BAUMGART A - Lecciones Introductorias de Psicopatologia

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L e c c io n e s
in t r o d u c t o r ia s
DE PsiCOPATOLOG
A m a l ia B a u m g a r t Y COLABORADORES
L e c c io n e s
DE PsiCOPATOLOGA
Amalia Baumgart
y colaboradores
Eudeba Facultad de Psicologa Universidad de Buenos Aires
I a edicin: junio de 1999 2- edicin: mayo de 2000 2a edicin, 2a reimpresin: mayo de 2003
2000
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economa M ixta Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires Tel: 4383-8025 Fax: 4383-2202 www.eudeba.com.ar Diseo de tapa: ]u an C ru z Gonela Correccin y composicin general: Eudeba
ISBN 9 5 0 - 2 3 - 1 0 9 9 -3 Impreso en Argentina Hecho el depsito que establece la ley 11.723

i m t ic o m M ATAAL' LIBRO YtSUNM Uttl
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No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un sistema informtico, ni su transmisin en cualquier forma o por cualquier medio, electrnico, mecnico, fotocopia u otros mtodos, sin el permiso previo del editor.
A Luis, mi marido A Juan, mi hijo A la memoria del Dr. Enrique L. Brard, discpulo de Henri Ey, quien me ense psiquiatra
Agradecim iento Quiero agradecer la inestimable colaboracin de Natalia Crespo en la correccin de os manuscritos y en el ordenamiento de los captulos que conforman este libro.
In d i c e
Prlogo a la segunda edicin.................................- ...... ............. .................. 11 A los lectores ................................................................. - ........... ................... 21 In trod u cci n ............................................................. -...........- .............................23
C a p t u l o I
El campo de la Psicopatologa como problema....................................25

C a p t u l o II
La Psiquiatra y el Psicoanlisis en el campo de la Psicopatologa..................... ........................................ .............................3 7

C a p t u l o III Las Psicosis. El Saber psiquitrico................................... ................... *.........47 C a p t u l o IV
Sem iologa psiquitrica......................................... ..........................................7 7

C a p t u l o V Nosografa psiquitrica.................................................................................. 105 C a p t u l o V I
Conceprualizaciones freudianas de las psicosis
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C a p t u l o V II
La neurosis. Campo clnico. Nosologa freudiana. Series Com plem entarias................................................................................. 173
C a p t u l o VIH
H isteria..................................................................................................................193
C a p t u l o IX
Teoras de la angustia. Fobias........................................................................211

C a p t u l o X Neurosis obsesiva............................................................................................. 2 29 C a p t u l o XI
Perversiones...... ..................................................... ............................................247 A modo de cierre..............................................................................................259 Anexo. Temas especiales en Psicopatologa por Jorge S ervin .................................................................................................. 261
B ib l io g r a fa g e n e r a l ........................................................................................325
Prlogo
a l a s e g u n d a e d ic i n
Debo sealar de entrada un mrito destacado de este libro, el que se trata de un libro pertinente. Pertinente al campo desde el cual fue escrito y al cual est destinado: la enseanza universitaria de la psicopatologa en el marco de una carrera de psicologa. El trmino pertinencia tiene un valor destacado en la prctica clnica, en tanto alude a considerar con atencin las caractersticas del proyecto principal del campo sobre el que se opera. Para el caso, una ctedra universitaria. En este sentido Lecciones introductorias de psicopatologa resulta ser una herramienta eficaz, a disposicin de quienes estn dando los pasos iniciales en la adquisicin de esta disciplina. Tambin encuadra dentro de la idea de pertinencia, el nombre asig nado al texto, dado que lecciones remite a leer, a favorecer la lectura, una lectura introductoria. De lectura deriva adems lectivo -perodo le c tiv o - sealando la escasa oportunidad de tiem po conque suele contarse en la docencia universitaria, para impartir la enseanza que se pretende. Recuerdo que en mis pocas de docente, en esta misma carre ra, sola decir que en un cuatrimestre solamente se puede ensear lo que se puede ensear en un cuatrimestre. Disponer de una herramienta docente como lo es este libro universitario, es recurso de efectos perdu rables para compensar esas limitaciones temporales.
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Interesa destacar que Amalia Baumgart reconoce en su presenta cin, la valiosa colaboracin de Cristina Siemsen, principalmente en los captulos introductorios en cuanto a discusin y aportes; reconocimien to extendido a Jorge Servn a cargo de los temas especiales que com prenden la historia clnica, la psicofarmacologa, la demencia, y la dro ga-dependencia. Si nos referimos a lecciones universitarias, estamos aludiendo adems a educar, una tarea a la que Freud caracteriza como imposible, junto con el gobernar y el psicoanalizar. Imposibles en tanto pretendida perfeccin, pero no como intencin, pues dejan de serlo en el intento de hacerlo. Esto es lo que hace a la diferencia: la intencin como medida de lo posible. Por otra parte, educar -y esto vale para los otros dos imposiblesen cuanto funcin de la cultura, pone en juego algo esencial en cual quier acuerdo social: no es lo mismo que alguien sea hechura y adems hacedor de la cultura, o que slo sea hechura. En el primer caso habr de funcionar el freudiano y fecundo m alestar de la cultura producto de la tensin entre hechura y hacedor. Cuando slo se es hechura se troca el mutante malestar de la cultura, sin duda produccin vital, en malestar hecho cultura, no ya vital sino mortecina produccin. Desde la perspectiva anterior, puede considerarse que un buen libro universitario admite sucesiva reediciones, merced a ese juego esencial de la cultura en que la dialctica hacedora/hechura, se articula en cada sujeto y entre los distintos estamentos de un campo cultural. Bienveni das entonces, sern indicadores del pertinente funcionam iento de un libro que por no pretender hablar ex-ctedra puede hacer ctedra. Me interesa sealar que el proceso de capacitacin en una disciplina puede reconocer diferentes etapas: al comienzo el noviciado, luego los amo res tericos, y apuntando a futuro, aquella donde una profesin hace oficio. En el noviciado, es posible el beneficio, para un aprendiz, de poder identificarse con maestros encamados, modelos vivos para sostenerse en los inicios de un quehacer que lo encuentra nuevo, sobre todo cuando se trata de disciplinas profundamente ligadas a la subjetividad. Este tramo del noviciado se corresponde, en trminos de identidad, a algo que po dra expresarse as: en los comienzos uno es lo que le hicieron. Esto sin descartar que un aprendiz, si bien aprende, tam bin resulta hacedor. Vendr a su tiempo un segundo largo perodo, al que encuentro bien denominar de los amores tericos. Es que superado el andamiaje de las
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identificaciones primeras, empieza a gravitar la universalidad de otras lecturas y experiencias ya no tan ajustadas a las de inicio obligadas, sino a las propias inclinaciones personales, abriendo universo. As se irn forjando las herramientas personales y domesticas so bre todo cuando se trata del quehacer psicoanaltico. Personales porque lo son, pero adems con la dignidad del domus como domicilio con ceptual e ideolgico desde donde afirmar la prctica. Este perodo po dra ser caracterizado, tambin en trminos de identidad, diciendo que en l uno es lo que hace. Posiblemente durante largo tiempo. Tambin, en el juego de hechura y hacedor, es posible advenir a un tercer perodo con destino de oficio. Ser consecuencia de una franca asuncin de lo propio, cuando se ha logrado ir ms all del carcter profesional del noviciado y su asentamiento metodolgico y tico, luego de bastantes horas de vuelo. Quiz suene extrao, pero es en el perodo del noviciado, aquel donde se profesa a la manera de, el momento donde se van a echar los fundamentos y procederes de una profesin como pasaporte necesario para arribar a oficio. U n oficio es una manera de vivir. Por l pasa la vida desmintiendo el humorstico y amargo decir, cada vez ms amargo, que la vida es aquello que acontece mientras uno hace otra cosa.... Si en trminos de identidad, el noviciado se ajusta a lo que se reci bi y en los amores tericos se es quiz por toda la vida lo que uno. hace, en el oficio uno hace lo que es; o al menos lo intenta. Como en el noviciado, tambin aqu, juega la hechura como efecto de la cultura, algo que aparece opuesto a la sartreana sentencia de el hombre es una pasin intil... y ms afn a la vocacin como pasin por uno mismo; pasin contextuada en la tensin del malestar cultural. Todo esto es en funcin de una idea que Amalia Baumgart seala en los primeros captulos de su libro, y en diferentes momentos. Me refiero al concepto freudiano de la Durcharbeitung en su acepcin de ...abrirse paso a travs de... las resistencias que se van presentado. Idea que alude directamente a la perelaboracin. La perelaboracin -propuesta freudiana no muy desarrollada por l encierra un significado que viene al caso para lo que estoy comen tando. El prefijo per significa, en el diccionario de la Real Academia espaola, y tambin en otras lenguas, intensidad en el tiempo, precisamen te intensidad perdurable.
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Entonces no resulta pretensin excesiva que este pueda ser un libro perelaborativo con efectos perdurables en quienes se adentran en el ar duo camino de la psicopatologa, cualquiera sea el sendero posterior que en la prctica sigan. D igo arduo aludiendo a una idea que la au tora presenta condensadamente como: ...una heterogeneidad propia de lo plural..., resultado de la multiplicidad de discursos provenientes de prcticas te ricas y clnicas de la psiquiatra, de la psicologa, del psicoanlisis, y de las neurociencias. Como si esto fuera poco, en las concepciones de la psicopatologa tam bin se introduce ...la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la vida... o, dicho con palabras de Lipovetsky, la enfermedad de vivir... en la era del vaco.... No es tarea fcil la que se propone la autora en su intento de operar sobre esta multiplicidad discursiva, terica y nomenclatural, propia de la psicopatologa como campo. Es sobre esta multiplicidad existencial que habr de avanzar la perelaboracin para programar, con acierto, un texto no vaco. No s si realmente estamos en la era del vaco, pero s en las fronteras, y por momentos en pleno territorio, de una poca amena zada por lo que ya apunt como cultura de la mortificacin. Uno de los elementos fundamentales de la misma es la patologa del devenir, donde pareciera que hay una vaco de presencia, de presente, desde el que sea posible resignificar el pasado y conjeturar el futuro. U n devenir -com o dira Deleuze- que resulta extensin hacia ayer y hacia maana, desde un hoy. Presente necesario para sostener una subjetividad no mortecina. U tilic antes el trmino programar, como trmino clave, aun enten diendo que es un vocablo alejado de la prctica psicoanaltica, pero no alejado de sus efectos. En todo caso no se trata, desde el punto de vista del psicoanlisis, de programar la vida de nadie sino de hacer posible que el sujeto recupere o asuma (quiz debera decir historice) su pasado desde donde conjeturar futuro. Historizacin que remite a algo central en la psicopatologa clnica: los diagnsticos se leen, es decir suceden a un pasado, los pronsticos se construyen, acontecen abriendo futuro. El suceder es propio del pensamiento lgico de la ciencia, aquel que se afirma legtimamente en premisas previas. Por eso los diagnsticos se leen a partir de supuestos. En el acontecer juegan ms los efectos poste riores, y esto es propio del pensamiento crtico que construye pronsti cos. Mi insistencia de que este es un libro programado -ajustado a un
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programa de enseanza- no es poco mrito cuando se trata de la univer sitaria. Si algo tiene como eje central la enseanza universitaria es preci samente cierta condicin de universalidad a la manera de lo que he presentado como devenir. Muchos ejemplos se pueden dar de esa uni versalidad como soporte no vaco, pero cabe insistir en algunas cuestio nes: Cmo se enfrenta en esta era del vaco, la heterogeneidad propia de lo plural, sin duda catica? Cmo se enfrenta tanta cultura de la mortificacin, donde el fecundo malestar de la cultura freudiano, tiende a trocarse en malestar hecho cultura? Retomo el punto en el que la autora se interroga acerca de cmo superar la heterogeneidad de esa multiplicidad discursiva. Personalmen te, a esa heterogeneidad indiferenciada y saturante, suelo reconocerla, en mi quehacer psicoanaltico en el campo social, como el sndrome S1C (Saturacin-Indiferenciacin-Canibalism o) U n canibalismo que puede responder a la saturacin inherente a la multiplicidad discursiva, y con mayor frecuencia a una indiferenciacin originada en la falta de indis pensables pautas normativas. Pecado grave en la transmisin universita ria, capaz de generar efectos devoradores de la inteligencia y sobre todo del saber curioso como motor afectivo del aprender. El canibalismo, por saturacin (en un cuatrimestre solamente se puede hace lo que se puede hacer en un cuatrimestre) o por indiferenciacin, ms que saber curioso genera saber cruel, aquel que excluye, odia, y cuando puede elimina, lo que por presentarse como distinto, amenaza la postura fundamentalista. Aqu lo dilemtico ser tumba de la superacin dialctica. En la introduccin al campo de la psicopatologa como problema, un texto breve y eficaz del libro, puede evocarse en trminos del sndro me SIC , la mtica Torre de Babel y sus sabidas consecuencias: empresa utpica, confusin de lenguas, dispersin de gentes. El caos babilnico resulta indiferenciacin paradojal: un exceso de diferenciacin por la coexistencia de mltiples dialectos, anulando el dilogo. Se trata de pres tar atencin a esta confusin de lenguas, resultante de la diversidad divergente recurriendo a la normatividad necesaria, sin descartar una escucha inteligente, a la manera de la asociacin libre, como un intent de convocar no slo a personas, sino a los conceptos dispersos. Aqu la buena clnica supone una conduccin ambigua, que eluda el habitual desprestigio del trmino ambigedad, por cierto muchas veces merecido. La conduccin ambigua constituye un momento importante
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del proceder crtico desde su significado etimolgico: conducir lo qu est en cuestin desde afuera. El afuera se aclara porque d mbito proviene am-bigedad. Una conduccin expectante que no resulte ar bitraria intrusin ni desesperanzada retirada. P ot otra parte l fluctua cin ambigua resulta exploracin pendular entre el fragmento y el texto, o entre el texto y el contexto. Una herramienta esencial sobre todo para la lectura crtica d Un escrito. En la construccin de este prlogo, esta herramienta fluctnte no ha estado ausente. Hablando de construccin psicopatolgica cabe recordar el valor ins trumental qe psicoanlisis tienen las construcciones como sostn de la interpretacin. Incluso la conceptual. No se trata de construir una torre de marfil -algo impropio del psicoanlisis- pero s de inventar un recinto de perelaboracin, que garantice los efectos d una transmisin, que a la par que suceda forjando memoria, acontezca en efectos memoriosos sobre cada sujeto, poniendo en juego su saber o sabido". Lo anterior es acorde a lo que la autora propone como lectura desde las coordenadas trazadas por la teora freudina, donde juega en l aprender la perelaboracin. Dos palabras sobr recinto de perelaboracin. Las paredes de un recinto, por ejemplo aquel qu enmarca fsicamente la transmisin, es tn dadas ms qu por las paredes reales, por lo qe no se dice, por lo qe queda afuera, aunque ese afuera muchas veces remite al adentro (se saber n o sabido) del sujeto. El libro qu estamos comentando no constituye estrictam ente libr psicoanaltico en el sentido totalizador qu este trmino suele te ner, pero en ningn momento est desmentida l condicin psiconaltica d la aurora y ss colaboradores, legtimamente ajustado la enseanza d la psicopatologa en un curso universitario. Mucho se podra decir acerca de est relacin entre psicoanlisis y otras disciplinas, en l marco de la enseanza propuesta Lecciones introductorias de psicopatologa. Me limitar sealar dos cuestiones: Dspis d ; siglo y no tiene tanto sentido aquel trabajo de Freud Del ^ ltp l inters dt psicoanlisis por -fras discipls, algo fstitftcdo 'en su poca en cunto a la presentacin d un ovds saber crc dl iicrscint. Hoy ms bien cabe pnsr >n l mltiple intrs del 'psi coanlisis por otras disciplinas. Esto para nada significa Thiccioriism i iw n & irt-, ;nila<l su eofticriii -d punt 'escil y revulsivo d l t fredif.
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Otra perspectiva de esta relacin entre psicoanlisis y disciplinas afines al campo de la psicopatologa, se desprende de la interrogacin que la autora se hace: Cul es el campo de la psicopatologa a partir de ta n ta dispersin babil n ica? Ella afirma que no se trata de h acer maridajes entre las distintas disciplinas en juego. Dice: Superando el riesgo de maridajes... mostrar que hay coexistencia de discursos y de prcticas que confluyen y constituyen el campo de la psicopatologa que nos remite a la complejidad terica fenomnica de la patologa mental. Interesa resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos: neurosis, per versin y psicosis. No cabe duda que esta trada psicoptolgica, procedente de la cl nica mdica, psiquiatra mediante, que fue considerando el psicoanlisis n su desarrollo clnico y terico, apunta a una meta-psicopatologa ajus tada tam bin a otra trada: los clsicos vectores, tpico, dinmico, y econmico, conque Freud pens su meta-psicologa. Claro que la movi lidad propia de una produccin meta-psicopatolgica resiente el valor de cdigo co m u n ic a cio n a l generalizado, propia de la cl sica psicopatologa, con el beneficio de convertirse en un dialecto afn a la singularidad local de cada proceso psicoanaltico. Pienso que puede pro ponerse m eta-psicopatologa clnica psicoanaltico." como algo perti nente l momento del accionar clnico en la neurosis de transferencia. Una instancia apoyada en los dos clsicos pilares de l asociacin libre y la tensin libremente flotante. No obstante, la psicopatologa mantiene su lugar en el intercambio para los psicoanalistas, ya sea entre s o con otras disciplinas prximas como la psiquiatra, en la medida que aporta un cdigo que, como ya lo dije, garantice cierto recaudo de cientificidad. En el Captulo I, la autora d una definicin de la psicopatologa en los siguientes trminos: La psicopatologa puede ser pensada entonces como una enunciacin consecuente que comunica l saber de Una ciencia que corresponde a ;un determirdo mbito o -a ten determinado campo: el del c&ntcr psquico i'p'atldgic"-. De este prrafo subrayo dos 'exprîis: enunciacin consecuente que comunica l saber de una ciencia.-.-. y acontecer psquico patolgi co q allde precisamente -te cfu enttadmos ipr psicoptloga. En la pririir expresin, 'l trmino consecuente que etimolgicamente incluye scncia y scdr, es propio -del pensamiento deductivo, l que sucede a premisas previas 'dando cuenta-, con. intencin -d cintificidad,
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por ejemplo de un diagnstico. En este sentido es que los diagnsticos en cln ica se leen como algo deducido de lo ya existente. En la segunda expresin, el trmino destacado es acontecer como surgimiento de un nuevo acontecim iento, tal vez conjeturado pero no preestablecido con certeza. Es precisamente en esta ruptura de lo establecido como rup tura eventual, que eventualm ente (valga la redundancia) acontecer y que permite proponer que en clnica los pronsticos se construyen. Insisto que esta eventualidad pronostica puede ser conjeturada pero no m edida p re v ia m en te, e n tre otras cosas porque los procesos mutables no resultan de fcil medida, y un pronstico en psicoanli sis es un proceso de mutacin. Sintticam ente dir que suceder (consecuente) es ms propio de la psicopatologa y su aspiracin a cintificidad; y acontecer es afn, sobre todo en la c ln ic a p s ic o a n a ltic a , a la idea de una m etapsicopatologa com o bosquejo con efectos futuros. He empleado la p alabra b o sq u ejo en ten d ien d o que l m ism o a n u n cia , pero no sobredetermina un final, una meta. En el fragmento extrado la autora logra articular lo propio de la p sico p ato lo g a, co n el lugar que la misma ocupa en la c ln ic a psicoanaltica y que vengo denominando meta-psicopatologa. En el comienzo del libro Amalia Baumgart, en nota para los lecto res, seala: la manera en que fue transmitido el conocimiento, la forma como acto de habla, justifica que en el libro estn las huellas de la oralidad. P ienso que esto d estaca que cuando se tran sm ite psico an lisis psicoanalticamente, aun mediando el nfasis acadmico de la transmi sin en claustro universitario, en esas huellas de oralidad y habladuras se juegan, al azar de la memoria y sus vicisitudes, las temporalidades del inconsciente: la represin, el retorno a lo reprimido, y aun el acto falli do, por lo que se va constituyendo un campo transferencial. Si recorda mos que Freud present a la transferencia desde el clsico aforismo re petir para no recordar, es claro que en esa oralidad transmisora, no slo se forja memoria acadmica, sino que se conmueve en quien lo escucha, lo ya sabido, atravesando por momentos, ese repetir para no recordar. A c el concepto de perelaboracin se hace presente de una forma que suelo presentar como me doy cuenta que siempre supe lo que acabo de saber... quiz para volver a olvidarlo. El destino de este reolvido es inte resante aunque no es esta la oportunidad para extenderme al respecto.
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Pero s dir que lo reprimido, por efectos de la atemporalidad del incons ciente, mantiene cierta condicin de eterno factor sintomtico. Desde el momento que entra en la temporalidad consciente, all donde el tiem po fluye como fluye el pensamiento, aun fugazmente recordado y vuelto a olvidar, pierde eternidad y empieza a envejecer. A s se rompe ese repetir eternamente para no recordar, dando paso a lo ya sabido. Es desde lo a n terio r que existe la posibilidad de transm isin psicoanaltica aun en mbitos acadmicos, sobre todo se juega la oralidad. Entonces no solo se forja memoria acadmica sino que desde la repeti cin resistencial, habr oportunidad para acceder al saber reprimido. Estas con sid eracion es, relacionadas con el lugar de la cln ica psicoanaltica, en una transmisin enmarcada acadmicamente, remite directamente al breve apartado del abordaje clnico conque la autora ilumina sus Lecciones introductorias... como herramienta de transmi sin terica. Aqu la clnica est presente como lectura de esa heteroge neidad propia de la pluralidad psicopatolgica, observada panormica e histricamente. Es que la clnica puede ser aplicada incluso a una lectura terica como manera de registrar, administrar, y procesar los datos de un campo, no solamente en un paciente sino en un texto. Este libro toma los mritos narradores de Esquirol, como represen tante paradigmtico de la escuela francesa, que aconsejaba vivir entre los pacientes. Toma tambin los de Kraepelin, representante de la escue la alemana que adems de narrar -dir Jaspers- pensaba acerca de lo que narraba. Disiento en cuanto al trmino narrador, pues encuentro que Esquirol era preferentemente un relator; narrador era Kraepelin. Claro que esto supone una personal manera de considerar el valor de estos trminos. Pienso que la historia, esa que minuciosamente adverta Es quirol en su convivencia cotidiana con los locos, necesita de un relator, hace un relator necesario para un registro fiel de lo sucedido. Si recordamos que narracin proviene del antiqusimo, prerromano e ibrico trmino narria, que condensa trineo y trajn, el de empujarlo, podemos pensar que quien despliega una narracin, hace historia. Lo hace teorizando los hechos advertidos. Cuando el registro es la escritura, y no slo transmisin oral, esta escritura puede resultar un momento privilegiado .de la narracin teri ca, sobre todo si se juega la propia gravedad del narrador. U na gravedad que va ms all del habitual sentido patolgico del trmino, en tanto
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despliega su diversidad de significados: gravitacin como fuerza, la nece saria para sostener y someter lo escrito, al beneficio de la confrontacin crtica. Tambin para sostenerse frente a los encontrados vientos de la transferencia cuando lo demanda el accionar psicoanaltico. Gravam en como costo que asegure, desde lo que no se puede hacer, eticidad a la actitud y al lugar sostenido. Gravidez como oportunidad de la clnica desde donde fecundar la posterior escritura terica. Agravio, el de adver tir las propias fallas desnudadas sobre la marcha. Esto es lo que ms aproxi ma el habitual significado de gravedad en trminos de patologa. U na oportunidad ante la que no habr que retroceder si de ella se quiere extraer el beneficio de un propio anlisis. A s entiendo, desde una perspectiva psicoanaltica, no ajena a este libro, la historia que requiere momentos ajustados a relato, y la narra cin articuladora de la propia gravedad (esa hechura de todo psicoana lista) haciendo historia. Claro que no son procesos aislados, procesos puros, se trata slo de nfasis y momentos. Sera injusto asignarle a Es quirol o a Kraepelin lugares fijos. Pero Jaspers seala con razn el lugar del pensamiento, para que lo que sucede acontezca. Dr. Fernando O. Ulloa Buenos Aires, abril de 2000
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A LOS LECTORES
M En el presente libro les ofrezco a los lectores algunas lecciones introductorias de psicopatologa. Eleg como colaboradores a la Lic. Cristina Siemsen y al Dr. Jorge Servin, quienes participaron activamente en este trabajo, conversando ad hoc cada uno de los temas. Trabajamos a partir de las clases tericas que se dictaron para la Cte dra de Psicopatologa I de la Universidad de Buenos Aires. Intent dar cuenta de lo que all se transmiti, tanto del contenido como de la manera en que fue transmitido el conocimiento: la forma. He ido dejando a lo largo del libro las huellas de la oralidad, inevitables en el momento del acto de habla e intencionadas en el momento de la escritura. Estos resabios del habla tienen una pretensin didctica: ya que hay rasgos estilsticos, formas de citar autores, lxico y usos verbales, propios de lo presencial, que poseen una familiaridad e informalidad inherentes a ellos. Esta familiaridad y esta informalidad no slo hacen ms accesible el len guaje sino que evocan - o al menos, busco que evoquen- la clase como el momento privilegiado de transmisin del conocimiento, como una ins tancia de mayor conexin entre los agentes de la comunicacin. El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo y crtico a la Psicopatologa. No pretendo dar cuenta exhaustivamente del campo de esta disciplina, heterogneo casi por definicin; sino, por el con trario, dejar abiertos algunos caminos hacia el estudio ms especfico de ciertos temas.
