Semiologa aparato respiratorio

Prof. Agregados. Dres. Mario Llorens, Vronica Torres Prof Adj. Dras. Sandra Consani, Marcela Z rmendi Asistente Dra. Victoria ! errini Clnica Mdica ". #ospital Maciel. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
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Los o5jeti6os ed cacionales de este m7d lo para est diante s8 e se inician en el aprendi9aje de la semiologa son los sig ientes-

:. ,eali9ar

na correcta anamnesis de los sntomas principales de

compromiso del aparato respiratorio como instr mento orientador en las diferentes patologas.
;. (erar8 i9ar del e<amen fsico general los signos de 6alor

orientador a la patologa respiratoria. )n el e<amen fsico respiratorio, ad8 irir destre9as para la 5=s8 eda e identificaci7n de los signos.
". ,econocer . agr par, los sntomas . signos 8 e constit .en los

principales sndromes respiratorios.

%%1 A+AM+)S%S ,)SP%,AT&,%A%+T,&D*CC%&+

La semiologa es la ciencia 8 e est dia los sntomas . signos de las enfermedades. La pala5ra 6iene del griego semeion . logos 8 e significan signos . tratado, respecti6amente. La pr>ctica reiterada permite ad8 irir . perfeccionar esta destre9a. *na anamnesis . n e<amen fsico correctamente reali9ados nos permiten acercarnos al diagn7stico en la ma.ora de los casos. )s de destacar 8 e en la radiografa de t7ra< es na e<tensi7n del e<amen en gran parte de los casos, por lo c al se de5e ad8 irir n adec ado entrenamiento en s lect ra. A lo largo del desarrollo de los diferentes temas iremos por tanto incorporando alg nas im>genes 8 e a. den a interpretar los ?alla9gos semiol7gicos. )n la anamnesis respiratoria ad8 ieren rele6ancia los antecedentes la5orales . am5ientales del paciente. La estrec?a relaci7n 8 e e<iste entre la in?alaci7n de partc las . el desarrollo de enfermedad p lmonar, ?ace f ndamental descri5ir la acti6idad la5oral. De5e interrogarse la in?alaci7n de partc las org>nicas, inorg>nicas, s stancias irritantes. )stas p eden ser ca sa de la enfermedad o de s descompensaci7n.
;

Tam5in de5e interrogarse el am5iente en 8 e se desen6 el6e el paciente, la e<posici7n a alrgenos, la cercana de f>5ricas 8 e manejen as5esto por ejemplo, p ede ser la ca sa de na neoplasia ple ral. La contaminaci7n am5iental contri5 .e a e<acer5ar las enfermedades 5ron8 iales o5str cti6as. )l interrogatorio de la adicci7n a la nicotina es o5ligatorio. De5emos tam5in considerar 8 e toda droga, incl dos los medicamentos, es potencialmente capa9 de prod cir na enfermedad respiratoria. )jemplo de esto son los 5eta5lo8 eantes 8 e p eden e<acer5ar el 5roncoespasmo, los ?ipn7ticos 8 e p eden deprimir el centro respiratorio, los in?i5idores de la en9ima con6ertidora de angiotensina 8 e p eden ca sar tos persistente, amiodarona o nitrof rantona 8 e p eden prod cir da@o paren8 imatoso en especial intersticiopatas. )n relaci7n a los factores ?ereditarios, los antecedentes de enfermedades at7picas Acomo rticaria, rinitis alrgicaB, dficit de alfa: antitripsina, fi5rosis 8 stica, o enfermedades trom5oem57licas, entre otras, p eden orientarnos al diagn7stico. Las enfermedades p lmonares p eden prod cir sntomas . signos e<trap lmonares, como reperc si7n general, sndrome to<infeccioso, sndrome paraneopl>sico, 8 e de5en interrogarse . 5 scarse al e<amen fsico. )n n estro medio siempre de5e preg ntarse por t 5erc losis. Tam5in por infecciones respiratorias en la infancia, tos con6 lsa . sarampi7n 8 e p eden dejar sec elas. De5e interrogarse V%# . colagenopatas, .a 8 e condicionan na patologa p lmonar diferente. )n la ta5la sig iente se descri5en los p ntos f ndamentales. Ta5la :1 P ntos f ndamentales en la ?istoria respiratoria

Adicc7n al ta5aco

"

Antecedentes la5orales Antecedentes am5ientales )<posici7n a contaminaci7n Cons mo de medicamentos Cons mo de drogas t7<icas Antecedentes familiares Patologa respiratoria pre6ia &tras enfermedades 6inc ladas AV%#, colagenopatasB

%%%1 S%+T&MAS ,)SP%,AT&,%&S

D&L&, PL)*,%T%C& )l parn8 ima p lmonar . la ple ra 6isceral son insensi5les al dolor, pero p ede desencadenarse al estim lar la m cosa tra8 eal, los 5ron8 ios ma.ores . la ple ra parietal. )l dolor ple rtico oc rre por inflamaci7n de la ple ra. )l dolor ple rtico es locali9ado, se desencadena con la inspiraci7n, pro6oca detenci7n de la inspiraci7n por dolor, ?a5it almente se asocia a disnea por limitar la inspiraci7n.

)n c anto a s

aparici7n recordar los sig ientes

lineamientos generales'r sca1 ne mot7ra< espont>neo A el dolor desaparece espont>neamenteB o tra m>tico. Min tos a ?oras1 ne mona ag da . trom5oem5olismo p lmonar. Das a semanas1 ne mona, t 5erc losis, neoplasias.

T&S D )/P)CT&,AC%&+

T&S

Definici7n1 S cesi7n de mo6imientos espiratorios prof ndos, 5r scos

. sonoros efect ados contra na glotis entrecerrada. La corriente de aire prod cida ?ace 6i5rar las c erdas 6ocales . la apert ra 5r sca de la glotis determina el sonido 5r sco caracterstico. Constit .e n mecanismo de defensa por medio del c al se e<pelen al e<terior secreciones .4o materiales e<tra@os e6ent almente aspirados en la 6a area. )s n acto reflejo c .o origen p ede estar a c al8 ier ni6el de la m cosa respiratoria- laringe, tr>8 ea . 5ron8 ios, menos frec entemente en faringe, ca6 m . senos paranasales . tam5in en ple ra, mediastino . diafragma. P ede ser ca sada por estm los inflamatorios, 8 micos, mec>nicos, psicol7gicos. La 6a aferente f ndamental es el ne mog>strico. )l centro de la tos tiene 5icaci7n 5 l5ar. La 6a eferente la constit .en el ner6io frnico Acontrae diafragmaB, rec rrente Acierre de glotisB . ra8 deos Acontraen m=sc los intercostalesB.

Caractersticas de la tos

Seca o ?=meda Aacompa@ada o no de ?ipersecreci7n 5ron8 ialB. La tos seca se o5ser6a en procesos irritati6os desde la laringe ?asta la ple ra.

Prod cti6a- las secreciones se eliminan al e<terior Ae<pectoraci7nB.

#orario- matinal A5ron8 tico cr7nicoB. +oct rna Ains ficiencia cardaca i98 ierda, refl jo gastroesof>gicoB.

Tiempo de e6ol ci7n- ag da o cr7nica Ad raci7n ma.or a n mesB.

Tos 5itonal- tonos ag dos . gra6es por par>lisis de na c erda 6ocal por compromiso de ner6io rec rrente en t mores de mediastino.
E

Tos ronca o perr na- es na tos seca, intensa, con accesos noct rnos . se o5ser6a en la laringitis.

Tos 8 intosa- accesos de tos, 8 intas Agr pos de cinco o cada cinco ?orasB.

Tos emeti9ante- pro6oca 67mitos, Tos ciano9ante .Tos sincopal.

Sntomas acompa@antes-, rinorrea, disfona, e<pectoraci7n, disnea,

dolor tor>cico ple rtico, fie5re, s doraci7n noct rna.

