Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica

Release by MedTorrents.
com
Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra si!iatrie" #arcolo$ie i si!olo$ie Medical
A. NACU, J. CHIHAI, GH. GARAZ
Urgene n Psihiatrie
Recomandri metodice
Release by MedTorrents.com
Aprobate de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu procesul "erbal nr!!!!!!! Recen%eni & ''''''''''''''''''. ''''''''''''''''''.. ''''''''''''''''''. ''''''''''''''''''.. ''''''''''''''''''. '''''''''''''''''''. .
din !!!!!!!,
# A. Nacu, J. C(i(ai, G(. Gara), $%&'
$%&'
Reco*and+rile *etodice sunt destinate studen,ilor, re)iden,ilor.
'
()ST* +, R)#+,R)(-R S).-(-/), C()#)C0"
R*CT)C, +)SC) ()#* ,+- S).)*TR),
S).)*TR),"
&. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de co*porta*ent suicidal $. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de stare depri*at+ a dispo)iiei '. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de stare eu/oric+ a dispo)iiei 0. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de iritabilitate i /urie 1. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de in(ibi,ie psi(o*otorie 2. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de a-ita,ie psi(o*otorie 3. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacient catatonic 4. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de sindro* catatonic *ali-n5neuroleptic *ali-n 6. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacient psi(otic conditional induse de substante &%. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacient psi(otic cu sc(i)o/renie &&. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacient psi(otic cu tulbur+ri de dispo)iie &$. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacient psi(otic cu tulbur+ri de an7ietate &'. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de sc(i)o/renie /ebril+ &0. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de atac de panic+ &1. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de tulburare de an7ietate &2. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de trau*a acuta sau tulburare de stres posttrau*atica &3. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de doliu 8inclusi" patolo-ic9 &4. Ur-en,a psi(iatric+ .n cala*it+i naturale &6. Asisten,a psi(iatric+ .n ca) de re/u) sau e7ces de ali*enta,ie. $%. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacientul co-niti" a/ectat: deliriu* tre*ens $&. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacientul co-niti" a/ectat: de*entia $$. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacientul co-niti" a/ectat: tulbur+ri a*nestice $'. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacientul co-niti" a/ectat: stare crepuscular+ $0. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de pacientul co-niti" a/ectat: status epileptic $1. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de co*porta*ent suicidal la copii $2. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) psi(o)e, a-ita,ie or a-resiune la copii $3. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de abu) la copii $4. Ur-en,a psi(iatric+ .n ca) de tulbur+ri de ali*entaie la copii $6. Glosar de se*ne si si*pto*e clinice psi(iatrice
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, C-M -RT*M,#T SU)C)+*R

Sinuciderea este o proble*+ *a;or+ de s+n+tate i una din cele *ai r+sp<ndite cau)e de adresare la ur-en+ .n ca) de cri)+. =n $%%2, a /ost pe locul && din topul cau)elor *or ii .n SAU pentru toate cate-oriile de "<rst+ 8National Institute o/ Mental Healt( >NIMH? $%%69. ,pidemiolo$ie 45rsta @re"alena i letalitatea sinuciderii di/er+ pe -rupe de "<rst+. Ae e7e*plu, dei tentati"ele de sinucidere sunt *ult *ai dese la persoanele de "<rsta &1B'0 ani, letalitatea este *ult *ai .nalt+ la populaia *ai .n "<rst+. @rintre tinerii aduli cu "<rsta cuprins+ .ntre &1 i $0 ani, sinuciderea este pe locul trei din top cau)e a *orii, .nsu*<nd circa &$C din toate cau)ele de deces .n acest -rup per an, i este pe locul doi pentru aduli de $1B'0 ani 8CAC $%%6a9. Cei *ai puternici /actori de risc pentru tentati"+ de suicid .n populaia t<n+r+ sunt pre)ena depresiei, abu) de alcool sau dro-uri, co*porta*ent a-resi" sau distru-+tor i o tentati"+ de suicid .n antedendente 8A*erican @sDc(iatric Association $%%19. Ali /actori de risc includ epi)oade dese de /u-+, .nte*niare, instabilitate /a*ilial+ sau peirdere .n /a*ilie, proble*e se*ni/icati"e cu p+rnii, e"ocarea de -<nduri suicidale sau discuii despre *oarte sau despre "iaa de apoi pe parcursul *o*entelor de tristee sau plictiseal+, i)olare de prieteni i /a*ilie, di/icult+i .n a /ace /a+ orient+rii se7uale, interes sc+)ut .n acti"it+i pl+cute i sarcin+ neplani/icat+. Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele *ai .n "<rst+ dec<t 21 ani di/er+ /a + de restul populaiei. Adiional la /aptul de a a"ea o pre"alen+ *ai *are a depresiei, persoanele .n "<rst+ tind s+ /ie social *ai i)olate, /ac *ai puin tentati"e per suicid .ndeplinit i utili)ea)+ *etode *ai letale 8Golds*it( et al. $%%$E NSS@ $%%69. Cele *ai dese *etode suicidare la "<rstnici includ ar*ele de /oc 83&C9, suprado)are 8&&C9 i su/ocare 8&&C9 8Golds*it( et al. $%%$9. Se6ul Suicidul se *ani/est+ di/erit la b+rbai i /e*ei. =n $%%0, suicidul a /ost pe locul 4 din topBul cau)elor de deces la b+rbai i pe locul &2 la /e*ei. Aei /e*eile au tentati"e suicidare aproape de la dou+ p<n+ la trei ori *ai des dec<t la b+rbai pe perioada "ieii 8Fru- et al. $%%$9, totui de circa 0 ori *ai *ulu b+rbai dec<t /e*ei *or de suicid /inali)at 8NIMH $%%69. Aei ar*ele de /oc, su/ocarea i otr+"irea sunt trei cele *ai dese *etode de suicid at<t pentru b+rbai c<t i pentru /e*ei, totui b+rbaii *ai des /olosesc ar*ele de /oc 812C9, ur*at de su/ocare 8$'C9 i otr+"ire 8&'C9, pe c<nd /e*eile *ai des utili)ea)+ otr+"irea 80%C9, ur*at de ar*ele de /oc 8'&C9 i su/ocare 8&6C9. Factori de risc Studiile au identi/icat clar c<i"a /actori ce corelea)+ cu suicidul. 7. +atele demo$ra8ice. Caracteristicele *a;ore de*o-ra/ice care corelea)+ cu risc .nalt de suicid sunt statutul *arital, "<rsta, se7ul, orientarea se7ual+ i rasa. G+rbaii i /e*eile ce nu sunt c+s+torite 8niciodat+, di"oraai sau "+du"i9 au risc *ai .nalt a ratei de sinucidere dec<t persoanele c+s+torite 8A*erican @sDc(iatric Association $%%'9. 9. *namne%a psi!iatric. Apro7i*ati" 6%C din oa*eni ce au a"ut suicid /inali)at au /ost dia-nosticai cu tulbur+ri psi(iatrice *a;ore 8A*erican @sDc(iatric Association $%%'E ArsenaultBHapierre et al. $%%0E Harris and Garraclou-( &6639. @ersoanele cu tulbur+ri a dispo)iiei, tulbur+ri corelate cu abu)ul de substane, tulbur+rile psi(otice i tulbur+rile de personalitate au /ost deter*inate cu risc *ai .nalt .n a co*ite suicid 8ArsenaultBHapierre et al. $%%0E MoscicIi &6669. Ma;oritatea suicidelor /inali)ate au /ost la persoanele cu tulbur+ri a dispo)iiei, .n special .n /a)a depresi"+.
:. +imensiunile si!olo$ice i Co$nitive. Factori psi(olo-ici ce au /ost de*onstrai c+ au e/ect de potenare a riscului suicidar sunt an7ietatea i disperarea 8 FaJcett &666E Jacobs et al. &6669. FaJcett 8&6669 a de/init an7ietatea .n pre)ena depresiei ca durere psi(ic+ ne.ncetat+. ;. +imensiunile si!osociale. Aisponibilitatea ar*elor de /oc .n co*binaie cu tulburarea de dispo)iie i into7icaia este un pro/il acut letal 8MoscicIi &6669. Stresori care au /ost identi/icai ca /actori de risc pro7i*ali includ pierdere interpersonal+, con/licte .n relaie, respin-ere, proble*e le-ale 8de e7. .nte*niarea9, di/icult+i /inanciare i lipsa de suport social. <. Trauma =n copilrie. @acienii cu o ana*ne)+ de trau*e .n copil+rie 8abu) /i)ic i se7ual9 pot de)"olta tulbur+ri co*ple7e i in"alidante ca aduli. Aceste tulbur+ri includ tulbur+rile disociati"e, tulbur+ri de personalitate, tulbur+ri ali*entare, tulbur+ri le-ate de abu) de substane i tulburarea de stres posttrau*atic+ 8C(u &6669. Adiional, aceti pacieni pot e7pri*a si*pto*e de i*pulsi"itate se"er+, labilitate e*oional+ i co*porta*ent autoB "+t+*+tor 8Mann et al. &6669. >. *namne%a 8amilial. Factori de *ediu care sunt cel *ai probabil corelai cu riscul de suicid sunt separarea p+rinilor sau di"orul, proble*e le-ale a p+rinilor, abu)ul i ne-li;area copilului i o ana*ne)+ /a*ilial+ psi(iatric+ sau5i narcolo-ic+ a-ra"at+ 8Jacobs et al. &6669. ?. atolo$ii somatice. Ur*+toarele st+ri i patolo-ii so*atice sunt asociate cu un risc crescut de suicid: neoplas*e *ali-ne, ulcer, tulbur+ri pul*onare 8.n special ast*a, patolo-ia pul*onar+ cronic+ obstructi"+9, HIK5SIAA, boala Hunti-ton, le)iuni cerebrale, sclero)+ *ultipl+, lupus erite*atos, (e*odiali)+ renal+ i tulbur+ri con"ulsi"e 8 Harris and Garraclou-( &663E Jacobs et al. &6669 ,6aminarea @ron/u)i*ea i a*ploarea in/or*aiilor obinute de la o e"aluarea psi(iatric+ "a "aria .n /uncie de condiii, capacitatea sau dorina pacientului de o/eri in/or*aii i disponibilitatea in/or*aiei din surse colaterale. Surse de in/or*aii colaterale care ar putea /i /olositoare includ *e*brii /a*iliei i prietenii pacientului, *edici, ali pro/esioniti .n s+n+tatea *intalp sau *edicali, pro/esori sau personalul din coli, cole-i i *e*bri din pro-ra*ele de case super"i)ate unde pacientul poate locui, poate soluiona statutul psi(ic i stresorii psi(osociali, poate a"ea acti"it+i. L e"aluare psi(iatric+ apro/undat+ este esenial+ pentru procesul aprecierii sucidului. In/or*aii pri"ind ana*ne)a psi(iatric+ i *edical+, circu*stanele curente i statutul psi(ic trebuie s+ /ie obinute pe parcursul acestei e"alu+ri i /olosite de clinician pentru: a9 a identi/ica /actori i caracteristici speci/ice care ar putea crete sau sc+dea riscul de suicid sau a co*porta*entului suicidar i care ar /i ;usti/icabile pentru inter"eniile acute i continueE b9 a adresa si-urana i*ediat+ a pacientului i a deter*ina cei *ai apropiai para*etri de trata*entE c9 a de)"olta un dia-nostic di/ereniat *ultia7ial care ar putea a;uta la -(idarea ur*+torului pas .n trata*ent 8Jacobs et al. $%%'9. Ha e7a*inarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie s+ .ncerce s+ identi/ice: &. Se*ne i Si*pto*e @si(iatrice $. Co*porta*ent Suicidar .n Antecedente '. Ana*ne)a Medical+ i @si(iatric+ 0. Ana*ne)a @si(iatric+ Fa*ilian+ 1. Funcia i Stresorii @si(osociali Cureni 2. @+rile @uternice i Kulnerabilit+ile @si(olo-ice
3. Anc(etarea suicidului: Ideaia Suicidar+ i Intenia Suicidar+, @lanul Suicidar i Co*porta*entul Suicidar, Ana*ne)a Suicidar+. Mana$mentul si!iatric a Comportamentului Suicidar Con/or* G(idului @ractic pentru M7a*inarea i Nrata*entul @acienilor cu Co*porta*ent Suicidar 8O@ractice Guideline /or t(e Assess*ent and Nreat*ent o/ @atients Pit( Suicidal Ge(a"iorsQ 8A*erican @sDc(iatric Association $%%'99, RMana-e*entul psi(iatric include stabilirea i *eninerea alianei terapeuticeE asi-urarea si-uranei pacientului i deter*inarea statutului psi(iatric, ni"elului de /uncionare i necesit+ilor clinice a pacientului ast/el ca .n /inal s+ /ie un plan i para*etri a trata*entuluiQ. Atunci c<nd e"aluarea iniial+ este /inisat+ i planul trata*entului a /ost deter*inat, scopuri adiionale a *ana-e*entului psi(iatric pot /i aplicate .n ca) de ur-en+E acestea includ inter"eniile .n cri)+, /acilitarea aderenei la trata*ent i o/erirea de educare a pacientului i *e*brilor /a*iliei. Tabel 1. Ghidul pentru selectarea parametrilor de tratament pentru pacienii cu risc suicidar sau comportament suicidar ). )nternarea este $eneral necesar &9 Aup+ o tentati"+ de suicid sau suicid abandonat dac+: a. @acientul este psi(otic b. Nentati"+ a /ost "iolent+, practic *ortal+ sau pre*editat+ c. M+suri de precauiune au /ost luate pentru a e"ita sal"area sau descoperirea d. Mste pre)ent planul sau5i intenia persistent+ e. Aistressul este *a;or sau pacientul re-ret+ c+ a supra"ieuit /. @acientul este b+rbat, cu "<rsta *ai *are de 01 ani, .n special cu un nou debut a *aladiei psi(iatrice sau -<ndire suicidar+ -. @acientul are un suport li*itat /a*ilial i5sau social, ;udecat+ slab+ sau re/u)ul a;utorului este e"ident (. Mtiolo-ia sc(i*b+rii statusului *intal al pacientului este *etabolic+, to7ic+, in/ecioas+ sau de aa natur+ c+ se necesit+ obser"aie clinic+ ulterioar+ .ntrBun cadru structurat $9 =n pre)ena ideaiei suicidare cu: a. @lan speci/ic cu letalitate .nalt+ b. Intenie suicidar+ *a;or+ )). )nternarea poate 8i necesar Aup+ o tentati"+ de suicid sau tentati"+ de suicid .ntrerupt+, cu e7cepia circu*stanelor .n care internarea este -eneral indicat+ &9 =n pre)ena ideaiei suicidare cu: a. @si(o)+ b. Nulbur+ri psi(iatrice *a;ore c. Nentati"e anterioare, .n special dac+ au /ost -ra"e *edical d. St+ri *edicale care posibil ar contribui 8de e7. tulbur+ri neurolo-ice acute, cancer, in/ecii9 e. Hips+ de r+spuns la sau incapacitatea de a coopera cu spitali)are parial+ sau trata*ent a*bulator /. Necesitatea unui cadru *onitori)at pentru *edicaia cercetat+ sau terapia electrocon"ulsi"+
Tratamentul
Msurile de prim ajutor Lrice ur-en,+ psi(iatric+ trebuie e"aluat+ Si sub aspectul riscului suicidar, iar pre"en,ia suicidului este prin de/ini,ie un obiecti" prioritar al asisten,ei psi(iatrice de ur-en,+. Conduita acord+rii pri*ului a;utor psi(iatric este i*pus+ de tabloul clinic Si de -ra"itatea co*porta*entului autoa-resi" al depresi"ului. Golna"ul nu poate /i tratat la do*iciliu. Ml are ne"oie de supra"e-(ere per*anent+ Si trata*ent de specialitate. Aeci, pri*a atitudine *edical+ "a /i aceea de a interna bolna"ul .n spital. @entru a .n"in-e .*potri"irea Si c(iar re)isten,a sa la internare, se "a /i /ace u) de psi(oterapie, .n *+sura .n care bolna"ul este per*eabil, de *edica*enta,ie an7iolitic+ Si sedati"+ i*ediat+, /apt ce "i)ea)+ eliberarea bolna"ului de an-oas+ Si /acilitarea intern+rii .n spital. Se consider+ necesar+ spitali)area, .n special, dac+ pacientul a *ai /+cut tentati"e de suicid, dac+ are istoric /a*ilial de sinucidere, dac+ a a"ut o pierdere recent+ se*ni/icati"+ B .n special prin sinucidere B Si nu pare s+ r+spund+ la interac,iunea interpersonal+ cu *edicul: trebuie s+ /i,i spitali)a,i, dac+ nu "+ si*,i,i .n lar-ul d"s. Trebuie s memori%m urmtoarele& Nu l+sa,i pacientul suicidar sin-urE .ndep+rta,i din .nc+pere orice obiecte poten,ial pri*e;dioase. Aprecia,i dac+ tentati"a acestuia a /ost pl+nuit+ sau i*pulsi"+. @acien,ii cu depresie se"er+ pot s+ /ie trata,i a*bulator, dac+ /a*iliile pot s+ .i supra"e-(e)e .ndeaproape Si dac+ trata*entul poate s+ /ie instituit repede. Aac+ aceste condi,ii nu sunt .ntrunite, este necesar+ spitali)area. Idea,ia suicidar+ a pacien,ilor alcoolici se re*ite, .n -eneral, dup+ abstinen,+, .n decurs de c<te"a )ile. Aac+ depresia persist+ Si dup+ ce se*nele /i)iolo-ice ale se"ra;ului alcoolic sBau re)ol"at, este ;usti/icat+ suspiciunea /er*+ a unei depresii *a;ore. No,i bolna"ii suicidari sub into7ica,ie cu alcool sau dro-uri, trebuie ree"alua,i *ai t<r)iu, dup+ deto7icare. Ideile de sinucidere ale pacien,ilor cu sc(i)o/renie trebuie luate .n serios, pentru c+ aceStia tind s+ /oloseasc+ *etode "iolente, /oarte letale Si, uneori, bi)are. +a@ uri i #u@ uri la pacientul suicidar. Aa, .ntreba,i despre ideile de sinucidere, .n special despre planurile lui de aBSi /ace "reun r+u. Faptul c+ .ntreba,i despre sinucidere nu "a Ri*plantaQ bolna"ului aceast+ idee. Nu e)ita,i s+ .ntreba,i bolna"ul, dac+ Rar dori s+ *oar+Q. Abordarea proble*ei /+r+ ocoliSuri este cea *ai e/icient+. Aa, a"e,i -ri;+ ca inter"iul s+ se des/+Soare .ntrBun loc si-ur. Nu o/eri,i /alse reasi-ur+ri 8de e7., RMai to,i oa*enii se -<ndesc s+BSi ia "ia,a .ntrBun *o*ent sau altulQ9. Aa, pune,i .ntreb+ri despre tentati"e de sinucidere anterioare, care pot s+ /ie le-ate de tentati"e "iitoare. Aa, pune,i .ntreb+ri cu pri"ire la accesul la ar*e de /oc. Nu l+sa,i bolna"ul s+ plece de la departa*entul de ur-en,+5 ca*era de -ard+, dac+ nu sunte,i si-ur c+ nu .Si "a /ace "reun r+u. Nu presupune,i c+ /a*ilia sau prietenii "or putea s+ supra"e-(e)e pacientul ti*p de $0 de ore din $0. Aac+ este necesar+ o ast/el de supra"e-(ere, spitali)a,i bolna"ul. Ad*inistra,iBi tranc(ili)ante. Inter"enii psi(o/ar*acolo-ice care *odi/ic+ /actorii de risc pot /i de a;utor .n pre"enirea suicidului. Medicaia poate /i sal"atoarea de "iei nu doar pe ter*en lun-, dar i pe ter*en scurt, aa ca .n trata*entul an7iet+ii se"ere acute la un pacient depresi". =n cadrul ur-enelor *edicaia
&. $. '. 0.
1. &. $. '. 0. 1. 2. 3. 4. 6.
poate o/eri uurare se*ni/icati"+ i*ediat+, dar are e/ect e/ect li*itat .n ti*p ce necesit+ super"i)are .ndeaproape a statutului psi(ic a pacientului, deoarece e/ectul *edicaiei poate s+ se tear-+ i si*pto*ele s+ reapar+ cu reapariia ulterioar+ a i*pulsurilor de suicid. *ntidepresante T -(idul practic al Asociaiei @si(iatrice A*ericane 8$%%'9 su-erea)+ c+ e7ist+ o corelaie puternic+ dintre depresia clinic+ i suicid i c+ e/iciena i si-urana re)onabil+ a antidepresantului spri;in+ utili)area acestora. Aen%odia%epine T do"e)ile clinice su-erea)+ c+ trata*entul a-resi" a panicii, an7iet+ii i a-itaiei cu ben)odia)epine sau alte *edica*ente an7iolitice poate reduce riscul suicidar. #euroleptice atipice T neurolepticele atipice, aa ca olan)epina i Uuetiapina, par s+ produc+ e/ect an7iolitic i antiBa-itaional la unii pacieni i pot ;uca un rol .n reducerea riscului suicidar. =n cadrul ur-enelor psi(iatrice, neurolepticele sunt utili)ate pri*ar pentru a reduce a-resiunea i a-itaia.
Conclu%ii Sinuciderea este o proble*+ *a;or+ a s+n+t+ii *intale i una din cele *ai r+sp<ndite cau)e de adresare la ur-en+ .n ca) de cri)+. Mai *ult de ''.%%% de suicide /inali)ate au loc anual .n lu*e ce este ec(i"alent cu 6& de sinucideri pe )i sau o sinucidere la /iece &2 *inute. Aei o parte *inor+ de tentati"e de sinucidere se /inali)ea)+ cu *oartea, /iecare nou+ tentati"+ crete riscul decesului i a su/erinei psi(olo-ice. @re"alena i letalitatea sinuciderilor di/er+ con/or* -rupelor de "<rst+, se7 i ras+5etnie. Cercet+rile au identi/icat clar c<i"a /actori de risc corelai cu suicidul. Caracteristicile de*o-ra/ice *a;ore corelate cu suicidul sunt statutul *arital, se7ul, "<rsta, orientarea se7ual+ i rasa5etnia. Apro7i*ati" 6%C din persoanele care au a;uns la suicid /inali)at au /ost dia-nosticai cu tulbur+ri psi(iatrice *a;ore. Factori psi(olo-ici care au /ost -+sii c+ potenea)+ riscul suicidal sunt an7ietatea i disperarea. Ali /actori i*portani care ar trebui c+utai inculd accesul la ar*e de /oc, trau*e .n copil+rie, ana*ne)a /a*ilial+ i patolo-ie /i)ic+5so*atic+. @ro/un)i*ea i a*ploarea in/or*aiilor obinute de la o e"aluare psi(iatric+ "a "aria .n /uncie de situaie, capacitatea i dorina pacientului de a o/eri in/or*aie i disponibilitatea in/or*aiilor din surse colaterale. L e7a*inare psi(iatric+ apro/undat+ este esenial+ pentru e"aluarea suicidului. In/or*aii pri"ind ana*ne)a psi(iatric+ i *edical+ a pacientului, circu*stanele curente i statutul psi(ic trebuie obinute pe parcursul acestei e"alu+ri. Aoi predictori i*portani a suicidului sunt ideaia suicidar+ i ana*ne)+ de tentati"e suicidare. L anc(etare copre(ensi"+ a suicidului trebuie s+ includ+ e"aluarea ideaiei suicidare, inteniei suicidare, planului suicidar, co*porta*entului suicidar i ana*ne)ei suicidare. Mana-*entul psi(iatric a co*porta*entului suicidar include stabilirea i *eninerea alianei terapeutice, asi-urarea si-uranei pacientului i deter*inarea statutului psi(iatric, ni"elului de /uncionare i necesit+ilor clinice a pacientului ast/el ca .n /inal s+ /ie un plan i para*etri a trata*entului
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*R, +, R)M*T0 * +)S -3)),)

*bordarea $eneral a Strilor *8ective Nulbur+rile a/ecti"e sunt si*pto*e sau acu)e /rec"ente pentru pacieni din ser"iciul de ur-en+ psi(iatric. C<nd pacienii sunt cooperani e7a*inarea poate /i uoar+. Notui, pacieni *<nioi, iritai i eu/orici pot /i a-itai sau potenial "ioleni i incapabili s+ tolere)e un inter"iu
prelun-it. @acienii cu labilitate e*oional+ pot /i i*pre"i)ibili i co*plicai pentru un inter"ie"ator nee7peri*entat. @acienii ce sunt pro/und depri*ai pot /i retrai i leni .n r+spunsuri, /ac<nd di/icil+ obinerea i*/or*aiei depline. L e7a*inare detaliat+ i precis+ a pacienilor cu tulbur+ri a/ecti"e este critic+ din cau)a unui risc .nalt pentru suicid, "iolen+ i *orbiditate se*ni/icati"+. =n acest capitol, ne "o* concentra asupra e7a*in+rii i *ana-e*entului pacienilor cu tulbur+ri a/ecti"e e7tre*e, .n *od particular depresia, *ania i /uria. Stri a8ective depresive Aepresia este pe locul trei dintre cele *ai .nt<lnite acu)e a pacienilor .n ser"iciul de ur-en+ psi(iatric, dup+ abu)ul de substane i tulbur+ri psi(otice 8Currier and Allen $%%'9. =ntrade"+r, tulburarea depresi"+ *a;or+ este /oarte des .nt<lnit+ i poate a/ecta p<n+ la $1C din persoane pe parcursul "ieii 8Goldstein and He"itt $%%29, dei *a;oritatea din ei nu "or c+dea .n "i)orul psi(iatrului. @acienii care au /ost "+)ui .n cadrul ser"iciului de ur-en+ psi(iatric+ sau .n cadrul seciilor ur-enei *edicale -enerale pentru o e7a*inare psi(iatric+ precedat+ de o tentati"+ de suicid trebuie *ereu s+ /ie *ereu atent screenai pentru depresie sau alte tulbur+ri a/ecti"e. Kice"ersa, riscul suicidar trebuie e"aluat la toi pacienii ce pre)int+ dispo)iie depresi"+. ,6aminarea Muli pacieni cu dispo)iie depresi"+ "or ad*ite uor su/erina lor. Aec<t s+ utili)e)e .ntreb+ri de tip .nc(is, clinicianul ar trebui s+ /oloseasc+ .ntreb+ri de tip desc(is, care des produc o in/or*aie *ult *ai precis+. Ae e7e*plu, .n loc de a .ntreba, RAi spune A"s. c+ a i /ost trist i pl<n-+re *ai des dec<t nu .n ulti*ele dou+ s+pt+*<niVQ ai putea spune, RCu* a /ost dispo)iia A"s. .n ulti*ul ti*pVQ Si*pto*e de depresie sau5i an(edonie sunt eseniale pentru a dia-nostica episodul depresi" *a;or. Alte si*pto*e asociate cu episoade depresi"e includ tulbur+ri (ipnice, ener-ie sc+)ut+, tulbur+ri ale apetitului, "in+ sau autobla*are se*ni/icati"+, atenia a/ectat+, in(ibiie psi(o*otorie i preocupare cu *oartea sau suicidul. Adiional, un episod depresi" poate /i dia-nosticat doar dac+ perioada depresiei include o sc(i*bare se*ni/icati"+ .n ni"elul de /uncionare a pacientului co*parati" cu starea sa de ba)+. Clinicianul trebuie s+ .ntrebe despre stresuri *a;ore i pierderi se*ni/icati"e ca parte a ana*ne)ei tulbur+rii curente. Aceste stresuri i pierderi pot /i declanatori a episodului depresi". Ha /el ar trebui s+ /ie luat+ .n "edere, o dia-no)+ de tulburare de adaptare dac+ si*pto*ele a/ecti"e debutea)+ dup+ un stres se*ni/icati". Unii pacieni pot *ini*i)a si*pto*ele sale depresi"e din cau)e culturale sau tea*+ de sti-*+ i discri*inare. Aceti pacieni pot decide s+ *oar+ prin sinucidere i pot ne-a dispo)iia depresi"+ ca ast/el s+ poat+ duce la bun s/<rit planurile sale. Aian-o)e, trata*ente anterioare i ur*+rirea ulterioar+ a acestora a;ut+ de a pune pre)entare curent+ .n conte7t. M7a*inarea stututului psi(ic a unui pacient cu depresie des "a re/lecta pro/un)i*ea su/erinei lui5ei. I-iena, contactul "i)ual, "orbirea i coninutul -<ndirii sunt ele*entele re*arcabile. Coninutul -<ndirii, te*atica de inutilitate con-ruent+ cu dispo)iia, s+r+cia sau ni(ilis*ul atenionea)+ asupra unei depresii se"ere i pot uneori s+ atin-+ intensitate delirant+. Si*pto*e psi(otice sunt pre)ente .n &1C din toi pacienii depresi"i 8GlicI $%%$9. Ha adolesceni, depresia psi(otic+ poate /i pri*ul se*n de tulburare bipolar+ 8Sc(at)ber- and Rot(sc(ild &66$9. Aepresie a-itat+ poate /i di/icil de a di/erenia de o stare *i7t+. +ia$no%a L dispo)iie depresi"+ poate /i parte a *ultor tulbur+ri psi(iatrice. Cea *ai des .nt<lnit+ dia-no)+ asociat+ cu dispo)iia depresi"+ este episodul depresi" *a;or, care trebuie considerat .n pri*ul r<nd. Aac+ si*pto*ele pacientului nu .nt<lnesc toate criteriile pentru un episod depresi" *a;or, clinicianul trebuie s+ iBa .n consideraie tulbur+rile de adaptare sau doliul. Aac+ pacientul
&%
este psi(otic i depresi", clinicianul trebuie s+ iBa .n considerare o dia-no)+ de episod depresi" *a;or, se"er, cu si*pto*e psi(otice. Mpisoade depresi"e, cu sau /+r+ psi(o)+, pot a"ea loc i la pacieni cu tulburare bipolar+, sc(i)o/renie, tulburarea sc(i)oa/ecti"+ sau alte tulbur+ri psi(otice. Aac+ pacientul acti" utili)ea)+ substane ce alterea)+ dispo)iia, atunci tulburarea a/ecti"+ indus+ de S@A ar trebui s+ /ie pe pri* plan pentru di/ereniere. Abu)ul 5utili)area de alcool i opioi)i des sunt asociate cu dispo)iie depresi"+. Muli pacieni pot a"ea *ai *ult dec<t o dia-no)+. Ae e7e*plu, e7ist+ o co*orbiditate .nalt+ dintre tulbur+ri an7ioase i si*pto*e depresi"e. @acienii cu tulburare de personalitate borderline pot s+ acu)e dispo)iie depresi"+ sau labil+, adiinal la relaii interpersonale i i*a-ine de sine instabile. Mana$ement i *mplasarea A*plasarea pacienilor este deter*inat+ de aprecierea riscului. @acienii cu dispo)iie depresi"+ i ideaie suicidar+ se*ni/icati"+ i5sau psi(o)+ .n -eneral necesit+ internare .n spital. Factorii adiionali ar putea crete necesitatea intern+rii .n spital includ pre)ena unei condiii in"alidante *edicale, i)olare social+, lips+ de a;utor co*unitar 8asistent social9, un *ediu ostil la do*iciliu sau i*posibilitatea .n-ri;irii .n *od a*bulator. Ae /apt, *ai *ult de ;u*+tate din pacien i "+)ui .n ser"iciul psi(iatric de ur-en+ cu si*pto*e depresi"e ar putea necesita internare 8 Har*an et al. $%%09. @acienii cu episod depresi" *a;or ce nu "or /i internai .n spital pot .ncepe ad*inistrarea antidepresi"elor .n secia de ur-en+ 8Milner et al. &6669. Ha prescierea antidepresi"ului, clinicianul necesit+ s+ e7plice atent scopul *edicaiei, s+ descrie reaciile ad"erse /rec"ente i s+ discute despre li*itele te*porale p<n+ la .*bun+t+irea si*pto*elor. @acienii trebuie s+ /ie ur*+rii de o persoan+ din siste*ul *edical care poate *onitori)a r+spunsul lor la antidepresi" i s+ continue prescrierea 8GlicI $%%0E S(ea &6649. Aac+ e posibil, /a*ilia pacientului sau o persoan+ de suport trebuie s+ /ie inclus+ .n discuie. Ale-erea *edica*entului antidepresi" se ba)ea)+ pe r+spunsul anterior 8a pacientului sau *e*brilor /a*iliei9, e/ecte ad"erse i contraindicaii cunoscute. AeBa lun-ul ti*pului, in(ibitorii selecti"i de recaptare a serotoninei 8SSRI9 sunt utili)ate /rec"ent ca terapie de pri*+ linie 8SadocI and SadocI $%%39. =*bun+t+irea dispoiei are loc .n *od tipic la a 0B2Ba s+pt+*<n+ de terapie, dar si*pto*ele neuro"e-etati"e pot .ncepe s+ se .*bun+t+easc+ .n *ai puin de &B$ s+pt+*<ni. @acienii "or a"ea ne"oie de a continua antidepresi"ul dincolo de *o*entul c<nd se "or .ntoarce la euti*ie. M/ecte ad"erese des .nt<lnite includ discon/ort -astric, inso*nie, nelinite 8p<n+ la $1C din pacieni9 i tulbur+ri se7uale 8.n 1%B4%C pacieni9 8SadocI and SadocI $%%39. Ao)a de start trebuie redus+ la "<rstnici i la pacienii cu a/ectarea /icatului. =n popula ia t<n+r+ 8copii i adolesceni9, clinicianul ar trebuie s+ c<nt+reasc+ atent riscurile i bene/iciile SSRIB urilor din cau)a c+ pot crete ideaia suicidar+ 8GaillD $%%49. SSRIBurile sunt .n *od -eneral considerate si-ure la -ra"ideE studiile au ar+tat c+ riscul *al/or*aiilor cardiace con-enitale la /etui e7pui la SSRIBuri nu dep+ete $C, dei paro7etina este asociat+ cu risc *ai .nalt co*parati" cu alte SSRIBuri 8Greene $%%39. Gen)odia)epinele sau do)e *ici de antipsi(otice atipice sunt des prescrise pentru inso*nie i an7ietate asociat+ cu depresie. @acienii trebuie s+ /ie ateni la riscurile de toleran+, care pot a"ea loc destul de uor la ben)odia)epine 8GlicI $%%$9. @entru pacieni cu ana*ne)+ de tulburare bipolar+, *anie sau (ipo*anie, antidepresi"ele nu ar trebui s+ /ie prescrie ca *onoterapie. Un stabili)ator de dispo)iie ar trebui s+ /ie ad*inistrat conco*itent 8SadocI and SadocI $%%39. Stabili)atori ai dispo)iiei de pri*+ linie .n depresia bipolar+ sunt litiul i la*otri-ina. Wuetiapina la /el a ar+tat un bene/iciu se*ni/icati" 8 MlBMallaI( and Farippot $%%29. Aac+ este pre)ent+ psi(o)a, antipsi(otice tipice sau atipice pot /i utili)ate .n con;uncie cu antidepresi"ele 8GlicI $%%$9. @entru pacienii cu depresie uoar+ p<n+ la *oderat+, un curs scurt structurat de psi(oterapie poate /i reco*andat .n co*binaie cu /ar*acoterapia sau ca alternati"+ la
&&
antidepresi"e. @acienii cu doliu sau tulbur+ri de adaptare ar putea s+ bene/icie)e *ai *ult de la consiliere suporti"+ dec<t de la un antidepresi". Ha pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie co*porta*ental+ dialectic+ sBa de*onstrat e/ecti"+ pentru a reduce co*porta*entele de autoB"+t+*are i atenuare labilit+ii dispo)iiei 8 SadocI and SadocI $%%39. @acienii i *e*brii /a*iliei bene/icia)+ de la cunoaterea in/or*aiei despre si*pto*e i trata*entul depresiei.
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*R, ,UF-R)C0 * +)S -3)),)

