MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ARSURILE ELECTRICE LA COPIL

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 183 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Arsurile electrice la copil Elaborat de colectivul de autori: Eva Gudumac Gheorghe Vicol Igor Calmaui Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Anatolie Taran Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. Partea introductiv................................................................................................................................................ 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii.......................................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903................................................................................................................................................ 8 B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie) i specializat de ambulatoriu.................................... 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)......................................................... 10 B.4. Nivel de asisten medical specializat (CRLT al SCRC Emilian Coaga)................................................ 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 12 C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri electrice, etapa prespitaliceasc. ... 12 C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri electrice, etapa spitaliceasc.. ............... 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 14 C.2.1. Clasificarea arsurilor electrice....................................................................................................................... 14 C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 14 C.2.3. Conduita copilului cu arsuri electrice............................................................................................................ 14 C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 14 C.2.3.2. Examenul obiectiv................................................................................................................................. 15 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 15 C.2.3.4. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc. ....................................................................................... 15 C.2.3.4.1. Tratamentul conservator de urgen............................................................................................... 15 C.2.3.4.2. Asistena medical chirurgical de urgen. ................................................................................... 16 C.2.3.4.2.1. Etapa preoperatorie................................................................................................................ 16 C.2.3.4.2.2. Intervenia chirugical. ........................................................................................................... 16 C.2.3.4.2.3. Etapa postoperatorie. .............................................................................................................. 17 C.2.3.5. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 17 C.2.4. Complicaiile operaiilor efectuate n arsurile electrice la copil. ................................................................... 17 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 18 D.1. Serviciul de asisten medical primar........................................................................................................... 18 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipei de profil general i specializat 903.............................................................................................................................................. 18 D.3. Etapa spitaliceasc: seciile chirurgie, ortopedie-traumatologie, reanimare ale spitalelor raionale, municipale....................................................................................................................................................... 19 D.4. Etapa republican specializat, Centrul Republican de Leziuni Termice la Copii.......................................... 20 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 21 ANEXE........................................................................................................................................................................ 22 Anexa 1. Ghidul prinilor (persoane de ngrijire) ai copilului cu arsuri electrice.................................................. 22 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 24

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AM CRLT ECG FCC FR i.v. SCRC TA USMF Academia de tiine a Moldovei Centrul Republican de Leziuni Termice electrocardiorgafie frecven a contraciilor cardiace frecven a respiraiei intravenos (administrare intravenoas) Spitatul Clinic Republican pentru Copii tensiune arterial Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Chirurgie Pediatric, USMF,,Nicolae Testemianu, Centrul Republican de Leziuni Termice al IMSP, SCRC. ,,Em. Coaga n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind arsurile electrice la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Arsurile electrice la copil

Exemple de diagnostice clinice: 1. Arsuri electrice provocate de surse de curent cu tensiune joas (110-550v). 2. Arsuri electrice provocate de surse de curent cu tensiune nalt ( > 1000v).

A.2. Codul bolii: T75.4 A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie). Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general). Seciile de chirurgie, traumatologie-ortopedie din spitale raionale, municipale.
4

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

Seciile de reanimare i terapie intensiv din spitale raionale, municipale. Centrul Republican de Leziuni Termice pentru Copii, SCRC ,,Em. Coaga. Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4. A spori calitatea msurilor de profilaxie n prevenirea dezvoltrii arsurilor electrice la copii. Sporirea de calitate n acordarea tratamentului de urgen. Reducerea ratei de invaliditate la copilul cu arsuri electrice. Reducerea ratei mortalitii prin arsuri electrice la copii.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Eva Gudumac, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician AM, Om Emerit Dr. Gheorghe Vicol, doctor n medicin Dr. Igor Calmaui Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric USMF Nicolae Testemianu ef Centrul Republican de Leziuni Termice, SCRC ,,Em. Coaga Chirurg-pediatru, SCRC ,,Em. Coaga, doctorand Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al ,,Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Catedra Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric, USMF Nicolae Testemianu Catedra Traumatologie i Ortopedie, USMF Nicolae Testemianu Societatea Chirurgilor Pediatri ,,Natalia Gheorghiu Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din R.M Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Arsurile electrice: una dintre cele mai dificile traumatisme, care include aciunea curentului electric asupra organismului n ntregime, cu modificri circulatorii, ale homeostazei, sindromul insuficienei multiorganice i leziuni termice severe, cu necroz de piele, esut adipos, muchi, tendoane, oase, vase sangvine, nervi etc. Copii: persoane cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de ctre medic pentru fiecare caz individual.

