c a p t u l o

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Sntomas y signos generales

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DOLOR
A. GOIC
El dolor, junto a la hemorragia y la ebre, es uno de los sntomas que ms pronto induce al enfermo a consultar al mdico. Un gran nmero de enfermedades se inicia con dolor o lo presenta en algn momento de su evolucin. Se ha denido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable y aictiva de una parte del cuerpo debido a una causa o estmulo interno o externo. Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nuestra experiencia sensorial cotidiana y carecen de importancia mdica: dolor punzante en una sien o en un odo de aparicin repentina, que dura algunos segundos y desaparece tan rpidamente como vino; o un dolor ms persistente en el dorso o en una articulacin, que desaparece en el curso de algunas horas o de pocos das. El dolor slo adquiere importancia mdica cuando es intenso, persistente o recurrente. La existencia de dolor no implica necesariamente gravedad de una enfermedad, ya que hay afecciones benignas en las que el dolor es muy intenso (Ej.: dolor dentario u odontalgia) y enfermedades graves y aun mortales que no se maniestan por dolor, por lo menos en las etapas iniciales (Ej.: algunos casos de cncer). Por otra parte, hay enfermedades graves con dolor muy intenso: infarto del miocardio, pancreatitis aguda necrohemorrgica, aneurisma disecante de la aorta, etctera.

La percepcin de dolor requiere de un grado de conciencia normal o no muy alterado. En el coma, en el que por denicin hay inconsciencia completa, no hay respuesta del enfermo a estmulos dolorosos; lo propio ocurre durante la anestesia profunda. No todos los individuos perciben un estmulo doloroso en la misma forma o con igual intensidad; la diferencia individual en la percepcin del dolor se explica por razones constitucionales, raciales, culturales e incluso, religiosas. Otro factor que inuye es el estado emocional del sujeto en el momento en que acta el estmulo doloroso: en un estado de excitacin emocional (Ej.: clera) pueden no percibirse estmulos dolorosos, incluso muy intensos; la depresin psquica, por otra parte, puede hacer al sujeto ms sensible al dolor. Generalmente, el dolor puede ser explicado en trminos de una lesin que compromete los centros o las vas sensitivas (dolor orgnico), pero hay dolores a veces intensos y persistentes en que no se demuestra ninguna lesin (dolor funcional o psicognico). Es una actitud prudente estimar siempre un dolor como de causa orgnica mientras no se demuestre lo contrario. Comnmente se utiliza la palabra algia como sinnimo de dolor. Sin embargo, se aplica ms a una forma especial de dolor paroxstico y con tendencia a repetirse que se acompaa de temor o ansiedad ante la eventualidad de su reaparicin denominada neuralgia (Ej.: neuralgia del trigmino).

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Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 1-1 Vas de la sensibilidad dolorosa

Fibras sensitivas aferentes que provienen de la piel, msculos y vsceras, llegan al ganglio de la raz posterior de la mdula (donde asienta el cuerpo de la primera neurona sensitiva o neurona sensitiva perifrica), forman las races posteriores y alcanzan el asta posterior de la mdula, conectndose con la segunda neurona sensitiva. En la mdula cruzan la lnea media y ascienden hasta el bulbo raqudeo constituyendo el haz espinotalmico dorsal (o lateral), que en el bulbo y protuberancia tiene conexiones con el sistema reticular activante. El haz espinotalmico termina en el tlamo ptico (ncleo ventrolateral) donde se ubica el cuerpo de la tercera neurona sensitiva, la que proyecta sus bras hacia la corteza cerebral (lbulo parietal). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De la lengua al odo externo De la superficie subdiafragmtica al hombro izquierdo Del corazn al epigastrio De los pulmones y pleura al abdomen Del apndice al ombligo Del urter al testculo De la cadera a la rodilla

Figura 1-2 Principales zonas de dolor referido

Segn el nivel de las estructuras nerviosas en que se origina el dolor se distingue un dolor central, debido a lesiones de los centros o vas sensitivas dentro del neuroeje (Ej.: sndrome talmico), y un dolor perifrico, por afecciones que comprometen a los nervios perifricos, somticos o viscerales (Ej.: sndrome lumbocitico) (Figura 1-1). Un dolor que se origina en la piel y tejidos superciales (dolor supercial) tiene caractersticas diferentes al que se origina en la vsceras y estructuras musculoesquelticas profundas (dolor visceral o profundo). El dolor supercial es de carcter punzante o quemante y es localizado por el paciente en el mismo

sitio donde acta el estmulo doloroso (Ej.: dolor por quemadura de la piel); se le denomina dolor epicrtico. El dolor visceral o profundo, por su parte, es de carcter vago; el paciente no puede sealar con precisin los lmites del rea dolorosa y la ubicacin del dolor no corresponde al sitio donde acta el estmulo (dolor protoptico) (Tabla 1-1). El trmino dolor referido se emplea en clnica para indicar la presencia de dolor en un rea corporal alejada de la vscera o estructura musculoesqueltica en que se origina; por ejemplo, el dolor inicial de la apendicitis aguda es percibido por el enfermo en la regin epigstrica o periumbilical, en circunstancias que

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Tabla 1-1 Diferencias entre dolor supercial y profundo

Dolor supercial Bien localizado Carcter punzante o quemante Lmites precisos Ubicado en el sitio del estmulo No referido Dolor profundo o visceral Mal localizado Carcter vago o atenuado Lmites imprecisos Ubicado a distancia del estmulo Referido

el apndice inamado est en la fosa ilaca derecha; o el dolor por inamacin del diafragma que es referido al hombro correspondiente (Figura 1-2). El trmino dolor somtico se usa como sinnimo de dolor supercial, y el visceral, como sinnimo de dolor profundo; sin embargo, el dolor originado en las estructuras musculoesquelticas profundas (dolor somtico) es indistinguible del dolor visceral. El dolor de origen vascular se produce por dcit de irrigacin de un tejido debido a enfermedad de los vasos correspondientes (Ej.: angina de pecho por isquemia del miocardio). Una curiosa forma de dolor vascular paroxstico por vasodilatacin, es la eritromelalgia.

Semiologa general del dolor

Varias caractersticas semiolgicas del dolor deben investigarse (Tabla 1-2). En muchas ocasiones el anlisis cuidadoso y completo del sntoma permite el diagnstico preciso de la enfermedad que padece el paciente (Ej.: enfermedad coronaria).
Tabla 1-2 Semiologa general del dolor
Ubicacin e irradiacin Tipo o carcter Intensidad Comienzo o evolucin Factores que lo modican Actitud del enfermo Sntomas acompaantes

Ubicacin e irradiacin. El dolor puede ser localizado a un segmento corporal (Ej.: puntada de costado torcica) u, ocasionalmente, generalizado (Ej.: dolores musculares mialgias generalizadas en la inuenza). A su vez, el dolor localizado o segmentario puede ser localizado o difuso (Ej.: dolor de cabeza [cefalea] generalizado versus dolor de la mitad de la cabeza o hemicrnea). En general, un dolor segmentario se origina en el segmento corporal correspondiente; sin embargo, puede haber un dolor localizado en un segmento corporal y tener su origen en otro segmento. As, habitualmente un dolor abdominal se origina en rganos del abdomen pero, en ocasiones, puede tener origen en rganos torcicos o viceversa (Ej.: dolor del infarto del miocardio puede sentirse en la parte alta del abdomen, o el dolor ulceroso en el trax). Un dolor puede generarse en distintas estructuras, superciales o profundas, de un segmento corporal; por ejemplo, un dolor precordial puede originarse en la pared torcica, miocardio, pericardio, aorta, esfago o mediastino; o bien puede ser funcional. De aqu que, adems de la ubicacin, son otras caractersticas semiolgicas del dolor (irradiacin, carcter, factor desencadenante, etc.), lo que permite precisar su origen. Por ltimo, respecto a la ubicacin de un dolor hay que tener presente algunas condiciones (siolgicas o anatmicas) que pueden alterar la posicin de un rgano: ejemplo de una condicin siolgica, es el cambio de posicin del ciego y apndice que ocurre durante el embarazo (Figura 1-3); y, de una condicin anatmica, las anomalas de origen congnito, de observacin muy excepcional (Ej.: la malrotacin intestinal en que ciego y apndice se ubican en la fosa ilaca izquierda).

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McBurney

Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 1-4 Dolor anginoso. Ubicacin e irradiacin tpica (oscuro) y otras irradiaciones (claro)

Figura 1-3 Desplazamiento del ciego durante el embarazo, lo que debe considerarse en el diagnstico del dolor de origen apendicular

Hay dolores irradiados y no irradiados. Existen irradiaciones tpicas, de gran valor diagnstico. El dolor precordial de origen coronario irradia tpicamente al hombro izquierdo y extremidad superior izquierda por su borde interno hasta los dedos (Figura 1-4). Tambin suelen ser tpicas las irradiaciones del clico biliar (epigstrico, irradiado al hipocondrio derecho y dorso); clico renal (dolor lumbar, irradiado hacia la cara anterior del abdomen en direccin a la regin inguinocrural) (Figura 1-5); dolores neurticos y neurlgicos siguen el curso de los nervios perifricos correspondientes (neuralgia intercostal, neuralgia citica) (Figura 1-6). Sin embargo, todos estos dolores pueden no tener irradiacin o ser atpicos, lo que diculta el diagnstico (por Ej.: el dolor coronario puede irradiarse a la mandbula inferior; y, otras veces, el enfermo acusa dolor exclusivamente en un molar o en el velo del paladar).