,6aminarea M7a*inarea unui pacient cu dispo)iie ele"at+ se ba)ea)+ pe /le7ibilitatea, creati"itatea i r+bdarea inter"ie"atorului. Ha /el ca i la consultarea pacienilor depresi"i, si-urana este o prioritate. Clinicianul ar trebui s+ ia .n consideraie pre)ena ec(ipei de si-uran+, deoarece c(iar i cei *ai eu/orici i entu)ias*ai pacieni pot rapid s+ de"in+ iritai i necooperani. Cali/icare considerabil+ .n consultare este necesar+ pentru a /olosi .ntreb+ri despre si*pto*e consistente cu *ania i .n acelai ti*p s+ se e"ite cau)area iritabilit+ii sau r+spunsurilor e7cesi" de lun-i 8He"inson and Xoun- $%%29. @rin a pune .ntreb+ri care sunt scurte, de tip .nc(is i intite "or crete "olu*ul de in/or*aie util+ de la pacienii care sunt /oarte -urali"i, circu*staniali sau de)or-ani)ai. @entru a obine ana*ne)a bolii curente, clinicianul ar trebui s+ pun+ .ntreb+ri pentru a obine o .nele-ere clar+ a e"eni*enteleor recente i s+ e7plore)e e"eni*entele stresante recente. Inter"iul trebuie s+ se /inise)e .nainte ca pacientul "a /i acut, indi/irent de c<t de puin+ in/or*aie /actual+ a /ost obinut+. C(iar i o consultaie scurt+ poate o/eri o abunden+ de date pentru e7a*inarea statutului psi(ic. In/or*aia despre patternul lon-itudinal a tulbur+ri a/ecti"e este necesar pentru deter*inarea dia-no)ei. Aes, aceast+ in/or*aie este *ai uor de obinut din surse colaterale. Si*pto*e particulare *aniei ce des apar spontan .n inter"iu includ -randio)itate, sc+dere necesit+ii .n so*n, creterea -urali"it+ii, tolerana .n acti"it+ile pl+cute sau cu risc .nalt, creterea acti"it+ilor direcionate pe scop, /u-a de idei i distractibilitate. Mste i*portant de a e7plora ideaia suicidar+ i o*ucidar+, din cau)+ c+ pacienii .n *anie des se si*t in"incibili i pot pierde toate si*urile de *ortalitate sau *oralitate. Ae ase*enea, pacienii .n *anie des an-a;ea)+ co*porta*ente care din neatenie .i pot pune .n risc pentru trau*+ sau desconsiderare 8SJann $%%'9. Clinicianul ar trebui s+ .ntrebe despre utili)area de antidepresi"e ca precipitani a st+rii *aniacale 8SadocI and SadocI $%%39. Co*plian+ ;oas+ cu *edicaia prescris+ poate la /el contribui la repre)entarea pacientului. M7plorarea utili)+rii recente de substane este i*portant+, din cau)a c+ abu)ul de S@A poate *i*a sau *asca episodul *aniacal. Muli pacieni cu *anie au o acti"itate *otorie e7cesi"+ i ar putea s+ /ie incapabili de a sta ae)ai *ai *ult dec<t c<te"a secunde. M7a*inararea statutului psi(ic ar putea s+ de)"+luie (iper"i-ilen+, iritabilitate, a/ect labil, /u-a de idei, circu*stanialitate, tan-enialitate, ilu)ii, (alucinaii, lo-oree, lips+ de insi-(t i ;udecat+ a/ectat+. Aei pacienii pot s+ nu coopere)e cu o e7a*inare /i)ic+, ar trebui de .ncercat, din cau)+ c+ un nu*+r de dia-no)e *edicale sunt asociate cu eu/orie sau dispo)iie ele"at+. Lbser"aii scurte a pacientului pot su-era into7icaie cu o substan+ sau se"ra;. In"esti-aii si*ple sunt reco*andate. Nestarea la beta -onadotropina corionic+ u*an+ este -arantat+ pentru /e*eile /ertile din cau)a e/ectului terato-en a *ultor stabili)atori ai dispo)iiei 8Ja*es et al. $%%39. +ia$no%a
&$
Caracteristicile c(eie a tulbur+rii bipolare tip I este unul sau *ai *ulte episoade de *anie sau *i7te 8cu sau /+r+ episoade depresi"e9, pe c<nd tulburarea bipolar+ tip II este asociat+ cu st+ri (ipo*aniacale. =n (ipo*anie, pacientul are o dispo)iie ele"at+, eu/oric+ sau iritabil+ dar nu este psi(otic i nu necesit+ spitali)are. =n *anie, pacientul pre)int+ o a/ectare clar+ a /unciei sociale sau pro/esionale, pe c<nd pacienii cu (ipo*anie de obicei /ace /a+ responsabilit+ilor .n po/ida di/eritelor ni"ele de /uncionare. =ntrBo stare *i7t+, caracteristici at<t a depresiei c<t i a *aniei sunt pre)ente, dei se obser"+ o -a*+ lar-+ de pre)ent+ri clince. @acieni cu st+ri *i7te des de*onstrea)+ labilitate e*oional+ i a-itaie se"er+, care .i /ace i*pre"i)ibili i -reu de st+p<nit 8SJann $%%49. Mpisoadele *aniacale pot /i .nt<lnite .ntrBun nu*+r *ic de patolo-ii co*parati" cu episoadele depresi"e. Aei cel *ai des perioadele de dispo)iie ele"at+ se asocia)+ cu tulburarea bipolar+ tip I, totui la /el pot /i .nt<lnite .n tulburarea sc(i)oa/ecti"+ i patolo-ia narcolo-ic+. Nulburarea sc(i)oa/ecti"+ necesit+ predo*inarea lo-itudinal+ a si*pto*elor a/ecti"e, la /el ca i o perioad+ de dou+ s+pt+*<ni de si*pto*e psi(otice .n absena si*pto*elor a/ecti"e. Substanele care se asocia)+ cu dispo)iie eu/oric+ includ alcoolul, a*/eta*ina, cocaina, (alucino-enele i opioi)ii. Starea de *anie este asociat+ cu de)in(ibiie, ce crete riscul de abu) de substane. Mania la /el este asociat+ cu condiii *edicale 8"e)i Nabel 1B29 i poate /i indus+ de antidepresi"e. Mana$ementul i *mplasarea @acienii .n stare *aniacal+ sau stare *i7t+ de obicei au un insi-(t slab sau absent /a+ de ideile i planurile potenial "+t+*+toare. Mi au ne"oie de a /i spitali)ai /+r+ consi*+*<ntul acestora. @acienii cu -rad adec"at a insi-(tului i tulbur+ri a/ecti"e *ai puin se"ere 8de e7. (ipo*ania9 pot /i tratai .n co*unitate cu a;ustarea *edicaiei i ur*+rire .ndeaproape. =n cadrul ur-enelor, pacienii .n stare *aniacal+ sunt des iritabili, a-itai i intru)i"i. Me*brii ec(ipei ar trebui s+ .ncerce s+ scad+ )-o*otul i i*pre"i)ibilitatea *ediului i s+ o/ere interaciuni consistente discrete interpersonale 8SJann $%%49. I)olare sau /i7are pot /i necesare pentru a conine un pacient a-itat sau a pre"eni "+t+*+ri altora. Aac+ un pacient "a r+*<ne .n ser"iciul psi(iatric de ur-en+ pentru o perioad+ *ai lun-+ de ti*p, *edicaia trebuie s+ /ie o/erit+ proacti" pentru a pre"eni reBescaladarea co*porta*entului *aniacal. Antipsi(otice atipice sunt *edica*entele de pri*+ line .n controlul a-itaiei *aniacale. Mle au acelai e/ect antiB*aniacal ca i antipsi(oticile tipice i un risc *ai *ic de aIati)ie i si*pto*e e7trapira*idale 8SadocI and SadocI $%%3E SJann $%%'9. Risperidon, olan)epin, )ipra)idon, Uuetiapin i aripipra)ol sunt disponibile .n di/erite /or*e 8tablete, soluii per os sau intra*uscular9. Gen)odia)epinele pot /i /olosite ca *onoterapie sau .n co*binaie cu antipsi(oticele, cu scopul controlului a-itaiei. Se necesit+ pruden+ la indicarea ben)odia)epinelor pacienilor "<rstnici din cau)a riscului .nalt de a c+dea. Clinicianul trebuie s+ in+ cont c+ pacientul poate /i prea a-itat i5sau incapabil de a consi*i la trata*ent i c+ iniial aa inter"enii constituie /i7+ri c(i*ice. Aac+ spitali)area nu este necesar+, atunci c<nd pacientul este cal*, poate /i obinut consi*+*<ntul in/or*at de la pacient sau tutel+ .n pri"ina terapiei de susinere. Stabili)atori ai dispo)iiei nu sunt iniiai tipic .n cadrul ser"iciului psi(iatric de ur-en+, cu e7cepia c<nd este identi/icat+ neco*pliana i obiecti"ul "i)itei seciei de ur-en+ este si*pla reiniiere a utili)+rii stabili)atorului de dispo)iie a pacientului. Ad*inistrarea "alproatului poate /i .ncercat+ 8SJann $%%', $%%49. Aac+ e7ist+ .n-ri;or+ri .n sensul terato-enit+ii, se pre/er+ utili)area antipsi(oticelor /a+ de stabili)atorii dispo)iiei, dei alte c<te"a riscuri, aa ca si*pto*ele e7trapira*idale, ar trebui atent c<nt+rite "ersus bene/icii 8@atton et al. $%%$9.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, )R)T*A)()T*T, ) FUR),
&' ,6aminarea
Consultaiile pacienilor /urioi i iritabili .n cadrul ser"iciului psi(iatric de ur-en+ cad .n una din cele dou+ cate-orii: e7a*inarea unei persoane re)onabil de cal*e care a /ost adus+ din cau)a unui co*porta*ent /urios i iritabil .n societate sau e7a*inarea unei persoane care este /urioas+ la *o*entul e7a*in+rii. Ha /el ca i cu oricare alt pacient din cadrul ser"iciului psi(iatric de ur-en+, e7a*inarea pacientului ce are .n ana*ne)+ episoade de /urie sau la *o*ent este /urios .ncepe prin asi-urarea si-uranei /iec+ruia i este -(idat iniial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacienii re)onabili de cal*i i care pot descrie episodul de /urie i iritabilitate, inter"ie"atorul "a putea obine detalii speci/ice despre incidentul care a precipitat "i)ita la /el ca i in/or*aii despre episoadele de /urie precedente. Inter"ie"atorul ar trebui s+ /oloseasc+ .ntreb+ri de tip desc(is i i*pariale T de e7e*plu, *ai de-rab+: RAe c<te ori lBai lo"it pe IonVQ dec<t: RHBai lo"it de *ulte oriVQ 8ulti*a .ntrebare per*ite pacientului s+ *ini*i)e)e co*porta*entul lor a-resi", .n special dac+ risc+ arest pentru /aptele sale9. Ldat+ ce detaliile st+rii *aledi"e curente au /ost e7plorate, inter"ie"atorul poate utili)a alte .ntreb+ri pentru a con/ir*a sau e7clude dia-no)e speci/ice. M7a*inarea pacienilor care sunt /urioi i iritabili pe parcursul inter"iului pre)int+ pro"oc+ri speciale. Clinicienii trebuie s+ /ie contieni de propriul discon/ort cu pacienii /urioi i s+ e"ite de*onstrarea oric+rei iritabilit+i priprii. Fi7area li*itelor /e*re poate /i necesar+. =ncerc<nd a e*pati)a cu pacientul poate a;uta la stabilirea unei aliane i a per*ite pacientului de a se si*i .neles. Aceast+ nu .nsea*n+ c+ clinicianul trebuie s+ /ie de acord cu ideile i con"in-erile pacientului, dar o/erirea din start a unui r+spuns raional unui pacient ce este /urios este de prost au-ur i cu anse *ici de a /i de a;utor. Clinicianul trebuie s+ per*it+ pacientului /urios s+ se si*t+ au)it, s+ se si*t+ a;utat i s+ si*t+ c+ senti*entele sale sunt con/ir*ate. +ia$no%a Co*porta*entele /urioase i iritabile sunt asociate cu *ulte cate-orii dia-nostice, inclusi" tulbur+rile a/ecti"e. @ersoanele ce retr+iesc un episod depresi" pot pre)enta iritabilitate. Aceast+ tinde s+ /ie *ai obinuit la b+rbai, posibil din cau)+ c+ cultura descura;ea)+ b+rbaii de la ad*iterea c+ ar a"ea depresie. Unii autori au descris Rsindro*ul *asculin depresi"Q, caracteri)at prin control sc+)ut a i*pulsurilor, episoade de /urie i iritabilitate .nalt+ 8Rut) et al. &661E PinIler et al. $%%19. @acienii ce retr+iesc un episod *aniacal sau *i7t pot des *ai de-rab+ /i /urioi i iritabili, dec<t eu/orici. @acienii cu ideaie paranoid+ i alte si*pto*e psi(otice pot de"eni /oarte /urioi din cau)+ c+ percep c+ ni*eni nu .nele-e /rica lor de pericol. Ae ase*enea, din cau)a incidenei .nalte a abu)ului cu S@A i a dependeei obser"ate la pacienii din cadrul ser"iciului psi(iatric de ur-en+, este i*portant de a lua .n considerare c+ pacienii pot /i into7icai cu alcool sau alte substan e sti*ulante. @acienii care sunt .n se"ra; pot de"eni /oarte iritabili i pot s+ se pre)inte la ser"iciul psi(iatric de ur-en+ c+ut<nd ben)odia)epine, opio)i sau alte *edica*ente cu prescripie. Multe alte cate-orii dia-nostice pot de ase*enea s+ /ie asociate cu /urie sau iritabilitate. Fa*ilia i prietenii pacientului cu tulburare de personalitate tip borderline sau antisocial pot /i *ai .n-ri;orai de propriile e)bucniri e7tre*ale i inprorice de /urie dec<t .ns+i pacienii. Nulburarea de personalitate tip borderline ar trebui s+ /ie suspectat+ la pacienii cu un pattern de instabilitate .n relaiile interpersonale i i*a-inea proprie, /luctuaii rapide a dispo)iiei i co*porta*ent autoB "+t+*+tor. Caracteristicele de ba)+ .n tulbur+rile de co*porta*ent i tublur+rea de personalitate antisocial+ sunt a-resiunea "erbal+ i /i)ic+, la /el i dispre /a+ de drepturile altora. Ha copii i adolesceni, tulbur+rile de opo)iie s/id+toare sunt asociate cu ostilitate, nesupunere i co*porta*ent s/id+tor dar nu cu dispre pentru drepturile altora. Control slab al i*pulsurilor este si*pto* c(eie .n AAHA 8Attention Ae/icit HDperacti"itD Aisorder T Nulburare HiperIinetic+ cu Ae/icit de Atenie9. Ha p<n+ la 1%C din pacieni aceast+ patolo-ie persist+ i .n
&0
perioada adult+ 8SadocI and SadocI $%%39. AAHA este des co*orbid cu sindro*ul Nourette, o stare caracteri)at+ de ticuri *otorii sau "ocale i episoade de atacuri de /urie. Cau)e *edicale pentru i)bucniri de /urie la /el ar trebui considerate. Acestea includ de*ena, deliriu*, ana*ne)+ de trau*e cranioBcerebrale i tulbur+ri con"ulsi"e. Mste i*portant de a reine c+ /uria este o reacie nor*al+ la *ulte circu*stan e. Furia este obinuit+ .n pierderi subite, decese neateptate a celor iubii, /urt, dia-no)e *edicale de"astatoare, descoperirea tr+d+rii sau alte cri)e. Furia la /el poate /i retr+it+ .n ca)ul de cala*it+i. Aac+ /uria este situaional+, inter"ie"<nd *e*brii /a*iliei rapid se poate de descoperi rolul acestora la contribuia i)bucnirilor de /urie a pacientului. Nulburare e7plo)i"+ inter*itent+ este dia-nosticat+ .n absena altor dia-no)e. Mste *ai obinuit+ la b+rbai. Si*pto*ele c(eiei includ e7presia de /urie e7tre*+, des p<n+ la ni"elul unei /urii incontrolabile, care este disproporional+ situaiei curente. @acientul de ase*enea pre)int+ re*uc+ri reale dup+ cri)+ i un co*porta*ent pl+cut .ntre i)bucniri. Mana$ementul i *mplasarea Mana-e*entul unui pacient /urios depinde de dia-no)+. Medicaia ar putea a"ea un rol .n *ana-e*entul i)bucnirilor de /urie dac+ este pre)ent+ o tulburare psi(iatric+. Notui, orice *edicaie necesit+ s+ /ie prescris+ cu un plan clar pentru ur*+rirea ulterioar+ pentru a asi-ura e"aluarea atent+ a oric+ror bene/icii 8SadocI and SadocI $%%39. Spitali)area trebuie s+ /ie luat+ .n considerare pentru acei pacieni cu o tulburare psi(iatric+ pentru care /uria lor pre)int+ risc de le)iuni pentru sine sau alii. Unii pacieni care in sub control dispo)iia lor pot bene/icia de trainin- pe *ana-e*entul /uriei. Acest trainin- este de obicei o/erit .ntrBun cadru de -rup i a;ut+ pacienii s+ .n"ee strate-ii de *odulare a in)bucnirilor sale de /urie, s+ pretind+ corect la necesit+ile proprii i s+ de)"olte strate-ii constructi"e de soluionare a con/lictului. Clinicianul trebuie s+ docu*ente)e atent e"aluarea riscurilor unui pacient /urios nonBpsi(otic. Mste i*perati" s+ se a*inteasc+ pacienilor c+ ei sunt responsabili de aciunile sale i de consecinele aciunilor sale c<nd sunt /urioi. Aceast+ trebuie s+ /ie bine docu*entat. Spitali)area sau care"a alt trata*ent psi(iatric al /uriei .n absena unei tulbur+ri psi(iatrice este .n -eneral neBindicat. Cea *ai adec"at+ aciune ar putea /i eliberarea acestor indi"i)i /urioi .n costudia or-anelor de drept. Aocu*entarea atent+ a procesului de luare a deci)iei .n deter*inarea a*plas+rii pacientului /urios este i*portant+ pentru scopurile *edicoBle-ale. uncte Clinice C!eie =n e7a*inarea pacienilor cu dispo)iii e7tre*e, inter"ie"atorul trebuie *ereu s+ aborde)e .n pri*ul r<nd proble*ele de si-uran+ i risc. St+rile de /urie i depresie se .nt<lnesc .ntrBo -a*+ lar-+ de tulbur+ri psi(iatrice. Lbinerea ana*ne)ei lon-itudinale a st+rilor dispo)iiei este i*portant+ .n stabilirea dia-no)ei tulbur+rii a/ecti"e. Clinicianul trebuie s+ screene)e pacientul pentru o ana*ne)+ de (ipo*anie sau *anie .nainte de a iniia un antidepresi". Aepresia i *ania pot pre)enta iritabilitate. @entru pacienii cu depresie ce nu necesit+ internare, clinicianul trebuie s+ iniie)e trata*entul .n cadrul ser"iciului psi(iatric de ur-en+ i s+ se /ocuse)e pe *a7i*i)area aderenei 8co*plianei9 i ur*+ririi ulterioare. Ha pacienii cu dispo)iie /urioas+ sau iritabil+, clinicianul trebuie s+ deter*ine dac+ o dia-no)+ psi(iatric+ este pre)ent+ i s+ /ie /er* de rolul li*itat a ser"iciului psi(iatric de ur-en+ .n /urii necau)ate de st+ri psi(iatrice sau alte condiii *edicale.
&1
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, */)T*1), S).-M-T-R),

M7e*plul clasic de a-ita,ie inco*pre(ensibil+ este a-ita,ia con/u)i"+, ce caracteri)ea)+ o serie de condi,ii or-anice: into7ica,ii, boli so*atice acute 8in/ec,ii -ra"e, de e7e*plu9, boli neurolo-ice. Nabloul clinic este do*inat de de)orientarea te*poroBspa,ial+, uneori autoB Si allopsi(ic+, (alucina,ii 8de obicei, "i)uale9, tulburare calitati"+ de conStiin,+ de tip oneiroid. Ai*potri"+, a-ita,ia psi(o*otorie dintrBo tulburare acut+ de stres are un caracter co*pre(ensibil, e"olu,ia ei derul<nd pe /ondul clar al conStiin,ei, coloratura a/ecti"+ /iind de tip (iperti*ic ne-ati", iar le-+tura cu un /actor de psi(ostres *a;or /iind inteli-ibil+. Arborele a/ecti" trebuie parcurs at<t .n ra*ura depresi"+, c<t Si .n ra*ura *aniacal+. @e "ersantul depresi", trebuie luate .n discu,ie trei e"entualit+,i clinice: depresia a-itat+, raptusul .n conte7t *elancolic 8cu poten,ial *are autoB Si (eteroa-resi"9 Si a-ita,ia ap+rut+ la un depresi" endo-en, a/lat sub trata*ent. @e "ersantul e7pansi" "o* re-+si a-ita,ia *aniacal+, cu e7tre*a sa, /urorBul. =ntreruperea brusc+ Si recent+ a trata*entului ti*ostatabili)ator 8carbonat de litiu, carba*a)epin+ sau "alproat de sodiu9, precu* Si abu)urile etilice constituie /actori predicti"i pentru instalarea )-o*otoas+ a episodului *aniacal. Accesul *aniacal se caracteri)ea)+ printrBo e7cita,ie psi(o*otorie particular+: e7centricit+,i "esti*entare, con,inut "erbal -lu*e,, /a*iliar, a-resi"itate, -esturi de)ordonate, teatrale, (ipererotis*, obscenit+,i, lo-oree, /u-+ de idei, (iper*ne)ie de e"ocare, sc+derea /i7+rii *ne)ice, e7altare a dispo)i,iei, eu/orie, irascibilitate, inso*nie, apetit e7a-erat, .ns+ sc+dere .n -reutate. A-ita,ia *aniacal+ r+spunde /oarte bine la (aloperidol /iole. Accesul de a-ita,ie sc(i)o/renic+ const+ .n (alucina,ii, idei delirante nesiste*ati)ate, st+ri catatonice, stupoare, bi)arerii co*porta*entale, i*pulsiuni "iolente, -ri*ase, ne-ati"is*, discordan,+, "orbire i*penetrabil+, contact di/icil. Accesul r+spunde la psi(otrope /enotia)inice: le"o*epro*a)in, *a;eptil Si la (aloperidol. Gu/eele delirante poli*or/e ale psi(opa,ilor au un debut brutal, oscila,ii ale dispo)i,iei, idei delirante cu te*e e7pansi"e *istice, de /ilia,ie ilustr+, de persecu,ie Si depresi"e, (alucina,ii, co*porta*ent adec"at acestora, inso*nie, anore7ie, ta(icardie. @aranoia, delir cronic siste*ati)at, de"ine o ur-en,+ psi(iatric+ prin reac,iile antisociale, de *are periculo)itate, autoBSi (eteroa-resi"e, prin co*porta*entul delirant, c"erulent, le-at de te*atica de persecu,ie, de pre;udiciu Si de re"endicare, a-ita,ie "iolent+, a-resi"itate, (alucina,ii, obnubil+ri Si st+ri onirice, st+ri secundare sau auto*atis*e a*bulatorii, cu /u-i a*ne)ice, episoade delirante, ce se pot *ani/esta printrBo *are poten,ialitate a-resi"+, -ener<nd co*porta*ente *edicoBle-ale. @ri*ul a;utor *edical ur*+reSte i*obili)area bolna"ului cu /uror, trata*ent de ba)+ anticon"ulsi"ant: /enobarbital in;ectabil i.*., dia)epa* in;ectabil i. *. sau i. "., carba*a)epin, trata*entul cu psi(otrope sedati"e /iind ad;u"ant.
Msurile de prim ajutor

@entru a se orienta asupra dia-nosticului Si a lua deci)ia adec"at+ de solu,ionare a ur-en,ei, se "or cule-e in/or*a,ii de la apar,in+tori sau de la cei care .nso,esc bolna"ul, asupra circu*stan,elor de declanSare a accesului Si asupra antecedentelor psi(iatrice. Co*porta*entul *edicului "a ur*+ri a stabili contactul cu bolna"ul, pre)ent<nduBse ca *edic Si e/ectu<nd un e7a*en so*atic su*ar, ceea ce poate conduce la depistarea unor su/erin,e or-anice cu *ani/est+ri psi(ice Si care necesit+ un trata*ent de specialitate 8*enin-it+, NGC, (e*ora-ie cerebral+, accident "ascular tro*botic, cu a/a)ie, (e*ato* intracranian9, reali)<nd captarea .ncrederii bolna"ului Si di*inu<nd ast/el a-ita,ia. Cal* Si autoritar, *edicul "a prescrie trata*entul sedati" adec"at. @si(otropele sedati"e "or /i precedate de un e7a*en cardiac Si "or /i ad*inistrate .n do)e *oderate la persoanele "<rstnice. Uneori este necesar+ i*obili)area pacien,ilor. @entru un pacient speriat, poate /i /olositor dia)epa*ul 81 T &% *-9. @entru un pacient *ai a-itat cal*area rapid+ este ob,inut+ cel *ai bine cu $ T &% *-. de (aloperidol, in;ectat intra*uscular Si repetat, dac+ este necesar, la /iecare ;u*+tate de or+ sau o or+, p<n+ la *a7i*u* de 2% *-, .n $0 ore 8depin)<nd de
&2
-reutatea pacientului Si starea sa /i)ic+9. Clorpro*a)ina 831 T &1% *-. intra*uscular9 este o alternati"+ *ai sedati"+ /a,+ de (aloperidol, dar *ai probabil (ipotensi"+. C<nd pacientul este cal*, (aloperidolul poate /i continuat .n do)e *ai *ici, de obicei de treiBpatru ori pe )i Si pre/erabil per os, /olosind un sirop, dac+ pacientul nu "a .n-(i,i tablete. Ao)a depinde de -reutatea pacientului Si de r+spunsul ini,ial la *edica*ente. Nrata*entul *edica*entos "i)ea)+, de obicei, ur*+toarele trei obiecti"e: a9 supri*area sau di*inuarea st+rii de a-ita,ieE b9 co*baterea substratului etiolo-ic, c<nd acesta poate /i depistatE c9 *en,inerea unei bune st+ri -enerale a or-anis*ului prin ad*inistrarea de /orti/iante Si analeptice cardio"asculare, care s+ pre"in+ instalarea unui colaps. Nrata*entul este deci co*ple7, adaptat di/eritelor /or*e de a-ita,ie, ca Si /iec+rui ca) .n parte, ,in<nduBse sea*a de /actorii etiolo-ici, "<rst+ etc. Medica*entul cel *ai utili)at .n st+rile de a-ita,ie a r+*as .nc+ Clorpro*a)ina, sub /or*+ in;ectabil+E se ad*inistrea)+ $1 T 31 *- .n in;ec,ii i.*. pro/und. =n ca)urile de a-ita,ie an7ioas+ se pre/er+ He"o*epro*a)ina in;ectabil, o /iol+ de $1 *- ad*inistrat+ i.*. pro/und, iar .n a-ita,iile din epilepsie se utili)ea)+ /enobarbitalul in;ectabil 8& T $ /iole i.*.9. Un e/ect deosebit de bun .n st+rile de a-ita,ie .l are HaloperidolulE a"anta;ele lor constau .n e/ectul (ipotensor *ini* Si .n producerea sed+rii bolna"ului /+r+ s+Bl adoar*+. =n /oarte *ulte ca)uri se recur-e la asocierile *edica*entoase de tipul: B Clorpro*a)in 8& /iol+ a $1 *-9 Y Aia)epa* 8& /iol+ a &% *-9E B He"o*epro*a)in 8& /iol+ a $1 *-9 Y Aia)epa* 8& /iol+ a &% *-9E B Clorpro*a)in 8& /iol+ a $1 *-9 Y Haloperidol 8& /iol+ a 1 *-9E B Clorpro*a)in 8& /iol+ a $1 *-9 Y Fenobarbital 8& /iol+ a $%% *-9E B Fenobarbital 8& /iol+ a $%% *-9 Y Aia)epa* 8& /iol+ a &% *-9. Ha pacien,ii, care accept+ *edica,ia Si c+rora le este /oarte /ric+ de in;ec,ii, se poate /olosi, pentru co*baterea st+rilor de a-ita,ie, *edica,ia oral+: He"o*epro*a)in 81% T 31 *-9, Niorida)in 8&%% T &1% *-9, Aia)epa* 8$% T '% *-9 etc., Neuleptilul sau Haloperidolul .n pic+turi 8Neuleptilul solu,ie 0C se ad*inistrea)+ &% T '% de pic+turiE & T pic+tur+ ec(i"alea)+ cu un *ili-ra*E Haloperidolul solu,ie $C se ad*inistrea)+ .n do)+ de '% T 6% de pic+turiE &% pic+turi ec(i"alea)+ cu un *ili-ra*9 se reco*anda .n acele ca)uri de a-ita,ie, .n care se i*pune ad*inistrarea *edica,iei .n ali*ente sau ap+, /+r+ Stirea bolna"ului 8de e7e*plu, la de*en,i, oli-o/reni a-ita,i9. Aup+ ad*inistrarea *edica,iei neuroleptice, a-ita,ia bolna"ului se cal*ea)+ .n &1 T $% de *inute. Aac+ si*pto*atolo-ia persist+, se repet+ do)a ini,ial+ din or+ .n or+, p<n+ se ob,ine sedarea. Ha creSterea do)elor "o* ,ine sea*a de "<rsta bolna"ului 8pruden,a sa i*pune la persoanele "<rstnice9, de posibila e7isten,+ a unor a/ec,iuni so*atice. @entru a e"ita sc+derea *arcat+ a tensiunii arteriale, se reco*and+ asocierea unor analeptice cardio"asculare.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, )#.)A)1), S).-M-T-R),.

Stupoarea se caracteri)ea)+ printrBo i*obilitate co*plet+ sau aproape co*plet+, bolna"ii sunt iner,i, nu r+spund solicit+rilor din a/ar+ sau reac,ionea)+ tardi" Si "a-, *i*ica r+*<ne .*pietrit+ .ntrBo e7presie de durere sau an7ietate .n st+rile depresi"e, sau co*plet ine7presi"+ 8a*i*ie9 ca .n st+rile stuporoase din catatonie , ca Si din tulbur+rile -ra"e de conStiin,+ 8sopor Si co*+9. Aup+ /eno*enolo-ia sa, stupoarea din bolile psi(ice .*brac+ aspecte particulare, .n /unc,ie de intensitate tulbur+rilor psi(ice 8ne"rotice, psi(opatice, psi(otice, con/u)i"e9 Si de aspectele particulare ale entit+,ii nosolo-ice .n cadrul c+reia apare. Ast/el, stupoarea ne"rotic+ Si psi(opatic+ este depistat+ .n special .n isterie, unde sur"ine brusc, .n ur*a unor situa,ii con/lictuale puternice. Ma se *ani/est+ printrBo Ratitudine de re/u) a realit+,iiQ, bolna"ul pre)ent<nduBse ca Si cu* ar /i /ost
&3
dro-at. Mi*ica e7pri*+ an7ietate sau poate pre)enta aspectul unei (ipo*i*ii sau a*i*ii .nso,ite de (ipertonie Si tre*or al e7tre*it+,ilor, .ns+ .n aceast+ stare pacientul reac,ionea)+ la psi(oterapia prin su-estie. =n stupoarea de intensitate psi(otic+ 8stupoarea *elancolic+, stupoarea sc(i)o/renic+, stupoarea con/u)ional+, stupoarea epileptic+9, tabloul clinic "aria)+ .n /unc,ie de entitatea nosolo-ic+ Si de tulburarea lucidit+,ii conStiin,ei. Ast/el, stupoarea *elancolic+ se caracteri)ea)+ prin /acies *elancolic. =n stupoarea sc(i)o/renic+, /aciesul este a*i*ic sau ani*at de para*i*ii, bolna"ul r+*<ne aIinetic Si pre)int+ uneori (ipertonii locali)ate Si "ariabile, iar alteori T o atitudine cataleptic+. Mste interesant de preci)at, c+, .n stupoarea sc(i)o/renic+, bolna"ul particip+ pasi" la acti"itatea antura;ului, ast/el c+ ulterior poate reda cu e7actitate e"eni*entele consu*ate .n perioada respecti"+. =n stupoarea con/u)i"+ de ori-ine so*atic+, to7ic+, in/ec,ioas+ 8cu e"olu,ie -ra"+9 acti"itatea psi(ic+ pare aproape suspendat+. Aceast+ stare inter/er+ adesea cu st+ri con/u)i"B delirante oneiroide, care las+ unele /r<nturi *ne)ice din perioada stuporoas+. Stupoarea epileptic+ se pre)int+ sub /or*a stuporii con/u)ionale Si succed+ de obicei cri)a con"ulsi"+. Notala iner,ie *otorie 8.nso,it+ de o uSoar+ (ipertonie *uscular+9, .n ti*pul c+reia bolna"ul p+strea)+ "re*e .ndelun-at+ po)i,ia .n care se a/l+ sau atitudinea i*pri*at+ de e7a*inator, este cunoscut+ .n psi(opatolo-ie sub denu*irea de catalepsie. =ntruc<t prin (ipertonie *uscular+ corpul .Si p+strea)+ *ult ti*p po)i,ia i*pri*at+ Si poate /i *odelat ase*enea unui obiect de cear+, catalepsia a *ai pri*it denu*irea de /le7ibilitate ceroas+. =n toate aceste situa,ii, e7a*enul electro*io-ra/ic nu e"iden,ia)+ ni*ic speci/ic, re)ultatul s+u /iind ase*+n+tor cu acela din contrac,ia *uscular+ "oluntar+. Catalepsia se identi/ic+ nu nu*ai .n catatonie, ci Si .n st+rile de su-estie (ipnotic+, .n isterie, unde reali)ea)+ Rcri)a cataleptic+Q sau Rso*nul catalepticQ, stare brusc instalat+, .nso,it+ de .n-ustarea conStiin,ei Si caracteri)at+ prin (ipertonie .n (ipere7tensie, reali)<nd atitudinea .n arc de cerc. Spre deosebire de cri)a cataleptic+, so*nul cataleptic se pre)int+ ca o in(ibi,ie *otorie co*plet+, care, datorit+ absen,ei (ipertoniei, poate o/eri i*presia de *oarte aparen,+, cu at<t *ai *ult cu c<t aceast+ stare are o durat+ .ndelun-at+, iar respira,ia bolna"ilor este i*perceptibil+. Aeoarece o serie de *ani/est+ri (iperB, (ipoB Si aIinetice se depistea)+ /rec"ent .n catatonie, red+* c<te"a din ele*entele constituti"e ale acestei st+ri. Clinicienii au tendin,a de a asocia aceast+ stare, .n e7clusi"itate, cu sc(i)o/renia, .n ciuda /aptului c+ acest sindro* se identi/ic+ /rec"ent .n asociere cu episoade a/ecti"e, boli neurolo-ice, e/ecte secundare ale *edica*entelor. Sc(i)o/renia Si tulbur+rile a/ecti"e *a;ore sunt cele *ai /rec"ente cau)e psi(ice. =n sc(i)o/renia catatonic+, atitudinile Si posturile /or,ate, ne-ati"is*ul sunt ele*entele esen,iale. Abordarea bolna"ului trebuie s+ /ie siste*atic+ Si clar+, datorit+ etiolo-iei pluri/actoriale a sindro*ului. =n ciuda aparen,ei, pacien,ii sunt conStien,i, .n stare de "e-(e Si .Si pot rea*inti e"eni*entele Si con"ersa,iile, care sBau produs .n ti*pul episodului. Aia-nosticul este di/icil de stabilit, c(iar Si la pacien,i cu o tulburare psi(ic+ *a;or+, deoarece ea poate /i considerat+ o *ani/estare a a/ec,iunii de ba)+, o consecin,+ a trata*entului cu neuroleptice, o co*plica,ie a unui consu* de dro-uri sau a unei boli neurolo-ice conco*itente. Aia-nosticul di/eren,ial .ncepe cu e7cluderea ipote)ei or-anice: Bcondi,ii so*atice 8(ipercalce*ia, ence/alopatia (epatic+, pela-ra, cetoacido)a diabetic+9E Bcondi,ii neurolo-ice 8ence/alite, boala @arIinson, le)iuni ale lobului /rontal sau te*poral, st+ri postBictale9E Bcondi,ii /ar*acolo-ice Si to7ice 8neuroleptice, corticosteroi)ii9E Nabloul de dia-nostic di/eren,ial "a continua cu:

&. Nab. Risperidone $*$. Antidepresi"e 8i*ipra*in+, ana/ranil, sertralin+, paro7etin+9. '. Nerapie electrocon"ulsi"ant+ 3 T &% Sedin,e.
&4
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T C*T*T-#)C

