Seminario de semiologa cardiovascular

SOPLOS CARDIACOS

PAUCAR LUDEA, Yasmina PILCO GUERRA, Erika POVIS DVILA, Daniel TTITO CONDORI, Mary Isabel

Docente responsable:

Dr Ruben Azaero Reyna

LIMA 2014

Contenido
1. 2. Definicin .............................................................................................................................. 3 Categoras.............................................................................................................................. 3 2.1. 2.2. 2.3. Soplos orgnicos............................................................................................................ 3 Soplos funcionales......................................................................................................... 3 Soplos anorgnicos........................................................................................................ 3

Anorgnicos intracardiacos ................................................................................................... 3 Anorgnicos extracardiacos .................................................................................................. 3 3. Atributos acsticos ................................................................................................................ 4 3.1. 3.2. Sitio de mxima percepcin .......................................................................................... 4 Intensidad...................................................................................................................... 4

Clasificacin por comportamiento de intensidad ................................................................. 5 3.3. 3.4. 3.5. Situacin en ciclo cardiaco ............................................................................................ 5 Irradiacin y propagacin.............................................................................................. 5 Tono y timbre ................................................................................................................ 6

Tono ...................................................................................................................................... 6 Timbre ................................................................................................................................... 6 4. Soplos Sistlicos .................................................................................................................... 6 4.1. 4.2. 5. Soplos sistlicos eyectivos............................................................................................. 6 Soplos sistlicos regurgitantes ...................................................................................... 9

Soplos Diastlicos ................................................................................................................ 10 5.1. 5.2. Soplos diastlicos regurgitantes.................................................................................. 11 Soplos diastlicos de llenado ...................................................................................... 12

6.

Soplos Sistodiastlicos ........................................................................................................ 13

Bibliografa .................................................................................................................................. 14

2. Definicin
Son ruidos que aparecen en diferentes momentos del ciclo cardiaco (sstole, distole. Ambas o partes de ellas), en la regin precordial o cerca a esta. Obedecen a las vibraciones generadas por el cambio de flujo sanguneo consecuencia de un aumento de velocidad que transforma el avance normal de flujo laminar de la columna sangunea, en uno turbulento.

3. Categoras
3.1. Soplos orgnicos

Se relacionan con una lesin anatmica del aparato valvular (e.g. estenosis). Pueden ser sistlicos, diastlicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical. Suelen acompaarse por un frmito palpatorio y pueden irradiarse a mayor o menor distancia. Persisten en el tiempo.

3.2.

Soplos funcionales

Se dan por dilatacin del corazn y del anillo perivalvular, es decir que la vlvula en s es sana pero insuficiente. Son por lo general sistlicos, no muy intensos, cortos, de poca irradiacin y rara vez presentan frmito. Son ms sonoros durante el trabajo corporal y se pueden auscultar en focos mitral, pulmonar y tricuspdeo.

3.3.

Soplos anorgnicos

Que no son producidos por lesin orgnica o funcional del aparato valvular y pueden ser:

Anorgnicos intracardiacos
Son mesositlicos, de poca intensidad y alto tono. Suelen ser mitral o pulmonar y no irradian ms all de su foco de origen. No producen alteracin hemodinmica y no tienen significacin alguna. Aparecen en individuos sanos despus de esfuerzos o emociones y en individuos febriles o hipertiroideo con taquicardia (soplos de aceleracin) y poliglobulia (soplos de dilucin).

Anorgnicos extracardiacos
Varan en las posiciones respiratorias extremas, cambios de postura o solo son posibles de auscultar cuando el individuo adopta una posicin determinada o se realizan maniobras de Valsalva. Soplos cardioserosos Se producen por la friccin del pericardio y de la pleura o de ambas hojas pericrdicas durante la sstole. Soplos cardiopulmonares se explican en que durante la sstole ventricular el corazn reduce su tamao generando una amor presin negativa que acarrea mayor entrada de aire a los alveolos de la lengeta pulmonar que se encontraban atelectasiados al momento de la distole. Este ruido alveolar sistlico agregad a los ruidos cardiacos dan la impresin de un soplo sistlico cuya intensidad aumenta al final de la inspiracin en decbito dorsal o al echarse el sujeto hacia atrs.

