Fijadores Externos

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Fi j aci n Externa Orthofi x

Conceptos Bsicos
Por el Dr. Anthony Goldberg MBBS, MRCS, MPharm, FFPM, y el Dr. John Scott MA, FRCS
C O N C E P T O S B A S I C O S
SI EMPRE I NNOVANDO
I NDI CE
N de pgina
LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FIJACION EXTERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Consideraciones mecnicas en la reparacin de fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Fijacin externa precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
El concepto de Dinamizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EL CONCEPTO ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
En traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Fracturas de huesos largos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Fracturas articulares y periarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Fracturas plvicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Fracturas de los huesos pequeos de la mano y el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
En ortopedia y reconstruccin de miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tcnicas relacionadas con la manipulacin de callo seo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Malunin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Artrodesis (fusin articular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Artrodiatasis (distraccin articulada). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Correccin de tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
GAMA ORTHOFIX DE FIJADORES EXTERNOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Fijadores monolaterales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Sistemas de aro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
TORNILLOS OSEOS ORTHOFIX: EL SISTEMA TORNILLO-HUESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Tornillos Orthofix estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Tornillos Osteotite de Orthofix (con recubrimiento de hidroxiapatita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Tornillos seos XCaliber de Orthofix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
EQUIPO AUXILIAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Sistema de fijacin de Pequeos Fragmentos (SFF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Rejilla de alineacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Frceps de manipulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Dispositivo de correccin micromtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Unidad de intercambio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Cortadores de tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
PLANIFICACION PREOPERATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
TECNICAS QUIRURGICAS BASICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tcnica de insercin de tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tcnica de insercin de agujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Realizacin de osteotoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Cuidado del emplazamiento del tornillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Soporte de carga y dinamizacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Seguimiento del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Extraccin del fijador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
LIMPIEZA, DESINFECCION, ESTERILIZACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
MANUALES Y GUIAS DE REFERENCIA RAPIDA DE ORTHOFIX DE ESTA SERIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
CONSIDERACIONES MECANICAS
EN LA REPARACION DE FRACTURAS
El distinguido cirujano y educador Alan Apley sola iniciar sus
conferencias con la siguiente pregunta: Por qu sanan las
fracturas? Tras una pausa adecuada, ofreca la respuesta:
Las fracturas sanan porque el hueso est roto! Puede que esto
parezca una simplificacin, pero es incuestionablemente cierto.
La fractura de un hueso largo, como la tibia, desencadena una
serie de hechos en el punto de fractura destinados a estabilizar
la situacin y a iniciar y establecer el proceso de reparacin.
Sin embargo, existen algunos requisitos previos para la curacin
de una fractura, que pueden resumirse de la manera siguiente
(Kenwright y Richardson, 2000):
Es necesaria la presencia de un hueso viable sin defectos
importantes en el punto de la fractura.
Los tejidos blandos circundantes deben estar adecuadamente
vascularizados.
No debe haber infeccin importante
Las condiciones mecnicas deben ser las adecuadas para
las distintas fases de la curacin de la fractura.
Las fases de la curacin del hueso estn claramente identificadas.
Inmediatamente despus de sufrida la lesin se produce la
formacin inicial de un hematoma en el punto de fractura. ste
se ve invadido por clulas inflamatorias y se organiza en un tejido
granuloso que representa una reaccin principal de formacin de
callo seo. En esta fase inicial es importante que exista una cierta
estabilidad para que se mantenga la integridad del hematoma. A
continuacin se genera un proceso de curacin del hueso directa
(principal) o indirecta (secundaria) o una combinacin de los
dos, dependiendo de las condiciones mecnicas predominantes.
En la curacin de hueso directa (principal), la osteona cruza
la lnea de fractura donde los fragmentos estn en contacto
directo. Este tipo de curacin se produce a continuacin de una
estabilizacin muy rgida como la que aporta el uso de placa
y tornillos, en la que prcticamente no existe movimiento entre
los extremos de la fractura. El proceso de curacin de hueso
principal es sumamente lento y se produce sin la formacin
de callo seo de ligacin externo. En estas condiciones la
recuperacin de la resistencia normal del hueso se prolonga
en exceso, puesto que depende de una remodelacin final
del mismo, que implica un proceso largo y muy paulatino.
La consolidacin de la unin puede requerir ms de un ao,
y la repeticin de fractura o la ostolisis por efecto del tiempo
son complicaciones reconocidas.
La curacin indirecta predomina cuando existe cierto grado de
movimiento entre los extremos seos, y en estas circunstancias,
se forma un callo seo externo de ligacin que intenta reducir el
movimiento entre los fragmentos. A medida que se desarrolla,
esta envoltura callosa proporciona un soporte excelente y la
curacin de las fracturas de esta manera indirecta recupera
rpidamente la resistencia al ir madurando el callo seo externo.
Entonces se produce la remodelacin de un hueso que
ya soporta la carga fisiolgica.
FIJACION EXTERNA PRECOZ
En el pasado los cirujanos tendan a reservar la fijacin
esqueltica externa para los tipos de fractura ms graves, en
especial los relacionados con daos generalizados en los tejidos
blandos. Mayormente, esto se deba al tipo de equipo de que se
dispona, que en aquellos tiempos era pesado y engorroso y su
aplicacin difcil y lenta. Adems, se esperaba de esos primeros
dispositivos de fijacin externos que proporcionaran una rigidez
similar a la de la fijacin interna con placa y tornillos, que era
el tratamiento preferido para las fracturas de huesos largos.
Sin embargo, hasta la ms rgida fijacin externa siempre permite
un movimiento mnimo. Se ha sugerido que la curacin de hueso
principal ptima no se consigue si el movimiento en el punto
de fractura supera los 5 o 10 micrones. Aun con fijacin externa
muy rgida, dicho movimiento suele superar los 10 micrones
y por lo tanto, con ese tipo de equipo, la curacin de hueso
principal no se produce. Por otra parte, los dispositivos
originalmente disponibles no ofrecan un grado significativo
de rigidez segura, lo cual, si bien era conveniente en las primeras
fases de la curacin de la fractura, no facilitaba la formacin
de callo seo de ligacin externa. La conclusin era que los
dispositivos de fijacin externa convencionales no estimulaban
la curacin de hueso principal ni la formacin eficaz de callo
seo externo, y que su resultado era la prolongacin del tiempo
de curacin general y una elevada incidencia de uniones fallidas.
Estos aspectos, unidos al temor a la infeccin de la trayectoria de
los clavos, generaban las lgicas reservas expresadas por muchos
cirujanos respecto al uso de fijacin esqueltica externa.
EL CONCEPTO DE DINAMIZACION
Ahora est universalmente reconocido que es necesario cierto
grado de movimiento para la formacin del callo seo externo.
En las fracturas femorales tratadas con traccin sin tablilla (como
se haca en el pasado), en el punto de la fractura se producan
macromovimientos en los primeros das a continuacin de la lesin
(Lippert 1974) y estos se asociaban con la produccin de cantidades
ingentes de callo seo externo. Tambin es conocido que las
fracturas tratadas con escayola se mueven considerablemente en los
primeros das tras la lesin y que las fracturas de tibia tratadas de
este modo, en combinacin con el soporte de peso temprano,
suelen curar con una sustancial formacin de callo seo (Sarmiento
et al 1989). Es conveniente mencionar, adems, que en las
situaciones de fractura con micromovimiento temprano cclico
y continuo, como en el caso de las fracturas de costilla sujetas a los
altibajos del movimiento respiratorio, se produce una abundante
formacin de callo seo externo.
Por el contrario, cuando la fijacin externa se aplica en
combinacin con la fijacin interna, o cuando se emplea fijacin
interna con placa y tornillos, se inhibe el movimiento entre los
fragmentos seos y la formacin de callo seo externo se reduce
o elimina por completo. Tal como ya ha quedado dicho, la
fijacin externa en s suele ser lo bastante rgida como para
conferir una resistencia suficiente para mantener la reduccin
en fracturas de huesos largos y prevenir el desarrollo de
malunin. Esta rigidez tiende a neutralizar el estmulo natural
de crecimiento y desarrollo del callo seo. Sin embargo, como
veremos despus, la fijacin externa s ofrece oportunidades para
la aplicacin de cargas controladas en el punto de fractura.
Esta posibilidad fue reconocida por Giovanni De Bastiani,
originalmente profesor de fisiologa en la Universidad de Padua,
y despus profesor de ortopedia en la Universidad de Verona.
La denomin dinamizacin.
Inicialmente, De Bastiani utiliz el trmino dinamizacin para
describir la transferencia de una carga progresiva al punto
de fractura en un momento determinado del ciclo de curacin.
Actualmente existe un compendio de tareas experimentales
que indica que los distintos tipos de movimiento aplicado son
especialmente beneficiosos en distintas fases del proceso de
curacin, y que el trmino dinamizacin debera extenderse
a todos ellos. Los dos tipos principales de movimiento que se
enmarcan en dicha categora son:
Micromovimiento cclico
Carga progresiva
1
LA CURACI ON DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FI J ACI ON EXTERNA
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Micromovimiento cclico
En un estudio experimental realizado con tibias de oveja,
se demostr que la aplicacin de pequeas cantidades de
micromovimiento en una fase inicial, a continuacin de la
osteotoma, estimulaba la formacin de callo seo externo
(Goodship y Kenwright 1985). Para este estudio se utilizaron
periodos breves de movimiento axial cclico (500 ciclos con 30%
de esfuerzo, en periodos diarios de 17 minutos), iniciados poco
tiempo despus de producida la lesin. En este y otros estudios
se ha comprobado la importancia decisiva que tienen la cantidad
de esfuerzo aplicado y el tiempo de aplicacin del
micromovimiento cclico. Respecto al grado de esfuerzo aplicado,
mientras que con un 30% se lograba el resultado buscado
con estimulacin de la formacin de callo seo, con niveles muy
elevados (60%) o demasiado bajos (5%) se inhiba la curacin.
En cuanto al momento de la aplicacin de micromovimiento,
si se retrasaba hasta 6 semanas despus de la osteotoma,
se inhiba la curacin.
La contribucin importante del micromovimiento cclico
al proceso general de curacin se ha demostrado de manera
irrefutable en un estudio clnico (Kenwright et al 1991). En dicho
estudio participaron 82 pacientes con fractura tibial, de los que
a la mitad se les asign aleatoriamente un fijador externo rgido
y a la otra mitad un fijador capaz de suministrar
micromovimiento cclico desde el 7 da posterior a la fractura.
Como puede observarse en el grfico siguiente, las fracturas
sometidas a micromovimiento cclico precoz tuvieron una
curacin significativamente ms rpida que las que se trataron
con fijador rgido.
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Carga progresiva
Se ha demostrado tambin que el colapso controlado del callo
seo en el punto de fractura conduce a una rpida recuperacin
de la resistencia sea en grupos de fracturas experimentales
tratadas con fijacin esqueltica externa. Como se ha dicho antes,
esta tcnica se describi inicialmente como dinamizacin
en la literatura cientfica, pero es radicalmente distinta del
micromovimiento cclico precoz controlado que se ha tratado
en la seccin anterior. El cierre del punto de fractura es resultado
de la carga progresiva, y una vez que la ligacin del callo seo
calcificado se hace visible a travs del punto de fractura, se
produce un descenso rpido del micromovimiento cclico
(Richardson et al 1995). Esta reduccin del micromovimiento
es lo que permite la supervivencia del osteoblasto en el punto
de fractura. As pues, la carga progresiva contribuye a la
maduracin del callo seo externo. Se despeja la va para la
calcificacin total del callo seo y se pone en marcha la tercera
fase del proceso de curacin.
Si bien las condiciones mecnicas ideales para la remodelacin
siguen sin conocerse del todo, al parecer es necesaria cierta carga
para que el proceso se desarrolle con eficacia, recuperando las
propiedades mecnicas normales del hueso.
LAS FASES DE LA CURACION DEL HUESO
Tiempo
Inflamacin
Requisito: estabilidad
Formacin del callo seo
Estmulo: micromovimiento cclico
Maduracin del callo seo
Estmulo: carga progresiva
R
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g
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LA DI NAMI ZACI ON DE ORTHOFI X
4
El fijador axial dinmico original de Orthofix (serie 10000),
al que suele denominarse FAD, fue diseado por De Bastiani
para permitir la liberacin de fuerzas axiales en el bastidor
externo en un momento adecuado del ciclo de curacin,
transfiriendo una carga progresiva al punto de fractura.
Esto se logr mediante la construccin de la unidad o cilindro
del fijador en dos piezas, una de las cuales poda deslizarse
en sentido axial respecto de la otra. Los dos componentes
de la unidad se unieron mediante una tuerca de sujecin central
de la unidad, que formaba un solo cuerpo rgido despus
de la aplicacin inicial del bastidor, mantenindose esta situacin
hasta que se tomaba la decisin de dinamizar la fractura.
De Bastiani recomend que dicha dinamizacin se llevara
a cabo una vez detectada la formacin inicial del callo seo.
Su formacin como fisilogo le indicaba que las fuerzas naturales
deberan ser beneficiosas una vez que se estuviera formando
el callo seo. Normalmente, la presencia del callo seo se haca
visible entre 2 y 6 semanas despus de la aplicacin. Como
se ha dicho, aunque esta tcnica apareci en la literatura cientfica
como dinamizacin, se trataba en realidad de un proceso
de carga progresiva en el punto de fractura, con el cierre
de la separacin de la fractura.
5
En algunas fracturas muy conminutas, el temor de un colapso
de fractura grave con acortamiento importante impidi que
dichas fracturas se dinamizaran, a pesar de que los rayos X
evidenciaban la presencia de callo seo en el punto de fractura.
Con el objeto de que ese tipo de fracturas pudiera someterse
a movimiento sin temor de colapso, se desarroll el dispositivo
denominado Dyna-Ring. Este anillo con almohadilla de silicona
poda fijarse al vstago macho de la unidad del fijador, 2 mm por
debajo del borde del componente hembra. Ahora, con la tuerca
de sujecin central de la unidad aflojada, con la carga de peso
se producan no ms de 2 mm de movimiento del fijador,
generndose estmulo sin crear colapso.
Los resultados iniciales que se lograron con el fijador axial
dinmico fueron muy alentadores y se asociaron con una baja
incidencia de infeccin de la trayectoria de los clavos y una
reducida tasa de uniones fallidas (De Bastiani et al 1984;
Foxworthy y Pringle 1995; Wallace y Howard 1993). Ahora que
sabemos que el micromovimiento cclico es decisivo en las fases
iniciales de la curacin de fracturas, as como la carga progresiva
posterior, por qu era el fijador axial dinmico original de
Orthofix tan eficaz, si no suministraba micromovimiento cclico
precoz? La respuesta es muy sencilla. En efecto, suministraba
micromovimiento cclico precoz adems de carga progresiva
posterior. Esto suceda porque a los pacientes, en cuanto estaban
en condiciones de hacerlo, por lo general no ms de una semana
despus de aplicrsele el bastidor, se les aconsejaba que
soportaran peso parcial con el bastidor cerrado. Este modo de
aplicacin de peso provocaba una flexin mnima de las espigas
de tornillo, que recuperaban su estado anterior rgido en cuanto
se retiraba el peso del miembro afectado al separarse el pie del
suelo. Al caminar con el fijador cerrado se suministraba un
micromovimiento cclico efectivo al punto de fractura.
6
Desarrollo del fijador ProCallus
Al profundizar en el conocimiento del concepto de dinamizacin
y sus componentes, se fue haciendo patente que el diseo del
fijador axial dinmico poda mejorarse. Se incorporaron cambios
para permitir que el micromovimiento cclico se aplicara en un
momento anterior del ciclo de curacin, es decir, antes incluso
de que el paciente estuviera en condiciones de soportar peso
parcialmente, as como para suministrar una forma ms fiable
y uniforme del micromovimiento cclico. Surgi as el nuevo
fijador Orthofix ProCallus.
Aunque el cilindro sigue constando de dos componentes, ahora
se desliza uno contra otro por una ranura, en lugar de encajar
uno dentro del otro. Se reduce as la posibilidad de bloqueo
cuando se afloja la tuerca de sujecin central de la unidad para
permitir la carga progresiva.
Se ha incorporado un mecanismo de micromovimiento
activado por muelle, capaz de funcionar con la tuerca de
sujeccin central de la unidad apretada. La base del actuador
encaja en las levas del fijador. Con la tuerca de sujeccin de
micromovimiento aflojada y el actuador en posicin, al
desplazar la palanca del actuador hacia atrs y hacia adelante,
extendindola por completo, se obtiene un resultado de 2 mm
de micromovimiento cclico controlado en la unidad del fijador.
El grado de movimiento en el punto de fractura depender
de la rigidez del sistema (es decir, del nmero de tornillos,
el hueso o la distancia del fijador) y de la resistencia del callo
seo y del tejido blando. De este modo, ahora puede aplicarse
micromovimiento cclico diario al punto de fractura en una fase
muy temprana, cuando el paciente todava se encuentra en cama
y sin capacidad para soportar peso.
Una vez que el paciente est en condiciones de soportar peso,
el actuador se retira de manera definitiva, y con la tuerca de
fijacin de micromovimiento aflojada y la tuerca de fijacin
central de la unidad todava apretada, el soporte de peso en s
proporciona un micromovimiento cclico efectivo en el punto
de fractura sin generar el riesgo de colapso de la fractura.
Cuando se desea aplicar carga progresiva al punto de fractura,
esto se obtiene mediante el aflojamiento de la tuerca de fijacin
central de la unidad.
Dinamizacin con el fijador XCaliber
El fijador XCaliber se suministra con una unidad de compresin-
distraccin esttica o dinmica. La unidad esttica slo permite
la simple compresin o distraccin de la fractura. La unidad
dinmica est activada por muelle y cuando el paciente soporta
peso con la tuerca de sujeccin central de la unidad apretada,
se aplica micromovimiento cclico al punto de fractura.
A continuacin podr aplicarse carga progresiva a la fractura
en el momento adecuado, mediante la eliminacin de la unidad
de compresin-distraccin.
A continuacin se indica el protocolo recomendado para el uso del fijador ProCallus:
Protocolo para la dinamizacin en fases
7
Tiempo
desde la lesin
Das 1 a 7
De la
semana 3-6
en adelante
Se inicia
entre el 1
y el 7 da
y se mantiene
hasta la
semana 3-6
Inflamacin:
Paciente en cama o sin capacidad
para soporte de peso
Tuerca de sujeccin central de la unidad APRETADA
Tuerca de sujeccin de micromovimiento
APRETADA
Tuerca de sujeccin central de la unidad APRETADA
Tuerca de sujeccin de micromovimiento AFLOJADA
El actuador se utiliza 10 minutos al da (un ciclo
completo cada 2 segundos) durante 2-3 semanas, o
hasta soporte de peso parcial de 20 kg.