*C),#TU( C*T*T-#)C Catatonia este un sindro* a dere-l+rii *otorii caracteri)at de stupor /luctuant, *utis*, ne-ati"is*, posturare, stereotipie, supunere auto*at+ i *anieris*e. @entru a stabili dia-no)a sunt necesare de la dou+ la patru caracteristici. Aere-larea *otorie este pre)ent+ atunci c<nd pacientul are capacitatea de a se *ica nor*al dar nu o /ace. Ai/icult+ile includ i di/icultatea de a .ncepe i opri *ic+rile, postur+ .n*+r*urit+ i ti*p de reacie anor*al sau neadec"at. Un alt sindro* de dere-lare *otorie este @arIinsonis*ul. Recunosc<nd sau obin<nd caracteristicile catatoniei "a deter*ina dia-nosticare si*pl+ .n cadrul ur-enei. Catatonia, totui, este o stare neuroto7ic+ i potenial letal+ asociat+ cu *ulte condiii to7ice, *etabolice i neuropsi(iatrice. @ato/i)iolo-ia acesteia r+*<ne neclar+, dar *ultitudinea de etiolo-ii cel *ai probabil re/lect+ o cale /inal+ co*un+ ce include dere-larea circuitelor lobului /rontal i ariilor re-latorii *otorii a creierului. Clinicienii psi(iatrici din ur-en+ trebuie s+ cunoasc+ etiolo-iile catatoniei la /el i st+rile cu care se con/und+ aceasta. Fiind recunoscut+, catatonia poate /i tratat+ si-ur i e/icient, indi/erent de cau)a ce st+tea la ba)+. ,pidemiolo$ia C(eia clinic+ pentru catatonie este c+utarea acesteia. Identi/icarea catatoniei, totui, este des o*is+, ce conduce la conclu)ia /als+ c+ sindro*ul este rar. =ntrBun studiu lar- .n Llanda pe pacien i psi(otici acui spitali)ai, ec(ipa de trata*ent a recunoscut $C s+ /ie catatonici, pe c<nd e"aluarea siste*atic+ a identi/icat &4C 8Kan der Hei;den et al. $%%19. Studii cu un desi-n si*ilar au descoperit c+ circa &%C din pacienii acui spitali)ai erau catatonici 8NaDlor and FinI $%%'9. Catatonia este des .nt<lnit+ i .n cadrul pacienilor cu tulbur+ri neurolo-ice i *edicale -enerale -ra"e i la persoanele cu tulbur+ri din spectrul autistic la care pre"alena se apropie de $%C 8NaDlor and FinI $%%'9. G. Gus(, G. @etrides, and A. Francis 8co*unicare personal+, &6669 au raportat c+ din $06 pacieni consecuti"i psi(iatrici din sala de ur-en+ la un spital uni"ersitar, 3C erau catatonici. Aceleai studii siste*atice au de*onstrat c+ catatonia are *ai *ulte pre)ent+ri i pacienii cu catatonie des nu sunt nici *ui nici i*obili. For*ele de catatonie e7citate sunt caracteri)ate de acti"itatea *otorie e7cesi"+, de)orientare, con/u)ie i con/abulare /antastic+. =n /or*ele in(ibate a catatoniei 8de e7. sindro*ul Fa(lbau*9, pacienii sunt .n stupor cu un ni"el sc+)ut de reacionare la sti*uli "erbali sau noci"i. Mi pot p+stra o conser"are substanial+ a contiinei, dar "orbirea i *ic+rile spontane sunt absente sau reduse la un *ini* i anal-e)ia -enerali)at+ poate /i pre)ent+. @acientul din secia de ur-en+ trebuie s+ /ie e7a*inat pentru catatonie c<nd el sau ea pre)int+ o lips+ de cooperare pasi"+, ri-iditate *uscular+ neasociat+ cu boala @arIinson, co*porta*ent considerat c+ re/lect+ tulburarea de con"ersie sau si*ulare, deliriu* e7citat, co*porta*ent ase*+n+tor con"ulsiilor, *utis* i paternuri de "orbire bi)ar+ neconsistent+ cu a/a)ia sau oricare din caracteristicile clasice descrise *ai ;os 8"e)i seciunea RM7a*inareaQ9. M"oluia catatoniei poate /i ori si*pl+ ori *ali-n+. C<nd lu+* .n considerare necesitatea prescrierii unui antipis(otic, *edicul din secia de ur-en+ ar trebui iniial s+ e"alue)e pacientul la catatonie din cau)+ c+ .n *a;oritatea ca)urilor catatonia *ali-n+ este declanat+ de antipsi(otice i are loc .n pacienii de(idratai cu caracteristici catatonice neobser"ate. ,6aminarea Muli pacieni cu catatonie "orbesc i se *ic+ 8Abra*s and NaDlor &6329. Nulbur+rile asociate a/ecti"e, de "orbire i li*ba; precu* i si*pto*ele psi(otice pot /i at<t de intense c+ clinicienii pierd total din "edere se*nele *otorii. Mutis*ul i stuporul sunt se*nele clasice, dar i)olat ele nu sunt pato-no*onice. Nu*+rul de si*pto*e i durata acestora necesar+ pentru
&6
dia-no)+ nu au /ost stabilite e7peri*ental, dar *uli pacieni de*onstrea)+ patru sau *au *ulte se*ne 8Abra*s and NaDlor &6329. Simptome observate =n catatonie Stupor T stare de alert+ sc+)ut+ .n care pacienii sunt (ipoacti"i i au r+spunsuri di*inuate la sti*uli "erbali sau dureroi. Stuporul este si*ilar .n aparen+ cu sedarea contient+ T pacientul pare )+p+cit. ,6citaie T pacienii sunt i*pulsi"i i stereotipici, cu accese brute de "orbire, c<ntat, dansat i ruperea (ainelor sale. Mic+ri stereotipice co*ple7e pot /i /renetice. @acienii pot /i iritabili i s+ distru-+ obiecte sau s+ se le)e)e pe ei sau pe alii. Aceast+ stare poate s+ alterne)e subit cu stuporul. Mutism T pacienii sunt contieni dar "erbal neresponsi"i. Mutis*ul nu este *ereu asociat cu i*obilitatea i poate ap+rea selecti". Mutis*ul include o lips+ de "orbire spontan+ asociat+ cu r+spundere lent+ la .ntreb+ri utili)<nd r+spunsuri auto*ate aa ca RMu nu tiuQ 8"orbire pro*pt+9 i /+c<nd discursul de un "olu* pro-resi" *ai *ic p<n+ c<nd atin-e ni"elul unui *or*+it abia audibil 8"orbire prosectic+9. Comportamente stimulate T Mc(olalia este pre)ent+ c<nd pacientul repet+ enunurile e7a*inatorului. Mc(opra7ia este pre)ent+ c<nd pacientul copie spontan *ic+rile e7a*inatorului sau este incapabil de a se reine s+ nu copie *ic+rile de test ale e7a*inatorului .n po/ida instruciunii contrare. Co*porta*ent utili)ator este atunci c<nd pacientul pare obli-at s+ utili)e)e obiecte 8de e7. ridic+ obiecte, stin-erea i aprinderea lu*inii, includerea alar*ei la incendiu, intrarea .n salonul altor pacienii9. Manierismul verbal include "oribirea roboti)at+, sindro*ul accentului str+in i "erbi-eraia 8repetarea constant+ a unor cu"inte sau /ra)e /+r+ sens9 sau palilalia 8repetarea auto*at+ a cu"intelor sau /ra)elor pronunate cu "ite)+ cresc<nd+9. Stereotipia T *ic+ri repetiti"e, /+r+ direcionare c+tre un scop care sunt des inco*ode sau ri-ide. Mle pot /i co*ple7e i sub /or*+ de ritual sau si*ple 8-ri*ase, *ic+ri a li*bii, bu)elor, *uc+ri, adul*ec+ri, atin-eri5 palp+ri auto*ate9. Maniersime T pacientul /ace *ic+ri bi)are, intenionate aa ca inerea *<inilor de parc+ ar /i ar*e de /oc, salutarea trec+torilor sau s+ /ac+ caricaturi e7a-erate sau po*poase a *ic+rilor obinuite5 lu*eti. Semne provocate =n catatonie *mbitendin T pacientul pare RblocatQ, .ntrBo *icare indecis+, e)itant+, re)ultat+ din contra)icerea "erbal+ de c+tre e7a*inator a se*nelor puternice nonB"erbale a lui5ei, aa ca o/erirea *<inii pentru a str<n-e *<na .n se*n de salut .n paralel spun<nd, RNuB*i str<n-e *<naE nu "reau s+ o str<n-iQ. osturare BcatalepsieC T @acientul *enine o po)iie pentru *ult ti*p. M7e*ple obinuite sunt a sta .n picioare .ntrBo ca*er+ sau s+ stea culcat .n aceeai po)iie .n pat sau pe o so/+ toat+ )iua. M7e*ple *ai /rapante sunt curbare e7a-erat+, a sta .n pat cu capul i u*erii ridicai i /+r+ suport de parc+ ar /i o pern+ 8perna psi(olo-ic+9, starea culcat+ .n po)iie de bricea-, st<nd cu p+rile superioare i in/erioare ale corpului sucite sub un un-(i drept, *eninerea braelor deasupra capului sau ridicate .ntrBo *anier+ de ru-+ciune i *eninerea de-etelor i *<inilor .ntrBo po)iie bi)ar+. Fle6ibilitate ceroas T Re)istena ri-id+ iniial+ a pacientului la *anipul+rile e7a*inatorului este -radul trecut+, per*i<nd repo)iionare 8aa ca la .ndoirea lu*<n+rii9. Supunere automat Bmit$e!enC T =n po/ida instruciunilor contrare 8R/ii *oale i las+B*+ s+ /ac tot lucrul ... nu *+ a;uta ... pre/+te c+ dor*iQ9, pacientul se *ic+ la presiunea uoar+ a e7a*inatorului .ntrBo nou+ po)iie 8postur+9, care ulterior poate /i *eninut+ de pacient .n po/ida instruciunilor contrare. Se necesit+ de testat bilateral din cau)+ c+ se*nul poate /i re)ultatul le)iunii cerebrale contralaterale.
$%
#e$ativism T @acientul re)ist+ *anipul+rilor e7a*inatorului, /ie uor sau "i-uros, cu puterea ec(i"alent+ celei aplicate, de parc+ corelat cu sti*ulul aciunilor e7a*inatorului. Ne-ati"is*ul .n interaciunea dintre pacient i personal poate /i interpretat eronat ca Rco*porta*ent r+uQ, include dor*irea sub pat, *er- .n baie la ru-+*inte dar se *urd+resc acolo, se .ntorc c<nd li se "orbete, re/u)+ s+ desc(id+ oc(ii, .nc(id -ura c<nd li se o/er+ *<ncare sau lic(ide. Stimul le$at de vorbire T Ca r+spuns la ru-+*intea clinicianului, RC<nd eu atin- nasul *eu, tu atin-e pieptul t+uQ, pacientul atin-e nasul s+u .ntrBun co*porta*ent ca .n o-lind+ .n po/ida /aptului c+ .nele-e instruciunea.
Mana$ementul Ldat+ recunoscut+, catatonia poate /i tratat+ e/icient i rapid. Strate-ia -eneral+ este de a o*ite *edica*ente antipsi(otice, *eninerea ec(ilibrului (idric i electrolitic, utili)area de lora)epa* pentru sedare i a se considera NMC ca trata*ent de/initi". Catatonia r+spunde bine la trata*ent, indi/erent de cau)a ce a stat la ba)+. Nici nu*+rul i nici patternul si*pto*elor catatonice nu pre)ice r+spunsul la trata*ent. Strate-ia cea *ai si-ur+ de a pre"eni rec+dere este de a continua ca trata*ent de *eninere orice prescriere ce a /ost e/icient+ pe parcursul bolii acute. *si$urarea Stabili%rii i Si$uranei @e c<t de .*bucur+tor este /aptul c+ catatonia e tratabil+, totui ea poate /i letal+. @acien ii cu catatonie, .n special cu un sindro* cu debut acut, necesit+ protecie i .n-ri;ire, e/ectuate cel *ai bine .n condiii de spital. @acienii cu /or*e de e7citaie catatonic+ ar putea necesita i)olare i /i7are pentru a asi-ura si-urana lor i a celor din ;ur. Se*nele "itale ale pacientului ar trebui *+surate i*ediat. @acienii cu /or*e *ali-ne de catatonie, ce pot i*plica (iperter*ie, (iper sau (ipotensiune, ta(icardie i ta(ipnee cu saturaie sc+)ut+ .n o7i-en, ar trebui tratai .n cadrul ur-enelor *edicale -enerale cu suport (e*odina*ic, .n-ri;ire intensi"+ la ni"el de nursin- i e"alu+ri rapide a se*nelor de catatonie *ali-n+, inclusi" des(idratare, insu/icien+ renal+ i dere-l+ri electrolitice 8de e7. (iperIalie*ie9. ,vitarea preparatelor antipsi!otice @entru a e"ita precipitarea unei reacii neuroto7ice, trata*entul cu preparate antipsi(otice trebuie s+ /ie discontinuat i e"itat. Medica*ente antipsi(otice cu poten+ .nalt+, .n special (aloperidol, sunt utili)ate des pentru a reduce e7citaia i co*porta*entul a-resi", dar la pacienii cu catatonie, utili)area acestor preparate crete riscul de)"olt+rii catatoniei *ali-ne 8CM9 sau sindro*ului neuroleptic *ali-n 8SNM9. Aproape toi anta-onitii dopa*inici au /ost asociai cu CM5SNM, dei antipsi(oticele con"enionale cu poten+ .nalt+ sunt asociate cu un risc *ai *are co*parati" cu o*olo-ii de poten+ ;oas+ i atipicii. Steiner i co. 8$%%09 au raportat c+ ti*p de o perioad+ *ai *are de 3 ani, doar antipsi(oticile tipice au /ost i*plicate .n 13C ca)uri de CM5SNM. Aei antipsi(oticele atipice sunt presupuse *ai si-ure dec<t o*olo-ii s+i tipici, CM5SNM a /ost .nre-istrat la /iecare din preparatele antipsi(otice atipice, i un nu*+r se*ni/icati" de ca)uri de CM5SNM au loc la do)e terapeutice a acestor *edica*ente 8FinI and NaDlor $%%'9. L reacie to7ic+ este *ult *ai posibil+ dac+ pacienii sunt des(idratai, pri*esc *edicaia parenteral sau cu o "ite)+ de titrare .nalt+ sau dac+ pri*esc conco*itent do)e .nalte de litiu*. @acienii cu *anie ce sunt /ebrili sau au a"ut un epi)od de catatonie .n antecedente sunt *ai susceptibili la de)"oltarea CM5SNM cu (aloperidol i alte *edica*ente antipsi(otice cu poten+ .nalt+. Tratamentul cu Aen%odia%epine Aac+ este identi/icat+ cau)a speci/ic+ a catatoniei 8de e7. statut epileptic necon"ulsi", deliriu* indus antic(oliner-ic, un sindro* de to7icitate alcoolic+9, trata*entul cau)ei de"ine prioritate. Aac+ nici o cau)+ speci/ic+ nu este recunoscut+ rapid, pacientul cu catatonie este tratat cel *ai bine cu ben)odia)epine. Cea *ai *are e7perien+ este cu lora)epa* i dia)epa*. Aceste
$&
preparate sunt e/iciente. Aproape 3%B4%C din pacieni cu catatonie *ali-n+ r+spund la *onoterapie cu lora)epa* 8HaJIins et al. &661E FoeI and Mer"is &666E Sc(*ider et al. &666E Un-"ari et al. &6609. Gen)odia)epinele sunt si-ure i arit*ii cardiace sunt e7tre* de rare. Aeoarece reducerea e7citaiei i so*nul au loc cu *ult .naintea in(ibiiei respiratorii 8adic+ pra-ul sed+rii este *ult *ai ;os dec<t pra-ul pentru in(ibiia respiratorie9, c(iar i do)e .nalte ad*inistrate intra"enos sunt la un ni"el cu *ult *ai ;os dec<t co*plicaiile posibile. Ad*inistrare intra"enoas+ iniial+ de ase*enea per*ite do)are atent+. Ao)e *ai *ari dec<t de obicei de lora)epa* sunt necesare de ad*inistrat pentru a /i e/icient. =ntrBun studiu, de e7e*plu, lora)epa* 4B$0 *-5)i a o/erit 3%B4%C re*isiune 8@etrides and FinI $%%%9. @entru pacienii stuporoi, do)area .ncepe de la &B$*- 7'5)i i este crescut+ cu c<te '*- .n /iecare )i /iecare &B$ )ile con/or* toleranei. Aac+ nici o uurare substanial+ nu are loc dup+ c<te"a )ile, NMC 8Nrata*ent MlectroCon"ulsi"9 bilateral este trata*entul de elecie i poate /i sal"ator de "ia+. @entru pacienii e7citai, do)ele de lora)epa* trebuie s+ /ie .nalte i repetate la inter"ale /rec"ente. @acienii cu deliriu* *anical .n *od tipic necesit+ /i7are, ur*at+ de lora)epa* $B0*- i."., .n dependen+ de *asa pacientului, /iecare $% *inute p<n+ c<nd pacientul este cal*, dar contient. @entru pacienii cu /ebr+, (ipertensiune, ta(icardie i ta(ipnee, lora)epa* $*- i.". ar trebui de ad*inistrat /iecare 4 ore, cu *a;orarea cu '*-5)i la necesitate. Ao)area ulterioar+ depinde de ec(ilibrul dintre r+spuns cu sedare. Mecul .n a r+spunde .n dou+ )ile ;usti/ic+ NMC bilateral, pro-ra*at iniial ca trata*ent )ilnic. =n ca)uri e7tre*e de e7citaie catatonic+, a /ost necesar+ aneste)ie -eneral+. =n *od tipic, un curs de trata*ent acut cu succes "a dura circa 0B&% )ile. C<nd catatonia este re)ol"at+ cu ben)odia)epine, trata*entul ulterior a psi(opatolo-iei asociate *odi/ic+ al-orit*ii standard de trata*ent pentru a e"ita *edica*entele antipsi(otice inductoare a catatoniei, in(ibitorii selecti"i de recaptare a serotoninei 8ISRS9 i a-oniti a acidului -a**aBa*inobutiric tip G 8GAGAG9. @entru a *enine re*isiunea, ben)odia)epinele sunt continuate .n do)e e/iciente pentru 'B2 luni i ulterior .ncet *icorate. Terapia ,lectro Convulsiv BT,CC C<nd pro"ocarea cu ben)odia)epine nu obine .*bun+t+ire *+surabil+, pre-+tirea c+tre NMC se /ace i*ediat. Un test pro"oc+tor euat 8adic+, dup+ $B'*- de lora)epa* sau ec(i"alent9 pre)ice un proces clinic prelun-it i des euat cu ben)odia)epine. Atept<nd p<n+ c<nd trata*entul este considerat euat .nainte de obinerea consi*+*<ntului in/or*at, e"alu+rilor de laborator i e7a*in+rilor pentru NMC "or prelun-i inutil boala pacientului i "or crete riscul decesului. NMCBul se ad*inistrea)+ la o /rec"en+ indi"iduali)at+ cu plasarea electro)ilor bite*poral i cureni cu pulsBscurt. Apro7i*ati" 6%C din pacienii catatonici trec .n re*isiune dup+ NMC, c(iar i acei ce nu au r+spuns la ben)odia)epine. NMC nu doar "a uura catatonia dar de ase*enea poate a*eliora psi(opatolo-ia ce st+ la ba)+, .n *od particular tulburarea bipolar+. NMC este si-ur i e/icient la pacienii care au st+ri *edicale -enerale ce sunt cau)a sau co*orbide cu catatonia. Aei st+rile *edicale -enerale pot li*ita utili)area ben)odia)epinelor, dantrolenei sau a-onitilor dopa*inici, nu e7ist+ contraindicaii absolute pentru utili)area NMCBului. Lric<nd este necesar un trata*ent rapid i de/initi", NMC este trata*entul de elecie pentru catatonia de orice se"eritate, la -a*a cea *ai lar-+ de pacieni i cu practi" orice co*orbiditate. Acest .ntrebare trebuie luat+ .n considerare c<nd se deter*in+ .nclinaia pacientului spitali)at pentru un pacient catatonic.
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, C*T*T-#), M*()/#0D S)#+R-M #,UR-(, T)C M*()/#

Catatonia Mali-n+ 8CM9 este o stare a*enin+toare pentru "ia+ caracteri)at+ de si*pto*e *otorii de catatonie co*binate cu /ebr+ i instabilitate autono*ic+ 8"e-etati"+9. @acieni cu CM pot a"ea de ase*enea ri-iditate *uscular+, posturare, ne-ati"is* 8-e-en(alten9, tre*or, /ebr+,
$$
dia/ore)+ i ta(ipnee cu o7i-enare neadec"at+ 8Adland &603E Fricc(ione et al. $%%%9. CM este /or*a cea *ai se"er+ de catatonie i ;usti/ic+ .n-ri;iri intensi"e. F+r+ trata*ent adec"at, pacienii pot deceda le)iune *uscular+ i re)ult<nd .n insu/icien+ renal+. CM este identic clinic cu Sindro*ul Neuroleptic Mali-n 8SNM9, i este probabil c+ SNM i CM re/lect+ aceeai pato/i)iolo-ie, di/ereniinduBse doar .n SNM prin ad*inistrarea anterioar+ a unui *edica*ent antipsi(otic 8Carroll and NaDlor &663E Fricc(ione &6419. CM a /ost descris anterior de)"olt+rii *edica*entelor antipsi(otice i SNM are caracteristicile clinice care nu pot /i di/ereniate de CM. SNM a /ost de ase*enea asociat cu preparate .n a/ara clasei antipsi(otice i cu st+ri *edicale -enerale necorelate cu e7punerea la "reun *edica*ent 8Caro// and Mann &66'9. Necesitatea i*ediat+ .n *ana-e*entul pacienilor cu CM5SNM include discontinuare *edica*entelor antipsi(oticeE prote;area pacientului c<nd este e7citat i deliriosE re-larea te*peraturii i (idrat+riiE .n-ri;iri intensi"e de nursin- pentru a pre"eni tro*bo)ele "aselor pro/unde, aspiraie i pierderea inte-rit+ii pielii. NMC o/er+ trata*ent e/icient a CM, cu rate de r+spuns -enerale raportate .n literatur+ cu li*ite .ntre 2'C i 6&C 8Nroller and Sac(de" &6669. Necesit+ s+ /ie ad*inistrat c<t *ai de"re*e posibil i intens la pacienii /ibrili pentru a conine boala. C<nd trata*entul este a*<nat peste 1 )ile de .n-ri;iri spitaliceti, *ortalitatea crete brusc peste &%C. uncte Clinice C!eie Catatonia este un sindro* de dere-lare *otorie, cel *ai des asociat cu tulbur+ri a/ecti"e 8nu sc(i)o/renia9. Catatonia poate /i uor identi/icat+ c<nd dou+ sau *ai *ulte si*pto*e clasice sunt pre)ente la e7a*inare 8stupor, *utis*, ne-ati"is*, posturare, stereotipie, supunere auto*at+9. Cea *ai deas+ eroare .n e"aluarea catatoniei este a nu o lua .n considerare .n dia-nosticul di/ereniat i de a nu e/ectua o e7a*inare din cau)a unei credine eronate c+ toi pacienii cu catatonie sunt *ui, i*obili i .n-(eai .ntrBo sin-ur+ po)iie. @acienii cu catatonie se .*part .n dou+ -rupe lar-i, acei cu &9 tulbur+ri a/ecti"e, $9 patolo-ii neurolo-ice, '9 e7punere la un *edica*ent antipsi(otic sau serotoniner-ic i 09 tulbur+ri *etabolice. Catatonia este o stare neuroto7ic+ i letal+ potenial+E este *ai bine de considerat sindro*ul neuroleptic *ali-n i sindro*ul serotoninic to7ic ca /or*e *ali-ne de catatonie cu /i)iopatolo-ie i trata*ent si*ilar. Mana-e*ent si-ur i e/icient include e"itarea *edica*entelor antipsi(otice, prescrierea de lora)epa* pentru uurarea si*pto*elor i trecerea rapid+ la terapia electrocon"ulsi"+ ca trata*ent de/initi".
TU(AUR0R)(, +, M)EC*R, )#+US, +, M,+)C*1),

). )ntroducere $eneral Medica*entele antipsi(otice tipice se asocia)+ cu o serie de e/ecte ad"erse neurolo-ice discon/ortante Si poten,ial se"ere. Antipsi(oticele tipice ac,ionea)+ prin blocarea le-+rii dopa*inei de receptorii dopa*inici i*plica,i in controlul *iSc+rilor "oluntare Si in"oluntare. Antipsi(oticele noi T anta-oniStii serotonineiTdopa*inei T bloc(ea)+ le-area de receptorii dopa*inici intrTo *+sur+ *ult *ai *ic+ Si au o probabilitate *ai *ic+ de a produce ast/el de sindroa*e. Nulbur+rile de *iScare includ: 8&9 parIinsonis*ul indus de neuroleptice, 8$9 distonia acut+ indus+ de neuroleptice, 8'9 aIati)ia acut+ indus+ de neuroleptice, 809 disIine)ia tardi"+ indus+ de neuroleptice, 819 sindro*ul neuroleptic *ali-n Si
$' 829 tre*orul postural indus de *edica,ie.
)). arFinsonismul indus de neuroleptice *. +ia$nostic" semne i simptome. Si*pto*ele includ creSterea tonusului *uscular 8ri-iditate in R,ea"+ de plu*bO9, ri-iditate in roat+ din,at+, *ers taraind picioarele, postur+ inco"oiat+ Si scur-erea sali"ei la col,urile -urii 8drooling9. Nre*orul sub /or*a se*nului pilulei T din parIinsonis*ul idiopatic T este rar, dar poate s+ /ie pre)ent *ai /rec"ent un tre*or re-ulat, lipsit de /ine,e, ase*+n+tor tre*orului esen,ial. Un alt e/ect parIinsonian indus de antipsi(otice este tre*orul /ocal, perioral, denu*it uneori sindromul iepurelui, dar acesta sur"ine *ai tar)iu pe parcursul trata*entului decat alte tre*oruri. A. ,pidemiolo$ie. M/ectele ad"erse parIinsoniene apar la apro7i*ati" &1C din bolna"ii trata,i cu antipsi(otice, de re-ul+ in decurs de 1 pan+ la 6% de )ile de la instituirea trata*entului. Fe*eile sunt a/ectate ca* de dou+ ori *ai /rec"ent decat b+rba,ii, iar tulbur+rile pot s+ apar+ la orice "arst+, deSi cel *ai /rec"ent se *ani/est+ dup+ 0% de ani. C. ,tiolo$ie. Sunt cau)ate de blocarea trans*isiei dopa*iner-ice in tractul ni-roTstriatal. Si*pto*ele pot s+ /ie produse de orice antipsi(otic Si in special de produsele cu poten,+ ridicat+ Si cu ni"eluri reduse ale acti"it+,ii anticoliner-ice 8de e7., tri/luopera)ina T Stela)ine9. Mste i*probabil s+ /ie i*plicate clorpro*a)ina 8N(ora)ine9 Si tiorida)inul 8Mellaril9 &. +. +ia$nostic di8erenial. Include parIinsonis*ul idiopatic, alte cau)e or-anice ale parIinsonis*ului, precu* Si depresia, care se poate asocia cu si*pto*e parIinsoniene. ,. Tratament. Se poate trata cu a-en,i anticoliner-ici, cu a*antadin+ 8SD*adine9 sau cu di/en(idra*in+ 8GenadrDl9. Anticoliner-icele trebuie intrerupte dup+ 0 pan+ la 2 s+pt+*ani, pentru a se "edea dac+ bolna"ul nu a de)"oltat toleran,+ /a,+ de e/ectele parIinsonieneE in ;ur de ;u*+tate din pacien,ii cu parIinsonis* *edica*entos necesit+ continuarea trata*entului antiparIinsonian. C(iar Si dup+ intreruperea antipsi(oticelor, si*pto*ele parIinsoniene pot s+ persiste ti*p de pan+ la $ s+pt+*ani Si c(iar pan+ la ' luni la bolna"ii in "arst+. Ha aceSti bolna"i se poate continua *edica*entul anticoliner-ic Si dup+ intreruperea antipsi(oticelor, pan+ la dispari,ia co*plet+ a si*pto*elor parIinsoniene. ))). +istonia acut indus de neuroleptice *. +ia$nostic" semne i simptome. MiSc+rile distonice sunt re)ultatul unei contracturi sau al unui spas* *uscular lent, sus,inut, Si sunt in"oluntare. Aistonia poate s+ i*plice -atul 8torticolis sau retrocolis spas*odic9, *andibula 8inc(iderea /or,at+ a -urii, re)ultand in disloc+ri de *andibul+ sau tris*us9, li*ba 8protru)ii, r+sucire9 sau intre-ul corp 8opistotonus9. A/ectarea oc(ilor re)ult+ in cri)e oculo-ire, caracteri)ate prin indreptarea in sus Si lateral a oc(ilor. Alte distonii include ble/arospas*ul Si distonia -losoT/arin-ian+, care produce di)artrie, dis/a-ie Si c(iar di/icult+,i respiratorii ce pot s+ cau)e)e ciano)+. Copiii sunt predispuSi in *od particular la opistotonus, scolio)+, lordo)+ Si *iSc+ri de repta,ie ale corpului. Aistonia poate s+ /ie dureroas+ Si an7io-en+ Si duce /rec"ent la nonco*plian,+ /a,+ de "iitoarele re-i*uri terapeutice *edica*entoase. A. ,pidemiolo$ie. In ;ur de &%C din bolna"i /ac distonie ca e/ect ad"ers al antipsi(oticelor, de obicei in pri*ele ore sau )ile de trata*ent. Aistonia are /rec"en,+ *a7i*+ la b+rba,ii tineri 8Z 0% de ani9, dar poate s+ apar+ la orice "arst+ Si se7. C. ,tiolo$ie. AeSi apare cel *ai /rec"ent dup+ ad*inistrarea IM de antipsi(otice cu poten,+ ridicat+, distonia poate s+ succead+ ad*inistr+rii oric+rui antipsi(otic. Mste cel *ai pu,in /rec"ent+ in ca)ul tiorida)inului Si este in/rec"ent+ in ca)ul risperidonului. Se consider+ c+ *ecanis*ul de producere este le-at de (iperacti"itatea dopa*iner-ic+ din -an-lionii ba)ali, care se produce atunci cand ni"elurile de *edica*ent antipsi(otic din SNC incep s+ scad+ intre do)e. +. +ia$nostic di8erenial. Include con"ulsiile Si disIine)ia tardi"+.
$0
,. ,voluie i pro$nostic. Aistonia poate s+ aib+ /luctua,ii spontane Si poate s+ r+spund+ la reasi-ur+ri, dand *edicului i*presia /als+ c+ tulburarea de *iScare este isteric+ sau c+ este in intre-i*e sub control conStient. F. Tratament. @ro/ila7ia cu anticoliner-ice sau alte *edica*ente 8"e)i Nabelul $3T&9 pre"ine, de re-ul+, distonia, cu toate c+ riscurile trata*entului anticoliner-ic pro/ilactic contrabalansea)+ cu *ult acest bene/iciu. Aproape intotdeauna si*pto*ele dispar dup+ trata*ent cu anticoliner-ice ad*inistrate intra*uscular sau cu di/en(idra*in+ ad*inistrat+ intra"enos sau intra*uscular 81% *-9. Ae ase*enea, sTa *ai raportat e/icien,a dia)epa*ului 8&% *- intra"enos9, a a*obarbitalului 8A*Dtal9, a ca/einei natriu ben)oice Si a (ipno)ei. AeSi, de obicei, /a,+ de acest e/ect ad"ers se de)"olt+ toleran,+, uneori este prudent s+ se sc(i*be antipsi(oticul dac+ bolna"ul este deosebit de in-ri;orat de posibilitatea repet+rii reac,iei. )4. *Fati%ia acut indus de neuroleptice *. +ia$nostic" semne i simptome. AIati)ia este o sen)a,ie subiecti"+ de discon/ort *uscular care il poate /ace pe bolna" s+ /ie a-itat, s+ *ear-+ in continuu, s+ se ridice Si s+ se aSe)e in succesiune rapid+ Si s+ se si*t+ in -eneral dis/oric. Si*pto*ele sunt in pri*ul rand *otorii Si nu pot /i controlate "oluntar de c+tre bolna". AIati)ia poate s+ apar+ oricand pe parcursul trata*entului. Ldat+ ce a /ost recunoscut+ Si dia-nosticat+, do)ele de antipsi(otice trebuie s+ /ie reduse la ni"elul *ini* e/ecti". A. Tratament. Se poate incerca trata*ent cu anticoliner-ice sau cu a*antadin+, cu toate c+ aceste *edica*ente nu sunt deosebit de e/iciente in aIati)ie. Alte *edica*ente, care ar putea /i *ai e/iciente, includ propranololul 8Inderal9 8'% pan+ la &$% *- pe )i9, ben)odia)epinele Si clonidina 8Catapres9. In unele ca)uri de aIati)ie nici un trata*ent nu pare s+ /ie e/icient. 4. +isFine%ia tardiv indus de neuroleptice *. +ia$nostic" semne i simptome. AisIine)ia tardi"+ este un e/ect intar)iat al neurolepticelor care se *ani/est+ rareori *ai de"re*e de 2 luni de trata*ent. Nulburarea const+ din *iSc+ri anor*ale coreoTateto)ice, in"oluntare Si re-ulate ale *uSc(ilor capului, *e*brelor Si trunc(iului. Se"eritatea *iSc+rilor se intinde de la cea *ini*+ T adesea nere*arcate de pacient sau de *e*brii /a*iliei sale T pan+ la cea intens incapacitant+. Cele *ai /rec"ente sunt *iSc+rile periorale, care includ *iSc+rile protru)i"e sau de r+sucire ale li*bii, *iSc+rile de *astica,ie sau laterale ale *andibulei, protru)ia bu)elor Si -ri*asele /aciale. Ae ase*enea, sunt /rec"ente Si *iSc+rile de-etelor Si incleStarea *ainii. In ca)urile se"ere apar torticolis, retrocolis, r+sucirea trunc(iului sau *iSc+ri pel"ine. STa raportat Si disIine)ie respiratorie. AisIine)ia este e7acerbat+ de stres Si dispare in cursul so*nului. A. ,pidemiolo$ie. AisIine)ia tardi"+ apare la &%T$%C din bolna"ii trata,i cu neuroleptice ti*p de peste un an. In ;ur de &1T $%C din bolna"ii spitali)a,i pe ter*en lun- au disIine)ie tardi"+. Fe*eile sunt a/ectate *ai /rec"ent decat b+rba,ii, iar copiii, pacien,ii in "arst+ de peste 1% de ani Si bolna"ii cu le)iuni cerebrale sau cu tulbur+ri ale dispo)i,iei sunt, de ase*enea, e7puSi unui risc ridicat. C. ,voluie i pro$nostic. Intre 1C Si 0%C din totalul ca)urilor de disIine)ie tardi"+ se re*it in cele din ur*+, propor,ie care atin-e intre 1%C Si 6%C din ca)urile uSoare. NotuSi, disIine)ia tardi"+ se re*ite *ai pu,in /rec"ent la "arstnici decat la bolna"ii *ai tineri. +. Tratament. Cele trei abord+ri de ba)+ ale disIine)iei tardi"e sunt pre"en,ia, dia-nosticul Si *ana-e*entul. @re"en,ia se reali)ea)+ cel *ai bine prin prescrierea *edica,iei antipsi(otice nu*ai atunci cand ea este clar indicat+ Si in do)ele cele *ai *ici care sunt inc+ e/iciente. Antipsi(oticele noi 8de e7., risperidonul9 se asocia)+ cu *ai pu,in+ disIine)ie tardi"+ decat antipsi(oticele *ai "ec(i. Ain *o*entul in care disIine)ia tardi"+ a /ost recunoscut+, psi(iatrul trebuie s+ ia in considerare reducerea do)elor de antipsi(otic sau c(iar intreruperea *edica,iei. Ca o alternati"+, *edicul poate s+ treac+ bolna"ul pe clo)apin+ sau pe unul din noii anta-oniSti ai receptorilor dopa*inici, cu* ar /i risperidonul, olan)apina sau Uuetiapina. Ha bolna"ii care nu pot s+ *ai reduse e/ecti" de litiu, carba*a)epin+ 8Ne-retol9 sau de ben)odia)epine.
$1
4). Sindromul neuroleptic mali$n *. +ia$nostic" semne i simptome. Sindro*ul neuroleptic *ali-n este o co*plica,ie cu poten,ial letal, care poate s+ apar+ in orice *o*ent pe parcursul trata*entului antipsi(otic. Si*pto*ele sale *otorii Si co*porta*entale includ ri-iditate Si distonie *uscular+, aIati)ie, *utis*, obnubilare Si a-ita,ie. Si*pto*ele autono*e includ (iperpire7ie 8pan+ la 0$oC9, transpira,ii Si creSterea pulsului Si tensiunii arteriale. Aatele de laborator includ leucocito)+, creSterea creatin /os/oIina)ei, a en)i*elor (epatice Si a *io-lobinei plas*atice, precu* Si *io-lobinurie, inso,it+ uneori de insu/icien,+ renal+. A. ,pidemiolo$ie. G+rba,ii sunt a/ecta,i *ai /rec"ent decat /e*eile, iar bolna"ii tineri sunt a/ecta,i *ai des decat cei *ai in "arst+. Rata *ortalit+,ii poate s+ atin-+ $%T'%C sau c(iar *ai *ult atunci cand sunt i*plicate *edica*ente antipsi(otice depo)it. C. Fi%iopatolo$ie. Necunoscut+. +. ,voluie i pro$nostic. Si*pto*ele se instalea)+, de re-ul+, pe parcursul a $0T3$ de ore iar sindro*ul netratat durea)+ &%T&0 )ile. In /a)ele ini,iale dia-nosticul este adesea ratat, iar retra-erea sau a-ita,ia pacientului pot s+ /ie apreciate eronat ca *ani/est+ri ale unei e7acerb+ri a psi(o)ei. ,. Tratament. @ri*ul pas terapeutic este intreruperea i*ediat+ a *edica*entelor antipsi(oticeE suport *edical pentru r+cirea pacientuluiE *onitori)area se*nelor "itale, a electroli,ilor, a balan,ei (idrice Si a e7cre,iei renaleE trata*entul si*pto*atic al /ebrei. Medica,ia antiparIinsonian+ poate s+ reduc+ par,ial ri-iditatea *uscular+. Aantrolenul 8Aantriu*9, un rela7ant al *usculaturii sc(eletale 8%,4T$,1 *-5I- la /iecare 2 ore, pan+ la un do)a; total de &% *- pe )i9 poate s+ /ie util in trata*entul acestei tulbur+ri. Ain *o*entul in care pacientul poate s+ ia *edica,ie oral+, dantrolenul se poate ad*inistra in do)e de &%% pan+ la $%% *-5)i. Se *ai pot ad+u-a la trata*ent bro*ocriptina 8$% pan+ la '% *-5)i in patru pri)e e-ale9 sau, poate, a*antadina. Nrata*entul trebuie continuat ti*p de 1 pan+ la &% )ile. Ha reinstituirea trata*entului antipsi(otic psi(iatrul trebuie s+ ia in considerare trecerea la un *edica*ent cu poten,+ ;oas+ sau la unul din noii anta-oniSti ai serotoninei5dopa*inei 8de e7., clo)apin+9, cu toate c+ sTa raportat c+ sindro*ul neuroleptic *ali-n a ap+rut Si in cursul trata*entului cu clo)apin+. 4)). Tremorul postural indus de medicaie *. +ia$nostic" semne i simptome. Mste o alterare rit*ic+ a *iSc+rilor, de obicei *ai rapid+ decat o dat+ pe secund+. A. ,pidemiolo$ie. Nipic, tre*orul descreSte in perioadele de rela7are Si so*n Si creSte odat+ cu stresul sau an7ietatea. C. ,tiolo$ie. In ti*p ce toate dia-nosticele enu*erate pan+ acu* in acest capitol se asocia)+ speci/ic cu trata*entul neuroleptic, tre*orul poate s+ /ie produs de o serie intrea-+ de alte *edica*ente psi(otrope T in special de litiu, antidepresi"e Si "alproat 8AepaIene9. +. Tratament. Nrata*entul i*plic+ patru principii. &. Se "a ad*inistra do)a de *edica*ent cea *ai *ic+ posibil. $. Golna"ii iSi "or reduce la *ini*u* consu*ul de ca/ein+. '. Medica,ia psi(otrop+ trebuie luat+ la culcare, pentru a reduce la *ini*u* perioada diurn+ de tre*or. 0. Anta-oniStii receptorilor [Tadrener-ici 8de e7., propranololul T Inderal9 se pot ad*inistra pentru trata*entului tre*orului indus de *edica,ie.
*C),#TU( S).-T)C +e8iniii Psihoz T se re/er+ la Ridei delirante, orice (alucinaii i*portante, "orbire de)or-ani)at+ sau co*porta*ent de)or-ani)at sau catatonQ.
$2
Idei delirante T sunt Rcon"in-eri eronate ce .n *od obinuit i*plic+ o interpretare eronat+ a percepiei sau e7perieneiQ. Halucinaii T sunt percepii sen)oriale care nu sunt ba)ate pe realitate i pot /i ol/actorii, "i)uale, tactile, auditi"e i c(iar i -ustati"e. Vorbire dezorganizat T are loc c<nd pacientul nu se *ai poate e7pri*a coerent prin propo)iii structurate. Comportament dezorganizat T poate include aciuni de "iolen+ subite, /+r+ pro"ocareE co*porta*ent se7ual neadec"atE sau incapacitatea de a se .*br+ca corect. Comportament catatonic T include i*obilitate, posturare i *utis*. Consultaia iniial a pacientului Modul de pre%entare Un pacient poate s+ se pre)inte .n sala de ur-en+ /iind adus de a*bulan +, s+ "in+ din propria "oin+ sau s+ /ie adus .n sala de ur-en+ de /a*ilie, prieteni, str+ini sau personalul din cadrul or-anelor de drept. @acienii care se pre)int+ .n sala de ur-en+ pentru psi(o)+ cad .n *od -eneral .n trei cate-orii *ari: &. Cei ce se pre)int+ cu acu)e *edicale5 so*aticeE $. Cei ce se pre)int+ cu acu)e socialeE '. Cei ce se pre)int+ cu acu)e psi(iatrice. Cau)e obinuite pentru care aa pacieni solicit+ a;utor sunt: (alucinaii, senti*ent de persecuie sau ideai paranoid+, si*pto*e a/ecti"e sau stresori sociali. @acienii des pre)int+ pl<n-eri despre lips+ de loc de trai, di/icult+i /inanciare sau alte proble*e sociale, doar pentru a descoperi c+ sunt la /el de /la-rant psi(oticiE un pacient care solicit+ o inter"enie social+ sau pare c+ are *oti"e secundare pentru pre)entare .n sala de ur-en+ necesit+ o e"aluare deplin+. @acienii psi(otici sunt .ndreptai .n sala de ur-en+ de c+tre cine"a. Co*porta*ent intolerabil de co*unitate, aa ca "iolena, a-resiunea, a-itaia i co*porta*ent de)or-ani)at sau neadec"at "a re)ulta .n i*plicarea /ie a ser"iciului or-anelor de drept sau ser"iciului *edical de ur-en+. @acienii cu idei delirante de persecuie pot /ace *ulte pl<n-eri despre alii c+tre or-ani)aii or-anelor de drept i /inisea)+ cu .ndreptarea la e"aluare, de obicei *ulu*it+ unui o/ier din or-anele de drept .n-ri;orat. Fa*iliile indi"i)ilor psi(otici pot aduce pe cei dra-i la ser"iciile de ur-en+ pentru co*porta*ent a-resi" sau pot ei pot s+ co*unice c+ pacienii nu *ai *+n<nc+, nu dor*, se co*port+ neadec"at sau nu pot a"ea -ri;+ de sine .ntrBun care"a alt *od. ,valuarea iniial i Mana$ementul M"aluarea iniial+ psi(iatric+ este separat+ de inter"iul deplin ce "a ur*a i are un sin-ur scop: s+ e"alue)e pericolul i s+ *enin+ un *ediu si-ur. Lrice pacient ce este /i)ic "iolent la a;un-erea .n sala de ur-en+ necesit+ o e"aluare i*ediat+ i ar putea a"ea ne"oie de inter"enii ur-ente co*porta*entale i5 sau /ar*acolo-ice. =n sc(i*b, un pacient ce a;un-e .n sala de ur-en+ psi(iatric+ .ntrBo care"a /or*+ de constr<n-ere poate s+ nu *ai necesite aceast+ e"aluare iniial+. Ain p+cate, unii pacieni acut psi(otici nu "or r+spunde la inter"eniile "erbale sau de*onstraia /orei. =n aa ca), .n *od obinuit, ur*+torul pas pentru asi-urarea si-uran ei at<t a pacientului c<t i a personalului i *icorare ansei situaiilor potenial periculoase, i*plic+ inter"enii /ar*acolo-ice, constr<n-ere /i)ic+ sau a*bele. Medicul curant are c<te"a opiuni de ales .n deter*inarea inter"eniei /ar*acolo-ice opti*e pentru pacientul psi(otic a-itat acut: care *edicaie s+ utili)e)e, .n ce do)+, i pe cele cale de ad*inistrare. Ma;oritatea seciile de ur-en+ /olosesc /ie /or*a *edica*entoas+ intra*uscular+ sau oral+ pentru re)ol"area psi(o)ei. =n a/ar+ de ca)ul c<nd pacientul este "iolent /i)ic sau .n pericolul i*inent de a de"eni ast/el, o practic+ bun+, ce ar putea a;uta la stabilirea unui raport *ai bun cu pacientul, este de a o/eri c(iar i aparent celor *ai a-itai pacieni opiunea de a lua *edica*entele oral 8Currier et al. $%%09. C<nd *edicaia intra*uscular+ este necesar+, este reco*andat de a a"ea
$3
iniial la .nde*<n+ personalul necesar pentru constr<n-erea /i)ic+ a pacientului, dac+ e necesar, din cau)+ c+ orice tentati"+ de a ad*inistra o in;ecie unui pacient a-itat in"oluntar /+r+ cel puin o /i7are te*porar+ repre)int+ un risc se*ni/icati" de .nepare cu acul sau alte tipuri de le)iuni pentru toi cei i*plicai. Nrata*entul tradiional al a-itaiei i psi(o)ei .n cadrul ur-enelor presupune do)e *ari de antipsi(otice tipice aa ca (aloperidol 8Hillard &6649. Cu ti*pul, aceste do)e au /ost reduse datorit+ riscului de e/ecte ad"erse aa ca distonia acut+. Antipsi(oticele r+*<n a /i spri;inul te*einic a trata*entului pentru a-itaie acut+ i psi(o)+ .n *ulte secii de ur-en+. Gen)odia)epinele, aa ca lora)epa*, sunt la /el des /olosite. Ae cur<nd, antipsi(oticele atipice, au /ost /olosite pentru a trata psi(o)a .n seciile de ur-en+E olan)epin, )iprasidon i aripipra)ol sunt disponibile .n /or*e intra*usculare cu aciune de scurt+ durat+. Aac+ a-itaia pacientului sau starea psi(otic+ acut+ poate /i soluionat+ cu *edicaie oral+, clinicienii au o -a*+ *ai lar-+ din care pot ale-e. Ale-erea care *edica*ent de ad*inistrat pentru a-itaie i .n ce do)e, trebuie s+ /ie adaptat indi"idual. =n absena oric+rei in/or*aii clinice ulterioare, unui pacient psi(otic dar din alte puncte de "edere s+n+tos, /+r+ aler-ii cunoscute, i se poate ad*inistra co*binaia de (aloperidol i lora)epa*. ,valuarea acientului si!otic Aup+ tria;ul iniial i e"aluarea pacientului psi(otic, pacientul trebuie s+ /ie plasat .ntrBun *ediu si-ur. Ulterior e"aluarea psi(iatric+ deplin+ poate .ncepe. @e parcursul inter"iului, aceleai *+suri de si-uran+ care se aplic+ tuturor pacienilor psi(iatrici ar trebui ur*ai .ndeaproape. Consultaia M"aluarea pacientului psi(otic ar trebui s+ includ+, *a7i*al c<t pacientul poate tolera, o ana*ne)+ i o e7a*inare a statutului psi(ic co*plet+. =n cadrul e7a*in+rii statutului psi(ic, *ai *ult ti*p trebuie s+ se acorde scoaterii la i"eal+ a si*pto*elor psi(otice de la pacient. For*ularea .ntreb+rilor pentru obinerea in/or*aiei necesare .ntrBo *anier+ neBa*enin+toare ce este con/ir*at+ de pacient este critic+ pentru stabilirea alianei terapeutice. Arii i*portante la care se necesit+ de atras atenie .n cadrul e7a*in+rii statutului psi(ic al pacientului psi(otic includ: abstracti)area, caracteri)area proceselor i coninutului -<ndirii i caracteri)area preocup+rilor interne. @acienii ar trebui .ntrebai despre (alucinaii .ntrBo *anier+ *ini*al posibil sti-*ati)atoare, .n special pacienii ce retr+iesc pri*ul episod psi(otic. Atunci c<nd (alucinaiile sunt pre)ente, este i*portant de a .ntreba dac+ pacientul aude una sau *ai *ulte "oci, dac+ "ocile "orbesc despre pacient sau cu pacientul, i care este coninutul (alucinaiilor. @acienii trebuie s+ /ie .ntrebai despre (alucinaii auditi"e i*perati"e. =ntreb+ri despre idei delirante ar trebui s+ acopere -a*a celor *ai .nt<lnite tipuri de delir: persecuti", so*atic, reli-ios i de -randoare. @e parcursul c(estion+rii ideilor delirante, inter"ie"atorul ar trebui s+ p+easc+ atent, c+ci orice raport /ra-il care sBa reuit a stabili cu pacientul paranoid sau /ranc delirant poate /i ne-at dac+ clinicianul pare s+ pun+ sub se*nul .ntreb+rii sau s+ pro"oace credina /er* susinut+ de pacientE pe de alt+ parte, nu este niciodat+ o practic+ acceptabil+ de a co*plota cu ideile delirante ale pacientului. =n ca)ul ideilor delirante so*atice, un pacient pre)ent<nd acu)e so*atice trebuie s+ pri*easc+ o e7a*inare *edical+ a*+nunit+ i adec"at+, c(iar dac+ pacientul are o tulburare psi(otic+ pri*ar+ i .n *od particular dac+ nu e7ist+ nici o docu*entaie .n pri"ina e7a*in+rii so*atice /+cute anterior .n trecut. Aup+ co*pletarea e"alu+rii psi(iatrice, clinicianul trebuie s+ construiasc+ dia-nosticul di/ereniat. @entru toi pacienii ce se pre)int+ .n secia psi(iatric+ de ur-en+, este .n -eneral de a;utor de a -<ndi despre dia-nostic di/ereniat .n ter*en de c<te"a cate-orii lar-i .n care si*pto*ele ar putea s+ se .ncadre)e: &. Condiii *edical 8patolo-ii so*atice9E $. Condiii induse de substaneE '. Nulbur+ri psi(oticeE 0. Nulbur+ri a/ecti"eE
$4 1. Nulbur+ri an7ioase.
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C C-#+))-#*T +, *T-(-/)) S-M*T)C,