Figura 1-5 Clico renal o nefrtico

La migracin se reere al cambio de ubicacin de un dolor respecto al sitio inicial de aparicin. Es de gran valor en el diagnstico de la apendicitis aguda: el dolor en casos tpicos de apendicitis se inicia en el epigastrio o regin periumbilical y horas despus migra hacia la fosa ilaca derecha (Figura 1-7).

Captulo 1 Sntomas y signos generales

Figura 1-6 Irradiacin del dolor citico (neuralgia citica) en el compromiso de las races nerviosas L5 y SI

Figura 1-7 Migracin del dolor en la apendicitis aguda

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Tabla 1-3 Tipo o carcter de dolor

Carcter Constrictivo Pungitivo (punzante) Urente (quemante) Fulgurante (golpes de corriente elctrica) Lancinante (pinchazos) Clico (retortijn) Sordo (leve pero continuo) Taladrante o terebrante (barrena) Gravativo (pesadez) De hambre Pulsativo (latido) Errante o errtico Ejemplo Angina de pecho Dolor pleural Herpes zster Tabes dorsal Neuralgia del trigmino Clico intestinal y uterino Cncer Odontalgia Derrames lcera gastroduodenal Abscesos Colon irritable

Tipo o carcter. Un gran nmero de dolores son

descritos por los enfermos en forma vaga como malestar, pesantez o ardor, etc., lo que es propio del dolor protoptico visceral o profundo que, por denicin, es impreciso. Existen, sin embargo, algunos tipos de dolor bien denidos y de gran importancia diagnstica (Tabla 1-3).
Dolor constrictivo. Como apretn o peso en la regin retroesternal caracterstico de la angina de pecho (Figura 1-4).

Dolor pungitivo. Como pinchazo en la parte lateral del trax, agudo, transxiante, propio de los procesos inamatorios de la pleura (puntada de costado pleural). Dolor clico o retorcijn. Dolor abdominal de tipo ondulante que comienza lentamente, aumentando progresivamente de intensidad hasta alcanzar un mximo, para decrecer paulatinamente atenundose o desapareciendo por completo, para reaparecer despus de algunos segundos o minutos.

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Manifestaciones cardinales de enfermedad

La neuralgia es un dolor supercial de tipo paroxstico (accesos) que sigue el trayecto de un nervio perifrico sensitivo o mixto en parte o todo su territorio de distribucin, de duracin variable (minutos u horas) para desaparecer brusca o progresivamente, dejando slo una sensacin de molestia o tensin dolorosa (Ej.: neuralgia del trigmino). En aquellos casos en que, adems de los fenmenos dolorosos se comprueban alteraciones objetivas (anestesia, atroas musculares, alteraciones elctricas), se habla de neuritis; sin embargo, las diferencias no son siempre netas. Forma especial de neuralgia es el dolor, generalmente limitado al territorio de distribucin de un nervio perifrico, que se acompaa de alteraciones vasomotoras y trcas de la piel (causalgia) y el dolor fantasma del mun de amputacin. En la Tabla 1-3 se sealan algunos tipos de dolor con sus ejemplos correspondientes. En general, los dolores superciales de tipo paroxstico, de carcter fulgurante, lancinante o urente corresponden a afecciones del sistema nervioso perifrico (neuralgia, neuritis) y, ms raramente, del sistema nervioso central (sndrome talmico).
Intensidad. Algunos ndices indirectos le permiten al mdico formarse una idea de la intensidad del dolor referido por un paciente. La personalidad del enfermo, valorada durante la anamnesis, es un elemento til: hay enfermos hipersensibles que tienden a exagerar sus molestias (Ej.: personalidades histricas) y otros a minimizarlas (Ej.: hiposensibles). Cuando el dolor es de cierta intensidad se le asocian manifestaciones fsicas y psquicas: aceleracin del pulso y de la frecuencia respiratoria, palidez o rubicundez de la piel, transpiracin, aumento de la presin arterial, dilatacin pupilar (midriasis), ansiedad o depresin, inquietud psicomotora, rabia o llanto. Generalmente, un dolor que se asocia a sudacin fra, sensacin de fatiga o prdida fugaz de conocimiento (lipotimia) es intenso; tambin lo es el que impide conciliar el sueo, obliga al paciente a consultar de urgencia o no responde a los analgsicos corrientes. Un sujeto que sigue en su actividad habitual probablemente no padece de un dolor intenso; si se ha visto obligado a abandonar su trabajo o guardar reposo, probablemente lo es. La intensidad de un dolor tiene su mayor importancia clnica para decidir la urgencia del tratamiento y la naturaleza del analgsico a emplear.

En clnica, para medir la intensidad del dolor que aqueja a los pacientes, se utilizan escalas descriptivas. Una escala descriptiva simple incluye varias categoras, desde la ausencia de dolor hasta dolor severo; el enfermo debe responder en cul de ellas se ubica (Tabla 1-4). Generalmente, se confronta con otra escala descriptiva del alivio del dolor inducido por al tratamiento analgsico.
Tabla 1-4 Escalas descriptivas simples de intensidad y alivio del dolor
Intensidad 0. sin dolor 1. dolor leve 2. dolor moderado 3. dolor severo Alivio 0. sin alivio del dolor 1. alivio leve 2. alivio parcial 3. alivio completo

Otra escala de uso comn en clnica es la escala visual anloga (EVA). Consiste en una lnea o columna de 10 cm de longitud dividida en centmetros, en la que uno de sus extremos indica la situacin sin dolor (punto cero) y el otro el dolor mximo (punto diez). El enfermo anota el grado de su dolor en centmetros a partir del punto cero (sin dolor) (Figura 1-8). Tiene aceptable correlacin con las escalas descriptivas.
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dolor mximo

sin dolor

Figura 1-8 Escala visual anloga

Captulo 1 Sntomas y signos generales

Para la investigacin clnica se utilizan instrumentos ms complejos, como el Cuestionario de dolor de McGill. En l se reconocen tres dimensiones del dolor: sensorial (Ej.: penetrante, lancinante, punzante), afectiva (Ej.: sofocante, atemorizante, agotador) y cognitiva (intensidad). Incluye cerca de un centenar de trminos descriptivos del dolor, agrupados en las dimensiones sealadas. El enfermo marca los trminos que describen mejor su dolor, asignndose un puntaje para cada respuesta y un puntaje global. Es el procedimiento ms conable para evaluar el dolor crnico. Sus limitaciones derivan del tiempo que demanda contestarlo y la variabilidad de dominio del lenguaje por los pacientes, lo que lo hace poco til en el trabajo clnico cotidiano.
Comienzo y evolucin. Puede tener comienzo insi-

dioso, brusco o sbito. El dolor de comienzo insidioso se inicia vagamente como un malestar que aumenta progresivamente de intensidad hasta alcanzar su mximo en cuestin de varios minutos u horas: el dolor ulceroso, clico biliar, clico renal y dolor en la pancreatitis aguda, suelen ser de ese tipo. El dolor de comienzo brusco o agudo alcanza su mayor intensidad pocos segundos o minutos despus de haber comenzado: es el caso del dolor en el infarto del miocardio y en el lumbago agudo por discopata lumbar. Dolor de comienzo sbito o instantneo es aquel que alcanza su intensidad mxima desde el momento mismo de su aparicin; suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia. Este tipo de comienzo indica ruptura de una vscera hueca: dolor abdominal por perforacin de una lcera pptica, o el dolor de cabeza (cefalea) por ruptura de un aneurisma cerebral, o de un aneurisma disecante de la aorta. Desde el punto de vista de su evolucin un dolor puede ser agudo o crnico. El dolor agudo puede a su vez ser continuo, intermitente o paroxstico. Es continuo el dolor anginoso o el clico biliar (pese a su nombre), e intermitente el clico intestinal. Es intermitente tambin el dolor ulceroso: se presenta a determinadas horas del da en relacin a la vacuidad del estmago y es aliviado por la ingestin de alimentos (ritmo horario). Los dolores neurlgicos son tpicamente paroxsticos, es decir, se presentan en accesos o crisis que duran segundos o minutos, para reaparecer segundos o minutos despus.