EL ACTUADOR DEBE RETIRARSE
DESPUS DE CADA SESIN DE TRATAMIENTO
El actuador deja de usarse cuando el paciente
soporta 20 kg y en este punto debe retirarse
definitivamente.
Fase de curacin Requisitos fisiolgicos Modo de fijador
DISEADO PARA PROPORCIONAR UN ESTIMULO OPTIMO AL DESARROLLO DEL CALLO OSEO
EN LAS FASES CRUCIALES DEL CICLO DE CURACION
Formacin del callo seo:
Micromovimiento
cclico
(a) El paciente no soporta
peso o lo hace parcialmente hasta
20 kg
(b) Soporte de peso parcial
de 20 kg o ms,
hasta peso completo
Administracin activa
mediante el actuador
Con soporte de peso
Tuerca de sujeccin central de la unidad AFLOJADA
Carga progresiva
Maduracin del callo seo:
Evidencia clnica de estabilidad de
la fractura: soporte de peso parcial
de 20 kg, hasta soporte de peso
completo
Estabilidad
8
EL CONCEPTO ORTHOFI X
Perturbacin mnima el punto de fractura y excelente
estabilidad en el periodo inicial posterior a la fractura
Estimulacin de la generacin de callo seo de ligacin externa y
su maduracin posterior, mediante la aplicacin
de estmulos mecnicos efectivos en el punto de fractura
en momentos adecuados del ciclo de curacin
La reduccin de complicaciones mediante la comprensin
y el respeto de la biologa sea
Curva de aprendizaje ms breve: facilidad de aplicacin,
facilidad de extraccin
Los tornillos se colocan en un lado del hueso y bastante alejados
del punto de fractura.
El dispositivo Orthofix proporciona un grado de rigidez
comparable al del fijador de bastidor doble Hoffmann-Vidal
(Aro y Chao 2000), con control de la flexin lateral y de las
fuerzas de par durante la fase inicial del tratamiento. Dicha
estabilidad procede en parte de la alineacin de la unidad
del fijador con el eje largo del hueso sujeto a tratamiento,
en parte de la rigidez propia del dispositivo y los tornillos
y en parte como resultado de la geometra de los tornillos.
La posibilidad de sujetar la unidad en modo rgido, permitiendo
la movilizacin y soporte de peso precoces, favorece el
metabolismo del hueso.
El resultado neto es que se permite la organizacin del hematoma
para que evolucione en las mejores condiciones posibles y se
favorece la formacin inicial del anillo de callo seo externo.
Los mayores problemas de la fijacin externa, que le han
impedido sustituir a la fijacin interna en muchos casos, son
la infeccin de la trayectoria de los clavos y el aflojamiento de
estos. El diseo de los tornillos Orthofix es un elemento esencial
del sistema y desempea un papel importante en la prevencin
de problemas asociados con los clavos. Este asunto se trata por
separado ms abajo.
Por ltimo, es necesario mencionar la facilidad y rapidez con que
puede aplicarse y retirarse el dispositivo Orthofix. Esto tiene
especial relevancia en las situaciones que se viven en la sala
de urgencias, donde suelen presentarse casos de traumatismo
mltiple. El fijador ProCallus se aplica en cuestin de minutos
(una media de 20 a 30 minutos tras familiarizarse con la tcnica),
lo cual representa un periodo de anestesia ms breve para los
pacientes con lesiones graves. Dado que los tornillos son cnicos,
pueden extraerse con facilidad en un procedimiento de paciente
ambulatorio sin necesidad de anestesia general ni local.
El desarrollo y perfeccionamiento del sistema de fijacin externa Orthofix antes descrito ilustra el Concepto Orthofix bsico que ha
regido el diseo y desarrollo de todos sus productos. Para decirlo en una sola frase, puede definirse como respeto y mejora del proceso
fisiolgico natural de la curacin de fracturas. A continuacin se explica la manera de lograrlo:
9
I NDI CACI ONES CLI NI CAS DEL USO DE FI J ACI ON EXTERNA ORTHOFI X
EN TRAUMATISMOS
1. Fracturas de huesos largos
Aunque la fijacin externa se desarroll inicialmente como un tratamiento habitual para las fracturas de huesos largos de los miembros
superiores e inferiores, son pocos los que ahora lo consideraran el tratamiento ms adecuado para el tratamiento de fracturas sencillas
de tibia o fmur. Para estos casos, el procedimiento unnimemente considerado como habitual es el uso de clavos intramedulares. Puesto
que la fijacin externa no interfiere en el punto de fractura, se recomendaba, y se sigue recomendando en muchos casos, su utilizacin
en fracturas abiertas de la tibia y el fmur. Incluso en estos casos, el uso de clavos intramedulares se ha ido haciendo ms frecuente en los
ltimos aos y se suele emplear para tratar fracturas abiertas de grado 2 con resultados aceptables. Sin embargo, el tratamiento de las
fracturas abiertas de grado 3 sigue siendo, mayormente, terreno para la fijacin externa. El uso de clavo intramedular en fracturas de
tibia no siempre produce un resultado ptimo, por la elevada incidencia de dolor e incapacidad residuales crnicos de la rodilla de que
se ha informado en la literatura mdica (Court-Brown et al 1997; Dogra et al 2002; Skoog et al 2001; Wallace y Howard 1993).
No obstante, el aporte ms significativo de la fijacin externa en general, y de la fijacin externa Orthofix en particular en la
estabilizacin de traumatismos, es el tratamiento de pacientes de politraumatismo con fracturas femorales. En estos casos, la clave es la
celeridad, ya que es bien conocido que si las fracturas femorales de dichos pacientes no se estabilizan en las primeras 24 horas desde que
se produce la lesin, las tasas de mortalidad y morbilidad son muy altas. La rapidez con que puede aplicarse un fijador Orthofix en tales
circunstancias ha tenido un claro impacto en las tasas de supervivencia de los casos de politraumatismo (Brug et al 2000).
2. Fracturas articulares y periarticulares
La reduccin abierta y fijacin interna (ORIF: Open Reduction and Internal Fixation) con placas y tornillos sigue siendo una prctica
extendida en el tratamiento de fracturas en o cerca de articulaciones. En las fracturas de alta energa esta solucin ha estado afectada
con frecuencia por el desarrollo de infeccin profunda y necrosis de los tejidos superpuestos al dispositivo, con el resultado, en algunas
ocasiones, de la amputacin del miembro afectado. Esta es una situacin totalmente inaceptable y existe en la actualidad una marcada
inclinacin hacia el uso de tcnicas mnimamente invasivas para la recuperacin anatmica de la articulacin, unida a una estabilidad
excelente y a la opcin de una movilizacin precoz de la articulacin.
La fijacin externa monolateral de Orthofix proporciona todas esas ventajas mediante accesorios modulares para la gama estndar
de dispositivos, junto con el sistema de fijacin de fragmentos de Orthofix (vase p. 45), que permite la reconstruccin percutnea
de la superficie de las articulaciones. Dado que la ligacin de las articulaciones no suele ser necesaria, la funcin de stas se puede
mantener con frecuencia a lo largo de todo el periodo de tratamiento. En los casos en que se hace inevitable la ligacin de las
articulaciones, como en las fracturas muy conminutas de la tibia distal, la mueca o el codo, es posible abrir los dispositivos para
permitir el movimiento controlado de la articulacin en el momento adecuado del programa de tratamiento. Dichas fracturas tambin
pueden tratarse mediante el fijador de anillo Sheffield de Orthofix, utilizado junto con el sistema de fijacin de fragmentos, en los casos
para los que se indique.
3. Fracturas plvicas
Las situaciones de fractura plvica representan riesgo de mortalidad. Ante la presencia de inestabilidad anterior, con independencia
de que est acompaada o no por inestabilidad posterior, es necesario lograr la estabilizacin anterior con la mxima celeridad,
para reducir el volumen plvico y contener la hemorragia. El sistema de unin Orthofix se desarroll para la aplicacin rpida en tales
circunstancias (vase el Manual 8, Aplicacines Pelvicas).
4. Fracturas de los huesos pequeos de la mano y el pie
Las fracturas metacarpianas y metatarsianas y las falanges de manos y pies son especialmente fciles de tratar con la gama de minidispositivos
Orthofix diseada de manera especfica para este fin (vase el Manual 9, Tratamiento de fracturas y deformidades en pequeos huesos).
10
EN ORTOPEDIA Y RECONSTRUCCIN DE
MIEMBROS
1. Tcnicas relacionadas con la
manipulacin de callo seo
Cuando un hueso se fractura de manera artificial e intencionada,
el punto de fractura (osteotoma) forma un callo al avanzar
el proceso de curacin, y este callo plstico y en desarrollo puede
manipularse para lograr diversos objetivos. Los fijadores externos
Orthofix pueden emplearse para alargar la masa de callo (y por
lo tanto el hueso) mediante un proceso de distraccin lenta
y simtrica (callotasis), o por distraccin lenta y asimtrica
(hemicallotasis), para corregir una deformidad.
Estos procedimientos abren oportunidades a la ciruga de varios
niveles. De este modo, el alargamiento de un miembro puede
realizarse a dos niveles de manera simultnea (alargamiento
bifocal).
Cuando existe un defecto seo en el eje de un hueso largo,
la tcnica de callotasis suele evitar la necesidad de un autoinjerto
seo amplio, con la consiguiente morbilidad en el punto
del donante y la incertidumbre sobre un desenlace ptimo.
En su lugar, se puede realizar una osteotoma en un punto
conveniente del hueso (preferentemente en la zona metafisaria)
y, una vez que se haya iniciado la formacin del callo seo en el
punto de la osteotoma, desplazar lentamente un segmento de
hueso separado por la osteotoma en la direccin adecuada para
rellenar el espacio, detrs del cual se formar callo. Esta tcnica
se denomina transporte seo.
11
Si la separacin no es muy grande, se puede cerrar de inmediato
mediante operacin, con el resultado de un miembro ms corto.
La longitud podr restaurarse posteriormente, a continuacin
de la osteotoma y la callotasis en un punto distante del miembro
(Procedimiento de compresin-distraccin - Saleh y Rees 1995).
Cuando existe dao seo asociado con una prdida importante
de tejido blando, los injertos de hueso, acompaados de la
transferencia de colgajo muscular e injerto de piel amplios,
con frecuencia producen un resultado final que es
cosmticamente inaceptable.
Esto puede evitarse mediante la reseccin de un segmento seo
situado inmediatamente debajo de la ausencia de tejido blando,
con el cierre de la ausencia sea resultante. Parte del hueso
retirado puede estar enfermo, aunque el mtodo tambin puede
requerir la remocin de parte de hueso sano. Esto se debe a que
la cantidad de hueso extirpado debe ser suficiente para permitir
que los tejidos blandos restantes cubran la ausencia sin necesidad
de importar tejidos desde otros puntos. A continuacin se puede
devolver la longitud original al miembro acortado mediante
osteotoma y callotasis en un punto distante (Giebel 1991, 1992).
12
Al aplicar las tcnicas de manipulacin de callo seo, es necesario observar ciertos principios para asegurar un resultado positivo:
Se deber observar un periodo de espera adecuado tras la
ejecucin de la osteotoma, para asegurar la formacin de callo
seo suficiente en la abertura formada por la osteotoma, antes
de iniciar la distraccin.
La velocidad de distraccin de callo seo es determinante,
y cuando se realice en un solo punto, ser de 1 mm por da
en el hueso, normalmente a un ritmo de 0,25 mm cada 6 horas.
La geometra del bastidor determinar la velocidad real de
distraccin en el fijador para lograr el objetivo indicado.
La calidad del callo seo deber monitorizarse atentamente
mediante rayos X en serie y puede ser necesario ajustar la
velocidad de distraccin en funcin de lo observado.
Una vez que se ha logrado la longitud deseada, o se ha
finalizado el transporte, se observa un periodo de neutralizacin
de una duracin aproximada al de distraccin, en el que se
mantiene la longitud de la columna de callo seo en situacin
estable hasta que se haya producido la consolidacin sea.
Todos estos conceptos se tratan con la debida profundidad
en los manuales respectivos.
Deben ser evidentes tres cortezas completas (es decir, tres
de cuatro, si se toman en cuenta una vista AP y una oblicua),
antes de iniciar la dinamizacin.
No obstante, si se utiliza el sistema Dyna-Ring, la dinamizacin
puede comenzar en una fase anterior, ya que prevendr
el colapso del segmento recin formado. Muchos cirujanos
utilizan ahora Dyna-Ring en cuanto se completa la distraccin.
PERIODO DE ESPERA
VELOCIDAD DE DISTRACCIN
PERIODO DE NEUTRALIZACIN
DINAMIZACIN
13
2. Malunin
Se ha comprobado que la fijacin externa Orthofix tiene una
amplia variedad de aplicaciones en el tratamiento de todo tipo
de maluniones, hipertrofias, atrofias e infecciones. Para cualquier
forma de malunin se aplican los principios generales del
tratamiento, que son:
Realineacin
Estabilizacin
Estimulacin
Los bastidores monolaterales pueden utilizarse para la
realineacin de maluniones anguladas en las que la correccin
inmediata en la mesa puede realizarse sin riesgo. En tal caso,
es posible utilizar articulaciones esfricas para el procedimiento
de correccin (A) o, si se utiliza el sistema de reconstruccin
de miembros, se pueden emplear plantillas de correccin aguda
(B) (vase el Manual 11, Sistema de reconstruccin
de miembros- parte B: Correccin de deformidades).
Cuando exista riesgo de secuelas neurolgicas con la correccin
inmediata, como el dao del nervio peroneal durante la
correccin de una tibia en valgus, se indica la correccin
progresiva de la angulacin, que puede lograrse a continuacin
de la ciruga con el sistema de aro Sheffield (C) (vase el Manual
12, Sistema de Fijacin Hbrida - parte C: El Fijador Hbrido
Sheffield: Reconstruccin de miembros y traumatismos
complejos). Los bastidores Orthofix ofrecen un medio excelente
para la estabilizacin a continuacin de la realineacin. Dado que
los tornillos o agujas se insertan bastante alejados del punto de
fractura, son lo ms adecuado en los casos de infeccin en los
que otras formas de estabilizacin, como una placa o un clavo
intramedular, estaran contraindicados. Permiten adems
el control de la fractura mediante compresin, neutralizacin
o distraccin (ligamentotaxis).
No es infrecuente la asociacin de un defecto seo con
el tratamiento de una malunin, por ejemplo, cuando se ha
extrado el hueso infectado, o en el caso de pseudoartrosis
congnita o de extirpacin de tumor. En tales casos, el injerto
seo ya puede evitarse, muchas veces, con la tcnica de transporte
seo, que puede efectuarse mediante el sistema de reconstruccin
de miembros o el sistema de anillo Sheffield (vase el Manual 11,
El sistema de reconstrucciones de miembros - parte B:
Correccin de deformidades y el Manual 12, Sistema de
Fijacin Hbrida - parte C: El Fijador Hbrido Sheffield:
Reconstruccin de miembros y traumatismos complejos).
Los bastidores monolaterales Orthofix permiten la conversin
de fijacin rgida a dinmica o elstica y proporcionan un medio
potente de estimulacin mecnica cuando est indicada,
al tiempo que la estabilidad propia de todos los bastidores
se complementa con otras formas de estimulacin posibles,
como el injerto seo o la estimulacin elctrica.
Se observa as que, en muchos casos de unin fallida, la fijacin
externa Orthofix puede proporcionar todos los elementos para
un programa de tratamiento definitivo.
14
3. Artrodesis (fusin articular)
La artrodesis es un procedimiento poco habitual en el tratamiento
de rodilla o cadera debido al excelente resultado que suele ofrecer
la artroplastia primaria e incluso secundaria. Por lo tanto, suele
emplearse como ltimo recurso para dichas articulaciones cuando
no hay otras opciones disponibles. Sin embargo, suele ser un
procedimiento que se aplica con mayor frecuencia en el tobillo,
donde el resultado de la artroplastia ha sido generalmente
decepcionante.
Cuando se considera el uso de artrodesis de rodilla, como en el
caso de un gran traumatismo con prdida sea, o a continuacin
de la extraccin de una prtesis articular, se puede conseguir la
compresin entre superficies opuestas con el uso de un fijador
externo monolateral Orthofix o el sistema de anillo Sheffield.
Es posible utilizar un solo fijador ProCallus en posicin delantera
(A), o dos fijadores, uno delantero y otro lateral, o un sistema
de anillo Sheffield de slo tornillos (B).
Con cualquiera de los tipos de bastidor, es posible la estabilizacin
y la artrodesis en una posicin de 15 de flexin.
Para la cadera se indica la fijacin monolateral, que se puede
llevar a cabo sin dificultad con un fijador ProCallus y el cabezal
para traumatismo Garches como dispositivo modular. Se insertan
tres tornillos a travs del cabezal en la pelvis, y tres en el fmur
proximal a travs de un cabezal recto estndar ProCallus (C).
Si se piensa utilizar fusin junto con alargamiento femoral,
se puede fijar el cabezal para traumatismo Garches al sistema
de reconstruccin de miembros (D).
15
En el tratamiento de tobillo, la artrodesis es un mtodo aceptado
para los casos de artritis grave y debilitante. La artrodesis de
compresin puede lograrse con fijacin interna o externa, pero
se ha informado de tasas de hasta el 26% de uniones fallidas con
el uso de tcnicas internas que incluyen la reduccin abierta y la
insercin de placas (Holt et al 1991; Kirkpatrick et al 1991; Mears
et al 1991). Adems, la fijacin interna est contraindicada ante
la presencia de infeccin.
En tal caso, como en el de rodilla, puede utilizarse fijacin
monolateral o de anillo.
Si existe buena calidad sea, se puede emplear ProCallus en
posicin medial con un cabezal Torbay Garches o cabezal en T
en posicin distal. Los tornillos distales se insertan en el taln
para la fusin tibiotalar, o en el taln y el calcneo para la doble
fusin subtalar/tibio-talar (E).
Si la calidad sea es deficiente y la anatoma de la zona se
encuentra distorsionada, la fijacin circular con el fijador
de anillo Sheffield extendida hasta el pie ofrece un soporte
uniforme y de largo plazo. Se precisa una exposicin articular
y un descombrado limitados, y es posible el ajuste postoperatorio
de la alineacin.
El bastidor puede ampliarse proximalmente con la osteotoma
adicional de la tibia y la fbula para corregir cualquier
discrepancia de longitud (F).
16
4. Artrodiatasis (distraccin articulada)
La artrodiatasis es una tcnica exclusiva de la fijacin externa.