Aei proble*ele *edicale sunt de obicei cele *ai rare cau)e de si*pto*e la pacienii care au /ost de;a triai c+tre psi(iatrie, pacienii trebuie e7a*inai pentru condiii *edicale, .n pri*ul r<nd din cau)a c+ o proble*+ *edical+ pre)int+ o cau)+ a si*pto*elor potenial *ai rapid re"ersibil+ i din cau)+ c+ sc+parea unei condiii *edicale poate cau)a consecine de)astruoase. Clinicianul nu trebuie s+ se pripeasc+ la conclu)ionarea c+ pacientul care pare a /i psi(otic are o condiie psi(iatric+ pri*ar+. Aes aceste si*pto*e includ deliriu*, un sindro* caracteri)at de statut psi(ic /luctuant care de ase*enea poate /i aco*paniat de si*pto*e psi(otice, inclusi" de)or-ani)are, (alucinaii 8.n particular (alucinaii "i)uale9, i credine eronate care de obicei nu sunt ri-ide. Hu<nd .n considerare toate posibilele cau)e *edicale a si*pto*elor psi(otice, este di/icil de a deter*ina e7a*inarea *edical+ adec"at+ pentru pacientul psi(otic 8.n *od particular din cau)+ c+ *a;oritatea acestor condiii sunt rare i testele cel *ai probabil "or /i cu un randa*ent sc+)ut9. Indi/erent de ana*ne)a psi(iatric+, /iecare pacient ce se pre)int+ cu si*pto*e psi(otice ar trebui *ini*u* in"esti-at: anali)a -eneral+ des/+urat+ a s<n-elui, un pro/il *etabolic cuprin)+tor, testarea la NSH i si/ilis. Hu<nd .n considerare pre"alena i bene/iciul adiional ca *+sur+ de s+n+tate public+, testarea HIK la /el ar trebui s+ /ie .ncura;at+. Nrata*entul pentru psi(o)+ secundar+ unei condiii *edicale -enerale ar /i bine de abordat .n sensul soluion+rii condiiei *edicale ce st+ la ba)+ i este de obicei cel *ai bine reali)at .ntrBo secie so*atic+ cu consultaia psi(iatrului. Stri induse de substane BS *C L "arietate de substane pot cau)a si*pto*e psi(otice, pe parcursul ori a /a)ei into7icaionale sau a /a)ei de se"ra;. Abu)ul de substane poate de ase*enea predispune pacien ii la c+deri i alte accidente cu trau*e cranioBcerebrale consecuti"e, care ulterior pre)int+ si*pto*e psi(iatrice. Mste i*portant de a nu c+dea .n capcan+ prin atribuirea acestor si*pto*e abu)ului de substane, din cau)+ c+ sc+parea unei le)iuni craniene poate a"ea consecine de)astruoase pentru pacient. @acienii cu abu) de substane care se pre)int+ cu debut de si*pto*e psi(otice trebuie e7a*inai pentru e"idena trau*elor cranioBcerebrale, i, dac+ pre)ente, trebuie de obinut. Noi pacienii care se pre)int+ cu si*pto*e psi(otice .n secia de ur-en+ trebuie s+ /ie screenai la abu) de S@A prin teste to7icolo-ice din urin+ i ser. Nrata*entul pentru psi(o)ele induse de substane de obicei i*plic+ *eninerea si-uranei pacientului .n cadrul psi(iatric cu inter"enii suporti"e p<n+ c<nd si*pto*ele se re)ol"+. L e7cepie de la re-ula dat+ este deliriu* tre*ens, ce necesit+ un *ana-e*ent *edical a-resi" 8des .n cadrul seciei de terapie intensi"+9 pentru a pre"eni con"ulsii, aspiraii i deces. =n po/ida /aptului c+ pacienii cu psi(o)e induse de substane des nu au o tulburare psi(otic+ la ba)+, ei pot bene/icia de antipsi(otice i ben)odia)epine la necesitate pe parcursul episodului pentru a soluiona si*pto*ele lor, .n *od particular dac+ a-itaia este i*portant+.
UR/,#0 S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C CU SC.)3-FR,#), ) S).-3, SC.)3-*F,CT)4,

@osibil cele *ai e"idente dia-no)e ce trebuie considerate c<nd un pacient pre)int+ si*pto*e psi(otice includ sc(i)o/renia, tulburarea sc(i)oa/ecti"+, tulburarea sc(i)otipal+ i episodul psi(otic scurt. Aceste dia-no)e se di/erenia)+ .ntre ele una de cealalt+ prin ana*ne)a obinut+ de la pacient
$6
i in/or*aia colateral+ despre durata, pre)ena sau absena si*pto*elor a/ecti"e i pre)ena sau absena stresorilor. Mai ;os este o trecere .n re"ist+ a criteriilor pentru /iecare dia-no)+ 8A@A $%%%9: Schizofrenie. Cel puin 2 luni de si*pto*e, i cel puin o lun+ cu cel puin dou+ din ur*+toarele si*pto*e: idei delirante, (alucinaii, "orbire de)or-ani)at+, co*porta*ent -ra" de)or-ani)at sau catatonic, si*pto*e ne-ati"e. Tulburare schizoafecti . Cel puin 2 luni de si*pto*e, inclusi" at<t si*pto*e psi(otice c<t i a/ecti"e, cu pre)ena si*pto*elor psi(otice pentru cel puin $ s+pt+*<ni .n absena si*pto*elor a/ecti"e la un *o*ent dat pe parcursul bolii. Tulburare schizofreniform. Cel puin o lun+, dar *ai puin de 2 luni de si*pto*e psi(otice. !pisod psihotic scurt. Si*pto*ele psi(otice se instalea)+ i total se re)ol"+ .n *ai puin de o lun+E si*pto*ele sunt des cau)ate de pre)ena unui stresor acut. Nrata*entul pentru tulbur+rile psi(otice pri*are de obicei i*plic+ utili)area a-enilor antipsi(otici co*binai cu psi(oterapie suporti"+.
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C CU TU(AUR0R) *F,CT)4,

At<t episoadele *aniacale c<t i episoadele depresi"e *a;ore pot pre)enta si*pto*e psi(otice. Hu<nd .n considerare c+ tulbur+rile a/ecti"e sunt *ult *ai dese ca tulbur+rile psi(otice pri*are i c+ trata*entul i pronosticul sunt di/erite pentru pacienii cu tulbur+ri a/ecti"e cu si*pto*e psi(otice co*parati" cu pacienii cu tulbur+ri psi(otice pri*are, toi pacienii ce pre)int+ si*pto*e psi(otice trebuie e"aluai .ndeaproape, at<t .n ti*pul consultaiei c<t i .n obinerea in/or*aiei colaterale, pentru pre)ena si*pto*elor a/ecti"e. Si*pto*e psi(otice care sunt pre)ente pe parcursul episoadelor a/ecti"e sunt de obicei con-ruente cu dispo)iia 8de e7., pacientul *aniacal poate a"ea idei delirante de -randoare, pe c<nd pacientul depresi" poate a"ea idei delirante ne-ati"iste, aa ca: or-anele sale putre)esc5 se desco*pun9. Nrata*entul pentru tulbur+rile a/ecti"e cu si*pto*e psi(otice include trata*ent /ar*acolo-ic, at<t pentru si*pto*e a/ecti"e c<t i pentru si*pto*ele psi(otice, precu* i psi(oterapie.
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C CU TU(AUR0R) +, *#G),T*T,

Unele pre)ent+ri clinice se"ere a unor tulbur+ri an7ioase pot p+rea psi(otice i aceast+ posibilitate trebuie luat+ .n consideraie la pacienii care se adresea)+ la secia de ur-en+. Unii pacieni cu tulburare obsesi"Bco*pulsi"+ pot s+Bi *enin+ -<ndurile obsesi"e cu o aa ri-iditate sau pot pre)enta aa nite ritualuri bi)are .nc<t s+ par+ psi(otici. @acienii care sunt .n *i;locul retr+irii episodului din cadrul tulbur+rii de stres posttrau*atic de ase*enea pot s+ par+ psi(otici. Aceste /eno*ene sublinia)+ i*portana obinerii unei treceri .n re"ist+ co*plete a si*pto*elor psi(iatrice pe parcursul inter"iului, din cau)+ c+ trata*entul acestei patolo-ii "a /i /oarte di/erit de cel al unei tulbur+ri psi(otice pri*are.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, SC.)3-FR,#), F,AR)(0
'%
Mste o /or*+ cu debut brusc, de obicei, (iperacut Si (iperto7ic, ce poate e"olua spre con/u)ie *ental+ 8de tip delirantBoneiroid9. Ae cele *ai *ulte ori, se *ani/est+ prin alternan,e .ntre st+ri de a-ita,ie psi(o*otorie *arcat+ Si st+ri de in(ibi,ie cu tensiune an7ioas+ *are, .ntret+iat+ de raptusuri cu *ani/est+ri autoB Si (eteroa-resi"e 8bolna"ii sar din pat Si lo"esc, .Si scot cu brutalitate sonda sau acul de per/u)ie etc.9. Stare de a-ita,ie Si *ai ales, ne-ati"is*ul ali*entar total a-ra"ea)+ Si *ai *ult starea -eneral+. Nabloul clinic este co*pletat de -ra"e tulbur+ri "e-etati"e 8altern+ri9 ale tensiunii arteriale, acrociano)+, (iperter*ie, transpira,ii abundente, des(idratare Si uneori (e*ora-ii spontane9. @acien,ii care su/er+ de o ast/el de /or*+, deSi rar+, dar .nt<lnit+ Si .n pre)ent, decedea)+ .n apro7i*ati" dou+ s+pt+*<ni, .n stare de (iperter*ie acut+, cu KSH crescut+, (iperleucocito)+. (uarea unei deci%ii unui tratament adecvat Clinicianul "a a"ea de obicei o i*presie bun+ despre ceea ce crede c+ sunt para*etri adec"ai de trata*ent, .ndat+ dup+ /inisarea e"alu+rii detaliate riscurilor. Aac+ pacientul psi(otic este *oti"at s+ ur*e)e reco*and+rile clinicianului, deci)ia despre ce paii ur*+tori .n acest punct este uoar+. Aac+ clinicianul crede c+ pacientul ar bene/icia de stabili)are .n spital 8/ie din cau)a ni"elului de risc sau din cau)a c+ trata*entul .n staionar ar /acilita o soluionare *ai rapid+ i tratarea si*pto*elor pacientului9, atunci pacientul poate /i internat cu consi*+*<ntul liber. Alternati", dac+ clinicianul si*te c+ pacientul poate /i e7ternat .n si-uran+ cu un -rad .nalt de a;utor a*bulator, el sau ea poate s+ se si*t+ reasi-urat c+ pacientul cel *ai probabil "a /i co*pliant cu inter"eniile necesare. Aac+ un pacient psi(otic nu este *oti"at s+ se trate)e sau dac+ pacientul acti" re/u)+ trata*entul, atunci ale-erea unor para*etri de trata*ent este cu *ult *ai di/icil+. L lips+ de *oti"aie pentru trata*ent este des asociat+ cu un -rad de se"eritate a si*pto*elor *ai .nalt, o i*presie clinic+ de pericol pentru alii *ai i*portant+, suspicio)itate *arcant+ i -randoare 8Mulder et al. $%%19. Aes, ase*enea situaii necesit+ spitali)are in"oluntar+. Clinicianul /ace /a+ di/icult+ilor c<nd pacientul nu .ntrunete standardele le-ale pentru spitali)are /orat+ dar este i*probabil c+ "a ur*a trata*entul a*bulator. =n aa ca)uri, clinicianul .ncearc+ s+ construiasc+ o alian+ terapeutic+ i s+ creasc+ *oti"aia pacientului .n cadrul ur-enelor 8posibil prin utili)area unor aa te(nici ca inter"iul *oti"aional9. Clinicianul la /el poate .ncerca s+ *obili)e)e a;utorul social al pacientului 8inclusi" /a*ilia, prietenii i /urni)orii de trata*ent aa ca *ana-erii de ca)9 de a .ncura;a co*pliana pacientului /a+ de ur*+rirea a*bulatorie i de a *onitori)a .ndeaproape orice .nr+ut+ire a si*pto*elor care ar deter*ina pacientul s+ se re.ntoarc+ sala de ur-en+. Ldat+ ce o deci)ie de a spitali)a pacientul a /ost luat+ /ie "oluntar /ie /orat clinicianul .n secia de ur-en+ este responsabil de iniierea planului de trata*ent p<n+ c<nd pacientul este reB e"aluat de ec(ipa din spital 8staionare9. Ha acest *o*ent, e"aluarea *edical+ detaliat+ ar trebui s+ /ie de;a iniiat+ i clinicianul ar trebui s+ co*unice ec(ipei staionare care teste sau proble*e *edicale necesit+ s+ /ie ur*+rite. L sarcin+ ce des cade pe u*erii clinicianului din ur-en+ este de a iniia sau de a sc(i*ba sc(e*a de trata*ent /ar*acolo-ic a pacientului. Modi/ic+rile /ar*acolo-ice sunt des necesare pentru a reduce ni"elul de risc a pacientului .n secia spitalului, de e7e*plu, dac+ ea sau el de;a a de*onstrat a-itaie .n cadrul s+lii de ur-en+. Notui, .n aceast+ er+ de trata*ent *ana-eriat i spitali)+ri scurte, este des necesar, c(iar dac+ a-itaia nu a /ost pre)ent+, de a /ace *odi/ic+ri a trata*entului i*ediat T *ai de-rab+ dec<t s+ atepte ca ec(ipa staionar+ s+ ia deci)ia a doua )i T pentru a /acilita *ana-e*entul rapid a si*pto*elor. Ceea ce ur*ea)+ este o list+ scurt+ de /actori ce trebuie luai .n considerare .n ale-erea a-enilor neuroleptici pentru pacienii psi(otici: !fecte ad erse. Antipsi(otice atipice 8-eneraie a doua9 pre)int+ un risc *ai i*portant de sindro* *etabolic, pe c<nd antipsi(oticele tipice 8-eneraia .nt<i9 pre)int+ un risc *ai *are de si*pto*e e7trapira*idale, disc(ine)ie tardi"+ i sindro* neuroleptic *ali-n. Fiecare situaie a pacienilor trebuie considerat+ indi"idual .n ba)a tolerabilit+ii a e/ectelor ad"erse
'&
i orice ana*ne)+ personal+ sau /a*ilial+ 8de e7. diabet9 ce ar e7pune la un risc *ai *are /a+ de aceste e/ecte ad"erse. "namneza personal 8sau ana*ne)a /a*ilial+9 de r+spuns la un a-ent anu*it. Potenial de non#complian. @acientul care este considerat c+ are risc .nalt de a tria pe parcursul spitali)+rii ar putea necesita un antipsi(otic .n /or*+ lic(id+ sau tablete di)ol"abile. @acientul care ar a"ea ne"oie de o (ot+r<re ;udec+toreasc+ pentru *edicaie din cau)a obieciei poate bene/icia de un antipsi(otic ce este disponibil .n /or*+ in;ectabil+ cu aciune de scurt+ durat+. @acientul care este .n risc cronic pentru nonBco*plian+ .n cadrul a*bulator, c(iar dup+ ce este stabili)at .n cadrul staionarului, poate bene/icia *a7i*al prin iniierea unui antipsi(otic .n /or*+ oral+ care de ase*enea este disponibil .n /or*+ in;ectabil+ prolon-at+, pe care pacientul poate /i ulterior titrat. Probleme de cost i accesibilitate. Mste i*portant de a asi-ura c+ dup+ e7ternare pacientul "a /i capabil de a obine *edicaia .nceput+E alt/el, pacientul *ult *ai probabil "a de"eni nonBco*pliant pe "iitor. Aac+ este neasi-urat, pacientul trebuie tratat de la .nceput cu un *edica*ent pe care el sau ea "a /i capabil de aBl procura dup+ e7ternare, sau clinicianul ar trebui s+ iniie)e e/orturi .n direcia asi-ur+ri *edicale a pacientului. Aac+ pacientul este asi-urat dar planul de asi-ur+ri li*itea)+ a-enii disponibili, el sau ea ar trebui tratai iniial cu un a-ent din lista asi-urat+ dac+ e posibil .n ca) contrar se necesit+ a /ace o cerere c+tre co*pania de asi-ur+ri pentru a-entul din a/ara listei. $rec ena dozelor. @acienii tind s+ aib+ o rat+ *ai *are de co*plian+ /a+ de *edica*entele ce se do)ea)+ o dat+ .n )i co*parati" cu cele ce necesit+ *ai *ulte do)e. Rolul si!iatrului ca si!oeducator
@si(iatrul ;oac+ un rol "ital .n o/erirea de psi(oeducare a pacienilor i a /a*iliilor acestora. Aes, clinicianul din ur-en+ este pri*ul lucr+tor din s/era s+n+t+ii *intale ce contactea)+ cu pacientul la debutul pri*ului episod psi(otic, pacient, care ar putea s+ nu aib+ nici o in/or*aie despre dia-no)a sau despre *odul .n care siste*ul s+n+t+ii *intale /uncionea)+. Frec"ent, pacienii cu psi(o)+ se pre)int+ .n sala de ur-en+ .ntrBo stare paranoid+ i e ecul clinicianului de a o/eri in/or*aii despre cau)a lu+rii unei deci)iei de internare sau e7ternare, sau de ce anu*e acest trata*ent a /ost indicat, doar ser"esc la a-ra"area paranoiei, l+s<nd pacientul s+ aib+ ne"oie s+ -(iceasc+ de ce clinicianul /ace ceea ce /ace, i des .n /inal atribuind un *oti" r+u"oitor clinicianului. Acelai lucru poate /i des ade"+rat pentru /a*ilii, care "+d c+ persoana dra-+ este bolna"+, dar, cunosc<nd persoana din starea s+n+toas+, o consider+ pe ea sau el *ai capabil+ de a a"ea -ri;+ de sine dec<t este pacientul .n realitate. Ulterior /a*iliile percep *+surile coerciti"e, aa ca *edicaia prolon-at+ i internarea /orat+, *ai de-rab+ ca "icti*i)are dec<t ca a;utor persoanei dra-i. @si(oeducarea ser"ete pentru a sc(i*ba aceste preconcepii eronate i a;ut+ la construirea unei aliane .n care pacientul i /a*ilia sunt participani acti"i .n planul de trata*ent. Aceast+ alian+ *erit+ ti*pul in"estit necesar pentru a o/eri psi(oeducare c(iar i .n cele *ai a-lo*erate s+li de ur-en+. uncte clinice c!eie @si(o)a este caracteri)at+ de idei delirante, (alucinaii i "orbirea i co*porta*entul de)or-ani)at. Aei tulbur+rile psi(otice pri*are aa ca sc(i)o/renia sunt cele *ai e"idente cau)e, pacienii pre)ent<nd psi(o)+ necesit+ s+ /ie e"aluai atent la pre)ena unor condiii *edicale, abu) de S@A i alte condiii psi(iatrice care ar putea cau)a si*pto*ele acestora. Se necesit+ atenie .n e"aluare pacientului psi(otic pentru a *enine si-urana pe parcursul obinerii ana*ne)ei de la pacient sau surse colaterale.
'$
M7a*inarea ana*ne)ei /actorilor de risc pentru "iolen+ sau autoB"+t+*are "a o/eri in/or*aia necesar+ pentru luarea deci)iei necesit+ii spitali)+rii i trata*entului de *ai departe. Medicaia antipsi(otic+ ;oac+ un rol c(eie at<t .n controlul a-itaiei c<t i .n soluionarea si*pto*elor psi(otice, dar inter"eniile nonB/ar*acolo-ice aa ca psi(oeducarea de ase*enea sunt "itale .n trata*entul pacienilor psi(otici .n cadrul ur-enelor.
*C),#TU( *#G)-S
Noi resi*i* an7ietatea. Absena co*plet+ a acesteia este probabil e7tre* de rar+, e7tre* de patolo-ic+ i poate c(iar inco*patibil+ cu o "ia+ de lun-+ durat+. Lricine se a/l+ acut a*eninat ar trebui s+ resi*t+ unele ele*ente de an7ietate, at<t psi(olo-ic5 e*oional c<t i /i)ic. Acti"area siste*ului ner"os si*patic este un aspect nor*al a r+spunsului la o a*enin are i este un co*ponent nor*al a pre-+tirii /i)ice de a r+spunde la sau /ace /a+ cu a*eninarea. Notu i, an7ietatea de ase*enea poate s+ apar+ .n absena unei a*enin+ri ade"+rate sau s+ apar+ .ntrBun e7ces i*portant /a+ de *a-nitudinea a*enin+rii. Ha unii oa*eni, pare s+ /ie pre)ent *ereu. C<nd apare neadec"at, e7cesi" sau necontrolabil i produce a/ectare .n /uncii critice a "ieii, an7ietatea este considerat+ patolo-ic+ i o tulburare an7ioas+ este pre)ent+ cel *ai probabil. @ri*a pro"ocare .n e"aluarea pacienilor ce se pre)int+ .n secia de ur-en+ este di/erenierea ur-enei *edicale ade"+rate, ce necesit+ inter"enii speci/ice pentru a sal"a "iaa sau *ini*i)a le)iunile tisulare, de o situaie acut+ ce i*plic+ riscuri i*ediate *ai puine. @re)ena unei an7iet+i e7tre*e nu .nsea*n+ prin sine c+ riscul real este *ic, deoarece a*enin +rile *edicale serioase, aa ca durerile .n re-iunea cardiac+ din cadrul in/arctului *iocardic i*inent, pot -enera /rici /oarte intense. @rin ur*are, pri*a re-ul+ .n *ana-e*entul an7iet+ii .n secia de ur-en + este de a nu l+sa s+ "+ .*piedice .n e"aluarea atent+ a ur-enei *edicale ce necesit+ inter"en ie pro*pt+. Ae .ndat+ ce riscurile *edicale sunt e7cluse i cel *ai probabil este identi/icat+ o proble*+ psi(osocial+ sau psi(iatric+, si-urana .nc+ nu e asi-urat+, deci pasul ur*+tor este e"aluarea atent+ a riscului psi(iatric. Lbiecti"ele pri*are la acest *o*ent sunt riscul de suicid i co*porta*ente auto"+t+*+toare i riscul de (eteroa-resi"itate. @acienii doar cu tulbur+ri an7ioase sunt rar "ioleni, dar an7ietatea crete riscul pentru "iolen+ i pacienii /oarte an7ioi ar putea /oarte bine a"ea alte tulbur+ri 8de e7., psi(o)a paranoid+, tulburare de personalitate tip borderline9 .n care riscul pentru le)iuni /a+ de sine sau alii este /oarte .nalt. Nulbur+rile an7ioase sunt /oarte des .nt<lniteE cel puin unu din patru persoane poate /i a/ectat de cel puin una din cele ase tulbur+ri an7ioase. Aceste tulbur+ri au loc *ai des la /e*ei dec<t la b+rbai i sunt *ai obinuite la persoanele cu ni"el socioecono*ic sc+)ut. Nulburarea de panic+ are o pre"alen+ pe parcursul "ieii de &.1B1C i este des co*orbid+ cu alte tulbur+ri. Ain pacienii cu tulburare de panic+ 6&C au cel puin o alt+ dia-no)+ psi(iatric+. Un ni"el de co*orbiditate si*ilar este raportat la tulburarea de an7ietate -enerali)at+, ce are o pre"alen+ pe parcursul "ieii de 1C. @<n+ la $1C din populaie poate a"ea o /obie speci/ic+. @re"alena pe parcursul "ieii a tulbur+rii de an7ietate social+ este esti*at+ "ariat .ntre ' i &'C. @re"alena pe parcursul "ieii a tulbur+rii de stres posttrau*atice este de apro7i*ati" 4C, dei pre"alena este *ai .nalt+ .n populaii speci/ice, aa ca "eteranii din lupte. @re"alena pe parcursul "ieii a tulbur+rii obsesi"Bco*pulsi"e este de $B'C 8SadocI and SadocI $%%'9.
UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *T*C +, *#)C0
''
An7ietatea poate /i o stare cronic+ sau subcronic+, dar este retr+it+ i acut. Aebut subit a an7iet+ii acute este cel *ai des este retr+it ca /ric+. L cretere subit+ a /ricii poate la /el de bine /i un r+spuns adec"at la o a*eninare ade"+rat+, dar poate s+ apar+ i .n absena a*enin+rii sub /or*+ de atacuri de panic+. Frica subitBinstalat+ este des .nsoit+ de acti"area siste*ului ner"os si*patic, ce poate s+ duc+ la creterea /rec"enei cardiace 8ta(icardie9, *idria)+ 8pupile dilatate9 i alte sc(i*b+ri /i)iolo-ice ce pre-+tesc or-anis*ul s+ r+spund+ la a*eninare. Mle declanea)+ o .nalt+ "i-ilen+ at<t /a+ de sti*ulii e7terni c<t i /a+ de st+rile interne 8or-anice, propriocepti"e9, scan<nd or-anis*ul la surse de risc care ar necesita r+spuns i*ediat. Ki-ilena este asociat+ cu cre terea contienti)+rii sen)aiilor /i)ice. =ntrBun atac de panic+, .n special c<nd /actori a*enin+tori din *ediu real nu sunt pre)eni, aceste sen)aii /i)ice sunt interpretate ele .nsele ca surs+ de a*eninare, cau)<nd /ocusarea ateniei pe ele i duc<nd la creterea sen)aiilor care ar putea include: palpitaii, dispnee, a*eeal+, dereali)are, pareste)ie i5sau -rea+. Aceste sen)aii la r<ndul s+u cresc "i-ilena i senti*entul de a*eninare ast/el -ener<nd -<ndire catastro/ic+ 8de e7., RFac un atac de cordQ9, ast/el cre<nd o cretere ciclic+ a R/ricii de /ric+Q ce cul*inea)+ .ntrBun atac .n plin+ /loare 8deplin9. Sen)aiile subiecti"e a st+rilor alterate a corpului de obicei dep+ esc cu *ult orice sc(i*bare real+ .n para*etrii /i)iolo-ici. =n ti*p ce un atac de panic+ re/lect+ o acti"are anor*al+ a siste*ului /ricii, totui a a"ea un atac de panic+ nu .nsea*n+ nu*aidec<t c+ o persoan+ are tulburare de panic+. Mai *ult de o trei*e din populaie "a a"ea un atac de panic+ o dat+ .n "iaa lor, dar *ai pu in de 1C "or de)"olta tulburarea de panic+ 8SadocI and SadocI $%%'9. Fiecare o* poart+ cu sine capacitatea de a panica ca r+spuns la perceperea unei a*enin+ri. Un sin-ur atac, /iind ca r+spuns la o a*enin are real+ sau nu, nu constituie o tulburare. Unii oa*eni pot a"ea c(iar atacuri recurente, dar le soluionea)+ e/icient i nu su/er+ nici o deteriorare, i deci nu se cali/ic+ pentru o dia-no)+. Notu i, dac+ cel puin un atac a /ost spontan, i se de)"olt+ /rica de alte atacuri ulterioare i /uncia este a/ectat+, tulburarea de panic+ este cel *ai probabil pre)ent+. Muli pacieni cu panic+ de ase*enea de)"olt+ a-ora/obie, ce i*plic+ /ric+ i e"itare a spaiilor din care "a /i di/icil de a e"ada, cu /ric+ speci/ic+ de a a"ea un atac de panic+ i de a /i incapabil de a /u-i. Nu toate atacurile de panic+ ce duc la co*porta*ent e"itant sunt datorate tulbur+rii de panic+. C<nd atacurile nu apar niciodat+ spontan dar sunt consistent declanate de /actori speci/ici, o dia-no)+ *ai adec"at+ ar /i /obia speci/ic+. Lbiecte /obice tipice pot "aria de la ani*ale *ici 8de e7., p+ian;eni, erpi, c<ini9 la situa ii proble*atice particulare 8de e7., .n+li*i, spaii .nc(ise, a"ioane, /urtuni9. Aac+ /actorii declanatori se /ocusea)+ pe atenia social+ /rica de ruine .n public, dia-no)a poate /i tulburarea de an7ietate social+. @ersoanele cu atacuri de panic+ care sunt *ereu declanate de /actori speci/ici des reuesc s+ soluione)e atacurile prin e"itarea atent+ a /actorilor declanatori, dei abilitatea de a /ace asta depinde de c<t de uor de e"itat sunt /actorii declanatori i RpreulQ suportat pentru co*porta*entul e"itant. Ae e7e*plu, e"itarea p+ian;enilor este *ult *ai uor dec<t e"itarea situaiilor sociale sau tuturor /or*elor de transport public. C<nd apar atacurile spontan, precu* se .nt<*pl+ .n tulburarea de panic+, utili)area e"it+rii pentru a /ace /a+ este *ai pro"oc+toare i *ai puin e/icient+E /iindc+ /actorii declanatori nu sunt circu*scrii, e"itarea poate de"eni per"asi"+ i in"alidant+. @acienii pot de"eni le-ai de cas+, ieind din cas+ doar pentru a c+uta a;utor *edical pentru si*pto*ele sale retr+ite. Aceste di/erene pot direciona deci)ia trata*entului. @anica i e"itarea corelat+ cu /actori declanatori circu*scrii speci/ici poate /i tratat+ nonB/ar*acolo-ic, prin e7punere i desensibili)are. Acest trata*ent este ba)at pe principiul si*plu c+ e"itarea ba)at+ pe /ric+ de obicei i*plic+ declanarea auto*at+ a se*nalelor de alar*+ la ni"el subcortical al creierului i cea *ai bun+ cale de decuplare a /actorilor declanatori de r+spunsul auto*at este prin e7punerea siste*atic+, -radual+ la /actori .ntrBo situaie controlat+, ce per*ite desensibili)area r+spunsului siste*ului auto*at de alar*+ de aceti /actori. Aei pacienii cu atacuri de panic+ pot a"ea co*porta*ente e"itante pentru care acest tip de trata*ent prin e7punere ar putea /i util, pacienii cu tulburare de panic+ *ult *ai si-ur "or a"ea ne"oie i de inter"enie /ar*acolo-ic+. Alt/el dia-nosticul di/ereniat de"ine i*portant c(iar .n secia de ur-en+, deoarece iniierea
'0
trata*entului /ar*acolo-ic pentru o bine dia-nosticat+ tulburare de panic+ "a /i adec"at, dar e"aluarea de c+tre un specialist pe an7ietate ar putea /i i*portant+ .nainte de iniierea *edicaiei pentru /obie sau an7ietate social+, pentru care trata*entul prin e7punere ar putea /i cel de pri*+ linie. Mana$ementul atacului de panic Atacurile de panic+ sunt e"ident .n/rico+toare i necon/ortabile. @acienii cu atacuri de panic+ se "or pre)enta .n secia de ur-en+ cu su/erin+ an7ioas+ intens+ i an7ietatea poate /i Rconta-ioas+Q, .n special c<nd a*eninarea ce pro"oac+ acest r+spuns puternic nu poate /i locali)at+. Interacion<nd cu pacientul panicat, clinicianul trebuie s+ e"ite de a /i tras .n "<rte;ul an7iet+ii acestuia. Reasi-ur+ri /alse, aa ca insistena c+ ni*ic a*enin+tor nu are loc c(iar .nainte de colectarea oric+ror date care ar spri;ini aceast+ i*presie, sunt /oarte i*probabil de a /i de care"a a;utor. Notui, pacientul poate /i cal*at prin asi-urarea c+ paii necesari "or /i /+cui pentru a identi/ica i de a soluiona orice a*eninare i c+ su/erina e7pri*at+ "a /i luat+ .n serios i redus+. Aceast+ abordare cal*+ "a /i critic+ .n construirea raportului necesar pentru e"aluarea deplin+ a si*pto*elor pre)entate, pentru a obine ana*ne)a i test+rile necesare pentru a asi-ura c+ pacientul nu are o condiie *edical+ *ai ur-ent+ i de a construi o ba)+ pentru soluionarea producti"+ a an7iet+ii acute. Adiional la *eninerea cal*ului i co*porta*entului .ncre)+tor, dar /+r+ reasi-urare /als+ sau condescendent+, clinicianul poate /ace pai adiionali pentru a a;uta la cal*area pacientului. Atacurile de panic+ uneori sunt asociate de (iper"entilare, care declanea)+ i intensi/ic+ si*pto*ele /i)ice. A;ut<nd pacientul s+ .ncetineasc+ respiraia prin atenie i control poate /i de a;utor, atenion<nd c+ c(eia este .ncetinirea respiraiei, nu ad<ncirea respiraiei, cu su/icient "olu* respirator pentru o o7i-enare adec"at+, dar nu cu respiraii uriae ce "or ine pCL $ 8presiunea parial+ a dio7idului de carbon9 sc+)ut+. Rela7area *uscular+ pro-resi"+, cu tensionare siste*atic+ i ulterior rela7are a di/eritor -rupe de *uc(i a corpului, este util pentru unii pacien i. Reasi-urare, pe parcursul obinerii de date, c+ pacientul nu pare a /i .n pericol *edical acut de ase*enea poate a;uta. Iniierea educaiei T in/or*area pacientului c+ aceasta ar putea /i un atac de panic+E c+ atacurile de panic+ sunt copleitoare i .n/rico+toare dar nu cu ade"+rat a*enin+toareE i dac+ este un atac de panic+, cel *ai probabil "a trece re)onabil de rapid dac+ pacientul "a per*ite s+Bi ur*e)e cursul T poate at<t cal*a c<t i pune ba)a pentru e/orturile ulterioare de trata*ent. Aceast+ educaie o/er+ ba)+ pentru co*ponenta co-niti"+ a terapiei co-niti"B co*porta*entale, ce a de*onstrat e/icacitate .n tratarea panicii i care poate .ncepe .n secia de ur-en+. Co*ponenta co*porta*ental+ i*plic+ e7punere i desensibili)are la /actorii care declanea)+ /rica, dar cadrul acut nu este probabil cel *ai adec"at conte7t pentru iniierea acestei p+ri de lucru. Alt+ *etod+ co-niti"+ utili)at+ .n terapia co-niti"Bco*porta*ental+ pentru panic+ ar putea /i util+ i pentru ali pacieni din secia de ur-en+. Aceasta presupune e"aluarea interpret+rilor catastro/ice a pacientului cu panic+ care des sunt alipite de si*pto*ele acestora prin e7plorarea do"e)ilor ana*nestice rele"ante interpret+rii lor. Ae e7e*plu, pacientul care interpretea)+ durerea .n re-iunea cardiac+ ca do"ad+ c+ el5 ea are un atac de cord poate /i .ntrebat despre /actorii de risc cardiac i .*preun+ cu *edicul poate deseori /i a;utat s+ "ad+ c+ el5 ea are *ul i /actori ce /ac un atac de cord /oarte i*probabilE pacientul poate /i t<n+r, lipsa unei ana*ne)e /a*iliale de patolo-ie cardiac+, s+ aib+ pro/il *etabolic /a"orabil, s+ aib+ tensiune arterial+ nor*al+ .a.*.d. Aac+ pacientul a a"ut episoade anterioare ase*+n+toare cu cel curent care nu sBau do"edit a /i atacuri de cord, aceasta poate /i discutat. M7a*inatorul poate s+ .*p+rt+easc+ propria e7perien+ a sa despre pacienii cu si*pto*e identice care sBau adresat la secia de ur-en+ i sBa de*onstrat c+ nu au a"ut atac de cord. Aac+ pacientul este preocupat de retr+iri .n/rico+toare care pot /i e"aluate direct cu teste co*porta*entale, atunci aceasta ar putea a"ea un i*pact puternic, bene/ic. Ae e7e*plu, unii pacieni pot /i con"ini c+ dac+ se ridic+ .n picioare, tensiunea lor arterial+ "a c+dea i ei "or
'1
leina. Cu suportul adec"at, ei ar putea s+ /ie dispui s+ "eri/ice aceast+ con"in-ere, cu un *onitor auto*at de tensiune arterial+ /i7at i s+ "ad+ e7act ce se .nt<*pl+ cu /rec"ena cardiac+ i tensiunea lor arterial+, cu educaia necesar+ o/erit+ ca s+ poate .nele-e sc(i*b+rile de pe *onitor. Acti"<nd aceste -en de procese co-niti"e poate a;uta la a reduce /ocusarea i intensitatea e*oional+. Aac+ atacul pacientului nu poate /i soluionat prin reasi-ur+ri i tipul de te(nici descrise *ai sus, se "a lua .n consideraie utili)area ben)odia)epinelor. Un a-ent cu o aciune relati" de scurt+ durat+, aa ca lora)epa* .n do)+ de %.1B& *-, este de obicei su/icient pentru un indi"id ce nu a pri*it niciodat+ ben)odia)epine. Hora)epa* poate /i utili)at intra*uscular dac+ pacientul este incapabil s+ ia o *edicaie oral+. Utili)area *edicaiei este pre)entat+ ca *etod+ secundar+ deoarece ben)odia)epinele, c(iar i cele cu aciune rapid+ aa ca alpra)ola*, au ne"oie de ti*p ca s+ a;un-+ .n patul "ascular i s+Bi e7ercite e/ectul asupra creierului. Atacurile de panic+ des se reduc natural .nainte ca *edica*entul s+Bi /ac+ e/ectul, dar pacienii "or atribui /als recuperarea lor *edica*entului i rapid "or de)"olta o dependen+ psi(olo-ic+ pri"ind accesul la el. C(iar i atunci c<nd ben)odia)epinele o/er+ uurare, utili)area acestora poate s+ su-ere)e pacientului c+ si*pto*ele an7ioase nu pot /i controlate sau suportate /+r+ a;utor e7tern, di*inu<nd e/icien a proprie a pacientului i sub*in<nd tipul co-niti" i /i)iolo-ic de lucru care este i*portant pentru opti*i)area recuper+rii pe ter*en lun-. Tratamentul iniial a tulburrii de panic Aac+ panica este dia-nosticat+ corect, un trata*ent adec"at poate /i iniiat .n secia de ur-en+, utili)<nd at<t *etodele *edica*entoase c<t i nonB/ar*acolo-ice. Antidepresi"ele SSRI sunt *edica*entele de elecieE ele pot reduce at<t /rec"ena c<t i intensitatea atacutilor de panic+, i pot /i iniiate .n secia de ur-en+ 8Pulsin et al. $%%$9. SSRIBurile au a"anta;ul de a /i utile .n trata*entul *ultor altor patolo-ii co*orbide care sunt des .nt<lnite la pacienii cu panic+, inclusi" an7ietate social+, tulburare de an7ietate -enerali)at+, @NSA i depresie. Ha prescrierea SSRIBurilor, clinicianul ar trebui s+ in+ *inte c+ aceti pacieni au o sensibilitate interocepti"+ crescut+ i o .nclinaie la -<ndire catastro/ic+ despre sen)aiile corporale. Ain cau)+ c+ SSRIBurile pot cau)a sen)aii corporale .n pri*ele )ile p<n+ la s+pt+*<ni de trata*ent, riscul de a /ace atac de panic+ i de discontinuare abrupt+ a *edicaiei .n /a)a de titrare este .nalt. SSRIBurile pot /i unde"a acti"atoare la pri*a ad*inistrare, i pacienii cu panic+ sunt .n *od particular sensibili la acest e/ect. Aac+ este .nceput la o do)+ prea .nalt+ sau /+r+ pre-+tire adec"at+, acest e/ect acti"ator ini ial poate conduce pe unii pacieni cu panic+ la re/u)ul oric+ror e/orturi "iitoare de a pri*i un SSRI, cu toate c+ aceast+ acti"are iniial+ poate /i de /apt se*n de pronostic po)iti" c+ tulburarea lor de panic+ "a de*onstra sensibil+ p<n+ la /inal la acest *edica*ent. Acest risc de sensibilitate ti*puriu ar trebui soluionat prin instruciuni clare pacientului despre ce trebuie s+ se atepte i o titrate /oarte -radual+ a *edicaiei de la do)ele cele *ai ;os posibile de iniiere. Sertralina i citalopra* sunt preparate bune de pri*+ linie pentru pacienii cu panic+. Sertralina are un /oarte lar- diapa)on a do)elor, deci poate /i iniiat+ la o do)+ /oarte ;oas+ 8&$.1 *-5)i9 i titrat+ .ncet la o do)+ int+ de &%%B$%%*-5)i. Citalopra* este o alternati"+ bun+, din cau)+ c+ tinde s+ /ie *ini* acti"ator, cu cele *ai pu ine e/ecte corporale ce pot /i interpretate eronat de pacient pe parcursul titr+rii. @oate /i iniiat de la $.1*-5)i i titrat la o do)+ int+ de $%B0% *-5)i. Cu oricare *edica*ent, rit*ul titr+rii poate /i a;ustat la sensibilitatea indi"idual+ i trebuie e/ectuat sub supra"e-(ere, aa c+ ur*+rirea .ndeaproape este i*portant+. Un rit* de titrare /oarte .ncet ar trebui utili)at .n ti*p ce pacientul este .n ateptarea ur*+ririi 8la e7ternare9. Aac+ procesul a /ost e7plicat adec"at, pacienii so/isticai ar putea /i capabili de a .n"+ a cu* s+ a;uste)e rit*ul titr+rii sin-uri, .n con/or*itate cu sensibilitatea lor acti"atoare. Gen)odia)epine cu durat+ lun-+ de aciune, aa ca clona)epa*, pot /i prescrii .ntrBo *od pro-ra*at pentru a reduce sensibilitatea interocepti"+ a pacientului pe parcursul titr+rii unui antidepresi" SSRI. L ur*+rire rapid+ i un *ana-e*ent acti" a titr+rii *edicaiei este c(eia unui trata*ent reuit.
'2
Mana-e*ent co-niti" a atacurilor de panic+ este piatra de te*elie a trata*entului tulbur+rii de panic+ i aceasta de ase*enea poate i trebuie s+ /ie iniiat+ .n secia de ur-en+. Mducarea pacienilor despre cu* a*i-dala i siste*ul li*bic procesea)+ a*enin+rile i -enerea)+ /rica i an7ietatea nor*al+, cu acti"area /i)iolo-ic+ asociat+ ce este adapti"+ c<nd a*eninarea real+ e7ist+, poate duce la creterea senti*entului de con/ort c+ sen)aiile /i)ice retr+ite pe parcursul atacului de panic+ sunt de /apt ba)ate pe creier, c(iar dac+ sunt conduse de o Ralar*+ /als+Q -enerat+ de creier. Mducarea i antrena*entul adec"at .n cu* s+ /olosi* aceast+ in/or*aie ca o *etod+ co-niti"+ de a /ace /a+ poate s+ a;ute la reducerea presiunii resi*ite de aceti pacieni de a perse"era .n e"alu+ri *edicale prin "i)ite adiionale la secia de ur-en+. @recu* discutat *ai sus, pacienii pot /i a;utai s+ caute e"idene .n propria e7perien+ de "ia+ i .n a altora pentru a spri;ini noiunea c+ si*pto*ele lor ar o e7plicaie ba)at+ pe biolo-ie real+ i neurotiin+ *odern+, c+ /rica lor nu re/lect+ proble*e psi(olo-ice i c+ alar*a ce sun+ .n creierul lor nu re/lect+ pericolul real. Si*plul act de etic(etare a sen)aiilor /i)ice care sunt corelate cu an7ietatea poate duce la creterea st+p<nirii sen)aiilor i poate direct reduce acti"itate .n cadrul circuitului /ricii 8Hieber*an et al. $%%39. @ornirea proceselor co-niti"e i an-a;area .n discuie cu sine despre retr+irile proprii /i)ice i e*oionale interne poate de /apt reduce producti"itate a*i-dalei ce -enerea)+ sau susine ciclul panicii. tiind c+ etic(etarea i -<ndirea atac+ .ntrBun /el sursa proble*ei poate crete *oti"aia pacientului de a perse"era .n *etodolo-ia dat+ pentru a /ace /a+ si*pto*elor sale. Ne(nici de rela7are T respiraie .ncetinit+ i rela7area *uscular+ pro-resi"+ sunt abord+ri utile .n *ana-e*entul an7iet+ii acute .n secia de ur-en+. Ao"e)ile sunt *i7te dac+ aceste te(nici adau-+ se*ni/icati" ce"a la pac(etul terapiei co-niti"Bco*porta*entale standarde utili)ate .n trata*entul panicii, dar ele la si-ur "or a"ea ce"a "aloare pentru unii pacieni pe parcursul e/orturilor iniiale de a soluiona atotcopleitoarea an7ietate i iniia trata*entul co*plet. Respiraie abdo*inal+ .ncetinit+ poate /i .n"+at+ .n secia de ur-en+ i prescris+ pentru durata a 1B$% *inute, o dat+ sau de trei ori pe )i. Aac+ o persoan+ este de;a antrenat+ .n aceast+ te(nic+, poate /i uneori /i de a;utor de ase*enea .n atacurile acute. Rela7area *uscular+ pro-resi"+ poate /i la /el .n"+at+ .n secia de ur-en+. =n aceast+ te(nic+, pacienii sunt ru-ai s+ scane)e -rupurile de *uc(i de la cap la de-etele de la picioare consecuti", contract<nd /iecare -rup de *uc(i pentru c<te"a secunde, ulterior rela7<nd -rupul pentru o perioad+ ec(i"alent+ de ti*p, /ocus<nduBse pe sen)aia -eneral+ de rela7are ce are loc i se r+sp<ndete c<nd un *uc(i tensionat este rela7at. Aceast+ te(nic+ uneori poate reduce tensiunea *uscular+ ce se acu*ulea)+ .n tulbur+rile an7ioase. A*bele te(nici pot reduce direct e7citarea e*oional+, posibil prin acti"area proceselor co-niti"e .n creier ce in(ib+ producti"itatea a*i-dalei i prin /ocusarea ateniei pe sen)aiile /i)ice de rela7are i nu pe sen)aiile -enerate de /ric+. @acienilor li se poate la /el reco*anda s+ se an-a;e)e .n alte tipuri de practici *editati"e, dei aceasta este clar *ai di/icil de e/ectuat .n cadrul sec iei de ur-en+ dac+ persoana nu este anterior antrenat+. Aac+ pacientul posed+ de;a o practic+ *editati"+, utili)area i aplicarea acesteia .n situaia de panic+ poate /i susinut+. Nrata*entul co*plet a tulbur+rii an7ioase des include un co*ponent ba)at pe e7punere .n cadrul pac(etului de terapie co-niti"Bco*porta*ental+. Acest co*ponent este *ereu i*portant dac+ clinica si*pto*ului include co*porta*ent se*ni/icati" e"itant ba)at pe an7ietate. =n terapia de e7punere, scopul este de a reduce r+spunsurile auto*ate de an7ietate la /actori condiionali printrB un proces de e7puneri repetate i desensibili)are. =n tulburarea de panic+, at<t /actorii interni c<t i e7terni au de"enit declanatori a an7iet+ii i /ricii i terapia panicii des include e7punere la a*bele tipuri de /actori. intele de e7punere deci ar putea include at<t /actorii interocepti"i 8de e7., curse de ini*+, scurt+ri a respiraiei, a*eeli9 c<t i /actori e7terocepti"i 8de e7., locuri i acti"it+i te*ute9. @recu* sBa discutat anterior, pacientul .n cri)+ acut+ poate /i prea instabil de a .ncepe acest tip de trata*ent i sala de ur-en+ nu este adec"at+ pentru acest tip de suport i instruc iuni necesare de a o iniia. Notui, poate /i de "aloare a pre)enta pacientului idea c+ an7ietatea /ace ca oa*enii s+ e"ite lucrurile ce o declanea)+, dar c+ aceast+ e"itare este sursa de cea *ai copleitoare in"alidi)are i*pus+ de tulburare. Lrice lucru pe care pacienii pot /ace pentru a *enine /unc ia, de
'3
a *er-e peste /ric+, de a continua s+ /ac+ lucrurile care .n realitate sunt si-ure de a /i /+cute, "or prote;a de cele *ai rele consecine a panicii. Aceast+ .i introduce noiunea c+ e7ist+ cu si-uran+ un trata*ent ne*ideca*entos pentru starea lor, care poate s+Bi a;ute s+ re"indece abilitatea lor de a se si*i si-uri .n lu*e, ast/el a;ut<nduBi s+ *enin+ sperana i opti*is*ul. L ur*+rire rapid+, cu un clinician cali/icat cu e7perien+ .n aceste te(nici poate atunci a"ea .ntrBade"+r un i*pact i spori re)ultatele.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, TR*UM* *CUT0 ) TU(AUR*R,* +, STR,S -STTR*UM*T)C0

