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SERIES

Reanimacin del recin nacido

E. Burn Martneza, J. Aguayo Maldonadob y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa
aHospital bHospital

Clnico Universitario. Valladolid. Universitario Nuestra Seora de Valme. Sevilla. Espaa.

Un 10 % de todos los recin nacidos a trmino o prximos al trmino, necesitan maniobras de estabilizacin para iniciar el llanto o una respiracin regular, mantener una frecuencia cardaca mayor de 100 lat./min, y un color sonrosado as como buen tono muscular. Aproximadamente el 1 % van a necesitar ventilacin y muy pocos masaje cardaco o medicacin. Sin embargo, la asfixia al nacimiento representa un problema importante a nivel mundial ya que puede producir en el recin nacido la muerte o secuelas graves. Recientemente el European Resuscitation Council (ERC) y el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) han publicado nuevas recomendaciones para la reanimacin neonatal. En ellas han sido revisadas cuestiones especficas como el uso de aire o oxgeno al 100 % en la sala de partos, dosis y ruta de administracin de la adrenalina, actuacin en caso de lquido amnitico meconial, control de la temperatura, breve referencia a la ventilacin en caso de nios prematuros, o referencia a nuevos dispositivos capaces de mejorar la atencin al recin nacido, como la mascarilla larngea o el detector de CO2 que nos va a permitir saber si el tubo endotraqueal est bien colocado. En este documento se recogen los cambios que ha habido en algunas de las prcticas de reanimacin neonatal.

COR) published new guidelines on resuscitation at birth. These guidelines review specific questions such as the use of air or 100 % oxygen in the delivery room, dose and routes of adrenaline delivery, the peripartum management of meconium-stained amniotic fluid, and temperature control. Assisted ventilation in preterm infants is briefly described. New devices to improve the care of newborn infants, such as the laryngeal mask airway or CO2 detectors to confirm tracheal tube placement, are also discussed. Significant changes have occurred in some practices and are included in this document.

Key words:
Birth asphyxia. Newborn resuscitation. Delivery room resuscitation.

INTRODUCCIN
La prdida de bienestar fetal perinatal es la situacin que con mayor frecuencia condiciona la necesidad de reanimacin cardiopulmonar del recin nacido en el momento del parto. Se estima que un 10 % de los recin nacidos van a requerir algn tipo de reanimacin al nacimiento, siendo este porcentaje mucho ms elevado en los recin nacidos ms inmaduros. La mayora iniciarn la respiracin tras sencillas maniobras de aspiracin de la va area, secado y estimulacin tctil y slo unos pocos precisarn ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o administracin de frmacos. En un estudio llevado a cabo sobre 100.000 recin nacidos con peso superior a 2.500 g, 10 de cada 1.000 necesitaron ventilacin (1 %). De stos, 8 respondieron tras ventilacin con bolsa y mascarilla facial y 2 precisaron intubacin endotraqueal 1. La frecuencia en la intubacin puede variar de unos centros a otros en funcin de sus propias normas. La necesidad de masaje cardaco y/o adrenalina es menos frecuente, estimndose en un 0,12 % 2. No siempre es posible predecir si un recin nacido necesitar o no reanimacin. La recogida de informacin

Palabras clave:
Asfixia al nacimiento. Reanimacin neonatal. Reanimacin neonatal en sala de partos.

NEONATAL RESUSCITATION
At birth approximately 10 % of term or near-term neonates require initial stabilization maneuvers to establish a cry or regular breathing, maintain a heart rate greater than 100 beats per minute (bpm), and good color and muscular tone. About 1 % requires ventilation and very few infants receive chest compressions or medication. However, birth asphyxia is a worldwide problem and can lead to death or serious sequelae. Recently, the European Resuscitation Council (ERC) and the International Liaison Committee on Resuscitation (IL-

Correspondencia: Dra. E. Burn Martnez. Hospital Clnico Universitario. Unidad de Neonatologa. Ramn y Cajal, s/n. 47005 Valladolid. Espaa. Correo electrnico: buronelena@terra.es Recibido en abril de 2006. Aceptado para su publicacin en junio de 2006.