Hay dolores que duran pocos minutos mientras acta el factor desencadenante y ceden al eliminarse ste. Es el caso de la angina de pecho que cede al cesar el esfuerzo; cuando pese al reposo persiste por media o ms horas, indica una complicacin (necrosis del miocardio o infarto). Otros dolores, como el clico biliar duran algunas horas; cuando se prolonga por muchas horas o das indica una complicacin, como ser inamacin de la vescula (colecistitis aguda) o paso de un clculo al coldoco (coledocolitiasis). El dolor producido por inamacin de las serosas (meningitis, peritonitis, pericarditis) persiste mientras no se elimina la causa que la produce. El dolor crnico puede ser continuo o recurrente (peridico). No son frecuentes los dolores crnicos continuos; se observan en enfermedades malignas, como el cncer gstrico o pancretico avanzados, en que el dolor puede persistir por semanas o meses antes del desenlace fatal. Recurrente o peridico es un dolor que dura horas o das para reaparecer semanas, meses o incluso aos despus. Ejemplo tpico es el dolor ulceroso: se presenta diariamente durante algunas semanas para desaparecer por completo por perodos ms o menos prolongados. Algunos dolores peridicos se presentan en crisis que duran algunas horas y no se repiten hasta mucho tiempo despus (Ej.: hemicrneo o jaqueca). En ambos ejemplos existe bienestar total entre una crisis y otra.
Factores que modican el dolor. Hay factores desencadenantes o agravantes del dolor y factores que lo alivian, cuya investigacin tiene gran valor diagnstico. Algunos se relacionan con el mecanismo de produccin del dolor. El esfuerzo fsico signica, para el msculo, mayor exigencia metablica; cuando un territorio vascular es incapaz de suplir adecuadamente las demandas aumentadas de oxgeno, se produce dolor, por isquemia relativa. Es el caso del dolor anginoso por insuciencia coronaria y de la claudicacin intermitente por insuciencia de la circulacin arterial en las extremidades inferiores. La angina puede tambin ser desencadenada por el fro, las emociones o las comidas copiosas, probablemente por un mecanismo similar. Los alimentos ricos en grasas desencadenan el clico biliar al estimular una vescula patolgica (colecistopata crnica calculosa o colelitiasis). Los excesos alimenticios y el alcohol son factores desencadenantes de

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algunos casos de pancreatitis aguda. El dolor desencadenante o agravado por los movimientos indican una afeccin localizada en el sistema musculoesqueltico, como ocurre en el lumbago agudo y la lumbocitica por discopata lumbar; en esta afeccin el dolor es agravado adems por la tos y el estornudo, que aumentan la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR). El dolor torcico agravado por la tos y la inspiracin profunda seala inamacin pleural. El dolor de tipo funcional es desencadenado o agravado por tensiones emocionales. Los factores que alivian el dolor son en general opuestos a los desencadenantes. El reposo atena o alivia el dolor por isquemia muscular, como en la angina de pecho y la claudicacin intermitente, al reducir los requerimientos de oxgeno del msculo. El dolor de origen musculoesqueltico es tambin aliviado por el reposo, que evita la tensin de esas estructuras. Tpicamente el dolor ulceroso se calma con la ingestin de los alimentos, incluso el agua, y con los anticidos. El clico intestinal se atena con el calor y la presin, probablemente porque relaja la musculatura lisa del intestino; lo propio ocurre con los dolores musculoesquelticos. Los analgsicos y antiespasmdicos alivian o no el dolor segn su causa: una cefalea tensional suele aliviarse con analgsicos corrientes, no as la cefalea por meningitis cerebroespinal o por hipertensin endocraneana. Un antiespasmdico alivia el dolor clico intestinal por infeccin intestinal, pero no el debido a obstruccin intestinal.
Actitud del enfermo. Debe observarse la actitud del enfermo aquejado de dolor. En algunos casos el individuo estar muy quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo del miocardio y en los dolores por compromiso musculoesqueltico (fractura sea, luxacin articular, lumbago o lumbocitica, desgarro muscular, etc.). En los cuadros abdominales agudos que comprometen el peritoneo (peritonitis aguda) el enfermo permanece quieto en cama. Por otra parte, el sujeto con un clico renal est inquieto, movindose de un lado a otro; lo propio ocurre en el clico plmbico y en la crisis gstrica tabtica (tabes dorsal). Sntomas acompaantes. Los sntomas acompaantes pueden ser anteriores, concomitantes o posteriores a un dolor. Ya sealamos que un dolor intenso, cualquiera sea su origen, se acompaa de sntomas

Manifestaciones cardinales de enfermedad

neurovegetativos (palidez, sudacin fra, sensacin de fatiga, etc.). Los sntomas acompaantes (vmitos, diarrea, ebre, tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. As, el dolor torcico acompaado de tos y expectoracin lo ubica en el aparato respiratorio; un dolor abdominal con vmitos y/o diarrea en el aparato digestivo y sus glndulas anexas. El dolor abdominal junto a la ebre y escalofros tiene distinta signicacin que sin ellos: un clico biliar sin ebre indica que es un clico no complicado o simple, en tanto que el que se acompaa de escalofros y ebre seguidos de coloracin amarilla de la piel y conjuntivas, sugiere una complicacin (clculo en el coldoco o coledocolitiasis). Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias normales tiene tambin importancia diagnstica. Por ejemplo, un dolor abdominal que se acompaa de falta de expulsin de gases y materias fecales plantea una obstruccin intestinal.

Enfoque diagnstico del dolor en clnica

En el caso del dolor supercial, la causa es habitualmente obvia y no constituye en general un problema diagnstico para el mdico: una herida de la piel, una odontalgia, un dolor de odos (otalgia), etc. El problema es precisar el origen de un dolor visceral o profundo. En estos casos el clnico se basa en un conjunto de caractersticas semiolgicas del dolor; no basta una o dos caractersticas para saber de donde proviene. As, no es slo la ubicacin retroesternal lo que permite el diagnstico de un dolor de origen coronario, sino que la ubicacin (retroesternal), ms el carcter (constrictivo), la evolucin (continuo), la irradiacin (hombro y extremidad superior izquierda), el factor desencadenante (esfuerzo fsico) y el factor que lo alivia (reposo), etc. Del mismo modo, no slo la ubicacin de la cefalea (hemicrnea) permite el diagnstico de jaqueca, sino que adems los sntomas prodrmicos (fotopsia o hemianopsia), acompaantes (nusea o vmitos) y el carcter peridico de la cefalea. Cuando todas las caractersticas estn presentes, el diagnstico es relativamente simple. El problema es que no siempre estn presentes todas o la mayor parte de las caractersticas tpicas de un determinado

Captulo 1 Sntomas y signos generales

dolor, o bien son atpicas o aberrantes. En estos casos, es la jerarquizacin de los distintos caracteres semiolgicos del dolor lo que permite orientarse sobre su origen; probablemente, los factores desencadenantesatenuantes ocupan un lugar jerrquico de gran importancia. As, en el caso del dolor anginoso, puede que la ubicacin sea en la mandbula inferior, pero una clara relacin del dolor con el esfuerzo fsico y alivio con el reposo, adquiere la ms alta jerarqua diagnstica; en un clico renal, aun de ubicacin atpica (regin inguinal), la intensidad y persistencia, la inquietud psicomotora del enfermo y la hematuria nos pondrn en la pista del diagnstico correcto. Hay muchos aspectos semiolgicos sutiles que slo se adquieren con la experiencia, resultado de la observacin cuidadosa de numerosos enfermos. A veces el examen fsico o los exmenes complementarios de laboratorio son indispensables para determinar su origen pero, en la mayora de los casos, es el anlisis semiolgico minucioso del dolor el elemento diagnstico ms importante.

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HEMORRAGIA
A. GOIC
Se denomina hemorragia a la salida de sangre de los vasos por rotura accidental o espontnea de ellos, cuya magnitud puede ser variable. La rotura espontnea se produce por patologa congnita o adquirida de los vasos o por lesiones de los tejidos que comprometen secundariamente los vasos. En un nmero proporcionalmente reducido de casos la hemorragia se debe a hemopatas o a defectos de la coagulacin sangunea con aparente indemnidad vascular. Las causas de hemorragia son mltiples, pudiendo agruparse de la siguiente manera: Traumatismos: heridas cortantes, contusas o punzantes de los tegumentos; o rotura de las vsceras por traumatismos externos. Lesiones destructivas de los tejidos: por inamacin, ulceracin o neoplasia. Lesiones congnitas de los vasos: dilataciones circunscritas (aneurismas) (Figuras 1-9 y 1-10). Lesiones adquiridas de los vasos: esclerosis vascular (atero o arterioesclerosis), vasculitis, medionecrosis qustica o infeccin siltica.

Figura 1-10 Tomografa axial computarizada de aneurisma cerebral sacciforme o sacular

Enfermedades de la sangre (hemopatas). Alteraciones de la coagulacin sangunea (coagulopatas). Las hemorragias reciben nombres propios segn su origen. Las hemorragias de la piel, cuando son puntiformes o lenticulares, se llaman petequias, y equimosis cuando son ms extensas. Se denomina hematoma un tumor debido a acumulacin de sangre, generalmente secundaria o traumatismos (hematoma

Parte I

Figura 1-9 Tipos de aneurismas verdaderos: a) fusiforme; b) sacciforme o sacular; c) disecante

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subcutneo, hematoma subdural, hematoma perirrenal, etc.). La hemorragia nasal se denomina epistaxis y la de las encas, gingivorragia. La expulsin de la sangre por la boca, si proviene de las vas respiratorias, se denomina hemoptisis y si se origina en el tubo digestivo alto (hasta el ngulo de Treitz), hematemesis. La eliminacin de sangre por el recto, si se origina en el tubo digestivo alto se llama melena y, si proviene del tubo digestivo bajo recibe el nombre genrico de rectorragia o hematoquecia, aunque podra ser ms adecuado el nombre de enterorragia. La sangre originada en el colon se denomina colorragia y la del tracto biliar, hemobilia. La prdida de sangre por la orina recibe el nombre de hematuria y la expulsin de sangre por va vaginal, que no corresponde a una menstruacin, se conoce como metrorragia. La acumulacin de sangre en la cavidad peritoneal se llama hemoperitoneo; en la cavidad pleural, hemotrax, y en la cavidad pericrdica, hemopericardio. Una hemorragia puede ser aparente o inaparente. Es aparente la hemorragia de la piel y la hemorragia de cierta magnitud proveniente del aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. En estos casos el diagnstico se hace por la observacin de la va de sangramiento. Son inaparentes las hemorragias de pequea cuanta del aparato digestivo, urinario o ginecolgico; las hemorragias en cavidades virtuales y las del sistema nervioso central. En estos casos para demostrar la hemorragia es necesario recurrir a diversos procedimientos de exploracin:
Hemorragia inaparente. Es aqulla que proviene del tubo digestivo y se pesquisa mediante reacciones qumicas en las deposiciones (reaccin de benzidina y guayaco) que, cuando son positivas, indican presencia de sangre. Actualmente se estn introduciendo tcnicas inmunoqumicas que seran ms sensibles y especcas que aqullas. La del aparato urinario se investiga por el examen microscpico del sedimento de la orina que, en casos positivos, mostrar glbulos rojos (hematuria microscpica). La hemorragia ginecolgica se investiga por el examen ginecolgico que demostrar lesiones sangrantes o susceptibles de sangrar. Hemorragia en cavidades virtuales (peritoneal, pleural, pericrdica). Su existencia se demuestra por

puncin de la cavidad correspondiente (paracentesis abdominal, toracocentesis, pericardiocentesis).

