Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ACRODERMATITA ENTEROPATIC LA COPIL

protocol clinic naional

PCN - 164

Chiinu 2012
1

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................................ 3 PREFA.3 A. PARTEA NTRODUCTIV..3 A.1. Diagnosticul:.....................................................................................................................................................3 A.2. Codul bolii: .......................................................................................................................................................3 A.3. Utilizatorii:........................................................................................................................................................3 A.4. Scopurile protocolului .......................................................................................................................................3 A.5. Data elaborrii protocolului: 2012......................................................................................................................4 A.6. Data reviziei urmtoare: 2014............................................................................................................................4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: ...........4 A.8. Definiiile folosite n document..........................................................................................................................4 A.9. Informaie epidemiologic .................................................................................................................................4 B. PARTEA GENERAL... 5 B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................5 B.2. Nivel consultativ specializat...............................................................................................................................6 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................7 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT............................................................................................................................... 9 C 1.1.Managementul de conduit al acrodermatitei enteropatice la copii ....................................................................9 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR..............................................................10 C.2.1. Clasificarea acrodermatitei enteropatice ........................................................................................................ 10 C.2.1. Factori de risc............................................................................................................................................... 10 C.2.3. Profilaxia...................................................................................................................................................... 11 C.2.4. Screening-ul ................................................................................................................................................. 11 C.2.5. Conduita pacientului ..................................................................................................................................... 12 C.2.5.1. Anamneza ............................................................................................................................................ 12 C.2.5.2. Examenul clinic ................................................................................................................................... 12 C.2.5.3. Investigaii paraclinice ........................................................................................................................ 13 C.2.5.4. Diagnosticul difereniat ....................................................................................................................... 16 C.2.6. Tratamentul acrodermatitei enteroapatice ..................................................................................................... 17 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos............................................................................................................... 17 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos .................................................................................................................. 17 C.2.7. Supravegherea pacienilor cu acrodermatit enteropatic ............................................................................... 18 C.2.8. Complicaiile................................................................................................................................................ 18 C.2.9. Pronosticul ................................................................................................................................................... 18 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI............................................................................................................................................................. 18 D.1. Instituiile de asisten medical primar .......................................................................................................... 19 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ................................................................... 19 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale ....................... 19 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor republicane .................................... 20 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI.............................................. 21 BIBLIOGRAFIE22 Anexa 1. Ghidul pacientului cu acrodermatit enteropatic............................................................................................ 23

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT CIM-X Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a Deviaii standard DS Fosfataza alcalin FA Fr Alte Informaii FAI Organizaia Mondial a Sntii OMS Percentile pc Zinc Zn

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost fondat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Acrodermatita enteropatic la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnostic:

1. Acrodermatit enteropatic, forma congenital. 2. Acrodermatit enteropatic, forma dobndit. Boala celiac, forma atipic. Anemie fierodeficitar gr. I.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E 83 Tulburri de metabolism al zincului E 83.2

Acrodermatita enteropatic

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medic de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medic de familie); Centrele medicilor de familie (medic de familie); Instituiile/seciile consultative (medic gastroenterolog); Asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, medic pediatru, medic gastroenterolog, medic dermatolog); Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medic pediatru, medic gastroenterolog, medic dermatolog); Secia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (medic gastroenterolog); Secia dermatologie pediatric a IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican (medic dermatolog).

A.4. Scopurile protocolului

1. Sporirea eficienei diagnosticului precoce al acrodermatitei enteropatice la copii. 2. Ameliorarea calitii examinrilor clinice i paraclinice a pacienilor cu acrodermatit enteropatic. 3. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu acrodermatit enteropatic.

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

A.5. Data elaborrii protocolului: 2012 A.6. Data reviziei urmtoare: 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Dr. Ion Mihu, doctor habilitat ef secie gastrologie. IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n n medicin, prof. univ. domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. Mircea Beiu, doctor n ef catedr dermatovenerologie a USMF N. Testemianu. IMSP medicin, conf. univ. Dispensarul Dermato-Venerologic Republican. Olga Tighineanu, Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n doctorand domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat: Denumirea institutiei Persoana responsabila - semnatura Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Snt ii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naionala de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Acrodermatita enteropatic anomalie ereditar, autozomal recesiv, caracterizat prin dereglarea metabolic a absorbiei zincului i manifestat prin diaree, dermatit i alopecie.

A.9. Informaie epidemiologic

Date epidemiologice referitor la acrodermatita enteropatic nu sunt redate n literatura de domeniu.

