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OSTETRICIA E GINECOLOGIA
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O OSTETRICIA STETRICIA
Fisiologia della gravidanza
Linizio della gravidanza reso possibile da una serie di eventi cos schematizzabili:
1. migrazione degli spermatozoi
2. capacitazione
3. captazione dellovocita
4. reazione acrosomale
5. fertilizzazione (fecondazione) dellovocita
6. trasporto della blastocisti in cavit terina e annidamento
!igrazione
rocesso che inizia gi! allinterno dellapparato genitale maschile: gli spermatozoi in"atti portandosi dai
tubuli semini"eri ai dotti e""erenti e poi allepididimo dove sono depositati# ac$uistano la motilit! necessaria
per risalire dalla vagina al terzo esterno delle tube dove normalmente avviene la "econdazione. %noltre
labbondante secreto delle vescicole seminali e della prostata "ornisce agli spermatozoi un rivestimento
proteico che importante per la tolleranza immunologica "emminile nei con"ronti degli &g spermatici.
'opo leiaculazione il li$uido seminale ()*+ ml, coagula nellambiente vaginale (acido e $uindi ostile,- il
coagulo si li$ue"! dopo ).*/. ad opera degli enzimi prostatici# mentre il plasma seminale# il muco cervicale
e le secrezioni vaginali "ormano un e""icace sistema tampone contro lacidit! della vagina (che tende a
immobilizzare gli spermatozoi e ad abbreviarne la vita,.
La vagina costituisce gi! una barriera in grado di bloccare la 0 parte degli spermatozoi: $uelli 1 mobili
invece riescono a penetrare nel muco cervicale alcalino# "ino allesocervice# dove possono sopravvivere "ino
a 2 gg. %l muco comun$ue viscoso e costituisce un ostacolo al transito degli spermatozoi: esso pi3
"acilmente attraversabile nella "ase "ollicolare tardiva# $uando l della secrezione estrogenica lo rende 1
"luido.
4 probabile che la corrente del muco cervicale disponga le "ibrille in maniera lineare cos da dirigere lo
spermatozoo verso lalto. 'alle cripte dellesocervice dove si annidano in"atti gli spermatozoi vengono
rilasciati in maniera continua e per un tempo prolungato# cos da garantire una disponibilit! continua e una 0
probabilit! di incontrare lovocita.
Le contrazioni uterine sono essenziali per spingere gli spermatozoi verso le tube: esse sono promosse
dallossitocina (liberata in 0 $uantit! dalladenoipo"isi durante il coito, e dalle 5 presenti nel li$uido
seminale.
& livello della giunzione utero*tubarica vi unaltra barriera meccanica che determina unulteriore selezione
$uantitativa# per impedire che un eccessivo numero di spermatozoi raggiunga luovo.
6uperata la barriera# la progressione verso il terzo esterno "avorita dalle correnti sierose endoluminali e dai
movimenti (anti,peristaltici delle tube.
'opo tutti ostacoli# dei )..*/.. milioni di spermatozoi rimangono solo ).. valorosi. &lcuni di essi# non
contenti di essere arrivati cos lontano# non essendo trattenuti dalle tube passano in cavit! peritoneale.
"apacitazione
%l passaggio attraverso il muco cervicale rimuove lo sperm coat (il rivestimento proteico, ed responsabile
della capacitazione# un "enomeno che consiste nell della "luidit! e della permeabilit! della membrana# che
permette lavvenire della reazione acrosomale e inoltre con"erisce allo spermatozoo maggiore mobilit! che
permette il passaggio attraverso la zona pellucida. 4 un "enomeno reversibile# 7a*dipendente# che si realizza
nel giro di 8*9 h. : promossa da enzimi del plasma seminale e da glicosaminoglicani del li$uido "ollicolare.
"aptazione dellovocita
7ome lo spermatozoo anche lovocita nel passaggio attraverso le tube subisce un processo di maturazione
che ne permette il riconoscimento e la penetrazione da parte del gamete maschile e la "ormazione dei
pronuclei maschili e "emminili.
6uperato lo strato di cellule "ollicolari della corona radiata lo spermatozoo raggiunge la zona pellucida#
composta da mucopolisaccaridi# mucoproteine e acido sialico# dotata di recettori speci"ici per gli spermatozoi
che attivano la reazione acrosomale che porta alla liberazione di una variet! di enzimi in grado di digerire i
componenti della zona pellucida
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Fecondazione
%l cumulo oo"oro (insieme di cellule che circondano lovulo, liberano sostanze che stimolano la reazione
acrosomale. 5li spermatozoi che riescono a superare il complesso cumulo oo"oro ; corona radiata sono
avvantaggiati nella capacit! di superare la zona pellucida# non avendo <sprecato= gli enzimi acrosomali.
La zona pellucida viene attraversata in obli$uo in un tempo di 2*1. dallo spermatozoo# che si lega agli
appositi recettori attraverso la parete posteriore della membrana acrosomale. La barriera viene superata
grazie allacrosina e al vigoroso movimento dei "lagelli.
'opo aver attraversato lo spazio perivitellino si stabilisce un contatto diretto tra la testa del nemasperma e la
membrana plasmatica dellovocita# che emette estr"lessioni che si "ondono con la membrana acrosomale
interna.
&lla "usione "a seguito unonda di depolarizzazione della membrana eritrocitaria che la rende re"rattaria
allingresso di altri spermatozoi (blocco rapido della polispermia,. %l blocco lento della polispermia
determinato invece dal rilascio nello spazio perivitellino di granuli corticali contenenti enzimi che
idrolizzano i recettori >/.
'opo lingresso lo spermatozoo viene lisato con esposizione del pronucleo maschile# la cui cromatina si
decondensa. ?el "rattempo riprende la seconda divisione meiotica dellovocita# con estrusione del secondo
globulo polare e si organizza il pronucleo "emminile# che si "onde con $uello maschile grazie allazione dei
microtubuli. 6i "orma cos lo zigote.
'opodich iniziano le prime divisioni mitotiche# indicate col termine di clivaggio dellembrione# che
producono numerosi blastomeri. %l clivaggio un processo lento# richiede 12*)8 h per ogni divisione
meiotica e avviene nella tuba: le dimensioni del pre*embrione non perch@ contemporaneamente il
rapporto ?/7.
%nizia $uindi la migrazione verso lutero# sostenuta da movimenti peristaltici della tuba e dalla corrente del
"luido tubarico- durante la migrazione che impiega circa 1). h# continuano le mitosi# che portano alla
"ormazione della morula (18 cellule, e della blastocisti (/)*82 cellule,. 6i "orma anche la cavit! blastocelica
con allinterno un cumulo di cellule che costituisce labbozzo dellembrione vero e proprio.
La blastocisti "luttua libera in cavit! uterina per )*/ gg prima di impiantarsi.
CENNI DI EMBRIOLOGIA
Le prime divisioni cellulari dello zigote sono dirette da messaggeri materni# ma gi! allo stadio in cui sono
presenti due cellule viene attivato il genoma embrionario.
La morula scende lungo la tuba: la velocit! di progressione regolata dalla contrattilit! della tuba# dalla
corrente di "luido tubarico e dalla contrazione di due s"interi (intramurale e della giunzione istmo*ampollare,
che regolano il momento di ingresso in utero.
La morula entra nella cavit! uterina nel 2A*+A giorno dalla "econdazione e per ) giorni vi "luttua libera#
mentre le secrezioni delle ghiandole endometrali dissolvono la membrana pellucida.
%ntanto allinterno della blastocisti compare una cavit! (blastocelica, con allinterno il pre*embrione# mentre
le cellule esterne "ormeranno il tro"oblasto# che si di""erenzia in cito*t. e sincizio*t. (determinante per
limpianto nellendometrio,. :sso produce steroidi e proteine con "unzione ormonale# come la gonadotropina
corionica (h.7.5., dosabile nel sangue materno gi! dopo B giorni dalla "econdazione.
Lannidamento il processo con cui la blastocisti attraverso il tro"oblasto aderisce alla parete uterina e vi
penetra in pro"ondit! "ino a raggiungere lapparato circolatorio materno. %n pi3 della met! dei casi
lannidamento avviene sulla parete posteriore dellutero. erch@ lannidamento possa avvenire necessario
che siano trascorsi almeno )*/ gg dallingresso della blastocisti nellutero# che gli enzmi del li$uido uterino
abbiano dissolto la membrana pellucida e che lendometrio sia in "ase secretiva.
'opo aver aderito alle cellule epiteliali il tro"oblasto secerne enzimi che digeriscono la matrice intercellulare
che tiene unite le cellule della supericie endometrale. La blastocisti si impiante sempre con il polo
embrionale# cio il punto in cui lembrioblasto aderisce al tro"oblasto: per cui la cavit! amniotica primitiva
sar! sempre orientata verso lendometrio.
&llinvasione tro"oblastica si oppone la reazione decidale: a partire dalla sede dimpianto per poi
estendersi a tutto lutero# lendometrio diventa decidua per tutto il resto della gravidanza. % "ibroblasti dello
stroma endometrale proli"erano e si riempioni di vacuoli di glicogeno.
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la reazione deciduale ha lo scopo di limitare linvasivit! del tro"oblasto e garantire la tolleranza
immunologica materna nei suoi con"ronti.
4 un processo regolato dallazione combinata estroprogestica materna# probabilmente innescata da un
segnale embrionario (7C)DD,.
%l tro"oblasto produce anche h.7.5. o ormone luteostimolante# necessario per la sopravvivenza del corpo
luteo che deve produrre il progesterone necessario "ino al 8A mese di gravidanza (dopo viene prodotto
direttamente dalla placenta,.
Limpossibilit! dellannidamento molto "re$uente per embrioni portatori di gravi anomalie genetiche e ciE
rappresenta un meccanismo di selezione naturale. 6i calcola che il +.F degli embrioni concepiti non
arrivano a termine.
?ella specie umana il tras"erimento dellembrione dopo "econdazione in vitro (G%H:I, ha una bassa F di
successo# mentre 0 $uella del tras"erimento dellembrione. ?elle procedure in vitro manca un valido "iltro
per la selezione di nemaspermi anomali# che in vivo data dak muco cervicale.
#l periodo pre$embrionario
'opo lannidamento le cellule del pre*embrione si di""erenziano in uno strato adiacente al tro"oblasto
(epiblasto, e in uno sottostante (ipoblasto,. Lepiblasto "orma un disco che nella parte centrale d! origine
allembrione e in $uella peri"erica al mesoderma eJtra*embrionario# che tappezza la super"icie interna del
citotro"oblasto "ormando il corion. &llinterno dellepiblasto si "orma la primitiva cavit! amniotica# mentre
parallelamente# dal versante opposto rispetto al disco embrionario si "orma il sacco vitellino.
%l terzo "oglietto embrionario# il mesoderma# si "orma proli"erazione e riarrangiamento dellepiblasto. %l
mesoderma centralmente "orma un cordone longitudinale# detto notocorda# che dar! origine alla colonna
vertebrale. %n due piccole zone circolari# una craniale e una caudale# il mesoderma non si "orma: tali zone
daranno origine al bocca e ano rispettivamente.
#l periodo embrionario e lorganogenesi
Kentre continua a crescere# "lettendosi per adeguarsi alla "orma della cavit!# inizia lorganogenesi: il primo a
svilupparsi (solo 1L gg dopo la "econdazione, in ordine di tempo il sistema nervoso# che anche lultimo
apparato a completare lo sviluppo (dopo la nascita,.
%l %istema &ervoso deriva da unarea di cellule neuroectodermiche che proli"erano lateralmente e "ormano
prima una "ossetta che poi viene chiusa da due pliche longitudinali# "ormando il tubo neurale. La "usione
inizia al )+A giorno e si completa al )9A# procedendo in senso craniocaudale.
%l tubo neurale d! origine al 6?7 mentre le due creste neurali longitudinali danno origine al 6?.
La parte craniale del tubo neurale si accresce notevolmente e si segmenta in tre parti# rombence"alo#
metence"alo e prosence"alo- $uestultimo a a sua volta si divide in telence"alo e dience"alo. %l rombence"alo
invece si divide in metence"alo (ponte# cervelletto e %H ventricolo, e mielence"alo.
?ella mor"ogenesi del 6?7 ha grande importanza la pressione li$uorale che si determina allinterno del tubo
neurale.
Lapparato cardiovascolare si origina dal mesoderma eJtra*embrionario- i vasi si "ormano per la
di""erenziazione di cordoni di cellule emocitoangioblastiche: $uelle in peri"eria diventano cellule endoteliali#
$uelle al centro cellule del sangue. % vasi "ormano una rete anastomizzandosi e si dirigono da una parte verso
il tro"oblasto (dove "ormeranno i capillari dei villi coriali, e dallaltra parte allembrione.
?ellembrione si "ormano ) cordoni longitudinali paramediani che poi si uniscono "ormano laorta e il tubo
cardiaco primitivo# che si ripiega su s@ stesso "ormando le camere cardiache.
%l cuore il primo organo che inizia a "unzionare: il primitivo tubo cardiaco in"atti cominica a pulsare dopo
soli )) giorni dalla "econdazione# sotto lo stimolo della pressione del sangue "ormatosi allinterno del tubo
vasale. & partire dalla 8A settimana puE essere registrata con una sonda transvaginale. La "re$uenza di circa
1/.*1+. bpm e "ino a un massimo di 19. alla 1.A settimana# poi si assesta intorno a 1).*1+. bpm.
"ircolazione fetale: il sangue arterioso (cio ossigenato, proviene dalla placenta attraverso le vene
ombelicali e si getta per la 0 parte nella vena cava attraverso il dotto di &ranzio- ne consegue che nel "eto
nessun organo irrorato con sangue totalmente arterioso. & livello dello sbocco nellatrio 'M# il cuore "etale
presenta una "ormazione (la valvola di :ustachio,# che dirige il sangue re"luo dalla cava in"eriore verso il
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setto %& (pervio per la presenza del "orame ovale,# e $uindi nellatrio 6M# dove si mescola al pochissimo
sangue re"luo dai polmoni e va nel H6M.
%l sangue re"luo dalla parte superiore del "eto passa invece dalla cava superiore allatrio 'M e poi al H'M#
senza che la corrente intralci $uella del sangue re"luo dalla cava in"eriore. 'allarteria polmonare pochissimo
sangue raggiunge i polmoni# essendo $uesti collassati e pertanto le resistenze polmonari sono molto alte- la 0
$uota di sangue viene shuntato in aorta attraverso il dotto arterioso di Notallo: esso viene mantenuto pervio
in parte per la bassa C) "etale# in parte per lazione della 5 :) (altro motivo per cui gli inibitori della
7CM sono controindicati in gravidanza,.
'opo il parto si instaurano le seguenti modi"icazioni:
o chiusura del "orame ovale (immediata# per di pressione nellatrio 6M che schiaccia un lembo
presente nel versante atriale contro il "orame stesso
o chiusura del dotto di &ranzio
o chiusura del "oro di Notallo
% tessuti di origine mesodermica (ossa# muscoli# cartilagine# connettivo, originano dai somiti# una serie di 22
paia di ispessimenti del mesoderma embrionario che compaiono alla terza settimana dalla "econdazione. La
parte centrale dei somiti il miotomo# le altre ) porzioni sono il dermatomo e lo sclerotomo. Ouestultimo d!
origine alla cartilagine e allosso.
Lendoderma embrionario inizialmente comunica con $uello del sacco vitellino: con la regressione di $uesta
struttura e con il ripiegamento del "oglietto embrionario si "orma una struttura tubulare che lintestino
primitivo.
'a unestro"lessione ventrale allaltezza delleso"ago primitivo si "orma il tubo laringo*tracheale# che si
rami"ica nei vari ordini di bronchi "ino a "ormare i ) polmoni: lepitelio delle vie aeree pertanto di origine
endodermica.
&naloghe estr"lessioni "ormatesi pi3 in basso danno origine a "egato e pancreas.
Lateralmente ai somiti vi il mesoderma non segmentato: in esso si "ormano due cordoni longitdinali che
danno origine in senso craniocaudale al prone"ro# mesone"ro e metane"ro. %l prone"ro un retaggio
embriologico ancestrale e regredisce prontamente- dal mesone"ro invece si originano i dotti di Pol""# che nel
maschio danno origine allepididimo e al dotto de"erente. 'al metane"ro invece derivano il rene e le vie
escretrici: il dotto metane"rico# che d! origine alle vie escretrici si connette con il primitivo seno urogenitale
(vescica e uretra, in basso e con il blastema metane"rico (parenchima renale, in alto.
Qiassumendo# si possono individuare / stadi:
1. periodo pre$embrionario: ) settimane dalla "econdazione# "ino alla "ormazione dellembrione
trilaminare- in $uesto periodo gli agenti teratogeni agiscono secondo la legge tutto o nulla (o
determinano la morte dellembrione o niente,
). periodo embrionario: %%*H%%% settimana# durante il $uale si attua lorganogenesi- massima
sensibilit! agli agenti teratogeni
/. periodo fetale: H%%% settimana "ino al termine della gravidanza- prosegue la mor"ogenesi ma il "eto
diventa via via pi3 resistente agli agenti teratogeni# eccetto il suo 6?# che continua lo sviluppo e altri
organi come orecchio# palato# labbra# genitali esterni. 6i completa la di""erenziazione dei tessuti#
comincia lemaopoiesi epato*splenica e si evolve il metabolismo del "eto
LO SVILUPPO PLACENTARE
6ubito dopo lannidamento il tro"oblasto proli"era e invade la decidua pur rimanendo sempre entro il suo
spessore# poich@ anche la decidua proli"era. &llinterno del sincizio si "ormano lacune separate da trabecole e
anche il citotro"oblasto raggiunge attraverso $ueste trabecole la decidua# "ormando i villi di ancoraggio.
'ai villi di ancoraggio spuntano poi arborescenze che si rami"icano# "ormando i villi primari# separati dallo
spazio intervilloso. Rn insieme di rami"icazioni villose che deriva da un unico villo di primo ordine detto
cotiledone "etale ().. in una placenta a termine,# mentre i setti placentari intervillosi# a partenza dalla
decidua compatta# individuano dei compartimenti interni (cotiledoni materni# 1+*). nella placenta a termine,
che includono diversi cotiledoni "etali.
+
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'opo circa ) settimane dal concepimento il sinciziotro"oblasto comincia a erodere i vasi mettendoli cos in
comunicazione con lo spazio intervilloso.
6ulla super"icie interna del tro"oblasto ($uella rivolta verso lembrione, si giustappone il mesoderma#
"ormando cos il corion.
%ntorno al MM giorno dal concepimento allinterno di alcuni villi si "ormano i primi capillari "etali: i villi con
componente vascolare si chiamano villi terziari. La rete di capillari coriali si connette attraverso il sacco
vitellino# "ormando la circolazione feto$placentare. :ssa adiacente ma non unita a $uella materna# essendo
esse separate dal tro"oblasto# stroma ed endotelio dei capillari "etali. 7ol progredire della gravidanza il
sincizitro"oblasto di spessore e cos il citotro"oblasto# che scompare dalla 0 parte dei villi. %l diametro dei
villi $uindi e i capillari diventano sempre 1 numerosi e super"iciali (distanza media tra sangue "etale e
materno da +. a + nm,. La zona deputata agli scambi madre*"eto a livello della parte terminale del villo#
dove i capillari sono 1 numerosi e dilatati# mentre la parte intermedia del villo ha per lo pi3 attivit!
endocrino*metabolica. %n una placenta matura la parte basale# intermedia e terminale sono e$uirappresentate.
?egli spazi intervillosi sbocca direttamente unarteriola spirale# che spruzza sangue che ricade a pioggia
lungo la parte terminale del villo# con lo stesso senso di scorrimento del sangue "etale# cos che vengono
"acilitati gli scambi. %l sangue viene poi raccolto da vene alla peri"eria dellarteriola spirale- in una placenta e
termine sboccano circa 1.. arteriole spirali e si dipartono ).. vene.
& partire dal %% mese di gravidanza la parete dei vasi materni presenta "enomeni regressivi a partenza
endoteliale: il tro"oblasto si sostituisce allendotelio e alla tonaca muscolare rendendo i vasi dilatati e
anelastici: se manca $uesto processo si creano i presupposti per linstaurarsi di un di"etto di crescita "etale e
della pre*eclampsia.
6i chiama placentone (termine bruttissimo, lunit! circolatoria "eto*placentare "ormata da 1 albero villoso# lo
spazio intervilloso circostante e una o 1 arterie e vene.
%l passaggio di sostanze attraverso la placenta avviene in base alle leggi chimiche della di""usione semplice:
partecipa solo la $uota non legata alle plasmaproteine# ovviamente.
& parit! di altre condizioni la di""usione direttamente proporzionale alla liposolubilit! e inversamente
proporzionale al K e al grado di ionizzazione.
er $uanto riguarda le cellule# gli eritrociti possono essere tras"eriti nei due sensi (soprattutto durante il
travaglio ma non solo, e $uesto alla base dellalloimmunizzazione materna e del tras"erimento di &b al "eto
(solo %g5SS,# responsabili della malattia emolitica del neonato.
&nche leucociti e piastrine possono passare e scatenare una risposta immune e per"ino cellule di melanoma.
Ira i microorganismi patogeni passano la placenta il I.pallidum# il I.gondii# la Listeria e# tra i virus# il
7Ttomegalovirus# il virus 7oJsackie e $uello della rosolia. Le tossine batteriche invece non passano
"ontrollo endocrino delle fasi iniziali della gravidanza
LU75 promuove la tras"ormazione del corpo luteo mestruale in corpo luteo gravidico# necessario per il
mantenimento della gravidanza entro e non oltre la 9A settimana# anche se permane e secerne estrogeni e
progesterone in piccola $uantit! "ino al termine della gravidanza.
%l progesterone necessario per mantenere il miometrio in uno stato di $uiescienza e atonia e per inibire la
risposta I*cellulare che porterebbe al rigetto del prodotto di concepimento.
Lestriolo# sintetizzazato a partire da precursori prodotti dal "egato e dai surreni "etali# e mantiene il "lusso
utero*placentare. Luso del dosaggio dellestriolo $uale indice di benessere "etale stato abbandonato# vista
lalta variabilit! individuale.
L(") prodotta dal tro"oblasto molto precocemente# ancor prima dellimpianto e viene usata come test
standard di gravidanza "in dallepoca della sua scoperta (dellormoneV ,# ma anche nel monitoraggio di
varie condizioni patologiche (minaccia daborto# gravidanza ectopica# neoplasie tro"oblastiche gestazionali e
non# alcune neoplasie ovariche eccV,.
LhL (ormone lattogeno placentare,# sintetizzato dal sinciziotro"oblasto ha propriet! biologiche simili a
$uelle dellormone della crescita e della prolatina ipo"isaria.
&ltri ormoni meno importanti sono la tireotropina corionica (analogo del I6U,# la corticotropina (analogo
dell&7IU e dei releasing hormones analoghi a $uelli ipotalamici.
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L$fetoproteina invece prodotta dal "egato "etale e dal sacco vitellino: data la sua analogia con
lalbumina potrebbe svolgere la "unzione di vettore di ormoni steroidei nel sangue "etale.
Halori elevati si riscontrano in $uesti casi:
di"etti di chiusura del tubo neurale (elevata concentrazione dell*"etoproteina nel 6?7,
ostruzioni intestinali
on"alocele
ne"rosi congenita
gravidanze plurigemellari
bassi livelli si riscontrano invece nella trisomia )1: basandosi su $uesta evidenza# *"etoproteina# h75 ed
estradiolo sono utilizzati per lo screening di aneuploidie "etali# tra la 18A e la 1LA settimana di gestazione.
IL CORDONE OMBELICALE
lespansione eccentrica della cavit! amniotica oblitera lo spazio occupato dal mesoderma eJtra*embrionario
e lamnios si porta a circondare i vasi che collegano il "eto alla placenta (due arterie ombelicali# rami delle
ipogastriche e una vena ombelicale,- lassenza di unarteria associata a un elevato tasso di mortalit! e/o
mal"ormazioni. % vasi sono circondati da un tessuto connettivale molto lasso (gelatina di Parthon, che
condiziona lo spessore del cordone e lo protegge da traumi.
Linserzione placentare normale al centro (indica che il tro"oblasto ha trovato una sede dimpianto "ertile,#
nel 9F dei casi marginale# nell1F velamentosa (cio# il cordone inserito nelle membrane anziche nella
placenta,.
La lunghezza del cordone dipende dai movimenti attivi compiuti dal "eto ed solitamente circa 19 cm al %H
mese# /2 al H% e +. al termine. %l cordone crescendo assume la "orma di spirale# probabilemente per le
rotazioni del "eto in cavit! amniotica.
*e membrane amnio$coriali
Kan mano che lannidamento procede il corion cresce di 1 sulla "accia rivolta verso la sede dimpianto
(decidua basale ; corion frondosm, e molto poco sulla "accia opposta (decidua capsulare ; corion laeve,-
in $uestultimo la vasculogenesi regredisce# gli spazi intervillosi "ormatisi si obliterano e linsieme si
assottiglia "ino a diventare una lamella. Gra la M%%% e la MH%%% settimana di gestazione il prodotto del
concepimento occupa tutta la cavit! uterina e la decidua capsulare# che rivestiva la blastocisti si giustappone
a $uella parietale# "ondendosi: in $uesto modo la membrana corio*amniotica (amnios allinterno# corion
allesterno, riveste tutta la decidua parietale.
Le membrane amnio*coriali sono "ormate# partendo dallinterno# da: epitelio amniotico# KN# connettivo del
mesoderma eJtra*embrionario# citotro"oblasto (il sincizio scompare precocemente,.
*a cavit amniotica
%l volume del li$uido amniotico progressivamente durante la gravidanza "ino a raggiungere i B.. ml alla
/2A settimana# poi decresce continuamente.
Le variazioni "isiologiche sono comun$ue molto ampie: si parla di poliidramnios $uando alla /2A sett il
volume 0 di 1+..*)... ml# oligoidramnios $uando W +.. ml. %l primo si risolve spontaneamente in pi3
della X dei casi# il secondo invece associato a cattiva prognosi "etale.
Ouando inizia la cheratinizzazione della cute del "eto il li$uido amniotico cessa di essere in e$uilibrio
elettrolitico col sangue "etale e diventa ipotonica per limmissione di urina "etale (marcatamente ipotonica,.
%nizialmente il volume del li$uido regolato dal trasporto attivo di soluti da parte dellepitelio amniotico# poi
il turnover determinato dal "eto che deglutisce e urina (al ritmo di un completo rinnovamento al giorno,. La
diuresi "ino a raggiungere 8.. ml alla /BA settimana. La deglutizione si veri"ica durante i movimenti
respiratori "etali
"ondizioni c+e casano oligoidramnios,
o di"etti di crescita "etale
o mal"ormazioni congenite dei reni e delle vie escretrici
o membrane amniotiche sottili (0 riassorbimento,
"ondizioni c+e casano polidramnios,
o atresia eso"agea (senza "istola tracheale,
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o diabete materno (iperglicemia e glicosuria nel "eto,- il polidramnios presente perE solo in 1// dei
casi
o membrane amniotiche spesse (W riassorbimento,
anche il polmone "etale produce un li$uido che viene in parte riversato nella cavit! amniotica ().. ml,# in
parte deglutito. Iale li$uido contiene "os"olipidi e tensioattivi che vengono dosati per saggiare la maturit!
polmonare del "eto.
La valutazione del volume amniotico ha un alto valore prognostico per la gravidanza.
"ircolazione placentare
'urante la gravidanza:
il volume della cavit! uterina passa da 1. a +... ml
il "lusso ematico da /. ml/min a +..*9+. ml/min (B.F del sangue diretto alla placenta,
l del "lusso dovuto per lo pi3 allestensione degli spazi intervillosi e del letto placentare (che diventa
anche pi3 permeabile ai soluti.
Lentit! di $uesto supera le necessit! metaboliche del "eto e rappresenta un "attore di sicurezza per il "eto
stesso al momento del parto# $uando le contrazioni determinano una del "lusso ematico utero*placentare.
L del "lusso ematico ottenuto grazie alla cadute delle resistenze vascolari uterine e all della gittata
cardiaca# senza signi"icative variazioni della &6. La miorisoluzione delle arteriole spirali dovuta alla
denervazione simpatica# a sua volta causata dal processo di invasione tro"oblastica prima descritto.
%nvece nella circolazione "eto*placentare il "lusso non per vasodilatazione# bens per e""ettivo del letto
vascolare capillare# ottenuto con la proli"erazione dei capillari presenti nella parte terminale dei villi coriali.
Lo studio 'oppler delle resistenze dei vasi ombelicali mostra che se ciE non avviene# la crescita del "eto
compromessa.
'urante la gravidanza# la reattivit! vascolare sistemica allazione vasocostrittrice dell&I%%
progressivamente# a caua dellelevato rapporto prostaciclina/trombossano. ?ellipertensione indotta dalla
gravidanza (%U, invece tale rapporto invertito e la reattivit! puE essere apprezzata con basse dosi di &I%%.
?ella %U anche la sensibilit! ad altri vasocostrittori (*agonisti# catecolamine,.
5li steroidi di origine placentare inducono una caratteristica vasodilatazione peri"erica.
%l circolo utero*placentare ancora pi3 re"rattario all&I%%# ma non del tutto insensibile: in"atti improvvise
variazioni di decubito possono la per"usione placentare# in misura anche grave se si somministrano alla
gravida inibitori della 7CM ( la prostaciclinaS,. %nvece le""etto vasocostrittore delle catecolamine molto
marcato a livello uterino (per salvaguardare la madre in caso di emorragia,: durante il travaglio un eccessiva
increzione di catecolamine puE compromettere il "lusso placentare.
Lanalgesia diminuisce il dolore e la produzione ri"lessa di catecolamine# $uindi ha bene"iche ripercussioni
sullossigenazione "etale.
5li estrogeni inducono vasodilatazione delle arteriole uterine# soprattutto nellutero gravido: $uesto e""etto
antagonizzato dal progesterone.
6ul circolo "eto*placentare l&I %% agisce come un potente vasocostrittore# mentre le catecolamine hanno
poco e""etto# mentre sul "eto attuano la centralizzazione del circolo. Le""etto vasocostrittore dell&I %%
potenziato dalla 5 :).
Lazione delle 5 sul "eto puE essere di""orme da $uella sulladulto a causa della C)# che pi3 bassa nel
"eto.
-spetti di immnologia placentare
% motivi per cui non si veri"ica rigetto sono ignoti- tra le ipotesi:
immaturit! &g del "eto
tolleranza immunitaria della madre durante la gestazione
tolleranza locale a livello dellutero
presenza di un tessuto separatore con &g in grado di indurre anergia
L
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tenere presente che reazioni immunitarie troppo deboli determinano una risposta &b insu""iciente a
"ormare une""icace barriera protettiva attorno al tro"oblasto# che lo protegge dallaggressione immunologica
mascherandone gli &g: motivo per cui le coppie con patrimonio genico troppo a""ine sono per lo pi3 sterili.
MODIFICAZIONI INDOTTE DALLA GRAVIDANZA
o ponderale: imputabile alla crescita del "eto e degli annessi# dellutero e dalla ritenzione idrica
(indotta da estrogeni e progesterone, e dei depositi adiposi- il peso cresce con cinetica sigmoide di
circa 1)#2 Yg in tutto# con ampie variazioni individuali
o sange: sensibilmente la pletora ematica e ancora di pi3 il volume plasmatico# cosicch
lematocrito tende a (da 2. circa a /)*/+, in misura minore se si danno supplementi di "erro e
"olacina- anche lK7U7- in de"initiva si realizza unemodiluizione che alla base dellanemia
<"isiologica= della gravidanza- la concentrazione delle proteine plasmatiche e degli elettroliti# e
$uindi anche losmolarit! plasmatica# anche se considerando l di volume plasmatico la $uantit!
corporea totale dei soluti - le conseguenze sono la della pressione oncotica (edemiS, e l della
"razione globulinica ( della H:6# non diagnostica in gravidanza,- del "ibrinogeno e di altri
"attori della coagulazione# che perE non s"ociano in uno stato di ipercoagulabilit! ma in una 0
rapidit! ed e""icacia dellemostasi $uando serve
o apparato cardiocircolatorio: del volume/min cardiaco molto precocemente# ottenuto sia con l
della gittata sistolica che con l della G7 (11+F rispetto alla media pre*gravidica,# della
di""erenziale (pulse pressure, a causa della della &'- la pressione inoltre molto in"luenzata dalla
posizione: in posizione seduta J la compressione esercitata dallutero gravidico sullaorta# in
posizione supina per la compressione della vena cava# che il precarico (nel +*1.F delle gestanti
$uesta condizione puE diventare patologica e causare sincope e insu""icienza utero*placentare- per
$uesto nella seconda X della gravidanza la posizione supina deve essere evitata,- del volume
cardiaco# per modesta ipertro"ia e del riempimento diastolico- possibili varici agli arti in"eriori per
lipervolemia e lostacolo al QH dagli arti in"eriori
o apparato respiratorio: del volume corrente# senza variazioni della GQ
o rene: dilatazione ureterale# 1 marcata a 'M# per la compressione esercitata dallutero gravidico e
dalle vene ovariche congeste- del GQ e della HG5# con conseguente della creatinina e
dellazoto ureico
o apparato ).: duraturo dellappetito gi! dal 1A trimestre# con particolare predilezione e avversione
per alcuni cibi- tono# secrezione e tempo di svuotamento gastrico (ruolo non trascurabile nella
patogenesi della nausea gravidica,- analoghi e""etti su tenue e colon (stipsiS,- il colesterolo
sierico (e""etto del progesterone placentareDD,: ciE# in concomitanza con lipotonia della colecisti
"acilita la calcolosi
o %&" e stato psicoemotivo: nei primi / mesi di gestazione compare una labilit! emotiva# "orse
"avorita dal rapido degli ormoni steroidei- nel )A trimestre si stabilizza mentre nel /A compare
apatia# svogliatezza e a""aticamento# per cui la moglie tende a "ar "are le "accende di casa al maritoV

o -pparato endocrino: serie di modi"icazioni volte a garantire lapporto di sostanze nutritive e C) al


"eto e preparare lorganismo al parto e alla lattazione.
La funzione tiroidea invariata: l del metabolismo basale solo la conseguenza della
maggiore richiesta e consumo di C)- la met! delle donne perE presenta un di volume della
ghiandola# riconducibile alle""etto dellh7I- un ipotiroidismo materno non trattato di solito
compromette la prosecuzione della gravidanza# mentre un ipertiroidismo migliora
Surrene: del cortisolo e dellattivit! del sistema renina*&I*aldosterone# in risposta alle""etto
natriuretico del progesterone
Ipofisi: ipertro"ia e ipertro"ia# soprattutto a carico delle cellule lattotrope# dipendente dagli alti
livelli di estrogeni circolanti
B
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Paratiroidi: del paratormone# che insieme a $uello della vitamina '/ ha il compito di "ornire
lapporto di calcio al "eto# che a termine ne contiene )+*/. g# tutto passato dalla madre per lo
pi3 nel corso del terzo trimestre
o )enitali esterni: imbibizione che rende i tessuti so""ici# congestione# iperemia# emorroidi-
secrezione vaginale
o mammelle, considerevole di volume# anche nelle prime settimane# del reticolo venoso#
iperpigmentazione dellareola- secrezione di colostro# che inizia nelle prime settimane e dura "in
dopo il parto
o tero, di volume e peso molto marcati# dovuti in parte a imbibizione del miometrio ma soprattutto
a ipertro"ia e iperplasia delle "ibre muscolari- $ueste modi"icazioni sono innescate nelle prime
settimane dallo stimolo estroprogestinico (in"atti si veri"icano anche nelle gravidanze tubariche, e
successivamente da un "attore meccanico (crescita del "eto,- l di volume asimmetrico#
veri"icandosi per lo pi3 a carico del "ondo# il cui dislocamento proporzionale allet! gestazionale-
le ghiandole cervicali la produzione di muco# che "orma un tappo occludente con "unzione
protettiva
D DIAGNOSI IAGNOSI DI DI GRAVIDANZA GRAVIDANZA
Lesame ostetrico serve oltre che per accertare la gravidanza anche per valutare le caratteristiche del canale
del parto e valutare landamento della gestazione.
&ttraverso labituale procedura (anamnesi ostetrica# ispezione# palpazione# auscultazione# esplorazione
vaginale o rettale, si mira a ricercare i segni della gravidanza che sono di / tipi:
di presnzione: fenomeni simpatici (in realt! espressione di alterazioni neurovegetative, come
nausea/vomito mattutini# scialorrea# pirosi e gastralgie# stipsi# mutamenti di appetito e gusto-
cominciano tutti precocemente verso la +A*8A settimana di amenorrea- altre mani"estazioni come
comparsa di varici agli arti inferiori o vulvo-perineali# congestione plesso emorroidario# pollachiuria#
dolenzia in sede lombo*sacrale e del nervo sciatico- l di volume delladdome talvolta precede
$uello dellutero ed sproporzionato ad esso (in $uesto caso dovuto al meteorismo# "avorito
dallipotonia gravidica dellintestino ; dopo la 1+A settimana invece dovuto allingrandimento
dellutero- le pigmentazioni cutanee sono abbastanza "re$uenti dopo la 1+A settimana e a livello della
"accia prendono il nome di cloasma- nel secondo semestre compaiono smagliature cutanee simil*
7ushing
di probabilit: lamenorrea il segno 1 importante# specie se i cicli precedenti sono regolari e sono
presenti allanamnesi rapporti non protetti nel periodo "econdo- nel 8F delle donne nella prima met!
della gestazione possono perE comparire perdite ematiche tali da simulare una mestruazione# con
carattere ritmico (dovute o ad anomalia della gravidanza con minaccia daborto o ad a""ezioni
dellapparato genitale,- a livello delle mammelle si avverte un senso di tensione dolorosa seguito da
ingrandimento e secrezione di colostro e pigmentazione dellareola- a livello dei genitali esterni si
trova iperemia e leucorrea
di certezza: direttamente collegati con la presenza dellembrione e del "eto
-namnesi ostetrica
'ati anagra"ici di moglie e marito
?otizie su collaterali e ascendenti in merito a diabete# malattie ereditarie e plurigemellarit!
Iutte le notizie possibili immaginabili riguardanti precedenti gravidanze e/o aborti
Kalattie o interventi chirurgici a carico dellapparato genitale
Irattamento anticoncezionale
:sposizione a radiazioni ionizzanti
&menorrea: giorno di inizio dellultima mestruazione
?ausea mattutina e altri disturbi connessi con la gravidanza
ercezione dei movimenti "etali attivi
1.
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#spezione
Kodi"icazioni cutanee e dei genitali esterni
Leucorrea gravidica (con speculum vaginale, opportuno prelievo per lesame colpocitologico se esso non
stato eseguito di recente
/alpazione
'opo la 1.A settimana percezione del "ondo uterino che supera il margine superiore della sin"isi pubica: alla
/LA settimana arriva "in $uasi allapo"isi Ji"oide# poi si abbassa di )*/ cm# per il rilassamento della parete
addominale e per liniziale impegno nel canale del parto.
Kanovre di Leopold:
#: consiste nel determinare a $uale livello giunto il "ondo uterino attraverso il margine ulnare della
mano e identi"icare $uale grossa parte "etale localizzata a livello del "ondo (la testa dura# ha
contorni lisci e presenta il "enomeno del <ballottamento=,
##: consente di stabilire se il "eto in posizione longitudinale# trasversa o obli$ua# ponendo le mani a
piatto lateralmente e cercando di avvicinarle alla linea mediana: solo nel primo caso $uesto
possbile
###: con il pollice e lindce di una mano si riconosce se la parte di "eto sopra la sin"isi pubica
mobile o gi! impegnata nel canale del parto.
#0: ha lo scopo di con"ermare i reperti delle %%%
-scltazione
Percezione di suoni fetali (bc": battito cardiaco "etale# apprezzabile dalla ))A settimana o prima con un
rilevatore 'oppler# in rapporto anche allo spessore della parete addominale# volume amniotico e posizione
del "eto e della placenta# so""i del cordone ombelicale# movimenti,- con sonde ultrasonogra"iche transvaginali
la rilevazione del bc" gi! possibile dalla 8A sett.- se il "eto in posizione longitudinale il "ocolaio di
massima intensit! corrisponde a $uello in cui rivolto il dorso del "eto.
7aratteristiche del bc":
G7: 1).*18.
Qitmo <pendolare= (pause uguali tra i due toni,
6incronia con il so""io ombelicale (?N: necessaria la palpazione contemporanea del polso della madre per
non con"onderli,
% rumori materni sono invece la pulsazione aortica e talvolta il so""io placentare
.splorazione
:seguita con lausilio di uno speculum e con la palpazione bimanuale# consente di apprezzare le
modi"icazioni dei genitali esterni e $uelle dellutero.
Lutero progressivamente di volume# la sua "orma diventa s"eroidale# la consistenza diventa pastosa
(anzich@ dura,# in particolare a carico della portio e dellistmo. Lutero gravido tende a contrarsi in risposta
alle manipolazioni.
'opo la /.A settimana mediante lesplorazione vaginalesi puE apprezzare la situazione del "eto# la
presentazione e il grado di impegno. ?elle ultime ) sett. %l "ondo uterino si abbassa per l dellimpegno nel
canale del parto: nelle nullipare un segno di imminenza del parto.
Lapprezzamento del collo valuta approssimativamente limminenza del parto: se il travaglio non
imminente il collo chiuso e rivolto indietro# poi si accorcia# si sposta in avanti e il canale si dilata "ino a )
dita. 6e tutto ciE non avviene o il calcolo dellet! gestazionale sbagliata oppure vi il rischio di distocia
.sami di laboratorio
Le comuni reazioni in commercio per lh75 nelle urine risultano positive dopo 8*L gg dalla prima mancanza
mestruale# mentre con metodi radioimmunologici e radiorecettoriali si rileva lh75 gi! pochi giorni dopo
limpianto.
4 bene perE non considerare conclusiva una risposta negativa prima di 2. gg.
'iagnosi ltrasonografica
11
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La diagnosi di gravidanza puE essere "atta con con lecogra"ia gi! alla "ine della +A sett di amenorrea# in
$uanto possibile vedere il sacco gestazionale. 0 precisione e precocit! con sonde transvaginali.
%l sacco gestazionale (o camera ovalare, di solito nella zona "undica della cavit! uterina: inizialmente
ovalare# poi si accresce di 1 in senso longitudinale# diventando ovoidale.
&lla 8A sett comincia a essere visibile lembrione# e occasionalmente si osservano i primi movimenti
cardiaci. & partire dalla 9A sett invece possibile misurare anche la lunghezza verti*sacro dellembrione
(7QL,# che lindice pi3 accurato per determinare let! gestazionale. Ouesto indice sostituito poi dal
diametro ce"alico biparietale e# a partire dalla /.A sett dalla lunghezza del "emore- alla /2A settimana e non
prima compare il suo nucleo di ossi"icazione nellepi"isi distale.
&ltre misure "ondamentali del "eto sono:
o circon"erenza cranica
o circon"erenza addominale
esse permettono di valutare il regolare o meno accrescimento del "eto.
7on lecogra"ia inoltre si puE:
o diagnosticare una gravidanza plurima# un aborto interno o una mola vescicolare
o valutare la maturit! del polmone "etale
o localizzazione e maturit! della placenta
o volume li$uido amniotico
o presentazione del "eto e suo sesso
non esistono rischiJ madre e "eto.
%egni di vitalit del feto
o # trimestre: dato clinico dello sviluppo uterino# dosaggio di h75- dalla 8A sett bc embrionale con
sonde vaginali ; la morte dellembrione in $uesto periodo seguita da scomparsa entro 1. gg dei
segni presuntivi
o ## trimestre: comparsa e persistenza di movimenti "etali attivi# registrazione del bc"
o ### trimestre: ancora tutti i precedenti# 1 i movimenti respiratori ; la K:G seguita dopo 9*1. gg
dalla macerazione del corpo "etale# con"ortata da segni radiologici come laccavallamento delle ossa
del tavolato cranico# innaturale ci"osi e presenza di bolle gassose
'iagnosi differenziale
%l problema si pone nelle prime settimane# $uando non esistono i segni di certezza per limpossibilit! di
visualizzare il prodotto del concepimento.
-menorrea
uE presentarsi in svariate altre condizioni:
s$uilibri endocrini (para,"isiologici
disordini metabolici (malnutrizione# anemia eccV,
"attori psichici (emozioni intense# paura o al contrario intenso desiderio della gravidanza ; $uadro della
pseudogravidanza# che presenta anche altri segni di presunzione come i "enomeni simpatici# meteorismo#
ponderale e tavolta delle dimensioni mammarie e secrezione colostrale- la patogenesi una attivit!
dopaminergica# per cui la liberazione della rolattina,
"attori patologici organici
Fenomeni simpatici
ossono essere dovuti a:
disturbi neuropsichici
disturbi 5:
malattia in"ettive
)alattorrea
Rso di "armaci psicotropi
1)
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recedente gravidanza (anche esitata in aborto,
Nlocco ipotalamico del rilascio di '&# indotto da un trattamento anticoncezionale estroprogestinico
!odificazioni terine
Gibromatosi uterina
&denomiosi
Iumori tro"oblastici (soprattutto se il dosaggio di h75 eccessivo per let! gestazionale
La presenza di mestruazioni apparentemente regolari o sanguinamenti irregolari nelle prime 1)*18 sett. da
imputare a una minaccia daborto# erosione sanguinante della portio# polipo cervicale. 7ause 1 rare sono la
gravidanza eJtrauterina# laborto di un gemello ed emorragie deciduali segna signi"icato patologico.
'rata della gravidanza
La durata normale 2. settimane (Z)L. gg, dal primo giorno dellultima mestruazione regolare. 7on luso di
appositi regoli ostetrici# basandosi sulla data presuntiva del coito "econdante (se isolato, in una donna con
cicli regolari di )L gg possibile calcolare let! gestazionale e la data presuntiva del parto.
%n alcuni casi si puE "are solo una diagnosi presuntiva:
"econdazione durante amenorrea da allattamento
recente sospensione della terapia anticoncezionale (la ripresa dellovulazione imprevedibile,
irregolarit! dei cicli
alcuni segni utilizzati come indici di maturit! "etale possono servire per il calcolo dellet! gestazionale:
dalla 8A alla 12A sett: lunghezza vertice*sacro
dalla 1+A alla ).A sett: diametro biparietale
in seguito la variabilit! individuale ed necessario il rilevamento di tutti gli indici che vanno inseriti in
complesse "ormule.
-ssistenza prenatale
&lcuni termini:
gravida o gestante
nulligravida
primigravida
plurigravida
nullipara
primipare
multipara
partoriente: donna in travaglio di parto
puerpera: donna che ha partorito da meno di 8 settimane
?N: <gravida= si ri"erisce a tutte le gravidanze# anche a $uella attuale- <*para= invece solo ai parti precedenti:
$uindi una primigravida non una primiparaS
Lassistenza prenatale comincia con lindividuazione di potenziali "attori di rischio per il "eto come malattie
a trasmissione sessuale# diabete# anemia e malattie in"ettive come rosolia# toJoplasmosi e cTtomegalovirus.
?ella prima visita si "a il classico :C ostetrico.
?elle visite successive vanno "atti:
o esame urine: proteinuria (eclampsiaS,# glicosuria (diabete gestazionale,# batteriuria
o pressione: da controllare ogni 1. gg# anche tra le visite# in varie posture
o peso
o livello raggiunto dal "ondo uterino: 1 che il livello importante il suo regolare di altezza
o bc" [ movimenti "etali attivi: con"erma della vitalit!
o presenza di edemi
o presentazione (dalla /)A settimana, e impegno (dalla /8A,
1/
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la cadenza delle visite circa 1 al mese per le prime /) settimane# poi una ogni 1+ gg "ino alla /9A e
settimanalmente "ino al parto. 6ono opportune anche almeno ) ecogra"ie (una "ra la 1/A e la )+A sett# laltra
verso la //A, per lidenti"icazione di gravidanze plurigemellari e gravi mal"ormazioni# localizzazioni della
placenta# diagnosi di ritardato accrescimento "etale.
&llinizio della gravidanza si devono "ar eseguire: emogruppo con determinazione del "attore Qh# azotemia#
glicemia# saggi immunologici per rosolia# toJoplasmosi# emocromo# sideremia# trans"errina# esame urine. 1 a
seconda dei casi# :75# tamponi uretrali# urinocoltura# ricerca Ubs&g.
&lla /LA sett# in imminenza di parto ripetere una visita minuziosa e "are lesplorazione vaginale per
con"ermare la diagnosi di presentazione e valutare il grado dimpegno e con"ermare il giudizio di perviet!
attraverso lo stretto superiore della pelvi.
%n caso di gestante Qh negativa eseguire un test di 7oombs per la ricerca degli &b verso gli eritrociti "etali.
&nche in caso di negativit! la ricerca va ripetuta almeno alla )LA e /8A sett.
12
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IL PARTO IL PARTO
?el processo che porta allespulsione del "eto e dei suoi annessi dalla madre# esso attraversa un canale
costituiti da: segmento in"eriore uterino# canale cervicale# vagina e vulva. Ouesto canale (molle, circondato
da una cintura ossea (stretto sup. della pelvi,.
?el parto si devono considerare:
o canale del parto (osseo e molle,
o corpo mobile ("eto,
o "orza (contrazioni uterine e addominali,
riguardo alle modalit:
o etocico: se avviene con "orze naturali senza complicazioni o rischi per la madre o il "eto- in realt! si
ricorre a presidi di ordine "armacologico (analgesia,# o semplicemente diagnostico (monitoraggio,
o distocico
o spontaneo: se inizia# decorre e si espleta in maniera naturale e autonoma
o provocato: se il travaglio viene arti"icialmente indotto
o pilotato: se viene arti"icialmente guidato nel suo decorso
o operativo: se viene espletato con un intervento chirurgico# manuale o strumentale- a sua volta
distinto in parto J via vaginale o laparotomica (p. cesareo,
riguardo alla durata della gravidanza:
abortivo: et! gestazionale W )) settimane (peso W/.. g- lunghezza vertice*tallone W )+ cm,#
indipendentemente se il prodotto del concepimento vivo o morto
pretermine: se avviene tra il limite prescelto per il parto abortivo e /8 settimane
a termine: tra /9 e 21 settimane
posttermine: a partire dalla 2)A settimana completa ()B2 gg,
periodo perinatale: dalla )LA settimana completa di et! gestazionale "ino al 9A giorno di vita postnatale
per $uanto riguarda il decorso clinico del parto si distinguono 2 "asi:
1. prodromica
2. dilatante
3. espulsiva
2. del secondamento (distacco ed espulsione della placenta e degli altri annessi "etali,
perperio: periodo intercorrente tra il secondamento e il ritorno dellutero allo stato pre*gravidico (8*L sett,
rapporti intrinseci: posizione assunta reciprocamente dai vari segmenti "etali (atteggiamento del "eto,:
atteggiamento raccolto in "lessione# con gli arti addotti# in modo da adattarsi alla cavit! uterina
rapporti estrinseci: relazioni tra corpo "etale# utero e bacino- si parla di:
1. sitazione: rapporto tra il 0 asse del "eto e $uello dellutero: normalmente longitudinale# in
condizioni patologiche trasverso o obli$uo
). presentazione: prima grossa parte "etale che si mette in rapporto con lo stretto superiore del bacino-
si hanno presentazioni cefalic!e:
di vertice: testa "lessa sul tronco (condizione normale# B+F dei casi, ; piccola "ontanella
di bregma: iniziale estensione della testa ; grande "ontanella
di "ronte ; radice del naso
di "accia
si puE avere inoltre una presentazione podalica (2F,# che puE essere completa o incompleta (come la
variet! natiche# con gambe estese sulle cosce# o $uella con procidenze se piccole parti come i piedi
precedono le natiche.
Ouando la situazione trasversa in"ine si ha la presentazione di spalla
%l livello della parte presentata esprime i rapporti dellindice con i vari piani del canale del parto
1+
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"ase del parto
7on meccanismi ancora in parte sconosciuti vengono indotte contrazioni uterine organizzate# intense e
durature# almeno 2.=. %l parto inizia $uando il "eto abbastanza maturo da sopravvivere autonomamente e
abbastanza piccolo da passare attraverso il canale del parto.
La presenza di tessuto connettivo abbondante a livello del collo uterino con"erisce ad esso la robustezza per
sopportare il peso del contenuto uterino evitando laborto e il parto pretermine.
er "maturazione# del collo dellutero sintende il processo per cui esso si dilata e si accorcia il canale
cervicale- esso promosso dalla prostaglandina :) prodotta localmente: il rilascio di collagenasi porta alla
dissoluzione delle "ibre collagene.
La maturazione avviene durante il pre*travaglio.
Gattori che inducono il travaglio di parto:
fattori nervosi: stimolazione delle "ibre e""erenti dolori"iche e sesnsoriali del collo uterino# che
attiva un ri"lesso neuroendocrino che porta alla dismissione di ossitocina- crescente dominanza *
adrenergica e di $uella # che porta ad progressivo delleccitabilit! neuronale- la ciclica
secrezione di melatonina puE spiegare perch@ il travaglio inizia la notte o la sera prima# mentre il
parto avviene di solito allalba o al mattino
fattori maccanici: sovradistensione uterina (gravidanza plurima "avorisce linizio precoce del
travaglio,# ma anche brusca del suo volume# stimolazione violenta e traumatizzante (es. incidente,-
tali "attori agiscono o il rilascio di 5 o innescando il ri"lesso di Gerguson
fattori fetali: attivazione dellasse ipo"isi*surrene del "eto: l di produzione di cortisolo stimola una
serie di enzimi placentari col risultato di la produzione di progesterone e $uella di estradiolo.
1ssitocina: peptide prodotto dallipo"isi posteriore in risposta a stimoli nervosi e bio*umorali (5#
rapporto estrogeni/progesterone nel sangue,# mentre ansia e alcool etilico il suo rilascio. La del
rapporto estrogeni*progesterone e la 5 G inoltre la densit! di recettori per lossitocina a livello
del miometrio
Fattori biomorali: lazione attivante sul miometrio degli estrogeni non tanto legata alla loro \]
assoluta $uanto al rapporto con il progesterone# che ne antagonizza gli e""etti- l indotto dei
recettori per lossitocina e la di $uelli *adrenergici costituisce un circuito di autopotenziamento-
la relaJina (corpo luteo# placenta, la contrattilit! delle miocellule# ma soprattutto rammollisce i
tessuti del collo uterino# la sin"isi pubica e le articolazioni sacro*iliache
/): sono in grado di indurre contrazioni uterine anche a basse dosi# a $ualsiasi et! gestazionale- le
5 prodotte dalla decidua# amnios passano nel corion# dove vengono metabolizzate e bloccate dal
passaggio attraverso la decidua: $uando il "eto maturo la sua produzione di cortisolo# che a
livello pacentare "a il rapporto estrogeni/progesterone: $uesto a sua volta "a la densit! dei
recettori per lossitocina nel miometrio e la produzione di 5# cos che gli enzimi deputati alla loro
metabolizzazione vengono saturati e passano in circolo- dopo il secondamento si veri"ica la massiva
liberazione di 5 che induce uno stato di contrazione tetanica del corpo uterino essenziale per
lemostasi
"anale del parto
%l canale osseo costituito dalla piccola pelvi# delimitata dallo stretto superiore e in"eriore: nel suo insieme il
canale osseo assimilabile a un cilindro irregolare con asse ricurvo verso lavanti: la parete anteriore
costituita dalla "accia posteriore della sin"isi pubica# la parete posteriore dalla "accia anteriore del sacro e del
coccige.
Lo stretto superiore il primo ostacolo da superare ed importante valutare se le sue condizioni sono
adeguate- i diametri da misurare sono:
antero*posteriore (coniugata anatomica,: dal promontorio del sacro al margine superiore della sin"isi
pubica ; 11 cm
antero*posteriore utile (coniugata ostetrica,: dal promontorio del sacro alla punta pi3 interna della
sin"isi ; 1.#+ cm
diametri obli$ui: 1)*1)#+ cm
18
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i diametri obli$ui sono i pi3 ampi# per $uesto nelle presentazioni ce"aliche# il "eto orienta la testa in modo da
allineare lasse "ronto*occipitale secondo uno di $uesti assi
allo stretto sup "a seguito lo scavo pelvico# privo di ostacoli# e lo stretto medio# che la sezione pi3 piccola di
tutto il canale osseo.
%l diametro 1 importante dello stretto medio $uello bisischiatico o trasverso che misura 1.#+ cm# mentre
$uello anteroposteriore 11.
&nche nello stretto in"eriore il diametro 1 "avorevole al transito del "eto $uello anteroposteriore# per la
mobilit! dellarticolazione sacro*coccigea.
'i tutti i diametri comun$ue il pi3 importante la conigata laterale# che va dal vertice dellarcata
sottopubica al punto di mezzo del promontorio sacro*vertebrale: esso lunico misurabile clinicamente senza
mezzi strumentali e consente di risalire con buona approssimazione alla coniugata ostetrica.
%l canale molle o""re di solito scarsa resistenza alla progressione del "eto# poich@ le strutture sono
ampiamente estensibili- normalmente il piano perineale la struttura che o""re la 0 resistenza: in"atti la
dilatazione della vagina condizionata dalla divaricazione dei "asci muscolo*aponevrotici del muscolo
elevatore dellano.
/elvimetria
%nsieme di procedure per valutare le dimensioni della pelvi e del canale del parto.
La p. interna viene attuata con lesplorazione vaginale (nel /A trimestre di gravidanza per evitare un certo
disagio,# ma la modalit! pi3 usata lutilizzo dell:co con sonde vaginali che consento si stabilire anche lo
stato di maturazione della cervice# tipo di presentazione eccV durante il travaglio# leco transperineale
permette di veri"icare se avvenuto limpegno e valutare la progressione attraverso la misurazione
dellapposito angolo.
#l feto (corpo mobile)
% problemi meccanici inerenti il corpo mobile sono legati alle sue dimensioni. La testa la parte pi3 grande e
meno comprimibile# nonch@ $uella che 1 spesso si presenta per prima. La rigidit! del cranio perE
notevolmente dalla presenza di lamine cartilagineo*membranose (suture, che con"luiscono nelle "ontanelle.
:sse consentono la di uno o pi3 diametri nel passaggio attraverso la pelvi: si parla di riduzione relativa
$uando la di uno o pi3 diametri compensata dall di altri# e assoluta: $uestultima permessa dal
passaggio di li$uor nello speco vertebrale.
*a forza
6i esplica attraverso le contrazioni terine: esse sono involontarie$ peristaltic!e e intermittenti- durante il
travaglio diventano anche dolorose. La durata della pausa (necessaria per il ripristino dellirrorazione
placentare e il recupero del miometrio, con lapprossimarsi del travaglio.
%l dolore deriva dallo stiramento delle strutture muscolo*"ibrose del collo uterino# compressione delle
terminazioni nervose intramiometriali# ipossia del miometrio e sollecitazione del peritoneo.
4 possibile eseguire uno studio delle contrazioni registrando la pressione endoamniotica attraverso una sonda
spinta attraverso il canale cervicale- con ri"erimento alla pressione endoamniotica si de"inisce:
o tono basale: pressione 1 bassa registrata nellintervallo tra ) contrazioni ; 1. mmUg
o ampiezza: di""erenza tra maJ e basale
o fre2enza: espressa J comodit! in n.A di contrazioni ogni 1.
o attivit terina: "re$uenza J ampiezza
nelle ultime 8 settimane le contrazioni (presenti anche prima, si "anno 1 intense e soprattutto pi3 coordinate
(contrazioni di %ra&ton-'ic(s,: $uesto periodo viene detto di <pre$travaglio=. Lattivit! uterina
progressivamente e si entra senza soluzione di continuo nel travaglio vero e proprio.
6i distinguono pertanto vari tipi di contrazioni:
gravidic!e: gravidanza $uiescente
di %ra&ton-'ic(s: pre*travaglio * 1 "re$uenti ed intense
del travaglio: diventano ritmiche e dolorose
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del secondamento: ugualmente intense e ritmiche ma non dolorose
del postpartum: "re$uenza decrescente# non dolorose# si accompagnano alla retrazione di tutto il
viscere con "ormazione del <globo di sicurezza= (per lemostasi meccanica,
del puerperio: talvolta dolorose nelle multipare# anche se poco intense
inoltre si possono veri"icare nellallattamento per la dismissione di ossitocina allor$uando il neonato a""erra
il capezzolo.
Forze asiliarie del parto
?on sono essenziali come le "orze uterine per lespletamento del parto ma possono accelerarlo molto.
7onsistono essenzialmente nel torchio addominale (espirazione "orzata a glottide chiusa, che produce un
"orte della pressione endoaddominale: per essere e""icace tale manovra deve essere sincrona alla
contrazione uterina.
Le "orze ausiliarie sono utili anche per lespulsione della placenta.
FENOMENI DEL PARTO
&bbiamo / ordini di "enomeni:
1. materni (dinamici)
2. materno$fetali (meccanici)
3. fetali o plastici
FENOMENI MATERNI
7onsistono nelle modi"icazioni del canale del parto per e""etto del passaggio del "eto.
.spansione segmento inferiore: inizia a partire dalla /.A sett per l del volume del "eto e la
comparsa delle contrazioni di NraJton*Uicks- labbassamento del "ondo e limpegno della parte
presentata sono condizionati dalla cedevolezza del segmento in"eriore# su cui si scarica lenergia
meccanica
-ppianamento del collo e dilatazione della bocca terina: sono "enomeni passivi risultato della
"orza data dalle contrazioni uterine e dal polo in"eriore del sacco amnio*coriale che si insinua a mo
di cuneo nel canale cervicale- mentre nelle nullipare si ha dapprima la dilatazione dellori"icio
interno seguito dallappianamento del collo e dalla dilatazione dellori"icio esterno# nelle uni*
pluripare gli ultimi due eventi procedono di pari passo- contemporaneamente poi si ha anche la
centralizzazione della bocca uterina# che allinizio rivolta posteriormente- presupposto essenziale
la maturazione del collo uterino 5*indotta
Formazione della borsa amniocoriale: avviene contemporaneamente allappianamento del collo-
dalla 18A sett la decidua capsulare saldata a $uella parietale: allinizio del travaglio il polo in"eriore
si slamina dalla decidua parietale per la dilatazione dellori"icio esterno e si "orma la borsa delle
ac)ue# che sotto la spinta delle contrazioni si spinge in basso verso il canale cervicale- $uando una
parte del "eto simpegna nello stretto superiore interrompe la comunicazione tra la borsa delle ac$ue
anteriori e il resto della cavit! amniotica# cos che l della pressione generata dalle contrazioni si
scarica alla parte presentata# mentre la borsa delle ac$ue viene preservata pi3 a lungo possibile
(rottura tempestiva delle ac)ue $uando la dilatazione cervicale completa o $uasi,
3ottra delle ac2e: il li$uido della borsa amniocoriale "uoriesce allesterno attraverso i genitali- se
si rompe solo il corion puE "uoriuscire comun$ue un po di li$uido ("alsa rottura delle ac$ue,- in
rapporto alla dilatazione della bocca uterina la rottura puE essere intempestiva (prematura o
precoce,# tempestiva e tardiva
'istensione di vagina4 perineo e vlva: la vagina al di sopra del pavimento pelvico "acilmente
estensibile- $uando la parte presentata preme sul pavimento pelvico i piani muscolo*aponevrotici si
slaminano e scivolano luno sullaltro "ormando un canale ricurvo in avanti- anche lo s"intere anale
partecipa alla dilatazione- nella nullipara la dilatazione della vulva produce la completa lacerazione
dei residui imenali e piccole lacerazioni della mucosa del vestibolo
FENOMENI MATERNO-FETALI (MECCANICI)
3idzione e impegno della parte presentata: la riduzione ladattamento dei diametri della parte
presentata a $uelli dellingresso pelvico- la riduzione diretta (assoluta o relativa, $uella esercitata
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dalla compressione sul "eto# mentre la r. indiretta consiste nella sostituzione di un diametro con uno
pi3 "avorevole mediante modi"icazioni dellatteggiamento assunto dal "eto (es sostituzione del
diametro "rontooccipitale con $uello sottooccipito*bregmatico per "lessione della testa nella
presentazione di vertice,- contemporaneamente alla riduzione avviene anche limpegno# cio il
passaggio della parte di 0 circon"erenza "etale al di sotto del piano dello stretto superiore- riduzione e
impegno sono contemporanei alla dilatazione del canale cervicale e allespansione del segmento
in"eriore: nelle nullipare perE# per via del 0 tono delle pareti addominali# limpegno si puE veri"icare
prima dellinizio del travaglio
/rogressione: il movimento di progressione lineare si arresta $uando loccipite raggiunge il
pavimento pelvico: a $uesto punto in"atti cambia la con"ormazione del canale del parto# la direzione
del suo asse e il diametro 0- la progr puE avvenire solo $uando la dilatazione cervicale completa#
pena il rischio di pro"onde lacerazioni ed emorragia- importante controllare la progressione
misurando l dellangolo di progressione con una sonda transvaginale
3otazione interna: avviene a livello dello stretto medio della pelvi e serve a disporre il 0 diametro
del "eto in direzione anteroposteriore# secondo la regola che un corpo mobile tende ad assumere la
posizione di W resistenza- la rotazione inoltre porta la nuca a contatto con la sin"isi pubica e permette
il superamento del ginocchio del canale del parto
'isimpegno: "ase in cui la parte presentata supera il piano perineale e lanello vulvare e "uoriesce
dala canale del parto- nella presentazione di vertice la testa si ancora con loccipite alla sin"isi pubica
e completando la sua estensione espone prima prima il bregma# poi la "ronte# il naso eccV
3otazione esterna: la parte gi! espulsa compie una rotazione di 1/L di giro in senso opposto a $uello
della rotazione interna# e riprende loriginale orientamento perpendicolare al diametro trasverso delle
spalle# anche perch@ $ueste nel "rattempo compiono lanalogo movimento di rotazione interna
compiuto dalla testa $uando si trovava ancora in $uel punto del canale del parto: in $uesto modo il 0
diametro bisacomiale si dispone in senso anteroposteriore
.splsione totale del feto: tutto il corpo "etale viene espulso: nella classica presentazione di vertice#
dopo limpegno della spalla destra sotto la sin"isi pubica il tronco e""ettua una de"lessione laterale
che porta la spalla 6J a impegnarsi a livello del sacro- il resto del corpo scivola senza di""icolt!
FENOMENI FETALI (PLASTICI)
% "enomeni plastici sono particolarmente importanti a livello della parte presentata: $uando si tratta della
spalla o del podice si modi"icano le parti molli# $uando riguardano la testa anche i rapporti delle ossa
craniche.
:siti dei "enomeni pastici permangono per un certo tempo anche dopo il parto e possono servire per la
diagnosi a posteriori di presentazione: le de"ormazioni delle parti molli vengono denominate tumore da parto
e sono conseguenza dellaccumulo di li$uido interstiziale o di sangue per la depressione che si crea a livello
della parte primitivamente esposta- a""inch si "ormi ovviamente necessaria la presenza di una circolazione
e""iciente del neonato e un su""iciente periodo di tempo intercorrente tra rottura delle membrane ed
espulsione della parte presentata.
%l tumore da parto non ncessita di trattamento e scompare entro la /A*2A giornata di vita.
Ha "atta la diagnosi di""erenziale con il ce"aloematoma (raccolta di sangue tra osso e periostio# riscontrabile
nel )F dei neonati# anche da parto eutocico# per rottura di un piccolo vaso del tavolato cranico- compare
dopo )*/ gg dalla nascita ed limitato allarea di un osso cranico# perch@ il periostio non scollabile a livello
delle suture,- scompare da solo in )*2 settimane (e allora perch@ "are la diagnosi di""erenzialeDDDD,.
EVOLUZIONE CLINICA DEL PARTO NORMALE
/retravaglio
Rltime settimane della gravidanza# si accompagna al processo suddetto di maturazione del collo dellutero e
alla comparsa di contrazioni sempre pi3 intense# "re$uenti e "astidiose (ma non dolorose,.
6i puE "ar iniziare $uando le contrazioni assumono $ueste caratteristiche# interessano tutto lutero e si
accompagnano ad iniziali modi"icazioni del collo e lenta dilatazione del canale cervicale.
?ella nullipara limpegno della parte presentata avviene gi! in $uesta "ase# altrimenti occorre sospettare una
distocia meccanica. 'urante $uesta "ase (L h nella nullipara# + h nella pluripara, si veri"ica anche
lespulsione del tappo mucoso denso endocervicale (<marcamento=,.
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5ravaglio (periodo dilatante 6 fattori materni)
7orrisponde alla "ase attiva della dilatazione cervicale# distinta in una "ase di accelerazione# una di maJ
attivit! e una di decelerazione.
Le contrazioni si "anno pi3 intense# durano almeno 2.= e il dolore da esse provocato si estende dalla regione
lombosacrale a "ascia a tutto laddome.
La durata media di $uesta "ase 2*+ h nelle nullipare e solo ) h nelle pluripare. Iradizionalmente si
considera il momento della rottura delle membrane come $uello di massima dilatazione- comun$ue la rottura
precoce delle membrane non motivo di preoccupazione# anzi accelera il travaglio se le contrazioni
rimangono valide. 7on le manovre di Leopold (eseguite con delicatezza tra una contrazione e laltra, e
lesplorazione vaginale (meglio sostituita dallecogra"ia perineale, si valuta il grado dimpegno.
/eriodo esplsivo (fenomeni materno$fetali)
%nizia $uando la dilatazione cervicale completa ed caratterizzato dai principali "enomeni meccanici
(materno*"etali, del parto.
&lle contrazioni sempre pi3 intense si associa la spinta del torchio addominale. Le "orti sensazioni dolorose
hanno una componente di origine viscerale (utero, e una di origine somatica (dilatazione di vagina# perineo e
vulva,.
'urata media: 1h nelle nullipare# ).*/. nelle pluripare.
%econdamento e postpartm
?el secondamento avviene lespulsione degli annessi "etali (placenta# membrane eccV,: esso puE essere
naturale o arti"iciale e inizia subito dopo la "ase espulsiva. 6i articola in pi3 tempi:
1. distacco di placenta: dopo lespulsione il neonato unito alla madre dal "unicolo ombelicale che
viene pinzato e reciso- nel "rattempo proseguono# vigorose e decise ma non dolorose# le contrazioni
che portano lutero ad adattarsi al contenuto- essendo anelastica# la placenta non puE adattarsi alla
super"icie dimpianto a livello della decidua e si distacca a livello dello strato spongioso- si
distinguono un distacco centrale (9.F dei casi, e uno marginale: nel primo caso si "orma un
ematoma retroplacentare e si ha la "uoriuscita prima della placenta e poi del sangue# nel secondo
caso accade il contrario
). passaggio in vagina: per gravit!# contrazioni# spinta attiva
/. espulsione: avviene esclusivamente grazie alle "orze attive
le membrane amniocoriale vengono espulse attaccate al margine della placenta.
:spulsa la placenta# grazie alla massiva liberazione di 5# le contrazioni annullano la cavit! uterina e
"ormano il globo di sicurezza.
%l secondamento dura ). circa ed seguito da un periodo di ) h chiamato postpartum# stabilito
convenzionalmente in base a una norma che vuole che chi ha assistito al parto controlli durante $uesto
periodo:
lo stato generale della donna (polso# temperatura# &# respirazione# aspetto e comportamento,
perdita ematica (+.. ml nel parto naturale# 8*B.. nel cesareo,
contrazione e retrazione dellutero che diventa duro*ligneo
superato $uesto periodo leventualit! di shock emorragico pi3 remota.
DIAGNOSI CLINICA IN CORSO DI TRAVAGLIO
'iagnosi di travaglio: constatazione palpatoria*strumentale di contrazioni regolari# espulsione del tappo di
muco 1 o ; "rammisto a sangue# iniziali modi"icazioni del collo uterino# avvenuta rottura delle membrane- la
donna deve essere osservata J almeno 1*) h# perch@ le contrazioni "ugaci sono "alsi inizi di travaglio- occorre
anche "are diagnosi di integrit! o meno delle membrane (se esse sono integre e non c oligoidramnios# con
la palpazione vaginale si sente la borsa amniocoriale tendersi con la spinta, ; la rottura delle ac$ue
patologica $uando avviene prima di )2 h dallinizio del travaglio- condizioni che simulano la rottura delle
ac$ue sono lidrorrea delle gravide# la rottura del solo corion e la perdita involontaria di urina
'iagnosi di et! gestazionale
'iagnosi di situazione# presentazione# posizione: con la palpazione addominale# le manovre di Leopold e
lecogra"ia
).
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'iagnosi di perviet! della pelvi e segni di sproporzione "eto*pelvica
'iagnosi delle condizioni "etali
?N: lesplorazione vaginale va evitata in tutti i casi di rottura prematura delle ac$ue per il rischio di
in"ezione endoamniotica e in caso di sanguinamento genitale rosso vivo (eventualit! di placenta previa,.
ASSISTENZA AL TRAVAGLIO E AL PARTO
?egli ospedali moderni esistono unit! parto comprendenti una o pi3 sale travaglio e sale parto# dove avviene
la "ase espulsiva- $uestultima corredata da unisola neonatale per prestare le prime cure al neonato.
#giene della partoriente
reparazione dei genitali esterni e delle zone circostanti (tricotomia vulvoperineale# completa
nelleventualit! del cesareo# detersione con soluzione detergente disin"ettante,
6vuotamento di retto e vescica (distensione della vescica ostacola le manovre cliniche e "avorisce lesioni
traumatiche nel periodo espulsivo- inoltre puE ostacolare la retrazione uterina e portare al mancato distacco
della placenta,.
'opo la rottura delle membrane la partoriente dovrebbe stare a letto# soprattutto in caso di presentazioni
anomale: $uando la testa ben adattata allo scavo pelvico di nuovo possibile la posizione alzata.
'eve essere sospesa ogni "orma di alimentazione solida# per il rallentamento dello svuotamento gastrico e
nelleventualit! di unanestesia generale (vomitoS QigurgitoS,.
-ssistenza
5ravaglio
6orveglianza di madre e "eto# con auscultazione del bc". ?ei casi pi3 a rischio il cardiotocogra"o permette di
controllare contemporaneamente la G7 "etale# e le caratteristiche delle contrazioni# G7 materna# IA# &.
'opo la rottura delle membrane e $uando la dilatazione completa si puE avere una modesta perdita di
sangue per lacerazioni super"iciali della bocca (si dice che la donna <marca= o <segna= per la seconda volta,.
Lesplorazione vaginale si "a in $uesta "ase per controllare la condizione del collo e il livello della parte
presentata# poi bene non ripeterla.
Ouando la dilatazione totale (e mai primaS, si invita la paziente a eseguire il torchio.
.splsione
6e le membrane non si sono rotte si pratica lamnioressi (alla cieca con pinza di Yocher o sotto il controllo
visivo mediante lintroduzione di uno speculum se le membrane sono addossate alla parte esposta del "eto,.
%n italia generalmente la donna partorisce in decubito dorsale in posizione ginecologica: non tassativo#
una posizione che agevola lintervento di medici e ostetriche ma scomodo per la partoriente# rende meno
e""icace il torchio addominale e "acilita la sindrome da ipotensione supina.
6i controlla la progressione del "eto come descritto pi3 volte.
Ouando compare la parte presentata lostetrica deve:
proteggere il perineo (la possibilit! di lesione dipende dallelasticit!# volume "etale# tipo di presentazione#
velocit! di progressione del "eto,: con le mani si cerca di graduare la velocit! espulsiva del "eto# senza
esagerare per evitare danni da ipossia e compressione della testa del "eto- se necessario si esegue una
perineotomia# cio un taglio praticato ad arte con le "orbici nello spessore del perineo# che previene estese
lacerazioni e preserva lintegrit! "unzionale delle strutture del pavimento pelvico e degli s"interi# ma per
$uesto deve essere praticata per convenzione sempre da una parte- il momento ottimale per eseguirla
$uando il perineo comincia a distendersi- pur non essendo dolorosa se eseguita allapice di una contrazione
bene "are un po di anestesia locale
accelerare se necessario la velocit! espulsiva: se lutero ipocinetico# vi so""erenza "etale o come
intervento adiuvante in caso di uso del "orcipe si esegue la manovra di Yristeller# che consiste in vogorose
spinte impartita al "ondo dellutero con una mano o un braccio- se eseguita con troppa energia tuttavia puE
essere dannosa e comportare lesioni vulvo*perineali# distacco intempestivo di placenta# passaggio di eritrociti
"etali nel circolo materno# contusioni alle pareti uterine che predispongono alle emorragia del secondamento.
)1
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/artografia
Ketodo di monitoraggio del parto ottenuto segnando su un gra"ico i principali eventi che lo caratterizzano in
"unzione del tempo trascorso.
%l partogramma inizia al momento del travaglio: pur non essendoci accordo si considera linizio in base a:
1. criterio soggettivo: percezione di contrazioni "rancamente dolorose
). criterio oggettivo: contrazioni ritmiche subentranti# dilatazione cervicale# appianamento del collo
uterino# rottura delle membrane e <marcamento=
il travaglio de"inito normale se la dilatazione cervicale procede al passo di 1 cm/h nelle nullipare e 1#+ nelle
uni*pluripare: se la velocit! in"eriore# una volta escluse cause di distocia meccanica si consiglia limpiego
di ossitocina in in"usione :H.
%dealmente dallinizio del travaglio alla nascita non dovrebbero passare pi3 di 1) h.
Hengono inoltre monitorizzati altri parametri come i principali parametri materni# la velocit! di progressione
del "eto# il bc"# il li$uido amniotico eccV
%econdamento
6i controlla se ci sono sanguinamenti a causa di lacerazioni della bocca uterina# del perineo e della vagina. 6i
svuota la vescica (eventualmente con cateterismo, e si attende lespulsione della placenta# controllando la
perdita ematica che la accompagna. Ouesto evento deve avvenire spontaneamente entro 1 h.
Ouando la placenta cade nel segmento in"eriore si invita la puerpera a spingere e $uando a""iora dalla rima
vulvare la si attorciglia ripetutamente per la resistenza delle membrane amniocoriali e impedire che
rimangano lacerati allinterno.
6i osserva la placenta dalla "accia materna per vedere se ci sono soluzioni di continuo dei cotiledoni materni
(ritenzione di "rammenti in utero,.
Lespulsione della placenta puE essere utilmente accelerata dalla manovra di 7rede (massaggio dellutero
per indurre la contrazione# e movimento di spinta del "ondo verso la pelvi,# oppure la manovra di Nrandt*
&ndrews (si pone il margine ulnare al livello della congiunzione tra il corpo e il "ondo uterino e si spinge in
alto tirando contemporaneamente il "unicolo: se la placenta ancora aderente la spinta impressa dalla mano
sullutero si trasmette al "unicolo.
consigliato "ar de"luire tutto il sangue "etale dopo aver sezionato il "unicolo: in $uesto modo si lentit!
del passaggio si sangue "etale nel circolo materno# con W rischio di alloimmunizzazione.
/ostpartm
La puerpera va sorvegliata per almeno altre due h in sale vicine a $uella del parto.
%n caso di perdita ematica cospicua: ossitocina 1. R% in in"usione :H o iniezione %K# oppure un preparato
ergotinico ad azione vasocostrittrice.
'opo aver riparato eventuali lacerazioni o la perineotomia# se le condizioni lo consentono il neonato puE
essere attaccato subito al seno: lo stimolo della suzione il rilascio di ossitocina e mantiene una buona
contrazione uterina.
Kolte puerpere vanno incontro al cosiddetto <brivido "isiologico=# accompagnato da sensazione di "reddo#
disagio e cardiopalmo: si pensa essere una reazione al calore disperso durante il travaglio e non necessita di
particolari misure.
4 bene controllare la "ormazione del globo di sicurezza: se lutero tende a rilasciarsi opportuno
massaggiarlo o somministrare nuovamente ossitocina.
La G7 materna non dovrebbe superare L. bpm# altrimenti rappresenta un segno di allarme allipovolemia#
assieme allipotensione e allipotermia marcata.
D DIAGNOSI IAGNOSI PRENATALE PRENATALE
Cggi si dispone di numerosi presidi per stabilire la presenza di anomalie embio*"etali passibili di un
trattamento e""icace o comun$ue la cui conoscenza puE modi"icare la decisione dei genitori se proseguire o
meno la gravidanza.
%dealmente il primo momento la consulenza genetica# che permette ai genitori di conoscere il rischio di
trasmissione delle proprie eventuali malattie genetiche ai propri "igli.
))
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La diagnosi prenatale vera e propria potrebbe iniziare dalla rimozione di un solo blastomero# su cui poi "are
la 7Q: ovviamente ciE non possibile# per $uesto sono in corso ricerche per lisolamento di eritroblasti
"etali nucleati nel sangue materno: ciE permetterebbe di evitare lesecuzione dell manovre invasive a cui poi
si deve ricorrere.
La diagnosi prenatale di ) tipi:
1. precoce (728 settimane di gestazione)
embriopatie: per convenzione si estende $uesta de"inizione alle anomalie (per lo pi3 cromosomoche o
geniche, che intervengono durante tutto il periodo dellorganogenesi ("ino a 1) sett di et! gestazionale,- esse
possono causare aborto o mal"ormazioni congenite ma anche estrinsecarsi dopo la nascita
"etopatie: eventi che possono produrre lesioni organiche o anomalie "unzionali transitorie o permanenti
2. tardiva (289 settimane di gestazione)
valutazione dellaccrescimento "etale
valutazione della so""erenza "etale cronica
valutazione della maturazione "etale
poich@ ad eccezione dellecogra"ia le altre metodiche non sono esenti da rischi opportuno un collo$uio
in"ormativo con la coppia e rischio (et! avanzata# malattie genetiche trasmissibili accertate# precedenti
abortiV, e la scelta della metodica 1 adatta allet! gestazionale e al sospetto clinico in $uestione (posto che
sia possibile una diagnosi endouterina della malattia sospettata,.
