Autismo, observaciones clnicas

1966

Es importante para m haber sido invitado a hablar ante esta Sociedad, que presta particular consideracin al autismo. Debido al especial inters de ustedes por este tema, hay ciertas reas en las que son expertos. Mi propio inters en l es tal ve ms di!uso, ya que como psiquiatra de ni"os en e#ercicio deb ampliar la es!era de mis intereses a todo el campo del desarrollo del beb y el ni"o, as como de las distorsiones del desarrollo de ori$en psic$eno o secundarias a diversas clases d trastornos !sicos. %en$o la esperan a de que ustedes puedan usar mi contribucin a !in de ayudarlos con los problemas personales muy reales que corresponden espec!icamente a su tema. %en$o presente que en todo caso de autismo uno no se ocupa solamente de un ni"o que se debate con los problemas personales del desarrollo sino tambin de sus padres, decepcionados al ver que su hi#o no les brinda tantas satis!acciones como lo hara un ni"o normal, y que se sienten culpables, como les ocurre a todos los padres, ms all de la l$ica, cuando al$o anda mal. &l$o podr decirles, en especial, sobre este sentimiento de culpa al que son proclives los padres de ni"os autistas, y quiero tratar este punto porque siento que ese !enmeno inter!iere en el examen ob#etivo que ustedes puedan hacer de la etiolo$a del trastorno. 'o es !or oso que se produ ca esa inter!erencia, pero por diversos motivos es lo que sucede. (or ahora de#ar de lado este aspecto y echar una mirada al cuadro, tan conocido por ustedes, que presenta el ni"o autista. )omo hace ya casi medio si$lo que me dedico a la psiquiatra in!antil, puedo mirar hacia atrs y comparar el pasado con el presente. Me $ustara que supieran que el cuadro hoy llamado *autismo* ya era claramente reconocible desde las primeras pocas en que recuerdo haberme dedicado a esta clase de traba#o. Desde mi punto de vista, despus de haber atendido a $ran cantidad de ni"os de todo tipo, no hay pruebas de que el n+mero de ni"os autistas haya aumentado o de que exista al respecto nada nuevo, salvo acerca de la denominacin y, lo que es importante, la resolucin de ciertos $rupos de inda$ar en el asunto y ver hasta qu punto el autismo puede prevenirse y hasta qu punto puede ser tratado. & mi entender, la invencin del trmino *autismo* !ue una bendicin a medias. Sus venta#as son bastante obvias, pero tiene desventa#as menos obvias. ,uisiera decir que una ve que el trmino !ue inventado y aplicado, se prepar la escena para al$o que es li$eramente !also, a saber el descubrimiento de una en!ermedad. & los pediatras y los mdicos de orientacin or$nica en $eneral les $usta pensar en trminos de en!ermedades que les dan una pulcra apariencia a los libros de texto. Es !cil ense"ar a los estudiantes de medicina las diversas clases de menin$itis, las de!iciencias mentales, la apendicitis y la !iebre reumtica. (uede impartrseles esa ense"an a sobre los !irmes !undamentos de la anatoma y la !isiolo$a. El estudiante tomar apuntes y se enterar de las teoras vi$entes sobre la etiolo$a, la sintomatolo$a y el tratamiento, y el examinador siempre tendr lista una linda pre$unta- y por cierto todo estudiante que haya hecho bien los deberes conocer la palabra *autismo*. .o in!ortunado del asunto es que en las cuestiones psicol$icas las cosas no suceden as.

(ara empe ar, no es tan !cil ense"arle al estudiante de medicina la teora del desarrollo emocional del beb y el ni"o como lo es ense"arle la anatoma y la !isiolo$a- y aunque !uera !cil, hay pocos pro!esores con el indispensable conocimiento de que esta parte de la ciencia dista de resultar clara en ciertos aspectos, y de que cada uno de los estudiantes tendr determinadas resistencias a asimilar un aprendi a#e simple, de acuerdo con las experiencias que haya vivido. El hecho de que cada alumno ha sido beb y ni"o tiene mucha mayor si$ni!icacin cuando se trata de ense"ar psicolo$a que cuando las materias del plan de estudios son la anatoma y la !isiolo$a. En este si$lo se han hecho $randes avances en lo que hace a crear un cuerpo de teora prctica sobre el desarrollo emocional y la lar$a y complicada evolucin de la dependencia del ambiente, que poco a poco se vuelve independencia. Sin esperar a que exista pleno acuerdo entre los psiclo$os dinmicos, lo que qui no suceda nunca, podemos traba#ar sobre la base de lo que acordemos que se sabe. Si examinamos el tema en discusin desde este punto de vista, veremos que es muy arti!icial hablar de una en!ermedad llamada autismo. Eso es lo que me interesa destacar en esta con!erencia, porque pienso que tal ve obten$an al$o de m si me concentro en este aspecto del problema, que es tan vasto. .o que quiero se"alar es que quien, como yo, ha estado vinculado a lo lar$o de dcadas a los detalles ms min+sculos de la historia de la madre y el ni"o, encuentra todos los $rados de or$ani acin de una sintomatolo$a que, cuando est plenamente or$ani ada y establecida, puede rotularse como autismo. (or cada caso de autismo con que me top en mi prctica, me he encontrado con decenas o centenares de casos en los que haba una tendencia de la que el paciente se recuper, pero que podra haber producido el cuadro autista. Si estoy en lo cierto hay al$unos corolarios, uno de los cuales es que la me#or manera de estudiar la etiolo$a del autismo es estudiar estos numerosos casos en que uno advierte el mati y la coloracin del autismo y puede dar cuenta, en al$una medida o qui muy cabalmente, de la aparicin de la sintomatolo$a y de la recuperacin del ni"o. Es seme#ante al tema de la conducta antisocial, a la que conviene estudiar con relacin a la tendencia antisocial mani!iesta en nuestros ni"os bastante normales/ no es muy redituable estudiar esta en!ermedad social tomando para ello al ni"o a quien ya se ha rotulado como delincuente o inadaptado. Sea