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic

Arsurile electrice constituie circa 1-2,5% din totalitatea traumatismelor acute la copii i, n ceea ce se refer la severitatea, consecinele, complicaiile i gradul de invaliditate, deine primul loc. Actualmente este semnalat o inciden n cretere a traumatismului dat [1, 2, 6]. Statistici relativ numeroase denot, c aceasta este o problem actual a rilor dezvoltate, dat fiind morbiditatea sporit, durata ndelungat a tratamentului i letalitatea major (4-19,5%) [11,16]. Arsurile electrice se nregistreaz n proporie de 3-10% din toate traumatismele termice [6]. Majoritatea electrotraumatismelor la copiii de pn la 3 ani survin n mediul familial de la sursele de curent electric cu tensiune joas; la vrsta 4-14ani (77,2%) electrotraumatismele se produc cu preponderen n strad i sunt provocate de sursele de curent electric de tensiune nalt (34,2%), cum este aparatajul electric defectat, transformatoarele electrice, firele electrice neizolate [3,17]. Arsurile electrice afecteaz funcionalitatea organelor i a sistemelor organismului provocnd electroocul (pierderea cunotinei, oprirea respiraiei, fibrilaia cardiac) i ocul hipovolemic, care este mult mai sever i, de regul, este nsoit de un sindrom toxic mai pronunat dect n cazurile arsurilor termice. Severitatea leziunilor produse este n funcie de: intensitatea curentului, tensiunea, rezistena pe care o opune tegumentul (rezistena este mic la umeditate), de natura curentului (continuu sau alternativ). Curentul alternativ este mai periculos, genereaz leziuni mai severe, nsoite de carbonizri generalizate, iar tulburrile funcionale de stopul cardiorespirator [2, 13]. Gradul de mortalitate i de invaliditate sporit n cazul electrotraumatismelor la copii ne oblig s gsim unele soluii care ar minimaliza riscul i ar evalua competent posibilitile terapeutice [5, 9].

B. PARTEA GENERAL
Pai (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu:

Descriere (msuri) Protecia personalului

B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903

Motive (repere) Protejarea personalului medical n timpul examinrii clinice a pacientului.

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

1. Diagnosticul 1.1. Examenul clinic

Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Eliberarea pacientului de sub aciunea curentului electric respectnd msurile de precauie (nlturarea firelor electrice cu obiecte neconductoare de curent, ntreruperea curentului electric de la prize, ntreruptoare).

Diagnosticarea de urgen a arsurilor electrice permite Obligatoriu: acordarea rapid a asistenei medicale i contribuie la Anamneza (caseta 5). reducerea considerabil a complicaiilor [5]. Examenul obiectiv (casetele 6, 7). Obligatoriu:

2. Tratamentul 2.1.Tratamentul de urgen la Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim etapa prespitaliceasc progresia i previne dezvoltarea sechelelor severe [4]. C.1.1

2.2. Transportarea n secie specializat C.1.1 C.1.2

Tratamentul arsurilor electrice la etapa prespitaliceasc. Arsuri electrice provocate de curentul de tensiunea joas (110-500V). Arsuri electrice provocate de curentul de tensiunea nalt (mai mult de 1000V). Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite Obligatoriu: evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n Toi pacienii dup electrocutare sunt spitalizai de staionarul de profil [5, 16]. urgen n seciile reanimare i terapie intensiv.

B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie) i specializat de ambulatoriu

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv (casetele 5, 6).

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Diagnosticul 1.2. Confirmarea diagnos Anamneza permite suspectarea arsurii electrice la ticului de arsur electric i majoritatea pacienilor. evaluarea gradului de afectare Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri C.2.3.1 termice. C.2.3.2 Semnele obiective generale pot lipsi, dar sunt prezente C.2.3.3 semnele obiective locale. 2. Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc 2.3.1. Acordarea primului aju- Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim protor la etapa prespitaliceasc gresia i previne dezvoltarea de complicaii severe [15]. C.1.1 Obligatoriu:

Tratamentul de urgen a arsurilor electrice, provocate de curentul electric de tensiune joas la etapa prespitaliceasc. (C1.1). Tratamentul de urgen a arsurilor electrice, provocate de curentul electric de tensiune nalt la etapa prespitaliceasc. (C1.1). Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit Obligatoriu: 3. Transportarea n secie evaluarea complicaiilor i transportarea n staionarul de Toi pacienii electrocutai sunt transportai de urgen profil [6, 18]. specializat n seciile chirurgicale, terapie intensiv ale spitalelor raionale i/sau municipale. Scopul supravegherii pacienilor cu arsuri electrice este Obligatoriu: prevenirea complicaiilor, tratamentul cicatricelor i pro- Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de 4. Supravegherea i reabili- gramarea pentru interveniile chirurgicale plastice. familie n colaborare cu traumatologul ortoped tarea postexternare (chirurg) conform schemei elaborate de combustiolog (caseta 14). Se vor aplica programele de reabilitare existente.