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El libro se divide en once captulos y un anexo. En los primeros cinco han sido muy valiosos los aportes de la Lic. Cristina Siemsen, cuyo trabajo minucioso enriqueci la elaboracin y produccin. Los Temas especiales en Psicopatologa fueron elaborados por el Dr. Jorge Servin, sobre la base de los Seminarios dictados en nuestra materia en el perodo lectivo de 1998. El libro busca organizar los lincam ientos fundam entales de la Psicopatologa, para que ella deje de mostrarse ante el lector inicitico como un todo catico, como una ciudad laberntica. Deseamos fervientem ente ofrecerle a quien recorra este campo una cartogra fa posible entre varias resaltando la infinidad de intersticios, auto res, personajes y teoras que se entrecruzan, tejiendo un entramado tan com plejo com o interesante. A m alia Baumgart Buenos Aires, 8 de marzo de 1999
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. ^Karl Jaspers tuvo la am bicin de delimitar una Psicopatologa com o Ciencia. Le otorg el dominio de los conceptos y las reglas generales del acontecer psquico patolgico. Las cuestiones relativas a la patologa mental se han ido constituyendo en una coleccin heterognea de especialismos. En sus intentos por esclarecer la problemtica del hombre mentalmente enfermo, se multiplicaron y pluralizaron universos de dis cursos muchas veces divergentes. Estas cuestiones estn presentes tam bin cuando se estudia el estado del saber en nuestro tiempo. Este est caracterizado por el reconocim iento de sus lmites, por la ausencia de fundamentos y fines absolutos y por la puesta en suspenso de los interro gantes sobre el sentido de la existencia. Esta conmocin de los sistemas centrados fue definida por algunos pensadores como la condicin posmoderna. Aspiramos a que el derrumbe de los sistemas centrados no nos deje inmersos en la nueva barbarie bautizada por Lipovetsky como la era del vaco. Dichas consideraciones permiten introducirnos en las relaciones entre Psicopatologa y Pensam iento contem porneo que enmarcan el campo de esta disciplina hoy. Al confeccionar este texto partimos de considerar a la Psicopatologa como un campo heterogneo de discursos y/o prcticas. All coexisten, se gn las diferentes pertinencias que sus desarrollos tericos les otorgan, psico logas, psiquiatras, cuerpos tericos psicoanalticos y aportes de las neurociencias, entre otros. Hacemos hincapi en el gnero plural de los trminos.
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Hemos trabajado esta heterogeneidad desde las coordenadas trazadas por la teora freudiana, destacando tambin la importancia de los aportes de la psiquiatra clsica y sus vnculos polmicos con el psicoanlisis. Se trata de una propuesta que permita orientar al lector en el mbito de los procesam ientos tericos. C oexisten una m ultiplicidad de psicopatologas correspondientes a distintos momentos histrico-sociales que remiten a diversas conceptualizaciones y prcticas. No desconocemos los lmites y obstculos de este emprendimiento. Nuestra intencin es que el lector pueda hacer un recorrido que despierte su inters, reconociendo la diversidad de los andamiajes conceptua les, como as tambin sus criterios de validacin. No pretendemos brin dar respuestas acabadas. Al modo de la Durcharbeitung' freudiana, abrimos paso a travs de, tratando de vencer los obstculos. No est de ms traer a colacin algunas referencias filosficas de Jrgen Habermas, uno de los tericos ms importantes de la actualidad. El destaca la existencia de una pluralidad de juegos del lenguaje sin coer cin uniformadora que avanza hacia una imposibilidad. As, invita a un dilogo intrarracional, a una tica dialgica. Aspira a una universalidad procedimental: la interaccin entre los diversos modos de hablar de la realidad, entre las diversas familias de proposiciones. Este libro intenta tener rasgos de ese espritu.
1. Durcharbeitung: traducida por per-elaboracin.
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c a m po de la
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"Las diversas esferas de la actividad humana estn todas relacionadas con el uso de la lengua. Por eso est claro que el carcter y las formas de su uso son tan multiformes como las esferas de la actividad humana... El uso de la lengua se lleva a cabo en forma de enunciados (orales y escritos) concretos y singulares que pertenecen a los participantes de una u otra esfera de la praxis humana. M. M. Bajtn. El problema de los gneros discursivos. mm El trmino psicopatologa fue empleado por Emminghaus, un mdico de Leipzig predecesor de Kraepelin, desde 1878, como sinnim o de psiquiatra cln ica. Emminghaus no fue muy conocido, pero el tr mino adquiere su significacin actual por la obra de Karl Jaspers (18831969) y por el uso que de dicho trmino hace Thodule Ribot (18391916) en Francia. Karl aspers publica en 1913 un libro conocido como Psicopatologa General (en alemn el nombre es A llgemeine Psychopathologie). Como el ttulo lo indica, el autor aspira a construir una Psicopatologa general, lo cual quiere decir que delimita a la Psicopatologa como una ciencia a la que se le otorga el dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psquico patolgico. Jaspers realiza un emprendimiento terico totalizante, construye una teora general de las cuestiones relativas a la enfermedad psquica, a la patologa mental, una Psicopatologa^ que aspira a lo universal. Para'dar una primera definicin de Psicopatobga (a la cual volvere mos en otros captulos), podemos decir que es una disciplina que se refiere a los conocimientos relativos a las anormalidades y desrdenes de la vida mental. Etim olgicam ente, el trmino est formado por tres palabras que provienen del griego: Psych: alma, Pathos: afeccin, dolencia, sufrimien to, y Logos: tratado, razn, definicin de... (se refiere a la enunciacin
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consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un cam po determinado). Psicopatologa puede pensarse, entonces, como una enunciacin consecuente que comunica el saber de una ciencia que co rresponde a un determinado mbito, a un determinado campo: el del acontecer psquico patolgico. En el mbito de los procesamientos tericos, nos encontramos ac tualmente con universos mltiples y plurales de discursos que marchan hacia la divergencia, y con la imposibilidad de generar cohesin a nivel terico. Esto tiene que ver tambin con la condicin del saber en nues tro tiempo, definida por algunos autores como la condicin posmoderna: el reconocimiento de los lmites del saber, la ausencia de fundamen tos y fines absolutos, la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la existencia, en fin, la conmocin de los sistemas centrados. El emprendimiento totalizante ha mostrado ser difcil de sostener v se ha confrontado con sus lmites. En nuestro tiempo, y ya lejos de las aspiraciones de Jaspers, nos encontramos con que las cuestiones relativas a las conceptualizaciones del sufrimiento de la Psych, del alma, se han constituido en una colec cin heterognea de especialismos, algunas veces dogmticos, que a modo de pequeas colonizaciones, silencian las tensiones y conflictos nocionales presentes en nuestro campo. Constatamos que coexisten en cada servicio, en cada unidad hospi talaria, discursos heterogneos que tienen que ver con la conceptualizacin y la praxis relativas a la patologa mental. Cuando uno se acerca a un hospital o a cualquier institucin asistencial encuentra, en una espe cie de corte transversal, teoras y prcticas que hacen a las Psicologas, a las Psiquiatras, al Psicoanlisis, cada una de ellas en connivencias no siempre muy pacficas. ; Cul es el campo de la Psicopatologa? Nos encontramos con campos heterogneos de discursos y/o prc ticas que coexisten con las diferentes pertinencias que sus desarrollos tericos les otorgan: psicolgicos, psiquitricos, cuerpos tericos psicoanalticos. N o es nuestra ambicin forjar maridajes entre discipli nas sino mostrar que hay coexistencia de discursos y de prcticas que confluyen y constituyen el campo de la Psicopatologa que nos remite a la complejidad terico-fenom nica de la patologa mental. Interesa resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos de neurosis, perversio nes y psicosis.
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La nocin de enfermedad mental. Criterios de salud y enfermedad
Lo psquicamente anormal depende de la concepcin imperante en cada sociedad y es relativo a un orden etnogrfico e histrico. As como las personas adquieren los estilos de expresin, las creencias, sus supersticiones, sus modos de vnculo social, tambin se adquieren los modos culturales en los que se manifiestan las anormalidades de la vida psquica. Por ejemplo: un analfabeto delirante puede quejarse de que un ojo maligno lo persigue; un seor ms refinado, que ya tiene su ordenador, su computadora, puede que jarse de que la mquina le controla su mente; un indgena africano puede quejarse de que es perseguido por un leopardo; un neoyorquino actualizado puede quejarse de que es perseguido por la FBI. En todos estos ejemplos podemos detectar ideas persecutorias, pero cada una de ellas es relativa a una determinada sociedad, a un orden etnogrfico y a un orden histrico. Otro ejemplo: los indios navajos vivan en Arizona. Crean en lo que se llamaba la mariposa de la luz. El relato cuenta que si un indio transgreda un tab, y sobre todo el del incesto, una mariposa de la luz se le deslizaba sobre su cabeza producindole ceguera. A l estar ciego, el indio tena la tendencia a acercarse a lugares donde hubiera fuego y tambin el impulso de arrojarse a las llamas. Esto era un modo de expia cin suicida por la transgresin de dicho tab. En otras sociedades ms moralizantes puede ocurrir que una persona elija como modo de suicidio para expiar sus pecados la inmersin, una manera en la que queda purificada. Antiguamente se llamaba lunticos a los locos porque se pensaba que la locura estaba ntimamente relacionada con las fases y las transfor maciones de la luna. Esta expresin es milenaria y sigue hasta nuestros das, aunque hay otras ms actuales, como por ejemplo: estar flasheado". A partir de todos estos ejemplos se ve cmo la patologa asume formas fenomnicas diversas de acuerdo a una determinada sociedad, determinados rdenes etnogrfico e histrico. Es difcil delimitar estrictamente el concepto de enfermedad men tal, dada la complejidad terico-fenomnica de la patologa psquica. Los fenmenos patolgicos se presentan, en general, como modificaciones regulares de los fenmenos normales. Pero, cul es el criterio para determinar que algo es normal o no lo es?
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Qu es la enfermedad m ental? Existe una diversidad de criterios para definir qu se entiende por anormalidad psquica: Criterios ideolgicos: son los que expresan juicios de valor. Se con sidera anorm alidad aquello que no se adeca a una norm a que se define m om entneam ente como normal. Por ejem plo, cuando se de fine a la eficacia en el funcionam iento psquico como lo que consti tuye una norma, todo sujeto integrado psquicam ente estar dentro de d icha norm a. Por el con trario, aquello que no se adeca a esa norma, por ejem plo alguien que presentara un funcionam iento ps quico desintegrado, form ara parte de lo que para esa norm a es la patologa m ental. Criterios estadsticos: se define lo normal de acuerdo a una determina da frecuencia de aparicin de los fenmenos a estudiar respecto de la poblacin total, segn raza, edad, sexo, condicin social, etctera. Los criterios estadsticos son aquellos que toman como norma lo que es el promedio, lo que se ha estudiado como media de funcionamiento. Criterios teleolgicos: en este caso, lo normal y anormal se definen , segn aquello que se aproxim a a lo ptim o. Lo ptim o puede estar descripto en trminos religiosos, filosficos y/o polticos. A partir de aqu, cuando se habla de patologa psquica, de normalanormal, se tiene que pensar con qu criterio se est definiendo eso que se llama anormalidad, es decir, qu criterios (ideolgicos, estadsticos, teleolgicos) estn en juego. Se puede constatar que la ansiedad, el recelo, la pena, los senti mientos de hostilidad, de ira, el afecto tierno, el altruismo, la alegra o la amistad, son vivenciados tanto por personas mental mente sanas como por personas m entalm ente enfermas. Pero cada c..>o depende de las condiciones en las que se presenta este vivenciar, de la acepta cin o el rechazo social frente a esa m anifestacin, frente a las cir cunstancias y condiciones en que ella surge. Dichas condiciones cuen tan con indicadores tales como: duracin, tiempo, lugar y modo de expresin, entre otros. Puede ser que un afecto penoso, que es total mente normal, si tiene una duracin exacerbada o un modo de dura cin espectacular, pase a la categora de una manifestacin de afecto anormal. El Psicoanlisis diferencia, por ejemplo, entre afecto de an gustia y desarrollo de angustia, tema al que nos dedicaremos en el captulo respectivo.
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Las concepciones de salud y enfermedad han ido variando a lo largo de la historia. Delimitar el paso de las reacciones normales a las formas mrbidas necesita de un anlisis minucioso de los procesos. U na reaccin catastrfica ante determinado hecho que implica la conmocin y la puesta en peligro de la existencia de un sujeto puede con siderarse anorm al por incapacidad o imposibilidad de responder a una norma. Tambin estn la perspectiva subjetiva del "estar enfermo psquico, la toma de posicin del enfermo, su sentimiento de enfermedad, su con ciencia o completa ausencia de la misma. A nte todo, se debe tener en cuenta que siempre nuestro punto de partida es el sufrimiento. Desde esta perspectiva, la Psicopatologa es, entonces, en principio, el estudio del sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental, temtica que es abordada por distintas disciplinas.
El concepto de insania
L a nocin de insania es un concepto legal, una nocin jurdica, que se introduce en aquellos casos en los que se plantean excepciones respecto a los fundamentos de las leyes criminales. El concepto de insania nace en 1843 en Inglaterra y queda acua do com o las reglas M N ag h tan . Ju stam en te se trataba de D an iel M Naghtan, un hombre que fue juzgado por un homicidio respecto del cual luego se descubre que era in ocen te. Fue absuelto del cargo de asesinato, a pesar de haber cometido un homicidio. MNaghtan se sen ta perseguido por el Partido Conservador ingls y haba decidido que, para terminar con esta persecucin, tena que matar al primer minis tro. Cometi un error y mat al secretario. El estudio de este caso hace que la Corte de los Lores eleve a la Justicia el pedido de excepcin. Se considera que si una persona no tiene discernimiento de lo que es el bien y lo que es el mal, no puede hacerse responsable de sus actos y, por lo tanto, el castigo no tiene sentido. El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo y crtico a la psicopatologa, constatando que se hacen presentes en su
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campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las ms relevantes en contram os las psicologas, las psiquiatras y los cuerpos tericos psicoanalticos.1
Las Psicologas
Las Psicologas aparecen en el campo psicopatolgico de modos di versos la Psicologa Clnica que est dedicada al diagnstico y estudio de la personalidad pero que no excluye a la Psicologa General^bJ) la Psicologa General aporta sus nociones con relacin a la subjetividad, la intencionali dad, la representacin, los actos voluntarios, a todas las manifestaciones llamadas conductales. Otros desarrollos estn adheridos a las ortodoxias metodolgicas de las ciencias naturales y de las ciencias fsicas en particular, implementando mtodos estadsticos y anlisis factoriales.^^JTambin nos sorprende re cubierta con el lenguaje de la fsica moderna y la neurociencia, junto a las tradiciones de la sabidura hind. Las psicologas tambin quedan ligadas de modos conflictivos con otros campos del saber, como Biologa, Sociologa, Filosofa. A su vez, en el mbito de la Psicologa, sobre todo en lo que hace a la asistencia, existe una diversidad de fenmenos que son difciles de soslayar.
Entre las problemticas, que se rehsan a morir en nuestro tiempo, podemos nombrar: la problemtica de la conciencia.2 A s se constata que muchas personas buscan como asistencia teraputica lo que podra llamarse consumo de conciencia, por ejemplo, los entrenamientos al estilo de Silva Mind, asistencias ligadas a grupos gestlticos, hipnotismos,
1. Hay gran diversidad de cuerpos tericos psicoanalticos a partir del nacimiento del Psicoan lisis, con la obra de Sigmund Freud. 2. U no cree que a partir de Freud y con el descubrimiento del inconsciente la conciencia perdi fuerza, pero no es as y esto es atribuible a las caractersticas de nuestro mundo contemporneo, en el cual uno de los vectores que traza la individuacin es la ganancia de autonoma.
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etctera. Esto es, se pone sobre el tapete como eje teraputico el auto dominio consciente. Por otro lado, pueden encontrarse tcnicas que hacen al autodominio de la imaginacin, referentes al deseo de obtener bienestar. En ellas se apela a considerar el pensamiento como una especie de energa3 y se usa la imaginacin para obtener lo que se desea en la vida: visualizacin creativa para el desarrollo personal, bioenerga, tcnicas transpersonales. Se apela a los cambios considerando que todas las formas de energa estn interrelacionadas y pueden influirse recprocamente. No faltan a la cita las teoras del condicionamiento de Pavlov, con su nueva forma, que se apoya tanto en la Psicologa experimental como en las Teoras del aprendizaje y Procesamiento de la Informacin, ante cedentes de tas terapias cognitivo-conductuales. Estas teoras de condicionamiento se ocupan del pensamiento como esquema mental que or ganiza percepciones y sensaciones, las cuales determinan conductas y, por lo tanto, buscan modificar el pensamiento que, por ser considerado negativo, genera patologa.
Las Psiquiatras
Las Psiquiatras, desde sus comienzos hasta nuestros das, se han en cargado de construir nomenclaturas. Esta palabra remite a un arcaico verbo latino, nom enclare: llamar, proclamar, convocar un nombre. Nomenclare tena especial vigencia en mbitos religiosos y jurdicos, donde haba alguien que oficiaba de nomenclador y que estaba dedicado a proclamar el nombre de los dioses: sa era su funcin. En qu consiste para nosotros la nomenclatura, cuyo origen es ar caico? Es un sistema de nominacin. Se nombra, se convoca, se llama a
3. Esto ya lo pensaba hace ms de un siglo Franz Mesmer (1734-1815), alemn, precursor de la prctica hipntica, influido por Paracelsus. Crea en las influencias astrolgicas sobre la salud humana com o el resultado de fuerzas planetarias transmitidas a travs de un fluido sutil e invisible. Se suscit una polmica alrededor de su prctica, llamada mesmerismo.
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P sic o p a t o l o o a
la enfermedad m ental. Lo nombrado es ubicado con relacin a otros componentes, lo que supone un orden determinado de los mismos. Las nomenclaturas se esfuerzan en nombrar las cosas del modo ms preciso, acertado y correcto ya que esta posibilidad apunta a formular la esencia de lo nombrado y a distinguirlo del resto de lo existente. Lo nombrado ingresa a un orden constituido. iJara nosotros es importante saber que todo nombre es una convencin y proviene del resultado simblico del haberse puesto de acuerdo unos con otros. En el campo psiquitrico, la nomenclatura introduce un orden, ubica una afeccin respecto de otra y permite su conocimiento y desarrollo conceptual. Como dicen algunos autores, as la locura adquiere positividad cognoscitiva, se la nombra. A par tir de dicha positividad se pueden desarrollar teoras y definiciones. O tra de las nociones que introduce la Psiquiatra es la nocin de sntoma. Esta palabra proviene del latn symptoma: indicio de que algo est ocurriendo o va a ocurrir; trmino que revela la existencia de una enfermedad. El criterio clnico, que est privilegiado en la fundamentacin de la Psiquiatra clsica, se caracteriza por un estilo descriptivo. Se basa en observaciones del comportamiento del paciente y en el relato de sus dificultades para traducirlo en sntomas y en signos. Para la medicina, sntoma y signo no son muy diferentes: se suele considerar sntoma aquello que el paciente transmite como su padecer; y signo, aquello que el mdico reconoce. Por ejemplo, el paciente puede hablar de un determinado sufrimiento y el mdico observar que tiene paralizada la mano. Lo que toma valor para nosotros es la diferencia entre sntoma para la Psiquiatra y sntoma para el Psicoanlisis. Para la Psiquiatra, los sntomas son entendidos como signos de una categora diagnstica de terminada, esto es, a un sntoma, o grupo de ellos, corresponde una cla sificacin, una categora diagnstica, be desarrolla as un sistema de no menclatura y clasificacin, basado en el modelo mdico de la enfermedad. Entonces, los trastornos m entales se constituirn en entidades 4
4. Entidad: lat. entitas, de ens, entis (pl. pte. sgda. pers.): ser, ente. Lo que constituye la esencia o la forma de un individuo o de una cosa, considerado com o un ser dotado de unidad material. Entidad m rbida: [en medicina] Agrupamiento constante de manifestaciones patolgicas for mando un todo, una unidad.
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nosogicas, tendrn una identidad mrbida, la mutua pertenencia del estado de enfermedad desde la consideracin de un estado de cosas ya nombrado. Estas entidades nosogicas son anlogas- a las enfermedades fsicas, y definida una identidad pueden definirse subtipos.6 Es as como las psiquiatras ofrecen ordenamientos nosolgicos y nosogrficos de la enfermedad mental, con sus distintas variantes res pecto al diagnstico y al pronstico. Entre los ordenamientos actuales, los ms conocidos son el llamado D SM -IV v el CIE 10. El DSM -IV es el Manual de Diagnstico estadstico de las enfermedades mentales que se deriv del C IE (Clasificacin Interna cional de Enfermedades). El DSM corresponde a la Asociacin Americana de Psiquiatra (A PA ) y nace alrededor de 1958 a raz de que el CIE, la clasificacin europea, que corresponde a la Organizacin Mundial de la Salud (O M S), incluye en su sexta edicin por primera vez un captulo dedicado a enfermedades m entales (C aptulo V ). En ste se realiza, por primera vez, una clasificacin internacional de las enfermedades mentales dentro de las enfermedades generales. Entonces, la Sociedad Americana toma esa edicin del captulo V del CIE y empieza a trabajar ese apartado hasta producir su propia clasificacin, DSM-1. La clasificacin ms usada en nuestro pas, en los servicios y en las instituciones asistenciales es la cuarta versin, el DSM -IV. Lamen tablemente, la terminologa psiquitrica actual e internacional ha que dado lejos de la tradicin lexicolgica de la psiquiatra clsica, que intentarem os recuperar. La primera psiquiatra clnica nace marcada por la presencia del Iluminismo racionalista. Comienza a pensarse la locura como una enfer medad, disputando la hegemona de su tratamiento a las prcticas mgi co-religiosas. Hay tres representantes importantes en la promocin de tratamientos humanitarios de la enfermedad mental: Mller en Alemania, Chiaguri en Italia y Pinel, el ms conocido y lder del movimiento, en Francia.
5 y 6. Identidad: lat. identitas: el mismo. Carcter de aquello que es idntico, que es uno. Comunidad. Unidad. Aquello que permanece idntico a s mismo. Permanencia. Prescinde de la esencia. U n sujeto puede tener una identidad (un nom bre), saber quin es pero no saber su esencia.
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Las Psiquiatras tambin ofrecen concepciones fenomenolgicas existenciales de la enfermedad mental, intentos de construir una psiquia tra ms sensible a los dinamismos inconscientes. Aportes de las llamadas psiquiatras de posguerra sealan entrelazamientos de la problemtica psquica con la problemtica social y aportes de la neurobioloea. la qumica y de los estudios endocrinos y metablicos, renuevan la esperanza de descubrir causas naturales de la enfermedad mental. Estos aportes abren tam bin el camino a la utilizacin de la Psicofarmacologa.7
Teorias psicoanalticas
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Nos encontramos finalmente con los cuerpos tericos psicoanalticos que parten de la obra de Sigmund Freud, su fundador. Hacemos referen cia a los desarrollos de M. Klein, Bion, W innicott, Fairbaim, Kohut, Lacan, y a los aportes de la escuela argentina: Pichn Rivire, Blger, Liberman, entre los ms relevantes. Nosotros privilegiaremos para estas lecciones introductorias la teora y prctica del psicoanlisis freudiano. El Psicoanlisis, desde su nacimiento, se hace presente en el campo de la enfermedad mental, nerviosa o psquica. Freud tena un pblico diverso que lo escuchaba en sus conferencias, formado por: mdicos, psiclogos, neurlogos, filsofos. A partir de estos encuentros se fundan instituciones y clnicas psicoanlticas: Bleuler y Abraham en Zurich, Simmel en Berln, Alexander junto a Frida Fromm-Reichman en Chicago y Rago en Budapest, entre otros. La teora freudiana, si bien constituye una manera indita de pensar lo psquico, construye una nosologa que utiliza la terminologa psiquitrica clsica. Muchas veces prolonga sus observaciones a favor de una cohe rencia clnica que se apoya, en este caso, en el desarrollo metapsicolgico. Esto es parte de la originalidad freudiana. Dicho desarrollo conceptualiza
7. Volveremos sobre este tema en captulos siguientes. La Psicofarmacologa, que tiene una historia relativamente breve comparada con la historia de la Psiquiatra, porque nace recin alrededor de 1952, ejerce una enorme influencia en el tratamiento de los pacientes graves.
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lo psquico segn, sistemas, procesos y legalidades diferentes. Freud pone en cuestin las concepciones de la subjetividad para su tiempo. Las ideas de inconsciente y represin marcan el desconocimiento radical que es constitutivo para el sujet. De esto trata el Psicoanlisis. No hay identidad para Freud entre psquico y conciencia; no hay diferencia tajante entre normal y anormal. Como ejemplo de esto se ver ms adelante, siguiendo el mo delo del sueo, la formacin de sntoma y las formaciones delirantes. El concepto de inconsciente funda la idea de una nueva determina cin, lo que Lacan llama la instancia de la letra en el inconsciente, que pone nuevamente de relieve la excentricidad radical que haba quedado opacada por la vulgarizacin de los conceptos freudianos. Solam ente a partir de este descubrimiento puede entenderse la fina lidad del anlisis freudiano acuado en la frmula W o Es u/ar, sol Ich iverden". Se fun da entonces una Psicopatologa m arcada por el toncepto de lo inconsciente. Cuando hablo de m: soy el mismo que aqul de quien hablo? C om o dice Lacan: de ese Es que h ace mi ser, doy tanto ms testim onio en mis caprichos, en mis aberraciones, en mis fobias, en mis fetiches que en mi personaje vagamente vigilado". Lo cura, ya no eres objeto! Para admitir un sntoma en la perspectiva de la Psicopatologa Psicoanaltica, Freud exige un mnimo de sobredeterminacin. El sntoma para el Psicoanlisis tiene un sentido, un motivo y un propsito y es sustituto de un con flicto infantil que parte de un conflicto presente que se tom patolgi co. El campo privilegiado del descubrimiento freudiano son los sntomas, las inhibiciones y la angustia en la economa constituyente de las diversas patologas (Neurosis, Psicosis y Perversiones). Nos dedicaremos a estudiar la construccin de algunos conceptos y a recorrer su casustica.8
8. Veremos la construccin de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.
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Conclusiones
En sntesis, definimos a la Psicopatologa como un campo heterog neo de prcticas que requiere de distintas instancias para su transmisin que articulen los espacios reflexivos y crticos de la formacin terica, con la propia formacin clnica, esto es, con el anlisis personal y la supervisin de los casos, con la posibilidad de participacin en los mbi tos asistenciales, tanto pblicos como privados. Claro que la cultura de nuestro tiempo, de apariencia y espectculo, la extrema personalizacin, la cordialidad impuesta por el marketing, la existencia a la carta, hacen que se produzca una atomizacin de este potencial teraputico y crtico del Psicoanlisis. Es importante que las teoras psicoanalticas no sean instrumento de esta maquinaria narcisstica que evoluciona hacia la con solidacin de dogmatismos que no son sino modos de aniquilacin de la misma teora psicoanaltica. En el horizonte se perfila una patologa que oscila entre la excitabilidad y la depresin, una especie de enfermedad del vivir: preservar lo material, desprenderse del pasado, desasirse de toda pasin duradera no son sino mani festaciones del sin sentido del hombre contemporneo, que avanza exacer bando el horror y los ataques de pnico. En los ltimos aos, los desrdenes de tipo narcisstico constituyen la mayor parte de los problemas psquicos por los que la gente consulta. Tratemos de recuperar productivamente la heterogeneidad de nuestro campo, abrindonos paso a travs de los obstcu los, tanto tericos como aquellos que hacen al malestar de nuestra cultura. Para sortearlos y elaborarlos, propongo la Durcharbeitung freudiana, lo que se traduce como per-elaboracin: el trabajar a travs de los obstculos y resis tencias, no solamente en el plano de la teora sino tambin en el plano de la actividad prctica. Freud deca en 1914: Dieses Durcharbeiten der Widerstande mag in der Praxis zu einer beschwerlichen aufgabe . 9 En la prctica esta 'perelaboracin' de las resistencias puede convertirse en una ardua tarea. Ha de dejarse tiempo para ahondar en la resistencia y para elaborarla, es un proceso que no puede ser eludido ni apresurado.