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por el pediatra que asiste al parto, sobre los factores de riesgo durante el embarazo o en el curso del parto, va a permitir anticipar los problemas y organizar, preparar y coordinar el equipo, asignando funciones a cada uno de los participantes, y los recursos materiales. De estos elementos depende en buena medida la eficacia de la reanimacin. En la tabla 1 se recogen las principales causas de riesgo fetal. En nuestro pas los partos domiciliarios son una excepcin, si bien en determinadas circunstancias pueden producirse fuera del paritorio (vehculos, domicilio, etc.), por lo que se recomienda que los equipos de emergencias sanitarias dispongan de un material bsico en el que se incluyen sondas de succin de diferentes tamaos y sistemas de aspiracin, mascarillas faciales y bolsas autoinflables de tamao adecuado a recin nacidos, toallas o sbanas, material estril para cortar el cordn umbilical y guantes estriles. Adems, el personal debe estar entrenado en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar neonatal. En casos de embarazo de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a un centro con capacitacin para afrontar todas las maniobras de reanimacin cardiopulmonar y la posibilidad de proseguir la atencin del nio, si fuera necesario, en una unidad de cuidados intensivos. Cada centro que atiende partos debe planificar todo lo relacionado con la reanimacin cardiopulmonar del recin nacido, incluyendo programas de docencia basados en las recomendaciones nacionales e internacionales 3-10 para el personal que se encarga de la atencin del recin nacido y estrategias de asistencia segn sus necesidades y recursos.

TABLA 1. Factores de riesgo neonatal

Parto Sufrimiento fetal Disminucin de los movimientos fetales antes del parto Presentacin anmala Prolapso del cordn umbilical Rotura prolongada de membranas Hemorragia anteparto Lquido amnitico meconial Frceps Ventosa Cesrea Maternos Hipertensin grave inducida por el embarazo Sedacin materna profunda Drogadiccin Diabetes mellitus Enfermedades crnicas Otros por criterio mdico Fetales Gestacin mltiple Pretrmino (< 35 s) Postrmino (> 42 s) Retraso de crecimiento intrauterino Isoinmunizacin Rh/hidrops Polihidramnios y oligoamnios Malformaciones congnitas Infeccin intrauterina

TABLA 2. Material necesario para la reanimacin neonatal

Fuente de calor Fuente de luz Fuente de oxgeno Reloj Aspirador con manmetro Adaptador al tubo endotraqueal para aspiracin directa Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12 y 14 F) Mascarillas faciales (diferentes tamaos) Bolsa autoinflable (250, 500 ml) Cnulas orofarngeas (tamaos 0 y 00) Laringoscopio de pala recta 0 y 1 Tubos endotraqueales 2; 2,5; 3; 3,5; 4 mm DI y fiadores Equipo de cateterizacin umbilical Estetoscopio Jeringas, llaves de tres pasos y agujas Guantes y gasas estriles, tijeras y esparadrapo Adrenalina 1/1.000 (diluida al 1/10.000) Bicarbonato 1M (diluido al medio) Naloxona Suero fisiolgico Glucosa (5-10 %) Mezclador de aire/oxgeno Pulsioxmetro Otro material opcional: Monitor de ECG Capngrafo Mascarilla larngea

PREPARACIN PARA LA REANIMACIN

EN EL PARITORIO

Recursos humanos
En todo parto debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neonatal. En los partos con bajo riesgo debe estar fcilmente localizable una persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa. En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente en el paritorio. La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2 personas: una para ventilar y si es necesario intubar y otra para monitorizar y si es preciso iniciar masaje cardaco.

Material
En la tabla 2 se expone el material imprescindible para la reanimacin neonatal en la sala de partos y en el quirfano 8. El material debe ser revisado y repuesto despus de cada reanimacin. Adems, antes de cada parto, el equipo que va a intervenir en la reanimacin debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo, y debe mantener el paritorio a temperatura ade-

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cuada (25 C) con las puertas y ventanas cerradas. Antes de que nazca el nio se debe encender la fuente de calor y precalentar unas toallas o paos.

