DECLARACION JURADA DE CONCUBINA (O)

Ley 26790 ESSALUD

Yo _____________________________________________________________________________
(Nombre de la concubina (o)
DECLARO BAJO JURAMENTO MANTENER UNA RELACION DE CONCUBINATO CON
________________________________________________________________________________
(Nombre del Titular o asegurado)
DESDE HACE MAS DE DOS AOS CONTINUOS CON DOMICILIO EN:
_______________________________________________________________________________
IGUALMENTE DECLARO ESTAR LIBRE DE IMPEDIMENTO MATRIMONIAL Y
DEPENDER ECONOMICAMENTE DE MI CONCUBINA (O). CONOZCO QUE DE
RESULTAR FALSA ESTA PRESENTE DECLARACIN SER ANULADA ESTA
INSCRIPCIN. SIN PERJUICIO DE QUE ESSALUD SE COBRE EL VALOR DE LA
PRESTACIN OTORGADA Y REALICE LAS ACCIONES PENALES A QUE HUBIERA
LUGAR, ASIMISMO ME COMPROMETO A COMUNICAR A ESSALUD CUALQUIER
CAMBIO EN MI CONDICIN DE DEPENDENCIA ECONOMICA O TERMINO DE MI
RELACION DE CONCUBINATO.

FIRMA DEL TITULAR

FIRMA DE LA CONCUBINA (O)

DNI_________________

DNI ____________________