Ventilao Mecnica

Prof. Ms. Erikson Custdio Alcntara eriksonalcantara@hotmail.com

A ventilao mecnica uma atividade multi e interdisciplinar em que o denominador comum o paciente e no o ventilador

FUNO DO SISTEMA RESPIRATRIO

TROCA GASOSA VENTILAO

MSCULOS RESPIRATRIOS

Equao de Movimento do Ar nas Vias Areas

Pva = P elstica + P. resistiva

P elstica - Vc/Complacncia P resistiva - Resistncia x Fluxo

MECNICA RESPIRATRIA

Mecnica Respiratria

Curva Presso Volume - PV

Estrutura Alveolar em VM

Complacncia Esttica
A complacncia esttica (Cst) deve ser
utilizada rotineiramente na prtica clnica para avaliao da gravidade da leso do parnquima pulmonar e avaliao evolutiva da funo pulmonar So bons indicadores do estado de obstruo das vias areas

Cst = Vc / Pplat PEEP

Objetivos da Ventilao Mecnica

FISIOLOGICOS
VENTILAO ALVEOLAR (PaCO2 e Ph) OXIGENAO ARTERIAL (PaO2, SatO2)

CLNICOS
REVERTER HIPOXEMIA REVERTER ACIDOSE RESPIRATRIA AGUDA DIMINUIR DESCONFORTO RESPIRATRIO REVERTER FADIGA MUSCULAR RESPIRATRIA PERMITIR SEDAO, ANESTESIA, BLOQUEIO NEUROMUSCULAR REDUZIR MVO2

AUMENTAR VOLUME PULMONAR

PREVENIR OU TRATAR ATELECTASIA OTIMIZAR A CRF

DIMINUIR TRABALHO RESPIRATRIO

III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica

Importncia da Saturao de Oxignio na Ventilao Mecnica PaO2 Avalia a capacidade de oxigenao dos pulmes SatO2 Avalia se o nvel de oxignio no sangue adequado para a demanda dos tecidos

Interao Cardiopulmonar durante a Ventilao Mecnica

Importncia da Avaliao Hemodinmica durante a Ventilao Mecnica

Alteraes hemodinmicas indicam falncia orgnica mltipla atribuda a hipoperfuso perifrica e/ou hipxia celular Entretanto quantificar o grau de hipoperfuso a beira do leito, continua um desafio

Saturao Venosa de Oxignio

Funciona como reservatrio de oxignio, j que nenhuma clula tem a propriedade de reservar oxignio

Para garantir oxignio durante as situaes crticas, ento, devemos acompanhar a evoluo da saturao venosa de oxignio

A avaliao da saturao venosa de oxignio, indica o grau de extrao de oxignio dos tecidos

Importncia dos Marcadores The New England Journal of Medicine Proposta de Ressucitao e Tratamento de Sepsi Severa e Choque Sptico 2001 Antigamente Estabilizar hemod. Atual Estabilizar hemod. + Sat venosa oxignio Sat v O2 > 70%
Vicent J. L. Critical Care Medicine, 2002

Valores Normais de Saturao Venosa de Oxignio 65 75%

Desconforto Respiratrio Durante a Ventilao Mecnica e sua Relao com o Corao

Presso Pleural fica cada vez mais negativa durante o desconforto respiratrio

Aumento do retorno venoso

Aumento da sobrecarga cardaca

o aumento da sobrecarga cardaca que leva o aumento do consumo de oxignio pelo msculo diafragma

Este evento por sua vez aumenta ainda mais a sobrecarga cardaca

Diminuindo as distoles (momento de perfuso das coronarianas)

Como conseqncia reduz a perfuso das coronarianas

Um passado importante para construo da histria da ventilao mecnica

Pulmo de Ao

Enfermeiras dando assistncia ventilatria - Segunda Guerra Mundial

QUAL !?