Principales ca sas de tos

,espiratorias

,initis, sin sitis . faringitis. ASMA ',&+2*%AL Laringitis, tra8 etis . 5ron8 itis. C>ncer 5roncop lmonar. +e mona . a5sceso p lmonar. %ntersticiopatas. 'ron8 iectasias. Afecciones ple rales

Cardio6asc lares

%ns ficiencia cardaca i98 ierda.

Mediastnicas

T mores primarios . metast>sicos. 'ocio intrator>cico. Ane risma del ca.ado a7rtico.
F

&tras

Ta5a8 ismo Aprincipal ca sa de tos cr7nicaB ,)0L*(& !AST,&)S&0A!%C& A ,!)B D)SCA,!A +ASAL P&ST),%&, %rritaci7n s 5frnica Procesos 7ticos 0A,MAC&S A'5lo8 eantes, %)CA, AAS, A%+), etcB +e rosis

CA*SAS D) T&S C,&+%CA C&+ ,/T/ +&,MAL1 1 1

D)SCA,!A +ASAL P&ST),%&, ASMA ',&+2*%AL ,!)

1 )/P)CT&,AC%3+ )s la e<p lsi7n de secreci7n de origen 5roncop lmonar, precedido por el esf er9o tos. )n los ad ltos sanos las gl>nd las m cosas del tracto respiratorio . las cl las caliciformes del epitelio 5ron8 ial prod cen :GG ml por da de secreci7n serom cosa, los c ales son degl tidos de forma insensi5le. C ando estas secreciones a mentan o aparecen prod ctos patol7gicos pro6ocan tos, lo 8 e facilita s e<p lsi7n. La anamnesis de5e incl r- ?orario, ca sa desencadenante, sntomas acompa@antes, datos macrosc7picos Acolor, 6ol men, olorB, drenaje post ral.

Aspecto macrosc7pico

Serosa- l8 ido esp moso, 5lanco1rosado. ,es ltado de tras daci7n al6eolar Aedema al6eolar o carcinoma 5ron8 ioloal6eolarB

M cosa- incolora, 5lan8 ecina. Se o5ser6a en perodo inicial de tra8 eo5ron8 itis ag das . en la 5ron8 itis cr7nica no complicada.

M cop r lenta . p r lenta- Color amarillo 6erdoso. A+e mona, t 5erc losis, 5ron8 itis cr7nica complicadaB.

#err m5rosa- +e monia ne moc7ccica. )<pectoraci7n ?em>tica- con estras de sangre. )<pectoraci7n ?emoptoica- te@ida de sangre de manera niforme

Vol men- C ando es m . a5 ndante AI :EG ccB se denomina 5roncorrea. Jsta se o5ser6a en las s p raciones 5roncop lmonares.

&lor ftido- grmenes anaero5ios.

Drenaje post ral1 S cede en presencia de na ca6idad, a menta la e<p lsi7n de secreciones, fa6orecida por alg na posici7n 8 e permite el drenaje desde la misma. V7mica1 )<p lsi7n 5r sca d rante la tos de n 6ol men a5 ndante de l8 ido Ama.or de "GG mlB, precedido de n> seas. P ede ser p s As p raci7n 5roncop lmonarB o l8 ido claro como ag a de roca, como se o5ser6a en el 8 iste ?id>tico. P ede ser total o fraccionada.

PAT&L&!%AS 2*) S*)L)+ P,&D*C%, !,A+ CA+T%DAD D) )/P)CT&,AC%&+1 1 1

A5sceso de p lm7n 'ron8 iectasias infectadas C>ncer 5ron8 ioal6eolar

#)M&PT%S%S
)s la e<p lsi7n de sangre roja por la 5oca, procedente del aparato respiratorio inferior Asector s 5gl7ticoB.

Caractersticas
Precedida de cos8 illeo larngeo . tos, sensaci7n de calor retroesternal, es sangre roja r tilante, aireada. Seg ida de esp tos ?emoptoicos. Se de5e diferenciar del sangrado digesti6o A?ematemesisB . del sangrado &,L. #emoptisis Con cos8 illeo larngeo . tos #ematemesis Sin cos8 illeo larngeo . con 67mitos Sangre osc ra no esp mosa Coag laci7n r>pida A sencia de esp tos ?emoptoicos

Sangre roja . esp mosa Coag laci7n lenta Persisten esp tos ?emoptoicos desp s de la ?emoptisis Materias fecales normales ,<T< patol7gica la ma.ora de las 6eces Sin signos de anemia al inicio

Seg ida de melenas ,< t 5o digesti6o frec entemente alteradas Signos de anemia preceden a la ?ematemesis
L

Cantidad Le6e- M:EG cc4da Moderada- :EG1EGG cc4da Se6era- IEGG cc4da Detenida AI;C ?oras sin sangradoB o en c rso Patr7n e6ol ti6o- Nnico episodio o reiterada
,eperc siones- depende de la forma de instalaci7n . del 6ol men

,espiratoria Ains ficiencia respiratoria, episodio asfcticoB #emodin>mica #ematol7gica

Ca sas de ?emoptisis
&rigen p lmonar
:. T 5erc losis ;. 'ron8 itis cr7nica ". C>ncer 5roncop lmonar C. 'ron8 iectasias E. A5sceso de p lm7n F. Micosis p lmonares H. T mores p lmonares 5enigno K. 'ron8 itis ag da L. +e monias :G

:G. #idatidosis p lmonar ::. Tra matismos de t7ra< :;. C erpos e<tra@os en la 6a area :". Vasc litis

&rigen e<trap lmonar

C. %ns ficiencia cardaca E. T)P F. )nfermedad mitral H. )nfermedad de ,end

&sler

K. #ipertensi7n p lmonar L. Alteraciones de la coag laci7n

D%S+)A1
Da f e anali9ada en el m7d lo cardio6asc lar. Sin em5argo repasaremos alg nos conceptos. Mecanismos de la disnea1Dismin ci7n de la compliance p lmonar 1Dismin ci7n de la compliance de la pared tor>cica 1Ventilaci7n e<cesi6a para ni6el de acti6idad 1A mento de la resistencia de la 6a area central o perifrica. La disnea con estridor larngeo p ede 6erse en enfermos con ,!). S aparici7n es s=5ita, generalmente d rante la noc?e, d ra pocos min tos, . s ele acompa@arse de estridor.

::

La disnea de la enfermedad p lmonar o5str cti6a cr7nica A)P&CB es lentamente progresi6a . si5ilante. La disnea del paciente asm>tico es si5ilante, es decir 8 e se acompa@a de r idos a di5les A5roncoespamoB. )s f ndamental 6alora la intensidad de la disnea mediante escalas, . disting ir los diferentes tipos de disnea .a 8 e orientar>n j nto con el resto de los sntomas . signos del paciente a la etiologa. A6er m7d lo cardio6asc larB.

%V1 )/AM)+ 0%S%C& ,)SP%,AT&,%&

Se reali9ar> na descripci7n detallada . sistem>tica de los procedimientos semiol7gicos, destacando 8 e en la pr>ctica mdica es posi5le seleccionar . jerar8 i9ar seg=n las pres nciones diagn7sticas. Los ?alla9gos positi6os se de5en e6al ar en el conte<to clnico del paciente.