como !uere, en cada delincuente hubo un comien o de distorsin del proceso de sociali acin del individuo, y es ste el que retribuir ms al investi$ador. 0ntentar ahora considerar al$unos de los casos que atend a !in de ilustrar lo que estoy diciendo. )uriosamente, mi di!icultad radica en que de inmediato me vienen a la mente tantos casos que me siento con!undido. En se$uida el tema de#a de ser el autismo, o las races tempranas del trastorno que podra lle$ar a ser un autismo, sino ms bien toda la historia del desarrollo emocional humano y la relacin del proceso de maduracin de cada ni"o con la provisin ambiental, que en cada caso particular puede o no !acilitar dicho proceso de maduracin. En este punto debo interrumpirme a !in de aclarar al$o. Soy per!ectamente consciente de que en una cierta proporcin de los casos que lue$o son dia$nosticados como autismo ha habido una lesin o al$+n proceso de$enerativo que a!ect el cerebro del ni"o. (or supuesto, esto a!ecta la mente y el clima emocional. Si la calculadora est da"ada, no puede con!iarse en su uso. Su$iero que el hecho de que en cierta cantidad de casos pueda demostrarse una lesin cerebral no a!ecta lo que estoy tratando de examinar aqu. Es sumamente probable que en la mayora de los casos de autismo la calculadora no haya su!rido nin$+n da"o, y el ni"o sea, y si$a siendo, potencialmente inteli$ente. Esta en!ermedad no se aseme#a a la oli$o!renia, en la que no cabe esperar nin$+n desarrollo y los sntomas de de!iciencia mental derivan directamente de la pobre a del aparato. Esta en!ermedad es una perturbacin del desarrollo emocional, que se remonta tan atrs que en al$unos aspectos, al menos, el ni"o es intelectualmente de!iciente. En otros, puede mostrar si$nos de ser brillante. )on!o en que lo que si$ue !ortale ca la opinin de que en el autismo el problema es !undamentalmente del desarrollo emocional, y que el autismo no es una en!ermedad. (odra pre$untarse/ 1cmo llamaba yo a estos casos, antes de que apareciera el trmino *autismo*2 .a respuesta es que entonces, como ahora, pensaba en ellos con el ttulo de *esqui o!renia de la in!ancia o la ni"e *. Desde mi punto de vista, este trmino, si ha de usarse al$uno con !ines

de clasi!icacin, es me#or. (ero en nuestro examen actual del problema podemos olvidarnos de la clasi!icacin y ver al$unos casos estudiando los detalles ba#o el microscopio, por decir as. &hora esco$er al$unos casos para presentarlos. En primer lu$ar, me re!erir a un chico, 3onald. )uando lo vi por primera ve , a los ocho a"os, tena una excepcional habilidad para el dibu#o. 'o slo era un a$udo observador sino un artista. Dibu#aba compulsivamente todo el tiempo que permaneca despierto, y sus dibu#os versaban sobre temas botnicos, principalmente. Sus intereses abarcaban toda la evolucin de las plantas. Ms adelante volc su atencin al desarrollo de los animales y, con ayuda, lle$ a interesarse en una amplia $ama de !enmenos. Sin embar$o, aparte del dibu#o era un ni"o autista tpico. Sus di!icultades dominaban la escena en el ho$ar, donde dos hermanitos menores su!ran mucho debido a que eran eclipsados por l, y era di!cil encontrar una escuela capa de tolerar su necesidad de controlar omnipotentemente cualquier situacin en todo momento. )ontar cmo evolucionaron las cosas. .a madre era tambin una artista, y desde cierto punto de vista ser madre la exasperaba, ya que si bien le $ustaban los ni"os y tena un matrimonio !eli , nunca poda entre$arse totalmente a su arte, en la !orma en que lo necesitaba para alcan ar resultados como artista. )on esto tuvo que competir el ni"o cuando naci. .o hi o con xito, pero a cierto precio. .a historia temprana del ni"o es la si$uiente. .a madre no vivi bien el embara o. 4aba una placenta previa mar$inal. El nacimiento tuvo lu$ar en un pas subdesarrollado, atendido por un mdico anciano, sin nin$una otra ayuda, que tuvo di!icultades para que el parto lle$ara a su trmino de !orma satis!actoria. ,uebr el coxis de la madre. 'i siquiera se sabe con certe a en qu posicin vena la criatura- probablemente !ue una presentacin de cara- ya que todava a los dos meses el rostro del ni"o tena una !orma extra"a. &ntes del parto la madre haba su!rido muchas en!ermedades. %res meses despus del nacimiento tuvo una ictericia que puso !in a la lactancia. & los dos meses, recordaba haberle dado una palmada al beb en su exasperacin, aunque no tena conciencia de haberlo odiado. Desde el comien o el ni"o tuvo un desarrollo lento. Mantuvo la cabe a en alto tardamente. Se sent a los die meses y camin a los veintids. (or esa poca haba una ni"era que dominaba la escena. (ronunci sus primeras palabras tambin con retardo y a los dos a"os apenas saba unas pocas. & los cuatro empe $radualmente a charlar. Debido a cierta debilidad en los miembros in!eriores usaba botas especiales- se le di#o a la madre que tena los m+sculos !lo#os. El tono muscular de la criatura si$ui siendo de!iciente. Se de#aba puesta toda la ropa en cualquier clima, lo cual !orma parte del cuadro total de su relacin anormal con la realidad externa. Era el cuadro de un ni"o a!ectado !sicamente por el parto, aunque no necesariamente en su cerebro, por ms que hubo anoxemia. Su lentitud y torpe a contribuyeron a que no despertara el inters de su madre por l- de todos modos, para ella resultaba una tarea di!icultosa a ra de la poca disposicin que tena a apartarse de su inters principal, que era la pintura. Sera l$ico suponer en un ni"o as limitaciones intelectuales, pero el problema es que en un aspecto siempre mostr una capacidad superior a la propia de su edad. Esto tena que ver con su adoracin por las !lores, sus dibu#os de temas botnicos y su temprana lectura de libros sobre plantas. )omo es de presumir en un caso as, la aritmtica no si$ni!icaba nada para l, pese a que cuando se trataba de contar la cantidad de ptalos y otros detalles su precisin era absoluta. 