9. Freud, S : Erinnern W iederholen und Durcharbeiten, en Schriften zur Behandlungstechnik, Studiem usgabe, Frankfurt am M ain, Ergnzungsband Fischerverlag, 1982.
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L a P s iq u ia tr a y e l P s ic o a n lis is EN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGA
El concepto de enfermedad mental
. . . Es difcil delimitar el concepto de enferm edad mental, sin soslayar la complejidad terico-fenom nica de la misma. Me refiero a la complejidad respecto de las formulaciones tericas: cmo se piensan las cuestiones de la locura, de la insania, de la enfermedad mental"; como as tam bin a cules son sus modos de aparicin como suceder, acontecimiento, fenmeno. El concepto de enfermedad mental siempre tiene relaciones combleias con el concepto de salud, pues se define con relacin a aquello que se conside raa ra psquicamente normal, pero esto implica tambin una pluralidad de definiciones que dependen de las condiciones imperantes en cada socie dad, en cada momento histrico y en cada orden etnogrfico determina do. Por lo tanto, las definiciones de enfermedad mental con las que nos encontramos slo pueden remitirnos a los avatares histricos-culturales de sus formulaciones y dichas formulaciones, a su vez, estn ligadas al desarrollo de distintas disciplinas.
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Etiologas: psicognesis, organognesis, sociognesis
Una de las polmicas relativas a la cuestin de la enfermedad mental surge alrededor de la nocin de etiologa.1 Entre las principales ramas de inves tigacin encontramos: las psicogenticas, las organogenticas y las sociogenticas. Los autores o disciplinas que estn a favor de la-psicognesis propo nen el anlisis de la causalidad psquica a partir del estudio d las perturbaciones mentales que no tienen fundamento orgnico. Entonces, se bus ca detectar cul es la causalidad psquica de estasperturbaciones. Los es tados patolgicos, as, se refieren a las perturbaciones de la memoria, de la inteligencia, de la atencin, del campo de conciencia, de la represen tacin, del pensamiento, etctera. Este modo de pensar lo patolgico y el origen de lo patolgico es solidario con los tiempos en que nace la psicologa experimental con W. Wundt, quien funda el primer laborato rio de psicologa en 1879 en Leipzig. Los estados patolgicos se recono cen siguiendo el estudio de las perturbaciones de las distintas funciones que se basan .,enlos aportes de la psicologa experimental. L afrganognsisJ'se basa en concepciones que se apoyan en la bs queda de teetioioga orgnica de la enfermedad mental, o bien en la de teccin de lesin o desequilibrio orgnico. La insuficiencia, la lesin o el desequilibrio orgnico son las causas de lo que se manifiesta como enfer medad mental. La enfermedad propiamente dicha no existe para estos autores, sino en lo somtico y lo psquicamente anormal, lo psquica mente enfermo ser el resultado de procesos orgnicos morbosos. Hay gran variedad entre los organogenticos. Algunos han hecho nfasis en la teora de la localizacin cerebral, por lo tanto, ponen 1 acento en las cuestiones relativas a las lesiones, en detectar lesiones en el cerebro. Otros hacen hincapi en la teora bioqumica, privilegian las alteraciones metablicas. Por otro lado, los representantes de la reflexologa priorizan las debilidades funcionales. Los representantes de la lla mada psiquiatra biolgica enfatizan las anormalidades genticas.
1. El trmino etiologa proviene del griego âta: causa, aitiologa: tratado sobre las causas). En nuestro caso, nos ocuparemos del tratamiento de las causas de la enfermedad mental.
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Por ltimo, 1^ -s.ociogngsisps la tercera orientacin etiolgica. Propo ne distintas formufecterrCTcerca de las relaciones adecuadas o no, del hombre con la sociedad. Para estas corrientes, toda definicin de salud o enfermedad se refiere al marco social que constituye al hombre en un momento histrico determinado. La salud reside en la posibilidad de ajustarse o superar ciertas normas que definen momentneamente lo nor mal, y la patologa mental, por lo tanto, es el resultado de acciones eficaces que la sociedad ejerce sobre los individuos, a travs de sus instituciones, de sus normas, de sus valores, haciendo que ocurran fracasos adaptativos. As se 'puede encontrar, por ejemplo, que se habla de sociedades excesivamen te represoras o excesivamente anrquicas que enferman. Y como la defi nicin de la patologa est vinculada a lo que se establece como nor mal, el loco queda momentneamente arrojado a la marginalidad. La sociognesis atribuye el valor etiolgico, la causa de la enfermedad mental, a las variables sociales. Esto sienta las bases de la Antipsiquiatra y de lgunas concepciones riesgosas que se podran denominar sociologismos de la enfermedad m ental: reducen la cuestin de la enfermedad mental a la variable social. ^ L os fenmenos patolgicos, entonces, para todas las orientaciones se presen in en general como modificaciones regulares de los fenmenos normales . j Pueden diferenciarse de lo que se llama reaccin catastrfica, qffeimplica la conmocin y puesta en peligro de la existencia. En la reaccin catastrfica lo anormal no se define por ausencia de norma sino por incapacidad~cle ser normativo. ^ M ichel Foucault, en su libro "Enfermedad Mental y Personalidad", nos permite recuperar una serie de preguntas, entre las cuales considero rele vantes las siguientes: Qu es la enfermedad mental? Es una variacin de la salud?GEs una nueva dimensin de la vida?Ên qu condiciones podemos hablar de patologa mental en el campo psicolgico? Qu re laciones se pueden establecer entre patologa mental y patologa orgni ca? Se le da el mismo sentido a la nocin de enfermedad, de sntoma, de etiologa si se trata de la patologa mental o si se trata de la patologa orgnica? Deseo que estas preguntas y cuestiones acompaen la lectura de este libro. Todas estas preguntas quedan atravesadas por el modo en que aparece la condicin del saber en nuestro tiempo. En la Antigedad el concepto de enfermedad aplicado a lo psquico fe asociado a los demonios, a las culpas, a los exorcismos, a procesos no
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naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a me lanclicos. El desarrollo de la Psiquiatra comienza a atribuirle una valora cin objetiva al problema, por eso es que nosotros vamos a estudiar los distintos momentos de constitucin del saber psiquitrico, los tiempos en que la enfermedad es arrancada de los mbitos mgico-religiosos. Si nos remontramos, porêjmploTS^QS modos en que se conceba a la enfermedad mental en l^H)remodernidad]Encontraramos que el modo de pensar la locura es m tica Dadirta^cmcepcin del sujeto de ese momento, la solucin de los problemas era buscada fuera del propio mundo y las salidas propuestas estaban enlazadas a las ideas de divinidad-y-taagia. Si nos manejramos con el proyecto cientfico de \a.\modemidadj/\os modos de pensar la locura han estado atravesados pordS ideas muy importantes para su poca: la fuerza de la razn y la idea de progreso.(En la modernidad prevalece la- concepcin de sujeto autnomo cuyas cues tiones se resuelven por el poder de la razn y la aspiracin al progreso histrico, considerando los caminos hacia la esencia de las cosas y su transformacin superador<Q En las ciencias se desarrollan los grandes re latos. Sin embargo, la segunda guerra mundial hace trastabillar estas con cepciones. E n ûestrrrtrem poja condicin de saber est ligada a lo que se denorrfinaj posmodemidad: sta marca un cambio en la relacin con el prohlt^rnyaS ^ & n fid o ^ jtn entrar en muchas disquisiciones, diremos que la posmodernidad nos remite a la idea de que el proyecto de modernidad fracas. Hay duela acerca de los valores del progreso y de la razn,'propios de la modernidad. Lo que nos muestra la condicin posmodema, en el marco de las ciencias, es que el privilegio de la razn y el progreso histrico estn en cuestin, en tela de juicio. Estos~3eEates modernidad-posmodernidad corresponden a una poca n la que se siente que hay mutacin de referencias, variacin de . las certezas. Hay un debilitamiento de las certezas, de la lgica y una nueva ideologa que penetra~en loTdistintos campos tericos desde la 3cadcT9rochenta. Esto hace que en nuestro campo especfico no ten gamos certezas y, por el contrario, tengamos poca razn y unas cuantas confusas referencias. Nos encontramos, entonces, con una pluralidad de universos discursivos que marchan hacia,la imposibilidad de constituirse en todo; lo que ms bien se reconoce es la pluralidad de campos. Esta pluralidad nos implica pues nos convoca a tener que dar cuenta, de
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alguna manera, aunque sea descriptivamente, de cules son los nuevos modos de subjetividad contempornea. Retomemos a Foucault: este autor pone en juego cuestiones intere santes. No adhiere al paralelismo abstracto que se produce en el terreno terico entre los fenmenos de la~patoIoga mental y los fenmenos de la patologa orgnica. No acuerda con que se piensen las cosas de la misma manera, con transportar de un mbito a otro los sistemas de abstraccio nes, los criterios de normalidad o anormalidad ni la definicin de indivi duo enfermo. Propone dar crdito al hombre mismo y no a las abstrac ciones sobre la enfermedad mental. Foucault es un escritor que en su obra nos invita a analizar la especificidad de la enfermedad mental, a encontrar sus formas concretas, a determinar las condiciones en que se han hecho posibles dichas formas concretas y revisar los sistemas causa les. Busca responder a las dimensiones psicolgicas y a las condiciones reales de la enfermedad mental: cmo se dan stas concretamente, no ya slo como abstraccin. _Foucault denuncia que se han asentado, a lo largo de nuestra historia, Jos prejuicioS>que debemos combatir y que justamente provienen de aplicar los mismos mtodos conceptuales para pensar la enfermedad mental tal como se piensa la enfermedad orgnica {E l primer prejuicio es postular que la en fer-f^ ) meS^tZTSixiaesexiciajE sto quiere decir que es una entidad especfica sealable slo por los sntomas, entonces cuanto ms precisamente describamos y analicemos los sntomas, tanto ms cerca estaremos de dicha esencia. Algunas corrientes psiquitricas han tomado esta metodologa. En este postulado, la enfermedad es anterior a los sntomas y, en cierta medida, independiente de ellos. Por ejemplo, uno podra~3etectar por debfo diT sntomas obsesivos una psicosis esquizofrnica.2 La enfermedad puede manifestarsejie^-una~fflaner-M4a~esenua~prni-ra n1 ^ 1 " ----- ! . ""E l seeundo breiuicios consiste en considerar a la enfermedad mental con una especie natural, 3 Qu quiere decir esto? La enfermedad entendida como una especie definida por ciertos caracteres permanentes que, a su vez, se divide en subgrupos. Tenemos, por ejemplo, la clase de la Psicosis y en
2. Volveremos sobre estos temas en los captulos siguientes. 3. Veremos que hay distintas escuelas que han desarrollado esta idea de considerar a la enferme dad mental como una especie natural.
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LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGA
ella pueden aparecer distintos grupos: manas, melancolas, hipocondras, demencias. Esta idea est emparentada con la nocin de W. Griesinger de Einheitspsychose o Psicosis nica. La especie Psicosis evoluciona en distiiv tos estadios y, de acuerdo al momento de la evolucin, nos ofrece una fenomenologa diferencial. Por ejemplo, se podra considerar que la de mencia precoz, la tambin llamada esquizofrenia, corresponde a las lti mas formas de la evolucin de esta especie natural que se caracteriza por una gran desagregacin psquica. La enfermedad evoluciona, segn estas ideas, en distintos estadios y a cada estadio corresponde una aparicin fenomnica a la que se le pone un determinado nombre. Escribe Foucault: si definimos la enfermedad mental con los mismos mtodos conceptuales de la enfermedad orgnica, si aislamos y reunimos los sntomas psicolgicos del mismo modo que los sntomas fisiolgicos, es ante todo porque consideramos la enfermedad mental u orgnica, como una esencia natural que se manifiesta en sntomas especficos. Lo normal y lo patolgico, entonces, tienen enormes complejidades y no solamente las tiene el campo de la Psicologa con relacin a la Psicopatologa sino tambin el campo de la Medicina con relacin a la Psiquiatra. En Medicina, los cuadros clnicos no son una coleccin de hechos anormales sino que estn constituidos por mecanismos normales y por reacciones adaptativas del organismo, que funciona segn una norma. La normalidad y la enfermedad se pueden medir a partir de la respuesta fisiolgica del organismo. Hay una idea de solidaridad orgni ca que permite distinguir una respuesta adaptada de una respuesta mor bosa. En el campo de la Psiquiatra, por el contrario, se hace difcil dis tinguir lo normal de lo patolgico porque si nos centramos en la nocin de personalidad, por ejemplo: de qu se trata cuando hablamos de enfermedad? De una ruptura del contacto de la persona con el mundo exterior? De una exageracin de sus sentimientos o de su vida afectiva? De una distorsin de su actividad cognitiva? Nos encontramos, enton ces, con cuestiones a las que no resulta sencillo responder. Como el concepto de enfermedad no es unitario, ya que hay diver sidad de nociones, al respecto es interesante recoger ejemplos del em pleo de dicho concepto. Uno puede constatar que ante la enfermedad psquica, algunos consultan al medico, unos van al confesionario, otros a que le tiren las cartas. Esto quiere decir: hay rdenes sociales que quedan implicados con relacin a las cuestiones de la enfermedad menta_
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La nocin de enfermedad psquica implica concepciones ideolgi cas imperantes: enfermo a veces se entiende como sinnimo de deeec* -------~~ ' ---------------- ' nerado (teora de la degeneracin V >,Pern mientras algunos hablan de degenerados, otros pueden hablar de insanos. En su mayora estas pa labras expresan juicios de valor y muchas veces lo enfermo est unido a aquello que es nocivo, indeseado o inferior. Como contrapartida, se ofrece lo sano como concepto trmino medio, aquello adecuado a la mayora, lo ptimo. Lo que se aparta, entonces, es lo enfermo. Esto re mite a lo que podramos llamar un conflicto conceptual. Supongamos la siguiente paradoja, un ejemplo muy sencillo: las caries. Las caries son un proceso mrbido pero aparecen con mucha frecuencia en la pobla cin. Este caso rompe con la idea de lo mrbido como lo infrecuente, lo ms alejado de lo mayoritario. Es interesante tambin sealar que muchas veces la enfermedad ha sido sobrevalorada, esto es: hay infinidad de libros sobre personajes fa mosos y locos. As como muchas veces la enfermedad fue asociada a lo que destru ye, a lo que corrompe, a lo inferior; otras ha aparecido como aquello que marca un rendimiento extraordinario, muy especial. La locura ha provo cado entonces tanto espanto^ como veneracin.
El abordaje clnico
Otra singularidad de la concepcin de enfermedad psquica implica sealar cul es la posicin del enfermo, cul es su sentimiento de enfer medad y su conciencia o no de tal padecimiento. Para el enfermo el punto de partida es siempre el sufrimiento psquico, y ste cre que tambin tiene que ser'T'punto de partida para nosotros. Tan slo desde hace dos siglos ha sido captada en su gravedad la realidad de las enfermedades mentales. En los siglos anteriores los enfer mos mentales eran solamente aquellos sujetos graves, peligrosos, vaga bundos, furiosos, internados con delincuentes y marginados. Entre los siglos X V III y X IX nace la Psiquiatra y con ella la posibilidad de objetivar las cuestiones relativas a la enfermedad mental.
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El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufri miento, lo princeps para un abordaje clnico. El trmino clnico proviene de Klin, palabra griega que significa lecho". Por lo tanto, originalmente se consideraba clnico a todo aquello que implicaba la asistencia del pacien te en su lecho. Otras acepciones de clnico provienen del vocablo latino clinicus (el conjunto de datos obtenidos por la observacin de enfermos). Tambin se habla de enseanza clnica: es una enseanza mdica que se realiza en presencia del enfermo. El abordaje clnico permiti establecer a la rama de la Psiquiatra como ciencia y promover as su progreso. La clnica en el sentido moderno nace entre los siglos XVIII y X IX y posibilita, parafraseando a Foucault, que los mdicos libres de teoras y quimeras acepten abordar por s mis mo, y con la pureza de una mirada no prevenida, al objeto de su experiencia. El abordaje clnico es observacin del enfermo, observacin desprovista de todo supuesto terico. El padre del abordaje clnico en Psiquiatra es Esquirol, que era dis cpulo de Pinel. Esquirol propona en 1838 observar los sntomas de la locura, estudiar sus costumbres, los hbitos y necesidades de los alienados en medio de quienes pas su vida. Limitndose a los hechos, los reuni por sus afinidades, habl de ellos tal como ls vio y siempre se detuvo ante los sistemas que le parecieron ms seductores por sljs brillo que tiles por sus aplicaciones. Esquirol propone que uno conviva con el enfermo, se instale en el hospicio, aprenda sus costumbres, sus hbitos, aprenda a mirarlos. Para ,1a escuela psiquitrica francesa, la teora quedar subordinada a la observa ci n .4 Como contraste con la escuela francesa, entre los siglos XVIII y X IX nace la escuela alemana. stas son las dos grandes escuelas de la Psiquia tra. La psiquiatra alemana proveniente de un pueblo de filsofos, osados en teoras y reflexivos, se distingue de la francesa, cuyo estandarte es su buen sentido prctico. Jaspers caracteriza a los franceses como muy buenos narradores y a lqs alemanes^ como analistas. l prefiere a"ios
4. Esto, hoy en da, tiene sus consecuencias: la confeccin del Manual de Diagnstico Estads tico de la Enfermedades Mentales en su cuarta revisin D SM -IV al que haremos referencias en otros captulos.
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alemanes porque no slo miran sino que piensan lo que miran". De todos modos, tanto Jaspers como aquellos autores que se han ocupado de la historia de la Psiquiatra muestran que no hay en Alemania una. obra comparable a la de Esquirol en Francia, as como no habr en Francia un sujeto comparable~aKraepelin en Alemania. C. Esquirol y Kraepelin sern, entre otros, los representantes ms signi ficativos en la historia de la constitucin del saber psiquitrico. Sin em"Sargo, han hecho aportes tan interesantes como diferentes. El mtodo o el abordaje cln ico se complejiza cuando se introduce lo que se llama p l^fneiodo antomo<lm i&a^ Este perfila una nueva va regia para el estudio oc to s onfetffledades^rretales que consiste en acompaar la observacin que se realiza del paciente iunto al lecho con el correlato de las lesiones-giip se pueden encontrar en las autopsias, (cuyo trmino mdico correcto en realidad es necropsia). 1 Entonces, por un lado se observa al enfermo y sus sntomas y, por otro lado, se busca correlacionar esas observaciones con lo que se encuentra en las necropsias. El descubrimiento de Bayle de la Parlisis General Progresiva,5 (P. G. P.) alienta este enfoque.
L o s d ato s d e la c ln ic a , p o r lo ta n to , p ro v ie n e n d e n iv e le s y p u n tos
de vista de observacin diferentes: tambin aqu nos encontramos con lo que podramos llamar un eclecticismo prctico y, en medio de estas confusiones, aparecen los manuales en los que estn contenidas las clasi ficaciones. El primer manual que propone la actual organizacin europea (O. M. S .) es el CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades). Alrede dor de mitad de nuestro siglo, la CIE incorpora el famoso captulo quin to, donde por primera vez se produce una clasificacin internacional de las enfermedades mentales. Sobre este modelo se funda el DSM (Manual de Diagnstico Estadstico de las Enfermedades M entales), correspon diente a la Asociacin de Psiquiatra Americana. Actualmente las revisiones
CU- < ^le fe ~ta-
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5. La Parlisis General Progresiva se origina en lesiones que produce la infeccin sifiltica. La sfilis acarrea una meningo-encefalitis que deviene P. G . P. Es la primera vez en que determinada manifestacin fenom nica puede correlacionarse con una localizacin. Cuando Bayle realiza semejante descubrimiento alienta las investigaciones en esta lnea.
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llegan hasta la dcima, entonces lo que se usa hoy como clasificacin internacional es el captulo quinto en su dcima revisin y se lo conoce vulgarmente como el C IE -10. Hoy en da las clasificaciones estn hegemonizadas en Europa por el C IE -10 y en la comunidad norteamericana, por el DSM en su versin cuarta (D SM -IV ).6
6. Sugerimos remitirse a las fuentes.
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a p t u l o
III
L a s P s ic o s is . E l s a b e r p s iq u i tr ic o
_ Los fundamentos epistemolgicos nos permiten caracterizar la cons titucin de los distintos universos epistmicos, es decir, los distintos universos que tienen que ver con el conocim iento, en nuestro caso, con el conocim iento psiquitrico. Nos referiremos al texto "Los funda mentos de la clnica de P. Bercherie.1 Su autor trama una exposicin con consideraciones epistemolgicas y metodolgicas caracterizando os modos e n qu~se~h icio constituyendo el saber psiquitrico. Com'plementaremos estos aportes con los de A ckernecht, sobre la base de su libro "Historia de la Psiquiatra " (*) El estudio de las contribuciones de las Psiquiatras es rido en cuanto a nombres y a fechas pero permite ubicarse histricamente para saber cules son las filiaciones de las actuales corrientes en Psiquiatra y recorrer los modos en que la construccin de los fundamentos de la Psiquiatra Clsica impactan en la constitucin del Psicoanlisis como ciencia en general y, en particular, con relacin a la nocin de Psicosis.
1. En este texto -su tesis de doctorado en M edicina- el autor nos presenta una historia de la evolucin de los conocim ientos clnico-psiquitricos desde la primera psiquiatra clnica de Pinel hasta la Escuela de H. Claude (siglos X IX y X X ), quien introdujo al psicoanalista Laforgue en el servicio de la clnica de Saint Anne.
