CASO CLINICO N4 DIABETES

INTEGRANTES: CHAUPIS PAHUACHON KENNETH LANDEO VILLANUEVA GUILLERMO CLAROS CHUQUIPA ANGEL SOTO MORE SILVIA

Da 1
Sr. KB, un constructor de 61 aos de edad, hizo una cita con su mdico de cabecera (GP), porque se haba sentido cada vez ms cansado durante el ltimas semanas y que estaba empezando a afectar su trabajo. Tambin se quej de la sensacin de sed y de ir al bao con frecuencia de orinar, especialmente durante la noche, lo cual era raro en l.

Su difunta madre tena antecedentes de diabetes tipo 2

 El medico examin la orina, la cual di positivo para glucosa pero no para cetonas y muy poca protena. Su azcar en sangre aleatoria fue de 11,5 mmol / L y su presin arterial (PA) 156/90 mm Hg Rara vez se fue a ver al mdico de cabecera. Su historia mdica anterior fue la osteoartritis de la rodilla, por lo que fue tomando los siguientes medicamentos: Diclofenaco 50 mg por va oral tres veces al da despus de las comidas. Omeprazol 20 mg por va oral al da para gastroproteccin. El medico indic al seor KB regresar para una prueba de glucosa en sangre en ayunas a la siguiente maana.

Da 4
Su glucosa en sangre en ayunas fue reportado como 8,1 mmol / L (referencia variar 6.0-7.0). El Sr. KB realizo una consulta en la clnica al farmacutico (un prescriptor no mdico ) para discutir el resultado.

Da 7
El farmacutico clnico explic al Sr. KB que sus sntomas reportados ms el de la glucosa plasmtica en ayunas 7 mmol / l, confirma el diagnstico de diabetes tipo 2 (segn criterios de la Organizacin Mundial de la Salud). Le dio una explicacin completa acerca de la causa de la diabetes y cmo puede ser dado. Sr. KB estaba sorprendido y molesto por el diagnstico, pero tena muchas ganas de entender lo que poda hacer para ayudar a sentirse mejor.
Diagnstico Una concentracin plasmtica de glucosa en ayunas 7 mmol/L (o 126 mg/dL) segn los criterios de la OMS de 1999. (La Asociacin Estadounidense contra la Diabetes ha elegido un valor de corte ms bajo, de 5,6 mmol/L o 100 mg/dL).

 El farmacutico clnico le explico acerca de su dieta, estilo de vida y el impacto que esto tendra sobre su condicin. Sr. KB admiti a fumar 20 a 30 cigarrillos por da, el consumo de 40 unidades de alcohol a la semana, comer muchos dulces y alimentos grasos y hacer poca actividad fsica. l era obeso, con un peso de 105 kg (ndice de masa corporal (IMC) de 32 ) y una circunferencia de cintura de 124 cm.

Mes 2
Sr. KB regreso con el farmacutico clnico despus de haber visto el dietista 2 semanas antes. En esa cita se le haba dado consejos detallados alimentacin saludable despus de la evaluacin de su diario de comida, y que tambin haba sido aconsejado para reducir su tamao de las porciones y la ingesta de alcohol. l no tena conocimiento de que estaba consumiendo caloras en exceso y dijo que iba a tratar de reducir , aunque l saba que esto no iba a ser fcil . Todava se senta cansado y orinar con frecuencia, pero prefiri seguir la dieta de control en lugar de empezar a hipoglucemiantes orales Evaluacin del pie del seor KB era nada especial cuidado de los pies y en general se le dio consejos. l neg cualquier disfuncin erctil. Su BP en esta visita fue 158/96 mm Hg, y su peso era de 103 kg . Un nivel de azcar en sangre aleatoria fue de 12,7 mmol / L.

Resultado
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) 8,6%

Intervalo de referencia
6.5 a 7.5 % Prediabetes: entre 5.7% y 6.4% Diabetes: 6.5% o superior

Hormona estimulante del tiroides

Sodio Potasio La creatinina La tasa de filtracin glomerular estimada ( TFGe) Aminotransferasa alanina (ALT ) Fosfatasa alcalina

3,9 mU / L

0,35 a 5,0 mU / L

138 mmol / l 4,1 mmol / l 78,0 mmol / L 71 ml/min/1.73 m2

133-145 mmol / l 3.5 a 5.2 mmol / L 50-95 mmol / L (estadio de la enfermedad renal crnica 2 si hay evidencia de enfermedad renal existente) 5-40 UI / L

46 UI / L

37 UI / L

5-40 UI / L

Resultados
Albmina El colesterol total lipoprotena de alta densidad ( HDL) 39 g / dl 6,1 mmol / l 0,9 mmol / L

Valor de referencia
35-50 g / dl < 4 mmol / L > 1,2 mmol / L

Las lipoprotenas de baja densidad ( LDL) colesterol Triglicridos Relacin Colesterol / HDL

4,5 mmol / L

< 2 mmol / L

3,0 mmol / L 6.8

< 2,3 mmol / L

La orina de albmina : creatinina

2,4 mg / mmol

< 3,0 mg / mmol

Mes 4
El Sr. KB asisti por su revisin de 3 meses . Su medicacin actual era: Aspirina dispersables de 75 mg por va oral diarios Simvastatina 40 mg por va oral por la noche Ramipril 5 mg por va oral al da Paracetamol 1 g por va oral cuatro veces al da. Su BP ha reducido y ahora era 144/88 mm Hg. Su peso se haba reducido a 101 kg. Su HbA1c fue del 8,2 %. Admiti a detener la simvastatina despus de 5 das como sus piernas le dolan. Dijo que prefiere bajar su colesterol mediante la modificacin de su dieta, y sinti que ya estaba tomando pastillas "suficiente".

Mes 10
HbA1c del Sr. KB ahora era del 7,5%, su colesterol total fue de 4,8 mmol / L y su peso 92 kg. Haba hecho muchos cambios en la dieta y ahora era ms activo, caminar por lo menos 30 minutos todos los das. Haba dejado de fumar y reducir su consumo de alcohol a 28 unidades por semana. Se quejaba de tos seca, que se haba mantenido durante las ltimas semanas. Su medicacin actual fue: Aspirina dispersables de 75 mg por va oral diarios La metformina 1 g por va oral dos veces al da Ramipril 10 mg por va oral al da Simvastatina 40 mg por va oral por la noche Paracetamol 1 g por va oral cuatro veces al da

Ao 5
Sr. KB asisti durante su revisin anual. Su BP fue 148/86 mm Hg y la HbA1c 8,0 %. Su peso haba aumentado a 97 kg . l haba luchado por mantener su prdida de peso como lo encontr difcil dejar de comer bocadillos, ahora que l ya no estaba fumando. Estaba preocupado de que pudiera iniciarse en la insulina en esta cita. Su medicacin actual fue: Aspirina dispersables de 75 mg por va oral diarios Simvastatina 40 mg por va oral por la noche La metformina 1 g por va oral dos veces al da La gliclazida 160 mg por va oral dos veces al da Ramipril 10 mg por va oral al da Bendroflumetiazida 2,5 mg por va oral cada maana Paracetamol 1 g por va oral cuatro veces al da

FRMACOS

Paracetamol
Derivado de la Anilina, clasificado como AINE aunque tecnicamente no lo es. Posee propiedades analgsicas y antipirticas parecidas a las del AAS pero no tiene actividad antiinflamatoria ni antiplaquetaria. Indicado para el dolor moderado agudo y crnico. Principal analgesico de eleccin en pacientes mayores de 50 aos o cuando el AAS esta contraindicado. Su mecanismo de accin an es objeto de debate.