PASOS DE LA REANIMACIN NEONATAL

Si el recin nacido es a trmino, tiene llanto enrgico y respiracin efectiva, buen tono muscular y el lquido amnitico ha sido claro puede permanecer con la madre para recibir los cuidados de rutina (secar, evitar prdida de calor, limpiar la va area con gasas y aspirar si es necesario). Si alguno de los supuestos anteriores es negativo se proceder a la estabilizacin inicial. En la figura 1 se recogen los pasos que se deben seguir en la reanimacin neonatal.

1. Estabilizacin inicial
Colocar al nio bajo una fuente de calor radiante, secndole suavemente con toallas calientes que sern posteriormente sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluida la cabeza. El

recin nacido debe estar en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido. Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que ambas provocan obstruccin de la va area del recin nacido impidindole que respire adecuadamente. Para mantener la cabeza en la posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm. Si el nio tiene actividad respiratoria pero la ventilacin no es adecuada es probable que la va area est obstruida por secreciones (si existe meconio ver situaciones especiales). Para limpiar la va area, aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5 s, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8 F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa. En la boca la sonda de succin no debe introducirse ms all de 5 cm desde el labio. En la mayora de los nios la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos adicionales de estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o

Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular?
No

Cuidados de rutina Colocar bajo fuente de calor Limpiar va area si es necesario Secar Vigilar color**

Madre

A (30 s)

Colocar bajo fuente de calor Posicin, limpiar va area (si es necesario)* Secar, estimular, reposicionar
Respira FC > 100 lpm y sonrosado

Evaluar respiracin, FC y color

Respira FC > 100, pero ciantico Apnea o FC < 100

Cuidados de rutina y vigilar

Considerar oxgeno suplementario

Cianosis persistente

Color sonrosado

Ventila

Ventilar con presin positiva */** B (30 s)

FC < 60 FC > 60 FC > 100 lpm y sonrosado

Continuar ventilacin y vigilar

C (30 s)

VPP*/** + Masaje cardaco

FC < 60 FC > 60 FC > 60

D (3-5 min)

Administrar adrenalina*
FC < 60

Considerar: Ventilacin inadecuada (comprobar TET), neumotrax (puncionar) Hipovolemia (lquidos) Acidosis metablica (bicarbonato) Otros diagnsticos

Figura 1. Algoritmo de la reanimacin neonatal (modificado de citas 9 y 10). *Intubacin neonatal. **Comprobar ventilacin y administrar 02 si persiste cianosis.

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frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No se deben utilizar mtodos ms agresivos de estimulacin.

2. Valoracin
La estabilizacin inicial no debe consumir ms que unos pocos segundos. El paso siguiente es la valoracin del recin nacido, que debe hacerse lo antes posible y junto con los primeros pasos de estabilizacin, sobre la base de 3 parmetros: respiracin, frecuencia cardaca y color. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vida. a) Respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la frecuencia, la profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anmalos como respiracin en boqueadas (gasping) o quejido. b) Frecuencia cardaca: puede ser evaluada auscultando el latido cardaco con estetoscopio (que es la maniobra ms fiable), tomando el pulso en la base del cordn umbilical o en las arterias braquial o femoral. c) Color: debe observarse si el nio tiene color sonrosado, est ciantico o plido. La cianosis perifrica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.

trmino 93-97 %) y en el prematuro (85-92 %). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la acidosis reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y la SaO2 puede ser baja a pesar de una adecuada presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) y que un recin nacido sano puede tardar ms de 10 min en alcanzar una SaO2 > 95 % preductal (mano derecha) y cerca de una hora en alcanzar la misma saturacin posductal.

4. Ventilacin con presin positiva

El objetivo primario en el manejo del recin nacido apneico o bradicrdico en sala de partos es establecer una ventilacin efectiva. Con las primeras respiraciones tanto espontneas como asistidas se crea la capacidad residual funcional. En el momento actual no se conocen los parmetros ptimos de ventilacin (pico de presin, tiempo inspiratorio y frecuencia) que permiten establecer una adecuada capacidad residual funcional.
Mascarilla y bolsa autoinflable Indicaciones Se iniciar la ventilacin en presencia de apnea o respiracin en boqueadas (gasping) o si la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat./min a pesar de que se haya iniciado la respiracin. Tcnica (fig. 2) Va area libre (aspirar secreciones si existe obstruccin). Colocar al recin nacido en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o en discreta extensin evitando la hiperextensin. Puede colocarse bajo los hombros una toalla de no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en la posicin adecuada. Elegir la mascarilla facial: sta debe ser del tamao adecuado al recin nacido, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentn y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares.

