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E 680-A-26

Ecografa de los quistes y tumores del ovario


B. Cotte, T. Haag, F. Vaudoyer, M. Canis, G. Mage
El hallazgo de un quiste o de un tumor ovrico es un hecho corriente en la prctica ginecolgica. En la mayora de los casos, se trata de un hallazgo fortuito cuando se practica un tacto vaginal o una ecografa solicitada por sntomas plvicos o abdominales. El estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografa plvica, tiene por nalidad conrmar la localizacin ovrica del tumor, distinguir los quistes funcionales (que no necesitan tratamiento) de los quistes orgnicos y, entre estos ltimos, buscar signos orientadores de su malignidad. La ecografa fue primero abdominal, luego endovaginal y despus pas del modo 2D al modo 3D. Siempre acoplada al Doppler, sus resultados mejoran sin cesar y revolucionan la prctica diaria. La adquisicin de la tercera dimensin ofrece una vista complementaria de una notable precisin. Hoy est bien establecida la buena correlacin entre la ecografa y los datos macroscpicos, pero, cualquiera que sea la experiencia del operador, no debe olvidarse que nada supera a la histologa. La ecografa es el paso previo indispensable y a veces el nico de la evaluacin prequirrgica, que a la vez va a indicar el procedimiento y a denir la estrategia quirrgica inicial. El aprendizaje es difcil y se tarda en adquirir experiencia, pero es lo que garantiza una precisin diagnstica ptima. En su defecto, el uso de puntuaciones ecogrcas, de modelos matemticos y de programas informticos de cuanticacin vascular puede ayudar al ecograsta principiante a responder a las preguntas del cirujano. El objetivo de este artculo es explicar la tcnica de una ecografa plvica para tumor ovrico, tal y como debe efectuarse en la actualidad, y describir con precisin la semiologa ecogrca, morfolgica y vascular en 2D y 3D.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ecografa; Quiste; Tumor; Cncer; Ovario; Doppler; 3D; Volumetra

Plan
Introduccin Circunstancias del hallazgo de un tumor ovrico Conducta que se debe seguir en una exploracin ecogrca Prerrequisitos Seleccin del transductor Protocolo Barrido manual Adquisicin volumtrica Descripcin morfolgica de un tumor ovrico en ecografa convencional: diagnstico positivo Denicin Ovario normal Criterios morfolgicos de un tumor ovrico Diagnstico de organicidad: descartar los quistes funcionales Ecografa Dimensin volumtrica Dimensin temporal 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 6 6 7 7

Diagnstico del tipo de quiste o prediccin histolgica preoperatoria Cistoadenomas Teratomas Endometriomas Tumores del grupo brotecal Tumores infrecuentes Diagnstico de malignidad Morfologa Doppler 3D Casos especiales de los tumores marginales Casos especiales de las metstasis Diagnstico diferencial Diagnsticos ginecolgicos Diagnsticos no ginecolgicos Depende la ecografa del operador? Cmo suplir la falta de experiencia? Puntuaciones morfolgicas ndice de riesgo de malignidad (IRM) Modelos matemticos y redes neuronales Realizacin de una ecografa de calidad como un ecograsta experimentado

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Indicaciones del estudio por imagen complementario, especialmente de la resonancia magntica Para la evaluacin local de un tumor Para la evaluacin de la extensin de un tumor Conclusin

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experiencia. En su defecto, resulta posible usar hoy las puntuaciones morfolgicas o los modelos matemticos para afrontar correctamente el desafo del diagnstico prequirrgico de los tumores ovricos?

Circunstancias del hallazgo de un tumor ovrico


El anlisis intermedio del ensayo aleatorizado UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) [3], llevado a cabo con 98.000 mujeres y publicado en 2009, demuestra que la deteccin multimodal (ecografa y Ca125) sera superior a la ecografa sola y que podra esperarse una disminucin de la mortalidad. Hay que esperar al ao 2011 para comprobarlo. A la espera de saber si la deteccin generalizada es eficaz y aceptada por la poblacin, ser necesario mantenerse alerta en la atencin mdica de estas pacientes. Ms del 50% de los quistes ovricos benignos son totalmente asintomticos [4] y se descubren en el transcurso de una exploracin fsica o una ecografa plvica de rutina. En un tercio de los casos, se trata de dolores crnicos. El hallazgo de un quiste ovrico en un contexto de dolor plvico agudo es ms infrecuente, pero obliga al ecografista a hacer el diagnstico diferencial entre la torsin, que necesita un tratamiento de urgencia, y otras complicaciones menos urgentes. El temor para el ecografista es no detectar una torsin y retrasar el tratamiento quirrgico, lo que puede comprometer la vitalidad del ovario afectado. La ecografa sola suele ser limitada, pero permite buscar signos orientadores. El Doppler es una ayuda valiosa en este caso [5-8] (Fig. 1). El cncer de ovario es conocido por los anglfonos como silent killer. Con una expresin clnica considerada al principio como muda, cuando se presenta es por aadidura inespecfica y, por tanto, ya es demasiado tarde. Las estadsticas de Estados Unidos indican que slo el 25% de los cnceres ovricos es diagnosticado en

Introduccin
Las masas ovricas son lesiones que el gineclogo encuentra a diario. Tomando el caso de Francia, alrededor de 45.000 mujeres son hospitalizadas cada ao para ser tratadas de un tumor benigno del ovario [1]. De ellas, 32.000 se someten a ciruga. El cncer de ovario, sin embargo, es menos frecuente (21.500 casos por ao en Estados Unidos), aunque grave (la quinta causa de muerte por cncer ginecolgico, con 14.600 fallecimientos por ao en Estados Unidos [2]). Tras el hallazgo de una masa plvica, el estudio por imagen, ampliamente representado por la ecografa, debe orientarse a realizar el diagnstico positivo (tumor ovrico), excluyendo los diagnsticos diferenciales (tumores de la pelvis no ovricos), seguido del diagnstico de organicidad (descartando los quistes funcionales), del diagnstico del tipo de tumor ( pattern recognition) y, por ltimo, del diagnstico de malignidad con la bsqueda de cualquier signo sospechoso. Es fundamental poder informar al cirujano para que ste pueda tomar las decisiones siguientes: es necesaria la ciruga?; en qu plazos? por qu va (laparoscopia o laparotoma)?; en qu hospital? debe practicarse una anexectoma o una extirpacin del quiste? La ecografa, estudio por imagen clave del ovario, en apariencia sencillo de realizar e interpretar, necesita un aprendizaje riguroso y la adquisicin de una slida

Ecografa

Sin quiste ovrico

Diagnstico de torsin

Duda sobre una torsin o diagnstico de rotura de quiste

Otra lesin

Clnica defensa vmitos Ecografa Ovario aumentado de volumen: por un quiste ovrico por el edema (consecuencia de la torsin) Modificacin de los flujos en Doppler color: enrollamiento de los vasos ovricos desaparicin total de los flujos desaparicin del flujo venoso y conservacin del flujo arterial Desviacin ipsilateral del tero ms frecuente y ms acentuada Desplazamiento perifrico de los folculos Dolor al tacto vaginal ecogrfico

Dolor brusco en medio del ciclo Quiste deprimido hipotnico Derrame periovrico

Hospitalizacin Reposo en cama Analgsicos de nivel II

Dolor controlado al cabo de 1 hora

No

Laparoscopia de urgencia

Observacin

Figura 1. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de cuadro doloroso abdominal agudo.

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una fase precoz (supervivencia a 5 aos del 95%) y que dos tercios se descubren en una fase avanzada (supervivencia a 5 aos del 31% [9]). En realidad, en varios estudios [10-13] bien conducidos se ha puesto nfasis en la importancia de pequeos signos clnicos que deben llamar la atencin del mdico. Estos estudios demuestran que slo el 5% de las mujeres afectadas por un cncer no presenta ningn sntoma en el momento del diagnstico. Para Olson et al. [13], el 93% de las pacientes tena al menos un sntoma (lo que indica que el cncer no es tan silencioso como suele afirmarse). En el grupo control, el 46% tena un sntoma (lo que indica que los signos no son especficos). Ms especfica es la multiplicacin de las manifestaciones en una misma paciente (tres de promedio en los cnceres de ovario y 0,8 en los controles). Los sntomas ms frecuentemente referidos por las mujeres afectadas por un cncer son: lumbalgias (45%), cansancio (34%), distensin abdominal (27%), estreimiento atpico (24%), dolores abdominales (22%) y alteraciones funcionales urinarias (16%).

tengan la vejiga llena [17]. Sin embargo, a pesar de una mejor imagen, la ecografa endovaginal no es suficiente en todos los casos. La va abdominal sigue siendo til para tener una visin de conjunto, para los tumores de gran tamao [18] y en circunstancias especiales (como en el caso de un tero polimiomatoso) [19]. La asociacin de ambos mtodos es, por tanto, deseable [20].

Protocolo
El transductor endovaginal, orientado en el plano sagital, se aplica en contacto con el introito. En la pantalla se identifica la orientacin de la vagina para facilitar la introduccin del transductor con delicadeza. Se identifica el recto por detrs y la vejiga por delante, al tiempo que se hace avanzar el transductor con suavidad hacia el cuello uterino. La obtencin de un corte sagital permite reconocer la direccin (anteversin/retroversin) y el grado de flexin (anteflexin/retroflexin) del tero. Despus de medir su longitud, se dispone el transductor en sentido transversal para medir la anchura y la distancia anteroposterior (grosor). El estudio endometrial y miometrial completa el anlisis del tero. Los ovarios se buscan lateralmente, partiendo del corte transversal del tero que pasa por los cuernos uterinos, fcilmente identificables. Los ovarios estn situados entre el tero y la pared, y a menudo apoyados en los vasos ilacos externos. Esta bsqueda puede facilitarse con la visualizacin de los vasos gracias al Doppler color y mediante la presin abdominal con la mano libre sobre la fosa ilaca homolateral, en direccin a la pelvis. Finalmente, se comprueba si existe derrame peritoneal en el fondo de saco de Douglas. Luego se mide en el plano sagital el dimetro anteroposterior. No hay que olvidar que es posible observar un derrame fisiolgico escaso, sobre todo en la fase ovulatoria o menstrual y en caso de retroversin uterina.

.17

Punto importante
.

Manifestaciones clnicas generales ms que abdominales, aunque infrecuentes, deben conducir a una exploracin clnica ginecolgica y, sobre todo, a la prctica de una ecografa plvica, alertando al ecograsta sobre la hiptesis de un origen ovrico.

Conducta que se debe seguir en una exploracin ecogrca


La decisin quirrgica casi siempre se adopta despus de una ecografa realizada con preferencia en la primera parte del ciclo. Una encuesta sobre la prctica revela que los criterios de calidad de la evaluacin preoperatoria, y sobre todo de la ecografa, se cumplen tan slo en el 28% de las pacientes intervenidas por tumores ovricos, lo que puede llevar a excesos de tratamiento (intervenciones quirrgicas intiles e incluso una ooforectoma debida a quistes funcionales no complicados) o a tratamientos insuficientes (intervenciones inadecuadas por tumores marginales o por cnceres inadvertidos) [14]. La ecografa debe efectuarse de la forma ms minuciosa posible.

Barrido manual
.18

El hallazgo de un tumor ovrico debe ir seguido de un barrido manual y de una descripcin lo ms precisa posible en la escala de grises (evaluacin subjetiva morfolgica). Despus se efecta un estudio con Doppler, primero con Doppler color y/o energa para obtener una cartografa de la vascularizacin del tumor y despus con Doppler pulsado para obtener las valoraciones hemodinmicas objetivas.