-mniocentesi transaddominale
Cltre che per il prelievo del li$uido# $uesta manovra puE essere usata per
Gunicolocentesi e "etoscopia
%stillazione di K'7 (amniogra"ia,
%niezioni di "armaci e soluzioni nutritive
6i distingue unamniocentesi precoce o genetica (eseguita per lo pi3 tra la 12A e la 1LA sett, e una tardiva
(eseguita nel /A trimestre,.
%l prelievo viene eseguito per via transaddominale sotto guida ecogra"ica# mentre la puntura per via vaginale
comporta il rischio elevato di rottura intempestiva delle membrane# parto pretermine o aborto.
-. genetica
:seguita per lo pi3 tra la 12A e la 1LA sett perch@:
il pericolo di aborti spontanei W
lutero ha un volume adeguato ed "acilmente palpabile al di sopra della sin"isi pubica
la camera gestazionale occupa tutta la cavit! uterina (decidua capsulare e parietale sono saldate, e il
volume amniotico 0 1.. ml
nel li$uido presente una su""iciente $uantit! di amniociti e cellule epidermiche "etali des$uamate
indicazione: ricerca di sospette anomalie cromosomiche# "re$uenti soprattutto in $uesti casi:
o uno dei genitori portatore di una traslocazione bilanciata
o et! materna avanzata (0/9 anni, rischio di trisomia 1/# 1L# )1
o gestanti con triplo test positivo: il triplo test il dosaggio combinato di *G (,# h75 (, ed
estriolo non coniugato (,# grazie al $uale si identi"icano )// dei "eti a""etti da trisomia )1# poi
con"ermati con lamniocentesi- migliore sensibilit! con il dosaggio della && (regnancT
&ssociated lasmaprotein &, e della translucenza nucale del "eto
o gestanti con anamnesi di precedenti "eti portatori di trisomie (indipendentemente dallet!,
o gestanti con metrorragie "in dalle prime settimane di gestazione# rallentato accrescimento e anomalie
mor"ologiche del "eto
altre possibili indicazioni sono:
mal"ormazioni del tubo neurale
ricerca di in"ezione "etale (7Q# '?& probes,
)/
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5ecnica: indispensabile un :C ostetrico accurato per precisare i rapporti topogra"ici dellutero con la parete
addominale e lecotomogra"ia per localizzare la placenta e dimostrare la vitalit! del "eto. 6i punge a livello
della linea mediana# 8*L cm sopra al pube# con lago perpendicolare alla parete uterina (e non a $uella
addominale,- lago pi3 sottile di $uello usato per il prelievo dei villi coriali.
%l li$uido amniotico normalmente giallo citrino# ma puE essere "rancamente ematico per contaminazione
con il sangue materno o "etale# oppure rosso scuro o marrone (associato a esito s"avorevole della
gravidanza,.
% rischi sono bassi ()F, e comprendono la corioamniosite# perdita protratta di li$uido dai genitali#
mal"ormazioni ortopediche da briglie aderenziali "ormatesi o aborto. %n ogni caso opportuno ascoltare al
termine il bc".
%nvece ha uninicidenza non trascurabile lisoimmunizzazione materna nei con"ronti degli eritriciti "etali#
motivo per cui nelle gestanti Qh negative si consiglia la somministrazione sistematica di %g anti ' ()..
microg %K,.
/relievo dei villi coriali ("0%)
Hiene praticato per via transaddominale pre"eribilmente# oppure per via transcervicale# tra la BA e la 12A
settimana gestazionale# per i seguenti scopi:
ottenere il cariotipo "etale in tempi brevi (2L h, per lelevata velocit! di replicazione del tro"oblasto
e""ettuare uno studio enzimologico per gli errori congeniti del metabolismo
e""ettuare lanalisi del '?& a mezzo di sonde speci"iche
mentre ?C? va utilizzata nel sospetto di in"ezioni "etali.
6i usa una cannula aspiratrice con mandrino di 19 gauge# inserita sempre sotto guida ecogra"ica.
% rischi sono per lo pi3 laborto (2*1.F secondo le varie statistiche ma va considerato che in $uesto periodo
si concentrano anche la 0 parte degli aborti spontanei# "re$uenti nelle a""ezioni sospettate che inducono a "are
$uesto esame,# lin"ezione endouterina# la rottura delle membrane con perdita di li$uido amniotico e la
"ormazione di briglie aderenziali che provocano mal"ormazioni "etali (soprattutto con prelievi eseguiti alla BA
settimana,.
%noltre: ematomi sottocoriali# distacco di placenta# alloimmunizzazione da "attore Qh.
Le colture precoci dei villi coriali sono nel )F dei casi "alsamente positivi per malattie genetiche# a causa di
un mosaicismo con"inato alla placenta: in $uesto caso lanalisi dei marcatori sierologici puE essere dirimente.
er $uesto bene eseguire un esame ecotomogra"ico minuzioso per la ricerca di marcatori mor"ologici di
anormalit! e la ripetizione degli esami con unamniocentesi precoce in caso di dubbio.
Fnicolocentesi
relievo di sangue dal cordone ombelicale attraverso la puntura di uno dei vasi che lo costituiscono#
e""ettuabile tra la 1LA e la 2.A sett. La scelta del punto di inoculo dellago essenziale per il successo del
prelievo: si cerca di pungere a 1 cm dallinserzione nella placenta# oppure a livello del giro libero del
"unicolo.
Rna volta prelevato il sangue si deve accertare che esso non sia di origine materna# esaminando al KC i
globuli rossi ($uelli "etali sono pi3 grandi,. 'opo la procedura si deve monitorare il bc".
Hantaggi sono la possibilit! di ottenere in"ormazioni sul benessere "etale con notevole rapidit! (perch@ si
mettono in coltura lin"ociti "etali anzich@ amniociti, e un basso rischio per il "eto (aborto 1F,- svantaggi: 0
invasivit!# elevata di""icolt! tecnica.
#ndicazioni,
o isoimmunizzazione materno*"etale (accertamento delleritroblastosi e dellanemia "etale,# con
possibilit! di e""ettuare una tras"usione "etale
o esecuzione di un cariotipo rapido# nel /A trimestre di gravidanza# per con"ermare il mosaicismo
messo in evidenza con lemniocentesi
o sospetto di anomalie cromosomiche in caso di di"etto di accrescimento
o sospetto di emo"ilia & o N e malattie congenite del metabolismo
o in"ezioni endouterine (ricerca di %gK "etali,
o valutazioni di alcune anomalie materne (trombocitopenia autoimmune,
)2
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complicanze,
o emorragia (autolimitantesi nella met! dei casi in /.=# puE perE durare anche 8. e in tal caso diventa
pericolosa con concomitante trombocitopenia,
o ematoma
o bradicardia "etale (W 11. bpm, ; associata a ipossia o as"issia del "eto- necessario porre la madre in
decubito laterale# in modo da il QH e migliorare lossigenazione materno*"etale
o in"ezioni
o distacco placentare (rara ; per lo pi3 $uando si inserisce lago attraverso la placenta,
Fetoscopia
Hisualizzazione diretta del "eto mediante uno strumento a "ibra ottica introdotto attraverso una piccola
incisione# con possibilit! di eseguire "unicolocentesi e biopsie della cute o del "egato "etale: essendo un
esame cruento poco usato# per lo pi3 dopo la 18A settimana e in anestesia generale.
ermette:
diagnosi di anomalie strutturali embrio*"etali (con"erma allecogra"ia prima di eseguire una %H5,
accesso allembrione $ualora "osse necessaria una terapia genica ($ualora "osse possibile# aggiungereiV,
la complicazione principale laborto spontaneo (+*1+F,# seguito dalla K:G# tras"usione materno*"etale o
viceversa e in"ezione
.cografia
ermette di individuare anomalie "etali congenite caratterizzate dal solo reperto mor"ologico patologico (e
che pertanto non possono essere diagnosticate con lamniocentesi e la "unicolocentesi,.
%nizialmente "u usata per la diagnosi di mal"ormazioni della testa e della colonna in coppie ad alto rischio di
avere "igli con di"etti del tubo neurale. Limpiego adesso esteso a molte altre applicazioni:
o aneuploidie "etali: mediante la valutazione della traslucenza "etale (se W /mm un marker
sonogra"ico di trisomia# specie se considerata assieme allet! materna,
o anomalie polmonari: ipoplasia# cisti broncogene
o anomalie genitali: cisti ovariche# idrocele
o cisti dei plessi corioidei (richiede amniocentesi solo se associata ad altre anomalie,
lopportunit! di e""ettuare un cariotipo con le metodiche prima viste si impone in caso di mal"ormazioni
evidenti ma anche in caso di ritardata crescita simmetrica
lecocardiografia fetale !$mode permette di individuare cardiopatie congenite di vario tipo e valutare la
"unzione cardiaca come marker di benessere "etale: una bradicardia W1.. bpm persistente puE esprimere un
blocco cardiaco a prognosi s"avorevole# mentre una tachicardia 0)). bpm puE portare a idrope "etale non
immune# che puE regredire con la somministrazione di antiaritmici e e digossina alla madre.
'urante una normale gravidanza sono di solito su""icienti / controlli ecogra"ici- una gestante con storia
"amiliare a rischio per c.p congenite dovrebbe "arne una attorno alla 19A sett.
&lcune anomalie come le uropatia ostruttive bilaterali# gli on"aloceli rotti richiedono la necessit! di indurre
un parto pretermine# mentre altre richiedono lesecuzione di un cesareo# o perch@ non consentono il transito
per le vie naturali o perch@ richiedono un intervento chirurgico immediato in condizioni di sterilit!.
'iagnosi dei difetti di c+isra del tbo nerale
%l 1+F delle anomalie congenite riguarda il 6?7: la di"ettosa chiusura del tubo neurale la pi3 di""usa e se
avviene nelle prima 2 settimane di sviluppo embrionario porta una serie di anomalie come la spina bi"ida
occulta# la spina bi"ida cistica (mielo*meningocele, e lanence"alia.
er la diagnosi ci si avvale di:
o determinazione dell$F/ nel siero materno: accuratezza del B.F nellanence"alia ; valori +..
ng/ml alla /.A settimana (H?: )+*L.,
o esame ecografico: tra la 18A e la ).A sett (dalla BA per lanence"alia,: dirime il sospetto individuando
alcuni "attori di con"ondimento che causano G dei valori di *G (es gravidanza gemellare,
)+
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se l*G materna persistentemente elevata e possono essere escluse tutte i "attori di con"ondimento
(metrorragie da minaccia daborto# ne"rosi congenita# tras"usione "eto*materna# errore nel calcolo dellet!
gestazionaleV,# si procede allamniocentesi con dosaggio dell*G nel li$uido e cariotipo.
G'Q per $uesto di"etto sono poco noti# in ogni caso la ricerca e la pro"ilassi (con "olacina 2 mg/die Jos da /
mesi prima del concepimento al 1A trimestre, devono essere "atte nelle donne di et! avanzata o con
precedenti poditivi in $uesto senso.
VALUTAZIONE DELLA MATURIT E DEL BENESSERE FETALE
4 molto importante sapere se il "eto si accresce regolarmente# anche per stabilire se "arlo nascere
prematuramente# per evitare danni a carico del "eto o della madre. er $uesto lobiettivo appurare eventuali
segni di so""erenza e la maturit! "etale (soprattutto polmonare,. % parametri considerati sono:
o profilo biofisico e comportamentale del feto: grazie al controllo ecogra"ico seriato eseguito nel /A
trimestre# si possono valutare una serie di paramtri come movimenti respiratori "etali (almeno 1 della
durata di /.= in /. di osservazione,# movimenti corporei# tono "etale (atteggiamento in "lessione,#
movimenti oculari# volume del li$uido amniotico# grado di maturit! placentare (una precoce
maturazione e senescenza inica una cattiva prognosi
o conteggio dei movimenti fetali attivi: a scopi pratici su""iciente il conteggio dei moti percepiti dalla
gestante (dopo le prime /. sett W1. movimenti in 1) h sono un segno di so""erenza# assenza totale di
movimenti per 1) h costituiscono preavviso di K:G,
o cardiotocografia: eseguita "uori del travaglio irrinunciabile nel monitoraggio del "eto a rischio- il
cardiotocogra"o mostra: G7 "etale basale (deve mostrare una variabilit! sempre 0 + bpm# segno di
reattivit! "etale,# "re$uenza movimenti "etali e contrazioni uterine# risposta della G7 ai movimenti
"etali e alle contrazioni uterine spontanee
una tachicardia "etale moderata (18.*1L. bpm, ma prolungata puE dipendere da "armaci assunti dalla madre
(atropina# *agonistiV,# da uno stato dansia (le catecolamine passano la placenta,# "etopatia in"ettiva o
adattamento a uno stato dipossia.
Rna bradicardia marcata invece espressione anche da sola di so""erenza "etale o pi3 raramente di
mal"ormazioni cardiache o cerebrali.
#ndici di fnzione feto$placentare
6ono utili per la diagnosi di so""erenza "etale cronica (mentre nella "orma acuta la loro alterazione non
abbastanza tempestiva,- essendoci unampia variabilit! individuale non importante il singolo valore
assoluto bens il trend in una serie di misurazioni.
o ("): compare dopo L*B gg dal concepimento# raggiunge lapice alla 9A sett e decresce
stabilizzandosi a valori molto pi3 bassi verso la 1BA sett- livelli elevati nelle gravidanze plurime#
malattia emoltica "etale da alloimmunizzazione# minaccia daborto o aborto incompleto# gravidanza
ectopica# malattia tro"oblastica gestazionale e tumori tro"oblastici
o *attogeno placentare: i suoi livelli regolarmente senza presentare picchi: essendo prodotto e
metabolizzato dalla placenta indica la sua "unzionalit!- una nella prima met! della gravidanza
indica rischio di aborto e insu""icienza placentare
o /rogesterone e derivati: sono prodotti a partire dalla 9A sett dalla placenta ma come indice poco
utile
o .strogeni: in gravidanza predomina $uantitativamente lestriolo la cui sintesi avviene in maniera
combinata da parte dellunit! "eto*placentare- se sono presente probabilmente unepatopatia
materna- il sospetto di so""erenza "etale invece si pone $uando i valori sono sotto al limite in"eriore
oppure non si osserva dei valori col progredire dellet!- una brusca e marcata caduta puE preludere
alla K:G
-mniocentesi tardiva (2:; sett)
6erve soprattutto per la diagnosi di maturit! "etale e la valutazione del "eto in caso di immunizzazione
eritrocitaria. Iuttavia il pro"ilo bio"isico de"iniscono meglio la maturit! e la valutazione della maturit!
polmonare sta perdendo utilit! clinica.
)8
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Iecnica e complicazioni non sono dissimili da $uelle dellamniocentesi precoce# con in pi3 il rischio di parto
pretermine e traumi "etali (rari perch@ il "eto si ritrae appena sente lago,.
"itologia del li2ido: gli amniociti possono essere studiati dal punto di vista mor"ologico (cromatina
sessuale,# chimico*immunologico (emogruppo, e coltivate per indagini citogenetiche o chimiche. Lesame
del sedimento permette di valutare la maturit! "etale: se sono presenti 1 del +.F di cellule s$uamose
anucleate la gravidanza a termine# mentre se sono almeno il ).F let! gestazionale almeno di /8 sett. :
un parametro sensibile ma poco speci"ico (valori bassi sono poco signi"icativi.
er la valutazione della maturit! polmonare si dosano essenzialmente i "os"olipidi# lacido palmitico e $uello
stearico e come criterio aggiuntivo lattivit! tensioattiva.
Flssimetria 'oppler
Haluta il "lusso "eto*placentare e il "lusso materno verso lo spazio intervilloso (stimabile con lo studio delle
arterie arcuate# rami di $uella uterina,. 7on il 'oppler pulsato si puE visualizzare bene il "lusso dei vasi del
cordone ombelicale# nellaorta# nelle carotidi e per"ino nella cerebrale media.
6i possono ricavare alcuni parametri come:
rapporto sistole/diastole &/N: dato dal rapporto tra la maJ velocit! raggiunta in sistole e la minima registrata
in diastole
indice di pulsatilit! (&*N,/K: dove K la media tra & e N
rapporto di ourcelot (&*N,/&: esprime la resistenza che si oppone al "lusso
normalmente il circolo "eto*placentare e utero*placentare sono circoli di capacitanza# a bassa resistenza- se
la resistenza al "lusso il valore in diastole scende sensibilmente "ino ad annullarsi- nellipertensione e nella
gestosi si ha alterazione delle arteriole spirali con delle resistenze e ipoper"usione dello spazio intervilloso.
Ouesti eventi sono precoci rispetto allestrinsecazione dei segni clinici.
%l "lusso cerebrale (valutato attraverso lo studio dell&7K, conservato o addirittura nellipossia a causa
dei "enomeni di ridistribuzione del "lusso.
Le tecniche 'oppler permettono anche la rilevazione della direzione del "lusso e pertanto sono un utile
complemento nella diagnosi delle mal"ormazioni cardiache con shunt.
DIAGNOSI DI SOFFERENZA FETALE CRONICA
La so""erenza "etale cronica si mani"esta con ritardato accrescimento uterino (%R5Q,# tardivo e di tipo
asimmetrico# sempre con uninsu""icienza placentare di base e pertanto sar! considerato nel capitolo
apposito.
S SOFFERENZA OFFERENZA FETALE FETALE ACUTA ACUTA E E SUBACUTA SUBACUTA ( (ASFISSIA ASFISSIA FETALE FETALE) )
:vento determinato da una drastica degli scambi materno*"etali# di durata misurabile in minuti o ore o al
massimo giorni# incompatibile con la sopravvivenza del "eto.
uE sovrapporsi a una so""erenza "etale cronica# che invece si instaura lentamente nellarco di settimane ed
compatibile con la sopravvivenza# pur determinando un ritardo dellaccrescimento.
La so""erenza "etale di solito una complicanza del travaglio di parto (o dei giorni che immediatamente lo
precedono, ed causata da tutti i "attori ch inter"eriscono con il tras"erimento di C) dallatmos"era ai tessuti
"etali. 6chematicamente si possono indivuduare:
o case materne (pre$placentari): malattie cardiopolmonari# anemia# compressione della vena cava e
dellaorta da parte dellutero gravido# shock# "ebbre# depressione respiratoria# anomalie uterine#
puntura epidurale# eccessive contrazioni uterine non intervallate da pause su""icientemente lunghe
o case placentari: tutte le condizioni di alterata per"usione ematica degli spazi intervillosi e dei
capillari "etali
o case fnicolari: giri del cordone attorno al collo del "eto# annodamenti# prolassi
o case fetali: insu""icienza cardiocircolatoria "etale primitiva# emorragie# in"ezioni
)9
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nella pratica comune spesso non indispensabile "are una diagnosi eziologica ma indurre rapidamente il
parto per liberare il "eto da una condizione potenzialmente mortale in utero.
%l "eto ha un contenuto arterioso 2 volte in"eriore a $uello della madre ma non ipossico# anzi ha
unossigenazione 0 delle sue esigenze: $uesto perch@ la $uota di C) tissutale non dipende solo dalla pC) ma
anche da:
1. "lusso ematico (2 volte 0 di $uello materno rapportato alla massa corporea,
). $uantit! di Ub (19 g/dl circa,
/. 0 saturazione di Ub (per la 0 a""init! dellUb "etale per lC),
di "ronte allipossiemia il "eto attua $uesti meccanismi di compenso:
o attivit! "etali non essenziali
o ridistribuzione e centralizzazione del circolo
o estrazione &*H di C)
o attivazione C6
o viraggio del metabolismo verso lanaerobiosi
lipossia che si instaura precocemente a livello intestinale in particolare responsabile delliperperistaltismo
che porta allemissione di meconio.
la presenza di meconio nel li)uido amniotico e il rilevo di acidosi nel sangue funicolare sono 2 segni
sensibili e precoci di sofferenza fetale asfittica.
ATTIVIT CARDIACA FETALE: VALUTAZIONE E SIGNIFICATO CLINICO
%l metodo pi3 antico lauscultazione con lo stetoscopio ostetrico del bc" a livello del "ocolaio di massima
intensit!# localizzabile di solito a livello del dorso (o del ventre nel caso di presentazioni <di "accia=,.
Iuttavia il metodo di gran lunga pi3 accurato la cardiotocogra"ia.
"ardiotocografia
%l cardiotocografo uno strumento che permette la registrazione simultanea delle contrazioni uterina e dei
movimenti "etali (tocogra"o, e della G7 "etale (GUQ# 'oppler,. %l segnale puE esser einviato a un altoparlante
per il controllo ascoltatorio diretto ed elaborato per "ornire istantaeamente la GUQ. Ua una bassa speci"icit!
per la diagnosi di ipossia "etale# perch@ non considera numerosi "attori che possono modi"icare lattivit!
cardiaca "etale# come "armaci (oppioidi e *agonisti,# "ebbre# in"ezioni.
L:75 "etale puE essere diretto o indiretto (se il segnale elettrico derivato da elettrodi piazzati sui tessuti
materni,. L:75 diretto ottenuto ponendo un elettrodo sulla parte presentata del "eto# possibile solo dopo la
rottura delle membrane e con dilatazione cervicale di almeno )*/ cm. Lanalisi dellonda I e del tratto 6I
in"atti sono maggiormente predittivi di acidosi "etale# piuttosto che la sola G7G.
7on il rilievo ascoltatorio si possono percepire solo grossolane variazioni della G7G e del ritmo:
considerata patologica una bradicardia W 1). bpm# per almeno 1+= nello spazio tra ) contrazioni uterine#
soprattutto se si ripete in episodi successivi ed accompagnata da rilevanti alterazioni del ritmo. 6e le G7
ulteriormente a 1.. bpm J / intervalli successivi indicazione a espletare il parto al pi3 presto. Iali reperti
sono attendibili con $uesto metodo solo durante il travaglio.
la G7G ri"lette le$uilibrio tra sistema nervoso C6 e 6: con il procedere della gravidanza si ha la
maturazione del 6# per $uesto la G7G progressivamente per assestarsi attorno a 1).*18. bpm.
7on il cardiotocogra"o si possono apprezzare pi3 parametri# tra cui:
o F" basale: misurata come valore medio per /.= tra ) contrazioni
o 0ariabilit (oscillazioni), di breve durata e alta "re$uenza# modulata dal 6?&# deve essere di
almeno + bpm
)L
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o 'ecelerazioni e accelerazioni: variazioni di durata 1 lunga (da ).= a $ualche minuto,# di ampiezza
abastanza pronunciata# a carattere periodico o sporadico
o 3apporto cronologico tra variazioni di "re$uenza e attivit! contrattile uterina
Le oscillazioni rapide sono espressione della reattivit! del sistema cardiovascolare "etale- in base
allampiezza delle oscillazioni (via via decrescenti, distinguiamo 2 tipi di tracciato: saltatorio (ampiezza W )+
bpm,# ondulatorio# ondulatorio attenuato e silente (ampiezza W + bpm,.
%l tracciato ondulatorio $uello normale.
%l tracciato saltatorio non ha signi"icato patologico# tranne la variet! sinusoidale (a bassa "re$uenza,#
abbastanza rara# presente nelle anemie "etali# ma anche indotto da alte dosi di oppioidi sintetici.
%l tracciato silente invece $uasi sempre espressione di un danneggiamento as"ittico con perdita della
normale attivit! del 6?& sul cuore# regolato da centri autonomi- esso pertanto ha sogni"icato prognostico
s"avorevole anche se la G7G compresa nel range normale.
Le accelerazioni reattive sono di solito indice di benessere "etale ma molto pi3 importanti sono le
decelerazioni.
Le d. precoci iniziano contemporaneamente alla contrazione uterina e si esauriscono entro la durata della
contrazione stessa: sono prodotti dalla compressione e dallischemia dei centri vagali che scaricano sul cuore
e la G7G. %l mediatore latropina (in"atti se data alla madre abolisce $uesto "enomeno# di per s@ non
patologico,.
Le d. tardive iniziano con un certo ritardo rispetto alle contrazioni# solitamente dopo il loro acme e sono
riconducibili a una acuta degli scambi respiratori materno*"etali a livello della placenta# con stasi negli
spazi intervillosi- sono un cattivo indice prognostico# anche $uando sono di ampiezza # specie se associate
a perdita della variabilit!. 6ono pi3 "re$uenti nelle emorragie materne# gestosi# gravidanza protratta# ma
anche se le contrazioni sono eccessivamente "re$uenti e nella sindrome da ipotensione supina
Le d. variabili invece non hanno relazione cronologica alle contrazioni e pertanto sono espressione di
ostacoli al "lusso a livello del cordone ombelicale# con bradicardia ri"lessa da riempimento atriale. 6ono
presenti nel B.F dei parti e diventano patologiche solo se sono prolungate# ripetute e protratte.
di solito si consideano patologic!e 2 o * di )ueste anomalie associate+ la registrazione del tracciato
dovrebbe essere eseguita per brevi periodi anc!e nei travagli di parti a basso risc!io+ al di fuori del travaglio
la registrazione del tracciato in donne a risc!io ,diabete$ gestosi$ I-./$ rottura delle membrane0 per 31 in
assenza di stimoli ,2S3$ non-stress test0 costituisce un valido sussidio.
La cardiotocogra"ia in de"initiva un metodo di screening per valutare le""icienza del 6?7 e 6?
sullemodinamica circolatoria e pertanto necessita di appro"ondimenti diagnostici.
1ssimetria plsata fetale
%l monitoraggio della saturazione di C) del sangue "etale costituisce una 1 pro"onda valutazione di un
tracciato tocogra"ico non del tutto rassicurante e puE la necessit! di un prelievo di sangue "etale.
%l sensore morbido e pieghevole viene introdotto in utero dopo il travaglio e appoggiato alla guancia o alla
testa del "eto: la "otocellula adiacente alla sorgente di emissione (ossimetria a ri"lettanza anzich@ a
trasmissione come $uella digitale, e il contenuto di C) ricavato dal rapporto tra lassorbimento della luce
rossa e di $uella in"rarossa
Rna limitazione lampia variabilit! dei valori inidividuali: utile per segnalare i "eti in buona salute che
possono nascere senza cesareo.
Lossimetria 1 la cardiotocogra"ia o""rono la possibilit! di un monitoraggio continuo non invasivo che
permette di evitare inutili e dannosi interventi.
0altazione bioc+imica del sange fetale
%l prelievo di microcampioni di sangue dalla parte presentata del "eto# dopo linizio del travaglio# attraverso
un tubo endoscopico permette lanalisi dei principali parametri acido*base.
'a tenere presente perE che esiste anche la possibilit! di una valutazione continua transcutanea di pC)#
p7C) e pU tissutale con sensori applicati sullo scalpo "etale. 6oprattutto la possibilit! di avere una stima del
pU rende il 1 delle volte super"luo il microprelievo.
)B
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%n condizione di ipossia la pC) ma anche la p7C) e gli acidi "issi (e $uindi la riserva di bicarbonati,#
in un $uadro di acidosi mista# metabolico*respiratoria. %noltre $ueste anomalie di carattere metabolico
perdurano per un tempo abbastanza lungo da poter essere rilevate anche con prelievi non tempestivi.
essendo la di""usione placentare di C) e 7C) regolata dal gradiente di concentrazione# se la madre si trova
in uno stato di acidosi# il "eto si ritrover! in unanaloga ma ancora pi3 grave condizione# senza ch ciE sia
espressione di so""erenza "etale (<acidosi fetale materna=,.
6i considera indice di acidosi "etale patologica la del pU a valori uguali o in"eriori a 9#)..
%nizialmente il "eto puE compensare insulti as"ittici anche gravi della durata di 1*) ore: $uesta "inetra
terapeutica varia in relazione alle caratteristiche del "eto (a termine o pretermine# piccolo o proporzionale per
let! gestazionale,.
: meno grave unacidosi respiratoria# perch@ esprime un rallentamento delleliminazione transplacentare
di 7C)# che se transitorio non provoca disturbi al "eto.
"onsiderazioni sl monitoraggio fetale
%l monitoraggio "etale intrapartum stato accusato di lincidenza di tagli cesarei non strettamente
necessari# anche se poi ha "atto la mortalit! e la morbilit! perinatale. er $uesto nelle gravidanze a basso
rischio accanto al tracciato cardiotocogra"ico va a""iancata lossimetria pulsata e il pU "etale prima di
procedere.
6olo nelle gravidanze ad alto rischio (diabete# ipertensione# gestosi# oligoidramnios# meconio nellamnios, si
procede al cesareo senza indugio# dopo aver escluso che le anomalie del tracciato possano essere causate da
"armaci.
&d es. la somministrazione di steroidi per il rischio di sindrome da distress del neonato determina
"re$uentemente un tracciato di tipo non reattivo.
Le statistiche indicano che oltre il 9.F delle se$uele neurologiche a lungo termine sono ascrivibili a danni
che agiscono prima del travaglio# in $uanto gli esiti di anomalie intrapartum si normalizzano versano 8*B
anni di et!.
%n caso di so""erenza "etale comun$ue indicato "are alcuni tentativi prima del cesareo# come:
o variazione del decubito della gestante (laterale# lieve Irendelemburg,
o esplorazione vaginale (per escludere il prolasso del "unicolo,
o sospensione in"usione ossitocina ed eventualmente tocolisi con )*agonisti (in caso di contrazioni
tetaniche# se il "eto sta per essere espulso e non vi la possibilit! di e""ettuare il cesareo durgenza,
o C) alla madre# con maschera venturi
La tocolisi migliora la per"usione placentare e la compressione sul "unicolo.
%l risultato va controllato con il pU "etale: se si mantiene W 9#) si ricorre al cesareo o al "orcipe o alla ventosa
ostetrica.
%l "eto pretermine molto meno tollerante verso lo stress del travaglio: per essi vi sono precise indicazioni a
eseguire la tocolisi# anche in base al peso e alla presentazione.
A ANOMALIE NOMALIE DELL DELL ACCRESCIMENTO ACCRESCIMENTO ENDOUTERINO ENDOUTERINO
7ondizioni denominate anche come %R5Q (%mpaired Rterine 5rowth Qate, o de"icit di accrescimento
embrio*"etale. Uanno varia eziologia# anche in rapporto alle loro caratteristiche# che permettono di
individuarne ) tipi principali.
%l problema riconoscere $ueste anomalie in utero# cio prima del parto: per $uesto occorre essere in grado
di determinare let! gestazionale del "eto# per rapportare ad essa le sue dimensioni e veri"icare mediante
precise tabelle se siamo di "ronte o meno ad un %R5Q# e se si di che tipo e di che entit!.
Lindagine ecotomogra"ica o""re un ampio spettro di possibilit! diagnostico# sul piano mor"ologico*
evolutivo. La sua accuratezza tuttavia inversamente proporzionale allet! gestazionale stessa# poich@ la
/.
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velocit! di accrescimento# e $uindi anche levoluzione delle misure rilevate# continuamente con il
procedere della gravidanza "ino ad arrestarsi del tutto.
gli %R5Q interessano circa il 1.F della popolazione ostetrica: )// dei casi sono <costituzionali=# cio
senza substrato patologico- cionondimeno# la mortalit! perinatale di $uesti bambini + volte pi3 alta# anche
escludendo $uello mal"ormati.
& seconda dellet! gestazionale presunta si rilevano diverse misure:
o /A*BA sett: diametro medio della camera ovalare
o +A*1.A: lunghezza vertice*sacro
o 1.A in poi: diametro biparietale (molto preciso# errore medio di 8*9 gg,
o 1LA in poi: misure lineari come circon"erenza cranica e addominale
dalla /.A sett in poi lerrore di ampiezza tale da "ar perdere a $uesto metodo ogni utilit!: si pre"erisce
$uindi a""idarsi alla stima del peso "etale e al suo benessere.
Qicostruita let! concezionale vi si aggiungono 12 giorni per ricavare let! concezionale
-ccrescimento terino fisiologico
Kentre la velocit! di accrescimento relativa alla massa del prodotto del concepimento progressivamente
con la gravidanza# l della massa e del peso in senso assoluto "ino a raggiungere un massimo alla /9A*/LA
sett: $uesto perch@ lattivit! mitotica elevata per le cellule embrionarie# che perE sono in piccolo numero
rispetto a $uelle "etali. ?ella "ase iniziale inoltre si ha laccrescimento staturale# poi essenzialmente
ponderale# con del rapporto tra peso del "eto e della placenta (che a termine pesa 1/8 del "eto,.
er $uesto si puE a""ermare che larresto della crescita "etale a termine determinata da una discrepanza tra
richieste del "eto e capacit! placentare: ciE costituisce un meccanismo di protezione per impedire che il "eto
si sviluppi eccessivamente e non passi pi3 attraverso il canale del parto.
#<)3, tipi principali
6i individuano ) tipi# in base a diverse caratteristiche mor"ologico*evolutive:
simmetrico asimmetrico
Inizio precoce tardivo
Potenziale di crescita Qidotto dallinizio dello sviluppo
(costituzionale# <errore di pro*
grammazione# distorsione precoce
di un programma normale,
Nloccato tardivamente (distorsione
di un programma di crescita
inizialmente normale,
Indice ponderale ,peso alla nascita
in g0&1114,lung!ezza vertice-
tallone in cm0
3
normale ridotto
/isc!io di asfissia basso elevato
/apporto circonferenza cranica4
circonferenza addominale
normale
5ircolazione fetale normale 7entralizzazione del circolo
6sempio classico Nambino piccolo ma sano# malattie
genetiche e cromosomiche# in"e*
zioni virali precoci,
Nambino di madre con gestosi#
:U o altra vasculopatia# malnu*
trizione materna nella )A met!
della gravidanza# "orme idiopatiche
Indici antropometrici Hiscerali e scheletrici 6cheletrici normali# viscerali
(soprattutto del "egato# per la scar*
sit! dei depositi di glicogeno,
.ziologia
o &nomalie cromosomiche o geniche
/1
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o Kal"ormazioni
o %n"ezioni endouterine (rosolia# cTtomegalovirus# U6H# listeriosi# toJoplasmosi# si"ilide# malaria,
o 6ostanze tossiche (alcool# "umo# "armaci# droghe voluttuarie,
o Kalattie materne (tutte le vasculopatie compresa la gestosi# gravi malnutrizioni e malattie che
determinano ipossiemia# compreso il soggiorno permanente ad alta $uota,
Kolti "attori esogeni agiscono soprattutto nelle ultime 1.*1) sett in molti casi determinando un insu""icienza
placentare e un ritardo di accrescimento di tipo asimmetrico- invece la 0 parte dei "attori endogeni (come le
anomalie genico*cromosomiche# embriopatie virali, agiscono in et! getazionale precoce con restrizione
dellaccrescimento che interessa tutte le popolazioni cellulari del concepito.
*esioni placentari
1. "on accrescimento asimmetrico (sofferenza fetale cronica)
&nche in casi <idiopatici=# studi "lussimetrici e istopatologici mostrano disturbi dellirrorazione utero* e "eto*
placentare con il riscontro di elevate resistenze nelle arterie terine e nei loro rami e alterazioni della
barriera placentare. Oueste anomalie possono insorgere ab initio# ma si mani"estano solitamente nelle ultime
sett di gravidanza# $uando# fisiologicamente# la riserva placentare e il margine di sicurezza per il "eto.
&nomalie della circolazione "eto*placentare si riscontrano nelle anomalie genetiche "etali# con del n.A di
arteriole "etali destinate ai villi e alterazione dei parametri 'oppler*"lussimetrici dellarteria ombelicale.
er $uanto riguarda la barriera placentare# essa puE essere meno permeabile per "enomeni come liperplasia
citotro"oblastica# la villite cronica (ad eziologia virale,.
per un corretto sviluppo del tro"oblasto sembra essenziale un ambiente povero di C)# che stimola
linvasione tro"oblastica- anomalie di $uestultimo evento sono associate anche alla gestosi e allaborto.
Cltre alla compromissione placentare# si puE avere anche lipotro"ia e lipoplasie non del "unicolo# a causa
della scarsa "ormazione della gelatina di Parthon# che rende pi3 vulnerabili alla compressione i vasi
placentari.
2. "on accrescimento simmetrico
er $uanto detto prima si conclude che un ritardo di tipo simmetrico di""icilmente imputabile a dis"unzioni
placentari
!eccanismi di compenso
6ono in e""etti possibile solo per la so""erenza "etale cronica con %R5Q asimmetrico# poich@ mantenuta la
possibilit! di preservate strutture essenziali gi! correttamente "ormate# come il 6?7 e il cuore.
La centralizzazione del circolo con risparmio di cuore e cervello il principale compenso e si attua
attraverso:
o parziale costrizione del dotto di Notallo: ottiene di la p in & polmonare e $uindi in atrio 'M# con
dello shunt &'M&6M e 0 a""lusso al H6M a allaorta# da cui si dipartono le coronarie
o vasocostrizione splancnica
o dilatazione del dotto di &ranzio ("acilita il QH di sangue arterioso placentare e limita la per"usione
del "egato,
o vasodilatazione cerebrale
lo stimolo alla messa in atto di $uesti meccanismi lipossia cronica.
La centralizzazione del circolo ha anche importanti conseguenze negative come loligoidramnios (ischemia
renale,# per"orazione intestinale del "eto ed enterocolite necrotizzante del neonato.
Keccanismi secondari di compenso:
o del "lusso nelle arterie ombelicali (incostante e limitato alle "asi iniziali,
o risparmio di C) (per dei movimenti "etali attivi,
/)
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o eritropoiesi e poliglobulia ( viscosit! del sangue e di""icoltosa per"usione peri"erica,# associata
a un certo grado di macrocitosi da carenza di "olati
o glicogenolisi e lipolisi (a causa dellipoglicemia,: sviluppo organi splancnici e masse muscolari
parametri ematobiochimici alterati: ipoglicemia# ipoinsulinemia# ipertrigliceridemia# ipossia# acidosi
metabolica
'iagnosi = trattamento
La diagnosi sospettata nelle prime settimane sulla base di un ridotto accrescimento ponderale materno#
scarso della distanza tra "ondo uterino e sin"isi pubica# oligoidramnios. Lindagine ecotomogra"ica
comun$ue insostituibile: va "atta una serie di esami nel tempo# ad intervalli di ) settimane almeno# per
valutare la velocit! di accrescimento- sono necessari almeno / esami per stabilire una variazione della
velocit! di crescita.
'opo la )2A sett signi"icativo anche lindice amniotico (oligoidramnios se tale indice W del +A percentile,.
'opo la /.A sett importnante soprattutto la stima del peso "etale e i rapporti antropometrici# con particolare
riguardo alla circon"erenza cranica e addominale.
'opo aver calcolato let! gestazionale# escluse le malattie materne# le mal"ormazioni "etali e le anomalie di
mor"ologia o impianto della placenta# in caso di %R5Q asimmetrico occorre valutare lemodinamica
placentare attraverso lesame color 'oppler sulla arterie uterine e del distretto "etale# e""ettuare una
cardiotocogra"ia a riposo (?6I,
%nvece nello %R5Q simmetrico opportuno controllare il cariotipo "etale e seguire il pro"ilo auJologico con
ecogra"ie seriate: se laccrescimento non si interrompe e lindice amniotico rimane normale non occorrono
altri accertamenti# se non $uelli previsti per le normali gravidanze a basso rischio.
7ostituiscono segnali di allarme:
o nel 37 trimestre dei moti fetali attivi
o volume amniotico
o rallentamento o arresto dellaccrescimento fetale
o anomalie persitenti del tracciato cardiotocografico
o segni 8oppler-velocimetrici di centralizzazione del circolo fetale
arrivati alla )LA sett regionevole la programmazione dellespletamento del parto pretermine# previo
consulto del neonatologo e consenso dei genitori.
%n tutti i casi in cui il parto puE essere programmato utile la somministrazione di corticosteroidi per indurre
la maturazione polmonare# seguite nel postpartum dalla somminstrazione di sur"acatante sintetico in RI%?
(terapia intensiva neonatale,
& partire dalla /8A sett si programma il parto senza indugio: esso avverr! $uasi sempre mediante un cesareo
in elezione (eseguito con tecnica diversa perch@ il segmento in"eriore solitamente non espanso a
su""icienza,.
6ebbene non vi sia una cura medica e""icace per la %R5Q# in $ualche caso a rischio si "a una pro"ilassi
aspeci"ica con acido acetilsalicilico (maJ 1 mg/Yg, J os: con lo scopo di la produzione di trombossano a
"avore della 5%) (prostaciclina, ad azione vasodilatatrice.
"enni di patologia neonatale
%l bambino costituzionalmente piccolo ha un adattamento pi3 di""icoltoso alla vita eJtrauterina# tuttavia il
parto pi3 agevole# soprattutto per una nullipara. %l suo accrescimento continua a essere ritardato e la statura
raggiunta ai limiti in"eriori della norma.
i3 complesso il caso dei bambini piccoli e asimmetrici- essi sviluppano sovente una serie di complicanze
come:
o sindrome da aspirazione del meconio: per lemissione di meconio e tentativi respiratori intempestivi#
entrambi indotto dallipossia e dallas"issia- nel periodo perinatale puE s"ociare in polmonite
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irritativa a persistenza della circolazione "etale# e""icacemente prevenibile con unattenta condotta
nei primi istanti di assistenza del postpartum# aspirando loro"aringe ed eventualmente intubandolo
o tendenza allipoglicemia: per le riserve
o ipocalcemia e ipofosfatemia: sintomi simili ai precedenti
o policitemia
o deficit neurologici permanenti: se lanomalia si instaura prima della )LA sett# $uando lo sviluppo del
6?7 non ancora completato
i meccanismi di adattamento allipossia promuovono la maturazione placentare e rendono il "eto pi3
resistente di "ronte al parto pretermine# a condizione che il periodo di ipossia non abbia superato le sue
capacit! di compenso.
ECCESSIVO ACCRESCIMENTO EMBRIO-FETALE (MACROSOMIA)
'al punto di vista clinico*ostetrico puE porre problemi di distocia meccanica oppure "ar insorgere il sospetto
di diabete materno.
Cccorre distinguere:
macrosomia assoluta: $uando il peso 0 2 Yg
macrosomia relativa: peso 0 del B.A percentile# in rapporto allet! gestazionale- presenta i problemi
biologici di $uella assoluta# ma non necessariamente la distocia meccanica
sono considerati G'Q:
o obesit! materna
o multipariet! e macrosomia materna alla nascita
o aumento eccessivo di peso nel corso della gravidanza (). o 3 Yg,
o parto posttermine e sesso maschile (limitatamente alla macrosomia assoluta,
o diabete materno
le complicanze ostetriche (limitate esclusivamente alla "orma assoluta, consistono in "re$uenza e gravit!
delle lacerazioni vagino*perineali# emorragie del secondamento e del postpartum. er il "eto soprattutto la
distocia delle spalle. er $uesto necessaria una minuziosa valutazione delle proporzioni "eto*pelviche.
roblemi di ordine biologico invece sono linsufficienza placentare relativa# svelata dal rallentamento delle
curve auJologiche# $uantun$ue il peso si mantenga anche 0 della norma- $uesta evenienza si veri"ica anche
in caso di diabete $uando si ottiene il compenso della malattia.
G GRAVIDANZA RAVIDANZA MULTIPLA MULTIPLA
Hiene descritta $ui perch@ si accompagna pressoch sempre ad alterazioni "isiologiche dellaccrescimento.
La "re$uenza dei parti gemellari 1:L.# ma probabile che una buona F di gravidanze plurigemellari esiti in
aborto e che pertanto non vengano diagnosticate. Laborto di uno dei gemelli si veri"ica per lo pi3 tra la 9A e
la 1)A sett e si mani"esta con perdite ematiche genitali oppure asintomatica.
Lincidenza di gravidanze plurime monozigotiche si mantenuta invariata nel corso degli anni# mentre $uella
di gravidanze eterozigotiche andata aumentando per la crescente di""usione di metodi anti*sterilit!# come la
somministrazione di estroprogestinici (ovulazioni multiple, e le tecniche di "econdazione assistita (in cui si
impiantano almeno 2*+ ovuli "econdati# n.A ritenuto idoneo per il rapporto tra rischio di insuccesso e $uello
di gravidanza plurima,.
Rna gravidanza multipla puE essere:
1. monoovlare: 1 solo ovocita "econdato da uno spermatozoo# con divisione precoce dellabbozzo
embrionario- di solito anche omozigotica# a meno che lovocita non abbia ) nuclei e i gemelli si
dicono identici perch@ hanno lo stesso corredo genetico (stesso sesso# stessi caratteri somatici,- di
norma sono bigemniche# solo eccezionalemente plurigemine
). biovlare: ) o pi3 ovociti "econdati da ) o pi3 spermatozoi diversi- i gemelli (eterozigoti o "raterni,
possono essere talvolta anche pi3 di due e il loro grado di similitudine non 0 di $uello di ) "ratelli
non gemelli
/2
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le gravidanze eterozigotiche sono sempre bicoriali e biamniotiche# mentre $uelle monozigotiche possono
essere bicoriali e biamniotiche (se la separazione avviene allo stadio di ) blastomeri,# monocoriali e
biamniotiche (se interviene dopo la di""erenziazione del tro"oblasto ma prima della "ormazione dellamnios,
e in"ine monocoriali e monoamniotiche (se dopo la "ormazione dellamnios,.
Gorme particolari e rarissime sono le gravidanze simultanee# in cui un embrione si impiantato in sede
eJtrauterina.
Linteresse clinico verso la gravidanza multipla che essa collegata a:
o %R5Q: un peso W 1#+ Yg si riscontra nell1F dei parti singoli e nel 1.F di $uelli bigemini- dipende
da uninsu""icienza placentare relativa# che determina una de"lessione della curva auJologica gi! a
partire dalla /.A sett (/9A nelle gravidanze singole,
o rematurit! (parto pretermine, ; +.F delle gravidanze bigemine
o 7omplicazioni intrapartum
o 6indrome da tras"usione "eto*"etale
o oliidramnios: di tipo cronico# non molto accentuato# puE perE causare disturbi da ingombro e parto
pretermine
o Genomeni simpatici# gestosi precoci e tardive: "orse in rapporto alla 0 massa placentare
o &nemia: da "abbisogno di Ge e 0 incremento del volume plasmatico materno
o incidenza di placenta previa e distacco di placenta normalmente inserita
o 0 probabilit! di presentazione podalica
o anomalie di sviluppo: condivisione pi3 o meno pronunciata dellapparato circolatorio (sindrome da
tras"usione "eto*"etale# "eto acardio# "eto corioangiopago parassita,# chimerismo (passaggio precoce
del sangue attraverso piccole anastomosi,# incompleta separazione (gemelli congiunti,
er $uesto la gravidanza multipla rappresenta comun$ue una situazione ad alto rischio# tanto 0 $uanto 0 il
numero dei concepiti e soprattutto se la gravidanza monoamniotica e monocoriale. %l rischio in parte
riducibile con la diagnosi precoce (possibile "ra la +A e la BA sett ; per la diagnosi di corionicit! si deve
aspettare la 1.A sett $uando sono ben visibili le placente.
La gestante deve "are visite pi3 ravvicinate# controllare l di peso e il pi3 possibile gli s"orzi e dalla )2A
settimana riposare il pi3 possibile a letto# per la pressione a livello del polo in"eriore delle membrane e
$uindi il rischio di parto pretermine. %n $uesta evenienza cm$ si deve tenere conto che nelle gravidanze
multiple la maturazione polmonare dei "eti anticipata di 1.*1+ gg# col "eto pi3 piccolo di solito pi3 maturo
di $uello pi3 grosso.
&i "ini della valutazione della discordanza ponderale (considerata patologica se superiore al ).F del peso del
gemello pi3 grosso, si considera come parametro la circonferenza addominale# poich@ a causa della posizione
assunta in utero vi dolicoce"alia.
La discordanza ponderale nei gemelli bicoriali per lo pi3 dovuta a insu""icienza di una delle placente (per
inserzione anomala, o per anomalie del "unicolo# mentre nei gemelli monocoriali (dove pi3 "re$uente, puE
dipendere da inserzione anomala eccentrica del "unicolo di uno dei ) gemelli# con dellarea placentare
utile.
%indrome da trasfsione feto$fetale
?ei gemelli monocoriali vi condivisione della circolazione placentare per la presenza di anastomosi artero*
arteriose# artero*venose e veno*venose- da $uesta condizione anatomica originano talvolta anomalie della
distribuzione della massa ematica che sono allorigine dei disturbi dellaccrescimento. Ouesti sono meno
"re$uenti nei casi in cui si sviluppa una cosiddetta <terza circolazione= o c. intra"etale.
?el 1+F dei casi di placenta monocoriale si stabilisce invece uno s$uilibrio emodinamico per via dell
delle resistenze vascolari "etali nellarea di pertinenza del gemello donatore# che esposto ai danni
dellipovolemia e dellinsu""icienza placentare. %l gemello ricevente invece tende a compensare con poliuria
(poliidramnios, lipervolemia e il sovraccarico cardiocircolatorio
/+
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La diagnosi si "onda su criteri di probabilit!# che sono:
di""erenza intergemellare della circon"erenza addominale 0 ). mm
poliidramnios da un lato e oligoidramnios dallaltro
di""erenza intergemellare del rapporto sistole/diastole 0 .#2 nelle arterie ombelicali alla velocimetria
'oppler
monocorialit! accertata (ovviamenteS,
criteri di maggior sicrezza sono invece:
dimostrazione 'oppler di anastomosi placentari intergemellari pervie: se sono particolarmente
ampie e precoci si ha il "eto acardio (mantenuto in vita esclusivamente grazie alle anastomosi
placentari
discordanza ponderale
di""erenza di concentrazione di Ub 0 + g/dl su sangue prelevato con la "unicolocentesi
per la diagnosi sono su""icienti ) criteri maggiori o 1 0 e ) W.
Rn episodio singolo e cospicuo nel corso del 1A trimestre puE causare la <scomparsa= di uno dei gemelli#
mentre in seguito la morte di uno di essi# che puE essere ritenuto "ino al termine della gravidanza nelle
gravidanze monoamniotiche o espulso a varia distanza di tempo in $uelle biamniotiche.
5erapia: il pericolo di morte nellordine del B.F: la causa 1 per lo pi3 la prematurit! del parto# "avorita dal
polidramnios# eventualmente aggravato dallidrope del "eto ricevente e dallo %R5Q del donatore. Ouando si
veri"ica K:G# solitamente interessa il gemello donatore# ma anche il ricevente puE morire in seguito a una
7%'# scatenata dal passaggio in circolo di materiale tromboplasminico dal "eto morto# oppure unipovolemia
acuta dovuta al passaggio di sangue al circolo del gemello morto (per linstaurarsi di un gradiente pressorio,.
Le amniocentesi evacuative iniziate precocemente proteggono dal rischio di parto pretermine# ma non
costituiscono una terapia causale come la coagulazione laser di tutte le anastomosi visibili alla "etscopia.
&rrivati alle /. sett tuttavia conviene programmare un cesareo.
PATOLOGIA PATOLOGIA DEGLI DEGLI ANNESSI ANNESSI FETALI FETALI
/atologie placentari emorragic+e e trombotic+e
6i caratterizzato per il minimo comun denominatore di una del n.A di villi "unzionanti# a causa di svariate
condizioni:
deposizione perivillosa di fibrina: un "enomeno $uasi "isiologico# poich@ si sviluppa in placente
di gestanti sane- diventa patologico $uando interessata pi3 del +.F della massa villosa totale
infarto placentare: essendo le arterie che s"ociano negli spazi intervillosi di tipo terminale# per la
scarsa commistione di sangue allinterno di tali spazi# lin"arto causato dallocclusione trombotica
di esse- piccoli in"arti# estesi per meno del 1.F della massa dei villi sono normali e privi di
rilevanza# altrimenti determinano insu""icienza placentare
trombosi arteriosa fetale: si occlude una delle arterie "etali principali della lamina coriale (per lo
pi3 a causa di una sindrome da &b anti"os"olipidi- irrilevante se colpisce meno di 1// dei villi
ematomi: le. retroplacentare situato nel contesto della decidua spongiosa# tra la parete uterina e la
lamina basale della placenta# probabilmente per rottura di unarteriola utero*placentare# con necrosi
della decidua circostante e stravaso di sangue- le. si espande verso lo spazio intervilloso e puE
determinare un in"arto placentare# oppure# se molto esteso# distacco intempestivo di placenta
normalmente inserita- recidivante nelle successive gravidanze- le. marginale inter*corion*
deciduale invece si localizza alla peri"eria e si estende oltre larea di inserzione placentare# scollando
il corion dalla decidua- gli ematomi di piccola entit! determinano una sintomatologia aspeci"ica e
transitoria di dolenzia e ipercontrattilit! uterina# eventualmente associata al $uadro clinico di
minaccia daborto (con metrorragie,
ematoma sottoamniotico: raccolta di sangue sulla "accia "etale della placenta# tra amnios e corion#
deriva dalla rottura di un vaso della lamina coriale# oppure cosituisce un arte"atto del secondamento
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trombosi sottocoriale: trombo di sangue materno# di dimensioni solitamente 0 1 cm# localizzato
nello spazio sottocoriale dello spazio intervilloso
trombosi intervillosa: sono "ormati da sangue misto e si veri"icano nelle zone dove c stata la
rottura di un villo# con liberazione di materiale tromboplastinico- sono visibili come cavit! placentari
anecogene dopo le ). sett# associate ad abnorme dell*G
'istacco di placenta
%l distacco (parziale o totale, detto intempestivo $uando avviene prima dellespulsione del "eto: puE essere
pertanto prematuro (se avviene durante la gravidanza $uiescente, o precoce (se interviene durante il travaglio
di parto,.
Lincidenza varia da .#2 a 1F e i casi gravi per "ortuna sono una stretta minoranza: nei casi di distacco totale
in"atti non c il tempo per le modi"icazioni anatomopatologiche caratteristiche# a parte un voluminoso
ematoma placentare e occorre "are subito un cesareo durgenza per cercare di salvare almeno la madre.
F'3,
o multigravidit! (specie con intervallo breve,
o stati ipertensivi
o sesso maschile del "eto
o %R5Q grave
o Gumo di sigaretta
o 7orioamniosite
o 6ovradistensione uterina (polidramnios# gravidanza multipla,
o 6tasi venosa della met! in"eriore del corpo
o :t! 0 /+ anni
o &lterazioni del pro"ilo coagulativo
7ome fattori scatenanti invece sono riconosciuti:
o alterazioni rapide dellemodinamica della gestante (crisi ipertensive,
o sindrome da ipotensione supina
o riduzione improvvisa del volume uterino (scolo rapido di li$uido amniotico# espulsione di un
gemello,
o traumi addominali (solo se di notevole entit!,
o brevit! del "unicolo# manovre pro*espulsive troppo energiche (solo per distacco intrapartum,
il substrato anatomopatologico sempre la "ormazione di un ematoma retroplacentare: larea di placenta
separata dalla decidua perde la sua "unzionalit!# inoltre lematoma retroplacentare provoca una contrattura
uterina ri"lessa di tipo tetanico che la super"icie di distacco. %l sangue puE rimanere con"inato alla placenta
se i margini della placenta rimangono aderenti alla base dimpianto# oppure "arsi strada- nel secondo caso
avremo unemorragia:
esterna (metrorragia,: $uando il sangue si scarica allesterno
interna: $uando il sangue rimane con"inato nellutero# perch@ ad es. la parte impegnata occlude il canale
cervicale
mista: condizione 1 "re$uente
nei casi pi3 gravi il sangue puE penetrare nel contesto del miometrio ed espandersi al di sotto del peritoneo
viscerale.
La sintomatologia clinica caratterizzata dalla triade:
1. contrattura tetanica dolorosa a inizo improvviso
2. perdita ematica dai genitali
3. segni di sofferenza fetale acuta
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lesordio repentino# senza segni premonitori. %l $uadro peraltro molto variabile: se lemorragia interna il
dolore intensissimo e spesso coesistono segni di shock# mentre nei distacchi marginali# con emorragia
esterna# il dolore puE mancare $uasi del tutto. %l sangue che "uoriesce per lo pi3 rosso vivo.
5rading:
1. asintomatica (scoperta con ecogra"ia o dopo secondamento,
). tutti i segni possono essere presenti# ma di scarsa entit!
/. segni pi3 costanti e marcati
2. shock e morte del "eto
la diagnosi dei piccoli distacchi non puE essere posta con lecogra"ia# ma solo sospettata sulla base del
dosaggio del dimero*' (segno precoce e sensibile# anche se poco speci"ico,.
Le complicanze immediate sono:
o distrbi emocoaglativi secondari a "ibrinogenopenia e alla 7%': a causa della penetrazione in
circolo di materiale tromboplastinico dalla zona di distacco.
o insfficienza renale acta: di natura ischemica# si mani"esta con proteinuria
o apoplessia teroplacentare
o s+oc>: di gravit! sempre 0 di $uanto ci si attende sulla base della perdita volemica# poich@
in"luiscono anche il dolore e i ri"lessi viscerali sul sistema cardiocircolatorio- puE causare la
sindrome di 6heehan
la diagnosi di""erenziale va "atta con:
o cause e&traplacentari di emorragia: polipi cervicali# rottura di varici vulvovaginali#
cervicocarcinoma- $ueste si apprezzano mediante esame con lo speculum
o cause placentari (placenta previa,: sangue rosso vivo# no dolore# no contrazioni tetaniche uterine#
mancano segni di shock e di so""erenza "etale
o metrorragie da causa ignota
rognosi: nella 0 parte dei casi di grado W) la prognosi materna ancora "avorevole# mentre $uella "etale
riservata in tutti i casi# poich@ linsu""icienza placentare pi3 eventualmente lo shock materno determinano
una grave as"issia "etale.
Rna terapia vera e propria non esiste: prima delle /) settimane# nei casi lievi indicato un trattamento
conservativo con riposo a letto# monitoraggio "etale# cortisonici: se le condizioni si aggravano si induce il
parto senza indugio# specie in condizioni di shock# anche se in $uesto caso il "eto puE essere gi! morto.
& causa dellelevata incidenza di emorragie postpartum necessario prepararsi a "are 1 o pi3 emotras"usioni.
-derenza patologica della placenta ( place!a "#c$e!a )
6i veri"ica allor$uando i villi mostrano eccessiva tendenza allin"iltrazione o $uando la reazione deciduale
inadeguata. Gattori predisponenti sono cicatrici isterotomiche# placenta previa# pregressi secondamenti
manuali# raschiamenti# %H5.
& seconda che i villi arrivino allo strato basale della decidua# al miometrio e alla sierosa# si parla
speci"icamente di placenta accreta# increta e percreta. uE essere totale ma $uasi sempre parziale.
7riteri clinici presuntivi sono la mancanza di un secondamento spontaneo e la di""icolt! di trovare un piano
di clivaggio con il secondamento manuale: i tentativi di staccare manualmente la placenta causano
emorragia.
'opo aver rimosso la placenta# accertato che ne rimasta un pezzo dentro# occorre procedere a una completa
revisione della cavit uterina.
6e la perdita non si arresta:
o somministrare "armaci uterotonici (ossitocina# ergotinici,
o tamponanamento uterino
o embolizzazione arterie uterine
o isterectomia (ultima spiaggia,
PATOLOGIA DEL FUNICOLO
/L
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6i possono avere anomalie dinserzione: nel 1.F dei casi essa# anzich@ centrale marginale e nell1F
velamentosa (ossia# i vasi "etali decorrono per una certa distanza tra corion e amnios prima di raggiungere la
placenta. La seconda condizione molto pericolosa# perch@ durante la rottura delle membrane puE rompersi
(comparsa di metrorragia e alterazioni del bc" a seguito della "uoriuscita di li$uido amniotico,# oppure# a
causa della scarsit! della gelatina di Parthon# compresso dalla parte "etale presentata.
er linserzione velamentosa consigliato il cesareo elettivo.
9nomalie di lung!ezza invece sono la brevit! e lagenesia ("eto collegato alla placenta mediante unernia
ombelicale,. La lunghezza giusta dovrebbe essere dallinserzione placentare alla vulva.
% giri del "unicolo non causano generalmente problemi# eccetto una lieve so""erenza "etale allatto espulsivo-
talvolta invece determinano pesanti conseguenze:
1. meccaniche: allatto espulsivo# distacco di placenta# inversione dellutero# ernia ombelicale# rottura
del "unicolo
). emodinamiche: ostacolo alla circolazione del sangue# allinizio delle vene ombelicali# poi delle
arterie
lungo il decorso del "unicolo sono presenti spesso nodi falsi# cio anse vascolari con attorno un
addensamento della gelatina di Parthon. % nodi veri (1*)F dei parti, invece si "ormano $uano il "eto penetra
in unansa del "unicolo# con conseguenze simili a $uelle dei giri# ma aggravate dai movimenti "etali.
&ltre anomalie sono la torsione# la scarsit! della gelatina di Pharton e larteria ombelicale singola# associata
ad altre mal"ormazioni congenite.
/rocidenza e prolasso del fnicolo
er procidenza sintende la presentazione di una o pi3 anse del "unicolo al davanti della parte presentata# a
membrane ancora integre# mentre se esse sono rotte si parla di prolasso.
Lassociazione invece $uando il cordone simpegna nel canale del parto assieme al "eto ma non scende
davanti ad esso.
Iuttavia con il termine di prolasso sintendono comunemente tutte e tre le condizioni.
6i veri"ica nello .#+F dei parti# per lo pi3 nelle uni*pluripare# poich@ necessaria una maggiore ampiezza del
canale del parto# con creazione di una spazio entro cui puE insinuarsi il "unicolo.
7ause del prolasso:
"attori "etali: tutte le presentazioni anomale o di vertice intempestive# prolasso degli arti# volume "etale#
gemellarit!# mal"ormazioni "etali
"attori materni: anomalie del canale del parto# tumori previ (cisti ovariche# "ibromi uterini,
cause annessiali: poliidramnios# inserzione bassa della placenta# abnorme lunghezza del "unicolo# rottura
prematura delle membrane
linsorgenza insidiosa o repentina e si mani"esta con so""erenza "etale improvvisa e grave# con spiccata
bradicardia ed aritmia "etale# che ad ogni contrazione se il prolasso avviene durante il travaglio di parto- si
puE avere poi lemissione di meconio e la morte.
Lassociazione di""icilmente diagnosticabile e va "atta la diagnosi di""erenziale con le altre cause di
so""erenza "etale acuta- il prolasso invece si riconosce con lesplorazione vaginale (talvolta il "unicolo
addirittura sporge.
%l prolasso unevenienza grave che deve "ar propendere per un cesareo durgenza: solo in condizioni
particolarmente propizie si puE optare per il riposizionamento manuale o per luso del "orcipe nelle
presentazioni ce"aliche con dilatazione completa della bocca uterina.
PATOLOGIA DEL LI%UIDO AMNIOTICO E DELLE MEMBRANE AMNIOCORIALI
7omprende ) condizioni essenziali: anomalie della $uantit! di li$uido e rottura intempestiva delle
membrane.
/oliidramnios
Holume stimato di li$uido amniotico 0 ) litri a termine della gravidanza. & scopi clinici ci si basa su una
valutazione ecogra"ica semi$uantitativa (indice amniotico 0 B+ percentile, e sulla sintomatologia clinica.
/B
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o p. acto: $uando si "orma nellarco di pochi giorni# solitamente tra la ).A e la /.A sett# portando di
regola allinterruzione della gravidanza
o p. cronico: insoge lentamente# dopo la /.A sett e consente la prosecuzione della gravidanza e la
sopravvivenza del "eto# anche se causa un parto pretermine
associato ad alcune condizioni patologiche come:
o malattie materne: diabete# alcune ne"ropatie# gestosi (?N: associazione casuale# non eziologica con
la gestosi,
o idrope feto-placentare: da alloimmunizzazione materno*"etale
o malformazioni fetali tali da compromettere la componente attiva data dal "eto sul turnover del
li$uido: atresia tubo digerente
o gravidanza gemellare (soprattutto in $uelle monozigotiche,
la sintomatologia soprattutto di origine meccanica: lespansione dellutero molto pi3 accentuata e ciE
provoca di""icolt! respiratoria (perch@ il dia"ramma viene spinto in alto,# edemi e varici accentuati agli arti
in"eriori# varici vulvari# alterazioni renali con proteinuria e ritenzione di li$uidi (dovuti ad alterazione del
circolo renale,.
La sovradistensione uterina causa dolorabilit! di""usa e della massa addominale# per cui la donna tende ad
accentuare la lordosi lombare.
La diagnosi clinica si basa sulla constatazione di un rapido di volume dellutero# sulla di""icolt! di
percepire il bc" e sullabnorme mobilit! "etale. &llesplorazione vaginale il collo risulta appianato gi! alla
"ine della /)A sett e ciE prelude al parto pretermine.
La prognosi per la madre "avorevole# nonostante l di incidenza di alcune complicazioni come la
presentazione anomala# rottura delle membrane con rapida del volume uterino e distacco di placenta#
prolasso del "unicolo. Le distocie meccaniche e il prolasso del "unicolo in"luenzano la prognosi materna per
gli interventi ostetrici che si rendono necessari.
La prognosi "etale pi3 grave per lelevata incidenza di mal"ormazioni "etali associate# perch@ linterruzione
della gestazione si veri"ica in unepoca spesso troppo precoce per la sopravvivenza del "eto e perch@ l
della pressione endouterina inter"erisce con la per"usione placentare.
6ono necessari controllo periodici ravvicinati- taluni utilizzano indometacina# ma con molta cautela# poich@
puE provocare la costrizione in utero del dotto di Notallo. 6i puE anche ricorrere allamniocentesi evacuativa
(che va "atta molto lentamente# +..*1... ml allora,.
1ligoidramnios e anidramnios
Holume a termine W +.. ml o indice amniotico W del percentile 8. uE essere primitivo (se gi! de"iciente "in
dalle prime sett di gravidanza, o secondario (se dipende da una partendo da valori normali,.
"ase (causano s$uilibrio tra produzione e riassorbimento,:
o ipovolemia materna: irrorazione placentare e produzione di li$uido
o uso di "armaci (soprattutto G&?6# che la diuresi "etale,
o gravidanza protratta e so""erenza "etale: centralizzazione del circolo e della produzione di urina e
di trasudato polmonare
o gestosi ed :U: ipoper"usione utero*placentare e so""erenza "etale cronica
o %R5Q
o mal"ormazioni "etali (es. agenesia renale,
o rottura prematura delle membrane: soprattutto in un punto lontano dal polo in"eriore# poich@
consente lo scolo continuo di li$uido con proseguimento della gravidanza per molte altre settimane
la sintomatologia consiste nel volume uterino W della norma: le pareti uterine sono addossate al "eto e $uindi
i movimenti "etali attivi sono percepiti pi3 intensamente# "ino a provocare dolore.
Le ripercussione sul "eto consistono in varie de"ormazioni (torcicollo# piede torto# lussazione dellanca#
dismor"osi "acciale, dovute alla compressione meccanica con della possibilit! di movimenti attivi. La
conseguenza pi3 grave perE lipoplasia polmonare: il periodo pi3 vulnerabile corrisponde alla "ase
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canalicolare dello sviluppo# in cui si "orma la rete vasale- il meccanismo patogenetico consiste nella
compressione del torace e impediamento dei movimenti "etali attivi# ma anche alla della pressione
endoamniotica# tale da "avorire il "lusso di li$uido dallinterno allesterno dei polmoni# e alla postura "lessa
assunta dal tronco# che la pressione toraco*addominale.
5erapia: $uando la causa delloligoidramnios compatibile con la sopravivenza del "eto si adotta una
condotta conservativa# eventualmente "acendo numerose amnioin"usioni transaddominali di soluzione salina#
allo scopo di procastinare il parto e consentire la maturazione polmonare.
3ottra intempestiva delle membrane
7ondizione che interviene prima della completa o $uasi dilatazione della bocca uterina durante il travaglio di
parto- puE essere spontanea o provocata (amnioressi,# bassa (se avviene a livello del polo in"eriore, o alta.
Le probabilit! di sopravvivenza del "eto sono $uasi nulle $uando la rottura avviene entro le )1 settimane# poi
progressivamente "ino a essere simili a $uelle a termine.
: una condizione molto diffusa$ interessa il 11; di tutte le gestanti ed < la principale causa di parto
pretermine.
La rottura si veri"ica per la localizzata della resistenza delle membrane# e convergenza di "orze
perpendicolai (pressione endoamniotica, e tangenziale ("orza di strappamento,.
"ase e fattori predisponenti:
o infezioni vaginali e cervicali: propagazione diretta dellendotossina (che attiva la sintesi di
collagenasi nel corion, o dellin"ezione stessa ( delle citochine e delle 5# con medesima
conseguenza,
o stiramento delle membrane: poliidramnios# gravidanza plurima
o "umo# de"icit nutrizionali# coito in gravidanza: associazione speculativa# controversa
sintomatologia: perdita improvvisa di li$uido chiaro dai genitali# seguita da scolo continuo e incostante
percezione di contrazioni irregolari- tuttavia il li$uido puE raccogliersi allinterno della cavit! uterina nelle
rotture alte e non scolare allesterno. iccole "ormazioni di li$uido tra amnios e corion possono causare uno
stillicidio cronico para"isiologico (idrorrea delle gravide,.
La diagnosi si "a osservando la perdita (esplorazione vaginale o amnioscopia dopo le /+ sett# esame con
speculum prima per la possibilit! di in"ezioni ascendenti,. 4 utile un prelievo di li$uido per esame
microbiologico.
"omplicazioni: parto pretermine# in"ezioni# prolasso del "unicolo# comparsa di de"ormazioni "etali# ipoplasia
polmonare- soprattutto le pregresse in"ezioni endouterine sono allorigine della paralisi cerebrale in"antile e
di altri danni neurologici
5erapia: si pre"igge di prolungare il pi3 possibile la gravidanza# i rischi "etali delloligoidramnios e
proteggere madre e "eto dalle in"ezioni.
o Konitoraggio degli indici di in"ezione materni: I.A corporea# G7# leucociti# proteina 7 reattiva
o :sami batteriologici sul "luido prelevato dal canale cervicale
o Konitoraggio "etale
o 6omministrazione di antibiotici: uso controverso nelle pazienti asintomatiche# soprattutto se si
prevede di espletare il parto entro le )2 h.
o revenzione della sindrome respiratoria: terapia cortisonica eventualmente a""iancata alla tocolisi
(nel caso di rottura precoce e prematura,
P PATOLOGIE ATOLOGIE DEL DEL PARTO PARTO
7omprende ) ordini di condizioni:
1. distocie: alterazione della normale dinamica e meccanica del parto# dovuta allanomale di
interazione tra i / "attori del parto:
corpo mobile
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canale del parto ,osseo e molle0
forza
2. complicazioni di carattere locale o generale
DISTOCIE DEL CANALE OSSEO
6ono provocate da un complesso di alterazioni del bacino note come stenosi (o viziature, pelviche# in cui
sono presenti alterazioni della "orma# del volume o di entrambi.
Le gravi anomalie ossee sono oggi di raro riscontro# tuttavia in nella popolazione europea del "enotipo
longilineo# con bacino di tipo androide: ciE# unitamente all del peso alla nascita# puE provocare
$uantomento distocie della "orza# se non proprio del canale.
La cause comprendono anomalie congenite di origine genetica (acondroplasia,# per alterazione dello
sviluppo in et! in"antile (rachitismo# malattie delle articolazioni coJo*"emorale e sacro*iliache,# per cause
ac$uisite in et! adulta ("ratture# tumori# esostosi# osteomalacia,.
er $uesto essenziale indagare allanamnesi sulla presenza di $ueste condizioni predisponenti e
sullandamento dei parti corrispondenti- la misura dellaltezza costituisce una stima# sia pur approssimativa
delle deimensioni del canale: se essa W 1#2+ il bacino molto probabilmente impervio.
%l dato pi3 importante comun$ue la lng+ezza della conigata diagonale# misurata con lesplorazione
vaginale# da cui si calcola la coniugata vera o ostetrica.
Ouando la valutazione "atta durante il travaglio di parto importante sempre e""ettuare una valutazione
della proporzione feto-pelvica# perch@ il concetto di stenosi sempre relativo in rapporto alla possibilit! di
determinare distocia.
Ouando la presentazione di vertice conta solo il rapporto ce"alo*pelvico e la possibilit! di riduzione diretta
e indiretta valutabile allinizio del travaglio.
%nvece $uando la presentazione non di vertice# la presenza di una viziatura pelvica anche modesta
indicazione su""iciente a eseguire un cesareo: in"atti nelle presentazioni podaliche la testa# essendo la parte
meno comprimibile# puE rimanere incastrata nel bacino e si dovrebbe ricorrere alla craniotomia.
?ella presentazione di vertice# la proporzione "eto*pelvica valutata clinicamente con la %H manovra di
Leopold: se con tale manovra si apprezza uno scalino dovuto alla parte presentata che deborda dalla sin"isi
pubica signi"ica che c una sproporzione.
6i puE ricorrere anche alla pelvimetria.
"onsegenze clinic+e del bacino viziato
%n gravidanza# specie se sussiste una retroverso"lessione e il promontorio del sacro molto pronunciato# si
puE avere lincarceramento dellutero gravido.
'urante il travaglio si veri"ica un significativa ? probabilit di: presentazioni anomale# prolasso del
"unicolo# rottura prematura delle membrane (per ritardato impegno della parte presentata,# anomalie della
contrattilit! uterina (per a""aticamento del miometrio, e della dilatazione cervicale (secondaria alla
cessazione di contrazioni valide e al mancato impegno della parte presentata,# lesioni craniche e comparsa di
un voluminoso tumore da parto# 0 durata del travaglio con so""erenza "etale# uteroressi.
5erapia
'i "ronte a una stenosi pelvica le possibilit! ostetriche sono:
1. cesareo elettivo al termine della gravidanza
2. travaglio di prova
il travaglio di prova non ben de"inito nei suoi limiti e nelle sue caratteristiche: consiste nel "ar procedere il
travaglio "ino a $uando risultino su""icienti elementi per giudicare se il parto per via vaginale ha
caratteristiche accettabili- ammissibile solo nelle "orme di minima sproporzione "eto*pelvica dello stretto
superiore# con il rispetto di altre condizioni permittenti come la presentazione di vertice# lassenza di altre
anomalie di $ualsiasi rilievo# let! materna W /+ anni# possibilit! di un monitoraggio assiduo.
2)
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in presenza di una viziatura anc!e solo sospetta dello stretto medio o inferiore si deve ricorrere senza
indugio al cesareo$ perc!= poi a espulsione avviata il neonato pu> uncinarsi e non si pu> n= estrarlo n=
rimetterlo dentro???
DISTOCIE DEL CANALE MOLLE
& livello del corpo terino la causa pi3 comune sono i "ibromi: i "ibromi previ sono $uelli localizzati tra la
parte presentata e lingresso pelvico e ostacolano meccanicamente la progressione del "eto. Iuttavia anche i
"ibromi del corpo uterino possono in"luire determinando presentazioni anomale e impedendo una valida
contrattilit!.
& livello del collo terino vi possono essere anomalie di sviluppo o# pi3 comunemente ac$uisite# che
comprendono:
o rigidit! costituzionale ($uando allipoplasia si sommano i "enomeni di sclerosi dovuti allet! ; tipica
della nullipara attempata,
o rigidit! cicatriziale: esito di conizzazione# cervicite cronica eccV
o rigidit! tumorale: "ibromi o tumori maligni
nella 0 parte dei casi il travaglio solo rallentato ma non impedito# mentre altre volte la dilatazione cervicale
non inizia nemmeno (se dopo 8*9 h la dilatazione non progredisce nemmeno con una valida dinamica uterina
cesareo,.
a livello della vagina# vulva e perineo si possono avere mal"ormazioni# setti# cisti# stenosi cicatriziali#
neo"ormazioni o stenosi e rigidit! congenite
DISTOCIE DELLA FORZA
7omprende anomalie a carico di / eventi:
1. dilatazione cervicale
2. contrattilit terina
3. forze asiliarie
ANOMALIE FUNZIONALI DELLA DILATAZIONE CERVICALE
7ome altrove ricordato# nel travaglio normale la curva della dilatazione cervicale rapportata al tempo ha un
andamento sigmoide# con una "ase di accelerazione e una di decelerazione. Landamento simile nelle
nullipare e nelle multipare# solo che nelle prime i tempi sono molto pi3 dilatati
Fase latente prolngata
Ouando dura 1 di 12 h nella uni*pluripara e 1 di ). nella nullipara# a partire dallinizio del travaglio. Ialvolta
possibile solo retrospetivamente distinguerla dal "also travaglio di parto# in cui le contrazioni dolorose dopo
un po cessano- per $uesto essenziale adottare criteri univoci per linizio del travaglio di parto# che sono:
o constatazione di contrazioni uterine dolorose ritmiche
o dilatazione ori"icio esterno di almeno 1 cm (nella nullipara,
o appianamento completo del collo
o marcamento (<primo segno= ; espulsione del tappo di muco,
o rottura spontanea delle membrane
nelleziopatogenesi si include soprattutto la sproporzione feto-pelvica- in passato si attribuiva importanza
anche alla somministrazione precoce di anaglesici# sedativi e anestesia loco*regionale.
6e le membrane sono integre si somministra un sedativo e si "a riposare la gestante "ino alla ricomparsa di
contrazioni uterine e""icaci.
Ouando le membrane si sono rotte# se il parto non avviene entro )2 h si ricorre alla tocostimolazione con
ossitocina e# se non ha e""etto# al cesareo.
Fase attiva rallentata
Kolto pi3 "re$uente nelle nullipare# puE seguire una "ase latente prolungata (tant che i "attori predisponenti
sono gli stessi, e s"ociare nella met! dei casi in un arresto secondario della dilatazione.
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4 necessario procedere alla rivalutazione minuziosa dei rapporti "eto*pelvici e procedere al cesareo se c
una palese sproporzione o segni di so""erenza "etale.
-rresto secondario della dilatazione
%nterruzione dopo la "ase attiva# ma prima del raggiungimento della dilatazione completa. &nche $ui le cause
sono "ondamentalmente le stesse e gli eventi possono susseguirsi luno con laltro. 6olo dopo aver rivalutato
la proporzione "eto*pelvica si puE praticare lamnioressi nel tentativo di "avorire limpegno s"ruttare lazione
meccanica della parte presentata e alla stimolazione ossitocinica se le contrazioni sono ipovalide. 6e la
dilatazione non procede di almeo 1 cm in 1*) h cesareo.
'ecelerazione prolngata
%l motivo principale il ritardo dellimpegno e della progressione della parte presentata# cos che manca la
sua azione meccanica di cuneo# oppure la messa in atto di s"orzi espulsivi intempestivi prima della completa
dilatazione della bocca# con conseguente incarceramento dei suoi bordi tra la parte presentata e il bacino# con
"ormazione di edema che ostacola la dilatazione.
La condotta ostetrica simile che per i casi precedenti
arto precipitoso: soprattutto nelle multipare cui sono stati somministrati potenti analgesici# con "eto
piccolo e contrazioni molto valide e in cui la dilatazione cervicale 0 + cm/h.
ANOMALIE DELLA CONTRAZIONE UTERINA
Rna contrazione normale valida deve interessare tutto il miometrio in modo armonico e deve presentare i /
gradienti "isiologici (di propagazione# intensit! e durata, in direzione cranio*caudale. Iutte le anomalie si
diagnosticano bene con lesame clinico (palpazione,# con la tocodinamometria e meglio ancora con la
tocogra"ia.
#pocinesia
7ontrazioni deboli e intervallate da pause prolungate# puE essere primitiva o secondaria (se insorge dopo un
periodo di contrazioni valide,. La pressione endoamniotica generata (di solito W /. mmUg, insu""iciente a
determinare levoluzione della dilatazione cervicale. &nche $uesta condizione pi3 "re$uente nelle nullipare.
uE essere la causa di tutte le condizioni sopraelencate# a seconda del momento in cui sopravviene.
7ause:
o dosi eccessive di sedativi
o esaurimento "unzionale del miometrio (ipocinesia secondaria# in corso di ostacolo meccanico,
o iperproduzione endogena di catecolamine (madri ansiose,
si tratta con ossitocina in in"usione :H e applicazione della ventosa ostetrica# $uando lespulsione gi!
iniziata.
#percinesia
7ontrazioni pi3 vigorose# "re$uenti e prolungate del normale (con p. endoamniotica di picco 0 L. mmUg#
pur con tono basale normale,.
er lo pi3 secondaria a ostacolo meccanico allimpegno e alla progressione: in tal caso allipercinesia
subentra una condizione di ipocinesia da stress "unzionale o peggio la rottura dellutero in condizioni
predisponenenti (elevata multiparit!# cicatrici post*isterotomiche,. : "re$uente come conseguenza la rottura
precoce delle membrane e# $uando elevato anche anche il tono basale# so""erenza "etale da per"usione
placentare. 6e vi la "ondata convinzione che il parto sia possibile per via vaginale si possono dare
analgesici e tocolitici# altrimenti cesareo.
'iscinesie
%ncoordinata azione contrattile per inter"erenza tra lo stimolo generato nei ) angoli tubarici e contrazioni
zonali- oltre alla solita sproporzione "eto*pelvica# le cause possono essere:
o difetti dello sviluppo uterino: anomalie di "usione dei dotti di Kuller
o fattori dismetabolici: ipoglicemia# acidosi# disidratazione
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o fattori neuropsic!ici: ansia e reazione antalgica eccessive
o nulliparit
il travaglio del parto prolungato: anche nelle pause permane una certa dolenzia di "ondo# espressione di una
p. basale endouterina # pericolosa perch@ puE determinare so""erenza "etale.
4 necessario riconoscere e rimuovere la causa di base e se le condizioni "etali sono buone si adoperano mezzi
"armacologici (sedativi 1 analgesici# eventualmente blocco epidurale# seguiti da ossitocina,.