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

10

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea C.1.2

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Anamneza i examenul obiectiv sunt momente decisive Anamneza (caseta 4). lui de arsuri electrice n confirmarea diagnosticului de arsuri electrice [9, 12]. Examenul obiectiv, general i local (casetele 5, 6). Examenul de laborator i paraclinic (caseta 7). 3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc 3.1. Continuarea acordrii Pacienii n oc i cu complicaii severe se vor spitaliza n Obligatoriu: Tratamentul conservator de urgen (caseta 8). ajutorului medical de urgen seciile reanimare i terapie intensiv Tratamentul chirurgical de urgen (casetele 9-12). iniiat la etapa spitaliceasc C.2.3.4.1 3.2. Transferul n CRLT a pa- necesitatea monitorizrii parametrilor vitali i Obligatoriu: Se va elibera extrasul cu: cienilor cu arsuri electrice prelungirea tratamentului conservativ complex. diagnosticul detaliat; severe (dup realizarea ocu- efectuarea tratamentului chirurgical specializat [3, 10, rezultatele investigaiilor i ale tratamentului lui combustional i dup sta17]. efectuat. bilizarea funciilor organelor transportarea se va efectua de ctre echipa pediatric vitale) sau pentru efectuarea specializat. tratamentului chirurgical specializat i a interveniilor chirurgicale plastice

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Pacienii cu arsuri electrice pot dezvolta complicaii Obligatoriu: Toi copii electrocutai cu electrotraumatisme i cu tardive cardiovasculare, neurologice etc [3, 16]. manifestri locale sunt spitalizai n seciile chirurgicale, reanimare i terapie intensiv.

B.4. Nivel de asisten medical specializat (CRLT al SCRC Em. Coaga)

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

I II III 1.1.Confirmarea a diagnosti- Anamneza i examenul obiectiv permit diagnosticarea Obligatoriu: Anamnez (caseta 4). cului de arsuri electrice arsurilor electrice [16]. Examenul obiectiv, general i local. Examenul de laborator paraclinic, imagistic i funcional (caseta 7). 2.Tratamentul Obligatoriu: 2.1. Selectarea metodei de Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical tratament conservator versus (caseta 9). chirurgical Obligatoriu: 2.2. Tratamentul conservator Electrotraumatisme, fr manifestri locale. Arsuri electrice provocate de surse de curent de Tratament conservator complex (caseta 8). tensiune joas cu semne locale minore [7, 17]. Recomandabil:

Consultaia pediatrului, neurologului, cardiologului. 2.3. Tratament chirurgical Indicaiile tratamentului chirurgical n arsurile electrice: Obligatoriu: Sindromul compartimental n progresie. Etapa preoperatorie (caseta 9). Tromboza vaselor sangvine magistrale. Intervenia chirurgical (caseta 10). Hemoragiile erozive postnecrotice. Etapa postoperatorie (caseta 11). Carbonizarea poriunii distale a membrelor. Complicaii purulente (flegmoane, artrite, osteomielite). Intoxicaia n cretere datorate necrozei masive a esuturilor alterate. progresia insuficienei renale acute [5, 19]. 3. Externarea, nivelul priObligatoriu: mar de tratament (perioada Evaluarea criteriilor de externare: de convalescen) Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile medicilor de profil chirurgical. Recomandrile explicate pentru medicul de familie i pentru pacient.

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

11

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri electrice, etapa prespitaliceasc
Asisten de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de familie i/sau de medicul de ambulan

Arsuri electrice provocate de curent electric, tensiune joas (110-500V)