Nrau*a acut+ creea)+ riscuri de sec(ele psi(iatrice, dac+ natura trau*ei este "iolen+ interpersonal+, accidente sau de)astre naturale. Aup+ ce un pacient este curat *edical, clinicianul poate s+ e"alue)e pacientul pentru sec(ele psi(iatrice i s+ reco*ande trata*ent i5sau pre"enie. Cu* a /ost re*arcat anterior, an7ietatea crescut+ i acti"area siste*ului ner"os central sunt r+spunsuri nor*ale la a*eninare, dar c<nd sunt .ntrBun *od particular intense, prelun-ite sau distru- /uncia, dia-no)a i trata*entul unei tulbur+ri de stres poate /i adec"at. Asociaia A*erican+ de @si(iatrie 8$%%%9 de/inete dou+ tulbur+ri posttrau*atice: tulburarea de stres acut+ 8ASA9 i @NSA. A*bele au ne"oie de e7punere la e"eni*ente ce pre)int+ a*eninarea cu *oartea sau le)iuni serioase i ca reacii s+ /ie obinute /ric+ intens+, disperare sau teroare. Si*pto*e adiionale pot include disociere sau a*orire e*oional+, retr+irea trau*ei, e"itarea i (ipere7citabilitate. ASA trebuie s+ aib+ loc p<n+ la 0 s+pt+*<ni de la trau*+ i s+ dure)e *ai pu in de 0 s+pt+*<ni .n total. Adesea se de)"olt+ .n @NSA, ce necesit+ pre)ena si*pto*elor cel puin o lun+, dei se poate la /el re)ol"a de la sine. Hu<nd .n considerare c+ ASA este o condi ie li*itat+ de ti*p, trata*ent poate nu /i necesar sau el .ns+i poate /i li*itat de ti*p. =n *+sura .n care pre)en a ASA poate pre)ice riscul de @NSA, detectarea precoce i trata*entul .n cadrul ur-enei poate /i capabil de a pre"eni co*plicaiile ulterioare ce pot /i destul de se"ere. ,voluie acienilor Traumati%ai Aei aceasta este o arie .n de)"oltare a cercet+rii, un nu*+r de /actori de risc pentru de)"oltarea @NSABului din ASA au /ost identi/icai. Un studiu prospecti" pe $%% supra"ie uitori ai unui atac a ar+tat c+ &3C din participani au .ndeplinit criteriile de ASA la s+pt+*<na a doua i $0C de participani au .ndeplinit criteriile de @NSA la 2 luni. @redictori se*ni/icati"i statistic la s+pt+*<na doi de .ndeplinire a criteriilor de @NSA la 2 luni au inclus: proble*e psi(olo-ice anterioare, suport social posttrau*+ sc+)ut, perceperea *ai *are de a*eninare a "ieii, r+spunsuri e*oionale .n ;urul trau*ei i disocierea, ru*inarea trau*ei i autoBe"alu+ri ne-ati"e. Creterea /rec"enei cardicare .n pau)+ la $ s+pt+*<ni de ase*enea a /ost de*onstrat c+ pre)ic+ @NSA la 2 luni 8Flei* et al. $%%39. Natura trau*ei este la /el de re*arcat c<nd se e"aluea)+ riscurile de pro-resare .n @NSA. Nrau*a interpersonal+, aa ca "iol sau atacat, deine un risc *ai .nalt dec<t alte tipuri, a a ca cala*it+i naturale. Mste .n special ade"+rat .n ca)ul /e*eilor. Riscul relati" de @NSA de la trau*e /+r+ atac descrete cu ti*pul, dar riscul de la trau*+ interpersonal+ nu scade. Ana*ne)+ de trau*e interpersonale ti*purii crete riscul de @NSA de la o trau*+ recent+ 8Greslau $%%&9. @rin ur*are, .n e"aluarea pacienilor trau*atici, clinicianul necesit+ s+ clari/ice natuara trau*eiE s+ descopere antecedente de depresie, an7ietate, alte tulbur+ri psi(iatrice sau abu) ti*puriuE i s+ e7plore)e retr+irile psi(olo-ice corelate cu trau*a, aa ca senti*entul de .n/r<n-ere *intal+ i o .nclinaie c+tre ru*inare sau disociere. Mste critic de a asi-ura o ur*+rire rapid+ pentru a e"alua pentru /actori de risc adiionali, aa ca e7citare so*atic+ .n curs de des/+ urare i s+ *onitori)e)e procesul recuperator.
'4
=n a/ar+ de ser"irea ca /actor de risc pentru de)"oltarea @NSA, natura trau*ei este la /el rele"ant+ .n *+sura .n care co*porta*entul pacientului poate contribui la risc crescut de e7punere repetat+ la trau*+. Utili)area de alcool, eec .n utili)area restriciilor de si-uran+, condusul riscant i i*pulsul de a se r+ni sau a r+ni pe alii toate contribuie la pre)entarea pacientului .n sec ia de ur-en+ i creea)+ riscuri pentru "i)ite "iitoare. @entru unii pacieni, "i)ita .n secia de ur-en+ poate repre)enta Run *o*ent ine"itabilQ .n care un co*porta*ent ce contribuie la e7puneri trau*atice poate /i abordat cu i*pact sporit. Mste i*portant de a ateniona c+ ASA i @NSA nu sunt unicele consecine psi(iatrice a unei trau*e. Reacti"area sau debut al depresiei, abu) de substane i c(iar psi(o)+ pot a"ea loc ca ur*are a e7punerii la trau*+. Aceasta poate /i .n special ade"+rat dup+ o cala*itate natural+, ce poate trau*ati)a o .ntrea-+ co*unitate i eli*ina suportul la ni"el de siste* pentru pacienii cu tulbur+ri *intale 8S.H. Austin and GodlesIi &6669. S+p<nd prea ad<nc .n detaliile trau*ei cu pacientul nu este /+r+ risc, .n special pentru acei pacieni care nu pot s+Bi aduc+ a*inte detalii critice. Ap+s<nd prea tare c<nd pacientul pare s+ /ie speriat de a*intiri sau nu poate s+Bi aduc+ a*inte detalii poate intensi/ica tre)irea trau*atic+ i ast/el s+ creasc+ riscul pentru @NSA. L /or*+ de reBe"aluare critic+ a incidentului ce a .*pins la i*ediata po"estire a detaliilor trau*atice a /ost c<nd"a pe lar- /olosit+ pentru a a;uta celor ce sensibili s+ Rprelucre)eQ dup+ e7punerea la trau*+. Notui, e"idena e7istent+ nu spri;in+ e/iciena acestei abord+ri .n reducerea riscului de @NSA. Atenia a /ost sc(i*bat+ c+tre Rpri* a;utor psi(olo-icQ, ce se /ocusea)+ pe ne"oile /i)ice i*ediate, suport social, asi-urarea cu si-uran+, educare i nor*ali)area reaciilor psi(olo-ice acute 8Hit) and Ma-uen $%%39. *lte *n6ieti i Condiii Corelate cu *n6ietatea Aei panica i trau*a au o situaie de "<r/ particular+ .n conte7tul seciei de ur-en+, alte tipuri de condiii corelate cu an7ietatea au un i*pact asupra probabilit+ii i naturii pre)ent+rii pacientului .n salonul de ur-en+. Noate tulbur+rile an7ioase pot contribui la creterea /ricii sau -ri;ii .n /aa si*pto*elor /i)ice i "or *+ri ansa ca pacientul s+ apar+ .n ser"iciul de ur-en + i s+ nu caute a;utor pe c+i *ai puin ur-ente. @acienii cu tulburare obsesi"Bco*pulsi"+ pot de*onstra un ni"el aproape delirant de -ri;+ despre in/estare sau in/ectare. @acienii cu /obie de in;ec ii intra"enoase pot s+ leine .n cadrul seciei de ur-en+ /iind pentru alt *oti". @acienii cu tulburare de an7ietate -enerali)at+ pot a"ea o /ocusare a ateniei -ri;ii sale asupra or-anelor, cau)<nd pre)entarea lor .n sala de ur-en+ pentru o e"aluare care ar /i putut atepta pentru o consultaie pri*ar+ pro-ra*at+. Si*ilar, tulbur+rile so*ato/or*e aa ca (ipocondria sau so*ati)area de ase*enea i*plic+ an7ietate intens+ corelat+ cu si*pto*ele /i)ice i dei ele nu sunt clasi/icate ca tulbur+ri an7ioase, ele "or aduce pacieni /oarte an7ioi .n secia de ur-en+. L discuie *ai detaliat+ a acestor st+ri este departe de scopul acestui capitol. uncte Clinice C!eie An7ietatea este o acu)+ obinuit+ .n secia de ur-en+ i tulbur+rile an7ioase repre)int+ o po"ar+ se*ni/icati"+ siste*ului *edical dac+ nu sunt recunoscute adec"at i tratate. Atacurile de panic+ pot /i soluionate /+r+ *edicaie, /olosind te(nici co-niti"e i co*porta*entale. SSRIBurile o/er+ uurare .n *a;oritatea tulbur+rilor an7ioase, dei o titrare .nceat+ p<n+ la do)a int+ ar putea /i necesar+ lu<nd .n considerare .nclinaia SSRIBurilor de a cau)a an7ietate B si*pto*e /i)ice pro"ocate la iniierea acestor *edica*ente. @acienii trau*atici cu su/erin+ se"er+ sau disociere .n ur*a e7punerii la trau*+, o ana*ne)+ de patolo-ii *intale .nainte de trau*+, di/icultate .n a re"eni la /uncionarea nor*al+ dup+ trau*+ i se*ne de e7citare "e-etati"+ au un risc .nalt de a de)"olta @NSA. Riscul de @NSA poate /i redus prin introducerea rapid+ a te(nicilor co-niti"B co*porta*entale i nor*ali)area rit*ului "ieii 8de e7., so*nul9 dup+ e"eni*entul
'6
trau*atic. Nu e7ist+ su/iciente date la acest *o*ent care ar spri;ini e/orturile de a pre"eni @NSA /ar*acolo-ic. An7ietatea *arcat+ nu reduce posibilitatea proble*elor *edicale *a;ore ce necesit+ atenie ur-ent+ i nu ar trebui s+ distra-+ atenia de la e"aluarea *edical+ necesar+. Risc .nalt poate r+*<ne c(iar dac+ patolo-iile *edicale a*enin+toare "ieii au /ost e7cluse, din cau)+ c+ an7ietatea poate sre/lecta o tulburare psi(iatric+ de ba)+ care .n sine are un risc .nalt de (etero i autoBa-resiune.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, +-()U.

Aoliul poate s+ apar+ Si din *oti"e nele-ate de *oartea unei persoane iubite: 8&9 pierderea unei persoane iubite prin desp+r,ire 5 separare, di"or, sau deten,ieE 8$9 pierderea unui obiect sau a unei circu*stan,e cu .nc+rc+tur+ e*o,ional+ 8de e7., pierderea unei posesiuni dra-i sau a unei slu;be sau po)i,ii "alori)ate9E 8'9 pierderea unui obiect /anta)at al iubirii 8de e7 ., *oartea intrauterin+ a /+tului, naSterea unui copil *al/or*at9E 809 pierderea care re)ult+ dintBo le)are narcisic+ 8de e7., a*puta,ie, *astecto*ie9. Nrebuie s+ *e*ori)+* ur*+toarele: A. Aa, .ncura;a,i "entilarea si*,+*intelor. @er*ite,i pacienta ui s+ "orbeasc+ despre aceia pe care iBa iubit. @ot /i utile re*iniscen,ele despre e7perien,e po)iti"e. G. Nu spune,i unei persoane .n doliu c+ nu trebuie s+ pl<n-+ sau s+ se *<nie)e. C. Aa, .ncerca,i ca un *ic -rup de oa*eni care lBau cunoscut pe decedat s+ discute despre acesta .n pre)en,a persoanei .ndoliate. A. Nu prescrie,i *edica,ie antian7ioas+ sau antidepresi"+ ca trata*ent re-ulat, de durat+. Aac+ persoana .ndoliat+ de"ine acut a-itat+, este *ai bine s+ o/eri,i consol+ri "erbale, Si nu o pilul+. NotuSi, pe ter*en scurt pot s+ a;ute *ici do)e de *edica,ie 81*- de dia)epa*BKaliu*9. M. Aa, ,ine,i sea*a c+ "i)itele scurte Si /rec"ente la psi(iatru sunt *ai utile dec<t c<te"a "i)ite lun-i. F. Aa, ,ine,i sea*a de posibilitatea unei reac,ii de doliu .nt<r)iate, care apare la c<t"a ti*p dup+ deces Si const+ din *odi/ic+ri co*porta*entale, a-ita,ie, labilitate dispo)i,ional+ Si abu) de substan,e. Ast/el de reac,ii pot s+ sur"in+ .n apropierea ani"ers+rii unui deces 8reac,ie ani"ersar+9. G. Aa, ,ine,i sea*a c+, .nainte de producerea propriuB )is+ reac,ie a pierderii, poate s+ aib+ loc o reac,ie de doliu anticipati"+, care poate s+ descreasc+
intensitatea reac,iei de doliu acute din *o*entul producerii reale a pierderii. Aac+ este recunoscut atunci c<nd are loc, acesta poate s+ /ie un proces util. H. Aa, re,ine,i c+ persoana .n doliu dup+ decesul unui *e*bru de /a*ilie care sBa sinucis, sBar putea s+ nu doreasc+ s+ discute despre senti*entele de a /i sti-*ati)at+ pe care le are. +-()U( E) TR*4*()U( +, +-()U poate /i clasi/icat .n ur*+toarele stadia con/or* autorilor: Ho!n AoIlby. ). *morire sau protest. Se caracteri)ea)+ prin su/erin,+, /ric+ Si *anie. \ocul poate s+ dure)e
0%
)).
))). )4.
*o*ente, )ile sau luni. +orul i cutarea dup 8i$ura pierdut. Hu*ea pare -oal+ Si lipsit+ de sens, dar sti*a de sine r+*ane intact+. Se caracteri)ea)+ prin preocupare cu persoana pierdut+, neliniSte /i)ic+, plans, *anie. @oate s+ dure)e cate"a luni sau c(iar ani. +e%or$ani%are i disperare. NeliniSte Si lips+ de scop. CreSterea preocup+rilor so*atice, retra-ere, intro"ersie Si iritabilitate. Retr+iri repetate ale a*intirilor. Reor$ani%are. Ldat+ cu /or*area unor noi paternuri, obiecte Si scopuri, doliul cedea)+ Si este inlocuit de a*intiri dra-i. Se produce identi/icarea s+n+toas+ cu decedatul.
C.M. arFes ). )). ))). )4. 4. *larm. Stare stresant+ caracteri)at+ prin *odi/ic+ri /i)iolo-ice 8de e7., creSterea NA Si a pulsului9E ase*+n+toare cu stadiul & al lui GoJlbD. *morire. @ersoana pare doar super/icial a/ectat+ de pierdere, dar in realitate se prote;ea)+ pe sine de su/erin,a acut+. #ostal$ie BcutareC. Caut+ sau iSi a*inteSte persoana pierdut+. Stadiu ase*+n+tor cu stadiul $ al lui GoJlbD. +epresie. @ersoana se si*te lipsit+ de speran,e asupra "iitorului, si*te c+ nu poate continua s+ tr+iasc+ Si se retra-e /a,+ de /a*ilie Si prieteni. Recuperare i reor$ani%are. @ersoana reali)ea)+ c+ "ia,a sa "a continua, cu noi a;ust+ri Si scopuri di/erite. +-()U( (* 0R)#1) E) (* C- )) ierderea unu copil @oate /i o tr+ire *ai intens+ decat pierderea unui adult. Senti*entele de "ino"+,ie Si nea;utorare pot /i copleSitoare. Apar stadii de Soc, ne-are, *anie, ne-ociere >Rtar-uial+O? Si acceptare. Mani/est+rile de doliu pot s+ dure)e toat+ "ia,a. @an+ la 1%C din c+s+toriile in care un copil a decedat se s/arSesc prin di"or,. +epresie Hiperidenti/icare anor*al+ cu decedatul. A*bi"alen,+ crescut+ Si *anie inconStient+ /a,+ de decedat. Ha /el Ideile de sinucidere sunt /rec"ente. Gla*are de sine in -eneral. @ersoana se -andeSte c+ este in -eneral rea sau lipsit+ de "aloare. Ae re-ul+, persoana respecti"+ tre)eSte nepl+cere 8anno%ance9 sau iritare interpersonal+. Si*pto*ele nu di*inu+ Si pot s+ se inr+ut+,easc+. Aepresia poate s+ /ie inc+ pre)ent+ dup+ ca,i"a ani. @ersoana este "ulnerabil+ la boli so*atice. Nu r+spunde la reasi-ur+ri Si respin-e contactele sociale.
ierderea unui printe Fa)a de protest. Copilul iSi doreSte cu putere p+rintele pierdut. Fa)a de disperare. Copilul resi*te lips+ de speran,e, retra-ere Si apatie. Fa)a de detaSare. Copilul cedea)+ ataSa*entul e*o,ional /a,+ de p+rintele pierdut. Copilul poate s+TSi trans/ere ne"oia de p+rinte asupra unuia sau *ai *ultor adul,i.
+-()U 4,RSUS +, R,S), +oliu Identi/icare nor*al+ cu decedatul. A*bi"alen,+ redus+ /a,+ de decedat. @lans, sc+dere in -reutate, libido sc+)ut, retra-ere, inso*nie, iritabilitate, concentrare Si aten,ie sc+)ute. Ideile de sinucidere sunt rare. Gla*are de sine le-at+ de *odul in care a /ost tratat decedatul. F+r+ senti*ente -enerale de lips+ de "aloare. @ersoana respecti"+ tre)eSte e*patie Si si*patie. Si*pto*ele di*inu+ cu ti*pul. AutoTli*itat. Ae re-ul+ dispare in 2 luni pan+ la un an. @ersoana este "ulnerabil+ la boli so*atice R+spunde la reasi-urare Si contacte sociale. Nu este a;utat de *edica,ia antidepresi"+.
0&
Golna"ul este a;utat de *edica,ia antidepresi"+.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*(*M)T0) #*TUR*(,

Nulbur+rile psi(o-ene .n cataclis*e Si catastro/e de *as+ ocup+ un loc aparte .n le-+tur+ cu aceea, c+ pot .n acelaSi ti*p s+ apar+ la un nu*+r *are de oa*eni, care introduc de)or-ani)are .n *ersul -eneral a lucr+rilor de a;utor. @rin aceasta se deter*in+ necesitatea e"alu+rii operati"e a st+rii celor care au su/erit, pro-no)a tulbur+rilor deter*inate, precu* Si petrecerea acti"it+,ilor de trata*ent posibile. @rin condi,ii e7tre*ale .n aceste ca)uri se sub.n,ele- situa,iile, periculoase pentru "ia,a, s+n+tatea Si bun+starea unor -rupuri i*portante a popula,iei, condi,ionate de cataclis*e, catastro/e, a"arii, utili)area de c+tre duS*an .n ca) de r+)boi a di"erselor ar*e. Lrice ac,iuni e7tre*ale sunt considerate ca catastro/ice atunci, atunci c.nd pro"oac+ distru-eri enor*e, pro"oac+ *oarte, r+nire sau su/erin,+ a unui nu*+r *are de oa*eni. Lr-ani),ia *ondial+ a s+n+t+,ii deter*in+ cala*it+,ile ca situa,ii, caracteri)are de un pericol serios nepre"+)ut pentru s+n+tatea societ+,ii. Nulbur+rile psi(opatolo-ice .n situa,ii e7tre*ale au *ulte .n co*un cu tulbur+rile clinice, care se de)"olt+ .n situa,ii obiSnuite. Aar sunt Si deosebiri *ari. =n pri*ul r.nd, .n re)ultatul ac,iunii *ultor /actori psi(otrau*ati)an,i care ac,ionea)+ .n situa,ii e7tre*ale, apar .n acelaSi ti*p la un nu*+r *are de oa*eni. =n al doilea, taboul clinic .n aceste ca)uri nu are caracter indi"idual, ca .n condi,ii psi(otrau*ati)ante obiSnuite Si se reduce la un nu*+r *ic de *ani/est+ri psi(ice. L particularitate este aceea, c+, nec+t.nd la de)"oltarea tulbur+rilor psi(o-ene Si situa,iei de pericol care continu+, persoana su/erind+ trebuie s+ continu+ luptea acti"+ cu ur*+rile cataclis*ului pentru a supra"ie,ui Si a p+stra "ia,a celor apropia,i Si celor din ;ur. St+rile reacti"e, care apar .n ca)ul cala*it+ilor Si catastro/elor, /ac parte din -rupul *are de tulbur+ri psi(o-ene, printre care sunt reac,iile neurotice Si patocaracterolo-ice, neuro)ele Si psi(o)ele reacti"e. Ac,iunile trau*ante puternice Si acute sunt le-ate de obicei de situa,iileBcatastro/+, cataclis*e, unde apare /rica pentru "ia,a Si s+n+tatea oa*enilor apropia,i. Una dintre principalele caracteristici ale acestor trau*e const+ .n acea c+, c+ ele nu sunt actuale pentru personalitate Si nu sunt le-ate de particularit+,ile pre*orbidului. Situa,ia de spai*+ atin- *ai *ult partea e*o,ional+ Si se *ani/est+ printrBo prelucrare intensi"+ a personalit+,ii, reac,ie care apare pe cale re/lectorie. =n dependen,+ de tabloul clinic a tulbur+rilor psi(o-ene pot /i .*p+r,ite .n dou+ -rupuri T cu si*pto*atic+ nepsi(otic+ Si cu tulbur+ri psi(otice. No,i pacien,ii cu tulbur+ri psi(otice dup+ pri*ul a;utor *edical sunt .ndrepta,i spre -rupul *edical Su dup+ posibilitate e"acua,i. Cei cu tulbur+ri psi(o-ene, care au ne"oie de a;utor *edical, sunt aduSi .n institu,iile, plasate .n re-iunea catastro/ei. Ain *o*entul .nceputul lucr+rilor de a;utor .n r.nd cu a;utorul de ur-en,+ Si cel psi(iatric, o/erit de -rupuri psi(iatrice *obile, se reco*and+ or-ani)area cabinetelor psi(iatrice sau sec,ii .n policlinicile din )one de catastro/+ sau cataclis*, unde se pot adresa cei su/erin)i, c.t Si cei care particip+ la lucr+rile de restabilire Si a;utor. Aceset sec,ii .ndeplinesc /unc,iile sec,iilor de dia-nostcare Si trata*ent de scurt+ durat+ cu tulbur+ri psi(ice deli*it+. =n aceste ca)uri este necesar de pre"+)ut at.t spitali)area -eneral+, c.t Si cea te*porar+ a persoanelor care au ne"oie de a;utor psi(iatric. @e *+sura solu,ion+rii situa,iei periculoase pentru "ia,+ Si reducerea posibilit+,ii apari,iei psi(o)elor reacti"e, tot *ai i*portant de"ine or-ani)area lucrului psi(oterapeutic .n r.ndul popula,iei, .n spitalele re-iunii care au su/erit, precu* Si .n locurile de e"acuare. =n acest lucru trebuie incluSi *edicii institu,iilor psi(oneurolo-ice din re-iune Si institu,iilor *edicale -enerale. Ha reac,iile de adaptare Si la tulbur+rile neurotice .ncep+toare scopul oric+ror ac,iuni psi(iatrice Si *edicoBpsi(olo-ice sunt pro/ilactic+ a de)adapt+rii psi(ice, bolilor psi(ice Si psi(oB so*atice. Aar nu este ne"oie de trata*ent special la pro/esionist: este ne"oie de consultarea lui pentru di-nosticul di/eren,ial al st+rii s+n+t+,ii. =n aceste ca)uri, .n r.nd cu eli*inarea ac,iunilor
0$
trau*atice ad+u-+toare poate /i utili)at+ psi(oBcori;area, psi(oterapia co*porta*enalBco-niti"+ Si altele. C.teodat+ este ne"oie de o odi(n+ scurt+, /i)ioterapie, re/le7oterapie. Se pot indica preparate din -rupul adapto-enilor, actoprotectorilor Si nootropilor, care au ac,iune de trata*ent Si pro/ila7ie, dease*enea tranc(ili)ante Si psi(osti*ulatoare. =n ca)ul reac,iilor neurotice, scopul principal al tarta*entului este reducerea an7iet+,ii Si /ricii, adaptarea o*ului la "ia,+ Si acti"itate .n condi,iile psi(o-eniei care se p+stra)+. @entru aceasta sunt utili)ate tranc(ili)antele, antidepresantele cu ac,iune uni"ersal+ de liniStire Si psi(oterapia. Cea *ai e/icient+ *etod+ psi(oterapeutic+ .n aceste ca)uri este, psi(oterapia co-niti"+. Metoda ia .n considera,ie particularit+,ile st+rii celor su/erin)i, care au necesitatea de a po"esti despre catastro/+, despre scenele cele *ai i*portante Si *ai straSnice pentru ei. =ntreb+rile acti"e, ascultarea atent+ Si bine"oitoare, e7punerea celor *ai nepl+cute e*o,ii per*it *icSorarea .ncord+rii a/ecti"e, structurarea e*o,iilor Si acti"area acti"it+,ii cu un scop anu*it a celor su/erin)i. =n ca)ul c.nd situa,ia se stabili)ea)+ a;utorul psi(iatric Si *edicBpsi(olo-ic se acord+ celor, care se adresea)+ dup+ el. =n aceast+ perioad+ se includ .n lucru -rupuri de a;utor psi(iatric speciali)at. @si(o)ele reacti"e de durat+ au ne"oie de trata*ent .n staionar. Unicul principiu de petrecere a psi(oterapie .n ca)uri de de)adaptre psi(ic+ .n cataclis*e, *ani/estarea clinic+ .n di"erse /or*e a tulbur+rilor neuroBpsi(ice Si psi(oso*atice de li*it+, este co*binarea di/eren,ial+ a *etodelor preponderent de direc,ie si*pto*atic+, de personalitate Si socialBcentrate. =n ca) de reac,ii neurotice Si alte tulbur+ri neurotice sunt utili)te di"erse /or*e de psi(oterapie indi"idual+ Si de -rup de orinetare spre personalite de durat+ scurt+, care reali)ea)+ .n total*ente aciunea etiopato-enetic+ pentru .n,ele-erea i eli*inarea cau)elor Si *ecanis*elor de de)adaptare psi(ic+. @entru reducerea Si lic(idarea tulbur+rilor neurotice se utili)ea)+ (ipno)a, trainin-ul auto-en, *etode co*porta*entale Si altele. Cu a;utorul (ipnosu-estiei se poate ac,iona practic asupra tuturor si*pto*elor neurotice. Metoda trainin-ului auto-en este cea *ai indicat+ pentru tulbur+rile neuroastenice. Metodele co*porta*entale sunt /oarte re)ultati"e .n tratarea, .n pri*ul r.nd a tulbur+rilor obsesi"B/obice. @si(oterapia ra,ional+ se utili)ea)+ independent sau .n co*binare cu alte *etode. Se lucrea)+ cu -.ndirea lo-ic+ a pacientului, .n calitate de /actor de trata*ent "ine autoritatea *edicului, con"in-erea, recon"in-erea, e7plicarea, etc. He-+tura str+ns+ a /actorilor bilo-ici, psi(olo-ici Si sociali, .n *ecanis*ul de)adapt+rii psi(ice la cei care au su/erit .n ti*pul cala*nit+,ilor Si catastro/elor deter*in+ caracterul co*ple7 al terapiei.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, R,FU3 S*U ,GC,S +, *()M,#T*1),.

