Articulacin de la cadera

La articulacin coxofemoral o de la cadera (Figura 1), segn SINNATAMBY (2006), es una diartrosis multiaxial esferoidea (enartrosis), entre el acetbulo del hueso innominado (cadera) y la cabeza del fmur. Est compuesta de: 1. Dos extremidades seas revestidas por cartlago hialina o articular: la cabeza del fmur articulada con el acetbulo del hueso de la cadera; 2. Cpsula articular: constituida por una cpsula fibrosa de tejido conjuntivo denso, que rodea externamente los componentes de la articulacin coxofemoral y est recubierta internamente por una fina membrana sinovial; 3. Cavidad articular: espacio delimitado por la cpsula articular, localizado entre los componentes articulares y completado por el lquido sinovial; y 4. Diversos ligamentos originados a partir de partes espesas de la cpsula articular, con la funcin bsica de estabilizacin articular.

Figura 1. Articulacin de la cadera

A travs de la articulacin de la cadera, el cuerpo humano puede realizar amplios movimientos en los tres planos del espacio: flexin y extensin, rotacin medial y lateral, aduccin y abduccin, y circunduccin. Esta articulacin es un componente muy importante del aparato locomotor, muy estable estructuralmente, sostiene ms de dos veces el peso del cuerpo en cada paso durante la marcha o en postura ortosttica (de pie), transmitiendo dicho peso a travs de las extremidades inferiores hasta el suelo (LEHMKUHL & SMITH, 1989; PALASTANGA et al., 2000). El funcionamiento normal de articulacin de la cadera puede verse afectado por diversas patologas degenerativas (osteoartritis de la cadera, osteonecrosis de la cabeza femoral), traumticas (fracturas de la cadera y del fmur), congnitas (displasia congnita de cadera),

inflamatorias (artritis reumatoide), entre otras (RODRIGUES, 2006). Cuando los componentes naturales de la articulacin de la cadera ya no cumplen su funcin principal y causan trastornos, pueden ser cambiados por una prtesis de cadera artificial, por medio de un procedimiento denominado artroplastia total de cadera.

Artroplastia de cadera
La artroplastia de cadera es una ciruga para reemplazar toda o parte de la articulacin coxofemoral por una articulacin artificial, denominada prtesis, con los objetivos de aumentar la movilidad, mejorar la funcin de la articulacin de la cadera y aliviar el dolor producido por artrosis, artritis inflamatoria, displasias, traumatismos, osteonecrosis, entre otros. La ATC es una intervencin donde las superficies articulares afectadas son reemplazadas con piezas artificiales. Puede ser del tipo primaria o de revisin. Se llama ciruga de revisin al procedimiento por el cual se reemplaza parte o toda la prtesis implantada anteriormente, y que algn motivo o causa indeseada imposibilit seguir utilizndolo. La prtesis empleada en la ATC comprende un componente femoral y un componente acetabular. La fijacin de los implantes al hueso puede ser primaria y secundaria. La fijacin primaria es el anclaje que se produce entre la prtesis y el hueso en el momento de la ciruga. El anclaje primario se consigue mediante cemento seo, o mediante el anclaje intrnseco del componente protsico (componentes a presin o press-fit, roscados, atornillados o autoexpandibles). La fijacin secundaria, sin embargo, es el anclaje de la prtesis al hueso por crecimiento seo sobre la superficie del implante. Esto puede ser favorecido mediante el uso de superficies rugosas, materiales biocompatibles o recubrimientos osteo-conductores como la hidroxiapatita, una cermica biocompatible de fosfato de calcio que favorece el crecimiento seo a travs del mecanismo de osteoconduccin (MONTEIRO et al., 2003). Las artroplastias de cadera, segn el modo de anclaje de las prtesis al hueso, seclasifican en cementadas, no cementadas o hbridas (Figura 2) (SNCHEZ & ALONSO, 2011).

Figura 2. Tipo de prtesis segn anclaje al hueso: a. Vstago recto cementado. b. Prtesis total de cadera modular Muller, con cabeza intercambiable en acero inoxidable, no cementada y c. Prtesis total de cadera hbrida Muller, metalpolietileno con vstago autobloquean.

2.2.1. Artroplastia de cadera cementada El cemento seo utilizado en la ATC est compuesto por un polmero, polimetilmetacrilato (PMMA), que llena el espacio entre el hueso y la superficie de la prtesis y contribuye a la estabilidad de la misma (RODRIGUES, 2006). El PMMA cuando se endurece forma una unin slida entre la prtesis y el fmur (Figura 3). Al cemento seo pueden ser agregados antibiticos, de tal forma a reducir el riesgo de infeccin pos-operatoria Los avances en las tcnicas de cementacin han originado la clasificacin en las siguientes generaciones, (SCHMALZRIED & HARRIS, 1993; SECOT, 2001): a. Primera generacin: que consiste en preparar manualmente un pack de cemento de consistencia pastosa que se introduce en el canal femoral vaciado previamente y sin taponar. Con esta tcnica es difcil conseguir una capa de cemento ptima y uniforme. b. Segunda generacin: cemento mezclado a mano, taponado del canal medular, lavados pulstiles del mismo e insercin del cemento de forma retrgrada usando una pistola de inyeccin. c. Tercera generacin: incluye las ventajas introducidas con la tcnica de segunda generacin, junto con la reduccin de la porosidad del cemento, la centrifugacin y presurizacin del mismo y modificaciones micro y macroscpicas en la superficie del vstago, as como la aplicacin industrial del PMMA al componente femoral en un intento de mejorar la adherencia cemento-implante. d. Cuarta generacin: designa los elementos caractersticos de la cementacin de tercera generacin, junto con el uso de dispositivos que permiten una ptima centralizacin del

vstago, tanto proximal como distal, asegurando as la consecucin de una capa de cemento adecuada y simtrica.

Figura 3. Izquierda: prtesis total de cadera cementada Charnley. Derecha: radiografa de una fijacin cementada (KHANUJA, 2006).

La utilizacin del cemento seo en la ATC tiene algunas ventajas potenciales: permite mayor tolerancia a pequeos desvos de posicin de los componentes de la prtesis, posibilita la aplicacin de carga en la cadera, posterior a la ciruga, y acta como elemento de sustentacin y de trasmisin de la carga aplicada a la articulacin (RODRIGUES, 2006), reduce el dolor postoperatorio, ya que la prtesis est fijada ms firmemente al fmur, y disminuye la tasa de revisin a largo plazo por aflojamiento de la prtesis (PARKER & GURUSAMY, 2008; KIM et al., 2002). En contrapartida, se reportaron efectos adversos: arritmias cardacas y colapso cardiorrespiratorio, que se producen despus de la insercin, debido a embolia por fragmentos de mdula sea que ingresan a la circulacin, as como efecto txico directo del cemento (PARKER & GURUSAMY, 2008; ORTEGA et al., 2000). SAVARINO et al. (1995) observaron que el calor generado durante la reaccin de la polimerizacin del cemento puede afectar el crecimiento seo posterior a la ciruga, lo que puede provocar necrosis sea y formacin de un tejido fibroso en la unin del cemento con el hueso. Otra desventaja del uso del cemento en la fijacin de la prtesis es la dificultad en la revisin de la artroplastia, si es necesaria, ya que ser inevitable extraer el material seo y todos los restos del cemento para preparar el lecho para otro implante (PAZ et al., 1994).

