INSTITUTUL CLINIC FUNDENI CENTRUL DE MEDICINA INTERNA

PNEUMONII

DR. I.COPACI

EPIDEMIOLOGIE
Comunitare (1 studiu, n=236) Medie (%) 36.0 10.2 0.4 0.8 ? 1.3 1.3 ? 1.3 0 13.1 8.1 1.7 45.3 Nosocomiale (5 studii, n=1137) Medie (%) 39 5.2 3.6 1.9 1.9 1.0 10.8 13.1 2.6 1.2 12.8 10.7 2 30.8 Sectii ATI (4 studii, n=185) Medie (%) 21.6 3.8 17.8 8.7 ? 1.6 2.7 ? 2.2 0 9.7 5.4 4.9 32.4

S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp. S.aureus M. catarrhalis Bacili Gram negativi M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci C. burnetti Virusuri Virusurile gripale A si B Altele Nici una

Factori favorizanti asociati cu agenti patogeni specifici la pacienti selectionati cu pneumonie comunitara
Factor favorizant Alcoolism BPOC/fumat Pacienti institutionalizati Igiena dentara deficitara Legionelloza epidemica Contact cu lilieci sau soluri cu ingrasaminte de origine aviara Expunere la pasari Expunere la iepuri Infectie HIV (stadiu precoce) Utilizatori de droguri i.v. Obstructie a cailor respiratorii Gripa activa in comunitate Suspiciune de aspiratie in cantitate mare Afectiuni pulmonare (bronsiectazii sau fibroza chistica) Agenti patogeni S. pneumoniae, anaerobi, bacili Gram negativi S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, bacili Gram negativi, H. influenzae, S. aureus, anaerobi, C. pneumoniae Anaerobi Legionella spp. Histoplasma capsulatum C. psittaci Francisella tularensis S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis S. aureus, anaerobi, M. tuberculosis Anaerobi Virusuri gripale, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae Anaerobi, pneumonita chimica Ps. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, S.aureus

FIZIOPATOLOGIE
MECANISME DE APARARE PULMONARA

Mecanice: pasajul nazal tortuos, perii nazali, stranutul, tusea, activitatea muco-ciliara, bariera epiteliala; Secretorii: mucus (cai respiratorii), fluid epitelial alveolar (surfactant, fibronectin, imunoglobuline), complement, lizozim; Celulare: macrofage alveolare, neutrofile, monocite; raspuns mediat celular (limfocite T) si umoral (limfocite B); citokine (TNF, IL1).

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIILOR RESPIRATORII

Fumatul, poluarea atmosferica; Consumul de alcool; Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheo-bronsic); Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati dupa tratamente antibiotice repetate, in serviciile ATI; Staza pulmonara, hipoxia alveolara; Obstructia bronsica; Boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala); Stari de imuno-depresie (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic); Medicatie cortizonica sau citostatica.

TRANSMISIA
1. Aspiratia organismelor care colonizeaza orofaringele
Patogeni pulmonari comuni: S. pneumoniae, S. pyogenes, M. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis; Patogeni anaerobi:Fusobacterium nucleatum, Actinomices, Porphyromonas gingivalis, streptococi anaerobi - provin din creasta gingivala si placile dentare (>10 unitati formatoare de colonii/gram); Bacili Gram negativi aerobi in orofaringe (<2% din pacientii normali) - sunt consecinta distrugerii fibronectinei prin cresterea activitatii proteolitice salivare; sursa: stomac, echipament

Factori care cresc morbiditatea si mortalitatea in pneumoniile comunitare

Pacient
Varsta > 65 ani Homeless Spitalizari in anul precedent; Etilism Fumat excesiv Diabet zaharat Imunosupresie Neoplazii Insuficienta renala Insuficienta cardiaca BPCO Boala cronica hepatica Asplenism functional; Frecventa respiratorie > 30/min. Temperatura > 38,3oC TAs < 90 mm Hg TAd < 60 mm Hg Alterarea statusului mental Boala extrapulmonara (ex. meningita); Leucocite < 4.000/mm3 sau > 30.000/mm3 Anemie PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 50 mm Hg Teste renale anormale RX: afectare bilaterala sau mai multi lobi sau progresie rapida a infiltratelor in 48 ore de la internare.

Co-morbiditati

Caracteristici clinice

Teste biologice

ALGORITM Pacienti cu pneumonie achizitionata in comunitate Da

Varsta pacientului > 50 ani? Nu Printre APP ale pacientului se afla vreuna dintre urmatoarele co-morbiditati? neoplasm insuficienta cardiaca congestiva boala cerebro-vasculara afectiune renala afectiune hepatica Nu

Da

Pacientul apartine clasei de risc II-V

Pacientul prezinta vreuna din urmatoarele modificari la examenul fizic? status mental alterat AV > 125/min. frecventa respiratorie > 30/min. TAs < 90 mm Hg temperatura < 35oC sau > 40oC
Nu

Da

Stratificarea scorului de risc

Risc Clasa de risc Punctaj

I
scazut II III moderat crescut IV V < 70 puncte 71-90 puncte 91-130 puncte > 130 puncte

Pacientul apartine clasei de risc I

SISTEMUL DE SCORIFICARE
Caracteristicile pacientului
Factori demografici varsta: sex masculin
sex feminin

Puncte acordate
varsta (in ani)
varsta (in ani) - 10

pacient institutionalizat Co-morbiditati neoplasm afectiune hepatica insuficienta cardiaca congestiva afectiune cerebro-vasculara afectiune renala Date la examenul fizic status mental alterat frecventa respiratorie > 30/min. TAs < 90 mm Hg temperatura < 35oC sau > 40oC AV > 125/min. Date de laborator pH < 7,35 BUN > 10,7 mmol/l Na < 130 mEq/l glicemie > 13,9 mmol/l hematocrit < 30% PO2 < 60 mm Hg revarsat pleural