*nore6ie nervoas Anore7ia *intal+ constituie o ur-en,+ psi(iatric+ *a;or+, /iind una din rarele situa,ii din psi(iatrie R.n care un s/<rSit /atal este o posibilitate real+Q. Anore7ia *intal+ este o *aladie, predo*inant a adolescen,ei, care a/ectea)+ .ndeosebi /etele .ntre &$ Si $1 de ani Si, .ntrBun procent *ic, b+ie,ii. Si*pto*atolo-ic se constat+ anore7ie psi(ic+ T bolna"ul lupt+ .*potri"a apetitului, iar repulsia pentru ali*ente apare nu nu*ai la in-estia sau "ederea lor, ci Si c<nd Si le repre)int+: a*enoree T de obicei, oli-o*enoree cu (ipo*enoreeE sc+derea i*portant+ .n -reutate Si ane*ie. Considerat+ *ult ti*p o a/ec,iune endocrinolo-ic+, Si anu*e o /or*+ de insu/icien,+ (ipo/i)ar+ sau o"arian+, in"esti-a,iile *oderne au de*onstrat c+ este o boal+ psi(ic+, *odi/ic+rile endocrine /iind secundare Si instal<nduTse t<r)iu. Mani/est+rile psi(opatolo-ice din anore7ia *intal+ pot /i .ncadrate, *ai de-rab+, .n *odelele psi(iatriei *ar-inale, ca un tip de reac,ie, ce se de)"olt+ .n unele ca)uri ca o ne"ro)+, iar .n altele, ca o psi(o)+ 8sau ca *ani/estarea unei psi(o)e9,
0'
pe /ondul unei personalit+,i di)ar*onice, a/ec,iunea este o /or*+ particular+ de cri)+ a adolescen,ei. Feno*enolo-ia clinic+ Si buna inser,ie social+ a bolna"ului 8adolescentele cu anore7ie *intal+ s<nt (iperacti"e at<t /i)ic, c<t Si intelectual9, ca Si e"olu,ia /a"orabil+, nu pledea)+ pentru *odelul procesual psi(otic, unde re/u)ul ali*entar este secundar *ani/est+rilor delirante. Re/u)ul de a *en,ine -reutatea corporal+ la, sau deasupra unei -reut+,i *ini*e nor*ale pentru etatea Si .n+l,i*ea sa 8de e7e*plu, pierdere .n -reutate, duc<nd la *en,inerea -reut+,ii corporale la *ai pu,in de 41C din cea e7pectat+ sau incapacitatea de a lua .n -reutate plusul e7pectat .n cursul perioadei de creStere, duc<nd la o -reutate corporal+ de *ai pu,in de 41C din cea e7pectat+9. Ain punct de "edere psi(opatolo-ic, tulbur+rile sunt poli*or/e Si includ: A. Frica intens+ de a nu lua .n -reutate sau de a de"eni -ras, c(iar dac+ este subponderal 8+9. G. @erturbarea *odului .n care este e7peri*entat+ -reutatea sau con/or*a,ia corpului propriu, nedatorat+ in/luen,ei -reut+,ii sau con/or*a,iei corporale asupra autoe"alu+rii sau ne-area serio)it+,ii -reut+,ii corporale sc+)ute. C. Ha /e*eile post*enar(ice, a*enoree, adic+ absen,a a cel pu,in trei cicluri *enstruale consecuti"e.8 L /e*eie este considerat+ c+ are a*enoree, dac+ *enstrele sale sur"in nu*ai dup+ ad*inistrarea de (or*oni, de e7., estro-eni9.

&. $. '. 0. 1. @si(oterapie indi"idual+ Si /a*ilial+. Cura de insulin+ .n do)e *ici. Nranc(ili)ante. Neuroleptice sedati"e. Antidepresi"e.
Aulimie nervoas Aceast+ tulburare include ur*+toarea /eno*enolo-ie: A. Mpisoade recurente de *<ncat e7cesi". Un episod de *<ncat e7cesi" se caracteri)ea)+ prin a*bii ite*i care ur*ea)+: 8&9 *<ncatul .ntrBo anu*it+ perioad+ de ti*p 8de e7e*plu, .n decurs de dou+ ore9, a unei cantit+,i de *<ncare *ai *are dec<t cea pe care cei *ai *ul,i oa*eni ar puteaBo *<nca .n aceeaSi perioad+ de ti*p Si .n circu*stan,e si*ilareE 8$9 senti*entul de lips+ de control al *<ncatului .n cursul episodului 8de e7e*plu, senti*entul c+ persoana respecti"+ nu poate stopa *<ncatul sau controla ce Si c<t de *ult a *<ncat9. G. Co*porta*ent co*pensator inadec"at recurent .n scopul pre"enirii lu+rii .n -reutate, cu* ar /i "+rs+turile autopro"ocate, abu)ul de la7ati"e, diuretice, clis*e sau alte *edica*ente, postul sau e7erci,ii e7cesi"e. C. M<ncatul e7cesi" Si co*porta*entele co*pensatorii inadec"ate apar a*bele, .n *edie de cel pu,in dou+ ori pe s+pt+*<n+, ti*p de ' luni. A. Autoe"aluarea este .n *od ne;usti/icat in/luen,at+ de con/or*a,ia Si -reutatea corpului. M. @erturbarea nu sur"ine e7clusi" .n cursul episoadelor de anore7ie ner"oas+.

&. $. '. 0. @si(oterapie indi"idual+ Si /a*ilial+. Nranc(ili)ante. Neuroleptice sedati"e. Antidepresi"e.
*C),#TU( *F,CT*T C-/#)T)4
00
@acientul cu tulbur+ri co-niti"e pre)int+ pro"oc+ri unicale .n ur-enele psi(iatrice. Multe tulbur+ri psi(iatrice discrete sunt asociate cu di/icit co-niti". Ast/el, dia-nosticul di/ereniat a tulbur+rilor co-niti"e este "ast, acoperind uneori *ulte cate-orii dia-nostice ce se suprapun i /or<nd *edicul s+ ia .n consideraie *ulte posibilit+i. Adiional, Rde/icitul de ba)+Q a tulbur+rilor co-niti"e poate /i *ai puin dra*atic .n pre)entarea sa ca ur-en+ dec<t st+rile clinice Rdistructi"eQ 8adic+, psi(o)a, *ania, a-itaia *otorie, "iolen+ /a+ de sine i5sau alii9 care ar putea /i /ocali)area iniial+ a ateniei clinicianului. Ast/el, clinicianul ce .nt<lnete nu*eroase st+ri clinice distructi"e .n cadrul ur-enelor trebuie s+ in+ *inte posibilitatea unei tulbur+ri co-niti"e de ba)+ ca e7plicaie *ultitudinii de proble*e clinice ale pacientului. Hocali)area clinic+ a pre)ent+rii din ur-en+ a tulbur+rii co-niti"e poate /i "ariat+ i uneori pro"oc+toare, i ar putea include utili)area ur-ent+ a psi(o/ar*acolo-iei, internare *edical+ sau c(irur-ical+ cu consultarea psi(oso*atic+ psi(iatric+, internare .n secie psi(iatric+ sau plasarea .n *odele alternati"e de trai super"i)at. Ha necesitate, dia-nosticul psi(iatric de/initi" i planul de *ana-e*ent pe ter*en lun- nu .ntotdeauna poate /i atins .n cadrul ur-enelorE e"aluarea i inter"enia iniial+, totui, r+*<ne crucial+ pentru locali)area de/initi"+ .n aceste ca)uri. Cu .*b+tr<nirea populaiei, pre"alena tulbur+rilor con-niti"e a crescut 8GlennoJ et al. $%%29. Respecti", cunoaterea bun+ a *ana-e*entului ur-enelor acestor pacieni este i*perati"+ clinic.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T *F,CT*T C-/#)T)4& +,()R)UM

Con/or* ASMBIKBNR, deliriu* este o stare subacut+ cu un debut acut caracteri)at+ de tulbur+ri circadiene, a/ectare co-niti"+, alterarea ni"elelor de atenie i "e-(e, i curs "ariabil. C(eia unei dia-no)e de deliriu* este debutul acut sau subacut i cursul /luctuant. Aei deliriu* este in"ariabil o consecin+ a unei sau *ai *ultor tulbur+ri siste*ice, cel *ai i*portant /actor de risc RstaticQ pentru de)"oltarea deliriu*ului este de*ena preBe7istent+, un concept ce poate /i .neles ca Rcreierul "ulnerabilQ sau Rsc+derea re)er"elor co-niti"eQ 8Mn-el and Ro*ano $%%09. Aei deliriu* se pre)int+ cu un debut acut sau subacut, poate de"eni cronic dac+ cau)a siste*ic+ de ba)+ nu este re"ersibil+. Aei pacientul cu de*en+ este /oarte "ulnerabil pentru a de)"olta deliriu*, totui deliriu* apare i la pacienii /+r+ de*en+ la /el. Aeci, pre)entarea ur-ent+ a deliriu*ului ;usti/ic+ o cercetare clinic+ e/icient+ dar a*+nunit+ pentru depistarea tulbur+rilor siste*ice i*plicate. Nulbur+rile siste*ice asociate deliriu*ului pot s+ nu /ie e"idente iniialE totui, deliriu*ul trebuie s+ /ie soluionat acti" i sindro*al .n ti*p ce se caut+ /actorii siste*ici ce ur*ea)+ rapid. Aatorit+ nu*+rului "ast de cau)e a deliriu*ului, e"aluarea trebuie s+ /ie *inu ioas+ i ideal ar trebui s+ /ie iniiat+ .n secia de ur-en+. Ain cau)+ c+ deliriu* este *ani/estarea psi(iatric+ a bolilor siste*ice, /ocusarea c(estion+rii clinice trebuie s+ acopere *ulte posibile siste*e de or-ane. Nrata*entul deliriu*ului trebuie iniiat pro*pt, c(iar i p<n+ la deter*inarea i soluionarea tulbur+rilor siste*ice asociate cu debutul acestuia. @acienii pot ine *inte episodul deliriu*ului i deliriu*ul este des destul de .n/rico+tor pentru *e*brii /a*iliei. Tulburrile asociate cu alcool iDsau alte dro$uri Kariate st+ri corelate cu abu) de substane pot pre)enta a/ectare co-niti"+. Into7icarea cu alcool sau dro-uri poate re)ulta .n a/ectare co-niti"+ te*porar+. RAeconect+rileQ din abu)ul de alcool 8perioadele scurte de a*ne)ie asociate cu dependena de alcool9 pot conduce la e"alu+ri de ur-en+. Abstinena de la alcool, sedati"e sau (ipnotice poate re)ulta .ntrBun deliriu* /ranc i instabilitate autono*ic+ 8"e-etati"+9 8Mn-el and Ro*ano $%%09. *bstinena alcoolic Abstinena alcoolic+ este una din cele *ai dese pre)ent+ri din aceast+ cate-orie i poate /i co*plicat+ at<t de posibilitatea unui ni"el .nalt de alcoole*ie c<t i de utili)area conco*itent+ a
01
sti*ulantelor sau abstinena si*ultan+ de la alt+ substan+. Aorina de lupt+ i a-resiune pot /i .nt<lnite at<t .n into7icaia cu alcool c<t i .n abstinen+, totui, .ntoarcerea tipic+ a stabilit+ii la pacienii alcoolBdependeni cu into7icaie se"er+ de .ndat+ ce se nor*ali)ea)+ ni"elul de alcoole*ie este o i*a-ine /a*iliar+ pentru cei ce lucrea)+ .n secia de ur-en+. Ni"elul de alcoole*ie la care apare abstinena "aria)+ de la pacient la pacient i poate debuta c(iar de la 2 ore de la ulti*a ad*inistrare de alcool la alcoolici cronici. Sindro*ul de abstinen+ este caracteri)at prin instabilitate "e-etati"+ cu (ipertensiune arterial+, ta(icardie i transpiraie e7a-erat+E si*pto*e -astrointestinale cu -rea+, "o*+ i diareeE i acti"area SNC cu an7ietate i tre*or. Halucinaiile i con"ulsiile, tipic sunt accese -rand *al unice, pot /i *esa-erii unor co*plicaii de abstinen + *ai serioase. Aup+ 04B3$ ore, apro7i*ati" 1C din pacienii .n abstinen+ alcoolic+ "or de)"olta un sindro* nu*it deliriu* tre*ens, care include (alucinaii 8de obicei "i)uale9, deliriu* i instabilitate "e-etati"+ se"er+. Nrata*ent precoce, a-resi" al abstinenei .n curs de de)"oltare poate pre"eni pro-resul c+tre un deliriu* tre*ens, care poate /i letal .n 1B&%C din pacieni .n po/ida trata*entului i .n $%B'1C /+r+ trata*ent. Consu*ul unei cantit+i *ari de alcool, patolo-ie *edical+ conco*itent+ aa ca pneu*onia, i o ana*ne)+ de deliriu* tre*ens crete riscul c+ un pacient "a /ace deliriu* tre*ens pe parcursul 8Fer-uson et al. &6629. Strate-ia opti*al+ .n trata*entul abstinenei alcoolului este substituirea a-entului /i)iolo-ic ec(i"alent, aa ca ben)odia)epinele, care au un ti*p de se*iB"ia+ *ai lun-, i ulterior *icorarea acestuia -radual. Aceasta e"it+ o sc(i*bare brusc+ .n ec(ilibrul de la o stare de into7icaie co*pensat+ la starea de abstinen+ neco*pensat+. C(iar i ben)odia)epinele cu aciune de scurt+ durat+, aa ca lora)epa* 8&B$*- i.". sau per os /iecare &B$ ore9, pot /i titrate pentru a produce o stare de sedare uoar+. Gen)odia)epinele cu aciune de lun-+ durat+, aa ca clordia)epo7id, au a"anta;ul de a se eli*ina treptat, dar pot la /el s+ se acu*ule)e .n pre)ena a/ect+rii se*ni/icati"e a /icatului 8Greenblatt et al. &6349. Acu*ularea ben)odia)epinelor pe de alt+ parte, poate conduce la un deliriu* ce nu poate /i di/ereniat de stare iniial+. Utili)area de *edica*ente antipsi(otice, de obicei cu acti"itate anticoliner-ic+ ;oas+ 8de e7e*plu, (aloperidol9, poate /i utili)at+ pentru (alucinaii se"ere ce nu r+spund la ben)odia)epine sau a-resiune i a-itaie se"er+. A-oniti 2 adrener-ici centrali aa ca clinidina sau Bblocanii aa ca *etoprolol pot /i utili)ai pentru soluionarea (ipertensiunii arteriale sau ta(icardiei dac+ si*pto*ele "e-etati"e sunt e"idente. Noat+ aceast+ *edicaie este capabil+ de a cau)a to7icitate 8Gatta-lia et al. &6639. Hu<nd .n consideraie potenialul letal al abstinenei alcoolice, este necesar+ pruden+ pentru a e"ita supra*edicarea, dar nu p<n+ la punctul .n care risc+* un trata*ent insu/icient. @ractica u)ual+ de (idratare a pacientului i ad*inistr+rii de tia*in+ i acid /olic a a;utat .n sc+derea consecinelor neurolo-ice i /uncionale pe ter*en lun-, aa ca ence/alopatia PerinIe i sindro*ul PerniIeBForsaIo//. @rin ur*are, ele r+*<n<nd s+ /ie eseniale .n trata*ent. Sindromul #euroleptic Mali$n L /or*+ particular+ periculoas+ de deliriu* este sindro*ul neuroleptic *ali-n 8SNM9 iatro-en. Aceast+ constelaie de deliriu*, ri-iditate i creatin/os/oIina)a 8C@F9 crescut+ ar trebui s+ /ie suspectat+ .n orice pacient ce se pre)int+ cu statut *intal alterat i care a a"ut acees la preparate antipsi(otice. =n anii receni, NMS a /ost raportat tot *ai des .n utili)area antipsi(oticilor atipice. Mpi)oade anterioare de NMS "alidate sunt o parte i*portant+ a ana*ne)ei pacientului. Mana-e*entul necesit+ un inde7 adec"at de .nalt de suspiciune, o deter*inarea a ni"elului de CF pro*pt+, a;utor suporti" i reinerea de a ad*inistra antipsi(otice p<n+ la reBnor*ali)area ni"elului de C@F pentru cel puin dou+ s+pt+*<ni, la care punct terapia antipsi(otic+ poate /i re.nceput+ cu -ri;+ cu *onitori)area C@FBului. =n unele ca)uri, dantrolene, bro*criptine i terapia electrocon"ulsi"+ pot /i luate .n consideraie.
UR/,#1* S).)*TR)C0
02
2# C*3 +, *C),#T *F,CT*T C-/#)T)4& +,M,#*

+emena Ae*ena este un sindro* al a/ect+rii co-niti"e -lobale care, con/or* de/iniiei ASMBIKB NR, trebuie s+ includ+ a*ne)ie antero-rad+ i5sau retro-rad+ i cel puin o dis/uncie a ariilor co-niti"e, aa ca a/a)ia, apra7ia, a-no)ia sau dis/uncii e7ecuti"e &. Ae*ena este pre)ent+ .n plin+ stare de alert+ 8"e-(e9, ce este crucial .n deli*itarea de*enei de deliriu*, cu care este des co*orbid+. Ma;oritatea sindroa*elor de*eniale au un debut insidios i o e"oluie caracteri)at+ de un pro-res lent, dar *edicul trebuie s+ nu uite c+ aceast+ e"oluie, dei prototipic+ pentru de*en+ .n *a;oritate ca)urilor, nu este uni/or*+ 8Mn-el and Ro*ano $%%09. @re)entarea acut+ a unei sc+deri a /unciei co-niti"e i*portante poate /i re)ultat al unei le)iuni critice locate .n SNC 8de e7e*plu, accident cerebro"ascular al arterei cerebrale *edii .n e*is/era do*inant+ .n ca)ul unei de*ene "asculare postBictus9 8Ro*]n $%%$9. Sindro*ul de*enial poate /i destul de rapid pro-resi" 8de e7e*plu, boala Creut)/eldtB JaIob9 sau poate /i parial re"ersibil prin inter"enii clinice 8de e7e*plu, (ipotiroidie, carena "ita*inei G&$9 8Goe"e $%%2E Mn-el and Ro*ano $%%09. Aeli*itarea de*enei de deliriu*, dei sunt concepte clinice cruciale, este .n oarecare *+sur+ o di(oto*ie /als+ .n practica clinic+, /iindc+ pacienii cu de*en+ nedia-nosticat+ anterior "or pre)enta des un deliriu* si*ultan. Ae*ena este un /actor de risc cel *ai tan-ibil i i*portant pentru de)"oltarea ulterioar+ a deliriu*ului. Muli pacieni "or retr+i c<te"a epi)oade de deliriu* pe parcursul e"oluiei tra-ice a unei de*ene de-enerati"e. Adiional, de*ena este asociat+ cu o -a*+ de st+ri co*orbide psi(iatrice care episodic ar putea do*ina 8i .ntrBo oarecare *+sur+ de/ini9 tabloul clinic. Nulbur+rile a/ecti"e, cel *ai des st+rile depresi"e, sunt /oarte dese la pacienii cu de*en+ 8HDIetsos et al. $%%$E Robert et al. $%%19. Un pacient care este se*ni/icati" depresi" acut i cu de*en+ uoar+ cronic+ poate s+ se pre)inte .n sala de ur-en+ cu dispo)iie depresi"+, se*ne neuro"e-etati"e i c(iar cri)e suicidale, dei patolo-ia psi(iatric+ de ba)+ este de*ena. Muli pacieni cu de*en+ co*orbid+ i depresie "or retr+i un epi)od depresi" *ai *ult .n do*eniul co-niti" 8de e7e*plu, sc+derea *e*oriei sau concentraiei9 dec<t .n do*eniul a/ecti", i pot interpreta starea lor clinic+ ca una de a/ectare co-niti"+ .n cretere, ce cel *ai probabil declan ea)+ o dispo)iie depresi"+ i *ai -ra"+, instal<nd ast/el cercul "icios. i *ai distru-+toare, i cau)+ a *ultor pre)ent+ri .n ur-en+ a pacienilor de*eni, este relaia pernicioas+ dintre de*en+ i psi(o)+. Si*pto*e psi(otice co*orbide u)uale .n de*en+ includ idei delirante, .n particular cele paranoide i (alucinaii 8He"eren) and McFeit( $%%$9. Ideile delirante .n de*en+ pot /i o .ncercare de ap+rare pentru a RascundeQ a/ectarea co-niti"+. Ae e7e*plu, pacientul ce a pierdut un obiect "aloros din cau)a a/ect+rii co-niti"e, poate .n sc(i*b crede c+ un *e*bru al /a*iliei iBa /urat acel obiect. =ntrBade"+r, debutul si*pto*elor psi(otice la un pacient cu de*en+ este pe at<t distructi" pe c<t de periculos pentru pacient i /a*ilie, i este un conte7t obinuit a pre)ent+rii la ur-en+ 8Robert et al. $%%19. @rin ur*are, dia-no)a di/ereniat+ de psi(o)+ acut+ trebuie s+ includ+ ine"itabil e7cluderea sindro*ului de de*en+. Mai rar, un pacient cu de*en+ poate s+ se pre)inte .n sala de ur-en+ cu un episod acut co*orbid de (ipo*anie sau *anie 8Ro*]n $%%$9. @acienii de*eni pot s+ pre)inte cu /eno*enul apusuluiBdeBsoare, unde pacientul de)"olt+ creterea con/u)iei i a-itaiei *otorii dup a*ia)+ i noaptea. Aceti pacieni pot, sau nu pot s+ satis/ac+ cerinele pentru un epi)od de deliriu* co*orbid pentru aceste epi)oadeE cu toate acestea, aceti pacieni pot de"eni /oarte periculoi i riscant de soluionat la do*iciliu sau .ntrBun *ediu de "ia+ necontrolat. =n /inal, pre)entarea la ur-en+ a pacienilor de*eni poate /i datorit+ *ai de-rab+ a /actorilor sociali dec<t a celor clinici. @acienii cu de*en+ uoar+ sau *edie pot .n tr+i de obicei .n co*unitate, dac+ ei au o supra"e-(ere adec"at+ i li se o/er+ necesit+ile de ba)+ de c+tre ali
&
M7ecuti"e /unctionin- is a t(eoretical construct representin- a do*ain o/ co-niti"e processes t(at re-ulate, control, and *ana-e ot(er co-niti"e processes.
03
a;ut+tori. C<nd o persoan+ de suport este bolna"+ sau *oare, totui, pacientul de*ent T acu* de;a /+r+ supra"e-(ere, poate /i adus .n secia de ur-en+ doar din cau)a incapacit+ii sale de a a"ea -ri;+ de sine. Clinicianul ar trebui .n s+ c(estione)e standard despre stabilitatea siste*ului social, .n special a pierderii /i-urilor de spri;in pri*ar, .n ti*pul pre)ent+rii la ur-en+ a pacientului cu de*en+.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T *F,CT*T C-/#)T)4& TU(AUR0R) *M#,ST)C,

Tulburrile amnestice Nulbur+rile a*nestice pot ap+rea Ri)olatQ .n c<te"a circu*stane speci/ice 8de e7e*plu, a*ne)ie -lobal+ tran)itorie, sindro*ul ForsaIo//, into7icaie cu *ono7id de carbon9. Caracteristica de ba)+ a acestor tulbur+ri interesante este de/icitul /ocal .n *e*oria declarati"+ sau se*antic+ 8adic+, *e*oria pentru /apte spre deosebire de aciuni *otorii .n"+ate9. Con/or* clasi/ic+rii internaionale, alte de/icite corticale 8aa ca .n de*en+9 sau orice sc(i*b+ri .n rit*ul circadian, .n ni"elul de contiin+ sau atenie 8aa ca .n deliriu*9 sunt absente. Ae/icitul *ne)ic poate /i antero-rad 8incapacitatea de a .n"+a *aterial se*antic nou9, retro-rad 8incapacitatea de ai a*inti *aterialul anterior .n"+at9, sau o co*binaie din a*bele. Unele tulbur+ri a*nestice pot a"ea un debut acutE pentru c+ sunt destul de distru-+toare /a+ de /uncionarea pacientului, ele cel *ai probabil "or conduce la necesitatea unei e"alu+ri .n ur-en+. Adiional tulbur+rii a*nestice speci/icate printre tulbur+rile co-niti"e, a*ne)ia disociati"+ 8a*ne)ia antero-rad+ i5sau retro-rad+ ur*at+ de stresori psi(osociali9 poate /eno*enolo-ic se*+na cu alte tulbur+ri a*nesticeE din cau)a probabilit+ii acesteia de a a/ecta psi(osocial, ea la /el poate /i pre)ent+ .n ur-en+. *mne%ia /lobal Tran%itorie A*ne)ia -lobal+ tran)itorie este o a*ne)ie -lobal+ cu debut acut i este re"ersibil+. Ae obicei apare la pacienii de "<rst+ *edie /+r+ ana*ne)+ psi(iatric+ anterioar+. Alte aspecte a /uncion+rii co-niti"e nu sunt a/ectate. Cau)a nu este clar+ dar poate /i o tulburare te*porar+ .n /uncionare lobului te*poral. Ain cau)a debutului at<t de acut i p+str+rii a altor /uncii co-niti"e, a*ne)ia -lobal+ tran)itorie este /oarte sup+r+toare pentru pacient i des conduce la pre)entarea la ur-en+. Mste necesar+ e"aluare total+, inclusi" neuroi*a-istic+ i e"aluarea pentru o patolo-ie "ascular+. Aac+ aceti pacieni au un risc crescut pentru a/ectare co-niti"+ .n "iitor nu este clar. Sindromul JorsaFo88 Sindro*ul ForsaIo// este o tulburare a*nestic+ cu debut acut .n conte7tul dependenei alcoolice. Mste atribuit+ carenei tia*inice. @oate s+ apar+ i)olat sau ca parte a unui tabloul *ai *are de de*en+ alcoolic+. Mste tratat+ cu ad*inistrarea de tia*in+ intra"enos i supli*entare nutriti"+ ulterioar+. Tratament @ri*ul pas .n trata*entul a/ect+rilor co-niti"e este *ana-e*entul /actorilor siste*ici, -(idat de re)ultatele e7a*in+rii /i)ice, laborator i re)ultatele i*a-istice. @entru a trata si*pto*ele co*porta*entale sunt o -a*+ de *edica*ente psi(otrope utili)ate des. Antipsi(oticele, at<t tipice c<t i atipice, sunt acu* standarde .n a;utorul de ur-en+ 8Carson et al. $%%2E File et al. $%%1E Hacasse et al. $%%2E Mea-(er $%%&E Nune $%%&E Peber et al. $%%09. Cel *ai des utili)at .n cadrul ur-enelor este antipsi(oticul tipic (aloperidol 8restul altor antipsi(otice tipice sunt rar utili)ate .n cadrul ur-enelor9 i c<te"a antipsi(otice atipice. Aatorit+ propriet+ilor sale sedati"5(ipnotice ben)odia)epinele .n *onoterapie pot /i utili)ate .n deliriu* datorat abstinenei alcoolice sau sedati"5(ipnoticelor, care sunt des asociate cu se*ne de
04
(ipere7citare "e-etati"+. Gen)odia)epinele sunt des co*binate cu antipsi(oticele tipice sau cele atipice pentru *ana-e*entul deliriu*ului datorit+ altor cau)e 8Mea-(er $%%&9. Notui, ar trebui utili)ate cu precauie, din cau)a c+ pot e7acerba .n *ulte ca)uri deliriu*ul i pot crete a/ectarea co-niti"+ .n de*en+. Cea *ai i*portant+ di/eren+ .ntre ben)odia)epine este proprietatea lor /ar*acocinetic+ T preparatele cu durata scurt+ de se*iB.n;u*+t+ire "or a"ea un e/ect *ai rapid dar "or necesita o ad*inistrare *ai /rec"ent+ dec<t preparatele cu durata lun-+ de se*iB.n;u*+t+ire. Aei sunt utili)ate *ult *ai rar .n cadrul ur-enelor pentru a trata pacienii cu a/ectare co-niti"+, alte *edica*ente sunt la /el de utile. Anticon"ulsi"antele pot /i /olosite pentru a supli*enta controlul a-itaiei. Unul din *edica*ente este Aepacon, /or*a intra"enoas+ de "alproat. @oate /i ad*inistrat la do)a de &1B$% *-5I-5)i cu *onitori)area /unciei (epatice, tro*bocitelor, a*oniacul seric i ni"elele de "alproat seric 8File et al. $%%19. Aac+ to7icitatea anticoliner-ic+ este con/ir*at+ i5sau o ana*ne)+ de de*en+ pre*orbid+ poate /i stabilit+, utili)area ti*purie de in(ibitori a colinestera)ei 8donepe)il, ri"asti-*in sau -alanta*ina9 poate /i iniiat+ 8Coulson et al. $%%$9. =n /inal, .n ca)uri de a/ectare co-niti"+ cu a-ita ie periculoas+, preparate aneste)ice aa ca propo/ol pot /i utili)ate pentru un scurt ti*p, dar pacientul ce pri*e te acest preparat trebuie s+ /ie .n secia de reani*are, i s+ i se o/ere o obser"are clinic+ atent+ i un *ana-e*ent a c+ilor respiratorii. L consideraie i*portant+ este c+ utili)area *edica*entelor pentru a controla a-itaia la un pacient cu a/ectare co-niti"+ risc+ s+ contribui la deliriu*, ast/el .nr+ut+ind /uncionarea co-niti"+ a pacientului. Ast/el, *edica*entele trebuie utili)ate cu atenie, i ar trebui utili)at+ do)a *ini* e/icient+, .n special la pacienii "<rstnici. uncte Clinice C!eie Nulbur+rile co-niti"e sunt printre cele *ai .nt<lnite cate-orii de tulbur+ri psi(iatrice .n cadrul seciei de ur-en+. @acienii cu a/ectare co-niti"+ pot s+ pre)inte si*pto*e di"erse co*porta*entale 8de e7e*plu, psi(o)+, a-itaie, "iolen+9 .n cadrul seciei de ur-en+. Nulbur+rile co-niti"e sunt o parte i*portant+ a dia-nosticului di/ereniat .n pre)entarea st+rilor de a-itaie. RFu*ulQ deliriu*ului des poate conduce la descoperirea R/oculuiQ de*enei. M"aluarea unui pacient a-itat cu a/ectare co-niti"+ necesit+ e"aluare neuroi*a-istic+, clinic+ de laborator i /i)ic+. Mana-e*entul acut al pacientului cu a/ectare co-niti"+ poate necesita antipsi(otice tipice, antipsi(otice atipice, ben)odia)epine i alte sedati"eE *ana-e*entul cronic necesit+ utili)area *ultor clase psi(o/ar*acolo-ice de *edica*ente. M7a*inarea statutului psi(ic *inuioas+ i o e"aluare cantitati"+ co-niti"+ sunt necesare pentru e"aluare iniial+ i ulterioar+. @re)entarea .n cadrul ur-enei a a/ect+rii co-niti"e este *ai des datorat+ psi(o)ei, a-itaiei i distru-erii .n *odelul de .n-ri;ire la pro-resia de tulburari co-niti"e .n sine.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*R, CR, USCU(*R0.

Starea crepuscular+ este un sindro* psi(otic particular, care se instalea)+ Si dispare brusc. Nulbur+rile de conStiin,+, de alt/el, -ra"e din cursul s+u 8pierderea lucidit+,ii conStiin,ei, a orient+rii adec"ate .n realitate, pierderea capacit+,ii -<ndirii de a di/eren,ia subiecti"ul de obiecti" Si /ic,iunea de realitate, pierderea posibilit+,ii de a se con/or*a nor*elor Si "alorilor sociale9 se asocia)+ cu o acti"itate auto*at+, cu acte *otorii coerente, coordonate. Co*porta*entul, deSi .n -eneral ordonat, este in/luen,at de /eno*enolo-ia (alucinatoriuBdelirant+, oniris*, Si de st+rile a/ecti"e anor*ale 8an7ietate, dis/orie, nostal-ie, *<nie9.
06
Mtiolo-ia poate /i destul de "ariat+: epileptic+, e*oti"+ 8reac,ii psi(otice catastro/ice9, puerperal+ 8psi(o)a postpartu*9, .n e"olu,ia unei psi(o)e acute 8delirul acut9, .n st+ri de deteriorare 8de*en,e9, .n sindro*ul ForsaIo", .n alte into7ica,ii 8CL, barbiturice, alte substan,e9, .n accidente "asculare cerebrale, .n trau*atis*e cranioBcerebrale, epilepsie etc. =n cursul sindroa*elor crepusculare, bolna"ii pot s+ s+"<rSeasc+ acte a-resi"e de o deosebit+ "iolen,+ Si cru)i*e. Starea crepuscular+ este caracteri)at+ printrBo .n-ustare a capacit+,ii de -<ndire, .n aSa /el, .nc<t ar p+rea, c+ este pre)ent+ nu*ai o sin-ur+ tendin,+, .*preun+ cu ceea ce este necesar pentru .ndeplinirea ei, .n ti*p ce restul personalit+,ii, .n *+sura .n care ar /i .n contradic,ie cu ea nu e7ist+. =n cursul acestor st+ri, co*porta*entul este .n -eneral ordonat, dar conco*itent cu ac,iunile sale ordonate poate co*ite Si acte neaSteptate, adesea "iolente. =n -eneral, sub aspect co*porta*ental, conduita bolna"ului apare ca deter*inat+ de un a*estec de .nt<*pl+ri tr+ite Si (alucinatoriuBdelirante, ele derul<nduBse ca .ntrBun "is tr+it sau ca .ntrBo realitate /icti"+. Ast/el, bolna"ul nu poate di/eren,ia subiecti"ul de obiecti", este ca Si cu* lu*ea sa i*a-inati"+ ar /i proiectat+ .n realitate, ca Si cu* /unc,iunea ar /i de"enit realitate. Aatorit+ naturii psi(otice, conduita bolna"ilor poate /i caracteri)at+ Si prin ac,iuni surprin)+toare, ilo-ice Si uneori "iolente, bolna"ii /iind st+p<ni,i de st+ri a/ecti"e anor*ale 8an7ietate, dis/orie9 sau de idei delirante 8ur*+rire, *+rire9. Golna"ii par absen,i, sunt a-ita,i sau apatici, dar se consider+ posibil+ Si e"entualitatea ca tulbur+rile e"idente de conduit+ s+ lipseasc+. @acien,ii cu ase*enea tulbur+ri psi(ice pot co*ite acte a-resi"e de *are "iolen,+ Si cru)i*e, ur*ate de o a*ne)ie lacunar+ sau total+. Ca "ariante ale tulbur+rii de conStiin,+ de tip crepuscular no*inali)+* auto*atis*ul a*bulatoriu, /u-a patolo-ic+ 8crepuscular+9 Si so*na*bulis*ul. =n automatismul ambulatoriu& deSi conStiin,a este pro/und alterat+, se p+strea)+ coordonarea Si coeren,a *otorie, ast/el c+ bolna"ii pot /ace c+l+torii uneori .ndelun-ate, precu* Si alte acte Si ac,iuni *ai *ult sau *ai pu,in co*ple7e, ur*ate de a*ne)ia lacunar+ a actului respecti". Auto*atis*ul a*bulatoriu poate repre)enta un acces epileptic psi(o*otor sau poate ur*a un acces epileptic *a;or. $uga patologic crepuscular se caracteri)ea)+ printrBo intens+ tensiune a/ecti"+E se *ani/est+ clinic printrBo /u-+ de)ordonat+, cu i*posibilitatea controlului actelor Si a e"it+rii pericolelor. Se depistea)+ .n epilepsie Si .n st+rile de a/ect patolo-ic 8consecuti"e unor situa,ii psi(otrau*ati)ante acute9. Somnambulismul este o stare de tulburare a conStiin,ei, care apare .n ti*pul so*nuluiE const+ din acte Si ac,iuni *otorii auto*ate, co*ple7e, de o e7ecu,ie calitati" superioar+ celor din starea de "e-(e. Spre deosebire de aceste tulbur+ri, transa se de/ineSte ca o stare de intens+ su-estie (ipnotic+, .n ti*pul c+reia insul se a/l+ sub totala in/luen,+ a (ipnoti)atorului.

Aceast+ stare i*pune asisten,+ psi(iatric+ de ur-en,+ Si ea "a /i orientat+ etiopato-enic, iar ca trata*ent si*pto*atic se "a utili)a: &. $. '. Sol. Fenobarbitali $,% i.*. Sol. Clorpro*a)ini $,% i.*. Sol. Aia)epa*i $,% i.*.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*TUS , )(, T)C
1%
Starea de r+u epileptic 8S.R.M.9 se caracteri)ea)+ prin succesiunea /rec"ent+ a acceselor epileptice, inter"alul de ti*p dintre ele /iind .n cele *ai *ulte ca)uri at<t de scurt, .nc<t bolna"ul nuBSi re"ine la starea de conStiin,+. tarea de ru epileptic generali!at de tip grand mal. Aceasta este /or*a clasic+ a statusBului epileptic Si se caracteri)ea)+ prin apari,ia succesi"+ a cri)elor epileptice tonicoBclonice -enerali)ate, cu co*+ intercritic+, tulbur+ri -ra"e "e-etati"e, /ebr+ Si pro-nostic in/aust, dac+ nu se inter"ine terapeutic .n ti*p util. Apare la toate "<rstele, .nt<lninduBse *ai /rec"ent .ntre $% Si 2% de ani, cu predo*inan,+ la b+rba,i. StatusBul -rand *al const+ .n succesiunea /rec"ent+ a cri)elor tonicoBclonice -enerali)ate, cu o durat+ total+ *edie de $0 T 04 de ore. Cri)ele se succed cu o /rec"en,+ de $ T 2 pe or+, deter*in<nd o stare de co*+ per*anent+ intercritic+. Cri)a de -rand *al .n cadrul statusBului nu di/er+ de accesul sin-ular, dec<t prin durata *ai *are a cri)ei 8.n *edie de & T ' *inute9 Si prin creSterea /a)ei tonice .n detri*entul /a)ei clonice. =n cursul e"olu,iei statusBului -rand *al, /a)a clonic+ poate de"eni din ce .n ce *ai scurt+, p<n+ la dispari,ia co*plet+, statusBul de"enind la un *o*ent dat de tip tonic. =n toate ca)urile, /a)a tonic+ de scurt+ durat+ postictal+, care se se*nalea)+ la cri)ele sin-ulare de -rand *al, dispare. Nulbur+rile "e-etati"e se instalea)+ treptat, constituind /actorul de -ra"itate, care pune "ia,a bolna"ului .n pericol. Ast/el, (ipertensiunea arterial+, apneea din ti*pul /a)ei tonice a con"ulsiilor, ur*at+ de polipnee, ta(icardia Si (ipersecre,ia tra(eoBbronSic+ sunt principalele tulbur+ri "e-etati"e, responsabile de deces. =n /a)a postictal+, starea de co*+ este de di/erite pro/un)i*i Si este .nso,it+ de tulbur+ri "e-etati"e "ariabile. =n unele ca)uri cu status prelun-it, poate s+ apar+ o (ipotensiune arterial+, sau c(iar o stare de colaps. Na(icardia din ti*pul /a)ei critice se poate prelun-i Si .n /a)a intercritic+. Se instalea)+ tulbur+ri de rit* cardiac. Secre,ia abundent+ tra(eoBbronSic+ Si sali"ar+ produc un sindro* respirator obstructi" relati", cu apari,ia ciano)ei, iar uneori Si a unui ede* pul*onar acut. Aup+ .ncetarea acceselor tonicoBclonice, starea de co*+ persist+ un ti*p "ariabil, de la &$ p<n+ la $0 de ore, /iind R*ascat+Q Si de cantit+,ile *ari de barbiturice ad*inistrate. =n *od treptat, tulbur+rile "e-etati"e se pot atenua Si bolna"ul .Si re"ine la starea de conStiin,+, trec<nd printrBo /a)+ con/u)ional+, .nso,it+ de a-ita,ie. Moartea poate sur"eni .n ti*pul accesului de G.M., datorit+ colapsului circulator sau stopului respirator. Alteori decesul sur"ine la c<te"a )ile dup+ ieSirea din status, datorit+ unor -ra"e tulbur+ri cardiocirculatorii, sau datorit+ insu/icien,ei (epatice sau renale. S.R.M. de tip G.M. sur"ine *ai des la "ec(i epileptici, ence/alopa,i Si .nt<r)ia,i *entali. tatus"ul petit mal. Se depistea)+ destul de rar. Sur"ine la copii Si /oarte rar la adul,i. Si*pto*ele statusBului petit *al se caracteri)ea)+, .n pri*ul r<nd, prin tulbur+ri de conStiin,+ de intensitate "ariabil+. @oate s+ apar+ o si*pl+ .ncetinire a idea,iei sau o .ncetinire a e7ecu,iei ordinelor, st+ri de i*obilitate Si i*posibilitate a e7ecut+rii oric+rui act "oluntar sau auto*at o de)orientare te*poroBspa,ial+, st+ri de so*nolen,+, de obnubilare sau de stupoare p<n+ la letar-ie. Se pot pune .n e"iden,+ tulbur+ri de percep,ie, idea,ie, *e*orie, aten,ie, tulbur+ri ale intelectului, ale pra7iei Si -no)iei. StatusBul petit *al se *ai poate *ani/esta prin *ici *ioclonii 8palpebrale sau /aciale9, dar Si prin auto*atis*e *ari, c(iar 8*ai rar9 prin /u-i epileptice, considerate adesea drept auto*atis*e epileptice te*porale sau st+ri crepusculare psi(otice. Se pot intercala Si cri)e con"ulsi"e -enerali)ate. Aceast+ /or*+ de status epileptic poate dura de la c<te"a ore, la 'B0 s+pt+*<ni, Si apare, de obicei, sub "<rsta de $% de ani. StatusBul @.M. se poate ter*ina printrBo cri)+ de G.M. , a*ne)ia /aptelor din ti*pul statusBului este "ariabil+, .n /unc,ie de -ra"itatea tulbur+rilor de conStiin,+.