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Se diagnostica por los sntomas y signos que produce la destruccin de tejido por la sangre extravasada (Ej.: parlisis de la mitad del cuerpo o hemipleja); por la existencia de sangre en el lquido cefalorraqudeo (LCR) si ha existido inundacin de los ventrculos cerebrales, por tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM). La hemorragia extraparenquimatosa, por los sntomas y signos clnicos, examen del LCR, TAC y RNM. Segn su evolucin, una hemorragia puede ser aguda o crnica. La mayora de las hemorragias agudas son aparentes, o bien se demuestran por puncin de cavidades virtuales. En cambio, las hemorragias crnicas son inaparentes y deben investigarse intencionadamente con alguno de los procedimientos que hemos sealado segn el caso. Una consecuencia comn a las hemorragias, sean agudas o crnicas, es la anemia, cuya intensidad depender de la cuanta de la sangre perdida. La anemia puede ser aguda o crnica dependiendo de la velocidad de la hemorragia. Es precisamente la presencia de una anemia crnica de origen incierto lo que obliga a buscar intencionadamente una hemorragia inaparente. Segn su intensidad, la hemorragia puede ser leve, moderada o intensa. Cuando la hemorragia aguda es moderada o intensa (masiva) se producen, adems de la anemia, alteraciones hemodinmicas derivadas de la prdida brusca de sangre del volumen circulante. Estas alteraciones hemodinmicas se maniestan por sensacin de fatiga, sudacin fra, mareos, palidez, taquicardia, hipotensin arterial, ortostatismo, yugulares colapsadas, e incluso, prdida fugaz del conocimiento (lipotimia). La investigacin de estos sntomas y signos sirven como indicadores clnicos de la magnitud de una hemorragia aguda. Por su parte, la hemorragia crnica produce anemia por prdida de erro (anemia ferropriva o por carencia de erro), cuya intensidad depende del tiempo de evolucin y la cuanta de las prdidas sanguneas. Al contrario de las agudas, las hemorragias crnicas no inducen alteraciones hemodinmicas aunque produzcan grados considerables de anemia, por los mecanismos compensatorios o de adaptacin que se alcanzan en el transcurso del tiempo. Clnicamente, se maniestan por un sndrome anmico (palidez, astenia y adinamia, disnea de esfuerzo, etc.).

Manifestaciones cardinales de enfermedad

Captulo 1 Sntomas y signos generales

Enfoque diagnstico de la hemorragia en clnica

Frente a una hemorragia aguda aparente se debe precisar la va de sangramiento, las caractersticas de la sangre y los sntomas y signos derivados de la prdida de sangre. Un segundo paso es precisar el sitio exacto de la hemorragia, lo que requiere de mtodos especializados de exploracin. En general, el diagnstico del aparato que sangra es obvio, aunque excepcionalmente no ocurre as. Por ejemplo, en la hemorragia por va bucal es necesario diferenciar si se debe a un causa local (bucofarngea) o proviene del aparato respiratorio o del digestivo. Las caractersticas de la sangre (rojo brillante aireada, rojo oscura, concho de caf), los sntomas previos o concomitantes (picor larngeo, tos, nuseas, arcadas) son los elementos de que se vale el mdico para el diagnstico diferencial, antes de proceder a la exploracin instrumental. En el caso de hemorragia por va anal es indispensable precisar si la sangre proviene de la parte alta o baja del tubo digestivo; las caractersticas macroscpicas de la sangre permiten el diagnstico diferencial en la mayora de los casos. Un segundo paso es precisar la altura del sangramiento y el tipo de lesin que la origina. En el caso de una anemia crnica por carencia de hierro sin una causa aparente, se deben buscar evidencias de sangramiento y lesiones sangrantes, especialmente en el aparato digestivo y aparato ginecolgico, mediante los exmenes de laboratorio que se han indicado. Las hemorragias por trastornos de la coagulacin o por hemopatas se sospechan porque son generalmente mltiples: hemorragias cutneas (petequias, equimosis) y de las mucosas (epistaxis, gingivorragia, metrorragia); o bien, por producirse en relacin a traumatismos leves (Ej.: hemorragias intraarticulares traumticas o gingivorragia abundante y persistente por extraccin dentaria, en el caso de hemolia). La conrmacin diagnstica de una hemorragia por hemopata o alteraciones de la coagulacin exige exmenes hematolgicos especializados.

FIEBRE
G. CHaMORRO
Conocida desde antiguo como manifestacin importante de enfermedad, podemos denir ebre como la elevacin anormal de la temperatura (ms de 36,9C axilar o 37,2C bucal) debida a una causa patolgica que ocasiona excesiva produccin de calor, o bien, a una interferencia con su disipacin. En la actualidad se sabe que la ebre se produce por una alteracin de la termorregulacin y que el centro de la termorregulacin se encuentra en el hipotlamo. Este centro puede ser inuenciado por sustancias pirgenas, sean stas de origen exgeno (microbianos, por ejemplo) o bien endgeno (tejidos del husped) (Figura 1-11).
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39 Temperatura rectal (C)

Fro Calor

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37 a b c 0 1 2 3 4 5 6 7 (h)

Figura 1-11 Fenmenos producidos por accin de un pirgeno (inyeccin iv de vacuna tca indicada por la echa)
Ntese que aproximadamente una hora despus de la inyeccin comienza a subir la temperatura, se produce sensacin de fro, escalofro (c), piloereccin (b) y vasoconstriccin (a). Posteriormente, sensacin de calor, vasodilatacin, sudoracin y evaporacin.

La ebre conviene conrmarla y cuanticarla con un termmetro; pero aun en ausencia de este instrumento, el mdico puede diagnosticarla por los sntomas que acusa el enfermo y los signos que puede descubrir en el examen fsico. Estos sntomas y signos

Parte I

Semiologa Mdica

constituyen el sndrome febril (Tabla 1-5). Adems, palpando con el dorso de la mano o con la supercie dorsal de la segunda falange de un dedo exionado, la espalda o el pecho del individuo enfermo, un mdico de experiencia sabe, con escaso margen de error, si est frente a un febricitante o no (Figura 1-12).
Tabla 1-5 Sndrome febril
Sntomas Sensacin de calor Taquicardia Polipnea 30 Malestar general Decaimiento Sed Anorexia Polialgias Sudacin Signos Facies febril Calofros Cefalea Disminucin de la presin arterial Soplo sistlico de eyeccin Lengua saburral y sequedad de la boca Piel caliente Orina escasa, oscura y con albuminuria

Superficie termotctil ptima

Figura 1-12 Apreciacin tctil de la temperatura corporal

La supercie dorsal de la segunda falange de un dedo exionado es extremadamente sensible a las diferencias de temperatura.

