TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

DIAGNOSTICO DE TROMBOFILIAS. CONAPAC 2002

DR. ARIEL COLINA RODRIGUEZ.

INTRODUCCIN. DESARROLLO HISTRICO. FACTORES DE RIEGO. MECANISMOS MOLECULARES. POLIMORFISMOS GENTICOS. ESTUDIOS DE LABORATORIO RESUMEN

LA ENFERMEDAD TROMBOTICA EST ENTRE LAS PRIMERAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD EXISTEN FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS Y CONGNITOS. ES NECESARIO DETECTAR LOS FACTORES DE RIESGO ANTES QUE SE DESARROLLE UNA TROMBOSIS. LAS TROMBOFILIAS CONGNITAS SE ESTUDIAN POR MTODOS FUNCIONALES (COAGULOMTRICOS, CROMOGNICOS), INMUNOLGICOS(ANTGENO) Y ESTUDIOS DE ADN.

TROMBOFILIA
TRASTORNO ASOCIADO CON UNA TENDENCIA INCREMENTADA A LA ENFERMEDAD TROMEMBOLICA VENOSA ADQUIRIDA O CONGNITA.

MULTIFACTORIAL Y MULTIGNICA

REGULACIN DE LA HEMOSTASIA

CLULA ENDOTELIAL INHIBICIN: TROMBINA/AT

FIBRINGENO PLAQUETA

PLAQUETA ACTIVADA

TROMBINA
ProS/ProCA
TFPI FACTOR TISULAR

FIBRINA FIBRINOLISIS

ACTIVACIN PLAQUETARIA

PROTENAS DE LA MATRIZ SUBENDOTELIAL

FACTORES DE RIESGO
VARIABLES QUE SE PRESENTAN EN DETERMINADOS INDIVIDUOS Y LOS PREDISPONEN A PADECER POTENCIALMENTE, UNA MAYOR INCIDENCIA DE FENMENOS TROMBTICOS. LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN: CARACTERSTICAS PERSONALES, CARACTERSTICAS FAMILIARES, FACTORES CIRCUNSTANCIALES, CONDICIONES CLNICAS ADQUIRIDAS Y TRASTORNOS HEREDITARIOS.

CARACTERSTICAS INDIVIDUALES.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE TEV. ANTECEDENTES PERSONALES DE TEV. RAZA O SEXO. OBESIDAD HBITOS: TABAQUISMO, SEDENTARISMO, ESTRS.

CONDICIONES CLNICAS.
TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA. SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS. SNDROME NEFRTICO. CID, PTT, HPN. CNCER. INFECCIONES. TRAUMATISMOS. CIRUGA. PARLISIS. EMBARAZO Y PUERPERIO. COLITIS ULCERATIVA.

FACTORE S tPA, PLG

INCREMENTO DE LAS FUNCIONES

HIPERACTIVIDAD PLAQUETARIA, TROMBOCITOSIS. AUMENTO DE FACTORES FACTOR V LEIDEN PROTROMBINA G20210A

FIBRINOLISIS

INHIBIDORES PAI, -2APL

INHIBIDORES COAGULACIN PLAQUETARIOS PLAQUETAS PGI2 DISMINUCIN DE ANTICOAGULANTES NATURALES Pro C, Prot S, AT

PRDIDA DE FUNCIONES

TROMBOFILIAS CONGNITAS. DEFICIENCIA PROTENAS ANTICOAGULANTES (AT, PC, PS) 2-4%. POLIMORFISMOS GENTICOS: RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA (FACTOR V LEIDEN). PROTROMBINA G20210A.

DEFICIENCIA DE AT (1965) DEFICIENCIA DE PROTENA C (1981) DEFICIENCIA DE PROTENA S (1984) RESISTENCIA A LA PROTENA C (1993) FACTOR V LEIDEN (1994) HIPERHOMOCISTEINEMIA (1994) GEN DE LA PROTROMBINA G20210A (1996)

MTODOS PARA DETERMINAR PROTENAS DE LA COAGULACIN. FUNCIONALES: COAGULOMTRICOS O CRONOMTRICOS. CROMOGNICOS. INMUNOLGICOS: INMUNODIFUSIN RADIAL. ELECTROINMUNODIFUSIN. INMUNOELECTROFORESIS CRUZADA. ELISA, OTROS.