%pasmo terino zonale
Iipo di discinesia molto raro# che consiste in contratture segmentarie# di tipo anulare o semi*anulare# che
provoca arresto meccanico della progressione del "eto- di solito si localizza al con"ine tra corpo e segmento
in"eriore: il corpo ipercinetico e ben palpabile# il segmento in"eriore# separato da una linea longitudinale#
ipocinetico. 6olo se non vi so""erenza "etale si usa la tocolisi.
5etania terina
Gorma di ipercinesia per lo pi3 globale# molto grave# in cui le pause sono virtualmente assenti. Le principali
cause sono:
o distocie meccanic!e: ipercinesia seguita da tetania# anzich@ da ipocinesia- puE preludere alla rottura
dellutero
o distacco intempestivo di placenta
o iperdosaggio di ossitocina: correggibile con tocolitici
la gestante accusa un dolore continuo# molto intenso in sede lombo*sacrale.
4 necessario espletare il parto con la massima urgenza perch@ coesiste sempre una so""erenza "etale molto
grave.
-nomalie delle forze asiliari
La presenza di anomalie che rendono meno e""icace il torchio addominale non compromette lespletamento
del parto ma la durata del travaglio e la possibilit! di complicazioni. 5eneralmente si ha per esaurimento
"isico# ansia# paura o ri"iuto volontario# anomalie anatomiche della parete addominale (distasi dei muscoli
retti# ernie eccV,. uE rendersi necessaria lossitocina e la ventosa ostetrica.
DISTOCIE FETALI
'ette anche <del corpo mobile=# possono dipendere da:
o abnorme sviluppo del feto ,di tutto o di una parte0
o anomala situazione ,obli)ua o trasversa @ presentazione di spalla0
o anomala presentazione ,cefalica deflessa$ podalica0
o procidenza di piccole parti
o impegno simultaneo di grosse parti di feti gemelli
in pi3 vanno considerate a parte le cosiddette distocie annessiali# che possono riguardare:
o placenta (placenta previa$ distacco intempestivo,
o "unicolo (procidenza$ brevit assoluta,
o membrane amniocoriali (aderenza patologica delle membrane per fenomeni flogistici$ rottura
intempestiva o ritardata,
'istocie da abnorme svilppo del feto
)lobale
7omprende una serie condizioni# la 1 importante delle $uali la macrosomia# ma anche lanasarca (idrope,
"etale e len"isema sottocutaneo generalizzato. 'ella macrosomia si gi! parlatoV
Lidrope puE essere determinato dalla malattia emolitica da isoimmunizzazione materno*"etale# "etopatie
in"ettive (soprattutto da arvovirus N1B,# agenesia del dotto toracico.
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Len"isema generalizzato $uasi sempre causato da unin"ezione endoamniotica da germi produttori di gas
(ovviamente il "eto morto in $uesto caso,.
%n $uesti due casi il parto puE essere espletato per via vaginale# perch@ le parti molli cono comprimibili#
mentre nel primo caso indicato il cesareo.
/arziale
Lidroce"alia "etale# ben diagnosticabile in gravidanza# associata "re$uentemente a presentazioni podaliche#
perch@ lestremo ce"alico trova pi3 "acile alloggiamento nel "ondo uterino. % tumori del collo e del mediastino
causano distocia anche nelle presentazioni ce"aliche perch@ impediscono la "lessione della testa o perch@
sono tali da determinare un ostacolo meccanico.
%drotorace# ascite# accumulo di urina in vescica# possibile talvolta "are una puntura evacuativa se il parto
gi! iniziato. &ltrimenti 7esareoS
-nomalie della presentazione cefalica
7onsistono nellanomalo atteggiamento di de"lessione della testa sul tronco# in modo che il diametro ce"alico
che si con"ronta con larea di ingresso pelvico non $uello pi3 vantaggioso (sottooccipito*bregmatico,. 7iE
comporta una di""erenza importante solo in relazione allimpegno# progressione e disimpegno della testa.
?ella presentazione di bregma allesplorazione vaginale lindice rappresentato dalla grande "ontanella (o
bregma appunto,- data la 0 lunghezza dei diametri "etali# la progressione solo rallentata ma i movimenti
"etali di disimpegno sono correttamente eseguiti nella giusta se$uenza (anche perch@ una delle cause di
$uesta presentazione il ridotto sviluppo uterino,. 6i puE accelerare il parto con ossitocina e ventosa
ostetrica.
?ella presentazione di fronte# le testa assume una de"lessione ancora pi3 marcata# con indice dato dalla
radice del naso: se si lascia procedere il travaglio# al momento dellimpegno si presenta il diametro ce"alico
pi3 s"avorevole (mentoniero*sopraoccipitale,# per cui il parto tecnicamente impossibile# a meno che non
possa variare la presentazione o il "eto sia molto piccolo. 6i hanno notevoli modi"icazioni plastiche del
cranio e lapertura della bocca# per il diametro massimo. 6alvo i casi con "eto molto piccolo occorre "are il
cesareo.
?ella presentazione di faccia la testa assume il grado massimo di estensione# e loccipite prende contatto
col dorso. %ndice di presentazione il mento. Limpegno avviene mediante il con"ronto del diametro mento*
bregmatico con $uelli dello stretto superiore della pelvi: il "eto liperestensione della testa per sostituire
tale diametro con $uello mento*"rontale. ?ello scavo pelvico il mento deve ruotare in avanti e la testa inizia
un movimento di "lessione in avanti: se ruota indietro si veri"ica larresto del parto.
Iutte $ueste presentazioni si diagnosticano con la palpazione ma soprattutto con lesplorazione vaginale e
con lecogra"ia.
6i deve tenere presente che nei lievi casi di sproporzione "eto*pelvica# anche in caso di presentazione
classica di vertice puE veri"icarsi larresto dellespulsione della testa per distocia delle spalle: in tal caso#
dopo aver liberato le vie respiratorie del "eto dal muco# occorre esercitare una pressione in sede sovrapubica
per "ar scivolare la spalla anteriore sotto la sin"isi pubica. La manovra deve essere molto tempestiva# poich@
il tempo utile per intervenire < di A-11# senza contare che il "eto puE morire improvvisamente per ri"lessi
vagali derivanti dalla sollecitazione sui grossi vasi del collo.
?elle donne pre*cesarizzate# puE essere un segno di allarme per deiscenza o rottura dellutero a livello della
cicatrice isterotomica.
/resentazione podalica
ur essendo conservata la normale situazione longitudinale# la testa si trova accolta nel "ondo e il podice nel
segmento in"eriore. 6i dice completa $uando si presentano le natiche e i piedi# poich@ la gambe e le cosce
sono completamente "lesse. 6i dicono incomplete tutte le altre "orme# dovute ad anomalo atteggiamento del
"eto# distinte in diverse variet! (natiche# ginocchia# piedi# miste,- a parte la variet! natiche# tutte le altre sono
la conseguenza della modi"icazione di una presentazione podalica completa.
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Ira i "attori eziologici il pi3 importante la prematrit. 6eguono lo %R5Q# idroce"alo# viziature pelviche#
mal"ormazioni uterine.
%l diametro che si impegna $uello bitrocanterico che viene orientato secondo gli assi "avorevoli del bacino
grazie alla rotazione del "eto. Ouando comincia il disimpegno lanca anteriore si "issa sotto alla sin"isi pubica
e il tronco e""ettua una de"lessione laterale. 4 importante che chi assiste al parto tiri leggermente il "unicolo
prima che la testa si impegni nello stretto superiore# altrimenti puE venire stirato e rotto.
%l parto per podice comprende / "asi distinte# ciascuna caratterizzata dal movimento di rotazione e
controrotazione che i tre segmenti del corpo "etale (podice# spalla e testa, devono compiere per orientare il
loro diametro nella direzione pi3 "avorevole.
La spalla viene disimpegnata con meccanismo simile (uncinamento al di sotto della sin"isi pubica della spalla
anteriore e "lessione laterale del tronco e del collo,.
'etto cos molto semplice# in realt! spesso $ualcosa va storto: levenienza pi3 comune che uno o
entrambi gli arti si spostino in alto accanto alla testa (innalzamento, o posteriormente (sbarramento,. Rnaltra
possibilit! che le testa non mantenga la "lessione e il mento puE rimanere uncinato al di sopra del contorno
dellingresso perlvico.
La diagnosi di presentazione podalica sospettata clinicamente e con"ermata con lecogra"ia: con
lesplorazione vaginale possibile anche stabilire la procidenza di piccole parti.
er consuetudine il parto vaginale podalico consigliato solo nelle uni*pluripare in cui non esista
sproporzione "eto*pelvica: in tutti gli altri casi pre"eribile ricorrere al cesareo in elezione. & "ronte
dellelevato n.A di cesarei e""ettuato per $uesto motivo e considerando la morbilit! materna e "etale (lesione
del plesso brachiale, di $uesta procedura# alcuni consigliano la versione podo$cefalica ecogidata# innocua
eventualmente associata ad amnioin"usione (perch@ loligoidramnios ostacola il movimento del "eto,.
%itazione trasversa, presentazione di spalla
Lasse 0 del "eto "orma con lasse longitudinale del corpo uterino un angolo retto. Ouando inizia il travaglio
la regione del tronco "etale si con"ronta con lo stretto superiore della pelvi e# sotto la spinta delle contrazioni
una spalla "etale si incunea nella pelvi.
&llesplorazione vaginale lo scavo pelvico appare normalmente vuoto e $uando inizia limpegno della spalla
possibile palpare lacromion.
il parto vaginale impossibileS 6e anzi si lascia proseguire il travaglio# la spalla sincunea e il braccio
diventa procidente# con probabile morte del "eto e rottura dellutero.
29
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MALATTIE FAVORITE DALLA GRAVIDANZA O C&E AGGRAVANO LA GRAVIDANZA
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
"ardiac+e "ongenite
6i tratta in $uesto paragra"o il rapporto "ra gravidanza e malattia cardiaca preesistente nella donna.
?ello .#+*1F delle gravidanza la madre ha una patologia congenita: le "orme pi3 "re$uenti nellet! adulta (e
$uindi nella gravidanza, sono:
'%&
Notallo
6tenosi aortica (istmica e valvolare,
Le '%H e la Gallot di""icilmente si vedono nella donna adulta.
6i usa distinguere le pazienti in classi in base alla sintomatologia# e per ogni classe il trattamento e la
possibilit! di complicazioni sono diverse:
"*-%%. %#&51!# /31)&1%# '.**- )3-0#'-&@-
% ?essun disturbo alla normale attivit! "isica :ccellente (nessun trattamento,
%% Lievi disturbi e lieve %7 alla normale attivit! "isica Nuona (nessun trattamento,
%%% 'isturbi e %77 allattivit! "isica leggera (compenso al
limite,
Kaggiore insorgenza di
complicanze
%H 6compenso cardiaco Kortalit! elevata
"ardiac+e ac2isite
6ono le valvulopatie (stenosi mitralica in primis# ma anche le altre, e la cardiomiopatia post partum.
^ La stenosi mitralica si vede spesso in gravidanza e il suo decorso peggiorato dallo stato gravidico che
in"luenza negativamente le modi"icazioni emodinamiche della patologia (ostacolo al riempimento
ventricolare sinistro e re"lusso nellatrio sinistro# con ipertensione polmonare postcapillare,. %n gravidanza
$uesto si aggrava perch@ si hanno:
5ac+icardia: abbrevia la diastole e riduce il tempo per il passaggio del sangue nella valvola
#pervolemia e amento di gittata: aumentano la pressione nellatrio 6M e nel letto polmonare
#poalbminemia: "avorisce ledema polmonare anche a basse pressioni
-mentata insorgenza di aritmie atriali
Ledema polmonare soprattutto "re$uente e il rischio aumenta con il progredire della gestazione.
%mmediatamente dopo il parto# nel primo puerperio# si ha anche un aumento del QH (lutero cessa di
comprimere le vene cave, che aggrava i sintomi.
7omplessivamente:
Stenosi grave di lunga durata: mortalit 2A; in gravidanza
/isc!io di I55: B;
9ritmia atriale: C;
3romboembolismi: 1-2;
^ La cardiopatia post partm rara (1/1+..*2..., e consiste in una triade:
%77 nel periodo "ra lultimo mese di gravidanza e il +A mese di puerperio.
&ssenza di ogni causa di insu""icienza miocardica
&ssenza di ogni malattia cardiaca preesistente
: un pratica una "orma idiopatica di cardiopatia post*partum# associata nel 1+*/.F dei casi alla
preeclampsia.
:sordisce come insfficienza congestizia biventricolare# e tende a ripetersi nelle gravidanze successive.
eriodo elettivo: primo trimestre del puerperio
2L
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^ %l prolasso della mitrale "re$uente (8*1.F delle donne "ertili, ma ben tollerato e non provoca
mortalit!.
La presenza di una delle cardiopatie descritte puE portare diversi problemi:
&umento del rischio di aborto
Qitardo di crescita del "eto
Kinaccia di parto prematuro
%possia neonatale
&umento della mortalit! perinatale da ipossia in gravidanza (in genere nelle donne con sintomi di classe
%%% e %H,
%l trattamento della paziente cardiopatica in gravidanza mira alla prevenzione delle complicanze (aritmie#
embolie# scompenso,. %l riposo a letto indicato in tutte le classi sintomatologiche ()*2 ore di decubito
diurno,# assieme ai diuretici e la riduzione di sodio.
Ha inoltre corretta lanemia e le in"ezioni anche asintomatiche ("iguriamoci poi le endocarditiS,
'urante il parto (che puE essere indi""erentemente cesareo o naturale, necessario:
Irattare tempestivamente eventuali eclampsie
&nestesia epidurale (riduce il lavoro del cuore del ).F,# eccetto nel caso di shunt perch@ puE ridurre la
per"usione polmonare
Irattamento delle emorragie massive (prevenire lipovolemia,
?el puerperio (specie primi 1+ giorni, i rischi delle complicazioni delle cardiopatie tendono ad aumentare# e
$uindi si deve:
Konitorare le "unzioni vitali
ro"ilassi antibiotica e antitrombotica
Kobilizzazione e uso di calze elasto*compressive
?elle pazienti gravi controindicato anche lallattamento# ma non va impedita la monta lattea con ormoni
(rischio di trombosi,.
#pertensione cronica materna
Halori pressori uguali o superiori a 19./B. mmUg presenti almeno dalle prime venti settimane di gestazione#
e che persistono dopo il 2)A giorno di puerperio sono de"initi ipertensione cronica.
5li e""etti sul "eto sono:
Qitardata crescita (1+F dei casi,
Korte intrauterina soprattutto presso il termine
'istacco di placenta (11F dei casi,
6o""erenza "etale intra*partum
Gre$uentemente si sviluppa preeclampsia sovrapposta che aggrava il $uadro.
&ttendere il travaglio spontaneo "a aumentare il rischio di morte del "eto# $uindi si usa indurlo $uando il "eto
raggiunge la maturit! polmonare.
!alattie delle vene
0ene varicose, compaiono molto spesso in gravidanza per via degli e""etti ormonali che riducono il tono
della parete venosa (e $uindi rendono le valvole insu""icienti,# per la compressione meccanica dellutero
sulla cava# per lipovolemia. Le mani"estazioni si riducono e scompaiono dopo il parto# e in genere non
richiedono un trattamento speci"ico se non il riposo a letto durante il giorno# luso di calze elastiche# letto
inclinato# e altre comuni misure igieniche.
5romboflebite sperificiale, 1/8.. gravide# 1/1.. puerpere. 6i risolve spontaneamente in 1*) settimane
e non richiede luso di anticoagulanti
2B
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5romboflebite profonda, $uesta invece un problema serio. 6i ha $uasi sempre dopo il parto
(contrariamente al comune sentire,# nel puerperio precoce# con rischio +*8 volte maggiore rispetto alle
non gravide. Qichiede il trattamento anticoagulante (eparina# non orali,.
.mbolia polmonare, complicanza della IH# mortalit! 1*) casi ogni 1..... gravidanze. La gravidanza
aumenta di 8 volte il rischio di :. 6i sviluppa nellL.F dei casi nei primi giorni dopo il parto# e nella
grande maggioranza si tratta di embolia non massiva. Ha trattata con eparina perch@ nel +.F dei non
trattati si ha recidiva
MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO
-sma
Rnica N7C signi"icativamente presente in gravidanza (.#2*1#2F,. 6oltanto nelle "orme medie e gravi# perE#
si ha un aggravamento della malattia.
?el "eto si ha spesso:
Iendenza al parto prematuro
Nasso peso alla nascita
&umento mortalit! perinatale
Lattacco acuto in gravidanza va trattato intensivamente per ridurre lipossia "etale e soprattutto lalcalosi
materna: lasma in"atti aumenta lescrezione di 7C) per liperventilazione e $uesto provoca una marcata
riduzione del "lusso uterino (ipossia "etale anche in presenza di normali valori di C) nel sangue materno,.
5A"
Levoluzione della malattia non sembra alterata dalla gravidanza. %l neonato "iglio di madre a""etta ha poca
possibilit! di contagio# ma se lin"ezione si veri"ica c il +.F di possibilit! di morte entro il primo anno di
vita.
ossiamo avere un contagio ematico che provoca una sindrome miliare# e uno da ingestione di li$uido
amniotico in"etto che provoca una "orma polmonare o gastrointestinale.
'opo la nascita si puE invece avere contagio per lallattamento# e $uesto va evitato.
MALATTIE URINARIE
<5#
Le in"ezioni urinarie si hanno nel 1.*1+F delle gravidanze. :. 7oli# Ylebsiella e roteus i patogeni pi3
comuni.
Aatteriria asintomatica, (oltre 1..... batteri/mm
/
, +*8F dei casi. 6i ritiene che non aumenti i rischi
di per s@# ma nel )+*/.F dei casi porter! ad una pielone"rite successiva e $uindi va sempre cercata nella
gravida e immediatamente trattata
"istite e pielonefrite acta, cistite )F# pielone"rite 1*)#+F delle gravidanze. La cistite non d! grandi
problemi "inch@ non si complica in pielone"rite. Ouesta# invece# induce parto prematuro e# specialmente
in gravidanza# provoca riduzione del "iltrato glomerulare. La paziente con pielone"rite deve essere
ospedalizzata per la elevata "re$uenza di shock settico. Gre$uenti le recidive nel corso della gravidanza
/ielonefrite della perpera, "ine della prima settimana di puerperio# mani"esta una evoluzione di una
in"ezione asintomatica in gravidanza. Gattori "avorenti sono latonia vescicale nei primi giorni dopo il
parto# ledema del collo vescicale e delluretra che si veri"icano per il trauma
"alcolosi renale
Qara (.#.+*.#/F,. Lunico evento negativo che provoca laumento di RI%
!alattie renali cronic+e
La gravidanza non aumenta il rischio di ne"ropatia.
La presenza di ne"ropatie# specialmente croniche# peggiora invece di molto la prognosi "etale (mortalit! 9F,#
specie se si sovrappone preeclampsia (mortalit! 2+F,.
Rn "iltrato sotto al )+F della norma e una creatininemia superiore a 2 mg/dl sono controindicazioni alla
gravidanza.
+.
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#nsfficienza renale acta
& di""erenza delle "orme croniche# numerosi eventi connessi alla gravidanza possono provocare %Q&:
:clampsia e preeclampsia
7%'
:morragia del puerperio
:mbolia da li$uido amniotico
ielone"rite cronica
'isidratazione da vomito
%n una paziente con %Q& linsorgenza di parto prematuro altissima (9+F,
?el puerperio# in"ine# si puE avere la sindrome remico$emolitica4 caratterizzata da insorgenza senza
preavviso nel periodo di tempo 1*1) settimane dopo il parto. Leziologia sconosciuta.
MALATTIE EMATOLOGIC&E
-nemia
?on vi sono "orme speci"iche della gravidanza# ma le anemie sono "re$uenti# soprattutto alcuni tipi.
-nemia sideropenica, pi3 "re$uente di tutte (9+F delle anemie in gravidanza,. %l "eto ha "ame e succhia
"erro come un calamita. Iutte le gravide hanno bisogno di /#+ g di "erro al giorno# di pi3 di $uanto viene
ingerito con una dieta normale. : $uindi importante somministrare a tutte le gravide# non anemiche# /..
mg di sol"ato "erroso al giorno# di pi3 nelle anemiche (nei casi gravi anche terapia :H,. 6i aggiunge
anche 1mg al giorno di acido "olico. ?el "eto gli e""etti non sono importanti perch@ il trasporto di "erro
contro gradiente nella placenta# ma la madre puE essere molto debilitata.
-nemia megaloblastica, 1*+F delle gravidanze (1.F delle anemie in gravidanza,. : praticamente
sempre dovuta a carenza di N1) o di "olato# o di entrambi. & di""erenza delle "orme sideropeniche#
possono esserci complicazioni per il "eto (distacco di placenta# mal"ormazioni# idramnios,
5alassemie ed emoglobinopatie della madre, nelle talassemie ci sono poche complicazioni in
gravidanza# mentre lanemia "alci"orme puE provocare una mortalit! perinatale anche elevata (2.F nelle
"orme gravi,.
!alattie delle piastrine4 lecociti e coaglazione
/orpora trombocitopenica idiopatica, non in"luenzata dalla gravidanza# ma provoca aumento del
rischio di aborto e di mortalit! perinatale per il "eto# e di emorragia per la madre
(.**/, emolisi# movimento degli enzimi epatici e piastrinopenia costituiscono $uesta sindrome che
puE accompagnarsi alla eclampsia.
*ecemia acta, la gravidanza non la in"luenza# mentre la L& una grave minaccia per la gravidanza.
6e la paziente aderisce alla terapia# avremo perE di solito un "eto normale. Le leucemie croniche e i
lin"omi permettono la nascita di "eti normali nellL.F dei casi# specie se in remissione
5rbe della coaglazione, per la madre emo"ilica si hanno problemi di controllo delle emorragie del
parto (superabili con una corretta terapia,# per il bambino pi3 che altro complicazioni a livello ombelicale
nei giorni successivi alla nascita.
MALATTIE DELLAPPARATO DIGERENTE
<lcera, la gravidanza migliora i sintomi nel +.F dei casi. Le complicanze sono minime
"olelitiasi e colecistite, incidenza# sintomi e trattamento non subiscono variazioni# salvo il "atto che la
litotrissia e la dissoluzione chimica dei calcoli possono avere e""etti dannosi sul "eto
/ancreatite, nelle gravide con pancreatite "re$uente parto prematuro (8.F dei casi,
-ppendicite, non risulta in"luenzata dalla gravidanza. Iuttavia pericolosa perch@ le modi"icazioni della
gestazione rendono la diagnosi di""icile. La per"orazione e la peritonite provocano molto spesso aborto
prematuro. ?el puerperio la peritonite non d! praticamente nessun segno# e la diagnosi di appendicite
puE essere molto di""icile.
+1
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"olite lcerosa, nella malattia inattiva lincidenza di complicazioni nulla. ?ella "orma attiva si ha
parto prematuro# basso peso ala nascita# elevata natimortalit!
MALATTIE EPATIC&E
.patiti
.patite -, nessun rischio di anomalie "etali# anche se lin"ezione per via transplacentare possibile. uE
esservi associato un rischio diparto prematuro.
.patite A, la gravidanza non la in"luenza (a meno che il "egato non sia gravemente compromesso in
precedenza,. La malattia aumenta il rischio di parto prematuro. La trasmissione per via transplacentare al
"eto possibile ma non "re$uente# per cui il rischio maggiore per il "eto il contagio per il cesareo# per
lallattamento e per la vicinanza con la madre sieropositiva. La trasmissione perinatale elevata se la
madre ha solo gli antigeni# ma non gli anticorpi. La prognosi della malattia nel neonato molto pi3 grave
che nelladulto# con BF portatore cronico e )+F di evoluzione in cirrosi
.patite ", rischio molto elevato di trasmissione "etale# con prognosi grave per il neonato
.patite ., "orma rara# a decorso benigno simile alla &. er motivi non noti# perE# in gravidanza la
mortalit! arriva al ).F.
"irrosi e ipertensione portale
% rischi per il "eto in presenza di $ueste patologie sono gravi# e soprattutto riguardano la possibilit! di parto
prematuro. er la madre# si ha dal ). al 9.F dei casi la rottura delle varici# che hanno una tendenza al
sanguinamento maggiore in gravidanza (seconda met! e primo puerperio, rispetto alla donna con cirrosi non
gravida.
"olestasi intraepatica nella gravidanza
'etta anche <ittero gravidico ricorrente=# la malattia epatica speci"ica per la gravidanza pi3 "re$uente.
: probabilmente ereditaria (&' a penetranza variabile,# ed caratterizzata da colestasi intraepatica senza
signi"icativa compromissione della "unzionalit! del "egato.
La stasi dei sali biliari provoca prurito (mani# pianta dei piedi e tronco,# esacerbato dal sonno. %nsorge
tipicamente nel terzo trimestre.
%l laboratorio evidenzia solo un aumento da +. a 1.. volte degli acidi biliari del siero e solo nel ).F un
concomitante movimento della bilirubina coniugata (diretta,.
%n $ueste pazienti non ci sono rischi# mentre il "eto subisce rischio di prematurit! e a volte anche di morte
intrauterina.
% sintomi si attenuano in genere nei primi giorni dopo il parto# a volte pi3 tardi.
La condizione si veri"ica nelle gravidanze successive e costituisce una controindicazione alluso di
contraccettivi orali.
-trofia gialla acta della gravidanza
Qara e grave complicazione# del terzo trimestre# ad eziologia sconosciuta (1/1....*1+...,. Ua lo stesso
periodo di comparsa della preeclampsia con cui va in diagnosi di""erenziale perch@ associata ad ipertensione#
edemi e proteinuria.
: caratterizzata da steatosi degli epatociti centrolobulari# senza necrosi n@ "logosi (da cui il nome gialla,. %n
oltre il 9.F dei casi si ha la morte della donna e del "eto. Rnico trattamento elettivo prima dellinsorgenza
del coma epatico il cesareo terapeutico.
.patopatia delleclampsia
?elleclampsia e preeclampsia il "egato puE essere gravemente compromesso# per via della trombosi nei
sinusoidi portali e della necrosi delle aree periportali.
6e vi collasso cardiocircolatorio# si possono avere anche aree di necrosi centrolobulare.
MALATTIE ENDOCRINE
+)
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#pofisi
%indrome di %+ee+an, necrosi ipo"isario dopo il parto# di solito indotta da se$uele di emorragie
ostetriche. : la causa pi3 "re$uente di panipopiutitarismo nella donna. Cgni parto con importante perdita
ematica deve essere in seguito valutato per la possibilit! di $uesto evento.
'iabete insipido, almeno la met! delle gravide ha un peggioramento della malattia (probabilmente
perch@ il progesterone ha una attivit! opposta all&'U,.
5iroide
#potiroidismo, raramente in gravidanza (tende a dare sterilit!,. 6e presente puE provocare aborti o morti
intrauterine con meccanismo sconosciuto. ?on si hanno relazioni con la "unzione tiroidea del "eto. ?ella
donna in trattamento la situazione normale# ma si deve a volte aumentare la dose di tiroJina per via
dellincremento in gravidanza delle IN5.
5iroidite atoimmne sintomatica, puE insorgere in maniera transitoria nel primo mese di
puerperio#come ipotiroidismo che si risolve spontaneamente
#pertiroidismo, raro i gravidanza (anche $uesto provoca sterilit!,. ?on peggiora con la gestazione (a
volte addirittura si ha una remissione, e a meno che non sia grave non provoca complicazioni. %l "eto puE
risentire# nelle "orme autoimmuni di ipertiroidismo con anticorpi stimolanti# di un transitorio
ipertiroidismo alla nascita. % "armaci per lipertiroidismo passano la placenta e possono provocare un
gozzo "etale# o addirittura ipotiroidismo "etale o ritardo mentale. La morte del "eto "re$uente nelle crisi
tireotossiche della madre.
/aratiroidi
#poparatiroidismo, ipocalcemia# ipo"os"aturia e iper"os"atemia. Lipocalcemia si trasmette al neonato
che puE avere tetania# convulsioni e arresto cardiaco# che rispondono prontamente alla somministrazione
di gluconato di calcio# utile anche durante il parto
#perparatiroidismo, aumento di incidenza di aborti# morti endouterine# ritardo di crescita# morte
neonatale. ?el neonato nel +.F dei casi si ha tetania.
%rrene
#posrrenalismo, se la malattia ben controllata non da problemi particolari n@ alla madre n@ al "eto
#persrrenalismo, rara (paziente sterile,. Kaggior "re$uenza di aborto# parto prematuro e natimortalit!.
Feocromocitoma, molto grave in corso di gravidanza- le crisi ipertensive possono portare la madre alla
morte in una percentuale altissima di casi# nonostante laborto terapeutico e le misure "armacologiche. :
indicata la rimozione chirurgica durante la gravidanza# e se il "eto vitale si salva anche lui con cesareo
intraoperatorio. %l parto vaginale controindicato per via delle catecolamine che vengono liberate.
MALATTIE INFETTIVE
Gre$uenti e pericolose sia per la madre che per il "eto.
Le vie di contaminazione del "eto sono:
Hia ematogena# transplacentare
Hia ascendente (amniosite se le membrane amniotiche sono integre,
Gino al primo trimestre si parla di embriopatia in"ettiva# "etopatia in seguito# in"ezione connatale se avviene
durante il parto# in"ezione neonatale dopo il parto.
(#0
Le alterazioni immunitarie nella madre vengono significativamente accelerate dalla gravidanza. %noltre
lin"ezione del "eto "re$uentissima per via transplacentare# al momento del parto e successivamente con
lallattamento. 7omplessivamente si ha la trasmissione nel /.*2.F dei casi: nel neonato in"ettato la
sindrome da &%'6 conclamato in genere si sviluppa entro i primi ) anni.
(erpes simpleB
+/
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%l maggior problema dellherpes simpleJ la possibilit! di dare in"ezione nel neonato# che origina
praticamente sempre al momento del parto in donne con in"ezione da U6H di tipo ). Lin"ezione
transplacentare si veri"ica se la madre subisce una in"ezione primaria nel corso della gravidanza# e di solito
esita in aborto.
%l cesareo annulla il rischio- $uesto dipendente anche dal tipo di in"ezione che la madre ha:
Kadre con in"ezione primaria al momento del parto ^ rischio neonatale 2.*+.F
Kadre con riattivazione al momento del parto ^ rischio neonatale +*1.F
er cui le pazienti con anamnesi positiva per U6H) ma senza lesioni attive possono partorire naturalmente-
se ci sono vescicole nei genitali si "a il cesareo.
?ei neonati si "a diagnosi colturale# e se positivi anche $uelli asintomatici devono essere trattati con
aciclovir. ?on invece consigliato il trattamento della madre in gravidanza.
"!0
7ausa pi3 "re$uente di in"ezione in gravidanza# con esiti molto gravi. 1// dei contagiati presenta sintomi alla
nascita# il resto sviluppa in seguito importanti alterazioni come sordit! e de"icit neurologici.
Lin"ezione del "eto si puE avere sia per riattivazione che per in"ezione primaria nella madre ($uestultimo
evento molto pi3 "re$uente# circa il 2.F delle donne con in"ezione primaria in gravidanza trasmette il virus
al "iglio,.
%l "eto si in"etta anche al parto# con lallattamento# e in ogni "ase della gravidanza: pi3 precoce lin"ezione#
maggiori sono le conseguenze.
: $uindi "ondamentale distinguere una in"ezione congenita da $uella perinatale- nel primo caso la coltura
del sangue neonatale positiva nei primi giorni# nel secondo caso prima negativa e poi si positivizza dopo
8 settimane.
#nfezione congenita, malattia con grave compromissione multiorgano. ?ei sopravvissuti# se$uele tipo
ritardo mentale# microce"alia# calci"icazioni intracraniche# corioretinite (caratteristica,
#nfezioni perinatale, sintomatologia acuta minore con poche o nessuna se$uela
0aricella e @oster
La varicella piuttosto "re$uente in gravidanza (1*9/1....,# lo zoster raro.
La varicella in gravidanza decorre normalmente# ma se abbiamo un interessamento polmonare# pC essere
fatale alla madre.
er il "eto# il rischio di in"ezione transplacentare minimizzato dalla %g5 materne che lo proteggono- nel
caso (+F, di in"ezione "etale# comun$ue# le conseguenze sono alterazioni oculari# cutanee e neurologiche.
%l vero rischio si ha invece nella condizione in cui la madre prenda il virus negli ultimi giorni prima del parto:
il bambino nasce dun$ue durante la "ase di viremia e prima di poter ricevere le %g5 materne# per cui si in"etta
nel canale del parto e non protetto dagli anticorpi.
Ouando $uesto avviene la madre sviluppa il rash "ra *+ e 1+ giorni dal parto.
er il neonato $uesta in"ezione anche letale# e va trattata immediatamente con %g5 speci"iche (entro B8 ore
dalla nascita,.
3osolia
Lin"ezione in gravidanza ha gravissimi e""etti teratogeni sul "eto (specie nel primo trimestre# $uindi
nellembrione,.
%n genere:
:poca di contagio materno F di se$uele
1A mese +.F
)A mese ).F
/A mese 1.F
18 settimane e oltre ***
+2
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Le donne sono tutte vaccinate contro la rosolia# ma un piccolo numero di casi si ha sempre. Le conseguenze
"etali sono:
6ordit!
Qitardo mentale
Kal"ormazioni cardiache (tetralogia di Gallot,
&lterazioni oculari (cataratta e micro"talmia,
?elle donne vaccinate la gravidanza va evitata per almeno B. giorni.
/arvovirs
Lin"ezione di donne entro la 1L settimana di gravidanza puE esitare in morte endouterina del "eto- in esso si
riscontrano dosaggi elevati di al"a "eto proteina ed ascite a partire da ) settimane prima della morte.
/apilloma
&umento della crescita dei condilomi durante la gravidanza# che possono svilupparsi tanto a livello dei
genitali esterni da ostacolare il parto eutocico (indicata lasportazione,.
?el "eto possiamo avere in"ezione della laringe ma piuttosto raramente.
5oBoplasmosi
%l contagio "etale si ha $uando la madre contrae lin"ezione primaria in gravidanza (tachizoiti in circolo,# con
un rischio di contagio del //F (aumento dal 19F del primo trimestre al 8+F del terzo,.
Rn terzo dei "eti contagiati sviluppa la malattia# che ha una gravit! maggiore nel primo trimestre# molto
minore nel terzo (allopposto di $uanto avviene per la probabilit! di contagio,.
% bambini con toJoplasmosi congenita sviluppano praticamente sempre de"icit neurologici epilettici# ritardo
mentale# de"icit visivi e uditivi# crisi epilettiche.
Oueste se$uele possono svilupparsi insidiosamente anche in $uei bambini che non sviluppano "orme evidenti
di toJoplasmosi ma che sono stati in"ettati.
%ifilide
La donna con ogni tipo di si"ilide (primaria# secondaria# terziaria o silente, puE in"ettare il "eto in ogni "ase
della gravidanza.
Le lesioni nel "eto si vedono solo dalla 18A settimana# ma lin"ezione possibile in ogni momento.
Lesito della gravidanza di una madre non trattata nel 1..F di "eti in"etti# con +.F di aborto o
natimortalit!. ?el rimanente +.F dei casi si sviluppa la lue congenita.
Le mani"estazioni della lue congenita sono:
Fase precoce, eruzione cutanea macropapulare# petecchie mucose# epatosplenomegalia# lin"oadenopatia#
ittero# paralisi
Fase tardiva, se non si tratta la "ase precoce# compaiono alterazioni dentarie# cheratite# stigmate
cardiovascolari
%l trattamento antibiotico della madre cura anche lin"ezione "etale# ma non riesce a porre riparo alle lesioni
che gi! sono state provocate.
"lamidia 5rac+omatis
7irca nel +F delle donne gravide presente $uesta in"ezione. 5li e""etti sulla gravidanza sono comun$ue
controversi# come parto pretermine# endometrite# rottura precoce delle membrane amniotiche.
er il "eto invece possiamo avere due cose:
7ongiuntivite (1A mese di vita,
olmonite
%l "eto ac$uisisce lin"ezione al momento del parto (probabilit! 8.*9.F,# circa il ).*+.F dei nati da madre
in"etta sviluppa congiuntivite# il 1.*).F polmonite.
++
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)onorrea
Lin"ezione durante la gravidanza si presenta in "orma di""usa# ma non crea particolari problemi rispetto alle
in"ezioni in periodo non gravidico. &ssociazione nel /.*+.F dei casi con 7lamidia.
MALATTIE NEUROLOGIC&E E PSIC&IC&E
.pilessia
6e in compenso "armacologico e""icace non in"luisce sul decorso della gravidanza in maniera signi"icativa
(alcuni studi# invece# indicano un aumento della natimortalit!,.
La gravidanza non varia il decorso della malattia.
'ue cose particolari:
*o %!. in gravidanza provoca "acilmente morte "etale
# farmaci anticonvlsivanti possono essere teratogeni.
6i ritiene comun$ue che sia meglio continuare la pro"ilassi della madre piuttosto che rischiare gli e""etti
dellattacco epilettico sul "eto.
-ltro
%indrome del tnnel carpale, assieme alle altre neuropatie da intrappolamento# puE aggravarsi per
ledema connettivale "avorito dal progesterone
%ciatalgia, da aumento del carico e da edema del plesso sacrale
"rampi, eziologia sconosciuta# probabilmente da alterazioni elettrolitiche
.micrania4 cefalea a grappolo, in gravidanza si puE avere un miglioramento della malattia.
%clerosi mltipla4 sindrome di )illain$AarrD, la gravidanza spesso costituisce un "attore scatenante o
slatentizzante.
MALATTIE AUTOIMMUNI
La gravidanza modi"ica (ma non inibisce, lassetto della risposta immunitaria materna# avvantaggiando
$uella umorale a dispetto della cellulo*mediata.
%l signi"icato di $uesto impedire il rigetto del "eto.
La gravidanza nelle malattie autoimmuni $uasi sempre possibile.
*.%
La gravidanza aggrava temporaneamente i sintomi (soprattutto renali e articolari,# ma non in"luisce sul
decorso a lungo termine della malattia.
%l L:6 invece puE comportare:
:levata incidenza di aborti spontanei prima della ).A settimana# con rischio di perdita "etale complessivo
attorno al ).*/.F
reeclampsia ().*/.F# "ino al 9.F in malattia con ne"rite lupica attiva,
Qitardo di crescita intrauterino ()+F,
arto pretermine ().*2.F,
%noltre gli autoanticorpi materni attraversano la placenta# determinando a volte il $uadro del L:6 neonatale:
nella maggior parte dei casi $uesta una "orma cutanea transitoria# ma sono possibili anche lesioni cardiache
congenite# epatosplenomegalia# trombocitopenia
%indrome da anticorpi antifosfolipidi
&umento di complicanze ostetriche dovute alla trombosi della vene placentari. &vremo $uindi:
erdite "etali L8F
Qitardi di crescita /.*8.F
reeclampsia severa e precoce
+8
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-rtrite rematoide
Kalattia in"iammatoria cronica che non modi"ica in maniera sostanziale il decorso della gravidanza- la
gravidanza invece induce un miglioramento notevole nella sintomatologia articolare.
6e larticolazione coJo"emorale gravemente compromessa indicato il parto cesareo.
+9
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E ERITROBLASTOSI RITROBLASTOSI FETALE FETALE
'etta anche idrope "etale# $uesta malattia caratterizzata da edema# epatosplenomegalia# anemia e colorazione
del li$uido amniotico dipende da una incompatibilit! "ra sangue materno e "etale.
La base per $uesta patologia nel modello degli antigeni Qh delle emazie umane. Ouesti antigeni sono
codi"icati da tre geni nel cromosoma 1 (7# '# :,. 7iascun gene ha due alleli# che sono chiamati 7# c# :# e# ':
lallele <d= rappresenta invece lassenza del prodotto del gene '.
/atogenesi
*a presenza o assenza del prodotto del gene ' inflisce notevolmente dal pnto di vista immnologico,
in"atti lassenza del prodotto ' provoca la produzione di anticorpi contro di esso# e $uindi lincompatibilit!
verso emazie che lo possiedano.
Ouesta condizione detta 3+$ (un Qh* non ha nessun allele "unzionante per il gene ',.
1
Ouando una donna Qh* concepisce un "iglio Qh1 (perch@ il padre aveva un allele ' "unzionante e lha
trasmesso al "iglio,# si veri"ica in genere una commistione "ra sangue "etale e materno# per le seguenti cause:
?ormale distacco della placenta dopo il parto
'istacco placentare per aborto
:morragia subclinica in una gravidanza a decorso normale
'a due a sei mesi dopo la commistione ematica# si "ormano nella madre %gK prima e %g5 poi dirette contro
lantigene ' del complesso Qh.
%l rischio di sensibilizzazione varia in $uesto modo:
&borto: )*/F
rima gravidanza: LF
6econda gravidanza: 1+F
%l rischio dipende anche dalla $uantit! di sangue "etale che passa la placenta (sopra 1 ml il rischio aumenta, e
dalla istocompatibilit! &N. (se il sangue "etale incompatibile con $uello materno si ha una distruzione
delle emazie "etali e la sensibilizzazione della madre meno probabile,.
Le %gK non passano la placenta# e sono insigni"icanti.
La produzione di %g5# che passano invece la placenta attivamente# avviene in maniera signi"icativa in
occasione di un successivo contatto con lantigene Qh# come ad esempio in una successiva gravidanza.
"linica
La malattia assai variabile# dalla lieve anemia "etale allidrope grave.
Lattivit! delle %g5 materne nei con"ronti delle emazie "etali non provoca attivazione del complemento (solo
le %gK attivano il complemento,# ma lopsonizzazione per i K?. Ouesti ultimi danneggiano la membrana
dellemazia# che non riesce pi3 a passare il "iltro splenico (splenomegalia, ed epatico.
6i veri"ica $uindi una emolisi eBtravascolare4 che ha due conseguenze:
&nemia
roduzione di grandi $uantit! di pigmenti biliari che vanno alla madre attraverso la placenta.
?el "eto $uindi avremo soprattutto gli e""etti dellanemia# e i risultati dei tentativi di compenso stimolando
leritropoiesi:
:ritroblastosi (che da il nome alla malattia, ^ immissione in circolo di cellule immature
ersistenza ed esaltazione delleritropoiesi eJtramidollare# responsabile dellepatomegalia e del
sovvertimento strutturale del "egato# con:
o %poalbuminemia e ipertensione portale ^ ascite# anasarca# polidramnios# edema della
placenta
o 'iminuzione di produzione dei "attori della coagulazione
1
:siste anche un allele <'u=. ?ei portatori si produce cos poco antigene ' che si possono comun$ue creare anticorpi
anti '# ed avere una condizione identica allQh*
+L
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o 6compenso cardiaco (dato da anemia e edema,
6e il "eto sopravvive si ha anche nelle "asi successive littero grave del neonato. &llaumento della
produzione di bilirubina si accompagna anche il de"icit "unzionale epatico# e $uindi littero molto grave. 6i
anche il superamento della soglia di solubilit! della bilirubina nelle strutture dei nuclei della base (ittero
nucleare, e di altre aree del 6?7# con la evenienza di un danno neurologico permanente.
'iagnosi
'eve essere noto il gruppo sanguigno di tutte le gravide: in $uelle Qh negative si devono cercare anticorpi
anti eritrocitari con il 7oombs. %l test va eseguito prima della gravidanza# e ripetuto ogni mese di gestazione.
6e si hanno anticorpi antieritrocitari vanno titolati: titolo superiore a 1/18 indica una buona probabilit! di
danno "etale.
La gravit! dellemolisi "etale si valuta con la ricerca dei pigmenti biliari nel li2ido amniotico# tramite
analisi spettro"otometrica.
La bilirubina assorbe a 2+. nm e laltezza del picco proporzionale alla concentrazione della sostanza.
%l rapporto "ra et! "etale e picco di assorbimento a 2+. nm viene riportato su un apposito diagramma detto
<diagramma di LileT= che da una in"ormazione prognostica: va ripetuto comun$ue ogni 1+ giorni.
Lecogra"ia "etale mette in evidenza le alterazioni epatiche# cardiache# spleniche# landamento dellascite e
ledema placentare.
?el caso di interessamento cardiaco si puE "are anche ecocardiogra"ia.
5erapia
?el caso di una anemia "etale grave si interviene con trasfsione fetale. Cggi si "a per "unicolocentesi (la
stessa procedura permette anche lesecuzione di esami ematici sul "eto# importanti in "ase diagnostica: se il
"eto Qh* non importa se la madre ha autoanticorpi,.
6i tras"ondono (settimane di gravidanza *)., M 1. ml di sangue# con emazie Qh* non aggredibili dagli
anticorpi materni.
Lobbiettivo delle tras"usioni arrivare ad et! di maturit! "etale mantenendo almeno 9*1) g di Ub.
La terapia preventiva viene "atta in tutte le donne Qh* con "eto Qh1 al primo puerperio (la contaminazione
avviene in genere al parto, con /.. ug di %g speci"ica per il "attore Qh entro 9) ore dal parto.
Le %g iniettate distruggono gli antigeni Qh in circolo e non si ha modo di avere la sensibilizzazione materna.
Ouesto vale solo per $uantitativi di sangue "etale non superiori a 1+ ml.
Limmunizzazione materna prima del parto si "a se ci sono le seguenti indicazioni (che suggeriscono una
contaminazione materna prima del parto,:
&borto
Hillocentesi o amniocentesi
5ravidanza ectopica
Kola vescicolare
:morragie
Korte intrauterina del "eto
&lcuni autori raccomandano la immunizzazione alla )LA settimana di gestazione anche in assenza di $ueste
indicazioni.
%istema -A8
Koltissime volte lincompatibilit! "ra madre e "eto nel sistema &N.# $uando la madre . e il "eto &# N o
&N. Ouesto solo in rari estremamente rari provoca una idrope "etale- pi3 spesso si ha un modesto ittero
transitorio del neonato# peraltro poco diverso da $uello "isiologico.
+B
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I IL L DIABETE DIABETE GESTAZIONALE GESTAZIONALE E E LA LA FETOPATIA FETOPATIA DIABETICA DIABETICA
CENNI SULLA PAZIENTE DIABETICA IN GRAVIDANZA
La trasmissione del diabete di tipo 1 dalla madre al "eto molto minore di $uanto si creda: il "iglio di madre
a""etta ha il )F di possibilit! di ammalarsi di diabete a sua volta entro i ). anni# mentre il "iglio di padre
a""etto ha il 8F. Ouesto perch@ la permanenza in utero induce uno stato di tolleranza verso gli autoanticorpi
contro il pancreas.
La gravidanza viene di per s@ de"inita come condizione diabetogena4 in $uanto comporta iperglicemia e
iperinsulinemia postprandiale.
erE oltre a $uesto c la tendenza a ipoglicemia nelle "asi lontane dai pasti: $ueste modi"icazioni sono
lespressione di un elevato e continuo tras"erimento di glucosio al "eto (nellordine di +*8 mg/Yg/min,# di
una "acilitazione dei processi catabolici e di un incremento della insulinemia costante.
oich@ c aumento di insulina ma comun$ue incremento dei processi catabolici# la gravidanza E na
condizione in ci si verifica resistenza allinslina. Ouesto dovuto soprattutto alla produzione di ormoni
catabolici# in primo luogo lormone lattogeno placentare# che ha un e""etto di riduzione dellazione peri"erica
dellinsulina.
&nche nelle donne sane# $uindi (soprattutto se obese,# si puE osservare una impossibilit! di mantenere un
adeguato controllo glicemico per via di $uesta insulinoresistenza# condizione nota come diabete
gestazionale. Ouesto puE o meno normalizzarsi dopo la gravidanza.
?ella donna diabetica# $ueste modi"icazioni della resistenza allinsulina si traducono in genere in $uesto iter:
1.A*1)A settimana: miglioramento della malattia con diminuzione del bisogno di insulina (prevale la "ase
di iperinsulinemia,
1LA*).A settimana: progressiva riduzione della tolleranza al glucosio (si mani"esta insulinoresistenza,
ultime settimane e travaglio: instabilit! glicemica e tendenza allacidosi
puerperio: graduale ritorno alla condizione pregravidica
Ouindi nelle prime settimane la complicazione pi3 "re$uente della donna diabetica il coma ipoglicemico
per la mancanza di adattamento della terapia insulinica alle ridotte necessit!# nelle settimane successive# al
contrario# "re$uente il coma diabetico.
DIABETE E GRAVIDANZA
La gravidanza $uindi ha un e""etto diabetogeno: nelle donne sane $uesto e""etto puE mani"estarsi solo in
gravidanza con la diminuzione della tolleranza al glucosio- nelle donne predisposte si puE avere un vero e
proprio diabete limitato alla gravidanza (diabete gestazionale, o dopo molte gravidanze# svelando una
predisposizione alla resistenza insulinica.
?elle donne diabetiche# in"ine# avremo il descritto peggioramento della gravidanza.
?elle donne sane puE essere necessaria una terapia insulinica nella seconda "ase della gravidanza# in $uelle
diabetiche con insulina $uasi sempre necessario aumentare il dosaggio: una improvvisa diminuzione del
"abbisogno insulinico in $ueste pazienti spesso indica una diminuita produzione placentare di ormoni
catabolici# e $uindi una insfficienza placentare.
Iutte le complicanze del diabete# soprattutto ne"ropatia e retinopatia# possono essere aggravate dalla
gravidanza.
& sua volta# nella gravidanza il diabete (o il diabete gestazionale in misura minore, puE provocare:
&borto spontaneo
olidramnios
5estosi
&umento di peso e volume placentare
!acrosomia fetale
-mento di mortalit perinatale
8.
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/arto pretermine spontaneo
'istacco di placenta
.ffetti sl feto (fetopatia diabetica)
%l prodotto del concepimento viene danneggiato dalle mani"estazioni del diabete indipendentemente da come
$uesto si sia sviluppato# in virt3 delle alterazioni biochimiche del mezzo in cui vive.
%l bambino danneggiato primariamente dalliperglicemia4 ma anche dalle variazioni di acidi grassi#
aminoacidi# corpi chetonici.
Cltre a $uesto# ma solo nelle "asi avanzate della gravidanza# si crea un danno specifico da prodzione
fetale di inslina4 responsabile soprattutto della macrosomia "etale# possibile solo dopo la maturazione
pancreatica del "eto.
^ !orte improvvisa fetale
La "re$uenza di $uesta alterazione diminuita nel corso degli anni ma sempre possibile. Le sue cause sono
poco note# e si pensa che alla base vi sia un aumento della viscosit! ematica "etale da policitemia (uno degli
e""etti "orse dellipossia cronica da microangiopatia della placenta,# a cui seguono "enomeni di trombosi
venosa responsabili della morte.
^ !alformazioni fetali
La gravidanza in una donna diabetica associata ad una "re$uenza di mal"ormazioni "etali del 8*1)F (circa
)*2 volte che nella popolazione generale,.
Iali mal"ormazioni compaiono in maniera proporzionale al livello di mancato controllo metabolico della
madre# sia durante la gravidanza che nel periodo precedente.
La patogenesi di $ueste alterazioni di due tipi:
:""etti negativi delliperglicemia (induzione della de"icienza di acidi a lunga catena# accumulo di
sorbitolo# produzione di radicali liberi dellC),
&lterazioni nutrizionali da imputarsi alla vasculopatia placentare
Le mal"ormazioni pi3 "re$uenti sono riportate di seguito.
13)-&1 -*5.3-@#1&.
6?7 6indrome di regressione caudale
'i"etti del tubo neurale
Kicroce"alia
7uore Irasposizione dei grossi vasi
'%H
7oartazione aortica
erviet! del dotto di Notallo
'%&
7ardiomegalia
Qene %drone"rosi
&genesia renale
5astroenterico &tresia duodenale o ano*rettale
%poplasia del colon
&ltro &nomalie dellarteria ombelicale
^ 'istrbi antropometrici
6i hanno tre ordini di disturbi:
Kacrosomia ()+F, ^ cattivo controllo glicemico nelle ultime 1. settimane
Qitardo di accrescimento tardivo# "ra 2 e B mesi ().F, ^ insu""icienza vascolare placentare
Qallentamento di accrescimento precoce# prima dei 2 mesi (1.F, ^ cattivo controllo glicemico nella
"ase precoce della gravidanza.
ercentuali ri"erite a madri diabetiche con controllo tradizionale (non ottimale,.
La macrosomia caratterizzata da una eccessiva adiposit! ("ino al doppio di grasso corporeo rispetto ai nati
da madre normale,# visceromegalia# aumento delle dimensioni delle spalle.
81
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La causa liperinsulinismo "etale reattivo alliperglicemia materna (ma anche agli aminoacidi e acidi grassi
prodotti dal catabolismo materno# accelerato per via dellinsulinoresistenza,.
6i sviluppa nella seconda met! della gravidanza perch@ prima il pancreas "etale non maturo per produrre
insulina.
Linsulina "etale non passa la placenta in maniera rilevante e $uindi non contribuisce a migliorare la
situazione glicemica della madre.
Ouesta situazione non si veri"ica nella prima parte della gravidanza# visto che il pancreas "etale non attivo#
e $uindi si ha iperglicemia "etale con insorgenza di mal"ormazioni.
%l ritardo di accrescimento tardivo causato primariamente da una alterazione vascolare della placenta
nella donna con angiopatia diabetica.
La combinazione "ra $uesti due eventi (i pi3 "re$uenti, puE essere di due tipi:
Qitardo di accrescimento mascherato da macrosomia "etale
Kacrosomia "etale rallentata da ritardo di accrescimento.
?ellultimo caso il bambino sviluppa comun$ue macrosomia e si ha una maggior richiesta di sangue e
ossigeno: linsu""icienza placentare puE essergli "atale. er indicare lestrema precariet! di $uesta situazione#
i vecchi ostetrici chiamavano $uesti bambini <giganti con i piedi dargilla=.
^ #poglicemia alla nascita
6i parla di ipoglicemia sotto a /+ mgF nei nati a termine# sotto a )+ nei prematuri.
: "re$uente ()+*2.F dei nati da madre diabetica, e si associa a ipoglicemia materna durante il travaglio. %l
meccanismo che la crea che il bambino# abituato ad un a""lusso di glucosio elevato dalla placenta# al
momento del parto si viene a trovare con un pancreas ipertro"ico e con un ingresso di glucosio annullato.
^ #pocalcemia alla nascita
Keno di 9 mg/dl# si associa ad alterazioni analoghe di magnesio e "os"ato. Gre$uente# sarebbe dovuta ad uno
s$uilibrio ionico dovuto alle "re$uenti acidosi metaboliche.
^ /olicitemia
:matocrito superiore a 8+F# dovuta verosimilmente alla produzione abbondante di :C per via di ripetuti
episodi di ipossia da insu""icienza placentare. 6pesso si ha anche iperbilirubinemia da aumentato catabolismo
eritrocitario.
^ "ardiomegalia ipertrofica
7irca il 1.F di tutti i nati da madre diabetica# correlata alliperinsulinismo "etale. 6ebbene $uasi sempre
benigna e a risoluzione spontanea entro il primo anno di vita# si puE avere a volte morte "etale improvvisa
per ostacolo alle""lusso del H6M e per lo stesso motivo %77 alla nascita.
^ %indrome respiratoria idiopatica del neonato
: "orse la complicazione pi3 "re$uente dei nati da madre diabetica. 6i ritiene che la produzione di insulina
inibisca la produzione di sur"actante "etale# con conseguente malattia respiratoria neonatale.
.ffetti slla placenta
#pertrofia placentare, in genere nelle condizioni prive di patologia vascolare della placenta (dove c
invece atro"ia,# la placenta cresce per lo stesso motivo per cui si crea macrosomia "etale. ?elle placente
ipertro"iche vi sono anche segni di immaturit! e di alterazioni a "ocolaio (aree di emopoiesi# villi
edematosi eccetera,.
#potrofia placentare, sono le placente dei casi con predominante vasculopatia# con aree caratterizzate da
aspetto immaturo# atro"ico e alterazioni vascolari simili a $uelle della microangiopatia diabetica.
@one di calcificazione, presenti in tutte le placente delle gestanti diabetiche.
6embra che nelle placente ipertro"ica sia incrementata la secrezione di U75 e di &L
8)
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IL NEONATO DA MADRE DIABETICA
6i tratta di un bambino sovente corpulento# con peso alla nascita eccessivo rispetto allet! gestazionale. %n
corso di un diabete con importante ed estesa compromissione dei piccoli vasi# viceversa# puE apparire
distro"ico.
La macrosomia comun$ue laspetto in genere predominante ()// dei neonati sono di peso maggiore del
).F rispetto alla media,: i depositi di grasso sono pi3 abbondanti del normale e compaiono precocemente
rispetto ai nati da donna non diabetica.
Leccesso di grasso non accompagnato da un aumento della lunghezza del "eto e il $uantitativo di li$uidi
del neonato normale.
%n $uasi tutti i neonati# anche in $uelli distro"ici# comune liperplasia del pancreas inslare. 6pesso nei
maschi si ha anche ipertro"ia testicolare (cellule interstiziali, e nelle "emmine cisti ovariche.
'opo il parto# per via dellipertro"ia pancreatica sono "re$uenti le crisi ipoglicemiche: $ueste crisi sono
pericolose per due motivi:
La risposta adrenergica allipoglicemia# oltre che poco e""icace di per s@ nel neonato# trova
nelliperinsulinemia un altro ostacolo# che impedisce la mobilitazione degli acidi grassi.
La glicemia "etale viene in"luenzata solo in modo incompleto# nelle prime )2 ore di vita# dalla
somministrazione orale o :H di glucosio.
Cltre alle alterazioni glicemiche sono# come ricordato# "re$uenti le alterazioni elettrolitiche e delle$uilibrio
acido base.
8/
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P PUERPERIO UERPERIO E E ALLATTAMENTO ALLATTAMENTO
%l puerperio va dalla espulsione della placenta "in alla ripresa dellattivit! mestruale.
7onvenzionalmente dura 8*L settimane# e dopo tale periodo le modi"icazioni ormonali e organiche indotte
dalla gravidanza si normalizzano.
6i distingue le prime due ore dal parto (post*partum, come il periodo durante il $uale lemostasi della zona di
distacco della placenta a""idata alla contrazione muscolare dei muscoli uterini. 'opo $ueste due ore
lemostasi de"initiva con "ormazione di trombi a livello di tutte le aperture vascolari.
Ouesto periodo $uello pi3 critico per emorragie e per embolie vascolari.
?elle donne che non allattano la mestruazione ricompare 2.*+. giorni dopo il parto# in $uelle che allattano
circa dopo 9. giorni: comun$ue lamenorrea puE protrarsi per tutto il periodo dellallattamento e a volte
anche diversi mesi dopo (specie se stato prolungato,.
Cltre i 8 mesi lamenorrea si considera patologica.
ADATTAMENTI LOCALI DEL PUERPERIO
<tero
6ubito dopo il parto lutero# contratto# "orma un globo duro che arriva "ino alla met! della linea "ra la sin"isi
pubica e lombelico.
6uccessivamente si rilassa e risale "ino anche alla linea ombelicale trasversa.
La bocca uterina e il collo sono allargati per $ualche ora dopo il parto# e successivamente torna alla
dimensione normale: sulla super"icie del muso di tinca ci possono essere incisure e coaguli. 6e non c
evidenza di sanguinamento# $ueste incisure non devono essere suturate.
Herso il 1.A*1)A giorno lutero non pi3 palpabile al di sopra della sin"isi pubica# e dopo +*8 settimane torna
alle dimensioni primitive# per "enomeni involutivi molto rapidi.
%l peso dellutero dopo il parto dimezza ogni circa 1. giorni# da 1...g "ino a 8.g dopo la 8A settimana.
La regressione a""idata ad un meccanismo di ipotro"ia cellulare# non dalla loro degenerazione.
La decidua rimasta attaccata alla parete uterina dopo il distacco della placenta viene delimitata da un barriera
di leucociti (vallo leucocitario, che impedisce lin"ezione. Ouesta porzione (detta <area di inserzione
placentare=, scompare per un progressivo s"aldamento# e viene sostituita completamente da epitelio e stroma
uterino# senza alcun "enomeno di cicatrizzazione.
Le lesioni secondarie del canale cervicale sono ancora pi3 rapide e anche $ui non si hanno "enomeni di
cicatrizzazione: possono cicatrizzare le lesioni pi3 pro"onde# ma di solito $uesto non comporta nessun
problema ostetrico.
La des$uamazione delle strutture ipertro"iche riassorbite prende il nome di <lochiazione=# e dopo il parto
sono comuni le perdite dai genitali (lochi,. 'opo il parto la lochiazione assume un aspetto diverso:
Lochiazione ematica * 1A*8A giornata
Lochiazione sierosa ^ 9A*1+A giornata (leucociti,
Lochiazione alba ^ 1+A giornata * 8A settimana
La perdita ematica in piccole $uantit! comun$ue normale "ino anche a diverse settimane dal parto.
Le in"ezioni uterine puerperali non sono rare: lutero colonizzato da ogni sorta di batteri nelle prime 2L ore
dopo il parto. ?ormalmente il vallo leucocitario e soprattutto il continuo s"aldamento della lochiazione
impedisce lattecchimento batterico.
La vascolarizzazione dellutero dopo il parto subisce una singolare modi"ica: i vasi sanguigni che lanno
irrorato tendono in parte a trombizzare e vengono sostituiti da vasi neo"ormati. % vasi trombizzati sono un
reperto che permette di distinguere lutero delle nullipare da $uello delle madri.
82
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Lutero ha delle contrazioni crampi"ormi (a volte anche dolorose, nei primi giorni dopo il parto#
accompagnate da lochiazione abbondante. 'i solito sono pi3 dolorose nelle donne che hanno partorito oltre
+ volte.
er la lassit! dei legamenti e dei mesi# che rimane per diverso tempo# lutero dopo il parte rimane
transitoriamente retroverso.
0agina4 vlva4 perineo
La vagina rimane dilatata per 9*L giorni e poi riprende il tono e lelasticit! abituale# ma di""icile che ritorni
alla normalit!: le pareti# ad esempio# diventano sempre pi3 lisce nei parti successivi.
Le pareti per diverse settimane o""rono una scarsa resistenza alle sollecitazioni meccaniche e sono possibili
lesioni da coito in puerperio.
La vulva riduce il suo edema rapidamente: le piccole lesioni guariscono di solito entro i primi giorni.
&l posto dellimene rimangono le caruncole mirti"ormi.
/arete addominale e strttre pelvic+e
La parete rimane "laccida e atonica per molti giorni e il suo abitale tono no viene riac$uistato per circa +*8
settimane dopo il parto. %n donne predisposte si puE avere una diastasi dei retti che non regredisce del tutto:
in caso di gravidanze ripetute si puE avere unernia della linea alba
)
.
% legamenti pubici# lassi# possono provocare una transitoria sciatalgia da compressione# che a volte durano
anche )*/ mesi.
ADATTAMENTI GENERALI DEL PUERPERIO
%n genere si calcola che il periodo di adattamento al parto e alla presenza del "iglio duri circa / mesi# e a volte
detto <$uarto trimestre=.
%n $uesto periodo si ha la regressione delle modi"icazioni ormonali e metaboliche indotte dalla gravidanza
stessa# e ladattamento psicologico e sociale alla maternit!.
%istema nervoso e psic+e
%pertono vagale# sonnolenza e astenia
Labilit! dellumore (+.F delle puerpere, di breve durata e transitorio (pochi giorni,. : dovuto
probabilmente alle modi"icazioni ormonali indotte dal parto. &lcuni parlano di sindrome depressiva
transitoria puerperale.
%istema circolatorio
La <spermitura= improvvisa del territorio placentare e uterino (ad alta capacitanza, dopo il parto provoca un
improvviso aumento del lavoro del cuore# anche del /.F# che si mantiene per i primi giorni di puerperio.
'opo il parto c un transitorio aumento del volume plasmatico per il passaggio di ac$ua dai connettivi al
comparto plasmatico# che successivamente si normalizza con le perdite ematiche.
Ouesta emodiluizione (molto pi3 marcata se il parto ha comportato emorragie, puE provocare anche emolisi
intravascolare.
&ltre alterazioni sono:
Leucocitosi )+...
H:6 aumentato "ino oltre la )A settimana
Iasso plasmatico di "ibrinogeno elevato
Nradicardia "isiologica della puerpera ()L*2Lh,. 6e manca e peggio se c tachicardia un segno di
perdita ematica eccessiva.
:pisodi transitori di ipertensione
Qischio di trombosi pro"onda
)
6ul escetto c scritto <sventramento=. 6i puE essere tanto imbecilliD
8+
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-pparato respiratorio
La capacit! vitale aumenta "ino al valore pregravidico# perch@ le escursioni respiratorie non sono limitate
dallutero.
'iminuisce $uindi la "re$uenza e aumenta il volume corrente.
-pparato gastroenterico
Gre$uente la tendenza alla stipsi e al meteorismo: a ciE si aggiunge la diminuzione del tono della parete
addominale# e se vi sono state lacerazioni o episiotomia peritoneale# si puE avere linibizione ri"lessa della
de"ecazione. 6pesso sono presenti emorroidi che trombizzano provocando dolore.
-pparato rinario
:ntro le prime settimane del puerperio si hanno:
Lieve proteinuria
?ormalizzazione delle alterazioni di posizione di rene e uretere
Iransitorie atonie vescicali
'i""icolt! della minzione
%ncontinenza da s"orzo
5emperatra e metabolismo
Iransitoria elevazione della temperatura dopo il parto (circa /9#)A7,
Nrivido "isiologico# compare subito dopo il parto ed legato probabilmente alla dispersione calorica del
travaglio
6i considera "ebbre# nel puerperio# solo sopra a /LA7
?otevole chetonuria che scompare al massimo entro )*/ giorni di alimentazione normale
.ndocrino
5li ormoni ovarici e ipo"isari direttamente connessi con la "unzione sessuale (LU# G6U# estrogeni e
progesterone, subiscono dopo il parto $uesto "enomeno:
Fase di eliminazione, 1*1. giorni# durante i $uali si eliminano gli ormoni prodotti dalla placenta
Fase di riposo, 1.*)+ giorni# che varia per i diversi ormoni
Fase di ripresa fnzionale, progressivo incremento della produzione ormonale# termina con la
maturazione del primo "ollicolo.
La prima mestruazione ricompare entro L settimane * 8 mesi nel B.F delle donne che allattano: nei sei mesi
successivi i cicli mestruali possono essere alterati in "re$uenza e "lusso. ?elle donne che non allattano la
mestruazione ricompare di solito entro 8*L settimane.
La U75 scompare dal plasma circa 1.*1+ giorni dopo il parto.
LLU rimane basso "ino a )L giorni# poi inizia ad aumentare
:strogeni e progesterone cadono a livelli basali (pregravidici di inizio ciclo, in 8*9 giorni e vi rimangono per
).*/. giorni# poi si incrementano lievemente. Linizio dellattivit! ciclica dellovaio si ha come detto dopo 8*
L settimane o dopo L settimane * 8 mesi.
6i ha in"atti una temporanea riduzione della recettivit! ovarica agli stimoli delle gonadotropine ipo"isarie#
probabilmente per le""etto inibitorio della prolattina che aumenta progressivamente con let! gestazionale# in
$uanto gli estrogeni e i progestinici della gravidanza inibiscono la dopamina# inibitore ipotalamico per la
prolattina (ho "atto un discorso un po lunghino# ehD,
La prolattina si abbassa poi nei primi giorni dopo il parto e si mantiene stabile a valori normali in seguito:
non cE nessna correlazione fra intensit di lattazione e livelli di prolattina basali.
La prolattina invece si alza dopo ogni poppata# anche se alla lunga $uesto ri"lesso viene perso.
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LA LATTAZIONE
%vilppo della g+iandola mammaria
Lo sviluppo completo si ha solo durante la gravidanza# in cui la ghiandola sottoposta ad elevati livelli di
estrogeni e di progesterone. %n gravidanza la ghiandola aumenta di volume per via dellaumento del tessuto
ghiandolare# e in minor parte di $uello lipidico.
'urante la gravidanza la prolattina aumenta sotto lo stimolo di estrogeni e progesterone# stimolando la
crescita del tessuto mammario. Iuttavia la produzione lattea inibita dagli stessi estrogeni e progesterone# e
$uindi non si veri"ica.
5li estrogeni# probabilmente# sono responsabili della prominenza e della mobilizzazione del capezzolo.
Lattogenesi
6in dai primi mesi della gravidanza nelle gravide si produce un li$uido particolare# detto colostro# ad alto
contenuto proteico.
Ouesto si protrae per +*8 giorni dopo il parto# "ino alla cd "ase <lattogenica=# $uando si ha la produzione del
latte vero e proprio. Ouesto avviene $uando si rimuove il blocco degli estrogeni e del progesterone sulla
mammella (non sulla prolattina che rimane invariata,.
Linizio della produzione di latte corrisponde con un "enomeno detto monta lattea# caratterizzato da:
Iurgore e congestione delle mammelle
&umento della temperatura locale
6enso soggettivo di tensione# iperestesia mammaria e anche dolore
%l latte prodotto allinizio presenta caratteristiche intermedie "ra il colostro e il latte de"initivo: in pratica il
latte si arricchisce di lipidi e zuccheri# diminuendo in sali minerali e proteine (e aumenta il suo contenuto
energetico,.
%l latte de"initivo si ha circa 1.*1+ giorni dopo il parto- superata la "ase della monta lattea# in genere entro )2
ore# il latte de"luisce regolarmente senza provocare disturbi.
La suzione non indispensabile per la monta lattea# ma "avorisce la secrezione di prolattina (picco dopo la
suzione, e migliora la $uantit! e la rapidit! della produzione di latte.
%n conclusione gli ormoni che regolano la lattazione sono:
rolattina: stimola la produzione di latte
:strogeni e progestinici: stimolano lo sviluppo della ghiandola mammaria ma bloccano la produzione di
latte a livello della ghiandola stessa
&7IU# 5U# I6U# I/# insulina: agiscono regolando la lattazione in maniera non ancora nota
La galattopoiesi il mantenimento della secrezione lattea# basato sullesistenza di un meccanismo ri"lesso
attuato dalla suzione: $uesta provoca linibizione ipotalamica di dopamina# $uindi laumento di prolattina.
'al momento che il livello di prolattina aumenta alla "ine della poppata# si capisce che lazione dellormone
semplicemente $uella di stimolare la produzione di latte nella mammella in vista della successiva poppata.
Lo stimolo suzionale e il picco di prolattina diminuiscono di e""icacia con il tempo# dopo le prime poppate:
perE la produzione di latte rimane invariata# e $uindi si pensa che man mano che la galattopoiesi procede# sia
necessario uno stimolo sempre minore per "arla andare avanti.
Rn minimo stimolo comun$ue necessario: se la suzione non si veri"ica pi3# la galattopoiesi cessa uentr
breve tempo.
'urante la "ase tra una poppata e laltra il latte viene prodotto in maniera continuativa# e accumulato nei dotti
secretori. Ouesto latte# detto latte anteriore o prelatte4 scarso in protidi e lipidi# ed circa 1// del latte che
verr! emesso alla successiva poppata.
&llo stimolo della suzione# invece# si ha la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano gli acini# e
$uindi la secrezione apocrina delle cellule secretorie# che riversano nei dotti la parte apicale del proprio
citoplasma. Ouesto costituisce il latte posteriore4 )// del totale# ricco in lipidi e proteine.
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% due tipi di latte si mescolano# ma non del tutto# e $uindi il contenuto proteico e lipidico del latte maggiore
alla "ine della poppata.
Le cellule mioepiteliali "acilitano anche lespulsione del latte# che non avviene solo per via della suzione:
in"atti una donna che allatta puE avere perdite di latte dal capezzolo per stimoli anche casuali# come lo
stro"inamento dei vestiti.
%l ri"lesso di eiezione prima descritto responsabile della "ase di espulsione rapida del latte# mentre la "ase di
de"lusso# pi3 continuativa# sostenuta dallossitocina# prodotta anchessa dallo stimolo della suzione: poich@
lossitocina stimola la contrazione uterina# lallattamento "avorisce i processi involutivi dellutero nel
puerperio (e puE provocare dolori,.
Inibizione e influenzamento esterno della lattazione
& volte per motivi vari puE essere necessario inibire la lattazione prima o durante lallattamento.
& $uesto proposito esistono una serie di "armaci che possono essere attivi sulla prolattina in maniera positiva
o negativa:
#nibitori, dopamina# catecolamine in genere# ergotamici (bromocriptina in testa,# piridossina
%timolatori, reserpina# "enotiazine# metoclopramide
Gra gli inibitori si utilizza sempre di pi3 la bromocriptina# per la considerazione che non ha gli e""etti
collaterali degli estrogeni utilizzati in passato (aumento signi"icativo di IH,.
La cabergolina# un altro derivato di $uella "armacia ambulante che lergot# pre"eribile per la maggior
potenza e i minori e""etti collaterali.
7on $uesti "armaci il ripristino della "ertilit! puE essere molto precoce (1*) settimane,.
Cltre ai "armaci# per inibire la lattazione importante:
:vitare ogni stimolo sui capezzoli
?on provvedere allo svuotamento del latte anche $uando lingorgo provoca parecchio dolore (se mai
"asciatura compressiva o analgesici: la sintomatologia si risolve entro 2L*9) ore,.
Il latte
%l colostro (+.*8. ml in prima giornata# ).. ml allinizio della monta lattea, denso (1#.2*1#.+,# viscoso e di
colore giallastro.
"-3-55.3#%5#"- "1*1%531 *-55. #&5.3!.'#1 *-55. '.F#&#5#01
:nergia (Ycal/l, 891 9/+ 929
6ali minerali (g/l, / )#8 )
roteine totali (g/l, ))#B 1+#B 1.#8
7aseina (g/l, 1) +#1 /#9
Lattosio (g/l, +9 82 91
Lipidi (g/l, )B#+ /+#) 2+#2
Levoluzione del colostro "ino al latte de"initivo avviene gradualmente in 1.*1+ giorni: nel colostro sono
contenute molte proteine# e in particolare le immunoglobuline (le %g& del colostro sono diverse
strutturalmente da $uelle del siero,.
%l "atto che il latte contenga %g non una controindicazione allallattamento in donne con
alloimmunizzazione nel con"ronti del "eto perch@ tali %g agiscono solo a livello enterico.
&ltre due proteine che sono presenti nel colostro in $uantit! maggiore che nel latte de"initivo sono la
lattoalbumina e la lattoglobulina# meno energetiche ma pi3 assorbibili di $uelle del latte de"initivo (e $uindi
pi3 adatte ai primi giorni di vita,.
Iipici del colostro sono anche una popolazione di linfociti in grado di sintetizzare solo %g&# che viene meno
nel latte de"initivo# e che svolge un importante ruolo di"ensivo a livello enterico.
%l latte de"initivo o maturo compare "ra la 1.A e la 1+A giornata# come un li$uido bianco opaco# meno denso
(1#./, con zuccheri e sali in soluzione e grassi in emulsione .
Le proteine del latte de"initivo si dividono in specific!e# cio prodotte esclusivamente dalla ghiandola
mammaria# e plasmatic!e.
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6peci"iche lasmatiche
7aseine (al"a# beta# gamma,
Lattoalbumina
%g&
Latto"errina
6ieroalbumina
%g5
%gK
Le %g& sono molto di pi3 delle altre %g e sono le uniche strutturalmente diverse da $uelle plasmatiche. 6ono
probabilmente prodotte dai lin"ociti nel contesto della ghiandola mammaria.
Gra i grassi prevalgono lacido oleico# palmitico# miristico e linoleico: per le caratteristiche prima ricordate
della secrezione del latte# il contenuto lipidico massimo alla "ine della poppata.
5li zuccheri# componente pi3 consistente del latte de"initivo# sono massimamente rappresentati dal lattosio
(galattosio 1 glucosio,.
%n"ine nel latte sono presenti una certa $uantit! di ormoni e di enzimi# di sali minerali e "attori umorali
antiin"ettivi (prevengono le mastiti e le in"ezioni intestinali neonatali,.
Ouesti sono:
%l "attore bi"ido
%l lisozima
%?G
La "razione 7/ del complemento
La latto"errina (compete con il "erro nelle "erroproteasi batteriche,
La componente cellulare del latte e del colostro "atta di circa 2... cellule / mm
/
# principalmente macro"agi
e meno lin"ociti: $ueste cellule sopravvivono nellintestino del neonato e in parte attraversano la mucosa.
Festo sembra importante per il trasferimento dellimmnocompetenza4 almeno in parte4 dalla madre
al neonato.
Garmaci e altre sostanze disciolte nel plasma materno passano in genere nel plasma senza particolari
limitazioni# solo in concentrazioni minori. La concentrazione lattea dei soluti plasmatici in"luenzata da:
%rrorazione delle mammelle
Helocit! di secrezione del latte
Qitmo di svuotamento delle mammelle
Gattori riguardanti la "armacocinetica della sostanza in $uestione
Grazione libera della sostanza (meno si lega alle proteine plasmatiche# pi3 passa nel latte,
'imensioni della sostanza (meglio minore di ).. ',
7ostante di dissociazione (solo le sostanze non ionizzate di""ondono,
6olubilit! nei grassi (passaggio direttamente proporzionale alla liposolubilit!,
Iuttavia praticamente tutte le sostanze passano almeno in parte nel latte# in media nella $uantit! di 1*)F
della dose assunta dalla donna.
?on sono in alcun modo attive# perE# $uelle sostanze non assorbibili per via orale# in $uanto comun$ue non
vengono assimilate dal neonato ($uesto perE non vale per i "enomeni allergici,.
Le sostanze disciolte nel colostro sono un po pi3 problematiche perch@:
%l colostro raccoglie una notevole $uantit! di sostanze pi3 del latte materno
%l bambino nei primi giorni ha un metabolismo epatico e renale poco e""icace
L+assisten$a alla puerpera
Qicordiamo alcune misure igieniche importanti nella "ase puerperale.
5oilette perineale, la donna puE provvedere da sola in condizioni normali# dotando i reparti di bidet
igienici. : necessario e""ettuarla almeno tre volte al giorno. : su""iciente ac$ua tiepida o apposite
soluzioni antisettiche# essendo lo scopo principale la detersione delle lochiazioni.
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5rattamento delle contrazioni terine, ovviamente non vanno inibite# "acendo parte del naturale
processo involuttivo dellutero. 6ono pi3 gravi nelle nutrici per via delle""etto dellossitocina. 6i
possono trattare con piccole dose di analgesici.
'eamblazione precoce, importante per ridurre le complicanze emboliche# "avorisce la ripresa
dellattivit! urologica e diminuisce la stipsi# "avorisce la ripresa del tono della parete addominale. 6ono
importanti anche corsi di ginnastica "isioterapica.
!onitoraggio, temperatura# "re$uenza cardiaca# stato di involuzione uterina# stato di vescica# mammelle.
7ontrollo delle lochiazioni# ragadi# arti in"eriori
3apporti sessali, salvo complicazioni# dal primo mese dopo il puerperio puE essere ripresa una attivit!
sessuale normale. : possibile anche una terapia anticoncezionale nello stesso periodo
#giene delle mammelle e generale, la doccia e le altre normali operazioni igieniche possono essere
e""ettuate "in dai primissimi giorni dopo il parto. er le mammelle su""iciente ac$ua e sapone e una
normale asciugatura.
PATOLOGIA DEL SECONDAMENTO
er patologia del secondamento si intende tutte le condizioni in cui lespulsione o il distacco della placenta e
delle membrane "etali avvengono in modo anomalo.
La maggior parte della patologia in $uestione (e anche $uella del postpartum, comporta una perdita ematica
notevole e pericolosa.
La complicazione di $uesto rappresentata dallo s+oc> ostetrico.
MANCATO DISTACCO O DISTACCO PARZIALE DELLA PLACENTA
7ondizione nella $uale la placenta rimane completamente aderente alla sua zona di inserzione dopo oltre
unora dal completamente del parto. ?el caso la placenta sia parzialmente distaccata ma non venga espulsa si
parla di ritenzione di placenta# che puE essere parzialmente distaccata o totalmente distaccata.
Le cause del mancato distacco sono "unzionali o anatomiche:
#potonia terina, si mani"esta spesso nelle stesse circostanze in cui si veri"ica discinesia del parto. La
causa la sovradistensione del miometrio dovuta a gravidanze multiple o idramnios# presenza di "ibromi#
cicatrici# travaglio prolungato
%pasmi circoscritti, dovuti a volte a manovre scorrette (o anche correttamene eseguite, di
manipolazione "etale o di esplorazione vaginale# a uso di ossitocina. & volte lo spasmo si veri"ica al collo
dellutero# nel $ual caso si ha una "orma caratteristica a clessidra (incarceramento della placenta,.
"ase anatomic+e,
o &nomalie di con"ormazione della placenta# che viene ad essere pi3 cedevole e malleabile# e
$uindi $uando lutero si contrae non viene staccata
o &nomalie di con"ormazione della decidua# che al contrario provoca una aderenza eccessiva
della placenta allutero
o &nomalie di inserzione: a volte la placenta si inserisce in uno degli angoli tubarici# dove
lazione meccanica della contrazione uterina molto meno accentuata
o &nomalie di penetrazione dei villi coriali. Ouando i villi penetrano "in nello strato muscolare
della parete uterina o""rono una resistenza al distacco della placenta. 6i parla di:
lacenta accreta $uando i villi giungono solo a contatto con il miometri
lacenta increta $uando vi penetrano completamente
lacenta percreta $uando raggiungono la sierosa uterina
La sintomatologia del mancato distacco consiste nel prolungamento della sua ritenzione oltre 1 ora dal parto.
5i! dopo 1+ minuti si parla comun$ue di distacco ritardato.
Latonia uterina si puE distinguere dallo spasmo circoscritto# a volte# con la semplice palpazione.
%nvece le alterazioni della mor"ologia placentare non hanno una sintomatologia clinica speci"ica.