)/AM)+ !)+),AL
)<isten datos del e<amen general e<tra1respiratorio con 6alor diagn7stico 8 e es preciso destacar . 5 scar en todo paciente con ?istoria respiratoria)STAD& D) C&+C%)+C%A- somnolencia o e<citaci7n por ins ficiencia respiratoria )STAD& +*T,%C%&+AL- calc lar el ndice de masa corporal A%MCB&5esidad- factor pron7stico en enfermedades p lmonares cr7nicas como )P&C. Ca8 e<ia- o5ser6ada en infecciones respiratorias cr7nicas, ejemplo t 5erc losis . las carcinoma 5roncop lmonar AC'PB. 0ASC%)S- cianosis

T7<ico- parc?es eritematosos malares, en las infecciones

respiratorias
:;

Ca8 e<ia con desaparici7n de 5ola de 5ic?at . fosa temporal, en las

infecciones cr7nicas o neopl>sicas

A5otagado a9 l como en el 5ron8 itico cr7nico )dema en escla6ina , trad ce sndrome de 6ena ca6a s perior
ASVCSB- fascies a5otagado, cian7tico, edema de cara . MMSS, circ laci7n colateral Aen general se acompa@a de cefaleas . somnolenciaB

Signos de compromiso del simp>tico cer6ical por procesos del

6ritice p lmonar Aneoplasias, 2#, lo5itisB determinando paralisis signo de Cla de 'ernard #orner Amiosis, enoftalmia, pse dotosis palpe5ralB o irritaci7n signo de Po fo r de Petit Amidriasis, enoftalmia . apert ra ma.or de la ?endid ra palpe5ralB

#erpes la5ial orienta a ne mona ne moc7cica Aleteo nasal en la crisis 5roncoo5str cti6as
P%)L M*C&SAS D 0A+),AS- ins ficiencia respiratoria - signos de ?ipo<emia como la cianosis, . de ?ipercapnia como las manos calientes . s dorosas.

#ipocratismo digital - e<tremidades digitales ensanc?adas como

palillos de tam5or, con @as 8 e se inc r6an en am5os sentidos en forma de 6idrio de reloj, a5arca la =ltima falange . es m>s e6idente en la parte dorsal con piel lisa . 5rillante, aspecto redondeado . a9 lado. Ver fig ra sig iente A . '.

,)0),)+C%AS T&,AC%CAS Antes de pasar al e<amen respiratorio propiamente dic?o, es necesario para n 5 en an>lisis semiol7gico, conocer las referencias . topografas tor>cicas A0%!*,A :B . la
:"

pro.ecci7n de los l75 los p lmonares so5re la s perficie del t7ra< A0%!*,A ;B . manio5ra para contar costillas Destacamos 8 e en

c ando e<aminamos la cara anterior del t7ra< se est> e<plorando f ndamentalmente los l75 los s periores, . cara posterior los l75 los inferiores. +o ol6idar e<plorar la regi7n lateral donde se pro.ectan grandes s perficies p lmonares. 0ig ra :

:C

0ig ra ;

Los reperes anat7micos a reconocer tanto en la inspecci7n .

palpaci7n sonCla6c las )stern7n- ?or8 illa, >ng lo esternal de Lo is, apndice <ifoides . >ng lo epig>strico Mamilas corresponde en el ?om5re al C to espacio intercostal )sc>p las- espina s e<tremo interno corresponde a la "era 6rte5ra dorsal, >ng lo inferior corresponde a la Hma 6erte5ra dorsal. Ap7fisis espinosa prominente es la Hma cer6ical Manio5ras para contar costillas- reconocer con el dedo ndice . medio el >ng lo esternal de Lo is 8 e corresponde a la inserci7n de ;do c>rtilago costal en el estern7n, por de5ajo de ste esta el seg ndo espacio, . sin perder contacto con la pared toracica se

:E

desli9an los dedos progresi6amente ?acia f era contando los espacios.

)/AM)+ ,)SP%,AT&,%&
O)n 8 condiciones se reali9aP )l paciente de5e estar en am5iente c>lido, sin ropa, c idando s p dorQ posici7n de pie o sentado c7modo, con miem5ros cados al costado del c erpo, m=sc los en relajaci7n. )l e<aminador de5e poder circ lar alrededor del paciente reali9ando cada no de las manio5ras en la cara anterior, lateral, posterior en s s sectores s perior, medio e inferior. Consiste en n sector e<tra1tor>cico . tor>cico

)/T,A1T&,AC%C&
Valorar 6a area s perior Palpaci7n . perc si7n de senos faciales- ma<ilares, etmoidales . frontales Palpaci7n de trago . mastoides )<amen 5 cofaringeo- 1 Caries o focos spticos dent>rios 1)lementos de inm nodepresi7n como candidiasis orofarngea . le coplasia oral 6ellosa 1Corrimiento posterior Asecreciones desli9ando en la pared posterior de la faringeB # ecos s pracla6ic lares- inspecci7n est>tica . din>mica reali9ando la manio5raA signo de Sama6icB ele6aci7n de am5os MMSS fle<ionados formando >ng lo de LG grados con el t7ra<. Podemos o5ser6ar la prdida de la e<ca6aci7n normal, c ando e<iste na oc paci7n de los mismos, principalmente por adenopatas, afinando l ego la semiologa con la palpaci7n. P ede oc parse por estr ct ras 6asc lares . falsa oc paci7n c ando ?a. a mento de las partes 5landas.

T&,AC%C&
:F

%+SP)CC%3+ %+SP)CC%3+ )STRT%CA :1 &5ser6ar Posici7n o actit d espont>nea del paciente, posici7n en l c?ador, t7ra< inclinado ?acia adelante , ?om5ros ele6ados . e<tensi7n con apo.o de MMSS , con tili9aci7n de m=sc los accesorios, esternocleidomastoideo, trapecio e intercostales, caracteristico de las crisis 5roncoo5str cti6as. ;1 &5ser6ar Partes 5landas

lesiones de piel , cicatrices de cir gas o tra mas, edema, circ laci7n colateral por SVCS del sndrome mediastinal ginecomastia ni o 5ilateral como sndrome paraneopl>sico de C'P ca8 e<ia, atrofia m sc lar, fosa s pracla6ic lar e<ca6ado.

"1 Simetra . Deformaciones T7ra< normalConformaci7n 6aria con la edad . el 5iotipo, ligera con6e<idad posterior de la col mna, >ng lo epig>strico recto , el di>metro antero1 posterior S del trans6ersal . )<iten dos tipos 5re6ilineo . longilneo T7ra< patol7gico- Deformaciones 5ilaterales- fig ra " 1tsico o alado Ase asocia5a a t 5erc losisB- di>metro cefalo1 ca dal alargado, dismin ci7n del anteroposterior, relie6es 7seos prominentes, fosas marcadas . esc>p las salientes. 1,a8 tico- a mento del di>metro antero1posterior . dismin ci7n de lateral, t7ra< en 9apatero, sapiencia de las niones condrocostales denominado rosario costal . cinc?a de #arrison con depresi7n de C . Hma costilla l gar de inserci7n de diafragma. 1en tonel- aspecto de falso atleta, con a mento de todos s s di>metros pero en especial del di>metro antero1posterior, posici7n inspiratoria, costillas ?ori9ontali9adas, estern7n ar8 eado ?acia delante, fosa s pracla6ic lar saliente.

:H

1Piriforme- forma de pera in6ertida, 6ariedad de t7ra< enfisematoso. 18 illa- o pec?o de pollo, sim la na 8 illa de n 5arco, estern7n so5re sale ?acia adelante 1t7ra< en 9apatero con depresi7n del estern7n. 1Alteraciones de col mna como el t7ra< cifo1escoli7tico.

0ig ra "

Deformaciones

nilaterales-

:G. A5o6edamientos- espacios mas a5iertos, col mna . estern7n

des6iados ?acia el lado op esto, ?om5ro m>s ele6ado . diafragma descendido. Se p ede 6er en derrames ple rales o ne mot7ra<
::. ,etracciones- dismin .e di>metro de ?emot7ra< , espacios

intercostales estrec?os, ?om5ro descendido , eje central atrado. Se o5ser6a en pacientes con o5str cci7n 5ron8 io f ente determinando ane matosis.