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA (AT) TIPO I: NIVELES DISMINUIDOS DE LA PROTENA DETERMINADA FUNCIONALMENTE Y ANTIGNICAMENTE (50% DEL VALOR NORMAL). TIPO II: PRODUCCIN DE UNA VARIANTE DE LA PROTENA ANORMAL. II RS (ALTERACIN EN EL SITIO DE REACCIN) II HBS (ALTERACIN EN LA UNIN CON LAS HEPARINAS) II PE (ALTERACIN EN AMBOS)

AT FUNCIONAL: MIDE LA HABILIDAD PARA INHIBIR LA TROMBINA O EL FACTOR Xa.

LA TROMBINA RESIDUAL O EL X ACTIVADO SON DETERMINADOS ACTUALMENTE CON SUSTRATOS CROMGENIICOS. LOS ENSAYOS QUE MIDEN LA ACTIVIDAD PROGRESIVA HAN SIDO REMPLAZADOS POR ENSAYOS DE COFACTOR DE HEPARINAS.

AT ANTIGNICA: SE DETERMINA LA PRESENCIA DE LA AT MEDIANTE ANTICUERPOS MONOCLONALES QUE RECONOCEN DIFERENTES EPTOPES DE LA PROTENA.
SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNSTICO DE LAS VARIANTES TIPO II

CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE DEFICIENCIA DE AT. TRATAMIENTO CON HEPARINAS. CID. PRE-ECPLAMSIA. HEPATOPATAS. SNDROME NEFRTICO. CIRUGA MAYOR. NEOPLASIAS. LMA-M3. TRATAMIENTO CON L-ASPARGINASA.

DEFICIENCIA DE PROTENA C.

TIPO I: REDUCCIN DE LA ACTIVIDAD Y DEL ANTGENO. TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA VARIANTE DE PROTENA C. REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIN DE ANTGENO.

SENSIBILIDAD DE ENSAYOS DE PROTENA C EN PLASMA PARA PROTENA C DISFUNCIONAL

DEFECT O FUN CI ON AL ACTI VACI N DE LA PC SI TI O ACTI VO UNI N AL SUSTRAT O UNI N A LA PS UNI N A SUPERFI CI ES UNI N AL CALCI O EN SAYO COAGULABLE SENSI BLE SENSI BLE SENSI BLE SENSI BLE SENSI BLE SENSI BLE EN SAYO CROMOGN I CO. SENSI BLE SENSI BLE I NSEN SI BLE I NSEN SI BLE I NSEN SI BLE I NSEN SI BLE

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE PROTENA C ADQUIRIDAS.

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES. ENFERMEDAD HEPTICA. CID. DEFICIENCIA DE VITAMINA K.

DEFICIENCIA DE PROTENA S. TIPO I: DISMINUCIN DEL ANTGENO TOTAL Y LIBRE Y DE LA ACTIVIDAD. TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA VARIANTE DE PROTENA S. REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIN DE ANTIGNO LIBRE. TIPO III: REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y LA CONCENTRACIN DE ANTIGNO LIBRE, NORMAL LA CONCENTRACIN DE ANTGENO TOTAL.

LAS FRACCIONES TOTAL Y LIBRE SE MIDEN MEDIANTE MTODOS INMUNOENZIMTICOS.

LA FRACCIN LIBRE SE DETERMINA, PREVIA PRECIPITACIN DEL COMPLEJO FORMADO POR LA PS Y LA PROTENA QUE UNE C4b, UTILIZANDO POLIETILENGLICOL. LOS NIVELES DE PS TOTAL SE SOBRELAPAN EN PERSONAS NORMALES Y HETEROCIGTICOS Y SE INCREMENTAN CON LA EDAD, POR TANTO LA MEDIDA DE PS LIBRE TIENE MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNSTICA QUE LA TOTAL.

CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE PROTENA S. EMBARAZO. PUERPERIO. USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES.. ANTICOAGULACIN ORAL. ANTICOAGULANTE LPICO. ENFERMEDADES HEPTICAS. CID.. DEFICIENCIA DE VITAMINA K.

EN LAS DEFCIENCIAS DE AT,PC Y PS LOS ESTUDIOS DE ADN QUE SE UTILIZAN PARA DETERMINAR LAS ALTERACIONES GNICAS QUE PRODUCEN EL FENOTIPO DEFICIENT. POR LA GRAN CANTIDAD DE EVENTOS ENCONTRADOS SON UNICAMENTE UTILIZADAS CON FINES INVESTIGATIVOS Y NO DIAGNSTICOS.

RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA.

Dahlbck B, Carlsson M, Svensoon P. Familial thrombophilia due to a previously unrecognizae mechanism charaterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Predition of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci.1993;90:1004-1008.

FACTOR V ACTIVADO

FACTOR V INACTIVADO

Arg 306

Arg 506 Arg 679

Arg 306

Arg 506 Arg 679

PC

PCA

PROTENA S

TROMBINA

TM CLULA ENDOTELIAL

RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA. DIAGNSTICO DE LABORATORIO.

PLASMA NO DILUIDO . EL TIEMPO DE COAGULACIN (TP, TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA RAZN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA O UNA RAZON PARA EL PACIENTE/RAZN PLASMA CONTROL NORMAL. PLASMA DILUIDO CON PLASMA SUSTRATO DEFICITARIO DE FACTOR V. EL TIEMPO DE COAGULACIN (TP, TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA RAZN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA.

DIFERENTES COAGULMETROS PRODUCEN DIFERENTES RESULTADOS. LA FRECUENCIA DE FV LEIDEN ES ELEVADA POR LO QUE LOS VALORES DE REFERENCIA DEBEN OBTENRSE EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE LA MUTACIN. EL PLASMA DEBE SER POBRE EN PLAQUETAS, ESTAS REDUCEN LA RAZN. SEPARADOS RANGOS SON NECESITADOS PARA MUESTRAS FRESCAS Y CONGELADAS.

POLIMORFISMOS GENTICOS

FACTOR V LEIDEN.
Bertina RM, Koeleman BPC, Koster T, Rosendaal FR, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistence to activated protein C. Nature. 1994;369:64-67.

PROTROMBINA G20210A.
Poort SR, Rosendaal FR, Reitsman PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3-untraslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin level and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88:3698-3703.

POLIMORFISMOS GENTICOS DE PROTENAS PROCOAGULANTES

XII DAO TISULAR XIIa

VII VIIa XI XIa

IXa IX

FT FT-FVIIa

X
XIII XIIIa

VIII VIIIa V Va II
Xa

IIa
I Ia

PO LI M O RF I S M O F A CT O R V LEI D EN 1 6 9 1 G- A ( A r g5 0 6 Gln) F A CT O R V CA M BRI D GE ( A r g3 0 6 T hr ) F A CT O R V H A PLO T I PO H R2 F A CT O R V H O N G KO N G ( A r g3 0 6 Gly) T RO M BO M O D U LI N A 1 4 1 8 C- T (A la4 5 5 V al) T RO M BO M O D U LI N A 3 3 G- A EPCR 2 3 bp I N S ERCI N EN EL EX N 3 .

F EN O T I PO RPCA

A S O CI A CI N T V A S O CI A CI N EA F act or de r iesgo Poco pr obable

RPCA

EN ES T U D I O

N O PRO BA BLE

Liger a RPCA

EN ES T U D I O

N O ES T U D I A D O

RPCA

EN ES T U D I O

N O ES T U D I A D O

NO

PO CO PRO BA BLE

D ES CO N O CI D O

NO

PO S I BLE

D ES CO N O CI D O

NO

S U GES T I V O

D ES CO N O CI D O

POLI MORFI SMO PROTROMBI N A 20210G- A

FEN OTI PO AUMEN TO FI I

ASOCI ACI N ASOCI ACI N EA TV En gr upos Fact or de r iesgo pequeo seleccionados POSI BLE EN ESTUDI O