4ay al$unos pormenores curiosos/ su inters por las !lores se inici a los 56 meses con una preocupacin por los $lobos. &l respecto se relataba que haba pasado toda su in!ancia tendido, mirando su sona#ero !avorito, que se compona de tres o cuatro peque"as pelotas coloreadas. Sinti desde muy temprana edad atraccin por los colores y tan pronto empe a pintar supo cmo obtener me clas. Desde muy chico saba que el amarillo y el ne$ro dan el color caqui, y que el a ul y el verde dan el *a ul pavo real*. Es !cil presumir que su madre le brind la oportunidad de hacer estos descubrimientos, aunque ella deca que, teniendo en cuenta que deba atender a sus otros hi#os, supona que el propio ni"o, llevado por al$+n impulso interior o capacidad innata, se especiali en esa direccin. 7n da lo llevaron al

circo, y en lu$ar de mirar a los ele!antes exclam *89ean:*, se"alando al$o que, en lu$ar de ser de color escarlata, era ro#o amarillento. El n+mero en que participaba un len lo inquiet, porque le molestaba ver que un hombre dominase a un animal. Desde muy temprano mani!est una intolerancia a que le se"alaran sus errores. y de hecho controlaba con su en!ermedad todo el ho$ar, en detrimento de sus hermanos menores. )uando se pona de mal humor se trastornaba tanto que, naturalmente, todo el mundo procuraba no producirle nin$una desa n. .os padres deban operar con prontitud y !irme a para evitar !rustrarlo o para que no se desencadenara al$una de esas escenas inevitables, en las que el ni"o obviamente su!ra un intenso padecimiento psquico. Este ni"o era a!ectuoso con su madre pero no con su padre. &mbos pro$enitores, per!ectamente capaces de vrselas con los problemas corrientes del cuidado de los hi#os, se haban sentido desconcertados ante el particular problema que les cre este hi#o, quien de hecho era un autista bastante tpico. Esto podra tomarse como un buen e#emplo de las di!icultades que en!renta cualquiera que estudia la etiolo$a de un caso de autismo. 'adie podra discriminar con certe a los diversos !actores que aparecen en este caso/ 5; .a madre tena un inters personal muy !uerte y su primer hi#o debi competir con su pintura. )uando el embara o y el parto, y lue$o el hi#o, la decepcionaron y no lo$raron suscitar su consideracin maternal, no slo qued perple#a sino que no pudo evitar resentir el hecho de que el ni"o era una molestia para su carrera artstica. (ronto el padre se sum a ella en su desconcierto y decepcin. <; .a perturbacin sobrevenida en el parto puede o no haber a!ectado al ni"o- qui s a!ect el cerebro. De todos modos, el resultado no !ue una de!iciencia mental sino una inteli$encia irre$ular y una especial preocupacin emocional. =; .a !alla en la temprana relacin madre>beb dio por resultado una situacin en la que los padres tenan que pasrselas pensando qu hacer, en lu$ar de saberlo instintivamente. ?curre que estos padres pensaban muchsimo. 4aban tenido dos hi#os normales que les hicieron suponer que podran haber sido padres normales de su primer hi#o si ste hubiera despertado en ellos las reacciones apropiadas. Esto disminua su sentimiento de culpa y su ver$@en a. %ambin pudieron disponer una educacin especial para el ni"o, que podra lle$ar a ser un $enio a su manera, o simplemente una persona aburridora por el hecho de que su mente !uncionaba en un solo sentido. El problema es que siempre impresionaba como al$uien mucho ms interesante que un ni"o normal, aunque es comprensible que estos padres daran cualquier cosa con tal de tener un ni"o menos interesante, que se perdiera en la multitud. 4oy el chico tiene quince a"os y parecera que va a poder $anarse la vida por su cuenta- pero los padres sern a!ortunados si lo$ra la independencia emocional. Decir que *su mente !unciona en un solo sentido* debe de haber sonado una campanilla para cualquiera que al$una ve tuvo a su cuidado ni"os como ste. &l repasar los casos con los que me encontr, recuerdo a un especialista en latas vie#as, un chico que haba llenado el patio trasero con preciadas latas que clasi!icaba con precisin, poniendo en esta especialidad tanto empe"o como otro habra puesto en coleccionar sellos postales. %ambin recuerdo a un chico cuya inteli$encia slo se mani!estaba plenamente con relacin al conocimiento que tena de lo que solan llamarse las *AradshaB*. En otros aspectos, era intelectualmente bastante limitado. )onstitua un caso !ronteri o, pues a la lar$a pudo mantenerse $racias a que saba todo cuanto hay que saber sobre cada uno de los trenes que circulaban por el 3eino 7nido. Su habilidad para esto era tal que sus compa"eros de traba#o soportaban su brusco temperamento a !in de contar con un horario de !errocarril viviente y siempre actuali ado a su lado. 'o es preciso que contin+e en este tenor, ya que estas especialidades son bien conocidas y a mi #uicio no puede tra arse una clara lnea divisoria entre la especialidad no sociali able y la que vuelve !amoso a un hombre o una mu#er. &qu no hay una di!erencia esencial de calidad