1. Msurile primare ABCD: A. Stabilirea unei poziii orizontale a traumatizailor B. Oxigen umezit prin cateter nazal C. Msuri de resurscitare n caz de necesitate D. Puncia unei vene periferice sau centrale pentru terapia intravenoas 2. Imobilizarea membrelor traumate 3. Aplicarea pansamentului aseptic pe plag 4. Administarea intravenoas a preparatelor Analgezice (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 1 ml) H1-antihistaminice (sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/an) Anxiolitice (sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an), Glucocorticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24 de ore sau Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore) Antiagregante (sol. Pentoxifilin 2% 5-10 mg/ kg/24 de ore sau sol. Vinpocetin 0,5% 0,51mg/kg/24 de ore) Cardiotonice (sol. Strofantin 0,05% 0,1 ml/ an de via, sol. Corglicon 0,06% 0,1 ml/an de via) 5. Cateterismul vezicii urinare 6. Monitorizarea parametrilor vitali (ECG, FR, etc.) 7. Diureza orar

Arsuri electrice provocate de curent electric, tensiune nalt (>1000V)

1. Msurile primare ABCD: A. Stabilirea unei poziii orizontale a traumatizailor B. Oxigen umezit prin cateter nazal C. Msuri de resurscitare n caz de necesitate D. Puncia unei vene periferice sau centrale pentru terapia intravenoas 2. Aplicarea pansamentelor aseptice 3. Imobilizarea membrelor 4. Perfuzii i.v. cu Dextran 70, Lactasol*, Reopoliglucin, sol. Glucoz 10%, Dextran 40 Volumul=5 ml/kg x % suprafeelor arse/24 de ore 5. Administarea intravenoas a preparatelor: Analgetice (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 1 ml) Anxiolitice (sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/ an de via) Sedative (sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an) Glucocorticosteroizi (Prednisolon 1 2 mg/kg/24 de ore sau Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore) Antiagregante (Pentoxifilin 2% 5-10 mg/kg/24 de ore, sol. Vinpocetin 0,5% 0,5-1 mg/kg/24 de ore) Cardiotonice (sol. Strofantin 0,05% 0,1 ml/an de via sau sol. Corglicon 0,06% 0,1 ml an de via) 6. Cateterismul vezicii urinare 7. Monitorizarea parametrilor vitali (ECG, FR etc.) 8. Diureza orar 9. Aplicarea garoului proximal de vasele sngernde 10. Monitorizarea parametrilor vitali (ECG, FR, FCC, TA)

Toate preparatele se administreaz i.v. (n lipsa accesului la ven i.m.) Transportarea urgent la spital cu ambulan (echipa pediatric de reanimare), dup ameliorarea strii generale a bolnavului. Toi bolnavii se spitalizeaz! Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
12

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri electrice, etapa spitaliceasc

Toi copiii dup electrocutare sunt spitalizai n seciile reanimare i terapie intensiv, pentru efectuarea proceselor de resuscitare i de restabilire a funciilor vitale ale organismului

Criteriile de evaluare i de terapie intensiv la copilul cu arsuri electrice

1. Terapia i.v. antioc cu sol. Ringer, Glucoz 10% i cu asocierea preparatelor reologice (Reogluman, Dextran 40, proteice (Plasm nativ, Albumin 10%) Volumul = 4 ml/kg x % suprafeelor arse/24 de ore 2. Oxigen umezit prin cateter nazal sau prin masc 3. Necrectomii, fasciotomii n caz de progresie a simptomelor compartimentale 4. Antibioticoterapia: Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80-100 mg/kg/24 de ore sau Ampicilin 80-100 mg/kg/24 de ore, n 3-4 prize); Cefalosporine (Cefazolin 70-100 mg/ kg/24 de ore, n 3-4 prize) 5. Glucocorticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24 de ore, Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore. 6. Cardiotonice (sol. Strofantin 0,05% 0,1 ml/an de via, sol. Corglicon 0,06% 0,1 ml/ an de via 7. Antiproteazice (Aprotinin 10.000-20.000 UIK x 2 ori/zi) 8. Investigaiile de laborator: Hemoleucograma Sumarul urinei Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, ionograma, proteina general Coagulograma 9. Monitorizarea (TA, FCC, ECG, componena gazelor sangvine - echilibrul acido-bazic) 10. Monitorizarea diurezei orare

13

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea arsurilor electrice

Caseta 1. Clasificarea arsurilor electrice Arsuri electrice provocate de aciunea curentului electric de tensiune joas (110-500v) Arsuri electrice provocate de aciunea curentului electric de tensiune nalt( > 1000v)

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii de risc n dezvoltarea complicaiilor arsurilor electrice Vrsta fraged (0-3 ani) Alimentaia iraional i artificial, avitaminoza Bolile infecioase Imperfectivitatea sistemului imun Malnutriia Procesele alergice Condiii precare de ngrijire Anemie feripriv

