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ANEXO I

Sistema Ministrio nico de da Sade Sade

LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR


2 - CNES

Identificao do Estabelecimento de Sade


1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE

3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE

4 - CNES

Identificao do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE 6 - N DO PRONTURIO

7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

8 - DATA DE NASCIMENTO

9 - SEXO Masc.

10 -RAA/COR

10.1 - ETNIA

Fem.
DDD

3
12 - TELEFONE DE CONTATO
N DO TELEFONE

11 - NOME DA ME

13 - NOME DO RESPONSVEL 15 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

DDD

14 - TELEFONE DE CONTATO
N DO TELEFONE

16 - MUNICPIO DE RESIDNCIA

17 - CD. IBGE MUNICPIO

18 - UF

19 - CEP

20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

JUSTIFICATIVA DA INTERNAO

21 - CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO

22 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

23 - DIAGNSTICO INICIAL

24 - CID 10 PRINCIPAL

25 - CID 10 SECUNDRIO

26 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS

PROCEDIMENTO SOLICITADO
27 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 - CDIGO DO PROCEDIMENTO

29 - CLNICA

30 - CARTER DA INTERNAO (

31 - DOCUMENTO ) CNS ( ) CPF

32 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

33 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

34 - DATA DA SOLICITAO 35-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)


39 - CNPJ DA SEGURADORA 36 - ( 37 - ( 38 - ( ) ACIDENTE DE TRNSITO ) ACIDENTE TRABALHO TPICO ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO 45 - VNCULO COM A PREVIDNCIA ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR 42 - CNPJ EMPRESA 43 - CNAE DA EMPRESA 44 - CBOR 40 - N DO BILHETE 41 - SRIE

) AUTNOMO

) DESEMPREGADO

) APOSENTADO

) NO SEGURADO

AUTORIZAO
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 - CD. RGO EMISSOR 52 - N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR

48 - DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF

49 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

50-DATA DA AUTORIZAO

51 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)

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