Paracetamol
Mecanismo de accin
Aun es motivo de debate: Diversas isoformas de la ciclooxigenasa son diferentemente sensibles a su accin. Puede estimular la sntesis de PG (p. ej., en la mucosa gstrica), no modificarla (pulmn y plaquetas) o inhibirla moderadamente (SNC).

Esto explica su nula actividad antiinflamatoria, su accin antitrmica y analgsica, su inactividad frente a la agregacin plaquetaria y su inocuidad para la MG.

Adems de inhibir la sntesis de PG en el SNC, y en conexin con dicha accin o no, el paracetamol produce analgesia por otros mecanismos centrales, como: inhibicin de la hiperalgesia espinal provocada por la activacin de los receptores NMDA interaccin con sistemas neuronales que liberan xido ntrico facilitan la transmisin inhibidora serotonrgica bulbospinal que actuara sobre receptores 5-HT3.

Paracetamol

Fuente: Jess Flores. Farmacologa Humana 3 ed

La velocidad de absorcin depende de la velocidad de vaciamiento gastrico. La concentracin mxima se alcanza entre 30-90min Se distribuye de forma casi uniforme por los tejidos y lquidos orgnicos. En la leche puede alcanzar concentraciones de 10-15 g/ml, 2 h despus de la ingestin materna de una dosis de 650 mg. A concentraciones teraputicas (5-20 g/ml) no se fija a prot . plasm. aunque a concentraciones txicas (p. ej., 300 g/ml), la fijacin vara entre el 20 y el 50 %. Metabolismo principalmente hepatico (95%)

Posologa
Por va oral,
ADULTOS 0-3 meses 4-11 meses 1-2 aos Nios 2-3 aos 4-5 aos 6-8 aos 9-10 aos >10 aos 500-650mg/4h 40mg/4-6h 80mg/4-6h 120mg/4-6h 160mg/4-6h 240mg/4-6h 320mg/4-6h 400mg/4-6h 480mg/4-6h 10mg/Kg 1g/6-8h No exceder 4g/24h

En supositorios, la dosis en adultos es de 650 mg/4-6 h, sin exceder los 6 supositorios en 24 horas. En nios, 325 mg/4-6 horas (6-12 aos) sin exceder los 2,6 g/24 h; 120 mg/4-6 h (3-6 aos), sin exceder los 720 mg/24 h; por debajo de 2-3 aos, la dosis debe ser individualizada por el mdico en cada caso.

Paracetamol
Reacciones adversas
A dosis teraputicas. A veces se observan ligeros aumentos de enzimas hepticas sin ictericia, de tipo reversible.

Con dosis superiores aparece desorientacin, mareos o excitacin. Se han descrito tambin reacciones cutneas de diversa ndole y, muy rara vez, leucopenias de varios tipos.
Su uso crnico se a asociado a nefropata analgsica. La sobredosificacin con paracetamol origina un cuadro txico de necrosis heptica, a veces complicado con lesiones renales, cardacas y pancreticas agudas. Se debe a la actividad de su metabolito reactivo Nacetilbenzoquinoneimida que, cuando el glutatin heptico se ha consumido en el 70-80 % y ya no puede fijarlo, reacciona vidamente con aminocidos de protenas hepticas..

Las dosis txica y letal agudas mnimas son, en el adulto, de 10 y 15 g, respectivamente, pero tambin se ha descrito lesin heptica tras ingestin crnica de 5-8 g/da durante varias semanas o 3-4 g/da durante un ao. Los nios al parecer son algo menos susceptibles a la toxicidad que los adultos. La hepatotoxicidad potencial aumenta con el uso prolongado de frmacos inductores del metabolismo heptico (p. ej., barbitricos, carbamazepina, hidantonas, rifampicina o sulfinpirazona) o con el uso crnico de etanol.

Paracetamol
Estadios de la intoxicacin
Podemos dividirlo en 4 estadios en relacin con el tiempo transcurrido tras la ingestin: 1. 2. Estadio 1 (12-24 horas): nuseas, vmitos, anorexia y diaforesis; Estadio 2 (24-48 horas): mejora clnica aparente; los niveles de transaminasas glutmicooxalactico y glutmico-pirvico, bilirrubina y protrombina comienzan a aumentar; Estadio 3 (72-96 horas): hepatotoxicidad mxima, Estadio 4 (7-8 das): eventualmente, recuperacin
Tratamiento sintomatico o dirigido. El ms recomendado actualmente es la Nacetilcistena. Puede administrarse por VO o IV, si es posible dentro de las primeras 8 h tras la ingestin, pero el plazo puede prolongarse hasta las 24h, el riesgo de desarrollar una lesin heptica irreversible aumenta a medida que se retrasa el comienzo del tratamiento.

3. 4.

Acido acetil salicilico

AINE, ester de cido salicilico. Presenta propiedades antipirticas, antiinflamatorias, analgsicas y antiagregante plaquetario.

AAS
Mecanismo de accin
Interfiere con la sntesis de las PG inhibiendo de forma irreversible y no selectiva a la ciclooxigenasa. Efectos antitrombticos: La COX-1 de las plaquetas genera el tromboxano A2, un potente vasoconstrictor y agonista de las plaquetas. Los efectos sobre la agregacin plaquetaria tienen lugar con dosis mucho menores que las requeridas para un efecto analgsico o anti-inflamatorio. La inhibicin de la COX-1 plaquetaria ocasiona una disminucin de la agregacin plaquetaria. Se cree que los efectos beneficiosos de la aspirina en la profilaxis del infarto de miocardio se deben a su capacidad para reducir los niveles de protena C reactiva. Efectos anti-inflamatorios: La respuesta inflamatoria ms importante est mediatizada por la COX-2 ya que esta enzima es inducible por las citocinas. Esta reduce la sntesis de las prostaglandinas E y F, prostaglandinas que responsables de la vasodilatacin y la permeabilidad capilar lo que, a su vez, aumenta la movilidad de fludos y leucocitos que ocasionan la inflamacin, enrojecimiento y dolor. Efectos analgsicos: Son indirectos sobre el SNC. Al disminuir la sntesis de prostaglandinas, la aspirina reduce la percepcin del dolor. Efectos antipirticos: son el resultado de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en el hipotlamo, lo que a su vez induce una vasodilatacin periferca y sudoracin. Efectos renales: Los salicilatos actan sobre los tbulos renales ocacionando un efecto uricosurico. En dosis bajas, de 1-2 g/da, los salicilatos inhiben la secrecin activa de cido rico en la orina a travs de los tbulos proximales. En dosis ms altas ((> 5 g/dias), los salicilatos inhiben la reabsorcin tubular de cido rico.