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4) 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de acrodermatit enteropatic (capitolul 2.5.3) Motive (repere) II Metode de profilaxie primar la moment pentru acrodermatita enteropatic nu se ntreprind. Profilaxia secundar este direcionat spre respectarea strict a regimului igienodietetic, administrarea preparatelor de Zn i prevenirea complicaiilor. Screening-ul primar al acrodermatitei enteropatice nu exist. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (vezi caseta 5 ). Obligatoriu: Profilaxia secundar const n: - respectarea strict a regimului igienodietetic (vezi casetele 4, 17). Obligatoriu: Copiii cu diaree recurent, acrodermatit i alopecie(vezi caseta 6). Obligatoriu: Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (vezi caseta 7); Examenul clinic (vezi casetele 8, 9, 10 ); Diagnosticul diferenial (vezi caseta 15); Investigaii paraclinice obligatorii (vezi tabelul 4). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (vezi tabelul 4). III Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la acrodermatit enteropatic vor fi ndreptai la consultaia gastroenterologului, dermatologului. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (vezi caseta 19). Regimul igieno-dietetic suplimentat cu produse alimentare bogate n Zn. Preparate de Zn pentru toat viaa, n forma congenital. Suplinirea deficienelor instalate. Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (vezi caseta 4, 17 ). Obligatoriu: Restabilirea i meninerea nivelurilor adecvate de Zn plasmatic

Prezena triadei clinice: diaree, edeme, acrodermatit i alopecie. Investigaiile iniiale de laborator n acrodermatita enteropatic trebuie s includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (FA).

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos

II Diagnosticul acrodermatitei enteropatice se confirm prin evaluarea clinic, teste biochimice, determinarea Zn seric i n urin examenului endoscopic i histologic.

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

(capitolul 2.6.2) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) Supravegherea pacienilor se efectuaeaz n comun cu medicul specialist gastroenterolog pediatru, dermatolog, nutriionist, pediatru i medicul de familie.

(vezi caseta 11, tabelul 3). Prentmpinarea complicaiilor (vezi caseta 22). Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor. Obligatoriu: Se elaboreaz un plan individual, n funcie de evoluia acrodermatitei enteropatice (vezi caseta 21).

B.2. Nivel consultativ specializat Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia primar (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4) 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de acrodermatit enteropatic (capitolul 2.5.3) Motive (repere) II Metode de profilaxie primar la moment pentru acrodermatita enteropatic nu se ntreprind. Profilaxia secundar este direcionat spre respectarea strict a regimului igienodietetic, administrarea preparatelor de Zn i prevenirea complicaiilor. Screening-ul primar al acrodermatitei enteropatice nu exist. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (vezi caseta 5 ). Obligatoriu: Profilaxia secundar const n: - respectarea strict a regimului igienodietetic (vezi casetele 4, 17). Obligatoriu: Copiii cu diaree recurent, acrodermatit i alopecie(vezi caseta 6). Obligatoriu: Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (vezi caseta 7); Examenul clinic (vezi casetele 8, 9, 10 ); Diagnosticul diferenial (vezi caseta 15); Investigaii paraclinice obligatorii (vezi tabelul 4). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (vezi tabelul 4). III Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la acrodermatit enteropatic vor fi ndreptai la consultaia gastroenterologului, dermatologului. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (vezi caseta 19).

Prezena triadei clinice: diaree, edeme, acrodermatit i alopecie. Investigaiile iniiale de laborator n acrodermatita enteropatic trebuie s includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (FA).

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul

II Diagnosticul acrodermatitei enteropatice se confirm prin evaluarea clinic, teste biochimice, determinarea Zn seric i n urin examenului endoscopic i histologic.

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2) 4. Supravegherea (capitolul 2.7)

Regimul igieno-dietetic suplimentat cu produse alimentare bogate n Zn. Preparate de Zn pentru toat viaa, n forma congenital. Suplinirea deficienelor instalate.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (vezi caseta 4, 17 ). Obligatoriu: Restabilirea i meninerea nivelurilor adecvate de Zn plasmatic (vezi caseta 11, tabelul 3). Prentmpinarea complicaiilor (vezi caseta 22). Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor. Obligatoriu: Se elaboreaz un plan individual, n funcie de evoluia acrodermatitei enteropatice (vezi caseta 21).

Supravegherea pacienilor se efectuaeaz n comun cu medicul specialist gastroenterolog pediatru, dermatolog, nutriionist, pediatru i medicul de familie.

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Criteriile de spitalizare (vezi caseta 19). Spitalizarea este necesar pentru confirmarea acrodermatitei enteropatice, efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii de ambulator (examenul endoscopic cu biopsie). Prezena triadei clinice: diaree recurent, acrodermatit i alopecie. Investigaiile iniiale de laborator n acrodermatita enteropatic trebuie s includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (FA), determinarea Zn n ser i urin, examinri imunologice. Examenul endoscopic cu biopsie. La necesitate copilul este examinat de: oftalmolog, neurolog. Regimul igieno-dietetic suplimentat cu produse alimentare bogate n Zn. Preparate de Zn pentru toat viaa, n forma congenital. Obligatoriu: Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (vezi caseta 7); Examenul clinic (vezi casetele 8, 9, 10 ); Diagnosticul diferenial (vezi caseta 15); Investigaii paraclinice obligatorii (vezi tabelul 4). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (vezi tabelul 4).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de acrodermatit enteropatic

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (vezi caseta 4, 17 ). Obligatoriu:

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

medicamentos (capitolul 2.6.2) 4. Externarea

Suplinirea deficienelor instalate.

Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

Restabilirea i meninerea nivelurilor adecvate de Zn plasmatic (vezi caseta 11, tabelul 3). Prentmpinarea complicaiilor (vezi caseta 22). Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor. OBLIGATORIU: Aplicarea criteriilor de externare; Elaborarea planului individual de supraveghere n funcie de evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere; Oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

C. 1. ALGORITM DE CONDUIT
C 1.1.Managementul de conduit al acrodermatitei enteropatice la copii
Manifestri clinice diaree recurent acrodermatit alopecie 1
LEGEND condiie soluie opiune

Caz suspect
2

Analize biochimice 1. Zn n ser N, 2. Fosfataza alcalin N, 3 Examen endoscopic, cu biopsie pierderea arhitectonicii vilozitare; creterea infiltrrii laminei propria; nucleii sunt lrgii cu o distribuie crescut a cromatinei. 4

Acrodermatita enteropatic
5

Tratament nemedicamentos 6

Tratament medicamentos Preparate de Zinc 7

Ameliorare

Fr dinamic

10

Supraveghere 9

Reevaluare 11

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea acrodermatitei enteropatice

Caseta 1. Clasificarea acrodermatitei enteropatice la copii I. II. Acrodermatita enteropatic congenital (primar) Acrodermatita enteropatic dobndit (secundar)

Caseta 2. Cauzele acrodermatitei enteropatice la copii Malabsorbia intestinal - enteropatia exudativ - boala celiac - maladiile inflamatorii intestinale (colita ulceroas i boala Crohn) Anorexia nervoas Alimentaia parenteral, printr-un aport insuficient de Zn Sindromul nefrotic Creterea catabolismului (traume, arsuri, intervenii chirurgicale extinse, ciroz) Medicamentele: penicilamina i diureticele, carbamazepina, fenitoinul (difenil-hidantoina sau fenitoinul este un stabilizator al membranei neuronale prin blocarea canalelor de sodiu), corticosteroizii si acidul valproic ar putea de asemenea sa scada nivelul concentratiei de zinc seric. Glucagonoma (tumoare a pancreasului)

C.2.2. Factori de risc

Caseta 3. Factorii de risc n acrodermatita enteropatic la copii Factorul genetic - n 2001, Wang Kun et al. au raportat c gena responsabil pentru acrodermatita enteropatic este situat pe cromosomul 8q24.3; - n 2002 au identificat gena SLC39A4, a moleculei ZIP4, transporttoare de Zn, situat pe acela cromozom; - 30 % de pacieni au cel puin un frate cu patologie similar .

Evoluia sarcinei - stresul sau diverse patologii ce complic evoluia graviditii, diminueaz asimilarea i stocarea Zn. Prematuritatea nou-nscuilor - acumularea i depozitarea esenial a Zn, n timpul sarcinei, are loc n trimestrul III (850 mcg/ kg/zi), prin urmare, nou-nscuii prematuri, posed un depozit nul sau insuficient ce poate precipita manifestri clinice precoce. Factorul alimentar - copii aflai la alimentaie mixt i artificial, cu amestecuri lactate nesuplimentate suficient cu Zn. Caseta 4. Zincul Funciile organismul uman conine circa 2-3 gr de Zn, localizat n: oase, dini, piele, pancreas, ficat, muchi, leucocite etc.; 10

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

oligoelement esenial, component al mai multor sisteme enzimatice, peste 300 de enzime cu functii vitale pentru organism depind de aportul de Zn: - anhidraza carbonic faciliteaz excreia CO2; - fosfataza alcalin, ce elibereaz fosfai anorganici necesari n metabolismul oaselor; - superoxid dismutaza protector celular contra radicalilor liberi; - alcool dehidrogenaza, favorizeaz detoxifierea de alcool; - carboxipeptidaza, necesar pentru digestia proteinelor. mai mult dect att, diviziunea celular corect nu poate avea loc fr cantitatea adecvat de Zn, necesar sintezei ADN, ARN i a proteinelor. Zincul regleaza nivelurile de vitamina A Zn intr n compoziia insulinei i este excretat n secreiile pancreatice. ajuta la transformarea tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3). asigur functionalitatea n norm a analizatorilor gustativ, olfactiv si vizual. unele studii sustin teoria conform careia ar exista o legatura intre integritatea sistemului imunitar si cantitatea de zinc din organism. ajuta la reglarea nivelului de limfocite T, limfocitelelor T CD4 si IL2. poseda proprietati antiinflamatoare. Cantitatea de Zn recomandat Conform recomandarilor DRI (Dietary Reference Intakes), cantitatea recomandat de Zn i tolerabilitatea organismului fa de limita superioar a acestui aport variaz n funcie de vrst, sex, stri fiziologice speciale sarcina sau lactaie. La fel, specialtii DRI susin c activitatea fizic excesiv, regimul vegetarian, prezena unei patologii pot modifica limitele stabilite de ei. Sursa 70 % din Zn alimentar provine din produsele de origine animal: carnea macr, ficatul, oule, cerealele mbogite i fructele de mare (n special stridiile); vegetarienii necesit un aport de 2 ori mai mare de Zn, deoarece absorbia lui se produce lent; dietele bogate n fibre conin i o cantitate crescut de fitate, ce pot diminua absorbia Zn n tractul digestiv. Deficit i toxicitate concentratie plasmatica cu o concentratie sub 15mcmol/L (98 mcg/dL) constituie un deficit de Zn; conform unui studiu susinut de Institutul Naional al Sntii i Colegiul Medical Harvard a relevat faptul c un aport de Zn sub forma de supliment mai mare de 100 mg/zi a dus la dublarea incidenei cancerului de prostat.