entre lo normal y lo anormal- todo cuanto puede a!irmarse es que en el ni"o autista la especiali acin resulta tediosa, puesto que es, lo mismo que el balanceo o el $olpearse la cabe a, una actividad compulsiva que, en sus peores extremos, parece desprovista de toda !antasa. ?tro e#emplo es el de un hombre de personalidad restrin$ida a quien conoc cuando tena ocho a"os. Este chico lle$ a ser a la postre un especialista en las se"ales de trnsito de .ondres, haciendo una clasi!icacin tan exacta de ellas que todos quedaron pasmados- la +nica di!icultad es que el esquema era in+til. Su historia era ms o menos as. Su nacimiento se haba considerado per!ectamente normal, aunque !ue un beb $randote, de ms de cuatro Cilos, y el primo$nito. 'o haba motivos para pensar en nin$una lesin en la cabe a. 'o obstante, se$+n su propio relato, la madre era una persona muy en!erma por ra ones no vinculadas al nacimiento de este hi#o. Debido a una discapacidad !sica, durante los primeros dieciocho meses de vida de la criatura durmi mal y estuvo muy irritable, siendo incapa de dedicarse a su beb como le habra $ustado hacerlo. Dste $ritaba casi continuamente, aunque !sicamente creci bien. Eue amamantado hasta los cuatro meses. (or la en!ermedad de la madre hubo !recuentes cambios de nodri a, cambios que obedecieron en $ran parte al hecho de que el ni"o no haca ms que $ritar y esto las a$otaba una tras otra. &unque era un beb $ordo y $randote, caminaba bien a los trece meses- adquiri el len$ua#e tarde, salvo las palabras *no* o *eso no*, que di#o desde muy temprana edad. & los Fno se encontr datoG meses ya era capa de cantar correctamente melodas simples, como *%hree Alind Mice*, y la madre not que, al parecer, cuando empe a tararear y entonar, los $ritos poco a poco !ueron desapareciendo. 4asta comprob que l converta deliberadamente los tonos de sus $ritos en notas musicales. &dems, la m+sica lo haca llorar. Hradualmente la madre repar en lo que ella denomin una tendencia muy ne$ativa del ni"o, seme#ante en todo al desarrollo de una voluntad extremadamente imperiosa. Ella nunca sinti que hubiese un vaco, sino que desde muy temprano l mostr una oposicin de!inida y deliberada, que exasperaba a quienes trataban de atenderlo. & los dos a"os se advirti su retraso en el habla, que tambin era consecuencia de una oposicin deliberada, acompa"ada por el cierre de los labios cuando se le peda que repitiera una palabra. & los cuatro a"os ya su!ra con !recuencia dolencias !sicas. .a madre sinteti sus sentimientos hacia l en esta etapa mani!estando la di!icultad que tena para hacerle tomar conciencia de lo que lo rodeaba. Di#o que su indolencia era casi inconcebible, y se combinaba con una cierta ambicin. (or e#emplo, nunca intent leer o escribir, pero de pronto comprobaron que saba hacer ambas cosas. )ada uno de sus lo$ros era un suceso clandestino !rente a su renuencia a es!or arse o aprender. (oco a poco sur$i en l una expresin de estupide porcina, como parte de una actitud pre!i#ada contra cualquier tipo de aprendi a#e. %ena lo que la madre llam una *memoria traviesa*, como si a ra de una inteli$encia innata pudiera lle$ar a destino sin recorrer el trayecto. El experto en la conducta autista reconocer en este material los comien os del autismo. De !orma paulatina, el ni"o comen a re!u$iarse en actividades repetitivas. (ara la poca en que lo conoc, a los ocho a"os, poda re ar durante dos horas sin reiterarse y manteniendo un tono reverente. Sus padres no eran particularmente reli$iosos. 'o pas mucho antes de que aparecieran las caractersticas habituales del autismo, incluida la transposicin de los pronombres. De pronto se volva hacia su abuela y le deca/ *%e has ensuciado los cal ones*. De este modo se apoderaba de las palabras que, se$+n supona, ella habra de usar con l, pues era l el que se haba *ensuciado los cal ones*. .a abuela expres que el padre del ni"o haba sido i$ual cuando era chico, lo cual les dio a los padres al$una esperan a. 'o obstante, lamentablemente si bien en este caso el chico si$ui siendo potencialmente brillante, en la prctica no se recobr lo su!iciente como para tener una vida propia o una pro!esin. El detalle de la inversin de los pronombres indica lo que se denomina una *identi!icacin proyectiva* de un $rado tal que impide al ni"o identi!icar se con su sel!. I,uisiera dar ahora al$+n material clnico como ilustracin de los aspectos ms delicados de este tema. Siempre me ha parecido que este $rado menor de perturbacin mental que trato de describir es com+n, y que $rados aun menores de perturbacin son de hecho muy !recuentes. En cierto $rado, esta perturbacin

es de hecho universal. Dicho de otro modo, lo que quiero se"alar es que no existe una en!ermedad como el autismo, sino que ste es un trmino clnico para desi$nar los extremos menos comunes de un !enmeno universal. .as di!icultades se ori$inan en el hecho de que muchos estudios clnicos !ueron escritos o bien por personas que se ocupan de ni"os normales y no estn !amiliari adas con el autismo o la esqui o!renia in!antil, o bien por aquellas que debido a su especialidad slo ven a ni"os en!ermos y por la naturale a de su traba#o no estn al tanto de los problemas corrientes de la relacin madre>beb. &l querer ele$ir material ilustrativo, inevitablemente me topo con el $ran escollo/ 1qu casos esco$er2 En este extremo, el ms normal, del problema, no slo son los casos sumamente numerosos sino adems proteicos. 7no no le hace #usticia al tema hasta no haber descrito un centenar de casos o cosa as, en tanto que al autismo, por supuesto, se lo puede describir mencionando media docena de casos, dada la pauta preestablecida de los casos extremos. Ele$ir un caso simplemente porque he mantenido con l un contacto reciente. Se trata de una peque"a a quien llamar Sally, de 5J meses. .a madre me consult porque yo haba cumplido un papel en el mane#o de su propia ni"e , cuando a los cinco a"os la muerte de su padre le provoc $ran desa n. De hecho, esta madre no haba sido bien cuidada de beb por las di!icultades de su propia madre, que a su ve se remontaban a problemas en la relacin entre la abuela de Sally y la bisabuela. .a abuela de Sally haba perdido a su madre cuando era ni"a, y la madre de Sally estaba aterrada pensando que continuara transmitiendo di!icultades por !allar en las etapas iniciales del cuidado del beb. .o que pude comprobar !ue que en verdad la mam de Sally no era una buena madre, pese a su muy intenso deseo de serlo. .a ra n de que Sally estuviese bastante bien era que tena un padre muy maternal, el que le haba dado a la ni"a mucho de lo que su madre !ue incapa de darle. Esto se hi o evidente en la entrevista, cuando Sally, de 5J meses, se la pasaba corriendo hacia su padre, quien la trataba con mxima comprensin. (odra decirse que era tan maternal, que uno se pre$untaba cmo se las arre$lara cuando !uera necesario actuar como varn y como verdadero padre. 