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A) Antecedentes de la constitucin del campo del saber psiquitrico. Aproximacin histrica
En los pueblos primitivos, las dolencias mentales se atribuan a cau sas sobrenaturales y divinas, a los malos espritus, a las decisiones de los dioses. La teraputica que se pona en juego por aquellos tiempos era . mgico-religiosa, como ser: la confesin, la sugestin, los rituales. Es interesante constatar que as como se piensa la enfermedad men tal, as es como se opera sobre ella. Si nos basamos en una concepcin de la enfermedad referida a causas sobrenaturales, la teraputica es mgicoreligiosa, si tenemos una caracterizacin somatista, la teraputica es organicista, etctera. Esto no vale solamente para las distintas conceptualizaciones psiquitricas sino tambin para los distintos modelos psico analticos que nacen a partir de la obra de Sigmund Freud. Los modos de pensar la relacin salud/enfermedad tienen consecuencias en la eleccin y direccin de un camino teraputico. Los comienzos de la Psiquiatra pueden situarse en lo que se conoce como eLGctigcf H am muraBTf aproximadamente 1.950 aos antes de Cris to, es decir, casi 4.000 aos atrs. El cdigo lleva el nombre de Hammurabi, rey de Babilonia. Babilonia, en esos tiempos, era una ciudad del Asia Menor, situada entre el Tigris y el Eufrates. Su podero cultural se haba polarizado y se haba irradiado hacia todo el Occidente asitico. Actualmente est en ruinas. En este cdigo Hammurabi se recomenda ban el opio y el aceite de oliva para las curas de los desrdenes psiqui tricos. Se supona que la enfermedad haba sido producida por posesio nes demonacas, por lo tanto se requeran de determinados influjos para purificar el organismo de esta posesin. Las formas primitivas de concepcin de la alienacin mental giran alrededor de la idea de la posesin demonaca, de la transformacin del hombre en un otro distinto a l mismo. Dicha transformacin era llamada por los griegos el energumenos y por los latinos, el mente-captus". Signo visible de lo oculto, presencia encarnada del demonio, hombre aprisiona do entre lo divino y lo satnico. Se consideraba, entonces, que una fuerza sobrenatural que no se saba de dnde vena actuaba sobre el individuo. La^tradcin cristian^varios siglos despus, recoge estas ideas y denun cia al denonio" que habita en el hombre. Se propone ahuyentar a este
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demonio a travs de la palabra, haciendo que el espritu impuro se aleje del cuerpo posedo. Estas prcticas son conocidas con el nombre de exorcismos. Entre las formas de concepcin de la alienacin mental en los tiem pos primitivos y las concepciones del cristianismo pasan alrededor de 2.000 aos, sin embargo hay un impacto de la idea de posesin demonaca en las primeras doctrinas cristianas. La teora de la posesin tiene diversos matices: algunos considera ban que lo que estab^posedo era el cuerpo.)En este caso el destino era trgico: el fuego era eF que liberaba ai espritu del cuerpo posedo, el modo de expiar a ese ser era la hoguera. Se quemaba al insano para su liberacin. Otras concepciones consideraban que la que estaba poseda era el alma, por otro espritu maligno. Es decir, (el alma pura se encontraba poseda feor un espritu impuro. La prctica con la cual se aliviaba este sufrimiento era el exorcismo. Hacia los aos 460 a 357 a.C. aparece u jn d e jo s mdicos ms fa mosos de la Antigedad, el griego llamad(j| Hipcrates^ Es considerado el padre de la medicina y es el primero que desarrolla una teora de la personalidad basada en los humores corporales, ofrece una teora natu r a l ^ U na breve ejemplificacin. Los humores bsicos eran cuatro: San gre, Bilis amarilla, Bilis negra, Flema. Exista una variedad de fluidos y, de acuerdo a la predominancia de dichos fluidos, se constitua un tipo de personalidad. Si predominaba la sangre, la personalidad era sangu nea; si predominaba la bilis amarilla, la personalidad era colrica; si pre dominaba la bilis negra, haba una personalidad biliosa -lo que actual mente se conoce como melancola-:-v..si. lo que predominaba era la fle ma, se trataba de un fle m t^ 7H ipcrat ^ ^ n sideraba que los desrdenes psiquitricos se deban a causas^n'turales y no a causas demonacas. & bntre las actividades ms destacadas de Hipcrates se encuentra la de realizar un estudio cientfico del cuerpo humano. Es l quien funda la nocin de organismo, el cuerpo como un conjunto de rganos. As, les da una nueva direccin a la Anatoma y a la Fisiologa. Es quien establece el juramento profesional para los mdicos, conocido como juramento hipocrtico. L^m .prsaRa|g^]30 rtan te en estos tiempos anteriores a la era cristia na C la u dio Galeno^(;201-131 a.C.). Naci en Prgamo, otra pequea ciudad "del'SMrivferrar. Fue fsico y mdico. Basndose en las teoras de Hipcrates, desarroll una teora humoral de la Psicopatologa. (Hipcrates
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funda una teora humoral de la personalidad, mientras que Galeno crea una teora humoral de la Psicopatologa). Galeno fue considerado como una de las figuras ms importantes de la medicina despus de Hipcrates, e impulsor de la Anatoma como disciplina cientfica. Es el que crea la Filosofa mdica y la base materialista y racional de la medicina. Dentro de la cultura rabe encontramos aportes interesantes prove nientes de un curador llamadoyAvicenal) Fsico y autor del Canon de la Medicina, su nombre original era Abdallah ibn Sina. Avicena haca curas maravillosas y construy un modelo paradigmtico de las ciencia anat mica, que tuvo validez hasta el siglo XV. Fue mdico, filsofo rabe, conocedor de la teologa musulmana, de la filosofa griega y trabaj en lgica y en medicina. Es uno de los primeros que considera una teora psicopatolgica basada en los desrdenes cerebrales.2 Todos estos aportes tan interesantes, que se remontan a cuatro mil aos atrs~5 nuestra era, quedan sepultados en la Edad Media. Desde la cada del Imperio Romano de Occidente, en el ao 450, hasta la toma de Constantinopla, en 1453, se produce un retroceso de mil aos en la conceptalzcln de los rdenes mentales. ,Se vuelve a la teora de la posesin: laifclolencias mentales son atribuidas a sortilegios, a encantamientos, a posesiones demonacas, supersticiones y la teraputica consista en exor cismos, purgas u hoguera. Estamos entre los siglos XII y XIII de la poca de la Inquisicin, movimiento que ha hecho retroceder 1.000 aos el conocim iento cien tfico. Con elyRenacimierito^-entre los siglos X V y X V III- nace en Italia, y se propaga por tcfirEuropa, un movimiento humanista intelectual que desarrolla el pensamiento crtico y vuelve a tomar los postulados de la Antigedad grecolatina clsica. El Renacimiento es una reaccin contra la mentalidad oscurantista y teolgica de la Edad Media e implica un auge del individualismo. Se retoma a una piadosa comprensin hacia el enfermo mental, y vuelven a indagarseTuerzas y causas naturales de la enfermedad mental. Entre los_representantes m.l conocidos de nuestra especialidad encontramos Êrasm o de Rotterdam^ Erasmo fue un des tacado humanista que escribi en el ano ibU9 un libro que se conoce
2. Se debe tener en cuenta que por aquellos tiempos el cerebro no se conoca como tal, slo haba apreciaciones groseras y genricas.
con el ttulo de El elogio a la locura. Por esta poca comienzan a fundarse los primeros asilos psiquitricos: el primero que se conoce, por lo menos en Occidente, es el que se funda en el siglo X V en Valencia, Espaa, y da ta rle H Io T Otro movimiento cultural importante, que sentar las bases a nue vas definiciones y a nu^vas-eeusideraciones de las problemticas de la alienacin mental, es 1^ Ilustracin) en el siglo XV III. Siglo de las Luces, donde predomina el discernimiento cientfico, la fe en la razn v en la " sistematizacin. La Ilustracin es un movimiento que nace coetnea mente con la Revolucin Francesa. Le restituye a la enfermedad mental su sentido humano pero aleja al enfermo mental, para su tratamien to, del mundo de los h o mbres. La locura ya no es algo sobrenatural, demonaco, que viene a perturbar la obra de Dios, el enfermo mental no es ya un posedo sino ms bien un desposedo porque entra en la marginalidad, pues se considera que la enfermedad mental implica la des aparicin de las funciones superiores del hombre en un tiempo en el cual el valor de la razn es predominante. En esta poca podemos situar el nacimiento de la Psiquiatra.
volucin de los conocimientos en Psiquiatra
En el libro ya mencionado de Paul Bercherie, Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber Psiquitrico. el autor nos presenta una evolucin de los conceptos p siqu itricospaftieftdajle la primera Psi quiatra rlnica. que nace con la obra de Phillip Pinel. t rabajaremos los aspectos ms importantes de este texto. Bercherie privilegia los aportes de las escuelas de la psiquiatra fran cesa y alemana, ya que estas,prestan sus races al nacimiento del Psicoafiatisis7 y realiza un anlisis histrico y epistemolgico de la Psiquiatra. Nos ofrece un esquema orientador dividido en cuatro perodos:3
3. Caracterizaremos cada uno de estos perodos y luego pondremos nfasis en los autores ms importantes de las escuelas psiquitricas francesa y alemana.
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1. 2. 3. 4.
La primera Psiquiatra Clnica*/ Los Fundamentos de la Nosologa Clsica./ La Psiquiatra Clsica: la clnica de las enfermedades mentales. La Psiquiatra Moderna: la Era Psicodinmica.
prim era Psiquiatra C ln ica Tiene como representante ms significativos en Francia a su fundador: PJhillip Pinel, a su discpulo Esquirol y a la descendencia de ste, al belga Guislain y, en Alemania, a W. Griesinger. El punto de partida de la Psiquiatra Clnica es la caracterizacin de las distintas especies del gnero locura. La locura es considerada un fen meno homogneo en el seno del cual se recortan especies, donde cada una de las especies se renen de acuerdo a las manifestaciones ms salientes: 1. Estados de Excitacin: conocidos como mana. 2. Estados de Depresin: co nocidos como lipemana. 3. Estados Delirantes: conocidos como monoma na. 4- Estados Es tumorosos: conocidos como los cuadros de estupidez. 5. Estados de Incoherencia: conocido como estados demenciales. 6. Actos Impulsivos: referidos a los cuadros de locura instintiva. La lT itiologa no es especfica, no se puede dar una precisin acerca de las causas, pero el gran avance de esta primera Psiquiatra Clnica consiste en que las enfermedades mentales se inauguran como enfermedades psico cerebrales. La enfermedad es considerada como el resultado de alteracio| nes fisiolgicas del sistema nerviosos y, por lo tanto, susceptible de recibir un | tratamiento mdica ------- ~ En Psiquiatra han existidnf dos grandes)modelos de pensamiento nosogrfico: el que agrupa el conjunt de sntomas y signos en sndromes, poniendo nfasis en e grupo sindrmico y el que habla de enfermedades, para lo cual, siguiendo el modelo mdico, tiene que dar cuenta o especi ficar: etiologa, patogenia, descripcin del cuadro clnico, su evolucin y su pronsticorM s adelante desarrollaremos la caracterizacin d la s Escuelas francesa y Alemana.
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/^2))Los F undam entos de la N osologa Clcsica
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Como fundadores de la Nosologa Clsica seS agrupa a representan tes de distintas escuelas. El trmino nosologa prbviene de las palabras nosos y logos. Nosos en griego quiere decir enfermedad y logos, tratado. Hay una multiplicidad de nosologas psiquitricas que tratan de la ra zn de las enfermedades mentales (nos referimos al discernimiento del saber de las enfermedades mentalagU Lanosologafentonces, nos remite al conocimiento, a la descripcin, al estudio de las causas y a lo que hace a la presentacin de La enfermedad mental en cuanto a frecuencia, ca ractersticas de la poblacin, etctera. Cada una de las escuelas, francesa y alemana, tiene distintas nosologas y ellas no se recubren recprocamente. S egn como se piense la enfermedad, esto es, de acuerdo a cul sea la nosologa en juego, se clasificar de un modo particular dicha enfermedad. Esto se conoce con el nombre (e nosograf a En otras palabras, con relacin a qu cuerpo terico y en funcin de qu crite rios se tomen como referencia para nombrar los distintos cuadros de la enfer medad mental, habr una diversidad de nosografas. Si la nosologa es lo que da la razn, el conocimientQ._de,1a enfermedad mental, las nosografas escriîrnTpor^îrloas, .el En esta articulacin nosologa-nosografa se juega la identidad de un , cuadr de enfermedad mental, es decir, de acuerdo al modo de nombrarlo se est adjudicando una identidad a una determinada patologa. Por ejemplo, para los famosos cuadros de bulimia y anorexia, que todos co nocemos por los medios y las revistas, hay un modo de nombrarlos que hace pensar que tienen una nueva identidad, que se trata de un nuevo cuadro. Es as como vale la pregunta: los cuadros de bulimia y ano rexia son una entidad nueva o es un modo nuevo de nombrar algo ya conocido? Esto muestra la importancia de la articulacin entre nosologa y nosografa, la cual permitir interrogamos respecto de una infinidad de cuadros. Actualm ente, tambin estn en boga los famosos ataques de pnico. Por lo tanto, hay modos de pensar las condiciones, puntos de vista acerca de la enfermedad que a veces derivan en una nosografa en un nuevo cuadro. Es muy interesante revisar si ese nuevo cuadro real mente es un nuevo cuadro o est contenido de otra manera en clasifica ciones anteriores. Haciendo ruptura con la Psiquiatra, Freud mismo funda su nosologa y su nosografa. Si bien la terminologa que usa hreud para
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in t r o ix ic t o r ia s d e
referirse a las enfermedades mentales est en filiacin directa con los tiempos de fundacin del saber psiquitrico, l crea una nueva nosologa, una nueva manera\de pensar el acontecer psquico patolgico. Su nosologa se basa en stfjMetapsicologfa^fie acuerdo a determinadas condicio nes metapsicolg'k^ l pEoptgsfônDaicas y dinmicas diferenciales) producir un ordenamiento de la "enfermedad mental. Como resultante de la concepcin metapsicolgica, Freud nos ofrece diferentes cuadros: Neurosis, Psicosis y Perversiones. Hay una nosologa freudiana fundada en la metapsicologa y en la nocin de transferencia. Volviendo a los Fundamentos de la Nosobga Clsica, a los fundamentos del saber de las enfermedades mentales, entre los representantes ms signifi cativos se encuentran: Bayle, Falret, More! y Kahlbaum. Los tres primeros corresponden a la escueta francesa y Kahlbaum, a la escuela alemana. En los tiempos en los que se opera la fundamentacin de la nosologa clsica es relevante el descubrimiento de (Bayle}) que en realidad es una prolongacin de los estudios de Falret sbrela P. G. P. (la famosa Par lisis G eneral Progresiva). Falret (padre) no hizo mucho para que su nombre quedara ligado a este descubrimiento y, como Bayle hace su tesis de doctorado siguiendo los primeros descubrimientos de Falret, aporta en su tesis su originalidad, queda acuado el nombre de este cuadro al de Bayle. En 1822, Bayle publica su tesis sobre la Parlisis G eneral Progresiva, mostrando que puede dividirse la enfermedad en distintos estadios e identificando su e tio lo g a como secuela de la meningo-encefalitis crnica. Estudia tambin la antoma-patologa de Ia~ P. G . P. y considera que las lesiones intelectuales y motrices dependen de un mismo proceso mrbido. Bayle considera que todos los sntomas de lesiones intelectuales y motrices provienen de un mismo proceso mrbido: la meningo-encefalitis producida por launfeccin.sifiltica} Se perfila entonces lo que se co noce como el mtoao~antorn n rlTrrft que har el camino de investi gacin privilegiada: la observacin"] unto al lecho del enfermo y la loca lizacin de las lesiones a posteriori, en las necropsias o autopsias. Falret se ocupa del estudio del conjunto de los estados delirantes. Investiga tambin el delirio de persecucin, en particular, y lo que se conoce como la locura circular. Luego, su h ijo se dedicar al estudio del cuadro de la locura de duda, que es un antecedente de lo que actualmente conocemos como Neurosis Obsesiva.
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Falret (padre) consideraba que el alienista deba observar tanto los sintomas positivos y como los negativos. Esto es, tanto los sntomas que se dan como aquellos que estn ausentes. Propona que deban encontrarse snto mas de orden fsico y moral, deba observarse la marcha de la enfermedad, las diversas fases por las que la enfermedad atraviesa, las oscilaciones y las alteraciones que presenta. Falret aspira a encontrar entidades naturales. Luego est(Morel^)el representante ms importante de la teora de la degeneracin. Morel sostiene la degeneracin hereditaria como origen de la enferaiedad mental. Para l sta es la causa ms importante y es siguiendo dicha causa que se orientar el estudio de las enfermedades. En la misma poca, en Alemania, encontramos ^fcM baun^.quien no solamente se ocupar de las clasificaciones de los sntomas, sino que introducir un criterio clnico evolutivo que se refiere al proceso total de la enfermedad. As se puede ver cmo los franceses parecan enfatizar ms el pe rodo de estado mientras que la escuela alemana empieza a hacer hinca pi en la nocin de proceso evolutivo.
(^ 3 ^ L a Psiquiatra C lsica Existen autores significativos que corresponden a lo que se conoce como la Psiquiatra Clsica. Aquellos que ms interesan para nuestros estudios son Krafft-Ebing, Schule, Magnan, Kraepelin y Seglas. En esta poca hay una teora psicolgica que domina los desarrollos de los psiquiatras y que considera que la actividad psquica se concibe segn el esquema del arco reflejo.4 Por un lado se piensa la actividad psquica segn el modelo gteTarco reflejo)y, por otro, se estudia la actividad psquica como una actividad ^ o cia tiv a , en el sentido de la asociacin de ideas.5
4. Pinsese que estas influencias llegan hasta Freud, quien en su Proyecto de una psicologa para neurlogos comienza concibiendo al aparato psquico atrapado en esa poca en concepciones neurolgicas y neuroanatmicas, segn el modelo del arco reflejo. La primera tpica psquica delineada en La interpretacin de los sueos propiamente psicoanaltica sigue tambin, aunque de un modo caprichoso, este modelo: delimita un espacio psquico entre percepcin y motricidad. 5. Esto tambin impactar en la obra de Freud.
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Se perfila lo que se conoce como la teora fisiolgica del inconscente. Esta considera a ciertos procesos fisiolgicos en el lmite de la co n cien cia.6 " - Aportes importantes corresponden Krafft-Ebing y Schulep quienes pertenecen a la Escuela de Illenau, situada en Alemania en la localidad de Badn. Estos autores, imbuidos de ideas psicolgicas, son los representantes ms importantes de este tiempo. Fundan nuevas clasificaciones, partiendo por primera vez del trmino Psychose (Psicosis). Mientras los franceses ha blaban de alienacin mental, los alemanes empiezan a crear clasificacio nes alrededor del trmino Psychose, que fue inventado por un mdico llama do Feuchtersleben y que se volvi de uso corriente en Alemania. Krafft-Ebing y Schule diferencian la Psicosis con lesiones anatmicas de Tas llamadas Psicosis funcionales", es decir: psicosisHdese constatan lsioesantomo-fisiolgicas de psicosis funcionales, donde no se detecta lesin. Se basan en 1 a etiopatogenia y en las formas sindrmicas. Consideran que existen_ cuatro formas de clasificacin: anatmica, etolpica. clnica v funcional. Se dedican ODn nfasis al estudio de las desviaciones sexuales, Krafft-Ebing trabaja en las cuestiones relativas a las perversiones. El trmino etiopatogenia es una especie de neologismo mdico que oscila entre etiologa y patogenia. Si la etiologa se refiere al estudio de las causas, la patogenia se refiere al modo en que se engendra la enfermedad. Por supuesto que para dar cuenta de los modos en que se engendra una enfermedad se recurre a cierta nocin de causa o de origen. Entre los modos en que se engendra la enfermedad podemos encontrar una variedad de ex plicaciones. La patogenia nos remite a los modos explicativos de cmo se generan las enfermedades. Tenemos una multiplicidad de modos explicativos psico lgicos, psicodinmicos, orgnicos, neurofisiolgicos, etctera. Por otro lado, estn las formas sindrmica de una enfermedad. Se en tiende por sndrome el conjunto de signos y de sntomas que se corresponden con un agrupamiento particular. Hay sndromes que dan cuenta de
6. Esto tambin ser retomado por Freud. En el Proyecto de una psicologa para neurlogos, diferencia el aparato en tres sistemas cp, \|(, ). Aqul donde se opera el registro de la actividad psquica: la memoria; ubica a la percepcin y le otorga un lugar a la conciencia y percatacin de ciertos procesos psquicos, que requieren de una determinada propagacin de cantidad (Q ) en un determinado ritmo para que'esto ocurra.
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distintas patologas o de distintos cuadros. Por ejemplo, puede haber un ^sndrome delirante que corresponda a la Psicosis Esquizofrnica, o un ''sndrome delirante que corresponda a una Demencia arterioesclertica. En un caso se trata de una psicosis y en el otro de una enfermedad orgnicocerebral. Se podran describir un grupo de sntomas y signos particulares, agrupables bajo el nombre de sndrome delirante y constatar as que este sndrome est presente tanto en algunos cuadros psicticos como en algu nos cuadros orgnicos. Entonces, no siempre hay una correspondencia puntual entre el cuadro nosogrfico y el sndrome. Esto es interesante porque no siempre se pueden hacer coincidir determinados cuadros con determinadas descripciones. Hay una imposibilidad de correspondencia unvoca.
(^4}jLa Psiquiatra Moderna: la Era Psicodinmica La Psiquiatra Moderna nace como respuesta a la Psiquiatra Clsica Se trata de un perodo de constitucin del saber psiquitrico, de puesta en evidencia de la importancia de los acontecimientos en el origen de la patologa mental, es decir,la importancia de las(txiaciones vitales^y de las reacciones" a dichas situaciones^que pueden desencadenar patologa. Tambin se pone el nfasis en l^predsposicin j que sera el prembulo para determinadas reacciones enfermizas. Se hace hincapi en lo acontecido, en lo vivido y en la reaccin del individuo frentp a iQ-yiyidt). Para dar un ejemplo, el modelo que marca el punto de partida de esta concepcin ,es .eL.estudio de la Psicosis de los prisioneros: es un modelo & psicologa reaccional j ufcausa del encierro. Con la Psiquiatra Moderna comienza el contrapunto entre enfer medad mental adquirida y enfermedad mental hereditaria o constitucional. Entre los autores ms importantes de este tiempo se encuentran: Srieux y Capgras, Babinski, Janet, Dupr, Moebius, Bleuler, Kretschmer, ^K raepelin,7 Jaspers, B londel, Giraud, Dide, B allet, M inkow ski, de C1 pramKanli-, Henri Ey, Chaslin y Claude. Bleuler Jponstituye un movimiento muy importante en Zurich e in troduce en el seno de la arquitectura del saber psiquitrico la nocin de
7. La obra de Kraepelin tiene distintas ediciones y en cada edicin hay modificaciones a su propia nosologa y nosografa.
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complejo ideo-em ocional, que proviene del psicoanlisis. Bleuler es un personaje muy interesante porque toma algunas ideas freudianas y las aplica al edificio de la psiquiatra clsica kraepeliniana. Kraepelin haba ofrecido su clasificacin corregida en varias ediciones y Bleuler se ocupa de hacer compatible esta nosolografa clsica con algunas ideas que l toma del Psicoanlisis freudiano nacido haca unos cuantos aos. Las aplica al estudio de la Paranoia y luego a la Demencia Precoz. Se consi dera que las enfermedades mentales no pueden asimilarse a una especifi cidad absoluta, pues parecen derivar de etiologas muy diversas.
aracterizacin de la Escuela Francesa y de la Escuela Alemana
A lo largo de la constitucin del campo del saber psiquitrico, las dos escuelas de mayor relevancia y que a su vez im pactaron a posteriori en la construccin de la teora psicoanaltica fueron la Escuela Francesa y la Escuela Alemana. Asimismo, ellas albergan en su seno una diversidad de c o rrie n te s .__________ En Francia, desde^PTny Esquiroj) s e impuso el criterio sindrmico y ste dom nala primera mitad del siglo X IX . Pero, hacia final del siglo, se impone para el estudio de la enfermedad m ental el paradig ma de considerarla una enfermedad, es decir, dar cuenta de su etiolo ga, de su patogenia, de las caractersticas del cuadro cln ico en su evolucin y en su pronstico. Esta modalidad, caracterizable como el paradigma de la enferm edad, encuentra sus desarrollos en la Psiquiatra alemana. U no de los mximos exponentes de este modelo de pensa m iento es Kraepelin. La escuela francesa, a diferencia, pone el nfasis en los criterios sindrmicos. U no de los exponentes ms significativos es Esquirol. El padre de la Psiquiatra es el francs Phillip Pinel. Nace en 1745 y muere en 1826. Es el verdadero fundador de la clnica y de sus bases metodolgicas. Era fsico y Jete del Hospital Bictre de Pars. Entre sus obras ms importantes se encuentran el Tratado mdico-filosfico sobre la alienacin mental o la m ana (1801) y Nosografa Filosfica o el M todo de anlisis aplicado a la Medicina.
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( , Pinel/introduce la cuestin de la alienacin mental en el circuito mdico, libera a los locos de las cadenas (1792) y participa de los ideales de la Revolucin Francesa. Funda a la Psiquiatra como rama de la medicina, sita a la enfermedad mental dentro del campo de las ciencias mdicas, constituye la clnica mdica, es decir, la observacin y el anlisis sistemtico de los fenmenos perceptibles de la enfermedad. Perteneci a lo que se llamaba el grupo de los Idelogos, una corriente de pensa miento renovador y radicalizante que marc el siglo XVIII. Los Idelogos consideraban que el conocimiento es un proceso cuya base es la obser vacin emprica de los fenmenos, entonces, se basan en la observacin emprica de los fenmenos que constituyen la realidad. Los datos obtenidos de esta observacin se agrupan y se clasifican segn analogas y diferencias. As se constituyen clases, gneros y especies. Se evita intro ducir la subjetividadsin poner en juego la subjetividad deToEservado8^ Pinel es el primero en realizar, un contacto p e rso n a ron el enfermo y gesta lo que se conoce con el nombre de tratamiento moral". Pone fin a la creencia de la posesin demonaca y al tratamiento inhumano y brutal que reciban los enfermos mentales hasta ese tiempo. Considera nue el amhinl-iuega un rol importante, por eso mismo considera que hay qu retirar al enfermo de dicho ambiente para curarlo y poder, de esta manera, controlar sus condiciones de vida, sometindolo a una dis ciplina severa y paternal regulada por la ley mdica. Escriba Pinel: ...Sub yugar y domar al alienado ponindolo en estrecha dependencia de un hombre que por sus cualidades psquicas y morales sea adecuado para ejercer poder sobre l y poder cambiar as el crculo vicioso de sus ideas... Esto es lo que se conoce en nuestra poca como transferencia paterna. Pinel buscaba con lo irreductible de la locura crear condiciones para que el enfermo mental fuera pasible de ser influido. Encontraba que uno de los modos en que esta persona poda ser influida era estableciendo una estrecha relacin de dependencia con alguien autorizado: el mdico. Instalaba al en fermo en el orden de la ley mdica. Hoy puede parecer una barbaridad lo que deca Pinel en esa poca, pero los resultados y estudios con relacin a la Psicosis eran importantes. Pinel buscaba intuitivamente instalar una otra ley en personas que parecan no tenerla, de este modo. Antes del nacimiento del psicoanlisis, comienza a gestar la idea de transferencia paterna. Consideraba las afecciones mentales como una
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perturbacin de las funciones intelectuales superiores del sistema nervioso, sin lesin alguna ni infeccin ni fiebre. Su concepcin es organicista pero l era uno de los orgnicos no puros ya que consideraba a la locura como una enfermedad cerebral, poniendo ms nfasis en lo funcional que en lo antomo-clnico.8 Consider a las causas morales de gran importancia. Aisl las gran des clases sintomticas. Dividi las afecciones mentales en comatosas y vesanas (demencia, furia). Separ las afecciones mentales -conocidas en esa poca con el nombre de vesana- en cuatro especiesfl))M ana.
^2?)M elancols(^3^ Demencia o abolicin del pensam ient^T^)l3iotism o.
Agrup a cada enfermedad siguiendo este criterio sindrmico, segn el comportamiento ms notorio. Por ejemplo: lo ms notorio de la Mana es la presencia de estados de excitacin pero, a su vez, se pueden encontrar estados de excitacin en distintos cuadros. Sera posible que existiera, por ejemplo, el comienzo de un cuadro esquizofrnico que tu viera una faz manaca, esto es, que presentara excitacin.9 del abordaje clnico de la psiquiatra francesa, Jean-Etinne \JX Esquirol qs discpulo de Pinel e iniciador del abordaje clnico. El abor daje clnico permiti establecer a la psiquiatra como una rama de la medicina. Esquirol se basa en la clasificacin de Pinel pero separa por primera vez lo adquirido de lo congnito. Tena una compresin proun-" dade las causas morales de la locura. En la enfermedad se desgarran los nexos interhumanos, se convierten en sus opuestos. Esquirol destac el pa pel de las conmociones sociales y el aislamiento en la gnesis de la enferme dad mental. No por casualidad, la expresin que se us en francs para designar la enfermedad mental fue alienation, es decir enajenacin. P o l . primera vez se piensa que un acto criminal, un acto impulsivo puede ser una enfermedad; As nace en Francia la medicina psiquitrica legal. Sus influjos llegan hasta J. J. Moreau deTours (1804-1884) estudioso de la anatoma patolgica y hasta J. Baillarger (18 0 9 -1 8 9 0 ) quien inici los estudios sobre el automatismo mental.