3. Administracin de oxgeno
Si tras la estabilizacin inicial existe cianosis central en un recin nacido que est respirando y cuya frecuencia cardaca es superior a 100 lat./min se debe considerar la administracin de oxgeno en forma de flujo libre. En la actualidad la controversia de reanimacin con aire u oxgeno 100 % no est resuelta, y en las recomendaciones internacionales se mantiene el uso de oxgeno al 100 %9,10. Sin embargo, el oxgeno a altas concentraciones produce la liberacin de radicales libres de oxgeno con accin citotxica sobre diferentes rganos11. Por otra parte, diversos estudios en humanos y en experimentacin animal han encontrado que el aire es tan efectivo como el oxgeno en la reanimacin neonatal12-14, aunque existen resultados discordantes y problemas metodolgicos en algunos estudios, lo que impide que en el momento actual exista un consenso universalmente aceptado. Por ello, aunque la recomendacin internacional es administrar oxgeno al 100 %, tambin es razonable empezar por concentraciones mnimas de oxgeno e ir aumentando la concentracin de oxgeno si la respuesta no es adecuada. Considerando todo lo anterior es recomendable incorporar al paritorio un mezclador aire/oxgeno (o 2 caudalmetros uno para el oxgeno y otro para el aire conectados a un tubo por un sistema en Y) que permita administrar la fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) adecuada y un pulsioxmetro que permita monitorizar la saturacin de oxgeno (SaO2) (objetivo en recin nacido a

Figura 2. Masaje cardaco y ventilacin con bolsa.

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Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: puede usarse tanto la bolsa autoinflable (con vlvula de seguridad, opcional vlvula de presin positiva al final de la espiracin [PEEP]), de manejo ms fcil, como la bolsa de anestesia o un dispositivo mecnico con tubo en T. Este ltimo permite prefijar la PEEP y el pico de presin. Es de manejo fcil, si bien el uso de tiempos de insuflacin y frecuencias adecuados requiere entrenamiento. Tcnica: en ocasiones las primeras insuflaciones deben hacerse con una presin ms alta ( 30-40 cmH2O) prolongando unos segundos el tiempo de insuflacin. Despus continuar a un ritmo de 30 a 60 resp./min (30 resp./min si se realizan masaje y ventilaciones simultneamente). Debe valorarse la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la frecuencia cardaca que es el mejor indicador de que la ventilacin es adecuada, el desplazamiento de la pared torcica y auscultando la entrada de aire en el pulmn. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 min, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica para evitar la distensin gstrica. Uso de presin positiva continua en va respiratoria (CPAP) o PEEP: no hay suficientes datos para apoyar o rechazar su uso durante la reanimacin neonatal. Su utilidad ha sido documentada en nios prematuros. En stos se recomienda incorporar la vlvula de PEEP a la bolsa autoinflable, o ventilarles con sistemas que permitan prefijar la PEEP (Neopuff).
Mascarilla larngea La mascarilla larngea puede ser utilizada en algunas situaciones (ventilacin con mascarilla facial ineficaz e imposibilidad de intubacin), pero todava existe escasa experiencia en recin nacidos para recomendarla de primera eleccin.

Tubo endotraqueal: en la tabla 3 se recoge el calibre ms adecuado del tubo segn el peso del recin nacido, sin bien, es aconsejable disponer de tubos de calibre 0,5 mm mayor y ms pequeo del deseado.
Tcnica El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera extensin de la cabeza. Introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la valcula epigltica o hasta deprimir calzar la epiglotis. En ocasiones una ligera presin externa sobre la laringe con el quinto dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin de no desplazar el tubo. Posteriormente fijar el tubo y conectarlo al sistema de ventilacin. Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar con bolsa y mascarilla en las siguientes situaciones: antes de iniciar la intubacin, en caso de fracaso de la intubacin o, si la frecuencia cardaca desciende por debajo de 100 lat./min durante la maniobra de intubacin, la cual debe suspenderse. Cada intento de intubacin no debe durar ms de 20 s. Es importante asegurarse de que la colocacin del tubo es la adecuada, observando los movimientos torcicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estmago y/o mirando la aparicin de vaho en el tubo durante la exhalacin. La deteccin del CO2 exhalado es til para comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal. Si no se detecta CO2 se debe comprobar la posicin del tubo mediante laringoscopia directa.