4. Atributos acsticos
4.1. Sitio de mxima percepcin

Si se trata de un soplo valvular, el lugar de auscultacin correspondiente es el foco de la vlvula afectada. A este nivel pueden irradiarse o transmitirse los soplos de otros orificios valvulares o defectos congnitos. Por ejemplo: - Un soplo sistlico en pex puede representar una insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspdea, estenosis o coartacin artica, o CIV. - Un soplo sistlico en foco pulmonar indica estenosis valvular, CIA, hipertensin del pequeo crculo, anorgnicos intracardiacos. - Un soplo sistlico tricuspdeo indica insuficiencia valvular, CIV o anorgnicos intracardiacos. - Un soplo sistlico artico indica estenosis, coartacin stmica, dilatacin esclerosa o sifiltica de este vaso.

4.2.

Intensidad

Existen muchos factores que determinan la intensidad de un soplo, entre los principales tenemos: La anatoma de la lesin, es decir, el grado de reduccin del dimetro de un orificio con la gradiente que se crea. Esto corresponde a un factor netamente intrnseco. Este segudno factor es extr{inseco y responde a la contitucin del individuo, las dimensiones de su trax, el estado de sus pulmones, la existencia de enfisema o edema. Etc. El tercer factor involucra a la fuerza y rapidez del flujo sanguneo que aumenta con ejercicios, emociones, tiropatas, estados anmicos, etc.

Clasificacin por comportamiento de intensidad Constantes No varan deintesidad pero no pueden producirse en el corazn devido a la difrencia de presiones entre cavidades. Crecientes Aumentan progresivamente Soplo presistlico de la estenosis mitral

Decrecientes
O menguantes. Disminuyen progresivamente su intensidad en la primera fase Soplo de insuficiencia arica

Crecientes-decrecientes
Que aumentan paulatinamente su intensidad en la prmera fase y la disminuyen progresivamente en la segunda Soplo de la estenosis artica

4.3.

Situacin en ciclo cardiaco

Los ruidos situados entre el primer y segundo ruido cardiaco se denominan soplos sistlicos, mientras que los ocurridos durante la pausa o gran silencio se denominan soplos diastlicos. La duracin puede ser total, en cuyo caso se les denomina holosistlico u holodiastlico; o parcial, merosistlico o merodiastlico. Dentro de los soplos de presencia parcial se distinguen por ocupacin del inicio, mitad o final de la sstome,por ejemplo, protosistlicos, mesositilcos y telelsistlicos. Hablamos de un soplo continuo o circular cuando este cabalga el primer ruido y pasa sin interrupcin de sstole a distole. Son frecuentemente confundidos con dobles soplos con un silencio mnimo entre ellos, especialmente cuando el sistlico es de tipo regurgitacin o cuando siendo sistlico est retrasado como en la coartacin con insuficiencia artica.

4.4.

Irradiacin y propagacin

Los soplos se difunden en direccin de la corriente sangunea, aunque no lo hace con la misma velocidad puesto que las vibraciones acsticas tienen mayor velocidad y se propagan mejor pos superficiens con mayos capacidad de vibracin como los huesos.

Los soplos intensos y los sonidos musicales alcanzan mayores distancias que los dbiles graves (eg. Soplos diastlico de estenosis mitral) o los de carcter aspirativo audibles en un rea limitada.