+ 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

MORTALITATEA PE CLASE DE RISC LA PACIENTII CU PNEUMONIE

Clasa de risc

Punctaj

Numar pacienti 3 034

Mortalitatea (%)

Nu exista factori predictivi < 70 puncte

0.1

Recomandari privind tipul tratamentului Ambulator

II

5 778

0.6

Ambulator

III

71 - 90 puncte

6 790

2.8

Spitalizare (de scurta durata) Spitalizare

IV

91 - 130 puncte

13 104

8.2

> 130 puncte

9 333

29.2

Spitalizare

Nr. criterii 0 1 2 3 4

Mortalitate (%) 2.4 8 23 33 82

CURB
confuzie (AMT 8 sau mai putin) uree > 7 mmol/l frecventa respiratorie > 30/min. TAd < 60 mm Hg sau TAs < 90 mm Hg

Nici un criteriu prezent

Un criteriu prezent

Doua sau mai multe criterii prezente

A se considera factorii de risc pre-existenti: varsta > 50 ani afectiuni cronice Nu A se considera tratamentul ambulator

Da

Factori de risc aditionali: PaO2 < 8 kPa SaO2 < 92% CAP bilat./multilobara Rationament clinic Tratament in spital ca CAP non-severa Foarte grav? Tratament in spital ca CAP severa

Amoxicilina 500 mg x 2/zi sau Eritromicina 500 mg x 4/zi p.o.

Amoxicilina 500 mg x 2/zi p.o. sau i.v. Eritromicina 500 mg p.o. sau i.v. in caz de alergie la peniciline

Cefuroxime 1,5 g x 2/zi i.v. plus Eritromicina 500 mg x 4/zi p.o.

RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI PRELUCRAREA SPUTEI EXPECTORATE

1. Proba trebuie obtinuta prin tuse profunda si ar trebui sa aiba aspect purulent (macroscopic); trebuie obtinuta anterior initierii tratamentului antimicrobian, in prezenta unui medic sau a unei asistente. 2. Proba trebuie transportata imediat la laborator pentru a fi prelucrata prompt. Intarzieri de 2-5 ore la temperatura camerei determina scaderea frecventei izolarii Streptococului pneumoniae, Stafilococului aureus si a bacililor Gram-negativi, cu cresterea procentului de flora indigena. 3. Fragmentul purulent este selectionat pentru coloratie Gram si culturi. Cand este disponibil, ar trebui efectuat testul Quellung. 4. Screening-ul citologic trebuie realizat la magnificatii joase (x 100), pentru determinarea compozitiei celulare. Criteriile pentru culturi sunt variabile: clasic, erau necesare < 10 celule epiteliale scuamoase si > 25 PMN/camp. Unii investigatori au demonstrat ca < 10 celule epiteliale scuamoase/camp ar fi un criteriu adecvat; altii au ajuns la concluzia ca < 25 celule epiteliale scuamoase/camp ar trebui sa reprezinte un criteriu minim, bazandu-se pe corelatia cu rezultatele aspiratului transtraheal. Evaluarea citologica nu este utila pentru screening-ul probelor, in vederea detectiei Legionella sau a Mycobacteriilor. 5. Culturile ar trebui efectuate utilizand tehnicile standard si ar trebui raportate ca evaluari semicantitative. Majoritatea patogenilor sunt raportati ca 3-4 + (crestere), indicand mai mult de 5 colonii.

TERAPIA CU ANTIBIOTICE INITIALA (EMPIRICA) A PNEUMONIILOR COMUNITARE

A. Motivatia terapiei empirice
etiologia ramane necunoscuta in 30-50% din cazuri nu exista criterii clinico-radiologice predictive pentru o anumita etiologie nu exista un antibiotic care sa acopere tot spectrul etiologic al PC examenul bacteriologic al sputei ofera rezultate tardive si deseori neconcludente. Scoala franceza considera ca in 80% din cazuri etiologia este: pneumococ, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

B. Criterii pentru evaluarea necesitatii spitalizarii

1. Pacienti cu semne de gravitate si/sau factori de risc, care trebuie spitalizati in sectii non-ATI afectare recenta a starii de constienta (dezorientare temporo-spatiala, stupor, coma) anomalii severe ale semnelor vitale (TAs < 90 mm Hg, AV > 120/min) rata respiratorie > 30/min hipoxie arteriala (PaO2 < 60 mm Hg) complicatii (empiem, artrita septica, meningita, endocardita) anomalii biologice recente (Na < 130 mEq/l, Ht < 30%, neutrofile < 1.000/mm3, creatinina > 2,5 mg/dl) comorbiditati (neoplazii, boli renale sau hepatice, insuficienta cardiaca congestiva, boli cerebro-vasculare) pneumonie de aspiratie obstacol bronsic subiacent cunoscut. 2. Pacienti aparent sanatosi, fara semne de gravitate si fara comorbiditati, care pot fi tratati ambulator pacienti cu varsta < 50 ani pacienti fara comorbiditati pacienti fara anomalii clinice: afectarea starii de constienta, tahicardie > 125/min, tahipnee > 30/min, TAs < 90 mm Hg, temperatura <35o sau >40o.