AAS
Farmacocintica:
Se administra usualmente por va oral, aunque puede ser administrado por va rectal en forma de supositorios.
Se absorbe rpidamente por el TGI, si bien las concentraciones intragstricas y el pH del jugo gstrico afectan su absorcion. La aspirina es hidrolizada parcialmente a cido saliclico durante el primer paso a travs del hgado y se distribuye ampliamente por todos los tejidos del organismo. Se une poco a las protenas del plasma. Despus de la administracin oral y dependiendo de las dosis administradas se observan salicilatos en plasma a los 5-30 min y las concentraciones mximas se obtienen al los 0.25-2 h. Las concentraciones plasmticas deben de ser de por lo menos 100 g/ml para obtener un efecto analgsico y se observan efectos txicos con concentraciones superiores a 400 g/ml. Se metaboliza en un 99% a salicilato y otros metabolitos. La semi-vida de eliminacin del plasma es de 15-20 min. Los salicilatos y sus metabolitos se eliminan principalmente por va renal, siendo excretada por la orina la mayor parte de la dosis.

Posologa
Dosis analgesica: 0,5g/4-6h

En pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio: dosis inicial es de 200 a 300 mg administrada tan pronto como se sospeche el IM. La dosis de mantenimiento es de 200 a 300 mg todos los das hasta 30 das posterior al infarto.
Para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con antecedentes de IM, prevencin secundaria de ACV; reducir el riesgo de ataques isqumicos transitorios (TIA); para reducir el riesgo de morbilidad y muerte en pacientes con angina de pecho estable o inestable; para prevencin de tromboembolias 100 a 300 mg por da. Para reducir el riesgo de un primer episodio de infarto de miocardio en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y para profilaxis de trombosis venosas profundas y embolias pulmonares luego de inmovilizaciones prolongadas: 100 a 200 mg por da o 300 mg da por medio.

AAS
Contraindicaciones: lcera pptica activa. Ditesis hemorrgica. Hipersensibilidad al cido acetilsaliclico, a salicilatos, o a algn otro excipiente. Antecedentes de asma inducido por la administracin de salicilatos o AINE ltimo trimestre de embarazo Insuficiencia renal severa. Insuficiencia heptica severa. Insuficiencia cardaca severa Reacciones Adversas
TGI: se observan molestias gstricas. Muchas de estas molestias pueden ser evitadas si la aspirina se ingiere con alimento.

SNC: la presencia de tinnitus, prdida de odo y vrtigos indican que se han alcanzado unos niveles de salicilatos iguales o superiores a los txicos. El tinnitus se observa cuando las concentraciones exceden de 300 g/ml, y es reversible.
Hipersensibilidad: los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina desarrollan una reaccion alrgica en las 3 horas siguientes a la administracin. En los pacientes asmticos, la hipersensibilidad se asocia a un broncoepasmo frecuentemente asociado a plipos nasales. Hepatotoxicidad: se descrito una hepatotoxidad que se presenta como una hepatitis, reversible cuando se discontinua el tratamiento con la aspirina Funcin renal: el cido acetilsaliclico disminuye el flujo renal y la filtracin glomerular en pacientes con insuficiencia renal. Esto puede ser debido a una isquemia medular producida por la inhibicin de las PG renales o bien a un efecto directo citotxico.

Diclofenaco
AINE, derivado fenilacetico. Con actividad analgsica, antitrmica y antiinflamatoria potente. A dosis habituales, interfiere menos en la agregacin plaquetaria que la mayora de los AINE y es uricosrico.

Inhibe la sntesis de PG, pero adems disminuye la concentracin de cido araquidnico en leucocitos.
Indicado para el tratamiento agudo y crnico de los signos y sntomas de la artritis reumatoidea, osteoartritis y espondilitis anquilosante hasta el del dolor agudo debido a procesos inflamatorios no reumticos o la dismenorrea primaria.

Diclofenaco
Mecanismo de accin:
No est totalmente descubierto, pero se cree que el mecanismo primario, responsable de su accin antiinflamatoria y analgsica, consiste en evitar la sntesis de prostaglandinas mediante la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa (COX). Si bien no es selectivo para COX-2, presenta una preferencia moderada por esta isoenzima (aprox. 10 veces) lo cual explica su relativamente baja incidencia de efectos gastrolesivos.

Diclofenaco
Farmacocintica: Se absorbe bien por va oral (tmx de 2-3 horas) y rectal, aunque el fenmeno del primer paso heptico limita su biodisponibilidad al 50 %.

Se une a protenas en el 99 % y se elimina por orina (65 %) y bilis (35%), tras sufrir hidroxilacin y conjugacin.
Su semivida de eliminacin es de 1-2 horas. Pasa al lquido sinovial, donde alcanza concentraciones menores que las plasmticas, pero ms mantenidas, lo cual explica que la duracin de sus efectos sea ms prolongada que lo que se deducira de su semivida.

Diclofenaco
Posologa:
La dosis habitual por va oral es de 50 mg/8 horas aunque, como dosis inicial, pueden administrarse 100 mg. En el tratamiento del clico renal se utiliza la forma soluble, por va IM, a la dosis de 75 mg, aunque no deben administrarse ms de 2 dosis en un da. En procesos reumticos, inicialmente 100-200 mg/da, en 2-4 dosis por va oral y, tras respuesta satisfactoria, 75-100 g/da, en 2-3 dosis. Su seguridad y eficacia no se han establecido en nios.

Diclofenaco
Contraindicaciones
Hipersensibilidad reconocida al diclofenaco Historia de reacciones alrgicas (broncoespasmo, choque, rinitis, urticaria) despus del uso de AAS u otros AINE Tercer trimestre del embarazo Ulceracin estomacal y/o duodenal activa Insuficiencia cardiaca severa (segn la clasificacin NYHA III/IV, de la Asociacin Cardiolgica de Nueva York). Pacientes convalecientes de ciruga cardaca. Insuficiencia heptica grave. Insuficiencia renal grave (depuracin de creatinina < 30 ml/min). Disfuncin erctil. Disminucin de la vista

Reacciones Adversas
TGI: Dolor epigstrico, nusea, vmito, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia y anorexia. Raras veces: hemorragias gastrointestinales (hematemesis, melena, diarrea sanguinolenta), lcera gstrica o intestinal con o sin hemorragia o perforacin. SNC: cefalea, mareo o vrtigo. Rara vez: somnolencia. Piel: En ocasiones: eritemas o erupciones cutneas. Rara vez: urticaria. Casos aislados: erupciones bulosas, eccemas, eritema multiforme, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), cada del cabello, reaccin de fotosensibilidad; prpura, inclusive prpura alrgica. Hematolgicas: Casos aislados: trombocitopenia, leucopenia, anemia (hemoltica, aplsica), agranulocitosis.