Adquisicin volumtrica
Finalmente, puede efectuarse una adquisicin volumtrica en modo 3D, que aporta un punto de vista totalmente diferente para completar con una precisin considerable la semiologa ecogrfica. Se debe procurar obtener la mejor imagen posible en 2D, pues de la calidad de sta depende el resultado en 3D. El ngulo de exposicin se escoge segn las dimensiones de la masa con el fin de obtener un recubrimiento completo. A continuacin, se activa el barrido automtico. La adquisicin del volumen se hace en unos segundos, y se guarda en el disco duro del ecgrafo. La copia de seguridad permite trabajar luego sin la paciente y discutir las hiptesis diagnsticas (eventualmente con un referente) casi en las mismas condiciones que las del tiempo real. El anlisis se puede realizar de dos modos: modo triplano: los tres planos constitutivos del volumen aparecen de forma simultnea en el monitor. Una lnea de visualizacin posibilita un despla-

Prerrequisitos
Es indispensable contar con un ecgrafo adecuado para uso ginecolgico y provisto de un transductor endovaginal de alta frecuencia (7-9 MHz). Tambin es esencial conocer bien el equipo y los ajustes necesarios. La anamnesis debe consignar: la edad y el estado menopusico; el momento del ciclo y los antecedentes de tratamiento hormonal; los sntomas y los antecedentes principales, especialmente quirrgicos e infecciosos plvicos. La exploracin debe realizarse en un ambiente tranquilo y con la paciente relajada.

Seleccin del transductor


La ecografa endovaginal ha sustituido a la modalidad transparietal [15, 16] y ya no es necesario que las pacientes
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Figura 2. Estudio en modo triplano. Permite navegar en los tres planos del espacio, especialmente en el plano coronal (abajo a la izquierda).

zamiento en un plano elegido, con visualizacin instantnea en el plano ortogonal. Esta tcnica es muy apropiada para el estudio de la pared, pues puede revelar una irregularidad, la falta de definicin o la mala definicin de una vegetacin en 2D (Fig. 2), y la extensin, el grosor y la flexibilidad de los tabiques. La eventual zona funcional preservada se identifica y se cuantifica mejor; modo volumtrico: C el modo de transparencia distingue los lquidos de los slidos; C el modo de superficie permite navegar dentro del quiste, efectuando una quistoscopia virtual superponible a la quistoscopia laparoscpica. Si se aade el Doppler color, es posible hacer una cartografa complementaria. Existen numerosas herramientas y programas informticos: bistur electrnico, VOCAL, tomographic ultrasound imaging (TUI), sonoAVC (aplicacin de recuento folicular automtico), etc. Posibilitan las mediciones automticas de las estructuras, la cuantificacin del volumen tumoral y el moldeado de las formaciones lquidas.

En general, en cada ovario se visualizan entre 5 y 7 folculos, que miden menos de 10 mm de dimetro al comienzo del ciclo. En el perodo puberal nicamente, la presencia de ms de 10 folculos por ovario no se considera patolgica. Los folculos ovricos aumentan gradualmente de tamao durante la primera parte del ciclo. El llamado folculo dominante es el nico que supera los 15 mm en el eje mayor y puede alcanzar un dimetro mximo de 27 mm. Este folculo se reconoce en la ecografa por su tamao, su posicin cortical excntrica y algunos puntos vasculares. Los otros folculos sufren una involucin lenta (folculos atrsicos). Despus de la ovulacin, el folculo dominante da paso al cuerpo amarillo, en posicin tpicamente centroovrica. Presenta contornos ecognicos deprimidos, con una pared gruesa y contenido variable: lquido (anecoico), fibroso (ecognico) o hemorrgico. El modo color resalta el contorno y le proporciona un aspecto en corona. El Doppler revela velocidades elevadas y resistencias bajas. El estroma ovrico o medular es central y ecognico. Despus de la menopausia, el tamao del ovario disminuye a la mitad. Su superficie externa puede ser lisa o circonvolucionada. El ovario posmenopusico es ms difcil de identificar [22] por varias razones: los folculos primordiales, aunque pueden ser visibles en los primeros aos de la menopausia, ms tarde desaparecen. Es posible observar un halo perifrico hipoecoico; las intervenciones ginecolgicas o las inflamaciones plvicas anteriores pueden modificar la posicin, el tamao y la morfologa de los ovarios; en los 5-10 primeros aos de la menopausia se produce una disminucin rpida del tamao de los ovarios [23], que no miden ms de 2 3 4 cm [24]. Es, por tanto, til buscarlos por va abdominal: el ndice de visualizacin vara entre un 40% y un 87% por va vaginal sola y entre un 58% y un 99% por va abdominal o mediante la combinacin de ambas tcnicas [25].

Criterios morfolgicos de un tumor ovrico


Las caractersticas ecogrficas de una masa anexial han sido definidas por el grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) [26]. En el informe ecogrfico de una masa plvica deben mencionarse: la lateralidad: izquierda, derecha, bilateral, indefinible; la movilidad, evaluable mediante una presin prudente sobre la masa con el transductor (lo que se conoce como tacto vaginal [TV] ecogrfico) o una presin abdominal con la mano libre sobre la fosa ilaca correspondiente. Una masa puede estar adherida a la parte posterolateral del tero o a la fosa ovrica de Krause; el tamao: son necesarias dos medidas ortogonales en milmetros. Si se cuenta con tecnologa 3D, una estimacin del volumen puede obtenerse con los programas informticos VOCAL o Invert (Fig. 3). Algunos elementos del tumor deben buscarse y describirse con precisin. Un tabique intraqustico o septo se define como una delgada membrana de tejido que une puntos opuestos de la superficie interna del quiste. Hay que excluir de esta definicin el septo incompleto, no visible en todos los planos de corte, que se observa en los hidrosalpinge. Una lesin qustica se denomina unilocular si no tiene ningn tabique y multilocular en caso contrario. Un quiste que contiene tabiques incompletos debe considerarse unilocular, aunque en algunos cortes se revele como multilocular. Para visualizar y medir bien el grosor del septo, es
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Descripcin morfolgica de un tumor ovrico en ecografa convencional: diagnstico positivo


Denicin
Una lesin ovrica es una parte del ovario considerada incompatible con una actividad fisiolgica normal, de ah el inters de conocer a la perfeccin la anatoma ecogrfica del ovario normal. En la prctica de la ecografa, un tumor ovrico se define como un aumento de tamao de todo el ovario o de una parte de ste.
. .

Ovario normal
Los ovarios normales son ovoides y tienen una superficie mamelonada que a veces se visualiza en la ecografa. En la mujer no menopusica, el tamao del ovario vara de forma considerable en funcin del contenido folicular, pero en general es de 2,5-5 cm 1,5 cm [21]. Los folculos contenidos en la corteza se ven como imgenes redondas anecoicas perifricas y de pared fina.

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Figura 3. Estudio en modo VOCAL. Permite, tras haber denido los contornos del tumor, evaluar la forma y el volumen de ste.

preferible orientar los ultrasonidos en sentido perpendicular al tabique y medir la parte ms ancha. Un tabique fino es inferior o igual a 3 mm. Por encima de este valor, se habla de rea slida, de engrosamiento de ms de 3 mm, central en el tumor y con punto de partida en un tabique. El grosor, la flexibilidad y la distribucin de los tabiques se definen fcilmente en 3D en modo de superficie. La pared interna del tumor debe examinarse con cuidado. Puede ser lisa o irregular y deber medirse su grosor, cuyo valor umbral es de 3 mm para todos los autores. Por encima de este valor, se trata de una vegetacin intraqustica o proyeccin papilar slida, correspondiente a una zona hiperecoica que sugiere la presencia de tejido intracavitario con punto de partida en la pared. Puede ser lisa o irregular, y adoptar entonces un aspecto de coliflor. Se mide su altura, que por definicin es superior o igual a 3 mm.

En 3D en modo triplano, la pared interna se define mejor; se visualizan pequeas irregularidades o vegetaciones de aproximadamente 1 mm. Un tumor ovrico tiene distintos grados de ecogenicidad. Para los tumores de ecogenicidad mixta, se considera ante todo la ecogenicidad predominante (Fig. 4): anecogenicidad: lesin de color negro, transnica, idntica al contenido vesical. Esta caracterstica produce, en consecuencia, un refuerzo acstico posterior; baja ecogenicidad: lesin anecoica con partculas ecognicas flotantes finas, idntica a la ecogenicidad del lquido amnitico. Conviene modificar la ganancia del ecgrafo para hacer aparecer estas partculas en una lesin que, en apariencia, es anecoica pura (Fig. 5); ecogenicidad como cristal esmerilado (ground glass): de contenido finamente ecognico, las partculas ecoicas son ms densas que en las lesiones precedentes; sombra acstica con gran atenuacin de los ecos; aspecto hemorrgico: puede adoptar un aspecto de filamentos (hebras de fibrina), de tela de araa o de jalea (jelly like); aspecto ecognico: lesin aparentemente slida. Un tumor se considera slido cuando el componente slido ocupa ms del 80% del volumen de la lesin. Las lesiones deben agruparse en seis categoras (Fig. 6): quiste unilocular; quiste unilocular slido: con presencia de un componente slido o una vegetacin; quiste multilocular; quiste multilocular slido; tumor slido, si el componente slido ocupa ms del 80% de la lesin; no clasificable debido a una mala visualizacin. Todos estos datos deben sealarse en el informe y se pueden completar con un esquema.

C
Figura 4. Distintos tipos de ecogenicidad. A. Anecoico puro. B. Baja ecogenicidad. C. Finamente ecognico. D. Ecognico puro.
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Figura 5. Ecogenicidad antes (A) y despus (B) de aumentar la ganancia. El quiste parece ser puramente lquido, pero en realidad tiene baja ecogenicidad.

D
Figura 6. Clasicacin de los quistes. A. Quiste unilocular simple. B. Quiste unilocular slido. C. Quiste multilocular simple. D. Quiste multilocular slido. E. Tumor slido.

Diagnstico de organicidad: descartar los quistes funcionales


Los quistes funcionales espontneos sobrevienen en las mujeres en perodo de actividad genital, y a veces en la posmenopausia precoz. Segn una revisin de publicaciones francesas, el porcentaje de quistes funcionales en las series de tumores anexiales intervenidos es de un 20% [27] debido a dificultades diagnsticas. Por tanto, es necesario ser muy riguroso con este diagnstico, que no slo depende de la ecografa, sino tambin de otras dos dimensiones: el tiempo y el espacio.

70 mm. En general, es puramente lquido (quiste funcional simple), con un refuerzo acstico posterior. Se observa un tabique interno fino en el 15-25% de los casos. En realidad, a menudo se trata de seudotabiques formados por puentes de granulosa (Fig. 7).

Hemorragia intraqustica
Con un fondo anecoico, puede observarse un aspecto de filamentos (organizacin fibrinosa), de tela de araa o de jalea (jelly like). La formacin de un cogulo puede simular una vegetacin: se trata de una zona ecognica, avascular en Doppler y en situacin declive, apoyada contra la pared interna del quiste (Fig. 8). El cogulo puede movilizarse en el quiste presionando sobre ste con el transductor o con la mano libre sobre el abdomen (signo de la bandera). No hay vascularizacin en la zona central (cogulo), pero a veces es muy abundante en la periferia (anillo de fuego) si se trata de un quiste lutenico [29] (Fig. 9). Algunas imgenes hemorrgicas pueden resultar inquietantes, pero, como se modifican en algunos das (8-10), permiten evitar una intervencin intil, de ah la necesidad de volver a citar a la paciente.
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Ecografa [28]
Quiste funcional no complicado
El aspecto ecogrfico de un quiste funcional no complicado es compatible con otros tumores benignos como el cistoadenoma seroso. El quiste funcional es de pequeo tamao, de media inferior a 40 mm y rara vez superior a

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Figura 9. Figura 7. Quiste funcional simple. Quiste anecoico de pared na, sin vegetacin ni rea slida, con posibles imgenes de seudotabiques correspondientes a puentes de granulosa (echa).

Anillo de fuego en Doppler color o energa.

orientacin aleatoria. La aplicacin del bistur electrnico o recorte 3D en el cogulo confirma el aspecto caracterstico de ste en filete de hgado (Fig. 10).

Dimensin volumtrica
La semiologa del quiste hemorrgico en 3D es caracterstica y casi patognomnica. El estudio triplano revela la ausencia de una pared verdadera. La superficie interna es lisa, a veces con un cogulo localizado en el punto de ruptura folicular. En modo de superficie, las trabculas de fibrina que parten del punto de ruptura aparecen como filamentos lisos y abultados en su parte media, que desde el cogulo van hacia la pared interna en una

Dimensin temporal
Estos quistes deben disminuir de tamao hasta desaparecer. El 55% de los quistes de aspecto funcional regresa a los 60 das en las pacientes mayores de 50 aos [30]. En un estudio prospectivo aleatorizado [31], el 76% de los quistes funcionales regresa tras un ciclo de espera y el 100%, el mes siguiente. El artculo de Brun [27] seala la buena prctica clnica: la exploracin laparoscpica slo se justifica en quistes ovricos presuntamente funcionales con sntomas dolorosos que

Figura 8. Distintos tipos de quistes hemorrgicos. Aspecto de jalea (A), de jalea y lamento brinoso (B), de cogulos (C, D), de nivel (E) y bien visualizado en modo triplano (F).