C.2.3. Profilaxia
Caseta 5. Profilaxia acrodermatitei enteropatice la copii Msuri de profilaxie primar n acrodermatita enteropatic la moment nu se ntreprind. Profilaxia secundar const n: - diagnosticul precoce; - prevenirea complicaiilor; - tratamentul patologiilor concomitente.

C.2.4. Screening-ul
Caseta 6. Screeningul acrodermatitei enteropatice la copii Screening-ul primar al acrodermatitei enteropatice nu exist . Screening-ul copiilor diagnosticai cu acrodermatita enteropatic prevede monitorizarea 11

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

rspunsului la tratamentul medicamentos i evaluarea complicaiilor.

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 7. Repere anamnestice pentru diagnosticul acrodermatitei enteropatice Factorul alimentar Evoluia sarcinei - copil la alimentaie artificial, cu - raie alimentar incorect ; amestecuri lactate nesuplimentate cu Zn. - patologii asociate. Anamneza eredocolateral Nou-nscut - prezena deficitului de Zn la rude. - nou-nscut prematur.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 8. Manifestrile clinice ale acrodermatitei enteropatice la copii Debut - este dependent de alimentaia natural; - la nou-nscuii cu alimentaie artificial, cu lapte de vac, manifestrile clinice devin evidente de la natere; - la copii aflai la alimentaie natural, afeciunea debuteaz odat cu ablactarea. Triada clinic - diaree recurent; - dermatit; - alopecie. Manifestri gastrointestinale - diaree recurent, refractar la tratament; - polifecalie, cu caracter steatoreic, fara repercursiuni severe asupra metabolismului hidroelectrolitic; - dureri abdominale; - anorexie; - edeme; - retard ponderal. Manifestri dermatologice o Cutanate - macule i plci iniial eritematoase uscate, ulterior eczematoase care evolueaza cu cruste, vezicule i bule, leziuni erozive si pustule; leziunile sunt distribuite periorificial si acral pe fata, scalp, mini si picioare si zona anogenitala. - ulterior, erupiile se extind la nivelul extremit ilor cu localizare predominant pe suprafeele de extensie, afectnd suprafee mai mari torace, abdomen; - suprainfectare cu Staphylococcus aureus sau Candida albicans, uneori i Pseudomonas aeruginosa sau Klebsiella sp. o Mucoase - gingivit, stomatit, glosit, cheilit angular; - conjunctivit, blefarit, keratopatie punctiform, fotofobie. o Unghiile - paronichia i distrofia unghiilor. o Scalpul - alopecie n plci sau total ce include scalpul, sprncenele, genele. Caseta 9. Manifestrile clinice indirecte ale acrodermatitei enteropatice iritabilitate 12

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

retard staturoponderal anorexie fotofobie ntrzierea pubert ii hipogonadism

Caseta 10. Examenul clinic n acrodermatita enteropatic aprecierea strii generale: - copiii sunt iritai, capricioi; - n cazul malnutriiei severe devin apatici, triti, prezint retard fizic cu status rahiticus. examen fizic complet, cu evaluarea parametrilor antropometrici; evaluarea criteriilor clinice (vezi caseta 8).

Tabelul 1. Deficitul staturoponderal n acrodermatita enteropatic la copii Metoda percentilelor Metoda devierilor standard Deficit ponderal pc.25 p.10 1-2 DS - deficit de mas, gradul I < pc.10 - 2 DS - deficit de mas, gradul II Deficit statural pc.25 p.10 1-2 DS - talie mai joas de mediu < pc.10 - 2 DS - talie joas

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Diagnosticul paraclinic include: 1. 2. Hemoleucograma Teste biochimice 3. 4. Determinarea Zn n ser i urin Examenul endoscopic, cu biopsie