8. Ver el apartado El abordaje cln ico del captulo II. 9. Aqu sigue presente la idea de lo sindrmico y lo nosogrfico pues lo sindrmico agrupa a la enfermedad segn el rasgo ms notorio pero esto puede presentarse en una diversidad de cuadros.
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Entre sus discpulos ms destacados encontramos a: *Jean Georget, dedicado a la psiquiatra legal, *E Leuret, al tratamiento moral, *Jean P. Falret, quien comienza a trabajar sobre el tema del suicidio y a A. L. Bayle, consagrado por su tesis de doctorado sobre la P. G. P. La psiquiatra francesa est a favor de subordinar la teora a la obser vacin en el abordaje clnico. Esto permite establecer a la psiquiatra como rama independiente de la medicina y plantea que ella consiste en la observacin del enfermo desprovista de todo supuesto terico. En contraste con los aportes y las propuestas de la psiquiatra francesa, la psiquiatra alemana, desde mediados del siglo X IX hasta 1920, busca una confrontacin de valor ejemplar: el intento de instalar el abordaje terico, versus el abordaje clnico de los franceses. Esto es, los alema; nes se esfuerzan por producir un marco terico global. En la psiquiatra alemana hay dos corrientes de pensamiento importantes los psquicos y los somticos. Paradjicamente, los somticos son ms rligiosos en sus concepciones ya que piensan que el alma como creacin divina no puede enfermar ms que al cuerpo. Pero adquieren mayor relevancia los desarrollos de los llamados psquicos ( Psychiker). Estos consideraban a la enfermedad mental como pura afeccin del alma incorprea. Se debatan con algunos representantes de la escuela somatista quienes, por el contrario, consideraban que la enfermedad mental corresponda, en ltima instancia, a lo corporal. Entre los representantes ms significativos de los psquicos estn Heinroth e Ideler. En Heinroth prevalecen ideas religiosas y en Ideler, ideas ticas. Aunque es una Psiquiatra marcada por el romanticismo con toda su fraseologa especulativa y moralizante, tiene algunas ideas fructferas. Por ejemplo, para H einroth la enfermedad mental era puramente una enfermedad del alma y consista en una especie de prdida de la libertad (U nfreiheit) . Algunas de estas concepciones respecto del complejo de representaciones llamado Yo estn en Griesinger. Para Griesinger el Yo est representado por un conjunto complejo de ideas, que juzgan a las otras ideas que se hacen presentes en el campo de conciencia p_ara_darle va libre o no al acto motor. Es en esta posibilidad de reflexin sobre las ideas que aparecen en conflicto en el campo de la con ciencia donde reside la libertad. Formula la idea de que la enfermedad mental es una prdida de la liber.tad.pero, en lugar de adjudicar dicha prdida a ideas religiosas (limitaciones del almaKpor decirlo as) lo explica en trminos. 5e~conflictos entre ideas y a partir dl modo en que participa lo emocional
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en este co n flicto . J^H einroth ^ q^ ien acua la expresin M edicina Pscsom^tica, vigenteTTasta nuestros das. /Ideler tambin forma parte de los psquicos pero en l prevalecen no ya las iHeas religiosas sino las ticas. Ideler produce, respecto a ciertas concep ciones de algunos franceses, la correccin de un concepto: tomar a la enfer medad mental como un defecto psquico y no como un error moral. As, despoja a la idea de enfermedad mental del componente de defecto moral. Aquello ue jos-alemanes llaman psquico", los franceses lo llaman moral. Snger produce una revolucin en la Psiquiatra alemana introduciendo las ideas de Pinel y Esquirol. Nace en 1817 y muere en 1869. En esa poca, en Alemania haba mucho apoyo universitario y gubernamental para el desarrollo de la Psiquiatra, en otras palabras, predominaba la Psiquiatra Universitaria. Mientras que en Francia predominaba la Psi quiatra de asilo, la Psiquiatra Asilar. En Alemania el estudio organicista de las enfermedades mentales es creado por Griesinger y se puede considerar que la psiquiatra alemana anterior a Griesinger es pre-pineliana. El libro de Griesinger se titula Patologa y teraputica de las enfermedades psquicas y fue escrito en 1845. A ll Griesingerîene la aspiracin de localizar las enfermedades menta les y sus sntomas, considera al cerebro como la sede de dichas afeccio nes y a la locura como un complejo de sntomas de diversos estados anmalos del cerebro. Es el autor del verdadero primer Tratado de Psi quiatra. Si bien Pinel y Esquirol haban hecho una coleccin de artcu los el que escribe por primera vp? nn Tratado de Psiquiatra es Griesinger Su libro ser de consulta corriente para Freud. Las hiptesis principales de Griesinger se basan e^HerbartV^Toma de Herbart las ideas de Yo y de represin", que anticipanTirTmovimiento representado posteriormente en Alemania por Jaspers, y en Francia por Blonde l.1 0 jriesinger diferencia las actividades psquicas superiores de las activicSdesTIrolgicas inferiores, caracterizando una especie de esfera
10. Tanto Griesinger como Herbart influyen de un modo decisivo en la concepcin freudiana de la Psicosis, sobre todo en las concepciones referidas al Yo y a la transformacin del Yo en las producciones delirantes.
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intermedia entre la sensacin y los impulsos motrices, a la que llama la esfera de la inteligencia. La sensacin, una especie de impresin que/ se produce en el alma a travs de los sentidos, implica la presencia de una respuesta subjetiva. Las representaciones, y por su intermedio las tendencias que estas representaciones presentan, tienden a ocupar el campo de la conciencia y a transformarse en actos. Dichas representaciones son portadoras de las sensaciones que provienen de nuestro orga nismo, como ser el hambre y el instinto sexual; producen movimientos oscuros en la conciencia llamados sentimientos.1 1 ^ P a r aGriesingg^, quien toma sus nociones de la Psicologa de Herbart, las ideas on muy importantes, es decir, las representaciones, y se trans forman cada vez ms en voluntad formando grandes complejos de ideas que estn slidamente encadenadas entre s. Estos complejos dominan tes constituyen el Yo. La fuerza de dichos complejos puede abolir aquella de otros ms debilitados: los llamados complejos reprimidos. Enton ces, esta dinmica de representacin y afecto como as tambin el modo en que se excluyen de la conciencia ciertos complejos de ideas a favor de otros complejos dominantes, son ideas presentes en esta poca. El yo puede modificarse en el curso de la vida, ya que no es sino una unidad de numerosos conflictos entre representaciones y tendencias. (^Jriesingerjstingue diversos estados del desarrollo del yo y pone nfasis en lo que ocurre en la pubertad. Destaca la importancia de la pubertad por todo el trastrocamiento que ella suscita. En la pubertad, en tanto ciclo biolgico determinado, para Griesinger se producen modificaciones orgnicas que conllevan un cmulo de nuevas sensaciones y que penetran poco a poco en la conciencia y compiten con las representaciones ms antiguas. Esto desencadena transformaciones radicales y muy profundas, tanto en la renovacin del sentimiento de s como en la transformacin de la persona. Este modelo, en el que algo irrumpe en la conciencia y debe S t O Z A C t o k ^(êDBeSfiMTTVC)A * - ic .r o
11. A qu se encuentra toda la diferenciacin entre representacin y afecto que ey presente en los modos de pensar el aparato psquico desde los primeros trabajos freudianos. Freud es hijo de su tiempo y usa estas herramientas para pensar las vicisitudes de la vida psquica. Es importante conocer sus antecedentes conceptuales a partir de los cuales revoluciona la conceptualizacin de la vida psquica. ------
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ser procesado, proviene del cuerpo real y exige transformaciones en el sentim iento de s, ser el modelo para pensar la enferm edad mental y la idea de Psicosis nica ( Einheitpsychose ), tomada de su maestro ale mn Zeller. E scribe^riesinger))u...la locura comienza a menudo con estados de angustia o estadoT "depresivos, en la locura el yo, la personalidad se altera y es una reaccin anormal fundada en causas internas.... Propone una dimensin muy interesante: para estudiar las causas internas que producen esta modificacin, ...es necesario recurrir a la historia fsica y psquica del individuo. As se introduce la cuestin de la variable histrica para dar cuenta de las causas de la locura. Considera que en Los afectos, esos oscu ros y enigmticos productos que provienen de las sensaciones, existe la llave He la romp icaria gnesis de la enfermedad mental. GriesingeAmaliza los trastornos de: la afectividad, el pensamiento, la volutacfr'ta sensibilidad y la motricidad. Su obra tiene una doble filiacin: se forma con Zeller e introduce las ideas de Pinel y Esquirol en Alemania. Conceptualiza la idea de Psicosis nica. C oncibe a la locura como un gran ciclo e intenta situar en cada estadio alguna de las especies que haba discriminado Pinel y, entonces, a cada estadio corres pondera una especie pineliana. Estudia etapas en la degradacin pro gresiva del espritu y propias de 1 alienacin mental. Uriesinger es sustituido luego en Berln por Westphal, quien se intere sa por la clnica y los estudios antomos fisiolgicos. Distintos representan tes de la escuela alemana ha tenido sus filiaciones en la escuela francesa. Pinel y Esquirol entran a Alemania a travs de Griesinger. Griesinger influ ye sobre un autor muy importante: Kahlbaum. A su vez, Kahlbaum fue :pulo deJEalret-r deJEalrety que_gra discpulo que^gra uno de los ali alumnos de Esquirol. Piel. Esquirol v Falret^teran aquellos autores que ponan ms nfasis e tratamiento y en las causas morales moral< de la enfermedad mental, lo en eT que los alemanes llamaBan psquico. Mientras que Moreau, Baillarger, Georget, Byle y ILeurei; son autores somtistas. El prtetip'o sera, Bayle, quien busca la localizacin antomo patolgica de Ja enferipedad men tal cuando estudia la famosa parlisis general progresiva (P. G. P.). Estos autores impactan en dos personajes en Alemania, uno es Meynert y el otro W em icke. ? Meynert y Wemicke crean una especie de mitologa cerebral para dar cuenta de la enfermedad mental. Meynert profundiza los estudios antomos
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fisiolgicos y^Vemickeâ.quien se lo conoce mucho por el trabajo de las afasias, toma todos "los aportes que Bayle haba esclarecido en su tesis acerca de la P. G . P. Tambin impactan en los desarrollos de Wernicke las teora defBroca^) uando ste descubre y localiza el centro del lenguaje en el cerebro. Entonces, sobre el modelo de la afasia crea urTmodelo de'lts prwEaciores psquicas. Tanto Wernicke como Meynert construyen una mitologa jaerebral para darcuenta de las enfermedades mentales. ----- Otro representante importante de la escuela alemana es Kahlbaum, que tambin tiene una doble filiacin: por un lado, las ideas de Griesinger frente a quien se opone y, por otro, recibe las enseanzas de Falret (pa dre), que es un discpulo de Esquirol. Kahlbaum se opone a Greisinger en tanto no acepta la idea de la Psico sis nica, reacciona ante esta teora. El es el propagador de toda una serie de nuevas y minuciosas clasificaciones al estilo del trabajo de los franceses sobre la base de la observacin del curso total de la enfermedad. Kahlbaum introduce la idea de evolucin. Propone: A idntica evolucin, debe corres ponder una comunidad etiolgica, esto es, a la misma evolucin debe corresponder la misma causa y, por lo tanto, a una unidad nosolgica le corres ponde el mismo cuadro de la enfermedad. Es l quien confecciona la nocin de identidad mrbida. No solamente considera y observa la evolucin de la enfermedad sino que hace nfasis en dar cuenta de su estado terminal, ya que plantea que hay enfermedades cuyo estado terminal es de deterioro y otras en donde no se verifica esto, por lo tanto, no se puede considerar que estas ltimas formen una Psicosis nica.yCahlbaum propone una nueva clasificacin de las enfermedades mentales y elabora la nocin de sndrome, i. que sigue hasta nuestros das, como complejo de sntomas. jj Estos aportes de los autores mencionados hasta ahora fundarn y darn las bases a la clnica kraepeliniana. Kraepelin era discpulo de Wundt, quien fund la moderna Psicologa Experimental. Su obra se inscribe en la tradicin de Kahlbaum por un lado, y en la de Bayle y Falret, por otro. Los tres autores que ms im pactan en la construccin del edificio nosolgico de Kraepelin son: Bayle, Falret y Kahlbaum. Estos entrecruzamientos permite ver que no se trata de escuelas pu ras sino que cada autor va tomando distintas ideas y va desarrollando en su pas su propia conceptualizacin. Kraepelin se atiene a la semiologa mdica y a la palabra del pacien te, pretende que para aislar cada enfermedad hay que basarse tambin
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en el estudio de la evolucin. Aqu est el impacto de Kahlbaum: a cada evolucin idntica corresponder entonces una causa idntica. Usa la tcnica de Wundt para estudiar los erectos de las drogas, el alcohol y la fatiga en/l comportamiento psquico. Cora Kraepelin se inicia H luna nueva etapal nen la evolucin de la Psi^*~in lllflk r* l i f i n m Il l f M n I, 1 IIKjrmi quiatra. )W Le-det)en la clasificacLrL.y.ia-desr.r.iprinn .de..l^s pnfermedaa g r ^ S e s , . . que sonJ^..ha.se-J^jM.iesi;ra-acf.i.ial-j-flTOnpnia, de nuestra actual clasificacin. El ha corregido sus clasificaciones en muchas edi ciones. Estudia la Psicosis M anaco-Depresiva, la Dem encia Precoz (Bleuler las llama Esquizofrenia), las Parafrenias y las Paranoias. Aun que la mayora de los conceptos que usa Kraepelin no fueron creados por l, es el primero en sistematizarlos. Divide a las enfermedades mentales jen exgenas y endgenos Las endgenas son de origen biolgico y, por lo tanto, incurables. Las exgenas son las psicosis producidas como reac ciones a situaciones o a acontecimientos traumticos, como puede ser la psicosis carcelar. Cuando se empiezan a estudiar las primeras psicosis reac cionares a partir de lo que pasa en las crceles, comienza a vislumbrarse la psicosis reaccional, distinta a la psicosis endgena. Kraepelin extiende su obra no solamente a la parte terica sino a la organizacin de instituciones psiquitricas. Funda el Instituto de Psiquia tra de Munich, que ser el modelo de las instituciones contemporneas. El edificio terico de Kraepelin impacta en la escuela francesa. Entre todas las discusiones acerca de las clasificaciones, sern recibidas por Srieux y Capgras aquellas que estn ms ligadas a las problemticas de las producciones delirantes. Srieux y Capgras son franceses y bajo la influencia de Kraepelin inauguran una serie de trabajos sobre los deli rios de interpretacin, que se opondrn a la teoras de la degeneracin de Morel y Magnan, lo que ellos llamaban delirios crnicos. Para Srieux y Capgras estos delirios de interpretacin, si bien son manifestaciones de una constitucin patolgica, muestran tambin con secuencias intelectuales de estados afectivos prolongados, como pue den ser estados pasionales. Introducen las consecuencias de los estados pasionales, o de lo que se llaman shocks emocionales. Estos estados pasionales comprometen al yo. Debido al shock emocional, el yo puede quedar hipertrofiado o hipersensibilizado y subordinado a complejos ideo-afectivos. Por lo tanto, se deformar transformndose en un yo delirante. Es decir, si bien Srieux y Capgras se basan en la constitucin
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patolgica, introducen los postulados reaccionales para entender as la problemtica de las Psicosis. Se puede pensar a la etiologa desde lo psquico o bien desde lo org nico, pero lo que se llama crnico1 1 se refiere a un trastorno persistente. Lo crnico se define con relacin a lo agudo, no se define con relacin a si la causa es orgnica o es psquica. Entonces, cuando se llegue a las clasifi caciones que ofrece H en riE y se ver que hay cuadros agudos, es decir, episdicos, que remiten y que cursan por crisis mientras hay otros que son persistentes. Por ejemplo, una neurosis se puede pensar en trminos de una etiologa psquica, del mecanismo psquico y, sin embargo, desembo ca en un cuadro crnico, porque es la persistencia de un ser en conflicto versus lo que puede ser una crisis de angustia, que es un cuadro agudo. Lo agudo y lo crnico no tienen que ver con la etiologa que est en juego. Sino que agudo y crnico es una divisin que tiene que ver con el tiempo en que cursa una enfermedad. Puede haber un acceso delirante agudo o alucinatorio delirante, por ejemplo, por un cuadro febril que desaparece cuando se va la fiebre. O puede haber un cuadro delirante crnico, que persiste a lo largo del tiempo y va transformando la relacin del yo con el mundo. Es importante, en consecuencia, que lo crnico no est ligado a lo orgnico sino que tiene que ver con la persistencia. O tro representante im portante de la psiquiatra francesa es de Clrambault. Fue un verdadero genio de la observacin clnica, consi derado por Lacan el nico maestro en psiquiatra. De Clrambault era un somatista duro. Cuando estudiaba lo que l denominaba Psicosis quera buscar cul era el mecanismo gentico del delirio. En tanto con sideraba que los delirios podan ser un conjunto de temas ideicos y de sentimientos adecuados, no poda confundirse segn l el delirio con el tono mrbido que lo soporta Cul es el soporte, la apoyatura mate rial del delirio? Esto, el fon d ojn % ? lês lo que de Clrambault llam Psicosis. La Psicosis parafae Clrambaul? es el fondo material necesa-, rio para que se produzcan y se desarrollen los delirios. El tema y las ideas del deiriB sonêcucIns, pueden ser: msticas, persecutorias, megalomanacas, erotnomas, es decir, el contenido de la idea deliran te ijuede ser cualquiera. Lo que a de Clrambault. le importa en este momento es detectar el fondo material. Apoyndose en lo que haban sido los trabajos de 'illarger, recupera y afirma la nocin de automatis mo mentalA El automatismo mental es, para l, el sndrome nuclear de
y,
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la Psicosis. Esto es, la aparicin automtica de una actividad involuntaria, perfectam ente neutra y a-tem tica. Esto sirve de base para el desarrollo de los diversos sistemas del delirio.1 2 El edificio nosolgico y nosogrfico clsico, luego de armado, alcan za cierta estabilidad. Sin embargo, empieza a ser cuestionado por distin tas corrientes y autores. Entre* dichos autores aparecen Claude, Henri Ey y Chaslin, algunos de los pertenecientes a |a Era PsicoHinmicaN /CiaHeûno de los representantes, se o p o n "a las teoras de de ClrarfTbSult del automatismo mental y desarrolla una teora del sndrome de accin exterior. Los fenmenos de la psicosis se inscriben en el interior \le un sentimiento delirante que surgi por disolucin de la conciencia o por disociacin de la personalidad. Los fenmenos psicticos, alucinatorios y delirantes surgen o de un estado de disolucin de la conciencia o por disociacin de la personalidad, bajo el influjo de determinados com plejos afectivos. Es decir, hay determinados complejos afectivos que pue den producir o una disolucin de la conciencia o una disociacin de la persona y, entonces, estas "son la> condiciones que pelieu qut'aloien
los fe n m e n os a lu c in a to r io s v d elu a iL es. ' ' ---------------------------------------
1 Chaslin es otro representante significativo de este perodo, corres pondiente al psicodinamismo. Para l, la enfermedad mental parece esen cialmente constituida por el desarrollo del subconsciente del enfermo de una especie de neoplasma psicolgico, de lo cual lo esencial es un estado afectivo mrbido, esto es, un estado afectivo enfe rmo, que pe netra en la conciencia bajo diversas modalidades y se presenta como un complejo instintivo afectivo. Estos autores se contraponen a la estrictez somtica y automtica que plantea de Clrambault, mostrando que la base de la enfermedad es un estado emocional mrbido, que penetra en la conciencia y que, as, apare cen diversas producciones con distintas modalidades. Pueden aparecer ilu siones, certezas delirantes, alucinaciones. La Psiquiatra Clsica empieza a sufrir una de las mutaciones alrededor del impacto de estos autores del psicodinamismo. Otra mutacin se da cuando surge el estudio de las neurosis, en el siglo XIX. Entre los representantes ms importantes estn Pierre Janet y
* 12. Volveremos sobre este tema cuando trabajemos Paranoia. ...........
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C harcos a quienes Freud cita innumerables veces. Estos estudios1 3 de las neurosis ponen en un papel preponderante a las representaciones. Tanto Charcot como Janet y Freud, a pesar de las diferencias en sus izaciones, ponen nfasis en ia dinmica de las reoresentacio nesTEl estudio de las neurosis que viene de la neurologa empieza a impactar en el cuerpo terico de las psiquiatras. En A lem ania aparecen tres representantes que ponen en jaque este edificio, U no es Moebius, quien tena ciertas relaciones con un francs llamado Babinski, tambin vinculado a las teoras de las neu rosis. El otro es Bleuler, el fundador de la escuela de Zurich. El tercer reprgsenajite es Jaspers. Bleuler^fundador de la Escuela de Zurich, dirige el hospital ms important de esa poca entre los aos 1899 y 1939.14 Es el primero que toma las ideas de Freud para ponerlas a trabajar dentro del edificio de la Psiquiatra C lsica. Bleuler hace hincapi en el problema de la asocia cin de ideas y el papel que desempea el complejo ideo-emocional en el desencadenamiento de la Psicosis. Forja con estos aportes la ,jev.olu-. cionaria idea de cjue incluso los trastornos ms_grayes podran curarse o 'frenarse. Esto es absolutamente innovador para esa poca y muestra la importancia de la relacin personal con el paciente. Se desarrolla un eje de corriente intelectual entre Viena y Zurich, como representantes ms importantes de ese intercambio estn Karl Jung y Binswanger. U n personaje muy interejjaneên la puesta en juego del edificio clnico clsico psiquitrico esj&ri-jasp^rs. Jaspers naci en 1883 y muri en 1969. Primero se recibi de mdico y luego se fue interesando cada vez ms por ra^nosoffa',Io''q'u*'To "llevo la'^regiinta^p6?*el ser, la pregunta poÎa^xistencia. Considera que fa~ p eguma"lmm"ana es por. eTser y jjo r la existencia. Jaspers' se pondr en contra de la excesiva objetividad con la que la psiquiatra francesa plantea ePaEordaje de la enfermedad mental. Para l, una entidad nosolgica es fundamentalmente existencia del hombreTEl hombre mismo es la base de la enfermedad,
13. Culminar en interesantes discusiones con la teora freudiana de las histerias y de los fenme nos de la histero-epilepsia. 14- Se trata del "Burghlzi", un hospital universitario modelo.
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dadas su im p erfeccin , su franqueza, su libertad y su posibilidad ilimitable. Los animales, por el contrario, no tienen fenmenos de locura, sino que tienen fenmenos de problemas cerebrales, es decir: en los animales existen enfermedades del cerebro, mientras que en el hom bre existen la locura y la enfermedad m ental. Jaspers propone: ...lo objetivo, a lo sumo, es un momento de esa existencia. Cuando este mundo es contemplado desde afuera, entonces aparece la objetividad. La Psicopatologa fundada en la agudeza de la observacin no resuelve los problemas. Jaspers pone en crisis la fe con la que Pinel haba pensa do y fundado, la observacin de los fenmenos. Si bien Jaspers, que era un hombre bastante abierto a sus ideas, incorpora las enseanzas de la escuela francesa, defiende con energa los sistemas tericos especulati vos de la escuela alemana. Los alemanes pudieron crear sus obras gra cias al cuidado en que form ularon sus c o n ce p to s. El lib ro L a Psicopatologa general aparece en 1913 y es la primera obrajcom o^l rata Ho':':;:r:'qe^gpefa una crtica conceptual del es la enorme importancia que tiene^rfasperyen la constitucin de nes---- .m rriiuTTuiiiir |i tr i r -*^ l~ln tro campo, extrae conceptos a e l a tuosotva d, riusserl y toma Las ideas de comprensin y de sentido dd[jDilthew Dilthey diferenciaba las ciencias dePespritu, en las que se comprende..^delast-eiencas:4e^la,-iiado re2a. en las que se explica. Se crea as una osipin entre el comprender y el explican Las ciencias del espritu van ms all de la obse7vacion' ^ lS's fc5fnenos, comprenden las acciones de los hombres, sus pensamientos, sus sentimientos y sus deseos. De Dilthey toma dos concepciones: la de comprensin esttica y la de comprensin gentica. La comprensin esttica se trata de una fenomenologa en la que se caracteriza una vivencia particular de un enfermo tal como ella se presenta en un momento dado. La comprensin gentica explica cmo se engendran los hechos psquicos, es decir, recurre a explicaciones cau sales y considera que en muchos casos comprendemos lo psquico porque lo psquico surge con toda evidencia de lo psquico. Por ejemplo: un ser atacado puede volverse colrico; entonces, si alguien es atacado se transforma en un ser colrico. Lo psquico genera lo psquico. Otro ejemplo: el amante engaado se vuelve celoso. El comprender gentico implica tambin una empatia a partir de la cual uno puede ponerse en el lugar del otro y hacer inteligible la respuesta psquica de ese otro, por ejemplo, de ese determinado amante. En el terreno de esta comprensin desarrolla la
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mayora de los fenmenos psquicos. Pero cuando lo psquico aparece como algo nuevo, totalm ente incomprensible para nosotros, entonces ya no debe ser comprendido sino que debe ser explicado: Jaspers llama a esto proceso. La nocin de proceso est ligada a la nocin de psicosis. El estudio de las psicosis hace presente una dimensin de lo psquico que no puede comprenderse a partir de lo psquico sino que requiere ser explicada. Esto implica un corte en la comprensin de los desarrollos de los procesos psqui cos. Entonces, por un lado est el desarrollo (cuando Jaspers muestra cmo de lo psquico nace lo psquico, podemos comprenderlo empticamente) y, por otro lado, hay una serie de fenmenos en los cuales se produce un corte de ese comprender, aparece algo nuevo (lo que l llama proceso). Est emparentado con la patologa de la Psicosis. El proceso no puede ser comprendido sino que debe tratar de ser explicado. Lo ajeno que ha penetrado en el desarrollo hasta entonces inteligible de la personalidad debe ser expli cado. En su trabajo Psicopatologa general considera que la psicopatologa es el dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psquico patolgico. Su objeto de estudio es el acontecer psquico consciente, para l la psicopatologa es un recorte de la psicologa. Aqu concluimos con las principales referencias de la historia de la Psi quiatra. Presentamos a continuacin algunos autores relevantes de la Psi quiatra argentina, para ofrecer un pequeo recorrido histrico.