3. Adulti cu comorbiditati, dar fara factori de risc, care pot fi tratati ambulator sub o supraveghere atenta pacienti incadrati la pct.2 numai din cauza varstei, sau a unei comorbiditati, sau a unei singure modificari clinice sau biologice restul pacientilor de la pct.2 + pacientii de la pct.3 pentru care terapia orala cu antibiotice este insuficienta, neecsitand o terapie injectabila scurta spitalizare. 4. Pacienti care trebuie spitalizati urgent in servicii ATI tahipnee > 30/min. PaO2/FiO2 < 50 mm Hg pacienti care impun ventilatie asistata pneumonie multilobara sau bilaterala sau extinderea taliei opacitatii radiologice cu >50% in 48 ore soc (TAs < 90 mm Hg sau TAd < 60 mm Hg) pacienti care necesita tratament vasopresor pt. mai mult de 4 ore diureza < 20 ml/h sau diureza in 4 ore < 80 ml/h, in absenta unei alte cauze de IRA.

RECOMANDARILE SOCIETATII TORACICE AMERICANE CA TRATAMENT DE PRIMA LINIE IN TOATE PNEUMONIILE COMUNITARE SEVERE
Pacienti tratati ambulator Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc Tratament de prima linie Macrolide (Azitromicina sau Claritromicina) Beta-lactamice + macrolide (Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

Pacienti spitalizati, non-ATI Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc Tratament de prima linie i.v. Azitromicina singura i.v. beta- lactamice + i.v. sau p.o. macrolide (Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

Pacienti spitalizati ATI Fara risc de P. aeruginosa Cu risc de P. aeruginosa Tratament de prima linie i.v. beta- lactamice + i.v. Azitromicina sau i.v. i.v. anti-Pseudomonas beta- lactamice + i.v. fluorochinolone aminiglicozide + i.v. Azitromicina

RECOMANDARILE SOCIETATII AMERICANE DE BOLI INFECTIOASE PENTRU PNEUMONIA COMUNITARA

TRATAMENT AMBULATOR
macrolide sau doxiciclina sau fluorochinolone alternative: amoxicilina si clavulanat de potasiu, cefuroxime, cefpodoxime, cefprozil. beta-lactam + macrolid sau fluorochinolona singura. beta-lactam + macrolid sau beta-lactam + fluorochinolona. ceftriaxone; cefotaxime; combinatii de beta-lactami si inhibitor de beta-lactamaza: ampicilina si sulbactam; piperacilina si tazobactam. levofloxacin; gatifloxacin; moxifloxacin.

PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII MEDICALE

PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII ATI

BETA-LACTAMICE RECOMANDATE:

FLUOROCHINOLONE RECOMANDATE:

RECOMANDARI DE TERAPIE EMPIRICA CU ANTIBIOTICE

1. PC tratate ambulator: macrolid sau FQAP; alternative: coamoxiclav sau cefuroxim sau cefpodoxim; 2. PC spitalizate: cefalosporine generatia a III-a + macrolid sau coamoxiclav macrolid sau FQAP in monoterapie; alternative: cefuroxim macrolid sau azitromicina; 3. PC spitalizate in servicii ATI: cefalosporine generatia a III-a + macrolid (sau fluorochinolone); betalactamine inhibitori de betalactamaza. Macrolide: eritromicina, azitromicina, claritromicina. FQAP: levofloxacina, grapafloxacina, trovafloxacina, sparfloxacina. Cefalosporine generatia a III-a: cefotaxim, ceftriaxon. Betalactamine + inhibitori de betalactamaza: amoxicilina + acid clavulanic (coamoxiclav), ampicilina + sulbactam, ticarcilina + acid clavulanic, piperacilina + tazobactam.

EVALUAREA RASPUNSULUI LA ANTIBIOTICE

PC pneumococica:
febra dispare dupa 2,5 zile de la debutul terapiei (6-7 zile la varstnici, la cei cu bacteriemie) hemoculturile se negativeaza dupa 2 zile examenul bacteriologic al sputei se negativeaza dupa 24-48 ore rezolutia radiologica: in medie 3 saptamani (13 saptamani la cei cu patologii asociate) febra dispare in medie dupa 5 zile remisiune radiologica dupa 11 saptamani febra se remite in 1-2 zile modificarile radiologice se remit in 1-2 saptamani

PC cu Legionella:

PC cu M. pneumoniae:

PC cu H. influenzae:
febra dispare in 2-4 zile febra se remite in 6 zile remisiune radiologica in 3-6 saptamani.

PC cu P. carinii:

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
S. pneumoniae - coc incapsulat Gram pozitiv; polizaharid al capsulei - 80 tipuri (1, 2, 3, 6, 7, 14, 19, 23).

PATOGENIE
infectia se realizeaza pe cale aeriana; pneumococii aspirati in alveole exsudat bogat in proteine apar anticorpi anticapsulari specifici - ziua 5-10; drenajul limfatic al germenilor (precoce) bacteriemie. porii Cohn alte teritorii;

FACTORI FAVORIZANTI AI PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

deficite ale imunitatii umorale (mielom multiplu, LLC, limfoame, infectie HIV) si productiei de complement; leucopenie; asplenie: congenitala, splenectomie, anemie falciforma; multifactoriala: varste extreme, tratament corticoid, malnutritie, ciroza, DZ, IR, alcoolism, expunere la frig; viata in comunitati inchise; infectii respiratorii precedente: gripa; factori debilitanti locali: tabagism, astm bronsic, BPCO.

MORFOPATOLOGIE
1. Stadiu de congestie; 2. Stadiu de hepatizatie rosie - dupa 24-48 ore pleurita fibrinoasa; 3. Stadiu de hepatizatie cenusie; 4. Stadiu de rezolutie.

Complicatii: Faza de hepatizatie galbena (serotip 3) Pneumonie cronica; Diseminare bacteriana;

supuratie;

FIZIOPATOLOGIE
ventilatie suprimata/perfuzie pastrata efect de sunt si hipoxemie.

