SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DOTAL

RECLAMACIN

FORMATO DE RECLAMACIN DE PAGO DE SUPERVIVENCIA

Este documento deber ser llenado y firmado or el Ase!urado Titular del Se!uro
SECCIN II.- SOLICITUD Y CONFORMIDAD

"or el resente y en mi carcter de Ase!urado# solicito a esta Instituci$n de Se!uros el a!o de la indemni%aci$n &ue me corres onda en t'rminos del contrato de se!uro cuyo n(mero de $li%a se indica en este documento) Al efecto# ido &ue el a!o se realice mediante abono a la cuenta *S+, a nombre del Ase!urado se-alado en esta solicitud# abierta en *S+, .'/ico# S)A) Instituci$n de +anca .(lti le# Gru o 0inanciero *S+,# otor!ando desde a1ora el recibo fini&uito ms am lio &ue en derec1o roceda res ecto de las cantidades &ue me sean a!adas en la forma solicitada y no reser2ndome al efecto acci$n ni derec1o al!uno &ue e3ercer contra esa Instituci$n de Se!uros) "ara efecto de cual&uier notificaci$n relacionada al se!uro &ue nos ocu a# se-alo el indicado en este documento y me com rometo a ro orcionar en el t'rmino &ue se me indi&ue toda informaci$n y documentaci$n &ue me sea solicitada con relaci$n al Ase!urado# ,ontratante# +eneficiario4s5 del Se!uro) .anifiesto &ue la informaci$n y documentaci$n &ue se ro orciona es real# actual y 2era%) "or otra arte# autori%o a *S+, .'/ico# S)A)# Instituci$n de +anca .(lti le# Gru o 0inanciero *S+,# y a las entidades afiliadas y subsidiarias del Gru o 0inanciero *S+,# S)A) de ,)V)# as6 como a las dems subsidiarias de *S+, *oldin!s# lc) , ara ro orcionarse# com artir e intercambiar cual&uier ti o de informaci$n y documentaci$n del suscrito y de las o eraciones &ue celebre con las mismas# sin &ue im li&ue 2iolaci$n a secreto bancario# burstil# fiduciario u obli!aci$n de reser2a o secrec6a al!una) CLUSULA DE CARCTER GENERAL CONSENTIMIENTO DE DATOS PERSONALES De conformidad con la Ley 0ederal de "rotecci$n de Datos "ersonales en "osesi$n de "articulares y su Re!lamento y enterado del alcance del a2iso de ri2acidad# autori%o e/ resamente ara &ue los datos ersonales# sensibles y financieros o atrimoniales ro orcionados# uedan ser utili%ados or *S+, Vida S) A) de ,)V) # o or cual&uiera de las em resas afiliadas y subsidiarias del Gru o 0inanciero *S+,# S)A) de ,)V) ara los fines descritos# en el a2iso de ri2acidad del Gru o 0inanciero *S+,# S)A) de ,)V) As6 mismo manifiesto &ue *S+, uso a mi dis osici$n su a2iso de ri2acidad# el cual declaro conocer y ace tar en todos sus t'rminos)

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Nombre y F rm! "e# A$e%&r!"o

SECCION III.- RECEPCIN
Se recibe sin res onsabilidad destinataria) ara remisi$n a la Instituci$n de Se!uros RE,I+I.OS 0ec1a7 888888 de 88888888888888888 de 888888888 0ec1a7 888888 de 8888888888888888 de 888888888 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 4Nombre y 0irma de Asesor &ue recibe5 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 4Nombre# 0irma y9o sello5

"aseo de la Reforma :;<# "iso =) ,ol ,uau1t'moc# ,)") >=?>># .'/ico D)0) @@@)1sbcse!uros)com)m/

"a!) A de B

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DOTAL

PARA SER LLENADO POR EL CONTRATANTE

DATOS DEL CONTRATANTE SECCION V.- RECEPCIN

Se recibe sin res onsabilidad destinataria) ara remisi$n a la Instituci$n de Se!uros RE,I+I.OS 0ec1a7 888888 de 88888888888888888 de 888888888 0ec1a7 888888 de 8888888888888888 de 888888888 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 4Nombre y 0irma de Asesor &ue recibe5 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 4Nombre# 0irma y9o sello5

"aseo de la Reforma :;<# "iso =) ,ol ,uau1t'moc# ,)") >=?>># .'/ico D)0) @@@)1sbcse!uros)com)m/

"a!) B de B