Adems, parece existir correlacin entre el espesor del cemento utilizado, el porcentaje de ocupacin del canal femoral y del acetbulo, la calidad conseguida en la penetracin del cemento en el hueso y la orientacin de los componentes con su durabilidad. La baja resistencia mecnica y el coeficiente de elasticidad del cemento, en relacin al hueso, proporcionaran la formacin y progresin de fisuras y fracturas, lo que podra causar luxacin del componente protsico (ALBUQUERQUE & VIDAL, 1995; SECOT, 2001). Con respecto al xito a largo plazo de la artroplastia de cadera primaria cementada, se comprob que ocurre en pacientes con 60 aos de edad o ms, a diferencia de los fracasos que ocurren en pacientes jvenes, en pacientes con escasa densidad sea, en personas con componentes de metal con soporte, o en ciruga de revisin con prdida de hueso acetabular (RANAWAT et al., 1997). En 1958 John Charnley propuso los 65 aos como lmite mnimo de edad para la indicacin de su prtesis cementada. Segn l, no se deba colocar en personas de menor edad, por el riesgo de aflojamiento, lo que fue corroborado en la prctica, debido a que cuando se colocaba una prtesis cementada en personas ms jvenes, sta era usada en forma indiscriminada, producindose un aflojamiento precoz. Es por esto que una prtesis cementada es mucho ms eficiente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de esa edad, entonces, parece claro que la prtesis cementada est indicada en aquellas personas con artrosis de cadera dolorosas y que tengan ms de 65 aos (FORTUNE et al., 2005). Adems, la tasa de revisin acumulada de las artroplastias de cadera cementadas aumenta de 12%, posterior a 4,5 aos de uso, a 67% despus de 16,2 aos de su utilizacin, para los pacientes con edad inferior a 45 aos (DORR et al., 1994 citado por THOMAS etal., 1996). 2.2.2. Artroplastia de cadera no cementada Debido a la importante tasa de aflojamiento de prtesis cementadas a largo plazo, sobre todo en pacientes jvenes y ms activos (PAJARES et al., 1998), y a la existencia de un nmero significativo de personas con menos de 65 aos que presentan artrosis de cadera a consecuencia de una luxacin congnita de cadera o a una necrosis asptica de cabeza femoral o traumatismo, se han diseado prtesis no cementadas como alternativa, para eliminar el cemento, considerado como una de las causas del aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno para el acetbulo, ya que la prtesis, sea con rosca o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prtesis cementada (FORTUNE et al., 2005). Los implantes de cadera no cementados estn diseados para ser insertados dentro del canal femoral, previamente preparado para que encaje ntimamente dentro de l, sin necesidad de cemento seo. Los componentes de las prtesis son insertados directamente en el hueso y se mantiene en dicho lugar por fuerzas elsticas generadas por el tejido seo. Esto requiere mayor experiencia del cirujano, ya que esta tcnica es ms exacta, y no tiene el cemento que corrige o rellena la insuficiencia de coaptacin (FORTUNE et al., 2005). Entre los implantes no cementados se encuentran prtesis con vstagos de anclaje por press-fit que han obtenido resultados en general satisfactorios, mostrando supervivencias del implante superiores al 90-95% a 10 aos (SECOT, 2001); prtesis con superficie porosa que estn diseados para interaccionar con el hueso dentro del canal y permitir que el hueso crezca dentro de esa superficie (Figura 4). Eventualmente, este crecimiento seo interno puede proporcionar una fijacin adicional para mantener el implante en la posicin deseada (ZIMMER, 2010); y por ltimo, prtesis con recubrimiento de hidroxiapatita que mejoran la fijacin sea en los componentes no

cementados estimulando la formacin sea en las proximidades de la prtesis y que parecen minimizar la migracin de micropartculas a lo largo del vstago femoral (DANTONIO et al., 1992; SECOT, 2001).

Figura 4. Prtesis total de cadera no cementada porosa (KHANUJA, 2006).

Por supuesto, se debe tener en cuenta que, a diferencia de los reemplazos totales de cadera llevados a cabo con tcnicas de cementacin modernas, muchos de los implantes femorales no cementados se han visto asociados a una mayor incidencia de aflojamiento y hundimiento, a la aparicin de dolor en el muslo, a fracturas resultantes del alto impacto aplicado durante la colocacin del vstago femoral, atrofia del fmur proximal por desuso, y a la generacin de partculas procedentes de la superficie recubierta y que puede generar el proceso de ostelisis (BOURNE et al., 1994; SECOT, 2001; SURIN, 2009). Por otra parte, componentes acetabulares no cementados con tornillos fueron desarrollados para aumentar el rea de contacto superficial de la prtesis para su fijacin al hueso. Los tornillos parecan mejorar la estabilidad de la prtesis, evitando micro-movimientos que predispondran un aflojamiento asptico. Sin embargo, ocurrieron desgastes del polietileno en las prtesis fijadas con tornillos (MANN et al., 2002).

Para atenuar los efectos secundarios mencionados, se ha indicado la realizacin de artroplastia de cadera primaria no cementada en pacientes con edad inferior a 55 aos, especialmente en aquellos con menos de 30 aos, en vista de la probabilidad de una ciruga de revisin entre los 15 y 20 aos de vida til de la prtesis, debido a una alta tasa de desgaste asociada a una intensa actividad fsica de los pacientes (DORR et al., 1994 citado por THOMAS et al., 1996). 2.2.3. Artroplastia de cadera hbrida La artroplastia de cadera hbrida (Figura 5) es una combinacin de los dos mtodos de fijacin anteriores. Generalmente, el componente acetabular se inserta sin cemento y el vstago se fija con cemento seo (por ejemplo, en una prtesis de cadera con cotilo roscado, press-fit o autoexpandible junto con vstago cementado). La prtesis hbrida fue desarrollada para aumentar su vida til y la durabilidad de la fijacin, as como para dar una solucin potencial a la alta incidencia de aflojamiento acetabular encontrados en estudios prospectivos y a la alta incidencia de dolor en la cadera causado por componentes femorales no cementados (CALLAGHAN, 1992; SNCHEZ & ALONSO, 2011). Segn FORTUNE et al. (2005), estudios a largo plazo del Dr. John Charnley demostraron que el componente femoral se aflojaba muy poco en 19 aos. Esto, unido al excelente resultado obtenido a travs de la experiencia del cotilo no cementado, llev a mltiples centros de cadera a realizar artroplastias de cadera hbridas. Su concepcin terica hizo pensar que los resultados a largo plazo seran mejores que los obtenidos con los otros tipos de prtesis totales.

Figura 5. Prtesis total de cadera hbrida: copa acetabular atornillada y componente femoral cementado (UTAH, 2011).

La indicacin de prtesis hbridas constituye una alternativa vlida para personas portadoras de patologa de cadera que afecta preferentemente la cabeza femoral (necrosis, fracturas mediales del cuello femoral), artrosis, deformidad femoral severa o mala calidad del hueso cortical y que requieran un reemplazo total entre los 40 y 65 aos de edad (KIM, 2002; FRANCONE et al., 1993).

2.3. Principales complicaciones de la artroplastia de cadera

Entre las causas probables de complicaciones de la artroplastia de cadera se incluyen (Figura 6): infeccin, luxacin de la prtesis, aflojamiento o rotura de los componentes de la prtesis, prdida de masa sea, fractura sea en las proximidades del implante (PARKER & GURUSAMY, 2008), fragmentacin del cemento seo y/o desgaste del componente de polietileno de la prtesis (FITZPATRICK et al., 1998), adems, la posibilidad de ocurrencia de liberacin de iones metlicos en la sangre (LVAREZ et al., 2004; PEZ et al., 2006). Algunas de esas complicaciones, como fragmentacin del cemento seo, desgaste del componente polietileno de la prtesis o corrosin de los componentes metlicos son consecuencia directa del material empleado, mientras que las dems fallas pueden ser consideradas como causas indirectas o pueden ser atribuidas a otros factores (ALMEIDA, 2005). Estas complicaciones pueden llevar directa o indirectamente al bito del paciente, o afectar de forma considerable su calidad de vida futura (RODRIGUES, 2006).

Figura 6. Algunas complicaciones de la artroplastia de cadera: a. aflojamiento, b. enfermedad por partculas, c. infeccin, d. desplazamiento del componente femoral, e. fractura periprotsica (WATT et al., 2006).

