REVISTA DEL HOSPITAL PRIVADO DE COMUNIDAD ISSN 1515-7318

ARTCULO DE REVISIN

LBULOS FRONTALES Y FUNCIONES EJECUTIVAS

Julieta Franco, Leandro Sousa

RESUMEN El concepto de funcin ejecutiva comprende las capacidades cerebrales necesarias para la formulacin, planificacin de metas y resolucin de problemas de manera eficaz. Son por lo tanto las habilidades que permiten llevar a cabo una conducta oportuna , creativa y socialmente aceptada. Los lbulos frontales ocupan un tercio de la corteza cerebral en el humano. La corteza prefrontal es la regin anterior a la corteza motora primaria y premotora. Es una estructura que ha aumentado de tamao con el desarrollo filogentico y es heterognea desde el punto de vista anatmico y funcional. Las principales manifestaciones clnicas resultantes de dao de los distintos circuitos frontosubcorticales (Sndromes PreFrontales) han permitido identificar tres sndromes principales: El Sndrome Dorsolateral o Disejecutivo, Sndrome orbitofrontal (cambio de personalidad) y el Sndrome mesial frontal (apata y mutismo). El objetivo de este trabajo es definir ampliamente las funciones ejecutivas, desde la mirada de distintos autores, y desarrollar conceptos asociados al lbulo frontal, ms especficamente relacionados con la corteza prefrontal y sus alteraciones.

INTRODUCCIN
Dentro de las funciones corticales superiores en la terminologa de Luria (1966), las denominadas funciones ejecutivas son las que ms investigacin han generado en el ltimo tiempo. Se introdujeron en la neuropsicologa, siendo definidas como la ltima instancia cerebral en el control, 1,2,3 regulacin y direccin de la conducta humana . El trmino funciones ejecutivas fue acuado por M. Lezak para hacer referencia a las capacidades implicadas en la formulacin de metas, planificacin y ejecucin de la conducta de una forma eficaz 4. Cabe sealar que el concepto emprico de funcin ejecutiva se elabor a partir de la investigacin neuropsicolgica realizada en pacientes con lesiones prefrontales, principalmente en la regin dorsolateral, y en animales de experimentacin (Fuster, 1989), todas estas regiones asociadas al lbulo frontal 1,2,3. El crtex prefrontal representa en los seres humanos aproximadamente el 30 % de la corteza cerebral, siendo la regin cerebral con un desarrollo filogentico y ontogentico ms reciente 4. Luria fue el primer autor en sealar que la regin terciaria de los lbulos frontales acta como una superestructura sobre todas las dems partes de la corteza cerebral, llevando a cabo una funcin de regulacin de la conducta ms general y especializada que la que se lleva acabo en las areas de asociacin posteriores. As los lbulos frontales no solo desempean una funcin de sntesis de los estmulos externos, sino que tambin se ocupan de la preparacin para la accin, la

Licenciada en Terapia Ocupacional. Miembro del Servicio de Terapia Ocupacional y del Servicio de Medicina Preventiva (SATE) del Hospital Privado de Comunidad. 2 Jefe de Residentes de Neurologa del Hospital Privado de Comunidad. Crdoba 4545. Mar del Plata. Provincia de Buenos Aires. Argentina. Tel: (0054) 0223-4990000. Fax: (0054) 0223-4990099. Contacto: leandro-d-sousa@hotmail.com Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.