Desarrollada inicialmente para el tratamiento conservador
de la osteoartritis de cadera, permite la liberacin de carga
de las fuerzas del cuerpo y/o msculo y la distraccin de un
espacio articular con un fijador externo, al tiempo que preserva
o restablece el movimiento de la articulacin en un plano
mediante la adicin de una bisagra. Estas medidas estn
diseadas para restaurar la circulacin sinovial y estimular
la reparacin del cartlago articular. Se han descrito resultados
positivos con el uso de fijacin externa Orthofix para la
artrodiatasis de cadera (Aldegheri et al 1994).
En este caso se utiliza el fijador ProCallus junto con la unidad
articulada para la cadera y un cabezal en T (A) o cabezal para
traumatismo Garches (B) para los tornillos plvicos. (Para
obtener informacin completa acerca de la tcnica operatoria
de la cadera, consulte el Manual 4, Artrodiastasis - Distraccin
articular con el cuerpo articulado).
La distraccin articulada puede emplearse para corregir la
contractura de la articulacin de la rodilla y el tobillo. En la
imagen lateral se observa un fijador de anillo Sheffield utilizado
para dicho fin en la rodilla (C). Las bisagras se colocan en
posicin ligeramente anterior al centro de rotacin de la rodilla,
y la correccin se consigue con un motor posterior despus
de una distraccin articular de 3 a 5 mm.
En el tobillo la tcnica se utiliza con el fijador de anillo Sheffield
para la correccin de deformidades de tipo equinovaro y cavo
varo.
Se utiliza un sistema de empuje entre tibia y taln y entre el taln
y la parte delantera del pie para distraer las articulaciones
y conseguir una correccin parcial, despus de la cual se cambian
los motores y bisagras para estirar el pie. Para ver una descripcin
completa de la tcnica quirrgica, consulte el Manual 12,
Sistema de Fijacin Hbrida - parte C: El Fijador Hbrido
Sheffield: Reconstruccin de miembros y traumatismos
complejos.
17
Se ha descrito el uso de la tcnica en el tobillo asociada con
fijacin externa monolateral Orthofix de fracturas en los casos
graves de piln tibial (Bonar y Marsh 1993, 1994; Marsh 2000).
En este caso se utilizar durante la ciruga para distraer el taln
de la unin de tobillo para contribuir a la reduccin de la tibia
distal. La distraccin se reduce normalmente despus de esta
accin. El conjunto utilizado puede ser un fijador ProCallus
con el cabezal de tobillo radiotransparente, o el fijador de tobillo
XCaliber (D) que se muestra en la figura. La distraccin del
espacio articular se consigue en cualquiera de estos casos
mediante la unidad de compresin-distraccin.
18
Tambin se ha descrito el uso de la tcnica en la extremidad
superior. En tal caso el objetivo fundamental es el tratamiento
de la rigidez articular del codo, la mueca y las articulaciones
de la mano (Pennig 2000).
En el codo se utiliza el fijador de codo Orthofix para alargar los
ligamentos acortados y la cpsula fibrtica, y para desimpactar
las superficies articulares hmero-ulnar y hmero-radial antes
de la movilizacin (E).
Para la mueca rgida se utiliza el fijador dinmico de mueca
Pennig, con un mdulo de compresin-distraccin en el lado
metacarpiano y un mdulo deslizante en el lado radial (F). Con
el fijador aplicado, la distraccin puede realizarse normalmente
de manera intraoperatoria, con el objeto de conseguir un espacio
articular de una anchura que ser el doble de la normal. La
redistraccin puede efectuarse al cabo de unos pocos das y la
articulacin se moviliza abriendo la articulacin esfrica distal.
19
Para la rigidez de las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas que data de mucho tiempo, puede emplearse
un eje horizontal articulado MiniRail (G). En la ilustracin
se observa la distraccin articulada de la quinta articulacin
metacarpofalngica. Para ver ms informacin sobre esta tcnica,
consulte la Gua de Referencia Rpida 14, partes A y B, y el folleto
de MiniRail.
5. Correccin de tejido blando
El tratamiento de las contracturas articulares y las articulaciones
rgidas por la artrodiastsis antes descrita comporta un elemento
de correccin de tejido blando, puesto que los ligamentos y las
cpsulas se han acortado como consecuencia de un problema de
articulacin. No obstante, hay casos en los que la contractura del
tejido blando representa el problema principal, y tambin en tal
caso es til la fijacin externa Orthofix. Uno de los ejemplos ms
habituales de su uso en este contexto es en la contractura de
tejido blando del primer espacio membranoso de la mano a raz
de quemaduras graves. En la figura lateral (H) se observa un eje
vertical articulado MiniRail aplicado a dicha funcin.
FIJADORES MONOLATERALES
Normalmente estos fijadores se aplican a un lado del miembro afectado con su eje largo alineado con el eje largo del segmento seo.
La excepcin es el fijador plvico, que se aplica a los huesos ilacos de manera transversal para estabilizar la pelvis, pero que se incluye
en esta seccin por su diseo monoplanar.
Fijadores con articulaciones esfricas
Los fijadores con articulacin esfrica se usan fundamentalmente en casos de traumatismo agudo. La articulacin esfrica facilita los
ajustes finales a la posicin de la fractura despus de la aplicacin del bastidor. En ciertos casos tambin permiten la movilizacin de una
articulacin cuando se ha ligado con el fijador. No todas las articulaciones esfricas de la gama de fijadores Orthofix tienen un diseo
idntico. Todas ellas, sin embargo, incorporan un sistema de leva y casquillo que, al apretarse, estabiliza la posicin de los tornillos seos
en relacin con la unidad del fijador. Los dispositivos incluidos en esta seccin son:
1. El fijador ProCallus
2. El fijador XCaliber
3. FAD azul pequeo (serie 31000)
4. El fijador dinmico de mueca Pennig
5. El fijador de mueca radiotransparente
6. El fijador de codo
7. El fijador plvico
8. El minifijador Pennig
20
GAMA ORTHOFI X DE FI J ADORES EXTERNOS
21
1. El fijador ProCallus y sus accesorios modulares
Caractersticas esenciales:
Es el fijador monolateral bsico. Cuenta con diversas
caractersticas que lo distinguen, como:
Cabezales con rtulas articulares esfricas que articulan
el cuerpo del fijador y permiten la reduccin final despus
de la aplicacin del montaje. Los cabezales tienen cinco lechos
de tornillo
Cabezal con bisagra que pueden apretarse sobre las guas
de tornillo o los propios tornillos, obviando as la necesidad
de una plantilla adicional
Posibilidad de micromovimiento que puede activarse
manualmente o mediante un actuador, o tambin con soporte
de peso
Cuerpo telescpico deslizante, que se activa al aflojar una tuerca
de sujeccin central de la unidad, para la aplicacin de carga
progresiva en el punto de fractura
Capacidad para admitir diversos cabezales modulares articulares
en lugar de los cabezales de tornillo seo convencionales, as
como varios cabezales modulares no articulares de diversa
manera para aumentar la versatilidad del dispositivo.
Aplicaciones principales:
ProCallus se utiliza con cabezales rectos (A) o un cabezal recto
y uno en T para tratar fracturas de los ejes de metfisis de los
huesos largos (fmur, tibia, hmero). Puede emplearse con dos
cabezales en T para la estabilizacin anterior de la pelvis (B).
Cuando se afloja, la articulacin esfrica de ProCallus permite
un movimiento de 36 en todos los planos. Se aprieta con un
excntrico de acero y un casquillo de aluminio, dos componentes
que son de un solo uso.
Montaje de las rtulas articulares del fijador ProCallus
para la fijacin de los cabezales o de otros mdulos
de rtula articular
El montaje de las rtulas articulares del fijador ProCallus
se explican detenidamente porque es necesario seguir los mismos
pasos para el acoplamiento de cualquiera de los mdulos
de articulacin esfrica al fijador.
Inserte una leva en el cuerpo del dispositivo con el punto
enfrentado al emplazamiento del cabezal adyacente.
Nota: Los dos puntos de encaje de llave Allen deben colocarse del
mismo lado.
Gire el casquillo con el dedo para asegurar que la leva se asiente
en la ranura.
22
Introduzca el casquillo con la ranura enfrentada a la leva.
23
Gire la leva de modo que el punto quede enfrentado al extremo
abierto del fijador. Mantenga la leva en su sitio con el pulgar.
Tome el cabezal de rtula articular (o cualquier otro mdulo
de articulacin esfrica que desee acoplar al fijador ProCallus)
y alinee el cuerpo y el cabezal (observe los lados rectos).
El punto de la leva debe estar dirigido hacia el cabezal.
Introduzca el cuerpo en el cabezal (con cierre de bayoneta).
Repita el procedimiento para el segundo cabezal de rtula
articular, asegurndose de que al empezar el punto de encaje
de llave Allen de esta leva quede orientado en el mismo sentido
que el de la primera leva.
24
Aplique una ligera presin para hacer girar el collarn 90 para
alinear su flecha con el punto de la leva. El anillo se cierra con
un chasquido.
25
En este momento las dos rtulas articulares se encuentran
aflojadas.
El cierre de las levas impide el movimiento de las rtulas
articulares.
Para apretar las rtulas articulares se utiliza, en primer lugar,
una llave Allen. Compruebe siempre que el extremo hexagonal
de la llave Allen penetra por completo en el hueco de la leva.
Cuando se utilice la llave Allen debe sostenerse siempre desde
el extremo, para aprovechar al mximo el brazo de palanca.
El cierre final de la leva debe hacerse siempre con una llave
dinamomtrica adecuada, que SLO SE GIRAR DE
IZQUIERDA A DERECHA. Un chasquido indica que se ha
aplicado el bloqueo definitivo correcto. No utilice la llave
dinamomtrica para apretar otros tornillos. Cualquier intento
de ABRIR la leva o algn tornillo con la llave dinamomtrica
daar su engranaje.
La llave dinamomtrica tiene preajustado un valor especfico,
que es 15 Nm0,5 para la gama 31000 (FAD azul pequeo)
y 27 Nm1 para la gama 90000 (ProCallus). Este valor debe
comprobarse al menos cada dos aos o en cualquier momento
en que se dae el instrumento, mediante su envo al
representante local autorizado.
Nota: Cuando utilice la llave dinamomtrica, asegrese
de introducirla por completo en la leva.
Las levas y casquillos se desgastan con el uso. Si se reutiliza
el fijador, es necesario sustituir siempre en cada ciruga las
levas y casquillos. Si al apretar con la llave dinamomtrica
el punto de la leva se desplaza ms de 170 desde la flecha del
collarn del cabezal, es necesario sustituir la leva y el casquillo.
26
Accesorios modulares del fijador ProCallus
Accesorios con rtula articular
Los siguientes accesorios modulares de rtula articular se pueden
utilizar con ProCallus en lugar de cabezal recto o en T y se
describen las indicaciones de uso.
Cabezal metafisario
El cabezal metafisario permite la colocacin de tornillos en las
zonas epifisaria y metafisaria. Consta de dos piezas:
- un componente con cuatro lechos para la colocacin horizontal
de tornillos en la zona epifisaria del hueso.
- un componente con dos lechos para la colocacin vertical de
tornillos en la zona meta-diafisaria del hueso. Esta parte puede
girarse y cerrarse en la posicin deseada para permitir la
colocacin de tornillos en el centro del hueso, donde la
densidad sea es mayor.
Para la configuracin de los lechos de tornillo en el cabezal
se tienen en cuenta las posiciones relativas de los ejes diafisario
y metafisario del hueso. El cabezal se aplica mediante una
plantilla especfica que despus se sustituye por el dispositivo
definitivo.
Aplicaciones: En las fracturas articulares y periarticulares del
fmur distal y de la tibia proximal y distal, cuando hay un espacio
suficiente para la colocacin de tornillos horizontales y al menos
de uno de los tornillos verticales.
Cabezales Torbay Garches y Garches para traumatismo
Estos cabezales permiten la introduccin de tornillos en la zona
epifisaria de los huesos largos de manera convergente en el plano
horizontal. Los dos son cabezales en T alargados con dos lechos
externos de tornillo giratorio y un lecho de tornillo fijo intermedio.
El cabezal Garches para traumatismo est indicado para esfuerzos
mayores. Cada cabezal se aplica con una plantilla especfica, que
para el cabezal Torbay Garches es radiotransparente.
Aplicaciones: En fracturas articulares y periarticulares del fmur
distal y de la tibia distal y proximal, cuando existe limitacin
de espacio; junto con la unidad de alineacin automtica (vase
abajo) para la correccin de deformidades del fmur distal
y de la tibia distal y proximal.
El cabezal Garches para traumatismo tambin puede utilizarse
para la fusin de cadera (vase el Manual 5, Artrodesis: Fusin
articular).
27
Cabezal de tobillo radiotransparente
Con este mdulo, los tornillos se insertan en el astrgalo y el
calcneo. La introduccin de dichos tornillos se facilita con una
gua de tobillo radiotransparente. El mdulo radiotransparente
mismo permite la visualizacin ntida del punto de fractura.
El mdulo puede abrirse para permitir la supervisin de la
dorsiflexin y de la flexin plantar si es necesario.
Aplicaciones: Para el tratamiento de las fracturas de tibia distal
y piln (vase el Manual 7, Fracturas en Tibia Distal y Piln).
28
Cabezal Angulado
Este cabezal tiene los lechos de tornillo en un ngulo de 35
respecto a su eje transversal. Esto permite introducir los tornillos
a lo largo del cuello femoral mientras que la unidad del fijador
permanece paralela al eje largo del fmur.
Aplicaciones: Para el tratamiento de fracturas trocantricas,
subtrocantricas o diafisarias amplias del fmur.
Acoplamiento hbrido
Conecta el fijador ProCallus a un aro para formar el fijador
hbrido Orthofix (vase ms adelante en Fijadores de aro
y el Manual 12A).
29
Cabezal de doble acoplamiento
Este cabezal permite conectar dos unidades ProCallus. Se usa
fundamentalmente para tratar la luxacin / dislocacin central
de la cadera, como se muestra en la ilustracin.
Accesorios sin rtula articular
Unidad de compresin-distraccin
La unidad de compresin-distraccin estndar puede fijarse
en lugar del actuador cuando es necesaria la compresin
o la distraccin del punto de fractura. El dispositivo consta
de una barra roscada situada dentro de un cilindro. El giro
de un tornillo integrado en un extremo alarga o acorta el
dispositivo, dependiendo del sentido del giro. Si el tornillo se gira
360 el dispositivo se alarga (o acorta) 1 mm. Con las patas
del dispositivo insertadas en las levas de ProCallus y la tuerca
de sujecin central de la unidad del fijador aflojada, si se gira
el tornillo de la unidad de compresin-distraccin con una llave
Allen se abre o cierra la unidad del fijador y, por lo tanto, se
distrae (o comprime) el punto de fractura segn sea necesario.
La unidad se suministra en tres tamaos: estndar, corta y larga.
Aplicaciones: Para comprimir un punto de malunin
o para desimpactar una fractura. Para la correccin gradual
de deformidades cuando se utiliza con el cuerpo articulado
auto-alineante (vase ms adelante). Nota: estas unidades
tambin se utilizan junto con el Sistema de Reconstruccin
de Miembros (LRS) para alargamiento y transporte seo (vase
el Manual 11) y con el fijador de codo cuando es necesaria una
extensin importante (vase la Gua de Referencia Rpida
PG 13B Fijador de codo - Parte B: Rigidez postraumtica).
30
Actuador ProCallus
Este dispositivo tiene el aspecto de una unidad de compresin-
distraccin con un brazo de palanca negro. Al igual que la unidad
de compresin-distraccin, tiene patas que encajan en los
orificios de las levas del cuerpo del fijador. Cuando se coloca
en el fijador, con la tuerca de micromovimiento aflojada,
al girarse el brazo de palanca manualmente 180 en ambas
direcciones se abre y cierra el mecanismo de micromovimiento,
suministrando 2 mm de micromovimiento cclico en el fijador.
Aplicaciones: Para aplicar micromovimiento cclico pasivo
al punto de fractura en el periodo inmediatamente posterior
a la aplicacin del fijador y antes de que el paciente est en
condiciones de soportar peso parcialmente.
Soporte de tornillo suplementario
En este mdulo se fija un cabezal de tornillo seo independiente
a una barra que, a su vez, puede fijarse al extremo de uno de los
tornillos del bloque de tornillos proximal o distal o a la propia
unidad del fijador.
Aplicaciones: Este mdulo se utiliza para la insercin de un
tornillo adicional en un tercer fragmento inestable de una
fractura diafisaria de hueso largo o para proporcionar una
longitud operativa similar a uno de los lados de la fractura
con el fin de conseguir una estabilidad ptima.
Para lograr la estabilidad ideal, los tornillos seos deben aplicarse
en un punto bastante cercano a la fractura y las distancias entre
los tornillos ms prximos y los mrgenes de la fractura a ambos
lados deben ser similares. Se recomienda una distancia mnima
de 2 cm entre el punto de la fractura y los tornillos ms
prximos.
31
Cuerpo articulado para cadera
Este mdulo articulado sustituye al componente hembra
de la unidad central ProCallus. La seccin articulada cuenta
con un punto de rotacin articular al que normalmente se
conecta un cabezal en T ProCallus estndar.
Aplicaciones: Para distraccin articulada (artrodiatasis)
de la cadera (vase el Manual 4, Artrodiastsis Distraccin
Articulada).
Cuerpo articulado Auto-Alineante
Este mdulo articulado tambin sustituye al componente
hembra de la unidad central ProCallus. Cuenta con una seccin
con bisagra, y dicha bisagra puede cambiar su posicin
en relacin con el hueso deslizndose a lo largo de una ranura
a medida que se extiende el cuerpo del fijador, al que est
acoplada. Esto impide la traslacin durante las correcciones
de deformidades. Este mdulo tambin cuenta con un punto
de fijacin con rtula articular al que normalmente se conecta
un cabezal en T ProCallus estndar o un cabezal Torbay Garches
(vase el Manual 3, Alargamiento de Miembros y Correccin
de Deformidades mediante Distraccin del Callo).
Aplicaciones: Para la correccin de deformidades en el fmur
distal, la tibia proximal y la tibia distal, utilizando la tcnica
de hemicallotasis (vase el Manual 3, Alargamiento de
Miembros y Correccin de Deformidades mediante Distraccin
del Callo).
32
2. Fijador XCaliber
Radiotransparente
La longitud del cuerpo sustituye las longitudes cortas
y estndares de ProCallus
Unidad telescpica con tuerca de bloqueo del cuerpo central
Dos rtulas articulares permiten un movimiento de 44
en todos los planos, que pueden apretarse desde cualquiera
de los lados y para lo que no se requiere el uso de llave
dinamomtrica
Fijador desechable de un solo uso
Unidad de compresin-distraccin dinmica disponible
Tres configuraciones distintas:
- modelo meta/diafisario (A), (B)
- modelo articulado para tobillo (C)
- modelo hbrido (D)
Aplicaciones: Fracturas diafisarias, periarticulares y articulares de
fmur y tibia.