4aba dos tipos de problemas. El primero era que Sally se entre$aba, ms habitualmente de lo que suelen hacer los bebs, a movimientos rtmicos compulsivos. (ese a ser una criatura encantadora y adecuada a la norma en la mayora de los aspectos, cada ve que estaba sin hacer nada recurra a $irar la cabe a, balancearse y otras compulsiones reiterativas. .a madre cont que tambin ella recordaba haberse dedicado de beb y hasta la ni"e a un bamboleo y balanceo compulsivos, que en su caso se conectaba con un sentimiento de intensa soledad y de !alta de contacto con su madre. .a preocupaba mucho encontrar estos mismos sntomas en su hi#a. Sally empleaba estas tcnicas >que podran llamarse tediosas, porque estaban libres de toda !antasa> cuando estaba cansada o no encontraba nada que la distra#ese, o simplemente cuando esperaba en su sillita alta que le dieran de comer. Se$+n la historia de este caso, Sally haba sido amamantada de !orma muy satis!actoria. De pronto, cuando tena once meses, la madre qued embara ada y pese a todos los es!uer os que hi o para controlarse su relacin con la ni"a se alter. De# s+bitamente de darle el pecho, a la ve que su rutina se modi!icaba porque el mdico le di#o que deba permanecer en cama. Se sucedieron una serie de buenas personas que vinieron a cuidar a Sally, pero rara ve duraban ms de una semana. )omo reaccin ante esto Sally empe con sus compulsiones, que persistieron. El nuevo beb naci cuando ella tena dieciocho meses. 'aturalmente, los padres estaban muy inquietos por los e!ectos ulteriores que el nacimiento pudiera tener en ella. Dste era el se$undo tema que queran comentar conmi$o. 4aban tenido pronto su se$undo hi#o porque la madre pensaba que as evitara los trastornos derivados del nacimiento de un hermanito. (or supuesto, ahora la madre se daba cuenta de que a un beb de diecisiete meses no puede decrsele que espera un hermanito o hermanita, y esta madre, debido a sus propias di!icultades, tena particulares problemas para comunicarle a su peque"a al$o tan sutil. 'o poda concebir que una beba de diecisiete meses !uese a!ectada por los cambios !sicos de su embara o, o que pudiera ima$inarse que al$o que viniera de su interior resultase ser un beb. El padre, en cambio, vea con naturalidad todo esto y los sentimientos correspondientes.

4aba otro detalle importante. & medida que avan aba el embara o, Sally tenda cada ve ms a entrar en peque"os estados de trance, momentos de retraimiento en los que perda contacto con el mundo que la rodeaba. Hracias a la sensibilidad del padre, se hicieron los me#ores arre$los posibles para cuidar a Sally durante el lapso que la madre permaneci en cama. .a de#aron al cuidado de una ta, en una casa en la que haba otros ni"os y todo le era !amiliar. &dems, el padre planeaba visitarla da por medio. Sin embar$o, l perciba que Sally corra peli$ro de incrementar todos sus sntomas y convertirse as en una ni"a en!erma. .a madre tambin vislumbraba este peli$ro, pero su reaccin !ue ms bien de temor, desconcierto e impotencia. En mi opinin, en este caso hay un peli$ro muy real que tal ve no sea evitable, y si sucede lo peor Sally se volver autista. Si el peli$ro puede evitarse, se deber en $ran medida a que la madre !ue asistida por m cuando era ni"a y por eso vino a pedirme ayuda sobre su hi#a a pesar de estar parali ada por el desconcierto, ya que crea estarle transmitiendo a la hi#a lo que le haba sido transmitido a ella. Sur$i, por cierto, otro sntoma, del que !ui testi$o en el consultorio cuando Sally se acost boca aba#o en el suelo y entr prcticamente en un estado de retraimiento, aunque in$enindoselas para a!errarse a un animalito de pa"o al que le tena a!ecto. Este !enmeno era reciente y poco a poco se desarroll hasta constituir otra actividad compulsiva, una especie de masturbacin acompa"ada por retraimiento. El caso si$ue en observacin. (ermtaseme relatar ahora, brevemente, otro caso muy distinto, el de un muchacho que est en los +ltimos tramos de su adolescencia. (robablemente deba catalo$rselo como un $enioeli$i una carrera artstica para la cual muestra un talento excepcional, estando dotado de lo que $eneralmente se considera una creatividad muy ori$inal. IKa he escrito sobre este caso con al$+n detalle.; I5; )uando lo vi por primera ve , a los doce a"os, era un psictico bastante tpico, tolerado en la escuela secundaria a la que concurra a despecho de su comportamiento extrava$ante. Se pareca a ese pro!esor del proverbio que camina con un pie en la an#a y el otro en el pavimento sin darse cuenta. )ombinaba un nivel de inteli$encia superior con la incapacidad para atarse los cordones de los apatos o para cru ar una avenida sin correr peli$ro. Sus relaciones con los otros chicos se vean perturbadas por el hecho de que l viva en un mundo sub#etivo y senta cualquier intrusin como una persecucin, !rente a la cual reaccionaba con violencia. )on un poco de ayuda, este chico se pudo adaptar a la realidad externa, aprovech muy bien la escuela y cuando lle$ la pubertad prontamente se convirti en un hombre. 