5. Intubacin endotraqueal
Indicaciones Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciada por la ausencia de movimientos torcicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardaca. Necesidad de administrar masaje cardaco. Si se prev una ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla facial. Si se requiere aspiracin traqueal (ver situaciones especiales). En casos de hernia diafragmtica, el recin nacido debe ser intubado inmediatamente evitando as la entrada de aire en el intestino lo cual compromete la funcin pulmonar. Prematuros (ver situaciones especiales). Material Laringoscopio (con pilas de repuesto). Pala de laringoscopio, preferiblemente recta: N. 0 (prematuros), N. 1 (nios a trmino).

6. Masaje cardaco
La asfixia produce hipoxia tisular, vasoconstriccin perifrica, acidosis, disminucin de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardaca. La adecuada ventilacin y oxigenacin previene en la mayor parte de los casos esta situacin.
Indicaciones Iniciar masaje cardaco si despus de 30 s de ventilar al nio con presin positiva:

La frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min.

Tcnica (fig. 2) La mejor tcnica consiste en colocar los pulgares en el tercio inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el trax. El masaje cardaco tambin se puede efectuar

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comprimiendo el tercio inferior del esternn con los dedos medio y anular. Cada compresin debe alcanzar una profundidad de un tercio del trax. Debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclo compresin/relajacin. Los dedos no deben separarse del esternn durante la fase de relajacin pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posicin inicial. El ritmo de compresin/ventilacin debe ser 3/1. Tres compresiones seguidas de una ventilacin. Para obtener el ritmo de 90 compresiones y 30 resp./min se deben realizar las 3 compresiones en 1,5 s. Dejando 0,5 s para la ventilacin. El pulso debe ser comprobado cada 30 s, mientras dure la reanimacin. El masaje debe mantenerse hasta que la frecuencia cardaca del recin nacido sea mayor de 60 lat./min.

TABLA 3. Tamao del tubo endotraqueal

Tamao del tubo (mm DI) Longitud a introducir (cm) Peso (g) EG (semanas)

2,5 3 3,5 3,5-4

EG: edad gestacional.

6,5-7 7-8 8-9 9-10

< 1.000 1.000-2.000 2.000-3.000 > 3.000

< 28 28-34 34-38 > 38

7. Administracin de frmacos y fluidos

El uso de frmacos para reanimacin neonatal es necesario en muy pocas ocasiones en la sala de partos.
Adrenalina Indicaciones Debe ser administrada en casos de asistolia o si la frecuencia cardaca es inferior a 60 lat./min a pesar de ventilacin adecuada con presin positiva y masaje cardaco durante al menos 30 s. Dosis Por va venosa: 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,10,3 ml/kg en una solucin 1:10.000). Por va endotraqueal: superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg) 9,10. La seguridad de estas dosis ms altas no ha sido evaluada. La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-5 min. Vas de administracin La va de eleccin es la va venosa (vena umbilical)9,10. En aquellos casos en que el nio est intubado y no se haya canalizado la vena umbilical se puede administrar por va endotraqueal. Se consigue una mejor distribucin del frmaco en la va area si la dosis correspondiente se diluye en solucin salina fisiolgica en una proporcin 1:1 y siempre que el pulmn este completamente reexpandido. Las venas perifricas de la mano o del antebrazo as como la va intrasea son alternativas secundarias.

Figura 3. Tcnica de canalizacin umbilical.

r la adrenalina y a continuacin 2 ml de solucin salina de lavado.

