Por la presente, yo, (incluir: nombres y apellidos completos del poderdante,
tal como figuran en su DNI/Documento extranjero de Identidad), de nacionalidad ............................, identificado(a) con (incluir: Documento Nacional de Identidad/Documento extranjero de Identidad) No. .................., mayor de edad, domiciliado(a) en (incluir: calle, nmero, cdigo postal, ciudad), Repblica Federal de Alemania, inteligente en el idioma castellano, otorgo poder simple a favor de (incluir: nombres y apellidos completos del apoderado, tal como figuran en su DNI/Documento extranjero de Identidad), identificado con(incluir: Documento Nacional de Identidad/Documento extranjero de Identidad) No. ............................, con domicilio en (incluir: calle, nmero, cdigo postal, ciudad, proincia y departamento), Per, a efecto de que pueda (incluir: enumeracin de las facultades/autori!aciones "ue se le otorga al apoderado). n conformidad a lo e!presado firmo el presente documento ante el (incluir, segn corresponde: #nsul/#nsul $eneral/%efe de la &eccin #onsular de '''''''''''''''''''''''''''''''). n (lugar), a los ................ d"as del mes de .......................... del a#o dos mil ............. Firma del poderdante Postfirma del Poderdante No. del $N%