Caseta 11. Determinarea zincului n acrodermatita enteropatic

Indicaii Zincul seric - confirmarea acrodermatitei enteropatice; - evaluarea unui posibil deficit in caz de sindroame de malabsorbtie, alimentatie parenteral prelungit, pacienii cu arsuri severe sau afeciuni cronice grave; - monitorizarea administrarii orale de zinc; - monitorizarea administrarii intravenoase a zincului. Zincul n urin - monitorizarea expunerii la Zn; - evaluarea nivelurilor scazute de Zn seric, precum i a complianei la terapie. Pregatire pe nemncate. Specimen recoltat - snge venos; - urina din 24 ore; - proba de urin obinuit. Recipient de recoltare - vacutainer pentru metale ce conine EDTA sau heparinat de litiu ca anticoagulant; - vas de 2- 3 litri i pahar de plastic de unic folosin, pentru urin, pe care se noteaz cantitatea total de urin din 24 ore (nu se folosesc conservanti); - eprubet pentru urin. Cantitatea recoltat 13

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

- ct permite vacuumul; - aproximativ 10 ml. Pstrarea probelor - probele de plasm i urin se menin la temperatura camerei sau la frigider pn la momentul lucrului. Metoda - spectrometrie cu absorbtie atomic. Interpretarea rezultatelor - asocierea nivelului redus al Zn seric cu valori scazute ale excretiei urinare confirma deficitul de Zn.
Caseta 12. Determinarea superoxid dismutazei n acrodermatita enteropatic

Superoxid dismutaza - familie de metaloenzime antioxidante implicate in sistemul de aparare impotriva speciilor reactive de oxigen. Indicaii - evaluarea stresului oxidativ Pregatire pe nemncate. Specimen recoltat - snge venos. Recipient de recoltare - vacutainer pentru metale ce contine EDTA. Cantitatea recoltat - ct permite vacuumul. Pstrarea probelor - proba de snge integral se refrigereaza imediat; - sngele integral este stabil 7 zile la 28C. Respingerea probei - specimen hemolizat. Metoda fotometric. Valori de referin 1200-1800 U/g Hb. Caseta 13. Examenul endoscopic n acrodermatita enteropatic Avantaje: - metoda cea mai exact pentru vizualizarea tubului digestiv; - examinarea reuete mai lesne dup un regim hiperlipidic; - posibilitatea prelurii biopsiilor. Indicatii: - Stabilirea diagnosticului; - Aprecierea: - localizarea procesului - extinderea procesului - complicaiilor - raspunsului la tratament. Precauii: - boli pulmonare severe; - malformaii cardiace decompensate cu insuficien cardiac NYHA III-IV; - prezena implanilor (se va face profilaxia cu antibiotice); - beneficiul n vederea diagnosticului este esenial i depete cu mult riscurile. Anestezia - intravenoas, nu se intubeaz pacientul ca la o operaie clasic; 14

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

- de scurt durat, - are rolul de a relaxa i a induce somnolena cu amnezie retrograd (pacientul nu-i amintete ce s-a ntmplat pe parcursul examinrii), deoarece aerul insuflat pentru destinderea stomacului provoac dureri. Pregatiri generale: - acordul scris al unuia dintre prini sau a reprezentatului legal al copilului; - consiliere psihologic; -hemograma desfurat ; - grupa sanguin; - teste de coagulare. Pregtirea tractului digestiv superior: - abinerea de la alimentaie 6 ore nainte de procedur. Tabloul endoscopic Mucoasa intestinal - pierderea arhitectonicii vilozitare.

Caseta 14. Examenul histologic n acrodermatita enteropatic Indicaii: - stabilirea diagnosticului; - aprecierea extinderii procesului i a gradului de severitate; - stabilirea prezenei complicaiilor. Contraindicatii: - distrofie extrem la sugari; - tulburri sanguine. Metoda: - preluarea fragmentelor mucoasei intestinul subire, a pielii; - examinri histologice Pregatire generala: - acordul scris al unuia dintre prini sau a reprezentatului legal al copilului; - hemograma desfurat ; - grupa sanguin; - teste de coagulare. Tabloul histologic Mucoasa intestinal - pierderea arhitectonicii vilozitare; - creterea infiltrrii laminei propria; - nucleii sunt lrgii cu o distribuie crescut a cromatinei; - normalizarea complet a mucoasei intestinale este bservata dup administrarea preparatelor de zinc. Pielea - parakeratoz, diskeratoz focal, uneori acumulri de neutrofile n stratul cornos, edem intracelular si intercelular n partea superioar a epidermului, diminuarea stratului granulos; epidermul poate avea un aspect psoriaziform sau atrofic; ocazional sunt prezente pustule subcorneale.
Tabelul 2. Alte examinri instrumentale efectuate pentru diagnosticul acrodermatitei enteropatice la copii

Examinarea paraclinic Ecografia organelor abdominale

Rezultatele scontate - pentru diagnosticul direct al maladiei nu este utilizat ; - diagnostic diferenial i aprecierea patologiilor concomitente. 15

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

Concentraia Zn n - diagnostic diferenial al acrodermatitei enteropatice congenitale de deficitul dobndit de Zn. laptele matern Tabelul 3. Examinri de laborator pentru stabilirea acrodermatitei enteropatice la copii
Examinarea paraclinic Testele biochimice FA N, ; Proteina general ; Albumina ; Ureea, creatinina; Ca, P N, ; Fierului seric N, ; Kaliul; Natriul. Rezultatele scontate

- Zincul ; (20 40% din valorile normale)

Grupa sanguin , Rh Examenul sumar de snge Hemoglobina ; Leucocite N, , cu deviere spre stnga; Eozinofile ; Limfocite ; VSH .