El paciente febril tiene una facies rubicunda y sudorosa, su piel es en un comienzo seca y plida y luego hmeda y roja; presenta taquicardia, cuya cuanta se relaciona con la intensidad de la ebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de ebre; igualmente, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones por cada grado de ebre. La intensidad de la ebre puede ser leve, moderada o intensa. La ebre leve (alrededor de 37,5C) se denomina tambin febrcula. Cuando la ebre sobrepasa los 41C se habla de hiperpirexia, y, si baja de 35C, de hipotermia. La magnitud de la ebre no siempre guarda relacin con la gravedad del proceso que la origina. En general, la respuesta febril es mayor en el nio y menor en el viejo. Adems, la repercusin de la ebre sobre el enfermo es algo muy individual, existiendo, como en todo proceso biolgico, individuos que acusan molestias ante cualquier febrcula, mientras otros, como los tuberculosos y cirrticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o ms grados sin acusar malestar alguno. La elevacin prolongada de ebre superior a 41C, puede provocar dao cerebral permanente y si pasa de 43C, provocar coma y muerte, por lo cual esta ltima situacin constituye una emergencia. La ebre, al igual que la temperatura normal, tiende a ser ms alta en la tarde. Cuando ocurre lo contrario, se habla de ebre invertida y debe hacer plantear interferencia de antitrmicos o de maniobras fraudulentas (ebre facticia). El comienzo de la ebre puede ser brusco o insidioso. Ejemplos de ebre de comienzo brusco son la neumona neumoccica, el tifus exantemtico y las crisis hemolticas; mientras que en la ebre tifoidea y tuberculosis la ebre es habitualmente de comienzo insidioso. Del mismo modo, la defervescencia de la ebre puede ser brusca (crisis) o insidiosa (lisis). La evolucin espontnea de la ebre en la neumona neumoccica, antes de la introduccin de los antibacterianos, terminaba clsicamente en crisis con abundante sudacin seguida de bienestar general; ahora, prcticamente todos los neumnicos reciben antibiticos y ya no se observan crisis en ellos. Por el contrario, cuando en el curso de un cuadro febril se observa una brusca cada de la ebre a valores normales o bajos, en vez de mejora, se debe sospechar interferencia de

Manifestaciones cardinales de enfermedad

Captulo 1 Sntomas y signos generales

antitrmicos o, lo que es ms grave, una complicacin, como podra ser hemorragia, perforacin intestinal o shock de otro origen (pseudocrisis). Debido a que las variaciones que experimenta la ebre durante el da pueden tener algn valor orientador del diagnstico causal, es necesario registrarla maana y tarde para construir curvas a lo largo de los das. As pueden distinguirse diversos tipos de curvas febriles.
Fiebre continua. Es una ebre mantenida que experimenta variaciones menores de un grado entre la maana y la tarde (Figura 1-13). Ejemplos: neumona neumoccica, tifus exantemtico y ebre tifoidea en perodo de estado. Fiebre remitente. Es la que experimenta variacio-

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Figura 1-13 Fiebre continua

La temperatura experimenta variaciones diarias menores de un grado entre la maana y la tarde. 31

(Figura 1-14). La mayora de las afecciones febriles tie-

nen este tipo de curva.

Fiebre intermitente. Es aqulla en que las variaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a lo normal (Figura 1-15). Este tipo de ebre se observa ms frecuentemente cuando hay interferencias con antipirticos u otros tratamientos. Fiebre hctica, sptica o en agujas. Es una varie-

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dad de ebre intermitente en que la variacin entre el acm y el nadir de la ebre es muy acentuada (Figura 1-16). Se observa en cuadros spticos graves y tambin se observaba en la cuarta semana de la ebre tifoidea antes de la introduccin de los antibiticos (perodo anblico).
Fiebre recurrente. Es aqulla en que alternan varios das de ebre con otros tantos de temperatura normal (Figura 1-17). Se ve como manifestacin de brucelosis, infecciones por Estreptobacilo moniliforme o infecciones por Borrelia. Una variedad de ebre recurrente es la llamada ebre de Pel-Ebstein que se presenta en algunos casos de enfermedad de Hodgkin (Figura 1-18). Aunque la mayora de los procesos febriles son producidos por infecciones, ebre no es sinnimo de infeccin, ya que como puede apreciarse en la Tabla 1-6, existen muchas causas de ebre que no corresponden a infecciones.

Figura 1-14 Fiebre remitente

La temperatura experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a la temperatura normal.

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Figura 1-15 Fiebre intermitente

Las variaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a la temperatura normal.

Parte I

nes diarias superiores a un grado, sin llegar a la normal

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Semiologa Mdica

Das

Tabla 1-6 Causas de ebre

Infecciosas Bacterianas Virales Parasitarias Rickettsias Chlamydia Hongos No infecciosas

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Figura 1-16 Fiebre hctica (sptica o en agujas)

Variedad de ebre intermitente en que las variaciones entre el acm y el nadir es muy acentuada. 32

Enfermedades neoplsicas Hepatoma Hipernefroma Cncer pulmonar Cncer pancretico Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) Leucemias Infartos Cardaco Pulmonar Cerebral Afecciones inmunolgicas Mesenquimopatas Drogas Hemlisis (crisis hemolticas) Trastornos metablicos agudos Porria Gota Crisis tiroidea Crisis addisoniana

Manifestaciones cardinales de enfermedad

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Figura 1-17 Fiebre recurrente

Alternan varios das de ebre con otros tantos de temperatura normal.

Mixoma auricular Traumatismos con atricin

Semanas

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Figura 1-18 Fiebre de Pel-Ebstein

Las caractersticas sealadas en la Tabla 1-7 son altamente sugerentes de origen infeccioso de una ebre. Ninguna de estas manifestaciones es exclusiva de infeccin; pero la coexistencia de dos o ms de ellas apoya fuertemente el origen infeccioso de una ebre. A ellas se pueden agregar las manifestaciones sugerentes de compromiso de un determinado aparato o sistema. As, la presencia de odinofagia, coriza y tos, sugieren compromiso del aparato respiratorio; las nuseas, vmitos y diarreas, del aparato digestivo; la disuria, el dolor lumbar y la piuria, del aparato urinario; las poliadenopatas junto a esplenomegalia, del sistema linftico; la cefalea y los signos de irritacin menngea, del sistema nervioso.

Captulo 1 Sntomas y signos generales

Tabla 1-7 Caractersticas sugerentes de origen infeccioso de una ebre

Comienzo brusco Temperatura superior a 39C Malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia Leucocitos sobre 12.000 o bajo 5.000 por mm3

La ebre de cierta magnitud se acompaa a menudo de otros sntomas generales como: calofros, sudacin, delirio, convulsiones o herpes labial.
Calofros. Los calofros o sensacin de fro, acompaados a menudo de estremecimiento muscular, pueden ser espontneos o bien inducidos por antipirticos. As, el calofro intenso, prolongado y nico (30 minutos o ms), que se acompaa de castaeteo de dientes y estremecimiento de la cama, es caracterstico de la iniciacin de la neumona neumoccica; se le ha llamado tambin calofro solemne. Los calofros intensos y repetidos (las tercianas del vulgo) son tpicos de infecciones pigenas, la mayora de las veces ubicadas en el rbol biliar o urinario. En cambio, hay otras afecciones graves que prcticamente nunca se acompaan de calofros, a menos que stos se fabriquen con antipirticos; tal es el caso de la ebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis. Sudacin o hiperhidrosis. Es la produccin excesiva y generalizada de sudor. Se asocia frecuentemente a cualquier ebre en declinacin, sea espontneamente o inducida por antipirticos. Los sudores espontneos, preferente o exclusivamente nocturnos, se observan en ciertas afecciones como tuberculosis crnica, brucelosis y enfermedad de Hodgkin. Delirio. Comienza habitualmente con un perodo de confusin mental seguido de excitacin, y eventualmente, alucinaciones. Se presenta de preferencia en alcohlicos, viejos ateroesclerticos y en nios. Convulsiones. Se observan casi exclusivamente en nios con hipertermia. Herpes labial. Llamado tambin fuegos por el vulgo se inicia como una placa eritematosa (la que puede faltar) sobre la que aparecen grupos de vesculas dispuestas irregularmente o en ramillete que pueden romperse (Figura 1-19 = Lmina 1). Se acompaa frecuentemente de sensacin de ardor, prurito, tensin o quemadura. Es corriente el compromiso fugaz de los ganglios regionales, palpables y sensibles. Se presenta de preferencia en ebres altas de origen neumoccico, meningoccico o virsico, siendo, por el contrario, excepcional en casos de tuberculosis, tifoidea, brucellosis y neumona a Mycoplasma. Se puede presentar en mujeres en el perodo menstrual

La conrmacin etiolgica de un cuadro febril debe darla la bacteriologa; pero mientras sta entrega sus conclusiones lo que puede demorar das es necesario hacer una presuncin etiolgica tomando en consideracin factores como la edad, sexo, estacin del ao, zona geogrca y, por cierto, las manifestaciones sugerentes de una determinada etiologa. Esta presuncin etiolgica permitir en muchos casos iniciar el tratamiento que se estime ms adecuado mientras se obtienen los resultados de la investigacin bacteriolgica. Petersdorf designa con el nombre de ebre de origen desconocido las ebres superiores a 38,3C que persisten por ms de dos o tres semanas y cuya etiologa no ha podido ser resuelta a pesar de un estudio intensivo. A la postre, la evolucin de estos casos demuestra un origen infeccioso en alrededor del 40% de los casos. La ebre fabricada fraudulentamente por el presunto enfermo con articios (como frotar el termmetro o acercarlo a una fuente de calor) con el propsito de engaar al mdico o la familia, se conoce como ebre facticia. Debe sospecharse cada vez que no haya causa demostrable, que no existan las variaciones diarias habituales de la ebre o cuando exista franca disociacin entre el grado de temperatura por un lado, y el pulso, la respiracin y el estado general, por el otro. El fraude se puede descubrir controlando el mdico personalmente la temperatura del paciente. Se llama recada a la reaparicin de la ebre durante la convalecencia de un proceso febril y recidiva a la reaparicin del cuadro febril ya pasada la convalecencia, por el mismo germen del primer episodio. Reinfeccin es la reaparicin de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del proceso primitivo.