CLINIC
debut: frison solemn, febra, junghi toracic, tuse initial uscata, apoi productiva/ruginie, aderenta la vas; stare generala alterata; examen obiectiv: sindrom de condensare.

PARACLINIC
leucocitoza (2-3 x N) - deviere la stanga; CICD in cazurile severe; gazometrie: hipoxemie; hipocarbie; pH > 7,4. hemoculturi - pozitive in 20-30% din cazuri; examen sputa (NaCl): cultura (agar + sange + 10% CO2); coloratie Gram: diplococi Gram pozitivi (> 50 bacterii per 100 x camp) PMN (sputa purulenta) < 10 celule scuamoase per 100 x camp

sugestiv pt. pn. pneumococica

LBA (CFU > 103 - 105/ml lichid); DNA hibridizare; PCR.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
opacitate ocupand un lob, mai multe segmente sau un segment (aspect triunghiular cu varful in hil); fisura interlobara bombeaza; in cazurile severe - pneumonie multilobara; efuziune pleurala (30%).

EVOLUTIE
sub tratament: febra scade in 24-36 ore, condensarea pulmonara regreseaza in 3-5 zile, iar infiltratul radiologic in 10-14 zile.

COMPLICATII
pleurezie sero-fibrinoasa (aseptica) - se resoarbe in 1-2 saptamani; empiem (1%); abces pulmonar (serotip 3); atelectazii; pericardita; infectii metastatice; glomerulonefrita acuta; meningita; artrita septica; endocardita.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
pneumonia cu H. influenzae (cocobacili Gram negativi): non-capsulat - BPOC; capsulat - serotip B - tineri; pneumonia cu S. auriu; pneumonia cu S. grup A (S. pyogenes): stare toxica fata de examenul clinic pulmonar; infiltrat mic, situat periferic + efuziune pleurala sero-sanguinolenta in cantitate mica + nas eritematos (toxina eritrogenica) tonsilita sau faringita exsudativa; coloratia Gram nu este de ajutor (coci Gram pozitivi); pneumonia cu B. catarrhalis: pneumonie acuta la batrani cu bronsita cronica sau BPOC; coloratie Gram : diplococi Gram negativi; pneumonia cu M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella.

TRATAMENT
Penicilina G: MIC < 0,1 g/ml: 1,2 -2,4 MU/zi; MIC = 0,1-2 g/ml: 6 MU/zi; MIC > 2 g/ml: Vancomicina, Teicoplanina, Clindamicina, Fluorochinolone, Rifampicina; masuri suportive: hidratare; corectare hidro-electrolitica; oxigen; analgezice; expectorante.

SEROTIPURILE PNEUMOCOCICE SI REZISTENTA LA PENICILINA

84 serotipuri; serotipurile 6, 14, 19 si 23: sunt cele mai rezistente la penicilina si antibiotice; corespund serotipurilor de portaj intalnite la copii; au imunogenitate redusa si adezivitate crescuta la mucoasa respiratorie; au persistenta indelungata in nazofaringele copiilor. serotipurile 1, 3, 4, 7, 11, 15, 18: au capacitate de portaj redusa si rezistenta crescuta la fagocitoza sistemica; sunt frecvent implicate in patologia invaziva (bacteriemie); aparitia de serotipuri noi prin includerea de gene de rezistenta (9V 23F).

GENETICA PRP
modificare a 3 din cele 5 PBP din structura pneumococului: PBP 1A, 2B, 2X; PBP cu afinitate redusa la peniciline sunt codate de gene mozaicate (accepta secvente straine de la alte specii streptococice); exista focare de mutatii: Spania - 23F - multirezistenta (tetraciclina, cloramfenicol, peniciline) - depistata in intreaga lume; 6B - importata si predominand in UK si Islanda; la nivel molecular, cefalosporinele de generatia a III-a se leaga doar de PBP 1A si 2X, modificarea acestora conducand la aparitia rezistentei, dar pot ramane sensibili la penicilina - PBP 2B nefiind modificat; multirezistenta = rezistenta concomitenta la 3 antibiotice; in Franta si Ungaria 70% din tulpini sunt multirezistente; rezistenta la Rifampicina este in crestere; cand exista rezistenta la peniciline, exista si la cefalosporine, macrolide, Doxiciclin, Biseptol.

BETA-LACTAMINE
Imipenem, Cefotaxim, Ceftriaxon - au activitate mai mare decat Penicilina; sunt eficiente in infectiile cu pneumococ cu sensibilitate scazuta la peniciline; inhibitorii de beta-lactamaza nu influenteaza activitatea anti-pneumococica; carbapenemii - eficienta buna in infectii severe - sepsis. rezistenta este in continua crestere - in SUA 19% din totalul pneumococilor sunt rezistenti la macrolide, iar PRP 68%; sensibilitatea pneumococilor: Claritromicina > Eritromicina > Azitromicina; in Franta domina rezistenta prin modificarea enzimatica a ribozomului bacterian - rezistenta incrucisata la macrolide si lincosamide; in SUA domina rezistenta prin eflux, care lasa intacta sensibilitatea la lincosamide si la macrolide C16 (Josamicina si Spiramicina).

MACROLIDE

SINERGISTINE

activitate anti-pneumococica foarte buna; Pristinamicina 50 mg/Kgc/zi; Dalfopristina/Quinipristina (Synercia).