PEREDA & VALDS (2006), hicieron un estudio retrospectivo en un grupo de 158 pacientes en los cuales se realiz reemplazo total de cadera con prtesis blgaras del tipo Etropal no cementada en un periodo evolutivo promedio de 10 aos, con el objetivo de evaluar las principales causas de fracaso de las endoprtesis. En el estudio, verificaron que 38% de los pacientes requiri ciruga de revisin y encontraron como causas ms frecuentes del fallo de la artroplastia de cadera el aflojamiento de componentes, la fractura del vstago femoral, el desgaste del componente acetabular y la sepsis profunda. De acuerdo a los autores, este fallo podra estar relacionado con reacciones electrolticas a punto de partida de la composicin del material protsico, pues en todos los casos de revisin identificaron alteraciones del tipo metalosis o reaccin galvnica en los tejidos

circundantes a la prtesis. La metalosis se define como la fibrosis asptica, necrosis local o aflojamiento de un dispositivo secundario por corrosin metlica y la consecuente liberacin de partculas metlicas provenientes del desgaste (BLACK et al., 1990). Por su parte, PONTILLO (2009) estudi el caso de una paciente de 36 aos de edad con ATC primaria no cementada de cadera izquierda tipo Harris Galante Multilock. Se determin mediante biopsia la existencia de fibrosis hialina severa con inflamacin sobreagregada y reaccin gigantocelular a cuerpo extrao ocasionado por el contacto y friccin entre los componentes metlicos, lo cual aceler el proceso de metalosis y desgaste circunscrito de la copa acetabular. CAVALCANTI et al. (2002) realizaron un trabajo de evaluacin de la resistencia a la corrosin de una PTC tipo Charnley, fabricado con acero inoxidable austentico, removida de un paciente luego de 4 aos de postoperatorio. En dicho trabajo los anlisis efectuados consistieron en la evaluacin de la terminacin superficial, anlisis qumico, micrografa, tamao de grano, tenor de inclusin, dureza, susceptibilidad a la corrosin intergranular y resistencia a la corrosin por picaduras (pitting corrosion). Los autores verificaron que la composicin qumica de la prtesis no atenda a las especificaciones exigidas por la norma ISO 5832-1, en lo que se refiere al tenor de molibdeno y, adems, observaron por medio de ensayos potenciodinmicos andicos que la prtesis presentaba baja resistencia in vitro a la corrosin por picaduras. En general, todos los materiales metlicos son tornan ms reactivos cuando se insertan en el cuerpo humano, lo que los hacen aptos o no a la aplicacin como implantes es la mayor o menor capacidad de liberacin de los iones metlicos, es decir, de desgaste de los mismos, insertados en medio biolgico. An en metales como el titanio y sus aleaciones, considerados unos de los mejores materiales para aplicacin en implantes, se detectaron casos de metalosis (MAY et al., 2002; CARSI et al., 1996). En resumen, los factores limitantes de la funcin y longevidad de las PTC, en orden de importancia, son: la tcnica quirrgica, el mtodo de fijacin, ostelisis, falla por fatiga de los implantes y la remodelacin sea a largo plazo (HEISEL et al., 2003).

2.4. Prtesis totales de cadera

La prtesis de cadera es el sustituto artificial de la articulacin de la cadera. Esta sustitucin suele realizarse cuando la cadera natural del individuo sufre daos que lo imposibilita seguir teniendo una vida normal, brindndolo un alivio al dolor intenso que limita sus actividades a pesar de la medicacin. La ciruga consiste en extirpar las partes lesionadas y colocar en su reemplazo, los componentes que forman la prtesis. 2.4.1. Componentes de una prtesis total de cadera La articulacin artificial de la cadera se compone de (Figura 7) (MESCHIAN & URBANO, 2007; MEDLINE, 2010):

Figura 7. Articulacin artificial de la cadera (ZIMMER, 2010).

1. Copa acetabular: utilizada para reemplazar el acetbulo natural de la cadera. Fabricado generalmente de metal (titanio, acero, tantalio, entre otros), para ofrecer una buena resistencia a la transmisin de las cargas del cuerpo. 2. Inserto (liner): que encaja dentro de la copa acetabular. Por lo regular, de polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE), aunque puede ser de otros materiales como cermica o metal. Permite a la cadera moverse fcilmente. 3. Cabeza femoral: esfera de metal o cermica que reemplazar la cabeza redonda del fmur. En ciertas prtesis, el vstago y la cabeza son una misma pieza. Debe ser de un material que permita crear una superficie muy lisa y resistente al desgaste. Cuanto ms lisa sea la superficie de la cabeza, menor ser la friccin que ofrece al movimiento, por lo tanto, menor ser el desgaste a lo largo del tiempo. Los materiales ms utilizados son la cermica y el acero inoxidable. 4. Vstago: cuerpo metlico que va dentro del fmur para agregar estabilidad a la articulacin, frecuentemente fabricado en titanio puro, acero inoxidable, tantalio y aleaciones basadas en Co-Cr o titanio. Debe ser un material resistente, capaz de sostener las cargas generadas durante los movimientos y actividades fsicas. 2.4.2. Materiales utilizados en la prtesis total de cadera El empleo de un determinado material en la fabricacin de un dispositivo de articulacin de cadera exige que el mismo posea ciertas caractersticas particulares y nicas, segn normas estndares internacionales. Las principales caractersticas exigidas a cualquier dispositivo destinado a implantarse en el cuerpo humano son: la biocompatibilidad, definida como la

capacidad de un material de generar una respuesta biolgica apropiada al ser insertado en el medio fisiolgico, y la osteoconductividad, que consiste en una conexin estructural y funcional directa ente el hueso vivo y la superficie de un implante sometido a cargas funcionales. Los implantes ortopdicos son dispositivos que sustituyen parcial o totalmente las funciones del cuerpo humano. Como no existen materiales totalmente inertes, estos implantes deber ser fabricados de materiales bioestables, adems de presentar ptimas propiedades mecnicas (resistencia), y qumicas (corrosin). Debido a que el medio biolgico presenta alto ndice de corrosin, es considerado un medio extremadamente hostil. Segn RODRIGUEZ (2006), los materiales utilizados en la fabricacin de prtesis total de cadera son seleccionados a partir de sus propiedades tribolgicas (desgaste, friccin y lubricacin), metalrgicas (microestructura, tenor de inclusiones y tamao del grano), mecnicas, composicin qumica y de su biocompatibilidad. Adems, las prtesis de cadera estn sujetas al desgaste debido a que la superficie de contacto de la articulacin est en constante movimiento relativo entre ellas. Una de las consecuencias del desgaste de la superficie de estas prtesis es la generacin de partculas de desecho. La liberacin de estas partculas en los tejidos circundantes de la articulacin puede causar inflamacin y dolor, pudiendo llevar a la prdida del dispositivo protsico, por lo que debe ser considerado en la seleccin de materiales para implantes ortopdicos. Otros aspectos son: que sean ligeros, de bajo costo, sus propiedades estables a travs del tiempo (HADUCH & HERNNDEZRODRGUEZ, 2007), resistentes a la corrosin y a la fatiga, y fcil de fabricar (WALTER, 2005). La utilizacin del material adecuado es de extrema importancia, ya que el mismo puede afectar directa e indirectamente aspectos ticos, legales, sociales y tcnicos en la prctica mdica, principalmente en el campo de la rehabilitacin. Algunos metales puros como el cobalto, el cobre, el nquel y el vanadio son txicos a las clulas, mientras que dentro de ciertos lmites, el hierro, el aluminio o el molibdeno no ocasionan grandes problemas al organismo. Esto se debe a que los metales tienen solubilidad a los productos de oxidacin y diferentes lmites de toxicidad a la forma inica de estos elementos (FERIA, 2005; GIL et al., 1999). Sin embargo, en aleaciones, la cantidad de iones que se libera en el medio fisiolgico es insignificante, por tanto, en muchos casos no supone riesgo. 2.4.2.1. Materiales metlicos Los materiales metlicos ms utilizados como biomateriales son: el acero inoxidable, aleaciones de cobalto-cromo, y el titanio y sus aleaciones, debido a sus excelentes propiedades mecnicas, especialmente por su elevado lmite elstico, por su ductilidad y maleabilidad, y por su elevada resistencia a la fatiga y a la corrosin (SECOT, 2002). Estos metales se utilizan como sustitutos para el reemplazo de tejidos duros en articulaciones de cadera y rodilla, en placas y tornillos que auxilian la cicatrizacin de fracturas seas, en dispositivos de fijacin de la columna vertebral y en implantes dentales. Otros metales vienen siendo usados en una variedad de aplicaciones especializadas. El tantalio, debido a sus bajas propiedades mecnicas y alta densidad (16,6 g/cm3), se limita a unas pocas aplicaciones, tales como alambres de sutura para cirujanos plsticos y neurocirujanos, y radioistopos para tumores de vejiga (PARK & KON KIM, 2000), pero su estudio no fue interrumpido por su excelente biocompatibilidad y actualmente est