Bicarbonato sdico Su utilizacin en reanimacin neonatal sigue siendo motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores, otros slo si la acidosis metablica est avalada por el pH (pH < 7,20). La dosis recomendada es de 1-2 mEq/kg (de una solucin en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de bicarbonato) administrada en 2-3 min. El bicarbonato sdico es una solucin hiperosmolar y por tanto en prematuros de menos de 32 semanas de gestacin no se debe usar salvo en situaciones excepcionales y debe ser administrado muy lentamente dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

Tcnica de canalizacin de vena umbilical: seccionar transversalmente el cordn umbilical a 1-2 cm de la piel. Introducir en la vena umbilical un catter, de 3,5 F en nio pretrmino y de 5 F en nios a trmino, hasta que refluya sangre (fig. 3), momento en el que se administra-

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Naloxona Indicaciones La naloxona no se recomienda como parte inicial de la reanimacin en paritorio del recin nacido con depresin respiratoria. Antes de administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardaca y el color con la ventilacin. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave. Va de administracin Las vas de eleccin son la intravenosa y la intramuscular 9,10. Dosis La dosis recomendada es de 0,1 mg/kg. Posteriormente el nio debe ser vigilado, repitindose la dosis de naloxona cada 2-3 min si reaparecen signos de depresin respiratoria. Expansores de volumen Indicaciones Estn indicados slo si se sospecha una hipovolemia significativa, en caso de hemorragia aguda fetal, palidez que persiste tras adecuada oxigenacin o existencia de pulsos dbiles con frecuencia cardaca buena a pesar de una reanimacin adecuada. Expansor Inicialmente se recomiendan cristaloides. El menor coste y la seguridad hacen que el suero fisiolgico sea el lquido de eleccin. Cuando existe una prdida de sangre importante, puede tambin utilizarse sangre O Rh () o cruzada con la sangre materna. Dosis inicial 10 ml/kg en 5 a 10 min.

conio la aspiracin de boca y nariz al coronar la cabeza no resultaba eficaz para prevenir la aspiracin de meconio. Sin embargo, esta maniobra puede ser eficaz en algunos casos y no es agresiva, por lo que se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimacin posparto adecuada. Aspiracin posparto: si el recin nacido nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o frecuencia cardaca < 100 lat./min) inmediatamente despus del nacimiento, sin secarle ni estimularle, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y trquea, en cuyo caso se intubar al nio y se aspirar. Como el meconio espeso y viscoso no puede ser aspirado adecuadamente con los catteres de succin del calibre habitual, se aconseja conectar el tubo endotraqueal al sistema de aspiracin mediante un adaptador y, mientras se realiza la aspiracin, ir retirando el tubo. Si la frecuencia cardaca se mantiene por encima de 100 lat./min la maniobra puede repetirse hasta que la aspiracin sea limpia (no salga meconio de trquea). No suelen ser necesarias ms de 3-4 intubaciones. Posteriormente y si fuera necesario se reintubar al nio y se iniciar oxigenacin y ventilacin con presin positiva. En cualquier caso, si el recin nacido est profundamente deprimido debe valorarse cunto tiempo se puede retrasar la ventilacin con presin positiva. Si el nio nace llorando, sin dificultad respiratoria y el meconio es escaso y acuoso la intubacin y aspiracin de la trquea no estn recomendadas, ya que no mejoran el pronstico y pueden producir complicaciones.

Reanimacin del neonato prematuro

Debe ser realizada siempre por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de reanimacin. Se estima que al menos el 80 % de los recin nacidos con peso inferior a 1.500 g van a requerir reanimacin. Por tanto, ante una amenaza de parto prematuro la embarazada debe ser trasladada a un centro con medios y personal adecuados. En los ltimos aos se recomienda un manejo ms conservador del nio prematuro. La intubacin se reserva para aquellos nios en los que han fracasado otras medidas de ventilacin no invasiva como mascarilla y bolsa o ms deseable con mascarilla conectada a un dispositivo con tubo en T16 (Neopuff) o similar, que permite prefijar el pico de presin (PIP) y la PEEP. En los nios prematuros se deben evitar las excursiones torcicas excesivas desde el nacimiento. A pesar de que el nivel de PIP no se correlaciona siempre con el volumen corriente administrado, la monitorizacin de la PIP puede ayudar a efectuar insuflaciones adecuadas y evitar presiones excesivas. Por ello, es recomendable disponer para la reanimacin de nios prematuros de sistemas manuales o automticos que permitan monitorizar la PIP. Se recomienda fijar inicialmente una PIP de 20-25 cmH2O y modificar poste-

8. Temperatura
Aunque algunos estudios demuestran que la hipotermia acta como protector del cerebro tras un episodio de asfixia, por el momento no existe suficiente evidencia que permita recomendar la hipotermia de forma rutinaria en la reanimacin del nio asfctico, aunque s se debe prevenir la hipertermia 9,10. En los nios prematuros dado su mayor riesgo de hipotermia se deben extremar las medidas para evitar la prdida de calor.