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Figura 10. Aspecto de quiste hemorrgico del cuerpo amarillo en modo 3D. Aspecto de lete de hgado (A, echa), hebra de brina (B, echa), mejor denida en modo de supercie (B) que en modo triplano (C).

Lesin lquida pura o no sospechosa en la ecografa

Bloqueo ovrico

Ecografa de control 1 mes despus

Aumento de volumen

Persistencia Dimetro estable

Desaparicin

Laparoscopia diagnstica

Continuacin del tratamiento durante 2 meses

Interrupcin del tratamiento

algunos tipos de tumores: es el llamado reconocimiento de modelos o pattern recognition. Un ecografista experimentado, al realizar cortes del tumor para observar su interior, busca las mismas informaciones que el cirujano o el patlogo. Hay numerosas masas plvicas con una apariencia macroscpica tpica, de tal forma que se puede hacer un diagnstico fiable a partir de esta apariencia y, por tanto, de datos ecogrficos. Para De Kroon [36], en alrededor de la mitad de los casos de quistes ovricos benignos, la ecografa transvaginal puede distinguir los diferentes diagnsticos histopatolgicos. La precisin para diagnosticar los endometriomas y los quistes dermoides era mejor que la de un modelo de regresin logstica. Los resultados de las series de expertos se detallan en el Cuadro I [44].

Cistoadenomas
Ecografa de control Persistencia Desaparicin

Cistoadenomas serosos
Los cistoadenomas serosos miden 50 mm de media [4] (20-150 mm). Son lquidos, anecoicos y homogneos en el 95% de los casos, y con suma frecuencia uniloculares (tres cuartos de los casos). Las paredes internas son finas y regulares. No hay vegetaciones ni zona slida y se observa un refuerzo acstico posterior.

Laparoscopia

No intervencin
.

Figura 11. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de quiste ovrico simple.

Cistoadenobromas
hagan temer una complicacin aguda (torsin o ruptura). Los quistes asintomticos no se deben someter a ciruga. En stos, el tratamiento por bloqueo ovrico no es ms eficaz que la abstencin teraputica en el perodo de actividad genital [32, 33]. No obstante, dicho bloqueo previene la aparicin de otro quiste funcional en el intervalo (Fig. 11). Aunque los cistoadenofibromas (cistoadenopapilofibroma o cistoadenomas papilares fibrosos) se asemejan a los cistoadenomas serosos, suelen ser multiloculares. El problema reside en la presencia de vegetaciones benignas (el 30% de los casos) o de pequeas zonas slidas que le confieren cierta heterogeneidad (Fig. 12). En la ecografa no es posible distinguir las vegetaciones benignas de las malignas, lo que a veces dificulta el diagnstico diferencial con un cncer (uno de cada cuatro cistoadenofibromas se considera sospechoso en la ecografa [4]). Los avances tecnolgicos futuros, sobre todo gracias a los medios de contraste y al modo 3D, probablemente permitirn estudiar mejor la microvascularizacin en las vegetaciones y distinguir las benignas de las malignas.

Diagnstico del tipo de quiste o prediccin histolgica preoperatoria

[34]

La compleja estructura histolgica de los ovarios, formados por clulas epiteliales o mesoteliales (revestimiento celmico de superficie), clulas derivadas del mesnquima especfico de los cordones sexuales y del mesnquima inespecfico, y un contingente representado por las clulas germinales, es la razn por la cual los tumores pueden desarrollarse a partir de cada uno de los componentes. De ah que exista un nmero considerable de tipos histolgicos distintos [35], correspondientes a un estudio por imagen igualmente diferente. Es posible aplicar el anlisis morfolgico de una imagen ecogrfica en 2D, 3D y Doppler para distinguir

Cistoadenomas mucinosos
Los cistoadenomas mucinosos son ms voluminosos, con un eje mayor de 80 mm de media (20-200 mm) [4]. El dimetro de estos quistes es superior a 15 cm en ms del 10% de los casos. En ms de la mitad de los casos, la ecogenicidad es la tpica de bajo grado. Sobre un fondo negro (anecoico) se distinguenpartculas ecognicas muy finas, caractersticas de la mucina. Sin embargo, a veces el aspecto puede ser lquido, en cuyo caso el quiste resulta difcil de distinguir de un cistoadenoma seroso, sobre todo si es unilocular. Un
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Cuadro I. Publicaciones sobre la evaluacin del riesgo de cncer en el caso de una imagen simple.
Autor Castillo Conway Aubert Kroon Baley
[37] [38] [39]

Tamao del quiste <5 cm <5 cm <5 cm <5 cm <10 cm <5 cm <10 cm

Nmero de pacientes 153 1.016 51 36 3.259 32 256

Tratamiento Control ciruga Control ciruga Control Control Control Control o ciruga Control ciruga

Control 48 meses 2,5 aos 31 meses 5 aos 9 aos

% desaparicin % de cncer 44 23 8 69,4 37,5 49 0,6 0 0 0 0,2 0 0

Auslender Modesitt
[43]

[40] [41]

[42]

Figura 12.

Cistoadenobromas.

lquido mucoide puede parecer anecoico si no se observa la ecografa con suma atencin. En algunos casos, las partculas son muy finas, e incluso es necesario variar la ganancia general para distinguir los dos tipos de ecogenicidad (Fig. 13). En este caso, en la parte declive del quiste puede verse un sedimento formado por el depsito de las partculas que puede simular un seudoengrosamiento de la pared. Entre todos los tipos de tumores, los quistes mucinosos son los que con ms frecuencia son multiloculares (50%). El aspecto de los tabiques, a veces agrupados en una parte del quiste y formando microceldillas en panal de abeja, no es especfico y puede conferir al quiste cierta heterogeneidad [45]. Es fundamental apreciar el grosor y la flexibilidad de los tabiques. Un grosor superior a los 3 mm y cierta rigidez son criterios que orientan hacia la malignidad. Al igual que en los quistes serosos, la presencia de vegetaciones o de un componente slido es muy infrecuente (6%) [4] y puede revelarse como un elemento sospechoso.

Punto importante

Cistoadenomas mucinosos En resumen, destacan dos aspectos ecogrcos principales (Fig. 13): una lesin unilocular sin vegetacin, homognea y con bajo nivel de ecos; un gran quiste multilocular con una parte intraqustica multitabicada (el contenido de las celdillas puede variar en ecogenicidad), ms bien lquido en su conjunto y con un sedimento declive.

Teratomas
Los teratomas maduros qusticos benignos o quistes dermoides miden 65 mm de media en su eje mayor, aunque las diferencias entre los extremos son amplias. A veces son muy fciles de diagnosticar en sus aspectos ms tpicos, pero su polimorfismo puede dificultar la tarea. Se distinguen cuatro aspectos ecogrficos principales [4] (Fig. 14):
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imgenes ms bien homogneas, ecognicas, casi tisulares y sin sombra acstica (en torno al 40% de los teratomas). Estas imgenes plantean un problema de diagnstico diferencial con los tumores slidos; los quistes que atenan el sonido y forman un cono de sombra posterior (15%) que tapa el polo superior del quiste, dificultando su medicin e incluso su deteccin debido a la ecogenicidad similar a la del tubo digestivo en replecin. Esta atenuacin puede deberse a la presencia de gran cantidad de pelos o material sebceo en el quiste [46, 47];

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C
Figura 13. Cistoadenomas mucinosos. A. Quiste con baja ecogenicidad. B. Sedimento en posicin declive. C. Celdillas de ecogenicidad variable. D. Quiste multilocular con mltiples tabiques.

C
Figura 14. Teratomas maduros qusticos. A. Quiste ecoico homogneo de contornos bien denidos. B. Sombra acstica. C. Quiste lquido con partes slidas muy ecognicas. D. Quiste difcilmente analizable.

formas mixtas, mitad slidas y mitad lquidas, ms sospechosas (15%). A veces contienen inclusiones dermoides o ndulos parietales ecognicos que reciben el nombre de protuberancias de Rokitansky [48-50] (Fig. 15). Estas imgenes pueden confundirse con vegetaciones, pero son mucho ms hiperecoicas que las vegetaciones malignas y en el estudio con Doppler no estn vascularizadas. Contienen grasa slida o material sebceo, e incluso cartlagos, huesos o dientes si son muy ecognicas. La parte qustica anecoica corresponde a grasa lquida;

formas complejas multiloculares (30%) difciles de analizar. La mezcla de los distintos tejidos, la multilocularidad y la sombra acstica dificultan la tarea del ecografista. Un anlisis minucioso de la imagen puede ayudar al ecografista. A veces, la pared del quiste ms cercana al transductor endovaginal produce una imagen de tres capas: una capa hiperecoica cerca del transductor, otra anecoica y, por ltimo, el polo proximal del quiste hiperecognico. Este efecto confiere al quiste dermoide un aspecto
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Figura 15. Ndulos de Rokitansky (echa).

ovillado. Denominado por los autores de este artculo signo del sndwich, no se observa nunca en los otros tipos de tumores [4]. Para estudiar en detalle esta zona parietal conviene usar la ecografa triplano. Cuando el teratoma es mayormente lquido, a veces se observan pequeas estras ecognicas milimtricas perpendiculares al eje de los ultrasonidos dentro del lquido, que coinciden con la presencia de faneras en cantidad variable, que detienen los ultrasonidos. Esta imagen de estras es orientadora de la naturaleza dermoide del quiste. Visualizar estos signos podra proporcionar un argumento complementario para confirmar la naturaleza dermoide de la lesin. El enfoque volumtrico es til en varios aspectos. La proporcin entre las estructuras slida y lquida se aprecia mejor, y la imagen de la cortical ovrica (que

ofrece al cirujano la esperanza de poder efectuar una extirpacin intraperitoneal del quiste) con sus variaciones de espesor est mejor definida. Un criterio fundamental es el anlisis de la zona funcional restante, pues esta afeccin es frecuente en las mujeres jvenes. Mediante 3D, la deteccin en el volumen ovrico de una calcificacin dermoide simple sin manifestacin qustica verdadera es muy precisa. En caso de bilateralidad y de decisin de extirpacin intraperitoneal del quiste en el otro ovario, esto permite hacer una exresis con un mnimo compromiso funcional. Tambin hay que tener en cuenta los estrumas ovricos (bocio del ovario). Son teratomas monotisulares, tumores muy infrecuentes considerados como variantes del teratoma maduro, en los cuales ms del 50% del tejido tumoral es tejido tiroideo [51]. Suelen aparecer en las mujeres premenopusicas y son asintomticos [52]. A veces, estos bocios del ovario tienen las caractersticas ecogrficas de los quistes dermoides, pero en dos tercios de los casos se revelan como un atpico quiste multilocular slido sin sombra acstica y con vascularizacin central [53]. En este caso, pueden ser ms difciles de distinguir de un tumor maligno. Hay un signo que parece ser caracterstico: un rea slida redonda y lisa ( struma pearl ) semejante, aunque no idntica, a las protuberancias de los dermoides [54].

Endometriomas
El 85% de los endometriomas (Fig. 16) son perfectamente homogneos, y en el 90% de los casos tienen ecos finos. Es el aspecto tpico de cristal esmerilado (ground glass). El estudio de Patel et al. [55] evalu los resultados de la ecografa en este diagnstico. En el 95% de los casos, la presencia de los ecos intraqusticos de baja intensidad fue el signo ms favorable para el diagnstico. No es patognomnico, pero s especfico. Para Ardaens [45], la presencia de puntos ecoicos en la pared, indicativos de la concrecin de pigmentos frricos, es patognomnica. Estas zonas ecoicas de la pared a veces son voluminosas y parecen vegetaciones intraqusticas. Estas imgenes tambin son muy ecognicas y

C
Figura 16. Endometriomas. A. Quiste namente ecognico (modo triplano). B. Zonas puntiformes ecognicas en la pared del quiste. C. Endometrioma bilocular. D. Aspecto rayado en modo triplano, producto de episodios sucesivos de endometriosis.
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B
Figura 17. Fibrotecomas. Aspecto de tumor slido (A), aparentemente independiente del tero en modo triplano (B).