formacin de planes de conducta, de hacer posible que la accin se lleve a cabo y de verificar si esta ha tomado el curso 2,4 adecuado . Los lbulos frontales no slo son la regin ms grande sino tambin la ms compleja de todo el cerebro y, con toda seguridad, la zona ms desconocida. Durante mucho tiempo se le consider como un rea "silenciosa", dado que no recibe informacin directamente del exterior, como s lo hacen las zonas posteriores. Exceptuando el rea motora, encargada de la transmisin de informacin motora a los rganos efectores, todas las otras regiones de los lbulos frontales se encargan de la compleja interaccin de las diversas conexiones provenientes de otras zonas 5. El caso ms famoso sobre alteraciones frontales es el de Phineas Gage, un obrero de ferrocarril que sufre un accidente de trabajo colocando una barra en la carrilera que, luego de una explosin, le atraviesa el crneo lacerando y destruyendo completamente las regiones frontales hasta la rbita izquierda. Milagrosamente, Gage no muri y, segn pareca, haba quedado completamente "normal". No obstante, la evidencia posterior mostr alteraciones muy severas que slo pudieron ser producto de las lesiones en la regin frontal de su cerebro. Comenz por presentar problemas comportamentales y cognoscitivos: previamente haba sido una persona amable, trabajadora, honesta y responsable, pero, luego del accidente, se volvi irresponsable, irrespetuoso, sin control social, todo lo cual hizo que su vida posterior cambiara radicalmente de rumbo. Estas alteraciones se han descrito despus dentro de lo que se conoce como el sndrome prefrontal comportamental 5 (Damasio, 1994) u orbito-frontal . El objetivo de este trabajo es definir ampliamente las funciones ejecutivas, desde la mirada de distintos autores y desarrollar conceptos asociados al lbulo frontal, ms especficamente relacionados con la corteza prefrontal y sus alteraciones (Sindromes Prefrontales).

www.hpc.org.ar

Lbulo frontal y funciones ejecutivas / Franco J y Col

15

FUNCIONES EJECUTIVAS
El concepto de funcin ejecutiva es relativamente reciente dentro del campo de estudio de las funciones cerebrales. Este concepto fue acuado por Fuster (1989), pero probablemente es el propio Luria quien lo menciona en su libro Higher Cortical Functions in Man (1966). Luria fue el primer autor que, sin nombrar el trmino (el cual se atribuye a Lezak), conceptualiz las funciones ejecutivas, refirindose a un grupo de funciones reguladoras del comportamiento humano, sealando que cada actividad humana comienza con una intencin definida, dirigida a una meta y regulada por un programa especfico que necesita de un tono cortical constante 1-3. Pero es a Lezak (1989), como ya hemos comentado, a quien se debe el concepto de funcin ejecutiva del cerebro: planificacin, programacin, regulacin, y verificacin de la conducta intencional: las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar la manera de lograrla y llevar adelante ese plan de manera eficaz. Son por tanto las capacidades que permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada 2,3. A su vez, Sholberg y Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipacin, la eleccin de objetivos, la planificacin, la seleccin de la conducta, la autorregulacin, el autocontrol y el uso de retroalimentacin (feedback) 2,3. Las funciones ejecutivas hacen referencia a una constelacin de capacidades cognitivas implicadas en la resolucin de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes y, de forma consensuada, pueden agruparse en una serie de componentes (Lezak, 1995; Stuss y Levine, 2000): las capacidades necesarias para formular metas, diseo de planes, las facultades implicadas en la planificacin de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos, las habilidades implicadas en la ejecucin de los planes, el reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de accin, inhibicin de respuestas inadecuadas, correcta seleccin de conductas y su organizacin en el espacio y en el tiempo, flexibilidad cognitiva en la monitorizacin de estrategias, supervisin de las conductas en funcin de estados motivacionales y afectivos, y toma de decisiones 1-3. Estas funciones son primordiales en todos los comportamientos necesarios para mantener la autonoma personal. As mismo fundamentan la personalidad y el mantenimiento del comportamiento: la conciencia, la empata y la sensibilidad social 1. Existen otros modelos que han intentado esclarecer los procesos implicados en las funciones ejecutivas, uno es el Modelo Integrador que tena en cuenta las aportaciones de la memoria de trabajo de Baddeley y el otro es el Sistema Atencional Supervisor definido por Norman y Shallice 6. En 1974 Baddeley y Hitch desarrollaron un modelo de memoria a corto plazo al que denominaron memoria de trabajo. Este modelo describe un sistema de capacidad limitada, compuesto por un componente central: el Ejecutivo Central y dos subsistemas esclavos: el Bucle fonolgico (para la entrada de toda la informacin que ingresa por va auditiva de forma verbal) y una Agenda visuoespacial (o block de notas para la entrada de informacin visual). El ejecutivo central es un sistema de control atencional que supervisa y ordena la informacin proveniente de los dos subsistemas esclavos, efectuando diversas operaciones de 7 seleccin y de control .