Hgado: En ocasiones: aumento de los valores sricos de aminotransferasas. Rara vez: hepatitis con o sin ictericia. SCV: Casos aislados: palpitacin, dolor torcico, hipertensin e insuficiencia cardiaca congestiva. Otros: Ocasionales: reacciones en el punto de la inyeccin intramuscular como dolor local y endurecimiento.

Bendroflumetiazida
Es un diurtico tiazidico activo por va oral, indicado para el tratamiento de la HTA, como adyuvante en el edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica y tratamiento con corticoides y estrgenos. Tambin se utiliza en el tratamiento de la hipercalciuria y de la diabetes inspida.

Bendroflumetiazida
Mecanismo de accin:
Aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua al inhibir el transporte del in sodio a travs del epitelio tubular renal. Aunque las tiazidas tienen ms de un efecto, el principal mecanismo responsable de la diuresis es la inhibicin de la reabsorcin del cloruro en la porcin distal del asa ascendente, o sea en la primera seccin del tbulo distal. No se conoce con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Al aumentar la carga de sodio en el tbulo renal, indirectamente aumenta la excrecin de potasio a travs de un mecanismo de intercambio sodio-potasio. Igualmente aumenta la eliminacin de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de cido urico

Bendroflumetiazida
Farmacocintica
Va oral: Absorcin: La bendroflumetiazida se absorbe rpida y completamente en el intestino. Tras la administracin de una dosis de 10 mg en voluntarios sanos, se alcanz una Cmax de 86 ng/ml al cabo de unas 2 h. Los efectos diurticos aparecen al cabo de unas 2 h, siendo mximos a las 4 h, y perduran de 6-12 horas, aunque en ocasiones podran llegar a 18 h. Distribucin: Presenta una fuerte unin a protenas plasmticas. Su Vd es de 1,48l/kg.

Metabolismo: Se metaboliza intensamente en el hgado (alrededor del 65%). Eliminacin: La bendroflumetiazida y sus metabolitos se eliminan fundamentalmente con la orina, en la que se obtiene un 30% de principio activo inalterado. El CLtotal es de 365 ml/minuto (CLrenal: 105 ml/minuto). Su semivida de eliminacin es de 3-4 h. Debido a su elevada unin a protenas plasmticas, apenas se elimina mediante dilisis.

Bendroflumetiazida
Posologa:
Tratamiento de la hipertensin: Adultos:Inicialmente una dosis de 5-20 mg una vez al da. Las dosis de mantenimiento pueden ser de 2.5-15 mg una vez al da Nios: hasta 0.4 mg/kg o 12 mg/m2 al da en una dosis nica o dividida en dos administraciones Tratamiento del edema o de la diabetes inspida: Adultos: Inicialmente 5 a 10 mg una vez al da. Las dosis de mantenimiento sern de 2.5-5 mg una vez al da Nios: entre 0.05 y 0.4 mg/kg/da en una o dos administraciones. Las dosis de mantenimiento seram de 0.1 a 0.3 mg/kg/da (1.5 a 3 mg/m2) En los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina > 30 ml/min) no se requieren reajustes en la dosis. En los pacientes con insuficiencia renal ms severa, no se recomienda el uso de la bendroflumetiazida

Bendroflumetiazida
Contraindicaciones: Evitar su administracin en pacientes anricos y/o con insuficiencia renal severa (ClCr < 30 ml/min). Est contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad a las tiazidas o a las sulfonamidas. Se usar con precaucin en los pacientes con disfuncin heptica o enfermedad heptica progresiva. Reacciones Adversas

Hipokaliemia Hiponatremia Hipochoremia Hipomagnesemia Hipercalcemia Hiperuricemia intolerancia a la glucosa elevacin de los lpidos. Tambin se han descrito reacciones de fotosensibilizacin.

Ramipril
Es un IECA oral para el tratamiento de la HTA. Es un pro-frmaco inactivo, tras biotransformacin heptica su metabolito activo es el ramiprilat, es tiene una vida media tan larga que permite su administracin en dosis nicas al da. No presenta grupos sulhdrilo que ha sido considerado responsable de muchos de los efectos secundarios del captopril. Es tambin es eficaz en la prevencin del ictus, del infarto de miocardio y en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Tambin ha demostrado reducir la proteinuria y retrasar la progresin de la nefropata diabtica.

Ramipril
Mecanismo de accin:
El ramiprilat, metabolito activo del ramipril compite con la angiotensina I, sustrato de la enzima de conversin de la angiotensina, bloqueando su conversin a angiotensina II y a su ves interfiriendo con la degradacin de bradicinina.
La disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II tambin reduce la secrecin de aldosterona con la subsiguiente reduccin de la retencin de agua y sodio y con aumento del potasio. Como antihipertensivo, los inhibidores de la ECA no empeoran la resistencia a la insulina, no alteran el perfil lipoproteico ni ocasionan disfuncin sexual.

Ramipril
Farmacocintica:

Tras la administracin oral, el 50-60% de la dosis se absorbe en el TGI. Los niveles pico de ramiprilat se obtienen entre las 3-6h despus de su administracin. Los efectos antihipertensivos son de larga duracin observandose un 50% de actividad vasodilatadora a las 24h. El ramipril se une en un 73% a las protenas del plasma, mientras que el ramiprilat lo hace en un 58%. El ramipril se excreta en la orina y en las heces, sobre todo en forma de ramiprilat. En los pacientes con funcin renal normal, la semi-vida plasmtica es de 3-17 horas. Esta semi-vida aumenta en pacientes con insuficiencias heptica o cardaca.

Ramipril
Posologa:

Ramipril
Contraindicaciones:
Edema angioneurtico. Insuficiencia renal grave. Estenosis de la arteria renal hemodinmicamente significativa, bilateral o unilateral en caso de rin nico. Nios menores de 14 aos. Embarazo y lactancia. Estenosis mitral o artica hemodinmicamente significativa. Pacientes hipotensos o hemodinmicamente inestables.

Reacciones Adversas:
CV: hipotensin, incluyendo la producida tras la primera dosis. Raramente palpitaciones y taquicardia. Renales: insuficiencia renal prerrenal por deplecin de sodio e hipovolemia, especialmente en pacientes con disfuncin renal. Proteinuria, especialmente en pacientes con historia de nefropata. Hiperpotasemia e hiponatremia, por disminucin en la liberacin de aldosterona. Respiratorios: broncoespasmo, rinitis, sinusitis, tos. La tos es persistente, no productiva y de predominio nocturno, suele aparecer tras varias semanas o meses de tratamiento. El mecanismo se relaciona con la acumulacin de bradikinina. Cutneos: rash maculopapular, especialmente durante el primer mes. Pnfigo. Angioedema: los IECA pueden producir angioedema en el 0,10,2% de los pacientes, generalmente al comienzo del tratamiento, y obliga a la suspensin del tratamiento. Otros: cefalea, mareos, molestias GI, neutropenia reversible, disminucin en la cifra de hemoglobina y hematocrito.

