaseca, Mariela. Pea Amador, Daniel. (1999). La psiconeuroinmunologa, una nueva ciencia en el tratamiento de enfermedades. Revisin bibliogrfica. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos. Revista Cubana de Investigacin Biomdica; 18(1):49-53 Gillham, J., Shatt, A. y Freres, D. (2000). Preventing depression: A review of cognitive- behavioral and family intervention. Applied and Preventive Psychology, 9, 63-88. George JIM. (1998). Clayton OF Songbirdy Synelf in and Neurodegenerative Diseases. Neuroscience News; 1(2): 12-6. Goedert M, Jakes R, Spillantini MG. (1998). Alpha-Synuclein and the Lewy Body. Neuroscience News 1998; 1(3): 47-51. Gmez Gonzlez, Beatriz. Escobar Izquierdo, Alfonso. (2003). Psiconeuroinmunologa: Condicionamiento de la respuesta inmune. Revista Mxico Neurociencia; 4(2). pp. 83-90 Greenberg DA, Delgado-Escueta AV, (1993). The Chromosome 6. Epilepsy locus: Exploring mode of inheritance and heterogeneity through linkage analysis. Epilepsia. 12-8. Infante de la Torre, J.R. (1995). Efectos de una reduccin de estrs sobre el eje inmuno- neuroendocrino. Tesis doctoral. Departamento de Bioqumica y Biologa molecular, Universidad de Granada. 142 NEUROGENTICAINMUNOPSICOLOGA UPAO DR. EDMUNDO ARVALO LUNA
Joynt RJ. (1997). Neurogenetics and primary care. Neurology; 48:2-3. Karakan 1, Moore Ca, Williams RIL. (1999) The narcoleptic syndrome. Psychiatric Annals; 9:377-81. Mardomingo Sanz, Mara Jess. (1994). Psiquiatra del nio y del adolescente: mtodo, fundamentos y sndromes. Daz de Santos, pp. 141-200. ISBN 978-84-7978-164-4. Maturana, Humberto. (1997). La objetividad, un argumento para obligar. Santiago de Chile: Dolmen, pg. 83 Matthews Simonton, Stephanie (1989). Familia contra enfermedad. Madrid: Races. pg.30. Langdom N, Lock C, Welsh K, Vergani D, Dorow R, Wachtel, H (1996). Immune factors in narcolepsy. Sleep; 9: 143-8. Prez Bravo, Avelina. (2005). Psiconeuroinmunologa. Servicio de psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI) Poirier G, Montplaisir J, Decary Momege D, Lebrun A. (1996) HLA antigens in narcolepsy and idiopathic Central Nervous Systemhypersomnolence. Sleep; 9: 148. Pocino Gistau, M. Casts Boscn, M. (2009). Psiconeuroinmunologa: la IV herramienta en la lucha contra el cncer dentro de un enfoque integral. Laboratorio de Psiconeuroinmunologa, Ctedra de Inmunologa, Instituto de Biomedicina, Escuela J.M.Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela (UCV) Real Academia de la lengua Espaola (1992). Diccionario de la lengua espaola. Madrid:Real Academia de la lengua Espaola. SaftigP, Craessaerts K, Vanderstichele H, Chude G, Annaert W, Von Figura K etal. (1998). The two major familial Alzheimer's disease gene products: presenilin1 and amyloid precursor protein interact functionally. NeurosciencesNews; 1(4): 35-8. Simonton, Carl y colaboradores (1993). Sanar es un viaje. Barcelona: Urano. Cap.1. Sluzki, Carlos. (1996). La red social: frontera de la prctica sistmica. Barcelona: Gedisa, pg. 79 90. Solomon, George F. (2001). Psiconeuroinmunologa: sinopsis de su historia, evidencias y consecuencias. Segundo congreso virtual de psiquiatra, Interpsiquis 2001. Mesa Redonda: Psicosomtica, 1 Febrero 7. Stanley, Jacqueline. (2007). Inmunologa basada en la resolucin de problemas. Elsevier Espaa, pp. 217 232. ISBN 978-84-8086-222-6 Ulla Dez, Sara. (2001). Estudio de la influencia del estrs percibido sobre las recidivas del herpes simple tipo-1. Nmero 128 de Coleccin Tesis doctorales, Universidad Autnoma de Madrid. Servicios de Publicaciones Universidad de Castilla La Mancha. pp. 17-49. ISBN 978-84-8427-112-3 Vidal Gmez, Jos. (2006). Psiconeuroinmunologa. Edicions de la Universitat de Barcelona. ISBN 978-84-8338-484-8 _____________________________________________________________ Videos sobre el tema http://www.youtube.com/watch?v=0yHqDWe8Zeg&feature=player_detailpage http://www.campus-oei.org/celep/celep9.htm http://www.learninghouse.cl/new_3/08.htm http://www.milagroweb.com/TO/articulos/escolar.htm http://es.geocities.com/aspandies/adaptacion1.htm http://www.espaciologopedico.com/articulos2.asp?id_articulo=260 http://www.miprimericarito.cl/2002/02/01/sicologa02.htm http://es.geocities.com/aspandies/adaptacion1.htm.