En el ao 2000 este modelo fue reformulado y se incluy un tercer subsistema esclavo denominado Buffer episdico. Este nuevo componente almacena simultneamente informacin fonolgica y visual, e integra adems la informacin que proviene de la memoria a largo plazo. De este modo se crea una representacin multimodal y temporal de la 8 situacin actual . Con respecto al Sistema Atencional Supervisor (SAS), se cree que se activa siempre que la seleccin rutinaria de operaciones resulte inapropiada. As, el SAS se activar cuando un individuo encuentra peligro, novedad y atraccin, y cuando surgen opciones de respuesta que requieren tomar una 7,8 decisin . Baddeley encontr dificultades para definir el concepto de Sistema Ejecutivo Central (SEC) y los procesos implicados en ste, por ello recurre al concepto de Sistema Atencional Supervisor (SAS) de Norman y Shallice para intentar 9 operativizar este sistema .

LBULOS FRONTALES
Los lbulos frontales ocupan un tercio de la corteza cerebral en el humano. La corteza prefrontal (CPF) es la regin frontal anterior a la corteza motora primaria y premotora. Es una estructura que ha aumentado de tamao con el desarrollo filogentico (8.5% del total de la corteza cerebral en los lmures, 11.5% en los macacos, 17% en los chimpancs, y 29% en los humanos) y es heterognea desde el punto de vista anatmico y funcional. Experimentos en monos han demostrado que estas reas citoarquitectnicas difieren en trmino de sus conexiones con estructuras corticales y subcorticales (Jones, 1985, Alexander, 1996). Conexiones aferentes proveen informacin crtica a determinadas reas prefrontales sobre procesos perceptuales y mnsicos que ocurren en reas corticales de asociacin posterior y en estructuras subcorticales, mientras que las conexiones eferentes proveen los medios por los cuales la corteza prefrontal modela o regula ciertos procesos de informacin. Estas conexiones aferentes y eferentes son mediadas por redes 10 neuronales . El lbulo frontal fue considerado casi intil por algunos autores (Hebb, 1945), otros lo consideraron el rgano superior del cerebro, el rgano de la civilizacin (Halstead, 1947). Es la adquisicin filogentica ms reciente y es una de las ltimas regiones en madurar y mielinizarse en el desarrollo ontogentico. (Fuster, 1980). No es una entidad homognea sino que est dividida en subregiones de especializacin funcional, y las lesiones en las distintas areas 7 producirn sndromes diferentes (Cummings, 1985) . Tamaroff y Allegri refieren que para entender las funciones generales del sistema frontal y a los desrdenes neuropsicolgicos debemos tener en cuenta al Modelo de Organizacin Funcional del Sistema Nervioso. Este modelo est constituido por un sistema jerarquizado que contiene tres niveles funcionales cerebrales bsicos subordinados (sensoriomotor, gnsico-prxico y simbolizacin), otro sistema superordinario prefrontal (control e iniciativa) y dos sistemas en paralelo (la memoria y la emocin) que interactan con cada uno de los niveles. Por ultimo existe un sistema de alerta 7 responsable del despertar cognitivo . El sistema cognitivo supramodal (Frontal) sera el encargado del control ejecutivo (incluyendo funciones tales como anticipacin, preplaneamiento, formulacin de respuestas y monitoreo de las conductas propuestas y actuales),