Gliclazida
Es una sulfonilurea de segunda generacin que se utiliza en el tratamiento oral de la diabetes tipo 2. Indicada en pacientes con Diabetes no insulinodependiente (tipo 2) adultos cuando las medidas dietticas, el ejercicio fsico y la prdida de peso no son suficientes por s solos para controlar la glucemia.

Gliclazida
Mecanismo de Accin:
Su accin hipoglucemiante se debe a la estimulacin de las clulas lo que ocasiona un aumento de la secrecin de insulina. Las sulfonilureas se unen a los receptores de los canales K-ATP produciendo la despolarizacin de la membrana, la cual estimula la entrada de Ca++, esto induce la secrecin de la insulina. Las sulfonilureas no son efectivas en Diabetes Mellitus tipo 1. Otras acciones farmacolgicas son la inhibicin parcial de la agregacin y adhesin plaquetaria, con una disminucin de los marcadores de activacin plaquetaria (tromboglobulina y tromboxano B2) y un efecto sobre la actividad fibrinoltica del endotelio vascular con aumento de la actividad del tPA.

Gliclazida
Farmacocintica:
Tras la administracin oral de una dosis de 80 mg, las concentraciones plasmticas mximas de gliclazida se alcanzan a las 3-4 h con unos valores de 46 mg/mL. El frmaco se distribuye por todo el organismo, siendo el volumen de distribucin de 17.8 litros. La semi-vida de eliminacin es de 10 a 12 horas . La gliclazida se une a las protenas del plasma en un 96%. La gliclazida es metabolizada en el hgado, siendo excretada en su mayor parte por la orina. En esta se detecta menos del 1 % del frmaco sin metabolizar. No se han detectado metabolitos activos en plasma. No se han observado modificaciones clnicamente significativas en los parmetros farmacocinticos en los pacientes ancianos.

Gliclazida
Posologa:
Oral. Ads., toma nica con desayuno: inicial, 30 mg/da y si la glucemia se controla utilizar como mantenimiento; si no, aumentar a 60, 90 120 mg/da de modo progresivo, con un intervalo mnimo de 1 mes en cada incremento de dosis (excepto si la glucemia no se reduce despus de 2 semanas, se puede aumentar al final de 2 sem de tto.);
Dosis mx.: 120 mg/da. I.R. leve o moderada, utilizar igual dosis que con funcin renal normal, monitorizando. No se ha evaluado seguridad/eficacia en pacientes pediatricos.

Gliclazida
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a gliclazida, alguno de los excipientes, otras sulfonilureas o a las sulfonamidas Diabetes tipo 1 Precoma y coma diabtico, cetoacidosis diabtica Insuficiencia renal o heptica grave: en estos casos, se recomienda utilizar insulina Lactancia Reacciones Adversas:

Hipoglucemia dolor abdominal nuseas, Vmitos Dispepsia Diarrea estreimiento.

Posible fallo secundario.

Metformina
Frmaco antidiabetico derivado de la biguandina. oral

Esta indicado en pacientes con Diabetes tipo 2, que curse con obesidad exgena, en quienes se haya presentado falla primaria y secundaria a la restriccin calrica y al ejercicio y/o a la administracin de hipoglucemiantes orales.

Metformina
Mecanismo de Accin:
Su mecanismo de accin no est completamente determinado, se cree que su principal efecto es la disminucin de la gluconeogenesis heptica. Adems, mejora la utilizacin de la glucosa en msculo esqueltico y en tejido adiposo aumentando el transporte de la glucosa en la membrana celular. La disminucin de la absorcin intestinal de la glucosa slo ha sido observada en animales. Prcticamente no ocasiona hipoglucemias ya que no modifica sensiblemente las concentraciones de insulina. Origina una disminucin del 10-20% en la oxidacin de los cidos grasos y un ligero aumento en la oxidacin de la glucosa. No inhibe la oxidacin mitocondrial de lactato a menos que las concentraciones plasmticas sean excesivas (por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal) y/o haya hipoxia Reduce la hiperglucemia en ayunas y post-prandial. La disminucin de la glucosa en ayunas es del 25-30%. No ocasiona un aumento de peso y, de hecho, puede causar una modesta prdida de peso debido a un efecto anorxico. Reduce las LDLs plasmticas reduciendo ligeramente los triglicridos y el colesterol. Los pacientes muestran una mejora signiifcativa de la HbA1c y una mejora del perfil lipoproteico.

Metfotmina
Farmacocintica:
Administracin oral. Su BD es del 50-60%. Despus de una dosis de liberacin retardada las concentraciones mximas se consiguen a las 7h y los niveles plasmticos son un 20% ms bajos que los obtetidos despus la misma dosis de frmaco no retardado. Los alimentos retrasan ligeramente la absorcin de los comprimidos convencionales. Pese a ello, se recomienda que el frmaco se ingiera con las comidas. Se distribuye rpidamente en los tejidos y fludos perifricos y ms lentamente en los eritrocitos. Las mayores concentraciones del frmaco se encuentran en los riones, hgado y glndulas salivares. No es metabolizada en el hgado ni se une a las protenas plasmticas o hepticas. Su eliminacin es renal, mediante un proceso tubular. Los frmacos catinicos pueden, por tanto, alterar su secrecin tubular. Un 10% de la dosis es excretada en la heces mientras que el 90% lo hace por va renal en las 24h siguientes a la administracin. La semi-vida de eliminacin es de unas 17.6 h. Se puede acumular en pacientes con CrCl < 60 ml/min, lo que puede aumentar el riesgo de acidosis lctica. No se han realizado estudios farmacocinticos en pacientes con disfuncin heptica.

Metformina
Posologa:

Adultos: las dosis recomendadas son de 500 mg dos veces al da. Esta dosis de puede aumentar a 850 mg/dos veces al da. En el caso de comprimidos de liberacin sotenida Administracin oral (comprimidos de liberacin sostenida) la dosis recomendada es de 500 mg una vez al da.

Metformina
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal y/o trastornos de la funcin renal Enfermedad heptica conocida Pacientes con antecedentes de acidosis lctica (de cualquier causa) Dao cardaco Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Acidosis metablica, incluyendo cetoacidosis diabtica con o sin coma Hipoglucemia hipersensibilidad conocida a los componentes de la frmula.

Reacciones Adversas: Nuseas Vmitos Anorexia, lo que se traduce en baja de peso Alteraciones del gusto Disminucin de la absorcin, incluyendo la vitamina B12 Acidosis lctica

Simvastatina
Es un agente antilipidmico oral que inhibe la HMG-CoA reductasa. Es un derivado metilado de la lovastatina, siendo ambos frmacos pro-frmacos que requieren hidrlisis para su activacin. El metabolito activo es el cido mevinolnico. La simvastatina es tratamiento de la primaria y es eficaz en niveles de las LDLs, de apolipoprotena. utilizada para el Hipercolesterolemia la reduccin de los triglicridos y de la

Despus de la atorvastina, la simvastatina es el ms potente de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa.