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&el mancato distacco lemorragia non E presente o E molto modesta4 a differenza c+e nel distacco
parziale4 dove E massiva e costitisce na emergenza.
%n $uesto caso $uindi la terapia in primo luogo lattesa e il monitoraggio per vedere se il distacco avviene
spontaneamente per /.*8. minuti.
%n caso di ipotonia uterina si puE dare ossitocina (1.R% in +.. ml,.
: importante sapere che il distacco parziale puE "ormare una raccolta ematica endouterina notevole senza
segni di sanguinamento esterno.
: buona norma astenersi dal tirare il "unicolo# ed eventualmente marcare con una clip una porzione del
"unicolo per osservare se discesa.
6e si eseguita una perineotomia si puE "are lemostasi dei vasi pi3 grossi# ma non la sutura de"initiva per la
possibilit! di eseguire un secondamento manuale.
6e si ha la certezza che la placenta si distaccata dalla porzione uterina posteriore e si trova libera allinterno
dellutero# si puE eseguire una o due volte le seguenti manovre:
"redD, vuotare la vescica- si massaggia leggermente lutero per provocarne una contrazione e""icace.
Ouando si riesce ad impugnare il "ondo uterino contratto# si porta sulla linea mediana e si spinge lungo la
direzione assiale dellorgano# utilizzando il "onde come una sorta di pistone per spingere avanti la
placenta.
Arandt -ndreGs, $uesta manovra si "a anche per capire se la placenta si staccata o no. 6i opera comee
prima# ma si spinge delicatamente il "ondo uterino verso lalto# tenendo con laltra mano il "unicolo
ombelicale. 6e la placenta staccata viene via# se non si avverte una trazione sul "unicolo e si smette
subito.
Le due manovre presentano il rischio di inversione dellutero# specie se "atte $uando esso non ben contratto
e possono "avorire il rischio di embolizzazione. 7i vuole molta cautela# poi importante essere ben sicuri che
lutero sia contratto# controllare la collocazione del "ondo# e tirare il "unicolo molto lentamente (non pi3 di
+..g di "orza,.
6e la manovra di Nrandt non ha successo# si puE provare con $uella di 7red@ anche se la placenta non si
staccata. 6e non va# si deve anestetizzare la donna rapidamente e procedere al distacco manuale.
Ouello che importante "are le cose in rapida successione: ogni manovra# se non ha successo# puE
provocare un distacco parziale di placenta e una conseguente emorragia. %n presenza di una emorragia gi!
iniziata per un distacco parziale# si esegue una sola volta una delle due manovre# senza perdere tempo# e
$uindi si procede allintervento.
%l secondamento manuale lestrazione manuale della placenta# che deve essere eseguita in anestesia
generale per la sua dolorosit!. Hiene "atto anche durante il cesareo per ridurre i tempi di apertura dellutero.
6i introduce una mano in vagina "ino al raggiungimento del bordo placentare# sotto al $uale si insinua la
punta delle dita. La mano esterna preme il corpo dellutero verso la mano interna.
6i cerca di staccare la placenta intera# senza romperla# e si tira "uori per il "unicolo. 'opo la sua "uoriuscita si
controlla per via della possibilit! di trovarvi residui di cotiledoni (porzioni della "accia materna della
placenta,.
6e anche il secondamento manuale non riesce oppure incompleto# (accade nelle rare condizioni di placenta
increta o percreta, allora si attua un tamponamento endouterino che arresti il sanguinamento. Ouesto# se
riesce# puE evitare la chirurgia durgenza- in )2*2L ore la placenta o i residui di essa si staccano assieme al
materiale deciduale uterino.
6e il tamponamento ine""icace rimangono solo presidi chirurgici conservativi:
:mbolizzazione dei vasi uterini
7lampaggio dei vasi placentari
%n"ine lultima possibilit! listerectomia durgenza# che condanna la puerpera alla sterilit!.
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La ritenzione della placenta oltre )2 ore# anche se non c emorragia# comporta un rischio non indi""erente di
in"ezione.
Iuttavia non impossibile una espulsione graduale che interessi diversi giorni o addirittura settimane.
RITENZIONE DI PLACENTA TOTALMENTE DISTACCATA
6e la placenta si staccata del tutto ma si incastrata nel segmento anteriore dellutero# in genere per
liberarla su""iciente lesecuzione della manovra di 7red@ o di Nrandt*&ndrews. Oueste possono non
riuscire se si "orma un vuoto daria nella porzione posteriore dellutero.
%n $uesto caso basta inserire un dito "ra la placenta e la parete uterina per "arvi entrare aria.
SECONDAMENTO INCOMPLETO
6i parla di secondamento incompleto $uando rimangono in cavit! uterina "rammenti di placentari pi3 o meno
estesi.
: piuttosto "re$uente che spesso passa inosservata perch@ i "rammenti# specie se piccoli# si distruggono da
soli.
Le cause di $uesto sono a volte anche le manovre scorrette per "acilitare lestrazione della placenta.
Le conseguenze possono essere anche una prolungata emorragia dopo il secondamento se invece i "rammenti
sono grandi. Ouesta emorragia tende ad arrestarsi spontaneamente se il "rammento non molto grande#
tuttavia si associa a lochiazione ematica persistente con possibile anemizzazione.
La diagnosi si "a solo con un esame minuzioso della placenta e delle membrane espulse# indotta dal sospetto
clinico davanti ad una emorragia del secondamento.
6e la super"icie placentare integra# e se i lobi possono essere ricomposti senza che si "ormino dei vuoti#
allora la diagnosi esclusa.
?el dubbio# meglio eseguire una isteroscopia subito dopo il parto# $uando lutero ancora sterile# piuttosto
che aspettare $ualche giorno e provocare in"ezioni.
PATOLOGIA DEL POSTPARTUM
EMORRAGIE
7irca il +F dei parti (con predominanza di $uelli indotti, si associa ad emorragie.
Le cause sono:
Kancata emostasi muscolare per ipotonia uterina
6econdamento incompleto
Lacerazioni
7oagulopatia da consumo# rara ma temibile
%n tutti i parti "isiologica la perdita di sangue "ino a /..ml# massimo +...
6iccome di""icile valutare la $uantit! di sangue perso# si valuta soprattutto la sintomatologia da anemia
acuta nella donna.
^ -tonia terina
La perdita ematica tende ad essere intermittente# e inizia in genere dopo lespulsione della placenta (a volte
anche dopo diverse ore,.
& volte raggiunge il volume di 1l in pochi minuti.
%n $uesti casi alla palpazione lutero appare molle e di dimensioni aumentate per sangue e coaguli al suo
interno.
Ouesto reperto non lascia dubbi# ma si deve ricordare che dentro ad un utero atonico si possono trovare
"re$uentemente "rammenti di placenta (che vanno ricercati, o lacerazioni.
Le cause di atonia uterina sono gi! state ricordate.
6i pratica un massaggio che evochi contrazione uterina# e si somministrano "armaci uterotonici. 6e $uesti
presidi non "unzionano# si deve cercare con attenzione una lacerazione sanguinante.
La mancanza di coaguli induce il sospetto di patologia della coagulazione.
:scluse $ueste cause# latonia uterina si tratta con (in ordine di tentativi,:
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Iras"usione ematica (sangue o plasma eJpander# glucosata o salina,
%n"usione :H rapida di ).*2. R% di ossitocina in +.. ml
Kassaggio uterino "ino ad ottenimento della contrazione# mantenimento di essa con ghiaccio sul basso
addome della puerpera
%n"usione di 5 sintentica
6omministrazione di metilergometrina
Iamponamento uterino con garza lunga
&ngiogra"ia ed embolizzazione dellarteria sanguinante
Laparotomia durgenza# dove si puE eseguire la riparazioni di estese lacerazioni# la legatura delle arterie
uterine e ovariche
%sterectomia durgenza (oggi non ci si arriva $uasi mai,
SHOCK OSTETRICO
6i parla di shock ostetrico per uno shock (in genere ipovolemico, che interviene durante il postpartum.
^ Lo shock ostetrico pi3 "re$uentemente emorragico# per una emorragia abortiva# durante il parto# del
secondamento e del peripartum.
6pesso lemorragia visibile allesterno# ma possono esistere anche condizioni di ematomi retroplacentari
che sono molto insidiosi.
^ Lo shock in"ettivo (settico, unaltra causa "re$uente# che si veri"ica soprattutto in corso di:
&borto settico
Qottura prematura delle membrane e in"ezioni amniotica
%n"ezioni urinarie gravi
6epsi puerperale da manipolazione uterina
^ :mbolia amniotica# altra causa rara. 6i ha in genere uno shock da embolia massiva polmonare con cuore
polmonare acuto.
^ &ltre cause pi3 rare sono:
:clampsia: "attori metabolici ed emodinamici (sovraccarico cardiaco# ipertensione# vasospasmo
distrettuale,# tendenza alla 7%'
%nversione uterina
Qottura dellutero
6indrome da ipotensione supina: compressione dellutero gravidico sulla vena cava con se$uestro di
sangue negli arti in"eriori.
Iraumi
7oagulopatia da consumo
6hock anestesiologico
6hock tras"usionale o "amracologico
La sintomatologia dei vari tipi di shock tipica# e non ci sembra il caso di ripeterla. 6i ricordano $ui soltanto
alcune in"ormazioni peculiari associate alla gravidanza:
?ella gestosi# $ualsiasi tipo di shock aggravato dalla tendenza alla 7%'# dalla diminuzione della
volemia# e dalla situazione emodinamica gi! al limite del compenso
Lo shock da endotossina sensibilimente pi3 "re$uente in gravidanza che in condizioni normali- spesso
si veri"ica dopo la somministrazione della prima dose di antibiotico# per la morte batterica e la
liberazione dellL6.
,reven$ione dello s#o( nella gestante
revenzione della disidratazione e dello scompenso metabolico in tutti i casi di travaglio di durata
superiore alle 8 ore
Iempestiva correzione di ogni stato di anemia al di sotto di BgF
Irattamento di ogni in"ezione genitale e urinaria# anche se asintomatica
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7autela nelluso di "armaci
Cssirvazione e monitoraggio di ogni paziente
%ncannulazione di una grossa vena peri"erica in ogni paziente# accesso centrale appena si rende
necessario
La terapia dello shock la sapete da voi# noD
PATOLOGIA DEL PUERPERIO
%n $uesto capitolo si considerano tutte le anomalie materne che possono intercorrere "ra il periodo
dellespulsione della placenta e la ripresa dellattivit! ovarica.
&nche la patologia del postpartum rientra in $uesto# ma di solito si tratta a s@ per la sua peculiarit!.
PATOLOGIA DA TRAUMI
Rottura dell+utero
6oluzione di continuo nellutero gravidico o puerperale. La rottura dellutero "uori della gravidanza non si
veri"ica praticamente mai.
La per"orazione dellutero intesa come un evento iatrogeno.
La rottura avviene per lo pi3 durante il travaglio# raramente durante il )A*/A trimestre# ed "acilitata da
cicatrici# lesioni non riparate# incisioni nel corpo dellutero mal suturate.
6i de"inisce spontanea o traumatica a seconda della presenza o meno di una causa esterna.
: completa $uando si crea una rottura a tutto spessore (compreso il peritoneo, con comunicazione della
cavit! uterina con $uella addominale# complicata $uando interessa anche organi vicini (vescica o vagina,.
%n genere si veri"ica# in gravidanza# una rottura incompleta che interessa solo il miometrio# spesso in
corrispondenza di preesistenti cicatrici (deiscenza,. Cltre alla cicatrice# condizioni predisponenti sono:
Kultiparit!
Kal"ormazioni uterine
Leiomiomi o "ibromi
osizioni "etali anomale (raro# oggi si "a il cesareo che risolutivo,
'osi elevate di "armaci uterotonici
regresse manovre invasive
&vviene per lo pi3 durante il travaglio# $uando la "orza di spinta propulsiva della paziente si somma alla
contrazione volontaria della parete.
6e la lacerazione in direzione longitudinale (verso la vagina,# la perdita ematica notevole e si hanno
notevoli complicazioni.
La sintomatologia della rottura dellutero preceduta# nella condizione particolare che sia dovuta alla
presentazione anomala del "eto# da una sintomatologia peculiare che prende il nome di minaccia di rottra.
?ella minaccia di rottura si osserva una contrazione intensa della porzione posteriore dellutero# e una
dilatazione di $uella anteriore dove contenuta la parte di "eto presentata che non riesce a progredire. 7
vivo dolore# aumento dellintensit! delle contrazioni e del tono basale# c "ebbre e tachicardia.
6e lo stato di cose continua a lungo# ad un dato punto lutero si rompe# e si puE allora avere una
sintomatologia conclamata o subdola.
?ella "orma conclamata il dolore aumenta# diventa parossistico (a pugnalata,. %n genere lattivit! contrattile
cessa# compaiono i segni di anemizzazione e shock (emorragico o in"ettivo,. %l "eto puE essere espulso
attraverso la breccia in cavit! addominale (ed essere palpabile, e BB volte su 1.. muore.
?ella "orma subdola la donna inizialmente migliora per la cessazione del dolore# poi si mani"estano i segni
dello shock emorragico o in"ettivo.
Ialora il bambino nasce e la placenta viene espulsa in cavit! addominale.
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%n genere lemorragia esterna limitata# $uella interna massiva e pericolosa e porta a morte la donna in breve
tempo.
6e c una rottura "ranca si ha emoperitoneo# se una rottura incompleta si "orma un ematoma
sottoperitoneale che si estende "ra i "ogli del ligamento largo.
%n $uesti casi pi3 che lo shock emorragico interviene in breve una peritonite.
6e la rottura dellutero avviene prima del parto# in genere silente e insidiosa: in $uesto caso la maggior
parte dei casi riguarda una deiscenza di una cicatrice in una zona lontana da grossi vasi e dallinserzione
placentare (deiscenza silente,.
La diagnosi "acile nei casi tipici# ma in $uelli atipici no. uE evidenziarsi una raccolta ematica allesame
ecogra"ico# oppure una so""erenza "etale improvvisa senza spiegazione
La terapia della minaccia di rottura il taglio cesareo il pi3 rapidamente possibile# anche se il "eto gi!
morto.
6e lutero si rotto# si deve immediatamente intervenire per via addominale# ove si puE riparando le lesioni
altrimenti asportando lutero. ?aturalmente se il "eto in cavit! addominale o dentro lutero si toglie.
%n caso di rottura dellutero la mortalit! materna rimane alta (+*1.F,# $uella perinatale altissima (L.F,. er
evitare $ueste temibili complicazioni# la paziente che ha subito un cesareo di regola viene invitata ad
eseguire il parto con un nuovo cesareo.
6e la paziente lo desidera si puE "are il travaglio per via vaginale# ma con lintervento immediato del cesareo
alla prima complicazione.
Inversione dell+utero
5rave evenienza del periodo di secondamento o delle prime ore del puerperio# in cui lutero si rovescia a dito
di guanto# e dai genitali esterni esce il "ondo del viscere# o tutto il viscere rovesciato.
Le condizioni predisponenti principalmente sono tre:
&tonia del "ondo uterino
%nserzione della placenta nel "ondo
Leioma del "ondo
Cvviamente le condizioni che si associano sono pi3 gravi.
%n $ueste condizioni le manovre di 7red@ o di Nrandt# gli s"orzi espulsivi# la spremitura uterina per "acilitare
lespulsione di coaguli possono provocare linversione.
Ouesta puE avvenire in un colpo solo o puE uscire prima il "ondo# poi successivamente lutero stesso# per
lirritazione provocata dalla "uoriuscita# puE incrementare la sua contrazione e espellersi del tutto.
La sintomatologia dominata dal dolore# shock ed emorragia genitale imponente.
6ubito dopo si ha la necrosi ischemica del tratto invertito e $uindi le complicanze settiche anche mortali.
6i distingue in gradi:
1A grado: il "ondo invaginato non supera lori"izio uterino esterno (lutero non esce da s@ stesso,
)A grado: il "ondo rimane in vagina e non esce dalla rima vulvare
/A grado: il "ondo esce allesterno dallapertura vulvare
?el 1A grado# a volte# la sintomatologia meno intensa e puE essere di""icile la diagnosi# comun$ue in genere
agevole.
La terapia anzitutto lanestesia della paziente# poi un tentativo di riduzione (che ha maggiori probabilit! se
precoce# minime dopo 1) ore,. 6e la placenta ancora inserita# bene rimuoverla solo immediatamente
prima della riduzione o lasciarla in situ per diminuire i rischi emorragici.
'opo la riduzione# indispensabile lossitocina e anche erogmetrina o 5 per evitare la reinversione.
6e la riduzione non riesce# si passa alla riduzione per via laparotomica.
&ltre volte si rende necessaria lasportazione dellutero per salvare la donna.
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Laera$ione del ollo uterino
iccole lacerazioni# inevitabili in ogni parto# interessano la mucosa e non provocano emorragie consistenti.
Ouelle che si estendono oltre mezzo centimetro# o che provocano sanguinamento intenso# sono considerate
patologiche.
Rna lacerazione grave ma rara $uella della bocca uterina secondaria alla compressione da parte della testa
del "eto che passa nel canale del parto: la zona ischemica che in seguito si lacera puE essere anche estesa a
/8.A.
redisponenti alla lacerazione sono:
rigidit! dei tessuti del collo uterino (in donne nullipare oltre i /+ anni,
pregressi esiti cicatriziali da altre lacerazioni o interventi
: importante evitare che la paziente metta in atto s"orzi espulsivi prima della completa dilatazione# causa pi3
"re$uente di lacerazione.
&lla lacerazione segue la perdita ematica dai genitali# che inizia subito dopo lespulsione del "eto (in genere
$uesto sporco di sangue rosso vivo,# ma a volte anche dopo il secondamento.
& volte le lacerazioni anche estese# per via dellemostasi meccanica dellutero# non hanno nessuna
conseguenza.
er $uesta grande variabilit! importante lesecuzione di una ispezione dettagliata del collo dellutero#
specie in presenza di "attori di rischio# ed eseguire la sutura di tali lacerazioni anche non sanguinanti.
Le lacerazioni pro"onde# specie del collo dellutero# sono pericolose perch@ possono dare emorragie
importanti intraperitoneali.
Laera$ioni di vagina e genitali esterni
6ono "re$uenti anche nei parti normali# e non molto gravi. ossono aversi in tutti i punti# e la loro estensione
varia.
^ Ouelle dei "ornici vaginali sono piuttosto "re$uenti e si comportano in modo simile alle lacerazioni del
collo dellutero (possibilit! di "ormare un ematoma nello spessore del legamento largo,.
6e non vi emorragia e lestensione limitata# tendono alla guarigione spontanea.
^ Ouelle del tratto intermedio della vagina sono in genere accompagnate da lacerazioni vulvari o perineali#
alle $uali si rimanda.
^ Le lacerazioni perineali sono "re$uenti pi3 di tutte le altre messe insieme. 6i de"iniscono per convenzione
perineali tutte le lacerazioni che coinvolgono il perineo posteriore# e si dividono in gradi a seconda
dellestensione:
1A grado: solo la mucosa vulvo*vaginale e la cue del perineo
)A grado: muscoli e "asce del perineo# risparmio dello s"intere anale
/A grado: s"intere anale ma non mucosa rettale
2A grado: mucosa del tratto ano*rettale
^ Le lacerazioni vulvari sono abbastanza comuni in regione di impianto delle piccole labbra e attorno alla
clitoride. 6pesso sono limitate alle regioni cutanee e sottocutanee (non richiedono trattamento chirurgico,# a
volte sono interessate le aree muscolari o i corpi cavernosi# con gemizio continuo e importante.
6e si rompe un vaso# $uesto puE provocare una massiva emorragia esterna# oppure provocare un ematoma
nel contesto dei tessuti molli dei genitali.
Le cause comuni delle lacerazioni sono:
Fetali, presentazione anomala e macrosomia
!aterne, rigidit! delle strutture genitali# ipoplasia# rigidit! dei tessuti (sono predisposte le nullipare,
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*a profilassi principale E lepisiotomia (colpoperineotomia medio laterale)# e lanestesia loco*regionale
in modo da diminuire la tensione delle strutture muscolari.
6i ricordi che una episiotomia una lacerazione sicura# "acilmente riparabile e senza complicazioni: aspettare
che la vagina si laceri spontaneamente molto# molto peggio.
La riparazione chirurgica con suture in piani multipli# o la semplice emostasi e medicazione di $uelle
super"iciali.
5li ematomi devono essere drenati se sono voluminosi# e trattare i vasi sanguinanti.
Lesioni del retto e delle vie urinarie
Ialvolta $uesti organi# vicini alla regione genitale# possono essere danneggiati al momento del parto. 'i
solito linteressamento limitato alla compressione e allo stiramento# e ad un certo grado di ritenzione
urinaria nei giorni successivi.
erE si possono "ormare delle "istole vescico*cervicali o vescico*uterine# per lacerazioni o compressioni
ischemiche delle regioni cervicali.
6tessa cosa nel retto# dove perE si puE anche avere una lacerazione della mucosa rettale.
Oueste "istole vanno naturalmente chiuse chirurgicamente# ma dopo un periodo di attesa conservativo di
diverse settimane.
Lesioni ossee
'iastasi tramatica della sinfisi pbica, caratterizzata da dolore pubico ben localizzato# che si
accentua con la deambulazione. %n genere si ha nei primi giorni del puerperio# anche in parti normali# e si
tratta con il riposo a letto e la limitazione dei movimenti# con la somministrazione di analgesici e G&?6
*esioni del coccige, in condizioni normali il coccige subisce )*+ cm di retropulsione durante il parto: se
c anchilosi delle articolazioni puE anche "ratturarsi
'eficit nerologici periferici, sono possibili le lesioni dei tronchi nervosi da L) a 62# pi3 spesso $uelli
che costituiscono il nervo otturatorio e $uello cutaneo laterale della coscia# a volte anche il "emorale e lo
ischiatico.
PATOLOGIA INFETTIVA PUERPERALE
Qischio importante ancora oggi# si distingue in in"ezione puerperale e in"ezioni della mammella. La
in"ezione puerperale per de"inizione ogni "orma settica che inizia nel puerperio a partenza dagli organi
genitali.
La prevalenza dall1 allLF dei parti# e sono importanti come causa di morte da parto (+*8 morti materne
ogni 1..... nati vivi,# seconde solo alle emorragie.
% germi pi3 rappresentati sono i soliti:
6treptococchi e sta"ilococchi
:scherichia
roteus# Ylebsiella# seudomonas
% germi possono essere ospiti abituali dei genitali che appro"ittano del parto per dare una patologia in"ettiva
grave (condizioni predisponenti nel parto sono la riduzione delle di"ese immunitarie# il trauma# le
lacerazioni,# oppure contaminare i genitali dallesterno.
&ltre condizioni predisponenti di rilievo sono:
:morragia
Irauma meccanico del parto
Kanipolazioni ostetriche
7olonizzazione uterina da parte dei germi vaginali (inevitabile,
Qottura prematura delle membrane
Qitenzione parziale o totale di placenta
resenza di "ocolai in"ettivi anche di poco conto (esempio la "oruncolosi# una delle condizioni
predisponenti pi3 "re$uente,.
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Lacerazioni genitali e larea uterina di inserzione placentare sono le aree pi3 "re$uentemente a rischio per
lingresso dei germi.
-orme loali$$ate
Lacerazioni e contusione sono spesso sede di in"ezione nel puerperio# specie se mal trattate. Lin"ezione
provoca la deiscenza secondaria delle suture# secrezione purulenta ed ematica mista a sangue.
'i solito $ueste "orme localizzate guariscono spontaneamente e possono lasciare cicatrici# ma a volte
tendono alla estensione per via lin"atica o per contiguit!: $uesto vale soprattutto per le "orme cervicali#
perch@ la vicinanza del connettivo molto vascolarizzato puE permettere "re$uentemente una in"ezione
di""usa.
^ .ndometrite
: la "orma pi3 "re$uente# inizia dopo poche ore in genere nella zona di inserzione placentare# ed "avorita
dalla ritenzione di materiale placentare o amniotico.
Qimane $uasi sempre localizzata per via dei "enomeni trombotici dei vasi e della "ormazione del vallo
leucocitario# $uindi da sintomi localizzati con essudato purulento ed ematico che da una lochiazione un
aspetto brunastro e putrescente caratteristico.
Le complicazioni sono la di""usione per via ematica o lin"atica o per contiguit!# e pi3 raramente la
"ormazione di ascessi uterini (raro ma molto grave,.
6i ha in genere "ebbre intemrittente# dolori# utero voluminoso (rispetto allinvoluzione che dovrebbe subire,#
dolente alla palpazione. %l brivido# che dura anche )*2 giorni# molto indicativo.
^ Forme localizzate di vlva e vagina
'olore locale e disturbi della minzione: la "ebbre compare solo se c estensione nelle vie urinarie alte.
Le localizzazioni al collo dellutero# invece# danno secrezioni purulente ma senza "ebbre e dolore: se $uesti
compaiono# vuol dire che il processo si esteso allendometrio.
La terapia delle "orme in"ettive localizzate in cervice e vagina :
'renaggio dei lochi che possono ristagnare
Kedicazione e ripulitura delle "erite purulente accessibili
6omministrazione di ergotammici e ossitocina per "avorire linvoluzione uterina e il drenaggio dei lochi
Lendometrite invece spesso si associa a di""usione setticemica e in $uesto caso sono importanti i "armaci
sistemici speci"ici (penicilline a largo spettro# ce"alosporine# clindamicina o metronidazolo se ci sono
anerobi,.
-orme di&&use
Cellulite pelvica
'i""usione di un processo settico dal canale genitale al connettivo sottoperitoneale. %l processo $uasi
sempre bilaterale- deriva da una di""usione per via lin"atica o dalla di""usione per contiguit! a partenza da
una lacerazione del collo uterino o della vagina.
?ei casi gravi si "ormano ascessi anche molto voluminosi# oppure il processo si estende "ino allo spazio
pervescicale# o alle natiche.
5li ascessi non drenati "istolizzano verso lesterno# o in vagina# oppure nella cavit! addominale (molto pi3
grave,.
%n"ine una complicazione puE essere la di""usione per le vie lin"atiche o la trombosi settica delle vene
pelviche.
5li esiti delle "orme soltanto essudative# invece# sono in genere cicatriziali: anche $uesto perE importante
perch@ si perde la motilit! dellutero# o viene compromesso il drenaggio venoso della pelvi con conseguente
dolori ed edema che limitano notevolmente la vita di relazione.
Tromboflebite settica
Gre$uentemente letale ma rara (1F delle in"ezioni puerperali,# e si associa spesso a cellulite. 6ono interessate
le vene utero*ovariche# $uelle del legamento largo e a volte le ipogastriche. Le iliache e le vene degli arti
in"eriori sono a volte interessate successivamente.
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Gattori predisponenti sono:
6tato ipercoagulativo del puerperio (2*L settimane,
%n"ezioni batteriche
%l trombo puE sciogliersi e ricanalizzarsi dopo lin"ezione o diventare sede di colonizzazione batterica e
produzione di emboli settici a distanza (che vanno poi ai polmoni e alle valvole cardiache# e da $ui a tutto il
corpo,.
% sintomi sono $uelli aspeci"ici ("ebbre# brividi, e in "ase successiva i segni di embolizzazione polmonare e di
endocardite.
Rna trombo"lebite settica deve essere sospettata davanti ad un $uadro di "ebbre intermittente con brivido#
specie se coesistono segni di ipertensione polmonare e di ristagno ematico agli arti in"eriori. 'avanti a $uesti
$uadri importante un eco doppler dei vasi pelvici.
%l trattamento la terapia antibiotica ed anticoagulante- i $uadri resistenti possono essere trattata con la
legatura di vene in"ette e lapplicazione di un "iltro cavale.
Peritonite
7omplicazione di $uasi tutto# ma pi3 "re$uentemente di ascessi o di endometriti. uE essere generalizzata o
localizzata alla pelvi (ascesso dello scavo del 'ouglas,.
% sintomi sono tipici# nella "orma pelvica puE mancare laddome a tavola.
Setticemia
Gorma pi3 grave delle in"ezioni di""use# si "orma per la peritonite o la trombo"lebite settica (pi3 spesso,. 6i
arriva rapidamente al $uadro dello shock settico (ad alta gittata, e la prognosi $uasi sempre in"austa
soprattutto perch@ se si arriva a $uesti $uadri estremi signi"ica che i patogeni interessati sono resistenti ai
trattamenti.
,ro&ilassi delle &orme in&ettive
7orreggere anemie e carenze nutrizionali in gravidanza
:vitare i rapporti sessuali negli ultimi gironi prima del parto
Noni"ica di tutti i "ocolai di in"ezione# anche banali# in tutto il corpo ("oruncoli# paterecci,
Limitazione delle esplorazioni vaginali durante il travaglio
Lavaggio e clisma evacuativo allinizio del travaglio
Qapidit! del parto (pi3 rapido# meno rischi settici ci sono,
%giene dei genitali nel puerperio
Terapia
?elle "orme localizzate opportuno iniziare la terapia speci"ica dopo lantibiogramma# in $uelle di""use
iniziare con associazioni a largo spettro.
?egli stati settici si deve astenersi dallallattamento al seno.
Le raccolte ascessuali vanno drenate (o con colposcopia per raggiungere lo scavo del 'ouglas# o per via
transcutanea,.
?ei casi rari di in"ezione da gangrena gassosa indicata listerectomia.
PATOLOGIA FLOGISTICA DELLA MAMMELLA
Ragadi
recedono "re$uentemente i $uadri pi3 importanti# ossia le lin"angiti e le mastiti.
6ono molto "astidiose per la puerpera e "anno male $uando il neonato si attacca al capezzolo: dalle ragadi
entrano i germi che provocano la maggior parte delle mastiti.
La pro"ilassi la riduzione della durata della poppata e dopo di essa la pulitura e lasciugatura accurata del
capezzolo.
Rna volta "ormata bisogna sospendere lallattamento e applicare pomate cicatrizzanti.
Linfangite
9B
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%n"ezione dei lin"atici della ghiandola# in genere da germi penetrati attraverso una ragade: si osservano le
strie rosse lin"angitiche che dirigono verso lascella e la palpazione di lin"onodi dolenti nel cavo ascellare.
Lepoca pi3 "re$uente di insorgenza verso il 1.A*).A giorno di allattamento# "ebbre modesta# dolore
costante.
'ura in genere molto poco ()2*2L ore, e si risolve con lapplicazione di impacchi caldo*umidi
Mastite
'a stasi, ristagno di latte nei dotti galatto"ori# con proli"erazione di germi. %l ristagno puE essere anche
indotto dal dolore provocato da ragadi# che provocano la colonizzazione del dotto. 7 iperemia della
mammella# dolore locale e scarsa "ebbre. La spremitura della mammella e luso di ossitocina sono la
terapia.
/arenc+imatosa, sempre preceduta da galatto"orite- i germi arrivano al tessuto ghiandolare dai dotti
galatto"ori# e nellarea corrispondente si veri"ica iperemia# congestione# edema# in"iltrazione leucocitaria#
essudazione "ibrinosa. %n"ine il tessuto si colli$ua e si ha un ascesso.
#nterstiziale, i germi arrivano seguendo le vie lin"atiche (anche $ui a partire da una ragade,. 6i verica un
"lemmone sotto la zona areolare che in seguito evolve verso lascesso. %n secondo tempo si estende al
resto della mammella
6ia nelle "orme parenchimatose che in $uelle interstiziali la mammella tume"atta# arrossata e tesa. %l dolore
alla palpazione intenso# ed anche spontaneo. La "ebbre sempre presente# elevata. 6i devono asportare le
raccolte ascessuali# e lasciare un drenaggio per )2 ore. 6e nelle "asi iniziali si inibisce "armacologicamente la
lattazione# si puE evitare lascesso e $uindi il drenaggio chirurgico.
METRORRAGIE DEL PUERPERIO
6i ha $uando la lochiazione si mantiene "rancamente ematica per L*1. giorni dopo il parto (precoce, o
$uando dopo un certo periodo di tempo compare una emorragia abnorme (tardiva,.
Ialora la prima mestruazione dopo il parto molto abbondante ed assume i caratteri di una emorragia.
Forme precoci
6i accompagnano a scarsa involuzione uterina# e sono dovute a:
&tonia uterina dovuta alla pluriparit!
Gibromi
Qitenzioni di lembi di membrane amniotiche
Qitenzione di "rammenti di placenta
'istacco di trombi nellarea di inserzione della placenta
& volte attorno ad uno di $uesti "rammenti che rimane attaccato allutero si "orma una strati"icazione di
"ibrina# "ormando il cos detto <polpo "ibroso=. Ouesto un ostacolo meccanismo allinvoluzione dellutero#
cos che soventi il canale cervicale rimane aperto# e si instaura una endometrite. %l risultato che la trombosi
dei vasi dellarea placentare ritardata# oppure i trombi gi! "ormati si staccano# e si crea la metrorragia.
Forme tardive
6ono anchesse spesso causati da residui placentari o da distacco di trombi# ma anche da lacerazioni
traumatiche (anche da coito,# o da altre cause.
La terapia# di entrambe le "orme# al solito la prescrizione di "armaci uterotonici e# se $uesto non basta# la
revisione della cavit! uterina.
MALATTIE TROMBOTICHE DEL PUERPERIO
La predisposizione ala trombosi nella puerpera nota.
6i possono avere:
^ Flebotrombosi perperale: localizzata per lo pi3 agli arti in"eriori# ma anche alle vene pelviche o altri
distretti. Ouesta "orma superi"iciale riconosce spesso una causa non in"ettiva# e si instaura in genere nella
seconda settimana di puerperio. 7i sono segni precoci# poco evidenti# come:
o Lieve tachicardia e rialzo termico
o 'olori pelvici vaghi# disuria# pollachiuria# congestione emorroidaria
o Lieve aumento della circon"erenza di un arto
L.
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o 'olori puntori toracici (da microembolia,
6e si instaura subito una terapia anticoagulante# in genere si evita la trombo"lebite mani"esta
^ 5romboflebite, la trombosi delle vene pro"onde# con i suoi sintomi tipici# e la possibilit! di evoluzione
in embolia polmonare.
GESTOSI
Le gestosi sono un gruppo di malattie della gravidanza accomunate dalla comparsa di ipertensione.
6i distinguono tre $uadri clinici progressivi:
/reeclampsia (detta anche gestosi :U dallassociazione di edema# proteinuria# ipertensione,
.clampsia imminente
.clampsia convlsiva
?on si ancora stabilito esattamente la causa di insorgenza di $uesta sindrome# che compare appunto con il
$uadro della preeclampsia# caratterizzato da:
:demi (prima delledema si ha un aumento signi"icativo del peso corporeo. &umenti superiori a +.. g la
settimana dopo la ).A settimana inducono il sospetto,
roteinuria (0.#+ g/l,
ressione arteriosa. 6i valuta la pressione arteriosa media (diastolica 1 1// della di""erenziale,# che per
essere diagnostica deve essere almeno di 1.+ mmUg# o comun$ue maggiore di ). mmUg rispetto al
valore abituale
Gra i tre sintomi# gli edemi sono meno importanti perch@ possono avere altre cause.
^ La preeclampsia detta anche <gestosi sintomatica=# in $uanto non sono presenti altre alterazioni oltre ai
tre sintomi cardini (tutti o uno dei tre,.
^ Leclampsia imminente# invece# caratterizzata dalla presenza di altri sintomi# come:
7e"alea ("orntale in genere,
'isturbi visivi (scotomi# "os"eni# diplopia,
'isturbi addominali come vomito centrale
'olore addominale <a barra=
^ Leclampsia convulsiva viene riservata alla condizione in cui si hanno uno o pi3 attacchi convulsivi con
perdita di coscienza. uE essere anche mortale.
PATOGENESI
Kolto complessa- "ondamentalmente si ha un circolo vizioso a livello del $uale si inseriscono una serie di
condizioni coadiuvanti esterne.
%l primum movens di $uesta patologia# perciE# puE essere uno $ualsiasi dei "attori scatenanti.
Lesioni plaentari
%n genere inizia da una lesione placentare4 derivata da na insfficiente perfsione terina.
Ouesta lesione puE essere piuttosto aspeci"ica# e riguarda in genere la "ormazione di in"arti o ematomi# la
necrosi dei villi# la degenerazione "ibrinoide delle arterie placentari.
Ouesta degenerazione della placenta comporta diverse complicazioni:
6o""erenza "etale "ino alla morte
Iendenza al distacco di placenta
La lesione placentare porta alleclampsia attraverso limmissione in circolo di microemboli trofoblastici
(cio di materiale colli$uato del tro"oblasto, che si riversano nel torrente circolatorio materno.
De cause concomitanti di eclampsia c!e agiscono a )uesto livello sono:
6levato tono uterino
Eaggiore esigenza di perfusione ,gemelli0
L1
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9umento della massa del trofoblasto ,diabete$ mola idatiforme0
9lterazioni della vascolarizzazione placentare ,diabete$ aterosclerosi$ ipoplasia uterina0
9 )uesto proposito sembra ultimamente essere importante una alterazione della invasione della placenta
stessa da parte delle arterie spirali uterine e delle modificazioni ,in particolare aumento del diametro0 c!e
)uesti vasi devono subire per nutrire efficacemente la placenta.
Lesioni glomerulari
% microemboli tro"oblastici che si determinano nelle lesioni placentari si "ermano naturalmente a livello
polmonare. Oui si ha lesposizione di $uesti emboli# il cui materiale cha elevata attivit! tromboplastinica# al
plasma. 6i "orma di conseguenza lattivazione della cascata coagulativa e una aumento della "ibrina
circolante. Ouesto processo de"inito "#' a lento decorso.
Fattori c!e intervengono a )uesto livello sono:
9lterazioni della coagulazione ematica
%l maggior danno la 7%' lenta lo provoca a livello renale# proseguendo il circolo che porta alleclampsia
come vedremo "ra un attimo.
Cltre a $uesto# perE# in presenza di particolari fattori scatenanti si pC avere gi a 2esto livello
leclampsia convlsiva.
%n"atti in presenza di 7%' del distretto cerebrale si ha eclampsia convlsiva # specialmente se sono presenti
rapide variazioni della temperatura e della pressione atmos"erica.
La 7%' si di""onde danneggiando gli endoteli (compreso $uello renale# dove "a i danni maggiori, e
provocando $uindi un ulteriore aumento della tendenza alla aggregazione piastrinica e alla 7%' (ulteriore
circolo vizioso,.
%n genere comun$ue si hanno lesioni renali# corrispondente ad una glomerulite da accumulo di pro"ibrina
(prodotto di degradazione del "ibrinogeno, nella membrana basale.
La conseguenza immediata di $uesto una ridzione della filtrazione glomerlare4 ritenzione di sodio e
ac2a.
Festo E primitivamente responsabile di edema e amento di peso delleclampsia.
De cause c!e agiscono a )uesto livello sono le malattie renali preesistenti.
Attivit. renina/angiotensina
%l sistema renina angiotensina si attiva per via della riduzione della "iltrazione glomerulare# provocando un
peggioramento della sintomatologia ipertensiva e del danno endoteliale
9giscono a )uesto livello:
Ipertensione preesistente
9lterazione delle)uilibrio di produzione dellangiotensina ,dato dagli estrogeni0
0anno endoteliale
Le pareti dei piccoli vasi sono danneggiate dai prodotti di degradazione della "ibrina# dai metaboliti tossici
non pi3 "iltrati dal rene .
Ouesto comporta :
Hasocostrizione generalizzata
&umento della permeabilit! vascolare con aumentata viscosit! ematica
%pertensione arteriosa
Ouesti "attori contribuiscono ad aggravare sia linsu""icienza di "iltrazione renale che lipossia placentare#
chiudendo il cerchio.
PREDISPOSIZIONE E FATTORI DI RISCHIO
&lla gestosi c una predisposizione "amiliare# ma anche un mucchio di altri "attori di rischio che si
inseriscono a vari livelli nel circolo vizioso test@ descritto.
L)
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%pertensione essenziale
'iabete e obesit!
6tati di ipercoagulabilit! ematica
Kalattie tro"oblastiche e idrope "etale
5ravidanze multiple
Qesistenza allinsulina
Qapide variazioni di pressione atmos"erica e di temperatura
&buso di sostanze voluttuarie
Kal"ormazioni utero*placentari
Gumo di tabacco
%mpianto placentare anomalo
&ltre condizioni# meno importanti# sono immodi"icabili# come la placenta emocoriale# la stazione eretta# la
condizione di nullipara (leclampsia pi3 "re$uente al primo parto# ed dovuta allipoplasia uterina che
"acilita lanossia placentare,# la gravidanza multipla.
%l rischio di ricorrenza della gestosi nelle gravidanze successive dipende dalla precocit! dellesordio della
sintomatologia nella gravidanza precedente.
CLINICA
,reelampsia 1gestosi E,' sintomatia2
.dema, se isolato poco indicativo. Ialvolta proporzionale alla gravit! della malattia
.ccessivo amento di peso, deriva dalledema# ed eccessivo oltre +..g oltre la ).A settimana. &ncor
pi3 indicativo se assume un andamento improvviso# perch@ pi3 "acile che dipenda da un aumento della
ritenzione idrica
/roteinria, in genere maggiore di .#/*.#+ /l. 7ilindri e globuli rossi nelle urine sono ancora pi3
indicative di danno renale
'al punto di vista clinico sono ancor pi3 evidenti lipertensione e il vasospasmo.
6i deve tenere presente che la pressione subisce $uasi sempre un abbassamento nel primo trimestre e $uindi a
volte si puE mascherare.
Lentit! della proteinuria e dellipertensione $uasi sempre proporzionale alla gravit! della malattia
Le alterazioni elettrolitiche sono abbastanza importanti:
&umento dellac$ua corporea totale e del sodio
&umento del calcio intracellulare
&umento dellematocrito e della concentrazione di emoglobina (perch@ c s aumento dellac$ua totale#
ma siccome lendotelio danneggiato# $uesto aumento si riversa nei tessuti a "ormare ledema# e il
plasma si ritrova concentrato,. er $uesto motivo la preeclampsia puE mascherare una anemia anche
importante.
Le alterazioni della "unzione renale sono:
rima di tutto uricemia (indice pi3 precoce,
oi creatinina# azotemia
%l danno placentare si puE esprimere con un aumento di U75# Jantina e ipoJantina.
&ltre alterazioni possono essere:
:morragie retiniche da vasocostrizione (rara# prognosi s"avorevole,
Kiocardiopatia gestosica
&lterazioni ematologiche (emoconcentrazione# piastrinopenia,
L/
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La preeclampsia evolve in maniera insidiosa verso leclampsia imminente alla $uale la paziente arriva spesso
senza nemmeno accorgersi.
La prognosi immediata buona# specie se presa precocemente e seguita attentamente- per il "eto le cose sono
meno agevoli# e in"atti il rischio di danneggiamento "etale e di morte uterina alto# per via dei consistenti
danni che la placenta subisce anche in $uesta "ase (rischio di morte endouterina )*/ volte della popolazione
sana,.
Elampsia imminente
6i accentua tutta la sintomatologia gi! descritta pi3 si aggiungono:
7e"alea gravativa
'isturbi visivi
'olore epigastrico a barra (edema del parenchima epatico# rigon"iamento della glissoniana,
&umento del distacco di placenta
?elleclampsia imminente# "ase di passaggio verso la "orma convulsiva# puE avere ancora un prognosi buona
se si interviene in tempo (in poche ore passa alla "orma convulsiva,.
er il "eto la prognosi sempre s"avorevole (mortalit! 1+F# morbilit! molto pi3 elevata,.
#n ogni forma di gestosi4 2ando si +a il parto (o la morte ed esplsione del feto) la sintomatologia
migliora e spesso scompare del ttto.
1gni feto matro pC essere fatto espellere se le condizioni della madre ne minacciano la
sopravvivenza.
Elampsia onvulsiva
6indrome terminale della gestosi# gravissima# caratterizzata dalla comparsa di convulsioni e coma# precedute
da prodromi.
Leclampsia convulsiva improvvisa perch@ i sintomi delle "asi precedenti possono passare inosservati# e
dipende molto probabilmente da una ipereccitazione neuronale dovuta ad una sommazione "ra le alterazioni
della depurazione ematica e la 7%' intravascolare nel cervello.
Cgni accesso eclamptico caratterizza da $uattro "asi:
/eriodo prodromico, accentuazione dei sintomi delleclampsia imminente# pi3 disturbi sensoriali o
alterazioni di coscienza
/eriodo di invasione, molto breve# si hanno contrazione involontarie dei muscoli mimici e perdita di
coscienza
-ttacco tonico clonico tipico (vedi epilessie4 nerologia)
"oma
?elle "orme pi3 gravi al coma seguono altri attacchi tonico clonici# in uno stato di male eclamptico che ha
una prognosi molto grave.
Lattacco eclampico non sempre provoca la morte della madre (.*1.F mortalit!,# specie se si instaura un
trattamento di emodialisi precoce. 6pesso seguito dal travaglio del parto# in genere regolare anche se la
madre in coma.
'opo il parto# la sintomatologia regredisce rapidamente# ed entro 2L ore si ha il recupero dal coma e
lassenza di convulsioni. %l recupero completo in $ualche giorno.
&nche se il "eto muore la madre recupera# persino se non viene espulso.
Le complicanze sono rare# e sono:
6intomi psicotici transitori
&ccidenti cerebrovascolari
Irombosi dei vasi cerebrali
:dema polmonare acuto
'istacco di placenta
7oagulopatia da consumo
%nsu""icienza cardiaca o epatica.
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TERAPIA
,ro&ilassi
Qiposo "isico e psichico
'ieta con apporto calorico ridotto
Qestrizione di sodio
Irattamento dellobesit!# del diabete# dellipertensione. :vitare sbalzi di temperatura e di pressione#
evitare la stazione eretta eccessiva#.
uE essere importante integrare lapporto dietetico di calcio.
&lcune prove predittive permettono di capire se una paziente ha il rischio di sviluppare una gestosi
tardiva# e si basano sul dosaggio di angiotensina %% e sul controllo circadiano della pressione arteriosa.
,reelampsia ed elampsia imminente
Qiposo prolungato a letto (riduce lipossia placentare# migliora lirrorazione renale
'ieta iposodica e ipocalorica
7ontrollo metabolico ed elettrolitico# con somministrazione di li$uidi o elettroliti per compensare le
alterazioni
7ontrollo della "unzione intestinale: migliorare sempre levacuazione con blandi lassativi
^ % sedativi si danno nei casi lievi# in genere benzodiazepine (diazeam,# mentre nelleclampsia imminente si
usa la "enitoina.
^ Rn altro capitolo importante della terapia $uella antipertensiva.
6i possono utilizzare anche "armaci attivi sul 6?7 che perE hanno anche azione antipertensiva peri"erica#
come:
7lonidina: oltre che sul 6?7 ha azione sugli al"a ) adrenergici e "rena la scarica ortosimpatica#
diminuendo le QH selettivamente senza e""etti sul cuore
Ketildopa: agisce anchessa sui recettori al"a ) adrenergici
&ltri antipertensivi sono:
Neta bloccanti (atenololo# metoprololo,
7alcio antagonisti (ni"edipina,
6ali di magnesio (sol"ato di magnesio,# che riducono la conduzione e la contrattilit! miocardica# la
contrazione della muscolatura liscia# e laggregazione piastrinica. er le""etto sulla contrazione uterina#
il sol"ato di magnesio puE anche essere utilizzato come inibitore delle contrazioni nel parto precoce
&7: inibitori
'iuretici
?ellipertensione non modi"icabile e resistente# si usano diazosido# sodio nitruprussiato e nitroglicerina
^ Rn altro tipo di trattamento $uello con eparina: in"atti la patogenesi della malattia prevede una
alterazione del microcircolo# aumento di aggregazione piastrinica# aumento del "ibrinogeno.
Leparina viene utilizzata a +... R% due volte al giorno. ?elle "orme gravi puE essere aumentata
%l trattamento a lungo termine della preeclampsia con $uesti presidi# sebbene abbia signi"icativi bene"ici per
la madre# riesce a "are poco per il "eto. %n genere il trattamento inizia a 1+./1..# e lo scopo principale
$uello di tenere sotto controllo le "unzioni emodinamiche materne "ino allespletamento del parto# che
lnica vera terapia delleclampsia.
Iuttavia importante mantenere il controllo e la terapia anche nel puerperio# in $uanto non sempre# e non
subito# il miglioramento del tutto risolutivo.
Il parto nella preeclampsia o eclampsia imminente
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6e il neonato su""icientemente maturo# il parto a vantaggio sia di lui che della madre.
6e invece il neonato non maturo# per il "eto potrebbe essere necessario temporeggiare: si deve allora "are un
rapporto "ra rischi e bene"ici tenendo presente
%l danno da prematurit!
%l danno da ipossia "etale che si ha in utero
Ouesta valutazione molto complessa e si deve "are caso per caso. 6e la condizioni materne sono dominabili
con la terapia e non vi sono segni di so""erenza "etale# bene aspettare "ino almeno alla /2A settimana- al
termine della 2.A se non inizia spontaneamente il travaglio bene indurlo.
6e le condizioni materne si aggravano prima della /2A settimana# si tende ad aspettare# se possibile# $uesto
termine.
6e ci sono segni importanti di so""erenza "etale# conviene# anche in presenza di sintomatologia materna
controllabile# interrompere la gravidanza alla )8A settimana.
6e le condizioni materne sono vicine alleclampsia convulsiva# in ogni caso < bene indurre il parto: la
mortalit fetale nelleclampsia convulsiva < altissima$ e in )uesto modo si riesce almeno a salvare la madre.
%n assenza di distocia "etale# in tutte $ueste condizioni bene "are il parto per via naturale: nelleclampsia
$uesto procede spedito e rapido# semmai aiutato dallossitocina che ha# di per s@# unazione di ipertensiva
modesta che comun$ue puE essere tollerata.
Le indicazioni al cesareo in $ueste condizioni sono:
:vidente so""erenza "etale# espletamento per via vaginale prolungato
?ullipare in cui lossitocina non provoca e""etti soddis"acenti
aziente con eclampsia imminente
%l rischio di mortalit! materna# nel cesareo in gestosi# maggiore che nella popolazione generale.
Elampsia onvulsiva
Cggi la mortalit! materna per eclampsia decisamente bassa (.*/F,# $uella "etale pi3 alta (1.*18F, nelle
statistiche dei centri pi3 attrezzati.
Ouando si ha leclampsia convulsiva si deve:
%nterrompere le convulsioni ed in ogni caso espletare il parto
Qidurre la pressione e ledema cerebrale della madre
7orreggere il disordine metabolico
revenire le complicanze materne
revenire la mortalit! e la morbilit! perinatale
^ &nticonvulsivanti: benzodiazepine (lorazepam# "enitoina,# sol"ato di magnesio# de"enildantoina
^ %nduzione del parto: ossitocina. Cggi si pre"erisce indurre il parto# in assenza di so""erenza "etale# )2 ore
dopo che le convulsioni sono state controllate
^ Garmaci antipertensivi di emergenza: diazossido# nitroprussiato di sodio# nitroglicerina
^ &ntiedemigeni: mannitolo in bolo o intratecale
^ %n"usione di plasma o albumina umana per ridurre lipovolemia (ricordare che nelleclampsia si ha edema
nel terzo spazio,. Lin"usione di plasma migliora spesso anche la "unzione renale
^ %l controllo metabolico si "a con correzione delle alterazioni elettrolitiche# tras"usione di sangue "resco
eparinizzato.
ASPETTI PARTICOLARI
,uerperio
5li edemi si riassorbono nel giro di )2 ore (ed il "enomeno si accompagna a diuresi copiosa,
La proteinuria diminuisce sensibilmente# entro ) giorni ma non sempre si azzera
La pressione arteriosa si normalizza entro )*/ giorni
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% casi con riduzione parziale della sintomatologia vanno monitorati
Gestosi atipia
ochissimi casi che compaiono prima delle ). settimane di gestazione o dopo i ) giorni di puerperio.
La prima evenienza nella maggioranza dei casi secondaria alla presenza di una mola idati"orme
misconosciuta. %n $uesto caso la terapia la rimozione della mola. 6e la patogenesi diversa# si "a un
trattamento sintomatico "ino ad epoca compatibile con la maturit! "etale.
Le "orme ad esordio tardivo si hanno in genere raramente# e i motivi sono sconosciuti. robabilmente non si
tratta nemmeno di vere e proprie eclampsie# ma di "orme convulsive diverse. La terapia per $ueste pazienti
$uella anticonvulsivanti.
Sindrome 'ELL,
7omplicanza della preeclampsia# grave e non rarissima.
La sintomatologia completa si ricava dal nome della malattia (dannati inglesiS,
UemolTsis
:levated
Liver :nzimes
Low
latets
%n italiano# $uella strana lingua dimenticata dai clinici# si dice emolisi# aumento degli enzimi epatici e
piastrinopenia.
Lemolisi comporta anemizzazione e aumento della bilirubina- gli enzimi epatici pi3 elevati sono le
transaminasi e la L'U# la piastrinopenia deve essere in"eriore a 1...../mm
/
La presenza di tutti i sintomi della U:LL rara ()*2F dei casi di preeclampsia,# mentre le "orme parziali si
hanno anche nel 1.*1)F dei casi di gestosi.
6pesso si mani"esta prima del parto# o nella prima settimana di puerperio.
% sintomi sono il dolore nellipocondrio di destra# segni di malessere generale# ce"alea# nausea e vomito.
Kolto spesso lesordio tumultuoso e si associa ad aumento della mortalit! materna ("ino anche al ).F dei
casi, e "etale (1.*+.F dei casi,. Le "orme parziali regrediscono se viene espletato il parto# $uelle complete
anche ma pi3 lentamente.
La terapia sintomatica.
CARATTERISTICHE DEL NEONATO
ADATTAMENTO NEONATALE
Kodi"icazioni che si veri"icano nel neonato dopo lespulsione dal canale del parto per renderlo idoneo alla
vita autonoma.
Ouelle pi3 vistose si veri"icano nei primi minuti# e la stabilit! viene gradualmente raggiunta in )2*2L ore.
Adattamento ardioirolatorio
La circolazione "etale si modi"ica per via di due "attori: il crollo pressorio della vena ombelicale e del dotto
di &ranzio# e laumento della capacitanza del circolo polmonare.
Ouesto "a s che la pressione crolli nellatrio destro e aumenti nel sinistro# con il collabimento (e la
successiva chiusura, del "orame ovale.
&nche il dotto di Notallo# $uindi# viene disertato dal "lusso ematico e si atro"izza.
Lesclusione della placenta un "enomeno $uasi istantaneo# lapertura del circolo polmonare impiega pochi
minuti.
La chiusura completa delle vie ematiche "etali richiede diversi giorni
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La chiusura anatomica del dotto di Notallo e del "orame ovale puE seguire anche di anni la chiusura
"unzionale ($uesta si veri"ica per via del "atto che laumento dellossigeno nel sangue che passa nel dotto con
linizio della respirazione polmonare induce una costrizione attiva,.
er $uesto motivo si ha la possibilit! di instaurare shunt anche per diverso tempo dopo la nascita.
La "re$uenza cardiaca diminuisce durante il travaglio# aumenta rapidamente dopo il primo vagito (con
evidenti irregolarit! di ritmo,# dopo compare una "ase di diminuzione progressiva e in"ine un nuovo aumento#
alla "ine del $uale (siamo in seconda giornata, si stabilizza "ra i 1). e i 12..
Apparato respiratorio
%l passaggio attraverso il canale del parto provoca la compressione toracica e la spremitura del li$uido dai
polmoni# e dopo il passaggio la riespansione della cavit! toracica con aspirazione di aria. %n pratica il primo
atto respiratorio# nel parto naturale# molto "acilitato.
%n ogni caso il primo atto preceduto da una apnea "isiologica di pochi secondi# e viene posto in atto per una
serie di stimoli:
6timolazione tattile
Nrusco ra""reddamento della super"icie cutanea
%possia
%percapnia
6timolazione dei chemocettori peri"erici
% primi atti richiedono notevole $uantit! di energia per espandere i polmoni e le pressioni vanno da *9./2.
mmUg "ino a 1). in espirazione: in"atti nei primi atti espiratori la glottide parzialmente chiusa per un
ri"lesso che probabilmente serve a "avorire lespansione delle vie aeree.
'opo i primi /*2 atti i valori pressori si stabilizzano attorno alla norma.
Cvviamente tutto $uesto se il sur"actante normale.
Ouindi le modi"icazioni della respirazione sono:
&pnea "isiologica (+*/. sec,
&tti respiratori discontinui (gasping a 1+/min,
&ttivit! respiratoria continua rapida (anche "ino a L./min# per 1*) minuti,
?ormalizzazione a ritmi "isiologici neonatali (2./min,
Adattamento di altri organi
:$uilibrio acido/base: passa da una certa acidosi metabolica "ino a valori normali attorno alla 8A ora
C): rimane in"eriore a $uella adulta "ino alla 1)A ora
5licemia: "ino alla 1)A ora rimane a livelli vicini a $uelli neonatali# circa la met! di $uelli adulti
Iemperatura: superiore a $uella materna alla nascita- subisce una diminuzione "isiologica entro la prima
ora (1A7,# e si normalizza attorno alla +A*8A ora attorno ai /9A
%perattivit! motoria# accentuata reattiva agli stimoli# ipertono muscolare sono "isiologici nella prima ora.
eristalsi: inizia abitualmente nella prima "ase di sonno. La prima espulsione di meconio avviene attorno
alla )A*+A ora# patologico dopo le )2 ore di attesa.
La "unzione vescicale inizia in un momento variabile "ra i primi minuti e la )2A ora
PRIME CURE AL NEONATO
'opo la nascita viene messo in un piano vicino alla madre (alla $uale legato dal cordone ombelicale,.
Hiene aspirato il muco delle cavit! orali e "aringee# e poi rimane supino# in posizione lievemente declive con
la testa in estensione: non appendetelo per i piedi come un coniglio sgusciatoS
La recisione del cordone ombelicale ha un e""etto notevole sulla massa sanguigna neonatale a seconda del
momento in cui viene "atta: alla nascita il neonato deve essere tenuto al di sotto del piano in cui poggia la
madre# per "avorire il de"lusso del sangue dalla placenta al "eto. %l de"lusso contrario# dal "eto alla placenta#
dannoso e $uindi mai sollevare il neonato oltre la placenta.
LL
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er $uesti motivi la recisione viene "atta "ra i 8. e i 1L. secondi dopo la nascita# cosa che permette un
tras"erimento ematico del B.F dalla placenta al "eto.
Iuttavia la recisione immediata indicata:
?ei neonati con "unzioni vitali instabili# che devono essere rianimati# per evitare un sovraccarico ematico
%n caso di alloimmunizzazione materno "etale
%n caso di taglio cesareo
%l cordone viene tagliato con le "orbici in un tratto "ra due pinze emostatiche# lasciando un moncone "etale di
1+*). cm.
%l clampaggio del moncone "etale importante (perch@ altrimenti si ha emorragia dallarteria ombelicale,#
$uello materno per evitare spruzzi di sangue dalla placenta.
%l moncone "etale puE anche essere utilizzato come accesso venoso.
'opo la recisione si lega con "ilo elastico e si recide il cordone eccedente a livello dellultima pinza# $ualche
tempo dopo il parto.
CARATTERISTICHE DEL NEONATO
^ %l peso alla nascita dipende da:
:t! di gestazione
6tato dellaccrescimento endouterino
Gattori costituzionali# razziali# ambientali
Gattori materni
& partire da )B settimane di gestazione# il peso raggiunto alla nascita diventa pi3 importante# come "attore
prognostico# dellet! gestazionale.
%l peso corporeo tende ad abbassarsi durante la prima settimana di vita (calo "isiologico, con un minimo nella
2A*+A giornata: sono patologiche riduzioni superiori al 1.F.
Ouesto dovuto soprattutto alla perdita di li$uidi# allemissione di meconio# alla mummi"icazione (S, del
cordone ombelicale# allalimentazione inizialmente insu""icienze.
^ La cute neonatale coperta da una secrezione biancastra (specie ai genitali e alle ascelle, "isiologica#
dovuta alla secrezione delle ghiandole sebacee durante la vita endouterina.
: abbondante soprattutto nei nati pretermine# e diminuisce in $uelli a termine# e ha un signi"icato protettivo
per la cute# e non bene rimuoverla con il primo bagno.
^ Latteggiamento in "lessione delle gambe e delle braccia# da ipertono piramidale# "isiologico.
^ &ltri aspetti caratteristici:
eli: sviluppo vario# i capelli possono esserci o meno# "isiologico
Iorace: "orma a botte# $uasi circolare. Iutti i neonati sono macroce"ali e macrosplacnici. %l cuore
sproporzionato rispetto ai polmoni
5enitali: "imosi patologica nei maschi: nei nati a termine i testicoli sono in sede
6angue: poliglobulia# ematocrito +.*8.F
:moglobina: 1B#+ _2 g/dl# con +.*L.F di UNG
%ttero "isiologico del neonato# indiretto (insu""icienza della glucoronazione epatica,# che scompare entro
1+ giorni. Iasso di bilirubina )*/ mlF. 6uperiore a 18*). mgF si ha il rischio di ence"alopatia
La crisi genitale un evento piuttosto "re$uente (8.*9.F dei nati a termine, dovuto al persistere in circolo di
ormoni materni (soprattutto U75# estrogeni e progesterone# prolattina,.
6i mani"esta verso i /A*2A giorno di vita e raramente perdura oltre la /A settimana.
?elle "emmine si ha tume"azione dei genitali esterni# con secrezione vaginale biancastra# talvolta
"rancamente ematica (pseudomestruazione della neonata,- lutero congesto# e sovente a carico delle ovaie si
ha una maturazione parziale dei "ollicoli
LB
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?ei maschi si ha tume"azione dei genitali esterni.
%n entrambi i sessi c una transitoria ipertro"ia delle mammelle.
%l moncone del cordone ombelicale cade in 8A*9A giornata.
ALTERAZIONI DI POSIZIONE DELLA GRAVIDANZA
6i intendono tutte le condizioni patologiche in cui lembrione si impianta in una sede diversa da $uella
classica endometriale.
%n tal caso si parla di gravidanza ectopica (e non soltanto# come di solito si "a# $uando eJtrauterina,.
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
Cgni embrione rimane )*+ giorni nel canale tubarico# ma non si hanno "enomeni di impianto. 6e si hanno
delle reazioni di impianto al di "uori dellendometrio# si parla di gravidanza:
5barica, nella tuba# a sua volta distinta in:
o %nterstiziale# $uando lembrione si annida nella parte intramurale della tuba
o %stmica: $uando si ha nel tratto istmico della tuba
o &mpolare: indovinate $uandoD
1varica
5bo$ovarica, lembrione si annida sullestremo tubarico (ad esempio sulla "imbria,
-ddominale, $uando lembrione si impianta nella cavit! peritonale
o /rimitiva, $uando addominale "in dallinizio
o %econdario, $uando si ha un primo impianto nella cavit! tubarica o sullovaio# ma poi lo
sviluppo avviene nelladdome
#ntralegamentosa, $aundo avviene "ra le due pieghe del legamento largo. 6ono tutte "orme secondarie
perch@ necessaria una rottura del peritoneo perch@ lovulo vi entri
0aginale, del tutto eccezionale ("orse meglio che allesame non lo dite neanche ,
Le gravidanze eJtrauterine hanno una "re$uenza nellordine di 1..*1+. casi su centomila. Ouesta "re$uenza
aumenta negli ultimi anni.
Rna lista di "attori di rischio :
Kalattia pelvica in"iammatoria di $ualun$ue natura
6terilit! o in"ertilit! di $ualsiasi causa
:secuzione di una gravidanza assistata
%ntervinti chirurgici su pelvi e soprattutto tube
'ietilstilbestrolo durante la vita uterina della madrer
&nticoncezionali interni o orali in caso di "allimento
Gumo
%rrigazioni vaginali "re$uenti
Qazza nera# et! superiore a /+ anni
Iutti i procedimenti assistiti hanno un elevato rischio di impianto eJtrauterino.
Gra tutti i tipi di gravidanza ectopica "re$uente la tbarica (B9*BLF dei casi,. ?ella tuba lannidamento
principalmente ampollare (8+F, piuttosto che istmico ().F, o in altre sedi.
Le gravidanze addominali sono rare (1#/F,# $uelle ovariche rarissime (.#9F,. ?el caso non abbiate imparato
a contare# nel escetto si ricorda che complessivamente le gravidanze addominali e ovariche sono il )F.
Cdio $uel dannato libro.
,atogenesi
6i hanno due tipi di meccanismi:
Qitardo o deviazione del trasporto verso lutero dellembrione
&ccelerazione dello sviluppo dellembrione
B.
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%l primo tipo di meccanismo "re$uentemente dovuto ad una lesione stenosante della tuba (anatomica#
in"iammatoria# chirurgica,.
& volte la gravidanza tubarica si ha per un "enomeno di migrazione delloocita nellaltra tuba# "acendo il giro
dallesterno (migrazione esterna, o attraversando il "ondo uterino e rientrando nellaltra tuba controsenso
(migrazione interna,.
%n entrambi i casi il tempo di transito lungo e loocita inizia ad annidarsi $uando si trova nella tuba.
Gattori che "re$uentemente ritardano la progressione dellembrione sono:
Iumori pelvici
:siti chirurgici
:ndometriosi
6$uilibri endocrini od emotivi particolarmente intensi (ammesso ma non dimostrato,
%l secondo tipo di cause non sono note# e in via solo ipotetica si pensa ad alterazioni genetiche od endocrine.
& volte avviene anche (non si sicuri, che loocita venga "econdato nello scavo del 'ouglas (da spermatozoi
velocisti, e poi entri nella tuba in "ase di embrione# e l si impianti.
Limpianto puE avvenire soltanto dopo 2*+ giorni dalla "econdazione.
Laumento della "re$uenza di gravidanze eJtrauterine degli ultimi anni stato messo in relazione con la
di""usione delluso di metodi anticoncezionali intrauterini (%R',# che impediscono soprattutto lannidamento
dellembrione nellendometrio# ma molto meno nelle tube: $uindi pur non aumentando la "re$uenza assoluta
di eventi eJtrauterini# tendono a selezionarli.
Evolu$ione
Gravidanza tubarica
Lembrione si impianta sulla sommit! di una plica tubarica (impianto colonnare, o sullo spazio "ra le pliche
(impianto intercolonnare,. La seconda evenienza rara.
%n entrambi i casi il tro"oblasto invade i tessuti sottoepiteliali# "acilitato dalla lassit! del connettivo e dalla
carenza di reazione deciduale.
?el corso del processo si erodono le pareti dei vasi e si hanno stravasi ematici nella tuba# o addirittura
emorragia massiva (che di solito distrugge lembrione per lavamento,.
?ella successiva crescita del tro"oblasto si possono avere varie evenienze:
Qegressione spontanea della gravidanza e riassorbimento dellembrione e dello stravaso ematico
(avviene in genere entro 8 settimane, ^ aborto tubarico interno
:spansione dellembrione nello spazio sotto la sierosa. %l sangue stravasato si apre una strada verso
lesterno della tuba e si riversa in cavit! peritoneale# trascinando spesso anche lembrione ^ aborto
tubarico esterno (o propriamente detto,
6e laborto tubarico completo e lemorragia cessa# in entrambi i casi possibile la guarigione completa. 6e
invece il sanguinamento prosegue si ha un ematocele nello scavo del 'ouglas.
6e invece lembrione rimane nella tuba si ha una ematomolo tubarica "ormata strati"icazione di sangue che le
si "ormano attorno.
Rna evenienza pi3 grave# invece# si veri"ica $uando prima di rompersi la tuba raccoglie sotto la sierosa una
notevole $uantit! di sangue# (oppure che si abbia da subito una emorragia di una arteria di un certo diametro,
e in $uesto caso avremo la cos detta <rottura intraperitoneale della tuba gravida=# con emoperitoneo massivo
acuto.
La gravidanza tubarica# a volte# puE evolvere verso una "orma addominale secondaria# anche dopo rottura
della tuba.
Le gravidanze addominale secondarie sono rare- come $uelle primarie# si ha la proli"erazione del tro"oblasto
e linserimento dei villi coriali nel peritoneo# negli intestini# nel "egato. %n $uesti casi il "eto sopravvive anche
per settimane# e a volte raggiunge uno sviluppo compatibile con la vita matura.
%n caso di morte "etale il riassorbimento possibile solo se non si di""erenziato lo scheletro.
B1
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%l corpo "etale involuto calci"ica e prende il nome di litopedion- puE rimanere asintomatico anche per tutta la
vita. 6ono comun$ue "re$uenti le complicazioni in"ettive ed emorragiche.
Forme extratubarice primitive
6ono la gravidanza ovarica e addominale primitive# $uel )F di chi non sa contare.
La tuba indenne e non coinvolta. Rn certo numero di $ueste evolvono addirittura "ino al secondo
trimestre# alcune si tras"ormano in gravidanze addominali secondarie. 'i solito si ha aborto precoce con
"ormazione di ematoma o emoperitoneo.
La gravidanza addominale lascia indenni le tube e le ovaie# senza per"orazione uterine. Halgono le cose dette
per le "orme secondarie.
L+utero e la gravidan$a e3trauterina
Lutero subisce i normali e""etti dovuti agli ormoni gravidici: aumenta di volume# si ha la reazione secretiva#
e a volte anche la reazione deciduale.
& volte si osserva una serie di modi"icazioni delle cellule epiteliali# caratteristiche e noiosamente istologiche#
che sono indicative di una esistenza di gravidanza eJtrauterina. Ouesta reazione detta di <&rias*6tella=.
'allutero sono "re$uenti perdite ematiche.
Clinia
%l $uadro polimor"o e la sintomatologia insidiosa. La diagnosi principalmente di esclusione. 6i descrive il
$uadro clinico della "orma tubarica# che di""erisce poco da $uello delle "orme pi3 rare.
Integra in evoluzione
La "ase di evoluzione indisturbata in genere procede per 9*L settimane# durante le $uali si hanno gli stessi
sintomi di na gravidanza terina analoga.
6uccessivamente compaiono dolori addominali# e scarse perdite dai genitali# dovute allo s"aldamento
dellendometrio che non ha lo stimolo del U57 (il tro"oblasto ectopico ne produce poco,. % test di gravidanza
sono di solito positivi
Oueste "orme iniziali si vedono piuttosto bene con lecogra"ia transvaginale (B.F delle "orme oltre +
settimane,.
%l sospetto si pone $uando si ha:
Iest di gravidanza positivo
&menorrea di +*8 settimane
Kancata visualizzazione della camera gestazionale
%n $uesti casi si "a leco transvaginale.
6e non si trova niente con $uesto esame# si puE attendere monitorizzando la paziente# perch@ probabilmente
si trattato di un aborto interno di una gravidanza intra od eJtrauterina.
La "orma addominale puE dare una sintomatologia dolorosa solo molto pi3 tardi# e anche $uesta va
attentamente ricercata con lecogra"ia.
Regressione spontanea non complicata
La regressione avviene in genere per la morte dellembrione# pi3 raramente per il distacco del sacco
gestazionale e la sua caduta nelladdome.
La sintomatologia assente o minima# e si riduce ad una metrorragia (s"aldamento dellutero,# con dolore
poco caratteristico.
: in"atti un evento che "re$uentemente s"ugge alla diagnosi
Interruzione spontanea complicata
: levento pi3 "re$uente# con discreta mortalit!- tuttavia oggi# per la precocit! della diagnosi# non sempre
una emergenza# e si mira non solo a salvare la vita alla donna ma anche a salvaguardare la "ertilit! e la tuba
sede della gravidanza.
La sindrome classica comprende:
B)
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&menorrea pi3 o meno lunga ("ino allinterruzione della gravidanza, seguita da una metrorragia varia
resenza di sintomi gravidici
7omparsa di dolori addominali lateralizzati# a volte con svenimento
6intomi aspeci"ici
Lamenorrea e il dolore# sintomi pi3 importanti# sono a volte atipici.
&llesplorazione vaginali tipicamente si reperta un utero aumentato di volume# e il "ornice vaginale
posteriore molto dolente per la presenza di un versamento ematico nello scavo del 'ouglas.
% reperti possono essere incostanti
: importante sapere che $uando siamo davanti ad una gravidanza eJtrauterina si ha dolore che precede la
metrorragia# nellaborto il contrario.
La sindrome puE avere tre aspetti clinici:
-ddome acto
%intomi sggestivi in presenza di paziente stabile, (metrorragia4 dolori addominali4 amento di
volme delltero)
%indrome sfmata o atipica
% sintomi s"umati o atipici sono "re$uenti soprattutto nelle "orme di gravidanze addominali# dove
lannidamento possibile e lo sviluppo spesso rimane indisturbato a lungo.
0iagnosi
("), le "orme eJtrauterine clinicamente mani"este vanno da ). a 1..... mR%/ml# in genere pi3 bassi
che nelle "orme uterine corrispondenti. Lormone dimostrabile nel siero gi! dopo 9 giorni dal
concepimento# /*2 giorni dopo nelle urine.
#maging, intanto si deve sapere che la metodica transvaginale dimostra la camera gestazionale uterina
gi! $uando lU75 attorno a 1...*1+.. mR%/ml. erciE in presenza di U75 positivo e assenza di
camera gestazionale il sospetto parecchio.
%e con le immagini si dimostra la camera gestazionale terina4 la diagnosi E esclsa.
%e non4 si cerca per via transvaginale4 e si riesce in genere a dimostrare una camera di )mm# con et!
gestazionale di /. giorni (solo ) giorni di ritardo mestruale normale,.
Gra i /. e i 2. giorni tutte le gravidanze eJtrauterine sono virtualmente visibili- dopo i 2. possibile vedere
il battito embrionale.
6e comun$ue non si reperta la camera eJtrauterina si ha una diagnosi di probabilit! $uando ci sia un utero
aumentato di volume# con endometrio ipertro"ico ma senza sacco gestazionale# e un annesso aumentato di
volume
La diagnosi di""erenziale deve tener conto di:
&borto di una gravidanza endouterina (metrorragia inizia prima dei dolori,
&ppendicite
&nnessite o salpingite acuta
Iorsione di cisti ovarica
:morragia da altre cause
:ventualmente tecniche diagnostiche invasive sono la laparotomia# la puntura esplorativa dello scavo del
'ouglas.
Terapia
^5rattamento di attesa
?ella speranza di una regressione spontanea# si "a un trattamento di attesa. % criteri di selezione per $uesto
trattamento sono:
6tabilit! o diminuzione della U75
B/
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&ssenza di segni di rottura tubarica
&ssenza di battito "etale
7ondizioni stabili della madre
%l vantaggio di $uesto evitare atti invasivi.
^ 5erapia medica
6i possono usare actinomicina ' e mi"epristone per via sistemica# per via locale (laparoscopia o IH, il
glucosio iperosmolare# il Y7L# il metotreJate lobbiettivo di $uesto naturalmente provocare laborto
terapeutico della gravidanza eJtrauterina.
% criteri di ammissione sono:
:sclusione di una gravidanza uterina
Kassa annessiale unilaterale di diametro in"eriore a 2 cm
U75 maggiore di )... mR%/ml
Cggi viene principalmente usato il metotreJate
^ 5erapia c+irrgica
%n tutti gli altri casi# si opera (viva il chirurgo,
)ravidanza tbarica, rimozione per via laparoscopica# pi3 o meno conservativa a seconda delle
possibilit!# mirando a salvaguardare la tubs
)ravidanza ovarica, ovariectomia# cercando il trattamento pi3 conservativo possibile e di salvare la
tuba (che se lovaio non c pi3 serve a nienteS,
)ravidanza addominale, laparoscopia o laparotomia. Ouesto il caso in cui bene intervenire appena
si scopre la gravidanza# limitando gli interventi di attesa# perch@ la sintomatologia complicata di""icile
da speci"icare (si tratta di addome acuto in cui operare meno sicuro che in elezione,.
Nota
&nche nelle gravidanze eJtrauterine sono possibili pi3 impianti simultanei.
La sintomatologia la stessa# ma pi3 grave e le complicanze sono parecchie.
Rna cosa particolare la possibilit! che vi sia una gravidanza eJtra ed intrauterina contemporaneamente#
evenienza rarissima ma spesso mortale perch@ molto# molto di""icile riconoscere la presenza delle due
gravidanze.
GRAVIDANZA UTERINA CON IMPIANTO ECTOPICO
Gravidan$a erviale
Limpianto dellembrione avviene nella mucosa del canale cervicale: $uesto avviene $uando lembrione
ritarda il suo sviluppo# oppure il transito accelerato.
: rarissima# e non va oltre le ). settimane per la scarsa distensibilit!.
Le evenienze sono:
6viluppo verso il basso ^ aborto spontaneo con poca emorragia ($uasi sempre inosservato,
6viluppo verso lalto ^ possibile sviluppo del "eto "ino ad epoca anche vitale.
6viluppo nel canale cervicale del tro"oblasto ^ erosione dei vasi sanguigni e "acilmente emorragia
importante
La diagnosi ecogra"ica: clinicamente se ne puE avere il sospetto se il collo uterino si reperta
particolarmente dilatato.
&ccertata la diagnosi# si puE vedere se la gravidanza prosegue verso lalto# altrimenti si procede
allinterruzione con mezzi "armacologici (metotreJate o Y7L,.
Gravidan$a angolare
&nnidamento in uno degli angoli tubarici della cavit! uterina. : molto raro# e in genere comporta laborto
"ra la 1)A e la ).A settimana# pi3 raramente la nascita del "eto pretermine non vitale.
Laborto spontaneo uguale a $uello di una gravidanza uterina normale# ma il sanguinamento imprtante e
lutero risulta de"ormato a livello di uno degli angoli.
B2
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%l parto a termine# raro ma possibile# si complica sempre con lincarceramento della placenta nel recesso
angolare# e le di""icolt! del secondamento e lemorragia sono molto importanti (a volte si deve "are
listerectomia,.
6pesso la diagnosi precoce possibile con lecogra"ia.
%n genere $uesto tipo di gravidanza non si asporta# ma si attende il parto pretermine o a termine#
preparandoci alle complicanze del secondamento.
Gravidan$a in orno uterino rudimentale
%n caso di utero bicorne si puE avere limpianto in un corno incompleto# e $uindi si ha laborto entro la 18A
settimana# o addirittura la rottura dellutero.
,laenta previa
7ondizione che deriva dallannidamento a livello dellistmo# ossia il con"ine "ra lestremo in"eriore della
cavit! del corpo uterino e la cervice.
: poco "re$uente# e si distingue in:
lacenta pervia laterale: bordo a / cm dalla peri"eria dellori"izio uterino interno
lacenta pervia marginale: bordo a meno di / cm dallori"izio interno
lacenta pervia centrale: la placenta ricopre lori"izio uterino interno
%n $ualun$ue tipo di $uesta placenta "re$uente che si veri"ichi un distacco a mano a mano che il segmento
uterino in"eriore si espande durante il travaglio e ne consegue sempre una emorragia di sangue materno al
momento del parto.
Leziologia principalmente il pregresso cesareo.
Gortunatamente# nella maggior parte dei casi la placenta si sposta verso lalto durante la gravidanza# per via
della crescita uterina# e molti casi si risolvono spontaneamente.
6i mani"esta di regola nel terzo trimestre di gravidanza# in genere con emorragia esterna di sangue rosso
vivo# che compare tanto pi3 precocemente $uanto pi3 centrale linserzione della placenta.
?ella placenta laterale compare "re$uentemente solo al travaglio.
?on si hanno n@ dolori n@ ipertono uterino.
La perdita deriva dal "atto che lutero cresce# ma la placenta inestensibile e $uindi si distacca: il sangue
soprattutto materno (ma a volte puE anche essere "etale,.
Le emorragie successive diventano pi3 gravi e pi3 intense (di""icilmente la prima "atale,# e si ha un
progressivo stato di anemizzazione che alla "ine# in un episodio "ra i tanti# provoca collasso.
6e i vasi sono beanti# la donna puE avere anche una embolia gassosa.
La placenta pervia d! problemi del secondamento# perch@ spesso la reazione deciduale della parte in"eriore
dellutero scarsa e i villi penetrano in pro"ondit!.
% ripetuti distacchi di placenta provocano de"icit di ossigenazione "etale e addirittura lacerazione dei vasi
"etali con possibili emorragie.
%noltre il "eto si presenta con elevata "re$uenza in maniera anomala# per via delle modi"icazioni del segmento
uterino in"eriore.
&ttualmente la mortalit! bassa per la madre e anche per il "eto# per via dellintervento di cesareo e la
possibilit! di assistenza neonatologica: invece la morbilit! elevata per entrambi.
La diagnosi di placenta pervia "acilitata dal "atto che oltre la met! dei casi di sanguinamento nella seconda
met! della gravidanza dovuta a $uesta anomalia. %l sangue rosso vivo indicativo.
La diagnosi poi ecogra"ica# transvaginale o addominale: lesplorazione vaginale sconsigliata# si puE
"acilmente provocare una emorragia arteriosa massiva.
%n"atti spesso si "a anche la sola eco addominale.
'iagnosi di""erenziale:
B+
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'istacco di placenta: emorragia scarsa# sangue scruto# spesso gestosi# sempre contrattura uterina
Qottura di varici del collo dellutero o della vagina: si vedono le varici con lo speculum
oliposi o erosioni: si vedono
7arcinoma della portio: si vede con la colposcopia
La 5erapia di solito di attesa almeno "ino a /2 settimane se la sintomatologia controllabile# con
monitoraggio materno e "etale. : importante la prevenzione dellalloimmunizzazione nelle madri Qh
incompatibili.
%l metodo di estrazione del "eto il taglio cesareo in ogni tipo di placenta pervia# a partire da /+ settimane.