Volumen 14, nmero 1, Septiembre 2011

16

REVISTA DEL HOSPITAL PRIVADO DE COMUNIDAD

la organizacin secuencial (se refiere a la habilidad de mantener y dirigir las unidades de informacin en un orden adecuado) y la iniciativa (la fuerza que energiza toda actividad 2,7 humana, movimiento, lenguaje y pensamiento) . La corteza prefrontal y sus diversas regiones, dorsolateral, orbitofrontal y medial, estn conectadas con diversas estructuras subcorticales, formando circuitos frontosubcorticales, lo cual explicara que los sntomas que provoca una lesin frontal sean distintos segn la regin o circuito afectado. Tambin explicara el que determinadas lesiones a distancia de la corteza prefrontal, pero que involucran al circuito, den lugar a sntomas frontales. Hay 5 circuitos frontosubcorticales reconocidos: uno "motor", que se origina en el rea motora suplementaria; un circuito "oculomotor", que 8 parte del rea , y tres ms que parten de las distintas regiones de la corteza prefrontal (dorsolateral, orbitofrontal y del cngulo anterior) 10. Distintos perfiles cognitivos, conductuales y emocionales estn asociados con estos circuitos. Las lesiones prefrontales dorsolaterales producen dficit en la fluencia verbal y no verbal, reducen la capacidad para resolver problemas y de alternar entre categoras cognitivas, adems de reducir el aprendizaje y la recuperacin de la informacin. Las ubicadas en regiones orbitofrontales causan desinhibicin e irritabilidad, y las que afectan al cngulo medial frontal/anterior resultan en apata y disminucin de la iniciativa 9,10. El dao de las estructuras subcorticales que integran los distintos circuitos (estriado, plido y tlamo) producen manifestaciones similares a las de la regin frontal de origen, aunque dado el tamao reducido de estas estructuras, es inusual que una lesin afecte solo la regin correspondiente a un circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos son ms frecuentes cuando hay dao subcortical. El marco de los sistemas frontales-subcorticales proporciona una base para entender las funciones del lbulo frontal. Primero, lesiones en distintas regiones frontales, pueden causar cambios cognitivos y conductuales. Segundo, las funciones del lbulo frontal no estn bajo una nica jurisdiccin anatmica en la corteza frontal 10. Estos circuitos tienen una estructura bsica: conectan el lbulo frontal con el ncleo estriado, el plido, la sustancia nigra, el tlamo y nuevamente la corteza frontal. Todos los circuitos comparten estructuras en comn, pero se mantienen separados anatmicamente 10.

SINDROMES PREFRONTALES
Las principales manifestaciones clnicas resultantes de dao de los distintos circuitos frontosubcorticales (Sndromes Pre-Frontales) han permitido identificar tres sndromes principales: El Sndrome Dorsolateral o Disejecutivo, Sndrome orbitofrontal (cambio de personalidad) y el Sndrome mesial frontal (apata y mutismo) (Cummings, 1985) 2,3,10,11 . Antes de realizar la descripcin de cada sndrome es importante sealar que es poco probable que un paciente concreto muestre todos los sntomas de los diferentes sndromes, y que la gravedad de estos vara en funcin de la 12,13 localizacin de las lesiones (Kolb y Whishaw, 2006) . El Sndrome Dorsolateral o Disejecutivo puede ser provocado por una lesin en cualquier regin de circuito dorsolateral, pero principalmente por lesiones de las reas 9 y 10 de Brodmann. Se produce una alteracin cognitiva como