Examenul coproparazitologic Teste imunologice

- diagnostic difernial. - Ig A, Ig M, Ig E total N, ; - proteina C-reactiv; - complexele imuno-circulante (CIC).

Tabelul 4. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc

AM primar Examen endoscopic Examenul histopatologic Ecografia organelor abdominale Examenul sumar de snge Examenul sumar al urinei Coprograma Examenul coproparazitologic Coprocultura Zn seric Zn n urin FA Albumina Proteina general ALAT, ASAT Bilirubina Ureea Creatinina Fierului seric Ca, P Kaliul, Natriul Teste imunologice

AM specializat de ambulator R O O O O O R R O R R R R R R R R R R

O O O O O

AM spitaliceasc O O R O O O O O O O O R R R R R R R R R O

16

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

O obligatoriu; R recomandabil.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial al acrodermatitei enteropatice la copii

Caseta 15. Maladii pentru diferenierea acrodermatitei enteropatice la copii Dermatit atopic Deficitul de biotin Candidoz cutanat Candidoza mucoaselor Epidermoliza buloas Dermatita seboreic Impetigo streptococic Malabsorbia proteinelor

C.2.6. Tratamentul n acrodermatita enteropatic

Caseta 16. Tipurile de tratament n acrodermatita enteropatic la copii Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - tratamentul deficienelor instalate (tratamentul malabsorbiei vezi protocolul clinic naional Malabsorbia intestinal la copil); - tratamentul patologiilor asociate.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 17. Obiectivele regimului igienodietetic Punctul forte constituie suplimentarea raiei alimentare cu produse bogate n Zn. Necesarul zilnic de Zn, conform Asociaiei Internaionale de Zinc Sugari 5 mg Copii 10 mg Femeile 12 mg Femeile gravide 15 mg Femeile care alpteaz 16 mg Brbaii 15 mg

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Zincul constituie tratamentul de baz, din 1973 cnd Maynahan a demonstrat c diminuarea Zn plasmatic este responsabil de apariia simptomatologiei i tot el a propus tratamentul cu o sare de zinc (sulfat, gluconat). Caseta 18. Preparate de Zn n tratamentul acrodermatitei enteropatice Sulfat de zinc* - 100-150 mg pe zi, pn la vindecarea leziunilor cutanate, dup care se d doza de ntreinere de 30-35 mg/zi sau Gluconat de zinc*: 400 mg pe zi Zinc oxid unguent 10% - se administreaz extern; - zona afectat se spal i se usuc. Unguentul se aplic n strat subite pe suprafeele afectate de 4-6 ori pe zi; - cantitatea de unguent aplicat depinde de extinderea zonei afectate; - cura de tratament - pn la 1 lun. *Preparatele medicamentoase nu sunt nregistrate n RM Caseta 19. Criteriile de spitalizare a copiilor cu acrodermatit enteropatic 17

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

confirmarea sau infirmarea diagnosticului; prezena complicaiilor; efectuarea investigaiilor invazive.

Caseta 20. Criteriile de externare a copiilor cu acrodermatit enteropatic ameliorarea strii generale; excluderea complicaiilor; rspuns la tratamentul medicamentos.

C.2.7. Supravegherea copiilor cu acrodermatit enteropatic

Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu acrodermatit enteropatic F Se vor respecta urmtoarele recomandri: - Respectarea regimului igienodietetic - Monitorizarea nivelurilor serice a Zn i FA la fiecare 3-6 luni 1 an dup stabilirea diagnosticului: 1 dat la 6 luni; ulterior: 1 dat n an; la necesitate mai frecvent. F Perioada de supraveghere va dura toat viaa, n forma congenital.

C.2.8. Complicaiile
Caseta 22. Complicaiile acrodermatitei enteropatice la copii

diaree recurent; retard ponderal, pn la caexie; infectare secundar cu Staphylococcus aureus i Candida albicans; supradozarea Zn poate induce afeciuni gastrice i dereglarea metabolismului cuprului.