ANOMALIE DI DURATA DELLA GRAVIDANZA
ABORTO
'e"inito come inizio spontaneo del travaglio che porta allespulsione parziale o completa del prodotto del
concepimento. %l "eto# se presente# ha le seguenti caratteristiche:
eso in"eriore a +..g
'urata di gravidanza minore di )) settimane oppure
Lunghezza in"eriore a )+ cm
%n caso contrario si ha una nascita prematura# di bambino vivo (se presenta segni di vita come battito
cardiaco# pulsazione del cordone# respirazione, o bambino morto# nel $ual caso si parla di natimortalit!.
%l termine delle )) settimane# o di peso superiore a +..g stato messo per "ornire un ri"erimento alle
statistiche sulla natimortalit!.
Classi&ia$ioni
Fattori casali,
o 6pontaneo
o rovocato
!odalit dellaborto,
o 7ompleto ^ espulsione del "eto (o embrione, e della placenta
o %ncompleto ^ parte del prodotto del concepimento viene trattenuto
o %nterno ^ non vene espulso niente per le prime )2 ore
.volzione clinica,
o Kinaccia di aborto (possibile la regressione della sintomatologia,
o &borto inevitabile
o &borto in atto (espulsione del prodotto del concepimento,
o Gorme particolari:
&borto settico (in genere da pratiche illegali <caserecce=,
&borto ricorrente (due o pi3 aborti spontanei,
.poca di gravidanza,
o &borto embrionale (.*9 settimane,
o &borto "etale (L*1/ settimane,
o &borto tardivo (1/*)1# o oltre )1 settimana# "eto con anomali gravi,
/
?ellaborto embrionale si ha prima la morte dellembrione# e poi il distacco e lespulsione. ?ellaborto "etale
si ha una vero e proprio parto <in miniatura=# e a volte il prodotto espulso puE essere ancora vivo anche se
per poco tempo.
/
%n realt! oltre le )1 settimane non si dovrebbe parlare di aborto# ma si usa $uesta dizione se le anomalie del "eto
espulso sono molto gravi
B8
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,atogenesi
Cgni gravidanza ha un rischio di esitare in aborto spontaneo del 1.*1+F# rischio che diminuisce con le
settimane.
%l rischio minore per le donne giovani e aumenta in base agli aborti presenti in anamnesi.
"ase genetic+e, circa )//# come meccanismo di selezione naturale. 6ono abortigene le anomalie di
numero di cromosomi# in genere da errori di gametogenesi o pi3 raramente dovute alla non disgiunzione
delle prime meiosi o da doppia "econdazione.
'ifetti della fase lteinica, il corpo luteo secerne 5 per le prime + settimane della gravidanza# "inche il
tro"oblasto inizia la sua attivit!. %l progesterone del corpo luteo essenziale per lannidamento
dellembrione. Oualsiasi causa che diminuisce lazione del corpo luteo puE produrre aborto# ma non
sembrano e""icaci le terapie <protettive= con progesterone nelle prime "asi della gravidanza.
!alattie materne, sono state chiamate in causa:
o %perpiressia
o olicitosi ovarica ^ dis"unzione del corpo luteo
o %po e ipertiroidismo grave
o 'iabete mellito
#nfezioni locali, si ha sia per lin"ezione diretta dellembrione# che per la reazione di"ensiva delle
strutture vicino (soprattutto %?G# che stimola lesposizione di antigeni sul tro"oblasto e scatena una
reazione autoimmune a suo carico,.
-nomalie terine,
o sinechie endouterine (di solito provocano sterilit!,
o mal"ormazioni dei dotti di Kuller (annidamenti di"ettosi o di"etti di vascolarizzazione,
o Rtero setto
o Gibromi uterini
o Iraumi e interventi che compromettono la "unzionalit! del collo e istmo uterino
o %ncontinenza della cervice uterina
o :siti di interventi chirurgici sullutero
-genti c+imici e fisici:
o Iossici ambientali nelle prime "asi della gravidanza
o &vvelenamenti con sostanze ecboliche
o Garmaci (metotreJate# mi"epristone# prostaglandine,
o Gumo di sigaretta
o :sposizione a raggi M
o Iraumi "isici
o Niopsia dei villi coriali
"ase immnologic+e
o Keccanismi autoimmuni (tutte le malattie autoimmuni aumentano la "re$uenza di aborto,
o Keccanismo alloimmuni
"ase ematologic+e, la deposizione della "ibrina importante nella ristrutturazione dei tessuti durante
lannidamento della placenta e del tro"oblasto.
o 'e"icit del "attore M%%%
o 'e"icit di antitrombina %%%
o Irombocitemia essenziale
-lterazione embrionali di crescita e differenziazione
o 'isturbo della massa cellulare interna (che "ormer! lembrione, ^ si "ormano solo le cellule
del tro"oblasto e avremo la cos detta <gravidanza biochimica=# con solo aumento di U75
ma rapida involuzione della camera gestazionale
o &nomalie di di""erenziazione o di "unzione del tro"oblasto
Fattori psicologici
CLinia
Minaccia di aborto
B9
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erdita di sangue dai genitali e dolori in una donna con segni di gravidanza in atto.
La perdita di sangue# dovuta a microdistacchi di tessuto coriale# di solito scarsa e intermittente. %l sangue
rosso vivo se viene emesso immediatamente# rosso scuro se si "ormata# prima# una raccolta ematica sotto il
tro"oblasto.
Le raccolte ematiche possono staccare la placenta e allora avremo una emissione rosso scuro che poi diventa
rosso vivo: $uesto prognosticamente s"avorevole.
Lesame vaginale negativo (positivo per gravidanza,# le speculum con"erma il sanguinamento dal canale
cervicale# esiste un livello basso di U75 per let! gestazionale.
?ella minaccia di aborto il canale cervicale non pervio# mentre nelle "orme successive (aborto
inevitabile e in atto, parzialmente pervio al dito
La diagnosi de"initiva si "a con lecogra"ia
La minaccia di aborto# nella met! dei casi# si limita alla metrorragia e poi la gravidanza prosegue
indisturbata# specie se lecogra"ia dimostra reperti gravidici normali e un embrione sano (probabilit! di
successo B+F,.
%n"atti la metrorragia in $uesti casi non dovuta a des$uamazione dellendometrio# ma alla rottura di $ualche
vaso uterino.
Lori"izio cervicale puE non essere pervio anche per laborto gi! avvenuto# in $uanto il canale cervicale si
richiude dopo lespulsione del prodotto del concepimento. %n $uesto caso il sanguinamento rosso vivo e
continuo "a da solo diagnosi di aborto.
La diagnosi di""erenziale con la gravidanza eJtrauterina "acile# per il "atto che c:
Holume uterino minore alla durata della gravidanza
'olore unilaterale# e precedente il sanguinamento
&ccentuata dolorabilit! del "ornice vaginale posteriore (per sanguinamento nello scavo del 'ouglas,
%n alcune gravidanze plurime# laborto di uno dei "eti puE essere con"uso per una minaccia daborto.
Lecogra"ia puE anche essere usata per stadiare la gravidanza# per misurare la "re$uenza cardiaca "etale (una
bradicardia "etale s"avorevole,# e la presenza di un ematoma deciduale (pi3 grande peggiore la
prognosi,.
!borto inevitabile e in atto
La minaccia di aborto si tras"orma in aborto nel +.F dei casi.
% termini inevitabile e in atto sono usati come sinonimi# in $uanto alluno segue laltro.
Laborto inevitabile caratterizzato da:
%ntensa emorragia con emissione di coaguli
7anale cervicale chiuso solo parzialmente
?ellaborto in atto vi anche emissione di materiale coriale (visibile allo speculo,.
6e il "eto sviluppato (18*1L settimane, si puE avere un <parto in miniatura= con rottura delle membrane#
contrazioni uterine eccetera.
Laborto completo $uando vi tutta lemissione del materiale "etale# incompleto $uando in parte ritenuta
(pi3 "re$uente,. Lemorragia e i dolori nellaborto completo si interrompono del tutto# mentre in $uello
incompleto si riducono soltanto (e si puE avere una in"ezione endouterina,.
%noltre nella "orma incompleta si ha:
7onservazione delle caratteristiche gravidiche dellutero
'osaggio di U75 ancora mosso per diversi giorni
7hiusura del canale cervicale
!borto interno
BL
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Korte dellembrione o del "eto senza nessuna espulsione per )2 ore. : di""icile la diagnosi negli aborti prima
della 1)A settimana.
Rtero gravidico e aumentato di volume
?essuna contrazione uterina# canale cervicale chiuso
?essuna o molto scarsa perdita ematica
6i diagnostica perch@ lutero non aumenta pi3 di volume# a volte diminuisce# e le prove di gravidanza
diventano negative (non sempre# visto che a volte sopravvive una parte di tessuto coriale,.
6i diagnostica con lecogra"ia# che dimostra la morte embrionale (molto prima che avvenga la perdita
ematica e lespulsione del materiale abortito,.
% segni di morte embrionale sono:
&ssenza di battito cardiaco
&ssenza di movimenti normalmente presenti allet! gestazionale
6i procede poi allo svuotamento della cavit! uterina prima che si "ormi una emorragia per lespulsione
spontanea del prodotto abortito o in"ezione.
!borto settico
'ovuto ad aborti in clandestinit!# oppure a complicanze in"ettive di un aborto incompleto o interno.
Lin"ezione puE essere localizzata allutero o estendersi alla pelvi o ai vasi. 6i ha "ebbre preceduta da brividi#
perdite ematiche purulente.
Lutero gravidico# dolente.
La situazione si puE aggravare con dolori addominali di""usi# addome acuto# peritonite generalizzata#
setticemia.
!borto ricorrente
6i distingue in ripetuto (due aborti, e abituale (tre o pi3,.
6i considerano tali anche se non sono consecutivi# ma intervallati da gravidanza a termine o comun$ue oltre
le )1 settimane.
Le cause degli aborti ripetuti sono le stesse dellaborto normale# anche se il escetto# naturalmente# le
ripeteV
!borto tardivo
&borto spontaneo "ra le 1/ e le )1 settimane (per gravi patologie "etale# anche oltre,.
: molto meno "re$uente di $uello spontaneo e le cause sono spesso individuabili:
Neanza cervicale: condizione in cui il collo uterino# per alterazioni congenite o pi3 spesso ac$uisite
(come altri parti, non riesce pi3 a contenere il "eto $uando aumenta di peso# in genere oltre la 1/A
settimana.
Getopatie in"ettive
5ravi malattie materne
Kal"ormazioni "etali
Le "orme dovute a beanza cervicale# in genere# non cominciano con sanguinamento o dolori uterini# ma con
rottura delle membrane# li$uido amniotico e rapida espulsione del "eto.
0iagnosi
H !inaccia di aborto,
erdita di sangue e dolori modesti
7anale chiuso
Holume uterino normale
:mbrione e sacco gestazionale integro
^ -borto inevitabile
:morragia abbondante
7anale chiuso
BB
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'olori "orti
:spulsione di materiale coriale
H -borto in atto
7anale pervio
:morragia e dolori intensi
:spulsione del "eto o di materiale coriale
^ -borto incompleto (gi avvento)
erdita scarsa
7anale gi! richiuso almeno in parte
Rtero di volume nettamente in"eriore alla normale et! gestazionale
:co: mancanza di embrione o "eto# de"ormazione o mancanza di un pezzo del sacco gestazionale
^ -borto completo (gi avvento)
erdita scarsa di sangue
Rtero non cresce nella successiva "ase della gravidanza
^ %indrome da ovo voto
5ravidanza senza echi embrionali con sacco gestazionale vuoto
^ -borto interno
:mbrione o "eto privo di attivit! cardiaca (iniziale,
&spetto ad <alveare= simile alla mola idati"orme# nessun segno di attivit! "etale vitale (dopo $ualche
giorno,
^ -borto ricorrente
:same iserosapingogra"ico per accertare "atti mal"ormativi o beanza cervicale. :same genetico# cariotipo
della donna e del partner
"iagnosi differenziale
)ravidanza ectopica, gi! detto
)ravidanza eBtraterina, assenza del sacco gestazionale nella cavit! uterina
!ola idatiforme, assieme al sangue vengono espulse le tipiche vescichette molari.
!etrorragie da altre case, non cE la gravidanzaI
Terapia
Minaccia di aborto
Qiposo assoluto a letto
Garmaci rilassanti uterini: beta stimolanti
rogesterone (specie in insu""icienza del corpo luteo,
6edativi
Ierapia chirurgica nellinsu""icienza cervicale (cerchiaggio cervicale di salvataggio,
!borto in atto# aborto incompleto
:strazione strumentale dei tessuti embrionali# degli annessi. 'opo di che bene dare ossitocina.
6i "a anche la pro"ilassi con antibiotici a largo spettro.
Le "orme complicate con peritonite si trattano chirurgicamente durgenza.
!borto interno
&ttesa ($uasi sempre dopo alcune settimane o mesi viene espulso il tutto,# in genere si "anno procedure di
accelerazione dellespulsione. rima delle 1) settimane (utero piccolo,
'ilatazione del canale cervicale
1..
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&spirazione o estrazione con pinza ad anelli
rima dellintervento: candeletta vaginale con analogo della 5:) o misoprostol
'opo le 1) settimane (utero pi3 grande,
rostaglandine
'ilatazione cervicale con dilatatori osmotici (laminaria# lamicel# dilapan,
Cssitocina
!borto ricorrente
%nterventi di pro"ilassi.
resenza di alterazioni genetiche ^ rapporti sessuali a met! ciclo# con diminuzione di probabilit! di
coinvolgere gameti alterati
%nsu""icienza lutea ^ terapia di supporto con progesterone
7ura delle malattie materne
lastica e correzione chirurgica delle mal"ormazioni uterine
Qesezioni di leiomi
Qesezione di sinechie
Neanza cervicale ^ cerchiaggio pro"ilattico
Irattamento di malattie autoimmuni
INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA
Laborto regolamentato dalla legge 1B2/1B9L.
Ouesta legge regolamenta le procedure di interruzione volontaria della gravidanza (%H5,. ?ella sua struttura#
non si comprende esattamente se tuteli la gravidanza come stato o il prodotto del concepimento.
<lo Stato riconosce il diritto alla maternit e protegge la vita umana. DIG. non < un mezzo utilizzabile per il
controllo delle nascite#.
%n realt! $uesta legge ha molti punti deboli# in $uanto nasce come compromesso "ra chi accetta e chi ri"iuta
laborto.
Condi$ioni aidentali di interru$ione di gravidan$a
-borto spontaneo, "re$uente e di di""icile valutazione eziologica. %mportante lo studio ginecologico e
ostetrico di $ueste cause in $uanto permette di chiarire la situazione di aborti sospettati criminali.
-borto provocato, si intende un evento accidentale conseguente a "attori esterni "ortuiti# ed privo di
rilevanza giuridica. Ouesto va distinto nellintenzione del provocatore dallaccelerazione del parto4 che
dovuto ad eventi lesivi che costituiscono reato di lesioni personali dolose o colpose.
Condi$ioni legali di interru$ione di gravidan$a
Prima di $% giorni
-rt. 4 legge 1J4K:L.
Linterruzione di gravidanza entro i primi B. giorni lecita $uando la donna accusa circostanze per le $uali
la prosecuzione della gravidanza determina un serio pericolo per la sua salute psichica o "isica# in relazione:
&l suo stato di salute
&lle sue condizioni economiche# sociali o "amiliari
&lle circostanze in cui avvenuto il concepimento
& previste anomalie o mal"ormazioni del "eto
%n pratica# laborto entro il /A mese completamente volontario. %n"atti la donna che ritenga di dover
abortire deve presentarsi ad una delle seguenti strutture:
consultorio "amiliare (dal 1B9+,
struttura regionale socio sanitaria abilitata
medico di sua "iducia
Ouesti hanno il ruolo di esaminare con la donna la situazione (e se $uesta lo consente anche con il padre# il
$uale ha un ruolo virtualmente nullo nella vicenda,. %l consultorio e il distretto esaminano tutte le condizioni
1.1
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che hanno portato alla scelta# e di valutare le alternative# con il preciso scopo di promuovere tutte le
iniziative atte a sostenere la donna.
La in"ormano dei diritti che le spettano come madre lavoratrice e del supporto che puE ricevere dallo stato#
eseguono i necessari accertamenti sanitari (valutazione della presenza# stato e durata della gravidanze#
dellesistenza di rischi e pericoli,# e in"ine rilasciano un certi"icato che attesta lrgenza dellintervento se
ne ricorrono le condizioni. Ouesto certi"icato costituisce il via libera allaborto.
6e il medico o il consultorio non riscontrano lurgenza# indicano alla donna di aspettare sette giorni. 'opo
$uesto termine# essa puE tornare dal medico o al consultorio# e $uesta volta ottiene automaticamente il
certi"icato di urgenza.
Iutto $uesta procedura un controsenso# perch@ laborto legalizzato e soggetto a procedure# ma di "atto
libero. Lunico obbligo $uello di un conslto che la donna deve "are per scegliere se abortire o no# che
comun$ue a volte puE essere importante per valutare insieme alla gestante la situazione e aiutarla a scegliere
come comportarsi. (%n $uesto senso la legge prevede che il personale sanitaria abbia un atteggiamento di
partecipazione responsabile' ma $uesto lasciato naturalmente alla coscienza di ognuno. %noltre previsto
che le Qegioni# le Rniversit! e gli enti ospedalieri promuovano la "ormazione di personale preparato e
competente in materia di procreazione responsabile# bioetica# metodi anticoncezionali e tecniche di parto,.
&nche il limite dei B. giorni poco sensato# in $uanto in ostetricia la valutazione dellet! del "eto ha# in
$uesto periodo della sua "ormazione# un margine di 1+ giorni.
%n"ine# per il medico prevista lobiezione di coscienza`ossia la possibilit! di rifitarsi di emettere n
certificato di rgenza. 6e una legge prevede la possibilit! di scegliere di non attenervisi# vuol dire che gi!
nel legislatore c la coscienza di una legge incompleta che non rappresenta appieno il comune sentire.
Laborto viene e""ettuato presso una strttra di sanit pbblica4 ossia presso il reparto di ginecologia e
ostetricia di un ospedale autorizzato dalle Qegione. : possibile ricorrere a cliniche private o case di cura
autorizzate# o poliambulatorii pubblici.
rima di $uesto# assieme al certi"icato di urgenza# viene veri"icata lesistenza di controindicazioni sanitarie
allintervento di aborto.
!borto dopo i primi $% giorni
La legge prevede linterruzione della gravidanza dopo il /A mese (e prima della rottura delle ac$ue, $uando il
parto o la gravidanza comportino n pericolo grave per la vita della donna# oppure siano accertate
malformazioni o processi patologici nel nascitro che determinino un grave pericolo per la salute psichica
o "isica della donna.
?el primo caso# la valutazione dello stato di necessit! e di pericolo per la donna viene "atto dal personale
specializzato delle strutture dove viene praticato laborto. ?el secondo caso# la valutazione delle
mal"ormazioni del "eto molto pi3 discutibile e al solito estremamente carente la legislazione al proposito:
7ome si "a a decidere se una mal"ormazione del "eto mette a rischio la vita psichica della donnaD :
dimostrato che spesso i genitori si a""ezionano moltissimo ai "igli disabili# i $uali comun$ue avrebbero
diritto alla vita se "ossero gi! nati in $uanto <la malattia in nessun caso pone limiti alla dignit! della
persona umana=
%n un senso o nellaltro# comun$ue il medico agisca# la donna puE accusare il medico di non aver "atto
l%H5 e non averla appieno in"ormata della gravit! delle condizioni del "iglio# o di averle "atto l%H5
sbagliando a valutare il suo rischio psicologico. %n ogni caso# risulta impossibile dimostrare che il medico
ha agito bene o male.
: comun$ue richiesto il consenso della donna# che viene dato a priori in $uanto lei stessa che richiede la
valutazione dello stato del "iglio.
!borto nella minore et&
:ntro i primi B. giorni# se non esistono condizioni di grave pericolo per la salute della donna$ la richiesta di
aborto deve essere con"ermata dal tutore della donna o da chi esercita su di essa la patria potest!. %l medico
puE# se ritiene i pareri del tutore contrastanti# inadatti# se $uesti non si pronuncia o se il medico ritiene non
opportuno consultarlo# rimettere il caso al giudice tutelare# che si autorizza la giovane a interrompere la
gravidanza. %l verdetto del giudice inappellabile# ma autorizza la ragazza a "are $uello che desidera.
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'opo i primi B. giorni# e solo nei casi previsti dalla legge# non necessario il consenso del tutore.
!borto nell'infermit& mentale
La richiesta di interruzione puE essere presentata dalla donna o dal marito non separato (anche non tutore, o
dal tutore legale. %n ogni caso deve essere con"ermata dalla donna# a meno che sia inabile a "arlo.
%l medico deve in ogni caso presentare una relazione completa al giudice tutelare# anche $ualora la donna
non possa rilasciare il suo consenso. &nche $ui il giudice si esprime con atto non soggetto a reclamo: a
di""erenza che nel caso della minore et!# il giudice decide cosa "are. %l caso un po controvero in $uanto
sebbene la donna interdetta# il suo diritto alla sessualit! e alla gestione del proprio corpo non puE essere
negato. Lautonomia decisionale del giudice tutelare in contrasto con $uesti diritti se la donna esprime il
proprio dissenso.
(bbligi del medico
Cbbligo dellostetrico*ginecologo di trasmettere al direttore sanitario dellospedale la documentazione
dei casi di %H5 dopo i B. giorni. Iale procedura puE essere omessa in caso di urgenza e gravit!.
Cbbligo del medico che ha eseguito lintervento di rilasciare una dichiarazione senza inserire lidentit!
della donna
Cbbligo al secreto du""icio e pro"essionale
Cbbligo di in"ormazione della donna sui metodi di regolamentazione delle nascite# sui procedimenti
abortivi# sulla prevenzione di patologie e mal"ormazioni del "eto
Cbiezione di coscienza (possibilit!,.
PARTO PRETERMINE
:spulsione del "eto e dei suoi annessi nel tempo che va dalle )) settimane (termine in"eriore per la vita
autonoma del "eto, alle /8.
?on si parla di parto pretermine in relazione al peso del "eto.
La "re$uenza complessiva di $uesti eventi "ra il 8 e il 1+F di tutti i parti.
Cvviamente il rischio di mortalit! neonatale diminuisce esponenzialmente con let! gestazionale a cui
avviene il parto.
,atogenesi
Kulti"attoriale. &lcuni "attori di rischio sono:
'ilatazione cervicale e anomalie del collo uterino
%rritabilit! uterina
Iossicodipendenza
resenza di parti pretermine e aborti tardivi in anamnesi
%nterventi chirurgici addominali o uterini
Le cause vere e proprie di parto pretermine sono:
Katerne: mal"ormazioni# beanza cervicale# in"ezioni# traumi molto violenti o "erite uterine
Getali: gemellarit!# sezione trasversa# mal"ormazioni
lacentari: idramnios# placenta pervia# rottura pretermine delle membrane
6ono importanti anche le gravi malattie materne e lalloimmunizzazione# la so""erenza "etale e larresto di
crescita# il distacco di placenta.
%l parto pretermine si de"inisce <indesiderato= $uando minaccioso per lo stato di maturit! del bambino#
mentre invece risulta <indi""erente= se il rapporto rischi/bene"ici paritario.
Ouale che sia leziologia# la via "inale comune che porta al parto pretermine prevede lattuazione di una serie
di meccanismi# che sono direttamente responsabili del parto:
%n"ezione deciduale o amniotica: stimola la produzione di citochine (specie %L1 e I?G,. Oueste citochine
permettono lespressione di enzimi litici e il richiamo di neutro"ili con la loro elastasi. Oueste sostanze
disgregano il corion e lo separano dalla decidua# "avorendo la rottura spontanea delle membrane
amniotiche.
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6ollecitazione materna e "etale: si ha lemissione in circolo degli ormoni da reazione allo stress
(cortisolo# catecolamine# vasopressina e ossitocina, # e il 7QU (che viene prodotto sia dallipotalamo che
dalle strutture coriali,. %l 7QU aumenta la secrezione di cortisolo "etale e $uella di 5.
%schemia utero*placentare: danneggiamento di tessuti e stimolo alla reazione da stress materna e "etale#
produzione di 5
:morragie deciduali che portano al distacco di placenta.
% meccanismi sopra descritti# soprattutto la produzione locale delle 5# provocano il parto con i meccanismi
classici.
Clinia
La minaccia di parto pretermine ogni condizione in cui si ha aumento dellattivit! contrattile dellutero#
specie se associato a speci"ici "attori di rischio.
%l travaglio di parto pretermine# invece# la presenza dei segni normalmente tipici del parto# ma prima del
tempo.
Lunica di""erenza importante che la rottura delle membrane inizia prima delle contrazioni uterine- perE
nella "ase iniziale si ha la dilatazione del collo uterino che permette di di""erenziare la minaccia di parto da
un travaglio che sta per iniziare.
Oueste caratteristiche semeiologiche sono insoddis"acenti per una diagnosi accurata# $uindi si usa in genere
lecogra"ia del canale cervicale# mor"ologica e dimensionale.
6embra che un altro indice piuttosto importante sia la presenza# nel "luido vaginale# di "ibronectina
onco"etale# una iso"orma della "ibronectina che proviene dalla zona di adesione "ra tro"oblasto e decidua.
Cltre le )) settimane indica che la decidua si sta staccando dal tro"oblasto (prima delle )) settimane
ladesione non per"etta e la proteina puE trovarsi normalmente nel "luido,.
Ua comun$ue principalmente un valore predittivo negativo.
: importante anche la valutazione delle condizioni "etali# specialmente let!# anomalie degli annessi e
situazione cardiaca.
0iagnosi
'i "ronte ad una donna con minaccia di parto pretermine si deve:
Halutare la presenza di contrazioni uterine e "ebbre
Halutare la presenza di sintomi come dolore lombosacrale e senso di peso in regione pelvica
6e vi comparsa di leucorrea o aumento di intensit!
6e vi sono perdite ematiche dai genitali
Hisualizzazione della porzio e prelievo di "luido vaginale ("ibronectina,
:cogra"ia addominale
:co transvaginale
Halutazione della dilatazione cervicale (se minore di / cm# il travaglio in corso e si puE ancora "are
terapia- se "ra )*/ cm ripetere dopo 1 ora- se in"eriore a 1 cm# di""icilmente si ha un travaglio in atto,
6chematizzando# in corso di sintomi suggestivi di travaglio di parto (contrazioni# dolori addominali,:
'ilatazione collo
uterino
Gibronectina Lunghezza 7anale
cervicale
Ierapia
0 / cm Ierapia tocolitica
)*/ cm ositiva %n"eriore a /. mm Ierapia tocolitica
1*) cm Qipetere dopo 1*) ore
?egativa 6uperiore a /. mm Csservazione per )2 ore
,arto pretermine e bean$a erviale
%n anamnesi si trovano aborti tardivi o parti pretermine con rapida dilatazione cervicale in assenza o $uasi di
contrazioni uterine.
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6e c un "attore idiopatico o mal"ormativo# tutte le gravidanze vanno a "inire cos- se la mal"ormazione
ac$uisita# la durata delle gravidanze tende a diminuire con il tempo# "ino anche allaborto tardivo.
,reven$ione del parto pretermine
Profilassi
Le gestanti sottoposte al rischio di parto pretermine hanno anche $uello di aborto.
%n $ueste donne si deve:
:vitare s"orzi "isici
Qiposo a letto anche assoluto ("ino a /)*/2 settimane,
:vitare la stazione eretta
&stinenza sessuale
Irattamento e pro"ilassi di in"ezioni (batteriuria asintomatica,
Konitoraggio
!rresto del travaglio
6i "anno $uando si ritiene che lespletamento del parto sia pi3 pericoloso per il "eto che il proseguimento
della gravidanza.
%n genere si ha in $uasi tutti i casi al di sotto di /2 settimane# ove non c so""erenza "etale o rischio materno.
Cltre al riposo assoluto a letto e alla somministrazione di tran$uillanti e sedativi# si possono utilizzare
"armaci tocolitici o misure chirurgiche di emergenza.
^ Farmaci tocolitici,
Aeta agonisti, (ritodrina# beta ) selettivo,. 7ontroindicata# ovviamente# nei cardiopatici.
%olfato di magnesio, competono probabilmente con il calcio. Uanno come complicanza la depressione
respiratoria del neonato che deve essere monitorata. 7ome antidoto "unziona il calcio glucoronato
"alcio antagonisti, ni"edipina
-ntiprostaglandinici, indometacina
0asodilatatori donatori di nitrossidi.
^ 5erapia c+irrgica
7erchiaggio cervicale in urgenza# identico a $uello pro"ilattico ma praticato durante il travaglio. %n genere
riesce a "ar progredire la gravidanza "ino al momento in cui il bambino pesa almeno un Yg.
In caso di parto pretermine )terapia sussidiaria per il feto*
"ortisonici, per indurre la maturazione polmonare "etale. 6i somministrano in eventi "ra le )2 e le /8
settimane# con 1) mg di betametasone %K ) volte a )2 ore di distanza# o 8 mg %K di desametazone 2
volte ogni 1) ore.
-ntibiotici, pro"ilassi materna in presenza soprattutto di rottura pretermine delle membrane
GRAVIDANZA PROTRATTA
6i de"inisce come ogni gravidanza la cui durata superi le 2) settimane complete# sia dovuta a prolungamento
della gravidanza vera e propria# che a prolungamento della amenorrea gravidica.
: importante perch@ nella gravidanza protratta si ha una senescenza della placenta (e per $uesto bene
indurre il travaglio del "eto dopo )L1*)L8 giorni di amenorrea,.
robabilmente la causa di $uesto in un de"icit dei meccanismi che iniziano il travaglio del parto# ma anche:
Qitardo di annidamento dellembrione
Qallentato sviluppo dellembrione o de "eto
Cppure puE dipendere da una procastinazione dellovulazione: in $uesto caso si ha solo un prolungamento
dellamenorrea prima dellimpianto# e non bene indurre il parto (la diagnosi di""erenziale puE perE essere
di""icile,.
1.+
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er la madre non comporta niente. Ouindi indipendentemente dalle elucubrazioni sulla causa o sulla reale
durata della gravidanza# si deve valutare il benessere fetale.
6i valutano $uindi:
La cardiotocogra"ia
7onteggio dei movimenti "etali attivi
Holume del li$uido amniotico
eso "etale
&lla ricerca di una so""erenza "etale.
7on il passare dei giorni# in una gravidanza biologicamente protratta cresce il rischio di danno "etale: anche
una so""erenza subclinica del "eto puE# nello stress del travaglio# scompensarsi e provocare danni anche
gravi.
La terapia di $uesta condizione consiste nella provocazione del parto# in genere entro il 1+A giorno di ritardo
(anche in assenza di alterazioni cliniche,. Ouesto termine va bene: anche se si sbagliato il calcolo della
gravidanza di 2 settimane# il "eto sarebbe alla /9A.
Le modalit! del parto sono il cesareo o linduzione di parto naturale. 7aso per caso si decide# a seconda delle
condizioni ostetriche e del "eto# la modalit! miglior.
Gattori che "anno propendere per il cesareo sono:
?ulliparit! ed et! maggiore di /. anni
regresso cesareo
'istocie meccaniche
6o""erenza "etale (indicazione su""iciente e immediata,
6e le membrane si rompono da sole# si puE attendere al massimo )2 ore per le contrazioni uterine# poi si
devono indurre "armacologicamente.
1.8
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'iagnostica ginecologica
-namnesi
'ati anagra"ici:
et!# luogo e tipo di lavoro# origine e residenza.
anamnesi "amiliare
neoplasie mammarie o dellapparato genitale# patologia mal"ormativa# diabetica o ipertensiva.
&namnesi personale
&namnesi mestruale:
epoca del menarca (normale 1.*12 anni,# andamento dei primi "lussi mestruali# menopausa# caratteristiche
delle mestruazioni (ritmo# durata# sindrome premestruale,.
&l menarca puE seguire una sospensione del "lussi mestruali (amenorrea post*menarcale, di $ualche mese
che "isiologica.
&dozione di metodiche contraccettive# sessualit!.
6toria ostetrica:
numero ed esito delle gravidanze# parti operativi# revisioni postabortive.
6e la paziente non ha avuto gravidanze vanno indagate le cause volontarie o involontarie della sterilit!.
&namnesi ginecologica:
'olori pelvici o addomino$pelvici: si deve indagare lepoca di mani"estazione# la sede# lirradiazione e
lintensit!# rapporti con il ciclo mestruale# durata# modalit! di insorgenza# relazione con "atti scatenanti.
'olore di origine uterina o vaginale o vescicale: parte bassa delladdome
'olore di origine ovarica o tubarica: $uadranti addominali in"eriori ("ossa iliacaD, con irradiazione alla
super"icie della coscia
'olore originato dal collo dellutero# collo della vescica o uretra: parte bassa del dorso e delle natiche
/erdite ematic+e eBtramestrali: epoca di comparsa# $uantit!# colore# rapporto con il coito.
erdite vaginali non ematiche:
erdite bianche (lecorrea,
erdite giallo*verdastre (Bantorrea,
rurito e bruciore.
.same obiettivo ginecologico
La paziente si trova in posizione ginecologica (decubito dorsale# cosce "lesse sul tronco e gambe "lesse sulle
cosce sostenute da appositi supporti, la vescica ed il retto devono essere vuoti.
&nche le regioni inguinali devono essere attentamente esaminate alla ricerca di eventuali ernie o tume"azioni
determinate da linfoadenomegalia inginale.
%spezione degli organi genitali esterni:
mor"ologia ed eventuale ipotro"ia o ipertro"ia delle piccole e grandi labbra# presenza di cicatrici perineali#
colorito delle mucose# presenza di tume"azioni# di $uadri "logistici o distro"ici# erosioni# caratteristiche
1.9
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dellimene (integrit! e "orma,# aspetto del clitoride# sbocco delle ghiandole di Nartolini e di $uelle
periuretrali# presenza di secrezioni patologiche.
:splorazione vaginale:
Hiene e""ettuata nelle donne con imene non pi3 intatto mentre nelle donne vergini sostituita
dallesplorazione rettale.
%l ginecologo divarica con una mano le grandi e piccole labbra e introduce lindice dellaltra mano allinterne
dei genitali.
Hanno esaminate:
caratteristiche di vlva e vagina (tume"azioni vulvari o vulvovaginali# elasticit! e tro"ismo delle mucose#
dolorabilit! alla spremitura delluretra con eventuale "uoriuscita di secrezioni# cicatrici vulvo*vaginali,
caratteristiche del collo terino ("orma# super"icie# consistenza# retrazione# aspetto dellori"ico esterno#
eventuale presenza di polipi# mobilit!# dolorabilit! agli spostamenti,
caratteristiche dei fornici vaginali (so""icit! e pro"ondit!# eventuale annullamento o in"iltrazione,
7on la mano posta sulla parete addominale (palpazione bimanale o combinata, si valutano le strutture
pelviche# avvicinandole al dito esploratore in vagina: tero (sede# "orma# mobilit!# volume# consistenza#
dolorabilit! al movimenti, paramentri e legamenti tero$sacrali (retrazione# nodularit!# in"iltrazione,#
annessi ("orma# volume# sede# dolorabilit!,.
:same con lo speculum:
consiste nella visualizzazione della cervice e delle pareti vaginali tramite speculum che introdotto in vagina
ne consente la divaricazione.
7on la visione diretta# previa detersione delle secrezioni# possibile rilevare ectopie# erosioni# lacerazioni#
polipi# proli"erazioni neoplastiche.
:splorazione rettale:
indispensabile nelle pazienti in cui lesame vaginale impossibile e nelle pazienti oncologiche (eventuale
in"iltrazione neoplastica soprattutto a livello dello spazio retto*vaginale e dei parametri,.
7onsente di valutare la parete posteriore dellutero# lo scavo di 'ouglas# i parametri# i legamenti utero*
sacrali.
er apprezzare il setto utero*vaginale indispensabile lesplorazione combinata retto*vaginale.
:same delle mammelle:
poich@ la mammella subisce notevoli modi"icazioni in relazione al ciclo mestruale necessario conoscere la
data dellultima mestruazione.
Lispezione e la palpazione della paziente sia seduta che sdraiata# a braccia sia distese che sollevate# permette
di rilevare asimmetrie# nodularit!# eventuali retrazioni dei capezzoli# irregolarit! della cute (a buccia
darancio,# presenza di ectasie vascolari.
% noduli vanno palpati con il palmo della mano e la "accia palmare delle dita# non la punta.
7olposcopia
Lesame colposcopico completo consiste nella valutazione tramite binoculare stereoscopico a basso
ingrandimento detto colposcopio della portio (colposcopia,# della vagina (vaginoscopia, e della vulva
(vulvoscopia,.
6e la donna in et! "ertile il periodo migliore il periodo periovualtorio 14$16; giorno poich@ il muco pi3
limpido.
6i introduce lo speculum in vagina "ino a visualizzare la portio.
La colposcopia diretta# dopo eventuale detersione delle secrezioni in eccesso tramite un tampone imbevuto di
soluzione "isiologica# permette di valutare la presenza di lesioni benigne (condilomi# lesioni erpetiche# polipi
cervicali# patologie in"ettive# si"ilomi# lesioni tubercolari, o maligne o sospette sulle $uali puE essere "ata la
biopsia.
uE essere "atta con un apposito speculum la dilatazione dellori"icio uterino esterno e la visualizzazione del
canale cervicale.
Hiene "atta inoltre losservazione dopo detersione con acido acetico.
Lacido acetico consente di evidenziare aree atipiche che assumono un colorito biancastro dovuto ala
presenza di un elevato contenuto proteico che tende a coagulare determinando uno sbiancamento progressivo
che dura alcuni minuti.
& seconda della citoarchitettura si ottengono $uadri colposcopici caratteristici:
-rea aceto$mta: epitelio normale
&rea aceto bianca di aspetto omogeneo: ipercheratosi# leucoplachia
1.L
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!osaico (area aceto*bianca nel cui contesto di vedono zone di aspetto regolare o irregolare,: displasia o
in"ezione da UH
/ntato (area aceto*bianca nel cui contento appaiono punti rossi,: displasia o in"ezione da UH
La ginzione s2amocelllare viene ben evidenziata dopo luso di acido acetico per la diversa colorazione
che assumono lepitelio esocervicale (rosa brillante, e $uello endocervicale (papillare,# molto importante
in"atti controllare che la 567 sia ben visibile o se una parte di essa s"ugge alla visualizzazione perch@ si
trova nel canale cervicale# in $uanto in $uesta zona che in genere si "orma il cercicocarcinoma e se il suo
aspetto normale si puE escludere al B.F la presenza di lesioni maligne.
ossibili risposte colposcopiche:
-spetti normali tipici: mucosa originale# ectopia# zona di riepitelizzazione tipica# mucosa atro"ica
-spetti patologici non correlati con caratteri di malignit: cervicite# polipi e papillomi# endometriosi#
distro"ie# virosi
-spetti patologici compatibili con processi neoplastici (necessarie ulteriori indagini diagnostiche: zona di
riepitelizzazione atipica# zona di tras"ormazione atipica# vascolarizzazione non caratteristica# immagini
carcinomatose,
Qeperto colposcopico insoddis"acente (giunzione s$uamo*cellulare non visibile,
uE essere "atto il test di %+iller: applicazione della solzione iodio$iodrata di *gol che permette di
evidenziare un epitelio esocervicale o vaginale maturo da uno immaturo.
Lepitelio normale maturo tipico dellet! "ertile che ricco di glicogeno assume una colorazione rosso*
mogano (iodio$positivo, lepitelio atipico e $uello con "logosi (vulvo*vaginiti, o $uello distro"ico della
postmenopausa essendo povero di glicogeno si colora debolmente (iodio$debole, o non si colora a""atto
(iodio$negativo,.
%l test di 6hiller permette anche la visualizzazione della ginzione s2amo$celllare )%" tra lepitelio
colonnare endocervicale (iodio*muto, e $uello s$uamoso esocervicale (iodio*positivo, nel cui contesto si
trova lepitelio metaplastico in vari gradi di tras"ormazione (zona di trasformazione 5@, la cui maturazione
determina lintensit! di colorazione (metaplasia immatura: iodio*debole# metaplasia matra, iodio$
positiva,.
.same batteriologico delle secrezioni vaginali4 retrali e cervicali
Hiene "atto in presenza di secrezioni genitali di natura in"iammatoria che vengono prelevate a livello
cervicale# vaginale e uretrale tramite tamponi sterili che vengono messi in appositi contenitori e vengono
inviati in laboratorio per lesame colturale e lantibiogramma.
.same citologico del secreto vaginale e terino
Lo studio della citologia es"oliativa permette di orientarsi sulla situazione ormonale della donna (in
particolare lipoestrogenismo, e di valutare precocemente la presenza di cellule atipiche (citologia
oncologica,.
%l &*test consiste nel prelievo delle cellule che si s"aldano dal collo uterino le $uali possono essere
prelevate con apposita spatolina dal "ornice vaginale posteriore (citologia vaginale,# dallesocervice
(citologia esocervicale, e dal canale cervicale (citologia endocervicale,# strisciate su in vetrino# "issate#
colorate ed osservate al microscopio.
%l prelievo deve essere "atto nel periodo ovlatorio in $uanto grazie alla maggiore "luidit! del muco pi3
"acile raccogliere le cellule colonnari dellendocervice.
Le possibili risposte del &*test sono:
reperto di normalit!
reperto in"iammatorio
displasia: presenza di cellule atipiche# in rapporto al grado di atipia e allalterazione dellarchitettura
epiteliale ci sono / livelli di gravit! (displasia lieve4 moderata e grave,
presenza di cellule "rancamente maligne
%l &*test raccomandato come esame di screening annuale# non un esame diagnostico ma un mezzo di
selezione capace di individuare le donne sospette di essere portatrici di un tumore del collo dellutero.
/ nuove tecniche hanno permesso di aumentare la sensibilit! del &*test:
sistema dello striscio sottile
sistema /-/$net e sistema ato$/-/ che sono delle tecniche computerizzate
1.B
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.same del mco cervicale
'urante il ciclo mestruale il muco cervicale subisce notevoli modi"icazioni in relazione ai livelli circolanti
degli ormoni ovarici.
5li estrogeni determinano la "ormazione di un muco "ilante# ac$uoso# "acilmente penetrabile dagli
spermatozoi# mentre il progesterone determina la "ormazione di un muco denso# vischioso e poco penetrabile
dagli spermatozoi.
La donna nei giorni che precedono lovulazione avverte un aumento della produzione di muco di tipo
estrogenico che coincide con il picco estrogenico.
Herso il 12$14; giorno di mestruazione in"atti si osserva la "luidi"icazione del muco cervicale che diventa
chiaro e "ilante.
%n $uesta "ase se il muco viene messo su di un vetrino e "atto essiccare si osserva la tipica cristallizzazione a
foglia di felce.
Rn altro parametro importante da valutare il U in $uanto $uesto in "ase preovulatoria deve essere
compreso tra :$L.5# se W 9 non compatibile con la penetrazione degli spermatozoi.
.sami strmentali
ecogra"ia
uE essere eseguita in ) modi:
Iransaddominale
Iransvaginale
Lalta "re$uenza e la miglior risoluzione laterale dellecogra"ia transvaginale permettono di evidenziare
meglio lendometrio# le ovaie e la gravidanza iniziale.
%sterosalpingogra"ia
ermette lo studio mor"ologico della cavit! uterina tramite introduzione per via vaginale di un mezzo di
contrasto radiopaco.
Ha eseguito dopo le mestruazioni e prima dellovulazione (:$J; giorno).
7ontroindicazioni sono gravidanza# metrorragia in atto# infiammazioni della pelvi ( importante accertarsi
che non ci siano in"ezioni tramite tampone cervico*vaginale,.
Ha valutato anche il passaggio del mezzo di contrasto nel peritoneo.
%steroscopia
7onsiste nella valutazione endoscopica della cavit! uterina.
Ha eseguito nella "ase "ollicolare :$J; giorno# poich@ in $uesto periodo lendometrio ha un minore spessore.
7ontroindicazioni sono in"iammazioni pelviche e gravidanza.
Listeroscopia permette lesecuzione di biopsie e di interventi terapetici (lisi di aderenze# metroplastica#
asportazione di leiomiomi e polipi# biopsia dei villi coriali,.
Laparoscopia
7onsiste nellintroduzione di un sistema ottico (laparoscopio, nel cavo addominale tramite una piccola
incisione a livello della cute in genere a livello ombelicale.
ermette la diretta visualizzazione degli organi pelvici# lesecuzione di biopsie e di interventi terapeutici.
7romosalpingogra"ia
%niezione di mezzo colorato a livello del collo dellutero.
Iramite laparoscopia si osserva il passaggio a livello del peritoneo.
Qaschiamento della cavit! uterina (currettage,
7onsiste nellintroduzione# in anestesia generale# di una currette o cucchiaio ginecologico attraverso
lori"izio uterino esterno con raschiamento ed asportazione di "rammenti della mucosa del canale cerivicale e
$uindi della cavit! uterina (esame "razionato,.
%l materiale asportato viene utilizzato per esami istologici.
Le principali indicazioni sono rappresentate dalle menometrorragie.
Ialvolta il raschiamento puE avere anche una "unzione terapeutica.
% pericoli dellesame sono rappresentati dallin"ezione e lemorragia.
'#%13'#&# '.**- '#FF.3.&@#-@#1&. %.%%<-*.
&l momento della "econdazione si determina il sesso cromosomico o genetico sulla base del cariotipo:
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28 MM "emmina
28 Ma maschio
%l sesso cromosomico determina il sesso gonadico determinando la di""erenziazione della gonade
indi""erenziata in gonade maschile o "emminile.
5li ormoni sessuali e peptidici secreti dalla gonade determinano il sesso fenotipico identi"icabile in base alla
di""erenziazione del seno urogenitale in genitali interni ed esterni di sesso maschile o "emminile.
%l "attore determinante per la di""erenziazione delle gonadi in senso maschile presente sul cromosoma a
in"atti la presenza del cromosoma a determina la di""erenziazione in senso maschile mentre la sua assenza la
di""erenziazione in senso "emminile.
Rna regione del braccio corto del cromosoma a denominata %3$M (seJ determining region a, codi"ica per il
cosiddetto fattore di determinazione testicolare 5'% (testis determinig "actor,.
Ouesto "attore determina lattivazione del gene che codi"ica per il recettore degli androgeni e la produzione
da parte delle cellule del LeTdig di testosterone che determina lo sviluppo del testicolo.
%noltre il I'6 attiva a livello delle cellule del 6ertoli il gene promotore del !#F Z fattore inibitorio dei
dotti di !ller che determina la regressione dei dotti di Kuller.
5li embrioni di entrambi i sessi in"atti sono dotati di:
dotti di !ller o paramesonefrici da cui derivano utero tube# lutero e il terzo superiore della vagina
dotti di Nolff da cui derivano sotto lo stimolo del testosterone epididimo dotti de"erenti e vescichette
seminali
?el maschio grazie alla presenza del I'6 la produzione di testosterone determina la di""erenziazione dei
dotti di Pol"" nei genitali interni maschili mentre la produzione del K%G determina la regressione dei dotti di
Kuller.
?ella "emmina lassenza del K%G permette la di""erenziazione dei dotti di Kuller nei genitali interni
"emminili mentre lassenza di testosterone determina la regressione dei dotti di Pol"".
% genitali esterni derivano dal seno rogenitale e sono rappresentati da:
pene e scroto nel maschio
clitoride e grandi labbra nella "emmina
perch@ si abbia la di""erenziazione dei genitali esterni in senso maschile necessaria la presenza del
testosterone e del suo metabolita '5( prodotto dalla +reduttasi.
Rn altro "attore importante il fattore steroidogenico %F1 che anche responsabile dello sviluppo della
corteccia surrenalica# della regione mediana dellipotalamo che produce 5nQU e delle cellule gonadotrope
dellipo"isi.
.rrori di svilppo delle gonadi
6ono causate da anomalie genetiche che determinano una alterazione della di""erenziazione delle gonadi.
.3!-F31'#5#%!1 0.31
4 caratterizzato dalla presenza contemporanea di tessuto testicolare e ovarico:
ovaio da un lato e testicolo dallaltro
presenza di contemporanea di tessuto ovarico e testicolare (ovotestis, da un lato e di ovaio dallaltro
ovotestis bilaterale
la presenza di tessuto gonadico in"luenza lo sviluppo dei genitali interni# in $uanto il tessuto testicolare in
grado di produrre una $uantit! variabile di K%G che determina una parziale o totale regressione dei dotti di
Kuller.
Laspetto "enotipico di $uesti soggetti puE essere estremamente ambiguo.
La componente gonadica maschile di solito disgenetica (ipogonadismo congenito,.
Le cause possono essere:
mosaicismi dei cromosomi sessuali
c+imerismo ossia presenza nello stesso individuo di pi3 linee cellulari ottenute tramite diversi meccanismi:
"econdazione di un ovocita binucleato con ) spermatozoi diversi
"usione di ) zigoti o di ) morule prima dellimpianto in utero
"ertilizzazione da parte di ) spermatozoi di dellovocita e del suo globulo polare
traslocazioine o scambio di materiale genetico tra il cromosoma a ed il cromosoma M
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'#%).&.%#. )1&-'#"(.
er disgenesia gonadica si intende una alterazione della di""erenziazione della gonade durante la vita "etale
associata a sviluppo dei genitali esterni in accordo con il sesso gonadico (concordanza tra sesso gonadico e
sesso "enotipico,.
La sindrome di 5rner la pi3 "re$uente disgenesia gonadica.
4 caratterizzata da un genotipo 45 O1 ed una espressione "enotipica di tipo "emminile.
Le ovaie sono disgenetiche# prive di "ollicoli oo"ori ed incapaci di produrre ormoni sessuali.
% livelli bassissimi di estrogeni determinano per assenza del "eedback negativo aumento dei livelli di G6U.
7onseguenza delle alterazioni ormonali infantilismo sessale e lamenorrea primaria .
% soggetti presentano anche bassa statura ed anomalie congenite multiple.
La "acies tipica caratterizzata da: micrognazia# pliche epicantiche# bassa attaccatura dei padiglioni
auricolari# prosi palpebrale.
&ltre anomalie somatiche sono torace a scudo con microtelia# collo corto e largo con bassa attaccatura dei
capelli# pterigio del collo# cubito valgo# $uarto metacarpo corto# palato a volta.
6i possono associare patologie cardiovascolari# renali# ipertensione# lin"edema# otiti medie ricorrenti e se non
si instaura la terapia sostitutiva con estrogeni anche osteoporosi.
La terapia basata su trattamento sostitutivo estroprogestinico che va iniziato intorno ai 1) anni.
La sindrome di %GPer caratterizzata da un cariotipo Ma con alterazione del cromosoma M o di un
autonoma.
7on ipoplasia dellapparato mulleriano# ovaie disgenetiche bilateralmente# in"antilismo genitale e amenorrea
primaria.
%l "enotipo "emminile# la statura alta con abitus enucoide.
Le gonadi disgenetiche hanno una maggiore probabilit! di trasformazione neoplastica per cui vanno
asportate e va iniziata una terapia sostitutiva estroprogestinica.
'#%).&.%#. '.# 5<A<*# %.!#&#F.3#
La sindrome di Qlinefelter caratterizzata da cariotipo 4: OOM e "enotipo di tipo maschile.
% testicoli si presentano piccoli e di consistenza aumentata e a livello dei tubuli semini"eri presente
deposizione di sostanza ialina (scleroialinosi, con acellularit! che determina azospermia con in"ertilit!.
&lla pubert! si mani"estano ginecomastia ed insu""iciente virilizzazione con scarsit! dellapparato pili"ero#
pene piccolo# scarso sviluppo muscolare e distribuzione delladipe di tipo "emminile (dovute alla
conversione della scarsa $uota di testosterone prodotto in estrogeni,.
4 presente abitus enucoide con alta statura e elevato rapporto arti*tronco.
Le indagini di laboratorio evidenziano incremento dellG6U e degli estrogeni e riduzione del testosterone.
.rrori della differenziazione dei genitali
'eterminano $uadri clinici conosciuti con il nome di psedoermafroditismo caratterizzato da concordanza
tra il sesso cromosomico e gonadico e discordanza con il sesso "enotipico.
/%.<'1.3!-F31'#5#%!1 F.!!#&#*.
4 caratterizzato da sesso cromosomico e gonadico di tipo "emminile e "enotipico maschile.
4 dovuto ad un eccesso di androgeni ('IU, o iperandrogenismo durante la vita "etale.
6e leccesso di androgeni si veri"ica prima della 12; settimana si veri"ica ipertro"ia clitoridea che puE
essere di tale entit! da con"erire al clitoride un aspetto peni"orme e "usione labioscrotale con aspetto
scrotale.
6e si veri"ica dopo la 12; settimana si hanno anomalie di minore entit! limitate allipertro"ia del clitoride e
allirsutismo.
7ause:
presenza nella madre di tmori adrogeno$secernenti ovarici o surrenalici
assunzione da parte della madre di androgeni o danazolo
in $uesti casi lo pseudoerma"roditismo tende a migliorare dopo la nascita# non necessita $uindi di terapia
ormonale ma solo di correzione chirurgica delle alterazioni sessuali pi3 vistose.
%indrome adrenogenitale: consiste in una anomalia ereditaria del metabolismo degli steroidi per cui il
surrene incapace di produrre o produce in $uantit! inadeguata glucocorticoidi per cui si veri"ica un
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aumento dell&7IU che determina iperplasia compensatoria del surrene con produzione di grandi $uantit! di
androgeni
/%.<'1.3!-F31'#5#%!1 !-%"(#*.
4 caratterizzato da sesso cromosomico e gonadico maschile e "enotipico "emminile.
7linicamente si mani"esta con uno spettro clinico che varia da genitali esterni di aspetto completamente
"emminile a "orme con minore "emminilizzazione (ipospadia Z meato uretrale esterno al di sotto del glande#
criptorc+idismo# scroto diviso con aspetto simile alle grandi labbra e minime ambiguit! dei genitali
esterni,.
Le cause sono svariate:
iperplasia surrenalica congenita
agenesia delle cellule del Leidig
de"icit del K%G
de"icit di sintesi degli androgeni
de"icit della +*reduttasi
una anomalia che viene ereditata come carattere autosomico recessivo e si mani"esta soltanto in condizioni
di omozigosi.
'etermina de"icit di 'IU che responsabile della di""erenziazione del pene e dello scroto.
5li individui $uindi presentano alla nascita segni di ambiguit! genitale (ipospadia e tasca vaginale a "ondo
cieco, ma testicoli sono normali anche se spesso non discesi e secernono testosterone che responsabile alla
pubert! dei segni di sviluppo maschile (incremento parziale delle dimensioni del pene# sviluppo della masse
muscolari# crescita della barba e appro"ondimento della voce,.
6indrome di Korris o "emminilizzazione testicolare
4 caratterizzata da resistenza agli androgeni completa determinata da una alterazione genetica del recettore
degli androgeni che viene trasmessa come carattere recessivo legato alla M.
Ouesti individui presentano "emminilizzazione sin dalla nascita.
% testicoli sono ritenuti e spesso scambiati per unernia inguinale o addominale# presentano tubuli atro"ici ma
stroma integro con cellule di LeTdig che producono testosterone che non in grado di agire a livello
peri"erico e determina incremento del 5nQU.
%l "eedback nei con"ronti dellLU assente per cui $uesto risulta elevato mentre lG6U normale.
% livelli di estradiolo sono elevati grazie alla conversione peri"erica del testosterone ed alla produzione diretta
da parte del testicolo.
4 presente amenorrea primaria# assenza di peli ascellari e pubici e sterilit! anche se la vita sessuale normale
( presente vagina a "ondo cieco,.
La terapia si basa sulla rimozione dei testicoli che sono "onte di testosterone e sulla terapia estrogenica
sostitutiva che permette il mantenimento del genere "emminile nel $uale sono stati solitamente allevati.
Qesistenza incompleta agli androgeni
& di""erenza della "orma completa si mani"esta con uno sviluppo pi3 o meno accentuato dei caratteri sessuali
di tipo maschile con un certo grado di virilizzazione.
%l $uadro clinico molto variabile dalla $uasi completa assenza di virilizzazione ad un "enotipo maschile
$uasi normale.
%n ogni caso si osserva azospermia o oligospermia grave.
ormoni sessali
5nQU
4 un ormone ipo"isario che ha la "unzione di stimolare la sintesi ipo"isaria di G6U e LU.
La sua secrezione avviene in modo pulsatile ed regolata da:
6istema libico
7orteccia cerebrale
:pi"isi tramite la produzione di melatonina
6istema noradrenrgico che stimola la produzione di 5nQU
6istema 5&N&ergico che inibisce la produzione
Cppioidi endogeni che inibiscono la produzione
*endor"ina
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G6U e LU che tramite un "eedback negativo riducono la produzione di 5nQU
gonadotropine
lG6U e lLU sono prodotti dallipo"isi su stimolo del 5nQU ipotalamico.
%l rilascio delle gonadotropine pulsatile ed la diretta conseguenza del rilascio pulsatile del 5nQU.
La sensibilit! delle cellule gonadotrope ipo"isarie in"luenzata dagli ormoni ovarici: estrogeni# progesterone#
inibina# attivino# tramite un sistema di controllo regolato da una serie di meccanismi di "eeback:
feebac> negativo: gli estrogeni riducono la produzione di G6U e LU# linibina riduce la produzione di G6U
feedbac> positivo: gli elevati livelli di estrogeni nel periodo preovulatorio determinano un aumento di G6U
e soprattutto dellLU
?ella "ase "ollicolare del ciclo mestruale il rilascio di 5nQU determina la secrezione di LU ed G6U che
stimolano lo sviluppo "ollicolare con conseguente produzione di estrogeni che tramite il "eedback negativo
inibiscono la produzione delle gonadotropine.
'urante la "ase "ollicolare in"atti i livelli di G6U ed LU sono relativamente bassi# poi con laumentare degli
estrogeni si veri"ica anche il picco preovulatorio di G6U ed LU le cui concentrazioni si riducono nella "ase
luteinica.
&lla nascita e nellin"anzia le concentrazioni di LU ed G6U sono basse# allinizio della pubert! aumentano
grazie alla maturazione del sistema ipotalamo*ipo"isario.
?el climaterio si veri"ica un aumento delle loro concentrazioni per il venir meno del "eedback negativo degli
estrogeni con riduzione del rapporto G6U/LU (per riduzione dellinibina,.
La "unzione dellF%( $uella di stimolare la crescita del "ollicolo grazie alla sua azione sulle cellule della
granulosa che vengono stimolate a proli"erare.
%noltre lG6U stimola laromatizzazione da parte delle cellule della granulosa degli androgeni in estrogeni.
LG6U aumenta lespressione dei recettori per lLU.
Lelevazioine preovulatoria dell*( prima dellovulazione causata dal "eedback positivo degli estrogeni
determina inibizione della secrezione di estrogeni.
LLU determina la luteinizzazione delle cellule della granulosa e la secrezione di progesterone.
%noltre il picco di LU determina la maturazione dellovulo con la ripresa della divisione meiotica.
LLU determina la secrezione di estrogeni e progesterone da parte del corpo luteo e la capacit! steridogenica
delle cellule interstiziali dellovaio.
"iclo ovarico
'urante la 2*8A settimana le cellle germinali primordiali migrano negli abbozzi indi""erenziati della
gonade dove attraverso il processo di gametogenesi si tras"ormano in ovogoni che iniziano la divisione
meiotica e si arrestano al diplotene della prima divisione meiotica tras"ormandosi in ovociti primari.
5li ovociti primari vengono $uindi circondati dalle cellule "ollicolari e "ormano i follicoli primordiali che
sono in numero di 6$: milioni e durante la vita "etale degenerano "ino a diventare alla nascita circa 1*)
milioni.
La ripresa dellovogenesi avviene alla pubert! e viene anche de"inita "ollicologenensi.
&lla pubert! gli ovociti primari si sono ulteriormente ridotti al numero di 388.888 grazie al processo di
"ollicologenesi incompleta che porta alla loro atresia# nella vita "ertile il loro numero si riduce
progressivamente (per "ollicologenesi e atresia, "ino alla menopausa.
%l completamento dellovogenesi un "enomeno ciclico le cui ripetizioni periodiche costituiscono il ciclo
ovarico.
%l ciclo ovarico il periodo che intercorre la ) ovulazioni ma si pre"erisce studiarlo come periodo che
intercorre la ) mestruazioni successive in modo che lovulazione cada a met! e lo suddivida in ) parti: "ase
"ollicolare e "ase luteinica.
Kentre la durata della "ase luteinica costante (12 giorni, $uella della "ase "ollicolare variabile ma in
media di 12 giorni per cui la durata media del ciclo mestruale di )L giorni.
Gase "ollicolare
%l "ollicolo primordiale costituito dallovocita circondato da un unico strato di cellule "ollicolari che
successivamente si tras"orma in follicolo primario.
Le cellule "ollicolari proli"erano e si dispongono in pi3 strati "ormando un epitelio pluristrati"icato
denominato strato della granlosa (le cellule "ollicolari vengono ora chiamate cellule della granulosa,.
Le cellule della granulosa secernono delle glicoproteine che "ormano uno strato intorno allovocita che
costituisce la cosiddetta zona pellcida# i contatti tra cellule della granulosa ed ovocita vengono mantenuti
tramite dei prolungamenti che attraversano la zona pellucida e "ormano delle giunzioni comunicanti.
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&lla peri"eria del "ollicolo primario le cellule interstiziali si di""erenziano in cellle della teca che "ormano )
strati: teca esterna di natura "ibrosa e teca interna ghiandolare e ricca di vasi.
Le cellule della granulosa presentano recettori per lGU6 mentre le cellule della teca recettori per lLU.
La maggior parte dei "ollicoli primari va incontro ad atresia.
6e il "ollicolo ha ac$uistato un su""iciente numero di recettori per LU ed G6U e sono presenti in circolo
concentrazioni adeguate di $uesti ormoni essi determinano lulteriore maturazione "ollicolare.
&llinterno del "ollicolo le cellule della granulosa secernono un li$uido che "orma la cavit antrale che
spinge peri"ericamente le cellule della granulosa che "ormano uno strato esterno e si accumulano intorno
allovocita a "ormare il cosiddetto cmlo ooforo.
& $uesto punto si "orma il follicolo secondario in cui le cellule della teca sotto stimolo dellLU producono
androgeni che vengono tras"ormati in estrogeni da parte delle cellule della granulosa sotto stimolo dellG6U.
LG6U inoltre stimola le cellule della granulosa ad esprimere un maggior numero di recettori per lGU6 con
un meccanismo di "eedback positivo che determina un aumento notevole della produzione di estrogeni
soprattutto a livello di un "ollicolo che $uello che diventa dominante e grazie al "eedback operato dagli
estrogeni sulla produzione di G6U inibisce la proli"erazione degli altri "ollicoli.
Ouando gli estrogeni raggiungono una soglia critica (picco degli estrogeni circa )*/ giorni prima
dellovulazione, si veri"ica il "eedback positivo che porta ad un aumento della produzione di G6U e LU
(picco dell*( circa 1.*1) ore prima dellovulazione,.
%noltre le cellule della granulosa (stimolate dallG6U e dagli estrogeni, ac$uistano anche recettori per lLU# il
legame dellLU determina la riduzione della produzione di estrogeni e la lteinizzazione delle cellle della
granlosa con inizio della produzione di progesterone che contribuisce tramite "eedback positivo al picco
dellLU (aumento del progesterone circa )*/ giorni prima dellovulazione,.
LLU inoltre induce la matrazione dellovocita con la ripresa della divisione meiotica e la tras"ormazione
dellovocita primario in ovocita secondario e lespulsione del secondo globulo polare.
Lovocita secondario si arresta nella meta"ase della seconda divisione meiotica.
'urante la "ase preovulatoria si veri"ica un aumento notevole di volume del "ollicolo per aumento della
produzione del li$uido antrale che si tras"orma in follicolo terziario.
'urante lovulazione si ha la rottura del "ollicolo (dovuta al progesterone che aumenta gli enzimi litici che
determinano la rottura della parete "ollicolare, con liberazione dellovocita che circondato da alcune cellule
del cumulo oo"oro (corona radiata, viene espulso.
Gase luteinica
%l "ollicolo si tras"orma in corpo luteo che sotto stimolo dellLU produce estrogeni e progesterone i $uali
hanno un e""etto inibitore su G6U ed LU che rimangono $uindi a livelli minimi.
6e la "econdazione non avviene il corpo luteo dopo 12 giorni va incontro a regressione (corpo lteo
mestrale, e i livelli di estrogeni e progesterone cadono.
6e avviene la "econdazione grazie alla produzione di gonadotropina corionica da parte del tro"oblasto il
corpo luteo viene mantenuto per altre 9 settimane (corpo lteo gravidico, dopodich@ va incontro a
regressione e sar! sostituito dalla placenta nella produzione di estrogeni e progesterone.
"iclo terino
La mucosa uterina detta endometrio estremamente sensibile agli ormoni prodotti dallovaio nel corso del
ciclo ovarico e subisce pertanto delle cicliche tras"ormazioni denominate ciclo uterino.
Lendometrio ha uno spessore variabile da 1 a 9 mm ed costituita da un epitelio di rivestimento ed una
lamina propria.
uE essere suddiviso in uno strato basale pro"ondo che rimane costante e non risente dellazione ormonale
ed uno strato fnzionale super"iciale che invece sensibile allazione ormonale.
Lepitelio di rivestimento costituito da ) tipi cellulari: cellle ciliate con ciglia il cui movimento diretto
verso il canale cervicale e cellle secernenti che producono un materiale glicoproteico che si accumula a
livello apicale.
?ella lamina propria di natura connettivale sono presenti le g+iandole endometriali tubulari semplici che ne
occupano lintero spessore raggiungendo il miometrio.
Le ghiandole hanno un andamento rettilineo nello strato "unzionale mentre un andamento tortuoso nello
strato basale.
La parete ghiandolare costituita da cellule ciliate e secernenti.
Lendometrio irrorato da ) tipi di arterie che derivano dalle arterie radiali che si dipartono ad angolo retto
dal miometrio e raggiungono lendometrio:
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arterie rette o basali che provvedono allirrorazione dello strato basale e non sono sensibili allazione
ormonale
arterie spirali a decorso spirali"orme che provvedono allirrorazione dello strato "unzionale e sono sensibili
allazione ormonale
il ciclo uterino si compone di ) "asi:
"ase proli"erativa
Gase rigenerativa
4 dovuta alla stimolazione da parte di F(% ed *(.
4 caratterizzata da una intensa attivit! mitotica sia della componente ghiandolare che stromale che determina
la ricostruzione dello strato "unzionale che ha subito la des$uamazione con a mestruazione.
Gase proli"erativa
4 dovuta alla produzione di estrogeni.
Le ghiandole endometriali si allungano progressivamente e lepitelio di rivestimento diventa
pseudostrati"icato.
Lo stroma appare denso.
"ase secretiva
%nizia subito dopo lovulazione su stimolazione del progesterone prodotto dal corpo luteo.
Rn indice dellavvenuta ovulazione la comparsa nelle cellule secernenti di vacoli citoplasmatici chiari
inizialmente in sede basale (sottonucleare, e poi in sede sopranucleare.
% nuclei dividono lepitelio in una porzione basale ed una apicale che va incontro a s"rangiamento.
%l secreto viene $uindi riversato nel lume delle ghiandole endometriali che appaiono dilatate e tortuose che
appaiono come seghettate in sezione longitudinale (non pi3 ovali come le ghiandole proli"erative,.
6i ha progressiva spiralizzazione delle arteriole# aumento della matrice eJtracellulare e comparsa di edema
con incremento della cellularit! (comparsa di K?, che rappresentano le modificazioni predecidali.
6uccessivamente con la regressione del corpo luteo e $uindi la caduta dei livelli di progesterone si ha
des2amazione dello strato "unzionale che determina la mestruazione (fase mestrale o des2amativa,.
6econdo la teoria lisosomiale la caduta dei livelli ormonali determina un aumento dei lisosomi e delle
prostaglandine che vasocostringono le arteriose spirali.
La des$uamazione dellendometrio sincrona e la ritmica contrazione e rilasciamento delle arteriole spirali
sere a contenere lemorragia.
?ella "ase di passaggio tra la "ase proli"erativa e $uella secretiva si veri"ica edema dovuto ad incremento dei
progestinici che poi subisce una leggera regressione che puE determinare una emorragia intermestruale
"isiologica.
Aiopsia endometriale
Ouando viene mandato un "rammento bioptico di endometrio va precisato:
data dellultima mestruazione
durata media del ciclo mestruale
per vedere se una paziente "ertile la biopsia va prelevata nella seconda "ase del ciclo mestruale per vedere
se sono presenti le modi"icazioni secretive dello strato "unzionale.
0ariazioni di altri organi
6ecrezione cervicale
5li estrogeni determinano la "ormazione di un muco "ilante# ac$uoso# "acilmente penetrabile dagli
spermatozoi# mentre il progesterone determina la "ormazione di un muco denso# vischioso e poco penetrabile
dagli spermatozoi.
La donna nei giorni che precedono lovulazione avverte un aumento della produzione di muco di tipo
estrogenico che coincide con il picco estrogenico.
Herso il 12$14; giorno di mestruazione in"atti si osserva la "luidi"icazione del muco cervicale che diventa
chiaro e "ilante ("luidi"icazione,.
Hagina
'urante la "ase "ollicolare gli estrogeni determinano un aumento dello spessore dellepitelio della vagina e
accumulo di glicogeno.
&l momento dellovulazione le cellule super"iciali des$uamano e il glicogeno presente al loro interno viene
metabolizzato dai lattobacilli con produzione di acido lattico che mantiene il U vaginale intorno a 2*+.
'urante la "ase luteinica il progesterone inibisce la proli"erazione e la maturazione dellepitelio.
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Iube
'urante la "ase "ollicolare aumenta le cellule della mucosa aumentano la loro secrezione e il numero di ciglia
vibratili.
&l momento dellovulazione lattivit! delle ciglia massima ed anche la contrazione peristaltica della tonaca
muscolare.
Kammelle
'urante la "ase "ollicolare gli estrogeni determinano proli"erazione dellepitelio duttale e determina
laddensamento del connettivo periduttale.
'urante la "ase luteinica il progesterone determina la di""erenziazione degli acini e ledema del connettivo.
6i veri"ica un aumento di volume della ghiandola mammaria che raggiunge il suo massimo prima della
mestruazione# pertanto la palpazione del seno va "atta al di "uori del periodo premestruale.
:strogeni
sono rappresentati da estradiolo :) estrone :1 e estriolo :/.
5li estrogeni prodotti dallovaio sono lestradiolo .2 e lestrone .1.
La produzione di estrogeni avviene essenzialmente a livello dei "ollicoli ovarici ed in particolare a livello del
"ollicolo dominante.
Le cellule della teca# su stimolo dellLU sintetizzano testosterone ed androstenedione che vengono
aromatizzati dalle cellule della granulosa# su stimolo dellG6U# in estrogeni.
Lestrolo .3 viene prodotto tramite la metabolizzazione eJtraghiandolare dell:) e dell:1 o
dallaromatizzazione eJtraghiandolare dellandrostenedione.
Le concentrazioni dellestradiolo durante il ciclo ovarico sono minori nella "ase "ollicolare# raggiungono un
picco nella "ase preovulatoria ()*/ giorni prima dellovulazione, e poi si riducono nella "ase luteinica
mantenendo dei valori maggiori rispetto alla "ase "ollicolare# grazie alla produzione da parte del corpo luteo.
5li estrogeni vengono metabolizzati principalmente nel "egato in una vasta gamma di metabolici# il pi3
importante dei $uali lestrone.
5li estrogeni possiedono di""erente attivit! biologica# di notevole entit! lestradiolo# di minore grado
lestrone e molto debole lestriolo.
Lestriolo il pi3 abbondante estrogeno urinario ed ha scarsa attivit! biologica.
Lestrone durante la vita riproduttiva non svolge alcun ruolo "isiologico mentre nella menopausa diventa il
principale estrogeno plasmatico.
5li estrogeni inducono la maturazione degli organi genitali "emminili# la comparsa dei caratteri sessuali
secondari e incrementano la libido.
%n"atti alla pubert! stimolano la crescita dei dotti mammari# la crescita delle ossa lunghe e la saldatura delle
cartilagini epi"isarie# modi"icano la distribuzione del grasso corporeo determinando laccumulo del tessuto
adiposo intorno ai "ianchi ed alle mammelle.
&d elevate concentrazioni inducono pigmentazione cutanea soprattutto alle areole mammarie e nella regione
genitale.
& livello della cute gli estrogeni migliorano il tro"ismo# riducono la secrezione sebacea# "avoriscono la
crescita dei capelli# opponendosi allazione degli androgeni.
5li estrogeni hanno anche numerosi e""etti metabolici:
ridcono il riassorbimento osseo e $uindi contribuiscono al mantenimento della massa ossea#
antagonizzando il IU# incrementano lidrossilazione intestinale della vitamina ' e determinano incremento
dellassorbimento del 7a intestinale
amentano la coaglabilit del sangue in $uanto determinano lincremento di alcuni "attori della
coagulazione e del plasminogeno
modificano lassetto lipidico tramite lincremento delle U'L e la riduzione di L'L e trigliceridi
"acilitano il passaggio di li$uidi dal compartimento intracellulare a $uello eJtracellulare con conseguente
riduzione del volume plasmatico che determina un aumento compensatorio dellaldosterone con conseguente
ritensione idrica
progesterone
Hiene prodotto dal surrene e dallovaio per tutta la durata del ciclo ovarico e dalla placenta nel corso della
gravidanza.
% livelli di progesterone si elevano prima del piccolo di LU ()*/ giorni prima dellovulazione, e continuano
ad innalzarsi rapidamente nel periodo luteinico "ino a raggiungere intorno al LA giorno dopo lovulazione il
tasso massimo# dopodich@ si riducono.
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%l progesterone un ormone molto importante perch@ riveri"ichi lovulazione e lannidamento dellembrione
e levoluzione della gravidanza# la sua presenza ad elevati livelli permette la tras"ormazione dellendometrio
dalla "ase proli"erativa a $uella secretiva.
%l progesterone ha "unzione antiestrogeniche: antagonizza laumento della permeabilit! vascolare indotto
dagli estrogeni# inibisce ledema e la crescita dei dotti galatto"ori a livello mammario# sopprime la
produzione di muco cervicale estrogeno*dipendente.
%noltre compete con laldosterone a livello del tubulo renale riducendo il riassorbimento di ?a.
&ndrogeni
?ella donna sono sintetizzati dallovaio e dal surrene.
5li androgeni ovarici (androstenedione# deidroepianadrosterone# testosterone, sono sintetizzati dalle cellule
della teca del "ollicolo e dalle cellule interstiziali.
Landrostenedione prodotto in parti uguali dal surrene e dallovaio# il testosterone prodotto per met! da
surrene ed ovaio e per met! dalla conversione peri"erica dellandrostenedione# il deidroepianadrosterone
'(.- prodotto per il B.F dal surrene e per il 1.F dallovaio# il deidroepinanandrosterone solfato
'(.-% prodotto $uasi elusivamente dal surrene.
%l 'U:& ed il 'U:&6 sono importanti prima della pubert! poich@ sono responsabili della modi"icazioni
dellandrarca.
%l testosterone landrogeno pi3 potente ma per esplicare la sua azione deve essere tras"ormato in
diidrotestosterone '5( ad opera di una 5$$redttasi.
?ei tessuti il 'IU viene $uindi metabolizzato in androstenediolo che viene eliminato con le urine.
6ia il testosterone che il 'IU inoltre vengono tras"ormati in 1:$>etosteroidi che vengo eliminati con le
urine.
5li androgeni nella donna svolgono la loro azione soprattutto a livello dellunit! pilo*sebacea.
5li ormoni steroidei non essendo idrosolubili si legano per la massima parte a proteine plasmatiche di
trasporto $uali albumina e globuline:
"A) o transcortina che trasporta il progesterone
(%A) (seJ hormone*binding*globulin, che lega :)# testosterone e 'IU
#perandrogenismo
4 una condizione caratterizzata da un incremento della concentrazione degli ormoni androgeni nella donna.
.ziopatogenesi
Le cause di iperandrogenismo sono:
cause surrenaliche
adenomi o carcinomi della reticolare del surrene
iperplasia surrenale congenita
sindrome di 7usching
cause ovariche
sindrome dellovaio policistico
neoplasie ovariche secernenti
ipertecosi (iperplasia delle cellule tecali,
idiopatico
da "armaci
"enitoina
diazossido
progestinici
minoJidil
androgeni
&7IU
glucocorticoidi
genetico
cause endocrine
acromegalia e ipotiroidismo# per ridotta sintesi epatica di U6N5 (come anche nelle patologie epatiche,
11L
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ipertiroidismo per accelerato metabolismo della U6N5
iperprolattinemia
cause peri"eriche
iper"unzione della +**reduttasi con aumentata conversione del testosterone in 'IU
clinica
Le mani"estazioni cliniche hanno insorgenza graduale e nella maggior parte dei casi esordiscono alla pubert!.
Rn insorgenza pi3 tardiva rapida ed ingravescente "ortemente suggestiva per la presenza di un tumore
secernente androgeni.
% segni clinici sono rappresentati da presenza di peli terminali in sedi atipiche# acne4 cte ntosa e
seborroica4 irregolarit mestrali fino allamenorrea.
er irstismo si intende leccesso di peli terminali in zone dove normalmente $uesti non sono presenti con o
senza segni di virilismo.
% peli possono essere suddivisi in:
vello che un pelo sottile# liscio# non pigmentato# di""uso a tutta la super"icie corporea
pelo terminale invece ruvido# spesso e pigmentato# presente prima della pubert! sul cuoio capelluto e
sulle sopracciglia
&lla pubert! sotto stimolo degli androgeni vi tras"ormazione del vello in pelo terminale a livello ascellare e
pubico ed in parte a livello degli arti (andrarca,.
%n presenza di elevati livelli di androgeni o di maggiore conversione peri"erica di testosterone in '(5# si
veri"ica la tras"ormazione del vello in pelo terminale in sedi dove $uesto non normalmente presente.
er ipertricosi si intende invece lincremento del vello in sedi non tipiche dovuto per lo pi3 a cause
congenite metaboliche o iatrogene.
er virilismo si intende lassociazione di irsutismo con altri segni di mascolinizzazione (calvizie#
stempiamento# abbassamento del tono di voce# ipertro"ia del clitoride# ipertro"ia muscolare,.
?ellirsutismo i livelli di androgeni sono normali (la sindrome dovuta ad incrementata sensibilit! peri"erica
agli androgeni o incremento della tras"ormazione di testosterone in 'UI da parte dell*aromatasi, o
modicamente aumentati mentre in caso di virilismo sono molto elevati (si ha in"atti in genere una neoplasia
ovarica o surrenalica o una iperplasia surrenalica congenita,.
Le donne in menopausa hanno spesso un modesto irsutismo per la diminuzione del rapporto estrogeni/
androgeni.
%l grado di irsutismo puE essere stabilito con"rontando con una scala gra"ica la presenza di peli a livello del
volto# del torace# della linea alba e delle gambe.
'iagnosi
%mportante la determinazione dei valori basali di testosterone# 'UI e androstenedione (per escludere un
tumore secernente androgeni,# 19*idrossitestosterone (per escludere il de"icit di )1*idrossilasi,# cortisolo (per
escludere la sindrome di 7usching,.
La virilizzazione di origine surrenale caratterizzata da un incremento della escrezione urinaria di 19*
chetosteroidi.
La diagnosi di""erenziale tra adenoma/carcinoma del surrene e iperplasia surrenale congenita viene "atta
tramite il test di soppressione con desametasone: nelliperplasia congenita in cui la produzione di androgeni
&7IU*dipendente si osserva una produzione di $uesti ormoni (visto che il desametasone sopprime la
secrezione di &7IU, mentre nei tumori surrenali in cui la produzione di androgeni non dipende dall&7IU
non si osserva soppressione.
La mancanza di soppressione naturalmente si ha anche in caso di tumori ovarici ma in $uesto caso non sono
elevati i valori di 19*chetosteroidi e 'U:& visto che la neoplasia in genere secerne testosterone.
%ndagini strumentali sono:
ecogra"ia e I7 di surrene ed ovaio
scintigra"ia surrenalica
cateterismo venoso surrenalico ed ovarico
crioscopia per via laparoscopica che permette di vedere alterazioni mor"ologiche dellovaio e e""ettuare
eventuali prelievi bioptici
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%indrome premestrale
% disturbi che sono presenti nella donna nella "ase premestruale prendono il nome di molimia.
er sindrome premestruale si intende la presenza di sintomi simili alla molimia ma che sono caratterizzati da
relazione temporale netta con la mestruazione# ripetitivit! e severit!.
6i intendono colpite da 6K di grado severo $uelle donne che vanno incontro a trbe comportamentali tali
da causare problemi nella vita di relazione.
La 6K puE insorgere a $ualun$ue et! ma pi3 "re$uente tra i /.*2. anni.
5eneralmente non tende a migliorare prima della menopausa se non in seguito a gravidanza o a trattamento
con estroprogestinici.
.ziopatogenesi
&lterato rapporto estrogeni*progesterone
7arenze vitaminiche (vitamina N 8 o piridossal"os"ato,
%poglicemia in $uanto nella seconda met! del ciclo vi resistenza allinsulina e ridotta tolleranza al glucosio
Qiduzione del tono oppioide endogeno
Iurbe neuorendocrine
%perprolatinemia
&umento di attivit! del sistema renina*angiotensina*aldosterone
&umento di vasopressina
&lterazione del metabolismo degli acidi grassi polinsaturi e dei prostanoidi
clinica
% stintomi sono numerosi:
6K &: tensione nervosa# instabilit! dellumore# irritabilit! ed ansiet!