resultado de un trastorno en las siguientes funciones : - Funciones ejecutivas: los dficits generalmente se presentan como dificultades en la iniciacin de comportamientos apropiados, dificultades para poder inhibirlos y dificultades para terminar con aquellos comportamientos que son inapropiados. - Memoria de trabajo: es la capacidad de mantener informacin "online". Se refiere a un sistema de almacenaje transitorio y manipulacin de la informacin necesaria para la realizacin de tareas como aprendizaje, comprensin y razonamiento. -Alteraciones de memoria: a pesar de mantener conservada la memoria en pruebas neuropsicolgicas formales, los pacientes no tienen la habilidad para utilizarla en situaciones de la vida real. Tienen capacidad de almacenar informacin, pero dificultades en las estrategias necesarias para recuperarla. La dificultad en el recuerdo puede ser tambin debido a una ineficacia en los mecanismos de codificacin de la informacin causada por dficit de atencin o en las funciones ejecutivas. - Dficit en la programacin motora: este trastorno se evidencia al realizar tareas motoras alternadas con las manos. Los pacientes pueden presentar una disociacin entre sus respuestas verbales y motoras, es decir, el paciente sabe que es lo que tiene que hacer pero no lo puede realizar correctamente. - Reduccin de la fluidez verbal y no verbal: dificultades para generar palabras, y escasa fluidez a la hora de realizar dibujos espontneamente con dificultades para copiar figuras complejas (mala estrategia). - Alteracin del comportamiento: los pacientes con lesin dorsolateral tienden a aparecer apticos, lentos, inatentos, desmotivados, distrados, dependientes del ambiente, con dificultades en la atencin, carecen de curiosidad. En lesiones izquierdas, la depresin es un sntoma frecuente. - Ordenacin temporal de acontecimientos: dificultades para ordenar los acontecimientos en el tiempo, o seguir una secuencia, tanto verbal como motora. -Trastornos en la resolucin de problemas y toma de decisiones: la toma de decisiones es un interjuego entre conocimiento contextual, la emocin, las posibles respuestas y las recompensas futuras. Generalmente incluye la valoracin de riesgos, posibilidades y soluciones. Est mediatizada por procesos motivacionales, emocionales y cognitivos, 10 marcadores somticos y por la valoracin de contexto . Pacientes con lesiones dorsalaterales presentan dificultades en la toma de decisiones tanto en los tiempos de deliberacin como en la calidad de las estrategias utilizadas (Manes, 2002). Entre las etiologas ms frecuentes se encuentra la oclusin de la arteria cerebral media: el infarto en este territorio arterial generalmente resulta en dao en la corteza dorsolateral posterior, junto con dao en el lbulo parietal anterior, lbulo temporal superior, ncleos subcorticales y sustancia blanca. Los hallazgos neuropsicolgicos en estas lesiones incluyen negligencia espacial, anosognosia, dficit espacial y dificultades emocionales. Si el rea de dao se limita al lbulo frontal, generalmente el sndrome tiende a ser leve. El Sndrome orbitofrontal (cambio de personalidad) se producira por una lesin a cualquier nivel del circuito orbitofrontal pero especialmente por lesin de las reas basales 10 11 y 12 de Brodmann . Se asocia con desinhibicin, conductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional, distrac-tibilidad y dificultades para responder a seales sociales. Cummings seala que lesiones extensas frontales generan imitacin de los