Simvastatina
Mecanismo de accin:
El cido mevinolnico (metabolito activo) es estructuralmente similar a la hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA), compitiendo con esta frente a la enzima HMGCoA reductasa, una enzima de los microsomas hepticas. Como consecuencia, la actividad de esta enzima queda bloqueada reducindose la cantidad de cido mevalnico (precursor del colesterol) sintetizada por el hepatocito. Al reducir la sntesis de novo del colesterol, la simvastatina hace que se reduzcan los niveles de LDLs. El efecto global de la simvastatina es, en resumen, una reduccin duelos niveles de las LDLs, de los triglicridos y de la apolipoprotena B y una aumento de las HDLs. La simvastatina, igual que otras estatinas, inhibe tambin la sntesis de los isoprenoides, unas sustancias que estimulan la actividad de los osteoclastos reduciendo la prdida de hueso.

Simvastatina
Farmacocintica:
Aunque su absorcin digestiva es muy buena (85%), la BD del metabolito activo es tan slo del 5%. Se recomienda su ingestin a la hora de acostarse con objeto de optimizar sus efectos.
Las mximas concentraciones en sangre se obtienen a las 1.5-2.4 h. Tanto la simvastatina como su metabolito activo se unen extensamente a las protenas del plasma. La semi-vida de eliminacin es de 1.9 horas. Al ser un frmaco lipfilo, la simvastatina penetra la BHE. Aproximadamente el 60% de la dosis es eliminada en las heces, mientras que el 13% lo hace a travs de la orina. Los pacientes mayores eliminan ms lentamente este frmaco, siendo sus niveles plasmticos un 45% mayores que los observados en pacientes ms jvenes,

Simvastatina
Posologa:
Adultos: Dosis nica: 5-80 mg/da (noche). Ajustar dosis a intervalos mn. de 4 semanas; Dosis mx. 80 mg/da (noche). Hipercolesterolemia 1 aria : inicio: 10-20 mg/da (noche). Si se requiere mayor reduccin del C-LDL (ms del 45 %): 20-40 mg/da (noche). Hipercolesterolemia familiar homozigota: 40 mg/da (noche) 80 mg/da dividido en 3 dosis: 2 dosis de 20 mg y 1 de 40 mg (noche). Prevencin cardiovascular: 20-40 mg/da (noche). Nios 10-17 aos con hipercolesterolemia familiar heterocigtica: 10 mg/da por la tarde, ajuste de dosis a intervalos de 4 sem o ms; mx. 40 mg/da.

Simvastatina
Contraindicaciones:
Pacientes en enfermedades hepticas o con elevaciones persistentes de las transaminasas. Tampoco se debe utilizar en los pacientes con alcoholismo. Algunos frmacos que reducen el metabolismo de la simvastatina y que pueden producir miopatas y rabdomilisis no se deben administrar con la simvastatina, a menos que sea imprescindible. Se recomienda monitorizar la funcin heptica al iniciar un tratamiento con simvastatina, realizando controles posteriores cada seis meses durante el primer ao y anualmente despus. Categora X de riesgo en el embarazo. La insuficiencia renal incrementa el riesgo de rabdomilisis. Algunas de las condiciones que predisponen a esta reaccin adversa con la hipotensin, las infecciones agudas, las enfermedades endocrinas, las alteraciones del equilibrio electroltico, la epilepsia , la ciruga y los traumas

Reacciones Adversas:
Slo el 1.4% de los pacientes tienen que discontinuar el tratamiento debido a las reacciones adversas que, por otra parte, suelen ser pasajeras y moderadas. Las reacciones adversas incluyen constipacin (2.8%), dispepsia (1.1%) y flatulencia (1,9%). Dolor abdominal, astenia, diarrea, nuseas y vmitos y cefaleas. Muy raras: miopata y rabdomilisis y obstruccin de los tbulos renales. La simvastatina debe ser discontinuada de inmediato si se observan sntomas de miopata (mialgia, letargia o miastenia o elevaciones de la CPK (Creatina fosfokinasa). Algunos casos de pancreatitis aguda, extremadamente poco frecuente. Este desorden es reversible al discontinuar el tratamiento. Se conocen otras reacciones adversas que son comunes cuando se administran otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa como ginecomastia, disminucin de la lbido e impotencia.

Preguntas 1. Qu riesgo o factores el Sr. KB tiene para el desarrollo de tipo 2 diabetes? Edad
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad. En personas con edad inferior a los 45 aos es menos frecuente desarrollar este tipo de diabetes. ndice de Masa Corporal La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que los individuos con un IMC de entre 25 y 29,9 sufren sobrepeso, mientras que quienes tienen un IMC de 30 o ms son obesos. El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente tanto en hombres como en mujeres con la cantidad de exceso de peso. El IMC no es un dato aplicable a cualquier persona, no debe utilizarse como referencia en nios, mujeres embarazadas, ancianos y personas con gran desarrollo muscular como los atletas.

Permetro de cintura La circunferencia de la cintura se admite cada vez ms como una manera sencilla de identificar la obesidad. Esta medida, en combinacin con el IMC, ha demostrado ser la que mejor predice la obesidad y los riesgos para la salud que conlleva. Un permetro de cintura elevado est estrechamente relacionado con un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y los 88 cm en mujeres. Actividad fsica Tan slo 30 minutos al da de actividad fsica moderada son suficientes para mejorar su salud, tambin en las personas con diabetes se recomienda su prctica regular ya que, junto con la propuesta alimentaria y el tratamiento farmacolgico, es uno de los puntos ms importantes de su tratamiento. Consumo de verduras y frutas Se recomienda tomar 2 veces al da verduras y ensaladas y 2 3 piezas de fruta tambin diarias. Esto reducir su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Consumo de medicamentos para el control de la hipertensin arterial La hipertensin, junto con el exceso de grasas, la obesidad y la diabetes componen el llamado sndrome metablico, cuyo denominador comn es la resistencia a la insulina. Antecedentes familiares de diabetes Tabaquismo

2. Cules son las prioridades de gestin para el Sr. KB?

El objetivo primordial es disminuir las concentraciones sanguneas de glucosa a los valores normales para aliviar los signos y sntomas y prevenir o posponer la aparicin de complicaciones. Los pacientes son tratados con dieta y ejercicio solos o aadiendo algn antidiabtico oral; con una combinacin de medicamentos orales e insulina; o con insulina nicamente. Glucmetros para la vigilancia de la glucosa sangunea por el propio enfermo. Educacin al paciente en materia de vigilancia para reconocer los signos y sntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia. Educacin al paciente en materia de alimentacin, ejercicio y cuidado de los pies.

3. un plan de atencin farmacutica para el tratamiento inicial del Sr. KB.

Realizar un seguimiento farmacoterapeutico del paciente.