%+SP)CC%&+ D%+AM%CA Valora la e<pansi7n de t7ra< d rante respiraci7n normal . prof nda. Los m=sc los 8 e participan en la e<pansi7n s perior son los escalenos . esternocleidomastoideo, e<pansi7n lateral . antero1 posterior son dorsales pectorales . escalenos, e<pansi7n inferior es el diafragma.
:K

Tipo respiratorio

+ormal- ,espiraci7n costal s perior en la m jer

Toracoa5dominal en el ?om5re A5dominal en el ni@o. )<iste na depresi7n costal ligera fisiol7gica

Patol7gico- in6ersi7n del ritmo normal en la m jer, en caso de fract ra

costal o ple ritis pasa a ser toracoa5dominal, . en el ?om5re pasa respiraci7n costal c ando ?a. procesos 8 e alteran la motilidad diafragm>tica, como la ascitis a tensi7n o dolor a5dominal postoperatorio o peritonitis, etc

0rec encia respiratoria- colocar la mano en el t7ra< . contar en :min to. +ormal - :F a ;G respiraciones por min to

Patol7gico- 5radipnea, ingesti7n de sedantes , coma. Ap ede ser normal en atletas entrenadosB Ta8 ipnea en ins ficiencia respiratoria, tam5in en caso de fie5re, anemia , ansiedad , si adem>s se acompa@a de a mento en la amplit d respiratoria se denomina polipnea

Amplit d respiratoria- 5atipnea o ?ipernea o respiraci7n prof nda ?ipopnea o respiraci7n s perficial ,itmo respiratorio- reg laridad de los ciclos seg=n la relaci7n cronol7gica entre inspiraci7n, apnea . espiraci7n, lo normal es :1:1:.

)n los pacientes 8 e presentan na ta8 ipnea se acorta fase apneica, . en los o5str cti6os se prolonga el tiempo espiratorio.

Patrones respiratorios anormales- fig ra C

:L

:1,espiraci7n peri7dica de 'iot - se alternan apneas de d raci7n

6aria5le con ciclos de respiraciones ig ales o distinta prof ndidad, es caracterstico de la meningitis, . se o5ser6a a lesiones de prot 5erancia 5aja similar a respiraci7n en sal6as

;1,espiraci7n peri7dica de C?a.ne StoTes - ciclos de

respiraciones de prof ndidad creciente . decreciente , apnea de :G a "G seg ndos. Se de5e al in?i5ici7n de la e<cita5ilidad del centro respiratorio . a mento de C&;, o5ser6ado en pacientes con patologa cardio6asc lar o ne rol7gica.

"1,espiraci7n de U ssma l- inspiraci7n amplia, prof nda .

r idosa, 5re6e apnea . espiraci7n corta, se 6e en acidosis meta57licas.

C1Patr7n de o5str cti6o - asocia 5radipnea, espiraci7n prolongada

. Tirajes retracci7n e<agerada de espacios intercostales, fosa s praesternal o s pracla6ic lar. )s importante 6er si es tiraje alto 8 e asociado a estridor larngeo orienta a o5str cci7n de 6a area s perior, . tirajes intercostales 5ajos o5ser6ado en las crisis 5ronco1o5str cti6as. &tros signos son el aleteo nasal, la posici7n en l c?ador como f e mencionado. E1Patr7n restricti6o se caracteri9a por ta8 ipnea e ?ipopnea PALPAC%3+ PALPAC%3+ )STRT%CA
;G

Palpaci7n general de partes 5landas, c ello , ? ecos s pracla6ic lares . caja tor>cica. Se reali9a con la mano plana por las distintas regiones.

Des6iaci7n tra8 eal pone en e6idencia de alteraciones ple rop lmonares 8 e se anali9aran en conj nto con el resto de los ?alla9gos Adenopatias en c ello . ? eco s pracla6ic lar 8 e p ede 6erse en patologas del aparato respiratorio como C'P, t 5erc losis, o patologa del mediastino.

)s posi5le 6alorar oc paci7n del ? eco s pracla6ic lar ele6ar a LG grados am5os MMSS fle<ionados, normalmente se o5ser6a fosa s pracla6ic lar.

)nfisema s 5c t>neo- presencia de aire en tejido cel lar s 5c taneo, se perci5e como fina crepitaci7n , en general en regi7n de c ello . s pracla6ic lar. Se o5ser6a en pacientes con ne mot7ra< tra m>tico, perforaci7n esof>gica, 6entilaci7n mec>nica. )dema en escla6ina como mencionamos parte SVCS !inecomastia

)lasticidad . )scaso 6alor semiol7gico, 6ara con la edad . el se<o. )s m>s el>stico el t7ra< del ni@o . la m jer. )s m>s el>stico en el sector inferior . lateral 8 e sector s perior.

Semiotecnia- )l e<aminador se posiciona al costado del paciente

colocando na mano en n ?emot7ra< cara anterior . otra diametralmente op esta en cara posterior comprimiendo en forma antero posterior. )sta manio5ra se repite en cada ?emot7ra< comparando no con otro . lateralmente. La elasticidad p ede estar dismin ida por ca sas parietales o intrator>cicas 5ilaterales como enfisema o nilaterales como en derrames ple rales 6ol minosos, pa8 iple ritis.

;:

Simetra del t7ra<. Medir ?emot7ra< con centmetro e<tremo fijo en apndice <ifoides ?asta ap7fisis espinosa por el s rco s 5mamario. )<iste na diferencia normal, el ?emot7ra< derec?o es : cm m>s 8 e el i98 ierdo. PALPAC%&+ D%+RM%CA Consiste en e<pansi5ilidad . las 6i5raciones 6ocales )<pansi5ilidad Perci5e el le6antamiento inspiratorio . p ede corro5orar limitaciones en la f nci7n 6entilatoria.

Semiotecnia- comparar am5os ?emot7ra< en s sector s perior o

6rtice, medio o infracla6ic lar . 5asal o inferior. )l e<aminador detr>s- 1e<pansi5ilidad s perior o 6rtice, colocando p lgares en la Hma cer6ical, palmas en el trapecio . cla6c la. A0ig ra EB 1e<pansi5ilidad inferior, p lgares pr7<imo a col mna en el >ng lo inferior de la esc>p la palmas a5arcan 5ases posterior . a<ilar )l e<aminador delante- 1manos paralelas al estern7n . dedos ?acia la ca5e9a con e<tremo llegando a la cla6c la 1 inc rsi7n diafragm>tica, am5as manos en la porci7n alta del a5domen paralelo a lnea media, normalmente las manos son rec?a9adas al distender la pared a5dominal. A fig ra FB

Patol7gico- las alteraciones p eden ser nilaterales o 5ilaterales por

alteraci7n parietal o contenido tor>cico. Dismin ci7n de la e<pansi5ilidad 5ilateral- en enfisema p lmonar, o fi5rosis p lmonar dif sa. Dismin ci7n de la e<pansi5ilidad nilateral- atelectasia, derrame ple ral, ne mot7ra<, pa8 iple ritis.

;;

0ig ra E.

0ig ra F Vi5raciones 6ocales Se originan en las c erdas 6ocales . son trasmitidas por la col mna aerea tra8 eal . 5ron8 ial ?asta el parn8 ima p lmonar, 8 e 6i5ra . trasmite las 6i5raciones a tra6s de la ple ra . la pared ?asta alcan9ar la s perficie del t7ra<. Las 6i5raciones son la percepci7n t>ctil en el momento de la fonaci7n.

Semiotecnia- apo.ar la palma de mano o 5orde c 5ital so5re el t7ra< ,

con na presi7n s a6e c ando el paciente pron ncia treinta . tres
;"

sector por sector, de arri5a a5ajo, cara anterior , lateral . posterior, comparando ?emot7ra<.

+ormal- 1)s m>s intenso a derec?a 8 e a i98 ierda A por8 e 5ron8 io

i98 ierdo es mas corto . anc?oB 1 )s m>s intenso en laringe, 5ase de c ello, regi7n interescap lar, ;do espacio intercostal derec?o 1 )s m>s intenso en cara anterior 8 e posterior 1 )s menos intenso en 9onas laterales, pro.ecci7n cardiaca . ?ep>tica.

Patol7gicoA mento de las 6i5raciones- es necesario densificaci7n del

parn8 ima 8 e es 5 ena cond ctora, es decir parn8 ima condensado, cerca de la pared tor>cica . e<ista permea5ilidad 5ron8 ial ?asta dic?a condensaci7n. )jemplo- ne monas, 5ron8 iectasias con condensaci7n peri5ron8 iect>sica, ca6idad rodeada de condensaci7n.