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Parte I

Semiologa Mdica

Figura 1-19 Herpes labial o fuego

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Manifestaciones cardinales de enfermedad

(herpes catamenial). El herpes labial es el resultado de una infeccin agregada por el virus herpes simple que, estando latente, es activado por la hipertermia. La importancia clnica de la ebre reside fundamentalmente en que siendo un signo sencillo y preciso de registrar, es un buen indicador de enfermedad orgnica, ya que no est expuesta a variaciones externas o emocionales como ocurre con el pulso, la presin arterial o la respiracin. Adems, es til para precisar la gravedad del cuadro febril, para seguir la evolucin de la enfermedad y para evaluar los efectos del tratamiento. Por otro lado, la ebre tiene a su vez consecuencias deletreas: acelera el metabolismo produciendo descenso de peso; aumenta las prdidas de agua y sal por el sudor; y, nalmente, aumenta el trabajo cardaco, lo que puede tener consecuencias negativas en cardipatas averiados.

urocultivos y una radiografa de trax. Comenzamos por el hemograma porque ste puede ser de por s diagnstico (Ej.: leucemia), altamente sugerente (Ej.: mononucleosis infecciosa, distomatosis o triquinosis) o claramente orientador (Ej.: ebre tifoidea). Desgraciadamente, pese a esta investigacin complementaria, la etiologa no logra descubrirse en algunos casos y el mdico deber entonces observar cuidadosamente la evolucin del proceso febril y repetir los exmenes que estime conveniente o solicitar nuevas investigaciones de laboratorio. Idealmente, el tratamiento de la ebre debe ser etiolgico y no sintomtico. Un tratamiento de la ebre per se estara justicado slo en casos de insolacin, en la hipertermia postoperatoria o en el delirio, convulsiones, shock o insuciencia cardaca inducidos por hipertermia. Fuera de estas circunstancias, es preferible atenuarla solamente y esto slo en casos que ocasione molestias o sobrepase los 39C. Debe tenerse presente que algunas afecciones como la ebre tifoidea son particularmente sensibles a los antipirticos, tanto que se ha llegado a decir que la ebre que no se reduce con antipirticos es improbable que se deba a ebre tifoidea.

Gentileza Dr. Walter Gubelin.

EdEMA CUTNEO
G. CHaMORRO
El edema cutneo o hinchazn es la acumulacin anormal de agua y sal en los tejidos; o ms precisamente, la acumulacin anormal de lquido intersticial o componente extravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas del plasma; de ah que la composicin del plasma y lquido intersticial sean similares. La retencin de agua en los tejidos va siempre acompaada de sales, especialmente de NaCl. Por eso que el exceso de sal en la dieta favorece la aparicin de edema cuando existen las condiciones para que ello ocurra, mientras su restriccin facilita su eliminacin. Las causas del edema son variadas y an no bien esclarecidas. En condiciones normales, la distribucin del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada por efecto de las presiones hidrosttica y coloidoosmtica en cada uno de ellos. El juego de estas presiones determina el ujo de agua y solutos desde y hacia el sistema vascular va la microcircula-

Enfoque diagnstico de la ebre en clnica

Frente a todo paciente febril se plantea el problema de descubrir su causa. La anamnesis orientar en la mayora de los casos y si el examen fsico descubre un foco infeccioso, el problema se simplica. Diferente es la situacin cuando la anamnesis y el examen fsico no son orientadores. Entonces se impone una investigacin complementaria que debe incluir por lo menos hemograma y sedimentacin, reacciones de aglutinacin y hemocultivos, examen de sedimento urinario y

Captulo 1 Sntomas y signos generales

cin arterial; adems, el lquido intersticial vuelve al sistema vascular en forma de linfa. A estos factores fundamentales habra que agregar la permeabilidad capilar, factores hormonales que pueden conducir a aldosteronismo secundario, la interferencia en la formacin y ujo de linfa y otros que conocemos menos. La alteracin de cualquiera de estos factores perturba el equilibrio y puede desencadenar edema. Desde el punto de vista semiolgico, el edema cutneo se reconoce por el borramiento de pliegues, el aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente que adquiere la piel; pero sobre todo, porque al comprimirla contra una supercie sea se tiene una sensacin pastosa y, al retirar el dedo, queda una depresin en pocillo que persiste por algunos minutos: es lo que constituye el signo del godet o de la fvea (Figura 1-20 = Lmina 17). Para que este signo aparezca, se requiere que el lquido intersticial aumente en ms del 10%, lo que equivale a una retencin de ms de 4 litros de agua y sal. Por lo tanto, todo aumento brusco e inexplicado de peso debe ser tenido como sospechoso de edema en comienzo. Tambin se le ha dado igual signicacin a que el anillo se sienta ms apretado al dedo; que el borde del estetoscopio deje en la piel una depresin anular que persiste algunos minutos o que los zapatos se noten ms apretados en las tardes.

Semiolgicamente, se distinguen edemas duros (como el linfedema) y blandos (como el renal); inamatorios y no inamatorios (el inamatorio se acompaa de dolor, rubor y calor). Desde el punto de vista clnico, tiene mayor utilidad distinguir entre edema localizado y generalizado.
Edema localizado. Afecta una zona limitada del organismo, obedece en general a causas fcilmente precisables, como: Dilataciones venosas. Se deben a incompetencia de sus vlvulas, o vrices. En la prctica, ellas constituyen una de las causas ms comunes de edema maleolar, especialmente en mujeres. Obstrucciones venosas. stas pueden obedecer a:
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Trombosis (ebotrombosis o tromboebitis) que afectan de preferencia una de las extremidades inferiores y se maniestan por aumento de volumen, dolor y de ebre leve. Compresiones. Una buen ejemplo es la compresin tumoral de la cava superior que da lugar a edema ciantico de cara, cuello y hombros (edema en esclavina), y a circulacin venosa colateral descendente del trax, acompaada de replecin yugular quieta.
Inamaciones. stas pueden deberse a diversas causas: bacterianas, trmicas, qumicas o mecnicas, que se acompaan generalmente de tumefaccin, rubor y calor. Esta forma de edema se relaciona con aumento de la permeabilidad capilar. Obstrucciones linfticas. Dan lugar a linfedema, cuyas caractersticas se analizarn ms adelante. Edema angioneurtico o edema de Quincke. Forma especial de edema que se presenta de preferencia en mujeres, afectando la mayora de las veces a la cara y, en frecuencia descendente, a las manos, genitales y ms rara vez a la glotis, constituyendo en este ltimo caso una emergencia. En general, dura algunas horas o das, no deja secuelas y se relaciona con alteraciones de la permeabilidad capilar.

Figura 1-20 Edema de la pierna: Signo de la fvea o del godet

Edema generalizado. Como su nombre lo indica, afecta a todo el organismo, se acompaa de un mayor o menor grado de oliguria y puede ser leve, mediano

Parte I

Semiologa Mdica

o intenso. Cuando es muy intenso, adems de los tegumentos, compromete las pleuras (hidrotrax) y a veces tambin el peritoneo (ascitis). En estos casos se habla de anasarca o hidropesa, cuadro que era muy comn de observar en las salas de hospital antes de la introduccin de los modernos diurticos. El edema generalizado puede tener diversos orgenes, siendo los ms frecuentes el renal, el cardaco, el cirrtico, el carencial y el idioptico.
Edema renal. Se caracteriza por ser plido, blando, de predominio matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad, compromete precozmente la cara dndole un aspecto vultuoso; no se reduce durante el reposo nocturno y se acompaa de proteinuria importante. Es un componente fundamental del sndrome nefrsico y del nefrtico. Se relaciona con permeabilidad glomerular aumentada, hipoalbuminemia, disminucin de la presin coloidoosmtica del plasma, mayor reabsorcin de agua y sal a nivel del tbulo distal y aumento de la secrecin de aldosterona. Edema cardaco. Es ligeramente ciantico, algo ms duro que el renal, de predominio vespertino, sigue la gravedad (regiones maleolares y lumbosacra) y tiende a reducirse durante el reposo nocturno; adems, se acompaa de otros signos de insuciencia cardaca congestiva (cardiomegalia, replecin yugular o hepatomegalia). Aunque alcance gran intensidad, es raro que el edema cardaco comprometa la cara, salvo en nios con pericarditis exudativa. Tampoco es frecuente la ascitis, como no sea en constriccin crnica del corazn o en lesiones orgnicas de la tricspide. En estos casos, el edema se relaciona con cada del dbito cardaco seguido de isquemia renal e hipertensin venosa que van a desencadenar una serie de ajustes que terminan con retencin anormal de agua y sal. Edema cirrtico. Compromete preferentemente la piel y el peritoneo. En la piel se limita casi siempre a la mitad inferior del cuerpo y va acompaado de otras manifestaciones como hepatomegalia rme, esplenomegalia, ictericia o araas vasculares, resaltando dentro de este cuadro la buena tolerancia para el decbito. Este edema se relaciona con hipovolemia arterial que desencadena aldosteronismo secundario y retencin de agua y sal. Adems, la obstruccin del sistema portal y del drenaje linftico del hgado contribuyen al desarrollo de ascitis.