4. Qu consejo diettico le pondras al Sr. KB?

Paciente tratado solo con dieta o con dieta + antidiabeticos orales: tres comidas al dia.
La energa aportada debe distribuirse de tal manera que el 55-60% proceda de hidratos de carbono, el 15% de protenas y menos del 30% de lpidos. Consumir dietas ricas en verduras, legumbres, cereales integrales y frutas, Se debe reducir el consumo de carnes rojas, vsceras y embutidos bajas en grasas (dando preferencia a las grasas mono y poliinsaturadas y evitando grasas saturadas y trans). Elegir pescados frente a carnes (que preferentemente sern de pollo, pavo, ternera o conejo), evitando quesos curados y embutidos, los lcteos mejor desnatados.

la sal no est prohibida (su consumo no debe superar los 3 g/da), salvo en pacientes hipertensos o con nefropata diabtica y manteniendo una hidratacin adecuada.

Los alimentos preferiblemente se cocinarn a la plancha, al horno, cocidos o al vapor, evitando fritos, salsas consistentes o rellenos. Existen alimentos aptos para diabticos que son aquellos que tienen un contenido reducido de azcar o ninguno, porque ha sido reemplazado por edulcorantes, principalmente fructosa y sorbitol Suplementos dietticos La recomendacin general es que los pacientes diabticos cubran las necesidades generales diarias recomendadas de vitaminas y minerales con una dieta adecuada y equilibrada.

Empleo de vitaminas antioxidantes E, C y carotenos puede resultar beneficioso.

Q5 Sera apropiado para prescribir el Sr. KB un medicamento contra la obesidad?

El tratamiento no farmacolgico va a tener tanta importancia, si no ms, que el tratamiento farmacolgico. La dieta y el ejercicio de forma conjunta constituyen el tratamiento inicial de la DM tipo 2, siendo suficiente en etapas iniciales, aunque segn progresa se necesitar un tratamiento farmacolgico.

Q6- Qu informacin le pondras Sr. KB sobre consumo de alcohol ahora que tiene la diabetes tipo 2?
Que cualquier bebida alcohlica contiene mucho azcar. Adems, una persona sin ningn tipo de enfermedad metaboliza unos 7g de alcohol por hora.Si se supera esta ingesta, el exceso de alcoholse concentrara en la sangre, y competira por su metabolismo en el hgado con la glucosa, lo cual generara desajustes.

Q7 Cmo le explicas al Sr. KB por qu dejar de fumar es tan importante, y cmo podra ayudarle a lograr esto?
Haciendo de su conocimiento que el humo de tabaco contiene nicotina y una mezcla de qumicos: monxido de carbono, alquitran, formaldehido, cianuro y amoniaco, y esta demostrado que estas sustancias son altamente carcingenas. Aquellos expuestos al humo del cigarrillo aumentan el riesgo de enfermedades cardiacas en un 25% y de cncer de pulmn en un 30%. Adems, de padecer diabetes, sus probabilidades de sufrir complicaciones graves derivadas de la diabetes son mayores, entre estas se encontraran: Enfermedades cardiovasculares. Complicaciones en los riones. Problemas circulatorios que podran producir infecciones en la piel. Contraen mas resfros e infecciones en las vas respiratorias. Aumento en los niveles de colesterol. Retinopatia diabtica. Neuropatia perifrica. Mayor nivel de glucosa en la sangre.

Q8 a travs Por cunto tiempo se debe dar al Sr. KB para mejorar su control glucmico de medidas de estilo de vida antes de comenzar un hipoglucemiante oral?
Como primer paso de tratamiento se recomienda un manejo de la glicemia por medio de cambios en el estilo de vida y hbitos de ejercicio y alimentacin durante tres meses, tras los cuales se realizan los anlisis respectivos y se observa si han sido efectivos o no. En caso de no haber sido efectivos de una forma suficiente, se empezar con el tratamiento farmacolgico.

Q9 Qu agentes antihipertensivos seran los ms apropiadas para el Sr. KB y por qu?

Los agentes antihipertensivos recomendados son los IECAs como primera opcin, en caso estos estn contraindicados se recomendara el empleo de los ARA II. En caso de lograrse el objetivo teraputico, se puede recurrir a incrementar la dosis o agregar un segundo frmaco, de preferencia algn diurtico. Otras opciones, en orden de prioridad, seran: diurticos tiazidicos en dosis bajas, bloqueadores beta-adrenergicos, antagonistas de canales de calcio no dihidropiridinicos.

10. Debera realizarse un ajuste en la terapia analgsica del Sr. KB en este en escena?
En pacientes con factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hbito tabquico), se debe utilizar con precaucin.
Por otro lado, en un estudio prospectivo longitudinal publicado en la revista medica institucional del Seguro Social Mexicano el 2013 se compararon dos grupo de pacientes diabticos. El primero (30) emplearon 200mg/da de carbamazepina por una semana con incremento gradual a 200mg/6h por 10 meses y el segundo (29) emplearon 100mg/6h de diclofenaco sdico. Los pacientes tratados con carbamazepina no tuvieron dolor tras 10 meses de tratamiento a diferencia del grupo con diclofenaco. As mismo disminuyeron los calambres, mejoro la fuerza muscular, la presencia de pulsos y la percepcin de temperatura y presin. Los tres ltimos se deterioraron con diclofenaco.
Ref.- Andrea Tinoco-Samos,Nydia Crdova-Prez, Juan Manuel Arenas-Tllez, Antonio Vargas-Girn, Arturo Zrate, Marcelino Hernndez-Valenciab. Mejora clnica de la neuropata diabtica con carbamazepina o diclofenaco. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):496 501

11. Qu otra terapia farmacolgica debe ser iniciado?

Es necesario iniciar una terapia hipoglicemiante, actualmente la recomendacin de primera el lnea es la Metformina (Iniciando con una dosis de 0,5-1g/12h) y una sulfonilurea (como la gliclasida, iniciando con una dosis de 30mg/da)

Por otro lado, se requiere de un tratamiento antihipercolesterolemico. La utilizacin de una estatina como la Simvastatina es necesaria. Se recomienda iniciar con una dosis de 20-40mg/noche.

12. Qu monitoreo seria necesario y cuando seria?

En el caso del tratamiento hipoglicemiante se recomienda ajustar la dosis cada dos semanas hasta alcanzar un control apropiado de la glucemia. Pudindose aumentar la dosis de metformina hasta una dosis mxima de 2550mg/da. En el caso de la gliclasida se recomienda aumentar progresivamente a 60, 90 o hasta 120mg/da (dosis maxima). En el caso de la simvastatina se recomiensa monitorizar la funcion hepatica al iniciar el tratamiento, realizando controles posteriores cada 6 meses y anuales despus del primer ao.

13. Es la automonitorizacin de la glucosa en la sangre (AMG) es apropiada? Cmo explicar los beneficios de la AMG al Sr. KB
Se recomienda que, en la medida de sus posibilidades, todos los pacientes con DM tipo 1 y 2 se sometan a un automonitoreo de glucosa constante (va glucmetro). Este control permite evaluar de una forma ms precisa si se estn cumpliendo los objetivos de control de la glucemia y en ultima instancia evita las complicaciones crnicas. Es importante explicar al paciente que diversos cuadros emocionales, patolgicos, fisiolgicos o el ritmo circadiano afectan sus niveles de glucemia. La frecuencia recomendada en pacientes con mltiples aplicaciones de insulina es de 3-4 controles por da. En aquellos pacientes tratados con frmacos orales y una aplicacin diaria de insulina y que no estn bien controlados es de 2 controles por da. En los pacientes tratados con frmacos orales o solo una aplicacin diaria de insulina y que alcanzaron los objetivos del tratamiento es de 1 control por da, incluyendo un perfil completo semanal.