4oy se dira que es normal. Sin embar$o, a los doce a"os su !uturo era totalmente problemtico, y #ams se habra supuesto que iba a lle$ar a ser una persona independiente. En la historia temprana de este ni"o haba ciertos pormenores interesantes. &mbos padres tenan una inteli$encia excepcional. )uando la madre qued embara ada estaba en la cumbre de su carrera pro!esional y esper seis meses, lue$o de la concepcin, antes de despla ar las preocupaciones por su traba#o, que era muy exi$ente, al beb que esperaba. Era su tercer hi#o. .e $ustaba tenerlos y amamant al ni"o durante tres meses, pero pasado ese lapso volvi a pensar en su traba#o y lo de# en manos de una ni"era muy posesiva. )uando el ni"o tuvo dos a"os, la ni"era se !ue de la casa. (or el relato de los padres, es probable que el principal trauma de esta criatura haya sido la prdida de la ni"era, de quien la madre lo rescat, dado que era tan posesiva. El ni"o hall muy di!cil hacer uso de su madre. Eactores hereditarios cumplieron un papel desde el comien o, y su evolucin !ue muy parecida a la de su padre. Desde el punto de vista evolutivo, pareca copiar muchas de las conductas que llamamos autistas. (or una parte, tuvo desde el vamos una $ran di!icultad para el aprendi a#e. Hracias a sus excepcionales dotes individuales lo super mediante en$a"os, en el sentido de que si bien se ne$aba a que le ense"aran nada, poda aprender solo. & los tres a"os y medio aprendi a leer y antes de los cuatro a multiplicar. Daba por descontado que todas las mu#eres eran unas est+pidas, en particular su madre. Dsta haba sido una pro!esora de piano de mucho renombre pero l se ne$ a que le ense"ase a tocar y aprendi por su

cuenta a muy temprana edad, tomando de ella >ms all de su di!icultad para aprender> todas las cosas que de hecho la madre estimaba que era importante ense"arle a un alumno. Sus #ue$os, !uera del Meccano, consistan casi nte$ramente en sumas aritmticas y en la manipulacin de !i$uras. 'o obstante que menospreciaba a su madre, dependa por completo de que ella estuviera presente en el tras!ondo. )uando inici la escuela, a los seis a"os, siempre !ue el me#or de la clase, lo cual perturb su relacin con el $rupo de pares. .o +nico en lo que no se destacaba era en correr a campo traviesa- se deca de l que *corra como un luntico*, en el sentido de que pareca querer escapar de sus perse$uidores en lu$ar de tratar de lle$ar a al$+n lado o de $anar. &s lle$ !inalmente a la escuela secundaria, donde por !ortuna aceptaron sus excentricidades. Se volvi bastante reli$ioso. & la hora de ir a dormir se dedicaba a traducir al latn Linnie the (ooh. (odra decirse que la principal di!icultad de este chico se vinculaba a su total !alta de con!ian a en la realidad externa, de la cual, desde su perspectiva, #ams poda esperarse que se condu#era como deba. (or lo tanto, este caso, al que considero una esqui o!renia in!antil recuperada, ilustra mi punto de vista. 4ubo perodos en que su estado clnico podra haber sido descrito adecuadamente con la palabra *autismo*. (ese a tener bien el cerebro, podra haber sido un de!iciente mental, pero ocurri que mediante el uso de su excepcional capacidad intelectual super las di!icultades li$adas a un severo bloqueo del aprendi a#e, posibilitando una valiosa y ori$inal contribucin al mundo a travs de una de las artes. 'o obstante, su !uturo no est claro, y hasta puede a!irmarse que el !uturo de cualquier artista notable es incierto. Este chico no podra ocupar un lu$ar en el mundo como una persona com+n y corriente- estoy se$uro de que no sabra $anarse la vida como conductor de mnibus. De hecho, incluso en su pubertad tarda, tendr inconvenientes para sobrevivir si no cuenta con el ambiente estable y comprensivo que le proporcionan sus padres. %al ve resulte claro ahora mi ar$umento central. Sur$en ciertos problemas cuando el beb, que no slo depende de las tendencias personales heredadas sino tambin de lo que le brinde su madre, experimenta al$unas cosas primitivas. 7na !alla, en este caso, prenuncia una catstro!e particular para l. En los comien os, el beb requiere la plena atencin de la madre, y por lo com+n es #ustamente lo que recibe- en este perodo se sientan las bases de la salud mental, que se establece en todos sus detalles mediante el re!uer o permanente a travs de la continuacin de una pauta de cuidados que tiene en ello sus elementos esenciales. )omo es natural, al$unos bebs tienen mayor capacidad para salir adelante a pesar de recibir cuidados imper!ectos, debido a tendencias heredadas o a las variantes que se presentan en cuanto al $rado de lesin cerebral e!ectiva ya sea en las etapas crticas del embara o o durante el parto. Sin embar$o, en $eneral lo que cuenta es la calidad de los cuidados tempranos. En una revisin $eneral de los trastornos del desarrollo del ni"o, de los cuales uno es el autismo, este aspecto de la provisin ambiental es el que tiene preponderancia. Es una cuestin de etiolo$a. Estudiamos los hechos, en la medida de lo posible, a !in de arribar a una enunciacin terica exacta y +til, sin la cual nos quedamos varados. De lo que aqu no se ha hablado es de la responsabilidad. De un caso particular dentro de una serie puedo decir que el cuadro autista del ni"o es el resultado de esto o aquello, y que esto o aquello !ue o no !ue una caracterstica del mane#o temprano del ni"o, pero eso es muy distinto de decirle a una mam o un pap/ *El error !ue suyo*. &hora bien, he comprobado que si una madre est preocupada por estas cuestiones y puedo encontrarme con ella, no ten$o inconvenientes en explicarle lo que quiero decir. )omprende que tenemos que buscar todas las causas de cualquier trastorno y tambin del estado de salud, y que no es provechoso que nos absten$amos de a!irmar al$o por temor a herir a al$uien. En el caso de los ni"os a!ectados por la talidomida, era obvio que los pediatras tenan que declarar a viva vo que se deba a la talidomida recibida por la madre como medicacin en el se$undo mes de embara o, no importa cul !uese el impacto de esta declaracin en los mdicos y de las madres que, sin quererlo, provocaron el desastre de doscientos cincuenta bebs nacidos con mal!ormaciones en los miembros.