Ofloxacina, Pefloxacina, Ciprofloxacina - au activitate redusa pe pneumococ; fluorochinolone anti-pneumococice: Trovafloxacina, Moxifloxacina, Clinafloxacina, Levofloxacina, Grepafloxacina, Sparfloxacina; actioneaza ca antibiotice timp-dependente; CMI=0,25 mg/L, T1/2 lung. Vancomicina, Teicoplanina; inhiba cresterea peretelui bacterian prin blocarea formarii peptidoglicanului.

FLUOROCHINOLONE

GLICOPEPTIDE

KETOLIDE
Telitromicina (Ketek) tb 400 mg - 2 tb/zi doza unica. inhiba sinteza proteica in stadiu precoce; Linezolid i.v. si p.o. - rezistenta nula. Daptomicina.

OXAZOLIDINONE

LIPOPEPTIDE

PROGNOSTIC
mortalitate: < 5% - cazuri tratate; 25% - cazuri netratate. factori de prognostic: bacteriemie; afectare multilobara; neutropenie; aspergilom, CH; comorbiditati (afectiuni cardiace, pulmonare); varsta; serotip 3; complicatii extrapulmonare.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
coc Gram pozitiv, aerobic si facultativ anaerobic, catalazo-pozitiv; stafilococii patogeni fermenteaza glucoza anaerobic; tulpinile producatoare de coagulaza: S. aureus hemolitic pe mediu de agar-sange; este prezent in regiunea nazala la 20-30% din persoane.

PATOGENEZA
capsula polizaharidica serotipul 5 si 8 predomina; peretele contine: acid teichoic peptidoglican activeaza complementul soc + CID; proteina A Fc IgG; are receptori pt. laminina si fibronectina; catalaza degradeaza peroxidul de hidrogen; coagulaza coagulare intravasculara necroza ischemica; 90% din tulpini produc lactamaza; tulpini MRSA producerea de PBP2 alterata, cu afinitate scazuta pt. lactami; plasmide R-dobandite; infectia se produce pe cale bronhogena si hematogena.

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIEI STAFILOCOCICE

1. Disfunctie neutrofilica innascuta:
afectarea chemotaxisului: sdr. Chdiak-Hiyashi; sdr. de hiper IgE; anomalii de adeziune - absenta CD11/CD18 (2 integrine); defecte ale activitatii microbicidale: boala granulomatoasa cronica (defecte ale NADPH oxidata); deficienta G6PD.
droguri: etanol, glucocorticoizi; traume, arsuri; pancreatita (sdr. de detresa respiratorie); boli imune prin complexe imune.

2. Disfunctie neutrofilica dobandita:

3. Neutropenii (< 500 PMN/L); 4. Anomalii ale imunitatii umorale:

anomalii ale imunoglobulinelor: hipogamaglobulinemia: legata de cromozomul X; variabila comuna; asociatie cu IgM; deficienta selectiva de IgM; deficienta selectiva de IgA; malignitati hematopoietice (mielom multiplu, B-cell CLL); boli non-maligne: sdr. nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine; defecte primare ale componentelor complementului: deficienta de C3 si C5.

MORFOPATOLOGIE
bronhopneumonie cu focare multiple si centru necrotic; rar: pneumonie masiva necrotizanta.

CLINIC
debut: febra, tuse, dispnee progresiva, expectoratie muco-purulenta cu striuri hemoptoice; evolutiv: stare generala grava, zone de submatitate in ambele campuri pulmonare.

DIAGNOSTIC

examen sputa; hemoculturi pozitive in 20% din cazuri; RX: opacitati infiltrative in pneumatocele (mozaic radiologic).

COMPLICATII
mortalitate: 15%; empiem (15-40%), abcese pulmonare, piopneumotorax, meningita, endocardita acuta.

TRATAMENT
i.v. timp de 2-3 saptamani; Nafcilina (1,5 g la 4 ore) sau Oxacilina (2 g la 4 ore) + Gentamicina (1 mg/Kgc la 8 ore); infectii cu MRSA Vancomicina 30 mg/Kgc/zi in 2-3 doze; Claritromicina 1-2 g/24 ore i.v.; Cefepim (Maxipim) 2-4 g/24 ore; Meropenem (Meronem) 1 g la 8 ore; Piperacilina/Tazobactam 4 g la 8 ore; Ampicilina/Sulbactam (Unasyn) 9-12 g/24 ore.

STAFILOCOCUL AURIU METICILINO-REZISTENT

frecventa variaza de la o tara la alta, in functie de spital, de sectie; riscul de infectie cu SAMR creste cu portajul nazal; 73% din infectiile cu SAMR provin de la pacienti purtatori, in timp ce pt. SAMS nu exista o relatie intre infectie si portaj; SAMR nu prezinta factori de virulenta particulari, comparativ cu SAMS; rezervorul de SAMR este in special uman.

BAZA GENETICA A REZISTENTEI LA METICILINA

1. PBP cu afinitate redusa pt. peniciline; PBP 2 este principalul mecanism de rezistenta la meticilina; gena care codifica aceasta proteina - mec1; 2. hidroliza oxacilinei de catre o beta-lactamaza produsa in cantitate foarte mare; daca se adauga inhibitor de beta-lactamaza, CMI revine la valori scazute (suse BORSA); 3. modificarea afinitatii PBP 1 si PBP 2, cu cresterea nivelului CMI; 4. producerea de meticilinaze.

TESTE BACTERIOLOGICE PT. IDENTIFICAREA SAMR

determinarea coagulazei; determinarea factorului de afinitate pt. fibrinogen; determinarea proteinei A; determinarea DNA-azei; testul Pastorex Staph-plus (Sanofi): determinarea FAF, proteinei A si a polizaharidelor capsulare.