C.2.3. Conduita copilului cu arsuri electrice

Caseta3. Pai obligatorii n conduita copilului cu arsuri electrice Culegerea anamnezei Examinarea clinic Examinarea paraclinic Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor Luarea deciziei n tactica de tratament (conservator versus chirurgical) Efectuarea tratamentului conservator i chirurgical Supravegheraea n dinamic

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n culegerea anamnezei Debutul acut al bolii (pierderea cunotinei, oprirea respiraiei, defibrilaia inimii Durata crizei posttraumatice Descrierea crizei posttraumatice Asocierea sau neasocierea cu starea de incontien Durata perioadei postcritice Manifestrile neurologice postcritice Manifestrile cardiovasculare postcritice Evidenierea factorilor de risc n apariia complicaiilor

14

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

C.2.3.2. Examenul obiectiv

Caseta 5. Examen obiectiv general Semne generale ale electrocutrii (cefalee, slbiciune, inapeten) Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, convulsii) Manifestri cardiovasculare (tahicardie, TA labil) Manifestri gastrointestinale (inapeten, vom, diaree, parez intestinal) Manifestri renale (oligoanurie, hematurie)

Not: Tabloul clinic posttraumatism este foarte variat n funcie de sursa de curent care a provocat traumatismul, vrst, boli concomitente, reactivitatea organismului-gazd. Caseta 6. Examen obiectiv local Tromboza vaselor sangvine magistrale Hemoragiile erozive postnecrotice Complicaiile purulente (flegmoane, artrite, osteomielite) Carbonizarea membrelor Abcese ale organelor interne (plmni, creier, rinichi)

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 7. Investigaii n arsurile electrice Obligatorii: Analiza general a sngelui Analiza sumar a urinei Analiza biochimic a sngelui, ureea, creatinina, ionograma (Na, K, Ca, Cl), proteina total Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de sngerare, timpul de tromboplastin parial activat, protrombina, fibrinogenul, D-dimerii) ECG Investigaii recomandabile: Antibioticograma Glicemia Oftalmoscopia Consultaia pediatrului

C.2.3.4. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc C.2.3.4.1. Tratamentul conservator de urgen

Caseta 8. Tratamentul conservator n combaterea ocului combustional (primele 2-3 zile) Terapia infuzional masiv Volumul = 5 ml x masa corporal (kg) + necesitile fiziologice n lichide Volumul cantitatea lichidelor infuzate n primele 24 de ore (sol. Izotone de Glucoz, Plasm nativ, Albumin, electrolii) Antiproteazice (Aprotinin 10.000-20.000 UIK n 2 prize, i.v.) Heparin 100-200 u/kg/24 de ore n 4-6 prize Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
15

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

Glucocorticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24 ore, sau Dexametazon 2-5 mg/kg/24 de ore Cardiotonice (sol. Strofantin 0,05% 0,1 ml/an de via sau sol. Corglicon 0,06% 0,1ml/ an de via Metilxantine (Aminofilin 2,4%-6-8 mg/kg/24 de ore n 2 prize) Preparate metabolice (Cocarboxilaz, Acid lipoic, Acid glutaminic, Acid ascorbic) Sol. Hidrocarbonat de sodiu 4% 4 ml/kg/24 de ore Diuretice (Furosemid 1-2 mg/kg/24/de ore)

C.2.3.4.2. Asistena medical chirurgical de urgen

n caz de arsuri electrice, se pot efectua urmtoarele intervenii chirurgicale: Necrotomii Necrectomii tangeniale Amputaii Exarticulaii Plastii cu lambouri Plastii cutanate Fasciotomii decompresive Excizia tangenial a granulaiilor Caseta 9. Indicaii pentru tratament chirurgical de urgen n arsurile electrice Sindromul compartimental n progresie Tromboza vaselor sangvine magistarle Hemoragii erozive postnecrotice Carbonizarea poriunilor distale ale membrelor Complicaii purulente (flegmoane, artrite, osteomielite) Intoxicaia n cretere datorit necrozei masive a esuturilor alterate Progresia insuficienei renale acute

C.2.3.4.2.1. Etapa preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical. Caseta 10. Pregtirea preoperatorie Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, glicemia, ECG) Examenul bolnavului i al plgilor n consiliu medical Consultaia pediatrului

C.2.3.4.2.2. Intervenia chirugical

Caseta 11. Etapele interveniei
16

Premedicaia Inducia n anestezie general Necrotomie, necrectomie, amputaia, exarticulaia Plastia combinat (grefe despicate + lambouri pediculate) Ieirea din anestezia general