6K U: incremento ponderale# gon"iore delle estremit!# tensione mammaria e distensione addominale
6K 7: ce"alea# aumento dellappetito con desiderio di dolci# tachicardia# a""aticamento# vertigini# tendenza
alla lipotimia
6K ': depressione# tendenza al pianto# insonnia e "re$uente stato con"usionale
Rna componente molto importante della sindrome premestruale rappresentata dallemicrania catameniale
nella cui patogenesi un ruolo importante svolto dai leucotrieni e dalle prostaglandine.
5erapia
6i basa su provvedimenti dietetici e comportamentali: assunzione di zuccheri e cioccolata# riduzione
dellapporto proteico# riduzione di alcol e tabacco# assunzione di cereali# legumi# pesce e supplementazione
di magnesio e di olio di semi ricco di acido *linoleico.
La terapia ormonale puE essere estrogenica associata a bene"icio o estroprogestinica che si associa in
alcuni casi a miglioramento della sintomatologia ed in altri a peggioramento della ritenzione idrica.
?elle "orme particolarmente severe al "ine di bloccare lovulazione possono venire utilizzati danazolo ed
analoghi del 5nQU.
er correggere la ritenzione idrica si possono utilizzare "armaci dopamino*agonisti o diuretici.
%l trattamento dellemicrania mestruale viene "atto con pro"ilassi a base di antinfiammatori da /*2 giorni
prima a /*2 giorni dopo il "lusso.
'ismenorrea
er dismenorrea si intende mestrazione dolorosa.
Ouasi tutte le donne avvertono $ualche dolore pi3 o meno accentuato alladdome allinizio della
mestruazione# sotto "orma di lievi crampi che scompaiono poco dopo linizio del "lusso.
6i parla di dismenorrea propriamente detta $uando la sintomatologia dolorosa tale da impedire le normali
attivit!.
6i distinguono:
'ismenorrea primaria o essenziale $uando mancano le cause organiche
'ismenorrea secondaria $uando la dismenorrea invece "a seguito ad una patologia organica
1).
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.ziopatogenesi
Leziologia della dismenorrea primaria legata alla produzione di prostaglandine e lecotrieni che
determinano aumento della contrattilit! uterina# riduzione del "lusso ematico uterino con conseguente
ischemia e sensibilizzazione dei recettori del dolore.
Le principali cause di dismenorrea secondaria sono:
:ndometriosi
&denomiosi
Gibromi uterini
rocessi in"iammatori cronici pelvici
'ispositivi intrauterini %R'
"linica
4 presente dolore spasmodico ai $uadranti in"eriori delladdome spesso irradiato in regione lombo*sacrale.
ossono essere presenti fenomeni nerovegetativi $uali nausea# vomito# diarrea# ce"alea# irritabilit!# astenia#
torpore# vertigini e raramente episodi sincopali.
% sintomi iniziano $ualche ora prima del "lusso e continuano in genere per un giorno.
La dismenorrea primaria compare alcuni anni dopo il menarca $uando i cicli si sono stabilizzati# in"atti
essenziale perch@ si mani"esti che i cicli siano ovlatori.
Iende a regredire con il passare degli anni e migliora con la gravidanza# talvolta scomparendo del tutto.
?ella dismenorrea secondaria il dolore ha comparsa pi3 tardiva e caratteristiche diverse a seconda della
patologia che la provoca e la sintomatologia si aggrava in base alla patologia causale.
5erapia
La terapia pi3 radicale consiste nel blocco dellovulazione tramite estroprogestinici che atro"izzando
lendometro riducono la sintesi di porstaglandine e abbassano la sensibilit! uterina a $ueste.
%n alternativa si possono utilizzare i F-&% che inibiscono la produzione di prostaglandine e leucotrieni e
$uali vanno somministrati )*/ giorni prima del ciclo.
#rregolarit del ciclo mestrale
% parametri che concorrono a stabilire la normalit! del ciclo mestruale sono:
'urata del ciclo:
normale )L giorni (con variazione in di"etto di 2 e in eccesso di 9,
polimenorrea: W )+ giorni
oligomenorrea: 0 /+ giorni
amenorrea: assenza del ciclo mestruale
la variabilit! del ciclo mestruale riguarda soprattutto la "ase "ollicolare# per cui oligomenorrea e polimenorrea
dipendono in genere dal ritardo o dallanticipo dellovulazione.
intensit! e durata del "lusso:
normale: /*9 giorni con perdita di circa /.*L. ml di sangue
ipomenorrea: W / giorni o W /. ml
ipermenorrea: 0 9 giorni o 0 L. ml
condizioni particolari di perdite ematiche sono:
menorragia: episodio mestruale singolo pi3 intenso del normale
menometrorragia: perdita abbondante iniziata come mestruazione ma che si prolunga anche nel periodo
intermestruale
metrorragia: perdita ematica uterina nel periodo intermestruale o dopo la menopausa
amenorrea
Kancanza del "lusso mestruale.
4 "isiologica nella prepubert!# nella gravidanza e nella postmenopausa.
6i distingue:
1)1
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amenorrea primaria: mancata comparsa dei "lussi mestruali entro i 12 anni in assenza di caratteri sessuali
secondari e entro i 18 anni in presenza di caratteri sessuali secondari# costituisce il sintomo cardinale della
pubert! ritardata
amenorrea secondaria: scomparsa delle mestruazioni in una donna che precedentemente aveva il ciclo
mestruale# la durata per porre la diagnosi di amenorrea non strettamente codi"icata# corrisponde alla durata
di almeno / cicli precedenti o a 8 mesi
eziopatogenesi
amenorrea da causa ipotalamica (ipogonadismo ipogonadotropo di origine ipotalamica,
amenorrea primaria
deficit di prodzione del )n3( idiopatico talvolta associato a de"icit dei centri ol"attivi con anosmia
(sindrome di Yallman,
patologie destruenti dellipotalamo: traumi# ence"aliti
tumori dellipotalamo: meningiomi e cranio"aringiomi
amenorrea secondaria
perdita di peso: per de"icit di aminoacidi essenziali per la sintesi di neurotrasmettitori o eccesso di acidi
grassi liberi in condizioni di digiuno che competono con gli aminoacidi per i trasportatori a livello della N::
stress: attivazione dellasse ipotalamo*ipo"isi*surrene con incremento del tono oppioide endogeno e $uindi
aumento della prolattina che inibisce il 5nQU
dopo so prolngato di contraccettivi orali# normale "ino a 8 mesi# dopo vanno "atte indagini
diagnostiche
eccessiva attivit fisica: riduzione del grasso corporeo 1 condizioni di stress
anorresia nervosa
una condizione caratterizzata dalla perdita di peso corporeo maggiore del )+F o da un peso corporeo
in"eriore al 1+F del normale che si accompagna spesso stipsi ipotensione# ipotermia# bradicardia# secchezza
cutanea e lanugo sulla cute e sulle natiche.
6i possono avere inoltre vomito# iperattivit!# diabete insipido e ipercarotenemia che con"erisce un colorito
giallo evidente soprattutto sul palmo delle mani e sulle piante dei piedi.
6ono inoltre presenti sintomi psichiatrici $uali distorta immagine corporea# episodi di bulimia.
Rno dei sintomi pi3 precoci della anorresia nervosa proprio la amenorrea che si accompagna a stipsi e
dolori addominali.
%l $uadro endocrino comprende riduzione di LU ed G6U# aumento del cortisolo# riduzione di QL# riduzione
del I/.
&menorrea da causa ipo"isaria (ipogonadismo ipogonadotropo di origine ipo"isaria,
sindromi genetic+e (sindrome di Lawrence*Konn*Niedl e sindrome di rader*Pilli,
sindrome di %+ee+an: panipopituitarismo conseguente a ischemia ipo"isaria in corso di shock ostetrico
processi espansivi non neoplastici: gomme luetiche# tubercolosi# aneurismi della carotide interna ed
idroce"alia
adenomi e carcinomi ipo"isari
amenorrea da causa ovarica (ipogonadismo ipergonadotropo,
6i mani"esta con de"icit degli ormoni steroidei ovarici che determinano per "eedback negativo incremento
delle gonadotropine.
Le "orme primitive sono causate da anomalie della di""erenziazione sessuale che si mani"estano "in dalla
nascita $uelle secondarie possono essere dovute a patologie ac$uisite o a anomalie della di""erenziazione
sessuale che si mani"estano tardivamente# dopo la pubert!.
Le cause $uindi sono:
disgenesia gonadica
agenesia gonadica su base non genetica# dovuta a patologia autoimmune o in"ezioni virali (ovarite
parotitica,
menopausa precoce
amenorrea da anomalie delle vie di de"lusso
anomalie congenite
6ono caratterizzate da anomalie segmentarie dei dotti di !ller con un de"icit di canalizzazione di
$ualsiasi punto del canale genitale dallimene allutero con normale "unzionalit! uterina.
6i mani"estano con ematosalpinge# ematometra e emoperitoneo.
1))
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La terapia chirurgica consiste nel ripristino della perviet! del canale genitale e nel drenaggio della raccolta
ematica.
&nomalie ac$uisite
'erivano dallablazione iatrogena dellendometrio in corso di raschiamento eccessivo della cavit! uterina
in seguito ad aborto o parto.
6i "ormano aderenze tra la parete anteriore e posteriore dellutero che se occupano tutta la cavit! uterina
determinano amenorrea (sindrome di -s+erman,.
'iagnosi
%mportante lanamnesi e lesame ginecologico.
6i puE "are un test dinamico con n progestinico (metilidrossiprogesterone acetato o K&, per 1. giorni.
/*2 giorni dopo linterruzione se la paziente ha una buona produzione di estrogeni si veri"ica il "lusso
mestruale indice di una buona preparazione da parte degli estrogeni della mucosa endometriale.
6e il test K& positivo lamenorrea deriva da uno stato di anovulazione (che determina carenza di
progesterone, e va $uindi "atta una valutazione ormonale con misurazione del rapporto LU/6GU# androgeni#
ormoni surrenalici e tiroidei.
%n caso di negativit! del test K& va "atto un test dinamico con estroprogestinci che da un esito negativo
solo in caso di anomalia delle vie di de"lusso per cui va "atta isterosalpingogra"ia.
%n caso di test positivo va "atto il dosaggio di prolattina e gondotropine.
%n caso di iperprolattinemia va indagata la presenza di un adenoma ipo"isario.
% valori delle gonadotropine permettono di di""erenziare:
%pogonadismo ipogonadotropo in cui i valori sono bassi# che indica una patologia ipotalamica o ipo"isaria
%pogondismo ipergonadotropo in cui i valori sono alti# che indica una patologia ovarica
5erapia
?ella menopausa precoce o in caso di disgenesia gonadica viene "atta una terapia sostittiva
estroprogestinica la $uale indicata anche in caso di ipogonadismo ipogonadotropo in casi in cui non sia
richiesta linduzione della gravidanza.
?el caso in cui la paziente desideri la gravidanza invece viene indotta lovulazione tramite limpiego di
gonadotropine o con la somministrazione pulsatile di 5nQU.
(i) &ecrosi ipofisaria isc+emica
La causa pi3 "re$uente lemorragia peripartum (sindrome di %+ee+an, altre cause sono shock ipovolemico
e traumi cranici.
'urante la gravidanza in"atti lipo"isi raddoppia di volume e comprime il proprio peduncolo vascolare un
improvvisa ipotensione sistemica durante il parto puE "are $uindi precipitare la necrosi ischemica.
La necrosi coivolge in genere parte o tutta ladenoipo"isi mentre la neuroipo"isi in genere viene risparmiata.
7on il tempo larea di necrosi ischemica viene riassorbita e sostituita da una cicatrice fibrosa.
%n alcuni casi lipo"isi appare come un piccolo corpo "ibroso allinterno di una sella vuota (sindrome della
sella vuota secondaria,.
La sintomatologia caratterizzata da assenza della montata lattea# amenorrea post*gravidica# dimagrimento#
seno cadente# riduzione dei peli pubici.
anovlariet
una condizione caratterizzata da una alterazione della capacit! ovulatoria ed eventualmente dellandamento
ciclico mestruale in presenza di una normale secrezione estrogenica.
Le cause che portano ad amenorrea sono tutte in grado di determinare anovulazione.
6i veri"ica anovulazione con presenza di mestruazioni pi3 o meno regolari $uando si ha una secrezione di
estrogeni tale da stimolare lendometrio e $uindi provocare# $uando i liveli di estrogeni cadono# un apparente
mestruazione.
7iE si veri"ica in caso di anomalie dei sistemi di "eedback:
anomalie della secrezione di LU per di"etto di "eedback*positivo
1)/
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Lalterazione del picco a met! ciclo dellLU che "ondamentale perch@ si veri"ichi lovulazione
determinato dallinadegatezza del picco di estrogeni che puE essere causato sia dalla carenza di G6U che
dallinsu""icienza intrinseca dei "ollicoli.
anomalie della secrezione di G6U per eccesso di "eedback*negativo
causata da tutte le situazioni che determinano una persistenza della secrezione estrogenica allinizio del
ciclo mestruale che impedisce che si veri"ichi la piccola elevazione dellG6U che determina il reclutamento
"ollicolare.
uE essere determinata da:
eccesso di conversione degli androgeni in estrogeni da parte dei tessuti peri"erici in particolare gli adipociti
che si veri"ica in caso di obesit (in cui il tessuto adiposo pi3 rappresentato, o in caso di stress che
determina un aumento della produzione di androgeni surrenalici
ipotiroidismo o malattie epatic+e che determinano una riduzione della clereance degli estrogeni
La diagnosi va "atta con misurazione del rapporto LU/6GU# androgeni# ormoni surrenalici e tiroidei# inoltre
vanno e""ettuate le prove di "unzionalit! epatica.
%nduzione dellovulazione
6omministrazione pulsatile di 5nQU
Kentre la somministrazione continua di 5nQU determina il blocco della risposta ipo"isaria# la stimolazione
pulsatile determina stimolazione delle cellule gonadotrope in modo simile a $uanto avviene "isiologicamente.
7iE si puE ottenere tramite una pompa che inietta il "armaco per via endovenosa o sottocutanea.
Le indicazioni sono:
anovulariet! di origine ipotalamica
sindrome dellovaio policistico
somministrazione di antiestrogeni
%l clomifene citrato si lega ai recettori per gli estrogeni rallentando il turnover recettoriale con conseguente
blocco del "eedback negativo degli estrogeni ed aumento del rilascio di 5hQU.
Le indicazioni sono tutte le situazioni in cui lasse ipotalamo*ipo"isi "unzionante.
La principale indicazione la 7C6.
6omministrazione di gonadotropine
6i possono utilizzare / "armaci in combinazione tra di loro e con altri "armaci (clomi"ene citrato# analoghi
del 5nQU,: G6U# U75# UK5 (gonditropina menopausale umana: G6U 9+F# LU )+F,.
ossono essere utilizzate solo in caso di normale responsivit! ovarica alle gonadotropine.
iperprolattinemia
una condizione clinica caratterizzata dallincremento dei livelli di QL.
La prolattina (QL, un ormone di natura proteica secreto dalle cellule lattotrope delladenoipo"isi e dalla
decidua sia nel corso del ciclo mestruale sia in gravidanza grazie alla secrezione di progesterone.
La secrezione di QL pulsatile.
%l controllo della secrezione di QL essenzialmente svolto dalla dopamina che ha un e""etto inibitorio.
La riduzione di secrezione di dopamina da parte dellipotalamo determina $uindi una iperplasia delle cellule
lattotrope che predispone allinsorgenza di un adenoma prolattina secernente.
'eterminano incremento di secrezione di QL:
stress fisici e psic+ici (che agiscono tramite la produzione di *endor"ina,
ipoglicemia
szione del capezzolo
estrogeni
IQU
%l suo e""etto "isiologico "ondamentale la stimolazione della lattazione durante il puerperio.
'urante la gravidanza la QL concorre insieme ad estrogeni e progesterone alla preparazione della ghiandola
mammaria alla lattazione ma la sua azione lattogena si mani"esta solo $uando a parto espletato cade il livello
degli ormoni circolanti (per lespulasione della placenta,.
La prolattina inoltre controlla la produzione di estrogeni agendo sulle cellule della granulosa.
.ziopatogenesi
Le cause di iperprolattinemia possono essere suddivise in:
1)2
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organiche
prolattinomi
lesioni del pedncolo ipofisario o compressione da parte di un tumore
intervento c+irrgico a livello ipo"isario
gli ultimi ) casi si associano a riduzione di secrezione di dopamina o impossibilit! di $uesta di esplicare la
sua azione a livello ipo"isario.
"armacologiche ("armaci antidopaminergici,
"enotiazine
butirro"enone (aloperidolo,
tiapridici (sulpiride# metoclopramide# domperidone,
lesioni della parete toracica
per incremento della stimolazione meccanica sulla mammella con attivazione dellarco ri"lesso suzionale.
insu""icienza renale cronica
poich@ si accumulo di "attori chimici che inter"eriscono con la dopamina.
incremento di estrogeni o IQU (ipotiroidismo primitivo,
clinica
lipersecrezione di QL determina alterazioni a carico dellasse ipotalamo*ipo"isi*gonadi:
a livello ipotalamico riduzione del 5nQU
a livello ipo"isario riduzione della gonadotropine
a livello gonadico riduzione delle""etto delle gonadotropine
Leccesso di QL determina un aumento della dopamina con conseguente inibizione della secrezione di
5nQU.
Oueste alterazioni determinano nella donna irregolarit! mestruali con oligomenorrea o amenorrea "ino
allin"ertilit!# inoltre presente obesit androide e irstismo per incremento degli androgeni e galattorrea
per incremento dellattivit! della ghiandola mammaria.
5alattorrea e amenorrea sono i sintomi precocemente avvertiti.
6i ha $uindi una condizione di ipogonadismo secondaria alla riduzione degli estrogeni che se continua
determina sintomi simili alla menopausa come losteoporosi.
?elluomo presente perdita della libido# impotenza# riduzione del volume delleiaculato.
?elluomo non ci sono sintomi precoci perciE la diagnosi e spesso tardiva ed il tumore si accresciuto
notevolmente (macroadenoma, e determina sintomi da compressione visivi (o"talmoplegia, ce"alea e
dis"unzioni delladenoipo"isi.
Liperprolattinemia inoltre associata a ridotta tolleranza al glucosio e iperinsulinemia.
'iagnosi
6i basa sul dosaggio dei livelli basali di QL.
Halori 0 1.. ng/dl sono diagnostici di prolattinoma mentre valori compresi tra )+*1.. ng/dl sono diagnostici
delle altre "orme di iperprolattinemia.
5erapia
Hiene "atto con dopaminoagonisti:
cabergolina ..+ mg settimana
bromocriptidina ).*/. mg/die per C6
$uando la terapia "armacologica non su""iciente si "a un intervento chirurgico di rimozione delladenoma
per via trans"enoidale.
%n corso di iperprolattinemia secondaria la terapia causale.
"limaterio
Qappresenta una "ase di transizione della vita "emminile nel corso della $uale si veri"ica una riduzione della
capacit! riproduttiva "ino alla sua scomparsa.
1)+
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4 causata dalla riduzione dellattivit! secretoria dellovaio dovuta alla ridzione del patrimonio follicolare
e della sensibilit! dei "ollicoli residui alla stimolazione delle gonadotropine.
er menopasa si intende la cessazione delle mestruazioni spontanee.
'i solito necessario un periodo di amenorrea di 1) mesi per porre diagnosi di menopausa.
%l climaterio comprende sia il periodo di +*1. anni che precede la menopausa (premenopasa, che il
periodo di +*1. anni che la segue (postmenopasa,.
er perimenopasa si intende il periodo che immediatamente precede e segue la menopausa.
%l climaterio in genere si colloca tra i 42$54 anni# dopo i 8+ anni abbiamo la senilit!.
La menopausa in genere insorge intorno ai 51 anni# se insorge prima dei 2. anni si parla di menopausa
precoce.
7i sono vari "attori che hanno la capacit! di in"luenzare il momento di insorgenza della menopausa tra cui
magrezza# obesit!# altezza e soprattutto il "umo di sigaretta (lanticipo della menopausa tanto maggiore
$uanto maggiore il consumo di sigarette,.
eziopatogenesi
%l climaterio caratterizzato da una serie di modi"icazioni neuroendocrine che hanno come risultato "inale la
riduzione della produzione di estrogeni.
Lipoestrogenismo in"atti il principale responsabile delle alterazioni cliniche tipiche del climaterio.
?ella premenopausa la modi"icazione endocrina iniziale rappresentata dalla ridzione dellinibina la cui
produzione da parte delle cellule della granulosa diminuisce con il numero dei "ollicoli attivati per ogni ciclo
e $uindi con let!.
La riduzione dellinibina determina amento dei livelli di F%( e riduzione del rapporto GU6/LU.
Laumento dellG6U determina una iperstimolazione ovarica para"isiologica che ha come conseguenza un
accelerata crescita del "ollicolo e $uindi una "ase "ollicolare pi3 breve.
7on il tempo la "unzione ovarica si riduce progressivamente con riduzione della "ase "ollicolare e comparsa
di cicli oligomenorroici avvolte non accompagnati dallovulazione e di "asi luteiniche inadeguate.
%n "ase perimestruale le ovulazioni divengono sempre pi3 rare "ino a scomparire e le mestruazioni (o meglio
emorragie da caduta dei livelli estrogenici, divengono irregolari.
La produzione di estradiolo si riduce progressivamente mentre lestrone diventa il principale estrogeno
circolante.
La riduzione dei livelli di estrogeni responsabile dellassenza delle mestruazioni.
?ella postmenoapusa lassenza del "eedback*negativo esercitato dagli estrogeni determina laumento dei
livelli di gonadotropine.
'urante la postmenopausa la bassa contrazione di estrogeni circolanti deriva dallaromatizzazione
eJtraghiandolare degli androgeni prodotti dallovaio e dal surrene.
"linica
La sintomatologia del climaterio variabile in relazione alla variabilit! dei $uadri ormonali# alla reattivit! di
organi ed apparati ed alle reazioni psicologiche (ambiente# relazioni# cultura# stato sociale,.
?ella premenopausa sono presenti alterazioni mestrali e alterazioni delle2ilibrio psico$emotivo e
nerovegetativo: a""aticabilit!# irritabilit!# ce"alea# vampate di calore# sudorazione# parestesie# vertigini#
palpitazioni# insonnia.
%n $uesto periodo inoltre si veri"ica un basso tasso di gravidanze (riduzione della "ertilit!, ed un aumento
dellincidenza di aborto.
6uccessivamente con il sopravvenire della menopausa e la caduta dei livelli di estrogeni il $uadro clinico
dominato dalla vampata di calore.
%n una "ase pi3 tardiva invece predominano i sintomi dipendenti dai "enomeni involutivi e le alterazioni
metaboliche conseguenti ala carenza estrogenica protratta.
Hampata di calore
4 la pi3 precoce mani"estazione dellinstabilit! vasomotoria indotta dallipoestrogenismo.
4 probabile che le donne che non lamentano vampate siano caratterizzate da su""icienti livelli di estrogeni di
origine eJtraghiandolare.
4 caratterizzata da un improvviso arrossamento della cute del viso# del collo e della nuca accompagnata da
una sensazione intensa di calore che si conclude con una pro"usa sdorazione in alcuni casi seguita da
sensazione di "reddo e da palpitazioni e tachicardia.
La durata varia da alcuni secondi ad alcuni minuti.
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La "re$uenza variabile da rara a ricorrente ogni pochi minuti ed aumentata dallassunzione di alcol e dalle
emozioni.
Le vampate sono pi3 "re$uenti ed intense di notte ed in condizioni di stress.
La vampata puE mani"estarsi gi! nella premenopausa e la sua "re$uenza diminuisce dopo la menopausa.
La vampata di calore si associa ad un picco di LU.
Leziopatogenesi probabilmente legata ad un errata lettura della temperatura corporea da parte dei centri
termoregolatori che determinano una reazione "inalizzata alla dispersione del calore (vasodilatazione#
sudorazione,.
%n"atti possibile che gli eventi neuroendocrini che sono responsabili del rilascio di 5nQU siano
"unzionalmente associati anche al controllo della termoregolazione.
Kani"estazioni cutanee
Lipoestrogenismo determina assottigliamento dellepidermide# riduzione dei "ollicoli pili"eri# delle
ghiandole sebacee e sudoripare# assottigliamento del derma.
La cute diventa meno elastica e pi3 trasparente per cui sono pi3 "acilmente visibili i capillari ed i vasi
sanguigni.
6i ha comparsa ed accentuazione delle rughe del viso# rilasciamento dei tessuti palpebrali e delle guance#
lassit! dei tessuti sottomentonieri.
Hi tendenza alla secchezza ed alla des$uamazione cutanea con tendenza al prurito.
6i ha caduta dei capelli e dei peli ascellari.
%n alcune zone (labbro superiore# mento e areole mammarie, al contrario si ha una accentuazione della
peluria a causa della persistente produzione di androgeni non antagonizzata dagli estrogeni.
Kani"estazioni genito*urinarie
Lapparato genito*urinario va incontro a mani"estazioni distro"ico*atro"iche che si accentuano con il passare
degli anni.
Lutero si riduce di peso e volume# lendometrio si assottiglia e la componente ghiandolare tende a
scomparire.
6i ha diradazione dei peli pubici e riduzione delle grandi labbra e $uasi scomparsa delle piccole labbra.
& livello della mucosa vaginale cessa il processo di maturazione e di veri"ica riduzione della produzione di
glicogeno che costituisce il substrato per la "lora batterica vaginale.
6i ha $uindi amento del /( che passa da /*2 a 8*L e riduzione della presenza di bacilli di 'oderlein che
determinano una maggiore incidenza di in"iammazioni con sintomatologia di tipo irritativo: bruciore# prurito#
leucorrea# dispareunia ed occasionali perdite ematiche.
La dispaurenia anche dovuta allaccorciamento della vagina con obliterazione dei "ornici vaginali e
scomparsa delle pliche e alla ridotta produzione dei "luidi vaginali.
& causa della comune derivazione embrionale anche lepitelio vescico*ureterale va incontro a modi"icazioni
atro"iche che determinano un aumentata incidenza di cistiti ed uretriti (sindrome retrale della
menopasa,.
La riduzione del tono e del tessuto elastico della zona perineale determina riduzione della "unzione di
sostegno degli organi pelvici che puE determinare prolasso uretrale e vescicale determinando alterazioni
urodinamiche "ino allincontinenza urinaria.
Lincontinenza urinaria puE anche essere dovuta ad instabilit! del detrusore o alla riduzione del collagene
periuretrale causata dallipoestrogenismo.
Kani"estazioni cardiovascolari
5li estrogeni determinano nelle donne una protezione dal rischio cardiovascolare in particolare di tipo
aterosclerotico per le""etto sullassetto lipidico (riduzione delle L'L e dei trigliceridi e aumento delle U'L,#
per lazione antiossidante e per il "atto che "avoriscono la vasodilatazione (per aumento dell:Q'G e delle
prostacicline,.
Csteoporosi postmenopausale
Lipoestrogenismo determina un aumento del riassorbimento osseo che determina riduzione della massa
ossea soprattutto a livello dellosso trabecolare.
La riduzione della massa ossea determina una riduzione della resistenza ossea che predispone alle frattre in
particolare a livello dei corpi vertebrali# dellanca e del terzo distale del radio.
Gattori che possono in"luenzare lo sviluppo dellosteoporosi postmenopausale sono "attori genetici (che
determinano la $uantit! massima di massa ossea che un individuo ac$uista nel corso della vita: picco di
massa ossea, nutrizionali (dieta ricca di calcio e "os"oro, ambientali ("umo# alcol# attivit! "isica,.
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Kolto "re$uenti in postmenopausa sono anche i distrbi articolari che si mani"estano con una
sintomatologia dolorosa migrante# che al contrario dellosteoporosi non migliora con lassunzione di
estrogeni.
%l metodo di valutazione della riduzione della massa ossea rappresentato dalla mineralometria ossea
computerizzata KC7.
?ella postmenopausa inoltre si veri"ica un aumentata incidenza di distoroidismo e di "ocolai "ibrotici
cardiaci.
5erapia
La terapia sostitutiva puE essere costituita da soli estrogeni o combinazioni di estrogeni e progestinici.
La terapia con soli estrogeni ha lo svantaggio di determinare iperstimolazione dellendometrio che determina
di conseguenza iperplasia endometriale e predispone allinsorgenza del carcinoma dellendometrio.
%noltre gli estrogeni sono coinvolti nella patogenesi del carcinoma della cervice uterina# della mammella e
nel carcinoma endometrioide dellovaio.
5li studi "atti hanno risultati controversi riguardo allassociazione di $uesti tumori con luso di terapia
sostitutiva combinata estroprogestinica.
7i sono diverse modalit! di somministrazione della terapia sostitutiva estroprogestinica:
"iclica: estrogeni somministrati per )1 giorni associati negli ultimi 1.*1) giorni ad un progestinico ed un
intervallo libero di terapia di 9 giorni. 'etermina cicliche perdite mestruali nelle donne che hanno lutero.
"iclica contina: con estrogeni somministrati continuativamente per tutto il mese associati nei primi 1)
giorni a progestinici.
"ontina combinata: con estrogeno e progestinico somministrati insieme tutti i giorni del mese. ?on
determina perdite mestruali
% bene"ici della terapia sostitutiva non si limitano alla riduzione dei sintomi del climaterio ma comprendono
anche:
Qitardo dellinizio o prevenzione della malattia di -lz+eimer poich gli estrogeni "avoriscono la crescita e
la sopravvivenza delle cellule neuronali colinergiche e riducono la deposizione della sostanza amiloide.
/rotezione del cancro del colon$retto probabilmente dovuta alla riduzione della bile e del rapporto acidi*
biliari colesterolo# o per azione diretta sulla mucosa a livello di recettori che sono stati messi in evidenza sia
sulla mucosa normale che su $uella neoplastica
:""etti collaterali
5li estrogeni possono determinare: crampi agli arti in"eriori# tensione mammaria# dolori agli arti# ritenzione
idrica# irritazione oculare# nausea e perdite vaginali.
%mportante laumento del rischio tromboembolico.
Ouesti sintomi sono in genere espressione di un sovradosaggio.
7ontroindicazioni
4 dibattuto luso di terapia sostitutiva in pazienti che hanno avuto carcinoma dellendometrio e della
mammella.
4 una controindicazione la patologia epatica grave in "ase attiva# poich@ gli estrogeni vengono
metabolizzati dal "egato# il diabete# la litiasi biliare (poich@ gli estrogeni riducono i sali biliari e $uindi
aumentano la "ormazione di calcoli di colesterolo,.
%n caso di "ibroma o iperplasia endometriale che sono estrogeno dipendenti consigliabile non e""ettuare la
terapia sostitutiva o eseguire un monitoraggio.
!enopasa precoce
6i parla di menopausa precoce $uando si ha cessazione della mestruazione prima dei 48 anni.
uE essere dovuta a:
cause genetiche: anomalie del cromosoma M
malattie autoimmuni: tiroiditi# insu""icienza cortico*surrenalica# ipotiroidismo
cause metaboliche: galattosemia
cause ambientali: "armaci antineoplastici in particolare agenti alchilanti# radiazioni ionizzanti
cause chirurgiche
la terapia dipende dal desiderio della paziente di avere una gravidanza.
La diagnosi richiede un dosaggio di G6U ed estradiolo con cadenza settimanale per almeno 2 volte e
riscontro di valori tipici della postmenoapusa.
1)L
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6e la paziente non desidera avere una gravidanza viene "atta una terapia sostitutiva con estro*progestinici.
sterilit
6i de"inisce sterilit! o in"ertilit! la mancanza di concepimento dopo 1*) anni di rapporti liberi.
La sterilit si de"inisce come una assenza della fecondazione con conseguente mancanza della capacit!
riproduttiva.
er infertilit invece si intende un de"icit dellannidamento o dello svilppo dellembrione con incapacit!
di prosecuzione della gravidanza.
6i de"inisce sbfertilit $undo entrambi i patners di una coppia de"inita in"ertile sono portatori di de"icit
minori della "ertilit!# che non sono sempre associati ad in"ertilit! $uando presenti in uno solo dei patners.
7irca il 18$15R delle coppie in"ertile:
/.F cause maschili
/.F cause "emminili
/.F incompatibilit! di coppia (condizione di sub"ertilit!,
lin"ertilit! puE essere suddivisa in:
primaria se la coppia non ha mai ottenuto una gravidanza
secondaria se la copia ha gi! avuto gravidanze
?egli ultimi /. anni si veri"icato una riduzione del numero e della densit! spermatica# ciE probabilmente
dovuto allo stile di vita ("umo# alcol# alimentazione# abiti stretti# "attori di in$uinamento# "attori introdotti con
lalimentazione come "itoestrogeni# pesticidi# ormoni,.
&nche nella donna si visto un incremento dellin"ertilit! probabilmente per un aumento dei radicali liberi#
in"ezioni croniche# attivit! sessuale precoce (in"ezione pi3 "re$uente: UH# 7lamidia# 5onococco,.
La "econdazione teoricamente possibile nel periodo periovulatorio (12;$28;, giorno# lovocit! ha una
possibilit! di sopravvivenza di circa 1 giorno mentre gli spermatozoi di circa )*+ giorni.
#&F.35#*#5- !-%"(#*.
a""inch@ luomo sia "ertile necessario che:
la spermatogenesi sia normale
gli spermatozoi completino la loro maturazione durante il transito attraverso le vie spermatiche
le vie spermatiche siano pervie
sia prodotta una adeguata $uantit! di li$uido seminale ai "ini della nutrizione
il maschio sia in grado di depositare il seme in vagina
gli spermatozoi siano su""icientemente mobili per raggiungere lovulo e siano capaci di "econdarlo
lin"ertilit! puE essere suddivisa in:
escretoria $uando la produzione di spermatozoi normale ma si ha una alterazione a livello delle vie
spermatic+e
prodttiva $uando si ha una alterazione della spermatogenesi
eziopatogenesi
le cause di sterilit! maschile possono essere raggruppate in:
endocrinologiche
alterazioni ormonali ipo"isarie o ipotalamiche (ipogonadismo ipogonadotropo,
de"icit di androgeni testicolari (ipogonadismo ipergonadotropo,
iperandrogenismo (iperplasia surrenalica congenita o tumori testicolari secernenti,
resistenza periferica agli androgeni per alterazione del recettore sulle cellule bersaglio
iperestrogenismo (obesit!,
dis"unzioni tiroidee
organiche
anorchia
distro"ia testicolare
atresia o agenesia dei de"erenti# delle vescicole seminali e dei dotti eiaculatori
criptorchidismo
varicocele
1)B
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orc+ite (in particolare orchite bilaterali conseguenti a parotite in $uanto possono evolvere a sclerosi dei
tubuli seimini"eri,
c+emioterapici (che inibiscono la replicazione delle cellule in attiva mitosi come $uelle germinali,
radioterapia
malattie sistemic+e (come stati di malnutrizione# obesit! per incremento dellaromatizzazione degli
androgeni a estrogeni a livello del tessuto adiposo# lalcolismo per e""etto inibitorio delletanolo sulla
steroidogenesi testicolare# cirrosi epatica per eccesso di estrogeni scarsamente catabolizzati dal "egato# %Q7
che inter"erisce con il normale metabolismo degli ormoni implicati nella spermatogenesi e possono produrre
sostanze tossiche per i tubuli semini"eri,
fmo (che blocca la "unzionalit! e la motilit! degli spermatozoi,
immnologic+e caratterizzate dalla presenza di auto*&b anti spermatozoo o anti tubuli seimini"eri (che in
genere vengono prodotti inseguito ad un trauma che altera la barriera emato*testicolare,
genetic+e (sono caratterizzate da "enomeni di ialinizzazione e sclerosi dei tubuli semini"eri,
sindrome di Yline"elter
sindrome MMa
sindrome Maa
sindrome di Qartagener (caratterizzata dalla mancanza dei bracci di dineina che costituiscono i "ilamenti
della coda degli spermatozoi che hanno $uindi un de"icit di motilit!# $uesta anomalia presente anche a livello
delle cellule dei seni paranasali e dellalbero respiratorio determina bronchiectasie# sinusite cronica# sperma
immobile e situs viscerum inversus,
meccaniche
infezioni delle vie seminali (epididimiti# vasculiti e prostatiti, : nelle "orme acute i batteri presenti nel li$uido
spermatico determinano agglutinazione o immobilizzazione degli spermatozoi# mentre nelle "orme croniche
si determina una stenosi con ostruzione parziale o completa delle vie spermatiche
trami del testicolo
torsione del "unicolo spermatico
da de"icit di eiaculazione
lesioni nerologic+e o iatrogene dello s"intere vescicale interno con conseguente eiaculazione retrograda
lesioni neurologiche o iatrogene dei centri simpatici deputati alleiaculazione (in corso di lin"adenectomia
retroperitoneale allargata, con conseguente aneiaculazione o eiaculazione retrograda
iatrogene
interventi chirurgici
farmaci che agiscono con diversi meccanismi: inter"erenza sulla sintesi degli androgeni (chetoconazolo e
spironolattone, blocco dellazione peri"erica degli androgeni per competizione con il recettore
(spironolattone e cimetidina, inibizione della spermatogenesi (chemioterapici e antineoplastici come la
ciclo"os"amide, innalzamento dei livelli di estrogeni
impotenza
alterazione della spermatogenesi
blocco maturativo (visibile alla biopsia,
'&5 Z microdelezioni a livello del braccio corto del cromosoma 11 dove si trovano i loci genetici che
regolano la spermatogenesi determinando azospermia
alterazioni del pene
ipospadia
epispadia
clinica
lipogonadismo determina delle conseguenze cliniche dovute al de"icit di testosterone che sono
pro"ondamente diverse a seconda dellet! di insorgenza.
%l de"icit di testosterone durante la vita "etale determina pseudoerma"roditismo maschile.
%l de"icit di testosterone prima della pubert! determina eunucoidismo caratterizzato da:
riduzione dei peli ascellari# pubici# del viso e del corpo
riduzione della libido# dellerezione e della potenza
riduzione della "orza muscolare e della resistenza "isica
assenza dello scatto puberale staturale
assenza della saldatura dei segmenti ossei con conseguente allungamento degli arti che risultano
sproporzionati rispetto al tronco
1/.
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sviluppo parziale delle masse muscolari
timbro acuto della voce
genitali di dimensione in"antile
steatosi
obesit! ginoide con deposito di tessuto adiposo a livello della radice delle cosce e dei glutei
il de"icit che si instaura dopo la pubert! invece determina:
astenia
riduzione della libido e della potenza
involuzione dei testicoli e dello scroto
rare"azione dei peli (riduzione della "re$uenza delle rasature,
rughe agli angoli della bocca e degli occhi ("acies ipogonadica,
diagnosi
lanamnesi volta a valutare eventuali anomalie congenite# malattie sistemiche# in"ezioni# traumi# o
esposizione ad agenti tossici di ogni singolo organo implicato nella "ertilit! maschile.
Hanno chiesti anche i disturbi disurici che sono tipici dei pazienti con "logosi cronica delle vie seminali.
Lesame obiettivo generale deve valutare le proporzioni corporee# la distribuzione dei peli# la eventuale
presenza di ginecomastia.
Lesame obiettivo locale deve valutare:
sede e dimensione dei testicoli (il mancato aprezzamento dei testicoli a livello dello scroto indirizza verso
criptorchidismo# agenesia# ectopia testicolare,
consistenza dei testicoli: testicoli piccoli e duri sono indice di ialinizzazione e "ibrosi (in genere da
disgenesia dei tubuli semini"eri,# testicoli so""ici e molli sono caratteristici dellipogonadismo
ipogonadotropo
la presenza di varicocele va ricercata in posizione eretta "acendo eseguire al soggetto un espirazione "orzata
a glottide chiusa e palpando il cordone spermatico al di sopra del testicolo# dove puE essere apprezzata una
distensione del plesso pampini"orme
dimensioni e dolorabilit! degli epididimi
presenza o assenza dei de"erenti
dimensioni# consistenza e dolorabilit! della prostata
eventuali patologie del pene (epispadia# ipospadia# "imosi etc.,
lindagine alla base delle diagnosi di in"ertilit! maschile lo spermiogramma ossia lindagine microscopica
dello sperma ottenuto per masturbazione dopo /*2 giorni di astinenza.
'ello sperma si valutano i seguenti parametri:
volme: deve essere di 3 ml# un basso volume indice di ostruzione delle vie seminali
/(: deve essere compreso tra 9.) e L# un U acido generalmente indice di agenesia o ostruzione completa
dei de"erenti
7oagulabilit! e li$ue"azione: le alterazioni della coagulazione sono indice di patologia a carico delle
ghiandole accessorie# prostata in particolare
Hiscosit!: che spesso aumentata in corso di "logosi delle vie seminali
"oncentrazione degli spermatozoi: che deve essere 0 ). J 1.
8
per ml la riduzione del numero degli
spermatozoi viene de"inita oligospermia# mentre la assenza completa di spermatozoi azoospermia
!otilit degli spermatozoi: normalmente almeno il +.F degli spermatozoi hanno una motilit! lineare e
progressiva# la riduzione della motilit! degli spermatozoi viene de"inita astenospermia
!orfologia: alterazioni del corpo e specialmente della testa degli spermatozoi sono spesso connesse con
lincapacit! a penetrare lovocita (la testa normalmente allungata# s"erica non normale,# il seme "ertile
deve contenere almeno il /.F di spermatozoi con "orma normale# la presenza di spermatozoi con mor"ologia
anormale viene de"inita teratospermia
/resenza di batteri eKo lecociti: indica la presenza di in"ezioni
Ouantit! di "ruttosio: indice di una eventuale ostruzione o atresia delle vaschette seminali o dei de"erenti
oich@ c una estrema variabilit! nelle caratteristiche dello sperma prima di esprimere un giudizio di
in"ertilit! lesame va ripetuto almeno / volte nel giro di )*/ mesi.
%ndagini di laboratorio:
valutazioni ormonali basali
Iestosterone e U6N5
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%l testosterone un ottimo indice della "unzione endocrina del testicolo tuttavia in alcune patologie come
ipotiroidismo# acromegalia# obesit!# associate a riduzione dell6UN5 il dosaggio del testosterone (legato,
"ornisce valori bassi senza che vi sia una alterazione della "unzione testicolare.
%n tali casi indicato il dosaggi della "razione libera del testosterone.
'iidrotestosterone 'IU
LU ed G6U
La riduzione dei valori di testosterone in presenza di normali valori di LU indica una patologia testicolare#
mentre in presenza di bassi valori di LU una patologia ipotalamo*ipo"isaria.
6e testosterone ed LU sono entrambi elevati si puE essere in presenza di una patologia ipersecretiva
ipotalamo*ipo"isaria# o di insensibilit! ipo"isaria al "eedback del testosterone o di tumori testicolari secernenti
57.
6e i valori di G6U sono elevati vi in genere un danno delle cellule germinali o pi3 raramente un tumore
ipo"isario G6U secernente.
#nibina indica lo stato "unzionale delle cellule del 6ertoli
rolattina
La valutazione della prolattinemia permette di identi"icare gli ipogonadismo ipogonadotropo dovuti ad
iperprolattinemia.
() Te"! )#a*#c#
5est di stimolazione con )" (gonadotropina corionica, che ha attivit! simile allLU e $uindi esplora la
riserva "unzionale delle cellule di LeTdig: in caso di danno gonadico non si ha incremento di testosterone che
invece presente nellindividuo normale e in caso di danno ipotalamo*ipo"isario.
5est di stimolazione con )n3(: in caso di danno gonadico si ha una risposta esagerata mentre in caso di
danno ipotalamo*ipo"isario non si ha risposta
:same del cariotipo
4 "ondamentale per distinguere un ipogonadismo ipogonadotropo ac$uisito da uno congenito di origine
genetica.
%ndagini strumentali:
ecogra"ia
permette lindividuazione di testicoli endoaddominale# cisti o tumori degli organi accessori.
eco*doppler
permette di valutare il "lusso arterovenoso e la perviet! di vene ed arterie peniene ed endoaddominali.
Niopsia testicolare
4 "ondamentale per distinguere azospermie da ostruzione delle vie spermatiche da azospermie vere (da
de"icit della spermatogenesi,# valuta inoltre il numero di cellule germinative# del LeTdig e del 6ertoli e il
grado di ialinizzazione delle strutture tubulari e la "ibrosi peritubulare.
Hasode"erentogra"ia
4 una indagine invasiva che viene utilizzata $uando si sospetta una ostruzione dei de"erenti o delle
vescichette seminali.
0enografia (?C secondo chirurgia,
Hiene eseguita nella vena spermatica e nella vena testicolare al "ine di individuare testicoli ritenuti o ectopici
o con varicocele.
5erapia
5li ipogonadismi possono essere risolti mediante una terapia ormonale che consiste nella somministrazione
esogena dellormone de"icitario ma $uasi mai si ha la ripresa della "ertilit!.
4 comun$ue importante e""ettuare la terapia sostitutiva che garantisce una adeguata virilizzazione# rapporti
sessuali soddis"acenti e un adeguato tro"ismo muscolare.
La terapia con androgeni deve essere iniziata dopo i 12 anni in $uanto in "ase prepuberale puE indurre una
precoce saldatura delle cartilagini epi"isarie con conseguente bassa statura.
?egli ipogonadismi ipogonadotropi viene "atta la somministrazione di gonadotropine che puE anche
ripristinare la spermatogenesi.
Rna eventuale iperprolattinemia puE essere curata tramite somministrazione di bromocriptina o mediante
ablazione chirurgica del prolattinoma.
&lterazioni organiche come criptorchidismo e varcocele possono essere corrette chirurgicamente.
1/)
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Le in"ezioni delle vie seminali possono essere risolte tramite terapia antibiotica e antin"iammatoria# mentre le
stenosi dovute ad in"ezione cronica possono essere trattate con intervento chirurgico.
Le patologie testicolari autoimmuni vengono trattate con corticosteroidi.
?ei casi in cui non possibile ottenere il ripristino della "ertilit! si ricorre a tecniche di "econdazione assistita
tramite prelievo delgi spermatozoi dal testicolo (K:6&, o dallepididimo (I:6&, e inoculazione intrauterina
(LR%, o "econdazione in vitro (%HG, o iniezione diretta di un singolo spermatozoo in un ovocita prelevato
chirurgicamente (%76%,.
#&F.35#*#5- F.!!#&#*.
Let! agisce modi"icando la "ertilit! in $uanto con lavanzare degli anni si veri"ica un aumento dellG6U# una
riduzione dellinibina e degli estrogeni ed invecchiamento degli ovociti.
6i ha inoltre un aumento dellabortivit!.
cause ormonali (/.*2.F,:
anovulariet!
alterazione dei rapporti ormonali tra G6U/LU e estrogeni/progesterone
iperprolattinemia
insfficienza fnzionale del corpo lteo (precoce distruzione o ridotta capacit! di produrre progesterone,#
in cui sarebbe puE corretto parlare di in"ertilit! pi3 che di sterilit! in $uanto la ridotta produzione di
progesterone ostacola lannidamento e lo sviluppo dellembrione
alterazione della recettivit! della mucosa endometriale ad estrogeni e progesterone
sindrome dellovaio policistico
cause organiche:
tubariche /+F
anomalie congenite (agenesia# atresia# ipoplasia,
infezioni (in particolare da 7lamidia,
anomalie del tratto fimbriale o dislocazione del padiglione con perdita dei "isiologici rapporti tra tuba ed
ovaio (perdita del pick*up,# per la diagnosi necessaria la laparoscopia esplorativa.
-derenze peritoneali tra salpingi ed ovaio per esiti di K% o endometriosi.
Cstruzione post*"logistica
5ravidanza ectopica tubarica
er la diagnosi "ondamentale listerosalpingografia (che puE anche avere un ruolo terapeutico, o
eventualmente la laparoscopia.
Rna nuova tecnica la salpingoscopia che puE essere "atta su guida isteroscopica o laparoscopica.
Rterine +F
Kal"ormazioni
&nomalie di posizione
#nfiammazioni, indipendentemente dalla "ormazione di aderenze possono determinare alterazione della
recettivit! agli ormoni ovarici.
-derenze (sindrome di &sherman,
Lesioni traumatiche
)rossi polipi o fibromi, determinano ipercontrattilit! uterina
7ervicali +*1.F
Kal"ormazioni
*esioni ac2isite come stenosi# lacerazioni# aderenze
ostilit mco$cervicale: assenza o scarsit! del muco cervicale o muco "unzionalmente inadeguato (in genere
da ipoestrogenismo, o presenza di &b anti*spermatozoo
dismcorrea per processi infettivi: cervicite cronica che determina alterazione della "luidi"icazione del
muco
esiti di conizzazione e caterizzazione, riduzione dellepitelio cilindrico secernente con riduzione della
produzione di muco
%n caso di alterazione del muco cervicale si possono somministrare estrogeni topici.
Haginali
!alformazioni che ostacolano il rapporto sessuale impedendo una normale deposizione del seme in vagina
-lterazioni del /(, una eccessiva acidit! puE ostacolare la migrazione spermatica
7ause pelviche
&derenze esito di K%
1//
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:ndometriosi
&derenze postchirurgiche in particolare dopo intervento di appendicectomia
cause immunologiche:
&b anti*embrione
&b anti*sperma
'iagnosi
&namnesi "amiliare: presenza di malattie ereditarie.
anamnesi personale: durata dellin"ertilit!# esposizione a "attori tossici# abitudini alimentari e voluttuarie
(fmo e alcol,# uso di farmaci (derivati "enotiazidici# antipertensivi# antidepressivi triciclici, o drog+e.
&namnesi patologica: pregressi episodi di in"ezione tubercolare o K%# pregresi interventi laparoscopici o
laparotomici.
&namensi mestruale: mentre lamenorea e loligomenorrea depongono per lanovulazione# cicli mestruali
regolari preceduti da una marcata sintomatologia premestruale o con dismenorrea sono in genere ovulatori.
6toria sessuale: impossibilit! del rapporto per problemi di impotenza o eiaculazione precoce# vaginismo e
dispareunia# numero dei rapporti e momento del ciclo in cui avvengono.
:same ginecologico: deve documentare la presenza di mal"ormazioni o patologie.
4 "ondamentale lanamnesi e lesame obiettivo per decidere se dare un periodo di attesa o "are direttamente i
test speci"ici.
%ncapacit! di concepire da meno di un anno con anamnesi ed esame obiettivi negativi attesa
%ncapacit! di concepire da meno di un anno con anamnesi ed esame obiettivo positivi o donna in et!
maggiore di /. anni test specifici
%ncapacit! di concepire da pi3 di un anno con anamnesi ed esame obiettivo negativo o positivo test
specifici
La diagnosi di alterazioni ormonali viene "atta tramite la determinazione di *(4 F%(4 /3*4 estradiolo4
androgeni e ormoni tiroidei con prelievo al 4$5; giorno del ciclo.
%l dosaggio del progesterone invece va eseguito in "ase luteinica media (28;$23; giorno,# valori plasmatici
di progesterone compresi tra 1.*/. ng/ml sono indice di avvenuta ovulazione.
'osaggi seriati del progesterone nella "ase luteinica (1+A*)1A*)+A giorno, servono per valutare
ladeguatezza della "ase luteinica.
6i puE valutare anche il picco di *( nelle rine che normalmente si veri"ica 1.*1) ore prima
dellovulazione# il test puE essere eseguito $uotidianamente dalla paziente sulle urine del mattino.
er valutare lavvenuta ovulazione puE essere "atta la biopsia endometriale che va e""ettuata in "ase
secretiva avanzata (26;$2L; giorno, la $uale "ornisce anche preziose indicazioni sulla recettivit!
dellendometrio al progesterone.
&nche lecografia transvaginale puE essere utilizzata per monitorare la maturazione "ollicolare ed molto
utile per la diagnosi delle condizioni in cui la luteinizzazione avviene senza che si veri"ichi la rottura del
"ollicolo e $uindi la liberazione dellovocita e per la valutazione della risposta dellendometrio agli ormoni
secreti in "ase luteinica (che "ondamentale perch@ avvenga lannidamento,.
La valutazione pi3 semplice dellavvenuta ovulazione si basa sul monitoraggio della temperatra basale
tramite termometro vaginale che ha un renge minore (/+*/LA, ma una maggiore sensibilit! (1.A di grado,.
Rna stima delle $ualit! del muco cervicale puE essere "atta tramite il cosiddetto score cervicale che
considera $ualit!# "ilanza ("ino a 1. cm,# cristallizzazione (a "oglia di "elce dopo essiccamento su vetrino,#
apertura dellori"izio uterino esterno (massima in "ase preovulatoria,.
Lo score cervicale tanto maggiore $uanto pi3 il muco estrogenico.
Rn altro parametro importante il U.
/ost$coital test un test in grado di stimare la compatibilit! tra muco cervicale e spermatozoi.
%l muco viene prelevato dal canale cervicale alcune ore dopo il rapporto sessuale ed esaminato al
microscopio.
%l 7I positivo se ci sono pi3 di 9 spermatozoi dotati di moto lineare progressivo per campo# negativo se
$uesti sono meno di 1# dubbio se sono compresi tra 1 e 9.
Rn 7I negativo puE essere dovuto anche ad anomalie degli spermatozoi ma in caso di spermiogramma
normale depone per un alterazione del muco cervicale# se perE lo score cervicale elevato la causa
dellincompatibilit! tra muco e spermatozoi puE essere la presenza di anticorpi anti*spermatozoo.
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6i possono $uindi "are dei test corciati con sperma o muco di donatori per evidenziare $uale dei ) membri
della coppia dotato di &b anti*spermatozoi.
5erapia
Gecondazione asistita
inseminazione arti"iciale
introduzione arti"iciale del li$uido seminale nelle vie genitali "emminili allo scopo di agevolare il
concepimento.
6i distingue in:
omologa $uando viene utilizzato il seme del patner
eterologa $uando viene utilizzato il seme di un donatore
il seme puE essere iniettato in diverse sedi in base al tipo di in"ertilit! della coppia: intravaginale#
paracervicale# intracervicale# intrauterina# intraperitoneale.
"econdazione in vitro con embrio trans"er
consiste nella "econdazione in vitro dellovulo e dello spermatozoo a "ormare un embrione che viene inserito
a livello della cavit! uterina.
%nizialmente va "atta linduzione delle superovulazione tramite analoghi del 5nQU# gondotropine e
clomi"ene citrato in varia combinazione# in modo da ottenere un numero elevato di ovociti.
%l recupero di $uesti ovociti viene "atto tramite puntura ed aspirazione del li$uido "ollicolare in corso di
laparoscopia o su controllo ecogra"ico transvaginale.
Hengono $uindi selezionati gli ovociti maturi.
?el "rattempo il li$uido seminale del patner viene trattato in vitro in modo da selezionare gli spermatociti pi3
mobili e con migliore mor"ologia.
Ouandi gli ovociti vegono preincubati in modo che completino la seconda meta"ase e $uindi vengono
aggiunti gli spermatozoi.
'egli embrioni ottenuti ne vengono introdotti in cavit! uterina /*2 che rappresentano un compromesso tra
laumento delle possibilit! di gravidanza e il rischio di gravidanze plurigemellari.
Lintroduzione in cavit! uterina avviene per via transcervicale per mezzo di appositi cateteri da trans"er.
6ono nel 1+*/.F dei casi si ottiene la gravidanza# inoltre la percentuale di aborti spontanei elevata tanto
che il successo della tecnica complessivamente del 1+F.
)amete intrafalloppian transfer
$uesta tecnica richiede che almeno una delle ) salpingi sia pervia e "unzionante.
5li ovociti ed il campione seminale preparato vengono caricati sullo stesso catetere e trasportati nel tratto
ampollare della tuba.
!alformazioni
!-*F13!-@#1&# '.# ).&#5-*# .%5.3&#
&genesia e duplicit! della vulva
6ono anomalie rare.
%pertro"ia della vulva
4 pi3 "re$uente e puE necessitare di correzione chirurgica.
%mene imper"orato
6i mani"esta al menarca per impossbilit! di eliminare il "lusso mestruale che si raccoglie allinterno
determinando ematocolpo4 ematometra4 ematosalpinge ed emoperitoneo.
4 presente inoltre dolore.
La diagnosi si basa sulla valutazione dellimene che apare teso e bluastro# sullesplorazione rettale che mette
in evidenza una massa voluminosa e poco mobile allinterno della pelvi e soprattutto sullecogra"ia.
La terapia consiste nellincisione dellimene e nel drenaggio della raccolta ematica.
!-*F13!-@#1&# '.**- 0-)#&-
6etti vaginali
ossono essere trasversali (dia"rammi, o longitudinali.
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% trasversali sono pi3 "re$uenti e possono essere per"orati e $uindi in genere asintomatici o imper"orati e dare
origine alle stesse conseguenze dellimene imper"orato.
% setti vaginali longitudinali possono essere incompleti o completi determinando una vagina doppia.
&plasia vaginale
4 dovuta ad un di"etto di canalizzazione del dotto di Kuller.
ossono essere totali o parziali e determinano ritenzione mestruale.
!-*F13!-@#1&# <5.3#&.
6ono dovute a di"etti di "usione dei dotto di Kuller.
Hengono diagnosticate tramite ecogra"ia# isterosalpingogra"ia# isteroscopia o laparoscopia.
La terapia chirurgica tramite interventi di metroplastica.
Rtero unicorne
4 presente soltanto un emiutero collegato con la tuba e lovaio dello steso lato.
Laltro corno uterino manca o rudimentale e puE essere comunicante (si corre il rischio che si instauri una
gravidanza che determina la rottura, o non comunicante (si veri"ica ematometra,.
Rtero didel"o o bicorne*bocolle
6ono presenti ) emiuteri per"ettamente identici# ognuno dei $uali comunica con la relativa salpinge.
4 associato spesso a vagina doppia e rappresenta il risultato della mancata "usione dei dotti di Kuller.
Rtero bicorne
uE essere completo o parziale a seconda del grado parziale o totale di separazione dei ) corni uterini.
%l "ondo dellutero diviso da una incisione pi3 o meno pro"onda mentre le ) cavit! sono simili a $uelle
dellutero setto.
Rtero arcuato
Gorma pi3 lieve della duplicit! della cavit! uterina che presenta un in"ossamento ad arco dell aprte "undica.
uE essere causa di in"ertilit!.
Rtero setto
4 caratterizzato dalla duplicit! della cavit! uterina che divisa da un setto mediano che parte dal "ondo
uterino e raggiunge il collo.
6e il setto occupa solo una parte della cavit! uterina si parla di utero subsetto.
Oueste ) anomalie sono causa "re$uente di in"ertilit! e di aborto spontaneo dovuto ad impianto a livelo del
setto.
%poplasia dellutero
6e interessa solo il corpo e non il collo si veri"ica un basso rapporto tra le ) parti come nellet! in"antile
(utero in"antile,.
4 patologico $uando la cavit! uterina W 8 cm.
'etermina aborto.
!-*F13!-@#1&# 5<A-3#"(.
&genesia bilaterale
&ssociata ad agenesia uterina.
&genesia unilaterale
&ssociata ad utero unicorne unilaterale.
%poplasia
5ba soprannmeraria spesso associata ad ovaio soprannumerario.
adiglioni accessori
ossono andare incontro a torsione o essere sede di gravidanza ectopica# pertanto vanno asportati.
!-*F13!-@#1&# 10-3#"(.
Cvaie soprannumerarie
6ono pi3 "acilmente soggette a neoplasie solitamente benigne.
Cvaie accessorie
7onsistono in "rammenti di tessuto ovarico congiunti allovaia che non presentano rischio di degenerazione
neoplastica.
'islocazioni ovariche
6ono date da dislocazioni ovariche in un sacco peritoneale nelle regioni inguinale o crurale.
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Hanno di""erenziate da altri tipi di ernia in $ueste sedi.
-nomalie di posizione delltero
Lutero "isiologicamente si trova in una posizione di anterveso"lessione.
-ngolo di versione langolo aperto in avanti di circa J8; che si "orma tra lasse longitudinale dellutero e
$uello della vagina
-ngolo di flessione langolo aperto in avanti di 128; che si "orma tra il corpo ed il collo dellutero
Le anomalie di posizione dellutero comprendono:
Qetrodeviazione
%peranti"lessione
Laterodeviazione
Qotazioni
torsioni
3.531'.0#-@#1&. <5.3#&-
4 lanomalia di posizione pi3 "re$uente dellutero che puE mani"estarsi con una retroversione o una
retro"lessione o entrambe (retroversoflessione,.
3etroversione: $uando lasse dellutero "orma con lasse della vagina un angolo aperto indietro
3etroflessione: $uando lasse del corpo "orma con lasse del collo un angolo aperto indietro
La retrodeviazione si dice fissa $uando non puE essere corretta con le manovre bimanuali in corso di
esplorazione ginecologica# mobile $uando ciE possibile senza arrecare dolore alla paziente.
La retredeviazioine puE essere congenita o ac$uisita:
lassit! dei legamenti rotondi
puerperio: rilassamento post*gravidico degli apparati di sostegno dellutero# aggravato da un eventuale
processo "logistico
endometriosi pelvica
K% che puE "avorire il "ormarsi di aderenze
resenza di tumori
"linica
% sintomi principalmente sono legati ad alterazione della circolazione pelvica:
'olori sacro*coccigei
*ecorrea abbondante
'ismenorrea e dispaurenia
'isturbi della minzione e della de"ecazione
&lterazioni della "ertilit!
&lterazioni mestruali
'iagnosi
Lesame ginecologico evidenzia che la porzione uterina che si trova in vagina spostata in avanti ed in alto e
che lori"izio uterino esterno rivolto verso la parete vaginale anteriore ed il pube.
Lecogra"ia e listerogra"ia possono con"ermare lanomala posizione uterina.
5erapia
6olo in caso di grave sintomatologia indicato lintervento chirurgico di isteropessi al "ine di portare lutero
in posizione "isiologica.
#/.3-&5#F*.%%#1&. '.**<5.31
6i veri"ica $uando langolo aperto in avanti tra corpo e collo dellutero diventa minore di B.A.
uE essere primitiva o secondaria a processi in"iammatori o endometriosi.
La sintomatologia caratterizzata da alterazioni mestruali# dismenorrea e a volte in"ertilit!.
La dismenorrea causata dalla stenosi del canale cervicale che determina di""icolt! al de"lusso del sangue
che si raccoglie nella cavit! uterina# la distende e determina contrazioni dolorose dellutero.
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/rolasso genitale
'iscesa verso il basso attraverso lo iatus urogenitale del pavimento pelvico dei visceri pervici con grado ed
associazione variabile:
#sterocele o isteroptosi: utero
7olpocele: vagina
"istocele: vescica
Rreterocele: uretra
Qettocele: retto
.nterocele: anse intestinali
?el prolasso utero*vaginale si veri"ica la discesa delle pareti vaginali associata a $uella dellutero che si
abbassa allinterno della vagina.
Le pareti vaginali "iniscono cos per comparire a livello della rima vulvare "ino ad uscire da essa# cos come
la portio uterina.
La vescica segue la discesa della vagina come pure il retto.
6oprattutto se la paziente presenta anche incontinenza urinaria da s"orzo# luretra "orma un rilievo convesso e
la sua parete posteriore sporge in vagina.
%n"ine si puE veri"icare una discesa della anse intestinali che spingono in avanti il peritoneo che riveste la
parete posteriore del cavo di 'ouglas "ino ad insinuarsi nello spazio retto*vaginale (enterocele o ernia del
'ouglas,.
6i mani"esta soprattutto nella postmenopasa e nel perperio# pi3 "re$uente nelle plripare.
%n base allentit! del prolasso posiamo distinguere / gradi:
1; grado: $uando il collo dellutero e le pareti vaginali sono ancora contenute nella vagina
2; grado: $uando il collo uterino e/o le pareti vaginali a""iorano alla rima vulvare senza "uoriuscire da essa
/; grado o totale: $uando il collo uterino e le pareti vaginali sporgono dalla rima vulvare
eziopatogenesi
Lezipatogenesi legata al de"icit di ) strutture:
%istema di sostegno rappresentato dal pavimento pelvico (dia"ramma pelvico e dia"ramma urogenitale,
%istema di sospensione costituito dalla "ascia endopelvica e dai legamenti
Le principali cause sono:
Gattori congeniti
Fibrosi post$tramatica del pavimento pelvico in particolare dopo il parto
erdita di "ibre collagene ed elastiche causata dal deficit estrogenico
&umento della pressione endoaddominale: obesit!# tosse# stipsi# s"orzi
"linica
6pesso presente un dolore lombosacrale e un senso di stiramento ai $uadranti addominali in"eriori che si
accentua con la prolungata stazione eretta.
Hi puE essere disria (per lostacolo alla minzione, e pollac+iria per la di""icolt! nello svuotamento della
vescica# la presenza di residuo menzionale inoltre determina in"ezioni ricorrenti.
uE essere associata incontinenza rinaria per i comuni meccanismi eziopatogenetici.
%l rettocele puE determinare disturbi della de"ecazione e tenesmo rettale.
'iagnosi
&llesame ginecologico possibile osservare direttamente il prolasso nei casi pi3 gravi in posizione
clinostatica# nei casi meno gravi sotto ponzamento o chiedendo alla paziente di tossire o in posizione
ortostatica.
5erapia
La terapia chirurgica.
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F*1)1%# '.**-//-3-51 ).&#5-*. F.!!#&#*.
Lapparato genitale "emminile dotato di speci"ici meccanismi di di"esa contro linsorgenza di processi
"logistici:
Narriere anatomiche: rima vulvare# imene# muco cervicale# istmo uterino
Narriere biologiche: epitelio pluristrati"icato della vagina (gli estrogeni determinano un aumento di spessore
dellepitelio,# U acido del "luido vaginale (dovuto alla produzione di glicogeno da parte dellepitelio e dalla
sua tras"ormazione in acido lattico da parte dei lattobacilli,# presenza di una "lora microbica sapro"ita
La flora saprofitica vaginale costituita dal bacillo di 'oderlein# dai Lactobacilli# dai bacilli 'i"terioidi e
dal 7orTnebacterium# microrganismi acido*resistenti e non patogeni.
:ssa attraverso un meccanismo di competizione biologica ostacola lattecchimento dei germi patogeni
allinterno delle prime vie genitali.
La "lora sapro"itica una entit! dinamica in"luenzabile da modi"icazioni ormonali o da eventi traumatici o
terapie antibiotiche.
?elle "logosi in"ettive il contagio si puE avere per diverse vie:
5rasmissione sessale (malattie sessualmente trasmesse K6I,: U6H1# U6H)# UH# Iricomonas# Haginalis#
7lamTdia Iracomatis# 7andida# 5ardenella Haginalis# ?eisseria 5onorhoeae# Ireponema allidum#
6treptococco *emolitico
#nterventi c+irrgici sulle vie genitali basse (aborti# diatermocoagulazione,
7ontatto con elementi ed oggetti contaminati (ac$ua# biancheria,
'iffsione per contigit da altri organi pelvici
7ondizioni che aumentano la suscettibilit! alle in"ezioni sono de"icit immunitari# ipoestrogenismo#
utilizzazione di estroprogestinici# presenza di %R'.
&nche certi collants o beans adenti traumatizzano i tessuti determinando uno stato di in"iammazione che
"avorisce limpianto dei germi.
Rna caratteristica delle in"ezioni genitali la natra polimicrobica poich@ la primitiva in"ezione "avorisce
linstaurarsi di in"ezioni secondarie da parte di germi opportunisti.
Le in"ezioni dellapparato genitale inizialmente localizzate possono interessare pi3 regioni tramite una
di""usione canalicolare o lin"o*ematogena.
F*<13 1 *.<"133.-
La leucorrea uno dei principali sintomi di una vulvovaginite.
7i sono diversi tipi di leucorrea non associati a vulvovaginite:
*ecorrea delle adolescenti: aumento del "luido vaginale che si veri"ica nellepoca prepuberale in seguito a
s$uilibri nutrizionali o vitaminici
*ecorrea c+e sege la mestrazione: dovuta alla ritardata rigenerazione dellendometrio
*ecorrea ovlatoria: perdita di muco chiaro# "ilante durante lovulazione dovuta al picco di estrogeni
*ecorrea gravidica e perperale: dovuta ad aumentata vascolarizzazione dellapparato genitale
*ecorrea senile: dovuta alla carenza di estrogeni e associata a trasudazione vaginale e distro"ia
*ecorrea iatrogena: dovuta allassunzione di contraccettivi# abuso di irrigazioni vaginali# assorbenti
interni
Leucorrea psicogena
/3<3#51 0<*0-3.
uE essere legato ad una vulvovaginite o provato da cause locali o generali.
Leziopatogenesi legata alla liberazione di istamina e prostaglandine.
7ause locali:
Hulvogainite da 7andida &lbicains e Iricomonas Haginalis
Hulviti da contatto (irritative ed allergiche,
Lesioni distro"iche della vulva
%n"ezioni dermato"itiche (tinea cruris,
7arcinoma di situ e malattia di aget
7ause generali:
'iabete
'ermatosi generalizzata
Kalattie epatiche (cirrosi# ittero colestasico,
1/B
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Kalattie endocrine (ipertiroidismo# ipotiroidismo# iperparatiroidismo,
%nsu""icienza renale cronica
Leucemie e lin"omi
Kalattie gastrointestinali (morbo di 7rohn,
Garmaci
Keccanismi psico*somatici
0lvo$vaginiti
7on il termine vaginite si intende lin"iammazione a carico della vagina che $uasi sempre interessa anche la
vulva con"igurando il $uadro della vulvo*vaginite.
?ella maggior parte dei casi lin"iammazione interessa soltanto la mucosa anche se talvolta puE estendersi
allintera parete.
%l sintomo principale rappresentato dalla lecorrea ossia dallaumento del "luido vaginale che determina
perdita vaginale biancastra# $uando la perdita assume un colore giallastro# purulento prende il nome di
lecoBantorrea.
Lestensione dellin"iammazione alla vulva determina brciore e prrito vulvare.
0<*01$0-)#&#5. '- "-&'#'-
L candidosi vaginale una malattia tipica dellet! riproduttiva veri"icandosi nel 1+F delle donne in et!
"ertile.
?el B.F dei casi lagente eziologico la "andida -lbicans mentre nel 1.F dei casi la "andida
)labrata.
La trasmissione di $uesta malattia avviene principalmente per via sessuale.
&nche lin$uinamento dei bagni e della biancheria e lambiente caldo*umido possono "avorire la di""usione
dellin"ezione.
Lin"ezione nel maschio puE determinare linsorgenza di una balanite micotica spesso asintomatica.
Rna caratteristica importante della 7andida lalto grado di competizione con gli altri microrganismi# la
7andida in"atti un germe opportnista che si moltiplica $uando gli altri microrganismi o le di"ese
immunitarie si riducono.
Linsorgenza dellin"ezione pertanto "ortemente condizionata dalla suscettibilit! individuale.
6ono in grado di "avorire linsorgenza dellin"ezione de"icit immunitari o uso di 776# alterazioni del
metabolismo (diabete,# presenza di altre in"ezioni# trattamenti antibiotici soprattutto se prolungati o ad ampio
spettro che riducono la "lora sapro"itica.
6ono "attori predisponenti anche lassunzione di contraccettivi orali# la gravidanza# la presenza di %R'.
La sintomatologia della vulvo*vaginite da 7andida &lbicans caratterizzata da prrito intenso4 brciore4
perdite vaginali scarse ma molto dense# simili a ricotta non maleodoranti.
%n caso di in"ezione da 7andida 5labrata invece sono presenti secrezioni meno abbondanti e bruciore
piuttosto che prurito.
&llesame obiettivo la mucosa appare in"iammata e di colore rosso*vivo# ricoperta da placc+e bianc+e#
aderenti pi3 o meno tenacemente alla parete.
%l /( vaginale $uasi sempre acido.
La diagnosi viene "atta tramite lesame microscopico dello striscio vaginale.
La terapia viene "atta con antimicotici $uali derivati imidazolici (miconazolo) o nistatina per via topica
sotto "orma di candelette# creme# lavande o ovuli.
%l trattamento topico perE puE non riuscire ad eliminare totalmente lin"ezione che tende a recidivare poich@
la 7andida si annida anche a livello intestinale# uretrale# nelle ghiandole parauretrali e nella pelle.
Cccorre $uindi sempre associare al trattamento topico $uello sistemico per via orale con derivati midazolici
(>etoconazolo, che va "atto "are anche al partner.
0<*01$0-)#&#5. '- 53#"1!1&-% 0-)#&-*#%
4 un in"ezione molto di""usa la cui prevalenza del +*/+F.
12.
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%l Iricomonas un protozoo che viene trasmesso tramite i rapporti sessuali o gli indumenti contaminati.
Lin"ezione in genere si localizza a livello di vulva e vagina ma si puE estendere anche alla cervice e $uindi
alle vie genitali superiori determinando linsorgenza di una !#/.
Lin"ezione raramente puE decorrere in "orma asintomatica.
La "orma acuta caratterizzata da eritema con piccole petecc+ie emorragic+e (aspetto a "ragola, sulla
super"icie dellepitelio vaginale# esocervicale e vulvare.
La sintomatologia caratterizzata da profse perdite vaginali maleodoranti di colorito grigio*giallo
(leucoJantorrea, e aspetto schiumoso.
La paziente lamenta brciore e prrito vulvo*vaginale# disparenia e talvolta sintomi di in"ezione urinaria
(disria4 pollac+iria,.
'opo la mestruazione la sintomatologia tende a peggiorare.
Le "orme croniche sono caratterizzate da leucoJtantorrea abbondante# con cattivo odore e /( alcalino pur in
presenza di una mucosa vaginale normale.
6pesso nel corso di una in"ezione cronica si possono avere delle riacutizzazioni dovute alla persistenza del
patogeno a livello delluretra o delle ghiandole di 6kene o delle ghiandole cervicali da cui puE rein"ettare
acutamente la vagina e la vulva.
La terapia si basa su metronidazolo per os ) g in dose singola e per via topica per 1+ giorni.
%l trattamento sistemico (necessario per eliminare il patogeno dalle sedi di persistenza, viene esteso anche al
partner che in genere asintomatico.
0<*01$0-)#&#5. '- ).3!# -%/."#F#"# (A-55.3#"-)
4 causata in genere da agenti saprofiti comni o occasionali (colibacilli# Uaemophilus Haginalis# 7occhi#
7orinebacteri# roteus# Kicoplasmi, la cui moltiplicazione "avorita da condizioni di riduzione delle di"ese
locali# in particolare lesioni dellepitelio vaginale causate da corpo estraneo# manovre ostetriche# parto etc.
La sintomatologia della "orma acuta dominata dalla leucoJantorrea# bruciore e prurito vulvare# dispareunia.
La "orma cronica invece paucisintomatica ma si puE avere estensione dellin"iammazione ad altri organi
pelvici.
La terapia si basa su antibiotici per via topica o sistemica e leliminazione di eventuali "attori predisponenti.
0-)#&1%# A-55.3#"-
4 una patologia vaginale in cui mancano i "enomeni in"iammatori tipici delle vaginiti ma la "lora sapro"itica
appare modi"icata con preponderanza di microrganismi anaerobi in particolare )ardenella 0aginalis.
%l U meno acido del normale ed i lattobacilli sono reperibili solo nel /.F dei casi.
Le pazienti in genere non lamentano ne bruciore ne prurito mentre sono presenti perdite vaginali dense di
colorito giallastro tipicamente maleodoranti (odore di pesce avariato,.
&llesame ginecologico si ha la presenza di secrezioni giallastre cremose aderenti alla parete vaginale che
perE non si presenta arrossata ne edematosa.
Ouesto tipo di patologia tende "acilmente a recidivare.
La terapia viene e""ettuata con metronidazolo +.. mg per os ) volte al giorno associato a clindamicina in
crema per 9 giorni e irrigazioni vaginali.
0<*01$0-)#&#5. -531F#"-
6i mani"esta esclusivamente nella donna in post*menopausa in cui si hanno i segni di involuzione "isiologica
causati dallipoestrogenismo.
6i veri"ica la scomparsa dei "ornici# riduzione della lunghezza e della distensibilit! della vagina# "ragilit!
della mucosa vaginale che tende ad ulcerarsi ed a sanguinare al minimo traumatismo.
Latro"ia dellepitelio determina una carenza di glicogeno ed acido lattico con innalzamento del U e
modi"icazione della "lora batterica che risulta prevalentemente di tipo coli"orme.
La sintomatologia caratterizzata da prrito ed intenso brciore che si accentua con i rapporti
(disparenia,.
ossono essere presenti piccole e saltuarie perdite ematiche dovute alla "ragilit! della mucosa.
%l trattamento si basa su preparati a base di estrogeni per via topica.
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0<*010-)#&#5. '- "1&5-551 (#33#5-5#0- . -**.3)#"-)
4 una "orma di dermatite da contatto di tipo irritativo o allergico che colpisce la vulva (raramente interessa
anche la vagina, e puE essere causata da:
6aponi
%rrigazioni vaginali
&ssorbenti interni
Iraumatismi del coito
Niancheria in "ibra sintetica (poliacrilamide, o colorata
7ollants o pantaloni stretti
ro"ilattici al lattice
Garmaci utilizzati per trattare vulvo*vaginiti
% sintomi sono di solito brciore e prrito# talvolta presente dolore o senso di tensione.
&llispezione puE essere presente arrossamento ed edema# a volte con segni da grattamento# pi3 raramente si
puE avere la comparsa di bolle# vescicole o ulcerazioni.
%l grattamento puE "avorire in"ezioni secondarie.
La terapia consiste nelleliminare la causa allergizzate o irritativa.
6i possono utilizzare creme a base di corticosteroidi e impacchi di acido borico.
#nfezione da +erpes simpleB
6ono causate da i virus erpetici U6H1 e U6H).
% virus di tipo 1 e ) si di""erenziano per :
&g di super"icie
&ntirecettori che ne determinano il tropismo: mucosa orale U6H 1 genitale U6H ) e congiuntivele entrambi
LU6H prevale nellin"anzia mentre lU6H ) nella pubert!.
Lingrasso avviene attraverso la mucosa o la cute abrasa# si ha $uindi la replica a livello delle cellule
epiteliali.
Lin"ezione puE essere asintomatica o mani"estarsi con la presenza di vescicole espressione delle""etto
citopatico del virus.
6i veri"ica $uindi la risposta immunitaria che sia umorale che cellulo*mediata e porta alla guarigione
clinica.
5li &b limitano la di""usione del virus# limmunit! cellulomediata "ondamentale per la risoluzione
dellin"ezione# in sua assenza si ha disseminazione del virus.
'alla sede di in"ezione primaria $uindi il virus migra in modo retrogrado lungo le terminazioni nervose
sensitive e raggiunge i gangli sensitivi corrispondenti: trigemino U6H 1 e lombosacrale U6H ).
Oui il virus in"etta i neroni dove stabilisce una in"ezione latente che dura per tutta la vita e rende
lindividuo una "onte perenne di contagio.
%l virus va incontro a riattivazione in seguito a vari stimoli: stress# malattie concomitanti# traumi locali#
"ebbre# esposizione ai raggi solari o elevate temperature# sbalzi ormonali.
6i ha $uindi la di""usione peri"erica nella sede di in"ezione primaria del virus riattivato e ricorrenza
dellin"ezione con produzione delle stesse lesioni.
Le in"ezioni ricorrenti sono in genere meno severe e di minore durata rispetto alla primaria a causa
dellinstaurarsi di una memoria immunologica.
(ii) "linica
Lin"ezione primaria "re$uentemente asintomatica o si puE mani"estare con:
gengivostomatite e "aringite U6H 1
pi3 "re$uente nei bambini e meno negli adulti.
dopo un periodo di incubazione di )*1) giorni# compare "ebbre ed angina# vescicole o ulcerazioni piatte
dolorose di tipo a"toso su base eritematosa# sulla mucosa orale e "aringea# lingua# gengive# palato molle
estese alle labbra.
6pesso le vescicole si estendono alla cute perilabiale.
4 presente lin"oadenopatia satellite# i lin"onodi sono palpabili e dolenti.
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6i risolve in 12*)1 giorni.
?on "acile la diagnosi di""erenziale con eritema multi"orme# "orme in"ettive# sindrome di 6.c.
Uerpes cutaneo U6H 1 e )
4 pi3 "re$uente nella seconda in"anzia e nelladulto che spesso si contagia per motivi pro"essionali (medici#
dentisti# in"ermieri, o nella pratica degli sport.
Le lesioni che compaiono sulla parte superiore del corpo sono dovute allU6H 1 mentre $uelle che
compaiono nella parte in"eriore allU6H )# $uelle a livello delle mani possono essere dovute ad entrambi i
virus.
6i ha la comparsa delle classiche vescicole spesso accompagnata a "ebbre ed adenopatie.
Lherpes cutaneo traumatico dovuto alla penetrazione del virus attraverso soluzioni di continuo (punture#
abrasioni# escoriazioni# ustioni, con "ormazione di vescicole e "ebbre e lin"oadenopatia.
Lherpes cutaneo disseminato caratterizzato dalla disseminazione delleruzione cutanea a vaste super"ici
cutanee o a tutto il corpo# si veri"ica in condizioni di immunodepressione.
Uerpes oculare U6H 1
6i veri"ica rigon"iamento e congestione della congiuntiva (congintivite, con opacit! super"iciale della
cornea e la comparsa di un lin"onodo retroauricolare palpabile.
6ono presenti vescicole sulla cute e sul bordo palpebrale.
6i puE avere anche interessamento corneale sotto "orma di piccole lesioni punti"ormi
(c+eratocongintivite,.
Uerpes genitale primitivo
'opo incubazione di )*9 giorni compare febbre# linfoadenopatia inginale bilaterale# lesioni vescicolari a
livello della vulva# vagina# perineo# ano# glande# pene.
Le vescicole tendono alla con"luenza "ormando degli ammassi che successivamente vanno incontro ad
lcerazione che si mani"estano con dolore4 brciore e prrito intensi.
?ella donna si puE avere anche interessamento cervicale ed stata avanzata lipotesi che lU6H ) possa
essere un co"attore insieme al papilloma virus per il cancro della cervice terina .