A
Figura 18.

Tumores de Sertoli-Leydig. Tumor slido (A, B) muy vascularizado (C).

avasculares. En ocasiones, los endometriomas adoptan un aspecto rayado: se trata de capas con ecos finos, ms o menos oscuras, que corresponden a hemorragias producidas en distintos momentos evolutivos. En el 40% de los casos son bilaterales, a menudo mltiples y pueden asociarse a lesiones profundas, que deben buscarse (ndulos hiperecoicos de la vejiga, del torus uterino o pared posterior del istmo, de los ligamentos uterosacros, del fondo de saco vaginal posterior, rea rectosigmoide y tercio superior de la pared vaginal anterior). Hay que distinguir los endometriomas antiguos de los quistes recientes: los primeros adoptan una forma cuadrangular a causa de las adherencias del ovario, mientras que los segundos conservan su forma redondeada. La vascularizacin de los endometriomas no es caracterstica y suele ser escasa, pero la intensidad de la vascularizacin parece ser proporcional al grado de actividad o de transformacin maligna [56]. El diagnstico diferencial ecogrfico con un quiste lutenico hemorrgico suele ser difcil. Puede ser til emplear el modo 3D, que en el primer caso confirma el aspecto homogneo con ecos finos y en el segundo revela los signos hemorrgicos tpicos.

qustica contigua. De forma redonda, ovalada o lobulada [57], los fibrotecomas son homogneos y mviles. En la ecografa, la dificultad principal es distinguirlos de los miomas uterinos subserosos pediculados lateralizados. La visualizacin de un ovario sano del lado de la lesin y, en algunos casos, del pedculo de implantacin en el tero detectado con Doppler color permite establecer la diferencia. La vascularizacin intratumoral es escasa. Cuando es ms intensa y se acompaa de un derrame en el Douglas (sndrome de Demons-Meigs), el cuadro orienta de forma errnea hacia una lesin maligna.

Tumores infrecuentes
Tumores de Sertoli-Leydig
Los tumores de Sertoli-Leydig aparecen a cualquier edad y el promedio se sita en los 25 aos [58] . Clnicamente, los signos de virilizacin se observan en el 50% de los casos [59], a veces asociados a una disminucin de los caracteres sexuales secundarios [60]. Casi todos los tumores tienen un componente slido, y dos tercios son puramente slidos [61] (Fig. 18). Un componente histolgico heterlogo o retiforme puede aadir a estos tumores un carcter qustico. Ms bien de pequeo tamao, casi siempre son unilaterales. En Doppler aparecen bien vascularizados, con un flujo central de baja resistencia [62, 63].
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Tumores del grupo brotecal


Los tumores del grupo fibrotecal son slidos y ms bien ecoicos (Fig. 17). A veces se observa una parte

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Figura 20. Signo de la medialuna ovrica. Imagen en medialuna correspondiente a una zona ovrica normal y que ms bien orienta hacia un origen benigno (echa).

B
Figura 19. Tumor de la granulosa (forma ms bien slida con laguna en A, ms bien multilocular slida en B).

Tumores de la granulosa
Se trata de amplias masas multiloculares slidas con gran cantidad de lbulos, o de tumores slidos con una ecogenicidad heterognea en el tejido slido (Fig. 19). Se acompaan de un estado hiperestrognico que se manifiesta con un engrosamiento del endometrio (hiperplasia con posibilidad de atipias endometriales e incluso de verdaderos cnceres asociados), lo que debe orientar el diagnstico hacia este tipo de tumor. Con frecuencia hay componentes hemorrgicos que aumentan la vascularizacin [64].

el parmetro tabique grueso de la escala de Sassone [67] y el parmetro volumen propuesto por De Priest [68] realmente no son factores predictivos independientes. Cabe sealar que la bsqueda de tejido ovrico normal en la parte adyacente al quiste parece ser una opcin interesante. En ausencia de tejido ovrico normal, la malignidad se diagnostica con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 76% [69]. Es el signo de la medialuna ovrica (ovarian crescent sign) (Fig. 20). Siempre debe pensarse en la posibilidad de un cncer, pero tambin hay que saber descartarlo, sobre todo ante una imagen simple. Las imgenes simples son poco voluminosas (menos de 5 cm segn la mayora de los autores), uniloculares, anecoicas puras (lquidas), sin vegetacin ni zona slida y con un tabique fino (menos de 3 mm) o sin tabique. Casi todas son benignas y, segn las publicaciones, el riesgo de malignidad es del 3a. (Cuadro I).

Punto fundamental

Diagnstico de malignidad
Morfologa
Una serie de argumentos permite sospechar la malignidad. El anlisis univariante del estudio ms amplio en este sentido demuestra que los parmetros ecogrficos elegidos permiten distinguir lo benigno de lo maligno en conjunto, pero que ninguno puede hacerlo solo [65]. Los parmetros ecogrficos a favor de la malignidad son [27]: el volumen del tumor; la bilateralidad; una pared gruesa de 3 mm o ms, o una vegetacin parietal; un tabique intraqustico grueso, de 3 mm o ms, o un rea slida; un derrame peritoneal. El riesgo de cncer est aumentado cuando estos signos se presentan asociados [4]. Alcazar et al. [66], en una serie de 665 tumores, aplicaron una regresin logstica para distinguir los factores predictivos de malignidad e incluir slo stos en una puntuacin. El anlisis univariante ha demostrado que todos los criterios precedentes eran estadsticamente significativos. Sin embargo, fue un anlisis multivariante el que permiti hacer resaltar los criterios independientes: presencia de vegetacin y rea slida. Por ejemplo,
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En resumen, los factores ecogrcos morfolgicos ms interesantes son la presencia de vegetacin y de un rea slida.

Doppler
El anlisis de la vascularizacin de los ovarios y los tumores ovricos se desarrolla en dos etapas: la cartografa resultante de la descripcin del flujo observado y, despus, su cuantificacin. Es preciso sealar que los transductores actuales slo permiten la deteccin de la macrovascularizacin, por lo que la falta de color no indica falta de vascularizacin. Por el momento, slo los medios de contraste ponen de manifiesto la microvascularizacin.

Cartografa vascular
Es la apreciacin subjetiva de la localizacin de la vascularizacin y su intensidad con ayuda del Doppler color o energa (power Doppler). El flujo debe buscarse en la pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonas slidas. Se sabe que la vascularizacin de los tumores benignos es ms bien perifrica [70] (en el 98% de los casos [71]) y que la de los cnceres es central (en el 90% de los casos). La localizacin central del Doppler es uno de los parmetros ms significativos en la distincin benigno/maligno [27] (Fig. 21).

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siempre que ste sea experto en ecografa ginecolgica [80]. Con un umbral del 26% de vascularizacin, la sensibilidad y la especificidad de este parmetro son, respectivamente, del 100% y del 97,4% [81].

Figura 21. Vascularizacin central.

Punto importante

Cuanticacin vascular
Dado que la neoangiognesis de los tumores malignos es ms intensa, el flujo Doppler es mayor. Cuantificacin subjetiva Para esta cuantificacin, el equipo de Marret [27] usa el mtodo visual totalmente subjetivo y propone dos clases de vascularizacin: baja y elevada. Este mtodo sera el ms simple y muy pertinente. Cuantificacin objetiva El desarrollo de los tumores malignos se asocia a la presencia de una neoangiognesis. Los neovasos tumorales estn constituidos por una tnica media pobre en fibras musculares, e incluso pueden estar totalmente desprovistos de vaina elstica. Adems, hay numerosas derivaciones arteriovenosas. En el aspecto hemodinmico, estos cambios van a provocar una cada de la resistencia perifrica. Doppler pulsado. El Doppler pulsado permite medir criterios hemodinmicos. Las publicaciones iniciales sobre el uso del Doppler color y pulsado para mejorar el diagnstico de malignidad eran alentadoras [72], pero estudios posteriores pusieron en duda estos resultados tan buenos [73]. La determinacin del ndice de resistencia (IR) (Fig. 22) sera ms precisa que la del ndice de pulsatilidad (IP) [27] , ya abandonado. Un IR bajo (<0,4 [74] , <0,45 [75] o <0,53 [76], segn los autores) est a favor de la malignidad, pero no es patognomnico (se detectan IR bajos en el 35% de los quistes funcionales). Para Valentin [77], la especificidad del IR de 0,4 (aplicado solo) es buena (88%), pero, en trminos de sensibilidad, es inaceptable (68% de falsos positivos). El solapamiento del IR es, por tanto, un escollo [78] y las determinaciones del IR y el IP han demostrado tener lmites; no obstante, siguen siendo interesantes para establecer una serie de argumentos sobre la discriminacin entre benigno y maligno. Tambin se han propuesto las mediciones de la velocidad media mxima (TAMXV) y del pico sistlico de velocidad (PSV), pero se han estudiado poco [79]. Cabe sealar, por ltimo, que la presencia de una muesca diastlica es caracterstica de los tumores benignos. ndice Doppler energa. Esta tcnica destinada al anlisis de la densidad vascular se basa en el clculo de la relacin entre el nmero de pxeles iluminados en Doppler (obtenido por recuento automatizado) y el nmero total de pxeles de la zona de referencia. La cuantificacin vascular es un parmetro Doppler til para establecer la diferencia y es superior al uso del IR y el IP, pero sigue siendo inferior a la apreciacin subjetiva del operador, con o sin anlisis morfolgico,

En conclusin, los conceptos que hay que recordar sobre el Doppler son: el Doppler siempre debe asociarse a la ecografa; un IR 0,5 y la localizacin central del ujo son altamente predictivos de cncer; un tumor muy vascularizado (evaluacin subjetiva o por cuanticacin objetiva) es sospechoso.

Medio de contraste [82]


Algunos equipos han empezado a evaluar hace poco los tumores de ovario mediante la inyeccin intravascular de un medio de contraste. Si la vascularizacin es escasa o de baja velocidad, al aumentar la seal vascular tumoral el medio de contraste mejora la imagen de los vasos y la cartografa de la lesin, as como la visualizacin de los vasos intratumorales en afecciones benignas o malignas. El objetivo principal es verificar la presencia de vascularizacin en la vegetacin o de una zona slida intraqustica. Esto permite, por ejemplo, distinguir un cogulo o un depsito hemorrgico intraqustico de un tabique o una vegetacin. El anlisis de la cintica del medio de contraste en la lesin permite al mismo tiempo distinguir un tumor maligno de un quiste benigno o de un tumor marginal (borderline). Primero se emple un medio de contraste para ultrasonidos de primera generacin en forma de microburbujas compuesto por galactosa y cido palmtico. Mejoraba la imagen de los vasos y la cartografa de la lesin mediante Doppler energa y un simple transductor endovaginal [83] . El empleo de hexafluoruro de azufre, un medio de contraste de segunda generacin, se asocia a la contribucin del estudio por imagen no lineal (armnico) y precisa un programa informtico adaptado al equipo de ultrasonidos. Los parmetros ms eficientes son la intensidad mxima en el pico de realce y el tiempo de vaciamiento del medio de contraste con la duracin total de intensificacin antes de regresar a la normalidad, as como el rea bajo la curva y las pendientes de descenso de la curva. Cuanto ms corta es la fase de vaciamiento y ms pequea el rea bajo la curva, mayor es la probabilidad de que el tumor de ovario sea benigno. Los tumores marginales parecen comportarse como tumores benignos tras la inyeccin del contraste. Cuanto menor sea la vascularizacin del tumor, menor ser el realce. La velocidad de aparicin y desaparicin del medio de contraste es mayor en presencia de un tumor maligno, y sera el aspecto ms interesante de esta tcnica. La variabilidad interobservador es desdeable. La sensibilidad y la especificidad son excelentes: de un 96% y un 98%, respectivamente. Inicialmente esperado como una ayuda para el diagnstico diferencial, los estudios ms amplios no parecen confirmarlo [84]. En un estudio de 2007, Testa et al. no observaron ninguna mejora del diagnstico con el CnTI-Sonovue en comparacin con el Doppler color convencional de
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A
Figura 22. Medida de un ndice de resistencia (IR) bajo en Doppler pulsado (A, B).

los tumores con vegetacin intraqustica: sensibilidad del 100% frente al 100%; especificidad del 67% frente al 42%; valor predictivo positivo (VPP): 3,03 frente a 1,7, y valor predictivo negativo (VPN): 0,16 frente a 0,26 [85]. El coste elevado de estos productos es un freno indiscutible a su uso en la prctica corriente. Esta tcnica, ms invasiva, est por ahora limitada al contexto de los trabajos de investigacin y a tumores sospechosos o tumores malignos bien vascularizados.