33
4. Fijador dinmico de mueca Pennig
Fijador ligero de bajo perfil
La doble rtula articular permite la reduccin final despus de
la aplicacin del fijador
Las rtulas articulares slo pueden apretarse con una llave Allen
Configuracin extraarticular o transarticular (A)
Cabezal radiotransparente para aplicaciones extraarticulares
en traumatismo (B)
Configuracin extraarticular con cabezal en T para
traumatismo u osteotoma correctora (C)
La rtula articular distal puede aflojarse para permitir
la movilizacin de la articulacin de la mueca cuando sea
necesario en las aplicaciones transarticulares
Tornillos seos cnicos especficos (dimetro de rosca 3,3/3 mm)
Accesorio de balancn para cbito que permite estabilizar
la articulacin radio distal-cubital(pronacin y supinacin
de bloques).
Aplicaciones: Uso en traumatismos: Fracturas periarticulares
y articulares del radio distal. Uso ortopdico: Correccin
de deformidades de radio distal, tratamiento de mueca rgida
(vase el Manual 10, Fijador Dinmico de Mueca Pennig).
3. F.A.D. Azul Pequeo
Versin pequea basada en el diseo del Fijador Axial
Dinmico (F.A.D) original
Para uso peditrico (peso corporal inferior a 40 kg) o en
adultos sin soporte de peso
Aplicacin mediante plantilla
Unidad telescpica doble con dos tuercas de fijacin de unidad,
para otorgar longitud adicional cuando sea necesario
Cabezales con tres lechos de tornillo conectados a la unidad
mediante rtulas articulares
Apriete final de las rtulas articulares con llave dinamomtrica
Los accesorios especficos son: un cuerpo articulado de auto -
alineacin y un soporte de tornillo suplementario
Aplicaciones: Las aplicaciones en traumatismos incluyen fractura
de hmero, radio y cbito en adultos, fractura de fmur y tibia
en nios. Tngase en cuenta que cuando se utiliza en
aplicaciones para extremidad inferior, el peso del paciente no
debe ser superior a 40 kg . Las aplicaciones ortopdicas incluyen
la correccin de deformidades del fmur distal y de tibia distal
y proximal en nios.
34
6. Fijador de codo
Consta de dos eslabones deslizantes fijados a cabezales rectos
con rtulas articulares tipo ProCallus
Unidad de conexin central entre los eslabones para el ajuste
de longitud y el bloqueo
Tornillos troncocnicos de 4,5/3,5 mm de dimetro para su uso
en el cbito; tornillos troncocnicos de 6/5 mm de dimetro
para su uso en hmero
Distractores pequeos fijados a los eslabones para la distraccin
intraoperatoria del codo lesionado
Cabezal con rtula articular de alcance extendido para una
insercin ms flexible de tornillo cubital
Aplicaciones: Uso en traumatismos: luxacin inestable o luxacin
de fractura del codo. Uso ortopdico: tratamiento de codo rgido
(vase la Gua de Referencia Rpida PG 13, Fijador de codo
Parte A: Traumatismos agudos y Parte B: Rgidez post-
traumtica).
5. Fijador de mueca radiotransparente Nelson
Fijador muy ligero de bajo perfil
Se suministra con el instrumental como kit autnomoestril
y desechable para un solo uso
Unidad y cabezales radiotransparentes
Cierre de la rtula articular slo con llave Allen
Diseado para configuracin transarticular
Aplicaciones: Fracturas periarticulares y articulares del radio
distal. No se emplea en aplicaciones peditricas (vase el Manual
PM RLW, Fijador de mueca radiotransparente).
35
8. Minifijador Pennig
Disponible en tres longitudes: largo, estndar y corto
Doble rtula articular integrada
Cabezales rectos o en L para asegurar las agujas roscadas que
se insertan percutneamente
Cabezales diseados para permitir la colocacin de agujas
de manera paralela o convergente, dependiendo del espacio
disponible
En muchos casos se evita el salto de articulaciones
Barras de alargamiento (sin rtulas articulares) disponibles
en tres tamaos
Posibilidad de compresin o distraccin
Aplicaciones: En traumatismos, para el tratamiento de fracturas
diafisarias, articulares y periarticulares de los huesos pequeos de
mano y pie. En ortopedia, para procedimientos de reconstruccin
en mano y pie, incluido el tratamiento de malunin, correccin
de deformidades, procedimientos de alargamiento y transporte
seo y contracturas de tejidos blandos (vase el Manual 9,
Tratamiento de fracturas y deformidades en huesos pequeos).
7. Fijador plvico
Consta de dos o tres eslabones deslizantes con unidades
de conexin que pueden cerrarse para el ajuste de la longitud
Los eslabones en los extremos admiten cabezales rectos con
rtula articular ProCallus o cabezales en T
Accesorios con rtula articular adicionales disponibles para
la colocacin independiente de tornillos
Para aplicacin anterior rpida o de cresta ilaca en la pelvis
Reduccin final a continuacin de la aplicacin del fijador
Se suministra en un kit autnomo que incluye tornillos seos
autoperforantes
Aplicaciones: Todas las fracturas inestables de anillo plvico para
las que se indica estabilizacin anterior (vase el Manual 8,
Aplicaciones Plvicas).
36
Fijadores sin rtulas articulares
Estos fijadores pueden tener su aplicacin principal en ortopedia, en traumatismos o en ambas. Los dispositivos incluidos en esta
seccin son:
1. El sistema de reconstruccin de miembros (LRS)
2. El sistema MiniRail
3. El fijador pertrocantrico
1. Sistema de reconstruccin de miembros (LRS)
Sistema de un solo rail para la fijacin de dos a cuatro cabezales (A)
Tornillos insertados mediante plantillas fijadas temporalmente al rail
Sistema disponible para adulto y peditrico
Plantillas de correccin aguda que permiten la correccin aguda
y precisa de deformidad angular o rotacional (B) previa a la
aplicacin del dispositivo definitivo
Cabezales especiales [cabezal multiplanar (C) y cabezal deslizante
micromtrico (D)] disponibles para la correccin de deformidades
especficas
Aplicaciones: Fundamentalmente en ortopedia, para alargamiento,
transporte seo, correccin de deformidades y tratamiento de
malunin de huesos largos en miembro inferior. Tambin se emplea
para el tratamiento de traumatismo complejo, debido a su elevada
estabilidad (vase el Manual 11, Sistema de reconstruccin de
miembros - Parte A: Principios generales y Parte B: Correccin
de deformidades).
37
2. Sistema MiniRail
Modelos con tres longitudes disponibles de rail recto
Modelos articulados con bisagra vertical u horizontal
Puede emplearse con agujas roscadas o tornillos seos
autoperforantes
Aplicaciones: En traumatismo agudo, o para el alargamiento o la
distraccin articulada en la mano y especialmente en el pie (vase
la Gua de Referencia Rpida PG 14, Sistema MiniRail - Parte A:
Aplicaciones en mano y Parte B: Aplicaciones en pie).
3. Fijador pertrocantrico
Dispositivo de bajo perfil, ligero y mnimamente invasivo
Tornillos autoperforantes y convergentes que se insertan
a lo largo del cuello femoral
Componente articulado/giratorio ajustable que permite la
colocacin verstil de los tornillos distales en el fmur superior
Si es necesario se puede aplicar con anestesia local
Posibilidad de movilizacin precoz
Aplicaciones: Para la estabilizacin rpida de las fracturas
trocantricas en casos de riesgo elevado.
38
SISTEMAS DE ARO
Los aros portaagujas permiten una buena fijacin de segmentos seos cortos, es decir, de menos de 2 cm de longitud, o cuando la
calidad sea es deficiente. Los aros Orthofix (disponibles en 5 dimetros), estn formados por componentes de 2/3 y 1/3 que pueden
unirse mediante pernos. Los anillos de 2/3 o completos admiten hasta 4 agujas tensadas. Los dispositivos incluidos en esta serie son:
1. El fijador hbrido Orthofix
2. El fijador de aro Sheffield
39
2. Fijador de aro Sheffield
Sistema mltiple de aros, con un aro por cada segmento seo
Cada aro est sostenido por 3 4 agujas tensadas, o por un
cabezal Sheffield con tornillos seos
Normalmente, agujas tensadas en hueso esponjoso y tornillos
seos en hueso cortical
Aros conectados mediante barras roscadas o unidades
de reduccin con rtula articular
En muchos casos es posible el ensamblaje previo del montaje
Corrige todo tipo de deformidades mediante la inclusin
de bisagras simples, bisagras de traslacin-rotacin y placas
de extensin
Aplicaciones: Para traumatismo complejo y procedimientos
de reconstruccin en el miembro inferior (vase el Manual 12B,
Fijador de aro Sheffield - Aplicaciones estandarizadas y 12C,
Fijador de aro Sheffield - Reconstruccin de miembros y trauma
compleja).
1. Fijador hbrido Orthofix
Uno o dos aros portaagujas acoplados a un extremo del fijador
ProCallus o XCaliber
Tornillos diafisarios insertados mediante un cabezal recto
en el extremo opuesto del fijador
Tornillos diafisarios con ejes largos para asegurar que el cuerpo
del fijador queda paralelo al eje largo del hueso
Barras de refuerzo desmontables que incrementan la estabilidad
del sistema
La correccin postoperatoria de la posicin de la fractura
no es posible con esta configuracin
La conversin a un sistema de dos aros con posibilidad total
de correccin es posible sin anestesia adicional
Aplicaciones: En traumatismos, para la estabilizacin de fracturas
articulares y periarticulares del fmur distal y la tibia proximal
y distal (vase el Manual 12A, Fijador hbrido).
40
TORNI LLOS OSEOS ORTHOFI X: EL SI STEMA TORNI LLO-HUESO
Los problemas tpicamente asociados a la fijacin externa estn relacionados, fundamentalmente, con la unin tornillo-hueso.
La infeccin y el aflojamiento de los tornillos aparecen reflejados con frecuencia en la literatura mdica y pueden comprometer
el resultado de un procedimiento. Este factor ha disuadido a algunos mdicos del uso de dichos dispositivos. Sin embargo, es necesario
destacar que si bien el diseo del tornillo desempea un papel fundamental en la reduccin de estos problemas, es de igual importancia
la seleccin de los tornillos adecuados para cada punto concreto y la tcnica de insercin de los tornillos. Los tornillos de longitud
de rosca inadecuada, o que no se introducen paralelos entre s y en los ngulos correctos respecto al eje largo del hueso, pueden producir
tensiones desiguales en la unin tornillo-hueso, lo cual puede provocar ostolisis. La tcnica de insercin de tornillos se trata de manera
detallada en la pgina 50.
TORNILLOS ORTHOFIX ESTNDAR
Los tornillos Orthofix estn diseados especficamente para
producir una adherencia ptima al hueso con un dao mnimo
de la sustancia sea. Los tornillos seos estndar son
troncocnicos autoterrajantes, que proporcionan fijacin
monolateral al hueso. Pueden utilizarse en hueso cortical o
esponjoso. Algunos tornillos tienen diseo autorroscante, por
ejemplo, para la pelvis y asociados con el cabezal pertrocantrico;
otros se introducen en un canal previamente perforado. Por regla
general, los tornillos para insercin en hueso cortical requieren
siempre perforacin previa.
Los tornillos se suministran con diferentes dimetros y con
diferentes longitudes de rosca y vstago. Cada tornillo se describe
con longitud total/longitud de rosca en milmetros; as, un
tornillo 110/40 tiene una longitud total de 110 mm y una
longitud de rosca de 40 mm.
Con el diseo cnico de la rosca del tornillo, durante la insercin
cada paso de rosca abre en el hueso una va nueva, ligeramente
ms grande que la anterior. Adems, este diseo ejerce precarga
radial en la primera (prxima) cortical y facilita la extraccin
del tornillo en procedimiento en consulta. El dimetro se define
mediante dos nmeros, uno sobre otro; de este modo, un tornillo
de 6/5 mm tiene un dimetro que se reduce desde 6 mm en
su punto ms grueso inmediatamente adyacente al vstago liso,
hasta los 5 mm en la punta. La eleccin del dimetro de vstago
correcto (= dimetro de rosca mximo) y la longitud de rosca
adecuada para un dimetro de hueso determinado asegura
la flexin mnima del tornillo en la cortical ms prxima al
fijador bajo cargas normales. La deformacin de los tornillos
como reaccin a una carga determinada tambin depende
de la distancia entre fijador y hueso y del nmero de tornillos
utilizados en cada cabezal. Cuando el fijador est situado a una
distancia del hueso de ms de 4 cm, se recomienda el uso
de 3 tornillos por cabezal para reducir la flexin del tornillo.
Esto es habitual en el caso del miembro inferior, mientras que
se recomienda el uso de 2 tornillos por cabezal en las aplicaciones
de miembro superior.
41
Al elegir un tornillo para una localizacin determinada, es necesario tener en cuenta lo siguiente:
El dimetro mximo de la rosca deber ser inferior al 30% del dimetro total del hueso. De este modo, se deben emplear tornillos
de 6/5 mm en huesos con un dimetro de ms de 20 mm. Sin embargo, se tendr la precaucin de no utilizar una rosca de un dimetro
demasiado pequeo cuando la carga sea elevada.
La longitud de la rosca estar determinada por el grosor del hueso y debe ser de 2 a 7 mm mayor que el dimetro del hueso.
Esto permite que unos 5 mm de rosca queden fuera de la cortical de acceso y se supere en unos 2 mm la segunda cortical. La eleccin
de la longitud de rosca correcta en cada caso garantiza un grado ptimo de contacto entre la rosca del tornillo y el hueso en las dos
corticales.
La longitud del vstago liso (longitud total menos longitud de rosca) en un punto determinado depender del grosor de los tejidos
blandos que envuelven al hueso y la posible necesidad de fijar ms de un cabezal a un tornillo determinado. Tambin debe tenerse
en cuenta que el fijador se colocar al menos a 1 cm de la superficie de la piel. Por ejemplo, si se usa ProCallus en la tibia o el fmur,
normalmente han de sobresalir de la piel de 5 a 7 cm de vstago liso para satisfacer dichos requisitos.
Hay a disposicin una plantilla Orthofix transparente para rayos X, que debe utilizarse para facilitar la eleccin de la longitud de rosca
correcta. Existen dos tipos de plantillas superpuestas, que proporcionan el 8% o el 15% de la ampliacin generada por los rayos X.
El diseo del tornillo, junto con la rigidez propia del fijador, son responsables de la excelente estabilidad del sistema. Dado que la flexin
de tornillo es muy limitada, se evita que se supere el factor de compresibilidad del hueso [una media de 15 kg/mm2 (33 libras/mm2)]
en los puntos de contacto entre el tornillo y el hueso. Se reduce as la posibilidad de que se produzca ostolisis/ostetis. Adems, la
tcnica de dinamizacin estimula la formacin de hueso en los emplazamientos de tornillo como medida adicional de seguridad contra
la ostolisis, y permite que el hueso sobrelleve una parte importante de la carga axial (en lugar de hacerlo la unin tornillo-hueso).
Algunos autores sealan la termonecrosis como causa principal del aflojamiento de tornillos y se ha demostrado que a temperaturas
superiores a 50-55 C (122-131 F), las propiedades biolgicas y mecnicas del hueso se alteran de manera irreversible (Matthews et al
1984; Bonfield y Li 1968; Rouiller y Majno 1953). En un estudio realizado con tibias recin congeladas de oveja y varillas de espuma
slida RF-100, se demostr que el tornillo cortical Orthofix con perforacin previa estaba asociado a las temperaturas de insercin ms
bajas al compararlo con otros tornillos seos de uso habitual (Wilkenheiser et al 1995). La temperatura generada en la rosca de tornillo
Orthofix de los dos modelos era inferior a 45 C (113 F), en tanto que los dems tornillos mostraron temperaturas de rosca de 60 C
(140 F) o superiores.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tornillo (C) Cortical de entrada (C) Cortical de salida (C)
Orthofix
Apex romo
Apex afilado
Ace
Hoffmann
C - Temperatura
TORNILLOS OSTEOTITE DE ORTHOFIX (CON RECUBRIMIENTO DE HIDROXIAPATITA)
Estos tornillos se desarrollaron para incrementar la potencia de fijacin de los tornillos Orthofix en hueso esponjoso y osteoporoso,
as como en situaciones en las que los tornillos podan permanecer instalados durante largos periodos, como al realizar alargamiento
u otros procedimientos reconstructivos. Se consider que al disminuir la posibilidad de aflojamiento del tornillo, se reducira de manera
sustancial la incidencia de infeccin de trayectoria.
Todos los estudios que aparecen en esta seccin se realizaron
utilizando la versin OsteoTite de los tornillos corticales estndar
actuales. En los estudios iniciales en tibia de oveja (Moroni et al
1998) se compar el desempeo de los tornillos con
recubrimiento de HA con el de los tornillos sin recubrimiento
Orthofix estndar y con el de tornillos con recubrimiento de
titanio durante un periodo de seis semanas. No se apreci mayor
diferencia en el par (fuerza giratoria) necesario para insertar
cualquiera de los tres tipos de tornillo. Sin embargo, el par
de extraccin fue mucho ms elevado con los tornillos con
recubrimiento de HA que con los tornillos Orthofix sin
recubrimiento (p=0,002) o los tornillos con recubrimiento
de titanio (p=0,03), lo cual indica que los tornillos con
recubrimiento de HA se fijan al hueso con mayor firmeza.
Adems, el par de extraccin era muy inferior que el par de
insercin en el caso de los tornillos Orthofix sin recubrimiento
(p<0,001) y de los tornillos con recubrimiento de titanio
(p=0,003), lo cual indica que dichos tornillos estaban ms flojos
en el momento de la extraccin que en el de la insercin.
No hubo gran diferencia, sin embargo, entre el par de extraccin
y el de insercin en el caso de los tornillos con recubrimiento
de HA. As pues, los tornillos con recubrimiento de HA eran tan
seguros al extraerlos como al insertarlos. Se apreci tambin una
ostolisis visible asociada con ms del 80% de los tornillos sin
recubrimiento o los recubiertos de titanio, pero slo con el 41,7%
de los tornillos con recubrimiento de HA. Con una ampliacin
de x 10.000, la histologa demostr contacto directo slo entre
el hueso y el recubrimiento de HA, pero no entre el hueso
y el recubrimiento de titanio o el de acero inoxidable. Tambin
se observ que los fragmentos seos microscpicos se adheran
al recubrimiento de HA al extraer el tornillo. Esto aport una
prueba adicional de la ligazn entre el recubrimiento de HA
y el hueso circundante.