4 importante la diagnosi di""erenziale con la si"ilide in cui si ha una maggiore in"iltrazione dei tessuti# con
lesione pi3 consistente# non dolorosa ed in genere singola.
Lherpes genitale ha la tendenza a recidivare maggiore delle altre mani"estazioni erpetiche ed
particolarmente doloroso.
Le ricorrenze sono caratterizzate da segni sistemici meno severi e coinvolgimento locale meno esteso# si
mani"estano con:
Uerpes labialis
4 localizzato nella regione perilabiale in"eriore o superiore# si mani"esta come una eruzione
eritematopapulosa spesso preceduta da prurito e bruciore da cui si "ormano vescicole sperficiali a
grappolo che tendono a con"luire e successivamente si rompono lasciando una abrasione da cui geme
li$uido che si rapprende "ormando s$uamo*croste che si distaccano senza lasciare cicatrici (che si "ormano
soltanto in caso di superin"ezione,.
Uerpes ocularis
4 caratterizzato a di""erenza dellin"ezione primaria dal costante coinvolgimento della cornea# mentre rara
la congiuntivite.
La c+eratite si mani"esta come una tipica ulcera dendridica.
Uerpes genitalis
6i possono anche avere "orme cliniche particolari:
:nce"alite erpetica
4 ritenuta la pi3 "re$uente ence"alite sporadica# rappresentando il 1.*).F di tutte le ence"aliti acute.
er lo pi3 espressione di una in"ezione primaria# ma si puE osservare anche nel corso di ricorrenze.
La propagazione del virus al 6?7 puE avvenire per via ematogena o attraverso i tronchi nervosi.
4 una "orma di encefalite necrotico emorragica con localizzazione temporale# asimmetrica.
4 presente una modesta pleiocitosi li$uorale.
Le convulsioni localizzate o generalizzate si osservano pi3 "re$uentemente che in altre ence"aliti virali e i
segni meningei sono presenti nel +.F dei casi.
7aratteristiche sono le turbe psichiche: turbe della personalit!# sindromi allucinatorie# de"icit mnemonici ma
anche turbe del linguaggio.
Levoluzione verso il coma "re$uente e il decorso spesso rapido e drammatico.
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Lesito letale nel 2.F dei casi ma anche tra $uelli che evolvono a guarigione permangono esiti
neuropsichici gravi nellL.F dei casi.
%n"ezioni neonatali U6H )
6ono dovute a di""usione retrograda del virus (in"ezioni congenite, o a in"ezione durante il passaggio nel
canale del parto (in"ezioni connatali,.
%l rischio maggiore se lin"ezione stata ac$uisita recentemente.
Le mani"estazioni possono essere lievi e localizzate o disseminate.
Linfezione congenita si mani"esta solo in caso di prima in"ezione con una probabilit! del +.F.
6e viene ac$uisita nel 1A*)A trimestre determina aborto o morte endouterina# se ac$uisita nel /A trimestre
determina una grave fetopatia con mani"estazioni polivisceritiche e meningoence"alitiche accompagnate da
lesioni cutanee multiple.
Linfezione connatale si mani"esta sia nellin"ezione primaria che nelle in"ezioni secondarie a causa della
contaminazione da parte del "luido vaginale in"etto.
Lin"ezione puE rimanere localizzata alla cute o interessare anche i visceri ed il 6?7# le lesioni tendono ad
essere generalizzate perch@ lospite indi"eso visto che non c passaggio di &b materni.
6e la madre presenta lesioni erpetiche in prossimit! del parto o in anamnesi episodi ricorrenti di herpes
genitale va "atta la coltura del "luido vaginale.
6e $uesto risulta positivo per U6H) indicato il parto cesareo elettivo.
%n"ezioni dellospite compromesso
7oinvolgono il paziente geriatrico# le gestanti# i pazienti con &%'6 e i trapiantati.
6i veri"ica disseminazione ematogena del virus con mani"estazioni generalizzate caratterizzate in particolare
da coinvolgimento respiratorio (tracheobronchiti# polmoniti, e gastrointestinale (eso"agite# coliti# epatiti,.
'iagnosi
Lisolamento del virus puE essere "atto dal li$uido delle vescicole o dal raschiamento delle lesioni# dalla
saliva# dalle secrezioni vaginali# dal li$uor.
Rn esame rapido e semplice il test citodiagnostico di 5zanc> che consiste nello strisciare su un vetrino il
materiale ottenuto dal pavimento di una vescicola e colorare con 5iemsa# esso evidenzia cellle giganti
mltincleate (visto che il virus in grado di passare direttamente da una cellula allaltra "ormando sincizi,
e inclsioni ncleari (visto che il virus si replica allinterno del nucleo,.
uo essere "atta ibridizzazione diretta del '?& sul campione o &b monoclonali verso antigeni speci"ici (che
permette di di""erenziare U6H 1 da U6H ), o coltura cellulare su cellule diploidi umane o cellule in linea
continua che evidenzia e""etto citopatico entro )2*2L ore.
Lin"ezione primaria erpetica puE essere provata dalla sieroconversione o dallaumento del titolo anticorpale
ma richiede 1+*). giorni per dare risultati signi"icativi.
La sierologia invece non ha alcun valore in caso di ricorrenze che non si associano ad un incremento del
titolo anticorpale.
(iii) 5erapia
La terapia in genere non indicata nella maggior parte delle riattivazioni dellospite immunocompetenti#
mentre indicata nelle "orme primarie e nelle ricorrenze associate a complicanze e nellospite
immunodepresso.
-cPclovir ).. mg/Yg + volte al giorno per os per 1. gg
&cTclovir +*1. mg/Yg / volte al giorno iv per 1. giorni
6ono stati segnalati ceppi Q allacTclovir in $uesto caso si usa il foscarnet (2. mg/Yg ogni L ore,.
6i puE "are anche una sieropro"ilassi nei pazienti immunodepressi o in $uelli immunocompetenti che
presentino un alto tasso di recidive# che si basa su una terapia di 9 giorni la mese per alcuni cicli.
:siste anche una pomata ad azione topica di acTclovir al /F o +F che puE essere utilizzata per le recidive.
!alattie a trasmissione sessale
6i tratta di un gruppo eterogeneo di malattie in"ettive# che hanno in comune la trasmissione sessuale.
5li agenti pi3 "re$uentemente implicati sono:
Ireponema pallidum (sifilide)
?eisseria 5onorrhoeae (gonorrea)
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Uerpes simpleJ di tipo ) (+erpes genitalis,
apillomavirus (condilomi piani e acuminati,
7hlamidia Iracomatis (' e Y danno cerviciti e annessiti# L1# L)# L/ danno il linfogranloma venereo,
7andida albicans (candidosi vaginale,
Iricomonas vaginalis (tricomoniasi vaginale,
Uaemophilus ducreTi (lcera venerea,
&ltri agenti responsabili di in"ezioni genitali (:. 7oli# Kicoplasma hominis# Rreaplasma urealiticum#
5ardnerella Haginalis...,
Lepidemiologia delle malattie in"ettive a trasmissione sessuale risulta cambiata negli ultimi cin$uantanni#
con una diminuzione delle classiche malattie in"ettive (si"ilide# gonorrea# granuloma venereo# ulcera
venerea,# e un aumento delldin"ezione da herpes# da papillomavirus# e le cerviciti non gonococciche.
%n generale comun$ue $uesto tipo di malattie risulta aumentato negli ultimi trentanni.
infezione gonococcica
4 una in"ezione delluretra trasmessa sessualmente causata dalla &eisseria )onorr+oeae un diplococco
gram ; a "orma a chicco di ca""# parassita endocellulare dei K?.
Lin"ezione viene trasmessa sessualmente# attraverso il canale del parto e lallattamento.
%l periodo di incubazione di /*2 giorni e la sede iniziale di attecchimento e $uindi le mani"estazioni cliniche
sono variabili:
nel maschio eterosessuale: uretrite acuta
nel maschio omosessuale: uretrite acuta/proctite/"aringite
nella "emmina adulta: endocervicite/uretrite/proctite/"aringite
"emmina prepubere: vulvovaginite
neonato: congiuntivite
Luretrite si mani"esta come retrite anteriore acta caratterizzata da bruciore# disuria e prurito nel meato
uretrale soprattutto postminzionale# compare $uindi una secrezione purulenta# densa# cremosa# giallo*
verdastra e maleodorante (nella prima "ase il materiale lattescente, che scende anche spontaneamente ed
pi3 abbondante al mattino# per $uesto la malattia chiamata anche blenorragia.
La minzione e lerezione possono essere dolorose.
&lla prova dei / bicchieri le urine appaiono torbide soltanto nel primo.
uE essere presente una in"iammazione acuta del glande e del prepuzio (balanoposite, con erosioni ed
edema.
%n casi pi3 rari il gonococco raggiunge anche il tratto posteriore delluretra determinando una retrite acta
totale in cui si hanno anche disturbi della minzione (pollachiuria# stranguria# tenesmo, e "re$uenti erezioni
notturne dolorose con polluzione.
&lla prova dei / bicchieri le urine sono torbide nel 1A e nel /A bicchiere a causa del re"lusso dellessudato in
vescica.
%n casi rari lin"ezione progredisce per via canalicolare ascendente determinando prostatite# epididimite e
orchite.
?ella donna la sintomatologia clinica meno marcata e passa spesso inosservata.
%l gonococco si localizza a livello del canale cervicale mentre non in grado di colonizzare lepitelio della
vagina e della vulva che resiste bene allin"ezione poich@ s$uamoso pluristrati"icato# tranne che nella
bambina in cui lepitelio ancora immaturo o in caso di ipoestrogenismo.
6i veri"ica $uindi una endocervicite con scarso essudato sieroso e raramente una retrite# lin"ezione si puE
propagare per via endocanalicolare ascendente "ino a determinare la malattia in"iammatoria pelvica !#/ che
puE portare "ino allin"ertilit!.
%n caso di rapporti anali il gonococco si localizza a livello della mucosa anale determinando una proctite che
si mani"esta con tenesmo rettale# dolore e bruciore che si accentuano durante la de"ecazione# eritema# edema
e talvolta ragadi ed erosioni dellori"izio anale con emissione spontanea o dopo spremitura di pus.
er il passaggio attraverso il canale del parto il neonato puE contrarre anche una congintivite purulenta# per
$uesto viene "atta la profilassi alla "redE tramite un collirio con nitrato dargento 1 tetracicline 1
eritromicina.
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diagnosi
La diagnosi si basa sul tampone retrale o cervicale in cui si evidenziano diplococchi gram ; allinterno
dei K? che vengono poi coltivati in adeguati terreni di coltura.
&lla colorazione con blu di metilene i diplococchi si tingono di azzurro# mentre alla colorazione di gram in
rosso.
4 importante la diagnosi di""erenziale con le uretriti non gonococciche che si basa sulla rapidit! di comparsa
della sintomatologia# colore giallo*verdastro delle secrezioni# esame microscopico e colturale.
La malattia sottoposta a denuncia obbligatoria.
terapia
4 importante non utilizzare nella terapia antibiotici parzialmente attivi anche sul Ireponema allidum# in
$uanto spesso la blenorragia e la si"ilide coesistono e la si"ilide si mani"esta pi3 tardivamente visto che il
periodo di incubazione di )1 giorni# usando antibiotici che coprono parzialmente le mani"estazioni della
si"ilide $uesta si mani"esta direttamente con il si"iloma secondario.
La terapia si basa su cefalosporine )g/die per +*8 giorni.
&nche spectinomicina ) singola somministrazione im (la puntura molto dolorosa,.
%#F#*#'.
4 una malattia a trasmissione sessuale causata dal 5reponema /allidm che una spirocheta gram ;
spirali"orme "atta da spire strette e regolari# con notevole motilit! (allungamento e accorciamento delle
spire,.
oich@ ha un diametro molto ridotto visibile solo utilizzando limpregnazione argentica e il microscopio a
campo oscro.
-natomia patologica
Le lesioni consistono in "enomeni vasculitici e in proli"erazione "ibroblastica che conduce alla sclerosi eed
alla "ormazione di cicatrici.
6i possono anche avere granulomi simil*tubercolari con necrosi caseosa.
clinica
La si"ilide una in"ezione cronica granulomatosa che evolve attraverso / stadi:
si"ilide primaria
si mani"esta dopo circa / settimane dal contagio con il cosiddetto complesso primario sifilitico:
sifiloma primario nel punto di contagio (mucosa genitale del glande o della vagina o dellano, che una
papla che si ingrandisce diventando un nodlo rotondeggiante rilevato che presenta una abrasione che
geme un li$uido opaco ed assume un colore rameico# vi notevole edema ma non pus a meno che non si
abbia una superin"ezione# non doloroso# istologicamente rappresentato da un granuloma che guarisce con
cicatrice dopo 1.*1+ giorni
linfangite trag+ettava che si mani"esta con un cordone a"legmasico che dalla lesione primaria si dirige
verso il lin"onodo regionale
linfadenite satellite# i lin"onodi sono duri# non dolenti# non conglobati a pacchetto (non c periadenite,#
mobili sui piani super"iciali e pro"ondi# non presentano colli$uazione al contrario dei lin"onodi dellulcera
molle che sono invece dolenti# caldi# "luttuanti (per la colli$uazione "ino allapertura in super"icie,# adesi# a
pacchetto
si"ilide secondaria
insorge dopo 1 mese dal si"iloma primario# dovuto a disseminazione ematogena del treponema con
micropoliadenopatia diffsa (caratteristica a livello dei lin"onodi epitrocleari e dellapo"isi mastoide,
splenomegalia ed epatomegalia ed eruzioni cutaneo*mucose chiamate si"ilodermi che possono essere
roseolici o papulo*lenticolari.
La roseola sifilitica una macula asintomatica che dura 2*+ giorni caratterizzata da eritema che guarisce
senza la des$uamazione localizzata soprattutto al tronco ed alle super"ici "lessorie degli arti.
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La papla sifilitica lenticolare una papula di )*/ mm di color rameico o a carne di prosciutto# indolente
che presenta in super"icie una grande s$uama che si distacca lasciando una super"icie gemente (d.d. con la
verruca che presenta solchi cutanei in super"icie,.
Le papule sono disseminate su tutta la super"icie corporea e si raggruppano soprattutto sulla super"icie palm*
plantare e in regione genitale e perianale con"luendo in placche grigiastre erosive maleodoranti che vengono
chiamate condilomi piani.
si"ilide terziaria
si mani"esta dopo )*/ anni in cui si ha guarigione apparente# dovuta al "atto che alcuni treponemi
permangono a livello di milza e lin"onodi (fase di latenza,# si ha disseminazione ematogena con
localizzazione a livello di vari organi tra cui i vasi in particolare i vasi cerebrali e laorta (anerisma letico,
e il 6?7 (nerosifilide che si mani"esta con paralisi progressiva e tabe dorsale,# si "ormano delle lesioni
caratteristiche dette gomme che sono costituite istologicamente dalla "usione di pi3 granulomi con necrosi
centrale# la gomma si mani"esta come una nodosit! che si super"icializza e si apre allesterno con dei piccoli
"orellini che lasciano "uoriuscire del materiale colli$uato gommoso "ilante traslucido# dopo il completo
svuotamento viene espulsa anche la capsula.
La sifilide congenita viene trasmessa per via transplacentare o durante il passaggio nel canale del parto# puE
determinare aborto o mani"estarsi con lesioni precoci $uali il si"iloderma pem"igoide con bolle "laccide
sierose o sieroemorragiche plantari e rinite siero*purulenta emorragica o con mani"estazioni tardive
nellin"anzia o nelladolescenza caratterizzate da cheratite interstiziale ed esiti cicatriziali mal"ormativa $uali
naso a sella# anomalie dentarie (sifilide tardiva,.
diagnosi
La diagnosi viene e""ettuata tramite la ricerca del treponema nelle lesioni ed osservazione in campo oscuro.
6i puE "are inoltre un test diretto con &b "luorescenti anti*Ireponema nei preparati "issati ottenuti da lesioni
sospette.
4 molto importante la sierologia che si basa su prove treponemiche e non treponemiche.
La prove treponemic+e evidenziano l&g cardiolipidico tramite tecniche di "issazione del complemento
(reazione di Nassermann, o tramite reazione di microflocclazione (0'3*,.
La H'QL diventa positiva dopo 1*/ settimane dalla comparsa del si"iloma primario# il titolo aumenta durante
il periodo secondario ed inizia a decrescere durante la "ase di latenza# mentre negli stadi tardivi puE risultare
positiva a basso titolo o negativa.
Le prove traponemiche sono associate ad una notevole incidenza di G e G? e vengono utilizzate come
screening di massa.
Le prove non treponemic+e sono rivolte verso &b anti*treponema e sono pi3 di""icili e costose# vengono
utilizzate per veri"icare la positivit! dei test treponemici o $uando esiste il sospetto di si"ilide anche con test
treponemico negativo.
Oueste prove diventano positive dopo 1*+ settimane dal contagio e rimangono tali anche dopo il trattamento.
%l test di &elson e !aSer viene di rado utilizzato perch@ di esecuzione complessa: il siero del paziente viene
incubato con i treponemi per valutare con losservazione in campo oscuro limmobilizzazione operata dagli
&b (positivo 0 ).F dubbio 1*).F,.
6ono pi3 utilizzate la reazione di emoaggltinazione ((5/-, e la reazione di immnoflorescenza
(F5-$-A%, che rappresenta la prova pi3 sicura.
La si"ilide latente si ha $uando la diagnosi sierologica in assenza di malattia: sifilide latente precoce
$uando la sierologia positiva da meno di 1 anno# sifilide latente tardiva se la sierologia positiva da pi3
di 1 anno.
5erapia
er il trattamento della si"ilide primaria# secondaria e precoce latente si utilizza la benzadin$penicillina
2.488.888 <# im in dose singola mentre per la si"ilide latente tardiva si arriva "ino a :.288.888 <#.
Cppure si possono "are 1.)...... R e dopo / mesi va "atta una valutazione sierologica perch@ ci possono
essere recidive (se il paziente si rin"etta la malattia riparte da dove era terminata prima,.
'urante il trattamento con alte dosi di penicillina vi la possibilit! della reazione tossico$allergica di
(erB+eimer dovuta alla lisi massiva delle spirochete ("ebbre# brividi# miastenia# malessere generale,
pertanto opportuno iniziare la terapia con un basso dosaggio di penicillina e poi incrementarla
gradatamente.
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6i possono anche "are +*8...... R per +*8 giorni "ino a raggiungere le 1L*)..... R# dopo $uesta terapia di
attacco viene "atta una terapia di mantenimento con benzadinpenicillina.
%n caso di negativit! della sierologia con persistenza di malattia neurologica si "a il cosiddetto bagno di
penicillina con penicillina 5 2......... R% ev per alcuni giorni che determina il superamento della N::.
#nfezioni da "+lamPdie
Le 7hlamTdie sono batteri piccoli# parassiti intracellulari obbligati che perciE non crescono nei normali
terreni di coltura ma hanno bisogno di colture cellulari.
:sistono in ) "orme:
7orpo elementare: "orma eJtracellulare in"ettante
7orpo reticolare: "orma intracellulare non in"ettante
La 7hlamTdia Iracomatis un patogeno esclusivamente delluomo in cui puE determinare diversi tipi di
in"ezione.
*#&F1)3-&<*1!- 0.&.3.1
7ausato da sierotipi *14 *24 *3.
: una malattia comune nei aesi tropicali# di incubazione di /*2 settimane.
%nizia con un lesione lcerativa# rossa e non dolente# localizzata alla sede di inoculo (il solco balano
prepuziale nelluomo e le grandi labbra o la vagina della donna,# che scompare senza traccia.
'opo pochi giorni compare una linfadenite inginale4 inizialmente monolaterale poi bilaterale# spesso
associata a lin"angite.
% lin"onodi inguinali $uindi con"luiscono in un piastrone bilobato rosso*cianotico che va incontro a
colli$uazione centrale e si apre in super"icie tramite fistolizzazione con "uoriuscita di materiale purulento e
brunastro.
?el maschio si possono compromettere i lin"onodi iliaci e realizzare un imponente edema del pene e dello
scroto# nella donna e negli omosessuali si possono compromettere i lin"onodi anorettali# con "ormazione di
un edema duro del perineo (estiomene,.
6i tratta con tetracicline )g/die per tre settimane.
5li esiti stenotici a carico del retto si trattano chirurgicamente.
-*53. #&F.@#1&# '- "(*-!#'#.
6ierotipi Q e ' danno retrite non gonococcica o vlvo$vaginite# con epidemiologia tipica e una di""usione
circa due volte maggiore dellin"ezione gonococcica.
?elluomo si ha una uretrite di modesta entit!# che compare a volte dopo la gonorrea ( retrite post$
gonococcica , per la contemporanea inoculazione dei due batteri# dei $uali la clamidia ha il periodo di
incubazione pi3 lungo.
Le complicanze sono al solito lepididimite e la prostatite.
?ella donna si ha leucorrea# disturbi della cervice e perdite ematiche intermestruali.
Le complicanze possono essere gravi e sono una delle prime cause di K%# "ino alla peritonite pelvica.
La terapia si basa su azitromicina 1 g per os in dose singola.
<lcera venerea o lcera molle
7ausata da (aemop+ils 'crePi (bacillo gram *,# una causa "re$uente di ulcere genitali nei aesi in via
di sviluppo# e in alcuni casi esiste in "ocolai epidemici nelle citt! occidentali per la di""usione con la
prostituzione.
% maschi sono colpiti pi3 delle "emmine ("orse solo pi3 "acile la diagnosi,.
Hiene de"inita anche cancroide .
'opo /*1. giorni di incubazione si mani"esta nella sede di inoculazione una lesione paplosa e molle nella
zona di inoculo# di )mm*)cm# che si lcera.
Lulcera ha un bordo rosso*vivo# una zona centrale necrotica# consistenza molle e viva dolorabilit!.
5uarisce con cicatrice.
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?el +.F dei casi la lesione iniziale viene complicata da una linfoadenite regionale# in genere monolaterale#
che si fistolizza come nel lin"ogranuloma venereo.
uE insorgere anche una lin"angite a carico dei lin"atici dorsali del pene# che si presenta come un cordone
eritematoso# dolente# con piccole tume"azioni lungo il decorso e la tendenza allascessualizzazione# chiamati
bbbonidi.
La contemporanea in"ezione con il Ireponema allidum determina la cosiddetta lcera mista dovuta ai )
diversi periodi di incubazione: inizialmente compare lulcera molle che poi si indurisce# diventa dolente e si
accompagna a lin"oadenopatia regionale.
La terapia si basa su antibiotici non attivi verso il I.allidum:
ce"triazone )+. mg im in singola dose
eritromicina +.. mg J os ogni 8 ore per 9 giorni
azitromicina 1 g J os in singola dose
cipro"loJacina +.. mg J os ogni 1) ore per / giorni
bartolinite
lin"iammazione delle g+iandole di Aartolini.
uE insorgere un una ghiandola sana o in una ghiandola con una cisti.
4 causata dai comuni germi piogeni (streptococchi# anaerobi, o dal gonococco che determina in"ezione
bilaterale.
6i sviluppa rapidamente una lesione "lemmonosa che in genere evolve verso lascesso.
%l pus puE "arsi strada allesterno attraverso il dotto escretore della ghiandola o se $uesto ostruito verso la
"accia interna delle grandi labbra.
La sintomatologia caratterizzata da dolore# senso di tensione a volte "ebbre.
La cute soprastante arrossata ed edematosa.
La terapia antibiotica se instaurata prima della "ormazione dellascesso ha successo# altrimenti necessario il
drenaggio tramite incisione cutanea.
Flogosi delltero
% processi "logistici a carico dellutero possono localizzarsi esclusivamente a livello della cervice (cerviciti, o
estendersi anche al corpo.
".30#"#5#
Le in"iammazioni della cervice uterina possono distinguersi in:
7erviciti non in"ettive
ossono essere causate da traumatismi nel corso del parto# aborti# piccoli interventi chirurgici (dilatazioni
cervicali# biopsie# diatermocoagulazione,.
La mucosa endocervicale si estro"lette nella vagina (ecotropion, che con la sua acidit! induce la comparsa di
"enomeni irritativi.
7erviciti in"ettive
?on sono $uasi mai isolate ma si associano in genere a vlvovaginiti e retriti o a patologia in"iammatoria
pelvica.
5li agenti eziologici principali sono: Iricomonas Haginalis# 7andida# 7lamTdia Iracomatis# U6H )# UH.
Le cerviciti dovute a 6treptococco# 6ta"iloccocco ed :nterococco sono rare ed in genere insorgono dopo un
aborto# un parto# un intervento diagnostico*terapeutico.
%l decorso naturale tende alla cronicizzazione.
?ella "ase acuta presente dolenza pelvica# tensione allipogastrio# tenesmo e talvolta "ebbre.
?ella "ase cronica presente "uoriuscita di materiale purulento dal canale cervicale# mentre la esocervice puE
apparire di aspetto normale allesame obiettivo.
6i possono "ormare le cosiddette ova di &abot+ che sono delle cisti causate dallostruzione degli ori"izi
ghiandolari con ritenzione di muco.
7linicamente di possono mani"estare con lecoBantorrea e perdite ematiche dopo il rapporto sessuale.
Le "orme di cervicite cronica possono essere responsabili di sterilit a causa delle alterazioni che il muco
cervicale subisce: alterazione della "luidi"icazione# della capacitazione e del passaggio degli spermatozoi.
12B
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La cervicite da (%0 2 caratterizzata dalla presenza di piccole lcere super"iciali a margini netti e "ondo
necrotico.
La cervicite da (/0 caratterizzata dalla "ormazione di una verrca piana o endofitica# diversamente
dalle lesioni vulvo*vaginali che hanno laspetto di condiloma acuminato.
% ceppi di UH 18 e 1L sono associati a cervicocarcinoma.
La cervicite da "lamPdia 5racomatis ha assunto grande importanza come causa di sterilit!# aborto#
aumento della mortalit! e morbosit! perinatale.
?el corso della cervicite da 7lamTdia Iracomatis la cervice puE essere normale o modicamente eritematosa
con emissione di materiale purulento.
La 7lamTdia che un germe intracellulare# puE persistere nella cervice per diversi anni in modo
asintomatico (prevalenza del 1.F nelle adolescenti sessualmente attive,.
diagnosi
La diagnosi delle varie "orme di cervicite si basa sulla colposcopia con esame microbiologico delle
secrezioni cervicali# completato dallesame delle secrezioni vaginali e uretrali per valutare leventuale
uretrite o vulvo*vaginite.
Liter diagnostico va sempre completato con lesecuzione del /-/$test per escludere la presenza di lesioni
preneoplastiche cervicali e dove necessario dallecogra"ia pelvica per escludere il coinvolgimento annessiale.
6e esiste il sospetto di in"ezione da 7lamTdia si puE "are anche la ricerca di anticorpi speci"ici e lesame
coltura delle secrezioni uretrali anteriori nel partner.
terapia
La terapia della cervicite viene e""ettuata sia per via topica che per via sistemica ricorrendo a trattamenti
mirati in base agli esami colturali.
?el caso di lesioni resistenti alla terapia medica si ricorre alla diatermocoagulazione o alla laserterapia.
%n caso di cervicite da 7lamidia la terapia puE essere:
azitromicina 1 g per os in dose unica
doJicillina 1.. mg per os ) volte al giorno per 9 giorni
eritromicina ) compresse da +.. mg in singola dose
.&'1!.53#5.
Lin"iammazione dellendometrio generalmente di origine in"ettiva.
5li agenti in"ettivi raggiungono lendometrio per via ascendente (canale cervicale o vagina, o per via
discendente (annessi# cavit! peritoneale, o per di""usione lin"oematogena.
%l parto e laborto possono indurre linsorgenza di una endometrite tramite la ritenzione di residui ovulari o a
causa della ampia perviet! del collo uterino (endometrite perperale o endometrite postabortiva,.
&ltri "attori predisponenti sono: lacerazioni cervicali# presenza di polipi# irritazioni da copro estraneo#
interventi endouterini.
?ele portatrici di #<' si ha una endometrite non in"ettiva causata dalla reazione "logistica al corpo
estraneo.
&nche alcuni periodi della vita riproduttiva sembrano "avorire linsorgenza di una endometrite: periodo
prepuberale e postmenopausale in cui lutero non presenta le cicliche modi"icazioni del ciclo uterino che
hanno un potere di autodepurazione e si trova in uno stato di atro"ia che "avorisce limpianto e la permanenza
dei germi patogeni.
%n rapporto alla virulenza dei germi e alle condizioni generali e locali# lendometrite puE presentare un
decorso acuto o cronico.
:ndometrite acuta
4 una "orma rara.
Lendometrio congesto# edematoso# con abbondante in"iltrato leucocitario e possibile "ormazione di
microascessi.
Laumento della permeabilit! vasale e la prevalenza dei "enomeni ischemici possono portare al $uadro
clinico di endometrite emorragica con abbondanti menometrorragie.
4 presente dolore ipogastrico4 febbre e lecorrea persistente di aspetto "luido mucopurulento.
:ndometrite cronica
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4 caratterizzata da un in"iltrato lin"oplasmocellulare.
& volte si possono osservare piccole "ormazioni polipoidi sessili o peduncolate (endometrite polposa,.
6i ha assenza di dolore o una lieve dolenzia addominale o lombo*sacrale.
%l segno clinico pi3 importante il prolungarsi della mestruazione per tutta la durata del ciclo (menorragia,
o la presenza di metrorragie.
%n alcuni casi compare oligomenorrea# ipomenorrea o addirittura amenorrea# per alterazione della recettivit!
endometriale o per la presenza di aderenze endoterine (sindrome di -s+erman,.
La diagnosi di certezza si ottiene tramite la biopsia endometriale.
La terapia della "orma acuta si basa su antibiotici sia per via topica che sistemica# mentre nella "orma cronica
necessario il raschiamento.
!#1!.53#5.
Le endometriti possono estendersi al sottostante miometrio determinando una miometrite.
Gattori predisponenti molto importanti sono la stasi circolatoria (anomalie di posizione dellutero e
varicocele pelvico,# riduzione di tono e contrazione dellutero.
6i veri"ica un aumento di volume dellutero# le "ibre muscolari sono dissociate dallin"iltrato in"iammatorio e
dalla presenza di connettivo neo"ormato.
La paziente ri"erisce senso di peso e tensione ipogastrica soprattutto durante la stazione eretta e dolori
sacrali o lombosacrali spesso irradiati lungo larto in"eriore.
4 presente lecorrea e menometrorragie causate dalla sclerosi del miometrio e dei vasi che ostacola i
meccanismi di emostasi.
&lla palpazione lutero si presenta modicamente dolente e talvolta con ridotta motilit!.
La diagnosi si basa sui dati clinici.
La terapia si basa sulla somministrazone di antinfiammatori per via topica e sistemica alteranti a cicli di
antibiotici per evitare il pericolo di una riacutizzazione.
/.3#!.53#5.
7ompare come conseguenza di una miometrite o di una peritonite pelvica.
Levoluzione porta alla "ormazione di tenaci aderenze tra lutero e gli altri organi pelvici che vanno incontro
successivamente ad una retrazione cicatriziale che puE determinare malposizione dellutero (retrodeviazione
"issa o lateroversione "issa,.
La sintomatologia delle "orme acute $uella di una peritonite pelvica.
?elle "orme croniche compaiono disparenia e dolori pelvici particolarmente accentuati nel periodo
premestruale o dopo s"orzi "isici.
La terapia delle "orme acute analoga a $uella della peritonite pelvica (antibioticoterapia ad ampio spettro e
corticosteroidi, mentre nelle "orme croniche la terapia si basa su antin"iammatori e crenoterapia (irrigazioni
vaginali,.
%n caso di "ormazione di aderenze necessaria la terapia chirurgica.
!alattia infiammatoria pelvica
4 una condizione patologica caratterizzata da dolore pelvico# "ebbre# dolore agli annessi uterini e perdite
vaginali.
4 caratterizzata da una in"iammazione della tuba (salpingite, che si puE estendenre anche allovaio (annessite
o salpingo*ovarite, al peritoneo pelvico (peritonite pelvica, o al parametrio (parametrite,.
La tuba rappresenta il tratto in cui lin"iammazione si localizza con maggiore "re$uenza e provoca le lesioni
pi3 rilevanti.
%n passato la causa pi3 "re$uente di K% era linfezione gonococcica mentre attualmente causata
soprattutto da altri microrganismi trasmessi sessualmente in particolare la "lamPdia 5racomatis o da altri
germi (6treptococco# 6ta"ilococco# :scherichia 7oli,.
?ei paesi in via di sviluppo "re$uente leziologia tubercolare.
Lincidenza di 1../1.....# la massima "re$uenza tra le donne giovani ().*/. anni, con attivit! sessuale
intensa che sono a""ette da infezioni cronic+e cervico$vaginali o portatrici di #<'.
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Gattori predisponenti legati al parto o allaborto sono: persistenza in cavit! uterina di sangue# residui
placentari o amniocoriali# beanza del collo uterino o presenza di ampie lacerazioni che "acilitano la
di""usione per via ascendente dei germi.
-natomia patologica
La salpingite acta si mani"esta con iperemia e congestione della mucosa# il lume tubarico puE essere
occupato da una secrezione siero*mucosa (endosalpingite catarrale, o purulenta (endosalpingite
ptlenta,.
Lin"iammazione spesso si estende in pro"ondit! interessando il mesosalpinge (mesosalpingite, che puE
determinare la "ormazione di pseudomembrane sulla sierosa che determinano aderenze con gli organi vicini
(perisalpingite,.
Le "imbrie appaiono congeste con tendenza a collabire e conglutinarsi obliterando cos lostio addominale la
cui chiusura determina un accumulo dellessudato che raccogliendosi allinterno del lume distende la tuba
"ormando una raccolta saccata detta sactosalpinge.
6e la raccolta sierosa si parla di idrosalpinge mentre se la raccolta purulenta di piosalpinge e se
ematica di ematosalpige.
Oueste raccolte occupano in genere la porzione ampollare della tuba che appare notevolmente distesa e
de"ormata e che tende a prolassare nel cavo del 'ouglas ed a contrarre tenaci aderenze con gli organi vicini.
La salpingite cronica si puE mani"estare sotto "orma di salpingite atrofica con tuba rigida# assottigliata e
priva di movimenti peristaltici o salpingite ipertrofica con ingrossamento della tuba che appare di
consistenza dura aderente allutero ed allovaio.
6i puE "ormare una raccolta saccata: idrosalpinge# piosalpinge o ematosalpinge (raro, cronico.
La "logosi dellovaio (ovarite, rara mentre $uasi sempre la conseguenza di una salpingite (salpingo$
ovarite o annessite,.
?ella salpingo$ovarite acta inizialmente compaiono sulla super"icie esterna dellovaio delle
psedomembrane infiammatorie con essudato "ibrinoso che organizzandosi "ormano delle aderenze con le
strutture vicine.
%l processo puE estendersi in pro"ondit! "ormando una ovarite interstiziale o parenchimatosa.
La salpingo*ovarite cronica caratterizzata da "ormazione di cisti tubo*ovariche o ascessi.
Levoluzione delle annessiti acute puE avvenire verso la guarigione o verso lestensione del processo con
peritonite pelvica# parametrite# ascesso nel cavo di 'ouglas# tromboflebite pelvica o peritonite
generalizzata.
&nche le "orme croniche possono complicarsi con la pelviperitonite spesso di tipo aderenziale
(pelviperitonite cronica adesiva,# la parametrite# la peritonite generalizzata# la trombo"lebite pelvica# la
periepatite (sindrome di Gitz*Uugh: "re$uente in caso di annessiti da 7lamidia e 5onococco caratterizzata
dalla "ormazione di aderenze tra la glissoniana ed il peritoneo sottodia"rammatico con dolori nella parte alta
delladdome,.
"linica
Le annessiti acte si mani"estano con dolore vivo# lancinante# localizzato ai $uadranti in"eriori delladdome
dove puE irradiarsi verso la regione lombosacrale o la radice della coscia.
Ouasi sempre presente febbre elevata con leucocitosi ed incremento della H:6# lecoBantorrea ed
alterazioni del ciclo mestrale.
6i possono associare anche disturbi intestinali o urinari.
&llesame obiettivo si puE apprezzare una tmefazione in sede annessiale talvolta a limiti netti# di
consistenza parenchimatosa o cistica in cui lovaio e la tuba non sono pi3 riconoscibili.
?ella annessite cronica presente una dolenzia o peso ai $uadranti in"eriori delladdome o alla regione
lombo*sacrale.
6ono presenti alterazioni mestruali $uali menometrorragie e dismenorrea.
Gre$uente la lecoBantorrea.
6i puE avere febbricola.
6i possono avere disturbi urinari o intestinali causati da compressione o "ormazione di aderenze.
&llesame obiettivo in genere si evidenzia una tmefazione monolaterale o bilaterale a carico degli annessi#
spesso "issa o aderente allutero# di consistenza duro*elastica.
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%n caso di guarigione dopo annessite cronica possono residuare una tendenza alle recidive# sterilit o aborto
ricorrente da occlusione o dislocazione anomala delle tube# amento della fre2enza di gravidanze
eBtraterine# retroversione "issa dellutero# sindrome dolorosa pelvica.
'iagnosi
6i basa sullanamnesi di in"ezioni vulvo*vaginali croniche# presenza di %R'.
&lla visita ginecologica vi una intensa dolorabilit alla pressione sui $uadranti addominali in"eriori# alla
palpazione bimanuale dellutero e degli annessi.
Lecografia transvaginale evidenza la presenza di neo"ormazioni a livello tubarico o degli annessi.
La diagnosi di""erenziale va "atta con: gravidanza eJtrauterina# appendicite acuta# torsione di cisti ovarica.
La laparoscopia esplorativa di grande aiuto per $uanto riguarda la diagnosi di""erenziale.
La laparoscopia ha permeso in"atti losservazione diretta degli annessi# del peritoneo pelvico e degli organi
pelvici.
Ua inoltre permesso di raccogliere le secrezioni tubariche# il li$uido peritoneale e di "are anche piccoli
prelievi di tessuto da utilizzare per lindividuazione dellagente patogeno.
6i visto che spesso i germi isolati dalle secrezioni cervicali e vaginali sono diversi da $uelli ritrovati a
livello pelvico.
5erapia
6i basa su antibiotici ad ampio spettro# cortisonici o G&?6.
%mportante il riposo.
La terapia chirurgica necessaria in caso di esiti di annessiti croniche (lisi delle aderenze# ricostruzione
tubarica,.
%n"ezione gonococcica
6i ha una intensa "logosi spprativa a livello della mucosa e della sottomucosa che di""onde per via
endocanalicolare ascendente verso lutero# che viene in genere risparmiato e raggiunte le salpingi
determina una salpingite acta prlenta in cui il lume tubarico si riempie di un essudato purulento che
puE gemere al di "uori della "imbria.
La "imbria in"iammata $uindi aderisce allovaio di""ondendovi lin"ezione (salpingo$ovarite,.
Lessudazione puE dar luogo a raccolte purulente nel tessuto tubo*ovarico (ascessi tbovarici, o nel lume
tubarico (piosalpinge, in $uesto caso la tuba appare distesa e con super"icie arrossata.
7on il tempo i batteri scompaiono# la componente corpuscolata viene riassorbita e lessudato viene sostituito
da un "luido sieroso limpido (idrosalpinge,.
5li esiti della salpingite possono determinare sterilit! per occlusione del lume tubarico e aumento della
"re$uenza di gravidanza eJtrauterina.
6i puE osservare atro"ia della mucosa e "ormazione di aderenze tra la tuba e lovaio o linginocchiamento
delle tube o limpossibilit! delle "imbrie di accogliere lovulo con conseguente sterilit!.
6i puE inoltre avere di""usione dellin"ezione al peritoneo (visto che la "imbria comunica con la cavit!
peritoneale, con ostrzione intestinale4 peritonite e "ormazione di aderenze.
%n"ezione non gonococcica
Lin"ezione interessa soprattutto il connettivo con diffsione radiale e per via ematica o linfatica e
"ormazione di cicatrici retraenti.
Hi un minore interessamento delle mucose ed un maggiore coinvolgimento delle parti pro"onde.
Lessudazione nel lume tubarico minore# mentre maggiore la di""usione alle super"ici sierose con
interessamento dei legamenti larghi# del peritoneo e delle strutture pelviche.
6i puE veri"icare un ascesso peritoneale o retrazioni cicatriziali che comportano malposizione dellutero con
sterilit! e di""icolt! nel parto.
/elviperitonite
Lin"iammazione della sierosa peritoneale pelvica puE rappresentare la conseguenza di una annessite.
Lin"ezione puE propagarsi al peritoneo per via lin"atica# per contiguit!# per via canalicolare o direttamente
per rottura di una raccolta saccata (sactosalpinge,.
%n base alla di""usione del processo si puE avere una peritonite generalizzata o una peritonite circoscritta.
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%n genere si veri"ica una peritonite circoscritta per la presenza di "enomeni aderenziali che circoscrivono il
processo alla pelvi (pelviperitonite,.
La pelviperitonite si mani"esta con iperemia della sierosa e "ormazione di un essudato siero*"ibrinoso che
tende a raccogliersi nel cavo del 'ouglas (ascesso del cavo di 'oglas,.
La sintomatologia si basa sui segni dellannessite a cui si aggiungono anche segni e sintomi di peritonite:
febbre4 difesa addominale4 sbocclsione intestinale.
La terapia medica si basa su antibiotici ad ampio spettro e terapia sintomatica.
La terapia chirurgica si basa sul drenaggio delle raccolte# lasportazione dei "ocolai settici ed il lavaggio della
cavit! peritoneale con antibiotici e soluzione "isiologica.
/arametrite
er parametrite si intende il processo in"iammatorio acuto o cronico dei parametri o del connettivo lasso
delle pareti della piccola pelvi.
La parmetrite in genere origina per estensione del processo "logistico a partenza da una annessite.
Gattori predisponenti sono anche il parto e laborto.
La pi3 grave complicanza delle parametriti acute la colli$uazione con "ormazione di raccolte ascessali
periviscerali.
La "orma cronica rappresenta levoluzione di una parametrite acuta che esita una fibrosi con riduzione della
motilit! degli organi interessati e compressione dei "asci vasculo*nervosi.
La terapia si basa su antibiotici ad ampio spettro# antin"iammatori ed enzimi proteolitici.
%n caso di grave sintomatologia dolorosa puE essere necessaria la resezione del plesso nervoso presacrale.
'istrofie vlvari
6ono lesioni non neoplastic+e che interessano lepitelio della cute e la mucosa vulvare.
Hengono distinte dalle lesioni precancerose vulvari de"inite neoplasie intraepiteliali vulvari o H%? le $uali
hanno propriet! di tras"ormazione canceromatosa non propria delle distro"ie vulvari.
6i mani"estano come ispessimenti a placca della mucosa# biancastri e opachi# pruriginosi per $uesto chiamate
anche lecoplac+ia.
6imili lesioni si possono avere anche in altre condizioni:
Hitiligo (perdita di pigmento,
'ermatosi come la psoriasi ed il lichen planus
7arcinoma in situ
Korbo di aget
7arcinoma invasivo
*#"(.& %"*.31-531F#"1
4 una lesione caratterizzata dallassottigliamento e atrofia dellepitelio vlvare e dalla sclerosi del
connettivo sottostante per $uesto chiamata anche vulvite cronica atro"ica.
La cute diventa grigiastra spessa e grinzosa# le grandi e piccole labbra si atro"izzano e lori"izio vaginale
diventa simile ad una "essura.
%stologicamente lepidermide ispessita# scompaiono le papille dermiche e il derma sostituito da un tessuto
collageno denso e "ibroso.
6pesso c acantosi (ispessimento dello strato spinoso, e ipercheratosi.
Latro"ia puE determinare linsorgenza di lcerazioni che spesso si complicano con infezione.
%l lichen scleroatro"ico determina prrito e predispone alle in"ezioni# inoltre associato ad un risc+io di
carcinoma dell1$4R.
%l lichen insorge nella postmenopasa o in epoca prepberale probabilmente a causa
dellipoestrogenismo.
Kentre il lichen della prepubert! tende a regredire $uello della postmenopausa tende ad estendersi a tutta la
vulva ed al perineo.
La patogenesi incerta:
1+2
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patologia atoimmne visto che si associa ad un in"iltrato di lin"ociti I attivati e ad un incremento di
incidenza di altre patologie autoimmuni
de"icit di estrogeni
#/.3/*-%#- %F<-!1%-
Qappresenta una reazione di tipo reattivo ad eziopatogenesi sconosciuta.
4 detta anche distro"ia iperplasica in $uanto consiste in una iperplasia e iperc+eratosi dellepitelio
s$uamoso vulvare.
Lepitelio appare ispessito con mitosi nello strato basale e spinoso.
?on sono presenti atipie ne tras"ormazione canceromatosa.
Le papille tendono ad invadere il derma dove presente un in"iltrato in"iammatorio.
Ialvolta ai lati della lesione presente un carcinoma vulvare non legato da una associazione causale.
6i puE veri"icare anche la simultanea presenza di lichen scleroatro"ico e iperplasia cellulare s$uamosa
(distrofia mista,.
5mori della vlva
6ono costituiti da diversi tipi sia benigni che maligni: "ibromi# neuro"ibromi# angiomi# tumori delle ghiandole
eccrine# carcinomi# sarcomi e melanoma maligno.
7ome la mammella la vulva contiene ghiandole apocrine modi"icate ed inoltre in essa si possono trovare aree
di tessuto mammario ghiandolare ectopico che rendono conto del "atto che a livello della vulva si possono
avere dei tumori simili a $uelli della mammella.
% tumori maligni della vulva rappresentano circa l1F delle neoplasie del sesso "emminile con una incidenza
di 1.L/1......
Le "orme invasive insorgono in genere in tarda et! con maggiore incidenza intorno ai 9. anni# le "orme
preinvasive (H%?, insorgono invece prima intorno ai +.*8. anni anche se ultimamente stato rilevato un
incremento della H%? anche sotto i 2. anni.
Gattori di rischio:
"umo
imunodepressione
infezione da (/0 si ipotizza un ruolo importante da parte dei ceppi 16 e 1L mentre i ceppi che producono
condilomi acuminati non sono dotati di propriet! cancerogene
in"ezione da U6H )
distrofie vlvari (lichen scleroatro"ico,
"-3"#&1!- 0<*0-3. #&53-./#5.*#-*.
4 caratterizzato da una crescita anomala dellepitelio vulvare con presenza di atipia senza superamento della
membrana basale (carcinoma in situ o intraepiteliale,.
4 spesso mlticentrico e puE andare incontro a regressione spontanea.
La progressione verso il carcinoma invasivo molto lenta# circa 1. anni.
Le H%? vengono distinte in:
s$uamose
0#& # displasia lieve (atipia limitate al terzo in"eriore dellepitelio,
0#& ## displasia moderata (atipia limitata ai )// di spessore dellepitelio,
0#& ### displasia grave (atipia estesa a tutto lepitelio,
non s$uamose
malattia di aget vulvare
melanoma in situ
Le H%? hanno un aspetto polimor"o maculo*papulare# generalmente bianche (lecoplac+ia, possono anche
essere pigmentate.
?elle donne in premenopausa sono prevalentemente multi"ocali mentre in $uelle di et! maggiore di +. anni
sono per lo pi3 uni"icali.
La sede pi3 comune rappresentata dalla regione perineale e dalle piccole labbra.
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clinica
ossono essere asintomatiche o mani"estarsi con prrito o dolore.
diagnosi
La diagnosi viene "atta tramite una accurata ispezione della cute vulvare ed il test di "ollins o al bl di
tolidina: la vulva viene pennellata con il blu di toluidina e poi lavata con acido acetico.
%n condizioni normali il blu di toluidina viene lavato dallacido acetico ma se ci sono aree di H%? $ueste
rimangono colorate e va "atta $uindi la biopsia.
5erapia
er la H%? 1 e ) basta un controllo periodico o si puE "are la distruzione con il laser.
er la H%? / puE essere "atta lescissione chirurgica (ampia escissione superando di almeno 1 cm i limiti dela
lesione, o distrzione con laser.
% principali vantaggi del trattamento laser consistono nella possibilit! di risparmiare tessuto sano e non
determinare cicatrici de"ormanti della vulva.
#droadenoma dttale
4 il corrispettivo del papilloma intraduttale mammario e dellidroadenoma delle ghiandole cutanee
accessorie.
4 un tumore benigno che si mani"esta come nodulo ben delimitato in genere nelle grandi labbra o nelle
pieghe interlabiali.
4 costituito da un asse connettivale circondato da un rivestimento epiteliale composto da ) tipi cellulari:
cellule epiteliali
cellle mioepiteliali (caratteristiche delle ghiandole sudoripare,
il tumore mette in tensione e tende ad ulcerare la cute soprastante e pertanto puE essere con"uso con un
carcinoma.
"arcinoma vlvare
4 una neoplasia rara costituendo il /F delle neoplasie dellapparato genitale "emminile.
?ellL+F dei casi costituito dal carcinoma s2amocelllare e nei restanti casi da carcinomi basalioidi#
melanomi ed adenocarcinomi.
Le sedi pre"erenziali di insorgenza sono le grandi e piccole labbra (9.F, il clitoride (12F, perineo (2F, e
pi3 raramente il prepuzio e le ghiandole di Nartolino.
?el 1.*/.F dei casi presente mltifocalit .
%l carcinoma s$uamocellulare puE essere distinto in ) gruppi:
gruppo 1
associato ad infezione da (/0# puE essere multicentrico ed preceduto da lesioni precanceromatose
denominate neoplasia vlvare intraepiteliale 0#& (o carcinoma in situ o malattia di AoGen,.
La H%? nel 1.*/.F dei casi si accompagna a un secondo carcinoma s$uamoso della vagina o della cervice a
causa del comune agente eziologico.
() G$+pp, -
4 associato alla distrofia vlvare.
-natomia patologica
%l carcinoma s$uamocellulare inizia con piccole aree di ispessimento epiteliale simili a leucoplachie che
progrediscono "ino a "ormare tumori che possono avere un aspetto macroscopico:
nodlare in"iltrante
ulcerativo
vegetante ($uesta "orma correlata con la presenza di UH,
%stologicamente le neoplasie del gruppo 1 tendono ad essere meno di""erenziate rispetto a $uelle del gruppo )
che possono dare luogo alla produzione di cheratina con "ormazione di perle cornee.
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%l tumore tende a di""ondere per:
via lin"atica: lin"onodi inguinali# pelvici# iliaci e periaortici
contiguit!: vagina# vescica e retto
via ematica: polmone e "egato
La di""usione avviene prevalentemente per via lin"atica e per contiguit! mentre le metastasi per via ematica
sono tardive.
'ai lin"onodi inguinali super"iciali la di""usione lin"atica tumorale avviene verso i lin"onodi "emorali o
inguinali pro"ondi e $uindi i lin"onodi iliaci.
%l coinvolgimento del linfonodo di "lo2et# posto medialmente allarteria "emorale# al di sotto del
legamento inguinale# sarebbe un segno di probabile interessamento anche degli iliaci esterni.
6tadio .
Iis
H%?/ carcinoma vulvare intraepiteliale (sena superamento della membrana bassale ,
6tadio %
I1 ?. K.
I1a
I1b
5more confinato alla vlva o al perineo 7 2 cm con linfonodi negativi (lin"onodi non
palpabili o palpabili in entrambi gli inguini non ingrossati# mobili (non sospetti clinicamente di
neoplasia,
enetrazione in pro"ondit! oltre la membrana basale W 1 mm
enetrazione in pro"ondit! oltre la membrana basale 0 1 mm
6tadio %%
I) ?. K.
I) ?1 K.
Iumore con"inato alla vulva o al perineo 0 ) cm
Lin"onodi non palpabili o palabili in entrambi gli inguini non ingrossati# mobili (non sospetti
clinicamente di neoplasia,
6tadio %%%
I/ ?. K.
I/ ?1 K.
I/ ?) K.
I1 ?) K.
I) ?) K.
Iumore di $ualsiasi dimensione con invasione adiacente alluretra in"eriore e/o alla vagina#
perineo o allano e/o lin"onodi palpabili in una o entrambe le stazioni inguinali (ingrossati#
mobili# non "issi# ma sospetti clinicamente di neoplasia,
6tadio %H
I2 ?. K.
I2 ?1 K.
K1
Iumore di $ualsiasi dimensione in"iltrante la mucosa della vescica e/o la parete superiore della
mucosa uretrale e/o la mucosa rettale e/o "isso allosso o con metastasi a distanza o lin"onodi
"issi o ulcerati in una o entrambe le stazioni inguinali
clinica
%l carcinoma vulvare si accompagna ad una sintomatologia tipicamente aspeci"ica e subdola.
4 spesso presente prrito accompagnato da brciore di intensit! variabile e pi3 tardivamente da dolore e
disria.
Keno comune il sanguinamento che "a seguito allulcerazione.
ossono essere presenti sintomi di vlvo$vaginite causati dalla sovrain"ezione.
'iagnosi
Lesame vlvoscopico in grado di evidenziare lesioni anche minime non visibili ad occhio nudo e di
mirare la biopsia.
ossono essere e""ettuati anche il test al blu di toluidina e il test di 6hiller.
er la stadiazione locale viene "atta la 3! pelvica.
5erapia
%tadio #- (carcinoma microinvasivo) escissione ampia della lesione 1 rimozione dei lin"onodi inguinali
super"iciali omolaterali.
6tadio %% e %%% vulvectomia radicale 1 lin"oadenectomia inguino*"emorale bilaterale.
1+9
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"-3"#&1!- 0.33<"1%1
4 una variante rara del carcinoma s$uamocellulare che si presenta come un tumore ampio e vegetante simile
al condiloma acuminato anche perch caratterizzato dalla presenza dei coilociti.
4 un tumore ben di""erenziato con produzione di cheratina.
4 una "orma espansiva pi3 che in"iltrativa# in"atti tende raramente a metastatizzare.
!alattia di /aget eBtramammaria
4 una lesione eczematoide# con aree biancastre ed essudazione# margini netti con"luenti# pruriginosa che
insorge in genere sulle grandi labbra.
4 caratterizzata da cellule singole o riunite in piccoli gruppi caratterizzate da un alone chiaro che le separa
dalle cellule circostanti dovuto ad accumulo di polisaccaridi &61 secreti dalle stesse cellule.
Oueste cellule sono dette cellule di aget e probabilmente derivano dagli annessi cutanei.
Kentre la malattia di aget mammaria si associa sempre ad un sottostante carcinoma duttale le lesioni
vulvari sono con"inate allepidermide ed agli annessi.
uE essere associato un piccolo tumore sottoepiteliale o sottomucoso degli annessi.
6e le cellule di aget sono limitate ad epidermide ed annessi ci puE non essere invasione# altrimenti si puE
avere metastatizzazione soprattutto $uando la lesione associata ad un tumore degli annessi cutanei.
!elanoma maligno
%l melanoma un tumore che oltre alla vulva colpisce cute e mucose ed anche le meningi poich@ vi sono
cellule pigmentate.
4 un tumore molto aggressivo la cui incidenza in aumento.
%n "ase precoce le cellule melanomatose sono disperse nellepidermide come le cellule di aget e sono molto
voluminose e polimor"e con nucleoli giganti# contengono caratteristicamente pigmenti granulari brunastri
positivi per la melanina.
Le cellule hanno bordi non uni"ormi e colorito irregolare.
La prognosi dipende dal grado di in"iltrazione.
1+L
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/-51*1)#- '.**10-#1
"isti ovaric+e fnzionali o da distensione
6ono "re$uenti nella donna fertile# mentre sono molto rare nella donna in postmenopausa pertanto in caso di
neo"ormazione ovarica $uesta va attentamente indagata.
?on possiedono caratteristiche proli"erative e possono essere di origine dis"unzionale o raramente
in"iammatoria ma non neoplastica.
6ono causate da una anomala risposta dellovaio ad uno stimolo ormonale.
ossono essere distinte in:
cisti "ollicolari
'erivano da una anomala maturazione di un "ollicolo che continua ad accrescersi senza andare in contro a
rottura o va in contro a rottura ma si richiude immediatamente e ciE determina una raccolta emorragica con
richiamo di li$uidi.
6ono in genere mltiple e super"iciali# di dimensioni di 1*1.+ cm ma possono raggiungere anche i + cm
diventando cos palpabili.
La parete sottile e liscia ed costituita da cellule "ollicolari.
7ontengono un li$uido chiaro sieroso.
Le cisti "ollicolari si associano ad anovlazione e $uindi ad irregolarit mestrali.
?el caso in cui si associno a produzione di estrogeni# $uando $uesta viene meno si osserva una metrorragia
disfnzionale preceduta da un periodo di amenorrea.
cisti luteiniche o corpi lutei cistici
derivano dal corpo luteo.
La parete spessa e giallastra.
%l contenuto sieroso o emorragico o siero*emorragico.
Le cisti come il normale corpo luteo possono essere capaci di produrre progesterone e pertanto la prolungata
produzione di progesterone puE determinare menometrorragie disfnzionali causate da des2amazione
irregolare dellendometrio.
cisti teca*luteiniche
si veri"icano $uando il "ollicolo prima di rompersi va incontro a luteinizzazione sia delle cellule della
granulosa che delle cellule della teca (lteinizzazione atresica,.
6ono $uasi sempre bilaterali.
6e si veri"ica produzione di progesterone si possono avere menometrorragie disfnzionali causate da
des$uamazione irregolare dellendometrio associata ad anovulazione.
6i riscontrano nel +.*8.F dei casi di mola vescicolare e nel +*1.F dei casi di donne con coriocarcinoma e
occasionalmente in corso di gravidanze mltiple.
ossono anche essere causate da un iperdosaggio di gonadotropina umana dela menopausa o U75 allo scopo
di indurre lovulazione ("econdazione arti"iciale,.
"linica
%n genere le cisti sono asintomatic+e.
Ialvolta possono mani"estarsi con dolore localizzato ad una o entrambe le "osse iliache (in caso di
bilateralit!, che si mani"esta con piccole coliche ricorrenti e si "a intenso se la cisti subisce anche un processo
di torsione sl pedncolo.
6e la torsione si accentua si puE veri"icare una condizione di addome acto.
1+B
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Qaramente le cisti possono andare incontro a rottra che puE determinare emoperitoneo se vengono
interessati i picoli vasi che irrorano la parete della cisti# con un $uadro clinico simile a $uello della
gravidanza eJtrauterina.
diagnosi
7on lesplorazione vaginale bimanuale si apprezza una tmefazione teso$elastica a carico degli annessi di
"orma rotondeggiante e "acilmente spostabile.
Lecografia transvaginale o addominale permette di caratterizzare il contenuto li$uido in modo da "are una
diagnosi di""erenziale con le tume"azioni di orgine neoplastica.
La diagnosi di certezza si ottiene soltanto con lesame istologico.
5erapia
6pesso le cisti "ollicolari scompaiono spontaneamente o grazie ad un trattamento estroprogestinico.
%n caso di dubbio sullorigine della cisti conviene "are lasportazione tramite enucleazione.
"isti iperplastic+e
7omprendono:
ovaio policistico e policistosi
luteoma
6i tratta di noduli iperplastici costituiti da grosse cellule luteiniche localizzati nello stroma di una od
entrambe le ovaie.
7ompaiono in gravidanza a causa delliperplasia dello stroma ovarico indotta dalla gonadotropina
corionica.
%n genere regrediscono dopo il parto.
cisti da endometriosi
%nsorgono in aree di endometrio a livello ovarico# il $uale essendo bersaglio degli ormoni sessuali va in
contro durante il ciclo mestruale ad accrescimento e s"aldamento con conseguente emorragia che determina
la "ormazione della cisti.
%l contenuto della cisti tipicamente emorragico (cisti a cioccolato, e la parte costituita da tessuto
endometriale.
6i mani"estano clinicamente con dismenorrea (dolore tipicamente post*mestruale, o dolore pelvico cronico.
7isti disontogenetiche
6ono cisti di dimensioni che vanno dai pochi mm ai 2*8 cm# rivestite internamente da cellule derivate
dallepitelio germinativo.
ossono essere presenti in $ualun$ue et! ma soprattutto nella postmenopausa.
6ono in genere asitomatiche.
6e insorgono nella vita "etale e sono bilaterali si ha la sindrome dellagenesia ovarica (D,.
%#&'31!. '# %5.#&$*l.0.&5(-* 1 '.**10-#1 /1*#"#%5#"1
4 una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di ovaie policistiche associate ad iperandrogenismo#
anovulazione cronica# disordini mestruali e obesit!.
6i mani"esta in giovani donne dopo il menarca.
%n circa il +.F dei casi presente familiarit.
6econdo le moderne classi"icazioni le policistosi ovariche vanno classi"icate in:
primitive
tipo % o sindrome dellovaio policistico# a sua volta suddivisibile in:
tipo % & con iperandrogenismo derivato solo dallovaio
tipo N con iperandrogenismo sia ovario che surrenalico
tipo %% conseguente ad iperinsulinemia nel diabete di tipo %%
secondarie conseguenza di patologie che determinano iperandrogenismo (tumori# sindrome adrenogenitale,
18.
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.ziopatogenesi
?onostante si conoscano i meccanismi responsabili della sindrome non chiaro $uale di $uesti costituisca il
punto di partenza degli eventi che sono tra di loro concatenati a "ormare un vero e proprio circolo vizioso.
rendendo come punto di partenza leccessiva secrezione di androgeni (iperandrogenismo, $uesta
determina un incremento dellaromatizzazione eJtraghiandolare che avviene soprattutto a livello del tessuto
adiposo che ben rappresentato a causa dellobesit!.
Liperestrogenismo determina tramite un "eedback positivo un incremento di LU mentre lG6U ridotto
dallinibina.
Lincremento del rapporto *(KF%( determina una riduzione della maturazione "ollicolare (per riduzione
dellG6U, con conseguente anovlazione e uno sviluppo della teca e dello stroma ovarico che determina
ipersecrezione di androgeni che mantiene il circolo vizioso.
Le cellule della granulosa non essendo stimolate dallG6U non tras"ormano gli androgeni in estradiolo#
$uesti androgeni in eccesso pertanto vengono tras"ormati in estrone a livello del tessuto adiposo.
6i ritiene che si possa avere anche lintervento di un "attore genetico che determina alterazioni dellaromatasi
con conseguente aumento della tras"ormazione di androgeni in estrogeni (D,.
7iE determina $uindi linversione del rapporto estradioloKestrone che normalmente a "avore
dellestradiolo.
&llipersecrezione androgenica inoltre concorrono:
Liperinsulinemia che consegue allobesit! in $uanto linsulina stimola le cellule tecali sia per e""etto diretto
sia indirettamente tramite lincremento di 5nQU
%ncremento di secrezione di androgeni da parte del surrene
ossibile presenza specialmente nei casi con "amiliarit! di deboli di"etti enzimatici della steroidogenesi
ovarica e corticosurrenalica
Lobesit! agisce inoltre anche riducendo i livelli di 6UN5 che determina un aumento della "razione libera
degli androgeni.
Le donne con sindrome di 6tein*Leventhal sono a rischio di carcinoma dellendometrio e della mammella
per gli elevati livelli di estrogeni.
181
Qiduzione
F%(
%ncremento
*(
6timolazione
dello stroma e
della teca
ovarica
Qiduzione della
maturazione
"ollicolare
Qiduzione di
estradiolo
&novulazione
cronica
%ncremento della
secrezione ovarica di
androgeni %ncremento androgeni
%ncremento della secrezione
surrenalica di androgeni
obesit!
&romatizzazione
eJtraghiandolare
degli androgeni in
estrogeni
%ncremento di
estrone
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-natomia patologica
Lovaio policistico si presenta ingrandito con presenza di numerose cisti rivestite da uno spesso strato
connettivale sotto "orma di una capsula sclerotica che puE diventare una vera e propria barriera meccanica
allovulazione.
4 presente iperplasia delle cellule tecali.
Rna caratteristica mor"ologica importante della sindrome dellovaio policistico consiste nella presenza di
numerosi "ollicoli in crescita senza il raggiungimento del predominio di uno di essi.
La presenza di livelli seppure bassi di G6U in"atti consente la crescita "ollicolare "ino ai primi stadi dopo di
che i "ollicoli vanno incontro ad atresia assumendo un aspetto cistico (cisti follicolari,.
"linica
5eneralmente la sindrome dellovaio policistico si instaura dopo una serie pi3 o meno lunga di cicli
anovulatori nel corso dellet! adolescenziale.
Lanovulazione cronica puE portare alla cronicizzazione del $uadro con insorgenza della 7C6 i cui segni e
sintomi sono:
%rregolarit! mestruali
%n genere presente oligomenorrea che puE s"ociare talvolta in una vera e propria amenorrea secondaria.
Qaramente si ha polimenorrea.
%pertricosi ed irsutismo
Liperandrogenismo determina un aumento del rivestimento pili"ero che puE interessare zone normalmente
dotate di peli (ipertricosi, o regioni in cui lapparato pili"ero appannaggio del sesso maschile (irsutismo,.
&cne
6ono conseguenza delliperadrogenismo.
&lopecia e virilizzazione
Lalopecia un sintomo raro ed eccezionale la virilizzazione che sono invece segni di patologie pi3 gravi
come di"etti surrenalici o tumori secernenti androgeni che si associano ad un iperandrogenismo pi3 marcato.
emorragie dis"unzionali
sterilit!
6i osserva nel 8.F dei casi come conseguenza dellanovulariet!.
'iagnosi
Le indagini di laboratorio rivelano elevate concentrazioni di tutti gli androgeni (testosterone# 'IU,.
% livelli di estrone o :1 sono aumentati mentre sono ridotti i livello di estradiolo o :) con conseguente
inversione del rapporto :)/:1.
% livelli di LU sono aumentati mentre $uelli di G6U sono ridotti.
% livelli di LU pur aumentati rispetto ai valori normali si mantengono perE stabili e non si veri"ica $uindi il
picco preovulatorio.
6i ha una riduzione dei valori dellU6N5.
La 7C inoltre si puE associare a resistenza allinslina# intolleranza al glucosio ed iperinsulinemia.
%l cateterismo delle vene ovariche e surrenaliche ha permesso di stabilire che gli estrogeni derivano sia dal
surrene che dallovaio.
Lecografia pelvica evidenzia la presenza di multiple aree transoniche sottocorticali e le ovaie ingrandite.
&ssumono valore diagnostico i seguenti criteri ecogra"ici:
6uper"icie dellovaio raddoppiata
Holume ovario 0 ).L volte il normale
6pessore della tunica esterna aumentata di almeno il +.F
%mportante anche la biopsia ovarica eseguita in corso di laparoscopia.
5erapia
6i basa sul trattamento dellobesit! e sulla regolarizzazione dellattivit! ipotalamo*ipo"isaria tramite luso di
contraccettivi orali.
6e la donna desidera la gravidanza si possono "are terapie per linduzione dellovulazione.
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5mori ovarici
6ono tra le neoplasie pi3 comuni tra le donne.
oich@ in genere la diagnosi tardiva sono associate ad una elevata mortalit!# rappresentano in"atti la causa
di morte pi3 "re$uente tra tutti i tumori dellapparato genitale "emminile.
La prevenzione di $uesto tumore di""icile# la donna dovrebbe sottoporsi annualmente ad ecogra"ia e
laparoscopia.
6ono un insieme eterogeneo che deriva da / tipi di cellule:
epitelio di rivestimento celomatico che deriva da $uello !lleriano costituito da cellule multipotenti che
possono tras"ormarsi in diversi tipi cellulari:
epitelio tubarico Z colonnare cigliato sieroso
epitelio endometriale Z colonnare costituito da cellule ciliate e secernenti
epitelio endocervicale Z colonnare non cigliato mucinoso
cellule germinali totipotenti
cellle dei cordoni sessali che "ormano lo stroma a "unzione endocrina
vi sono inoltre i tumori metastatici.
% tumori dellepitelio di rivestimento rappresentano il B.F.
% tumori maligni germinali sono pi3 "re$uenti sotto ai ). anni# mentre i tumori epiteliali hanno una maggiore
incidenza al di sopra dei +. anni.
% "attori di rischio sono la nlliparit e la familiarit.
Luso pregresso di contraccettivi orali riduce lincidenza.
%l "attore di rischio pi3 importante $uello genetico legato alla mtazione del gene A3"-$1 che legato
anche al carcinoma della mammella.
La di""usione dei tumori maligni avviene per:
contiguit!: salpingi# legamenti larghi dellutero# peritoneo parietale# utero# vescica# sigma*retto
intraperitoneale con versamento peritoneale e impianto metastatico in particolare a livello del cavo del
'ouglas
via lin"atica: lin"onodi paracavoarotici e pelvici
via ematica: "egato# polmone ed osso
5<!13# '# 13#)#&. '-**./#5.*#1 %531!-*. (5<!13# ./#5.*#-*#)
Qappresentano il 8+*9.F di tutti i tumori ovarici.
%nteressano donne dai ). anni in su# soprattutto dopo i 58 anni.
ossono essere distinti in:
benigni
maligni
borderline Z carcinoma a basso grado di malignit! con potenziale invasivo limitato associato a prognosi
migliore
ossono essere prevalentemente cistici (cistoadenomi, o prevalentemente "ibrosi (adenofibroma, o ci
possono essere aree cistiche miste ad aree "ibrose (cistoadenofibroma,.
%n base al tipo di di""erenziazione si possono distinguere diversi istotipi.
5mori sierosi
%n cui si ha una di""erenziazione in epitelio di tipo tbarico cio colonnare ciliato sieroso.
6ono pi3 "re$uenti tra i /. ed i 2. anni.
6ono in genere cistici:
benigni (cistoadenoma, 8.F
maligni (cistoadenocarcinoma, )+F
borderline 1+F
le "orme borderline 1 $uelle maligne rappresentano il 8.F di tutti i tumori ovarici.
Le "orme benigne ( cistoadenomi sierosi , sono caratterizzate da cisti monoloculate con super"icie sia interna
che esterna liscia# contenuto sieroso limpido citrino# rivestimento costituito da epitelio monostrati"icato
lineare clindrico o cubico.
%l diametro varia entro +*1+ cm.
La super"icie traslucida e sottile e lascia intravedere che non sono presenti escrescenze.
Le dimensioni sono variabili "ino a molto cospicue.
18/
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Le "orme borderline o maligne (caricinomi sierosi, sono multivacuolate con super"icie esterna e interna
caratterizzate da escrescenze che tendono a "ormare delle papille che si s"aldano nella cavit! peritoneale
determinando metastatizzazione.
Le cellule si s"aldano anche allinterno del li$uido cistico perciE durante lasportazione chirurgica di una cisti
"ondamentale che $uesta non si rompa altrimenti il li$uido contenuto al loro interno si riversa nella cavit!
peritoneale determinando disseminazione delle cellule neoplastiche in esso contenute.
Le "orme maligne tendono ad essere bilaterali e a dare microcalcificazioni visibili allQJ.
Le calci"icazioni comun$ue sono tipiche dei tumori maligni di basso grado mentre non sono presenti in
$uelli ad alto grado di malignit!.
Iipicamente inoltre reagiscono con -b anti$"-$125.
5mori mcinosi
6ono "ormati da cellule simili a $uelle dellendocervice cio colonnare non ciliato mucinoso.
%nsorgono tipicamente in donne tra i /. ed i 2. anni.
6ono in genere cistici e pluricamerati ed hanno un contenuto semi"luido# denso e vischioso.
Uanno in genere un diametro di 1+*/. cm.
6ono meno "re$uentemente maligni rispetto a $uelli sierosi:
benigni L.F
borderline 1.F
maligni 1.F
hanno una prognosi migliore rispetto a $uelli sierosi.
La sopravvivenza in generale del /+F.
Le caratteristiche mor"ologiche che distinguono le "orme benigne (cistoadenomi mcinosi, rispetto a $uelle
maligne (carcinomi mcinosi, sono le stesse che per i tumori sierosi# la diagnosi di""erenziale inoltre si basa
sulla presenza di invasione stremale.
Le "orme maligne inoltre presentano "ocolai di necrosi e emorragie.
% tumori mucinosi tendono a raggiungere dimensioni notevoli e possono di""ondere nella cavit! peritoneale.
Rna complicazione dei tumori maligni e borderline in"atti la disseminazione sulla super"icie peritoneale di
materiale mucinoso ( psedomiBoma del peritoneo ,.
La conseguenza la "ormazione di estese aderenze tra i visceri "ino allostruzione intestinale.
5mori endometriodi
6ono costituiti da ghiandole che riproducono le caratteristiche di $uelle endometriale caratterizzate perE da
cellule atipiche# la struttura simile a $uella del carcinoma endometriale.
% tumori endometriodi si possono associare nel 1+*/.F ad un carcinoma endometriale.
6ono $uasi sempre maligni e si possono associare ad endometriosi.
ossono essere solidi o cistici e nel /.F dei casi sono bilaterali.
-denocarcinoma a cellle c+iare
4 costituito da grandi cellule con ampio citoplasma chiaro.
4 una variante del tipo endometrioide.
uE essere cistico o solido# nella variante solida le cellule neoplastiche appaiono costituite da nidi o tubuli.
?el tipo cistico invece la parete appare bordata da cellule chiare.
"istoadenofibroma
4 una variante relativamente rara del cistoadenoma sieroso caratterizzata da abbondante stroma "ibroso in
genere di natura benigna.
4 caratterizzato da aree solide e cistiche che presentano un epitelio sieroso con escrescenze che "ormano
papille grossolane di dimensioni maggiori rispetto a $uelle dei tumori sierosi.
5more di Arenner
4 un tumore raro# solido# unilaterale e capsulato.
uE avere dimensioni variabili da /*2 cm a ). cm.
5eneralmente benigno.
resenta un abbondante stroma con epitelio di transizione simile a $uello della vescica.
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Ialvolta sono presenti cisti con epitelio muciparo.
Rna possibile ipotesi lorigine da epitelio urogenitale intrappolato allinterno della cresta genitale (D,.
Ialvolta si associa al cistoadenoma mucinoso.
'iagnosi di""erenziale tra i tumori benigni e maligni epiteliali:
benigne Kaligne
cisti uniche Kultiple
sede monolaterale Nilaterale
:t! della donna giovani &nziane
epitelio monostrati"icato pluristrati"icato
papille oche# monostrati"icate Kolte# pluristrati"icate
5<!13# - ".*<*. ).3!#&-*#
Qappresentano il 1+*).F di tutti i tumori ovarici.
%nsorgono soprattutto in donne giovani# 28$38 anni.
6ono pi3 "re$uentemente benigni.
6ono presenti 2 varianti:
teratoma
disgerminoma (corrispettivo del seminoma,
tumore del seno endotermico
coriocarcinoma
teratomi benigni (matri)
6ono la "orma pi3 "re$uente# insorgono a $ualun$ue et! ma pi3 "re$uentemente tra i ).*2. anni.
?ella maggior parte dei casi sono tumori cistici e pertanto denominati anche cisti dermoidi.
6ono sempre benigni e derivano dalla di""erenziazione in senso ectodermico mesodermico ed endotermico
della cellula germinale totipotente.
7aratteristicamente sono cisti monoculari contenenti un materiale poltaceo denso costituito da epitelio
des$uamato e sue secrezioni.
%l rivestimento costituto da epitelio pavimentoso pluristrati"icato con ghiandole sebacee e "ollicoli pili"eri.
?ello spessore della cisti si possono trovare abbozzi dentari# capelli# peli e anche strutture derivate da altri
abbozzi embrionali $uali tessuto tiroideo# osso# cartilagine# tessuto intestinale.
7irca l1F delle cisti dermoidi vanno in contro a tras"ormazione maligna in una delle loro componenti# cio
si sviluppa ad esempio un carcinoma tiroideo da isole di tessuto tiroideo allinterno della cisti.
Ouesto tipo di tumore "acilmente va in contro a torsione che determina addome acuto.
5eratomi maligni (immatri)
'i""eriscono dalle "orme benigne in $uanto i tessuti che le costituiscono sono di tipo embrionario e non
adulto.
Kacroscopicamente sono masse solide con "ocolai di necrosi che possono dare origine a delle cisti.
%stologicamente sono costituiti da una variet! di tessuti embrionali poco di""erenziati con aree di tessuto
indi""erenziato.
La prognosi dipende dal grado di maturit! del tessuto tumorale.
Rn indice del potenziale maligno il grado di di""erenziazione basato sulla proporzione di neroepitelio
immaturo rispetto agli altri tessuti (marker: &bs*1..,.
% teratomi immaturi sono neoplasie a crescita rapida con precoce superamento della capsula# di""usione
eJtraovarica e disseminazione metastatica.
5eratomi monodermici o specializzati
6ono $uasi sempre unilaterali e costituiti da un unico tipo di tessuto.
%trma ovarico costruito interamente da tessuto tiroideo che puE essere iper"unzionante e determinare
tireotossicosi
"arcinoide deriva da una componente intestinale che puE essere "unzionante determinando sindrome da
carcinoide
18+
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Qaramente si possono osservare teratomi costituiti da tessuto tiroideo e carcinoide contemporaneamente.
'isgerminoma
Qappresenta la controparte ovarica del seminoma testicolare.
4 un tumore solido costituito da cellule neoplastiche analoghe alle cellule seminomatose cio costituite da
abbondante citoplasma chiaro e con nuclei regolari.
Le cellule neoplastiche aggregate in nidi e cordoni appaiono immerse in uno stroma "ibroso che presenta
come nel seminoma in"iltrazione lin"ocitaria e talvolta granulomi.
Iutti i disgerminomi sono virtualmente maligni anche se il grado di atipia citologica variabile e solo 1// dei
tumori si comporta aggressivamente.
La diffsione peritoneale e retroperitoneale precoce mentre le metastasi per via ematogena sono rare.
%l disgerminoma estremamente radiosensibile e pertanto anche in "ase di di""usione eJtraovarica puE
essere ben controllato con la radioterapia ed ha $uindi una prognosi "avorevole.
5more del seno endodermico o del sacco vitellino
7olpisce prevalentemente linfanzia e si associa ad una prognosi benigna.
Kacroscopicamente si presenta non capsulato# di aspetto omogeneo o microcistico# mucinoso# bianco*
giallastro.
Kicroscopicamente ha una struttura variabile con i caratteristici corpi di %+iller$'val o seni endodermici
che sono strutture che ricordano i glomeruli: sono costituiti da una parte centrale mesodermica# contenente
un capillare ed una parte esterna costituita da ) strati di cellule neoplastiche.
6i presentano come aree microcistiche con proiezioni.
?el citoplasma delle cellule neoplastiche o in sede eJtracellulare sono presenti globuli ialini contenenti &G.
Iipica di $uesto tumore in"atti la capacit! di produrre -F/ che un marker tumorale altamente sensibile
per la diagnosi ed il monitoraggio di $uesta neoplasia.
4 radioresistente ma chemiosensibile.
"oriocarcinoma
Qaramente puro# pi3 "re$uentemente associato ad altri istotipi in "orme miste.
4 solitamente un tumore di piccole dimensioni ma dotato di una elevata aggressivit!.
'i solito non comporta un incremento di volume del testicolo ma determina la "ormazione di un piccolo
nodulo.
4 un tumore a crescita estremamente rapida e ciE comporta una discrepanza tra la massa tumorale e
lapporto vascolare che essa ha a disposizione che determina la "ormazione di aree di necrosi ed emorragia
"ino allautodistruzione del tumore stesso con residuo di una cicatrice "ibrosa.
Iuttavia poich@ il tumore possiede una elevata capacit! di metastatizzazione spesso alla diagnosi si trovano
metastasi in assenza del tumore primitivo che stato sostituito da una cicatrice "ibrosa.
%stologicamente il tumore contiene ) tipi di cellule:
%inciziotrofoblasto che di grandi dimensioni ed ha un nucleo grande ed irregolare e contiene nel
citoplasma granuli di (")
"itotrofoblasto che poligonale e abbastanza regolare
Spesso i sinciziotrofoblasti circondano i citotrofoblasti a formare strutture simili ai .#ll# c,$#al#.
Per la diagnosi di coriocarcinoma < sufficiente la positivit di '5. citoplasmatic!e.
carcinoma embrionario
Let! media di insorgenza intorno ai 1+ anni.
costituito da cellle totipotenti in grado di di""erenziarsi sia in senso embrionale che eJtraembrionale.
4 sempre monolaterale# ha una di""usione che prevede una precoce disseminazione peritoneale e metastasi
ematiche tardive.
Kacroscopicamente si presenta come una neo"ormazione di piccole dimensioni# con aree necrotico*
emorragiche e notevole variabilit! nellarchitettura istologica e nella "orma delle cellule.
/oliembrioma
Qaramente puro# pi3 "re$uentemente si presenta associato ad altri istotipi in "orme miste.
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4 caratterizzato dal cosiddetto corpo embrioide# costituito da una cavit! simile a $uella amniotica circondata
da tessuto mesenchimale che poggia su di una placca.
4 cos chiamato perch@ ricorda le "asi iniziali dello sviluppo embrionale.
5mori germinali misti
6ono neoplasie costitute dalla combinazione di due o pi3 tumori germinali maligni.
La prognosi# la storia naturale e la terapia dipendono dai diversi istotipi presenti.
5<!13# %531!-*# . '.# "13'1&1 %.%%<-*#
Uanno origine dallo stroma ovarico che a sua volta deriva dai cordoni sessuali della gonade embrionaria
prima che sia avvenuta la di""erenziazione in senso maschile o "emminile.
Qappresentano il 8F dei tumori ovarici.
6e originano dallo stroma ovarico "unzionante si di""erenziano in senso:
Cvarico: tmori a cellle della teca (pi3 "re$uenti in et! perimenopausale, e della granlosa (pi3 "re$uenti
prima della pubert!,
testicolare: tmore a cellle del %ertoli$*ePdig (maggior incidenza nella /A decade,
ossono insorgere in tutte le et! ma sono pi3 "re$uenti in et! perimenopasale.
possono elaborare ormoni sessuali "unzionanti o non "unzionanti.