Edema carencial. Puede deberse a falta de ingestin de protenas originando edema de hambre (raro entre nosotros) o bien a prdida exagerada de protenas por malaabsorcin intestinal o insuciencia pancretica (sndrome de malaabsorcin) que se tratar en el captulo de sndromes clnicos. Este edema carencial, aunque menos intenso que los anteriores, es fcilmente aparente debido a la ausencia casi total de grasa. Se le relaciona con la hipoalbuminemia que hace disminuir la presin coloidoosmtica del plasma y favorece el paso de lquido desde ste al intersticio. Este edema tiende paradjicamente a aumentar cuando se comienza a realimentar al paciente (el enfermo se arrebata dice el vulgo). Edema idioptico o cclico. Es una forma poco frecuente de edema generalizado que se presenta casi exclusivamente en mujeres, generalmente aproblemadas, las que peridicamente experimentan grandes variaciones de peso durante el da (en las tardes pesan algunos kilos ms que en las maanas) acompaadas frecuentemente de distensin abdominal. Este edema se relaciona con aumento de la permeabilidad capilar que permite el paso de lquido desde el plasma al intersticio, probablemente secundario a trastornos hormonales, ya que se ha visto alguna relacin con los perodos menstruales. Adems de las causas sealadas, existen otras causas de edema de patogenia ms oscura, que por ser menos frecuentes y de menor trascendencia, nos limitaremos slo a mencionar: el edema de la extremidad paralizada en caso de hemipleja; el edema de las piernas en viajes prolongados en posicin sentada; el edema de los miembros que sigue a enyesadura prolongada; el edema de la anemia que en ocasiones conere aspecto vultuoso a la cara; el edema de los viejos; el edema del embarazo; el edema de la convalecencia; el edema de las mesenquimopatas y otros ms excepcionales. No se puede hablar de edema sin hacer referencia al mixedema y al linfedema. El mixedema ocasiona una induracin de la piel por acumulacin de mucopolisacridos hidrlos debida a marcada deciencia de la funcin tiroidea. Sin ser propiamente edema, puede confundirse con l por el aspecto tumefacto y pliegues borrados de la piel; sin embargo, no da el signo del godet porque el material mucoide que lo inltra no se desplaza fcilmente. Adems, la piel adquiere un tinte amarillento y aparece descamada y fra.

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Manifestaciones cardinales de enfermedad

Captulo 1 Sntomas y signos generales

El linfedema en cambio, es una forma de edema localizado debido a una acumulacin anormal de linfa en la piel de alguna de las extremidades, ocasionando una inltracin muy persistente que se deprime poco o nada con la presin digital, porque los procesos de brosis secundaria le dan mayor dureza (edema duro o musculoso). Este linfedema es refractario al tratamiento y sus causas ms frecuentes son: 1) traumtica, secundaria a resecciones radicales de mama y linfticos axilares a radiaciones o a quemaduras; 2) postrombtica, debida a obstrucciones combinadas venosas y linfticas, ocasionando edema duro y pigmentado de la mitad inferior de las piernas; y, 3) maligna, debida a invasin tumoral de los linfticos.

mucosas de transicin. No se conoce el mecanismo de produccin del prurito: se ha postulado que se produce por liberacin de histamina o sustancias similares, lo que, sin embargo, no explica todos los casos. La presencia de signos de rasquido (araazo) es una fuerte presuncin de que el sntoma realmente es prurito y no otra sensacin cutnea (Figura 1-21). Tambin lo es la comprobacin de uas brillantes, pulidas y lustrosas (el paciente ms que rascarse, simplemente frota las uas sobre la piel).

Enfoque diagnstico del edema en clnica

Frente a un paciente con edema se debe comenzar por distinguir si ste es localizado o generalizado. Ya sealamos que el edema localizado es originado por causas generalmente fciles de evidenciar y es unilateral. Ahora, si se trata de un edema generalizado, el problema ms comn radica en aclarar si es de causa cardaca, renal, heptica o carencial. Los antecedentes de disnea u ortopnea y la comprobacin de cardiomegalia, replecin yugular o hepatomegalia apoyan el origen cardaco. El predominio facial del edema, la comprobacin de proteinuria importante y sedimento urinario alterado, apoyaran el origen renal. La ictericia, la coluria, las araas vasculares y la concomitancia de ascitis apoyarn el origen heptico. Finalmente, los antecedentes de hiponutricin y la comprobacin de eliminacin aumentada de grasas por las deposiciones (esteatorrea) inclinarn por el origen carencial.
Gentileza Dr. Rubn Guarda.

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Figura 1-21 Signos de rasquido o grattage

PRURITO
A. GOIC
El sntoma prurito (comezn o picazn) se dene clnicamente como la sensacin cutnea que provoca deseos de rascarse. El prurito slo se puede producir en los tegumentos que poseen epidermis. No hay receptores especcos para el prurito: la sensacin se origina en las terminaciones nerviosas libres de los cilindroejes ramicados en la epidermis o en la capa epitelial de las

Es importante preguntar al enfermo: a) si es un prurito generalizado o localizado; b) si se acompaa de otros sntomas o signos cutneos o generales; c) si es slo diurno o se presenta tambin de noche y lo despierta; d) si puede o no dejar de rascarse fcilmente; y d) si slo se presenta en determinadas circunstancias (Ej.: embarazos). Segn la extensin corporal que afecta, el prurito puede ser generalizado o localizado. Segn su intensidad, intenso, moderado o leve y, segn su evolucin, permanente (constante) o intermitente (ocasional). Puede ser sntoma nico o acompaarse de lesiones primarias de la piel, o de otros sntomas y signos (Ej.: ictericia). El calor, al provocar vasodilatacin capilar, agrava el prurito; el fro y vasoconstriccin lo disminuyen. El rasquido repetido aumenta la excitabilidad de la epidermis al prurito, producindose as un crculo vicioso: prurito, rasquido, ms prurito, mayor rasquido.

Parte I

Semiologa Mdica

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Manifestaciones cardinales de enfermedad

Pruritos generalizados. stos se agravan durante el reposo nocturno, lo que parece relacionarse con el calentamiento de la piel por la ropa de cama y la ausencia de factores distractores. Un prurito que despierta al paciente es seal de que es intenso. Los signos de rasquido suelen ser largos, lineales y paralelos, ya que habitualmente se emplean las uas de varios dedos para rascarse. Las excoriaciones puntiformes o lineales con costras sanguinolentas, son el fruto del rasquido con el lo de las uas. Los signos de rasquido, aunque muy frecuentes, no se presentan invariablemente. La estimulacin mecnica repetida de la piel por el rasquido puede provocar una reaccin proliferativa de la epidermis, engrosamiento que se conoce como liquenicacin. En ocasiones, no es fcil distinguir entre las lesiones primarias de la piel y las por rasquido, ya que stas pueden infectarse secundariamente (pstulas, imptigo, celulitis, etc.), simulando una afeccin primaria. Pruritos localizados. Probablemente, la mayora de

inestables, no es infrecuente el prurito anal sin causa orgnica.

Prurito vaginal o vulvovaginal. Puede ser inducido por leucorrea, debido a Trichomonas, hongos u otras causas de vulvovaginitis. Lo hemos visto como la primera manifestacin de una diabetes mellitus hasta entonces inaparente. Suele ser muy intenso y perturbador y acompaarse o no de infeccin por hongos (moniliasis vaginal). Con alguna frecuencia se observa prurito vaginal en mujeres posmenopusicas, lo que se atribuye a atroa de la mucosa vulvovaginal por carencia de estrgenos, o puede ser sntoma de una sequedad, atroa y retraccin del tejido vulvar (craurosis vulvar). Su causa tambin puede ser emocional. En las niitas se ve en la infestacin por oxiuros o por vulvovaginitis de otro origen. Pruritos con lesiones primarias de la piel (Tabla 1-8). Corresponden, en general, a enfermedades der-

matolgicas propiamente tales.

Pruritos sin lesiones primarias de la piel. Corresponden a enfermedades sistmicas que se acompaan de prurito (Tabla 1-9). El diagnstico de prurito secundario a drogas (medicamentos) puede ser difcil cuando no existe una erupcin cutnea evidente (exantema), la que a veces puede ser muy tenue y difcil de pesquisar; en este caso debe valorarse adecuadamente el antecedente de ingestin de medicamentos y observar si con su suspensin desaparece el sntoma. Entre las causas ms frecuentes de prurito que el internista ve estn las enfermedades hepatobiliares que se acompaan de ictericia. No hay aqu un problema de diagnstico diferencial respecto al prurito sino respecto a la causa de ictericia. La coexistencia de prurito generalizado e ictericia orienta hacia la colestasis intra o extraheptica (colestasis gravdica, ictericia obstructiva, algunas formas de hepatitis). En algunos casos de cirrosis biliar primaria, el prurito precede en meses la aparicin de ictericia. La colestasis gravdica puede manifestarse slo por prurito, sin ictericia clnica. De observacin frecuente es el prurito generalizado en la uremia crnica, siendo muy morticador para el paciente. La comprobacin de sntomas y signos de insuciencia renal hacen el diagnstico.