Los estudios clnicos han confirmado la mejor fijacin otorgada
por los tornillos con recubrimiento de HA. Diecinueve pacientes
se sometieron a osteotoma tibial superior y a hemicallotasis de
artrosis de compartimiento medial de la rodilla (Magyar et al
1997). Para este procedimiento, se insertan los dos tornillos
proximales (PM, PL) en el hueso esponjoso de la metfisis, donde
la fijacin segura siempre es problemtica; los tornillos distales
(DP, DD) se insertan en el hueso cortical de la difisis, donde
puede esperarse una mejor fijacin. La mitad de los 76 tornillos
utilizados en el estudio eran Orthofix estndar sin recubrimiento,
y la mitad eran tornillos con recubrimiento de HA.
42
Diferencia entre los pares de insercin y de extraccin
p<0.001
Par de insercin
Par de extraccin
p<0.003 NS
Tornillo cortical OsteoTite con perforacin previa
Tornillo autoperforante OsteoTite
Se eligi la hidroxiapatita (HA) como material de recubrimiento
porque es la sustancia mineral natural del hueso, porque se ha
demostrado su efectividad en el recubrimiento de los ejes de prtesis
y, por lo tanto, debera ser biolgicamente ms adecuada que el metal
para el hueso circundante. Tambin exista la opinin de que podra
estimular la formacin de unin entre s y el hueso para mejorar
la fijacin del tornillo. Estos tornillos estn disponibles en versiones
para perforacin previa y autoperforantes. Al igual que sucede
con los tornillos Orthofix estndar, para insertarlos en hueso cortical
es necesario efectuar siempre perforacin previa.
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Sin recubrimiento Titanio Con recubrimiento
de HA
43
Tal como puede observarse, no hubo una diferencia significativa
en el par de insercin medio de los tornillos estndar
sin recubrimiento y los tornillos con recubrimiento de HA
en ninguno de los lados.
Sin embargo, al cabo de un periodo medio de 101 das, el par
de extraccin medio mostr grandes diferencias. Se produjo una
extraordinaria mejora de la seguridad de fijacin en el hueso
metafisario (elevado par de extraccin) con los tornillos con
recubrimiento de HA en comparacin con los tornillos estndar
sin recubrimiento. Tambin se observ un aumento importante,
aunque menos marcado, del par de extraccin de los tornillos
con recubrimiento de HA en el hueso cortical. A pesar de la gran
mejora de la fijacin, los tornillos podan extraerse sin
incomodidades inadmisibles.
Par de insercin medio de los tornillos estndar
y con recubrimiento de HA
Par de extraccin medio de los tornillos estndar
y con recubrimiento de HA
Metafisario Diafisario
Tiempo de fijacin medio: 101 das
p<0.001 p=0.003 p<0.001
MP = Medial proximal LP = Lateral proximal
PD = Proximal distal DD = Distal Distal
Tornillos estndar
MP LP PD DD
Tornillos con recubrimiento de HA
Tornillos estndar
Tornillos con recubrimiento de HA
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
MP LP PD DD
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
44
De los 38 tornillos colocados en el hueso metafisario, 18 eran
sin recubrimiento y 20 con recubrimiento de HA. En la
extraccin, el 100% de los tornillos sin recubrimiento estaban
flojos, en comparacin con menos del 10% de los tornillos
con recubrimiento de HA.
En la actualidad se ha demostrado una menor incidencia
de infeccin de trayectoria de tornillo asociada con tornillos
con recubrimiento de HA que con tornillos sin recubrimiento.
En un estudio multicentro, tras tiempos de tratamiento medios
de 166 das (tornillos sin recubrimiento) y 178 das (tornillos
con recubrimiento de HA) respectivamente, la incidencia
de infecciones de grado 1 y grado 2 era notablemente ms alta
en los 71 tornillos sin recubrimiento que en los 86 tornillos
con recubrimiento de HA (Moroni et al 1999). Los tornillos
sin recubrimiento infectados estaban mucho ms flojos que los
no infectados (p<0,0001), en tanto que en los tornillos con
recubrimiento de HA no se apreciaba diferencia. Adems, la
mayor fuerza de fijacin de los tornillos con recubrimiento HA
(p<0,001) se corresponda con una tasa menor de infeccin
de trayectoria de tornillos (p<0,05).
Como consecuencia directa de estos datos, ahora los tornillos
OsteoTite de Orthofix (con recubrimiento de hidroxiapatita)
se recomiendan de manera habitual para el uso en situaciones
en las que existe un mayor riesgo de aflojamiento de tornillos
con el tiempo, por ejemplo en hueso esponjoso u osteoporoso,
o para cualquier aplicacin en la que se espere que la fijacin
externa se mantendr durante un largo periodo de tiempo,
como en los casos de:
Traumatismo de alta energa (unin lenta)
Transporte seo para prdida de hueso
Procedimientos de alargamiento
Otros procedimientos de reconstruccin de miembros
Estos tornillos se encuentran disponibles en una gama de
tamaos y se suministran estriles.
Nota: Los tornillos estndar y los tornillos con recubrimiento de
hidroxiapatita (OsteoTite) no deben reutilizarse en ningn caso.
Aflojamiento de tornillo metafisario
Incidencia de la infeccin
en el emplazamiento del tornillo
% de tornillos flojos
% grado 1 % grado 2
Tornillos estndar (18)
Tornillos estndar (71)
100
80
60
40
20
0
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Tornillos con recubrimiento de HA (20)
Tornillos con recubrimiento de HA (86)
45
TORNILLOS OSEOS XCALIBER DE ORTHOFIX
Tras realizar profundas investigaciones, los ingenieros de Orthofix
han diseado y producido un tornillo seo nuevo e incluso mejor.
Uno de los principales objetivos del programa de desarrollo era
encontrar la manera de reducir la cantidad general de tornillos
necesaria y mejorar la fijacin en hueso esponjoso.
Las caractersticas principales de dichos tornillos son:
Un solo diseo de rosca para todos los tipos de hueso:
Un mayor nmero de roscas por longitud de unidad en el
tornillo XCaliber aumenta la zona de contacto entre el tornillo
y el hueso, mejorando la estabilidad. Esto se une a un perfil
de rosca modificado, que ofrece un nivel seguro y efectivo de la
presin de contacto en la unin tornillo-hueso, contribuyendo
a la seguridad de la fijacin sin provocar la reabsorcin sea.
Mayor rigidez:
Se ha aumentado el dimetro central del tornillo XCaliber.
Con esto se ha conseguido ms rigidez y un aumento de la
resistencia a la fatiga del 20% en comparacin con otras lneas
de tornillos Orthofix.
Menor conicidad:
La conicidad caracterstica de Orthofix sigue presente, pero
en menor grado. El dimetro de rosca del tornillo XCaliber se
reduce de 6 mm en la unin espiga/rosca a 5,6 mm en la punta
del tornillo. Esto significa que si es absolutamente necesario
(aunque no debe considerarse una prctica normal) hacer
retroceder un tornillo mediante dos giros completos, esto tiene
un efecto mnimo en el par de reinsercin (adherencia al
hueso), que sigue siendo mucho ms elevado que el de los
tornillos seos Apex (Stryker Howmedica) y Selfdrill (Synthes)
(datos en archivo).
Autoperforado:
El tornillo XCaliber tiene una acanaladura cortante breve
y un singular diseo de punta que ofrece varia ventajas. El
cirujano puede sentir la segunda cortical con mayor facilidad,
lo cual facilita una insercin de tornillo ms precisa. La rosca
llega casi hasta la punta, con lo que se obtiene un buen anclaje
en la segunda cortical con apenas una penetracin mnima.
El cirujano puede insertar este tornillo con o sin perforacin
previa, aunque la perforacin previa se recomienda siempre
para el hueso cortical.
Las tareas realizadas en el Independent Breda Laboratory
de Miln demostraron que sin perforacin previa, el tornillo
XCaliber genera menor temperatura en el hueso durante la
insercin, con menor diferencia de temperatura entre la punta
del tornillo y el hueso al final de la perforacin, que el tornillo
autoperforante Apex.
Slo dos longitudes de tornillo:
Los tornillos XCaliber de 150 mm o 260 mm de longitud estn
disponibles en siete longitudes de rosca. El vstago puede
cortarse a la longitud deseada antes o despus de la insercin,
con cortadores especficos para tornillos. De este modo el
inventario de tornillos se ha reducido de 52 tamaos a 14.
Disponibles en versiones sin recubrimiento o con recubrimiento
de HA (OsteoTite).
46
EQUI PO AUXI LI AR
1. SYSTEMA DE FIJACION DE PEQUEOS FRAGMENTOS (SFF)
Este sistema se desarroll como un gran avance frente a otros mtodos disponibles para fijar pequeos fragmentos durante el manejo
de fracturas interarticulares y periarticulares. Los implantes con FFS combinan las medidas y la simplicidad del uso de agujas de
Kirschner, con la seguridad de fijacin que permiten tornillos ms grandes y menos verstiles.
Tngase en cuenta que en tanto que el SFF se describe aqu como un sistema auxiliar para su uso conjunto con las tcnicas de fijacin
externa, pero quetambin puede emplearse en muchos casos como un sistema autnomo para la fijacin de fracturas.
Cada implante tiene una punta de tres bordes similar a la de las
agujas de Kirschner, y una rosca fina de dimetro uniforme,
seguida de un vstago pulido de dimetro ligeramente mayor.
El saliente o bisel de la unin entre el eje y la rosca es semejante
al de la cabeza de un tornillo. En los casos para los que se indica,
como el hueso osteoporoso, el tamao del saliente puede
aumentarse con el uso de una arandela.
Cada uno se encuentra disponible en varias longitudes de rosca,
aunque la longitud total de cada implante es de 120 mm.
Los implantes se colocan en una broca estndar y se insertan
directamente en el fragmento que se va a asegurar, mediante un
enfoque abierto o percutneo. Se ha demostrado que la capacidad
de fijacin de los implantes SFF en trminos de resistencia
a la extraccin es equivalente a la de los tornillos con perforacin
previa convencionales de mayor dimetro, o de los tornillos
interfragmentarios esponjosos (Gausepohl y Pennig 2000).
Se considera que esto se debe a la presencia de polvo de
perforacin impactado, que en el caso de los tornillos
convencionales de perforacin previa es eliminado por la broca.
Una propiedad importante de los implantes SFF es su capacidad
para ejercer un efecto compresivo en la insercin. Esto puede
explicarse de la manera siguiente: Para volver a fijar el fragmento
separado que aparece en la figura lateral, el implante se introduce
de manera oblicua a travs del hueso esponjoso y a lo ancho de la
lnea de fractura. Cuando la punta del implante alcanza la
cortical dura opuesta, se reduce la velocidad de perforacin.
Cuando el implante topa con la resistencia del hueso cortical
duro, en un primer momento la broca gira sin hacer avanzar el
implante. Esta accin tiene el efecto de recortar el orificio roscado
proximal para formar un orificio liso, mientras que se conserva
el orificio roscado distalmente. En este momento, cuando el bisel
con la arandela alcance el hueso, los dos fragmentos se
comprimirn entre s.
Una vez insertados, los implantes se cortan inmediatamente sobre
el bisel, y normalmente es posible que los recubra la piel. Los
implantes se mantienen hasta que se haya producido la curacin,
cuando podrn extraerse mediante un extractor especial.
Dimetro-eje de tres roscas/
combinaciones de dimetro disponibles:
Pequeo
Fragmentos muy
pequeos para
ciruga de la mano
Implante tpico
para fracturas
de mano/pie
Fracturas
interarticulares
o periarticulares
de huesos largos
Mediano
Grande
1.2 mm
1.6 mm
2.2 mm
1.5 mm
2.0 mm
3.0 mm
47
EQUI PO AUXI LI AR
A continuacin se ofrecen algunos ejemplos del uso de SFF en diversas situaciones de traumatismo y ortopdicas:
A: Recolocacin de tendn avulsado en dedo de mazo
B: Fractura de la base de una falange
C: Correccin de deformidad de dedo
D: Uso de implantes intermedios para estabilizar fragmentos en una fractura de radio distal
E: Fracturas humerales distales
F: Fracturas humerales proximales
G: Fracturas de olcranon
H: Uso de grandes implantes para volver a fijar el trocnter mayor
I: Osteotomas correctoras
48
EQUI PO AUXI LI AR
2. REJILLA DE ALINEACIN
Esta rejilla de alineacin se ha diseado para usarse de manera
conjunta con un intensificador de imgenes mvil antes
de la aplicacin del fijador, con el fin de permitir al cirujano
la identificacin y correccin de la angulacin y la deteccin
de traslacin de la articulacin por encima o por debajo
de la deformidad.
3. FORCEPS DE MANIPULACION
Estos dispositivos pueden acoplarse a los cabezales del fijador
y usarse, cuando sea necesario, para conseguir la reduccin final,
al tiempo que el cirujano puede mantener las manos fuera del
haz de rayos X. Hay a disposicin frceps de manipulacin
especficos para su uso con el fijador ProCallus (A), el fijador
XCaliber (B) y el MiniFijador Pennig (C).
49
4. DISPOSITIVO DE CORRECCION
MICROMETRICA
Se acopla a los cabezales del fijador y permite el ajuste preciso
de la reduccin de manera postoperatoria, mientras el callo seo
mantiene la plasticidad, sin necesidad de anestesia. Se puede
realizar correccin axial, angular y traslacional en cualquiera
de los planos en el propio punto de fractura.
5. UNIDAD DE INTERCAMBIO
Es un dispositivo que contribuye al mantenimiento de la
reduccin si el fijador se extrae temporalmente para facilitar
el acceso a los tejidos blandos o al punto de fractura, con el fin
de permitir procedimientos de ciruga plstica o de injerto seo.
EQUI PO AUXI LI AR
6. CORTADORES DE TORNILLOS
Estn diseados para cortar tornillos seos a la longitud deseada
despus de la insercin.
50
PLANI FI CACI ON PREOPERATORI A
La naturaleza correcta de toda planificacin preoperatoria depender del tipo de procedimiento que se realice. Puede varar desde
la simplicidad, como en el tratamiento de la fractura diafisaria de un hueso largo, hasta la planificacin sumamente compleja, como
la que exige, por ejemplo, la aplicacin de un fijador de aro Sheffield para corregir la angulacin de varus y procurvatum en fmur corto.
El propsito de esta seccin no es tratar situaciones especficas. stas se tratan en los distintos manuales de tcnicas operatorias.
No obstante, hay varios principios generales que son decisivos para el resultado eficaz de toda tcnica con Orthofix, que se describen
a continuacin.
Compruebe que cuenta con todo el equipo necesario para la ciruga que se va a realizar:
esta tarea se ha vuelto mucho ms fcil con la publicacin de un manual de referencia de Orthofix: Applications by Anatomical Site
(Aplicaciones segn localizacin anatmica). La seccin inicial del manual ilustra prcticamente todos los usos posibles de la gama
completa de dispositivos de fijacin externa Orthofix. Se trata slo de identificar la aplicacin que se va a realizar y, a continuacin,
buscar en la segunda seccin los detalles precisos del equipo necesario. Esto elimina de manera absoluta cualquier duda sobre el tamao
de fijador que se usar, el tamao de los tornillos y dems.
Compruebe el funcionamiento correcto de los componentes decisivos:
esto requiere la verificacin de que los excntricos y casquillos no estn desgastados (vase p. 27 ms atrs), que los collarines de las
rtulas articulares estn bien apretados o insertados, que las unidades de compresin-distraccin funcionan eficazmente para abrir
o cerrar el cuerpo del fijador cuando el tornillo integrado se gira a derecha o izquierda, etc.
Compruebe que dispone de todo el instrumental necesario:
esto se detalla con detenimiento en la descripcin del uso del dispositivo elegido.
Lea con atencin el manual correspondiente, o consltelo en el CD-ROM disponible, antes de iniciar el procedimiento:
se recomienda la revisin previa del procedimiento en las primeras ocasiones, en especial si ha transcurrido algn tiempo desde la
ltima vez que se llev a cabo.
Cuando sea posible, monte el fijador antes de la esterilizacin:
esto suele ser factible cuando se utilizan fijadores monolaterales y, en ciertos casos, es posible con los fijadores de aro cuando pueden
construirse previamente. Los fijadores pueden esterilizarse montados, siempre que las rtulas articulares, las tuercas de fijacin
y los tornillos de bloqueo se dejen sin apretar.
Aplicacin de fijador en fracturas de hueso largo:
antes de la insercin del tornillo, es necesario reducir aproximadamente la fractura y corregir cualquier desplazamiento rotacional
de la manera ms precisa posible. Cuando se ha completado la aplicacin del fijador y la fractura se ha reducido definitivamente,
el cuerpo del fijador debe abrirse lo suficiente para permitir la dinamizacin posterior (se recomienda 10 mm). Para asegurarlo,
es importante que los tornillos seos se inserten con el cuerpo del fijador abierto unos 20 mm. Esto se debe a que durante la reduccin
final el cuerpo del fijador puede cerrarse un poco si se encuentra en el lado convexo de una angulacin. Al final del procedimiento,
el cuerpo del fijador debe quedar en situacin paralela al eje largo del hueso para permitir la eficacia mxima de la dinamizacin.
Longitud operativa:
es la distancia entre la fractura o el punto de osteotoma y el tornillo o el punto de fijacin de aguja ms prximo. Como regla general,
es preferible contar con una distancia operativa similar a los dos lados de la fractura o la osteotoma para lograr una estabilidad ptima.
Para este fin pueden usarse tornillos o agujas suplementarios.
51
Se selecciona una gua de tornillo de longitud adecuada (segn
las dimensiones de los tejidos blandos que deben atravesar los
tornillos). Normalmente se utilizan guas de tornillo cortas
(longitudes: 32 mm, 45 mm) para el antebrazo, los huesos
metacarpianos y los tornillos distales del hmero, las guas de
tornillo medianas (longitud: 60 mm) para la tibia y los tornillos
proximales del hmero, y guas de tornillo largas (longitudes:
80 mm, 100 mm, 160 mm) para el fmur.
Inserte la gua de tornillo elegida en la incisin utilizando
un trcar para permitir la localizacin de la lnea media de la
cortical. Es importante cerciorarse de que la gua de tornillo
es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
TECNI CAS QUI RURGI CAS BASI CAS
TECNICA DE INSERCION DE TORNILLOS
Se explica en relacin con la aplicacin del fijador ProCallus
a una fractura tibial; el procedimiento es idntico, en todo caso,
para las difisis de todos los huesos largos. La fractura siempre
debe reducirse aproximadamente antes de aplicarse el fijador.