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Psiquiatra argentina
Diego A lco rta (1 8 0 1 -1 8 4 2 ) El Precursor. (M dico-psiquiatra y filsofo). La primera tesis que se present en la Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos Aires sobre un tema de psiquiatra fue realizada por Diego A lcorta (1 8 2 7 ) Disertacin sobre la mana aguda. Sus postulados se inspiraron en la obra de Pinel. Fue practicante y mdico interno del Hospital de Hombres. En el mismo ao Martn Garca presenta la suya, Epilepsia, su naturaleza y curacin. Diego Alcorta, M artn Garca y Cosme Argerich fueron los interesados en este campo antes de la poca de Rosas. Ventura Bosch (1 8 1 4 -1 8 7 1 ), Jos M. Ramos M eja (1 8 4 2 -1 9 1 4 ), Jos Ingenieros (1877-1925), Francisco de Veyga (1886-1948), A lejan dro Korn (1 8 6 0 -1936). A partir de 1852, Ventura Bosch, Jos Mara Ramos Meja, Samuel Gach y Eduardo Wilde se dedicaron a dicha especialidad. Ventura Bosch es el arquetipo del mdico filntropo, contribuy a la creacin de dos establecimientos pblicos. Form el Asilo de Demen tes de la Convalecencia y fue director del Hospital de Alienadas. Lo sucedi Osvaldo Egua (1826-1897). En 1852, al caer la tirana, muchas instituciones revivieron y otras fueron formadas por primera vez. Buenos Aires no tuvo hasta 1854 un asilo especial para recoger a las mujeres que padecan enfermedades men tales. Luego de la tirana se crean obras de Beneficencia Social. Bosch fue creador de los Hospitales psiquitricos y Tomasa Vlez Srsfield par ticip activamente en la Sociedad de Beneficencia, que se hace cargo del H ospital de M ujeres desde 1852. Y se constituye la Sociedad Filantrpica. Jos M. Ramos M eja fue el creador de la clnica histrica: diag nstico retrospectivo de desequilibrios y anormalidades. Se conoce su obra L a locura en la historia. Escribi tambin sobre Las Neurosis, su defi nicin y divisin. Fue discpulo de Taine y de Gustavo Le Bon. Fue maes tro de Ingenieros en el Hospital San Roque. \
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Francisco Veyga: profesor de medicina legal y criminologa. Fue maestro de Ingenieros en esta especialidad. Sus principales estudios fue ron mdico-legales y cre la Sala de Observacin de la Polica Federal. Jos Ingenieros: psiquiatra, criminalista, historiador, filsofo, soci logo y definitivamente escritor. Sus principales libros: L a sim ulacin de la locura, C rim inologa, Psicopatologa en el arte. Funda el Instituto de Criminologa y de Archivos de Psiquiatra y Criminologa. Alejandro Korn: alienista y filsofo. Se doctor con una tesis sobre Locura y Crimen. Ejerce durante veinte aos la direccin del Hospital Melchor Romero de La Plata.
p o c a clnica y docente En 1886, se inaugura en Medicina la enseanza de patologa mental a cargo del Dr. Lucio Melndez (1844-1901), primer profesor de clnica psi quitrica en el pas. Tomaba de Esquirol la idea de amar a los alienados para poder servirlos. Profesa una adhesin a la escuela somtica: dio importancia a la teora de la degeneracin de Morel, en boga por aquella poca, pero admiti la intervencin de otros procesos en la gnesis de la locura. Lo sucedieron: *Domingo Cabred (1859-1929) quien tena dos ob sesiones: la enseanza y la asistencia, e inaugura en nuestro medio la asistencia hospitalaria abierta. *Jos T. Borda (1869-1936) fue el tercer profesor de C lnica Psi quitrica. Vivi toda la vida en el hospicio. Intenta una clasificacin de las enfermedades mentales inspirada por Magnan, Regis y Kraepelin. Es una clasificacin esencialmente clnica que fue adoptada en 1922 por la mayora de los pases sudamericanos. *A rturo Ameghino (1 869-1949) estudia con Dupr y Grasset en Pars y luego en Montpellier. Fue mdico del Hospital de las Mercedes,
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adscripto a la Ctedra de Psiquiatra (1917-21). Realiza aportes en los temas de la Demencia Precoz y resalta los aportes de la Psicologa experi mental para la Psiquiatra forense. Es uno de los psiquiatras que ms se ha ocupado del tema de la Higiene Mental. *Gonzalo Bosch (1885-1965). Asume la titularidad de la ctedra y ejerce el cargo de Director del Hospicio de las Mercedes y de la Colonia de Alienados Domingo Cabred. Fund la Liga de Higiene Mental. Entre sus discpulos ms destacados se encuentra Carlos Pereyra, autor de li bros sobre la Demencia Precoz, las Parafrenias y la Semiologa. Han sido luego destacados los Profesores: Benjamn Solari, Amable Jones, Javier Brandan, Antonio Martines, Osvaldo Loudet, Alberto Rossi y posteriormente: Luis Estvez Balado, A lberto Bonhour, Ren Arditi Rocha, Luis Martnez Dalke, Braulio Moyano, Eduardo Krapf. Tuvieron ms tarde sus reconocimientos Luciano Allende Lezama y Carlos R. Pereyra. Lanfranco Ciampi (1884-1968) y Telina Reca (1904-1979) fueron precursores de la Psiquiatra Infantil. Tuvieron rango de psiquiatras distinguidos: Carlos R . Pereyra, Juan Betta, Mauricio Goldenberg, Vicente Cabello y Luciano Allende Lezama, todos ellos de prolongada labor en la Ctedra de C lnica Psiquitrica de Buenos Aires. Y entre otros especialistas reconocidos cabe mencionar a los doctores: Ral H. Etchegoyen, Jorge G arca Badaracco, Carlos Mrquez, Guillermo Osman y Antonio Duarte. En los mbitos universi tarios privados a Enrique L. Brard.
N eu robiologa y an atom a patolgica Cristofredo Jakob (1866-1956). Fundador de los Laboratorios del Hospicio de las Mercedes y del Hospital de Alienados. Su obra hizo escuela y tuvo prestigio mundial. Directores de Hospitales Psiquitricos: A ntonio F. Piero (18591921), alienista, higienista, socilogo y poltico. Director del Hospital
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de Alienadas. Manuel T. Podest (1853-1920), mdico psiquiatra y Di rector del Hospital de Alienadas. Jos Estvez (1863-1927), clnico y neurlogo, realiz su obra en el Hospital de Alienados.
D e la psiquiatra al psicoanlisis En 1919 se funda una seccin de la Asociacin Mdica Argentina: la Sociedad Argentina de Psiquiatra y Neurologa. Esta Sociedad, pro mueve el debate sobre temas tales como Psicoterapia e Higiene M ental que aos ms tarde derivar en un creciente inters por el Psicoanlisis. En 1940 se establece la Sociedad de Psicologa Mdica y Psicoan lisis cuyo presidente fue Juan Ramn Beltrn. Participan de la misma: Celes Crcamo y ngel Garma, futuros fundadores de la Sociedad Psicoanaltica Argentina (A.P.A.) en 1942, que forma parte de la A sociacin Internacional de Psicoanlisis (I.P.A .) que fundara en su momento Sigmund Freud (Nuremberg, 1910). Recordemos que recin a partir de la renuncia de Jacques Lacan a la Internacional en 1953, ser posible considerarse freudiano por fuera de dicha organizacin. El 21 de Julio de 1964 Lacan funda la Escuela Freudiana de Pars: lo siguen P. Aulagnier, S. Leclaire, J. Clavreul, F. Perrier y G. Rosolato en tre otros. Le debemos a Oscar Masotta la introduccin en nuestro medio porteo, de las referencias tericas que han modificado radicalmente las concepciones psicoanalticas clsicas. Entre los promotores del Psicoanlisis en nuestro pas a partir de la dcada del 50 y en adelante, cabe destacar a: Gregorio Bermann, Jorge Thnon, Amaldo Rascovsky y Enrique Pichn Rivire. Los dos ltimos d esem pearon, ju n to a sus esposas, un im portante papel en la formalizacin de la carrera psicoanaltica en la Argentina. Sin agotar la lista de personas que han participado con creciente prestigio quiero "mencionar a: Andre Cuisard, Willy Baranger, Marie Langer, Emilio Rodrigu, Len Grinberg, Jos Bleger, DavicT Liberman, Fernando Ulloa y Santiago Dubcovsky.1
1. Quiero expresar mi gratitud hacia Femando Ulloa, mi supervisor clnico y Santiago Dubcovsky quien fue mi psicoanalista.
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Cabe destacar a Gonzalo Bosch quien siendo director del Hospicio de las Mercedes (hoy Hospital Jos T.Borda) incorpora a Enrique Pichn Rivire, el que promociona las primeras experiencias del psicoanlisis en el mundo hospitalario argentino. Problemas polticos y sindicales po nen fin a esta labor en 1949. A partir de entonces, la Psiquiatra y el Psicoanlisis comienzan a sufrir un distanciamiento que se agudizar en las dcadas siguientes y actualm ente.
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IV
S e m io lo g a p s iq u i tr ic a
_ La palabra semiologa proviene del griego smeion (signo) y logos (tratado). En la antigedad se usaba el vocablo semitica para desig nar la parte de la medicina que se ocupa de interpretar los signos de las enfermedades y que abarca tanto la diagnosis como la prognosis, es decir, tanto el diagnstico como el pronstico. Posteriormente, ese tr mino se generaliz y actualmente se entiende por semitica a la ciencia que estudia los sistemas de signos: sea que se trate de lenguajes, de cdi gos, de sealizaciones o de sntomas. Nos dedicaremos en particular a la semiologa que ofrece la clnica psiquitrica: a la -------descripcin y al anlisis de - - - H - | | | m i li ------I -- r -- * " ----- --------- iasxy.ta s a w fr js r ^ .^ 9t los sntomas de y de los signos^de-Jas, enfermedades mentales, basndonos en el Tratado de Psiquiatra e fe Henry Ey^y en Semiologa y psicopatologa Seôs procesos "de la esfera irfetetrEwtriê Carlos Pereyra. Luego trabaja remos la nosografa. Tal como se vio en el captulo dedicado a la constitucin del saber psi quitrico, los grandes clsicos los fundadores de escuelas fueron avanzando sobre el anlisis minucioso de los sntomas y fueron agrupando estos snto mas enY sndromes i entendiendo por sndrome un conjunto de sntomas. Por
1. Edit. Toray-Masson. 2. Edit. Salem o.
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ejemplo, de Clrambault cre el Sndrome del Automatismo Mental. Este sndrome rene una variedad de fenmenos alucinatorios, de sensa ciones e imgenes que se le imponen a la conciencia del enfermo, en los que predomina el parasitismo mecnico. En el anlisis semiolgico importa tener presente la caracterizacin de los signos y HeTos sntomas para el diagnstico. Para presumir un diagns tico porque en realidad todo diagnosticles presuntivo, es una hiptesis se [orna en cuenta el conjunto de sntomas y de signos que sirven para determi nar el carcter de una enfermedad. Para el pronstico, se trata de esbozar un juicio acerca de la importancia de la duracin y de la forma de termina cin del cuadro de la enfermedad mental. Por ejemplo, puede haber una confusin mental que corresponda a un cuadro txico, resultado de la incorporacin de una cantidad importante de psicofrmacos pero tam bin se puede presentar un cuadro de confusin mental a posteriori de un shock emocional violento. Entonces, para hacer el diagnstico es impor tante indagar cmo aparece esa fenomenologa que se nos presenta cuan do nos acercamos a un paciente puesto que son distintos la teraputica y el modo de actuar frente a una persona en la que presuponemos que el cuadro proviene de una intoxicacin, que frente a otra en quien presumi mos que el cuadro es consecutivo a un shock emocional. Es muy importan te, por lo tanto, que la fenomenologa, la descripcin que se va realizando de los sntomas y de los signos, se vaya hilvanando con otros datos como para producir, as, una presuncin diagnstica, la cual siempre implica un diagnstico diferencial, esto es, diferenciar cuadros. Esto nos permite una primera orientacin respecto a la estrategia teraputica. j-Carlos Pereyra|define la semiologa planteando que sta consiste en la valorizacin de los sntomas, es una fenomenologa que pretende compren der el proceso desde sus races en la personalidad, diferenciando lo universal de lo particular, lo genrico de lo individual. ~ [-Henry Ey jbonsdera que i~semiologa es la notacin precisa de los signos y ce los sntomas que componen los cuadros clnicos de las enfermedades ' mentales, y que permiten su diagnstico y su pronstico. ErHlagstico no se da de una vez y para siempre, debe ser revisado, pues quizs vara en el curso del contacto que tenemos con un paciente. Por eso se habla de proceso diagnstico. Entre los instrumentos que nos permiten formular un diagnstico encontramos:
V I -Entrevistas libres. jA nam nesis (la redaccin de la historia clnica). -La descripcin clnica del estado mental del paciente y de sus sntomas. 1 1 -r v n raiiroariP rw afcgcgfcta.a -> ? abordaje clnico para el cual es indispensable tener una formacin bsica. -El diagnstico diferencial (implica tomar una decisin teraputica). -El Pronstico. \ta del estado mental de un paciente partimos de la mitomatologa^gSncval, es decir, de los sntomas y signos, sean trasmitidos el r^cientîrybietivados por el terapeuta. As evolucionamos hacia pnosolonfflTSwbre aquello que sabemos de p^n& rm edad mental. La recapitulateq^nde esta informacin y el cotejo^K ltis datos que nos ofre ce el paciente nosiT 'pefmTten''pens9r^crfuna nosografajc s decir, en la ubi cacin en un cuadro. En general, se evoTuSlffifêMe la sintomatologa del paciente, remitida a nuestros conocimientos nosolgicos. A partir de la caracterizacin o la recuperacin de esos conocimientos, presumimos la compatibilidad entre los signos y sntomas que presenta un paciente con la caracterizacin de un determinado cuadro. Henry Ev) en el Tratado de Psiquiatra, dedica un captulo al estudio de la descripcin y anlisis de los sntomas, y propone un anlisis que comj)orta tres planos semiolgicos: La semiologa del comportamiento y de las conductas sociales. s2 JL a semiologa de la actividad psquica basal actual 3 A L a semiologa del sistema permanente de~la"~personalidad. Iremos haciendo caracterizaciones sucesivas hasta llegar a un desa rrollo ms complejo de estos planos. M J L a semiologa del comportamiento y de las conductas socialesi se limi ta a describir la sintomatologa que .presenta el paciente sin entrar en la estructura profunda de los trastornos. Se trata de una semiologa de la urgencia que comprende el estudio cuidadoso de los siguientes items: -Presentacin del paciente. Las reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador. -El comportamiento cotidiano. ~ Ta"prsencia o no de reacciones antisociales. 2. La semiologa de la actividad psquica bflsd actual: realiza una especie de corte transversal, del aqu y ahora, de la experiencia morbosa. Trata de
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dar cuenta de la organizacin de la vida psquica actual, que corresponde a la vivencia vivida en el presente. Se refiere al campo de conciencia en cada instante de la existencia. Esta semiologa est constituida por el estudio de un conjunto de fenmeno psquicos: 1 -C onciencia 1 -Atencin 3 -Memoria -Pensamiento 5 -Lenguaje y Juicio -Sentimientos/Afectividad -Imaginacin t -Percepcin 9 -Actividad motriz 10 -Inteligencia Desarrollaremos en cada una de estas funciones cules son las perturbaciones ms frecuentes y caractersticas a las que hay que atender. Se trata de hacer un anlisis ms profundo del estado psquico del paciente. Este anlisis dejar de lado transitoriamente las alteraciones permanentes de la personalidad, que es de lo que se ocupa el tercer plano semiolgico. (3^)L a semiologa de la estructura permanente de la personalidad: en el primer plano (semiologa del comportamiento y las conductas sociales) encontramos la descripcin ms superficial; en el segundo plano (semiolo ga de la actividad psquica basal actual) tenemos un corte transversal de la experiencia vivida en el presente y la posibilidad del anlisis de las dis tintas funciones; y en el tercer plano (semiologa de la estructura permanente de la personalidad) se produce una especie de corte longitudinal que dar cuenta dgLjnodo de organizacin permanente de la personalidad. En general, el . Aplano dos~corrtasta con el plano tres. En un corte longitudinal se puede poner en evidencm syse~ trata'desun cuadro de alienacin crnica (lo que Henry Ey llama el psicticoy,\un modo de organizacin permanente de la personalidad, si se~trata"clel.roo persistente de existencia de con flictos neurticos (es decir, de un yo neurtira^trsK se trataafeâ patolo ga del sistema racional de la personal idefcfTe 1 ryo demencial)y Los grandes problemas del diagnstico y prohstico-psiqtfatrico, exi gen estas perspectivas. Por ejemplo, si nosotros estamos frente a un
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paciente que padece una crisis de angustia, esta crisis: corresponde a un cuadro de neurosis de angustia o es un episodio en una alteracin esquizofrnica de la personalidad? La semiologa basal actual nos permitir estudiar esa perturbacin en el plano emocional, la presencia de angustia. El diagnstico es la resultante de poner en relacin la semiologa de la actividad psquica basal actual (corte transversal), con el estudio del sistema dinmico de la organizacin permanente del Yo (coTte longitu d in al): se trata de un paciente que est estructurado de un modo psictico y nos encontramos con una crisis en el perodo de comienzo, o se trata de una persona estructurada de un modo neurtico que presenta los sntomas de una neurosis actual? Se necesitan dos elementos para llegar a un diagnstico: el estado en que se encuentra el paciente en el momento del examen y ePconocimiento de los antecedentes del enfermo. Esta informacin se toma de las fuentes que el entrevistador tiene a su alcance: paciente y/o acompaantes. Debemos averiguar los antece dentes hereditarios, familiares, personales, ambientales y los de la enfer medad actual. Los mtodos de exploracin del enfermo pueden acom paarse, cuando es necesario, de pruebas complementarias clnicas, neurolgicas y de laboratorio. La experiencia clnica permite al profesional entrenado recoger r pidamente una serie de observaciones e impresiones significativas. En breves minutos de una entrevista, se puede hacer una descripcin bas tante precisa del modo en que se presenta el paciente. A los fines didcticos, hacemos una separacin en una diversidad de items que en la prctica real se dan simultneamente. r n~AjQ En La semiologa del comportamiento y d la s conductas sociales se obser va sucesiva y minuciosamente el tipo fsico , la mmica, la disposicin afectiva y la mirada, el porte, el lenguaje y la relacin Que se establece con el entrevis tador. EPsemblante expresa las disposiciones afectivas de la persona, as como la jrrada. Las (facies) trasuntan su vida psquica. U n sujeto puede estar conges tionado, terso, con mmica variable o la cabeza inclinada hacia delante, la mirada fija en el piso con preocupacin y ensimismamiento, con arru gas en el entrecejo que indican profunda tristeza. Otros pacientes deno tan un absoluto desinters por lo que los rodea, sus facies son impasibles, sin color afectivo. Otros presentan signos fsicos de intoxicacin: piel
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sudorosa, tonalidad ocre, ojeras, ojos hundidos, mirada extraviada con embotamiento u obnubilacin de las funciones psquicas. Entre los sntomas g n f y"rim f " i rrm mm m vnlor vftinr sf.n T.rninlnpirn muy importante encontramos: LA M M ic A l ^Hipermmica: cuando^^lr-senibfaHElist A -sem b teK C lsc' des desencajado, muestra excita cin y hay una exageracin de la mmica (esta exageracin es caracters tica de los cuadros de excitacin y dentro de los cuadros de excitacin que se pueden deber a distintas causas, estn los cuadros manacos). La gesticulacin y la mmica sobreactuada pueden rpidamente observarse cuando se est frente al paciente. Pueden presentarse pacientes justamente con otra caracterstc enorme pobreza de la mmica, lo que se conoce con el nombre delAmimtfl (ausencia de mmica). Esto corresponde muchas veces al semblante del melanclico, a la cara insulsa del paciente confuso o del demente. Tam bin pueden presentarse expresiones paradjicas de la mmica, contra dictorias: esto se conoce con el nombre dej ParamimiaJ una mmica dis cordante, bastante frecuente en los cuadros esquizofrnicos. ~ Pueden aparecer movimientos anormales de la musculatura bucofacial, por ejemplo: tics, muecas, temblores (es importante diferenciar o reconocer alguno de ellos porque pueden responder a cuadros orgni c o s ). Hay p a cie n tes que p resen tan tem blores porque estn m al medicados por ejem plo, o porque estn en una crisis de agitacin y excitacin, o bien porqua-pestrenÛn'cuacfrS^Bpgnico: una epilepsia, por ejem plo. 11 E L P o s te Es importante tambin>..otaserVaf el porte aei paciente: cmo est vestido, su aseo personal, su peinado, lo que hace a su coquetera. El aspec'tcTctel-resr deTcuerpo corrobora en ocasiones las facies. Esto puede estar alterado en el sentido del desorden, propio de estados confusionales, demenciales y esquizofrnicos. Se pueden encontrar pacientes con un refinamiento amanerado, con una excesiva puntillosidad (tpico de personas perseverantes, obsesivas, rgidas) o puede encontrarse una persona "de indumentaria, excntrica (propio de los cuadros de mana o de mega lomana ). Tvuchos pacientes, entoncesT^resentn cescuido en su jjraumentara y en su aseo personal, otros un atildamiento excesi-vcTo extra vagancia extrema respecto de los colores o de los adornos que exhiben. Se saca provecho de las peculiaridades del porte, ya que ste proporcio na elementos de juicio para una orientacin diagnstica.
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Este recorrido es una presentacin de la semiologa en general til a los fines de estudiar luego cada uno de los cuadros. La presencia de hipermimia, por ejemplo, junto a una vestimenta extravagante y a una excitacin en el tono de voz, nos ofrece elementos orientadores como para pensar en un cuadro m anaco. Para construir una h iptesis diagnstica se puede establecer cierta concordancia entre el porte, la mmica y el modo en que la persona se manifiesta. Estamos exigidos a tomar una decisin en breve tiempo. Esto ocu rre en las emergencias, que pueden presentarse tanto en las guardias institucionales como en un consultorio privado. Es necesario tomar decisiones rpidamente en cuanto a la asistencia de la persona que consulta y a las recomendaciones que se les deban dar a la familia cuando es necesario, para lo cual es indispensable el entrenam iento personal para todos aquellos que deseen trabajar con pacientes. Es muy impor tante la resolucin, la medidE^we-setS'rfT^ consulta en un tiempo muy breve. Otro de los elementos bsicos es" el' lenguaje, fcn el primer contacto con el Dgcieate. se observa su manera de hablar, su voz y su conversa cin. L ogoTrea)nuestra la presencia de un flujo rpido e incoercible de i a s ^ a i a t e a s D r o p i o d e io s c u a d ro s m a n ia c o s , r u e d e n ap arecej^ g rito ^ y vori/eracionesposibles de presentarse en cuadros de agitacin y que estn acompaados con el empobrecimiento y el desorden general de la acti vidad psquica//mîtarioneWpalabras proferidas en voz baja que no aly i-. . canzan a escucharse); monlogos o ciertos dilogos alucinatorios e impulsio- 1 nes verbales. Es importante t^mB^rTûcTdar si Kay^trastornos fonticos, es decir, en la pronunciacin de las palabras, en la sintaxis y en la semn tica, en cmo se componen las frases y en el contenido. Podemos, entonces, caracterizar rpidamente al paciente: si est ordenado, triste, deprimido o agitado; si hay posibilidad de contacto (esto no es posiW g.îaeP^^^^^^^Lm uy ausente o si su expresin es muy v a c a J ^ P o f t ^ t o ^ ^ ^ ^ ^ ^ e ^ p r e s e n t a n pacientes estuporosos que estn W _ua e lp e c ie ae inep^ry de vaco emocional, es muy difcil o cas^MapCfSfHste^tahhseer^tHiÔTitacto. Interesa constatar si el su jeto esra orientado en tiempo y es p a c io \ i tiene la capacidad de recono cer los/lugaresy el orden cronologico: fechas, calendarios, horas; si est orientado alopsquicamente, es decir, si puede identificar a los otros; si tier/e orientacin autopsquica: es decir si se identifica a s mismo. En los
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estados confusionales y en los estados demenciales estos trastornos son particularm ente notables. En los casos en que se puede establecer un contacto: cul es el tipo de contacto que el paciente establece con guen lo., entrevista? De confianza, de cooperacin, de oposicin, de negativismo o de indiferencia? A ve ces el paciente no tiene el menor inters en establecer contacto (y no porque est estuporoso). A veces hay un umbral tan elevado de acceso a los estmulos que es imposible el contacto: el paciente manifiesta abso luta indiferencia para relacionarse con, el'entre vistador. As como encontramos pacientes ogorrecos.que tienen una exage racin en sus-modos de expresin y en su lenguaje, tambin podemos encon tramos con mutismo: el sujeto no habla. El mutismo puede deberse a distin tas causas: a una inhibicin neurtica, a ausencia, o bien a un momento de introversin, propio de cuadros esquizofrnicos. Es interesante recoger no solamente la informacin que el paciente puede brindar sobre s de su biografa sino tambin la informacin que es ofrecida" por aquellos que_ acompaan aI paTfeTerTamTriares, amigos, vecinos que nos avudan a evaluarêl comportamiento en la vida cotidiana Los (Cuiaaaos corporalesJ r r t u a n t o a La hmpiezaâ la disciplina eshnteriana con frecuencia estn perturbados en los tstomos mentales. Es impor tante diferenciar si se trata o no de un^trastorno neurolgico. En otras palabras, se deben tener en cuenta l^Bûidadgsj^jrporales,..los modos en que se desenvuelven la fictividad fisiolgica^ del .dormir; ^' J ^ c t i v i d ^ onmca) Es fundamental diferenciarla funcin hpnica -e l estado de dormir- (es frecuente en los pacientes1qon trastornos mentales una perturbacin la % i Entre las perturbaciones ms usuales encontramos: el insomnio, la somnoiencia,estados de letarga. Asimismo es importante la actividad 'onrica: si hay ensueos, pesadillas o filtracin onrica de experiencia vigil, como tambin cules son las conductas que tiene esta persona con relacin al dormitorio: claustromana o clinofilia (algunos enfermos se en cierran en su dormitorio o pasan todo el da en la cama. Estos son los lugares privilegiados de la vida secreta). Se intentar, con todo el tacto y la comprensin deseables, conocer la vida sexualdel paciente: masturbacin, impotencia, eyaculacin precoz, frigidez y presencia o no de perturbaciones sexuales perversas. Los trastor nos del comportamiento sexual no se limitan a la conducta ertica, por el
fu n c i n h p n ic a ) d l p ro d u c to q u e p u ed e n ser e l su e o o las p esad illas.