4.5. Tono

Tono y timbre

Soplos graves: De una frecuencia vibratoria menor de 200 c/s que se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. Eg. Soplo de estenosis mitral. Soplos agudos: Con frecuencia vibratoria entre 200 a 400 c/s. Se auscultan mejor con el diafragma del estetoscopio

Timbre
El timbre va a depender de la causa productora del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia de la cavidad, pudiendo ser: aspirativo, en chorro de vapor, musical o rudo. Los soplos diastlicos basales son casi siempre aspirativos, mientras que los mitrales y tricuspdeos sistlicos suelen ser a chorro de vapor, algo rudos. Los soplos musicales se observan en las endocarditis vegetantes y rupturas musculotendinosas. Es de gran importancia valorar las variaciones acsticas que tiene los soplos en el ejercicio, los cambios de posicin y las fases del ciclo respiratorio. El ejercicio, al aumentar la velocidad de paso del flujo sanguneo, refuerza la intesidad de todos los soplos lo que hace evidentes algunos soplos que normalmente pasaban inadvertidos. El decbito lateral izquierdo y la posicin de Azoulay (decbito dorsal con los brazos y piernas elevados pasivamente), favorecen la auscultacin de los fenmenos de la vlvula mitral); el decbito lateral derecho, los de la vlvula tricspide; y la postura de Harvey (sentado con el cuerpo echado hacia adelante) o la erguida, los que se originan en las vlvulas aortica o pulmonar. La inspiracin profunda aumenta el volumen sistlico del ventrculo derecho incrementando la intensidad de los soplos originados en la vlvula tricspide, tanto los sistlicos de la insuficiencia, como los diastlicos de la estenosis. Durante la apnea respiratoria se escuchan mejor los sistlicos mitrales y articos y los basales artico y pulmonar.

5. Soplos Sistlicos
5.1. Soplos sistlicos eyectivos
Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido cardiaco y otro semejante entre su final y el componente del segundo ruido 6

perteneciente a la vlvula que le da origen. Son bsicamente de predominio mesosistlico. Terminan invariablemente antes del segundo tono, pueden ser debidos a estenosis valvular, aumento de volumen de expulsin, irregularidad valvular, dilatacin del vaso ms all del anillo valvular o combinacin de estos factores. Son de tono mediano y su cualidad es creciente decreciente.

Soplos sistlicos de eyeccin articos:

a. Signos clnicos de Estenosis artica: 1. Pulso pequeo, retrasado o ancroto. Es de ascenso lento (tardus) y de amplitud disminuida (parvus). En los ancianos que tienen un pulso amplio por arterias poco elsticas puede percibirse como normal. 2. Pulso y presin venosa normal. 3. Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la punta hacia abajo a la izquierda; latido ventricular sostenido. La presencia de un pulso carotdeo de amplitud disminuida sugiere la presencia de esta patologa. 4. Thrill sistlico en el rea artica (segundo y tercer espacio intercostal derecho) con el paciente hacia adelante y en espiracin. 5. En las formas leves, clic sistlico de eyeccin que inicia el soplo y se irradia al rea mitral. 6. Soplo sistlico eyectivo, de morfologa romboidal, rudo y spero, mximo en el rea artica y mitral, grado III o IV. Se propaga al cuello e incluso a todo el precordio. 7. Soplo diastlico precoz de regurgitacin, dbil y corto. 8. Componente artico del segundo tono retrasado y segundo tono nico o con desdoblamiento invertido. El primer ruido no se modifica, su intensidad puede disminuir. Se puede auscultar un cuarto ruido por disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. 9. Electrocardiograma: sobrecarga sistlica izquierda con ondas T negativas en precordiales izquierdas en casos severos. 10. Es la lesin valvular ms frecuente, produce obstruccin de la eyeccin ventricular izquierda.

En una estenosis artica valvular, la presencia de un componente artico del segundo ruido muy disminuido, con desdoblamiento paradjico, un cuarto ruido cardiaco y un acm del soplo sistlico retrasado indican un rea valvular muy reducida y la probable necesidad de recambio valvular.

b. Signos clnicos de coartacin artica: 1. Pulso arterial visible en el ngulo supraesternal. 2. Pulso femoral ausente o pequeo y retrasado con respecto al pulso braquial. 3. Hipertensin arterial en extremidades superiores con tensinales bajas en las extremidades inferiores. 4. Arterias intercostales visibles y palpables en la regin interescapular. 5. Moderada hipertrofia ventricular izquierda. 6. Soplo sistlico eyectivo iniciado con un clic. 7. Soplo mitral diastlico de llenado. 8. Soplo sistlico o continuo en regin interescapular.