3D
La ecografa en 3D con Doppler energa ya se encuentra disponible. En varios estudios se demostr que esta tcnica poda mejorar el diagnstico predictivo de cncer. Estos estudios incluan defectos de metodologa y no comparaban el modo 2D con el 3D. Alcazar [86] hizo esta comparacin en 60 pacientes y observ que el modo 3D no produca mejores resultados; lleg a la conclusin de que el 3D es beneficioso para confirmar la impresin inicial. Tambin puede ser til la evaluacin subjetiva de la arborizacin vascular en 3D [87] (densidad, tortuosidad, modificacin del calibre de los vasos). Respecto a las mediciones objetivas, el anlisis de los ndices vasculares en 3D en modo VOCAL podra prestar una ayuda adicional [88] . Los ndices vasculares calculados son: el ndice de vascularizacin (IV), que expresa en tanto por ciento la proporcin relativa del Doppler energa dentro del volumen definido; el ndice de flujo (IF), que expresa la intensidad media de esta informacin; y el ndice de flujo vascular (IFV), que es la combinacin de ambos (Fig. 23). Al comparar los cnceres de ovario con los tumores benignos, Alcazar et al. observaron un IV medio de un 15,5% frente a un 8,2% (p = 0,002), un IF de 33,6 frente a 20,8 (p = 0,007) y un IFV de 5,2 frente a 2,3 (p = 0,001) [89] . Estos ndices seran ms elevados en los cnceres de grado avanzado y en las metstasis, en comparacin con los estadios precoces [90]. El estudio de los ndices vasculares mediante el programa informtico VOCAL es reproducible (poca variabilidad intraobservador e interobservador [91]).
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B
Figura 23. (A, B). Cuanticacin vascular en 3D en modo VOCAL

Punto importante

La ecografa Doppler con medio de contraste todava no est validada. Los benecios del modo 3D, si los hay, todava no se han demostrado; adems, es una tcnica que necesita un aprendizaje riguroso.

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E 680-A-26 Ecografa de los quistes y tumores del ovario

Figura 24. Tumores marginales.

Cuadro II. Rendimientos diagnsticos a la hora de identicar el tipo de quiste.


Diagnstico Cncer Teratoma maduro benigno Endometrioma Hidrosalpinge Quiste paratubrico Seudoquistes peritoneales Fibroma, fibrotecoma Sensibilidad (%) 77-100 53-100 43-92 83-100 10-97 100 56 Especificidad (%) 62-96 94-100 89-100 73-100 99 99

Figura 25. Hidrosalpinge (echas).


100

Diagnsticos ginecolgicos Casos especiales de los tumores marginales (Fig. 24)


Los tumores marginales (borderline) tienen las mismas caractersticas que los tumores malignos, pero el signo ms frecuente es la presencia de vegetacin intraqustica [92]. Al igual que los tumores invasivos epiteliales de grado I, tienen ms vegetaciones intraqusticas y menos reas slidas que los tumores invasivos de estadio avanzado [93] . Sin embargo, ni las vegetaciones ni ninguna otra caracterstica ecogrfica son marcadores altamente sensibles de tumor marginal.

Hidrosalpinge
La trompa de Falopio mide 10 cm y rara vez se visualiza en ecografa transvaginal [96]. La forma caracterstica de un hidrosalpinge es una estructura tubular con las distintas representaciones ecogrficas de los pliegues mucosos (Fig. 25): tabiques incompletos [97, 98] (extendidos a ms de un tercio de la distancia en sentido opuesto a la pared); pequeas proyecciones lineales (extendidas a menos de un tercio de la distancia: es el signo de la rueda dentada [99] [cogwheel sign]) en corte transversal; pequeos ndulos hiperecoicos murales (signo del collar de perlas [bead on a string]) [100]. En la fase aguda, la pared tubrica es gruesa, mientras que, en la fase crnica, el lquido acumulado distiende la trompa y adelgaza sus paredes. Hace poco se ha descrito un signo con una mejor relacin de verosimilitud [101]: el signo de la cintura (waist sign), que representa dos indentaciones diametralmente opuestas en la pared de los hidrosalpinge. La luz de la trompa contiene un fluido anecoico. Cuando es ms ecognico, puede corresponder a pus y, por tanto, a un piosalpinge. Tambin puede haber lquido en el fondo de saco rectouterino o en distintas zonas de la pelvis.

Casos especiales de las metstasis


.

Las metstasis ovricas suelen ser pequeas y slidas y estar bien vascularizadas, y se acompaan de ascitis. Muchas veces son slidas, sobre todo cuando proceden de linfomas o de cnceres de estmago, mama y tero. Si el tumor primario es colorrectal o de las vas biliares, las caractersticas ecogrficas orientadoras son los tumores multiqusticos con bordes irregulares [94]. En Doppler color se observara un signo interesante: la presencia de un vaso principal perifrico que se introduce en la parte central de la masa ovrica en forma de rbol, denominado vaso gua (lead vessel) [95].

Quistes del mesosalpinge o quistes paratubricos


Se trata de lesiones qusticas anecoicas o con ecogenicidad de bajo grado. Su forma tpica es bien redondeada y modificable con la presin del transductor. La pared es muy fina. El criterio de diagnstico principal es la imagen de un ovario normal en contacto con la lesin o ligeramente separada de sta [102] . Sin este criterio es difcil establecer el diagnstico diferencial con un quiste de ovario (Fig. 26). Aunque infrecuente, puede observarse la presencia de vegetacin intraqustica [103]. Son posibles las formas marginales [104], que rara vez son invasivas. En este caso, a menudo se trata de una imagen qustica de ms de 5 cm asociada a una vegetacin intraqustica [105].
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Diagnstico diferencial
(Cuadro II) Las masas plvicas no ovricas pueden ser difciles de distinguir de los tumores ovricos. El elemento ms pertinente para el diagnstico es la visualizacin ecogrfica de dos ovarios normales cerca de la lesin. Por tanto, ser preciso buscarlos. Estos diagnsticos diferenciales pueden ser ginecolgicos o no ginecolgicos (lista no exhaustiva).

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Figura 26. Quiste del mesosalpinge (A, B).

Miomas subserosos pediculados


Los miomas subserosos pediculados plantean el problema del diagnstico diferencial con un tumor ovrico slido, especialmente un fibrotecoma. Hay que buscar entonces el ovario normal y el pedculo. Los miomas en estado de necrobiosis pueden adoptar en ocasiones un aspecto qustico.

Neoplasias del endometrio de aspecto qustico


En algunos casos un tumor endometrial proliferante que provoca hemorragia en una cavidad uterina distendida puede parecerse a una vegetacin vascular en un quiste ovrico.

C
Figura 27. A. Seudoquistes peritoneales. Imagen qustica de tabiques muy nos, sin verdadera pared por arriba. B. Representacin 2D. C. Representacin 3D.

Quistes del cuello uterino


Los quistes de Naboth, localizados en el cuello uterino, a veces son muy voluminosos y pueden parecerse a un quiste anecoico de ovario. Es fundamental identificar bien todas las estructuras anatmicas desde la entrada del transductor en la vagina. Seguir la pared posterior de la vagina hasta el fondo de saco vaginal permite identificar el cuello uterino sin riesgo de error.

Diagnsticos no ginecolgicos
Asa digestiva en corte transversal
El asa digestiva en corte transversal puede parecerse al ovario menopusico por su forma redondeada, ecoica y con un pequeo halo perifrico hipoecoico. No se observa ninguna imagen folicular y, si se espera algunos segundos, el peristaltismo intestinal modifica la imagen y restablece el diagnstico.

Quistes perineurales o quistes de Tarlov


Se trata de lesiones qusticas retrouterinas anecoicas o finamente ecognicas y fijas. El polo distal de la lesin no es visible. El diagnstico de certeza se establece con el estudio por imagen en cortes (tomografa computarizada [TC] y resonancia magntica [RM]).

Quistes de inclusin peritoneales


En el aspecto ecogrfico, algunos elementos semiolgicos pueden ser bastante especficos de los seudoquistes peritoneales (Fig. 27):
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no tienen pared propia y su forma se moldea sobre las estructuras adyacentes, especialmente el tero. El contacto del transductor los deforma con facilidad. Tienen una forma alargada y nunca son redondeados en ningn plano del espacio, como lo seran los quistes ovricos; la mayora de las veces son anecoicos. La ecogenicidad es ms infrecuente y se observa, sobre todo, en la fase aguda dolorosa; se localizan con preferencia en la regin posterior, en posicin retrouterina; es posible identificar el ovario en perodo de actividad genital, a menudo adherido; se observa el peristaltismo intestinal en el reborde de la imagen qustica. Estas imgenes cobran ms valor cuando forman parte de un contexto determinado: antecedentes quirrgicos plvicos o abdominoplvicos, de origen ginecolgico o digestivo, a menudo en un contexto infeccioso antiguo, cuadro doloroso mal sistematizado agudo o subagudo, trastornos dolorosos del ciclo en una mujer sexualmente activa y sin consumo de estroprogestgenos.

Varicoceles plvicos
Son imgenes laterouterinas, oblongas, anecoicas o finamente ecognicas (debidas a los elementos figurados

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de la sangre). De forma tpica, el Doppler color rellena ampliamente estas lesiones y el diagnstico se hace ms fcil. En ausencia de flujo (varicocele estsico), el diagnstico diferencial es ms complicado, mucho ms con el hidrosalpinge que con el quiste ovrico. En este caso, la ecografa 3D permite formular el diagnstico sin gran dificultad. Los estudios triplano y de superficie permiten detectar un mnimo pliegue mucoso o una plegadura de la trompa, frecuente en un hidrosalpinge.

Depende la ecografa del operador? Cmo suplir la falta de experiencia?


Por definicin, la respuesta es s, sobre todo en lo que respecta al quiste ovrico. Por eso, desde hace unos 15 aos, varios equipos han tratado de mejorar la discriminacin entre tumores benignos y malignos por medio de puntuaciones morfolgicas, modelos de regresin logstica y redes neuronales artificiales.

todos los ecografistas pudieran realizar la prctica, incluso los menos experimentados. Sin embargo, la realidad no es tan simple. Valentin [111], que compar en 1999 los resultados de la puntuacin de Lerner con la evaluacin ecogrfica subjetiva, lleg a la conclusin de que, en manos de expertos, la evaluacin subjetiva es, con diferencia, el mejor mtodo. El ndice de falsos positivos es excelente (4%), as como el valor predictivo positivo (78%) para los valores de sensibilidad y valor predictivo negativo equivalentes a los de las puntuaciones (respectivamente, 88% y 98%). Esto parece coincidir con la opinin de Timmerman [112] y de otros autores [113]. A pesar de todo, es verdad que el uso de las puntuaciones permite obtener resultados satisfactorios sin tener que recurrir a un experto. Para Valentin, un ecografista poco experimentado debe recurrir a una puntuacin. Este autor obtiene, por ejemplo, buenos resultados con ayuda de las puntuaciones de Lerner y de Priest [114].

ndice de riesgo de malignidad (IRM)


Descrito por el equipo de Jacobs en 1990 [115], todava es motivo de anlisis en numerosas series [116, 117]. Esta puntuacin asocia criterios ecogrficos, la determinacin del Ca125 y el estado menopusico. Mediante ecografa abdominal se otorga un punto a cada una de las caractersticas siguientes: quiste multilocular, presencia de reas slidas, metstasis, ascitis y lesiones bilaterales. La puntuacin va de 0 a 5. El IRM, derivado de una regresin logstica, se define como sigue: IRM = U M Ca125; donde U = 0 si la puntuacin de la ecografa es igual a 0, U = 1 si es 1, y U = 3 si es 2-5; M = 1 para pacientes no menopusicas y M = 3 para pacientes menopusicas. En general, el umbral de discriminacin es de 200. La ventaja principal es su simplicidad, puesto que no se necesita experiencia en ecografa Doppler. Con un umbral de discriminacin de 200, los resultados comparados de distintos estudios son los siguientes [118] (Cuadro V). Un amplio estudio del IOTA demuestra que los resultados son equivalentes a los de la mayora de los modelos matemticos y de la puntuacin de Lerner. Al aadir los datos 3D, la sensibilidad del IRM alcanz el 99% en un estudio piloto [128].