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contrario, puede haber presencia de fenmenos de donjuanismo o de incesto, impotencia o rechazo de las relaciones amorosas, o bsqueda renovada de las conquistas, como as tambin sublimaciones de la con ducta amorosa y/o agresiva. Vnm n j f , r Jl'" nrrPrTi----Las conductas alimentarias son comportamientos rpidamente alterables, pues son muy sensibles a La presencia de enrermedad mental, es til, enton"SsTl"estdo^'1^condctW"d alimetaaon:', pMl'5haber rechazo de la alimentacin (como en los cuadros de melancola o en las llamadas anorexias); caprichos.alimentariosjeJdgaS.delirantes: personas que rechazan el alimento porque tienen la idea de que los van a envenenar. Tambin existe la insaciabilidad alimentaria, como en el caso de las bulimias, tanto en el comer como en el beber: un desenfreno en la comida y en la bebida. Otro rendimiento a tener en cuenta reside en la caracterizacin d e ja vida familiar: cul es la relacin del paciente con el grupo familiar (si I ---- . . j ii w i.in ii.i .im ih r m n ' '"fv*iiiwiin<y i r W ~T-n~-t-nr r '~*1 * ' 'II i. rtT iT .y -n ri-i r -riT-nil . ....... i*1 * existe): dependencia, oposicin, celos, hostilidad, odio, actitudes con_ | lili ~ |-|~ --I ------------------ M i l , ,----------- -------------- --------------------------- -------- -------------------------- -------------flictivas con sus padres T-. 1 . 1 Ir, Finalmente, interesa layictw idaa profesional y laboral :jeom o son sus conductas en el orden profesron'ryTora, ya que la adaptacin a las condiciones de trabajo es uno de los comportamientos ms precozmente afectados en los inicios de la enfermedad. Importa constatar el rendirnIento'pro?esTorSro laboral pues muchas veces el comienzo de cuadros graves viene acompaado de una disminucin en el rendimiento labo ral, irregularidades, cambios de trabajo con mucha frecuencia, ausencia, la sensacin de sentirse impotentemente angustiados frente a las obliga ciones que le imprime la tarea. Muchas veces, la familia comienza a ver esto como vagancia (no se trata de vagancia sino de perturbaciones que estn anunciando la instalacin de un desorden que puede ser grave). Tambin el paciente puede presentar pereza, apata o indolencia pero no por vagancia. Muchas veces, lo que comnmente la familia llama vago nos remite a un chico que ya se encuentra instalado en un cuadro depre sivo grave. Pasa mucho tiempo en la cama, no tiene intereses, duerme mucho, no queda conectado a ninguna actividad. La familia decide que es un vago y lo trata como tal, pero la mayora de los casos con este tipo de fenmenos muestra el comienzo o la instalacin de una patologa grave. Ciertos trastornos del comportamiento se presentan como[conductas antisociales | lo cual puede introducir a veces cuestiones mdico-legales, istos actos pueden presentar la siguiente semiologa: impulsiones suicidas
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(pueden ser inconscientes), como el resultado de un delirio o de una obsesin (el suicidio es la reaccin ms frm ignte de la patologa mental, sobre todo en las crisis de m elan cola) Qiomicidjosj( impulsiones homicidas inconscientes y amnsicas, homicidios delirantes, intentos en dementes
Conductas de vagabundeo, de fuga , de deambulacin son frecuentes, sobre todo en los casos de pacientes graves o sometidos a una conflictiva familiar insoportable. Puede ocurrir que un paciente, en un momento de brote, se tome un micro en Retiro y vaya a parar a Crdoba. No es una accin voluntaria y direccional, sino que se subi al primer mnibus que encontr y luego ya no se sabe a dnde fue. Otros caminan cuadras y cuadras sin rumbo, y aparecen perdidos en algn lugar de la ciudad. Esto no solamente pasa con adultos, tambin pasa con nios, que salen de la casa y desaparecen, deambulan sin rumbo preciso y a veces los encuen tran alguna institucin o algn vecino y los restituyen a sus familias. Todas estas caracterizaciones hacen a este primer eje semiolgico: el que corresponde a la semiologa del comportamiento y las conductas so ciales. Es un eje que resalta la descripcin primera y superficial del modo en que se hace presente un paciente. Esta primera impresin tiene que empezar a compararse con los otros dos ejes semiolgicos que da Henry E^~El segundo plano\es importante: consiste en el estudio de la actividad psquica basal actual en un corte transve rs a le s decir, en el estudio del aqu y ahora de laTfunciones psquicas. Se examinan el estado de concien cia, la atencin, la memoria, pensmiento-lenguaje-juicio, sentimiento, imaginacin, percepcin, actividad motriz e inteligencia. Caracterizaremos cada una de estas funciones.
Podemos definir la conciencia libremente: es, sobre todo, lo que se refiere a la funcin del conocer. Antiguamente se la identificaba con la palabra alma.
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Los fenmenos de conciencia soii, antes que nada, el conocimiento que se ejerce sobre el mundo y sobre la propia persona. Es decir, la cues ti n del conocer es lo que permite diferenciar la conciencia como activi dad. Cuando la conciencia se halla alterada en un sentido global los primeros datos que se le imponen al observador son la torpeza o la imt>osibilidad de orientarse en tiempo y espacio, la elevacin del umbral de excita- /ynik cin para los estmulos externos, la dificultad en la captacin de los est- ----- mulos y la mayor o menor adecuacin en las respuestas y actos. Se acostumbra hacer una distincin clsica en la psiquiatra clnica entre paciente lcidos y no lcidos. La lucidezjse refiere a la claridad y a la nitidez de la conciencia. En generaTse suele encontrar en los manuales ae psiquiatra, que la conciencia se representa como un campo virtual con un centro iluminado por un foco, el foco nos remite a la nitidez de la conciencia, todo lo que hace a las distintas gradaciones de la luz, hasta llegar a la oscuridad. Es lo que nos permite representar el campo de la conciencia, es decir, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona para ser conocidas. Luego, tenemos un lmite entre aquello asequible al conocimiento y lo inconsciente. Entonces: el foco es lo ntido, el camno es lo asequible al conocimiento y el umbral es lo que diferencia y permite la demarcacin entre conciencia e inconsciente. Las perturbaciones de la conciencia varan en intensidad y en gra dos. La mayor perturbacin es el coma, la abolicin; luego tenemos esta dos de confusin, estados crepusculares, embotamiento, obnubilacin, ensue o y somnolencia. Estas palabras, embotamiento y obnubilacin, guardan gran inters. En el lenguaje coloquial, embotar quiere decir engrosar el filo de un ob jeto cortante y, como la conciencia se define por su nitidez, cuando est embotada decimos que est engrosada en su nitidez. La obnubilacin se refiere a la visin de los objetos a travs de las nubes, una especie de oscurecimiento. Entonces, los trastornos pasan por una cuestin de gra dos, desde el menor, que sera una especie de-5ujmolencia, hasta un estado de abolicin de conciencia profundat el cornal Entre los trastornos globales de concienc?r*fTrSunportantes estn: confusin mental:j supone siempre opacidad y turbidez del foco y del campo de conciencia. Aqu tambin hay gradaciones ya que puede tratarse de una ligera obnubilacin por fatiga; por ejemplo, cuando uno est muy atontado sta es una ligera obnubilacin sin consecuencias, es
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frecuente, es normal; o puede tratarse de la incapacidad absoluta, como ocurre en un com a, pasando por estado de estupor. La pejsona en estado de confusin siempre se halla con un entorpecim iento general y con dificultad para recibir estmulos internos. En general, todas las operacio nes intelectuales estn dificultadas y, de acuerdo al grado de abolicin, de desestructuracn de la conciencia, esto puede ir acompaado de gran desorientacin y perplejidad. Las posibles causas son mltiples: un shock emocional, una conmocin mecnica (por ejemplo, alguien que recibi un golpe en la cabeza puede mostrarse confuso), un cuadro febril infecciosos, intoxicaciones, tumores cerebrales, etctera. \-mrismo:l es un estado de ensueo en el que las imgenes desfilan cinematogrficamente, la fantasa y la ilusin tienen el mismo valor que la realidad objetiva. Hay muchas variantes del onirismo. En los cuadros en los que esto llega a ser patolgico, como es el caso del cuadro alcoh lico, el paciente puede actuar y, por ejemplo, destruir una vidriera o a veces infligirse dao a sLmismo o a otra persona, o bien matarse. Y p _ m - ........r > ^ Estados crepu scu lares consisten en un estrechamiento del campo de conciencia. Es" frecuente tanto en pacientes hipnotizados, como en hist rico s o en pacentes~epIepticos. Es decir, estos sujetos alternan entre la vigilia y el sueo. Tambin puede observarse entre pacientes delirantes msticos, ya que en el momento productivo del delirio mstico, estn entre un estado de vigilia y uno de sueo. Muchas de estas perturbacio nes van acompaadas de amnesia y as, a veces, el paciente no recuerda lo que pas en un momento de confusin o de onirismo o en un estado crepuscular. Ocurre algo semejante a lo que describe C harcot en sus famosos casos: en el momento de trance, le daba una orden al paciente y ste la cumpla sin saber por qu. Luego despertaba y no recordaba nada.
Memoria
En los primeros aos de la vida es predominantemente automtica y, a medida que avanza la madurez del pensamiento, se suprime el auto matismo, esto es, aparecen nuevos vnculos lgicos con los recuerdos. Se distinguen cuatro procesos u operaciones: *
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v ^ rija cion: consiste en la incorporacion. ^Conservacionice lo incorporado. (^ ^ o ca cj r^ el modo en que se recupera lo que ha sido incorporado, la forma de actualizar el recuerdo. -Localizacin del recuerdo: es la posibilidad de articularlo con algn momento de la historia personal. Dentro de los trastornos de la memoria que pueden aparecer, estn los cuantitativos-\^-k>s--eaghmt>wes-.^ ^,,,, \j--os trastornos cuanttati^s: se refiererTasla cantidad, entre los ms importantes se encuentra lo que se llamgf. Hipermnesiaj Todos sabemos que, en general, una buena memoria distingue a una persona como un ser con ciertas cualidades, pero la hiprmnesia no se refiere al halago de tener una buena memoria sino que,/dentro de un modo patolgico, hace alusin a una abundancia asociativa y a una aceleracin del ritmo ps quico, lo cual quiere decir que lds recuerdos se aparecen sin parar. Esto es caracterstico de cuadros manacos y de excitacin. Como contrapar tida de la hipermnesia, tenemos l hipomnesia: la disminucin de la ca pacidad mnmica^qt puede corresponder tanto a la fijacin en los re cuerdos como a'la evocacin de stos. En ciertos pacientes hay un dficit en la fijacin/en algunos un dficit en la evocacin y, en otros casos, hay un dficit en ambas, es decir, en la fijacin y en la evocacin. Tambin existe laâmnesia, que es la ausencia de la memoria. Hay una vriedad de cuadros que pueden presentar hipomnesia: cua dros melanclicos, de demencias seniles, dbiles mentales o cuadros de inhibicin (neurticos graves, como ser un paciente que, por determina dos modos en que obradla represin, no tiene a su disposicin la posibili dad de comercio asociatiVo^ con sus recuerdos, no se acuerda de nada. ------- - As llega a la amnesia). Se conoce con el nombre dj amnesia retrgradala aquella que afecta a los recuerdos anteriores a la eclosin de la enfermedad, es decir que afecta a la evocacin. Es regresiva. En este caso, el paciente no recuerda nada respecto de su vida anterior antes de enfermarse. Hay una amnesia que corresponde a la fijacin: la persona no incor pora recuerdos. Cuando hay una perturbacin en la fijacin... cuando queda afectado el recuerdo all donde debiera existir, hablamos de amnesia antergrada. La amnesia antergrada implica una afectacin a la fijacin del recuerdo, all donde debe haber un recuerdo no est. Hay una ley ao fte rfto i .
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que se conoce con el nombre de La Ley de R ibot, que muestra que sobretodo en pacientes orgnicos, los ltimos recuerdos fijados son los primeros en desaparecer. Es frecuente encontrarse con pacientes seniles que quizs tienen recuerdos de su infancia o de su adolescencia y no saben con quin estn hablando en ese momento, a pesar de que esa persona sea un familiar c e rc a no. jjLos trastornos cualitativos^ nos remiten al falseamiento de los recuer dos. Muchas veces, all donde hay ausencia 3cT recuerdo, el paciente lo cubre con ilusiones o fabulaciones. U na primera perturbacin cualitativa que puede ^ser interesante o frecuente es el fenmeno del falso recuerdo (nos pasa a todos): se llama dja vu, lo ya visto. En mltiples ocasiones se tiene la sensacin, ante un objeto nuevo o desconocido, de que el mismo ya ha sido visto. Tambin hay perturbaciones que hacen a la psi copatologa de la vida cotidiana. Otra perturbacin cualitativa es la llamada reminiscencia o criptorrmesia. Consiste en que algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria como si fuera nuevo. Muchas veces, el falseamiento del recuerdo se hace a expensas de lo vivido, esto es, el recuerdo queda ocupado por imagi naciones, o bien por vivencias alucinatorias del paciente que reempla zan lo vivido. El episodio alucinatorio muchas veces queda recordado como una experiencia real, realmente vivida en el mundo exterior. Otras deformaciones del recuerdo, como puede ser la simple ilusin, no tienen significancia patolgica. La simple ilusin solamente puede tomar significado patolgico cuando se trata de delirios: es interesante ver de qu manera la ilusin participa en la produccin delirante. Finalmente la paramnesia reduplicativa, que consiste en la confusin, la mezcla de pasado y presente, tambin de real-imaginario. Esto es fre cuente en cuadros delirantes, orgnicos y demenciales. La diferencia entre paramnesia reduplicativa y criptomnesia es que la primera es una rem iniscencia del pasado que aparece como nueva pero que no est mezclada, sino que aparece con la frescura y la vividez de lo actual. Cuando el clnico intenta penetrar en la estructura actual del pa ciente, en el funcionamiento de la actividad psquica basal actual, busca aprehender aquello que est perturbado en el dinamismo de las opera ciones intelectuales; pretende evaluar cul es el estado del juicio que
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est integrado al sistema de la personalidad. Para ello, considera opera ciones intelectuales fundamentales, tales como: -A tencin -Pensamiento -Capacidad de abstraccin -Esquemas ideo-verbales -Lenguaje -Imaginacin -Percepcin -Motricidad -Afectividad -Inteligencia Caracterizaremos cada una de estas funciones. Lo llamada actividad sinttica de base est compuesta fundamental mente por: atencin, pensamiento v lenguajq. es decir, por esa trada que tiene mucha importancia psicolgica.
Atencin
Podemos definir la atencin como la actividad compleja de la con ciencia aplicada a la captacin de distintos objetos. La atencin se divi de en: 1. A tencin espontnea. 2. A tencin voluntaria. La atencin espontnea es aquella que se conduce sin esfuerzo, ya sea por una natural inclinacin, por simpata, por afinidad. Mientras que la atencin voluntaria se da cuando, por propia decisin, independiente mente del sabor agradable o desagradable de la situacin, se dirige la atencin hacia un objeto o actividad. Muchas veces los dos tipos de atencin estn perturbados, tanto la voluntaria como la espontnea. Otras veces se encuentra el predominio de una sobre otra, es decir, de la espontnea sobre la voluntaria o viceversa. A este fenmeno se lo conoce como disprosexia.
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Entre los trastornos cuantitativos de la atencin, hay tres funda m entales: 1. Aprosexia: consiste en la ausencia total de atencin. Esto ocurre cuando estn suspendidas las funciones psquicas, por ejemplo, en esta dos comatosos o en el sueo. Es frecuente n cuadros deficitarios como las demencias, la confusin mental o el estupor. 2. Hipoprosexia: es la disminucin de la atencin en todos sus aspec tos. Puede presentarse tanto en neurticos inhibidos, en pacientes me lanclicos o bien en pacientes esquizofrnicos francamente perturbados. 3. Hiperprosexia: a diferencia de la hipo, que es una disminucin, la hper consiste en un exceso de atencin que obra desequilibrios temporarios. Es frecuente en la mana y en los cuadros de excitacin.
n Pensamiento i ;
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El material del pensamiento son las ideas. La funcin del pensar es con siderada como aquella actividad que establece una superioridad del ser humano sobre los dems seres vivos, como as tambin respecto a otro ser humano. El pensar es un vasto fenmeno psquico que puede consistir en una vivencia, ms o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conoci miento hasta la formulacin de un concepto claro y preciso. Los trastornos de la construccin del pensamiento consisten en la incapacidad de construir esquemas ideo-verbales, y esto es inseparable del rol del len guaje. Podemos diferenciar: pensamiento lgico - e n tanto que los modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona pues obedecen a los principios que rigen el razonamiento humano en gene ral de pensamiento mgico, que es pre-lgico: se basa en juicios por analoga y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la experiencia sensorial e inmediata. En el priner contacto con el enfermo, como ya se explic, se pueden detectar rpidamente ciertas anomalas en la conversacin, es decir, si el paciente presenta monlogos, mutismo o dilogos alucinatorios. Pero hay otras perturbaciones del lenguaje que son muy importantes, tales como:
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Disartria: trastornos en la articulacin. Trastornos en el curso verbal. Tras tornos sintcticos. Manifestacin del paciente de un modo telegrfico, esto es, con pequeos monoslabos, sin abundar en detalles acerca de lo que le pasa. (Es interesante constatar tambin, si aparecen frases incompletas o interrumpi das.) Trastornos semnticos: presencia de neologismos. Inversin o fusin de los fonem as. Verborrea: personas que se sienten aceleradas y expresan sus ideas a gran velocidad. Bradilalia: una disminucin en la velocidad asociativa. Ecolalia: repeticin, como si fuera un eco, de la ltima palabra del interlocu tor. Estereotipias verbales: repeticin automtica de palabras o gestos._Disfasx prdida de distintos modos de asociacin verbal. Esta perturbacin forma parte del grupo de las afasias. Pequeas perturbaciones tales como: afonas, guturofonas, tartamudeos, balbuceos, etctera. ' El pensamiento estrictamente coherente y constructivo es, ante todo, intencional. Hay un complejo orientador del pensamiento que se cono ce con el nombre de idea-directriz. Es importante constatar si este com plejo orientador se halla o no perturbado. Estas anomalas se refieren a lo que se conoce como trastornos d el curso del pensamiento. Hay otro trastorno del curso del pensamiento: la interceptacin, barraje o clausura. Este fenmeno es patognomnico de un grupo de cuadros agrupados bajo el nombre de sndrome esquizofrnico. Consiste en que, en un momento dado y sin causa aparente que lo justifique, el enfermo que est hablando o desempeando alguna actividad, suspende brusca mente la accin. A veces puede continuarla y a veces no: puede produ cirse una suspensin brusca, prolongada o breve, y luego un retorno a cualquier idea o actividad. Una interceptacin siempre marca una dis continuidad. Cuando sta es breve, el paciente puede retomar su enun ciacin desde cualquier otro lado, sin establecer una relacin de conti nuidad con lo que vena diciendo. Muchas veces el fenmeno de interceptacin est asociado a la presencia de alucinaciones que corresponden a los trastornos de la senso-percepcin. Esta caracterstica del pensamiento puede acompaarse tambin de rigidez: una falta total de elasticidad en el curso de las ideas, una incapa cidad de adaptacin a cambios. Otro tipo de perturbacin es la viscosidad o adherencia, caracterstica de los pacientes epilpticos: se le agrega a la lentitud una especie de perseverancia fatigosa, sobre todo para el que escucha, donde se nivelan lo fundamental y lo accesorio. La rigidez genera un pensamiento chato
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donde no hay jerarquas, es como si todo tomara el mismo valor: una reiteracin pegajosa. Esta adherencia, junto con la perseverancia se ve por la repeticin de frases que a veces no tienen relacin con lo que se est diciendo, el paciente se queda pegado a una frase y la repite, o a imgenes que refuerzan su estado actual. Por ejemplo, si se le pregunta cmo se llama, el paciente responde: yo? A veces repite en eco la ltima frase que se le ha dicho. Hay un fenm eno, emparentado con esto, que se conoce con el nombre de estereotipia: se presentan actos automatizados e inmviles a lo largo de todo el discurso del paciente. Por ejemplo, la reiteracin de la frase: Qu barbaridad, Dios mo, Qu barbaridad, Dios mo, Qu barbaridad, Dios mo. Cuando el pensamiento pierde su idea directriz, cuando pierde la direccin, encontramos fenmenos de pensamiento en los que el curso est fragmentado y cuya manifestacin es anrquica. A este fenmeno se lo conoce con el nombre de disgregacin del pensamiento que es tpico de las psicosis esquizofrnicas.3 El curso tambin contiene cualidades de ritmo, aceleracin o disminu cin y cohesin o no del conjunto de las ideas (cada una de ellas, si est subordinada o no a una idea directriz). Entre los trastornos del ritmo del pensamiento encontramos la acelera cin. El pensamiento se acompaa, en estos casos, de una imperiosa ne cesidad de expresin (el enfermo habla incesantemente). Dicha acelera cin en el ritmo del pensamiento puede conducir a lo que se conoce con el nombre de ju g a de ideas: ella muestra que, cuando las ideas directrices se encuentran ausentes o Qebilitadas, aparece una especie de constela cin cambiante y saltona del pensamiento, se pasa de una idea a otra. Esto es frecuente en pacientes excitados manacos. Es importante diferenciar la fuga de ideas de otro fenmeno que se conoce con el nombre de mentismo. U na de las diferencias es que el estado de excitacin presenta esa constelacin cam biante y salto na de' ideas pero con un humor placentero. En el caso -de pacientes
3. Cuando terminemos la semiologa trabajaremos la nosografa: caracterizaremos cada cuadro y veremos cmo se manifiestan en cada uno de ellos las perturbaciones que estamos estudiando, ya que puede resultarle difcil al lector reconocer cada perturbacin sin articularla con el material clnico.
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excitados manacos, se da esta actividad automtica con cierta sen sacin de exaltacin. Mientras tanto, en el mentismo la persona pa dece de esa aceleracin pero revela cierta perplejidad y abatim iento, si bien tam bin hay predominio~3el fncionamierfCo~aPTgmaTico so-" bre el voluntario, el paciente lo que transmite es displacer ante este predominio. Este tipo de fenmenos se presenta en estados psquicos de fatiga, por ejemplo; de agotamiento intelectual y tambin en esta dos txicos y febriles. En ambos casos hay un predominio automtico del pensam iento. Por un lado tenemos aceleracin en el ritmo y, por otro, encontramos el fenmeno de lentitud en el ritmo. Esto puede producirse porque el paciente est inhibido o porque est en estado de estupor. Se dice frecuentemente que la inhibicin del pensamiento que presenta un paciente melanclico es la contrapartida de la aceleracin que presenta un paciente manaco. En el melanclico, el curso es lento y entorpecido y manifiesta tambin una inca pacidad para hacer una direccin voluntaria del curso de su pensamiento. Esto puede llevar a la parlisis y a la suspensin del pensamiento. Lo^tazstomos del contenido del pensamiento.^, n todo pensamiento coexis ten contenidos talsos o verdaderos, reflexivos o intuitivos, sentimentales, y esto de por s no tiene ninguna significacin patolgica. Es importante mar car que lo anormal no tiene que ver con la falsedad de las ideas, ya que la misma se puede deber a la falta de informacin, o a la falta de educacin, por ejemplo, pero no necesariamente implican patologa mental. Es interesante evaluar el modo en que la falsedad de las ideas influye y participa en el psiquismo total. Toda idea involucra na compleja elaboracin mental, un capital ideativo que est representado por el conjunto de ideas y conceptos que fue adquiridos a lo largo de la existencia de una persona determinada. La calidad de las ideas tambin depende de la estructura de la persona en cues tin y del grado de evolucin de su formacin conceptual. Podemos diferen- . ciar ideas concretas, (aquellas que se originan a partir del sensorio y que son_ caractersticas en los nios, o en adultos con escasa simbolizacin que pre sentan una concretizacin del pensamiento).4 de las ideas smbolo (s tas ya implican un grado de generalizacin, esto es, forman una imagen
4- Algunos autores las consideran tambin caractersticas de los primitivos.
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genrica) e ideas abstractas (trascienden el plano concreto y se elaboran acorde a un razonamiento hipottico-deductivo). Entre las ideas patolgicas lencontramos una variedad de manifestaciones. Las mas importantes son las siguientes: *ldeas obsesivas (son aque llas que se le imponen al enfermo, pero que el enfermo las reconoce como patolgicas. Es decir, el paciente, puede tener la idea de matar a su hijo pero esto es vivenciado como algo extrao, raro). *Obsesiones fbicas (el paciente manifiesta un miedo incoercible que cohibe su desempeo: miedo a la enfermedad, miedo a la muerte, miedo al contagio). *ldeas fijas e ideas sobrevaloradas (las fijas son ideas parsitas que nacen a partir de un shock emocional). Las ideas sobrevaloradas parten de creencias, concepciones filosficas, polticas o religiosas. Son sentimientos propios de cualquier persona. Estas ideas se evalan acorde al medio en que se producen. U na idea religiosa sobrevalorada en un medio religioso pasa desapercibida (pero no pasa desapercibida en un medio libertino, por ejemplo). *Ideas delirantes (Aqu es muy importante destacar que para que una idea sea considerada delirante debe evaluarse con relacin no solamente al contenido de la idea sino tambin a las condiciones y situadones de la persona que sustenta dicha idea. Esto tiene tambin una relativi dad social. Por ejemplo, Galileo basndose en las ideas de Copmico fue considerado un hereje en su tiempo, sin embargo su teora era muy revolu cionaria para la poca). La condicin fundamental para que una idea sea c o n s iderada deli rante es detectar una falla judicativa, es aecrTen el juicio. Es importante diferenciar una falla judicativa 3 e un error. U n error puede estar determinado por falta de formacin, o de informacin, por un momento de aprendizaje y entonces no es necesariamente un error patolgico por que esas fallas pueden ser corregidas. Lo que caracteriza a la idea delirante o patolgica es que n o puede ser rectificada. Vamos a dar una peque*na definicin de idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con la realidad pero que est dotada de una fuerza y de una conviccin irreducti bles. Es lo que se conoce con el nombre de certera delirante. Diferenciare mos la certidumbre normal de la certeza delirante. Todos tenemos cier tas certidumbres que hacen a nuestra identidad, localizacin, modos de pen sar. Hay ciertas certidumbres respecto a los modos de aprehender el mundo, distintas de aquellas convicciones irreductibles a la crtica y que implican un falseamiento de la realidad que no puede ser rectificado.