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

C.2.3.4.2.3. Etapa postoperatorie

Caseta 12. Conduita postoperatorie Regim alimentar (masa 1). Se exclude efortul fizic 7 zile. Examen obiectiv zilnic. Antibioticoterapia: Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80-100 mg/kg/24 de ore sau Ampicilin 80-100 mg/kg/24 de ore n 3-4 prize); Cefalosporine (Cefalexin 70-100 mg/ kg/24 de ore n 2 prize). Preparate antipiretice: Paracetamol-25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 de ore sau Metamizol-10 mg/kg de 4 ori n 24 de ore. Al 2-lea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec al monoterapiei corect prescrise: i.v (n caz de intoleran digestiv, febr mai mult de 380C sau antecedente convulsive: sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an + sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/an, i.m. H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin, Cloropiramin): Tratament local (toaleta plgilor postoperatorii, pansamente aseptice cu Polividon iodat etc.) sub medicaie (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 1 ml) sau anestezie general, la necesitate. Caseta 13. Criterii de externare Lipsa febrei Lipsa de complicaii anestetice i postoperatorii Starea general i status localis la copil relativ satisfctoare

C.2.3.5. Supravegherea pacienilor

Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu arsuri electrice Control realizat de chirurg, traumatolog-ortoped dup externare Control realizat de medic combustiolog peste 1 lun dup intervenia chirurgical

C.2.4. Complicaiile operaiilor efectuate n arsurile electrice la copil

Caseta 15. Complicaiile interveniilor chirurgicale n arsuri electrice Tromboza repetat a vaselor magistrale (reamputaia) Necroza marginal a lambourilor pediculate Hematoame i infectarea plgilor postoperatorii Necroza bonturilor amputate Necroza parial a transplantatelor Dehiscena plgilor bontului

17

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: Medic de familie; Chirurg; Asistente medicale; Laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar chirurgical a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, portac); Materiale de sutur (resorbabile, aresorbabile); Set pentru infuziile intravenoase; D.1. Serviciul de asisten Electrocardiograf portabil; Surs de oxigen. medical primar Medicamente: Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin); Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin etc.); Anxiolitice (Diazepam); Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon); Preparate cardiotonice (Strofantin, Corglicon); Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat); Materiale de pansament; Soluii reologice (Hidroxietilamidon, Reogluman, Dextran 40, Glugoz 10%, Ringer). Personal: Medic de urgen; Felcer/asistent medical. Aparataj, utilaj: D. 2. Serviciul de asisten Tonometru; medical urgent la etapa Fonendoscop; Electrocardiograf portabil; prespitaliceasc: echipei de Set de instrumente chirurgicale pentru prelucrarea profil general i specializat primar a plgilor; 903 Material de sutur (resorbabil, aresorbabil); Surs de oxigen; Seturi pentru infuzii; Defibrilator.

18

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

D.3. Etapa spitaliceasc: seciile de chirurgie, ortopedie-traumatologie, reanimare ale spitalelor raionale, municipale

Medicamente: Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin); Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin etc.); Anxiolitice (Diazepam); Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon); Preparate cardiotonice (Strofantin, Corglicon); Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat); Materiale de pansament; Soluii reologice (Hidroxietilamidon, Reogluman, Dextran 40, Glugoz 10%, Ringer). Personal: Chirurgi, traumatologi-ortopezi; Anesteziologi-reanimatologi; Pediatru; Medic laborant; Neuropatolog; Asistente medicale; Laborant cu studii medii; Radiolog; Laborant radiolog. Aparataj, utilaj: Tonometru; Fonendoscop; Electrocardiograf portabil; Set de instrumente chirurgicale pentru prelucrarea primar a plgilor; Material de sutur (resorbabil, aresorbabil); Surs de oxigen; Seturi pentru infuzii; Defibrilator. Medicamente: Antibiotice (Peniciline semisintetice, asocieri de -lactamine cu inhibitori de -lactamaz, cefalosporine); Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin); Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin etc.); Preparate cardiotonice (Strofantin, Corglicon); Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon); Antiproteazice (Aprotinin); Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat); Unguente (Levomicol, Fastin, Sulfadiazin argentic); Substitueni artificiali de piele (Colahit, Integra*); Materiale de pansament etc.