Soplos sistlicos de eyeccin pulmonares:

Signos clnicos de estenosis pulmonar leve Latido ventricular izquierdo normal. Clic de eyeccin precoz Signos clnicos de estenosis pulmonar moderada Onda a dominante en el pulso venoso. Discreto latido ventricular derecho. Arteria pulmonar y segundo tono impalpable. Clic de eyeccin ocasional. Soplo de eyeccin pulmonar fuerte con thrill. Desdoblamiento amplio del segundo tono, grado III en espiracin. Signos clnicos de estenosis pulmonar severa Pulso pequeo El componente pulmonar del segundo tono es inaudible. Onda a gigante en el pulso venoso u onda v gigante de insuficiencia tricspide Latido paraesternal derecho poderoso y sostenido en tercer espacio intercostal izquierdo y ventrculo izquierdo impalpable Galope auricular. Puede auscultarse un cuarto ruido derecho Nunca clic. Soplo sistlico fuerte y largo, con thrill con crescendo tardo que desborda el componente artico del segundo tono.
EKG: sobrecarga sistlica Derecha con R alta y T Invertida en precordiales derechas y P pulmonar.

Soplo de eyeccin moderado o fuerte, en segundo y tercer espacio intercostal izquierdo, forma romboidal. Desdoblamiento del segundo ruido, grado II o III en espiracin con el componente pulmonar claro y fuerte.

5.2.

Soplos sistlicos regurgitantes

A diferencia de los soplos eyectivos, ocupan toda la sstole. Comienzan con el primer ruido y terminan con el segundo, es decir que tienden hacer holosistlicos.

Con frecuencia enmascaran el primer ruido y terminan y a veces sobrepasan el segundo, debido a que las vlvulas sigmoideas se cierran antes de la apertura de las vlvulas auriculoventriculares (que hacen cesar el soplo)

a. Signos clnicos de insuficiencia mitral: 1. Pulso pequeo celer. Es de ascenso y descenso rpido. 2. Presin venosa elevada con ondas a y v similares cuando el ritmo es normal y con onda v dominante cuando hay fibrilacin auricular. 3. Dilatacin del ventrculo izquierdo. 4. Ausencia de soplo presistlico, primer tono normal o disminuido y chasquido de apertura. 5. Segundo tono desdoblado ampliamente. 6. Cuarto tono auricular, soplo pansistlico que incluye ambos tonos, puede acompaarse de thrill. El soplo es de tono alto, soplante o piante. Se ausculta mejor en el rea mitral y se irradia a la axila. 7. Tercer tono fuerte en la mayora de los casos. 8. Soplo mesodiastlico de llenado, breve, nunca acompaado de thrill, que sigue al tercer tono, semejante al de Carey Combs. Se debe al aumento del flujo transvalvular. 9. Electrocardiograficamente: sobrecarga diastlica izquierda, con Q ancha, R alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas y P mitral.

b. Signos clnicos de enfermedad mitral con estenosis e insuficiencia combinadas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Primer tono dbil. Soplo pansistlico mitral fuerte. Chasquido de apertura en ocasiones, dbil. Tercer tono fuerte. Soplo mesodiastlico corto y fuerte. Ausencia de soplo presistlico. Galope auricular ocasional.

c. Signos clnicos de insuficiencia tricspide: 1. Presin venosa elevada, pulso paradjico en inspiracin. 2. En los casos con fibrilacin auricular onda v gigante seguida de y descendente rpida y profunda. En casos orgnicos onda v gigante sostenida seguida de seno y descendente lento. 3. Latido ventricular derecho hiperquintico que aumenta en inspiracin. 4. Soplo pansistlico tricspide con o sin thrill, mximo en el rea tricspide y en inspiracin. Es suave, de carcter regurgitante. 5. Tercer tono y soplo mesodiastlico en algunas oportunidades. 6. Electrocardiogrficamente: sobrecarga diastlica derecha con imagen de hemibloqueo en V1.