SITUACIONES ESPECIALES
Lquido amnitico meconial
Aproximadamente un 12 % de los partos tienen meconio en el lquido amnitico 7. Aspiracin intraparto: en un estudio reciente15 se ha comprobado que en los casos de lquido teido de me-

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Burn Martnez E, et al. Reanimacin del recin nacido

riormente aumentando o disminuyendo segn la respuesta. Si no se obtiene una mejora de la frecuencia cardaca y/o no se aprecia expansin torcica es necesario elevar el pico de presin. Se deben extremar las medidas que evitan la prdida de calor. La inclusin del nio sin secar en una bolsa de polietileno, antes de colocarle bajo la fuente de calor, se est incorporando como alternativa a las medidas convencionales17. La administracin de expansores de volumen o de bicarbonato debe ser muy restrictiva ya que existe un alto riesgo de hemorragia intracraneal. La decisin de no reanimar a un nio prematuro en razn de sus pocas semanas de gestacin o de su bajo peso es un tema conflictivo, sujeto a mltiples interrogantes. Actualmente existen unos lmites orientativos de amplio consenso, segn los cuales las 23 semanas de edad gestacional y los 400 g de peso, salvo vitalidad extrema, seran el lmite inferior por debajo del cual no se recomiendan tomar medidas de tratamiento activas 9,10. Las 26 semanas de gestacin y los 700-800 g de peso sera el lmite a partir del cual todo recin nacido debe recibir tratamiento activo. Entre estos lmites es recomendable valorar en cada caso la opinin de los padres, la historia familiar, y si se ha decidido iniciar la reanimacin valorar la respuesta y contemplar la limitacin del tratamiento en una etapa posterior.

tn Ancel (Hospital Universitari Sant Joan de Du-Clnic, Barcelona); Luis Paisn Grisola (Hospital de Donostia, San Sebastin); Enrique Salguero Garca (Hospital Materno-Infantil, Mlaga); Marta Thi Lluch (Hospital Sant Joan de Du-Clnic, Barcelona); Joan Vinzo Gil (Hospital Vall dHebron, Barcelona).

BIBLIOGRAFA
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Gestaciones mltiples
Es ms frecuente la necesidad de reanimacin en nios procedentes de un parto mltiple, por anomalas placentarias, por compromiso del flujo sanguneo a travs del cordn umbilical o por complicaciones mecnicas durante el parto. En estos casos debe prepararse previamente un equipo de reanimacin, tanto humano como de material, para cada recin nacido.

ASPECTOS TICOS
Adems de las circunstancias ya sealadas para nios prematuros, otras situaciones en las que no se aconseja la reanimacin son la anencefalia, y la trisoma 13 o 18 confirmada. Si se ha iniciado la reanimacin y no hay signos vitales en los 10 min siguientes tambin sera razonable interrumpir las maniobras de reanimacin. En cualquier caso, ante la duda siempre se debe iniciar la reanimacin y tomar la decisin de suspenderla cuando se disponga de pruebas complementarias.

Grupo de RCP Neonatal de la SEN

Josefa Aguayo Maldonado (Hospital Universitario Nuestra Seora de Valme, Sevilla); Elena Burn Martnez (Hospital Clnico Universitario de Valladolid); Jos R. Fernndez Lorenzo (Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela); Manuel Garca del Ro (Hospital Materno-Infantil, Mlaga); Martn Iriondo Sanz (Hospital Universitari Sant Joan de Du-Clnic, Barcelona); Isabel Izquierdo Macin (Hospital Universitario Infantil La Fe, Valencia); Ana Mar-

An Pediatr (Barc). 2006;65(5):470-77

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