FI BRI N GEN O Bcl- 1 AUMEN TO DE CADEN A FI BRI N GEN O FI BRI N GEN O 148G- A, REGI N PROMOTORA CADEN A FI BRI N GEN O 448G- A CADEN A FI BRI N GEN O Thr 312Ala,

N O AUMEN TO DESCON OCI DO DE FI BRI N GEN O

EN ESTUDI O

AUMEN TO DE FI BRI N GEN O ALTERACI N LA ACCI N DEL FXI I I

POCO PROBABLE POSI BLE

DESCON OCI DO

POSI BLE

POLI MORFI SMO FACTOR VI I Ar g355Gln

FEN OTI PO DI SMI N UCI N FVI I

ASOCI ACI N ASOCI ACI N EA TV DESCON OCI DO POSI BLEMEN TE PROTECTOR

FACTOR VI I H7H7 FACTOR VI I G73A FACTOR XI I I SUBUN I DAD A Val34Leu

DI SMI N UCI N DESCON OCI DO POSI BLEMEN TE FVI I PROTECTOR DI SMI N UCI N DESCON OCI DO POSI BLEMEN TE FVI I PROTECTOR ACTI VI DAD POSI BLEMEN TE POSI BLEMEN TE I N CREMEN TADA PROTECTOR PROTECTOR

5,10-METIL THF

MTHFR
5-METIL THF

THF METIONINA

HOMOCISTENA
SERINA SINTESA DE CISTATIONA

CISTATIONA

PROTENAS

CISTENA

POLI MORFI SMO SI N TESA DE CI STATI ON A

FEN OTI PO I N CREMEN TO DE HOMOCI STEI N A EN ZI MA TERMOLABI L, MODERADO I N CREMEN TO DE HOMOCI STEI N A

ASOCI ACI N TV POSI BLE

ASOCI ACI N EA DESCON OCI DO

MTHFR 677C- T

EN ESTUDI O

EN ESTUDI O

LOS ESTUDIOS MOLECULARES DEL ADN O ARN SON PRUEBAS DIRECTAS, EL MATERIAL SE OBTIENE DE LOS LEUCOCITOS Y SE BASAN EN LA AMPLIFICACIN DE LAS SECUENCIAS DEL GEN ADN/ARN QUE PORTAN LA MUTACIN.

LOS SISTEMAS MS UTILIZADOS DE PCR SON: ANLISIS CON ENZIMAS DE RESTRICCIN (MnlIFACTOR V LEIDEN Y HindIII -G20210A. SONDAS ALELO ESPECFICAS.

FACTOR DE RIESGO

PREVALENCIA PREVALENCIA EN EN POBLACIN POBLACIN CON TEV SANA

RR TEV

DEFI CI EN CI A DE AT DEFI CI EN CI A DE PROTE N A C DEFI CI EN CI A DE PROTE N A S RESI ST EN CI A PROTE N A C ACTI VADA PROTROM BI N A G20210A HI PERHOMOCI STEI N EMI A

0. 18 0. 2 1. 3

1. 1 3. 2 3. 1

5. 0 6. 5 2. 4 6. 6 2. 8 2. 5

10- 15 21 2. 3 5 6. 2 10

MARCADORES DE HIPERCOAGULABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO. TTPA ACORTADO. D-D AUMENTADO. FACTOR VIII INCREMENTADO > 150 UI/DL FACTOR IX INCREMETADO > 129 UI/DL AT DISMINUIDA

PACIENTES DE QUE DEBEN SER EVALUADOS PARA TROMBOFILIAS CONGNITAS.

HISTORIA FAMILIAR DE TROMBOSIS. TROMBOSIS EN LA JUVENTUD. TROMBOSIS NEONATAL FULMINANTE. TROMBOSIS EN SITIOS INUSUALES. TROMBOSIS ASOCIADA AL EMBARAZO O PUERPERIO. TROMBOSIS ASOCIADA A CIRUGA U OTRAS PROVOCACIONES.

DIAGNSTICO DE TROMBOFILIAS. CONAPAC 2002