Desde lue$o, las madres tienden a sentirse culpables o responsables, independientemente de todo ar$umento l$ico, por cada uno de los de!ectos que se presentan en sus hi#os. Se sienten culpables antes de que el beb na ca, y tienen expectativas tan intensas de que darn a lu a un monstruo que debe mostrrseles el beb desde el instante mismo en que nace, por a$otada que se halle la madre. K al padre tambin. Sin embar$o, la mayora de las personas son, en sus me#ores momentos, seres racionales y estn en condiciones de discutir la relacin existente entre el autismo que se desarrolla en un ni"o y Ien al$unos casos; una !alla relativa en el cuidado del beb. Mucho ms di!cil es abordar este problema en trminos sociales, con respecto a la poblacin y a su actitud ante los padres. )olectivamente, la $ente es menos racional que en el nivel individual. Sin duda, los padres de cualquier ni"o en!ermo en!rentan un serio problema social. El asunto se torna ms sencillo si la sociedad puede hacerse a la idea de que la en!ermedad del ni"o obedece al destino o a un acto de Dios. 4asta los pecados de los padres pueden !uncionar bien para esto. (ero tan pronto la sociedad entiende que la anormalidad se debe a los padres, sur$e la crueldad. (or este motivo, me $ustara poder decirle al mundo que en mi opinin la actitud de los padres no tiene en realidad nada que ver con el autismo, o la delincuencia, o la rebelda adolescente. (ero no puedo hacerlo. Si lo hiciera, equivaldra a a!irmar que los padres tampoco cumplen nin$+n papel cuando las cosas salen bien. En lo tocante al autismo, sera como a!irmar que no importa lo que pasa con el cuidado del beb hasta cierta edad, di$amos los tres o cuatro a"os, cuando tiende a convertirse en un ni"o autnomo y empie a a a!anarse por alcan ar la independencia. De esto se desprende que los padres de ni"os con anormalidades tienen que soportar un cierto monto de incomodidad en el plano social. Es triste, pero nada puede hacerse. De ah que haya tantas asociaciones, como las si$uientes I<;/ Sociedad Espstica Sociedad para los 'i"os )ie$os Sociedad para los 'i"os Sordos Sociedad para los 'i"os &!ectados por la %alidomida Sociedad para los 'i"os con (roblemas de &prendi a#e Sociedad para los 'i"os con En!ermedad Eibroqustica Sociedad para los 'i"os 4emo!licos Sociedad para los 'i"os con )omunicacin 0nterventricular Iy otras mal!ormaciones cardacas con$nitas; Estoy se$uro de que los padres de los ni"os que padecen de tuberculosis, cncer, esclerosis m+ltiple, cardiopata reumtica, hidroce!alia, enanismo, $i$antismo, obesidad, etctera, necesitaran todos ellos un $rupo local de apoyo, por la soledad que la en!ermedad del ni"o $enera. &dems, necesitan sentir que se est haciendo todo lo posible, y que el problema particular que ellos su!ren no !ue pasado por alto en los planes del Ministerio de Salud. .a sociedad para 'i"os &utistas tiene una !uncin muy real que cumplir, tal como yo la veo, en cuanto a hacer !rente a la tendencia de la sociedad en $eneral a lavarse las manos !rente a cualquier problema que no ayuda a reunir votos en el panorama poltico. .os padres de ni"os autistas se sienten desconcertados y solos, y posiblemente car$ados de sentimientos de culpa, pese a lo cual tienen que se$uir cuidando a sus hi#os, por la causa que !uere. .a sociedad no se ocupa de la causa de la en!ermedad >salvo que ten$a un inters cient!ico en su etiolo$a>, sino de la delicada situacin de los padres cuyo hi#o, en ve de darles las $rati!icaciones habituales propias del crecimiento emocional que lleva a la independencia, contin+a necesitando cuidados especiales para su adaptacin, lo cual pronto viene en detrimento de los restantes ni"os de la !amilia y, sin duda, de los propios padres en su vida individual y con#unta. (or otra parte, 1quin puede saber por cunto tiempo2

%odo era mucho ms sencillo cuando estos ni"os simplemente se perdan en el con#unto de los ni"os E.S.'. y nadie se inquietaba. (ero los padres que saben en el !ondo de su cora n, porque tienen indicios de!inidos al respecto, que su hi#o o hi#a posee un buen cerebro, el cual sin embar$o no alcan un !uncionamiento satis!actorio, son incapaces de permitir que el ni"o sea clasi!icado como un de!iciente mental sin luchar por establecer la verdad. & veces he dia$nosticado autismo y hubiera pre!erido decir de!iciencia primaria. ?tras veces dia$nostiqu de!iciencia primaria y me hubiera $ustado tener la sa$acidad su!iciente para advertir que, de hecho, el ni"o contaba qui con la potencialidad para tener una mente normal o incluso un intelecto de especial calidad. Mi problema, como ya he dicho, es que en la descripcin de estos detalles ntimos hay tanto material clnico a mi disposicin que me siento desconcertado y no s cmo ele$ir. Mientras escribo