Se recomienda el uso de un intensificador de imgenes.
Los tornillos se insertan primero en el segmento ms corto
o difcil.
Es necesario realizar una incisin larga en la piel para cada
tornillo, para evitar la tensin excesiva de la piel alrededor
del tornillo. En la ilustracin se muestra la incisin para
el primer tornillo.
La fascia subyacente tambin requiere una diseccin amplia
para asegurar que no quede tensa alrededor de los tornillos,
pues provocara molestias al paciente y limitara la funcin
muscular.
Presione ligeramente para mantener la gua de tornillo
en contacto con la cortical, retire el trcar y, con un martillo,
golpee con suavidad la gua de tornillo para encajar el extremo
distal en la cortical.
52
Introduzca la broca correcta, equipada con tope de broca,
en la gua de broca. Es importante comprobar que la broca
no est desgastada. Las ranuras coincidentes de los tornillos y brocas
ayudarn al cirujano a seleccionar la broca del dimetro correcto.
Brocas 4.8 mm
Longitudes: 180 mm, 240 mm, 280 mm
Se utilizan cuando se inserten tornillos de dimetro de rosca
de 6/5 mm en el hueso cortical
Brocas 3.2 mm
Longitudes: 140 mm, 200 mm
Se utilizan cuando se inserten tornillos de 6/5 mm en hueso
canceloso y cuando se insertan tornillos de un dimetro de rosca
de 4,5/3,5 mm en hueso cortical
Broca 2.9 mm
Longitudes: 140 mm
Se utiliza cuando se inserten tornillos de un dimetro de rosca
de 3,5/3,2 mm
Broca 2.7 mm
Longitudes: 127mm
Se utiliza cuando se inserten tornillos de un dimetro de rosca
de 3,3/3 mm
Broca 2.0 mm
Longitudes: 127mm
Se utiliza cuando se inserten tornillos de un dimetro de rosca de
3/2,5 mm
La longitud correcta de la broca debe elegirse en funcin de las
dimensiones de los tejidos blandos que atravesar y de la longitud
de la gua de tornillo seleccionada.
La gua de broca adecuada, elegida en funcin del dimetro
de la broca que se utilizar y de la longitud de la gua
de tornillo, se inserta a continuacin en la gua de tornillo.
Estn a disposicin las guas de broca siguientes:
Guas de broca 4.8 mm
Longitudes: 40 mm, 60 mm, 80 mm, 140 mm
Longitudes: 20 mm, 40 mm, 80 mm
Longitudes: 20 mm
Longitudes: 20 mm
Longitudes: 20 mm
53
Compruebe que la broca penetra por completo en la segunda
cortical.
Siempre debe emplearse un tope mecnico en la broca, ya que
evitar una penetracin excesiva en los tejidos blandos. Deber
colocarse a 10 mm de la parte superior de la gua de broca antes
de perforar la segunda cortical.
Retire la broca y la gua de broca, manteniendo la presin
en el asa de la gua de tornillo.
Cuando coloque la punta de la broca en el hueso, compruebe
que est en posicin de 90 respecto al eje largo del hueso antes de
perforar la primera cortical. Perfore la primera cortical hasta llegar
a la segunda. Puede emplear un taladro mecnico cuyas
velocidades no superen 500-600 r.p.m. No deben aplicarse
velocidades de perforacin excesivas para evitar el recalentamiento
del hueso, ya que esto provocara necrosis local y un incremento
del riesgo de ostolisis. Adems del diseo del tornillo, el tiempo
y la fuerza de perforacin son factores importantes que deben
considerarse si se quiere evitar el dao trmico del hueso. Se ha
demostrado que las temperaturas generadas dentro del hueso son
inversamente proporcionales a la fuerza de perforacin y
directamente proporcionales al tiempo de contacto entre la broca
y el hueso (datos en archivo). La fuerza aplicada a la broca debe
ser firme y el tiempo de contacto entre la broca y el hueso lo ms
breve posible.
54
Introduzca el tornillo seleccionado en la gua de tornillo
y gire el tornillo autorroscante con el mango en T. Se requiere al
principio una fuerza mnima, y cuando se penetra en la primera
cortical el tornillo puede apretarse con poco esfuerzo. Si se
encuentra una resistencia excesiva en alguna de las fases,
es posible que el tornillo no est siguiendo exactamente la
trayectoria preperforada, o que el hueso sea inusualmente duro
o denso. En tal caso se debe retirar el tornillo con el mango en
T, mojarlo con suero fisiolgico y reinsertarlo en la trayectoria
correcta. Se percibe un aumento de la resistencia cuando
el tornillo penetra en la segunda cortical de un hueso cortical
normal. Al insertar tornillos en hueso esponjoso o de calidad
insuficiente, no se percibe dicha resistencia y es necesario
utilizar un intensificador de imgenes para comprobar que
se ha penetrado en la segunda cortical.
Suelen ser necesarios 5 6 giros ms para asegurar que el tornillo
supere en unos 2 mm la segunda cortical. Debido a la conicidad
de la rosca, NO ES POSIBLE la recolocacin del tornillo
girndolo hacia la izquierda, ya que esta accin lo aflojara.
Si existen dudas acerca de la penetracin en la segunda cortical,
deber comprobarse mediante rayos X.
Deje la gua de tornillo en posicin y aplquele un cabezal
del fijador ProCallus. No es necesario utilizar plantilla. Esto se
debe a que los cabezales de los tornillos seos pueden apretarse
en las guas de tornillo o en los tornillos seos, dependiendo de
la posicin de la bisagra en la ranura. Nota: Para acomodar las
guas de tornillo, primero se debe abrir el cabezal por completo
con el fin de que la bisagra pueda desplazarse al mximo.
Utilizando los lechos de tornillo del cabezal como referencia,
realice la incisin para el segundo tornillo. Se utilizan al menos
dos tornillos por cabezal, colocados en los lechos ms externos
del cabezal para lograr la estabilidad mxima.
Repita el procedimiento de insercin de tornillo, teniendo
cuidado de que en este momento las dos guas de tornillo
se encuentren bien aseguradas dentro del cabezal para que los
tornillos estn en posicin exactamente paralela entre s. Para
la extremidad superior slo son necesarios dos tornillos por
cabezal. Sin embargo, para la extremidad inferior, en hueso de
calidad deficiente, en pacientes con sobrepeso, en fracturas muy
inestables y/o si el fijador est situado a una distancia de ms
de 4 cm del hueso, se recomienda el uso de tres tornillos por
cabezal.
Antes de la colocacin de los tornillos en el segundo fragmento
seo, el cuerpo de ProCallus debe ajustarse a la longitud
correcta. Compruebe que no est cerrado ni abierto por
completo. Esto permitir la reduccin final, la carga progresiva
posterior y, cuando est indicado, la compresin axial dinmica.
Intente mantener la reduccin inicial mientras aplica los
tornillos restantes, comprobando una vez ms que las guas de
tornillo estn bloqueadas en el cabezal como se indica.
55
Una vez conseguida una reduccin aceptable, el cirujano la
mantiene mientras un ayudante aprieta los excntricos con una
llave Allen.
El bloqueo final de los excntricos se realiza con la llave
dinamomtrica.
La tuerca de bloqueo central de la unidad se aprieta en este
momento, usando tambin la llave Allen.
Si observa tensin en la piel que circunda los tornillos, debe
aliviarla ampliando la insercin en la piel.
Una vez insertados todos los tornillos, se extraen las guas
de tornillo y se aprietan los cabezales en los ejes de los tornillos
seos. En esta fase la tuerca de bloqueo central de la unidad
y los excntricos estn aflojadas y la tuerca de bloqueo del
mecanismo de micromovimiento est apretada.
El cirujano debe comprobar que los dos excntricos, la tuerca
de bloqueo central de la unidad y la tuerca de bloqueo del
micromovimiento son accesibles.
Coloque el fijador al menos a 2 cm de la piel para dejar sitio
a la inflamacin postoperatoria y a la limpieza de los puntos
de insercin del tornillo. Es esencial colocar la unidad de forma
paralela al eje principal del segmento sujeto a tratamiento, con
el fin de que las fuerzas que se generan durante la dinamizacin
se distribuyan uniformemente sobre toda la circunferencia del
segmento seo. Apriete en primer lugar los tornillos del cabezal
con la llave Allen. Cada tornillo de cabezal debe apretarse poco
a poco hasta que quede bien asentado y por ltimo bloqueado
con firmeza. Si se ha dejado sin utilizar uno de los dos lechos
exteriores del cabezal, es conveniente colocar un falso tornillo
en el lecho exterior vaco. Esto previene las tensiones anmalas
cuando se bloquean los tornillos del cabezal.
La reduccin final de la fractura se logra mediante el uso
de frceps de manipulacin, acoplados a los dos cabezales. De
este modo, se facilitan la fuerza y el control de la manipulacin
al tiempo que el cirujano puede mantener las manos alejadas
del haz de rayos X durante el procedimiento de reduccin.
56
TECNICA DE INSERCION DE AGUJAS
El sistema de fijacin externa Orthofix incluye estructuras hbridas con las que, en ciertos casos, es posible vincular anillos directamente
a un fijador monolateral, y en otros, se combinan aros portaagujas combinados con aros que sostienen cabezales diseados
especialmente para tornillos seos de un sistema modular (el fijador de aro Sheffield). Por esta razn, es esencial contar con un
conocimiento prctico de la tcnica correcta de insercin de agujas para la aplicacin adecuada de estos mecanismos de fijacin externa.
Principios Generales
Cuando se utilizan agujas de Kirschner, es importante comprobar que su trayectoria evita tendones o elementos neurovasculares.
En la zona de estructuras neurovasculares importantes se debe realizar una incisin, con el fin de diseccionar los tejidos hasta el hueso
e insertar la aguja con observacin directa.
Se recomienda que, para asegurar una estructura estable, se coloquen cuatro agujas totalmente tensadas para un aro de tibia proximal
o femoral distal, y tres para un aro de tibia distal.
Se debe insertar el nmero correcto de agujas de modo que al menos dos de ellas tengan un ngulo de cruce de 60 o ms, para lograr
una estabilidad ideal en todos los planos. Esto se conseguir si hay al menos ocho orificios en el aro entre las agujas cruzadas y las
primeras agujas insertadas.
Siempre que sea posible, para evitar la perforacin de tejidos blandos desprotegidos las agujas se insertarn en la piel en el lado
de mxima cobertura de tejido blando, y se empujarn con suavidad, estirando los grupos musculares antes de realizar la transfixin,
al tiempo que se avanza hasta la superficie sea, antes de iniciar la perforacin. Con el uso de un conductor canulado se facilita en gran
medida la colocacin precisa de la aguja. Tenga en cuenta que no se debe intentar la insercin de una aguja ms de una vez, ya que
la punta se vuelve roma y, dado que es la nica superficie cortante, se puede producir un calentamiento perjudicial del hueso.
Una vez que la aguja ha traspasado la cortical ms alejada, se estiran los msculos adyacentes y la aguja se golpea suavemente con un
mazo pequeo para que atraviese los msculos y la piel que los recubre.
Tenga en cuenta que podra producirse cierta desviacin de la aguja al atravesar el miembro, lo cual debe evitarse para que no se
produzcan tensiones anmalas en la superficie de contacto aguja-hueso.
Los aros portaagujas del miembro inferior se aplicarn normalmente en la metfisis tibial proximal o distal, o en la metfisis femoral
distal; las trayectorias seguras para la insercin de agujas de Kirschner en cada una de estas zonas se trata con mayor detenimiento
en el Manual 12.
57
La primera aguja que se inserta es siempre la ms cercana a la
articulacin, evitando la penetracin de la cpsula articular.
En la tibia proximal la distancia mnima desde la lnea articular
es de 15 mm, y en la tibia distal es de 5 mm.
Esta aguja se inserta siempre por encima (tibia proximal) o por
debajo (tibia distal) del aro, a travs de la punta de un pasador
de fijacin de aguja introducido en el anillo.
En este momento se orienta una unidad deslizante de cabezal de
aguja de tres orificios, con todos los tornillos aflojados, de modo
que el contorno del pasador de seguridad grabado en el cabezal
coincida con la posicin del pasador en el otro extremo de la
aguja. La aguja se introduce por el orificio ms prximo a la
articulacin, y la unidad deslizante se desplaza hasta el aro.
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Si la primera aguja se inserta sin instrumentos, se monta una
unidad deslizante de cabezal de aguja de tres orificios en cada
extremo de la aguja, a travs del orificio ms prximo a la
articulacin. Las dos unidades deslizantes deben orientarse del
mismo modo cuando se fijan al anillo.
A continuacin se inserta la aguja paralela. Se puede utilizar la
gua de aguja (18002) para facilitar este procedimiento. Con la
perilla aflojada, la unidad de soporte deslizante de la gua de
aguja se introduce en uno de los orificios del aro, y su posicin
en la barra se ajusta de modo que una ranura de la cabeza de la
gua de alambre quede en contacto con la aguja ya instalada. A
continuacin, la segunda aguja se mantiene en contacto con la
ranura restante de la cabeza de la gua de aguja durante su
insercin. La unidad deslizante puede desconectarse
provisionalmente del aro, y a continuacin insertarse sobre las
dos agujas utilizando los dos orificios adecuados. En este
momento, la unidad deslizante se asegura con firmeza al aro
apretando los tornillos correspondientes de manera uniforme
con una llave Allen de 3 mm.
59
El aro debe ajustarse ahora de modo que el miembro quede
situado en el centro, dado que no es posible realizar ajustes
posteriores. Se tensan las dos agujas, empezando por la del
orificio central. El dispositivo tensor de agujas se abre por
completo y se desplaza sobre la aguja hasta que toque la unidad
deslizante del cabezal de aguja. Se cierra y bloquea el asa, y se lee
la tensin en la escala graduada. Si es inferior a 1.200 N, se
aprieta provisionalmente el tornillo del cabezal de aguja con
una llave Allen de 5 mm y se repite el procedimiento. Una vez
conseguida la tensin correcta (1.200 N), se aprieta por
completo el tornillo del cabezal de aguja.
Nota: Al apretar el tornillo del cabezal de aguja, es importante
no hacer palanca en el dispositivo tensor de agujas para no
romper la aguja de Kirschner.
En este momento las agujas de Kirschner se cortan a 4 cm de la
unidad deslizante y se doblan en los dos extremos. El extremo
cortado debe girarse hacia el aro para evitar que sobresalgan
bordes cortantes, y puede aplicarse una cubierta de agujas
(80200). Tenga en cuenta que si se tensa la primera aguja de un
par antes de insertar la segunda, puede haber dificultades para
guiar la segunda aguja hacia el orificio correspondiente de la
unidad deslizante de aguja.
La posicin y orientacin de las agujas cruzadas debe permitir
un ngulo de separacin entre ellas de 50 a 70. La estabilidad
del aro ser ptima si el ngulo de cruce de las agujas es lo ms
amplio posible y las agujas se cruzan en el centro de la tibia.
Las agujas cruzadas se insertan en este momento, mediante la
tcnica antes descrita, teniendo la precaucin de que el pasador
de seguridad de agujas de Kirschner se introduzca desde la
superficie OPUESTA del aro en relacin con el primer par de
agujas. Se asegura as que las agujas cruzadas no entren en
contacto con la interfaz sea. En este momento se tensan las
agujas. Una vez tensadas, puede considerarse que el aro ya se
encuentra fijado con firmeza al segmento metafisario. Para
evitar la tensin indebida en un aro, no se debe insertar ms
de un par de agujas por aro.
60
Es posible utilizar agujas con oliva central junto con una
arandela (W2200) cuando se prevean grandes fuerzas
traslacionales a lo largo de la lnea de la aguja, por ejemplo, en
cualquier situacin en la que se presenten ngulos cruzados
muy cerrados. Es necesario realizar una incisin en la piel para
permitir el paso de la oliva por el tejido blando. Dado que la
oliva no puede pasar por un pasador de seguridad, se inserta la
aguja sin instrumentos, aproximadamente a la altura del orificio
superior de la unidad deslizante de cabezal de aguja. Una vez
insertada la aguja, se acoplan las unidades deslizantes y se
emplean para asegurar la aguja al aro. La aguja se debe tensar
desde el lado alejado de la oliva, y la tensin se reducir a un
valor de entre 800 y 1.000 N para evitar ejercer una presin
excesiva sobre la cortical del hueso.
61
REALIZACION DE OSTEOTOMIA
Una osteotoma realizada cuidadosamente en un punto adecuado es el requisito previo para una buena formacin de callo seo y para
obtener buenos resultados en una amplia gama de procedimientos de reconstruccin, como alargamiento, correccin de deformidades
y transporte seo. En todos los mtodos que se explican a continuacin se han utilizado dispositivos Orthofix y la eleccin definitiva
del mtodo queda a juicio del cirujano.
La tcnica original descrita por De Bastiani (De Bastiani et al. 1987) corresponda a una corticotoma ms que a una osteotoma,
ya que en un principio se consider importante para mantener el flujo sanguneo medular. Sin embargo, es difcil lograr una autntica
corticotoma, y dado que ahora se cuenta con suficientes evidencias de la rpida recuperacin del flujo sanguneo medular a
continuacin de una osteotoma, en la actualidad se suele llevar a cabo la segunda.
En todo caso, es importante preservar el periosteo, puesto que se ha comprobado que esta capa es un lugar muy importante de
osteognesis (Kojimoto et al 1988).
El punto elegido para la osteotoma debera ser, idealmente, el metafisario o inmediatamente submetafisario, ya que es una zona ms
amplia y ms vascular y se ha comprobado que ofrece ms posibilidades osteognicas que la difisis (Aldegheri et al 1985).
Osteotoma con tensin de varias
perforaciones
Este mtodo (Aldegheri et al 1989; Saleh y Burton 1991; Saleh
1992), que es una variacin de la tcnica original de De Bastiani,
tiene una amplia utilizacin. A continuacin se explican los pasos
necesarios:
Se aplica tensin a la zona del hueso en la que se realizar
la osteotoma. En el ejemplo mostrado, se ha conectado una
unidad de compresin-distraccin entre los cabezales superior
(bloqueado) e intermedio (con libertad de movimiento) de un
riel del sistema de reconstruccin de miembros, y se aplica
distraccin de 2 a 3 mm.
En el caso del fmur, ilustrado aqu, el hueso se expone mediante
una incisin anterior y se realiza una incisin longitudinal en
el periosteo, que se separa cuidadosamente de la cortical. Se
pasan ahora palancas para hueso a uno de los lados del hueso
para proteger el msculo y el periosteo.
(Algunos cirujanos prefieren utilizar un enfoque mnimamente
invasivo hasta este punto; para ello, se realiza una diseccin roma
de los tejidos blandos hasta el hueso a travs de una incisin de
15 a 20 mm. Se introduce una gua de tornillo por esta incisin.