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

19

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

D.4. Etapa republican specializat, Centrul Republican de Leziuni Termice la Copii

Personal: Combustiolog (1unitate la 7-8 traumatizai); Reanimatolog (1 unitate la 3 pacieni); Pediatru; Neuropatolog; Anesteziolog; Asistente medicale; Radiolog; Laborante cu studii medii, laborani radiologi. Aparataj, utilaj Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, bisturiu, portac), complecte atraumatice; Materiale de sutur (resorbabil i aresorbabil); Electrocardiograf portabil; Defibrillator. Medicamente: Antibiotice (Peniciline semisintetice, asocieri de -lactamine cu inhibitori de -lactamaz, cefalosporine); Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin); Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin etc.); Preparate cardiotonice (Strofantin, Corglicon); Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon); Antiproteazice (Aprotinin); Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat); Unguente (Levomicol, Fastin, Sulfadiazin argentic); Substitueni artificiali de piele (Colahit, Integra*); Materiale de pansament etc.

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM

20

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de prini care au fost in- Numrul de prini cu copii sub 18 formai, sub form de discuii/ ghid ani, care se afl la evidena medicului al pacientului etc., despre profilaxia de familie arsurilor electrice la copii, de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de copii cu arsuri electrice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu arsuri electrice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an

Nr.

Scopul

1.

A spori calitatea msurilor de profilaxie n prevenirea dezvoltrii arsurilor electrice la copii

1.1. Ponderea prinilor care au fost informai sub form de discuii/ ghidul pacientului etc. privind profilaxia arsurilor electrice la copii, de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an

2.

1.2. Numrul de emisiuni radio i televizate despre profilaxia arsurilor la copii Sporirea de calitate 2.1. Ponderea copiilor cu arsuri electrice, n acordarea trata- crora li s-a acordat ajutorul de urgen mentului de urgen la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile electrice la copil, pe parcursul unui an 2.2. Ponderea copiilor cu arsuri electrice, crora li s-a acordat ajutorul de urgen la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile electrice la copil, pe parcursul unui an

3.

4.

Numrul de copii cu arsuri electrice, crora li s-a acordat ajutorul de urgen la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile electrice la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu arsuri electrice, crora li s-a acordat ajutorul de urgen la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile electrice la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Reducerea ratei de Ponderea copiilor cu arsuri electrice care Numrul de copii cu arsuri electrice, invaliditate la copi- au dezvoltat handicap, pe parcursul unui care au dezvoltat handicap, pe parcurlul cu arsuri electri- an sul ultimului an x 100 ce Reducerea ratei Ponderea copiilor care au decedat ca re- Numrul de copii care au decedat ca mortalitii prin ar- zultat al arsurilor electrice, pe parcursul rezultat al arsurilor electrice, pe parsuri electrice la co- unui an cursul ultimului an x 100 pii

Numrul total de copii cu arsuri electrice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an Numrul total al copiilor cu arsuri electrice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

21

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Ghidul prinilor (persoane de ngrijire) ai copilului cu arsuri electrice

Acest ghid include informaii despre asistena medical i despre tratamentul copiilor cu arsuri electrice n cadrul Serviciului de Sntate i este destinat pacienilor cu arsuri electrice, dar i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre acest traumatism. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al arsurilor electrice, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a traumatismului, a analizelor i a tratamentului necesar. Despre aceasta v vor informa medicul de familie sau asistenta medical. Tot aici sunt incluse ntrebrile-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea de cunotine necesare n administrarea unui tratament. Arsurile electrice afecteaz funcionalitatea organelor i sistemelor organismului prin instalarea att a electroocului (starea de incontien, oprirea respiraiei, fibrilaia inimii), ct i a leziunilor termice severe cu necroz de piele, esut adipos muchi, tendoane, vase sangvine magistrale, nervi etc. Exist 2 tipuri de arsuri electrice: Provocate de surse de curent electric de tensiune joas (110-550v). Provocate de surse de curent electric de tensiune nalt ( > 1000v). Este cunoscut faptul c electrotraumele de la surse de curentul electric de tensiune joas local sunt limitate ,,marca electric, condiionnd schimbri imediate n sistemele cardiovascular i respirator, cu pericol pentru via. Totodat, aciunea general asupra organismului la electrocutare de la sursele de curent electrice de tensiune nalt este mai puin pronunat, iar, local, provoac arsuri profunde i de suprafa mare. Recomandrile pentru prini: Acordarea ajutorului medical la locul electrocutrii i n timpul transportrii pacientului. Prima aciune la etapa dat const n eliberarea pacientului de sub aciunea curentului electric, respectnd msurile de precauie. n caz de stop cardiac i de oprire a respiraiei se efectueaz urgent urmtoarele proceduri: 1. Pacientul se instaleaz n poziie orizontal. 2. Efectuarea respiraiei artificiale (gur la gur, gur la nas). 3. Masajul indirect al inimii. Aplicarea pansamentelor aseptice pe plgi. Imobilizarea membrelor traumatizate. Transportarea de urgen a pacientului n cel mai apripiat staionar. Dac copilul este n cunotin de administrat lichide (ceai, sucuri, ap mineral plat), analgezice, sedative.