www.hpc.org.ar

Lbulo frontal y funciones ejecutivas / Franco J y Col

17

gestos de otros (Cummings, 1993). Los pacientes generalmente presentan las siguientes caractersticas: - Conducta desinhibida: conductas inapropiadas en su naturaleza o en el contexto social en que se presentan. Fallas en el control de los impulsos (agresividad sin motivo, bulimia), con incapacidad de inhibir respuestas incorrectas. Son generalmente reiterativos. -Sndrome de dependencia ambiental: descripto inicialmente por Lhermitte en 1986, incluye la tendencia a imitar al examinador, tocando y utilizando todos los objetos que tienen a su alcance (conducta de imitacin y utilizacin). -"Sentido del humor: conocido clsicamente como "moria" (Damasio, 1993). Se refiere a que el paciente parece divertirse con lo que a nadie le hace gracia. Sin embargo, tambin puede atribuirse a una incapacidad para "captar" el sentido de un chiste (Shammi P, 1999). - Desorden de la auto-regulacin: inhabilidad de regular las conductas de acuerdo a los requerimientos y objetivos internos. Surge de la incapacidad de mantener una representacin del smismo online, y de utilizar esta informacin del s-mismo para inhibir respuestas inapropiadas. Este dficit es ms aparente en situaciones poco estructuradas. Entre las etiologas ms frecuentes se encuentran los Traumatismos de crneo cerrados: la superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones que se lesionan con ms frecuencia en los traumatismos craneales, por el contacto con la base del crneo sobre la que descansan; ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, ocasionado por un dao directo por la hemorragia, o como consecuencia de un espasmo arterial que condicione una lesin isqumica en la regin orbitofrontal. Es comn que el sndrome se acompae de un sndrome amnsico si la lesin abarca adems al ncleo accumbens y otras estructuras lmbicas. Otra etiologa a tener en cuenta son los Tumores (meningiomas orbitofrontales), los cuales provocan un cuadro de deterioro cognitivo que progresa lentamente (subagudo). Estos sntomas no siempre son acompaados de signos fsicos, por lo que a menudo la consulta es tarda 10. El Sndrome mesial frontal (Apata y mutismo) se produce por una lesin a cualquier nivel del circuito mesial, pero especialmente por lesin del rea 24. Goldman- Rakic y Porrino en 1985 identificaron imput del rea 24 de Brodmann al estriado ventral, incluyendo el caudado ventromedial, putmen ventral, ncleo accumbens y tubrculo olfatorio. Dao en estos circuitos causa apata o abulia. Dficit subcorticales como las que se observan en la Enfermedad de Parkinson o Huntington as como lesiones talmicas, pueden causar apata, en especial si el cngulo anterior est afectado. Las caractersticas de pacientes con lesiones en esta rea son las siguientes: - Mutismo akintico: es el principal sntoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales. El paciente est despierto, pero con total apata y no muestra ningn tipo de emocin (Devinsky O, 1995). Slo responde a sus propios motivos, es decir, no contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras. Sin embargo, puede hablar y moverse perfectamente si quisiera. - Abulia (falta de deseo): estado de ausencia de motivacin e iniciativa. Generalmente se acompaa de apata. Entre las etiologas ms frecuentes se encuentra el ACV de la arteria cerebral anterior: infartos en este territorio arterial resultan en dao de los sectores anteriores y supramesiales de la CPF. En ocasiones son clnicamente silenciosos. Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que la corteza prefrontal medial es la regin de la corteza prefrontal ms relacionada con la capacidad de