6. Soplos Diastlicos

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Como su nombre lo indica , se dan en el ciclo cardaco: entre el segundo y el primer ruido y obedecen a vibraciones generadas por el flujo turbulento derivado de un aumento brusco de velocidad.

6.1.

Soplos diastlicos regurgitantes

Se oyen despus del cierre de vlvula que los origina ya sea pulmonar o artico. Generalmente son agudos y van en crescendo-decresendo y se perciben mejor en la posicin de Azulay en la base del rea precordial. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn.

Insuficiencia Artica

Insuficiencia Pulmonar

Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante. Ocupa media distole o holodiastlico en casos graves. Foco de Erb. Posicin de Azulay se escucha mejor. Propagacin al pex.

Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante. Ocupa mesodistlico o holodiastlico en casos graves. Foco de pulmonar. Posicin de Azulay se escucha mejor (sentado con los brazos por encima de la cabeza). Signo de Rivero-Carvallo. Propagacin al pex.

En el caso de la Insuficiencia artica aguda, ya que el ventrculo no tuvo tiempo para adaptarse a la dilatacin e hipertrofia hay una franca elevacin de la mitad de la distole, cerrndose precozmente la vlvula mitral disminuyendo el soplo diastlico aspirativo. En algunos casos de Insuficiencia artica crnica el soplo diastlico se ausculta mejor en el foco artico principal debido a dilatacin de la porcin supra sigmoidea de la aorta .

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6.2.

Soplos diastlicos de llenado

Se originan en las vlvulas A-V.La patogenia de este tipo de soplo se da debido a que el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crescendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.

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Estenosis Mitral

Estenosis Tricuspdea

Soplo decrescendo. Mesodiastlico. Chasquido de apertura.

Soplo decrescendo. Mesodiastlico. Parte inferior del esternn. Indica siempre organicidad.

La estenosis mitral relativa se da debido al elevado flujo transvalvular y dilatacin del VI , comienza con un 3er ruido que puede confundirse con un chasquido de apertura inexistente y se observa en la comunicacin interventricular y conducto arterioso persistente .El soplo de Carey Coombs da un ndice probable de actividad reumtica y traduce una estrechez mitral estructural definitiva. La estenosis mitral funcional es provocado por una presin telediastlica ventricular izquierda que cierra precozmente la valva mitral .Tambin se presenta un anlogo tricuspdeo funcional por aumento de flujo transvalvular en comunicaciones interauriculares y retorno venoso anmalo.

7. Soplos Sistodiastlicos
El soplo sistodiastolico se origina por el pasaje continuo de sangre desde un sistema de mayor presion (Aorta, arterias perifericas) hacia otro de menor tension, que puede ser la arteria pulmonar o venas perifericas. Se prolongan de la sistole hacia la distole a traves de la R2 y mantienen un patron uniforme, con maxima intensidad telesistolica y protodiastolica

Tambien existe el soplo sistodiastolico dobles o en vaiven, por la asociacion de un SS don un SD originadaos independientemente (Insuficiencia Ao. Ms Estenosis Ao) Estan separados por los ruidos cardiacos, tienen diferentes focos de tristesa.

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Bibliografa
Surs A, Surs J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. 8ed. Barcelona: Masson; 2001. Argente, Alvarez. Semiologia Medica: Fisiopatologia, semiotecnia y propedeutica, enseanza basda en el paciente. Buenos Aires: Panamericana; 2007. Guyton y Hall. Tratado de Fisiologia medica. 12ed.Barcelona: Elsevier; 2012.

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