empezando a utilizarse en la fabricacin de implantes de cadera como una alternativa a los materiales tradicionales, con resultados alentadores (LEVINE et al., 2006; RAMAPPA et al., 2010). Nuevas aleaciones con recubrimiento cermico estn siendo desarrolladas en los ltimos aos con la intencin de reducir la tasa de desgaste del polietileno articulado con cabeza femoral metlica. Una de las ms recientes es el Oxinium o circonio oxidado (Figura 12), una aleacin metlica que combina circonio (un elemento metlico biocompatible de la misma familia que el titanio), zirconia (un compuesto cermico, resistente al desgaste pero frgil) y Zr-2,5Nb (una aleacin metlica de circonio, con niobio y oxgeno para una mayor resistencia); es utilizada en la fabricacin de componentes de prtesis de rodilla y cadera, presenta excelente resistencia a la fractura, similar a la aleacin de Co-Cr, y posee una superficie cermica que ofrece una excepcional resistencia al desgaste (SMITH&NEPHEW, 2011b). Los dispositivos a ser utilizados en artroplastias totales de cadera deben reunir las especificaciones descritas en la ASTM F2068 (Standard Specification for Femoral ProsthesesMetallic Implants) y ASTM F2091 (Standard Specification for Acetabular Prostheses) o las indicadas en el estndar ISO 7206, partes 1, 2, 4, 6, 8 y 10. La composicin qumica de los materiales metlicos utilizados en la produccin de implantes quirrgicos segn las normas ms utilizadas se puede ver en la Tabla 1. a. Acero Inoxidable El acero inoxidable es una aleacin de hierro, cromo y nquel, adems de otros elementos en menor proporcin: molibdeno, manganeso, silicio, cobre, nitrgeno, carbono, fsforo y azufre (ASTM, 2003). Es un tipo de acero resistente a la corrosin; el cromo, aunque es un elemento reactivo, posee gran afinidad por el oxgeno y reacciona con l formando una capa pasivadora que evita la corrosin del hierro contenido en la aleacin. Sin embargo, esta capa puede ser afectada por algunos cidos dando lugar a un ataque y oxidacin del hierro por mecanismos intergranulares o picaduras generalizadas (STEPHEN et al., 2003). La elevada resistencia, tanto mecnica como a la degradacin por el medio fisiolgico, hacen que el acero inoxidable austentico, clasificado bajo las normas ASTM F138, ISO 5832-1 o AISI 316L (para aplicaciones mdicas), sea el material ms ampliamente utilizado en la actualidad en fabricacin de implantes, eso aliado a su bajo costo y a la capacidad de produccin a gran escala (SECOT, 2002). Pertenece a la familia de aleaciones cromonquel-molibdeno. Deben contener un mximo de 0,03% de carbono para evitar la precipitacin de los carburos de cromo y mejorar la resistencia a la corrosin (ECHAVARRIA, 2003). La composicin qumica del acero inoxidable segn las normas ms utilizadas en la fabricacin de implantes quirrgicos puede verse en la Tabla 2.

Tabla 1. Composicin de materiales metlicos utilizados en la produccin de implantes quirrgicos segn normas ms utilizadas.

Fuente: Adaptado de GIL et al. (1999), HALLAB et al. (2004), FERIA (2005), RODRIGUES (2006) y CHRISTENSEN et al. (2007).

La inclusin del molibdeno y nquel junto con el bajo contenido de carbono mejoran la resistencia a la corrosin del acero inoxidable (LPEZ, 1993). No obstante, los implantes de acero inoxidable siguen siendo susceptibles a la corrosin. En dispositivos compuestos como placas y tornillos, ajustes incorrectos o diferencias en la composicin qumica pueden producir grietas, picaduras o corrosin galvnica por reacciones electrolticas, razn por la cual, son ms adecuados para implantes ortopdicos temporales, prtesis que sern

colocados en el cuerpo durante un tiempo limitado y posteriormente removidos (BARATZ et al., 1999; SECOT, 2002). Tabla 2. Composicin qumica del acero inoxidable segn normas utilizadas para la fabricacin de implantes quirrgicos, peso en %.

OLIVEIRA et al. (2004), realizaron un estudio de control de calidad de prtesis nuevas y usadas, y observaron alteraciones de la composicin qumica y estructural de implantes fabricados en Brasil con acero inoxidable. Los componentes femorales, segn estudio metalogrfico, presentaban tamaos de granos variados, con valores fuera de los exigidos en las normas ASTM F138 y NBR4 ISO 5832-1. Con el anlisis qumico realizado a los componentes femorales sin uso, verificaron variaciones en el tenor de molibdeno y de cromo, con respecto a las especificaciones exigidas por la norma tcnica NBR ISO 5832-1. Estas variaciones pueden reducir la resistencia a la fatiga y a la corrosin de los implantes. b. Titanio y sus aleaciones El titanio es un material metlico que tiene la capacidad de formar una capa pasivadora de xido (TiO2) que lo torna altamente resistente a la corrosin. Presenta una alta resistencia mecnica y buena biocompatibilidad, no generando respuestas inmunitarias (SECOT, 2002; RODRIGUES, 2006). Adems, su ligereza (4,5 g/cm3) y sus buenas propiedades mecanoqumicas son caractersticas fundamentales para las aplicaciones en implantes ortopdicos (PARK & KON KIM, 2000).

Las propiedades mecnicas varan segn su composicin y proceso de fabricacin. El titanio comercialmente puro es ms dbil que sus aleaciones, se emplea principalmente en implantes dentales; en cambio, sus aleaciones suelen utilizarse para prtesis articulares por presentar mejores propiedades mecnicas, entre ellas, mayor resistencia a la corrosin comparado con el acero inoxidable y con las aleaciones Co-Cr-Mo, y un mdulo de elasticidad (114 GPa5) ms prximo al del hueso humano (GIL et al., 1999; SECOT, 2002, HALLAB et al., 2004). Sin embargo, tiene una baja resistencia al desgaste (incluso al rozar con tejidos blandos) y un alto costo (GIL et al., 1999; HADUCH & HERNNDEZRODRGUEZ, 2007). En la Tabla 3 puede verse la composicin qumica del titanio puro, as como la de sus aleaciones ms utilizadas en la fabricacin de implantes ortopdicos segn estndares de la ASTM. La necesidad de disminuir el mdulo de elasticidad del titanio (cercano a 105 GPa a diferencia del hueso cortical que posee un mdulo de elasticidad entre 10 y 30 GPa), esencial para permitir la reparacin y remodelacin sea, as como la probable toxicidad del vanadio y aluminio han permitido desarrollar otras aleaciones como el Ti-6Al-7Nb, Ti12Mo-6Zr-2Fe, Ti-13Nb-13Zr, Ti-(14-16)Mo-(2,2-3,2)Nb-(0- 0,05)Al-(0,15-0,25)Si-(00,3)Fe o Ti-15Mo, todos estos con un mdulo de elasticidad menor que la aleacin Ti-6Al4V (ROSELINO, 2008), la ms utilizada en el campo de la aeronutica, industrias de alta mar y biomedicina. En un estudio de comparacin de concentraciones de metal en tejidos de tibia de ratas con diversos implantes metlicos (acero inoxidable 316L, aleaciones de Co-Cr- Mo, Ti-6Al-4V y Ti-15Zr-4Nb-4Ta), OKASAKI et al. (2004) encontraron que la concentracin de titanio fue menor en aleaciones sin vanadio con respecto a las aleaciones de Ti-6Al-4V. Las concentraciones de Zr, Nb y Ta tambin fueron bajas, volvindose ventajosa la aleacin Ti15Zr-4Nb-4Ta para implantes de larga duracin. Tabla 3. Composicin qumica del titanio puro y las aleaciones de titanio utilizadas en la produccin de implantes quirrgicos, peso en %.