SERVO VENTILADOR PULMONAR

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Fases do Ciclo Respiratrio na Ventilao Mecnica

ciclagem

disparo

Modos Ventilatrios
III Consenso de Ventilao Mecnica

Quanto a Participao do Paciente

Controlada

nenhuma participao do paciente

Nesta modalidade recomendvel o paciente estar sedado e/ou curarizado

Quanto a Participao do Paciente

Assisto / Controlada o paciente j tem uma participao no incio da fase inspiratria determinando quando iniciar atravs de um ligeiro esforo inspiratrio

Quanto a Participao do Paciente

SIMV (Espontnea / assistida) os ciclos ventilatrios so divididos entre paciente (espontneo) e ventilador (controlada/assistida) Durante a fase espontnea, o paciente tem que vencer a resistncia do circuito do ventilador

Quanto a Participao do Paciente

PSV (Espontnea / assistida) o paciente participa durante toda a fase inspiratria, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo

Ventilao com Volume Controlado

Modo Controlado VCV

Ventilao Controlada por Volume

Modo Controlado

Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo. Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo ocorrer a cada 5 seg, pois o disparo ocorre neste modo exclusivamente por tempo. Pois o volume corrente pr estabelecido liberado de acordo com a velocidade determinada pelo fluxo.

Ventilao com Volume Controlado

Modo Assisto Controlado VCV

Ventilao com Volume Controlado

Modo Assisto Controlado

Nesta situao, a FR pode variar de acordo com o esforo inspiratrio do paciente, porm mantm-se fixo tanto o Vc como o fluxo.

Caso o paciente no consiga fazer esforo inspiratrio (sensibilidade atingida insuficiente), este modo manter os ciclos ventilatrios de acordo com a FR mnima indicada pelo operador da ventilao mecnica

Ventilao Controlada por Presso

Modo Controlado PCV

Ventilao Controlada por Presso

Modo Controlado

Neste modo fixa-se a FR, o Tempo Inspiratrio ou a relao Ti/Te, e o limite de presso inspiratria. O volume corrente passa a depender da presso inspiratria pr-estabelecida, das condies de impedncia do sistema respiratrio e do tempo inspiratrio estabelecido.

Ventilao Controlada por Presso

Modo Assisto Controlado PCV

Ventilao Controlada por Presso

Modo Assisto Controlado

No modo assito-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforo do paciente, pois este dever ultrapassar a sensibilidade A garantia do volume corrente, depende do seu esforo na ventilao mecnica

PCV
Vantagens Desvantagens o volume corrente varia de limita o risco de barotrauma acordo com a complacncia pulmonar recruta alvolos colapsados com do tempo inspiratrio pode necessitar de maior sedao controle de PIP e presso alveolar probabilidade de alterao dos gases arteriais

Ventilao Mandatria Intermitente

Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatrios ocorra em sincronia com presso negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada - SIMV

SIMV - Volume
Fixa-se FR, Vc, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos mandatrios ocorrem na janela de tempo pr-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente. Se houver uma APNIA, o prximo ciclo ser disparado por tempo at que retornem as incurses inspiratrias do paciente.

SIMV - Presso
Semelhante ao modo anterior, o que difere so os parmetros definidos pelo operador: FR, Tempo Insp. ou a relao I:E e o limite de presso inspiratria, alm de sensibilidade.

SIMV
Vantagens
MELHOR ADAPTAO DO PACIENTE AO VM PERMITINDO DESMAME MAIS SEGURO*** PPL ATRAVS DA RESPIRAO ESPONTNEA DC MINIMIZA OS EFEITOS DELETRIOS DA PRESSO POSITIVA SOBRE OS PULMES

Desvantagens
POSSIBILIDADE DE SOBRECARGA DO TRABALHO RESPIRATRIO

POSSIBILIDADE VO2

DIFICULADE DO PACIENTE EM ACIONAR A VLVULA DE DEMANDA

Ventilao com Presso de Suporte

PSV

Ventilao com Presso de Suporte - PSV

Modo de VM espontneo. Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE ventilao atravs dos parmetros ajustados. Presso Positiva na Inspirao. Normalmente 25% do pico de fluxo insp. Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratrio e Volume Inspirado. O volume corrente depende do esforo inspiratrio, da PS e da mecnica do sistema respiratrio. Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratrio.