Dismin ci7n de las 6i5raciones- la oc paci7n del espacio ple ral con
li8 ido, aire o engrosamiento de la ple ra dismin .e la trasmisi7n como es el caso de el derrame ple ral, el ne mot7ra< . la pa8 iple ritis, 7 c ando ?a. o5str cci7n 5ron8 ial 8 e impide el pasaje del fl jo areo como es el caso de la atelectasia 7 por pro5lemas de la pared como por ejemplo en el enfisema o interposici7n de panc lo adiposo en la o5esidad. P),C*S%3+ Permite la a dici7n de las caractersticas de los sonidos generados al golpear determinadas 9onas de la s perficie corporal. Al perc tir se ?acen 6i5rar c erpos el>sticos 8 e emiten ondas sonoras . se propagan a tra6s del aire, . se perci5en como sonido. +os da informaci7n de contenido de aire, l8 ido o s7lido.

Semiotecnia

se tili9a na tcnica digito digital, en el c al el dedo perc tor A el ndice o medio de la mano derec?aB golpea so5re n dedo
;C

ple<imtro A el dedo medio o el ndice de la mano i98 ierdaB apo.ado ?ori9ontalmente en el espacio intercostal. )l dedo ple<imetro de5e apo.arse sin demasiada presi7n, el golpe se da con el e<tremo del dedo perc tor solo mo6iendo la m @eca en forma fl>ccida , sin mo6er el ante5ra9o, . de5e caer perpendic lar al dedo ple<imetro inmediatamente por detr>s de la @a. !olpes s a6es . 5re6es en n=mero de ; o " espaciados con ig al ritmo e intensidad.

Se de5e reali9ar en cara anterior, posterior, lateral, 6rtices, de arri5a a a5ajo, comparando los distintos sectores . am5os ?emot7ra<. Valorar la e<c rsi7n diafragm>tica, se solicita al paciente 8 e realice na respiraci7n normal, manteniendo la marca . l ego na inspiraci7n prof nda . contenga la respiraci7n, se perc te 5 scando la n e6a matide9, normalmente desciende " a C cm con la inspiraci7n. A i98 ierda esta ; cm por de5ajo de la derc?a Perc tir col mna. )s normal 8 e sea sonora ?asta :G o :: dorsal.

+ormalSonido normal es n tam5or c 5ierto de n pa@o, se estima prof ndidad alcan9ada F cm . recordando 8 e la mitad son tejidos s perficiales. )l lmite inferior de la sonoridad tor>cica esFto lnea medio cla6ic lar K6o lnea a<ilar media :Gmo lnea escap lar La cara anterior del t7ra< es m>s resonante 8 e la anterior, . es ma.or en la regi7n interescap lar )n la cara anterior ?emot7ra< i98 ierdo se enc entra a partir del " era costilla la matide9 cardiaca . D por de5ajo n espacio timp>nico de Tra 5e 8 e corresponde a la pro.ecci7n de la c>mara

;E

g>strica- a5ajo re5orde costal, arri5a c r6a de conca6idad inferior del EV cartlago costal ?acia atr>s ?asta la L 1:G costilla.

0ig ra H

Patol7gicoMatide9 o s 5matide9 - es idntico al 8 e se prod ce perc tiendo 7rganos maci9os. )s perci5ido en p lm7n pri6ado de aire -ne mona , atelectasia, s stit ci7n Ano se s perpone con forma ni limites de segmento o l75 lo como en la condensaci7n ne m7nica B o interposici7n de l8 ido 8 e impide la propagaci7n de las 6i5raciones, derrame ple ral A asciende en a<ila dando la c r6a para57lica de Damosea , matide9 de col mna, . si es a i98 ierda desaparece espacio de Tra 5e, matide9 contralateral es el triang lo de !rocco, . el >ng lo ?omolateral de !arland, si es en ca6idad li5re ?a. cam5ios con la posici7n . #ipersonoridad- sonido claro de gran intensidad m>s f erte . gra6e 8 e lo normal, p ede ser locali9ado en el ne mot7ra< o dif so en el enfisema . crisis asm>tica Timpanismo- similar a perc tir estomago ATra 5eB o intestino, sonido m sical de intensidad s perior. Se o5ser6a en ca6idades o aire a

;F

tensi7n, p ede ?a5er resonancia anforo met>lica ca6idades de paredes lisas de m>s de E cm pr7<imas a la pared tor>cica.

A*SC*LTAC%3+ Aporta datos del estado general del parn8 ima . ple ra.

Semiotecnia. Se reali9a con el estetoscopio en t7ra< desn do, se

solicita al paciente 8 e respira en forma lenta . prof nda con la 5oca a5ierta. )l orden de la a sc ltaci7n es similar a la perc si7n. )s m . importante comparar 9onas simtricas, . recordar la pro.ecci7n de los diferentes l75 los en la s perficie del t7ra<. Se a sc lta el m rm llo al6eolo 6esic lar, la 6o9 . la tos. Valorar r idos agregados.

+ormalSoplo o respiraci7n laringo1tra8 eal- es el soplo gl7tico, se prod ce

por t r5 lencias por el pasaje del aire a tra6s de la 6a area alta. Soplo de tonalidad ele6ada. Se reconoce con el estetoscopio en la tr>8 ea en cara anterior del c ello . en el dorso de la col mna cer6ical.

M rm llo al6eolo 6esic lar AMAVB- es r ido prod cido por el aire
inspirado por millones de al6olos 8 e se distienden 5r scamente. Se perci5e en todas las partes del p lm7n normal. , ido s a6e, 5aja tonalidad, m><ima p re9a en cara anterior, espacios infraescap lares . a<ilares.

,espiraci7n 5ronco6esic lar- es la s perposici7n del soplo

laringotra8 eal . MAV en la 5if rcaci7n de la tr>8 ea . grandes 5ron8 ios. %ntensidad intermedia, se a sc lta en la reg 7n infraescap lar derec?a, so5re el man 5rio esternal . paraesternal, interescap lar

Patol7gico

Alteraciones del MAV

;H

A mento del MAV se o5ser6a en la ?iper6entilaci7n p lmonar, por ejemplo ejercicio o acidosis o en p lm7n sano c ando e<iste n p lm7n e<cl ido, ?iper6entilaci7n s pletoria. Dismin ci7n o a5olici7n- por interposici7n de panc lo adiposo Ao5esidadB, aire Ane mot7ra<B o l8 ido Aderrame ple ralB. &tra ca sa es c ando ?a. na dismin ci7n de la entrada de aire o ?ipo6entilaci7n al6eolar 5ilateral A a n8 e p ede participar la remodelaci7n del t7ra< en tonel alejando los r idosB o por atelectasia de5ido a o5str cci7n de la l 9 5ron8 ial, 8 e prod ce n colapso al6eolar.

,eempla9o del MAV por otros r idos respiratorios

Soplo t 5ario es la percepci7n del soplo laringo1tra8 eal en el parn8 ima p lmonar en condiciones en los 8 e la transmisi7n est> a mentada como en la condensaci7n a 5ron8 io permea5le de significati6o 6ol men A ?epati9aci7n por ne mona, infarto de p lm7nB. Se a sc lta en los dos tiempos, tono ele6ado Soplo ple ral es la modificaci7n del soplo t 5ario, originado por el p lm7n colapsado por derrame ple ral. Se a sc lta por arri5a del derrame. )s espiratorio, tonalidad en WeX. Soplo ca6ernoso o ca6itario, modificaci7n del soplo t 5ario, se prod ce en na ca6idad grande cerca de la ple ra 6isceral, rodeado de condensaci7n paren8 imatosa a 5ron8 io permea5le. Se imita soplando entre manos a? ecadas. Soplo anf7rico es de tono ele6ado, tim5re ele6ado, inspiratorio, similar a soplar na 5otella, se a sc lta en el ne mot7ra< con fst la 5roncople ral, o en ca6idades grandes de paredes lisas cercanas a la pared tor>cica.