En el periosteo no se realiza incisin longitudinal, sino
perforacin, como se indica ms adelante respecto al hueso.
Al parecer, el periosteo sana muy bien a continuacin de este
procedimiento).
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Los orificios se conectan con un ostetomo y, dado que el hueso
se ha tensado previamente, los extremos del hueso se separaran
con suavidad una vez terminada la osteotoma.
La culminacin de la osteotoma se confirma con la exploracin
de la separacin mediante una sonda, la evaluacin de la
facilidad de la distraccin y el aspecto bajo intensificacin
de imagen.
La osteotoma se comprime con suavidad, se reconstituye el
periosteo en los casos en que haya sufrido incisin, y se cierra
la herida sin drenaje.
En este momento se coloca una gua de broca en el hueso
y se realiza una serie de perforaciones controladas en el hueso,
penetrando en la cortical alejada en cada ocasin. Se utiliza
un tope de broca para prevenir daos de los tejidos blandos.
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La corticotoma mediante ostetomo
Este mtodo lo utilizan algunos cirujanos que todava defienden
la conservacin del flujo sanguneo medular (Giebel, 1992).
Se realiza una pequea incisin de 1,5 cm de longitud
directamente en el sitio de la corticotoma que se va a realizar,
con una diseccin roma hasta el hueso.
Ahora se utiliza una ostotomo afilado y muy plano, con una
hoja de unos 6 mm de ancho y una pa metlica (cincel de
placa, cincel para separar cemento) para separar las corticales
medial y lateral, mediante golpes leves de martillo. De este modo
se protege el contenido medular.
Durante este procedimiento la pa se mantiene en contacto con
el hueso para evitar daos a los tejidos blandos o los nervios.
Como alternativa al cincel de placa, puede utilizarse un elevador
para levantar el periosteo desde la superficie del hueso, y dividir
la cortical anterior, medial y lateralmente usando un ostotomo
estndar bajo la proteccin del elevador.
En muchos casos la cortical dorsal no se rompe de manera
espontnea. Si no lo hace, se deben realizar tres perforaciones,
de 2 mm de dimetro cada una, en la cortical dorsal desde la cara
anterior del hueso. La cortical dorsal se rompe ahora mediante
osteoclasis manual.
En algunos casos la lnea de fractura puede no ser totalmente
transversal cuando se emplea esta tcnica, y puede provocar
lneas de fractura adicionales que podran extenderse hasta los
orificios de tornillo adyacentes. Por esta razn, se prefiere la
osteotoma de tensin antes descrita.
La osteotoma percutnea con sierra
de Gigli
Algunos cirujanos utilizan este mtodo para dividir la tibia
proximal, la tibia distal (salvo si existe un hueso cortical diafisario
grueso) y la zona supramaleolar de la tibia. Se usa con menor
frecuencia cuando se desea realizar una osteotoma completa
del fmur, ya que la osteotoma con tensin de varios orificios
es ms fcil, ms rpida y menos traumtica en estos puntos.
Se realizan dos incisiones transversales en la tibia proximal
y se pasa un hilo de sutura peristica de la parte posteromedial
a la anterolateral.
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En este momento se cortan las corticales posterior y lateral del
hueso y el canal medular haciendo avanzar la sierra anteriormente
y utilizando elevadores para proteger el periosteo y los tejidos
blandos.
Se fija entonces una sierra de Gigli al hilo de sutura y se tira
de ella para rodear la cara posterior del hueso.
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En este momento se corta y retira la sierra.
Se eleva el periosteo que recubre la cortical medial y sta se corta
aplanando la sierra al tirar de ella hacia adelante.
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CUIDADO DEL EMPLAZAMIENTO DEL TORNILLO
Principios del cuidado del emplazamiento del tornillo
El mantenimiento de emplazamientos de tornillos sanos es esencial para el buen resultado de la fijacin externa, y tanto el cirujano,
como el personal sanitario y el paciente, tienen responsabilidad al respecto. Una gran parte depende de la excelencia de la tcnica
de insercin de tornillos, que ya se ha explicado en la p. 50. Las recomendaciones tradicionales de Orthofix acerca del cuidado
postoperatorio de los emplazamientos de tornillo se han basado en el excelente trabajo de R. Checketts y la Hermana M. Otterburn
del Sunderland Royal Hospital, del Reino Unido (Checketts et al 1993; Checketts et al 2000). Incluyen la limpieza habitual de las espigas
de tornillo y la piel circundante con agua estril, mediante el uso de un trozo de algodn limpio en cada tornillo, en el mantenimiento
de la movilidad de la piel alrededor del tornillo, y en evitar el aprisionamiento de la piel liberndola cuando sea necesario. Estos
trabajadores destacaron la importancia de educar al paciente antes de la ciruga, cuando sea posible, y en el periodo postoperatorio.
Este sistema excelente ha superado la prueba del tiempo. Se sabe, sin embargo, que otros cirujanos han desarrollado sus propias tcnicas
para el cuidado del emplazamiento del tornillo, que tambin parecen ofrecer resultados similares. Algunos cirujanos vendan los
emplazamientos de tornillo en el quirfano y no los tocan durante dos semanas, momento a partir del cual cambian la venda
semanalmente, mientras que otros se inclinan por una intervencin ms frecuente.
Existen, sin embargo, ciertos principios universales que deben observarse de manera habitual para garantizar la salubridad de los
emplazamientos de tornillo, que se indican a continuacin:
Elementos esenciales para la salud de los emplazamientos de tornillo
Se debe realizar diseccin roma hasta el hueso, separando los tejidos blandos para permitir que la gua de tornillo se asiente en
el hueso y evitando que el tornillo quede aprisionado por las estructuras profundas. Fmur distal: separe el tensor de fascia lata
longitudinalmente para permitir el movimiento del tornillo.
Compruebe que el cabezal del tornillo est apretado alrededor de las guas de tornillo, de modo que los tornillos se inserten
en posicin exactamente paralela entre s.
Utilice SIEMPRE brocas afiladas; retire y destruya las romas para impedir el reciclaje. Las brocas romas provocan dao trmico
y pueden producir secuestro de anillo alrededor de los tornillos seos.
Irrigue SIEMPRE los emplazamientos de tornillos con suero fisiolgico despus de la insercin del tornillo. Los fragmentos de hueso
que puedan quedar son una fuente poderosa de inflamacin postoperatoria.
Compruebe SIEMPRE si existe aprisionamiento de piel o vendaje al final de la ciruga mediante el desplazamiento total de las
articulaciones adyacentes. Libere piel o vendaje segn sea necesario.
Limpie las espigas de tornillo, el fijador y la piel circundante. Si utiliza antisptico, asegrese de que no entre en contacto con las
partes negras de los fijadores de aluminio.
Los apsitos colocados alrededor de los tornillos entre el fijador y la piel ejercen una presin suave sobre la piel. Esto contribuye
a evitar la formacin de hematomas.
Compruebe SIEMPRE que existe un protocolo hospitalario estndar para la atencin postoperatoria del emplazamiento de tornillos.
El paciente debe recibir instrucciones muy precisas al respecto, que deben ser conocidas por todas las personas relacionadas con la
atencin del paciente.
Tratamiento de los problemas de emplazamiento de tornillos
Se debe suministrar al paciente una hoja informativa sobre el cuidado de los emplazamientos de tornillos, sobre cundo debe solicitar
ayuda y sobre la manera de hacerlo. Tambin se debe dirigir a personal mdico o sanitario ajeno al hospital. ES MUY IMPORTANTE
QUE EL PERSONAL MDICO Y SANITARIO DE UNA INSTITUCIN CUENTE CON UN PROTOCOLO NICO PARA LA
ATENCIN DE EMPLAZAMIENTOS DE LOS TORNILLOS. En el caso de ausencia de un protocolo especfico del hospital, Orthofix
suministra folletos sobre la atencin de emplazamientos de tornillo y un vdeo que explica la tcnica Checketts/Otterburn.
Es posible que se produzca alguna prdida de fluido seroso, en especial en pacientes con sobrepeso y con tornillos femorales. Esto no
debe confundirse con una infeccin y no indica una verdadera complicacin. Puede ser consecuencia de la excesiva movilidad del
paciente y la consiguiente irritacin de los tejidos que rodean a los tornillos. Todo lo que se necesita es una buena higiene del
emplazamiento del tornillo, que debe llevarse a cabo segn el protocolo estndar del hospital.
Si se aprecia inflamacin y el exudado es purulento, con la piel alrededor del tornillo enrojecida y caliente, se debe aplicar un hisopo
bacteriolgico antes de iniciar el tratamiento con antibiticos, que se ajustar en funcin de los resultados posteriores que se obtengan.
Se debe restringir el soporte de peso del miembro inferior hasta que se haya solucionado el problema. Si la situacin local no mejora, el
paciente debe regresar al hospital para recibir una terapia ms efectiva, que puede incluir la extraccin del tornillo o los tornillos
afectados.
Si las radiografas tomadas en la fase previa a la dinamizacin muestran indicios de ostolisis alrededor de un tornillo y existe evidencia
clnica del aflojamiento del tornillo, es recomendable ajustar su posicin, ya que la extraccin directa comprometera la estabilidad del
conjunto. Se observar una precaucin especial al reajustar la posicin de un tornillo, ya que la ostolisis normalmente indica que el
procedimiento de insercin del tornillo no se ha seguido a cabalidad.
TRATAMI ENTO POSTOPERATORI O
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TRATAMI ENTO POSTOPERATORI O
Si la ostolisis aparece en la PRIMERA fase de la dinamizacin, puede ser necesario retirar el montajey los tornillos y aplicar una
abrazadera funcional. Si la ostolisis aparece en la LTIMA fase de la dinamizacin, normalmente es posible mantener todo el conjunto
en su posicin hasta que se produzca la curacin definitiva, siempre que la situacin se controle con regularidad. Si se han colocado tres
tornillos en el cabezal y la ostolisis se produce en un solo tornillo, debe extraerse el tornillo correspondiente, ya que dos tornillos por
cabezal son suficientes para asegurar el hueso durante la ltima fase de dinamizacin.
SOPORTE DE CARGA Y DINAMIZACION
La referencia al soporte de peso slo se aplica a los casos en los que se ha aplicado un fijador a un miembro inferior. La duracin
del periodo de neutralizacin (es decir, el tiempo posterior a la aplicacin del fijador, durante el cual la tuerca de fijacin central de la
unidad permanece apretada) y la cantidad de peso soportado que se permita, depende de diversas variables, como: el tipo de fractura,
el tipo de montaje Orthofix utilizado, la distancia hueso-fijador, el peso total del paciente, la extensin de la reparacin de la fractura,
el estado fsico del paciente, la presencia o ausencia de traumatismo mltiple en el mismo miembro o en otros, el umbral de dolor
y el estado emocional del paciente.
Cuando se utiliza ProCallus o XCaliber, puede aplicarse micromovimiento cclico pasivo antes de que se inicie la fase de soporte de peso
corporal. Cuando se desee aplicar carga progresiva, se aflojar la tuerca de bloqueo central de la unidad.
Los momentos precisos en los que se aplicar la carga progresiva y el soporte de peso dependern de que la fractura sea estable
o inestable. Como norma general, sin embargo, puede afirmarse que en caso de fracturas estables, la carga progresiva deber iniciarse
de 2 a 4 semanas despus de la operacin quirrgica, y en el de fracturas inestables, de 5 a 8 semanas despus.
(i) Fracturas estables
En el caso de fracturas estables, el 30% de soporte de peso debe iniciarse desde el primer da y aumentar hasta el 75% en dos o tres
semanas a continuacin de la operacin, momento en el que se iniciar la carga progresiva. El soporte de peso se incrementa
paulatinamente hasta el 100% en las tres semanas siguientes.
(ii) Fracturas inestables
En el caso de fracturas inestables, el 15% de soporte de peso debe iniciarse desde el primer da y aumentar hasta el 75% en los 40 a 60 das
posteriores a la operacin, momento en el que deber existir evidencia radiolgica de la formacin de callo seo. La carga progresiva se
inicia en este momento y el soporte de peso corporal se incrementa paulatinamente hasta el 100% en las cuatro semanas siguientes.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Es necesario tomar radiografas el da que el paciente abandona el hospital despus de la intervencin quirrgica, momento en el que
tambin se deben comprobar las rtulas articulares del fijador con una llave dinamomtrica. Las visitas del paciente externo se deben
programar para cada 20 o 30 das. En cada ocasin se realizarn radiografas, se revisar el estado de la piel alrededor de los tornillos,
se reajustarn las tuercas de bloqueo del cabezal y se comprobarn las rtulas articulares.
En general, no se recomienda que los pacientes tomen baos de inmersin mientras conservan el fijador, aunque algunos cirujanos lo
admiten, siempre que se aada desinfectante al agua. Algunos cirujanos permiten ducharse a sus pacientes.
EXTRACCION DEL FIJADOR
Una vez que se cuenta con evidencia clnica y radiolgica de la curacin de la fractura, se retira el fijador mediante un procedimiento
para paciente externo. En primer lugar, se aprieta la tuerca de sujecin central de la unidad para mantener la longitud exacta del fijador
antes de la extraccin, para el caso de que la fractura necesite un periodo de fijacin adicional. La fractura puede manipularse despus
de la extraccin del fijador para asegurarse de que se ha conseguido la curacin clnica. Si existe alguna duda acerca de la curacin
clnica y radiolgica, siempre que se mantenga una buena tolerancia de los tornillos se puede dejar el fijador en su posicin por un
periodo adicional de dos semanas. Si, por otra parte, existe evidencia clnica de la curacin total, pero la prudencia aconseja una prueba
clnica definitiva, se pueden mantener los tornillos durante una semana ms y permitir el soporte de peso completo.
Si se presenta algn problema relacionado con la fractura, el paciente puede regresar para que el cirujano reajuste el dispositivo sin
necesidad de intervencin quirrgica. Si no han surgido otros problemas al final de ese periodo de una semana, se pueden extraer los
tornillos sin necesidad de radiografas.
Si el cirujano est convencido de que se ha logrado la curacin clnica y radiolgica, es posible extraer el fijador y los tornillos de
inmediato mediante un sencillo procedimiento para paciente externo. La venda de los orificios de entrada de los tornillos suele
cambiarse cada dos das hasta que los orificios cierran de manera espontnea, lo cual suele suceder al cabo de 7 a 10 das.
Para asegurar la existencia de documentacin de seguimiento del caso completa, se debe realizar una radiografa despus de uno o dos
meses desde la curacin definitiva y la extraccin del fijador.
Esta seccin ofrece una descripcin general de la manera correcta de tratar los dispositivos Orthofix despus de retirarlos de un paciente,
o si no se han suministrado estriles, antes del uso inicial. No obstante, todos los dispositivos Orthofix se entregan acompaados de
instrucciones detalladas, que deben seguirse con precisin.
Los dispositivos e instrumentos reutilizables deben reprocesarse en cuanto sea razonablemente posible despus de su utilizacin. Los
fijadores usados deben desmontarse por completo, utilizando el instrumental designado para ello que se indica en el manual de tcnicas
de uso correspondiente. Los tornillos seos deben desecharse de inmediato, ya que no son reutilizables. Tambin se recomienda que no
se reutilicen levas ni casquillos. Se deben inspeccionar todos los componentes, porque los daos en la superficie de los componentes
metlicos pueden reducir su dureza y resistencia a la fatiga, lo que puede provocar corrosin. Siempre que sea posible, todas las piezas
de los dispositivos desmontados deben mantenerse juntas en un recipiente.
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LI MPI EZA, DESI NFECCI ON, ESTERI LI ZACI ON Y MANTENI MI ENTO DE EQUI POS
Informacin general
Salvo si se suministran estriles, todos los dispositivos mdicos Orthofix deben esterilizarse antes de su uso quirrgico.
Se entiende por producto nuevo todo dispositivo extrado de su embalaje Orthofix original.
Tratamiento de descontaminacin recomendado
La secuencia de tratamiento siguiente est recomendada para garantizar la seguridad de los dispositivos del sistema de fijacin Orthofix,
que se suministran no estriles, en su primer uso clnico:
1. LIMPIEZA
2. ESTERILIZACIN
Preparativos para la limpieza de productos nuevos
Cuando sea necesario, el dispositivo debe desmontarse por completo.
Siempre que sea posible, todas las piezas de los dispositivos desmontados deben mantenerse juntas en un recipiente.
Para desmontar y volver a montar los dispositivos, debe utilizarse el instrumental especfico que se indica en los manuales de
funcionamiento.
PASO 1: Limpieza de productos nuevos
EXTRAIGA los productos del embalaje original. Todos los equipos se deben inspeccionar detenidamente antes de utilizarlos para
asegurarse de sus buenas condiciones de uso.
LIMPIE con una tela no tejida empapada en una solucin de 70% de alcohol medicinal y 30% de agua destilada, o con un detergente
compatible. NO SE DEBEN UTILIZAR detergentes con iones de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro o hidrxilo.
ACLARE con agua destilada estril.
PASO 2: Secado
SEQUE A MANO con atencin, utilizando tela absorbente que no escurra o un secador de aire caliente industrial, o coloque los objetos
en un armario de secado.
PASO 3: Esterilizacin de productos nuevos
Antes del uso para fines quirrgicos, los productos nuevos deben limpiarse como se indica en el Paso 1.
EMPAQUETADO: Los instrumentos deben empaquetarse para que mantengan su esterilidad despus del proceso de esterilizacin y
para evitar que sufran daos antes de usarlos. Debe utilizarse un material de embalaje adecuado para uso mdico. Cercirese de que el
embalaje tenga un tamao suficiente para contener los instrumentos sin que esto ejerzan presin sobre los cierres.
JUEGOS DE INSTRUMENTOS: Los instrumentos pueden colocarse en una bandeja especfica Orthofix para este menester, o en una
bandeja de esterilizacin de uso general. Cercirese de que los bordes afilados estn protegidos y de que no se supere el contenido
recomendado ni el peso mximo indicado por el fabricante.
PRECAUCIONES: Los fijadores pueden esterilizarse montados, siempre que las articulaciones esfricas, la tuerca de fijacin del cuerpo
central y los tornillos de fijacin de abrazadera se dejen sin apretar. Si se aprietan las articulaciones, pueden sufrir daos por la
dilatacin trmica durante el proceso de esterilizacin.
ESTERILIZACIN: Para la esterilizacin utilice autoclave, con un ciclo de prevaco. Orthofix recomienda el ciclo siguiente: Autoclave de
vapor de 132 a 135C (270-275F), con un tiempo de permanencia mnimo de 10 minutos.
Como alternativa puede emplearse cualquier otro ciclo de autoclave con vaco que cuente con aprobacin.