Nuevas aleaciones de titanio, para componentes ortopdicos, que utiliza molibdeno en una concentracin mayor al 10% se estn desarrollando de forma a reducir el mdulo de elasticidad en un 20% con respecto a las aleaciones de Ti-6Al-4V. Otras aleaciones de Ti (Ti-5Al-2,5Fe y Ti-6Al-17Nb), estn siendo investigados para mejorar la biocompatibilidad y las propiedades mecnicas del Ti6Al4V, sustituyendo el vanadio, un metal relativamente txico, con otros menos txicos (HALLAB et al., 2004). La utilizacin de aleaciones de titanio en vstagos para fijacin no cementada consigue mejor la oseointegracin, as como los cotilos con bandeja metlica parecen presentar mayor superficie osteointegrada, mejor fijacin secundaria y menor tasa de aflojamiento, por tanto, mejor supervivencia que los cotilos fabricados con aleaciones de Co-Cr (SECOT, 2002). c. Aleaciones de cobalto-cromo Las aleaciones de Co-Cr junto a las de Ti son los metales ms frecuentemente utilizados en dispositivos para artroplastia total de cadera (LONG, 2008), aunque en nuestro pas las prtesis totales de cadera fabricadas en acero inoxidable son las ms implantadas. Comnmente destinados a implantes quirrgicos debido a su condicin de no magntico, su alta tenacidad, resistencia a la corrosin superior y su biocompatibilidad (JOHNSON & HEANEY, 2005). Las ligas de mayor uso son las fundidas o conformadas de Co-Cr-Mo, especificadas en los estndares ISO 5832-4 e ISO 5832-12, seguidas por las aleaciones de Co-Cr-W-Ni (ISO 5832-5) y Co-Ni-Cr- Mo (ISO 5832-6) (RODRIGUES, 2006) cuyos componentes se pueden ver en la Tabla 4. Estas aleaciones se componen en mayor proporcin de cobalto y cromo, utilizndose molibdeno, nquel y wolframio en algunas aleaciones, y otros elementos en menor cantidad (Tabla 4). Segn RODRIGUES (2006), los carburos metlicos y la presencia de cromo en

la estructura de las aleaciones contribuyen de forma importante a su alta resistencia al desgaste y a la corrosin por picaduras, respectivamente. Sin embargo, estas aleaciones tienen susceptibilidad moderada a la corrosin en grietas. El cobalto contribuye principalmente a la alta resistencia mecnica de estas aleaciones (en comparacin con otros materiales, como el acero inoxidable), especialmente aquellas forjadas en caliente. Asimismo, la cantidad de nquel en aleaciones Co-Cr-W-Ni (9-11%) y Co-Ni-Cr-Mo (3337%) aumenta su resistencia a la corrosin, pero tambin implica un alto coeficiente de friccin y liberacin de partculas e iones potencialmente cito-txicos, no siendo su uso adecuado en componentes protsicos de larga duracin (SURIN, 2005; HALLAB etal., 2004).

Tabla 4. Composicin qumica de las aleaciones de cobalto-cromo ms utilizadas para produccin de implantes ortopdicos segn estndares internacionales, peso en %.

La velocidad de liberacin del nquel difiere sustancialmente del acero inoxidable 316L, causando reacciones de sensibilidad en algunos pacientes, por lo que se desaconseja para personas susceptibles a alergia al nquel. As tambin, debe evitarse las soldaduras en esta aleacin ya que las uniones son lugares propicios para la aparicin de corrosin (GIL et al., 1999). El mdulo de elasticidad de las aleaciones a base de cobalto (220-234 GPa), superior a otros materiales, incluso al de los aceros inoxidables (200-210 GPa), afecta al proceso de transferencia de carga entre el implante y el hueso. 2.4.2.2. Materiales cermicos La razn principal de la introduccin de materiales cermicos, especialmente la almina y la zirconia, como superficie de contacto en los implantes es la excelente resistencia al desgate (volumtrico y lineal) y al dao en la superficie como el araazo, comparados con superficies de contacto cermica-polietileno, metalpolietileno e incluso metal-metal (Figura 8) (SANDHU & MIDDLETON, 2005). La tasa muy baja de desgaste combinado con una constante disminucin de la tasa de fractura (estimado en 1/2000 en 10 aos) han aumentado la popularidad de los componentes cermicos (HALLAB et al., 2004; RODRIGUES, 2006; SURIN, 2011). Estos componentes pueden ser fabricados con excelente acabado de superficie, poseen porosidad cero, son bioinertes y presentan resistencia a la oxidacin, alta rigidez y bajo coeficiente de friccin (SANDHU & MIDDLETON, 2005; RODRIGUES, 2006; LEE & KIM, 2010). Por estas propiedades y debido al aumento en la produccin de partculas de desgaste a mayor actividad fsica, los componentes acetabulares de cermica de las prtesis totales de cadera son especialmente adecuadas para pacientes con buena calidad sea y fsicamente activos (RAVASI & SANSONE, 2002; SANDHU & MIDDLETON, 2005; SURIN, 2011).

Figura 8. Volumen de partculas de desgaste producido en simuladores por diferentes combinaciones de materiales utilizados en prtesis total de cadera (GREENWALD & GARINO, 2001). Los materiales cermicos podran ser biomateriales ideales, ya que poseen una buena biocompatibilidad y oseointegracin y, a su vez, son los ms parecidos a la composicin mineral del hueso, aunque su campo de aplicacin se restringe en gran medida por su fragilidad (no se deforman bajo estrs como los plsticos y metales), aplicndose slo en funciones donde no se requieren elevadas prestaciones mecnicas, a excepcin de la almina y la zirconia, que son los materiales cermicos ms utilizados en prtesis de cadera, como componente acetabular y cabeza femoral (HALLAB et al., 2004; RODRIGUES, 2006; SURIN, 2011). Algunas cermicas atraen el lquido en su superficie lo que permite un mejor humedecimiento, asegurando que la capa de lquido sinovial se distribuya de forma uniforme sobre toda la superficie de carga. Sin embargo, esto produce una capa de fluido ligeramente ms delgada que la capa de las articulaciones metal-metal, compensndose con el reducido tamao de las asperezas de su superficie. Adems, la cermica tiene mayor dureza que el metal y puede pulirse con menor rugosidad de superficie. Esta combinacin de materiales es lo ms cercano a conseguir una autntica lubricacin por capa de fluido. No obstante y debido a la dureza de las cermicas, las caractersticas de desgaste son sensibles a variables de diseo, fabricacin e implantacin. Se han observado casos con desgaste acelerado, generalmente asociado con una colocacin subptima de los implantes (LEE & KIM, 2010; CALLAGHAN & LIU, 2009; TRAUMAZAMORA, 2011). La almina de tercera generacin est compuesta de cristales muy pequeos de xido de aluminio (Al2O3 en una proporcin 99,5% en masa y 0,5% de otros xidos, de acuerdo a