Puntuaciones morfolgicas
Esta evaluacin permite describir de manera objetiva las lesiones ovricas con ayuda de criterios que se supone reproducibles. Estas puntuaciones, numerosas en las publicaciones, producen segn sus autores buenos resultados (Cuadro III). En la prctica, pocas puntuaciones han sido empleadas de forma reiterada por otros ecografistas que no sean los autores de las mismas. Sin embargo, hay varias publicaciones en las que se han comparado en una misma serie distintas puntuaciones, y los resultados son peores cuando son aplicadas por otro equipo (Cuadro IV). Los datos de las publicaciones no permiten analizar la reproducibilidad de forma correcta. Para esto, habra que repetir la puntuacin varias veces, en una misma poblacin, y cada vez con un operador distinto. Para Alcazar, su puntuacin es reproducible, pues los ecografistas menos experimentados han obtenido los mismos resultados que los expertos. Para Sassone, cualquiera puede aplicar su puntuacin, ya que los criterios estn claramente definidos. En este sentido, el diagnstico de los tumores ovricos no dependera de la presencia de un experto. Tambin es cierto que no todos los centros disponen de un ecografista experimentado. Lo ideal sera crear una puntuacin fiable que hiciera posible que

Cuadro III. Rendimientos diagnsticos de las puntuaciones.


Puntuaciones Sassone Lerner
[106] [107] [108]

Sensibilidad 100 96,8 87 100

Especificidad 83 77 67 94,9

Valor predictivo positivo 37 29,4 45 41 91,2

Valor predictivo negativo 100 99,6 100 95 100

De Priest Ferrazzi Alcazar

[109] [66]

Cuadro IV. Evaluacin de la puntuacin de Sassone por diversos equipos.


Sassone Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Publicacin original 100 83 37 100
[106]

Timor-Tritsch 93,7 87,1 60 99

[110]

Ferrazzi 74 65 36 90

[109]

Alcazar 64,5 88,1 74,1 82,5

[66]

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Ginecologa-Obstetricia

Ecografa de los quistes y tumores del ovario E 680-A-26

Cuadro V. Rendimientos diagnsticos del ndice de riesgo de malignidad (IRM).


Autor Jacobs Davies
[115] [119] [120] [121]

Nmero 143 124 173 365 124 152 140 158 180 100 296
[126]

Sensibilidad 85 87 71 71 58 73 87 73 71 90 72

Especificidad 97 89 96 92 95 91 84 86 88 89 81

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Tingulstad Tingulstad Morgante Ma


[124] [125]

89 69 78 93 82 66 96 67

88 92 87 67 89 90 78 84

[122] [123]

Manjunath Torres

Andersen Obeidat Ulusoy

[127]

[118]

Cuadro VI. Rendimientos diagnsticos de los modelos matemticos.


Autor Tailor
[129] [130]

Nmero 67 173 226 217

Sensibilidad 100 96 96 95

Especificidad 98 93 84 78

Timmerman Biagiotti Clayton

[131] [132]

no los aplica el grupo que los elabor [134] . Boll et al. [135] compararon el valor diagnstico de las puntuaciones ecogrficas con la impresin clnica de diversos cirujanos, impresiones establecidas en vista de los datos clnicos y ecogrficos y de la determinacin del Ca125. Y llegaron a la conclusin de que la fiabilidad diagnstica de los modelos ms perfeccionados no es mejor que la de la impresin de los clnicos.

Modelos matemticos y redes neuronales


Los modelos de regresin logstica multivariante son herramientas estadsticas para seleccionar y combinar los criterios ecogrficos relacionados con la presencia de cncer en un tumor ovrico. Son modelos multivariantes que permiten expresar a modo de riesgo (o de probabilidad) la relacin entre una variable y dicotmica (presencia o ausencia de cncer) y una o ms variables x, que pueden ser cualitativas o cuantitativas (factores de riesgo). Estos modelos permiten calcular el riesgo de aparicin de la enfermedad (cncer de ovario) cuando las variables x son conocidas a partir de la odds-ratio, un indicador muy frecuentemente usado en epidemiologa. Una red de neuronas artificiales es un modelo de clculo cuya concepcin se inspira, de forma muy esquemtica, en el funcionamiento de verdaderas neuronas. Las redes neuronales artificiales son una generalizacin del mtodo de regresin logstica. Son redes de unidades (llamadas neuronas) que intercambian informaciones con las otras a travs de conexiones sinpticas. En general, una red de neuronas est compuesta por una sucesin de capas, cada una de las cuales con su entrada en la salida de la precedente. Cada capa (i) est compuesta por Ni neuronas, con sus entradas en las Ni-1 neuronas de la capa precedente. A cada sinapsis se asocia un peso sinptico, de manera que las Ni-1 se multiplican por este peso y luego se suman a las neuronas del nivel i, lo que equivale a multiplicar el vector de entrada por una matriz de transformacin. Colocar una detrs de otra las distintas capas de una red de neuronas equivaldra a disponer en cascada varias matrices de transformacin y podra conducir a una sola matriz, producto de las otras. De forma global, los resultados son muy buenos (Cuadro VI), pero, en definitiva, no son mejores que el IRM [133]. Los modelos bayesianos y otros modelos ms complejos (mquinas de vectores de soporte, funcin de Kernel) seran superiores. El problema de los modelos matemticos y de las puntuaciones es que siempre son menos fiables cuando
Ginecologa-Obstetricia

Punto importante

Segn los datos de las publicaciones, el ecograsta experimentado es en general ms ecaz que las puntuaciones y los modelos matemticos. A falta de experiencia, convendra usar el IRM.

Realizacin de una ecografa de calidad como un ecograsta experimentado


.

Para los autores de este artculo, lo fundamental es establecer criterios estrictos. Imagnese que el ecografista tiene ante s una lista de verificacin que debe cumplir. Si la rellena de manera exhaustiva, significa que el ecografista ha buscado todos los criterios. Ahora bien, cuando uno sabe lo que busca, las posibilidades de encontrarlo son mayores. A diferencia de la puntuacin, este mtodo deja un espacio para la impresin subjetiva, un concepto que ha sido claramente establecido. Esto tambin permite la autoevaluacin de las prcticas. Recurdese que la clasificacin del American College of Radiology (ACR) de las anomalas mamogrficas para la deteccin del cncer de mama ha sido elaborada para permitir la evaluacin de la eficacia de los radilogos y no como una ayuda del diagnstico [136]. Los ecgrafos ms recientes ofrecen dos posibilidades valiosas: el almacenamiento de las imgenes y su transmisin. Una exploracin ecogrfica puede enviarse fcilmente por Internet a un ecografista experto que se encuentra en otro lugar. Adems, el tratamiento de las imgenes adquiridas en modo 3D volumtrico permite verlas de diversas formas, desde un ngulo o un plano distinto al escogido por el que realiz la ecografa, por lo que la imagen no es invariable. Es decir, un experto puede hacer una segunda interpretacin del estudio de modo objetivo, exhaustivo y simple.

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E 680-A-26 Ecografa de los quistes y tumores del ovario

Indicaciones del estudio por imagen complementario, especialmente de la resonancia magntica


Para la evaluacin local de un tumor
La ecografa endovaginal es el mtodo ms sensible para identificar un quiste sospechoso de ovario, pero su especificidad es inferior a la de la RM [137, 138] . La ecografa es suficiente si el tamao de la lesin ovrica es moderado (inferior a 8-10 cm), si la lesin puede explorarse en su totalidad por va endovaginal y, a priori, se presenta aislada, sin ascitis ni derrame, y si el hgado, el bazo y los riones son normales. Si la ecografa no revela signos de extensin, la TC y la RM slo se indicarn en el caso de un tumor voluminoso que no puede explorarse totalmente por va endovaginal o si se sospecha un tumor benigno (quiste dermoide o endometrioma) que podra evaluarse mejor con estas tcnicas. La RM es muy eficaz para el diagnstico de los quistes endometrisicos [139] y los quistes dermoides. La sensibilidad y la especificidad de la RM para el diagnstico del endometrioma son, respectivamente, de un 90% y un 98% para Togashi [139], y de un 82% y un 96% en la serie de los autores de este artculo [4]. Para los quistes dermoides, los autores de este artculo han obtenido valores de sensibilidad y de especificidad de un 79% y un 100%, respectivamente [4]. El inters de la TC para la evaluacin local es ms reducido, ya que el anlisis morfolgico es menos preciso que en la ecografa o la RM [140]. En la prctica, y al no haber consenso, una RM se solicita en caso de duda para confirmar un aspecto benigno pero ecogrficamente atpico o para obtener ms precisin sobre una lesin de aspecto sospechoso.

cesar. Tcnicas como el estudio en 3D o el uso de medios de contraste intravasculares deben seguir apoyndose y desarrollndose, al tiempo que van apareciendo nuevas perspectivas, como la emulacin de la palpacin con la elastografa. Casi todos los gineclogos cuentan con un ecgrafo en la consulta, lo que ha transformado la prctica diaria. Ninguna exploracin complementaria es tan fcilmente accesible con tanta rentabilidad, y adems puede estudiarse toda la patologa ovrica. Se puede pasar de la palpacin bidigital a ciegas, por ms experiencia que se tenga, al tacto vaginal ecogrfico, que hoy proporciona una agudeza visual de alto rendimiento, incluso en relieve. Este enfoque tridimensional ofrece otra perspectiva, pues se dispone de forma simultnea del volumen, de sus tres planos de referencia y de todo el tiempo necesario para modificar luego el volumen, sin tener que molestar a la paciente, y hasta consultar con un experto. El carcter de dependencia del operador, tan ligado a la ecografa, puede reducirse al mnimo si se respetan algunas reglas de buena prctica. En primer lugar, es indispensable el conocimiento perfecto de la anatoma y la fisiologa plvicas ecogrficas (sobre todo del ovario), adems del conocimiento de los equipos y de la fsica de los ultrasonidos. Respetar las listas de verificacin preestablecidas es la nica forma de no caer en el sndrome del centinela dormido, y la seguridad de la experiencia adquirida no debe ser motivo del incumplimiento de esta regla. El mnimo descuido puede ser fuente de un error, razn por la que modestia, duda y conjetura deben animar al ecografista, cualquiera que sea su experiencia.

Bibliografa
[1] Demont F, Fourquet F, Rogers M, Lansac J. Epidemiology of apparently benign ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30(suppl1):S8-S11. [2] Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59:225-49. [3] Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, Ryan A, Burnell M, Sharma A, et al. Sensitivity and specicity of multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and stage distribution of detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Lancet Oncol 2009;10:327-40. [4] Cotte B. Place de lchographie et de la clioscopie dans la prise en charge des tumeurs ovariennes. propos de 844 cas. [thse pour le doctorat en mdecine], Clermont-Ferrand, 2005. [5] Auslender R, Lavie O, Kaufman Y, Bardicef M, Lissak A, Abramovici H. Coiling of the ovarian vessels: a color Doppler sign for adnexal torsion without strangulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:96-7. [6] Auslender R, Shen O, Kaufman Y, Goldberg Y, Bardicef M, Lissak A, et al. Doppler and gray-scale sonographic classication of adnexal torsion. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:208-11. [7] Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Uterine position in adnexal torsion: specicity and sensitivity of ipsilateral deviation of the uterus. Pediatr Radiol 2009;39:354-8. [8] Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:711-24. [9] Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5-26. [10] Wikborn C, Petterson F, Silfversward C, Moberg PJ. Symptoms and diagnostic difficulties in ovarian epithelial cancer. Int J Gynaecol Obstet 1993;42:261-4.
Ginecologa-Obstetricia

Para la evaluacin de la extensin de un tumor


Ante la sospecha clnica o ecogrfica de un tumor maligno avanzado, se impone una evaluacin de la extensin. El pronstico de un cncer de ovario depende de la calidad de la exresis quirrgica [141]. El objetivo de la evaluacin preteraputica es buscar implantes peritoneales localizados en zonas que de entrada vuelvan improbable una ciruga ptima (la regin supramesoclica, sobre todo). La eficacia de la RM para el estudio del peritoneo sera en general equivalente a la de la TC [142, 143] . La RM se revela superior para evaluar la extensin plvica [144]. Para la evaluacin ganglionar, los resultados de ambas exploraciones son idnticos. Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de equipos, la RM se emplea menos para evaluar la extensin. De forma global, la evaluacin con la TC tiene un buen valor predictivo negativo. Si la TC de la regin supramesoclica es normal, la ciruga puede ser ptima en la mayora de los casos. En resumen, si la ecografa no deja dudas sobre la presencia de un cncer, la exploracin mediante TC o RM es obligatoria.