18

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

Caseta 23. Pronosticul acrodermatitei enteropatice la copii Pronosticul este dependent de: - stabilirea diagnosticului precoce. Terapia cu Zn asigur o rat a supravieuirii de 100 %, ns n lipsa administrrii tratamentului poate surveni decesul copilului. Conform observaiilor lui Tompkins i Livingood (1969) s-au semnalat cazuri cu remisiuni spontane la adolescen. D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice. Medicamente: Sulfat i gluconat de Zinc. Personal: medic pediatru; medic gastroenterolog; medic dermatolog; medic de laborator; medic imagist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobulina, FA, ureea, creatinina). Medicamente: Sulfat i gluconat de Zinc. Personal: medic gastroenterolog; medic dermatolog; medic pediatru; medic de laborator; medic imagist; medic morfopatolog; asistente medicale. Dispozitive medicale:

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale

19

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane

cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinareA: hemoleucogramei, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobuline, FA, ureea, creatinina), fierul seric, Ca, P, K, Na; teste neinvazive (determinarea zincului n ser i urin); fibrogastroscop; laborator imunologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Sulfat i gluconat de Zinc. Personal: medic gastroenterolog; medic dermatolog; medic pediatru; medic de laborator; medic imagist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobuline, FA, ureea, creatinina), fierul seric, Ca, P, K, Na; teste neinvazive (determinarea zincului n ser i urin); fibrogastroscop; laborator imunologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Sulfat i gluconat de Zinc.

20

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Depistarea precoce a pacienilor cu acrodermatit enteropatic Ameliorarea examinrii pacienilor cu acrodermatit enteropatic Scopul 1.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de acrodermatit enteropatic n prima lun de la apariia semnelor clinice 2.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul de acrodermatit enteropatic, crora li sa efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Acrodermatita enteropatic la copil 3.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul de acrodermatit enteropatic, crora li s-a administrat tratament conform recomandrilor protocolului clinic naional Acrodermatita enteropatic la copil Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul stabilit de diagnosticul de acrodermatit acrodermatit enteropatic, care se afl sub enteropatic n prima supravegherea medicului de lun de la apariia familie i gastroenterolog semnelor clinice, pe pediatru, pe parcursul parcursul unui an x 100 ultimului an. Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul de acrodermatit enteropatic care enteropatie exudativ, se afl sub supravegherea crora li sa efectuat medicului de familie i examenul clinic, specialistului pe parcursul paraclinic obligatoriu ultimului an. conform recomandrilor protocolului clinic naional Acrodermatita enteropatic la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu diagnosticul de acrodermatit enteropatic, crora li sa administrat tratament conform recomandrilor protocolului clinic naional Acrodermatita enteropatic la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu acrodermatit enteropatic care se afl sub supravegherea medicului de familie i specialistului pe parcursul ultimului an.

2.

3.

Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu acrodermatit enteropatic

21

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

BIBLIOGRAFIE
1. Matta Ain. Acrodermatitis enteropathica-like simulating severe atopic dermatitis: a case report. Publicado na Allergol Immunopathol (Madr). 2008;36:176-9. - vol.36 nm 03. 2. Gina Bressan Schiavon. Acrodermatitis enteropatica:descripcionde siete casos y revision de la literatura. Dermatol Pediatr Lat 2006;4(3):211-216. 3. Pr. Jean-Marie Saudubray, membre du comit ditorial de l'encyclopdie Orphanet. Acrodermatitis enteropathica. Date de mise jour : mai 2002. 4. Dres. Ivonne Rubio. Acrodermatitis enteropatica. Arch Pediatr Urug2001;72(4):298-302. 5. Lorete Maria da Silva Kotze. Current concepts in acrodermatitis enteropathica. Case report in a brazilian boy. Aprovado para publicacao em: 30/05/2009. 6. Kry, S; Drno, B; Bzieau, S; Giraudet, S; Kharfi, M; Kamoun, R; Moisan, Jp (July 2002). "Identification of SLC39A4, a gene involved in acrodermatitis enteropathica". Nature genetics 31 (3): 23940. 7. Vanessa Ngan. Acrodermatitis enteropathica. DermNet NZ bookstore. Updated by Dr Amanda Oakley 2004. 8. Emanual Maverakis. Acrodermatitis enteropathica. Dermatology Online Journal 13 (3): 11.