la norma ASTM F6036), presenta buenos resultados clnicos en estudios prospectivos y puede ser combinada con otros materiales en prtesis total de cadera (SANTAVIRTA et al., 2003). Segn estudios realizados (SEDEL et al., 1994; NIZARD et al., 2008; SURIN, 2011), los componentes de prtesis de cadera almina-almina (cabeza femoral y copa acetabular) pueden ser una excelente opcin para el reemplazo de cadera en pacientes jvenes debido a la baja tasa de desgaste y baja incidencia de ostelisis, obteniendo un potencial de vida til extremadamente larga. Los pares que incluyan cermica (cermicapolietileno o cermica-cermica) son apropiados en mujeres en edad frtil y en pacientes con alteraciones renales puesto que no liberan iones metlicos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los pares cermica-cermica son menos utilizados al no poseer un mdulo de elasticidad similar al hueso, favoreciendo la presencia de aflojamientos protsicos (SNCHEZ & ALONSO, 2011). Aunque las cermicas de almina presenten alta supervivencia y bajo desgaste en la superficie de contacto, tienen como desventaja la posibilidad de fractura de la cabeza femoral (con una tasa de 0,004%), lo que puede implicar una difcil ciruga de revisin resultante (HEISEL etal., 2003; WILLMANN, 2000). La zirconia, a su vez, es un material compuesto por cristales puros de xido de circonio (Zr2O3). Fue introducido en 1985 como material alternativo a la almina en la fabricacin de cabezas femorales ya que puede soportar mayor carga que las de almina o metal, aunque la integridad mecnica de los componentes cermicos es muy dependiente de los controles de calidad en la fabricacin (HALLAB et al., 2004; CLARKE et al., 2007; SURIN, 2011). Para evitar alteraciones de la estructura microcristalina, la zirconia debe ser estabilizada con xido de itrio para su uso en PTC, porque existen dudas acerca de su estabilidad, pues se han detectado casos de desgastes catastrficos en periodos cortos de tiempo (SNCHEZ & ALONSO, 2011). Adems, en medio acuoso se ha comprobado que se puede producir el desgaste de la superficie de la zirconia, observndose un decremento en las propiedades mecnicas de la misma y un aumento del desgaste de la otra superficie de contacto (polietileno o zirconia) (SNCHEZ & ALONSO, 2011). En resumen, CLARKE et al. (2003), en un diagnstico del estado actual de la zirconia utilizada en los implantes de cadera, encontraron resultados contradictorios en las investigaciones: algunos estudios presentaron desgastes catastrficos mientras que otros demostraron excelente resistencia al desgaste. Otros pares de cermica estn siendo investigados y probados para utilizarlos en PTC, con resultados alentadores. Entre estos se encuentra la almina-zirconia templada (Biolox delta) compuesta aproximadamente de 82% de almina, 17% de zirconia, 0,5% de xido de cromo y 0,5% de cristales de estroncio (HAMILTON etal., 2010). Este nuevo material demostr poseer mayor fuerza y resistencia al desgaste en simuladores de prueba y en condiciones severas de microseparacin (ZIMMER, 2009; CLARKE et al., 2006). En un estudio prospectivo, multicntrico con seguimiento mnimo de 21 meses, HAMILTON et al. (2010) no observaron fallas radiogrficas, fractura de la cabeza de cermica, ostelisis ni migracin de la copa acetabular; estas copas fueron clasificadas como estables; no reportaron chirridos pero encontraron fragmentacin del revestimiento cermico en dos pacientes; la tasa global de fractura postoperatoria del revestimiento fue del 1,1%. 2.4.2.3. Materiales polimricos

Los polmeros son macromolculas formadas por la unin de molculas ms pequeas llamadas monmeros, los cuales son sustancias qumicas de bajo peso molecular capaces de reaccionar consigo mismo o con otras sustancias (VINCENT etal., 2006). Son muy utilizados en ortopedia para cubrir la superficie de las articulaciones artificiales y como material de relleno y cementacin entre la superficie del implante y el hueso (HALLAB et al., 2004). El cemento seo, desde su utilizacin en 1960 por John Charnley para fijar la cabeza femoral de una prtesis dentro del extremo superior del fmur (CHARNLEY, 1960), ha sido empleado durante muchos aos para la fijacin de los componentes protsicos metlicos al hueso, teniendo su aplicacin menos frecuente en la estabilizacin o fijacin de las fracturas patolgicas con tumores seos y actualmente en tcnicas de refuerzo vertebral, vertebroplastia y cifoplastia (MARTINEZ et al.,2005; MCGRAW et al., 2002). Otro polmero muy empleado en ortopedia es el polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE), con un peso molecular promedio entre 2 y 6 millones g/mol7 (KURTZ, 2004); es un excelente biomaterial que presenta estabilidad qumica, notable resistencia al desgaste, elevada deformacin antes de la rotura, alto lmite elstico, tenacidad, resistencia a la fatiga, tensin a rotura, bajo coeficiente de friccin, bajo costo de procesamiento (Figura 9); adems, no existen informes confirmados sobre alergia a los componentes de polietileno. Por estas propiedades es muy utilizado en reemplazos de articulaciones de caderas y rodillas. Sin embargo, luego de largos aos en servicio, las pequeas partculas que se generan por friccin con la contraparte metlica producen aflojamiento asptico y ostelisis, constituyndose en factores decisivos en el fracaso a mediano plazo de la prtesis (SANZ et al., 2009; GROSSO, 2006; HALLAB et al., 2004; SNCHEZ & ALONSO, 2011).

Figura 9. Prtesis acetabular fabricado en polietileno (ISO-5834-2 y ASTM-F 648) con componente de acero inoxidable (ISO-5832-1, ASTM-F 138) (ORTOSINTESE, 2010).

Entre los polietilenos de ultra alto peso molecular que han sido desarrollados se encuentra el UHMWPE altamente entrecruzado (cross-linked). El entrecruzamiento es la formacin de enlaces qumicos entre los tomos reactivos en la cadena molecular del polmero (HARPER, 2004). Diferentes mtodos de entrecruzamiento se han utilizado para crear los polmeros entrecruzados (LEWIS, 2001). Este material es utilizado en ATC como superficie de contacto de la articulacin ya que provee baja friccin durante el contacto por movimiento de la articulacin (un rozamiento menos frecuente del cuello femoral con el polietileno), permite el uso de cabezas femorales de mayor dimetro (mayor rango de movimiento), logra reducida incidencia de luxacin y una mayor estabilidad intrnseca del implante (HALLAB etal., 2004; SANTAVIRTA et al., 2003). Produce, en laboratorio, significativamente menos partculas de desgaste que el polietileno convencional, lo cual podra ser importante para reducir el riesgo de ostelisis alrededor de la prtesis total de cadera en pacientes jvenes, aunque algunos cirujanos creen que las partculas ms pequeas de desgaste de polietileno altamente entrelazado son ms peligrosas debido a que provocan reaccin ms fuerte de los tejidos y ostelisis (SURIN, 2011c). Las tasas de desgaste ms bajas relacionadas con revestimientos de polietileno altamente entrecruzado pueden mejorar la longevidad de las prtesis totales de cadera primarias al reducir la prevalencia de ostelisis tarda y la consiguiente prdida sea y aflojamiento del implante. Esto podra ayudar a disminuir la necesidad de revisar las artroplastias de cadera (JACOBS et al., 2007). Entre los estndares que regulan el uso del cemento seo basado en PMMA, utilizados principalmente para la fijacin interna de las prtesis ortopdicas, se encuentran el ASTM F451 (especificacin para cemento seo acrlico) e ISO 5833 (cementos de resina acrlica). Los estndares que tienen por objeto asegurar la utilizacin del tipo de polietileno correcto en prtesis articulares son: ASTM F648 (especificacin para polvo y formas fabricadas de polietileno de ultra alto peso molecular para uso en implantes quirrgicos), ISO 5834-2 (Implantes para ciruga - polietileno de ultra alto peso molecular - Parte 2: formas moldeadas) y ASTM F2565 (gua para formas fabricadas de polietileno de ultra alto peso molecular altamente entrelazado-irradiado para aplicaciones en implantes quirrgicos). 2.4.3. Pares de friccin de las prtesis totales de cadera Pares de friccin como los de cermica-cermica, cermica-polietileno, cermicametal y metal-metal vienen siendo desarrollados o se han reintroducido para ofrecer grandes reducciones de penetracin de la cabeza femoral en la copa acetabular (DOWSON, 2001), as como para mejorar la superficie de contacto y reducir el nmero de partculas de desgaste, prescindir del polietileno (por su considerable tasa de desgaste) y emplear materiales alternativos (KIM, 2007). El objetivo de todas las combinaciones es reducir el desgaste a un nivel clnicamente irrelevante, es decir, que no derive en ostelisis o a algn motivo que conduzca a la ciruga de revisin. Como se pueden ver en la Figura 8, diferentes combinaciones de superficie de apoyo producen diferentes cantidades de partculas de desgaste (medido en mm3/ao). La mayor cantidad de partculas de desgaste se produce en PTC con copa acetabular hecha de UHMWPE convencional combinada con cabeza metlica. En contrapartida, la menor produccin de partculas de desgaste se produce en prtesis que combina cabeza y copa acetabular de cermica (GREENWALD & GARINO, 2001).