Conclusin
Tras 25 aos de existencia, la ecografa en ginecologa todava no ha alcanzado la madurez. Sin embargo, cunto camino se ha recorrido desde la simple localizacin de las estructuras hasta la representacin volumtrica. La exploracin del tumor ovrico se enriquece sin

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Ecografa de los quistes y tumores del ovario E 680-A-26

[11] Petignat P, Gaudin G, Vajda D, Joris F, Obrist R. Ovarian Cancer: the symptoms and pathology. The cases of the cantonal Cancer Registry (1989-1995). Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1993-9. [12] Goff BA, Mandel L, Muntz HG, Melancon CH. Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 2000;89:2068-75. [13] Olson SH, Mignone L, Nakraseive C, Camputo TA, Barakat RR, Harlap S. Symptoms of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2001;98:212-7. [14] Huchon C, Bats AS, Bensad C, Junger M, Nos C, Chatellier G, et al. Adnexal masses management: a prospective multicentric observational study. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:1084-90. [15] Tessler FN, Schiller VL, Perrella RR, Utherland ML, Grant EG. Transabdominal versus endovaginal pelvic sonography: prospective study. Radiology 1989;170:553-6. [16] Leibman AJ, Kruse B, McSweeney MB. Transvaginal sonography: comparison with transabdominal sonography in the diagnosis of pelvic masses. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:89-92. [17] Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Is full bladder still necessary for pelvic sonography? J Ultrasound Med 2000;19: 237-41. [18] Marret H. Doppler ultrasonography in the diagnosis of ovarian cysts: indications, pertinence and diagnostic criteria. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30(suppl1): S20-S33. [19] Buy JN, Hugol D, Ghossain M, Vadrot D. Tumeurs malignes de lovaire. Rle de la radiologie. J Radiol 2000;81:1833-43. [20] Andolf E, Jorgensen C. A prospective comparison of transabdominal and transvaginal ultrasound with surgical ndings in gynaecology disease. J Ultrasound Med 1990;9: 71-5. [21] Clement PB. Anatomy and histology of the ovary. In: Kurman RJ, editor. Blausteins pathology of the female genital tract. New York: Springer-Verlag; 2002. [22] Kurjak A, Kupesic S, Simunic V. Ultrasonic assessment of the peri- and postmenopausal ovary. Maturitas 2002;41:245-54. [23] Goswamy RK, Campbell S, Royston JP, Bhan V, Battersby RH, Hall VJ, et al. Ovarian size in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:795-801. [24] Campbell S, Goessens L, Goswamy R, Whitehead M. Realtime ultrasonography for determination of ovarian morphology and volume. A possible early screening test for ovarian cancer? Lancet 1982;1:425-6. [25] Granberg S, Wikland M. Comparison between endovaginal and transabdominal transducers for measuring ovarian volume. J Ultrasound Med 1987;6:649-53. [26] Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I, International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, denitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:500-5. [27] Brun JL, Le Touze O, Leng JJ. Medical and surgical treatment of functional ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30(suppl1):S41-S52. [28] Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Alcazar JL, Paoletti AM, Marisa O, et al. The diagnosis of functional ovarian cysts using transvaginal ultrasound combined with clinical parameters, CA125 determinations, and color Doppler. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:83-8. [29] Aleem F, Pennisi J, Zeitoun K, Predanic M. The role of color Doppler in diagnosis of endometriomas. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:51-4. [30] Bailey CL, Ueland FR, Land MD, DePriest PD, Gallion HH, Kryscio RJ, et al. The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecol Oncol 1998;69:3-7. [31] MacKenna A, Fabres C, Alam V, Morales V. Clinical management of functinal cysts: a prospective and randomised study. Hum Reprod 2000;15:2567-9. [32] Turan C, Zorlu CG, Ugur M, Ozcan T, Kaleli B, Gokmen O. Expectant management of functional ovarian cysts: an alternative to hormonal therapy. Int J Gynaecol Obstet 1994; 47:257-60.
Ginecologa-Obstetricia

[33] Graf M, Krussel JS, Conrad M, Bielfeld P, Rudolf K. Regression of functional cysts: high dosage ovulation inhibitor and gestagen therapy has no added effect. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995;55:387-92. [34] Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common adnexal masses. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:71-89. [35] Scully RE, Sobin LN. Histopathological typing of ovarian tumors. In: World health organisation international classication of tumors. Berlin: Springer-Verlag; 1999. p. 28-36. [36] de Kroon CD, van der Sandt HA, van Houwelingen JC, Jansen FW. Sonographic assessment of non-malignant ovarian cysts: does sonohistology exist? Hum Reprod 2004; 19:2138-43. [37] Castillo G, Alcazar JL, Jurado M. Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecol Oncol 2004; 92:965-9. [38] Conway C, Zalud I, Dilena M, Maulik D, Schulman H, Haley J, et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection and management. J Ultrasound Med 1998;17: 369-72 (quiz 373-4). [39] Auslender R, Atlas I, Lissak A, Bornstein J, Atad J, Abramovici H. Follow-up of small, postmenopausal ovarian cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen. J Clin Ultrasound 1996;24:175-8 (Erratum in. J Clin Ultrasound 1996;24:331). [40] Aubert JM, Rombaut C, Argacha P, Romero F, Leira J, Gomez-Bolea F. Simple adnexal cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998;30:51-4. [41] Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, DePriest PD, Kryscio RJ, van Nagell Jr. JR. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594-9. [42] Kroon E, Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1995;85:211-4. [43] Bailey CL, Ueland FR, Land GL, DePriest PD, Gallion HH, Kryscio RJ, et al. The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecol Oncol 1998;69:3-7. [44] Sokalska A, Timmerman D, Testa AC, Van Holsbeke C, Lissoni AA, Leone FP, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specic diagnosis to adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:462-70. [45] Ardaens Y, Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs de lovaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 680-A-26, 2000. 13p. [46] Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1061-5. [47] Dodd GD, Budzik RF. Lipomatous tumors of the pelvis in women: spectrum of imaging ndings. AJR Am J Roentgenol 1990;155:317-22. [48] Quinn SF, Erickson S, Black WC. Cystic ovarian teratomas: the sonographic appearance of the dermod plug. Radiology 1985;155:477-8. [49] Matz MH. Benign cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv 1961;16:591-605. [50] Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristic. Radiographics 2001; 21:475-90. [51] Mandic A, Rajovic J, Tesic M, Vujkov T, Krnojelac D, Komazec S. Benign and malignant struma ovarii: report of three cases and review of the literature. J BUON 2002; 7:67-70. [52] Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, Elchalal U, Zalel Y, Katz Z. Pathognomonic echo patterns of benign cystic teratomas of the ovary: classication, incidence and accuracy rate of sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:275-9. [53] Zalel Y, Seidman DS, Oren M, Achiron R, Gotlieb W, Mashiach S, et al. Sonographic and clinical characteristics of struma ovarii. J Ultrasound Med 2000;19:857-61.

21

E 680-A-26 Ecografa de los quistes y tumores del ovario

[54] Savelli L, Testa AC, Timmerman D, Paladini D, Ljungberg O, Valentin L. Imaging of gynecological disease (4): clinical and ultrasound characteristics of struma ovarii. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:210-9. [55] Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology 1999;210:739-45 (Erratum in. Radiology 1999;213:930). [56] Alczar JL. Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic pain. Hum Reprod 2001; 16:2672-5. [57] Paladini D, Testa A, Van Holsbeke C, Mancari R, Timmerman D, Valentin L. Imaging in gynecological disease (5): clinical and ultrasound characteristics in broma and brothecoma of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:188-95. [58] Novak ER, Long JH. Arrhenoblastoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1965;92:1082-93. [59] Young RH, Scully RE. Sex cord-stromal, steroid cell and other ovarian tumors with endocrine, paraendocrine, and paraneoplastic manifestation. In: Kurman RJ, editor. Blausteins pathology of the female genital tract. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 905-66. [60] Zaloudek C, Norris HJ. Sertoli-Leydig tumors of the ovary. A clinicopathologic study of 64 intermediate and poorly differentiated neoplasms. Am J Surg Pathol 1984;8: 405-18. [61] Demidov VN, Lipatenkova J, Vikhareva O, Van Holsbeke C, Timmerman D, Valentin L. Imaging of gynecological disease (2): clinical and ultrasound characteristics of Sertoli cell tumors, Sertoli-Leydig cell tumors and Leydig cell tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:85-91. [62] de Oliveira Franzin CM, Kraft ML, Faundes D, Zeferino LC, Alvarenga M, Marussi EF. Detection of ovarian SertoliLeydig cell tumors exclusively by color doppler sonography. J Ultrasound Med 2006;25:1327-30. [63] Yanushpolsky EH, Brown DL, Smith BL. Localization of small ovarian Sertoli-Leydig cell tumors by transvaginal sonography with color Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:133-5. [64] Van Holsbeke C, Domali E, Holland TK, Achten R, Testa AC, Valentin L, et al. Imaging of gynecological disease (3): clinical and ultrasound characteristics of granulosa cell tumors of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31: 450-6. [65] Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90. [66] Alcazar JL, Merce LT, Laparte C, Jurado M, Lopez-Garcia G. A new scoring system to differentiate benign from malignant adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 2003;188:685-92. [67] Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-6. [68] DePriest PD, Shenson D, Fried A, Hunter JE, Andrews SJ, Gallion HH, et al. A morphology index based on sonographic ndings in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993;51:7-11. [69] Hillaby K, Aslam N, Salim R, Lawrence A, Raju KS, Jurkovic D. The value of detection of normal ovarian tissue (the ovarian crescent sign) in the differential diagnosis of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23: 63-7. [70] Kurjak A, Kupesic-Urek S, Schulman H, Zalud I. Transvaginal color ow Doppler in the assessment of ovarian and uterine blood ow in infertile women. Fertil Steril 1991; 56:870-3. [71] Merc LT, Caballero RA, Barco MJ, Bau S, Lpez G. B-mode, utero-ovarian and intratumoural transvaginal colour Doppler ultrasonography for differential diagnosis of ovarian tumours. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76:97-107. [72] Kurjak A, Zalud I, Jurkovic D, Alrevic Z, Miljan M. Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:131-5.