ANTIBIOTICE UTILIZATE IN INFECTIILE CU SAMR

GLICOPEPTIDE
Vancomicina: 2 g/24 ore (30 mg/Kgc/zi) - 1 g la 12 ore; efecte secundare: tromboflebita, reactii alergice, sdr. om rosu, leucopenie, ototoxicitate, nefrotoxicitate; Teicoplanina: administrata i.m. (biodisponibilitate 90%) si i.v.; legare de proteine plasmatice 97%; eliminare prin filtrare glomerulara; T1/2 = 47 ore; efect postantibiotic 4,5 ore; i.v. 6 mg/Kgc/zi, la 12 ore primele 3 doze, apoi 6 mg/Kgc/zi. Linesolid. utilizabile in asociere; active in 50% din cazuri; Acid fusidic: 500 mg x 3/zi, p.o; i.v. 500 mg diluat in 250 ml; se evita la cei cu afectiuni hepatice.

OXAZOLIDINONE

ACID FUSIDIC, FOSFOMICINA SI RIFAMPICINA

PRISTINAMICINA

PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI

Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, etc.; reprezinta 12-20% din pneumoniile comunitare; infectia se produce, de regula, pe cale bronhogena (aspirare din nasofaringe); eliberare de endotoxine soc toxic, activarea coagularii si fibrinolizei, leziuni endoteliale vasculare, detresa respiratorie acuta.

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE
germeni Gram negativi, care determina frecvent suprainfectii bronsice la bolnavi cu BPCO, alcoolici, imunodeprimati; cresterea pe mediu necesita hemin (factor X) si/sau factor V; sunt 6 serotipuri capsulare (serotipul b este cel mai frecvent); polizaharidul capsular (polinibosil-ribitol) - factor de virulenta si antifagocitar; incidenta = 5,6 cazuri/100.000 locuitori, 75% sunt femei cu pneumonie bacteriemica; mortalitate = 28%.

CLINIC
pneumonie si traheobronsita.

RADIOLOGIC
condensare lobara sau infiltrate alveolare multiple.

TRATAMENT
Ampicilina 2-4 g/24 ore, 7 zile; rezistenta in 20% cazuri prin -lactamine si in 3% cazuri rezistenta non-enzimatica (PBP modificat) Augmentin sau cefalosporine generatia a III-a.

PNEUMONIA CU K. PNEUMONIAE
bacil Gram negativ, incapsulat si aerob, saprofit al cailor respiratorii superioare; serotipurile 1-6 (B.F.) determina pneumonie severa; serotipurile 7-80 determina pneumonii asemanatoare cu E.coli.

MORFOPATOLOGIE
alveolita cu distributie lobara multilobara abcedare.

CLINIC
stare generala alterata soc toxic; examen fizic: sdr. de condensare (sputa gelatinoasa).

RADIOLOGIC
opacitate masiva lobara, predominant in lobii superiori sau segmentele posterioare macroopacitati diseminate. abcedare;

COMPLICATII
empiem; piopneumotorax; abcese cronice multiple; pericardita; meningita; artrita.

TRATAMENT
aminoglicozid + cefalosporina generatia a III-a; fluorochinolone.

PNEUMONIA CU L. PNEUMOPHILA
familia Legionellaceae cuprinde peste 30 specii de bacili non-capsulati Gram negativi, aerobi, cu crestere lenta; peste 60 serogrupuri; reprezinta 7% din pneumoniile comunitare si 10% din pneumoniile nosocomiale; factori de risc: fumat, alcoolism, varsta inaintata, boli cronice.

PATOGENEZA
facultativ intracelular pt. macrofage - monocite (mip +); activeaza complementul; macrofage: coiling phagocitosis (CR1, CR3); rezistent la liza complementului mediata de anticorpi; rol important al imunitatii celulare: limfocitele T MAF, IFN, IL2.

CLINIC
pneumonie: prodrom dupa 24 ore: febra, tuse seaca; manifestari gastro-intestinale, encefalopatie toxica; examen fizic: sdr. de condensare + raluri; complicatii: abces pulmonar, empiem, insuficienta respiratorie, soc, CID, TTP, insuficienta renala. febra Pontiac: boala auto-limitata 2-5 zile.

LABORATOR
leucocitoza > 20.000/L (20% cazuri); hiponatremie, azotemie, teste hepatice alterate; microhematurie, proteinurie.

RADIOLOGIE
infiltrate nodulare multiple; pleurezie (20-50% cazuri). culturi (mediu: agar cu ketoglutarat); testul direct al anticorpilor fluorescenti (2-4 ore) in sputa; ELISA pt. antigen urinar; testul indirect al anticorpilor fluorescenti in sange (titru > 1:128).

DIAGNOSTIC

TRATAMENT
Eritromicina 4 g/24 ore i.v. sau Claritromicina 1-2 g/24 ore; Rifampicina 600 mg/24 ore; durata tratamentului: 3 saptamani.

MORTALITATE
15%.

PNEUMONIA CU E. COLI
bacil Gram negativ, non-capsulat; mecanism: se dezvolta dupa bacteriemie cu punct de plecare genito-urinar sau gastrointestinal, sau aspiratie endogena a organismului din orofarinxul colonizat; afecteaza pacientii cu varsta medie - avansata, cu boli cronice (DZ, CICD, BPCO, CH).

CLINIC
febra, frisoane, tuse productiva purulenta, pleurezie; la alcoolici: pneumonie + meningita; tahicardie disproportionata fata de febra;

bronhopneumonie sau pneumonie lobara cu abcedare; pleurezie parapneumonica.

DIAGNOSTIC
E.coli in sange, sputa, urina, fluid pleural.

MORTALITATE
29-60%.