mentalizacin (Shallice, 2001), concepto tambin conocido como Teora de la Mente (ToM). Se refiere a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias. Dentro de esta definicin se recogen aspectos metacognitivos como la interpretacin de emociones bsicas, la capacidad de captar el discurso metafrico, las mentiras o la irona, la posibilidad de interpretar emociones sociales complejas a travs de la mirada 14 o la cognicin social y la empata . Adems de la regin frontal mesial, otras reas cerebrales estaran involucradas en la ToM: El Reconocimiento facial de emociones (amgdala), las Creencias de primer y segundo orden (amgdala y corteza frontal dorsolateral), la Historia de irona, mentira y mentira piadosa (giro frontal medial izquierdo y cingulado posterior), el Faux pas o Metida de Pata (frontal dorsolateral y ventromedial), la Empata y cognicin social (giro frontal medial, cingulado posterior, surco temporal superior, crtex frontal orbitofrontal ventromedial, polo temporal, amgdala, crtex frontal dorsolateral y lbulo 10,14 parietal) . El Sndrome Disejecutivo subcortical se produce por dao en las estructuras subcorticales de sustancia blanca o sustancia gris. Cuando el dao es moderado, estos cambios se presentan como un dficit atencional disejecutivo, pero cuando el dao es severo y persistente, constituye el sndrome de Demencia Subcortical. Las caractersticas de pacientes con lesiones en 10 esta rea son las siguientes: - Pensamiento enlentecido. - Memoria: pobres en procesos de codificacin, baja recuperacin de la informacin con buena performance en la fase de reconocimiento. - Funciones Ejecutivas: pobreza en la resolucin de problemas. - Afecto: apata, depresin. Entre las etiologas ms frecuentes se encuentra el dao subcortical en la sustancia blanca (Esclerosis Mltiple, Traumatismo de crneo, hidrocefalia, encefalopata de Binswanger) o en las estructuras de la sustancia gris (Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Wilson, Parlisis Supranuclear Progresiva). Adems de los tres sndromes descriptos hay una serie de sntomas conductuales que ocurren en las disfunciones frontales. La depresin fue encontrada ms comnmente en pacientes con lesiones frontales. No son encontrados estados depresivos puros o hipomanacos. El paciente frontal raramente muestra la conciencia y preocupacin del paciente deprimido. La llamada hipomana del lbulo frontal se refiere a un estado inestable de exuberancia ocasionalmente interrumpido por la irritacin. La euforia y la jocosidad inapropiada son comunes, particularmente cuando la corteza orbital esta compromentida y en algunos pacientes desarrollaron mana o hipomana. La catatonia ocurre en la esquizofrenia y puede aparecer por lesiones frontales mediales e inferiores sugiriendo relacin cercana con el sndrome 5 aquintico (Tamaroff yAllegri, 1995) . Algunas enfermedades degenerativas pueden presentar sintomatologa frontal. Dentro de estas se incluyen todas las enfermedades que cursan con degeneracin y prdida neuronal en los lbulos frontales. El prototipo es la Demencia frontotemporal en especial su variante frontal, pero tanto la enfermedad de Alzheimer (DTA) como las Demencias vasculares y las Demencias por Cuerpos de Lewy, entre otras, 10 cursan con patologa frontal . Conviene destacar que son numerosas las patologas neurolgicas y los trastornos mentales y del comportamiento en