, idos agregados

+o se esc c?an en al a sc ltaci7n normal. Son patol7gicos )stertores secos o ronc s . si5ilancias - son sonidos m sicales asociados a o5str cci7n 5ron8 ial a diferentes ni6eles por secreciones, edema m coso o espasmo 5ron8 ial. Son principalmente espiratorios pero se 6en en am5os tiempos. Las si5ilancias son
;K

similares a n sil5ido, son ag das . alto tono, en general de pe8 e@a 6aQ el ronc s es gra6e, inspiratorio en general . de gran 6a. )stertores ?=medos se de5en a la presencia de secreciones en 5ron8 ios o al6olos. Son de tres tipos s 5crepitanes, crepitantes . ca6ernosos

Los estertores s 5crepitantes o de 5 r5 ja, tiene n origen 5ron8 ial,

se asemejan a soplar na 5om5illa en n 6aso de ag a. Se modifican con la tos . se o5ser6an en am5os tiempos.

Los estertores crepitantes son originados en los al6olos, son

inspiratorios, no se modifican con la tos, similar a frotar el n mec?7n de ca5ellos entre los dedos frente al odo. Son caractersticos de la ne mona en forma locali9ada, o en la ins ficiencia cardiaca 5ilaterales . en las 5ases p lmonares. C ando presentan na tonalidad m . alta, de tipo W6elcroX s gieren fi5rosis p lmonar. A 6eces se o5ser6an de dec=5ito sin 6alor patol7gico. Los estertores ca6ernosos tiene na resonancia especial, es como n gorgoteo, . se o5ser6an en ca6ernas con 5ron8 ios de drenaje.

)stertores consonantes son los estertores s 5crepitantes con amplia

trasmisi7n a tra6s de na condensaci7n 8 e le da n car>cter m sical. 0rote o ,oce ple ral ocasionado por el frote d rante la respiraci7n de las s perficies ple rales inflamadas. %mita al r ido de ro9ar c ero n e6o. Se a sc lta en am5os tiempos con predominio en la inspiraci7n, no se modifica con la tos, se perci5e f ndamentalmente en regiones 5asales . laterales, . p ede ser palpado como n frmito. Se o5ser6a en ple ritis secas.

A sc ltaci7n de la 6o9 , se le solicita al paciente 8 e repita W""X .

se a sc ltan los distintos sectores. Dismin .e c ando ?a. interposici7n de panc lo, aire o li8 ido . tam5in en caso de o5str cci7n de 6a respiratoria. Las alteraciones en la resonancia de la 6o9 se o5ser6an en proceso condensantes . son'roncofona es la percepci7n e<agerada de la 6o9 normal en la periferia del p lm7n, pero sin nitide9
;L

Pectorilo8 ia Apec?o 8 e ?a5laB es la 6o9 artic lada . clara como si se a sc ltara en la laringe o tr>8 ea. Pectorilo8 ia >fona tiene ig ales caracteristicas 8 e la anterior pero es con la 6o9 c c?ic?eada o en secreto. )gofona o 6o9 de ca5ra, es la 6o9 tem5lorosa o 5al5 ceante, se perci5e en lmite s perior de los derrames ple rales inflamatorios.

A sc ltaci7n de la tos , s fre modificaciones similares, se p ede

disting ir s car>cter seco o ?=medas, . se o5ser6a la modificaci7n de alg nos r idos agregados.

V1 S%+D,&M) CA+AL%C*L A, %,,%TAT%V& 1 )/*DAT%V&

Diferentes estm los Ainfecciosos, inm noalrgicos, t morales . farmacol7gicos entre otrosB act ando en la 6a respiratoria determinan la estim laci7n del reflejo de la tos Airritati6oB . la participaci7n de las gl>nd las de la m cosa 5ron8 ial con prod cci7n de secreciones Ae< dati6oB. )st> dado por:B T&S ;B )/P)CT&,AC%3+ . "B al e<amen fsico a sc ltaci7n de )ST),T&,)S #NM)D&S S*'C,)P%TA+T)S
-

!enerados por el conflicto del aire con secreciones en la l 9 5ron8 ial. Se a sc ltan en los dos tiempos Ainspiraci7n . espiraci7nB pero so5retodo en la espiraci7n. Desaparecen con la tos . se modifican de na respiraci7n a otra. Seg=n s intensidad p eden ser finos, medianos . gr esos.

"G

S%+D,&M)S &'ST,*CT%V&S A5arcan diferentes enfermedades 8 e tienen en com=n presentar o5str cci7n del fl jo areo a diferentes ni6eles anat7micos de las 6as areas respiratorias. Ain?alaci7n de c erpo e<tra@o, edema de glotis, crisis asm>ticas, enfermedad p lmonar o5str cti6a cr7nica, entre otrasB. La o5str cci7n de la l 9 de la 6a area p ede ser parcial o totalQ seg=n la topografa clasificarse en alta o 5aja . seg=n s e6ol ci7n en ag da o cr7nica.

OC >les son los sntomas clnicos de la o5str cci7n del fl jo areoP

:B D%S+)A- 8 e se la define como sensaci7n s 5jeti6a de falta

de aire o dific ltad para respirar. )l paciente refiere Wa?ogoX, Wpec?o cerradoX, Wpec?o tapadoX, Wagitaci7nX, Wimposi5ilidad para entrara el aireX. La disnea respiratoria es inicialmente de esf er9o pero p ede llegar a ser de reposo. )s independiente de la posici7n 8 e adopte el paciente, si 5ien el paciente respira mejor sentado 8 e acostado.

;B T&S- es generalmente seca, irritati6a o espasm7dica, en

alg nas oport nidades p ede ser escasamente prod cti6a.

":

OC >les son los signos rele6antes del e<amen fsico 8 e me permiten diagnosticar la o5str cci7n del fl jo areoP
"B Del e<amen fsico general a destacar-

)SP%,AC%&+ P,&L&+!ADA S%'%L A+C%AS espiratorias a di5les a distancia Presencia o no de cianosis.

%+SP)CC%3+
-

*tili9aci7n de M*SC*L&S ACC)S&,%&S de la respiraci7nesternocleidomastoideo, escalenos, pectorales. T%,A()S- altos- s pracla6ic lares, s praesternales 5ajos- intercostales.

T&,A/ %+S*0L AD&, en WtonelX- la o5str cci7n del fl jo areo p ede acompa@arse de atrapamiento areo con a mento del di>metro antero1posterior.

PALPAC%3+ 1 P ede compro5arse D%SM%+*C%&+ de la )/PA+S%'%L%DAD .

de las V%',AC%&+)S V&CAL)S. P),C*S%3+

-

#%P),S&+&,%DAD dif sa como consec encia del a mento del 6ol men p lmonar por el atrapamiento areo. D)SC)+S& del D%A0,A!MA . +ormalmente en la cara posterior del t7ra< a la alt ra de la dcima costilla o dcimo espacio intercostal esta el diafragmaQ el mismo desciende a la ndcima o
";

d odcima costilla . s e<c rsi7n, es decir, la diferencia entre el ni6el perc tido en la inspiraci7n . la espiraci7n 8 e normalmente es de nos F cm se red ce a ;1" cm c ando e<iste atrapamiento areo. )ntonces p ede ?a5er na dismin ci7n de la e<c rsi7n diafragm>tica.

A*SC*LTAC%3+ P eden a sc ltarse )ST),T&,)S S)C&S Aronc s . si5ilanciasB por el pasaje del aire por las 6a area parcialmente o5str ida.

OC >les son los sntomas . signos clnicos 8 e me permiten topografiar la alt ra de la o5str cci7n del fl jo areoP
Si la o5str cci7n asienta en la 6a area e<trator>cica AlaringeB, el sonido generado predomina d rante la inspiraci7n . se denomina cornaje. Si la o5str cci7n asiente en la 6a area intrator>cica Atr>8 ea, 5ron8 iosB, el sonido predomina en la espiraci7n- ronc s Acali5re gr esoB, gemidos Acali5re medianoB, si5ilancias Acali5re pe8 e@oB.