22

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

Anexa 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ACRODERMATIT ENTEROPATIC Acrodermatita enteropatic este o boala caracterizat prin diaree, dermatit periorificiala acral i alopecie, cauzat de insuficiena zincului. Numele acestei patologii include, de fapt, toate manifestrile caracteristice: acral dermatit enteropatie. Cuvntul acral include mai multe pri ale organismului: capul, gtul, minile, picioarele. Termenul dermatit probabil este neles de toi prinii, fiind o manifestare clinic a pielii. Enteropatia constituie afectarea intestinului subire, evoluat prin diaree. Deci, s purcedem i s elucidm pas cu pas, aceast patologie ntlnit nu att de frecvent dar cu manifestri clinice destul de severe pentru copilul n cretere. Cauzele apariiei acrodermatitei enteropatice Cauza esenial a dezvoltrii a acestei patologii este insuficiena sau lipsa total a zincului n organism, iar cauzele ce-au indus acest dificit sunt multiple. 1. Aport insuficient, datorat unei alimentaii neeechilibrate a copiilor, srac sau absent total n suplimentarea de zinc. 2. Malabsorbia, cantitatea de zinc n alimentaie este corect, ns nu este absorbit la nivelul intestinului subire, din cauza unor patologii ca: boala celiac, colita ulceroas i boala Crohn. 3. Pierderi excesive ale zincului, prin urin (n cazul patologiilor renale), prin ser (n cazul traumelor, arsurilor). 4. Complex, cu implicarea mai multor cauze. Totodat, genomul uman codeaz cteva proteine implicate specific n absorbia zincului la nivelul intestinului. Astfel, unii savani au descoperit mutaii ale acestor gene la bolnavii cu acrodermatit enteropatic. Rolul zincului pentru organismul uman este indiscutabil, fiind un element indispensabil pentru creterea copiilor, i n general pentru toat viaa (vezi caseta ) Factorii de risc n acrodermatita enteropatic Evoluia sarcinei - stresul sau diverse patologii ce complic evoluia graviditii, diminueaz asimilarea i stocarea Zn. Prematuritatea nou-nscuilor - acumularea i depozitarea esenial a Zn, n timpul sarcinei, are loc n trimestrul III (850 mcg/ kg/zi), prin urmare, nou-nscuii prematuri, poded un depozit nul sau insuficient ce poate precipita manifest ri clinice precoce. Factorul alimentar - copii aflai la alimentaie mixt i artificial, cu amestecuri lactate nesuplimentate suficient cu Zn. Cum se manifest acrodermatita enteropatic? Simptomele acrodermatitei enteropatice apar n primele cteva luni de la natere dup ntreruperea alaptrii materne. Diaree prelungit, ce nu trece la tratamentul administrat. Dermatita pete i placi eritematoase (roii), uscate, eczematoase care trec n cruste, vezicule, bule, pustule, ce pot forma ulcere. Leziunile sunt distribuite periorificial i acral pe fa, mini, picioare i anogenital. Alopecie pierderea prului, sprincenelor i a genelor. Unghii deformate.

23

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

Alte manifestri clinice la copii modificri comportamentale iritabilitate anorexie lipsa pofetei de mncare afectarea ocular manifestat prin fotofobie (teama de lumin). Infeciile secundare ale pleoapelor sunt semnificative (conjunctivita cronica, blefarita). Leziunile pot deveni infectate secundar cu Staphylococcus aureus i Candida albicans.

Diagnosticul acrodermatitei enteropatice Dei investigaiile medicale mereu au fost un stres psiho-emo ional pentru bolnavi i n special pentru copii, este necesar de a le efectua pentru a stabili diagnosticul cu precizie i tratamentul corespunztor. Studii de laborator 1. determinarea concentraiei plasmatice de zinc 2. determinarea zincului n urin 3. fosfataza alcalin este scazut 4. infectiile secundare pot necesita culturi Endoscopia digestiv superioar va permite vizualizarea mucoasei poriunii iniiale a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt, numit endoscop. Aceast procedur se indic la: pacienii cu suspecie de acrodermatit enteropatic. n timpul endoscopiei se pot realiza biopsii, adic prelevarea unui fragment mic de esut pentru analiza microscopic, numit i examen histologic. Cu ce putem s ne ajutm copii? Cel mai mbucurtor este faptul c acrodermatita enteropatic poate fi tratat n 100 % cazuri, doar c terapia medicamentoas va dura toat viaa. ns, un rol important l deine i regimul igienodietetic suplimentat adecvat cu zinc. Asociaia Internaional de Zinc ofer sursele alimentare de zinc. Coninutul de zinc (mg/100 g) Stridiile 25 Carne (n special carnea roie) 5,2 Nuci 3 Carne de pasri 1,5 Ou 1,3 Produse lactate 1,2 Cereale 1 Pine 1 Pete 0,8 Zahrul 0,6 Legumele verzi 0,4 Cartofi 0,3 Fructe proaspete 0,09 24

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

Necesarul zilnic de zinc, conform Asociaiei Internaionale de Zinc Sugari 5 mg Copii 10 mg Femeile 12 mg Femeile gravide 15 mg Femeile care alpteaz 16 mg Brbaii 15 mg Tratamentul medicamentos Se administreaza gluconat sau sulfat de zinc. Rspunsul clinic este observat la 5-10 zile. Terapia cu zinc trebuie meninut zilnic pe toat durata vieii pacientului, dei sunt raportate i perioade de remisie. Pentru a v convinge c tratamentul medicamentos cu zinc este indispensabil i ofer o ameliorare evident, v prezentm imaginile unei fetie nainte i dup tratamentul cu preparate de Zn.

Concluzii
Este important i necesar s v adresai medicului, deoarece acrodermatita enteropatic nu poate fi tratat de sinestttor sau din sfaturile prietenilor. Tratamentul trebuie respectat, neglijarea lui duce la complicaii severe i ireversibile. Fiecare dintre noi este responsabil de viitorul copiilor notri, atunci s-i ajutm mpreun s aib un viitor sntos i luminos. Succese!!!

25