Volumen 14, nmero 1, Septiembre 2011

18

los que se han descrito alteraciones en alguno o en todos los componentes del sistema ejecutivo. Entre los primeros podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoenceflicos, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple o el sndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a los trastornos mentales, las alteraciones de las funciones ejecutivas se han estudiado en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo compulsivo, en el trastorno antisocial de la personalidad, en el trastorno por 6 dficit de atencin o en el autismo . Adems en el envejecimiento normal pueden observarse alteraciones en el sistema frontal. Existe evidencia favorable a la hiptesis de que el ejecutivo central de la memoria de trabajo se ve afectado por el envejecimiento normal (Burin y Duarte, 2005) 15-18.

definidas y han permitido identificar tres sndromes principales Prefrontales: El Sndrome Dorsolateral o Disejecutivo, Sndrome Orbitofrontal (Cambio de personalidad) y el Sndrome mesial frontal (Apata y mutismo). Para finalizar, es importante resaltar que el desarrollo en el conocimiento de la neuropsicologa de los lbulos frontales permitir avanzar en la comprensin de las zonas del cerebro ms importantes para la conducta y la cognicin humana, lo que eventualmente permitir un abordaje clnico ms acorde a esta complejidad.
BIBLIOGRAFIA 1. Bausela Herreras, Esperanza. Disfuncin ejecutiva: sintomatologa que acompaa a la lesin y/o disfuncin del lbulo frontal. Avances en salud mental relacional. rgano oficial de expresin de la fundacin OMIE 2006; (5): 1-7. Flores Lzaro JC. Neuropsicologa de lbulos frontales. Universidad Jurez Autnoma deTabasco, Mxico 2006; Cap 2: 53-83. Pea Casanova J. Neurologa de la Conducta y Neuropsicologa. Editorial Mdica Panamericana 2007, Cap 19: 327-345. Muoz Cspedes JM, Tirapu Ustrroz J. Rehabilitacin Neuropsicolgica. Editorial Sntesis, Madrid, 2001; 132-134. Montas, P., De Brigard, F. Neuropsicologa Clnica y Cognoscitiva. Editorial Guadalupe Ltda., Bogot, 2005. Captulo 9. Tirapu-Ustrroz J, Muoz-Cspedes JM. Propuesta de un protocolo para la evaluacin de las funciones ejecutivas. Rev. Neurol. 2005; 41 (3): 177-186 Tamaroff L, Allegri R. Introduccin a la Neuropsicologa Clnica, Ediciones Libros de la Cuadriga, Buenos Aires, 1995; 30, 39-42, 197208. Tirapu-Ustrroz J. Memoria y funciones ejecutivas. Rev Neurol 2005; 41: 75-484. Parkin A.J.: Exploraciones en Neuropsicologa Cognitiva. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, Espaa. 1999; Captulo 10. Torralva T, Manes F. Funciones Ejecutivas y Trastornos del Lbulo Frontal. Instituto de Neurologa Cognitiva (INECO). Centro de Estudios de la Memoria. Buenos Aires 2009; 1-6. Estvez Gonzlez A, Garca Snchez C, Barraquer Bordas L. Los lbulos frontales: el cerebro ejecutivo. Rev Neurol 2000; 31: 566577. Kolb B, Whishaw I. Neuropsicologa Humana. Editorial Panamericana. 5 edicin, 2006. Capitulos 16 y 28. Tekin S, Cummings J. Frontal-Subcortical neural circuits and clinical neuropsiquiatry. An update. Journal of Psychosom Research, 2002: 53: 647-654. Tirapu-Ustrroz, J. Qu es la Teora de la Mente? Rev Neurol 2007; 44 (8): 479-489. Burin, D. Duarte, A. Efectos del Envejecimiento en el Ejecutivo Central de la Memoria de Trabajo. Revista Argentina de Neuropsicologa 2005; (6): 9-11. Tirapu-Ustrroz J, Muoz-Cspedes JM, Pelegrn Valero C. Funciones ejecutivas: necesidad de una integracin conceptual. Rev Neurol 2002; 34: 673-685. Lopez Pousa L, Garre Olmo J,Turon Estrada A, et al. Incidencia clinica de la Demencia Frontal. Rev Neurol 2002; 34: 216-222. Hanninen T, Hakkikainen M, Koivisto k, et al. Decline in frontal lobe functions in subjects with age-associated memory impairment. Neurology 1997; 48:148-153.

CONCLUSIN
Los lbulos frontales son las estructuras cerebrales de ms reciente desarrollo y evolucin en el cerebro humano, su perfeccionamiento en los primates se relaciona con la necesidad de un control y coordinacin ms compleja de los procesos cognitivos y conductuales que emergieron a travs de la filognesis de estas especies. Desde un punto de vista neuropsicolgico los lbulos frontales representan un sistema de planeacin, regulacin y control de los procesos psicolgicos; permiten la coordinacin y seleccin de mltiples procesos y de las diversas opciones de conducta y estrategias con que cuenta el ser humano; organizan las conductas basadas en motivaciones e intereses, hacia la obtencin de metas que slo se pueden conseguir por medio de procedimientos o reglas. Tambin participan de forma decisiva en la formacin de intenciones y programas, as como en la regulacin y verificacin de las formas ms complejas de la conducta humana. Debido a esta capacidad de regular, planear y supervisar los procesos psicolgicos ms complejos del humano, se considera que los lbulos frontales representan el centro ejecutivo del cerebro. El dao o la afectacin funcional de los lbulos frontales tienen consecuencias muy heterogneas e importantes en las conductas ms complejas del ser humano. Por lo que es necesario contar con un conocimiento lo ms completo posible sobre sus propiedades neuropsicolgicas. El anlisis neuropsicolgico del dao frontal se complica por la variabilidad del tamao de la lesin, el tipo de patologa, el dao cortical versus el subcortical, la regin de la corteza afectada, el tiempo de desarrollo de la lesin y el impacto de la desconexin funcional con otras reas corticales; debido a todos estos factores es que las definiciones del dao frontal varan considerablemente. Se ha advertido que no existe una entidad nica y simple como sndrome frontal, y agrupar como una sola todas sus variantes es un error. El dao frontal produce muy diversas caractersticas cognitivas y conductuales, en dependencia de las zonas que se lesionen. Las principales manifestaciones clnicas resultantes de dao de los distintos circuitos frontosubcorticales han sido

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

www.hpc.org.ar