los pruritos localizados obedece a enfermedades cutneas y los generalizados a enfermedades sistmicas. Sin embargo, hay pruritos localizados que son de causa sistmica (Ej.: prurito vulvovaginal en la diabetes mellitus). Por su parte, en la mayora de las enfermedades dermatolgicas el prurito est relacionado con la zona de las lesiones (sarna, pediculosis del cuero cabelludo, psoriasis, etc.). Sin embargo, en algunos casos puede ser generalizado, como en la pediculosis del cuerpo. Hay pruritos localizados en zonas anatmicas especcas: prurito nasal, anal y vaginal; prurito en las piernas por el stasis venoso y las alteraciones cutneas del sndrome posebtico; prurito interdigital en la infeccin de los pies por hongos (pie de atleta), menos frecuente en las manos.
Prurito nasal. Se describe en la rinitis alrgica y en parasitosis intestinales (oxiuros, tenias), especialmente en nios. Puede ser un sntoma muy acentuado en cocainmanos. Prurito anal y el perianal. Pueden deberse a parsitos (Ej.: oxiuros), a irritacin mecnica de la regin por rasquido u otras formas de irritacin mecnica, a infecciones micticas, o a sequedad de la piel (ancianos). Las hemorroides se consideran un factor coadyuvante, pero no causal de prurito. En sujetos emocionalmente

Captulo 1 Sntomas y signos generales

Tabla 1-8 Causas de prurito con lesiones primarias de la piel

Prrigo infantil Micosis de los pies (pie de atleta) Pediculosis Sarna Picadura de insecto Urticaria Dermatitis eccematosa Psoriasis Otras

Tabla 1-9 Causas de prurito sin lesiones primarias de la piel

Secundario a medicamentos Enfermedades sistmicas Hepatobiliares Ictericia obstructiva Colestasis gravdica Cirrosis biliar primaria Hepatitis por gestgenos Renales Insuciencia renal crnica Hematolgicas Linfomas Leucemias Policitemia vera Endocrinas Diabetes mellitus Carcinoide Enfermedad de Basedow Mixedema Prurito senil Prurito psicgeno Otras

enfermedades poco frecuentes como el carcinoide, el mixedema y en alteraciones cutneas de casos de Enfermedad de Basedow-Graves (mixedema pretibial o localizado). El prurito senil se atribuye a la sequedad de piel que acompaa al envejecimiento. Sin embargo, lo pueden presentar viejos en los que no es evidente una sequedad de la piel. Antes de concluir que se trata de un prurito senil, debe descartarse la presencia de una enfermedad sistmica. Frecuentemente, el prurito senil se presenta al desvestirse el paciente para ir a la cama, comienza en el dorso y luego se generaliza. Este tipo de prurito no suele perturbar el sueo. El diagnstico de prurito psicgeno debe ser formulado con cuidado, una vez que se ha descartado, con los exmenes pertinentes, toda causa orgnica de prurito (diagnstico de exclusin). Algunas personas tienen prurito localizado, leve y transitorio, con el roce de la ropa de lana, bandas elsticas o cinturones ajustados.

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Enfoque diagnstico del prurito en clnica

Desde el punto de vista semiolgico, lo primero que debe asegurarse el mdico es si lo que relata el paciente es realmente prurito y no otra sensacin cutnea. La presencia de signos de rasquido (araazo) y de uas brillantes, pulidas y lustrosas apoyan fuertemente el diagnstico de prurito. La causa de un prurito es ms o menos obvia cuando se relaciona con lesiones primarias de piel. Tambin ayuda al diagnstico la presencia de otros signos fsicos (ictericia, embarazo). El desafo diagnstico para el mdico es cuando el paciente relata como nico sntoma un prurito generalizado e intenso, sin que se aprecien otros signos fsicos aparte de aqullos provocados por el rasquido. En general, los pacientes con lesiones primarias de la piel deben ser derivados al especialista (dermatlogo) para su diagnstico y tratamiento precisos. Sin embargo, un mdico general o internista debe saber diagnosticar y tratar las afecciones ms comunes de la piel que se acompaan de prurito, como la urticaria, sarna, pediculosis y picaduras de insectos.

Tambin puede haber prurito en enfermedades hematolgicas como los linfomas y leucemias, en algunos casos precediendo la sintomatologa clsica de estas afecciones; y en enfermedades endocrinolgicas como la diabetes mellitus. Se describe tambin en

Parte I

Semiologa Mdica

El prurito generalizado es un sntoma muy molesto para los pacientes, muchas veces desesperante, y el tratamiento sintomtico es habitualmente poco efectivo. Se logra eliminar el sntoma en aquellos casos en que es posible controlar la enfermedad de base que lo est causando.

BOChORNOs
A. GOIC
Se denomina bochornos o sofocos a un fenmeno vasomotor caracterizado por episodios sbitos de rubicundez difusa (o a manchones) de la piel y sensacin de calor, generalmente en la cara, cuello y parte alta del trax. Se acompaan de sudacin, taquicardia y sensacin de fro. En algunas enfermedades, pueden coexistir otros sntomas. Se pueden observar bochornos en cualquier sujeto normal, como respuesta psicolgica a una situacin que le resulta emocionalmente embarazosa (situacin bochornosa), porque lo avergenza, humilla o simplemente activa su emocionalidad. Los bochornos pueden ser frecuentes en individuos normales con labilidad neurovegetativa; en este caso, suelen ser muy evidentes para terceros, especialmente en individuos de tez muy blanca. Fuera de esta reaccin emocional, los bochornos indican una alteracin siolgica, propia del envejecimiento (como ocurre en el climaterio) o, excepcionalmente, una enfermedad subyacente seria. Desde un punto de vista semiolgico, el mdico debe preguntar por las circunstancias, la frecuencia de aparicin y severidad de los bochornos y, especialmente, si se acompaan o no de otros sntomas, como nerviosidad, diarrea, obstruccin bronquial, hipertensin arterial, etc. En el caso de la mujer adulta, debe investigar las caractersticas de los perodos menstruales. Las causas de los bochornos pueden ser diversas y tienen distinta signicacin e importancia (Tabla 1-10). En la prctica clnica, la mayora de los casos se observa en el perodo del climaterio, especialmente en mujeres. Los bochornos son uno de los sntomas ms frecuentes, evidentes y molestos del climaterio

femenino y consisten en enrojecimiento de la piel de la cara, cuello y parte alta del trax, con sensacin de calor, taquicardia y un marcado aumento de la sudacin. Son episodios breves y su frecuencia de aparicin es variable, pero suele repetirse varias veces al da y persistir algunos segundos o pocos minutos. Se pueden observar desde varios aos antes de la menopausia y con posterioridad a ella. Generalmente, van declinando en frecuencia e intensidad en el perodo posmenopusico, pero los hemos visto persistir durante muchos aos despus de la menopausia, como sntomas persistentes y muy molestos, acompaados de marcada sudacin. Se presentan en la mayora de las mujeres climatricas.
Tabla 1-10 Causas de bochornos
Causas frecuentes Emociones Climaterio femenino Causa infrecuente Climaterio masculino Causas de observacin excepcional Carcinoide Feocromocitoma Algunos carcinomas comunes: de pncreas; de clulas no beta de los islotes pancreticos; de clulas cebadas del pulmn; ovrico; de vescula biliar; carcinomas anaplsticos de origen desconocido.

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Manifestaciones cardinales de enfermedad

Tambin se presentan bochornos durante el climaterio masculino, pero es un sntoma muchsimo menos frecuente que en las mujeres climatricas. Adems del climaterio, los bochornos pueden ocurrir en pacientes con tumores que secretan sustancias biolgicamente activas, como el carcinoide, el feocromocitoma y algunos cnceres comunes. Son de rara observacin, pero es importante tenerlos presentes en el diagnstico diferencial de la causa de los bochornos. En el carcinoide, tumor primario del leon o de otras partes del tracto gastrointestinal, ovario o bronquios, la mayora de los pacientes presenta bochornos

Captulo 1 Sntomas y signos generales

Parte I

y rubicundez de la piel, de color rojo vivo o violceo, en la cara y trax superior, sntoma que puede ser desencadenado por estmulos que activan el sistema nervioso autnomo (rabia, tensin, ejercicio intenso, maniobra de Valsalva), as como la ingestin de alimentos y alcohol. Adems, puede haber manifestaciones respiratorias, cardiovasculares y digestivas (sndrome carcinoide). Carcinomas comunes pueden producir, muy excepcionalmente, sntomas similares a los del carcinoide. El tumor primario intestinal no produce el sndrome a menos que haya dado metstasis hepticas. En el feocromocitoma, raro tumor de la mdula adrenal secretor de catecolaminas, pueden presentarse episodios de bochornos, rubicundez, o palidez cutnea, acompaados de sudacin excesiva, cefalea y taquicardia. En un enfermo en que se est estudiando la causa de su hipertensin arterial, estos sntomas pueden poner en la pista del diagnstico.

Enfoque diagnstico del bochorno en clnica

En un paciente por sobre la quinta dcada de la vida que consulta por bochornos, la primera posibilidad diagnstica es la del climaterio. Esto es particularmente vlido si se trata de una mujer, aunque no reera cesacin de las menstruaciones (menopausia) y, con mayor razn, si est en perodo posmenopusico. El mismo pensamiento tendremos en un hombre mayor. Si el paciente, adems de episodios de bochornos, presenta otros sntomas (diarrea, obstruccin bronquial, hipertensin arterial, etc.), debemos pensar en alguna de las causas excepcionales de bochornos. Si bien es cierto que las enfermedades que producen bochornos son infrecuentes, el tenerlas presentes en un caso particular puede poner en la pista del diagnstico. As, a partir del sntoma bochorno se puede no slo formular un brillante diagnstico clnico y explicar la sintomatologa a veces compleja por la que consulta un enfermo, sino que prescribir un tratamiento oportuno para una enfermedad grave.

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