&5str cci7n de la 6a area alta- laringe

1 disnea inspiratoria 1 1 1 cornaje Asonido generado d rante la inspiraci7nB tirajes altos dismin ci7n de la e<pansi5ilidad . de las 6i5raciones 6ocales

&5str cciones de la 6a area central- tr>8 ea

disnea inspiratoria
""

tirajes altos ronc s . si5ilancias en la inspiraci7n . en la espiraci7n 8 e se a sc ltan 5ien so5re la tr>8 ea . en el c ello

&5str cci7n completa del 5ron8 io f ente

disnea al e<amen fsico en el ?emitora< correspondiente al 5ron8 io o5str ido encontramosinspecci7n est>tica- asimetra e<terna con retracci7n del ?emit7ra< Adismin ci7n 6ol mtricaB tirajes altos45ajos

inspecci7n din>mica- diafragma inm76il . ele6ado palpaci7n- e<pansi5ilidad . elasticidad dismin idas, 6i5raciones 6ocales a5olidas perc si7n- matide9 en el >rea 6entilada por el 5ron8 io o5str ido. a sc ltaci7n- a5olici7n del m rm llo al6olo 6esic lar, sin transmisi7n de la 6o9 ni de la tos, sin soplos. #a. n Wsilencio a sc ltatorioX.

&5str cciones de la 6a area perifrica

disnea tirajes 5ajos ?iperins flaci7n, ?ipersonoridad gemidos . si5ilancias f ndamentalmente en la espiraci7n

"C

V%1 S%+D,&M) D) %+S*0%C%)+C%A ,)SP%,AT&,%A

Las manifestaciones de la ins ficiencia respiratoria A%,B son 6ariadas . dependen entre otras cosas del tiempo de instalaci7n Aag da o cr7nicaB, de la presencia o no de enfermedad s 5.acente, de la edad . de factores desencadenantes.

S diagn7stico es a tra6s de los 6alores de los gases en sangre Agasometra arterialB . se caracteri9a por la presencia de ?ipo<emia acompa@ada o no de ?ipercapnia. La ?ipo<emia se define seg=n la Pa&; esperada para la edad . se<o, . es se6era en c al8 ier paciente con na Pa& ; ig al o menor a FG mm#g.

La manifestaci7n caracterstica de la ?ipo<emia es la cianosis, la misma se define como la coloraci7n a9 l16iol>cea de la piel . m cosas. Se 5 sca en la 9ona 6entral de la leng a. Para 8 e apare9ca cianosis es necesario 8 e e<ista na ?emoglo5ina red cida de al menos E gr4dl. Se correlaciona con 6alores de Pa&; entre CG1EG mm#g . con na sat raci7n de &; de HG1HEY, por lo tanto, la cianosis es signo tardo de ?ipo<emia. La aparici7n de la cianosis depende del estado de la circ laci7n capilar . de la concentraci7n de ?emoglo5ina en sangre. La anemia retrasa s aparici7n . la poliglo5 lina la facilita. La cianosis p ede ser-

"E

Central- c ando e<iste alteraci7n en la relaci7n 6entilaci7n1 perf si7nQ se presenta en piel, m cosas . lec?o s 5 ng ealQ p ede c rsar con e<tremidades calientes. Perifrica- por trastornos en la microcirc laci7n AenlentecimientoB con a mento de la e<tracci7n de o<genoQ se presenta con coloraci7n a9 lada de piel . e<tremidades fras, ?=medas . l6idas.

#ipo<emia
-

a ni6el a ni6el S+C determina e<citaci7n, conf si7n, somnolencia, coma. a ni6el cardio6asc lar- determina ta8 icardia, ?ipertensi7n arterial, e<tremidades calientes.

)stos sntomas . signos son inespecficos . p eden de5erse a otra ca sa incl ida la ?ipercapnia. C ando la ?ipo<emia es cr7nica los sntomas son menos manifiestos . s elen coe<istir con poliglo5 lia Acoloraci7n roja de m cosasB como mecanismo compensador . con cor p lmonale A%CDB #ipercapnia )s difcil s reconocimiento clnico. S ele acompa@arse de ?ipo<emia La ?ipercapnia ag da ejerce na acci7n 6asodilatadora 8 e determina a ni6el del S+C-

cefalea conf si7n letargia edema de papila

"F

s doraci7n Af ndamentalmente de la ca5e9a . regi7n anterior de t7ra<B tem5lor e<tremidades calientes a ni6el del sistema cardio6asc lar- ta8 icardia, ?ipertensi7n arterial.

V%%1 S%+D,&M) D) C&+D)+S AC%&+ A ',&+2*%& P),M)A'L)

Las etiologas m>s frec entes de este sindrome son las infecciones . m>s alejado el infarto de p lm7n.

%nspecci7n1 generalmente no ?a. alteraciones Palpaci7n1 a mento de las 6i5raciones 6ocales Perc si7n1 matide9 o s 5matide9 A sc ltaci7n1 la condensaci7n paren8 imatosa permite la trasmisi7n ?asta la periferia del soplo fisiol7gico laringotra8 eal tipo t 5ario, inspiratorio. La e<istencia de e< dados al6eolares determina la a sc ltaci7n de estertores crepitantes. A sc ltaci7n de la tos 1 la tos a menta la a di5ilidad de los fen7menos ?=medos. A sc ltaci7n de la 6o91 5roncofona . pectorilo8 ia >fona.

"H

0ig ra :1 ,<T< m estra na opacidad in?omognea con 5rocograma areo en l75 lo s perior derc?o, .a 8 e apo.a en la cis ra menor derec?a. Se o5ser6a tam5in compromiso del l75 lo inferior derec?o . medio por presentar el signo de la sil eta Ase 5orra el contorno de la sil eta cardaca derec?aB. Se 6is ali9a el 5ron8 io f ente derec?o, s di6isi7n en 5ron8 io lo5ar s perior e intermediario, l ego 5ron8 io lo5ar inferior. Corresponde a n paciente con na ne mopata ag da.

V%%% 1 S%+D,&M) )+ M)+&S

)l sndrome en menos se conforma por

A5olici7n de 6i5raciones 6ocales Matide9 A5olici7n del m rm llo al6olo6esic lar

)l Sindrome en menos p ede de5erse f ndamentalmente a-

"K

Derrame ple ral Atelectasia S stit ci7n p lmonar

Derrame ple ral- de5e plantearse si se acompa@a en la ?istoria por dolor tor>cico ple rtico, e<pansi7n p lmonar Aa mento de di>metro del ?emit7ra< lo c al indica 8 e el derrame es masi6oB, egofona, soplo espiratorio . roce ple ral. Tam5in de5e interrogarse manio5ras 8 e ?a.an sido reali9adas al paciente AtoracocentesisB. La matide9 ascendente en a<ila descri5iendo na c r6a Ac r6a de Damoisea B indica 8 e el derrame est> en ca6idad li5re . es de entidad ma.or a : litro. Tam5in de5e colocarse al paciente en dec=5ito lateral ?acia el lado del derrame para e6al ar si la matide9 en el sector s perior desaparece Amatide9 despla9a5leB lo c al indica 8 e el derrame es en ca6idad li5re. C ando el derrame ple ral est> ta5icado no descri5e c r6a de Damoisea . la matide9 no es despla9a5le.

Atelectasia1)n el caso de tratarse de na atelectasia se enc entra n sndrome en menos con retracci7n tor>cica interna . e<terna dependiendo de s topografa, des6iaci7n del eje 6isceral tra8 eal al mismo lado, dismin ci7n de los espacios intercostales, dismin ci7n 6ol mtrica p lmonar, ascenso del ?emidiafragma. )n la radiografa de t7ra<- retracci7n de las cis ras, opacidad e ?iperins flaci7n compensatoria del otro l75 lo o p lm7n. Las atelectasias p eden ser de 6arios tipos dependiendo del mecanismo- pasi6a Apor derrame ple ral por ejemploB, cicatri9al, laminar, o5str cti6a , siendo sta la m>s com=nmente ?allada en el caso de las neoplasias 5roncop lmonares centrales por o5str cci7n endo5ron8 ial.