14.cmo puede los riesgos y los beneficios de las estatinas

ser explicados al Sr. KB para que pueda tomar una decisin informada acerca de tomar el medicamento?
El control de rutina de las enzimas hepticas en sangre, que una vez se consider como un procedimiento estndar para los usuarios de las estatinas, ya no es necesario. No se hall que dicho control fuera efectivo para pronosticar o prevenir los acontecimientos poco frecuentes de dao heptico grave asociado con el uso de estatinas. Algunos usuarios de estatinas han reportado problemas cognitivos (relacionados con el cerebro), tales como prdida de la memoria, olvidos y confusin. Las personas que son tratadas con estatinas pueden tener un mayor riesgo de incrementar sus niveles de azcar en sangre y de desarrollar diabetes tipo 2. Algunos medicamentos interactan con lovastatina (las marcas comerciales incluyen Mevacor) y pueden aumentar el riesgo de dao muscular. Esta nueva informacin no deber provocar temor en las personas, alejndolas del uso de las estatinas, dice la Dra. Amy G. Egan, Directora Adjunta de seguridad de la Divisin de Productos para el Metabolismo y la Endocrinologa (DMEP) de la FDA. El valor de las estatinas en la prevencin de la enfermedad cardaca est claramente establecido, dice. Su beneficio es indiscutible, pero se las debe tomar con cuidado y conociendo sus efectos secundarios.

RIESGOS Aumento de HbA1c Aumento de niveles de glucosa Riesgo de nueva diabetes Perdida de la memoria.

BENEFICIOS A nivel cardiovascular Reduccin de triglicridos

15.Qu agente hipoglicemiante oral

recomendara usted al Sr. KB y por qu?

Se recomienda el uso de hipoglucemiantes especialmente en pacientes obesos como es el caso, se opta por la Metformina (biguanida). La metformina no conlleva el riesgo de produccin de acidosis lctica, que tienen otras biguanidas, si se prescribe de forma adecuada y en la actualidad se utiliza como monoterapia o en combinacin con otros antidiabticos. Acta principalmente reduciendo la gluconeognesis heptica, pero tambin reduce la absorcin de glucosa por parte del tracto gastrointestinal a la vez de incrementar la sensibilidad a la insulina por medio del aumento en la utilizacin perifrica de la glucosa reduciendo la resistencia a la insulina, adems contribuye a la oxidacin de los cidos grasos y la reduccin de la hipertrigliceridemia.

16.Cul podra ser la causa de la tos

del Sr. KB y qu medidas tomara usted?

Podra de verse a una bronquitis catarral simple o un resfri, que por la complicacin de la enfermedad la recuperacin tarda. Adems de ello el paciente presenta antecedentes de fumar crnicamente de 20 a 30 cigarrillos esto probablemente produjo en el paciente inflamacin de los pulmones, eso sin contar los causados por alrgenos y polvo, debido a que el paciente trabaja como constructor. Recomendaciones seria que intente cambiar de trabajo por las complicaciones que le generaran en su salud. Un antitusivo seria recomendable para inhibir el centro tusgeno del bulbo raqudeo, como dextrometorfano que no presenta interacciones con los otros frmacos administrados.

17.Qu agente antidiabtico oral habra

que aadir en esta etapa y por qu?

Glibenclamida, debido a que en la actualidad una asociacin con metformina es la mas usada y recomendada tiene mayor efectividad y experiencia y supone la reduccin adicional de HbA1c de 1-2 puntos. El aclaramiento renal de gliburide o glibenclamida no se correlaciona con la funcin renal y la droga no parece acumularse en insuficiencia renal). La metformina tambin puede ser asociada con secretagogos de insulina, inhibidores de la alfaglucosidasa, tiazolidindionas o insulina. Los efectos beneficiosos potenciales contra varios factores de riesgo aterognicos asociados a la resistencia a la insulina, no constituyen indicaciones especficas, pero resulta til tenerlos en cuenta para la indicacin de la metformina.

18.Qu otras opciones de tratamiento podra el

Sr. KB tratar antes de iniciar con la insulina?

Cambio de estilo de vida. Ejercicio, alimentacin y educacin diabetalgica. Monoterapia con una biguanida como la Metformina. Terapia combinada de hipoglicemiantes orales. Metfomina mas alfaglucosidasas como la acarbosa

19. Qu ms se podra aadir al rgimen

antihipertensivo del Sr. KB para lograr el control ptimo?

Los pacientes con DM II deben ser tratados para lograr una presin arterial 130/80 mmHg. Si el paciente presenta proteinuria > 1g/da, el objetivo es ms exigente, ya que se debe buscar PA < 125/75 mmHg. Los pacientes con presin arterial 140/90 mmHg deben ser tratados con frmacos desde el diagnstico. La eleccin de la terapia antihipertensiva inicial debe considerar el efecto protector de los medicamentos sobre la progresin de complicaciones macro y microvasculares. Las drogas apropiadas para este propsito son: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)captopril, enalapril Antagonistas de receptor de angiotensina II (ARA II)- losartn Diurticos tiazdicos-hidrocloratiazida -bloqueantes cardioselectivos, Bloqueadores de canales de calcio, diltizem, verapamilo.

20.Cules son los beneficios y los riesgos de iniciar la insulina en el paciente y como se le disipa sus temores?
Cuando el paciente no se controla adecuadamente con frmacos orales la adicin de una dosis de insulina nocturna es el siguiente escaln mas recomendado. Sea este antes de cenar o mejor antes de acostarse, frena la produccin heptica nocturna de glucosa reduciendo la hiperglicemia basal. Ahora si el paciente solo toma metformina produce menor aumento de peso, menos hipoglicemias y mayor reduccin de HbA1c. En caso de que haya asociacin de metformina con una SU no es necesario la suspensin de estos si no se deja uno de ellos si el paciente es normopeso entonces SU, pero si es obeso o con sobrepeso metformina.

21.Qu preparacin de insulina le recomendara usted al Sr. KB?

Segn estudios realizados durante los ltimos aos se reporta un incremento en el uso de insulina de accin prolongada como es el caso de glargina, el perfil farmacocintico de este anlogo de insulina parece ser un aspecto a considerar, pues su accin prolongada posibilita una pauta de administracin en dosis nica diaria en un alto porcentaje de pacientes. Ahora tambin es relevante el cambio de sistemas de administracin. Se presentan en viales (40 UI/ml), cartuchos para pluma de inyeccin y jeringas precargadas, ambos con una concentracin de 100 UI/ml. Las jeringas precargadas son de mayor aceptacin y disminuyen los errores en las dosis.