ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.Nombre: ______________________________________Sexo: ____ Edad: ______

Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-Pas: _______ Dpto.: ___________ Prov.: ____________
Grado de Instruccin: ___________________ Estado Civil: _____________
Domicilio: ________________________
Molestias Principales:
______________________________________________________
______________________________________________________
Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las cosas ( )
Fatiga ( )
Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin ( )
Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresin
Fsica ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extraas ( ) Indiferencias ( )
Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusin
( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).
Episodios Previos: Edad: ______________ Sntomas______________________
Duracin: ______________ Atencin mdica: _________________________
Diagnstico:
____________________________________________________________
________________________________________________________
Tratamiento:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Actitud frente a la enfermedad:
______________________________________________
EDUCACION.Hogar: rgido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro ________

Papel del padre en la crianza:

________________________________________________
Papel de la madre en la crianza:
______________________________________________
ESCOLARIDAD.Edad de inicio: ______ reaccin inicial: ________________ se adapt:
______________ Comportamiento:
__________________________________________________________
Relaciones sociales:
_________________________________________________________
Relaciones con el maestro:
___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )
Cambios notables ( ) Otros: _________________________________
Materias preferidas:
________________________________________________________
Problemas de aprendizaje:
_________________________________________________
Estudios superiores:
______________________________________________________
Motivo de interrupcin:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( )
economa ( ) matrimonio ( ) Otros:
_____________________________________________________
TRABAJO.Edad de inicio: ________ motivo:
_____________________________________________
Trabajos:
_________ Motivos de cambio: _______________________________________
Relacin con jefes:
_________________________________________________________ Relacin
con compaeros: ___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza:
________________________________________________

RESIDENCIA.Salida del lugar natal: edad ( ) motivo:

_________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptacin:
_____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) husped ( )
HABITOS.Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del
consumo: ______
____________________________________________________________
Medicamentos: motivo y frecuencia:
___________________________________________
___________________________________________
Distribucin de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( )
sueo ( ) alimentacin ( )
RECREACION Y VIDA SOCIAL.Lectura ( ) cine, pelculas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) msica ( ) paseos
( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:
___________________________________________
Otros: ______________________________________________________
Actitud en reuniones sociales:
_________________________________________________
VIDA SEXUAL.Primeros conocimientos sexuales:
_____________________________________________
Masturbacin: edad y frecuencia:
_____________________________________________
Fantasas sexuales:
_________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reaccin emocional:
______________
Opinin de padres: oposicin ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros:
__________
Duracin: ____________ ruptura: ______________________

Otras relaciones afectivas:

___________________________________________________
Inicio de la relacin sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros:
_____________
Impresin de la relacin:
____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( ) remordimiento ( )
asco ( ) vergenza ( ) Otros:
_______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez:
______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( )
exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( )
activo ( ) pasivo ( )
Opinin sobre el sexo opuesto:
_______________________________________________
Enfermedades venreas:
____________________________________________________
INTERESES.Intelectuales ( ) polticas ( ) religiosas ( ) ticos ( ) otros:
________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades:

________________________
Manejo de la situacin:
______________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR.Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud:
_________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos:
___________________
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )

afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud:
_________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos:
___________________
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente:
____________________________________________________
Estado civil de los padres:
____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:
_________________________________
Grado de comunicacin:
_____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo:
____________________________
hermano(s): ____________________________________________
Otros: ________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos:
______________________________
Intentos de fuga de su hogar:
_________________________________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________________________ tiempo:
_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de
niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad ( )
mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresin a hijos ( )
infidelidad ( ) problemas econmicos ( ) otros:
____________________________________________________________
Condicin conyugal actual de los padres:
________________________________________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgnicas ( )
nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad
( ) otros: ____________

Especifique quien lo presenta:

________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros:
___________________________________
Especifique quien lo presenta:
________________________________________________
Actitud de la familia:
________________________________________________________
Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos:
___________________________________________
El familiar ha recibido tratamientos:
___________________________________________

Fecha: ___/___/______