P S V - Vantagens
Aumenta o conforto e sincronia respiratria Diminui o consumo de oxignio, necessitando de menor sedao Diminui o risco de hiperinsuflao pulmonar Menor pico de presso inspiratria Efetivo para Insuf. Resp. Aguda Aumenta chances de xito no desmame da VM quando comparado com modo SIMV e tubo T **A caracterstica da presso de suporte, pode ser til no desmame de indivduos cardiopatas que no podem suportar a sobrecarga hemodinmica associada ao tubo T ou SIMV.

P S V - Desvantagens

Nveis baixos de presso de suporte podem desenvolver atelectasias

Presso Positiva Contnua nas Vias Areas

CPAP

CPAP
Ventilao espontnea NO assistida pelo ventilador Fornece pressurizao contnua tanto na inspirao quanto na expirao O volume corrente depende do esforo inspiratrio do paciente e das condies mecnicas do pulmo e caixa torcica

CPAP
10 cm H2O PEEP

Tempo

Desmame da Ventilao Mecnica

O desmame descrito por diversos autores como a rea da penumbra da terapia intensiva

Definio
O termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica por tempo superior a 24 horas

Teste de Respirao Espontnea

Como Fazer o Teste?

PRIMEIRA OPO Paciente fora da ventilao mecnica Tempo de durao de 30 minutos a 2 horas Oferta oxignio para manter SpO2 > 90%

Teste de Respirao Espontnea

Como Fazer o Teste?

SEGUNDA OPO
BIPAP ou CPAP Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo T e PSV no teste de respirao espontnea

Critrios de Interrupo do Teste de Respirao Espontnea

Conduta no Paciente que NO Passou no Teste de Respirao Espontnea Permanecer 24 horas em um modo ventilatrio que oferea conforto Novo teste de respirao espontnea Nova tentativa de progredir o desmame aps 24 horas

Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respirao Espontnea

Tcnica de Desmame

Reduo Gradual da Presso de Suporte

Reduo dos valores da presso de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia At atingir 5 a 7 cm H2O Este mtodo comparado com modo SIMV e Tubo T foi superior no estudo de Brochard

Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada - SIMV

Evitar o modo SIMV como mtodo de desmame ventilatrio Grau de evidncia A A SIMV intercala ventilao espontnea assistocontrolada do ventilador mecnico O desmame com este mtodo realizado reduzindo-se progressivamente a freqncia mandatria do ventilador

Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o mtodo menos adequado empregrado

Pois resultou em maior tempo de ventilao mecnica

Na maioria dos estudos o mtodo SIMV foi usado sem presso de suporte

Mas, no estudo de Jounieaux o modo SIMV foi estudado com e sem PSV, porm sem significncia estatstica, a favorecer o desmame no grupo que usou PSV associado
Brochard et al, Am. J. Respir Crit Care Med, 1994 Esteban et al, N. Engl. J. Med, 1995 Jounieaux et al, Chest, 1994

ndices Fisiolgicos Preditivos de Fracasso de Desmame e Extubao

Parmetro Fisiolgico Fora ndices Fisiolgicos Capacidade Vital Volume Corrente Presso Insp. Mxima (PImax) Endurnce Freqncia Respiratria Predizem Fracasso do Desmame < 10 a 15 ml/Kg < 5 ml/Kg > - 30 cmH2O

35 rpm

ndices Combinados

Freq. Resp./Volume Corrente *ndice de Tobin

> 104 rpm/L

DVIDAS ! ?

POR HOJE S... OBRIGADO!

eriksonalcantara@hotmail.com