Nrata*entul SRM se /ace .n condi,ii opti*e .n ser"iciile de reani*are Si terapie intensi"+, pre)en,a unui *edic aneste)istBreani*ator /iind deosebit de util+. Se supra"e-(ea)+ .n pri"in,a con/u)iei postBictaleE se .ntrerup sau se scad do)ele acelor *edica*ente, care scad pra-ul con"ulsi"ant. @acientul se plasea)+ .n condi,ii de protec,ie, i*obili)at, culcat pe spate, cu capul .n po)i,ie lateral+ Si de uSoar+ e7tensie. @entru *en,inerea per*eabilit+,ii c+ilor respiratorii, la
1&
ne"oie, se introduce o canul+, se /ace aspira,ia secre,iilor Si se asi-ur+ asistarea "entila,iei. Se canulea)+ o "en+ pentru recoltarea probelor de laborator 8necesare dia-nosticului etiolo-ic9 Si pentru ad*inistrarea de ur-en,+ a *edica,iei. Medica*entele cele *ai e/iciente pentru oprirea SRM sunt, .n ordine descresc<nd+: a9 Aia)epa*ul, ad*inistrat pe cale i.". b9 Aia)epa*ul, ad*inistrat i.". lent 81 *- pe *inut9, .n do)+ de %,&1 T $,4 *-5I- corp, opreSte SRM .n apro7i*ati" 41C din ca)uri. Ao)a total+ de dia)epa* /iind .ntre '% Si &%% *-5$0 ore. c9 Hidratul de cloral .n solu,ie &% C. , e/ectul ad*inistr+rii rectale durea)+ $ T 0 ore. d9 Sol. Clorpro*a)ini $,% i.*. e9 Sol. Fenobarbitali $,% i.*. /9 Sol. Niopentali sau Sol. He7enali i.". -9 @unc,ie lo*bar+
UR/,#* S).)*TR)C0 (* C- )) ) *+-(,SC,#)

Aei copii i adolescenii se pre)int+ secia de ur-en+ pentru *oti"e di/erite, c<te"a din cele *ai dese sunt suicidulE psi(o)aE a-itaia sau a-resi"itateaE abu)ul copiilor i tulbur+ri ali*entare. Ko* discuta aceste *ai .nt<lnite patolo-ii .n seciunea dat+.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, C-M -RT*M,#T SU)C)+*( (* C- ))

,valuare Aup+ stabilirea si-uranei, pacientul trebuie e"aluat la ideaie suicidal+. =n contrast cu adulii sinu-icai, adolescenii sinuci-ai repre)int+ o proporie *ai *are din totalul deceselor, ideaia suicidar+ este *ai deas+, tentati"ele suicidare sunt *ai dese, tulbur+rile de co*porta*ent distructi" cresc riscul i e/ectul de conta*inare este *ai puternic 8As( $%%49. Con/or* studiilor epide*iolo-ice i clinice, /actorii de risc pentru suicid la copii i adolesceni este co*orbiditatea deas+ cu alte tulbur+ri psi(iatrice, aa ca tulburarea depresi"+, de co*porta*ent disrupti", an7ietate sau abu) de substane. Alii /actori de risc includ circu*stane /a*iliale ad"erse, aa ca satis/acia ;oas+ a .n-ri;itorului 8celui ce are -ri;+9 de copil cu *ediul /a*ilial, *onitori)area parental+ sc+)ut+ i ana*ne)+ parental+ de patolo-ii psi(iatrice. A /ost descoperit c+ ideaia i co*porta*entul suicidar este asociat cu co*peten+ social+ i instru*ental+ ;oas+, ce sunt cre)ute c+ sub*inea)+ sti*a de sine i .ncurc+ de)"olt+rii a/iliaiei sociale suporti"e 8Fin- et al. $%%&9. Nrebuie luat .n consideraie e"aluarea *ediului de la do*iciliu a copilului i a capacit+ii p+rinilor sau .n-ri;itorului de copil de suport .n ca) de risc a copilului, .n special .n ti*p ce e"aluarea se *i c+ c+tre punctul deter*in+rii locali)+rii 8spitali)+rii9. Clinicianul ar trebui s+ nu uite despre ratele de suicid a adolescenilor .n ti*p ce e"aluea)+ riscul. Aei suicid /inisat se cunoate c+ este un /apt rar la copii preBadolesceni, riscul .ncepe a crete c+tre "<rsta de &' ani, i p<n+ la s/<ritul adolescenei este si*ilar cu cel de la adulii tineri. Fetele /ac tentati"e *ai dese dec<t b+ieii, dar b+ieii au *ai *ulte anse de a a"ea un suicid /inisat cu succes. Rata de suicid la copii i adolesceni a r+*as destul de stabil+ de la 6,04 la 2,34 per &%%.%%% persoane din &66% p<n+ .n $%%', cu o tendin+ de cretere de 4C T 3,'$ per &%%.%%% persoane .n $%%0 8Centers /or Aisease Control and @re"ention $%%3 B USA9. )nterveniile
1$
Clinicianul are ne"oie s+Bi petreac+ ti*pul educ<nd /a*ilia i pacientul despre suicid, pre"enia suicidului i bolilor *intale. Mste i*portant de a asculta atent, de a re/lecta .napoi .n-ri;or+rile i de a /i si-uri c+ pacientul i p+rinii sau .n-ri;itorii acestuia .nele- pe deplin totul ce clinicianul dorete s+ trans*it+. Aac+ -estul suicidar a pacientului pare a /i un stri-+t dup+ a;utor, el5ea ar putea s+ nu necesite spitali)are ulterioar+ ci *ai de-rab+ o ur*+rire atent+ a unui clinician a*bulator. Aceast+ deter*inare ar trebui s+ /ie ba)at+ pe ca)ul indi"idual, resurselor disponibile, dorina /a*iliei de a se an-a;a .n trata*ent i alte consideraii. @entru un copil care a /+cut o tentati"+ de suicid aparent neletal+ sau care are ideaie suicidar+ pasi"+, e7plorarea de *ai departe a *ediului de acas+ este esenial+ .n deter*inarea unde pacientul "a /i *ai .n si-uran+. @lasa*ente alternati"e pot /i necesare dac+ p+rinii sunt incapabili de a *onitori)a adec"at copilulE dac+ sunt cunoscui ca /iind periculoi sau abu)<nd alcool sau alte substaneE dac+ nu .nele- pe deplin instruciunile pentru e7ternareE sau dac+ sunt considerai de copil de a /i stresori su/icient de se*ni/icati"i ca si-urana lui acas+ s+ nu poat+ /i -arantat+. Aac+ si-urana pacientului acas+ este sub orice /or*+ pus+ la .ndoial+, pri*a opiune este de a -+si alt *e*bru al /a*iliei care ar dori i ar /i capabil de a a"ea -ri;+ de copil te*porar. Aac+ aceasta nu este posibil, copilul ar trebui s+ /ie internat p<n+ c<nd un plasa*ent adec"at poate /i or-ani)at .ntrBun centru de cri)+ re)idenial, cu o a-enie de or/elinat sau cu o a-enie de ser"icii sociale si*ilar+. =n ser"iciul psi(iatric de ur-en +, din cau)+ c+ pacientul /oarte puin probabil "a /i "+)ut .nc+ o dat+, .n *od tipic nu se ini ia)+ trata*ent cu antidepresi"e. (ocali%area Bdispensari%areaC Reieind in in/or*aia despre pacient din cadrul seciei de ur-en+, clinicianul deter*in+ ni"elul ur*+tor de a;utor. @osibilit+ile includ: spitali)areE ser"icii la ni"el de ur-en+ spitaliceasc+ 8inter"enii .n cri)+9E pro-ra*e stepdoJn 8pai in/eriori9 aa ca pro-ra* de trata*ent a*bulator, inter"enii .n cri)+ la do*iciliu sau inter"enii de *ana-e*ent de ca) intensi"E .n-ri;iri a*bulatorii standarde sau /+r+ ur*+rire ulterioar+. Alt+ opiune este de a contacta ser"iciile de protecie social+ sau alte a-enii de ser"icii sociale.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 S).-3," */)T*1), -R */R,S)U#, (* C- ))

,valuarea @entru copilul sau adolescentul ce pre)int+ psi(o)+, a-itaie sau a-resi"itate, clinicianul necesit+ s+ ia .n consideraie c<te"a .ntreb+ri. &. Are pacientul si*pto*e .nsoitoare su-esti"e pentru o tulburare psi(iatric+ sau o tulburare neurolo-ic+ *edical+V Clinicianul trebuie s+ .ncerce s+ e7clud+ orice cau)+ posibil+ re"ersibil+ ce sc(i*b+ statutul psi(ic 8de e7e*plu, durere, in/ecie, stare con/u)+ din cau)a in/eciei, con"ulsii pariale co*ple7e, st+ri to7ice, sindroa*e de into7icare sau abstinen+ de preparate9. $. Mste co*porta*entul "oliti" sau o /ace pentru bene/iciu secundarV '. Mste co*porta*entul secundar /ricii sau an7iet+iiE sau este .n anticiparea spitali)+riiV 0. Care este ni"elul co-niti" al pacientuluiV Unii copii cu tulbur+ri .n de)"oltare apar ca /iind a-itai c<nd de /apt co*porta*entul lor este o re/lecie a strate-iei de linitire sau o uoar+ e7acerbare a stereotipurilor de ba)+. 1. Are pacientul (alucinaiiV Mste "ital de a lua .n consideraie di/erena dintre (alucinaiile adec"ate de)"olt+rii 8pri*are9 i (alucinaiile .n cadrul unei tulbur+ri psi(iatrice. Au- >o-? i Ables >eibls? 8&63&9 au deter*inat cinci /actori care ar putea predispune un copil s+ retr+iasc+ aaB)isele (alucinaii pri*are .n absena oric+rei boli sau tulbur+ri dia-nosticabile: I. K<rsta i inteli-ena li*itat+ sunt /actori i*portani. @entru un copil, /ante)ii pline de dorina de a se .ndeplini sunt un *od de -<ndire obinuit. Notui, un copil cu o
1'
inteli-en+ *edie la "<rsta de ' ani poate de obicei /ace di/erena dintre /ante)ie i realitate. II. @ri"are e*oional+ poate conduce la *a;orarea -<ndirii /antastice i posibil a (alucinaiilor, ca o *odalitate de -rati/icare ce realitate nu poate s+ o o/ere. III. Accent pe un *od particular de percepie poate /i i*portant. M7periena de "ia+ poate /ace .n aa *od ca s+ /ie di/icil de a di/erenia dintre percepii auditi"e aprinse i (alucinaii auditi"e la un copil care este parial surd sau dintre percepii "i)uale i (alucinaii "i)uale la un copil a c+rui p+rinte este preocupat de s+n+tatea oc(ilor. IK. Credinele reli-ioase i5sau culturale /a*iliale pot predispune copilul de a retr+i percepii neobinuite. K. St+ri e*oionale puternice .n ca) de stres pot conduce la re-resie, (alucinaii i5sau st+ri disociati"e. .alucinaiile primare includ urmtoarele& Halucinaii (ipna-o-ice 8tran)itorii, au loc .ntre so*n i tre)ire, spre tre)ire9 I*a-ini eidetice 8capacitatea copilului de a "i)uali)a sau au)i un obiect *ult ti*p dup+ a /ost "+)ut sau au)itE o capacitate ce .n *od tipic se pierde cu ti*pul la pubertate la un copil /+r+ .nt<r)ieri .n de)"oltare sau ana*ne)+ de trau*+9 @rietene i*a-inar 8tipic pentru copii de 'B1 ani, i copilul este contient c+ acest prieten este o /ante)ie i nu e real9 Kisuri, co*aruri Ilu)ii /i)iolo-ice5(alucinaii i)olate 8ilu)ii e/e*ere ba)ate pe interpretarea -reit+ a u*brelor, culorilor i *ic+rilor9 Halucino)+ 8un nu*+r de (alucinaii ce au loc pe parcursul unei perioade de ti*p dar nu sunt corelate cu "reo cau)+ cunoscut+9 @entru a deter*ina dac+ un pacient are o (alucinaie secundar+ su-esti"+ pentru o etiolo-ie psi(iatric+ sau *edical+, clinicianul ar trebui s+ ia .n consideraie conte7tul deplin al pre)ent+rii pacientului 8Peiner &62&9. Nulbur+rile a/ecti"e pri*are sau psi(otice ar trebui luate .n consideraie dac+ pacientul de ase*enea pre)int+ si*pto*e a/ecti"e se"ere, /ie depresi"e sau *aniacaleE dac+ a/ectul pacientului nu este con-ruent, aplati)at, tocit sau -randiosE sau dac+ pacientul are *e*oria a/ectat+, a-itaie, nelinite, un ciclu so*nB"e-(e tulburat, sau tulbur+ri a *e*orie, ateniei sau concentraiei. Aac+ (alucinaiile pacientului sunt aco*paniate de distorsiuni perceptuale, *ic+ri auto*ate sau repetiti"e, pierderi de contiin+ pariale sau perioade de con/u)ie, sau dac+ sunt precedate de aur+ "i)ual+, atunci o condiie neurolo-ic+ pri*ar+ aa ca epilepsia sau *i-renele trebuie s+ /ie luate .n consideraie. )ntervenia Ain cau)+ c+ si-urana este pe pri*ul plan, clinicianul ar trebui s+ *icore)e /actorul de antura;. Aac+ e posibil, persoane /a*iliare ar trebui s+ r+*<n+ .n apropiere, i copilului ar trebui s+ i se o/ere (ran+, lic(ide i acti"it+i distracti"e aa ca ;uc+rii, ;ocuri sau *ateriale pentru desen. Hucr<nd cu un pacient li*itat co-niti" care este "erbal i /i)ic a-resi", clinicianul ar trebui s+ .ncerce s+ i-nore pacientul 8de e7e*plu, s+ e"ite contactul "i)ual, r+spunsul "erbal i atin-erea9. Aac+ pacientul se apropie de un *e*bru al personalului .n ti*p ce este an-a;at .ntrBun co*porta*ent a-resi" sau distru-+tor, *e*brul personalului ar trebui s+ se *ite *ai departe de pacient pentru a li*ita interaciunea. Notui, *e*brul personalului trebuie s+ ia *+suri i*ediate dac+ situaia este potenial periculoas+ pentru pacient sau oricine altcine"a. Aac+ pacientul r+*<ne a-itat, clinicianul ar trebui s+ ia .n considerare unul din *edica*entele enu*erate .n Nabelul &. Aenu*ire Hora)epa* Ao)a %,$1B$ *- per os sau i.*. =nceputul Ni*pul de .n;u*+t+ire5 aciunii eli*inare 8ore9 i.*. T $%B'% Copii: &&
10 de repetat /iecare 2B4 ore la necesitate 8*a7i*u* $B' do)e .n $0 ore9 &%B1% *- per os sau &$,1B$1 *i.*. de repetat /iecare $B0 ore la necesitate 8*a7i*u* $B' do)e .n $0 ore9 %,$1B1 *- per os sau i.*. de repetat /iecare $B0 ore la necesitate 8*a7i*u* $B' do)e .n $0 ore9 %,&$1T$ *- per os de repetat /iecare 0T2 ore la necesitate 8*a7i*u* $B' do)e .n $0 ore9 %,$1B$ *- per os sau i.*. de repetat /iecare 2B4 ore la necesitate 8*a7i*u* $B' do)e .n $0 ore9 &$,1B1% *- per os sau i.*. de repetat /iecare 0B2 ore la necesitate 8*a7i*u* $B' do)e .n $0 ore9
Clorpro*a)ine
*inute Aduli: &' per os: '%B2% *inute i.*.: &1 '% *inute per os: '%B2% *inute i.*. T $%B'% &4B0% *inute per os: $B' ore i.*.: &T' ore $%
Haloperidol
Risperidon
Gen)tropin
i.*.: ^ &1 2B04 *inute per os: ^ & or+ i.*.: ^ $ ore per os: $B0 ore $B4
Ai/en(idra*in 8Ai*edrol9
.aloperidol i lora%epam @entru a-itaie e7tre*e, pentru a obine un ni"el .nalt de sedare .aloperidol" lora%epam i ben%tropin sau di8en!idramin =n a-itaii e7tre*e, pentru a obine un ni"el .nalt de sedare i pentru a pre"eni si*pto*e e7trapira*idale .aloperidol i di8en!idramin @entru a obine un ni"el .nalt de sedare i de a pre"eni si*pto*e e7trapira*idale. @entru a pre"eni sau dac+ pacientul de;a a de)"oltat si*pto*e e7trapira*idale, se ad*inistrea)+ oral o do)+ de di/en(idra*in /iecare 2B4 ore pentru a acoperi 04 ore de postBdo)+ a unei sin-ure do)e de (aloperidol. .aloperdiol i ben%tropin @entru a pre"eni si*pto*e e7trapira*idale. @entru a pre"eni sau dac+ pacientul a de)"oltat si*pto*e e7trapira*idale, de a ad*inistra o do)+ oral+ de ben)tropin /iecare 4B&$ ore pentru a acoperi p<n+ la 04 ore de postBdo)+ a unei sin-ure do)e de (aloperidol. Clorproma%ina este asociat+ cu (ipotensiune ortostatic+ i colaps cardio"ascularE de utili)at atent i de nu ad*inistrat .n co*binaie cu di/en(idra*in sau ben)tropin. (ora%epam este asociat cu depresie respiratorieE de utili)at cu atenie .n ca) de /unciei pul*onar+ co*pro*is+. Ae ase*enea, lora)epa* este asociat cu reacii parado7ale 8creterea a-itaiei9 la copii *ici i copii cu tulbur+ri .n de)"oltare5(andicap. *lt medicaie an6iolitic sau antipsi!otic Aac+ pacientul de;a le pri*ete cu re)ultate bune, ai putea lua .n consideraie ad*inistrarea .nc+ a
11 unei do)e.
Ur*+toarele *o*ente ar trebui luate .n consideraie .n ale-erea *edica*entelor: Alte *edica*ente psi(oacti"e sau substane care pacientul le pri*ete curent sau care leBa pri*it "reodat+ M/ectul posibil al *edicaiei psi(otrope asupra bolii *edicale a pacientului Si*pto*e co*orbide Calea de ad*inistrare M/ectele ad"erse poteniale i /actorii de risc a pacientului Rapiditatea dorit+ a e/ectului Ao)area Ur*+toarele -(iduri i*portante ar trebui la /el s+ /ie ur*ate: #u indicai *edicaia B la necesitate B /+r+ reBe"aluarea *edicului. #u co*binai di/erite tipuri sau clase de preparate antipsi(otice. #u co*binai di/erite tipuri de ben)odia)epine. Uneori, /i7area poate /i luat+ .n consideraie la pacienii ce sunt psi(otici, a-itai sau a-resi"i. Utili)area /i7+rii ar trebui s+ /ie li*itat+, totui, .n ca)urile .n care toate inter"en iile au euat i ar trebui s+ /ie luate .n consideraie doar te*porar p<n+ c<nd pacientul dob<ndete un ni"el adec"at de control al co*porta*entului s+u. (ocali%areaD +ispensari%area Lrice pacient care pre)int+ si*pto*e su-esti"e pentru o stare prodro*al+ psi(otic+, psi(o)+ pri*ar+ .n debut sau e7acerbare a si*pto*elor psi(otice care au /ost anterior bine controlate ar trebui spitali)at pentru *oti"e de si-uran+, e"aluare ulterioar+ i soluionarea si*pto*elor. =n unele oca)ii, unii pacieni ar putea s+ pre)inte si*pto*e psi(otice uoare care ar putea /i soluionate si-ur acas+. Aac+ /a*ilia este capabil+ de a o/eri super"i)area adec"at+ i ur*+rire a*bulatorie, *ediul de acas+ poate /i *ai de pre/erin+. @acienii ce pre)int+ tulbur+ri a/ecti"e, an7ietate sau co*porta*ent disrupti" nou, ar trebui s+ /ie e"aluai pentru si-uran+ aa cu* este descris *ai sus i ni"elul adec"at de a;utor deter*inat de locali)are5dispensari)are. @acienii cu (andicap .n de)"oltare, totui, nu r+spund bine la sc(i*b+ri .n *ediul sau5i .n-ri;itorul s+u. @re)ena unui .n-ri;itor /a*iliar .n *o*entul "enirii .n sala de ur-en+ des *icorea)+ a-itaia pacientului prin restabilirea rapid+ a rutinei cunoscute. Aac+ a-itaia este controlat+ rapid, pacientul poate /i e7ternat acas+ i spitali)area /iind e"itat+. @si(iatrul din ser"iciul de ur-en+ ar trebui s+ /ie /a*iliar cu resursele disponibile pentru pacienii cu (andicap .n de)"oltare, i aplicaiile pentru suport e7tern la coal+ sau acas+ ar trebui iniiate la acest *o*ent. Spitali)area pacientului ar trebui /olosit+ doar ca ulti*+ *+sur+ .n a/ar+ de ca)ul c<nd este disponibil+ o secie cu inter"enii speciali)ate pentru copii cu (andicap. Inter"enii speci/ice terapeutice o/erite acestei populaii sunt li*itate sau lipsesc .n secii obinuite psi(iatrice, i aceti pacieni, datorit+ di/icult+ilor sale co*porta*entale, sunt prea des i)olai sau supra*edicai .n aa condiii.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3U( C- ))(-R *AU3*)

*bu%ul copiilor Lrice co*porta*ent, din partea unui adult, care d+unea)+ bun+st+rii /i)ice sau psi(olo-ice sau d+unea)+ creterii i de)"olt+rii unui copil este considerat abu) /a+ de copil. Nu e7ist+ -rupuri etnice sau socioecono*ice speci/ice .n care abu)ul /a+ de copil este *ai r+sp<ndit. Ain cau)+ c+ abu)ul /a+ de copil are loc tipic .n conte7tul unei cri)e /a*iliale, clinicianul ar trebui s+ /ie
12
suspicios /a+ de natura ur-enei la copil, dar s+ lucre)e -reu pentru a stabili raportul cu a*bii, copilul i p+rinii, /+r+ ca s+ de*onstre)e la e7terior nici o atitudine sau -<nd preconceput. L alian+ puternic+ "a a;uta copilul s+ de)"+luie in/or*aie sensibil+. Adiional, *eninerea unei atitudini pro/esionale "a a;uta dac+ inter"enia necesit+ .ndep+rtarea copilului din /a*ilie c+tre un *ediu prote;at al unei secii spitaliceti sau ser"iciului social p<n+ la e"aluarea detaliilor. Tipuri de abu% 8a de copil #e$liKarea copilului. Ne-li;area copilului este caracteri)at+ -eneral prin o*iteri .n .n-ri;ire ce re)ult+ .n "+t+*+ri se*ni/icati"e sau risc de "+t+*+ri se*ni/icati"e. Ne-li;area este /rec"ent de/init+ .n ter*eni de eec .n asi-urarea necesit+ilor de ba)+ a copilului, aa ca *<ncare, .*br+c+*inte, ad+post, super"i)ie adec"at+ sau a;utor *edical. Nipic, ne-li;area copilului este di"i)at+ .n trei tipuri: /i)ic+, educaional+ i ne-li;are e*oional+. *bu% se6ual. Abu)ul se7ual include a*bele, in/raciuni prin atin-ere 8-iu-iuleal+ sau contact se7ual9 i in/raciuni nu prin atin-ere 8e7punerea copilului la *aterial porno-ra/ic9 i poate i*plica -rad di/erit de "iolen+ i trau*+ e*oional+. Cel *ai /rec"ent ca) raportat este incestul sau abu)ul se7ual ce are loc .ntre *e*brii /a*iliei, inclusi" acelea din /a*ilii biolo-ice, adopti"e i /a*ilii "itre-e. Incestul cel *ai /rec"ent are loc .ntrBo relaie tat+B /iic+E totui, incest la *a*+B/iu, tat+B/iu, i /rateBsor+ de ase*enea au loc. Alte rude sau .n-ri;itori la /el uneori co*it abu) se7ual. *bu% 8i%ic. Cu toate c+ o "+t+*are re)ultat+ din abu)ul /i)ic nu este accidental+, p+rintele sau .n-ri;itorul nu neap+rat au a"ut intenia de a r+ni copilul. He)iunile ar putea re)ulta din disciplin+ se"er+, inclusi" c(el/+neal+ "+t+*+toare sau pedeaps+ /i)ic+ ce este neadec"at+ "<rstei sau st+rii copilului. He)iunea poate /i re)ultatul unui sin-ur episod sau unor episoade repetate i poate "aria .n se"eritate de la se*ne li "<n+t+i *inore la *oarte. Maltratare psi!olo$ic. Maltratare psi(olo-ic+ sau abu) e*oional, este de/init ca Run patern repetiti" de co*porta*ent al .n-ri;itorului sau incidente e7tre*e care trans*it copilului ideea c+ sunt buni de ni*ic, in"ali)i, neiubii, nedorii, pe cale de dispariie sau doar buni ca s+ .ndeplineasc+ necesit+ile altuia.Q Sunt ase cate$orii de maltratare psi!olo$ic& Aespreuire 8de e7e*plu, deprecierea, respin-ere ostil+, ridiculi)are9 Nerori)are 8de e7e*plu, a*eninarea copilului cu "iolena, plasarea copilului .ntrBo situaie recunoscut+ ca periculoas+9 I)olarea 8de e7e*plu, .nc(iderea copilului, li*itarea neadec"at+ a libert+ii de a se *ica a copilului, li*itarea interaciunilor sociale ale copilului9 M7ploatarea sau stricarea 8de e7e*plu, *odelarea de co*porta*ent antisocial aa ca acti"it+i cri*inale, .ncura;area prostituie, per*iterea abu)ului de substane9 Ne-area sensibilit+ii e*oionale 8de e7e*plu, i-norarea .ncerc+rilor copilului de a interaciona, euarea .n e7pri*area a/eciunii9 Ne-li;area s+n+t+ii *intale, *edicale sau educaiei 8de e7e*plu, re/u)ul de a per*ite sau euarea .n o/erirea trata*entului pentru proble*e serioase de s+n+tate *intal+ sau *edical+, i-norarea necesit+ii ser"iciilor pentru ne"oi educaionale -ra"e9 ,valuarea M7a*inarea statutului psi(ic al pacientului poate de)"+lui un copil .n/ricoat care ar putea a"ea atept+ri nerealiste despre reuni/icarea cu /a*ilia abu)i"+ sau *e*brii /a*iliei, sau care ar
13
descrie o -<ndire *a-ic+ despre anularea abu)ului. Copilul sau adolescentul poate s+ se pre)inte .n /eluri di/erite, aa ca /iind e7tre* de responsabil, /iind i*pulsi", de*onstr<nd sc(i*b+ri e7tre*e a dispo)iiei, ne.nele-erea li*itelor personale sau /iind ruinos sau retras. @acienii *ai tineri pot retr+i co*aruri sau terori nocturne, i pot /i e7traBapropiai cu o persoan+ dar re/u)+ s+ /ie al+turi de alte persoane. Copii *ai .n "<rst+, .n special adolescenii, pot de"eni *ai retrai, s+Bi sc(i*be stilul (ainelor c+tre unul ce e se7ual pro"oc+tor sau s+ /ac+ e/orturi s+ ascund+ de)"oltarea lor se7ual+ i atracti"itatea. Copilul *ai .n "<rst+ poate de)"olta de ase*enea un co*porta*ente pro*iscue sau co*porta*ente se7ual de"iante, s+ /u-+ de acas+, s+ de)"olte proble*e de abu) alcoolic sau de alte substane, sau s+ .ncerce s+ se sinucid+. Un copil ce este suspectat c+ ar /i "icti*a unui abu) ar trebui s+ /ie e7a*inat atent de un pediatru .n secia de ur-en+ *edical+ pentru depistarea se*nelor de abu). Anali)a de laborator, culturi, ta*poane i i*a-istic+ ar putea /i necesare pentru a /unda*enta descoperirile clinice. )ntervenia Ca de obicei, .n lucrul cu "icti*e poteniale ale abu)ului, clinicianul ar trebui s+ *enin+ o atitudine pro/esional+, ce pretinde ca s+ /ii sensibil, -ri;uliu, e*patic, obiecti" i orientat pe scop i aciune. Ca)urile de abu) /a+ de copil pot tre)i senti*ente contratrans/ereniale puternice .n clinician, care poate s+ si*t+ *<nie /a+ de pretinsul r+u/+c+tor i si*patie pentru "icti*+E totu i, clinicianul trebuie s+ se rein+ de a /i con/runtaional sau acu)ator i s+ *enin+ un senti*ent de cal*itate i si-uran+ .n cadrul seciei de ur-en+. Clinicianul trebuie s+ a/le de la a*bii, at<t de la pacient c<t i de la p+rinii sau .n-ri;itorii pacientului, detaliile presupusului abu) i ulterior s+ se consulte cu ali *e*bri ai ec(ipei psi(osociale, ec(ipei spitaliceasc+ de e"aluare a copiilor abu)ai sau ali super"i)ori pentru a deter*ina locali)are5dispensari)area adec"at+.
UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, TU(AUR0R) +, *()M,#T*), (* C- ))

Tulburri de alimentaie Unele din cele *ai /rec"ente pre)ent+ri ale anore7ia ner"osa .n sala de ur-en+ includ a*eeal+ i lein .n pau)ele de la coal+ sau acas+ sau con"ulsiiE c<nd p+rintele sau .n-ri;itorul este /oarte suspicios .n pri"ina tulbur+rilor ali*entare dup+ ce obser"+ pacientul c+ "o*it+ 8i poate de ase*enea s+ acu)e la patolo-ii -astrointestinale9E sau c<nd p+rintele sau .n-ri;itorul obser"+ c+ pacientul li*itea)+ periculos consu*ul. Un studiu din $%%4 a descoperit c+ &2,6C din cei cu anore7ie ner"oas+ au a"ut tentati"e de suicid 8GuliI et al. $%%49. @entru psi(iatru de ur-en +, .ntrebarea dac+ pentru a interna un pacient cu o tulburare de ali*entaie /ie .ntrBo sec ie *edical+ sau o secie de psi(iatrie se "a ba)a pe resursele disponibile .n spitalul clinicianului. =n ur*a reali)+rii unei e"alu+ri /i)ice i psi(iatrice co*plete, inclusi" o e"aluare necesar+ a /a*iliei, spitali)area .n staionar este ;usti/icat+ dac+ este .ndeplinit+ oricare dintre ur*+toarele criterii: ^31C de la -reutatea corporal+ ideal+ 8pacientul .ntrBun (alat dup+ de)br+care9 /rec"ena cardiac+ Z 01 bp*, dup+ o odi(n+ .n po)iie ori)ontal+ pentru 1 *inute (ipoIale*ie 8.n e"aluarea electroliilor plas*ei9 (iponatre*ie 8.n e"aluarea electroliilor plas*ei9 Hu<nd .n considerare rata se*ni/icati" de .nalt+ a suicidului la pacienii cu anore7ie ner"oas+, unele din pre)ent+rile lor "or /i si*ilare altor pacieni psi(iatrici care necesit+ spitali)are i*ediat+ pentru stabili)are i si-uran+ 8A*erican @sDc(iatric Association $%%29: Suiciditalitate -ra"+ cu letalitate .nalt+ sau intenie 8care .n orice circu*stane ;usti/ic+ spitali)area9. =nr+ut+irea capacit+ii de a controla "o*a autoBindus+, creterea e7ceselor ali*entare, utili)area diureticilor i utili)area la7ati"elor ce pot /i considerate periculoase pentru "ia+.
14
Sc(i*b+ri .n -reutate corelate cu statut psi(ic alterat sau sc(i*bat datorit+ .nr+ut+irii si*pto*elor tulbur+rilor a/ecti"e, suicidalit+ii sau deco*pens+rii psi(otice. @reocuparea de -reutate i5sau i*a-inea corporal+, .nsoit+ de re/u)ul *<nc+rii sau -<nduri obsesi"e despre i*a-inea corpului sau -reutate ce deter*ina necooperana pacientului cu trata*entul i necesit+ un cadrul bine structurat pentru reabilitare.
Alte pre)ent+ri ar putea s+ nu ;usti/ice spitali)area .n dependen+ de .ntre-ul tablou clinic i e"aluarea psi(iatric+ deplin+ 8A*erican @sDc(iatric Association $%%29: @ierdere recent+ abrupt+ sau constant+ .n -reutate i5sau o -reutate corporal+ total+ ce este Z41C dec<t nor*a -reut+ii s+n+toase. Indicele *asei corporale 8GMIE calculat ca >-reutatea .n Iilo-ra*e?5 >.n+li*ea .n *etri?$9, este *ai puin util la copii dec<t la aduli i nu ar trebui /olosit pentru esti*are, e7cept<nd e7tre*ele statutului nutriional al pacientului. GMIBuri a;ustate la "<rst+ sunt disponibile 8Centers /or Aisease Control and @re"ention $%%2 B USA9. Copii *ai ;os de al cincilea perecentil sunt considerai subBponderali. Notui, ali /actori, aa ca *usculatura anor*al+, statutul cadrului corporal, constipaie i aport crescut de lic(ide pot in/luena aceste re)ultate i pot /i .nel+toare. Adiional, GMIBuri speci/ice indi"iduale pot /i .nelese *ai bine acord<nduBle cu -rupurile etnice 8Hear et al. $%%'9. Nulbur+ri *etabolice, inclusi" (ipo/os/ate*ia, (iponatre*ie, (ipoIale*ie sau (ipo*a-ne)e*ieE creterea a)otului ureic din s<n-e .n conte7tul /unciei renale nor*ale. Nulbur+ri (e*odina*ice la copii i adolesceni: /rec"ena cardiac+ la ni"el de 0%B1% bp*E sc(i*b+ri ortostatice 8creterea /rec"enei cardiace _$% bp* sau sc+dere cu _&%T$% ** H-9E tensiunea arterial+ *ai ;os de 4%51% ** H-. uncte Clinice C!eie Si-urana te*porar+ este scopul principal .n e"aluarea ur-enei. Lrice inter"enie luat+ .n consideraie ar trebui s+ /ie adec"at+ pentru obinerea i *eninerea si-uranei pacientului. Nestele de e"aluare, procedurile i inter"eniile trebuie s+ /ie e/iciente, practice i utile pentru stabilirea pri*atului st+rilor *edicale "ersus celor psi(iatrice. A-itaie acut+ ar trebui soluionat+ iniial prin a;ustarea *ediului, .naintea utili)+rii *edicaiei sau /i7+rii /i)ice. Inter"enii acute .n cri)+ necesit+ ca clinicianul s+ *enin+ o atitudine pro/esional+, de*onstr<nd .n acelai ti*p e*patie, ascultare acti"+ i o/erirea adec"at+ a educaiei i instruciunilor. Mana-e*entul psi(o/ar*acolo-ic te*porar ar trebui .ncercat la pacienii cu a/ectarea controlului co*porta*entului acut, a-itaiei, a-resiunii sau psi(o)ei. Ha copii, .n special cei ce nu au pri*it niciodat+ preparate psi(otrope, *edica*entele ar trebui utili)ate doar dac+ sunt necesare, .ncep<nd cu do)e *ici.
16
/(-S*R +, S,M#, S) S)M T-M, C()#)C, S).)*TR)C,