5li ormoni "unzionanti sessuali "emminili determinano pubert! precoce# iperplasia endometriale# malattia
cistica della mammella e aumentata probabilit! di carcinoma endometriale.
%n postmenopausa caratteristicamente determinano perdite emeatic+e.
5li ormoni "unzionanti sessuali maschili determinano blocco dello sviluppo sessuale e mascolinizzazione
con amenorrea# atro"ia delle mammelle# sterilit! e perdita di capelli# irsutismo# ipertro"ia del clitoride e
cambiamento di timbro della voce.
Ouesti tumori hanno al taglio un aspetto caratteristicamente compatto e giallastro perch@ gli ormoni sono di
tipo steroideo.
6e originano dallo stroma non "unzionante danno origine a fibromi# tumori connettivali benigni costituiti da
"ibroblasti e collagene.
%nsorgono pi3 "re$uentemente tra +.*8. anni.
6i possono associare a ascite e idrotorace con"igurando la cosiddetta sindrome di !eigs che regredisce con
lasportazione del tumore.
5<!13# !.5-%5-5#"#
'erivano dalla metastatizzazione per via transcelomatica di diversi tipi di neoplasie che hanno per lo pi3
origine endoaddominale e colonizzano la super"icie dellovaio.
% principali sono $uelli derivanti da tuba# utero# perineo e intestino.
&nche tumori eJtraddominali come $uello del polmone dello stomaco e della mammella possono dare
origine a metastasi ovariche.
%l classico esempio di tumore ovarico metastatico il tmore di Qr>enberg cio la metastasi bilaterale di
un adenocarcinoma a cellule ad anello con castone in genere di origine gastrica# ma anche delle vie biliari#
del pancreas e del tratto digerente in generale.
"linica
Iumori benigni
&nche se in alcuni casi di tumore "unzionante si hanno sintomi precoci la maggior parte dei tumori sono non
"unzionanti e restano asintomatici per molto tempo "inch non hanno raggiunto notevoli dimensioni.
La diagnosi $uindi in genere accidentale in corso di visita ginecologica o per un aumento di volume
delladdome.
La sintomatologia speci"ica scarsa e tardiva.
tumori maligni
nella maggior parte dei casi la sintomatologia rappresentata da un aumento di volume della parte in"eriore
delladdome o da una vaga dolenzia ad domino*pelvica.
% sintomi pi3 comuni di entrambe le "orme sono:
distensione e dolore addominale
compressione del tratto urinario con disria e pollac+iria
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compressione del tratto gastroenterico con dispepsia
torsione4 rottra4 emorragia ed infezione che si mani"estano con la sintomatologia clinica di un addome
acto da irritazione peritoneale
perdite vaginali e irregolarit! mestruali
ascite se il carcinoma si estende oltre la capsula nel peritoneo (il li$uido ascitico contiene cellule
neoplastiche che si possono individuare allesame citologico,
?elle cisti dermoidi "re$uente la torsione del peduncolo con dolore ed addome acuto
?ei "ibromi di puE avere la sindrome di Keigs
?ei carcinomi mucinosi si puE avere il miJoma peritoneale
'iagnosi
Iramite lesame ginecologico con palpazione bimanale possibile aprezzare la tume"azione di origine
ovarica.
%n caso di tumore benigno si osserva una massa rotondeggiante# monolaterale# di consistenza teso*elastica#
mobile non dolorabile.
%n caso di tumore maligno si osservano spesso tume"azioni bilaterali# "isse# con irregolarit! di super"icie.
Hi possono anche essere nodosit! "isse e dure del 'ouglas dovute a metastasi o presenza di ascite.
Lecografia addominopelvica o transvaginale in grado di caratterizzare la lesione (monoloculare#
poliloculare# con setti sottili o spessi# proli"erazioni interne etc.,# il 'oppler evidenzia che la
vascolarizzazione centrale.
6u guida ecogra"ia puE essere "atta la biopsia.
%n caso di dimensioni W 8 cm possibile anche e""ettuare laspirazione ecoguidata della cisti che consente
anche si "are lanalisi citologica del suo contenuto.
%n caso di tume"azione va "atta la diagnosi di""erenziale con gravidanza# "ibroma uterino# utero retro"lesso#
idrosalpinge# vescica piena# rene# pelvico# ascite.
Ouando lecogra"ia non concludente possibile procedere alla laparoscopia esplorativa.
% dosaggi ormonali possono con"ermare il sospetto di tumore "unzionante.
uE essere "atto il dosaggio di -F/ e (").
Rn marker del cistocarcinoma il "-$125 che perE puE aumentare anche in altre condizioni benigne o in
altri carcinomi.
5erapia
%l trattamento di scelta dei tumori benigni chirurgico.
Le modalit! di ablazione variano in base allorigine ed alle caratteristiche della lesione e soprattutto in base
allet! ed al desiderio riproduttivo della donna.
6i puE $uindi "are un intervento conservativo (encleazione della cisti con ricostruzione dellovaio, o
demolitivo (ovariectomia o annessiectomia,.
6e la donna in post*menopausa si va una isteroannessectomia per escludere tutte le patologie neoplastiche
dellutero a cui la donna sottoposta a rischio considerando let!.
6e la donna "ertile e desidera ancora avere gravidanze la scelta terapeutica pi3 problematica visto che
anche la resezione dellovaio puE portare a problemi di sterilit! per in"iammazione delle tube.
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/-51*1)#- '.**- ".30#". <5.3#&-
La cervice uterina "ormata da ) parti:
endocervice caratterizzata da un epitelio cilindrico
esocervice caratterizzata da un epitelio pavimentoso pluristrati"icato non cheratinizzato come $uello della
vagina
la zona di transizione tra $ueste ) parti denominata ginzione s2amocilindrica 567.
uE essere:
originale cio uguale alla nascita
neo"ormata:
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ectropion Z epitelio cilindrico che supera la giunzione (eversione o erosione, tipica dellet feconda
entropion Z epitelio pluristrati"icato che si porta allinterno della giunzione tipico di et adlta o
menopasa
la sostituzione puE avvenire in ) modi:
epidermizzazione: $uando si ha la proli"erazione dellepitelio pavimentoso tra le cellule cilindriche e la
membrana basale (rimangono cellule cilindriche sparse,
metaplasia s2amosa: tras"ormazione dellepitelio cilindrico in s$uamoso
la zona di trasformazione il tessuto tra epitelio colonnare endocervicale ed epitelio s$uamoso esocervicale
nel $uale si trova lepitelio metaplasico in tras"ormazione s$uamosa a vari gradi di maturit!.
7on il menarca la produzione di estrogeni stimola la maturazione dellepitelio s$uamoso cervicale e vaginale
che inizia a produrre glicogeno il $uale costituisce il substrato per lattobacilli che determinano la produzione
di acido lattico che porta allacidi"icazione del U vaginale.
Lendocervice molto sensibile a $ueste modi"icazioni del microambiente e della "lora batterica e reagisce
tras"ormandosi da colonnare a s$uamoso.
Ouesta tras"ormazione e stimolata anche negli anni successivi da eventuali in"ezioni e microtraumi che si
veri"icano durante let! riproduttiva.
Lepitelio s$uamoso crescendo puE determinare locclusione delle ghiandole endocervicali date
dallintro"lessione dellepitelio clindrico.
Locclusione delle ghiandole determina ritensione di muco con "ormazione di piccole cisti dette cisti di
&abot+.
6e lin"iammazione severa si puE avere anche perdita dellepitelio di rivestimento con erosione e
ulcerazione "ino alla necrosi del tessuto.
/olipi endocervicali
6ono estro"lessioni della mucosa di origine cervicale che possono originare a livello della mucosa sia
endocervicale che esocervicale o dalla giunzione s$uamo*cilindrica.
ossono essere unici o multipli# peduncolati o sessili.
6ono una patologia molto "re$uente# soprattutto in donne tra i 48$58 anni.
Kolto spesso si associano a cervicite cronica.
-natomia patologica
% polipi sono detti anche ova di &abod perch@ possono dare origine a cisti per locclusione delle
ghiandole endometriale.
La maggior parte dei polipi si trovano allinterno del canale cervicale in "orma di piccoli polipi sessili# alcuni
di dimensioni maggiori e peduncolati protrudono allinterno dellostio cervicale.
%stologicamente sono costituiti da uno stroma connettivale ricoperto da epitelio cilindrico con notevole
in"iltrato in"iammatorio.
Ialvolta si possono riscontrare cripte o pseudoghiandole.
% polipi possono essere distinti in:
fibrosi con prevalenza di tessuto connettivo
adenomatosi con prevalenza di tessuto ghiandolare
infiammatori con notevole in"iltrato in"iammatorio e presenza di tessuto di granulazione
i polipi adenomatosi di""icilmente vanno incontro a degenerazione maligna ma vanno comun$ue asportati.
"linica
%n genere i polipi sono asintomatici e vengono scoperti casualmente in corso di una visita ginecologica.
6e invece vanno incontro ad ulcerazione determinano perdite ematic+e soprattutto dopo il rapporto
sessuale.
'iagnosi
% polipi vanno ricercati nel corso della visita ginecologica.
5erapia
7onsiste nellasportazione completa tramite recisione del peduncolo o enucleazione.
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Le dopo lasportazione le perdite ematiche continuano indicata listeroscopia per valutare la presenza di
polipi endometriali associati.
"arcinoma della cervice terina
.pidemiologia
%n passato era la principale causa di morte per tumore tra le donne mentre oggi passato allottavo posto.
?onostante la riduzione della mortalit! che dell2F lincidenza dellLF# $uesta discrepanza dovuta al
"atto che circa il +.F dei casi curabile tramite una diagnosi precoce ed una terapia tempestiva.
5ran parte dei meriti da attribuire al &*test ed alla colposcopia che permettono di individuare
agevolmente le lesioni precanceromatose.
La "ascia di et! pi3 colpita tra i 38$55 anni con picco interno ai 2L anni.
%l carcinoma puE insorgere in donne di $ualsiasi et!# il picco di incidenza si sta abbassando:
/. anni per il 7%? e 2.*+. per il carcinoma invasivo.
Labbassamento dellet! media di insorgenza sembra essere dovuto alla precocit! dei rapporti sessuali e
$uindi dellin"ezione con UH e alla di""usione dei programmi di prevenzione.
.ziopatogenesi
%l principale "attore di rischio lin"ezione con /apilloma virs il cui '?& stato ritrovato integrato nel
genoma cellulare dellL+F dei carcinomi cervicali.
% ceppi associati al carcinoma sono $uelli denominati ad alto risc+io (18# 1L# /1# //# +1, che vanno distinti
da $uelli a basso rischio che sono in grado invece di produrre condilomi (8# 11# 2)# 22,.
Kentre i ceppi a baso rischio danno origine ad e""etto citopatico i ceppi ad alto rischio possiedono degli
oncogeni (:8 e :9, che si integrano nel '?& cellulare determinando la tras"ormazione della cellula.
&d esempio sperimentalmente si visto che loncoproteina :8 in grado di legarsi al gene oncosoppressore
della proteina +/ accelerandone la degradazione proteolitica.
5li studi caso*controllo eseguiti mediante 7Q in donne positive per UH*'?& hanno dimostrato che il
rischio di sviluppare un cervicocarcinoma 1+*+. volte maggiore che nelle donne negative.
La durata media delle in"ezioni di circa L mesi.
La persistenza dellin"ezione maggiore di 8 mesi correlata con let! avanzata e con UH ad alto rischio.
%l rischio di &*test anomalo aumenta con la durata dellin"ezione.
&ltri "attori di rischio sono:
"umo
immunodepressione
abitdini sessali (et! precoce# elevato numero di patners,
basso standard socio*economico ovvero promiscuit!
de"icit nutrizionali (*carotene,
malattie sessualmente trasmesse (7lamidia# 7KH,
uso prolungato di contraccettivi orali
%noltre anche la lesione precancerosa puE progredire verso il carcinoma invasivo o andare in contro a
regressione spontanea.
% "attori che determinano la progressione o la regressione sono:
o sistema immunitario
o cancerogeni chimici
o (%02 lipotesi che lU6H possa "avorire la cancerogenesi a livello della cervice uterina deve essere
ancora con"ermata# deriva dal "atto che nel B.F dei carcinomi della cervice uterina vi sono elevati
titoli degli antigeni dellU6H)
o Gumo
o 'ieta
o Gattori ambientali
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-natomia patologica
%l carcinoma preceduto da lesioni displastic+e e precancerose che insorgono sempre a partire dalla
ginzione s2amocolonnare e che tendono a progredire lentamente anche nel corso di decenni e possono
anche regredire.
Oueste lesioni hanno subito molteplici classi"icazioni nel tempo:
displasia lieve si nota la comparsa di alterazioni maturative solo a livello degli strati basali dove sono
presenti cellule atipiche mentre negli strati super"iciali dellepitelio si ha una normale maturazione e
cheratinizzazione (le atipie citologiche consistono in: modi"icazioni del rapporto nucleo*citoplasma#
anisonucleosi# perdita di polarit!# aumento dellindice mitotico# mitosi anomale# ipercromasia dei nuclei#
molto importante distinguere tra alterazioni di tipo in"iammatorio e di tipo neoplastico,
displasia moderata con il progredire della lesione si veri"ica una progressiva perdita della di""erenziazione
che coinvolge sempre pi3 strati cellulari
displasia grave$carcinoma in sit tutto lo spessore dellepitelio sostituito da cellule atipiche immature
senza maturazione
classi"icazione istologica (basata sulla mor"ologia dellintero epitelio,
"#& # neoplasia intraepiteliale cervicale che non supera la membrana basale con displasia lieve
"#& ## neoplasia intraepiteliale cervicale che non supera la membrana basale con displasia moderata
"#& ### neoplasia intraepiteliale cervicale che non supera la membrana basale con displasia grave$
carcinoma in sit
&ndando dal 7%? % al 7%? %%% aumenta progressivamente la probabilit! di invasione oltre la membrana
basale: se la distanza dalla membrana basale in"eriore a + mm parliamo di carcinoma microinvasivo
mentre se la distanza maggiore di carcinoma invasivo.
7lassi"icazione citologica (basata esclusivamente sulla mor"ologia cellulare,
*%#* lesione s$uamosa intraepiteliale di basso grado
(%#* lesione s$uamosa intraepiteliale di alto grado
7omun$ue le alterazioni mor"ologiche rappresentano un continuum mor"ologico senza netti con"ini tra un
grado e laltro.
Le cellule alterate non sempre progrediscono ma possono anche regredire# il rischio di progressione
canceromatosa dipende dalla gravit! delle alterazioni.
ossono coesistere nella paziente gradi diversi di displasia cos come aree di displasia miste ad aree di
carcinoma conseguenti ad una insorgenza plricentrica.
La progressione carcinomatosa avviene attraverso varie tappe:
in"ezione
displasia
carcinoma in situ
carcinoma invasivo
carcinoma metastatizzante
che corrisponde alla tras"ormazione delle cellule normali in cellule in"iammatorie# poi precancerose ed in"ine
cancerose.
La progressione della malattia molto lenta visto che il picco di incidenza del 7%? a /. anni mentre $uello
del carcinoma invasivo a 2.*+. anni (di""erenza di 18$15 anni ,.
%l carcinoma invasivo o carcinoma s$uamocellulare si mani"esta macroscopicamente con / tipi di crescita:
vegetante o eso"itico
ulcerato
in"iltrativo
il carcinoma di""onde:
per contiguit! a utero# vagina# peritoneo# vescica# ureteri# retto e parete pelvica
per via lin"atica ai lin"onodi paracervicali e parametriali e $uindi ai lin"ododi pelvici: ipogastrici# otturatori#
iliaci comuni# presacrali# lombo*aortici
per via ematica a "egato# polmone e midollo osseo
le vie di di""usione pi3 "re$uenti sono $uella lin"atica e $uella per contiguit! mentre la di""usione per via
ematica relativamente rara.
?el B.F dei casi un carcinoma epidermoide che origina prevalentemente dalla ginzione
s2amocelllare.
istologicamente sono presenti diverse "orme:
carcinoma a grandi cellule cheratinizzanti ben di""erenziate
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carcinoma a grandi cellule non cheratinizzanti moderatamente di""erenziate
che insieme costituiscono il B+F delle "orme
carcinoma s$uamoso a piccole cellule scarsamente indi""erenziate +F
carcinoma indifferenziato a piccole cellle (carcinoma neuroendocrino o carcinoma a chicchi davena,
analogo allomonimo carcinoma polmonare# molto raro ma con notevole aggressivit! e precoce
metastatizzazione e pertanto associato a prognosi in"austa
il carcinoma epidermide inoltre puE essere distinto in / gradi di di""erenziazione:
) 1 o ben di""erenziato
) 2 o moderatamente di""erenziato
) 3 o indi""erenziato
?el 1.F dei casi il cervicocarcinoma un adenocarcinoma che origina dallarea pseudoghiandolare del
canale cervicale ed ha mor"ologia simile al carcinoma endometriale.
Ladenoacantoma un particolare tipo di adenocarcinoma dove la componente ghiandolare maligna
associata con una metaplasia s$uamosa benigna# mentre nel carcinoma adenos$uamoso entrambe le
componenti ghiandolare e s$uamosa sono maligne.
?ei carcinomi invasivi la prognosi e la sopravvivenza sono strettamente correlate allo stadio.
stadio sopravvivenza
Stadio 1 7arcinoma in situ (7%? %%%, 1..F
6tadio % 7arcinoma invasivo con"inato alla cervice L+*B.F
%& %nvasione preclinica con in"iltrazione W + mm (microinvasivo,
%N %n"iltrazione 0 + mm
6tadio %% 7arcinoma esteso oltre la cervice ma che non interessa la parete pelvica o che
esteso ai )// superiori della vagina
9+F
%%& %nvasione "ino ai )// superiori della vagina
%%N :videnza di invasione dei parametrie "ino ai )// mediali
6tadio %%% 7arcinoma esteso alla parete pelvica (allesplorazione rettale non c spazio
interposto tra il tumore e la parete, o esteso al terzo inferiore della vagina
/+F
%%%& %n"iltrazione "ino al 1// in"eriore della vagina
%%%N :stensione alla parete pelvica e/o idrone"rosi
6tadio %H 7arcinoma esteso alla pelvi o con in"iltrazione della mucosa vescicale o rettale 1.*1+F
%H& ropagazione del tumore agli organi adiacenti
%HN Ketastasi a distanza
e parametrio Z legamento "ibro*adiposo in cui sono presenti lin"onodi e lincrocio dellarteria uterina con
luretere.
Lin"iltrazione del parametrio puE comportare lostruzione ureterale con conseguenze "ino allinsu""icienza
renale.
"linica
La neoplasia puE essere del tutto asintomatica negli stadi iniziali mentre la sintomatologia appare in modo
marcato negli stadi avanzati.
%l sintomo pi3 "re$uente e caratteristico rappresentato dalle perdite ematiche intermestruali intermittenti
(metrorragia, in assenza di dolore.
Gre$uentemente nelle "asi iniziali la perdita ematica puE veri"icarsi in occasione di rapporti sessuali o di
irrigazioni vaginali# in seguito aminzione# de"ecazione o a visita ginecologica.
7on lestendersi della patologia le perdite ematiche diventano pi3 "re$uenti e marcate "ino a diventare
subcontinue.
6pesso presente una leucoJantorrea maledorante.
6intomo generalmente tardivo# tipico degli stadi avanzati della patologia il dolore pelvico# generalmente
unilaterale irradiato alla regione sacrale# al "ianco ed alla coscia# per interessamento degli ureteri# della parete
pelvica e del nervo sciatico.
'iagnosi
%l carcinoma preinvasivo non puE essere diagnosticato con la sola visita ginecologica poich@ non presenta
aspetti macroscopici tipici.
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?ella "ase preclinica puE esservi come unico segno lo s"aldamento delle cellule atipiche della mucosa
cervicale che viene rilevato dal /-/ test.
Limportanza diagnostica del &*test (esame citologico sullo striscio, legata alla lenta progressione delle
lesioni e al "atto che in corso di tras"ormazione neoplastica le cellule perdono la coesione e tendono pi3
"acilmente a s"aldarsi e in $uesto modo possono "acilmente essere prelevate.
%l &*test consiste nel prelievo delle cellule che si s"aldano dal collo uterino le $uali possono essere
prelevate con apposita spatolina dal "ornice vaginale posteriore (citologia vaginale,# dallesocervice
(citologia esocervicale, e dal canale cervicale (citologia endocervicale,# strisciate su in vetrino# "issate#
colorate ed osservate al microscopio.
%l prelievo deve essere "atto nel periodo ovlatorio in $uanto grazie alla maggiore "luidit! del muco pi3
"acile raccogliere le cellule colonnari dellendocervice.
Le possibili risposte del &*test sono:
reperto di normalit!
reperto in"iammatorio
displasia: presenza di cellule atipiche# in rapporto al grado di atipia e allalterazione dellarchitettura
epiteliale ci sono / livelli di gravit! (displasia lieve4 moderata e grave,
presenza di cellule "rancamente maligne
%l &*test raccomandato come esame di screening annuale# non un esame diagnostico ma un mezzo di
selezione capace di individuare le donne sospette di essere portatrici di un tumore del collo dellutero.
/ nuove tecniche hanno permesso di aumentare la sensibilit! del &*test:
sistema dello striscio sottile
sistema /-/$net e sistema ato$/-/ che sono delle tecniche computerizzate
Qecentemente stata introdotta la specloscopia che una indagine visiva che permette di evidenziare aree
aceto*bianche per mezzo della speclite che una capsula plastica "lessibile contenente ) sostanze chimiche
separate che poste a contatto emettono una luce "redda.
%n caso di positivit! del &*test o esame dubbio o in caso di positivit! della speculoscopia va "atta la
colposcopia.
Le tecniche di ricerca dell(/0$'&- possono essere utilizzate per ridurre i casi da sottoporre a colposcopia
che viene riservata solo ai casi positivi.
Lesame colposcopico comprende sia lesame diretto che dopo acido acetico e test di 6hiller.
Lacido acetico determina la scomparsa del muco cervicale e permette una migliore visione dei dettagli
mor"ologici.
La 7%? ha un aspetto a mosaico o pntiforme della vascolarizzazione che dopo lapplicazione di acido
acetico appare sotto "orma di chiazze biancastre.
%mportante anche in corso di colposcopia il test di %+iller che consiste in una colorazione con ioduro
iodurato che colora il glicogeno che presente soltanto nelle cellule mature e non in $uelle neoplastiche che
non captano lo iodio (iodio$negativo,.
%l test di 6hiller serve oltre che per riconoscere le cellule atipiche anche per riconoscere i limiti netti di una
lesione ed a studiarne il grado di maturit!.
Lesame colposcopico "ondamentale nella valutazione di:
&*test anormale
cervicite sospetta anche in presenza di &*test normale
Gollow*up delle pazienti trattate per 7%?
%noltre permette di localizzare le lesioni ed e""ettuare una biopsia mirata# identi"icare lestensione vaginale
delle 7%?# selezionare il trattamento delle 7%?# porre diagnosi di cervicite# identi"icare "alsi positivi
citologici# valutare strisci anormali in gravidanza.
ossibili risposte colposcopiche:
&spetti normali tipici: mucosa originale# ectopia# zona di riepitelizzazione tipica# mucosa atro"ica
&spetti patologici non correlati con caratteri di malignit!: cervicite# polipi e papillomi# endometriosi#
distro"ie# virosi
&spetti patologici compatibili con processi neoplastici (necessarie ulteriori indagini diagnostiche,: zona di
riepitelizzazione atipica# zona di tras"ormazione atipica# vascolarizzazione non caratteristica# immagini
carcinomatose
Qeperto colposcopico insoddis"acente (giunzione s$uamo*cellulare non visibile,
er la con"erma istologica va "atto il prelievo bioptico che con"erma i rilievi citologici e valuta la pro"ondit!
della penetrazione.
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Lo studio di imaging ha ) scopi: valutare lestensione e le dimensioni di I e valutare lesistenza di metastasi
lin"onodali.
L esplorazione combinata retto$vaginale permette di valutare lo stato dei parametri e delle pareti pelviche
rilevando eventuali rigidit!# retrazioni# nodularit! che possono indicare una in"iltrazione neoplastica.
L ecografia transvaginale in grado di evidenziare lesioni di dimensioni superiori a 1 cm e di de"inire
lin"iltrazione di vagina e retto.
La 5" consente di "are una stadiazione locoregionale valutando anche linteressamento di pelvi# vescica e
retto.
er i tumori molto limitati (stadio . o %N, possono essere del tutto su""icienti un 3B torace ed rografia #
lincidenza di metastasi lin"onodali in"atti molto bassa.
er i tumori di maggiori dimensioni vi il problema di valutare la eventuale presenza di metastasi
lin"onodali:
se la paziente deve essere sottoposta a chirurgia il dato diagnostico lin"onodale risulter! dallesame
istologico del materiale ottenuto dalla lin"adenectomia
se la paziente deve essere trattata con radioterapia radicale lo studio dello stato lin"onodale ha lo scopo di
"ar "ormulare la classe ? dalla $uale dipende la modulazione della radioterapia
er i tumori localmente avanzati (classe I)& o maggiori, lo studio diagnostico comporta:
o 3B torace in ) proiezioni
o 3! addomino$pelvica (valuta accuratamente se c invasione dei parametri, completata
con ro$3! (valuta le condizioni dellapparato urinario# necessarie soprattutto in vista di un
intervento chirurgico,
Lo studio post*operatorio ha lo scopo di consentire la valutazione del risultato e delle se$uele della terapia.
5est di screening
5li obiettivi dello screening per il cervicocarcinoma sono la riduzione della morte e delle complicanze
dovute alla patologia.
er essere attuabile uno screening deve essere di semplice applicazione# poco costoso e utilizzabile in un
ampio numero di persone.
ossibili test di screening sono rappresentati da: pap*test# colposcopia# speculoscopia# cervicogra"ia# pap*net
e auto*pap# diagnosi molecolare dellUH*'?& (7Q# southernblot# dot*blot# ibridizzazione su "iltro in situ#
ibridizzazione in situ# hibrid capture,.
5erapia
?elle "orme di "#& # vengono considerate lesioni a basso rischio# ci si limita al folloG$p.
Le in caso di "#& ## o ### vengono considerate lesioni ad alto rischio# si procede al trattamento della lesione
con crioterapia o laserterapia.
La terapia puE essere escissionale (escissione della zona di tras"ormazione con ansa diatermica, o
conservativa (ablativa) che consiste nella distruzione sotto controllo colposcopico solo dellarea atipica
eventualmente residuata dopo la biopsia mirata.
Lesioni cervicali che coinvolgono /*2 $uadranti necessitano di un trattamento escissionale mentre piccole
lesioni (W ).+ cm, rispondono bene al trattamento ablativo cos come a $uello escissionale
indipendentemente dal grado.
%l rischio di cervicocarcinoma + volte maggiore nelle pazienti sottoposte a terapia conservativa per lesioni
ad alto grado# pertanto importante il "ollow*up a lungo termine.
ossibili terapie conservative sono:
0aporizzazione: viene "atta in caso di indagine istologica non e""ettuabile# con diagnosi certa per
concordanza degli altri mezzi diagnostici
7onizzazione laser*7C)
Hiene "atta con visualizzazione colposcopica della lesione.
Hantaggi: comporta una minima perdita ematica# ridotto tempo di ospedalizzazione ()2*2L ore,# assenza di
stenosi cervicale# visualizzazione post*operatoria della 567 (spot peri"erici delimitanti la lesione
esocervicale,.
%noltre stato dimostrato che utilizzo di $carotene determina regressione del 7%? %% e del 7%? %%% nel 8.F
dei casi.
%l carcinoma in stadio #- una "orma microinvasiva ma ancora preclinica che va trattata con chirurgia
radicale non demolitiva cio con intervento di isterectomia semplice.
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?egli stadi successivi il carcinoma invasivo.
Lo stadio #A e ##- richiedono un intervento chirurgico radicale demolitivo cio una isteroannessectomia
bilaterale (asportazione dellutero degli annessi e del 1// superiore della vagina, e linfadenectomia pelvica.
Gattori di rischio di recidiva dopo lintervento sono:
Kargini chirurgici in"iltrati
Lin"onodi positivi
%n"iltrazione parametriale
regressa in"ezione da UH
%nvasione dello spazio lin"oghiandolare
ro"ondit! (dimensioni maggiori di $uelle attese,
Iipo istologico e grado di di""erenziazione
Ketastasi lin"onodali pelviche
%n realt! si visto che la sopravvivenza dei pazienti trattati con radioterapia analoga a $uelli non trattati#
mentre aumenta con la combinazione di radio$c+emioterapia soprattutto nei pazienti con metastasi
lin"onodali (&9)# la radioterapia viene "atta sulla pelvi con dosi di +. 5T.
6i visto inoltre che pazienti con assenza di mestasi lin"onodali (&$) ma con altri "attori di rischio associati
trae maggiore giovamento dalla c+emioterapia.
%n alcune istituzioni si pre"erisce trattare $uesto gruppo di pazienti con sola radioterapia# senza intervenire
chirurgicamente.
4 stato dimostrato in"atti che la radioterapia adegata (radioterapia esterna 9 brac+iterapia
endocavitaria) o""re risultati analoghi in termini di sopravvivenza libera da malattia e percentuali di
guarigione.
7on una radioterapia adeguata aumentano i tassi di sopravvivenza.
La radioterapia esterna precede sempre la brachiterapia per creare una situazione anatomica migliore per poi
poter applicare la brachiterapia.
Levoluzione tecnologica della radioterapia consente di utilizzare dei sistemi compiuterizzati di irradiazione.
er individuare i campi di irradiazione si usano immagini I7 o QK che vengono poi rielaborate al computer
individuando $uanto la radiazione assorbita dal tumore e dagli organi da rispettare (ricostruzione digitale di
immagini ed isodosi,.
La brachiterapia consiste nellintroduzione in una cavit! naturale di preparati radioattivi che irradiano
dallinterno.
6i usa un applicatore personalizzato (di dimensioni adeguate alla vagina della paziente, o niversale che
viene introdotto in vagina collegato con altri collettori a loro volta collegati con un proiettore che emana i
preparati radioattivi (tecnica remote*loading,.
%n passato invece il preparato radioattivo veniva immesso direttamente.
Le dosi sono massime al centro e si riducono in peri"eria al contrario dellirradiazione esterna.
%n $uesto modo gli organi di rispetto (retto e vagina, hanno una minore irradiazione.
6i puE "are un trattamento con dosi pi3 alte e minore durata o con dosi pi3 basse e maggiore durata che
danno risultati sovrapponibili.
%l carcinoma della cervice uterina in stadio ##A4 ###- e ###A non pi3 operabile: la radioterapia diventa il
principale strumento terapeutico.
%l protocollo di trattamento pi3 di""uso prevede una prima "ase di radioterapia dallesterno diretta nella
regione pelvica 1/* lomboaortica con acceleratore lineare ad alta energia "ino alla dose di +. 5T.
& distanza di ) settimane si "a seguire un sovradosaggio di ).*)+ 5T mediante brac+iterapia endocavitaria
che consiste nellapplicare a contatto con i "ornici vaginali ed il canale cervicale un apparecchio
personalizzato modernamente caricato con tecnica remote*loading con / sonde di 7s.
Ouando la malattia giunta allo stadio #0 il trattamento ha per lo pi3 un signi"icato palliativo e si avvale
della chemioterapia e della radioterapia.
La chemioterapia neoadiuvante associata alla radioterapia non provoca un aumento della sopravvivenza
rispetto alla sola radioterapia# in"atti la chemioterapia riduce il volume tumorale ma il residuo tumorale
risulta resistente alla radioterapia (per cui in alcuni casi si usa la chemioterapia neoadiuvante in associazione
alla chirurgia,.
La c+emio$radioterapia concomitante invece ha un e""etto sinergico ed $uindi la prima scelta.
La radioterapia utilizzata a scopo sintomatico ad esempio per "renare il sanguinamento vaginale.
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%n casi molto selezionati# cio pazienti con malattia avanzata ma con"inata allo scavo pelvico (stadio #0-, ed
assenza di comorbilit! si puE tentare un intervento chirurgico radicale di eBenteratio pelvica che include
lasportazione della vescica e/o del retto.
:sso gravato da una elevata invalidit! e mortalit! perioperatoria# in caso di successo possibile una buona
sopravvivenza libera da malattia.
"ondilomi
6ono lesioni causate dallin"ezione da (/0 ceppi 6$11 a livello dei genitali e si trasmettono per via sessuale.
Qappresentano lin"ezione pre via sessuale pi3 "re$uente.
La massima prevalenza si ha tra i ).*/. anni.
6ono detti anche verruche anogenitali# possono essere unici o pi3 spesso mltipli.
6ono vegetazioni molto allungate# digitate (creste di gallo, e molli con super"icie verrucosa e di colore rosa
salmone# a volte biancastro.
6ono "acilmente sanguinabili per la ricca vascolarizzazione.
ossono essere di / tipi:
&cuminato
6i localizzano prevalentemente nel prepuzio o nel solco balano prepuziale nel maschio# mentre nella donna si
ritrovano nella parte posteriore del vestibolo vaginale e nelle piccole labbra.
iano
:ndo"itico
6ono pi3 "re$uenti nella portio uterina.
Rna localizzazione in sede perianale non indicativa di rapporti sessuali di tipo anale ed unevenienza
abbastanza "re$uente.
La vegetazione essendo molle per compressione allargarsi ed appiattirsi perciE puE essere de"inita
erroneamente condiloma piano ma in realt! appiattito.
6e lin"ezione compare in gravidanza puE essere trasmesa al neonato durante il parto# la $uale si mani"esta
con una papillomatosi laringea.
Lo sviluppo di $ueste patologie "avorito dalla gravidanza e dai di"etti dellimmunit!# e si associano spesso
ad altre malattie trasmissione sessuale.
?ormalmente hanno un andamento intermittente con periodi di recidiva e di remissione.
% condilomi ad eccezione dei pazienti immunodepressi regrediscono spontaneamente e non sono lesioni
precancerose cio non vanno incontro a tras"ormazione maligna.
&i sierotipi 164 1L4 314 334 51 invece# non si associano i condilomi ma# con lo stesso meccanismo genetico#
lepitelio subisce una tras"ormazione maligna e si possono evidenziare inizialmente delle neoplasie
intraepiteliali cervicali# e poi il carcinoma invasivo della cervice.
-natomia patologica
6ono escrescenze papillari sessili o peduncolate# di dimensioni variabili da 1 mm a diversi mm# caratterizzate
da strutture arborescenti con diverse diramazioni "atte da un asse portante connettivale rivestito da un epitelio
ispessito pluristrati"icato# iperplasico e acantosico che spesso mostra iperc+eratosi.
6ono presenti particolari cellule dette coilociti derivate dalle""etto citolitico del virus (coilocitosi Z
rigon"iamento della cellula con spostamento del nucleo alla base e vacuolizzazione perinucleare,.
"linica
%n genere le lesioni sono asintomatiche ma tendono a sperinfettarsi mani"estandosi $uindi con la
sintomatologia dellin"ezione secondaria.
diagnosi
% condilomi appiattiti essendo di piccole dimensioni possono essere evidenziati con lapplicazione di acido
acetico +F che sbianca le lesioni e gli con"erisce il tipico aspetto a mosaico o pntato.
La diagnosi di certezza viene "atta tramite biopsia.
Iramite analisi del '?& puE essere precisato il tipo di UH responsabile della lesione.
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Cccorre sempre accertarsi che le lesioni non siano estese anche alla mucosa vaginale e cervicale# per cui
"ondamentale lesecuzione del /-/$test.
5erapia
La terapia che si associa ad una maggiore percentuale di successo la terapia con laser$"12 eseguita in
anestesia locale che determina la "ormazione di una modesta cicatrice.
%n alternativa si puE utilizzare la terapia medica con soluzione allo ..+F di podo"illina o acido tricloroacetico
o %?G (poich@ si ritinene che la progressione delle lesioni sia collegata ad un de"icit immunitario,.
/-51*1)#- '.**<5.31
.ndometriosi
4 una condizione caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (ghiandole o stroma, in sedi ectopiche
al di "uori dellutero.
6i distinguono una endometriosi interna o adenomiosi in cui il tessuto endometriale si trova nel contesto del
miometrio ed una endometriosi esterna in cui presente in varie sedi.
.&'1!.53#1%# .%5.3&-
%nteressa $uasi esclusivamente donne in et! "ertile con picco tra i 38$48 anni.
La prevalenza nella popolazione "emminile in et! "ertile di circa il 2.5$3$3R.
?elle donne sterili la prevalenza dellendometriosi molto pi3 elevata.
Le sedi pi3 "re$uentemente interessate sono:
ovaia
salpingi
legamenti uterini
cavo di 'ouglas
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setto retto*vaginale
peritoneo pelvico
cicatrici laparotomiche
possono essere interessate anche: ombelico# vagina# vulva# appendice# vescica# retto# sigma.
eziopatogenesi
La patogenesi puE essere spiegata con / teorie:
teoria del trasporto retrogrado tubarico
5ruppi di cellule endometriali s"aldate al momento della mestruazione e re"luite attraverso le tube in cavit!
addominale sarebbero in grado di impiantarsi nel peritoneo dando origine ad isole endometriosiche.
Ouesta ipotesi avvalorata dal "atto che le sedi di maggior "re$uenza della patologia sono le tube# le ovaie e
lo scavo del 'ouglas# ossia $uelle pi3 "acilmente raggiungibili da parte delle cellule re"luite.
Ouesto "enomeno tuttavia sarebbe molto "re$uente il che contrasta con la bassa incidenza della patologia.
teoria metaplasica
Le cellule mesoteliali del peritoneo di origine celomatica andrebbero incontro per cause ignote ad un
"enomeno di metaplasma tras"ormandosi in cellule endometriali.
Ouesta ipotesi spiegherebbe leccezionale "ormazione di endometriosi nella vescica e nella prostata di
soggetti di sesso maschile.
teoria della disseminazione per via lin"atica ed ematica (attraverso le vene pelviche,
lipotesi pi3 accreditata per spiegare tutte le localizzazioni al di "uori della cavit! peritoneale non
raggiungibili per trasporto retrogrado.
teoria dellimpianto iatrogeno
stata dimostrata la possibilit! di impianto di endometrio su cicatrici chirurgiche dopo taglio cesario o
interventi isterotomici o in sede di cicatrici episiotomiche.
6embra accertata anche la possibilit! di disseminazione chirurgica in caso di rottura di un endometrioma con
"uoriuscita del suo contenuto in corso di chirurgia lapatomica o laparoscopica.
teoria dellalterazione immunitaria endoperitoneale
Le cellule endometriali re"luite in cavit! addominale al momento della mestruazione sono normalmente
riconosciute come estranee dal sistema immunitario e pertanto eliminate.
Rn alterazione di $uesto meccanismo determinata da una predisposizione genetica# consentirebbe ad alcune
cellule di sopravvivere e moltiplicarsi.
-natomia patologica
Le aree di endometriosi sono costituite da cellule del tutto simili a $uelle endometriali che "ormano
ghiandole circondate da stroma ben vascolarizzato.
Iali cellule conservano la propriet! di rispondere agli ormoni ovarici assumendo aspetti proli"erativi#
secretivi e $uindi andando incontro a s"aldamento emorragico.
7iE comporta un sanguinamento periodico con la "ormazione di nodulazioni bluastre o giallo*brune sulla
super"icie sierosa.
Ouando il processo di""uso si veri"ica lorganizzazione dei "ocolai emorragici con conseguente "ormazione
di aderenze peritoneali e stenosi viscerali: aderenze nei tessuti periovarici e peritubarici e intorno ad altre
strutture pelviche "ino allobliterazione dello scavo di 'ouglas.
6i veri"ica inoltre progressiva atro"ia dellepitelio# con "ibrosi e sono presenti macro"agi carichi di
emosiderina.
La diagnosi a $uesto stadio di""icile e si basa sul riscontro di ghiandole endometriali# stroma citogeno e
emosiderina.
%n caso di localizzazione a livello ovarico o talvolta nei legamenti utero*sacrali# le emorragie possono dar
luogo alla "ormazione di una raccolta cistica a contenuto denso brunastro costituito da emosiderina detta cisti
endometriale o endometrioma.
"linica
% sintomi pi3 "re$uentemente associati ad endometriosi sono:
dismenorrea
generalmente secondaria e "re$uentemente si accentua alla "ine della mestruazione (dismenorrea tardiva,.
'i solito resistente alle terapie antidolori"iche convenzionali.
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4 causata dallirritazione peritoneale conseguente allo stillicidio ematico.
'olori pelvici intermestruali
6ono pi3 "re$uentemente periovulatori o premestruali.
ossono essere collegati sia allirritazione peritoneale cronica sia alla presenza di una sindrome aderenziale.
%n caso di rottura di un endometrioma il dolore pelvico puE essere molto intenso ed associarsi ad un $uadro
clinico di addome acto.
'ispareunia
6i accentua in "ase premestruale.
'eterminata da aderenze pelviche che dislocano le ovaie in corrispondenza del "ornice vaginale o da
irritazione cronica del peritoneo.
6terilit!
Lendometriosi molto "re$uente nelle donne sterili e il /.*2.F delle pazienti con endometriosi non riesce a
concepire.
6econdo alcuni la sterilit! sarebbe un "attore predisponente allendometriosi.
Lendometriosi di grado medio*severo in grado di impedire il concepimento alterando i rapporti anatomici
tra ovaio e salpinge (aderenze, o danneggiando lovaio o determinando impedimento meccanico al
concepimento.
?ellendometriosi lieve e minima invece il rapporto di causalit! non chiaro# probabilmente
lin"iammazione a livello peritoneale scatena un processo autoimmunitario nei con"ronti dei gameti o
dellembrione (sterilit di origine immnologica,.
?elle donne con endometriosi vi un aumentata "re$uenza di gravidanza ectopica tubarica e ovarica.
Localizzazioni dellendometriosi in sedi particolari possono determinare sintomi particolari $uali ematuria#
disuria# tenesmo vescicale o rettorragie ricorrenti.
'iagnosi
Lispezione della parete addominale e del perineo talvolta puE evidenziare la presenza di endometriosi in
sede di cicatrici laparotomiche o episiotomiche.
&lla palpazione addominale si puE evidenziare la presenza di un endometrioma ovarico $uando $uesto sia
di dimensioni rilevanti.
&llesplorazione vaginale lendometrioma appare come una tume"azione annessiale generalmente poco
mobile e dolente.
%n caso di endometriosi del 'ouglas spesso possibile riscontrare lispessimento e la retrazione dei
legamenti utero*sacrali talvolta con retroversione dellutero e dolenzia ai tentativi di mobilitazione.
&nche lesplorazione rettale puE mettere in evidenza una spiccata dolorabilit! del setto retto*vaginale e dei
legamenti utero*sacrali.
Lesame con lo speculum puE evidenziare aree di endometriosi a livello vaginale o cervicale che si
presentano come zone bluastre pi3 o meno rilevate.
La colposcopia permette di eseguire biopsie mirate per la diagnosi istologica.
Lecografia transvaginale molto utile soprattutto $uando sono presenti cisti endometriosiche e ne
consente lagospirazione se il contenuto li$uido.
Lecogra"ia richiede comun$ue la con"erma laparoscopica.
La laparoscopia consente la diagnosi de"initiva tramite la biopsia.
%l periodo pi3 indicato $uello premestrale in cui le aree sono congeste e $uindi pi3 evidenti.
%n caso di sterilit! puE essere utile il prelievo di li$uido peritoneale con dosaggio del 7& 1)+ e ricerca delle
cellule eodmetriali.
6i puE "are anche una valutazione dellattivit! macro"agica peritoneale e della tossicit! in vitro del "luido
peritoneale nei con"ronti dei gameti maschili.
La laparoscopia consente inoltre anche la stadiazione dellendometriosi.
%mportante per la diagnosi anche il dosaggio plasmatico del "- 125 che una proteina antigenica
presente sulla super"icie degli epiteli di origine celomatica e mullerinana (peritoneo# pleura# pericardio#
endocervice# endometrio# endosalpige,.
Ouesta proteina viene prodotta dalle cellule endocervicali ed in parte viene riversata in circolo.
%l dosaggio non molto importante per la diagnosi a causa della bassa sensibilit! mentre puE risultare utile
nel monitoraggio della terapia delle "orme gravi.
%l dosaggio del 7& 1)+ nel li$uido cistico consente la diagnosi di""erenziale nei con"ronti delle cisti
emorragiche del corpo luteo.
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5erapia
?elle "orme minime di endometriosi consigliabile lattesa di 8*1) mesi poich@ si puE veri"icare una
regressione spontanea.
La terapia medica si avvale di diversi "armaci:
'anazolo
er via sistemica o topica.
ossiede una azione antigonadotropa# antiestrogenica# antiprogestinica e parzialmente antiandrogenica e
sembra anche in grado di esercitare un e""etto immunosoppressivo.
%nduce amenorrea e determina tossicit! epatica.
&naloghi del 5nQU
'otati di azione antigonadotropa e ovariostatica induce ipoestrogenismo che determina e""etti collaterali
$uali disturbi vasomotori# secchezza vaginale# ce"alea e con minore "re$uenza insonnia e depressione.
5estrinone
Garmaco ad azione antiestrogenica# antiprogestinica e debolmente antiandrogenica.
:stroprogestinici
%n caso di controindicazione ai precedenti "armaci si usano associazioni estroprogestiniche a basso dosaggo
con clima prevalentemente progestinico.
rogestinici
G&?6
%n caso di controindicazione alluso di "armaci ormonali.
La terapia chirurgica puE essere eseguita sia per via laparotomica che per via laparoscopica.
La laparoscopia permette di e""ettuare lisi di aderenze# cauterizzazione di piccoli "ocolai# escissione di
lesioni super"iciali e aspirazione di raccolte cistiche.
Lintervento per via laparoscopica in caso di endometrioma possibile se la massa non supera i 2*+ cm.
La terapia chirurgica per via laparotomica viene e""ettuato in caso di aderenze estese ineliminabili per via
laroscopica# endometriomi di grosse dimensioni o dolore pelvico incoercibile.
?elle pazienti che desiderano avere "igli il trattamento conservativo e si basa su lisi di aderenze# eJeresi
degli endometriomi e asportazione o coagulazione di tutti i "ocolai di endometriosi visibili.
?elle pazienti che non desiderano avere "igli la terapia chirurgica puE essere anche demolitiva con
isterectomia con eventuale annessectomia.
adenomiosi
una condizione caratterizzata dalla presenza di piccoli nidi di stroma endometriale con o senza ghiandole a
livello del miometrio# talvolta organizzate a "ormare un vero e proprio nodulo detto adenomioma.
4 una malattia molto "re$uente che ha una prevalenza del 25$38R e la cui diagnosi spesso incidentale.
7olpisce soprattutto donne tra i 48$58 anni.
Leziopatogenesi sconosciuta# interventi diagnostici o terapeutici endouterini sembrerebbero "avorirne
linsorgenza.
7ome nellendometriosi $ueste aree di endometrio vanno incontro alle modi"icazioni del ciclo uterino
determinando menorragia# dismenorrea e disparenia.
La terapia la stessa dellendometrosi esterna.
%n caso di dolore cronico non responsivo ai "armaci o di menorragie recidivanti data let! delle pazienti
a""ette indicata listerectomia.
%anginamenti terini anomali
Qappresentano uno dei pi3 "re$uenti problemi ginecologici.
6ono perdite emetiche anomale dalla cavit! uterina che si possono mani"estare sotto "orma di:
menorragia Z sanguinamento mestruale pi3 lungo
metrorragie Z sanguinamento intermestruale o nella postmenopausa
menometrorragia T sanguinamento che inizia come mestruazione ma si prolunga nel periodo intermestruale
spotting T piccole perdite ematiche del tutto iregolari che possono mani"estarsi in $ualun$ue "ase del ciclo
mestruale
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le cause di $uesti sanguinamenti possono essere dinatura organica o dis"unzionale.
%anginamenti terini anomali disfnzionali
Qappresentano il ).*/.F delle cause di menometrorragia.
?on sono legate a gravidanza# patologie organiche genitali o pelviche# malattie sistemiche.
ossono colpire $ualsiasi et!# ma sono pi3 "re$uenti nei periodi della vita in cui si veri"icano importanti
tras"ormazioni a carico dellasse ipotalamo*ipo"isi*gonadi e cio ladolescenza ed il climaterio.
6ono legate a disfnzioni ormonali che determinano anche alterazioni di periodicit!# durata e $uantit! del
sanguinamento (irregolarit! mestruali,.
%l sanguinamento in genere precede le altre mani"estazioni.
Le principali cause sono:
nelladolescente: ciclo anovulatorio dal alterazioni ipotalamo*ipo"isarie
nel postmenopausa: ciclo anovulatorio da de"icit della "unzione ovarica (estrogeni non controbilanciati da
progesterone,
in et! "econda: "ase luteinica inadeguata e des$uamazione irregolare
ciclo anovulatorio
%n caso di mancata ovulazione non si veri"ica la "ormazione del corpo luteo e di conseguenza non si ha
produzione di progesterone ma persistenza della secrezione di estrogeni da parte del "ollicolo.
6i veri"ica invece una eccessiva e prolngata stimolazione estrogenica che determina iperplasia
endometriale che va incontro ad una notevole crescita non sostenuta da un adeguato sviluppo dello stroma.
6olo $uando il "ollicolo regredisce si veri"ica calo degli estrogeni con necrosi dellendotelio (lievemente
ipertro"ico, che da luogo ad una metrorragie variabile come tempo e $uantit!.
Ouando i livelli di estrogeni diventano molto imponenti si potranno avere periodi prolungati di amenorrea
seguiti da metrorragie talvolta imponenti.
?el ciclo normale si veri"ica un ritmico vasospasmo e rilasciamento sincrono delle arteriole spirali (che
determina un sanguinamento autolimitante, e la des$uamazione sincrona dellendometrio.
?el ciclo anovulatorio viceversa si veri"ica un aritmico vasospasmo e rilasciamento ed un anomalo sviluppo
di arteriole e venule che si presentano dilatate# ispessite e con trombi intraluminali.
6i ha inoltre una des$uamazione asincrona ed incompleta che coinvolge porzioni a caso dellendometrio.
%l reperto istologico caratterizzato da tessuto molto "rammentato# g+iandole di tipo proliferativo
persistente (che non sono diventate di tipo secretivo, a""ollate e "rammentate.
La""lollamento delle ghiandole non dovuto alliperplasia (al contrario di $uanto si veri"ica nelliperplasia
endometriale, ma alla necrosi dello stroma.
Le cellule presentano un nucleo regolare (a di""erenza delle "orme atipiche, e citoplasma con granuli scuri
per "agocitosi delle cellule necrotiche.
&rteriole e venule sono dilatate ed ispessite e presentano spesso trombi di "ibrina al loro interno.
%nadeguata "ase luteinica
4 una condizione caratterizzata da una insfficiente prodzione di progesterone da parte del corpo luteo o
una alterazione dei recettori endometriali per il progesterone (anomala recettivit endometriale,.
Lovulazione $uindi normale# la "ase proli"erativa normale mentre si ha un deficit della fase secretiva.
7linicamente si presenta sotto "orma di metrorragie non cospicue e rappresenta una causa rara di in"ertilit!.
La biopsia endometriale# e""ettuata nel periodo postovulatorio ().A giorno, mostra un endometrio con aspetti
secretivi solo iniziali rispetto a $uanto ci si aspetterebbe rispetto alla data.
%l reperto istologico caratterizzato da dissociazione granulo*stromale# dissincronia e maturazione irregolare.
7aratteristicamente stroma e g+iandole sono discordanti nel loro svilppo: le ghiandole sono di tipo
secretivo ma tortuose e lo stroma non reattivo# senza edema e predecedualizzazione.
'es$uamazione irregolare o irregular shedding
4 una condizione caratterizzata dalla persistenza del corpo lteo con produzione continua di progesterone.
7linicamente si mani"esta come menorragia.
La diagnosi va "atta tramite biopsia al +A giorno dallinizio del sanguinamento.
%stologicamente sono presenti sia ghiandole secretive che proli"erative# lo stroma denso e compatto e
presenta e "ocale tras"ormazione predeciduale (incremento della cellularit! dello stroma# pre senza di
in"iltrato K? ed edema,.
%anginamenti terini anomali da case organic+e
?elle donne in et! compresa tra i ).*2. anni le cause pi3 "re$uenti sono:
1L)
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Leiomiomi soprattutto sottomucosi a causa dellulcerazione
/olipi endometriali che rispondono alle stimolazioni ormonali e possono insorgere dallendometrio
iperplasico
&denomiosi di""usa
%n epoca adolescenziale
5mori fnzionanti dellapparato genitale che determinano produzione di estrogeni con conseguente
iperplasia endometriale
e nel climaterio:
7arcinoma dellendometrio e della cervice
%perplasia endometriale
Ouando il sanguinamento uterino intenso la probabilit! che riconosca una causa organica elevata.
'iagnosi
&namnesi
4 importante lesclusione della gravidanza che una causa molto comune di sanguinamento uterino anomalo
(gravidanza ectopica4 aborto,# lassunzione di "armaci (contraccettivi orali, lutilizzazione di %R'# la
presenza di malattie della coagulazione# malattie endocrine# renali ed epatiche (che possono determinare
anomalie ormonali,.
:same clinico ginecologico
Lesplorazione vaginale permette di evidenziare eventuali lesioni.
:sami di laboratorio:
'osaggi ormonali mirati a valutare la presenza o meno di ovulazione (dosaggio del progesterone nella "ase
luteinica media# dosaggio dell*( sulle urine,
Iest di gravidanza
6tudio della crasi ematica e della coagulazione
Iest di "unzionalit! epatica
ap*test
.cografia transvaginale che permette una migliore valutazione dellendometrio per valutare la risposta al
progesterone
#steroscopia che permette di valutare la presenza di lesioni organiche
Aiopsia endometriale che permette di valutare la risposta dellendometrio agli stimoli ormonali
5erapia
La terapia delle "orme organiche eziologica# $uella delle "unzionali ormonale.
#perplasia endometriale
er iperplasia endometriale si intende una crescita anomala di endometrio proli"erativo che puE mostrare
gradi variabili di atipia.
4 una patologia "unzionale caratterizzata dallesagerazione della "ase proli"erativa# causata da una eccessiva
o prolungata stimolazione estrogenica (iperestrogenismo,.
6i puE osservare a $ualun$ue et! ma pi3 "re$uente in postmenopasa e nelle donne che hanno assunto
estrogeni a scopo di terapia sostitutiva non controbilanciati da progestinici.
Le alterazioni ghiandolari presenti inoltre possono portare allinsorgenza di un adenocarcinoma
endometriale.
Le cause sono:
cicli anovlatori (caratteristici del periodo premenopausale e delladolesscenza, in cui si veri"ica persistenza
della produzione di estrogeni da parte del "ollicolo non controbilanciata dalla produzione di progesterone da
parte del corpo luteo
sindrome dellovaio policistico in cui si veri"ica anovulariet! e aumento della conversione eJtraghiandolare
di androgeni in estrogeni
tumori ovarici a cellule della granulosa "unzionanti che producono un eccesso di estrogeni
iperplasia della corticale
terapia estrogenica sostittiva non controbilanciata da progestinici
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iperestrogenismo relativo in postmenopasa dovuto alleccessiva aromatizzazione di androgeni in
estrogeni in particolare a livello del tessuto adiposo nelle donne obese
Ouesti "attori sono implicati anche nella genesi del carcinoma endometriale.
Cltre agli estrogeni endogeni sono molto importanti gli estrogeni somministrati nella terapia sostitutiva senza
bilanciamento progestinico# laggiunta di progesterone con modalit! appropriate# annulla $uasi
completamente il rischio dovuto agli estrogeni di carcinoma endometriale.
-natomia patologica
Kacroscopicamente si veri"ica un ispessimento della mucosa mentre istologicamente si possono avere /
gradi di iperplasia:
iperplasia semplice o cistica: dilatazione ghiandolare con "ormazione di cisti (ectasia cistica,# lepitelio
ghiandolare normale# lo stroma denso e ben rappresentato# levoluzione generalmente verso latro"ia
cistica# raramente verso il carcinoma
iperplasia complessa (iperplasia adenomatosa senza atipie): da incremento del numero e delle dimensioni
delle ghiandole endometriali che appaiono di "orma irregolare e "rastagliate con proiezioni nello stroma#
lepitelio appare pluristrati"icato ma le cellule non presentano atipie# la progressione verso ladenocarcinoma
del +F
iperplasia atipica (iperplasia adenomatosa con atipie): irregolarit! strutturali e rami"icazioni delle
ghiandole# "orte riduzione dello stroma# strati"icazione dellepitelio# perdita di polarit! e gravi atipie cellulari#
la progressione verso ladenocacinoma E del 23R# le "orme pi3 severe sono praticamente indistinguibili
dalladenocarcinoma tranne per il "atto che sono presenti sottili sepimenti di stroma
Liperplasia adenomatosa non sempre evolve verso il carcinoma in situ e levoluzione comun$ue lenta:
circa 1. anni per liperplasia senza atipie e circa 2 anni per $uella con atipie.
Linteressamento puE essere di""uso o "ocale# ma la diagnosi dipende dallaspetto istologico e non dal
volume tissutale.
clinica
%l sintomo tipico delliperplasia endometriale la metrorragia irregolare ed occasionale# causata dalla
caduta dei livelli di estrogeni.
Ialvolta sono presenti crampi addominali causati dallaccumulo di sangue nella cavit! uterina.
4 importante indagare attentamente la presenza di una metrorragia nella donna in postmenopausa# a mano a
mano che let! aumenta la probabilit! che la perdita ematica sia causata da un carcinoma endometriale
maggiore.
diagnosi
%mportante per la diagnosi lanamnesi e la valutazione dello striscio cervico$vaginale.
Lecografia non una indagine attendibile in $uanto in grado di evidenziare soltanto laumento di spessore
dellendometrio ma puE essere utilizzata come esame preliminare in grado di selezionare pazienti da
sottoporre ad ulteriori e pi3 accurate indagini.
%n"atti in postmenopausa lendometrio a causa dellipoestrogenismo va aincontro ad atro"ia# il riscontro di
uno spessore endometriale maggiore di 5 mm invece indicativo di una iperplasia endometriale.
La diagnosi di certezza viene "atta tramite la biopsia endometriale in corso di isteroscopia o in alternativa
lesame citologico ottenuto tramite tecniche di aspirazione# abrasione o lavaggio della cavit! uterina che ha
una minore sensibilit!.
5erapia
?elle "orme senza atipie viene "atta terapia medica tramite lutilizzo di progestinici che hanno un e""etto
antimitotico e emostatico diretto tramite lazione androgenica.
uE essere utilizzato anche il ciproterone acetato un antiandrogeno la cui azione si basa sulla riduzione
della produzione di androgeni che $uindi vengono tras"ormati in minor misura in estrogeni o il danazolo che
inibisce la "unzione ipotalamo*ipo"isaria e la steroidogenensi ovarica.
%n alternativa alla terapia medica si puE e""ettuare la laserterapia in corso di isteroscopia che elimina lo
strato basale endometriale in modo da inibire la possibilit! di rigenerazione endometriale.
4 necessario eseguire controlli ogni 8 mesi*1 anno.
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?elle "orme con atipia indicata listerectomia o lablazione endometriale (laserterapia,# se la donna vuole
mantenere la "ertilit! si puE "are terapia medica ma necessario un attento e "re$uente monitoraggio della
cavit! uterina.
5mori terini
ossono originare da:
ghiandole endometriali: polipi endometriali e carcinoma endometriale
stroma citogeno: sarcoma stromale
mesoderma Kulleriano che si di""erenzia sia in senso ghiandolare che stromale: tumori misti Kulleriani
miometrio: leiomioma# leiomiosarcoma
polipi endometriali
6ono costituiti da estro"lessioni della mucosa endometriale che protrudono nella cavit! uterina.
ossono essere singoli o multipli# sessili o peduncolati.
6ono pi3 "re$uenti tra i 38$58 anni.
%stologicamente si distinguono ) tipi:
originati da endometrio fnzionante che subisce le stesse modi"icazioni dellendometrio adiacente
originati da iperplasia endometriale soprattutto di tipo cistico ma anche adenomatoso (che risentono dello
stimolo proli"erativo estrogenico ma non rispondono al progesterone,
i polipi adenomatosi possono andare incontro a trasformazione carcinomatosa.
stata osservata la "ormazione di piccoli polipi anche in seguito alla somministrazione di tamoJi"ene in
seguito a carcinoma della mammella.
clinica
La presenza di un polipo di grandi dimensioni puE determinare mestruazione abbondante (menorragia, o si
puE veri"icare ulcerazione del polipo con conseguente metrorragia.
diagnosi
La diagnosi viene "atta tramite ecografia transvaginale o isterosalpingografia (di"etto di riempimento, o
isteroscopia.
terapia
La terapia consiste nellasportazioine del polipo tramite isteroscopia o raschiamento della cavit! uterina
seguito da esame istologico per escludere la presenza di un carcinoma.
%n caso di polipo adenomatoso con atipie nelle donne in et! postmenopausale indicata listerectomia
pro"ilattica mentre nelle donne in et! "econda lasporazione seguita da "ollow*up tramite isteroscopia.
*eiomioma
6ono i tumori pi3 comuni nella donna e vengono chiamati impropriamente anche fibromi mentre derivano
dalle cellule muscolari lisce del miometrio.
Qappresenta il tumore solido pelvico pi3 "re$uente.
Lincidenza del 2*)+F ma sicuramente sottostimata in $uanto in casistiche autoptiche lincidenza del
+.F.
4 un tumore tipico dellet! "econda con picco di incidenza intorno ai 35$58 anni.
6ono tumori estrogeno dipendenti tanto che nella menopausa vanno incontro a regressione mentre in
gravidanza puE aumentare di dimensioni.
6pesso in"atti si associano ad iperplasia endometriale.
-natomia patologica
La localizzazione pi3 "re$uente a livello del corpo uterino.
Kacroscopicamente il leiomioma costituito da una massa grigio*biancastra solida ben delimitata con
crescita espansiva e compressione del tessuto circostante con "ormazione di una pseudocapsula.
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&l taglio ha un aspetto "ascicolato dovuto alla presenza di cellule muscolari miometriali allungate "rammiste
a "ibre collagene.
% leiomiomi sono spesso multipli e possono avere sviluppo:
intramrale nel miometrio
sottomcoso verso linterno (sessile o peduncolato,
sottosieroso verso lesterno (sessile o peduncolato,
infralegamentario che origina dallistmo e si sviluppa tra le due lamine peritoneali del legamento largo
possono essere peduncolati o contrarre aderenze con gli organi circostanti da cui traggono nutrimento
ematico# distaccandosi dallutero e diventando indipendenti (leiomioma parassita,.
?ei tumori voluminosi vi possono anche essere aree di necrosi e calci"icazione.
Rna "orma particolare il leiomioma bizzarro che presenta cellule di "orma strana atipiche e viene
di""erenziato dal leiomiosarcoma grazie al basso numero di mitosi.
Rnaltra variante molto rara il leiomioma metastatizzante che pur essendo benigno in grado di
metastatizzare grazie alla sua estensione lungo i vasi sanguigni.
%n postmenopausa in leiomiomi vanno incontro a regressione con ialinizzazione cio sostituzione del
connettivo con materiale ialino (leiomiomi ialini,.
6i puE avere anche degenerazione cistica# grassa o calci"ica.
%l rischio di degenerazione in leiomiosarcoma basso (..)*..+F,.
"linica
?ella maggior parte dei casi il leiomioma asintomatico e rappresenta un reperto occasionale durate una
visita ginecologica eseguita per altri motivi.
La sintomatologia se presente strettamente legata al numero# alle dimensioni ed alla sede del tumore.
Lalterazione pi3 "re$uente rappresentata dallincremento delle perdite ematic+e mestrali (ipermenorrea#
menorragia# menometrorragia, soprattutto in caso di leiomiomi intramurali a causa dellincapacit! del
miometrio di contrarsi alla "ine della mestruazione.
6olo raramente possono essere presenti perdite ematiche intermestruali (metrorragia, causate
dallulcerazione di leiomiomi sottomucosi.
Le emorragie recidivanti possono determinare anemia sideropenica.
La sintomatologia emorragica in genere si esaurisce con la menopausa.
%l dolore pelvico un sintomo "re$uente ma in genere dipende da una patologia associata (K%#
endometriosi, raramente da complicazioni a carico del tumore (in"ezione# torsione# necrosi,.
uE essere presente anche dismenorrea dovuta ad anomalie della contrattilit! miometriale.
%l leiomioma puE determinare se di grandi dimensioni tmefazione addominale e ascite per torsione sul
proprio peduncolo.
ossono essere presenti sintomi da compressione dellapparato urinario (pollachiuria raramente ritenzione
urinaria, o intestinale (stipsi# subocclusione,.
%l leiomioma associato ad aumentato rischio di aborto e infertilit (ostruzione del canale cervicale o degli
osti tubarici# alterazioni stremali o vascolari che ostacolano lannidamento,.
7omplicanze acute sono rappresentate da:
in"iltrazione emorragica e necrosi per sproporzione tra la crescita tumorale e lapporto vascolare
in"ezione
torsione del peduncolo che si mani"esta con dolore pelvico acuto con reazione peritoneale "ino al $uadro
delladdome acuto
%noltre il "ibroma puE essere responsabile di parto pretermine# placenta previa# distacco intempestivo di
placenta e anomalie del parto o del secondamento.
diagnosi
importante la palpazione addominale e lesplorazione rettale e vaginale bimanuale che mettono in evidenza
un aumento di dimensioni irregolare delutero con presenza di una tume"azione di consistenza dura# mobile e
non dolorabile.
Lecografia in grado di documentare con precisione sede e dimensioni del tumore.
Listeroscopia consente la valutazione diretta della cavit! uterina ed esclude la presenza di eventuale
patologia endometriale associata (polipi o iperplasia endometriale,.
Literosalpingografia evidenzia i "ibromi sottomucosi# distorsioni della cavit! uterina ed eventuali
occlusioni tubariche.
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5erapia
6e il tumore asintomatico puE non essere necessaria alcuna terapia ma solo il controllo ecogra"ico.
La terapia medica si basa sulluso di progestinici che sono in grado di controllare le menometrorragie o in
alternativa su danazolo o antagonisti del 5nQU che determinano inibizione della "unzionalit! ovarica con
conseguente ipoestrogenismo con transitoria riduzione delle dimensioni del tumore.
?elle donne che non desiderano avere gravidanze in caso di leiomioma sintomatico o di grandi dimensioni
indicata listerectomia.
%n caso di donne "ertili che desiderano avere gravidanze si puE "are un intervento conservativo di
miomectomia che consiste nellasportazione del tumore conservando lutero.
"arcinoma endometriale
4 il tumore invasivo pi3 "re$uente del tratto genitale "emminile e rappresenta circa il 9F di tutti i tumori
invasivi delle donne.
Rn tempo era molto pi3 raro del carcinoma della cervice ma oggi le moderne tecniche di diagnosi ed
eradicazione del 7%? e contemporaneamente lincremento di incidenza del carcinoma endometriale in donne
pi3 giovani hanno invertito il rapporto.
4 possibile una diagnosi precoce ed una cura tempestiva di $uesta neoplasia poich@ $uesta insorge
soprattutto nel periodo postmenopasa e si mani"esta con menometrorragie.
%l picco di incidenza tra i 55$65 anni.
Lincidenza in aumento a causa dellaumento della vita media# dellimpossibilit! di una adeguata
prevenzione# di una maggiore di""usione di sostanze iatrogene che possono giocare un ruolo
eziopatogenetico (eJ. ormonoterapia con tamoBifene,.
%n base alla diversa eziopatogenesi possibile suddividere il carcinoma endometriale in ) "orme:
adenocarcinoma endometriale che si sviluppa dalliperplasia endometriale in seguito ad
iperestrogenismo# la "orma pi3 comune# ben di""erenziato e $uindi legato ad una prognosi migliore#
"attori di rischio sono:
obesit poich@ nelle donne in postmenopausa si veri"ica una elevata sintesi di estrogeni nel tessuto adiposo a
partire da precursori androgeni prodotti nella corticale del surrene e nellovaio
pubert! precoce e menopausa tardiva (aumento del periodo "ertile,
diabete
intolleranza al glucosio
ipertensione
cicli anovulatori o in"ertilit!
nulliparit!
menopausa tardiva
tumori estrogeno*secernenti
contraccettivi orali con metodica se2enziale sproporzionata in senso estrogenico# mentre stato
dimostrato che i contraccettivi orali di tipo combinato riducono il rischio di carcinoma endometriale
terapia sostitutiva in postmenopausa con estrogeni non associati a progestinici (la terapia con
estroprogestinici si associa invece ad un rischio invariato,
alto livello di espressione delloncogene GKc
epatopatia con de"icit del catabolismo degli estrogeni
sindrome di *Pnc+ caratterizzata da una magiore "re$uenza di carcinomi del colon*retto e dellendometrio
il denominatore comune di $uesti "attori di rischio in"atti lelevata produzione di estrogeni che essendo
dotati di una azione di stimolo alla proli"erazione cellulare sullendometrio potrebbero "unzionare da "attore
promuovente la tras"ormazione neoplastica.
carcinoma sieroso papillare# la "orma meno comune# colpisce let! avanzata# scarsamente di""erenziato
e $uindi ha una prognosi peggiore e non legato a "attori di rischio conosciuti
Kacroscopicamente si puE presentare in "orma circoscritta come una lesione polipoide o ulcerata o come
"orma di""usa che tende ad in"iltrare il miometrio.
%l carcinoma uterino insorge per lo pi3 a livello del "ondo e della parete posteriore del corpo uterino.
La di""usione avviene:
per contiguit! alle strutture periuterine: lateralmente il miometrio e gli annessi terini# verso il basso il
canale cervicale e $uindi lesocervice# verso lalto il peritoneo# successivamente si ha coinvolgimento della
vescica e del retto
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per via lin"atica (conseguenza dellinvasione del terzo medio del miometrio che sede della rete lin"atica
uterina,: linfonodi pelvici (paracervicali# parametriali# iliaci esterni ed interni# comuni, e lomboaortici#
talvolta pi3 tardivamente i lin"onodi inguinali super"iciali mediante i lin"atici del legamento rotondo
per via ematica a polmoni# "egato# ossa# ence"alo
il carcinoma sieroso papilli"ero a causa della sua elevata invasivit! e aggressivit! tende ad avere una ampia
di""usione peritoneale anche in presenza di un tumore primitivo super"iciale.
Ladenocarcinoma "ragile e ben vascolarizzato e pertanto tende a determinare perdite ematiche.
Kicroscopicamente possibile di""erenziare un gruppo eterogeneo di sottotipi che di""eriscono per le
potenzialit! di""erenziative dellepitelio Kulleriano e che sono correlati ad un di""erente grado di
aggressivit!:
adenocarcinoma
endometrioide
villo ghiandolare
secernente
a cellule ciliate
adenoacantoma (la componente neoplastica solo $uella ghiandolare,
carcinoma adenos2amoso (sia la componente ghiandolare che $uella s$uamosa sono tras"ormate,
mucinoso
altri carcinomi
sieroso
a cellule chiare
sieroso papilli"ero relativamente raro# simile al carcinoma sieroso dellovaio# ha tendenza come $uesto a
di""ondere sulla super"icie peritoneale# ha prognosi molto severa
%l grado di di""erenziazione delladenocarcinoma dipende dalla "ormazione di strutture ghiandolari e dalla
presenza o meno di una componente solida:
)1 adenocarcinoma ben di""erenziato
)2 adenocarcinoma di""erenziato con componente solida
)3 carcinoma indi""erenziato a crescita solida
il carcinoma endoimetrioide ben di""erenziato caratterizzato da strutture ghiandolari ravvicinate con
assenza di stroma.
arametri istopatologici di signi"icato prognostico sono:
tipo istologico
grado di di""erenziazione (il carcinoma sieroso papilli"ero e a cellule chiare hanno il comportamento
biologico corrispondente al 5/ indipendentemente dal grado di di""erenziazione,
estensione
invasione vascolare e lin"atica
presenza di iperplasia dellendometrio circostante
parametri non istopatologici:
presenza di recettori ormonali
indici proli"erativi
espressione di oncogeni
espressione di proteine
stadiazione
Stadio I 7arcinoma con"inato al corpo delltero 6opravvivenza
B.F
%a Limitato allendometrio /.*+.F
%b %nvasione del miometrio W 1/) ).F
%c %nvasione del miometrio 0 1/) W ).F
6tadio %% 7arcinoma che interessa il corpo e la cervice
%a %nteressamento delle pseudoghiandole cervicali
%b 7oinvolgimento dello stroma
Stadio III 7arcinoma esteso ai tessti periterini ma non oltre la pelvi
%%%a %nvasione della sierosa e/o annessi uterini e/o citologia peritoneale
%%%b Ketastasi vaginali
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%%%c Ketastasi alla pelvi o ai lin"onodi pelvici e/o paraortici
Stadio IG 7arcinoma esteso oltre la pelvi o che in"iltra la vescica o il retto
%Ha %nvasione di vescica# retto# sigma# intestino tenue
%Hb 'i""usione ad organi distanti compresi i lin"onodi inguinali
clinica
7linicamente il carcinoma endometriale puE essere asintomatico o mani"estarsi con menometrorragie e
leucorrea.
La menometrorragia puE essere sostenuta anche da polipi uterini ma va sempre sospettato il carcinoma
uterino soprattutto in presenza di "attori di rischio.
%l sanguinamento inizialmente lieve ed occasionale successivamente tende a diventare pi3 "re$uente ed
abbondante.
La lecoBantorrea causata a "enomeni di congestione o a necrosi del tumore.
%l dolore non un sintomo caratteristico di $uesta patologia sebbene una modesta sintomatologia dolorosa di
tipo crampi"orme possa accompagnare le perdite ematiche.
Ouando il dolore presente esso sintomo di un piometra o un ematometra o di una estesa di""usione
neoplastica.
diagnosi
La possibilit! di diagnosi tramite il /-/$test dipende dallistotipo in"atti pi3 il carcinoma indi""erenziato e
pi3 si ha perdita della coesivit! cellulare con conseguente tendenza alla des$uamazione.
%n ogni caso il &*test non proponibile come esame di creening al contrario del carcinoma della cervice
uterina per la sua bassa sensibilit!.
L ecografia transvaginale molto importante per selezionare le donne a rischio# in $uanto in grado di
stabilire la presenza di iperplasia endometriale (spessore dellendometrio 0 + mm,.
?elle donne a rischio asintomatiche (obese# diabetiche# con iperestrogenismo, si puE prelevare il materiale
cellulare o istologico della cavit! uterina tramite aspirazione o abrasione.
%n caso di menometrorragia va "atto il prelievo istologico tramite rasc+iamento della cavit! uterina o
biopsia endometriale in corso di isteroscopia .
Lecografia transaddominale o transvaginale consente lindividuazione della lesione.
La 3! pelvica in grado di valutare in modo preciso il grado di invasione del miometrio.
&llisterosalpingogra"ia il carcinoma endometriale puE determinare di"etti di riempimento della cavit!
uterina# ma non un esame consigliabile per il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche nel peritoneo
o nella cervice.
La stadiazione viene "atta con:
3B torace per le metastasi polmonari
5" addomino$pelvica per il coinvolgimento lin"onodale e epatico
uro*QK
terapia
Lapproccio terapeutico di""erenziato in base a diversi parametri: stadio di malattia# istotipo# grading# et!#
condizioni generali del paziente# presenza*assenza i recettori per il progesterone nelle cellule endometriali.
?ello stadio # il trattamento pi3 appropriato consiste in un intervento chirurgico di isteroannessectomia
bilaterale con asportazione del terzo superiore della vagina e linfoadenectomia selettiva locoregionale.
?elle "orme )3# data la maggiore aggressivit! del tumore# richiesto un completamento della terapia con
radioterapia esterna della pelvi mediante acceleratore lineare producente "otoni di energia 0 1. KH con
dose di +. 5T.
%n alternativa si puE "are una radioterapia adiuvante con brac+iterapia endocavitaria capace soprattutto di
ridurre il rischio di recidiva vaginale.
?ello stadio %% va "atto isteroannessectomia bilaterale con lin"adenectomia locoregionale seguita da
radioterapia adiuvante sulla pelvi.
%n pazienti in stadio % e %% inoperabili puE essere e""ettuata esclsivamente la radioterapia: prima
radioterapia esterna sullo scavo pelvico con acceleratore lineare "ino a raggiungere la dose di 2+*+. 5T
seguita a distanza di un paio di settimane da sovradossaggio di )+ 5T mediante brac+iterapia
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endocavitaria (utilizzando un apparecchio personalizzato caricato con tecnica remote*loading con / sonde
di 7s,.
?ei successivi stadi di malattia non c pi3 indicazione alla chirurgia.
?ello stadio ### viene "atta radioterapia esterna in regione pelvica e paraaortica (rischio elevato di
metastasi ai lin"onodi lomboaortici, seguita da brac+iterapia endocavitaria ed ormonoterapia con
progestinici (medrossiprogesterone acetato# K&,.
?ello stadio #0a vengono "atti cicli di c+emioterapia associata allormonoterapia# intervallati da
radioterapia sulla pelvi con un intento che puE essere ancora curativo.
?ello stadio #0b trattandosi di malattia disseminata il trattamento solo sintomatico*palliativo:
radioterapia sui lin"onodi inguinali# metastasi ossee che determinano dolore# compressione midollare etc.
5mori !lleriani misti
Qappresentano il +F dei tumori uterini.
6ono pi3 "re$uenti nella postmenopausa (et! media 8+ anni,.
6ono adenocarcinomi in cui si veri"ica anche di""erenziazione in senso mesenchimale maligno.
6ono in"atti costituiti da ) componenti:
ghiandolare
mesenchimale o sarocomatosa che puE di""erenziare in:
tessuti eJtrauterini come muscolo# cartilagine ed osso (forma eterologa,
tessuti uterini cio lo stroma citogeno o il muscolo liscio (forma omologa,
entrambe le componenti derivano dalla cellula Kulleriana in"atti lo stroma citocheratina 1.
% tumori mulleriani misti insorgono dopo la menopausa e spesso sono preceduti da radioterapia pelvica.
Kacroscopicamente si presentano come voluminose masse polipoidi che talvolta protrudono dallostio
cervicale.
6ono "riabili e possono andare incontro a sanguinamento determinando menometrorragie.
La prognosi dipende oltre dallo stadio anche dal grado di di""erenziazione della componente
adenocarcinomatosa (prognosi peggiore: sieroso papillare,.
Oueste neoplasie tendono ad essere aggressive ed a di""ondere precocemente ai lin"ondi regionali ed agli
organi adiacenti.
6ono "re$uenti anche le metastasi per via ematica soprattutto a "egato e polmoni.
Ouesti tumori sono altamente maligni e la sopravvivenza a + anni del )+*/.F.
La sintomatologia caratterizzata da perdite ematiche# dolore# aumento di volume dellutero e presenza di
massa addominale.
*eiomiosarcoma
7olpiscono soprattutto donne in postmenopausa (et! media ++ anni,.
6ono tumori che insorgono dal miometrio o dallo stroma endoteliale in caso di metaplasia muscolare.
ossono essere sia in"iltranti che polipoidi.
La distinzione con il leiomioma si basa sullindice mitotico e la presenza di atipie citologiche.
% leiomiosarcoma possono insorgere sia prima che dopo la menopausa ed hanno una elevata tendenza alla
recidiva# tendono a metastatizzare per via ematica a polmone "egato ed ossa e danno disseminazione
endoperitoneale.
%l leiomiosarcoma per la sua "re$uente localizzazione intramurale si associa ad una sintomatologia analoga a
$uella dei sarcomi ma tardiva.
5mori dello stroma endometriale citogeno
7olpiscono soprattutto donne in postmenopausa (et! media 8+ anni,.
ossono essere suddivisi in / gruppi:
nodlo stromale benigno: aggregato di cellule stromali ben delimitato che si trova nel miometrio (analogo
ad adenometriosi,
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sarcoma stromale di basso grado o miosi stromale endolin"atica: proli"erazione dello stroma endometriale
ben di""erenziato che si insinua tra i "asci di miometrio con tendenza a penetrare nei lin"atici e a dare
disseminazione lin"oematogena
sarcoma stromale ad alto grado: neoplasia maligna dello stroma endometriale che in"iltra il miometrio ed
ha capacit! metastatizzante# mostra un ampio spettro di atipie# sopravvivenza a + anni del +.F
La sintomatologia caratterizzata da perdite ematic+e4 dolore# aumento di volume dellutero e presenza di
massa addominale.
/-51*1)#- '.**- 5<A-
6ono costituite da:
salpingiti
cisti tubariche
tumori
endometriosi
gravidanza ectopica
%alpingiti
Le in"iammazioni della tuba sono in genere di natura in"ettiva# le principali sono:
salpingite suppurativa in corso di K%
salpingite tbercolare che causa di in"ertilit!
cisti paratbaric+e
sono piccole cisti traslucide contenenti li$uido limpido sieroso.
Ouelle di dimensioni maggiori si trovano in prossimit! della "imbria o nel legamento largo e vengono
chiamate idantidi di !orgagni.
5mori delle tbe
% tumori primitivi tubarici sono estremamente rari.
Ira $uelli benigni il tmore adenomatoide un mesotelioma che insorge nel mesosalpinge o nella
sottosierosa.
Ladenocarcinoma tbarico di tipo papilli"ero e presenta di""erenziazione sierosa.
La diagnosi di""erenziale con i tumori metastatici ovarici o endometriali si basa sulla presenza di lesioni
displastiche sulla mucosa tubarica.
'a aggiungere:
controllo della "ertilit!
dolore pelvico cronico
neoplasie di origine tro"oblastica
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