Para lograr el xito a largo plazo de la ATC, en la eleccin de la superficie de contacto a ser utilizada deben considerarse factores como: la edad del paciente y el nivel de actividad, el costo del implante, y las preferencias del cirujano y del paciente. 2.4.3.1. Metal-polietileno Las prtesis con componente acetabular de polietileno de ultra alto peso molecular y componente femoral metlico (Figura 7) son los ms utilizados en artroplastia total de cadera (RODRIGUES et al., 2006; SNCHEZ & ALONSO, 2011), a pesar de tener una mayor tasa de desgaste comparado con otras combinaciones de materiales (Tabla 5). El UHMWPE (Figura 9) ha sido el material de eleccin para los componentes acetabulares por ms de treinta aos, no obstante, este material al friccionar con el componente femoral metlico libera partculas, generando la enfermedad por partculas. Con cabezas femorales mayores se tiene ms movilidad, lo que implica mayor grado de friccin y ms liberacin de partculas. As tambin, el nivel de actividad del paciente sera otro factor importante en la generacin de esas partculas, de forma que pacientes jvenes, fsicamente activos, presentan rpido desgaste del componente acetabular de polietileno (DOWSON, 2001). Tabla 5. Desgaste de diferentes combinaciones de materiales de cabezas femorales y copas acetabulares utilizadas en artroplastia total de cadera.

En realidad, diversas variables pueden afectar el desgaste in vivo de la superficie de contacto de polietileno de una prtesis: la resistencia al desgaste de los materiales as como las cargas soportadas, lubricacin entre las partes mviles, distancia de deslizamiento, patrn de movimiento, detalles del diseo y fabricacin del componente de polietileno, tcnicas de implantacin, tipo de desgaste, cantidad y tipo de uso de la articulacin (SCHMALZRIED & CALLAGHAN, 1999). Los nuevos polietilenos de ultra alto peso molecular altamente entrecruzados consiguen tasas de friccin muy bajos, disminuyendo la liberacin de partculas y mejorando as la incidencia de la enfermedad por partculas, causados por los polietilenos previos, incluso utilizando cabezas ms grandes y polietilenos ms estrechos (SNCHEZ & ALONSO, 2011). La conservacin de las prtesis del tipo metal-polietileno depende principalmente del desgaste y de la penetracin de la cabeza femoral en el componente acetabular de polietileno. Estudios radiogrficos preliminares indican que utilizando el UHMWPE altamente entrecruzado se produce una disminucin de la penetracin de la cabeza femoral en el componente acetabular, entre 50% y 72% menos (DIGAS et al, 2003; MARTELL et al., 2003).

2.4.3.2. Metal-metal En esta combinacin, los dos principales componentes, la cabeza femoral y la copa acetabular, son fabricados utilizando metales o aleaciones de metal, generalmente cobaltocromo (Figura 10). Algunos fabricantes introdujeron amortiguadores de polietileno en la copa acetabular de las prtesis totales de cadera modernas, quedando en tres capas: las capas exterior e interior hechas de metal, y entre estas dos capas se intercala una capa de polietileno (SURIN, 2011b). Segn DOWSON (2001), la mayor rigidez, la resistencia al desgaste y el acabado de la superficie de las cabezas femorales metlicas contribuyen para mejorar el desempeo de los componentes acetabulares metlicos. En otro estudio sobre superficies de contacto de prtesis total de cadera no cementada metal-metal, KIM (2007) encontr excelentes resultados clnicos y radiogrficos.

Figura 10. Cabeza femoral y copa acetabular fabricados en aleacin de CoCrMo segn norma ISO 5832-12 (MATHYS, 2010). Desde el punto de vista tribolgico, las principales ventajas del par metal-metal sobre el par metal-polietileno convencional son la baja tasa de desgaste (Figura 8) y el uso de cabezas ms grandes y estables. Simuladores de cadera y algunos estudios realizados han demostrado que la tasa de desgaste del metal disminuye con el aumento del tamao de la cabeza (> 40 mm), con un espacio radial bajo (120 a 200 micras) y alto contenido de carbono (ZIJLSTRA et al., 2010; SURIN, 2011b). Esto ha despertado un inters renovado hacia las articulaciones metal-metal en la artroplastia total de cadera y ha dado lugar a un resurgir de la investigacin y desarrollo de pares de este tipo (TRAUMAZAMORA, 2011).

Sin embargo, debido a la alta duracin del par metal-metal, existe una gran probabilidad de desarrollar una hipersensibilidad retardada; adems, el portador de este tipo de prtesis presenta niveles de 1 a 5 veces mayores de iones en la sangre que pacientes sanos, mantenindose en la sangre por aos (JACOBS et al., 1996; KIM, 2007; SNCHEZ & ALONSO, 2011). Por otra parte, las pequeas partculas metlicas podran atravesar la placenta pudiendo producir alteraciones teratognicas. Por estas razones, este tipo de prtesis est indicado para pacientes jvenes, que no sean mujeres en edad frtil, con una funcin renal conservada. No se recomienda implantar en ancianos ni en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a metales (SNCHEZ & ALONSO, 2011; SANDHU & MIDDLETON, 2005). 2.4.3.3. Cermica-cermica En las articulaciones con pares de cermica-cermica (Figura 11), tanto la copa acetabular como la cabeza femoral son fabricadas, en su mayora, con almina (PETSATODIS et al., 2010; SURIN, 2011; TRAUMAZAMORA, 2011). Estas articulaciones han demostrado tener la tasa de desgaste in vivo ms reducida frente a otras combinaciones (Figura 8), lo que supone menor riesgo de aflojamiento y falla del implante. Los pares que incluyan cermica son apropiados en pacientes jvenes y activos, mujeres en edad frtil, as como en pacientes con alteraciones renales, puesto que no liberan iones metlicos. Sin embargo, los pares cermica-cermica son menos utilizados por su alto costo y por no poseer un mdulo de elasticidad similar al hueso, lo cual favorece los aflojamientos protsicos; adems, han sido reportados fallas por reaccin granulomatosa como consecuencia de desgaste en el cuello cnico Morse del componente femoral, as como fracturas, astillado por insercin y chirridos (BONNAIG et al., 2011; SNCHEZ & ALONSO, 2011; SURIN, 2011; LEE & KIM, 2010; KIM, 2007; SANDHU & MIDDLETON, 2005).

Figura 11. Prtesis total de cadera no cementada en par cermica-cermica con superficie microporoso de titanio (BBRAUN, 2011). A pesar de estas posibles fallas, estudios realizados en componentes de almina de primera generacin muestran resultados clnicos a largo plazo muy positivos, sin deteccin de ostelisis, con tasa acumulada de supervivencia de la prtesis de 84,4% en 20 aos (PETSATODIS et al, 2010) y 93,4% en 9 aos (BIZOT et al., 2000); demostrando que la artroplastia total de cadera con superficies de contacto de almina (cermica-cermica) puede ser confiable y eficaz, ms an con la introduccin de pares cermicos (almina) de cuarta generacin (SHISHIDO et al., 2006; LEE & KIM, 2010). Aunque es rara, la ciruga de revisin de un componente de cermica por fractura conlleva un alto riesgo de fracaso (LEE & KIM, 2010). Si estos fragmentos se dejan en la herida rpidamente desgastarn y destruirn el nuevo implante. La ciruga de revisin de un componente cermico fracturado es difcil, pues el cirujano debe quitar con cuidado, no slo todos los fragmentos visibles de la fractura, sino tambin todos los tejidos blandos, junto con el resto de los componentes de la articulacin para evitar nuevas revisiones (SURIN, 2011; ALLAIN et al., 2003). 2.4.3.4. Cermica-polietileno Las ventajas de la cermica y del polietileno, mencionadas anteriormente, parecen haber impulsado la fabricacin y el uso de prtesis con cabezas femorales de cermica y copa acetabular de polietileno (convencional o altamente entrecruzado). Estudios realizados indicaron que las cabezas femorales de cermica reducen por la mitad el desgaste y la tasa de penetracin en el polietileno en relacin al metal (CLARKE & GUSTAFSON, 2000; RODRIGUES, 2006). En simulador de articulaciones de cadera de cermica-polietileno in vitro, la tasa de desgaste del polietileno con cabeza cermica (almina) fue menor que con cabeza metlica. Adems, el volumen de partculas de almina, clnicamente relevantes, se mostr menos txicas que el volumen equivalente de partculas de cobalto-cromo, tambin in vitro (GERMAIN et al., 2003). En otro estudio realizado con el propsito de evaluar los resultados del uso de PTC con componentes cermico-polietileno, URBAN et al. (2001) reportaron que ninguna de las 64 caderas implantadas entre 17 y 21 aos atrs, mostr signos de aflojamiento acetabular o evidencia de ostelisis. La probabilidad de supervivencia de la prtesis sin revisin fue de 95% a cinco aos, 95% a diez aos, 89% a quince aos, y 79% a veinte aos. La media lineal y la tasa de desgaste volumtrica del polietileno fue de 0,034 mm/ao y 28 mm3/ao, respectivamente. La tasa anual de falla fue de slo 1%. No se observaron fracturas de la cabeza cermica. Segn LEE & KIM (2010), tampoco se reportaron chirridos en articulaciones de alminapolietileno. En un estudio comparativo entre superficies de contacto de prtesis total de cadera no cementada metal-metal y cermica-polietileno, KIM (2007) consider este ltimo como una opcin ms segura. Con respecto al nuevo material Oxinium (Figura 12), los fabricantes y algunos estudios realizados indican que el mismo ha demostrado ser una aleacin superior debido a su dureza, suavidad, y resistencia al rayado y abrasin, presenta menor desgaste que Co-Cr, ms dureza que la cermica, no muestra contenido de nquel detectable, no se astilla y combinado con polietileno altamente entrecruzado presenta menos riesgo de ostelisis comparado con cabezas femorales de Co-Cr (SMITH&NEPHEW, 2011a; PATEL et al.,