[73] Valentin L, Sladkevicius P, Marsal K. Limited contribution of Doppler velocimetry to the differential diagnosis of extrauterine pelvic tumors. Obstet Gynecol 1994;83: 425-33. [74] Kurjak A, Zalud I, Alrevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med 1991; 10:295-7. [75] Alcazar JL, Jurado M. Using a logistic model to predict malignancy of adnexal masses based on menopausal status, ultrasound morphology, and color Doppler ndings. Gynecol Oncol 1998;69:146-50. [76] Marret H, Ecochard R, Giraudeau B, Goler F, Raudrant D, Lansac J. Color Doppler energy prediction of malignancy in adnexal masses using logistic regression models. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:597-604. [77] Valentin L. Comparison of Lerner score, Doppler ultrasound examination, and their combination for discrimination between benign and malignant adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:143-7. [78] Valentin L, Sladkevicius P, Marsl K. Limited contribution of Doppler velocimetry to the differential diagnosis of extrauterine pelvic tumors. Obstet Gynecol 1994;83:425-33. [79] Alczar JL, Ruiz-Perez ML, Errasti T. Transvaginal color Doppler sonography in adnexal masses: which parameter performs best? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:114-9. [80] Marret H, Vinatier L, Sauget S, Giraudeau B, Body G, Tranquart F. Power Doppler Index for preoperative ovarian tumors discrimination. Gynecol Obstet Fertil 2007;35: 541-7. [81] Marret H, Sauget S, Giraudeau B, Body G, Tranquart F. Power Doppler vascularity index for predicting malignancy of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25: 508-13. [82] Marret H, Veyer L, Bleuzen A, Tranquart F. How I do... contrast enhanced pelvic ultrasound. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:665-7. [83] Ordn MR, Jurvelin JS, Kirkinen PP. Kinetics of a US contrast agent in benign and malignant adnexal tumors. Radiology 2003;226:405-10. [84] Marret H, Sauget S, Giraudeau B, Brewer M, RangerMoore J, Body J, et al. Contrast-enhanced sonography helps in discrimination of from malignant adnexal masses. J Ultrasound Med 2004;23:1629-39. [85] Testa AC, Timmerman D, Exacoustos C, Fruscella E, Van Holsbeke C, Bokor D, et al. The role of CnTI-SonoVue in the diagnosis of ovarian masses with papillary projections: a preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: 512-6. [86] Alcazar JL, Merce LT, Garcia Manero M. Three-dimensional power Doppler vascular sampling: a new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultrasound Med 2005;24:689-96. [87] Sladkevicius P, Jokubkiene L, Valentin L. Contribution of morphological assessment of the vessel tree by threedimensional ultrasound to a correct diagnosis of malignancy in ovarian masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30: 874-82. [88] Alczar JL, Rodriguez D. Three-dimensional power Doppler vascular sonographic sampling for predicting ovarian cancer in cystic-solid and solid vascularized masses. J Ultrasound Med 2009;28:275-81. [89] Alcazar JL, Merce LT, Garcia Manero M. Three-dimensional power doppler vascular sampling: a new method for predicting ovarian cancer in vascularized complex adnexal masses. J Ultrasound Med 2005;24:689-96. [90] Alczar JL. Tumor angiogenesis assessed by threedimensional power Doppler ultrasound in early, advanced and metastatic ovarian cancer: A preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:325-9. [91] Alczar JL, Rodriguez D, Royo P, Galvn R, Ajossa S, Guerriero S. Intraobserver and interobserver reproducibility of 3-dimensional power Doppler vascular indices in assessment of solid and cystic-solid adnexal masses. J Ultrasound Med 2008;27:1-6.
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22

Ecografa de los quistes y tumores del ovario E 680-A-26

[92] Exacoutos C, Romanini E, Rinaldo D, Amoroso C, Szabolcs B, Zupi E, et al. Preoperative sonographic features of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:50-9. [93] Valentin L, Ameye L, Testa A, Lcuru F, Bernard JP, Paladini D, et al. Ultrasound characteristics of different type of adnexal malignancies. Gynecol Oncol 2006;102:41-8. [94] Testa AC, Ferrandina G, Timmerman D, Savelli L, Ludovisi M, Van Holsbeke C, et al. Imaging in gynecological disease (1): ultrasound features of metastases in the ovaries differ depending on the origin of the primary tumor. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:505-11. [95] Testa AC, Mancari R, Di Legge A, Mascilini F, Salutari V, Scambia G, et al. The lead vessel: a vascular ultrasound feature of metastasis in the ovaries. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:218-21. [96] Okaro E, Valentin L. The role of ultrasound in the management of women with acute and chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:105-23. [97] Atri M, Tran CN, Bret PM, Aldis AE, Kintzen GM. Accuracy of endovaginal sonography for the detection of fallopian tube blockage. J Ultrasound Med 1994;13:429-34. [98] Tessler FN, Perrella RR, Fleischer AC, Grant EG. Endovaginal sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes. AJR Am J Roentgenol 1989;153:523-5. [99] Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12: 56-66. [100] Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Mais V, Paoletti AM, Melis GB. Transvaginal ultrasonography associated with colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx. Hum Reprod 2000;15:1568-72. [101] Patel MD, Acord DL, Young SW. Likelihood ratio of sonographic ndings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses. AJR Am J Roentgenol 2006;186: 1033-8. [102] Kim JS, Woo SK, Suh SJ, Morettin LB. Sonographic diagnosis of paraovarian cysts: value of detecting a separate ipsilateral ovary. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1441-4. [103] Korbin CD, Brown DL, Welch WR. Paraovarian cystadenomas and cystadenobromas: sonographic characteristics in 14 cases. Radiology 1998;208:459-62. [104] Chudecka-GazA, Menkiszak J, Rzepka-Grska I. Parovarian cysts not always benign. Ginekol Pol 2002;73:1078-83. [105] Stein AL, Koonings PP, Schlaerth JB, Grimes DA, dAblaing 3rd G. Relative frequency of malignant parovarian tumors: should parovarian tumors be aspirated? Obstet Gynecol 1990;75:1029-31. [106] Sassonne AM, Timor-Trisch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-6. [107] Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A, Abramovich G. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am J Obstet Gynecol 1994;170(1Pt1):81-5. [108] DePriest PD, Varner E, Powell J, Fried A, Puls L, Higgins R, et al. The efficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a multi-institutional investigation. Gynecol Oncol 1994;55:174-8. [109] Ferrazzi E, Zanetta G, Dordoni D, Berlanda N, Mezzopane R, Lissoni AA. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of ve scoring systems in a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:192-7. [110] Timor-Tritsch LE, Lerner JP, Monteagudo A, Santos R. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses by means of color ow-directed Doppler measurements and a morphologic scoring system. Am J Obstet Gynecol 1993;168(3Pt1):909-13. [111] Valentin L. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:273-83.
Ginecologa-Obstetricia

[112] Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, Claerhout F, Coenen M, Amant F, et al. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:11-6. [113] Tongsong T, Wanapirak C, Sukpan K, Khunamornpong S, Pathumbal A. Subjective sonographic assessment for differentiation between malignant and benign adnexal masses. Asian Pac J Cancer Prev 2007;8:124-6. [114] Lee TS, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB, Lee HP. Assessing clinical performance of gynecology residents: sonographic evaluation of adnexal masses based on morphological scoring systems. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:776-9. [115] Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922-9. [116] Harry VN, Narayansingh GV, Parkin DE. The risk of malignancy index for ovarian tumours in Northeast Scotland a population based study. Scott Med J 2009;54:21-3. [117] Akdeniz N, Kuyumcuog lu U, Kale A, Erdemog lu M, Caca F. Risk of malignancy index for adnexal masses. Eur J Gynaecol Oncol 2009;30:178-80. [118] Ulusoy S, Akbayir O, Numanoglu C, Ulusoy N, Odabas E, Gulkilik A. The risk of malignancy index in discrimination of adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet 2007;96:186-91. [119] Davies AP, Jacobs I, Woolas R, Fish A, Oram D. The adnexal mass: benign or malignant? Evaluation of a risk of malignancy index. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:927-31. [120] Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Onsrud M, Kiserud T, Halvorsen T, et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA125, ultrasound ndings and menopausal status in the pre-operative diagnosis of pelvic masses. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:826-31. [121] Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 1999;93:448-52. [122] Morgante G, la Marca A, Ditto A, De Leo V. Comparison of two malignancy risk indices based on serum CA125, ultrasound score and menopausal status in the diagnosis of ovarian masses. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:524-7. [123] Manjunath AP. Pratapkumar, Sujatha K, Vani R. Comparison of three risk of malignancy indices in evaluation of pelvic masses. Gynecol Oncol 2001;81:225-9. [124] Ma S, Shen K, Lang J. A risk of malignancy index in preoperative diagnosis of ovarian cancer. Chin Med J (Engl) 2003;116:396-9. [125] Torres JC, Derchain SF, FaundesA, Gontijo RC, Martinez EZ, Andrade LA. Risk-of-malignancy index in preoperative evaluation of clinically restricted ovarian cancer. Sao Paulo Med J 2002;120:72-6. [126] Andersen ES, Knudsen A, Rix P, Johansen B. Risk of malignancy index in the preoperative evaluation of patients with adnexal masses. Gynecol Oncol 2003;90:109-12. [127] Obeidat BR, Amarin ZO, Latimer JA, Crawford RA. Risk of malignancy index in the preoperative evaluation of pelvic masses. Int J Gynaecol Obstet 2004;85:255-8. [128] Mansour GM, El-Lamie IK, El-Sayed HM, Ibrahim AM, Laban M, Abou-Louz SK, et al. Adnexal mass vascularity assessed by 3-dimensional power Doppler: does it add to the risk of malignancy index in prediction of ovarian malignancy? Four hundred-case study. Int J Gynecol Cancer 2009;19: 867-72. [129] Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, Collins WP, Campbell S. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using an articial neural network. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:21-30. [130] Timmerman D, Verrelst H, Bourne TH, De Moor B, Collins WP, Vergote I, et al. Articial neural network models for the preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: 17-25.

23

E 680-A-26 Ecografa de los quistes y tumores del ovario

[131] Biagiotti R, Desii C, Vanzi E, Gacci G. Predicting ovarian malignancy: application of articial neural networks to transvaginal and color Doppler ow US. Radiology 1999;210: 399-403. [132] Clayton RD, Snowden S, Weston MJ, Mogensen O, Eastaugh J, Lane G. Neural networks in the diagnosis of malignant ovarian tumours. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 1078-82. [133] Van Holsbeke C, Van Calster B, Valentin L, Testa AC, Ferrazzi E, Dimou I, et al. External validation of mathematical models to distinguish between benign and malignant adnexal tumors: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. Clin Cancer Res 2007;13(15Pt1): 4440-7. [134] Mol BW, Boll D, De Kanter M, Heintz AP, Sijmons EA, Oei SG, et al. Distinguishing the benign and malignant adnexal mass: an external validation of prognostic models. Gynecol Oncol 2001;80:162-7. [135] Boll D, Geomini PM, Brlmann HA, Sijmons EA, Heintz PM, Mol BW. The pre-operative assessment of the adnexal mass: the accuracy of clinical estimates versus clinical prediction rules. BJOG 2003;110:519-23. [136] Nazac A. Y a-t-il actuellement un dpistage du cancer pithlial de lovaire? Reprod Hum Horm 2003;16:463-7. [137] Sohaib SA, Mills TD, Sahdev A, Webb JA, Vantrappen PO, Jacobs IJ, et al. The role of magnetic resonance imaging and ultrasound in patients with adnexal masses. Clin Radiol 2005; 60:340-8.

[138] Rieber A, Nussle K, Stohr I, Grab D, Fenchel S, Kreienberg R, et al. Preoperative diagnosis of ovarian tumors with MR imaging: comparison with transvaginal sonography, positron emission tomography, and histologic ndings. AJR Am J Roentgenol 2001;177:123-9. [139] Togashi K, Nishimura K, Kimura I, Tsuda Y, Yamashita K, Shibata T, et al. Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991;180:73-8. [140] Bailly C, Vincent C, Ptak Y, Dauplat J. Imagerie des cancers de lovaire. Quel bilan dextension? Reprod Hum Horm 2003; 16:477-90. [141] Hoskins WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994;55(3Pt2):S91-S96. [142] Tempany CM, Zou KH, Silverman SG, Brown DL, Kurtz AB, McNeil BJ. Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging modalities report from the Radiological Diagnostic Oncology Group. Radiology 2000;215: 761-7. [143] Kurtz AB, Tsimikas JV, Tempany CM, Hamper UM, Arger PH, Bree RL, et al. Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and histopathologic analysis report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology 1999;212:19-27. [144] Forstner R, Hricak H, Occhipinti KA, Powell CB, Frankel SD, Stern JL. Ovarian cancer: staging with CT and MR imaging. Radiology 1995;197:619-26.

B. Cotte (benjamincotte@free.fr). Clinique du Val dOuest, 39, chemin de la Vernique, 69130 cully, France. T. Haag. Clinique de la Pergola, 75, alle des ailes, 03205 Vichy, France. F. Vaudoyer. Polyclinique du Beaujolais, 120, ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas, France. M. Canis. G. Mage. Service de gyncologie obsttrique, Polyclinique Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Lon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cotte B., Haag T., Vaudoyer F., Canis M., Mage G. chographie des kystes et tumeurs de lovaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 680-A-26, 2011.

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