PNEUMONIA CU PROTEUS
bacil Gram negativ, mobil; mecanism: aspiratie de secretii faringiene; barbat alcoolic, in varsta, cu BPCO.

CLINIC
accentuarea simptomelor bronsitice condensare la nivelul lobului superior. episod acut de febra, frisoane, tuse productiva, dispnee;

RADIOLOGIE
infiltrat in segmentul posterior al lobului superior drept sau segmentul superior al lobului inferior drept, cu formare de abcese; vindecare prin fibroza extensiva.

PNEUMONIA CU ACINETOBACTER
cocobacil Gram negativ; afecteaza predominant pacientii varstnici, alcoolici, fumatori; expunere la siliciu.

CLINIC
febra, tuse, pleurezie, sputa hemoragica detresa respiratorie soc.

PARACLINIC
leucopenie cu granulocitopenie in majoritatea cazurilor; hipoxemie severa. rapida spre deces < 72 ore, in pofida tratamentului antibiotic.

EVOLUTIE

PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA

rara, sub 10% din pneumoniile cu Gram negativi; afecteaza predominant pacienti varstnici, cu boli debilitante. stare toxica, confuzie, febra, sputa purulenta; bradicardie si modificare a curbei febrile. infiltrate pulmonare focale sau difuze (mimeaza EP cardiogen); forma difuza: pneumonie necrotizanta, vasculita. bacteriemie si neutropenie. forma bacteriemica - mortalitate > 80% vs. forma non-bacteriemica - mortalitate = 30-60%. Piperacilina, Mezlocilina, Ceftazidim, Aztreonam sau Imipenem + aminiglicozide.

CLINIC RADIOLOGIE PARACLINIC

EVOLUTIE
TRATAMENT

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

1944 - Eaton - pneumonie atipica; Mycoplasma (1961): > 150 specii; 200 nm; contine ARN si ADN; nu are perete celular; facultativ anaerobe; identificat pe mediu artificial imbogatit - mediu agar: centru intunecos cu periferie luminoasa; patogeni: M. pneumoniae, M. hominis, M. fermentaris, M. urealyticum. M. pneumoniae: reprezinta 2-15% din pneumoniile comunitare si 30% din pneumoniile la tineri < 30 ani; apar in orice sezon; incubatia: 2 saptamani (4 zile - 3 saptamani); forme severe: Hb SS sau SC, sdr. Down, hipogamaglobulinemie.

CLINIC
75% traheobronsita, 5% pneumonie atipica, 20% asimptomatici; astmatici: bronhospasm; 80% cazuri: tuse si temperatura > 37,8oC; debut: cefalee, mialgii, astenie dureri faringiene, adenopatii cervicale, coriza, tuse seaca; rar: bronhiolita; durere pleuritica (5%); cianoza - la cei cu afectare pulmonara extensiva; otita, meningita buloasa (5%); submatitate, raluri la baze.

Afectare pulmonara: infiltrat mononuclear peribronhic si peribronhiolar cu PMN intraluminale; rareori: formare de membrane hialine si pneumonie organizata cu hemoragie alveolara sau material proteinaceu. Complicatii extrapulmonare: neurologice: encefalita, meningita, mielita transversa, sdr. polio-like, sdr. Guillain - Barr; cutanate: rash maculo-papular, pitiriazis rosea, eritem nodos, eritem multiform; hematologice: anemie hemolitica, trombocitopenie, CID, PTT, anomalie Pelger- Hut, sdr. histiocitic hemofagocitic. Aglutininele la rece + IgM antiM. apar in a 2-a saptamana de boala (70% cazuri); cardiace: pericardita, miocardita; osteo-articulare: artrita migratorie; oftalmologice: irita, conjunctivita, nevrita optica.

DIAGNOSTIC
Biologic: leucocitoza usoara (< 15.000/mm3); examen sputa - coloratie Gram: celule inflamatorii; serologie: CF test (4xN) sau titru > 1:32; ELISA (IgM sau IgG); PCR; aglutinine la rece > 1:64. Radiologic: accentuarea interstitiului; atelectazii lineare; linii Kerley B;

infiltrate nodulare; adenopatii hilare (30% cazuri); efuziune pleurala (25% cazuri).

TRATAMENT
Eritromicina sau Tetraciclina; Azitromicina; Claritromicina 10-14 zile 2-3 saptamani.

PNEUMONIA CU CHLAMYDIA PNEUMONIAE

agent TWAR; 10% din infectii evolueaza spre pneumonie; bacterie intracelulara; se multiplica in macrofagele alveolare, celulele endoteliale si induce ciliostaza; determina imunitate partiala; IgM - infectie primara; IgA - reinfectie.

CLINIC
evolutie blanda, dar prelungita (3-6 saptamani); faringita severa, febra, tuse; evolutie bifazica: faringita - remisiune - pneumonie dupa 1-3 saptamani; raluri la auscultatie; 20% cazuri: coinfectie cu alti patogeni; VSH crescut, leucocite normale.

RADIOLOGIC
opacitati alveolare subsegmentare; infiltrate interstitiale.

DIAGNOSTIC

cultivarea este dificila; teste serologice: fixarea complementului si microimunofluorescenta (IgM > 1:16 sau IgG > 1:512).

COMPLICATII
majoritatea cazurilor nu necesita spitalizare; infectia cronica cu C. pneumoniae: bronsita cronica, astm, sarcoidoza; artrita, eritem nodos; BCI, leziuni aterosclerotice.

TRATAMENT
Tetraciclina, Eritromicina, fluorochinolone.

ORNITOZA (PSITACOZA)
infectie pulmonara acuta cauzata de C. psittaci; contine AND si ARN, are perete similar cu germenii Gram negativi; se transmite prin contact cu pasari sau interuman (25%).