I. Introducere -enerala @si(iatrii .si de)"oltacapacitatea de a depista conditiile *intale din c<te"a *oti"e: pentru a /or*ula dia-nostice e7acte, pentru a prescrie trata*ente e/iciente, pentru a o/eri pro-nostice /iabile, pentru a anali)a proble*ele psi(ice .ntrBun *od c<t *ai co*plet si pentru a co*unica /ructuos cu alti clinicieni. Ca sa.si .ndeplineasc+toate aceste scopuri, psi(iatrii trebuie sade"inae7perti .n do*eniul li*ba;ului psi(iatrieiE trebuie sa .n"ete sa recunoasca si sa de/ineasca se*nele si si*pto*ele co*porta*entale si e*otionaleE iar dupatoate acestea trebuie sade"ina*aestri ai obser"arii ri-uroase si descrierii lo-ice a /eno*enelor *intale ale psi(iatriei. Multe din se*nele si si*pto*ele psi(iatrice .si au radacinile .n co*porta*entul nor*al si pot sa/ie .ntelese ca puncte di/erite de pe un spectru care se .ntinde de la nor*al p<na la patolo-ic. A. Semne. Lbser"atiile si constatarile clinice obiecti"e, cu* ar /i constrictia a/ecti"asau in(ibitia psi(o*otorie a pacientului. G. Simptome. M7perientele >trairile? subiecti"e descrise de bolna"i, cu* ar /i dispo)itia depresi"a sau lipsa de ener-ie. C. Sindrom. Grup de se*ne si si*pto*e care /or*ea)a.*preunao conditie ce poate /i recunoscutaE sindro*ul poate sa /ie *ai ec(i"oc dec<t o tulburare sau boala speci/ica. II. Ae/initii ale se*nelor si si*pto*elor psi(iatrice$ =n continuare sunt de/inite, .n ordine al/abetica, o serie de /eno*ene *intale le-ate de se*ne si si*pto*e. *bulie: I*puls redus de a actiona si -<ndi 8cu alte cu"inte, absenta "ointei9, .n asociere cu indi/erenta /ata de consecinte. Apare prin de/icit neurolo-ic, .n depresie, .n sc(i)o/renie.
Multe din definitiile incluse aici pot sasuscite obiectii din partea psihiatrilor europeni. Pentru o mai buna cunoastere a semiologiei psihiatrice se recomanda folosirea unor referinte suplimentare.
2
2%
*calculie: @ierderea capacitatii de a e/ectua calculeE nu este cau)atade an7ietate sau de de/icitul de concentrare. Apare prin de/icit neurolo-ic, .n tulburarile de .n"atare. *cro8obie: Nea*a de locuri .nalte. *diadocoFine%ie: Incapacitatea de a e7ecuta *iscari alternati"e rapide. *8a%ie: Lrice tulburare a .ntele-erii sau e7pri*arii li*ba;ului cau)ata de o le)iune cerebrala. @entru tipurile de a/a)ie, "e)i /iecare ter*en speci/ic. *8ect: Nrairea subiecti"asi directaa e*otiei atasate ideilor sau repre)entarilor *intale ale obiectelor. A/ectul are *ani/estari e7terioare care pot /i clasi/icate ca restrictionate, tocite, aplati)ate, lar-i, labile, adec"ate sau inadec"ate. Ke)i si dispo)itie. *8ect constrictionat : Reducere a intensitatii tonului si*tirii, care este *ai putin se"era dec<t cea din a/ectul tocit. *8ect inadecvat& Non e*otional care nu se -aseste .n ar*onie cu ideea, -<ndul sau "orbirea care .l .nsoteste. Se .nt<lneste .n sc(i)o/renie. *8ect labil& M7presie a/ecti"acaracteri)ataprin *odi/icari rapide si bruste, nele-ate de ' sti*uli e7terni. *8ect plat& Absenta totala sau aproape totalaa oricaror se*ne de e7presie a/ecti"a. *8ect restrictionat& Reducere a intensitatii tonului si*tirii care este *ai putin se"eradec<t .n a/ectul tocit dar este clar pre)enta. Ke)i si a/ect constrictionat. *8ect tocit& Nulburarea a a/ectelor *ani/estataprin reducerea se"eraa intensitatii tonului e7ternali)at al si*ta*intelorE unul din si*pto*ele /unda*entale ale sc(i)o/reniei, con/or* lui Mu-en Gleuler. *$itatie : An7ietate se"era asociata cu neliniste *otorie. *$itatie psi!omotorie: Hiperacti"itate /i)icasi *intalacare este, de obicei, neproducti"asi se asocia)a cu o sen)atie de /urtuna interioara, asa cu* apare .n depresia a-itata. *$ora8obie& Frica patolo-ica de locuri desc(ise sau de parasirea *ediului /a*iliar al locuintei. @oate sa se .nsoteasca sau nu de atacuri de panica. *$resivitate: Actiune ener-ica, cu scop, "erbala sau /i)icaE corespondentul *otor al a/ectului de /urie, *<nie sau ostilitate. Apare .n de/icitul neurolo-ic, tulburarea de lob te*poral, tulburarile de control al i*pulsurilor, *anie, sc(i)o/renie. *Fati%ie: Sen)atie subiecti"ade neliniste *otorie, *ani/estataprin ne"oia intensade a /i .n *iscare continuaE poate sa /ie considerata un e/ect secundar e7trapira*idal al *edicatiei antipsi(otice. @oate /i con/undata cu a-itatia psi(otica. *le6itimie: Incapacitatea de a descrie sau de constienti)a propriile e*otii sau dispo)itii, sau de a elabora asupra /ante)iilor le-ate cu depresia, abu)ul de substante si tulburarea de stres posttrau*atic.
'
Sau legate de stimuli e'terni minori.
2&
*mbivalenta : Coe7istenta a douai*pulsuri opuse .n le-atura cu un acelasi lucru la aceeasi persoanasi .n acelasi ti*p. Se .nt<lneste .n sc(i)o/renie, starile borderline, tulburarea obsesi"B co*pulsi"a. *mne%ie: Incapacitatea totalasau partiala de e"ocare a trairilor anterioareE poate /i de ori-ine or-anica 8tulburare a*ne)ica9 sau e*otionala 8a*ne)ia disociati"a9. *ntero$rada 8AA9: @ierderea *e*oriei pentru e"eni*entele care ur*ea)a debutului a*ne)ieiE /rec"enta dupa trau*atis*e cranioBcerebrale. Retro$rada 8AR9: @ierderea *e*oriei pentru e"eni*entele care preceda debutul a*ne)iei. *ner$ie: Hipsa de ener-ie. *n!edonie: @ierderea interesului si retra-erea din toate acti"itatile obisnuite placute. Se asocia)aadesea cu depresia. *nomie: Incapacitatea de e"ocare a nu*elor obiectelor. *nore6ie: @ierderea sau descresterea po/tei de *<ncare. .n anore7ia ner"oasa, po/ta de *<ncare poate sa se pastre)e, dar pacientul re/u)a sa *an<nce. *noso$no%ie: Incapacitatea de a recunoaste un de/ect so*atic propriu 8de e7., pacientul nea-a parali)ia unui *e*bru9. *n6ietate: Si*ta*<nt de apre(ensiune cau)at de anticiparea unui pericol, care poate /i intern sau e7tern. *patie: Non e*otional tocit, asociat cu detasarea sau indi/erentaE se .nt<lneste .n unele /or*e de sc(i)o/renie si depresie. *pra6ie: Incapacitatea de a e7ecuta o acti"itate *otorie "oluntaracu scopE nu poate /i e7plicataprin parali)ie sau altaa/ectare *otorie sau sen)oriala. .n apra7ia de constructie, pacientul nu poate sa desene)e /or*e biB sau tridi*ensionale. *sociatii prin asonanta8asociatii clan-9: Asociatie sau "orbire deter*inatade sunetul, si nu de sensul, cu"<ntuluiE cu"intele nu au le-atura lo-icaE asonantele si ri*ele pot sado*ine co*porta*entul "erbal. Se .nt<lneste cel *ai /rec"ent .n sc(i)o/renie sau .n *anie. *ta6ie: Hipsade coordonare, /i)icasau *intala. &. .n neurolo-ie, se re/erala pierderea coordonarii *usculare. $. .n psi(iatrie, ter*enul de ata7ie intrapsi(ica se re/era la lipsa de coordonare dintre senti*ente si -<nduri0 E se .nt<lneste .n sc(i)o/renie si tulburarea obsesi"B co*pulsi"a se"era. *tentie : ConcentrareE aspect al constientei care se re/erala cantitatea de e/ort e7ercitat .n /ocali)area asupra anu*itor aspecte ale unei e7periente, acti"itati sau sarcini. Mste a/ectata de obicei .n an7ietate si .n tulburarile depresi"e. *utism: "e)i G<ndire autista.
4
Disocierea ideo-afectiva
2$
AlocaK1: .ntrerupere bruscaa sirului -<ndirii, .nainte de ter*inarea unui -<nd sau a unei ideiE dupao scurtapau)a, persoana nu .si a*inteste ceea ce se spunea sau era pe cale sase spuna 8*ai este cunoscut si ca /urt al -<ndurilor9, /rec"ent .n sc(i)o/renie si an7ietatea se"era. Catalepsie: Conditie .n care persoana *entine po)itia corpului .n care este pusaE se .nt<lneste .n ca)urile se"ere de sc(i)o/renie catatonica. Sinoni*a cu /le7ibilitas cerea sau /le7ibilitate ceroasa. Cataple6ie: @ierderea te*porara brusca a tonusului *uscular, cau)<nd slabiciune si i*obili)areE poate /i precipitata de di/erite stari e*otionale si este ur*ata /rec"ent de so*n. Frec"enta .n narcolepsie. Catatonie: B A-itatie 8e7citatie9 catatonica: A-itatie, i*pulsi"itate si co*porta*ent a-resi", de *are intensitate. B @osturare catatonica: Asu*area "oluntaraa unei posturi nepotri"ite sau bi)are, *entinute .n -eneral pentru perioade .ndelun-ate de ti*p. @oate saalterne)e pe neasteptate cu e7citatia catatonica. B Ri-iditate catatonica: @o)itie *otorie /i7a si sustinuta, care este re)istenta la *odi/icare. Circumstantialitate& Nulburare a proceselor asociati"e de -<ndire si "orbire .n care pacientul /ace di-resiuni .n a*anunte nenecesare si -<nduri nepotri"ite .nainte de a co*unica ideea centrala. Se .nt<lneste .n sc(i)o/renie, tulburarea obsesi"Bco*pulsi"asi unele ca)uri de de*enta. Ke)i si tan-entialitate. Co$nitie& @rocesele *intale de cunoastere si consienti)areE /unctionea)a .n str<nsaasociere cu ;udecata. Coma& Stare de inconstienta pro/unda, din care persoana nu poate /i tre)ita, asociatacu responsi"itate *ini*asau nedetectabilala sti*uliE se .nt<lneste .n le)iuni sau boli ale creierului, .n conditii siste*ice cu* ar /i cetoacido)a diabeticasau ure*ia si .n into7icatia cu alcool si alte dro-uri. Co*a poate sa apara si .n starile catatonice se"ere si .n tulburarea con"ersi"a. Compulsiune: Ne"oia patolo-icade a actiona con/or* unui i*puls care, dacai se re)ista, produce an7ietateE co*porta*ent repetiti"2 ca raspuns la o obsesie sau e7ecutat .n con/or*itate cu anu*ite re-uli, /araun alt scop .n sine dec<t acela de a pre"eni producerea unui anu*it lucru .n "iitor. Con8abulatie: U*plerea inconstienta a -olurilor de *e*orie prin i*a-inarea de trairi sau e"eni*ente /araba)a/aptica, .nt<lnita/rec"ent .n sindroa*ele a*nesticeE trebuie di/erentiata de *inciuna. Con8u%ie 8stare con/u)ionala9: Nulburari ale constien ei *ani/estate prin orientare 3 de)ordonata.n raport cu ti*pul, spatiul sau persoana. Constien a : starea de in/or*are curenta 8aJareness9 cu raspunsuri la sti*ulii e7terni. Coprolalie: Utili)area in"oluntaraa unui li*ba; "ul-ar sau obscen. Se .nt<lneste .n unele ca)uri de sc(i)o/renie si .n Nulburarea Nourette.
5 6
Sperrung (lb. german) Ritual 7 Sau cunostinta; a nu se confunda cu constiinta.
2'
+LKM entendu& Ae;a au)it. Ilu)ia ca ceea ce aude persoana .n cau)a a *ai au)it .nainte. +LKM pansL: Ae;a -<ndit. Conditie .n care un -<nd ne *ai -<ndit niciodata este considerat .n *od eronat ca o repetare a unui -<nd anterior. +LKM vu& Ae;a "a)ut. Ilu)ie de recunoastere "i)uala.n care o situatie nouaeste considerata .n *od eronat drept o repetare a unei e7periente anterioare. +elir: Certitudine4 /alsa, ba)atape in/erenta incorectadespre realitatea e7terna, care este sustinura /er* .n po/ida probelor sau do"e)ilor obiecti"e si e"idente .n sens contrai si .n po/ida /aptului ca alti *e*bri ai culturii respecti"e nu .*partasesc credinta respecti"a. +elir bi%ar& Certitudine /alsacare este patent absurdasau /antastica8de e7., in"adatori din spatiul cos*ic au i*plantat electro)i .n creierul pacientului9. Frec"ent .n sc(i)o/renie. .n delirurile care nu sunt bi)are, continutul se situea)a, de obicei, .n do*eniul posibilului. +elir con$ruent cu dispo%itia& Aelir al carui continut se potri"este cu dispo)itia 8de e7., pacientii depresi"i care cred ca ei sunt raspun)atori de distru-erea lu*ii9. +elir de control& Con"in-erea /alsaca"ointa, -<ndurile sau senti*entele unei persoane sunt controlate de /orte e7terne. +elir de $randoare& Conceptie e7a-eratadespre i*portanta, puterea sau identitatea propriei persoane. +elir de in8idelitate6 : Certitudinea /alsacao persoanaiubitanu este /idelaE uneori se nu*este -elo)ie patolo-ica. +elir de persecutie : Con"in-erea /alsade a /i (artuit sau persecutatE se constataadesea &% la pacientii liti-iosi, care au o tendinta patolo-icade a intenta actiuni in;ustitie din cau)a raului trata*ent i*a-inar. Mste cel *ai /rec"ent delir. +elir de re8erinta& Credinta /alsacapurtarea 8co*porta*entul9 altora se re/erala persoana celui .n cau)a si cu e"eni*entele, obiectele sau alti oa*eni au o se*ni/icatie particulara si neobisnuita, de re-ulade naturane-ati"aE deri"adin ideea de re/erinta, c<nd persoanele si*t, .n *od /als, caaltii "orbesc despre ele 8de e7., con"in-erea cacei de la NK sau radio "orbesc despre persoana respecti"a9. Ke)isi trans*iterea -<ndurilor. +elir de saracie && : Con"in-erea /alsade a /i sarac sau ca "a /i depri"at de toate posesiunile *ateriale. +elir incon$ruent cu dispo%itia& Aelir ba)at pe o re/erinta incorectala realitatea e7terna, al carui continut nu are le-atura cu dispo)itia sau este nepotri"it cu dispo)itia 8de e7., pacientii depresi"i care cred ca sunt noul Mesia9. onvingere sau credinta! belief. (n general& )n mod curent se orbeste despre delir de gelozie* de fapt& de multe ori este orba nu doar de un delir de gelozie +adulter posibil,& ci de unul de infidelitate +adulter consumat,. 10 linic! delirul de persecutie este important "n psiho#ele ma$ore. && -elirul de saracie este o temaparticularaa delirului de ruina& care este o notiune mai larga si mai semnificati a clinic +se poate )nt.lni )n depresiile cu elemente psihotice congruente cu dispozitia,
8 6
20
+elir ni!ilist Bde ne$atie 9: Aelir depresi" calu*ea si tot ceea ce are le-atura cu ea au .ncetat sa *ai e7iste. +elir paranoid& Include delirurile de persecutie si delirurile de re/erinta, control si -randoare. +elir somatic: Aelir re/eritor la /unctionarea propriului corp. +elirium: Nulburare *intala acuta re"ersibila caracteri)ata prin con/u)ie si o anu*ita a/ectare a constienteiE se asocia)a.n -eneral cu labilitate e*otionala, (alucinatii sau ilu)ii si cu co*porta*ent nepotri"it, i*pulsi", national sau "iolent. +epersonali%are: Si*ta*<nt de nerealitate cu pri"ire la sine, la parti ale propriei persoane &$ sau cu pri"ire la *ediul .ncon;urator, care apare .n conditii de stres e7tre* sau obosealae7tre*a. Se .nt<lneste .n sc(i)o/renie, tulburarea de depersonali)are si tulburarea de personalitate sc(i)otipala. Aepresie: Stare *intalacaracteri)ataprin si*ta*inte de tristete, sin-uratate, disperare, sti*a de sine sca)uta si autoBreprosuriE se*nele de .nsotire includ in(ibitia psi(o*otorie sau, uneori, a-itatia, retra-erea din contactele interpersonale si si*pto*e "e-etati"e cu* ar /i inso*nia si anore7ia. Ner*enul se re/era la dispo)itia ast/el caracteri)ata sau la o tulburare a dispo)itiei. +eraiere 8derail*ent9: Ae"iere treptatasau bruscaa sirului -<ndurilor, /ara blocareE se /oloseste uneori ca sinoni* al slabirii asociatiilor. +ereali%are: Sen)atie de realitate sc(i*batasau caceea ce este .n;ur sBa *odi/icat. Se .nt<lneste de re-ula .n sc(i)o/renie, atacurile de panica, tulburarile disociati"e. +ereism: Acti"itate *intalacare ur*ea)aun siste* lo-ic total subiecti" si idiosincratic si care nu ia .n considerare /aptele realitatii sau e7perientei. Caracteristic pentru sc(i)o/renie. Ke)i si -<ndire autista. +e%in!ibitie& &. .nlaturarea unui e/ect in(ibitoriu, ca .n reducerea /unctiei in(ibitorii a corte7ului de catre alcool. $. .n psi(iatrie, libertatea *ai *are de a actiona .n con/or*itate cu pulsiunile sau si*ta*intele interne si cu *ai putina -ri;a/ata de restrictiile dictate de nor*ele culturale sau de supere-o. +e%orientare: Con/u)ieE a/ectarea cunoasterii ti*pului, locului si persoanei 8po)itia sei/ului .n raport cu cealaltapersoana9. Caracteristicapentru tulburarile co-niti"e.Ais/orie: Si*ta*<nt de neplacere sau discon/ortE dispo)itie de insatis/actie si neliniste -enerala. Apare .n depresie si an7ietate. +isFine%ie: Ai/icultate .n e/ectuarea *iscarilor. Se .nt<lneste .n tulburarile e7trapira*idale. +ispo%itie& Non per"a)i" si sustinut al senti*entelor care este trait intern si care, .n e7tre*ele sale, poate sain/luente)e practic toate aspectele co*porta*entului si perceperii lu*ii de catre persoana respecti"a. Se deosebeste de a/ect, e7presia e7terna a tonului interior al si*tirilor. B Con-ruent cu dispo)itia: .n ar*onie, adec"at cu dispo)itiaE idei care se potri"esc cu dispo)itia, /rec"ente .n tulburarea bipolara. B Incon-ruent cu dispo)itia: Nepotri"it cu dispo)itia, idei care nu se ar*oni)ea)a cu dispo)itia, /rec"ente .n sc(i)o/renie.
12
%neori
21
+istonie: Nulburare *otorie e7trapira*idalaconst<nd din contracturi lente, sustinute, ale *usculaturii a7iale sau apendiculare. adesea predo*inao *iscare, conduc<nd la de"ieri posturale relati" sustinuteE reactiile distonice acute 8-ri*ase /aciale, torticolis9 se .nt<lnesc oca)ional la instituirea terapiei *edica*entoase antipsi(otice. +istractibilitate: Inabilitatea de aBsi /ocali)a atentiaE pacientul nu raspunde la sarcina pe care o are de e/ectuat, ci da atentie unor /eno*ene irele"ante din *ediu. +istractibilitate: Conditie .n care bolna"ul trece de la un subiect la altul .n /unctie de sti*uli interni sau e7terniE se .nt<lneste .n *anie. +i%artrie: Ai/icultate .n articulare, .n acti"itatea *otorie de *odelare ca "orbire a sunetelor e*ise, dar nu si .n -asirea cu"intelor sau .n -ra*atica. ,colalie: Repetarea psi(opatolo-icaa cu"intelor sau /ra)elor unei persoane de catre altaE tinde sa/ie repetiti"asi persistenta. Se .nt<lneste .n unele /or*e de sc(i)o/renie, .n special .n tipul catatonic. ,latie 8elation9: A/ect ce consta din si*ta*inte de bucurie, eu/orie, triu*/, intensa satis/actie de sine sau opti*is*. Apare .n *anie, situatie .n care nu are o ba)a .n realitate. ,u8orie: Si*ta*<nt e7a-erat de bunastare, care este nepotri"it cu e"eni*entele reale. @oate sa apara .n u)ul de dro-uri, cu* ar /i opiaceele, a*/eta*inele si alcoolul. ,6altare: Si*ta*<nt de intensa elatie si -randoare. Fle6ibilitate ceroasa& Conditie .n care pacientii *entin po)itia corpului .n care au /ost pusi. Se *ai nu*este si catalepsie. Fobie: Fricapersistenta, patolo-ica, nerealistasi intensade un obiect sau de o situatieE persoana /obicapoate sa.ntelea-a ca/rica este irationala dar, cu toate acestea, nu poate sao risipeasca. Formicatie 8/or*ication9: Halucinatie tactilace i*plicasen)atia cainsecte *ici u*blape piele sau pe sub piele. Se .nt<lneste .n adictia la cocaina si .n deliriu* tre*ens. Frica : Stare e*otionala neplacuta, const<nd din *odi/icari psi(o/i)ioB lo-ice ca raspuns la o a*enintare sau la un pericol real. Co*parati cu an7ietate. Fu$ade idei& Succesiune rapidaa -<ndurilor sau "orbirii /ra-*entare .n care continutul se sc(i*ba brusc iar "orbirea poate sa /ie incoerenta. Se .nt<lneste .n *anie. /5ndire abstracta& G<ndire caracteri)ataprin abilitatea de a sesi)a caracteristicile esentiale ale .ntre-ului, de a des/ace .ntre-ul .n parti co*ponente si de a discerne proprietatile co*une. G<ndirea si*bolica. /5ndire autista& G<ndire .n care -<ndurile sunt .n *are *asura narcisice si e-ocentrice, cu accent asupra subiecti"itatii si nu obiecti"itatii si /ara preocupare pentru realitateE ter*enul se /oloseste ca sinoni* pentru autis* si dereis*. Se .nt<lneste .n sc(i)o/renie, tulburarea autista. /5ndire concreta& G<ndire caracteri)atanu de abstracti)are, ci de lucruri i e"eni*ente reale i de e7perien+ i*ediataE se .nt<lneste la copiii *ici, la cei care au pierdut sau nu au de)"oltat
22
abilitatea de a -enerali)a 8ca .n unele tulburari *intale co-niti"e9 si la persoanele cu sc(i)o/renie. A se co*para cu -<ndire abstracta. /5ndire ilo$ica& G<ndire care contine conclu)ii eronate sau contradictii interneE este psi(opatolo-icanu*ai dacaeste *arcatasi dacanu este cau)atade "alori culturale sau de de/icitul intelectual. /5ndire ma$ica& For*a de -<ndire dereistaE -<ndire ase*anatoare cu cea din /a)a preoperationala la copii 8Jean @ia-et9, .n care -<ndurile, cu"intele sau actiunile dob<ndesc putere 8de e7., puterea de a cau)a sau .*piedica un e"eni*ent9. /randio%itate 8-randoare9&' : Si*ta*inte e7a-erate despre i*portanta, puterea sau cunostintele detinute sau despre identitatea proprie. Se .nt<lneste .n tulburarea deliranta, starile *aniacale. .alucinatie& @erceptie sen)oriala /alsa ce apare .n absenta oricarei sti*ulari e7terne rele"ante .n *odalitatea sen)oriala i*plicata. .alucinatii auditive: Falsaperceptie sonora, de re-ula"oci dar si alte sunete, cu* ar /i *u)ica. Sunt cele *ai /rec"ente (alucinatii .n tulburarile psi(iatrice. .alucinatii con$ruente cu dispo%itia& Halucinatii cu continut care se potri"este cu dispo)itia depresi"asau cu cea *aniacala8de e7., pacientii depresi"i care aud "oci care le spun ca sunt niste persoane releE pacientii *aniacali care aud "oci care le spun caau "aloare, putere sau cunoastere in/lationate9. .alucinatii $ustative& He-ate de -ust. .alucinatii !aptice 8tactile9: He-ate de sen)atiile de atin-ere. .alucinatii !ipna$o$ice& Halucinatii care apar atunci c<nd persoana adoar*eE de obicei nu sunt considerate patolo-ice .alucinatii !ipnopompice& Halucinatii care apar atunci c<nd persoana se tre)este din so*n, de obicei nu sunt considerate patolo-ice. .alucinatii imperative& @erceperea /alsaa unor ordine carora persoana se poate si*ti obli-atasa li se supuna sau carora .i este incapabila sa li se opuna. .alucinatii incon$ruente cu dispo%itia& Halucinatii care nu sunt asociate cu sti*uli e7terni reali, al caror continut nu se potri"este cu dispo)itia depresi"asau cu cea *aniacala8de e7., .n depresie, (alucinatii care nu i*plica te*e cu* ar /i "ino"atia, pedeapsa *eritata sau inadec"areaE .n *anie, (alucinatii care nu i*plica te*e cu* ar /i "aloarea sau puterea in/lationate9. .alucinatii liliputane& @erceptia /alsacaobiectele sunt *ult *ai *ici dec<t .n realitateE se *ai nu*esc si (alucinatii *icropsice. A se co*para cu *acropsie. (n mod traditional& grandoarea se referala importanta e'agerataacordatapropriei persoane. /randiozitatea poate saaibaun conte't mai larg& cum ar fi tematicile delirante cosmice& de reformauni ersala& sal are a lumii& in entii0solutii miraculoase ale marilor probleme ale zilei sau ale omenirii etc +uneori& pacientii de acest fel nu prezintaun delir de grandoare propriu#zis& ei nu )si acorda dec.t )n subsidiar o importanta e'agerata,.
&'
23
.alucinatii ol8active& Halucinatii care i*plica pri*ar ol/actia5*irosurileE apar cel *ai /rec"ent .n tulburarile *edicale, .n special .n cele care a/ectea)a lobul te*poral. .alucinatii somatice: Halucinatii care i*plica perceptia unei trairi /i)ice locali)ate .n interiorul corpului. .alucinatii vi%uale& Halucinatii care i*plica pri*ar si*tul "a)ului. .iperactivitate: Acti"itate *usculara crescuta. Ner*enul este /olosit /rec"ent pentru a descrie o tulburare constatatala copii, care se *ani/estaprin neliniste constanta, (iperacti"itate, distractibilitate si di/icultati de .n"atare. Se .nt<lneste .n tulburarea prin de/icit atentional5(iperacti"itate. .ipermne%ie: Grad ridicat de retinere si e"ocare. @oate /i indusaprin (ipno)asi se poate .nt<lni la unele persoane supradotateE poate saconstituie, de ase*enea, un ele*ent al tulburarii obsesi"Bco*pulsi"e, al unor ca)uri de sc(i)o/renie si al episoadelor *aniacale din tulburarea bipolara I. .ipervi$ilenta B!ipervi$ilitate9: Atentie si concentrare e7cesi"aasupra tuturor sti*ulilor interni si e7terniE se .nt<lneste de obicei .n starile delirante sau paranoide. .ipomanie: Anor*alitate a dispo)itiei cu caracteristicile calitati"e ale *aniei, dar ce"a *ai putin intensa. Se .nt<lneste .n tulburarile bipolara II si cicloti*ica. )dee prevalenta 8o"er"alued9: Con"in-ere sau idee /alsa sau nere)onabila care este sustinuta dincolo de li*itele ratiunii. Mste *ai putin intensasau de *ai scurtaduratadec<t delirul, dar se asocia)ade obicei cu boala *intala. )dei de re8erinta& Interpretarea incorecta a incidentelor si e"eni*entelor din lu*ea e7terioaraca detin<nd o re/erinta directa, personala, la propria persoanaE ideile de re/erinta se pot constata oca)ional la persoane nor*ale, dar apar /rec"ent la pacientii paranoi)i. Aacasunt pre)ente cu /rec"enta sau intensitate su/icientasau dacasunt or-ani)ate sau siste*ati)ate, ideile de re/erinta constituie deliruri de re/erinta. )lu%ie: Interpretatea perceptuala incorecta a unui sti*ul e7tern real. A se co*para cu (alucinatie. )ncoerenta& Co*unicare lipsitade cone7iuni, de)or-ani)atasau inco*pre(ensibila. Ke)i si salata de cu"inte. 2ncorporare: Mecanis* pri*iti" de de/ensainconstienta .n care repre)entarea psi(icaa unei alte persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asi*ilate .n propriul sel/ printrBun proces /i-urati" de in-estie oralasi*bolicaE repre)intao /or*aspecialade introiectie si este cel *ai ti*puriu *ecanis* de identi/icare. )nsertia $5ndurilor& Aelirul ca.n *intea cui"a se i*plantea)a -<nduri, de catre alti oa*eni sau /orte. )nsi$!t 8.ntele-ere5constienti)are, Rcritica bolii`9: Recunoasterea constienta a propriei conditii. =n psi(iatrie se re/erala constienti)area >cunoasterea? si .ntele-erea propriei psi(odina*ici si a propriilor si*pto*e de co*porta*ent *aladaptati"E este /oarte i*portantapentru /acilitarea *odi/icarilor personalitatii si co*porta*entului persoanei respecti"e,
24
2ntunecarea constien ei& Lrice tulburare a constien ei .n care persoana nu este pe deplin trea)a, alertasi orientata. Apare .n deliriu*, de*enta si tulburarea co-niti"a. Alterare a orientarii, perceptiei, si atentieiE se .nt<lneste .n dis/unctiile cerebrale. )ritabilitate: M7citabilitate anor*alasau e7cesi"a, cu *<nie, ener"are sau nerabdare usor declansate. HamNis vu& Feno*en para*ne)ic caracteri)at de sen)atia /alsade ne/a*iliaritate a unei situatii reale care a *ai /ost traita anterior. Hudecata : Actul *intal de co*parare sau e"aluare a optiunilor din cadrul unui set de "alori dat, cu scopul ale-erii unui curs de actiune. Aacacursul de actiune ales este consonant cu realitatea sau cu standarde co*porta*entale adulte *ature, se spune ca;udecata este intactasau nor*alaE se spune ca;udecata este a/ectatadacaactiunea aleasaeste clar *aladaptati"a, dacare)ultadin deci)ii i*pulsi"e ba)ate pe ne"oia de -rati/icare i*ediatasau dacaeste .n alt *od nepotri"itacu realitatea *asurata potri"it standardelor *ature ale adultului. (a belle indi88Lrence& Hiteral .nsea*naR/ru*oasa indi/erenta`E atitudine nepotri"itade cal* sau lipsade preocupare .n le-atura cu di)abilitatea proprie. Se poate .nt<lni la pacientii cu tulburare con"ersi"+. (o$oree: Korbire bo-ata8rapida9, sub presiune, coerentaE "orbitul incontrolabil, e7cesi"E se .nt<lneste .n episoadele *aniacale ale tulburarii bipolare I. Se *ai nu*este si ta(ilo-ie, "erbo*anie, "olubilitate.&0 Macropsie: @erceptia /alsacaobiectele sunt *ai *ari dec<t .n realitateE a se co*para cu *icropsie. Manie: Stare a dispo)itiei caracteri)ata prin elatie 8eu/orie9, a-itatie, (iperacti"itate, (iperse7ualitate si -<ndire si "orbire accelerate 8/u-ade idei9. Se .nt<lneste .n tulburarea bipolaraI. Ke)i si (ipo*anie. Manierism: Miscare in"oluntarade nesters, (abitual+. Memorie: @roces prin care ceea ce se traieste sau se .n"ata de"ine o .nscriere .n siste*ul ner"os central 8.nre-istrarea9, unde persistacu un -rad "ariabil de per*anenta 8retinerea9 si poate /i rea*intit sau re-asit din depo)it dupa dorinta 8e"ocarea9. Memorie imediata8pe ter*en scurt9: Se re/erala retinerea i*ediata8a e"eni*entelor din ulti*ele c<te"a *o*ente9E *ai este cunoscuta ca *e*orie de lucru si *e*orie ta*pon 8bu//er9. Memorie recenta : Se re/era la e"eni*entele ulti*elor c<te"a )ile. Memorie =ndepartata 8pe ter*en lun-9: Se re/erala e"eni*entele trecutului >personal? .ndepartat. Micropsie: @erceptia /alsacaobiectele sunt *ai *ici dec<t .n realitate. Uneori se nu*este (alucinatie liliputana. A se co*para cu *acropsie. Mutism: Absenta or-anicasau /unctionala a /acultatii "orbirii. Ke)i si stupor.
&0
Se mai numeste si tahifemie& iar olubilitatea nu este considerata patologica prin definiie.
26
#e$ativism: Lpo)itia sau re)istenta "erbalasau nonB"erbalala su-estiile si .nde*nurile din a/araE .nt<lnit /rec"ent .n sc(i)o/renia catatonica, .n care pacientul re)istaoricaror e/orturi de a /i *iscat sau /ace opusul a ceea ce i se cere. #eolo$ism: Cu"<nt sau -rup de cu"inte noi, a caror deri"are nu poate /i .nteleasaE .nt<lnit /rec"ent .n sc(i)o/renie. Ner*enul a /ost /olosit si pentru a dese*na un cu"<nt care a /ost construit incorect, dar ale carui ori-ini ra*<n, totusi, inteli-ibile 8de e7., panto/ de cap, .nse*n<nd palarie9, dar constructiile de acest /el sunt denu*ite *ai corect apro7i*ari "erbale. -bsesie: Idee, -<nd sau i*puls persistent si recurent, care nu poate /i eli*inat din constienta prin lo-ica sau rationa*entE obsesiile sunt in"oluntare si e-oBdistonice. Ke)i si co*pulsiune. -rientare: Starea de cunostinta de sine si despre locul .ncon;urator .n ter*enii ti*pului, locului si persoanei. anica : Atac de an7ietate acut si intens, asociat cu de)or-ani)area personalitatiiE an7ietatea este coplesitoare si se .nsoteste de sen)atia de catastro/a i*inenta. arapra6ie: Act eronat 8ratat9, cu* ar /i un lapsus lin-uae sau ratacirea unui obiect. Freud atribuie parapra7iile unor *oti"atii inconstiente. @erse"eratie: &. Repetarea patolo-ica a unui acelasi raspuns .n /ata unor sti*uli di/eriti, ca .n repetarea aceluiasi raspuns "erbal la .ntrebari di/erite. $. Repetarea persistentaa unor cu"inte sau concepte speci/ice .n procesul "orbirii. Se .nt<lneste .n tulburarile co-niti"e, sc(i)o/renie si alte boli *intale. Ke)i si "erbi-eratie. Retardare Oin!ibitie 7<P psi!omotorie& .ncetinire a acti"itatii psi(ice, *otorii, sau a a*belorE se .nt<lneste .n depresie, sc(i)o/renia catatonica. @oate sa sur"ina si opusul ei B a-itatia psi(o*otorie. Retra$erea B8urtulC $5ndurilor& Aelirul capropriile -<nduri sunt .ndepartate din *inte de catre alti oa*eni sau /orte. Ke)i si trans*iterea -<ndurilor. Salatade cuvinte& A*estec incoerent, .n esenta inco*pre(ensibil, de cu"inte si -rupuri de cu"inte, .nt<lnit /rec"ent .n ca)urile /oarte a"ansate de sc(i)o/renie. Ke)i si incoerenta. Saracia vorbirii& Utili)area li*itata a "orbiriiE se .nt<lneste .n tulburarea autista, sc(i)o/renia catatonica, tulburarea depresi"a *a;ora. Slabirea asociatiilor 8asociatii .ndepartate9: Nulburare de -<ndire sau "orbire caracteristica sc(i)o/reniei, i*plic<nd o tulburare a pro-resiunii lo-ice a -<ndurilor, *ani/estataca incapacitatea de a co*unica "erbal .n *od adec"atE idei ne.nrudite si /ara le-atura .ntre ele trec de la un subiect la altul. Ke)i si tan-entialitate. Semne ve$etative& .n depresie, si*pto*e caracteristice cu* ar /i tulburarea so*nului 8.n special tre)irile *atinale9, scaderea po/tei de *<ncare, constipatia, scaderea .n -reutate si pierderea raspunsului se7ual. Stare con8u%iva& @erturbarea orientarii .n ti*p, spatiu, sau la persoana.
15
&enomenul clinic la care se refera 'retardarea( psihomotorie este bradi)ine#ia* bradipsihia* bradilalia. +n limba rom,na este! probabil! mai potrivit sa ne referim la inhibitie sau lentoare psihomotorie! si nu la '"nt,r#iere(.
3%
Stereotipie: Repetarea *ecanicacontinuaa unor acti"itati "erbale sau /i)iceE se .nt<lneste .n sc(i)o/renia catatonica. Stupor& &. Stare de reacti"itate descrescutala sti*uli si de constienta *ai putin dec<t deplina/ata de *ediul .ncon;uratorE ca tulburare a constientei, indicao conditie de co*apartiala sau se*iBco*a. $. .n psi(iatrie, se /oloseste sinoni* cu *utis* si nu i*plicaneaparat o tulburare a constienteiE .n stuporul catatonic, pacientii sunt, de obicei, constienti de ceea ce .i .ncon;oara. Tan$entialitate& Mod de a "orbi indirect, di-resi" sau c(iar irele"ant, .n care nu este co*unicata ideea centrala. Transmiterea $5ndurilor& Sen)atia capropriile -<nduri sunt trans*ise sau proiectate .n *ediu. Ke)i si retra-erea 8/urtul9 -<ndurilor. Tulburare de $5ndire& Lrice tulburare a -<ndirii care a/ectea)ali*ba;ul, co*unicarea sau continutul -<ndiriiE ele*entul principal al sc(i)o/reniei. Mani/estarile se .ntind de la si*plul bloca; si circu*stantialitatea usoara p<nala slabirea pro/undaa asociatiilor, incoerenta si deliruriE se caracte ri)ea)a prin nerespectarea re-ulilor se*antice si sintactice, .n de)acord cu educatia 8instructia9, inteli-enta sau ori-inea culturala a persoanei. Tic& Miscare *uscularain"oluntara, spas*odica, stereotipaa unor -rupuri *ici de *usc(iE se obser"a .n special .n *o*ente de stres sau de an7ietate, rareori ca re)ultat al unei boli or-anice. Transa : Stare de reducere a constientei si acti"itatii, ase*anatoare so*nului. 4erbi$eratie& Repetarea stereotipasi lipsitade sens a unor cu"inte sau propo)itii, asa cu* se "ede .n sc(i)o/renie. Se *ai nu*este si cata/a)ie. Ke)i si perse"eratie. 4orbire sub presiune 8pressured speec(9: Crestere cantitati"aa "orbirii spontaneE "orbire rapida, )-o*otoasa, accelerata, asa cu* poate saapara.n *anie, sc(i)o/renie si .n tulburarile co-niti"e.
3&
Aiblio$ra8ie&
&. ASMBIK. Manual de Aia-nostic Statistic al Asocia,iei @si(iatrice A*ericane, GucureSti, $%%%. $. ICAB&%. Clasi/icarea tulbur+rilor *entale Si de co*porta*ent. GucureSti, &664. '. Faplan a SadocI. @si(iatrie clinic+. Manual de bu)unar. GucureSti, $%%&. 0. Fonin- F. @etersdor// N, "on Hippel C. Fasc(Ia P@ 8&6669: Initial care o/ psDc(iatric e*er-encD patients: Anaest(esist &666 Au-E 04849: 10$B4. 1. Hae**el F 8&6629: @sDc(iatric e*er-encies. Sc(Jei) Rundsc( Med @ra7 &662 Aec &%E 4181%9: &6&1 T $%.

Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Release by MedTorrents.

A. NACU, J. CHIHAI, GH. GARAZ

# A. Nacu, J. C(i(ai, G(. Gara), $%&'

Reco*and+rile *etodice sunt destinate studen,ilor, re)iden,ilor.

()ST* +, R)#+,R)(-R S).-(-/), C()#)C0"

R*CT)C, +)SC) ()#* ,+- S).)*TR),

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, C-M -RT*M,#T SU)C)+*R

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*R, +, R)M*T0 * +)S -3)),)

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*R, ,UF-R)C0 * +)S -3)),)

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, )R)T*A)()T*T, ) FUR),

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, */)T*1), S).-M-T-R),

Msurile de prim ajutor

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, )#.)A)1), S).-M-T-R),.

Msurile de prim ajutor

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T C*T*T-#)C

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, C*T*T-#), M*()/#0D S)#+R-M #,UR-(, T)C M*()/#

TU(AUR0R)(, +, M)EC*R, )#+US, +, M,+)C*1),

$' 829 tre*orul postural indus de *edica,ie.

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C C-#+))-#*T +, *T-(-/)) S-M*T)C,

UR/,#0 S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C CU SC.)3-FR,#), ) S).-3, SC.)3-*F,CT)4,

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C CU TU(AUR0R) *F,CT)4,

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T S).-T)C CU TU(AUR0R) +, *#G),T*T,

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, SC.)3-FR,#), F,AR)(0

UR/,#* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *T*C +, *#)C0

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, TR*UM* *CUT0 ) TU(AUR*R,* +, STR,S -STTR*UM*T)C0

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, +-()U.

Golna"ul este a;utat de *edica,ia antidepresi"+.

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*(*M)T0) #*TUR*(,

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, R,FU3 S*U ,GC,S +, *()M,#T*1),.

Msurile de prim ajutor

Msurile de prim ajutor

*C),#TU( *F,CT*T C-/#)T)4

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T *F,CT*T C-/#)T)4& +,()R)UM

2# C*3 +, *C),#T *F,CT*T C-/#)T)4& +,M,#*

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, *C),#T *F,CT*T C-/#)T)4& TU(AUR0R) *M#,ST)C,

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*R, CR, USCU(*R0.

Msurile de prim ajutor

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, ST*TUS , )(, T)C

Msurile de prim ajutor

UR/,#* S).)*TR)C0 (* C- )) ) *+-(,SC,#)

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, C-M -RT*M,#T SU)C)+*( (* C- ))

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 S).-3," */)T*1), -R */R,S)U#, (* C- ))

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3U( C- ))(-R *AU3*)

UR/,#1* S).)*TR)C0 2# C*3 +, TU(AUR0R) +, *()M,#T*), (* C- ))

/(-S*R +, S,M#, S) S)M T-M, C()#)C, S).)*TR)C,

Sau legate de stimuli e'terni minori.

Sperrung (lb. german) Ritual 7 Sau cunostinta; a nu se confunda cu constiinta.

Potrebbero piacerti anche

Recoand+rile etodice sunt destinate studen,ilor, re)iden,ilor.

RCT)C, +)SC) ()# ,+- S).)*TR),

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, C-M -RTM,#T SU)C)+R

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, STR, +, R)MT0 * +)S -3)),)

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, STR, ,UF-R)C0 +)S -3)),)

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, )R)TA)()TT, ) FUR),

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, /)T1), S).-M-T-R),

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, )#.)A)1), S).-M-T-R),.

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T CT*T-#)C

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, CTT-#), M()/#0D S)#+R-M #,UR-(, T)C M()/#

TU(AUR0R)(, +, M)ECR, )#+US, +, M,+)C1),

$' 829 treorul postural indus de edica,ie.

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T S).-T)C C-#+))-#T +, T-(-/)) S-MT)C,

UR/,#0 S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T S).-T)C CU SC.)3-FR,#), ) S).-3, SC.)3-F,CT)4,

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T S).-T)C CU TU(AUR0R) F,CT)4,

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T S).-T)C CU TU(AUR0R) +, #G),T*T,

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, SC.)3-FR,#), F,AR)(0

UR/,#* S).)TR)C0 2# C3 +, TC +, *#)C0

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, TRUM *CUT0 ) TU(AURR, +, STR,S -STTRUMT)C0

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, +-()U.

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C(*M)T0) #TUR(,

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, R,FU3 SU ,GC,S +, ()M,#T*1),.

C),#TU( F,CT*T C-/#)T)4

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T F,CT*T C-/#)T)4& +,()R)UM

2# C3 +, C),#T F,CTT C-/#)T)4& +,M,#*

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, C),#T F,CTT C-/#)T)4& TU(AUR0R) M#,ST)C,

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, STR, CR, USCU(R0.

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, ST*TUS , )(, T)C

UR/,#* S).)TR)C0 ( C- )) ) *+-(,SC,#)

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, C-M -RTM,#T SU)C)+( (* C- ))

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 S).-3," /)T1), -R /R,S)U#, ( C- ))

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3U( C- ))(-R AU3)

UR/,#1* S).)TR)C0 2# C3 +, TU(AUR0R) +, ()M,#T), (* C- ))

/(-SR +, S,M#, S) S)M T-M, C()#)C, S).)TR)C,