22

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

Asistena medical pentru copilul dvs. n instituia medical pentru copii cu traumatisme electrice se aplic un tratament complex de combatere a ocului electrotermic: Msuri de resuscitare: Inhalarea oxigenului umezit. Respiraia prin aparat de respiraie artificial. Terapia medicamentoas: Cardiotonice. Glucocorticosteroizi. Sedative. Analgezice. Antihistaminice. Perfuzia i.v. Poliglucin, Hidroxietilamidon, Ringer, Glucoz 10%. Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului. Toate msurile acestea sunt direcionate n nsntoirea complet a copilului dvs. i previn dezvoltarea complicaiilor severe insuficiena acut a organelor vitale (inim, plmni, ficat).

23

Protocol clinic naional Arsurile electrice la copil, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE 1. Electrical burns, http://www.burnsurgery.org/Modules/initial_mgmt/sec_7.htm. 2. EMIS, Dr Olivia Scott, Electrical Injuries and Lightning Strikes, 2008, http://www.patient. co.uk/showdoc/40025217. 3. Gudumac E., Vicol Gh. Algoritmul de diagnostic i tratament chirurgical precoce a arsurilor electrotermice la copii. Romnia. Jurnalul pediatrului. Vol. 2, Nr. 7-8, iulie-decembrie, 1999. 4. Gudumac E., Vicol Gh., Fuior I. i al. Corelaia clinico-morfologic n electrotraume grave la copii. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor pediatri universitari. Chiinu, 2002, p.29-30. 5. Gudumac E., Vicol Gh., Fuior I. i al. Probleme de diagnostic i tratament chirurgical al arsurilor electrotermice la copii. Prima Consftuire Naional n Pediatrie i Chirurgie Pediatric. Iai, 7-8 octombrie, 1999. 6. Gudumac E., Vicol Gh., Zaharov V. i al. Sindromul de disfuncie multiorganic multipl n electrotraumele grave la copii. Materialele congresului al III-lea a obstetricienilor-ginecologi i pediatrilor din R. Moldova. Chiinu, 1999. 7. Guidelines For the Management of Paediatric Burns http://www.wch.sa.gov.au/services/az/ divisions/psurg/burns/documents/burns_guidelines.pdf. 8. Jain S., Bandi V. Electrical and lighting injuries. Crit. Care Clin., April 1999; 15(5): 319-331. 9. Klintschar M., Grabuschnigg P., Beham A. Death from electrocution during autoerotic practice: case report and review of the literature. American Journal of Forensic Medicine & Patology. 19 (2):190-3, 1998 Jun. 10. Management of Electrical Burns, http://intranet.alemana.cl/lac_intraclinica/Mbe/GPC/ Guidelines/Emergencia/quemaduras.pdf. 11. Rabban J. T., Blair J. A., Rosen C. L., Adler J. N., Sheridan R.L. Mechanisms of pediatric electrical injury. New implications for product safety and injury prevention. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 151(7): 696-700, 1997 Jul. 12. Revercomb C. H., Stewart C. E., Bux R. C. Artifact from an electrosurgical ground pad. American Journal of Forensic Medicine & Pathology. 18(3): 293-4, 1997 Sep. 13. Richard F Edlich, MD, PhD, FACS, FASPS, FACEP, David B Drake, MD, Burns, Electrical, May 5, 2009, http://emedicine.medscape.com. 14. Still J., Orlet H., Law E., Wheeler M., Pickens H. Electrocution due to contact of industrial equipment with power lines. Burns, 23(7-8): 573-5, 1997 Nov-Dec. 15. Vicol Gh. V. Tratamentul chirurgical n arsurile electrice la copii. 4-th Ballcan Congress of medicine and Dentistry for Students and Yang Doctors, Craiova, Romnia, 2-4 October 2000. 16. Vicol Gh. V. Unele aspecte de diagnostic n arsurile electrice la copii. Deponat n fondul informativ al ICITE, Nr. 1751-Nr. 2000 de la 17-02-2000. 17. Zubair M., Besner G. E. Pediatric electrical burns: management strategies. Burns. August 1997; 23( 5): 413-420. 18. . ., . ., . . . -N. 3, 1998. 19. ., . . , , 2000, . 54-56.

24