CLINIC
incubatie: 7-15 zile; tuse productiva, uneori hemoptoica; febra, frisoane, mialgii; in cazuri severe - condensare lobara; rar - efuziuni pleurale; splenomegalie (10-30% cazuri); ocazional: limfadenopatie, pericardita, meningo-encefalita.

RADIOLOGIC
condensare focala (10-20% cazuri); infiltrate peribronsice; pneumonie confluenta; rar - cavitati.

LABORATOR
sputa: PMN -; leucograma: normala sau crescuta; Ac fixatori de complement - in saptamana 2-4.

COMPLICATII
pericardita, miocardita; afectare hepatica: hepatita; meningita; tromboflebita periferica; mortalitate = 2-40% (SARD).

TRATAMENT
tetracicline 2 g/24 ore, 10-14 zile; Cloramfenicol; Eritromicina.

FEBRA Q
Coxiella burnetti (oaie, capra, vite, capusa); se transmite prin lapte nefiert, praf contaminat, muscaturi de capuse.

CLINIC
incubatie: 2-4 saptamani; debut brutal: febra (10 zile 3 saptamani), cefalee, frisoane, transpiratii, mialgii difuze, tuse de mica intensitate, neproductiva; dureri toracice, de obicei pleuritice (10-40%); obiectiv: febra, bradicardie, raluri fine in lobii inferiori; ocazional: condensare si efuziune pleurala; splenomegalie (5-10%), rash maculo-papular.

RADIOLOGIC
opacitati segmentare si subsegmentare; opacitati rotunde multiple, dupa o expunere inhalatorie; adenopatie hilara.

LABORATOR

Ac aglutinanti si reactie de fixare a complementului (in saptamana 2-3); reactia Weil-Felix este negativa.

COMPLICATII
insuficienta hepatica; artrita; irita; radiculita; pericardita, endocardita (valva aortica); tromboflebita.

TRATAMENT
Tetraciclina; Cloramfenicol.

INFLUENZA
SINDROAME PULMONARE
1. Afectarea TRI fara evidenta radiologica debut: febra, tuse uscata, cefalee, mialgii, prostatie; dupa 48 ore: intensificarea tusei, care devine productiva, dispnee, dureri pleuritice; raluri inspiratorii + diminuarea zgomotelor respiratorii; ocazional wheezing (bronhiolita); RX: normal sau accentuarea desenului bronsic.

2. Pneumonia bacteriana secundara afecteaza cilii respiratori, inhiba mobilizarea leucocitelor si favorizeaza aderenta bacteriilor; dupa 3-14 zile de la debutul simptomelor gripale - inrautatirea starii generale: recurenta febrei, tuse cu expectoratie purulenta sau hemoptoica; culturile din sputa: pneumococ, stafilococ (15-30%), H. influenzae, S. pyogenes. 3. Pneumonia virala primara apare mai ales la cei cu boli cardio-pulmonare sau sarcina; simptome gripale la debut; dupa 12-36 ore: dispnee, tuse productiva cu sange detresa respiratorie; raluri inspiratorii, wheezing, cianoza; leucocitoza cu predominenta PMN; sputa: mononucleare; RX: infiltrate bilaterale care iradiaza din hil (similar EP cardiogen); mortalitate = 80%; histopatologie: traheita, bronsita si bronsiolita, alveole pulmonare cu fluid edematos, mononucleare si PMN. 4. Pneumonia virala si bacteriana concomitenta simptome gripale, sputa hemoptoica sau purulenta, frisoane, dureri pleuritice; detresa respiratorie; condensare uni sau multilobara; RX: infiltrate difuze condensari focale; leucocitoza = 1.000 - 30.000/mm3; sputa: PMN, bacterii; S. aureus in majoritatea cazurilor; mortalitate = 50% (leucopenia - factor prognostic nefavorabil); Amantadina previne intrarea virusului gripal A in celule (administrat in maxim 48 ore de la debut).

CAUZE DE PNEUMONIE RECURENTA ATIPICA

Infectii
Bronsiectazii Organisme atipice: Mycobacterium, Legionella, Pneumocystis

Edem pulmonar cardiogen Expunere la factori de mediu sau toxici

Pneumonita de hipersensibilitate Droguri Pneumonie eozinofilica acuta

Boli reumatologice si autoimune

Pneumonita lupica acuta Hemoragie alveolara difuza Vasculita asociata cu anticorpi antineutrofil citoplasmatic, sdr. Goodpasture Hemosideroza pulmonara idiopatica

Boli idiopatice
Pneumonita interstitiala acuta (sdr. Hamman-Rich) Fibroza pulmonara interstitiala cu accelerare Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare Bronsiolita respiratorie cu boala pulmonara interstitiala - pneumonita interstitiala descuamativa Proteinoza alveolara pulmonara

PNEUMONIA CU MORAXELLA CATARRHALIS

cocobacil Gram negativ; colonizeaza nazofaringele in 7,4% adulti si 30% copii; reprezinta 1-3% din pneumoniile comunitare; 80-90% produc -lactamaza.

CLINIC
varsta medie: 60 ani; acutizarea bronsitei cronice (octombrie-mai); imunodeprimati: DZ, corticoterapie, malignitati.

RADIOLOGIE
bronhopneumonie focala, infiltrate interstitiale sau interstitial-alveolare; 1/3 cazuri: condensare lobara.

DIAGNOSTIC
izolarea germenului din sange sau fluid pleural (rar); sputa - diplococ Gram negativ.

TRATAMENT
Ampicilina + acid clavulanic sau sulbactam; cefalosporine generatia a III-a.