S stit ci7n p lmonar1 determina n sndrome en menos s spendido. )s rara . se p ede 6er en grandes masas p lmonares.

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0ig ra :1 Derrame ple ral en ca6idad li5re. &pacidad en 6idrio esmerilado con ascenso a<ilar.
CG

0ig ra ;1 Derrame ple ral Aflec?a negraB . atelectasia pasi6a Aflec?a rojaB.

C:

0ig ra "1 Atelectasia total derec?a. &pacidad de todo el p lm7n derec?o con des6iaci7n dele je 6isceral . mediatinal al mismo lado.

C;

0ig ra C1 Derrame ple ral masi6o i98 ierdo. &pacidda ?omognea con des6iaci7n mediastinal contralateral.

C"

0ig ra Ea1 Masa p lmonar. &pacidad redondeada ma.or a " cm Amenor a " cm se define como n7d lo p lmonarB en l75 lo s perior i98 ierdo1

CC

0ig ra E51 TC Adel mismo paciente EaB- Masa e<ca6ada.

S%+D,&M) D) ,A,)0ACC%&+
Comprende elementos de remodelaci7n t7racop lmonar . de ?iperins flaci7n p lmonar. %nspecci7n1a mento del di>metro >nteroposterior del t7ra<, pro.ecci7n del estern7n ?acia adelante. )n la inspecci7n din>mica se enc entra n t7ra< ?ipo8 intico como fijado en posici7n inspiratoria, con ?ipomo6ilidad diafragm>tica. )n la radiografa de t7ra< se o5ser6a ?ori9ontali9aci7n costal, a mento de espacios intercostales, aplanamiento diafragm>tico, a mento de di>metro >nteroposterior, a mento del espacio retroesternal. Palpaci7n1 difcil palpaci7n de la p nta cardaca, dismin ci7n de las 6i5raciones 6ocales.
CE

Perc si7n1 ?ipersonoridad, desaparici7n o dismin ci7n de 9onas de matide9 ?a5it ales A?ep>tica, cardacaB. A sc ltaci7n1 dismin ci7n del m rm llo al6olo6esic lar . de los r idos cardacos AalejadosB. )n las fig ras : . ; se anali9a la semiologa radiol7gica.

0ig ra :1 :a mento de los di>metros >nteroposterior . >picoca dal. ;1 ?ori9ontali9aci7n costal . a mento de los espacios intercostales. "1 descenso . aplanamiento diafragm>ticoZ:. C1a mento del espacio areo retroesternal. E1>ng lo costofrnico o5t so en el perfil. F1 Mediastino en gota Z;.

CF

0ig ra ;1 ,<T<1 #iperclaridad 5ilateral . dif sa, en l75 lo s perior derec?o se o5ser6a 5 lla de enfisema. Aplanamiento diafragm>tico . mediastino en gota.

S%+D,&M) M)D%AST%+AL
)s el conj nto de sntomas . signos 8 e res ltan de la compresi7n de no o m>s 7rganos 5icados en el mediastino. La patologa m>s importante de esta regi7n son los t mores mediastinales ,ese@a anat7mica )l mediastino es la regi7n 8 e oc pa la parte media de la ca6idad tor>cica entre am5os p lmones. S s lmites son el orificio tor>cico por arri5a, el diafragma por de5ajo, el estern7n por delante, la col mna 6erte5ral por detr>s . las ple ras mediastinales a los lados. Se di6ide en tres sectores o compartimientos- antero1s perior, medio . posterior. 0ig ra :. )sta s 5di6isi7n es importante tenerla en c enta por8 e seg=n el compartimiento comprometido se consideran diferentes enfermedades.
CH

)l mediastino anterior est> sit ado entre el estern7n . el pericardio, contiene al timo, ganglios linf>ticos, tejido conj nti6o . adiposo. )l mediastino medio contiene al cora97n, aorta ascendente . s ca.ado, 6enas ca6a s perior e inferior, troncos arterio6enosos 5ra8 iocef>licos, tr>8 ea, ganglios linf>ticos, tejido adiposo, ner6ios frnicos . las porciones s periores de los ner6ios 6agos. )l mediastino posterior contiene a la aorta tor>cica descendente, es7fago, cond cto tor>cico, porci7n inferior de los ner6ios 6agos, cadena simp>tica, ganglios linf>ticos . tejido adiposo.

0ig ra :. Compartimientos mediastinales Las masas predominantes en el compartimiento anterior son- t mores del timo, t mores germinales . 5ocio intrator>cico. )n el compartimiento medio la anormalidad m>s com=n es el crecimiento de ganglios linf>ticos Alinfomas, met>stasis ganglionares, sarcoidosisB, ane rismas de aorta. )n el compartimiento posterior predominan los t mores ne rognicos, t mores de ganglios simp>ticos, enfermedades del es7fago Aneoplasias, di6ertc losB. Semiologa La sintomatologa es de5ida a procesos mec>nicos 8 e comprimen 6asos, 7rganos ? ecos, irritaci7n o lesi7n de elementos ner6iosos. La forma de instalaci7n 6a a depender de la topografa del t mor . de s tama@oQ as es 8 e la sintomatologa es m>s preco9 en los t mores
CK

del mediastino antero1s perior por ser na 9ona estrec?a donde se sit=an m c?os 7rganos a diferencia del compartimiento posterior d7nde ?a. m>s espacio. Compresi7n de la 6ena ca6a s perior- el paciente p ede presentar sntomas de5idos a ?ipertensi7n endocraneana, como cefalea . trastornos 6is ales, pero la manifestaci7n m>s importante es edema de cara, c ello, miem5ros s periores . parte alta del t7ra<, cl>sicamente denominado Wedema en escla6inaX Aescla6ina- prenda de 6estir, en forma de capa pe8 e@a, 8 e c 5re los ?om5rosB. +o deja f76ea. Los edemas se acompa@an de coloraci7n cian7tica por estasis 6enosa. #a. %ng rgitaci7n 6enosa . g lar . de las 6enas de miem5ros s periores. Desarrollo de circ laci7n colateral en cara anterior de t7ra<. 0ig ra ;.

0ig ra ;. Circ laci7n colateral en t7ra< Compresi7n de 6sceras ? ecas)s7fago- disfagia progresi6a. Tr>8 ea . 5ron8 ios- disnea inspiratoria, estridor . tirajes altos, s praesternal . s pracla6ic lar. Lesi7n de ner6ios-

CL

+er6io simp>tico- s irritaci7n da el sndrome de Po fo r d Petitmidriasis, e<oftalmia . a mento de la ?endid ra palpe5ral. La par>lisis- Sindrome de Cla de 'ernard1#orner se e<presa por miosis, enoftalmos, dismin ci7n de la ?endid ra palpe5ral . an?idrosis facial Adismin ci7n de la transpiraci7nB. 0ig ra ". +er6io rec rrente- s irritaci7n pro6oca espasmo de glotis . la par>lisis de la c erda 6ocal determina disfona, 6o9 5itonal. +er6io frnico- por irritaci7n pro6oca dolor irradiado al ?om5ro . crisis de ?ipo, por par>lisis da ele6aci7n de ?emidiafragma. +er6io ne mog>strico- sialorrea Aa mento de la secreci7n de sali6aB.

0ig ra ". Sindrome de Cla de 'ernard1#orner. Se o5ser6a miosis . dismin ci7n de la ?endid ra palpe5ral en ojo derec?o

EG

)n la fig ra C se o5ser6a na radiografa de t7ra< 8 e m estra n ensanc?amiento mediastinal, a e<pensas de na gran masa mediastinal polilo5 lada 8 e compromete mediastino medio . s perior . 8 e corresponda en este caso a n paciente con n linfoma de #odgTin.

E:

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