2011). Sin embargo, MCCALDEN et al. (2011) y EVANGELISTA et al. (2007), encontraron prdida de la capa de cermica de la cabeza femoral, grietas y delaminacin de la superficie y amplio desgaste del polietileno de la copa acetabular del Oxinium tras una dislocacin y reduccin.

Figura 12. Prtesis total de cadera con cabeza femoral de cermica (Oxinium) y copa acetabular de polietileno altamente entrecruzado (SMITH&NEPHEW, 2011c). 2.4.3.5. Cermica-metal Las prtesis con pares de friccin cermica-metal son relativamente nuevas y estn siendo desarrolladas en los ltimos aos con resultados satisfactorios verificados a travs de estudios in vitro e in vivo. En agosto de 2009, la FDA (Orthopaedics and Rehabilitation Devices Advisory Committee of the U. S. Food and Drog Administration) recomend la aprobacin del primer par de friccin cermica-metal (Figura 13) para uso en EE.UU. (FDA, 2009; DEPUY, 2009). A pesar de que no existen an suficientes estudios relacionados con este par de friccin para determinar las ventajas y desventajas de su uso, algunos autores como WILLIAMS et al. (2007), comparando diferentes pares de friccin en laboratorio, detectaron que la friccin y el desgaste fueron ms bajos en los pares cermica-metal comparado con metalmetal, y con resultados similares en los pares cermicacermica. Estudios a corto plazo, realizados en 31 pacientes a los 6 meses, revelaron niveles ms bajos de iones metlicos (cobalto y cromo) en pares cermica-metal comparados con los de metal-metal. FISHER et al. (2005), en otra prueba de laboratorio obtuvieron resultados similares; no detectaron desgaste ni daos en las cabezas femorales de cermica. Otro estudio realizado por ISAAC et al. (2009), tambin mostr niveles de cromo significativamente ms bajo que en la combinacin metal-metal en componentes extrados de pacientes. Los niveles de cobalto tambin fueron menores, pero la diferencia no fue significativa.

Figura 13. Prtesis total de cadera con cabeza femoral de cermica Biolox Delta, inserto de metal Pinnacle Ultramet y revestimiento exterior acetabular Pinnacle (FDA, 2009).

POSTQUIRRGICA 8.1. Abordaje Fisioteraputico Despus de la ciruga el paciente despertar en la sala de recuperacin posterior a la anestesia. Permanecer all hasta que se haya recuperado de los efectos de la anestesia, es respirando bien y tenga la presin arterial y pulso estables. Es posible que sienta que no pas el tiempo y como si slo hubiese dejado su habitacin del hospital por unos minutos. Si tiene dolor, tendr medicacin disponible. El control de dolor postquirrgico se iniciar inmediatamente en la sala de recuperacin. Despus de la ciruga tendr el paciente un tubo de drenaje saliendo del vendaje quirrgico conectado a un sistema de drenaje (colector). Este sistema succiona suave y continuamente la sangre que se acumula en el rea operada. Probablemente se le retirar el drenaje poco despus de la ciruga. Se le cambiar el vendaje por otro ms pequeo. Podr mover la pierna que no fue operada tan pronto como se despierte. Acostado en decbito supino, puede flexionar la cadera no operada para reducir el dolor en la parte inferior de la espalda. El enfermero le ayudara a encontrar una posicin ms cmoda. Tambin se le informa que debe de realizar movimientos de flexinextensin y circunduccin de tobillo para favorecer la circulacin y evitar la formacin de cogulos por la inmovilizacin prolongada.

Tendr una va intravenosa, un catter o sonda que se coloca dentro de una vena, por lo regular en el brazo, a travs de la cual recibir hidratacin hasta que pueda beber por s solo. Tambin se le colocar una sonda de Foley en la vejiga para drenar la orina, que por lo general, se retira de 2 a 3 das despus de la ciruga. Para prevenir problemas pulmonares, es posible que reciba un incentivmetro y se le indiquen ejercicios de respiracin despus de la ciruga para fomentar que tosa y respire profundamente. Se recomienda hacer los ejercicios respiratorios una vez por cada hora. Ejercicios de Tobillo (Este ejercicio le ayudar a reducir la inflamacin y a aumentar la circulacin). Acustese totalmente plano en la cama. Flexione sus dedos hacia el pie de la cama. Flexione sus dedos hacia su rodilla. Repita 10 veces.

Ejercicios para los Cuadriceps (Este ejercicio fortalecer los msculos de su muslo). Acustese boca arriba con sus piernas rectas. Contraiga los msculos del muslo empujando la parte trasera de su rodilla hacia abajo en la cama. Mantenga esta contraccin durante cinco segundos y despus reljese. Repita 10 veces. No aguante la respiracin.

Ejercicios para los Glteos (Este ejercicio fortalecer los msculos de sus glteos). Mientras est acostado boca arriba, apriete los msculos de los glteos juntndolos durante cinco segundos y despus reljese. Repita 10 veces. No aguante la respiracin.

Cmo levantar las piernas (Este ejercicio fortalecer los msculos de sus muslos). Acustese boca arriba. Mantenga la pierna que no se oper doblada y enderece la pierna operada todo lo que pueda contrayendo los msculos superiores del muslo. Mantenga esta contraccin. Levante el tobillo de la pierna operada a unas cuantas pulgadas de la cama y regrese a la posicin del comienzo en la cama. Repita 10 veces. Recuerde continuar respirando. No aguante la respiracin.

Levantamiento de la parte superior del cuerpo con el trapecio (Esto ayudar a aliviar la presin de sus glteos y le ayudar a moverse ms fcilmente en la cama). Agarrando el trapecio, levante la parte superior de su cuerpo con ambos brazos mientras mantiene los glteos en la cama. Repita 10 veces.

Cmo levantarse de una silla o la cama y caminar usando su caminador (burrito). Deslcese hasta el borde de la cama o silla. Coloque su pierna operada derecha hacia adelante. Coloque ambas manos en la cama o brazos de la silla y levntese. Despus sujete el caminador.

No trate de alcanzar el caminador antes de levantarse. Mueva el caminador hacia adelante.

3 Mueva la pierna operada hacia adelante hasta el centro del caminador. Apyese en el caminador y mueva la pierna que no est operada hacia adelante dentro del caminador. Repita esta secuencia para cada paso. Cmo subir y bajar un escaln. Cmo subir un escaln

Acrquese al borde del escaln con el caminador. Coloque el caminador en el escaln, asegurndose que las cuatro patas del caminador estn planas sobre el escaln.

Apyese en el caminador con sus brazos y suba el escaln con la pierna no operada. Suba el escaln con su pierna operada y repita mientras lo necesite. Cmo bajar un escaln Acrquese al borde del escaln con el caminador. Baje al caminador y colquelo primero en el piso. Baje con la pierna operada al centro del caminador. Baje el escaln con la pierna no operada.