Instrucciones para repetir el tratamiento de dispositivos reutilizables con el fin de volver
a emplearlos en el futuro
Informacin general
Salvo si se suministran estriles, todos los dispositivos Orthofix deben esterilizarse antes de su uso quirrgico.
LOS PRODUCTOS ETIQUETADOS PARA UN SOLO USO NO DEBEN REUTILIZARSE.
La repeticin de tratamiento tiene efectos mnimos en los instrumentos reutilizables. El final del periodo til suele estar determinado
por el desgaste y el deterioro debidos al uso.
Tratamiento de descontaminacin recomendado
Se recomienda la siguiente secuencia de descontaminacin para repetir el tratamiento de dispositivos mdicos de fijacin de Orthofix
reutilizables y dejarlos en condiciones seguras para el uso clnico posterior.
1. LIMPIEZA
2. DESINFECCIN
3. ESTERILIZACIN
Preparativos en el punto de utilizacin de los dispositivos usados
Todos los instrumentos quirrgicos usados deben considerarse contaminados. Su manipulacin, recogida y traslado deben someterse a
un control estricto para reducir todo tipo de riesgos para el paciente, el personal y las instalaciones del centro sanitario.
Se recomienda que los instrumentos se vuelvan a tratar en cuanto se considere razonable su reutilizacin.
Cercirese de que los objetos se trasladan a la zona de descontaminacin de manera segura.
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Preparativos para la limpieza de productos usados
Los fijadores usados deben desmontarse por completo y se desecharn todas las levas y casquillos, puesto que no son reutilizables.
Se deben inspeccionar todos los componentes, porque los daos en la superficie de los componentes metlicos pueden reducir su
dureza y la resistencia a la fatiga, lo que puede provocar corrosin.
Siempre que sea posible, todas las piezas de los dispositivos desmontados deben mantenerse juntas en un recipiente.
Para desmontar y volver a montar los dispositivos, debe utilizarse el instrumental especfico que se indica en los manuales de
funcionamiento.
PASO 1: Limpieza de productos usados
La limpieza es un requisito previo esencial para asegurar la eficacia de la desinfeccin o esterilizacin.
El mtodo ms conveniente para la descontaminacin de los dispositivos usados es la limpieza mecnica seguida de la desinfeccin.
Cuando no se disponga de unidad lavadora desinfectadora automtica, se recurrir a la limpieza manual seguida de desinfeccin.
Limpieza manual (por inmersin)
Equipo necesario:
- una cuba (no de lavabo) o un receptculo con capacidad para un volumen de detergente suficiente para la inmersin total de la pieza
de equipo que se limpiar;
- una solucin de detergente. Orthofix recomienda la inmersin en una solucin de detergente enzimtico al 0,3% durante 30
minutos a 40C. NO SE DEBEN USAR detergentes con iones de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro o hidrxilo [iones halgenos
libres o hidrxido sdico];
- un recipiente para agua de aclarado;
- una superficie para escurrir;
- tela limpia y desechable, absorbente y que no escurra, o una instalacin de secado (armario de secado o secador de aire caliente
industrial);
- un cepillo y un dispositivo de lavado de agua en chorro.
Procedimiento:
I. Compruebe que el recipiente de limpieza est limpio y seco.
II. Utilizando equipo de proteccin personal, llene el recipiente con suficiente solucin de agua/detergente.
III. Sumerja con cuidado todos los componentes en la solucin con el fin de desplazar el aire atrapado; es importante asegurarse de que
la solucin limpiadora llega a todas las superficies, incluidas las de dispositivos con orificios, cavidades o cnulas.
IV. Cepille, friegue, moje, aplique chorros de agua o roce manualmente el objeto para desincrustar y eliminar toda la suciedad visible,
teniendo cuidado de que la accin se realice bajo la superficie de la solucin.
V. Extraiga los objetos de la solucin y escurra.
VI. Retire los residuos que hayan quedado utilizando un cepillo bajo el agua corriente.
VII. Remoje en agua destilada estril para eliminar rastros de agua dura.
VIII. Extraiga el objeto del agua de aclarado y escurra.
IX. Seque a mano con cuidado, utilizando tela absorbente que no escurra o un secador de aire caliente industrial, o coloque los objetos
X. Rellene la documentacin necesaria.
XI. Pase a la fase de desinfeccin.
Limpieza mecnica (con lavadora automtica)
El mtodo ms recomendable para la descontaminacin de los dispositivos usados es la limpieza mecnica seguida de la desinfeccin.
Si se utiliza una unidad lavadora desinfectadora, debe contar con un ciclo autorizado.
Compruebe que la lavadora desinfectadora y todos los servicios funcionan correctamente.
Seleccione e inicie un ciclo, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante de la lavadora.
NO SE DEBEN UTILIZAR detergentes con iones de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro o hidrxilo [iones halgenos libres o
hidrxido sdico].
Pase a la fase de desinfeccin.
PASO 2: Desinfeccin
Procedimiento de desinfeccin (manual)
Equipo necesario:
- una cuba (no de lavabo) o un receptculo con capacidad para un volumen de desinfectante suficiente para la inmersin total de la
pieza de equipo que se limpiar;
- una solucin de agua/desinfectante compatible, con la dilucin y temperatura recomendadas por el fabricante. NO SE DEBEN
UTILIZAR detergentes con iones de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro o hidrxilo [iones halgenos libres o hidrxido sdico];
Orthofix recomienda la inmersin en perxido de hidrgeno al 3% durante 3 horas a temperatura ambiente;
- un recipiente para agua de aclarado;
- una superficie para escurrir;
- tela limpia y desechable, absorbente y que no escurra, o una instalacin de secado (armario de secado o secador de aire caliente
industrial);
- un cepillo y un dispositivo de lavado de agua en chorro.
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Procedimiento:
I. Utilizando equipo de proteccin personal, llene el recipiente con suficiente solucin desinfectante para la inmersin completa del
objeto.
II. Sumerja con cuidado todos los componentes en la solucin con el fin de desplazar el aire atrapado; es importante asegurarse de que
la solucin limpiadora llega a todas las superficies, incluidas las de dispositivos con cnulas.
III. Deje los objetos sumergidos durante el tiempo necesario (3 horas con perxido de hidrgeno al 3%).
IV. Extraiga los objetos de la solucin y escurra.
V. Retire los residuos que hayan quedado utilizando un cepillo bajo el agua corriente.
VI. Remoje en agua destilada estril para eliminar rastros de agua dura.
VII. Extraiga el objeto del agua de aclarado y escurra.
VIII. Seque a mano con cuidado, utilizando tela absorbente que no escurra o un secador de aire caliente industrial, o coloque los objetos
IX. Rellene la documentacin necesaria.
X. Pase a la fase de desinfeccin.
Procedimiento de desinfeccin (automtico)
Equipo necesario:
I. Una lavadora desinfectadora trmica, tipo armario o de proceso continuo.
II. Un nmero suficiente de bandejas para apilar los objetos que se tratarn.
III. Desinfectante y agente de aclarado compatibles. No se deben utilizar detergentes con iones de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro
o hidrxilo [iones halgenos libres o hidrxido sdico]; Orthofix recomienda la inmersin en una solucin de desinfectante
fenlico al 0,5% a 80C. El tiempo de ciclo autorizado es de 80 minutos.
IV. Una superficie para escurrir.
V. Una tela limpia y desechable, absorbente y que no escurra, o una instalacin de secado mecnico.
Procedimiento:
I. Compruebe que la lavadora desinfectadora y todos los servicios funcionan correctamente.
II. Utilizando equipo de proteccin personal, cargue la bandeja o mquina, asegurndose de que la configuracin de la carga no
interfiera en el proceso de limpieza.
III. Seleccione e inicie un ciclo, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante de la lavadora. Al concluir el ciclo, cercirese de que
se hayan cumplido todas las fases y parmetros, extraiga la carga e inspeccione visualmente la limpieza del objeto, elimine el agua
sobrante y seque si es necesario.
IV. Rellene la documentacin necesaria.
V. Pase a la fase de desinfeccin.
Procedimiento de desinfeccin (ultrasonido)
Equipo necesario:
I. Una lavadora ultrasnica con tapa con capacidad para un volumen de lquido suficiente para la inmersin total de las piezas de
equipo que se limpiarn.
II. Un nmero suficiente de rejillas o bandejas para apilar los objetos que se tratarn.
III. Un temporizador.
IV. Una solucin de agua/detergente compatible, con la dilucin y temperatura recomendadas por el fabricante.
V. Una tela limpia y desechable, absorbente y que no escurra, o una instalacin de secado mecnico.
Procedimiento:
I. Compruebe que la lavadora ultrasnica est limpia y seca antes de usarla.
II. Utilizando equipo de proteccin personal, llene el recipiente de fluido con suficiente agua/desinfectante para la inmersin completa
de los objetos. No se deben utilizar detergentes con iones de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro o hidrxilo [iones halgenos libres
o hidrxido sdico]; Orthofix recomienda la inmersin en una solucin de desinfectante fenlico al 0,5% a 50C durante 15
minutos (frecuencia de ultrasonido de 50/60 Hz).
III. Encienda el aparato y deje durante el tiempo necesario para desgasificar el agua.
IV. Retire la tapa y sumerja el objeto con cuidado en el fluido, asegurndose de que se desplaza el aire atrapado en l. El lquido debe
penetrar en los dispositivos canulados.
V. Vuelva a colocar la tapa y deje durante el tiempo recomendado (15 minutos).
VI. Apague el aparato, retire la tapa, extraiga el objeto y escrralo antes de traspasarlo a un recipiente de aclarado final.
VII. Aclare a conciencia con agua limpia, asegurndose de enjuagar los dispositivos con aberturas, y escurra.
VIII. Seque a mano con cuidado, utilizando tela absorbente que no escurra o un secador de aire caliente industrial, o coloque los objetos
IX. Rellene la documentacin necesaria.
X. Pase a la fase de desinfeccin.
PASO 3: Secado
Seque a mano con cuidado, utilizando tela absorbente que no escurra o un secador de aire caliente industrial, o coloque los objetos en
un armario de secado.
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PASO 4: Inspeccin, mantenimiento y comprobacin
Todos los instrumentos y componentes de producto deben inspeccionarse visualmente para comprobar su limpieza o los indicios de un
deterioro que pueda provocar su uso defectuoso (como grietas o daos en la superficie); tambin se comprobar su funcionamiento
antes de la esterilizacin (consulte los manuales de tcnicas de funcionamiento o las instrucciones de uso). Se debe prestar atencin
especial a:
- Dispositivos canulados (Nota: las brocas canuladas son para uso exclusivo con un solo paciente).
- Bordes afilados: deseche instrumentos romos o daados.
- Instrumentos articulados: compruebe el movimiento suave de las bisagras sin que exista un "juego" excesivo.
- Se debe verificar el funcionamiento de los mecanismos de cierre o bloqueo.
Si se cree que un componente o instrumento es defectuoso, est daado o podra estarlo, NO DEBE USARSE.
Si los instrumentos forman parte de un conjunto, compruebe que encajan con las dems piezas.
Lubrique todas las piezas, excepto las levas, casquillos y articulaciones esfricas, con aceite de silicona Orthofix cuando sea necesario
(consulte el manual de tcnicas de funcionamiento).
El apretado final de las rtulas de los fijadores de la serie 10000, 30000 / 31000 o 90000 se efecta mediante una llave dinamomtrica
que tiene que girarse tan slo en sentido horario. Un clic advierte que se ha alcanzado el par correcto. Todo intento por desenroscar el
excntrico o cualquier otra tuerca de apretado utilizando la llave dinamomtrica puede perjudicar los engranajes. El valor de par est
establecido previamente conforme a un valor especfico que es de 15 Nm +0.5 para la serie 30000/31000 (30025) y de 27 Nm+1 para le
serie 10000 y 90000 (10025). Este valor tendra que controlarse por lo menos una vez cada dos aos o en caso de que resulte daado,
acudiendo al representante autorizado. Los excntricos y los casquillos en las rtulas de los fijadores de la serie 1000, 3000, 31000 y
90000 tienen que reemplazarse despus del uso.
Nota: Si apretando los excntricos y los casquillos con una llave dinamomtrica, la marca en el excntrico se mueve ms de 170 de la
posicin completamente desbloqueada, hay que sustituir todos los excntricos y los casquillos. Si el problema persiste, hay que sustituir
todo el fijador. No es necesario utilizar una llave dinamomtrica para apretar definitivamente las rtulas del fijador externo XCaliber. El
bloqueo definitivo se consigue con una llave Allen. Los excntricos pueden bloquearse de cualquier lado del cabezal. Tienen que mirar
hacia la parte ms gruesa de la pieza de color hasta cuando estn bien bloqueados y el excntrico se encuentre aproximadamente a mitad
de camino de la ranura.
PASO 5: Esterilizacin
EMPAQUETADO: Los instrumentos deben empaquetarse para que mantengan su esterilidad despus del proceso de esterilizacin y
para evitar que sufran daos antes de usarlos. Debe utilizarse un material de embalaje adecuado para uso mdico. El embalaje debe
tener el tamao suficiente para contener los instrumentos sin que estos ejerzan presin sobre los cierres.
JUEGOS DE INSTRUMENTOS: Los instrumentos pueden colocarse en una bandeja especfica Orthofix para este menester, o en una
bandeja de esterilizacin de uso general. Los bordes afilados deben estar protegidos y el contenido o peso mximo recomendado no
superar las indicaciones del fabricante.
PRECAUCIONES: Los fijadores pueden esterilizarse montados, siempre que las articulaciones esfricas, la tuerca de fijacin del cuerpo
central y los tornillos de fijacin de abrazadera se dejen sin apretar. Si se aprietan las articulaciones, pueden sufrir daos por la
dilatacin trmica durante el proceso de esterilizacin.
ESTERILIZACIN: Para la esterilizacin utilice autoclave, con un ciclo de prevaco. Orthofix recomienda el ciclo siguiente: Autoclave de
vapor de 132 a 135C (270-275F), con un tiempo de permanencia mnimo de 10 minutos.
Como alternativa puede emplearse cualquier otro ciclo de autoclave con vaco que cuente con aprobacin.
Los objetos tratados deben almacenarse en un lugar limpio y seguro para evitar daos o uso inadecuado.
Exencin de responsabilidad: Las instrucciones que contiene este documento estn aprobadas por Orthofix como descripcin veraz
de la preparacin de un dispositivo para su primer uso clnico o para su reutilizacin en el caso de dispositivos de uso mltiple.
Es responsabilidad de la persona que repita el tratamiento asegurarse de que ste, realizado con el equipo, los materiales y el
personal necesarios, obtenga los resultados buscados. Normalmente, dicho proceso requiere autorizacin y la supervisin habitual.
Los procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin deben registrarse adecuadamente. De igual manera, cualquier alteracin de
las instrucciones suministradas por parte de quien repite el proceso, deber evaluarse en cuanto a eficacia y posibles consecuencias
adversas, y registrarse tambin de manera adecuada.
72
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MANUALES
01 FIJACION EXTERNA ORTHOFIX: CONCEPTOS BASICOS
02 DISTRACCION DEL CARTILAGO DE CRECIMIENTO
Condrodiastasi
Hemicondrodiastasis
03 ALARGAMIENTO DE MIEMBROS Y CORRECION DE
DEFORMIDADES POR LA DISTRACCION DEL CALLO OSEO
Callotasis
Hemicallotasis
Alargamiento tibial y correcin angular
con el alargador de miembros OF-Garches
04 ARTRODIASTASIS
(Distraccin articular con el cuerpo articulado)
Cadera
Tobillo
05 ARTRODESIS (Fusin articular)
Hombro
Cadera
Rodilla
Tobillo
06 FRACTURAS DIAFISARIAS
Hmero
Antebrazo
Fmur
Tibia
07 FRACTURAS METAFISSARIAS Y ARTICULARES
08 APLICACIONES PELVICAS
09 TRATAMIENTO DE FRACTURAS Y DEFORMIDADES
EN PEQUEOS HUESOS
10 EL FIJADOR DINAMICO DE MUECA PENNIG
11 EL SISTEMA DE RECONSTRUCCIONES DE MIEMBROS
Parte A: Principio generales
Parte B: Correccin de deformidades
12 SISTEMA DE FIJACION HIBRIDA
Parte A: El fijador hbrido
Parte B: El fijador hbrido Sheffield:
Aplicaciones de traumatismo estandar
Parte C: El fijador hbrido Sheffield:
Reconstruccin de miembros y traumatismos complejos
MANUALES Y GUI AS DE REFERENCI A RAPI DA DE ORTHOFI X DE ESTA SERI E
GUIAS DE REFERENCIA RAPIDA
0
01 PG 040
Artrodiatasis (Distraccin de la articulacin)
02 PG 050
Artrodesis - Fusin articular
03 PG 06A (Disponible solamente en ingls)
Diaphyseal and Metaphyseal Fractures - The D.A.F. (10000 Series)
04 PG 06B
Fracturas diafisarias y metafisarias - El fijador ProCallus
(Serie 90000)
05 PG 070
Fracturas tibiales distales y de piln con el cabezal de tobillo
radiotransparente
06 PG 080
Aplicaciones plvicas - Fracturas y disrupciones del anillo plvico
07 PG 090
Tratamiento de fracturas y deformidades en huesos pequeos -
El minifijador Pennig
08 PG 10A
El fijador dinmico de mueca Pennig - Aplicacin transarticular
09 PG 10B
El fijador dinmico de mueca Pennig - Aplicaciones
extrarticulares con el cabezal radiotransparente de mueca
10 PG LRS
Sistema de reconstruccin de miembros - Parte A: Principios
generales y Parte B: Correccin de deformidades
11 PG HFS (Disponible solamente en ingls)
The Orthofix Hybrid Fixation System
12 PG 13A
Fijador de codo - Parte A: Traumatismo agudo
13 PG 13B
Fijador de codo - Parte B: Rigidez post-traumtica
14 PG 14A
Sistema MiniRail - Parte A: Aplicaciones en la mano
15 PG 14B
Sistema MiniRail - Parte B: Aplicaciones en el pie
16 PG 150
El fijador de mueca radiotransparente
17 PG 160
Fijacin de fracturas de un solo paso - Sistema de fijacin
de fragmentos
18 PG 170
Fijador metadiafisario XCaliber
19 PG 180
Fijador articulado de tobillo XCaliber
20 PG 190
Fijador hbrido XCaliber
Su Distribuidor es:
ORTHOFIX - Wonersh House - The Guildway - Old Portsmouth Road
Guildford - Surrey GU3 1LR - England
Tel. 44 1483 468800 Fax 44 1483 468829
www.orthofix.com
PM 010 S0 01-01/04 EF-0401(A)-OPT-S0

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