este artculo, un cole$a me cuenta acerca de un ni"o en tratamiento, de seis a"os, cuya madre est tambin en tratamiento con el mismo mdico. El chico es un autista tpico y su preocupacin predominante tiene que ver con las #arras. .a relacin que mantiene con seres humanos es mnima. Mi ami$o me dice que pasaron dos a"os antes de que la madre !uera capa de contarle cmo haba comen ado la en!ermedad de su hi#o. )uando el beb todava no tena un a"o, ella su!ri una depresin moderadamente severa. En esa !ase le era totalmente insoportable escuchar llorar a un beb, y para en!rentar esto siempre tena a mano un bibern- en el momento en que el beb empe aba a llorar, ella simplemente le pona el bibern en la boca y as se las arre$laba para que de#ase de llorar sin hacerle nada personal al beb, sin tomar contacto con l, y por cierto sin al arlo en bra os. & partir de entonces, el beb se amold a ese estado de cosas y sustituy la relacin con el bibern por otra de tipo interpersonal. 4aba una conexin directa entre esto y la preocupacin del ni"o por las #arras y otros recipientes de lquidos, as como todos los aspectos ne$ativos del cuadro autista. .o di$o para e#empli!icar que uno no puede averi$uar los detalles de la historia de un ni"o mediante cuestionarios e inda$aciones bruscas. .a madre tiene que cobrarle con!ian a al inquisidor, en cuyo caso tal ve pueda contar detalles sobre su relacin con el beb, en la medida en que stos puedan ser pertinentes para esclarecer la etiolo$a de su trastorno. Esta descripcin harto simpli!icada de un caso lleva a la si$uiente pre$unta/ 1qu es lo que sucede automticamente en la temprana relacin madre>beb cuando las cosas andan bien, pero que cuando hay disturbios ori$ina un desarrollo de!ectuoso de tipo autista2 El tema es comple#o y he procurado abordarlo en toda su comple#idad. &qu quisiera atenerme a la pista que obtuvo mi ami$o de esa madre, cuando le se"al que ella satis!aca al beb pero en realidad se ocupaba de su propia an$ustia, y no lo de#aba ni llorar ni eno#arse, y adems, ms bsicamente, no estableca un contacto humano con l. En otras palabras, para curar a ese ni"o al$uien tendr que darle los rudimentos de un contacto humano, y bien puede ser que en tal caso el cuidado !sico, incluida la manipulacin directa, ten$a ms importancia que todo lo que pueda decrsele como interpretacin verbal. Si en el tratamiento de un ni"o autista al$o puede hacerse para compensar aquello en lo que !all la madre en el momento crtico, el ni"o podr alcan ar un lu$ar desde el cual cobrar sentido para l eno#arse por esa !alla- y a partir de ese lu$ar, tal ve si$a adelante y redescubra su capacidad de amar. Si los padres se ocupan de todas las minucias del cuidado de un beb >lo cual a menudo incluye no hacer nada ms que estar #unto a l>, es muchsimo lo que ocurre en trminos del desarrollo personal del beb. Se echan los cimientos para muchas cosas, de las cuales podran enumerarse al$unas. I,uisiera enumerar en primer trmino todo el proceso de inte$racin que a la lar$a lleva a que el beb se vuelva autnomo- en se$undo trmino, su capacidad para avenirse a su propio cuerpo, que en de!initiva conduce a la coexistencia psicosomtica, incluido un !irme tono muscular- y en tercer trmino, los primeros pasos del beb en las relaciones ob#etales, que $eneran la capacidad de adoptar ob#etos simblicos y la existencia de una ona intermedia entre el beb y las personas, en la que el #ue$o tiene un papel si$ni!icativo. %odo esto corresponde al proceso de maduracin que el beb hereda, pero nada pasar en su desarrollo si no hay al$o que ven$a de un ser humano y satis!a$a al beb casi exactamente en la !orma en que lo necesita. 7na de las cosas ms di!ciles, salvo cuando sucede naturalmente,

es la simple coexistencia/ el hecho de que dos personas respiren #untas y no ha$an nin$una otra cosa, meramente porque hacer no es un estado de descanso. Soy consciente de que a al$unos esta idea les parece natural en tanto que a otros les resulta mstica y perturbadoramente comple#a. Sin embar$o, es esto lo que encontramos cuando examinamos al microscopio, por decirlo as, estos asuntos ntimos, y tenemos que enunciarlo en la medida en que seamos capaces de hallar palabras que describan lo que queremos decir. Mi esperan a es que esta sociedad !lore ca y pueda desempe"ar su doble papel, contrarrestando la soledad de los padres y !omentando la inda$acin cient!ica ob#etiva de esta !orma de esqui o!renia que comien a en la in!ancia o en la ni"e temprana. & la postre, la etiolo$a de la en!ermedad es lo que da la clave para su prevencin.

I5; )aso M, *&shton*, en %herapeutic )onsultations in )hild (sychiatry I5MJ5;. I<; .os nombres de estas entidades son tal como !i$uraban en 5MNN.

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