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Solamente en este caso estamos frente lo que se llama idea delirante. Por ejemplo, la idea delirante d^Schreber: ser la mujer de Dios y generar una nueva progenie en el mundo. A ll no hay posibilidad de rectificacin, toda conviccin invade la totalidad de la vida psquica de la persona y significa una transformacin de la relacin del yo con el mundo. La idea delirante que no acepta rectificacin no implica desconocer que siempre la nocin de locura es relativa a un orden socio-cultural en un momento histrico determina do. Muchas veces, a los revolucionarios se los ha catalogado de deliran tes. La diferencia es que estas personas han armado escuelas, tienen se guidores, han producido un hito en la transformacin tanto de ideas religiosas como polticas o cientficas. Por eso, es muy importante ver cul es la persona, la condicin, el producto porque a veces tambin puede pasar lo contrario, lo que se conoce con el nombre de ideas delirantes verosmiles. Por ejemplo, alguien puede decir: me quieren echar del trabajo. Este enunciado, que parece una com unicacin normal y verosmil, a lo mejor es una idea delirante. Depende de las patologas y es importante no eludir para su recono cimiento, la experiencia clnica. Si un profesional se maneja slo en el orden de las abstracciones y descripciones, le faltar una dimensin experiencial que es ineludible en un diagnstico clnico. Nadie que no est familiarizado con la clnica puede hacer un diagnstico acertado e inclu so siempre todo diagnstico es presuntivo. Entonces, se estudian cosas que en el plano de la enunciacin abstracta parecen ser muy fciles de confundir, pero si se las acompaa de la frecuencia en el estudio y obser vacin de casos, es posible hacer hiptesis diagnsticas ms fiables. Hay una variedad de manifestaciones clnicas que es interesante reconocer y que son inseparables de la caracterizacin. El trabajo en la clnica es arduo y artesanal. Cada uno ir construyen do sus esquemas para elaborar diagnsticos, por un lado estudiando, que es un modo de apropiarse de una terminologa, de una caracterizacin descriptiva, pero, por otro lado, teniendo que hacer experiencia en el reconocimiento de lo que son los fenmenos de la enfermedad mental. El estudio, la experiencia, la supervisin de los casos clnicos y el anlisis personal son instancias insustituibles en la formacin ciinica. Son temas que implican distintas instancias de transmisin y que, en la trayectoria de cada uno, en determinado momento que se irn enriqueciendo entre s.
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Imaginacin
La actividad imaginativa consiste en pensar con imgenes. Existe tan to una actividad imaginativa reproductora (la reproduccin de imge nes) como creadora (la invencin de nuevas imgenes). Interesa al clnico si la imaginacin desempea en el paciente un papel falseador o perturbador de la realidad. Cmo juega la imaginacin en la patologa? Se debe tener en cuen ta que la imaginacin es una actividad creativa y genrica de la vida humana. Se acostumbra considerar en la produccin delirante distintos mecanismos que hacen referencia a lo que la persona invoca como cau sa de su conocimiento. Algunos delirios se construyen partiendo de ima ginaciones como, por ejemplo, ciertos cuadros de parafrenias.5 Los trastornos cu antitativos de la im aginacin son: las causas excitantes (que acrecientan la imaginacin, la exaltan, al mismo tiempo que merma la crtica), la inhibicin (que afecta a la produccin de las imgenes) y la monotona, opacidad o pobreza imaginativa. Los trastornos cualitativos incluyen: la prevalencia imaginaria, la falsificacin del acto mnsico y la hipertrofia imaginativa.
Percepcin
& JA K ; La percepcin es el acto primero de repeticin de un material de conoci miento mediante el cual la conciencia capta una realidad cuyo objeto reconoce como fuera y distinto de ella. Sin entrar en lo patolgico, hay distintos productos normales que consisten en pequeas alteraciones de la percepcin:
5. En algunos manuales de Psiquiatra se suele encontrar el modo en que se diferencian los delirios de acuerdo a los mecanismos que se usan para su construccin: alucinatorio, imaginati vo, interpretativo, etctera.
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-Imagen onrica: se produce con suspensin de la conciencia en el esta do del dormir. -Alucinacin hipnaggica: este fenmeno ocurre antes de dormirse o en el momento de despertar: a veces se puede tener la sensacin de haber escuchado que alguien lleg, una voz, haber visto una figura, algn brillo, e inmediatamente cuando se recupera la vigilia la persona se da cuenta de que fue una sensacin. Estos son fenmenos normales que nos ocurren a todos y que tienen que ver con el trnsito entre el sueo y la vigilia. -Pareidolias: son alteraciones perceptivas que todos podemos realizar, por ejemplo, cuando fijamos la vista sobre una mancha de la pared en la que se pueden reconocer formas varias o cuando se mira la luna a la noche o las nubes. Son fenmenos de alteracin perceptiva con conciencia. Por lo tanto, la persona reconoce el carcter ilusorio de esta percepcin. -Postimagen sensorial: si se mira fijam ente un objeto y luego se lo retira dl alcance de la vista, se tiene la sensacin de que el objeto est ah todava. Es una pregnancia en la persistencia de la imagen consecu tiva a una percepcin real. -Imgenes eidticas: esta alteracin de la percepcin tambin es una modalidad propia del pensamiento de los nios, donde pensamiento y deseo se confunden. Consiste en que luego de haber fijado largamente la mirada en un objeto, uno cierra los ojos y, sin embargo, parece que se lo est viendo. No tiene la claridad sensorial de una alucinacin. Los aumentos cuantitativos de la percepcin generalmente son patolgicos: por ejemplo, la presencia de ruidos, de rayos luminosos, de olores, que implican la existencia de una gran irritabilidad sensorial. Los diferenciamos de los trastornos cualitativos de la senso-percepcin. Entre los ms importantes encontram os: Ilusiones (consisten en. una percepcin deformada de un objeto real pero no es patolgica) y aluci naciones. Estas ltimas son las perturbaciones de la percepcin que en tran netamente en el terreno patolgico. Se las define com o una percep cin sin objeto real. U na persona est alucinada si tiene la ntima conviccin de una sensacin actualmente percibida cuando ningn objeto exterior excita esa sensacin. La persona lo acepta porque tiene una enorme claridad sensorial, a pesar de que pueda vivirla como extraa. La alucinacin se diferencia de las pseudo-cducinaciones o alucinaciones psquicas, que resultan de la proyeccin de imgenes o de representaciones vivas que estn en
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el acerbo del paciente y que corresponden a un estado subjetivo. Las alucinaciones presentan claridad sensorial, las pseudo-alucinaciones co rresponden a procesos intrapsquicos: el paciente puede referir voces que aparecen dentro de su cabeza porque otros se las transmiten. Las diversas variedades de la alucinacin constituyen una amplia gama de los trastornos psicosensoriales y corresponden a los distintos sentidos. Podemos encontrar alucinaciones: Visuales (pueden ser fugaces y parciales como unas llamaradas o bien referir una figura o una escena completa). Auditivas: aqu se encuentran los silbidos, zumbidos, ciertos rozamientos verbales, hasta llegar a las alucinaciones acstico-verbales en las que el enfermo oye voces que le hablan. De la sensibilidad general: esta alucinacin implica la sensacin de tener el cuerpo posedo por otro. A veces son parciales y segmentarias, pueden aparecer sensaciones de manoseo o de violacin que se refieren a una parte del cuerpo. Cenestsicas: consisten en la falsa percepcin de un movimiento, esto puede afectar cualquier parte del cuerpo y/o el aparato fonador: la lengua, los labios, las cuerdas vocales. El paciente puede referir que se ve obligado a hablar, que alguien le mueve las cuerdas vocales y le hace decir algo determinado. Olfativas y Gustativas: son malos olores o determinadas sen saciones de gusto que no corresponden a ninguna estim ulacin real. Extracampiles: son curiosas porque son alucinaciones en las que el pa ciente prescinde de las fuentes sensoriales: puede decir que ve algo de trs de la pared, por ejemplo. Est por fuera de su campo sensorial, el sujeto cree ver aquello que escapa a su campo sensorial. Toda esta variedad de fenmenos alucinatorios fue reunida por de Clrambault (1 910-1920) en un sndrome que ya mencionamos y que se conoce con el nombre de Sndrome del Automatismo M ental. De Clrambault subraya en este agrupamiento el predominio del parasitis mo m ecn ico ideo-verbal, sensorial y motriz. Para l, las psicosis alucinatorias crnicas tienen, al inicio, un carcter neutro, atenuado y abstracto. Se puede ubicar un ncleo: los fenmenos de automatismo separados de toda actividad psquica; y una superestructura: los delirios que son de aparicin tarda. Este ncleo es neutro y anideico. Estos fen menos comprometen las esferas mental, motora y sensorial. De Clrambault rechaza toda ideognesis. Se trata de la produccin espontnea, involuntaria y mecnica de impresiones, ideas y recuerdos que se imponen a la conciencia del enfermo.
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Psicomotricidad
Hay determinadas patologas que implican perturbacin y/o desin tegracin de las funciones psicomotoras. Entre stas se encuentran: A pr axia: es una incapacidad total para cualquier iniciativa motriz. Ecopraxia: consiste en imitar movimientos de otros. |Accesos catatnicos^ afi nes a los cuadros esquizofrnicos, en los que se presenta una inercia y una prdida total de la iniciativa motriz. Flexibilidad crea: frecuente en pacientes esquizofrnicos cuya musculatura aparece dispuesta como si estuviera mol deada con cera, al estilo de una escultura. Manierismo: amaneramiento en los gestos y expresiones. Aumento exagerado de la expresin de gestos y mmica. Extravagancias: posturas extravagantes. U n paciente puede quedar se horas en alguna posicin. Esto puede verse en algunas pelculas acerca de la vida de los enfermos. Negativismo: la negativa total a realizar cualquier accin que sea solicitada. Obediencia automtica: el paciente realiza inmedia tamente lo que se le sugiere. Es tpico de cuadros graves.
Afectividad^
Tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone el sentir de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en los sentimientos o en las pasiones.^La emocin s la fenomenologa afectiva ms primitiva como respuesta psquica y corporal: palpitaciones, sudoraciones, trastornos cardiovasculares de la aceleracin del ritmo carda co, trastornos gastrointestinales, musculares. La emocin puede generar determinados gestos o actos. | Trastornos del sentimiento^ son los modos de expresar nuestro tono afectivo. Podemos encontrar entre ellos: timidez, miedo, venganza, clera, tristeza, excitacin, etctera. \Trastomos de las pasiones: son estados emocionales permanentes referidos tanto al odio como al amor. Encontram os pacientes en los cuales la afectividad puede estar hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, como en el caso de
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los manacos o ansiosos, o tambin casos en que est disminuida, debili tada: hablamos entonces de hipoafectividad.
Inteligencia
Es la capacidad de abstraer, de obrar consiguiendo lo que uno se propone, de combinar de un modo acorde y exacto los estmulos nue vos. Esta evaluacin es significativa tanto en el campo pedaggico como en el psicopatolgico y ha sido encarada desde el advenimien to de los test con la evaluacin del cociente intelectual. (C . I.). Los tests colaboran mucho con los diagnsticos: prestan sus conclusiones a la elaboracin de los diagnsticos diferenciales, ya que perm iten d iferen ciar cuadros de debilidad m ental, por ejem plo, cuadros de deterioro por dem encia, o paciente que presentan una dem encia se n il y empiezan a tener una decaimiento de su capacidad mental, como as tam bin perm iten distinguir un deterioro de los cuadros de las psicosis crnicas. Esto tiene un enorme valor para la clnica, digno de mencionar: me he encontrado en servicios supervisando Careas con el disparate de que alguien quiere analizar a un paciente psictico dete riorado, habiendo m ejores indicaciones para hacer: terapia ocupacional, por ejem plo. Estas evaluaciones son muy importantes porque situar al paciente con un deterioro importante en un tipo de relacin teraputica que no es compatible con su estado m ental lleva a circui tos de frustracin y fracasos muy importantes, ya que el paciente siente que est instalado en un dispositivo que se supone que lo est asis tiendo, pero no produce ningn avance, ninguna modificacin. Y no lo produce porque el dispositivo no es acorde con las necesidades de esa persona. De esta manera, es muy importante que sea evaluada la capacidad in telectu al no como algo fundam ental en el diagnstico sino como un elem ento ms. En los casos de tratam ientos de nios con fracasos escolares ocurre que se los instala en un anlisis sin evaluar la dim ensin pedaggica. S i el nio tien e un rendim iento notablem ente inferior a la exigencia que se le requiere para aprobar el grado en el que est, es importante aclarar los motivos y evaluar
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cul es el tratam iento ms adecuado en funcin de su singularidad. De lo contrario, se crean circuitos que producen mucho dao, tanto al paciente como a la fam ilia y a la posible relacin teraputica. En una indicacin teraputica siempre se hace una apuesta, pero es im portante que en esa apuesta haya ciertas posibilidades de aprovecha miento para no involucrar a los paciente en situaciones que slo pro ducen frustracin e impedimento.
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mm Caracterizar la variedad de los trastornos que pueden encontrarse en el campo de la psicopatologa interesa a modo de cuadro orientador. Traba jaremos con ms detalles: Paranoia, Parafrenia, Esquizofrenia y Psicosis Manaco-depresiva, describiendo cada cuadro y sus variedades clnicas. La variedad de cuadros que corresponden a la patologa mental pue den ordenarse de diversos modos. Para los temas de psiquiatra seguiremos el Tratado... dH en rilry ) El autor realiza una agrupacin segn un criterio muy sencillo: 13^diferencia entre cuadros agudos y crnicos. Dicha diferencia nos permite poner en relacin la semiologa de la actividad psquica basal actual con los modos permanentes de organizacin de la perso nalidad. As, podemos esclarecer si un cuadro que presenta un paciente en un momento determinado corresponde a una crisis o episodio agudo, y por lo tanto tiene una tendencia a la curacin muchas veces espont nea o si se trata de una forma patolgica de la existencia. Los cuadros agudos se caracterizan por su carcter sbito y transito rio, lo que no implica que alguno de ellos no pueda evolucionar hacia formas crnicas. Entre los cuadros agudos encontram os: *reacciones neurticas agudas o psiconeurosis emocionales: son cuadros neurticos secundarios a shocks em ocionales, como por ejemplo, las neurosis de pnico de combate o las neurosis que aparecen a posteriori de situaciones catastrficas, tanto de orden familiar como de orden colectivo. Presentan
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crisis de ansiedad, crisis confuso-ansiosas, hiperexpresividad em ocio nal. El pronstico generalmente es favorable. Es importante diferen ciarlo de la persistencia de conflictos neurticos, es decir, una neuro sis como cuadro crnico o permanente: trastornos neurticos debidos a conflictos intrapsquicos que persisten a lo largo del tiempo, verda deras estructuraciones neurticas con sus distintas variedades: histeria, neurosis obsesiva y fobias. Tambin lo diferenciaremos de las R eaccio nes perversas agudas: conductas perversas transitorias que no corres ponden a un cuadro de perversin. Puede darse un episodio en un cua dro neurtico o en momentos de evolucin de un cuadro psictico y se debe diferenciar estas reacciones de *las perversiones como modos de organizacin permanente, como forma de existencia. Enfermedades mentales agudas: crisis, accesos o episodios ms o menos largos con tendencia natural a la remisin y, tambin, con posibilidad de evolucionar hacia un estado crnico. reacciones neurticas agudas o psiconeurosis emocionales crisis de mana 'ff . crisis de melancola y estados depresivos Y psicosis peridicas manaco-depresivas^* psicosis delirantes agudas y ' psicosis confesionales o confusiones mentales o psicosis confuso-onricas (Sndrome de Korsakoff, delirio agudo) trastornos mentales de la epilepsia. Enfermedades mentales crnicas: formas de organizacin permanente de la perso nalidad morbosa, trastornos mentales durables, estables y a veces progresivos, modi ficando ms o menos el sistema de la personalidad. desequilibrio psquico*^ perversiones sexuales (homosexualidad, sadismo-masoquismo,, fetichismo, otras) toxicomanas alcoholmana . neurosis delirios crnicos o psicosis delirantes crnicas ANOlA esquizofrenia o demencia precoz K* demencias retraso mental u oligofrenia.
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En las *crisis de mana se observa una hiperexcitabilidad de las funciones psquicas con exaltacin de humor y accesos de excitacin motriz, fuga de ideas y taquipsiquia. Liberacin desordenada y exce siva de la energa. La persona gesticula, estalla en carcajadas, canta, etctera. El estado orgnico est trastornado. Presenta adelgazamien to, trastornos del sueo, del hambre y de la sed. La m elancola es el descenso del humor. Se opone casi punto por punto a la mana, aunque tambin el estado orgnico puede estar trastornado.____________________ En las *crisis de melancola'se observa un estado de depresin intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral, enlentecimiento de las funciones psquicas y de las funciones psicomotoras. Hacemos una caracterizacin genrica y luego estudiaremos separad?mpnrp ----------El trmino psicosis manaco-depresiva fue acuado por Kraepelin poniendo de manifiesto la alternancia entre crisis de mana y crisis de melancola en un mismo cuadro. Las crisis de mana, las crisis de melan cola y la alternancia manaco-depresiva pueden ev o lu cio n ar b a ria fnrmas crnicas.l Tambin encontramos *la psicosis delirante aguda: cono cida con el nombre de bouffe delirante. Los alemanes la llaman para noia aguda: corresponde a violentos estados afectivos o de agotamien to llamados surmenage, que desencadenan un delirio agudo. Se presenta en estados extremos de fatigabilidad o en estados txicos y/o infecciosos y se caracteriza por la eclosin sbita de un delirio polimorfo con ideas delirantes que permanecen aisladas entre s y cuyo contenido distinto puede c o e x is tir sim u ltn eam en te: de grandeza, p ersecu torio, hipocondraco, etctera. Son episodios benignos que remiten en breve tiempo. En ocasiones, pueden -prolongarse indefinidamente, pasando al estado de cronicidad de *los delirios polimorfos crnicos.____________ __ O tro tipo de cuadro agudo est conform ado por *las^psicosis ; confesionales, llamadas tambin psicosis confuso-onricas correspon den a un cuadro de delirio agudo secundario a ciertas encefalitis, en las pirexias o intoxicaciones. El ms conocido es el sndrome de KorsakofF que corresponde al alcoholismo crnico. Es un delirio onrico, dominan las alu cinaciones visuales, sobre todo las zoopsias, oue desfilan cinematogrfica mente. El.enfermo presenta perplejidad y obnubilacin. For otro lado, estn "los cuadros que tiene una etopatogenia cer - } bral: las epilepsias;? Se caracterizan por la presencia de signos motores o neurolgicos, fundamentalmente el de la crisis convulsiva, grand mal o
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ataque epilptico, que corresponde a ritmos cerebrales paroxsticos ge neralizados. En aquellos cuadros donde se alternan ritmos rpidos y len tos, se identifica el complejo patognomnico del petit mal. La electroencefalografa es un elemento auxiliar para el diagnstico y permite la dife renciacin entre las epilepsias y los ataques histricos, ya que constata la labilidad bioelctrica cortical. Respecto de las enfermedades mentales crnicas se debe diferenciar si la presencia de trastornos mentales es debida o no a *procesos orgni cos. Estos pueden ser: los que acompaan a las enfermedades endocrinas (hipotiroidismo o hipertiroidismo,1 por ejemplo), a la infeccin sifiltica (la P. G. P.) o a las encefalitis, los trastornos mentales que aparecen a posteriori de traumatismos crneo-cerebrales, los trastornos mentales de los tumores cerebrales, del puerperio (posparto), de la senilidad. Es muy importante precisar un diagnstico diferencial cuando se recibe a un paciente en consulta. Existe una serie de fenmenos agrupados bajo el nombre de * enfermedades psicosom ticas. Por psicosom tica se entienden diversas cosas: una patologa funcional, ciertos hbitos patolgicos referidos al estilo de expresin de algunas personalidades (los cardacos, los asmticos, los hipertensos, aquellos que tienen trastornos respiratorios, los que tie nen trastornos en la epidermis tales como: eccemas, pruritos, psoriasis) y, por ltimo, las neurosis de rgano. Algunos autores consideran que la persistencia de un conflicto que se asiente en un rgano como, por ejemplo, el aparato digestivo- se trasforma en un cuadro persistente que afecta realmente al rgano. Son apreciaciones sin demasiada teorizacin. Cabe mencionar tambin los trastornos borderline. Son un proble ma diagnstico, se los llama justamente borderline: lnea lm ite o fenmenos de borde y precisan de un diagnstico diferencial entre psi cosis y neurosis. El trastorno borderline es crnico desde esta terminologa pero exige una diferenciacin de orden metapsicolgico del funcionam iento ps quico porque estas personas parecen estructuradas al estilo neurtico
1. C on frecuencia se observa que estos se confunden con cuadros depresivos y se originan en un mal funcionamiento de la tiroides. Su sintomatologa muestra astenia, fatigabilidad y desinters pero remite con una medicacin adecuada.
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pero con dimensiones del funcionamiento psquico ms emparentado con la desestructuracin y la inestabilidad que ofrecen los cuadros psicticos. Los borderline plantean cuestiones muy interesantes para la clnica que han quedado en desuso en nuestro tiempo ya que hay una mana de simplificar la clnica en estructuras puras: Psicosis/Neurosis/lerversin, soslayando problemas terico-clnicos difciles de precisar. B ajo la expresin\delirios crnicosj se agrupa una variedad de fenmenos. A s como en la poca de Pinel se identificaba a la locu ra o la enfermedad mental con el nombre de m elancola, desde las primeras dcadas del siglo pasado todo lo que hace a las perturbacio nes del razonamiento y de los juicios entra en el centro de la escena psiquitrica: las llamadas ideas delirantes. Lo que queda de la me lancola se transforma con el nombre de locura circular, locura de doble forma y a posteriori, co n Kraepelin, recibe el nombre de psi cosis m anaco-depresiva. Durante casi todo el siglo pasado roba cmara, la paranoia (nombre con el que se empieza a agrupar toda una serie de trastornos del razonamiento y del ju icio). Para la deno m inacin del grupo se usa este trmino, de origen griego y empleado primero en A lem ania por uno de los psquicos, llamado Heinroth. Separa los trastornos que lesionan la afectividad: la m elancola, la ma na y a posteriori la psicosis m anaco-depresiva de los trastornos que alteran el juicio y el razon am ien to. Hay diferentes aportes tanto de la escuela de lengua alemana como de la escuela francesa entre los que no hay correspondencia unvoca. A principios de nuestro siglo, la orientacin se invierte a favor de la dem encia precoz de Kraepelin o esquizofrenia de Bleuler: formas psicticas del desgarramiento de la identidad. Aportes de la escuela francesa: a pesar de que Pinel haba defendido el uso de trmino alienacin para referirse a la locura proliferan los de folie y delire. Los clsicos franceses, entre los cuales se encuentra Lasgue, describan lo que se conoca con el nombre de delirio de persecucin. Este concepto reuna los delirios segn la problemtica persecutoria. Este tipo de agrupamiento fue criticado por Valentn Magnan quien postula el delirio alucinatorio crnico de evolucin sistemtica. Luego Seglas los agrupa por el carcter de sistematicidad, propio del deliro. Ya ms prximos a nuestra poca, Srieux y Capgras estudiaron los delirios de interpretacin.
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Entre otros autores que han investigado el campo de los delirios, encontramos a G. Ballet, quien trabaj las psicosis alucinatorias crni cas, Dupr los delirios de imaginacin, de Clrambault, los delirios pasionales y la paranoia y el ltimo aporte a esta variedad de trabajos es el de Lacan cuando escribe su tesis de doctorado titulada De la psicosis paranoica en su relacin con la personalidad, de 1932. Aportes de la escuela alemana: A partir de Heinroth, hay una ampli tud de modos de tratam iento de este vasto campo de los delirios: W. Griesinger articula con ciertas coherencia, distintas vertientes de los tras tornos mentales, (recurdese que Griesinger aspiraba a caracterizar una psicosis nica). Segn su esquema, el cuadro comienza con trastornos afectivos, mana y melancola y se contina con trastornos ideativos (en este lugar situara a la paranoia). Luego estos trastornos evolucionan hacia otros deficitarios, emparentados con la demencia precoz. Snell, en contra de Griesinger, sostiene la aparicin primitiva de ideas delirantes acompaadas de alucinaciones. Dichas ideas coexisten con un sentimien to hipertrofiado de la personalidad (autofilia). Sander identific cuadros con conductas extravagantes, desconfianza, ilusiones y alucinaciones al que denomin paranoia originaria. Westphal la ampli agregando una forma aguda. Krafft-Ebing diferenci una forma primitiva y una forma secundaria. Neisser pone de relieve el sntoma de significacin perso nal: una forma defectuosa de interpretar las representaciones que tie nen que ver con la propia persona. Nos encontramos as con un amplio espectro nosogrfico'que inclu ye todo tipo de ideas delirantes, de evolucin variable; con alucinacio nes o sin ellas; ideas delirantes primarias o secundarias a estados afecti vos; con deterioro o sin deterioro, hasta que Kraepelin produce una re duccin del campo que se va dando en las sucesivas publicaciones de su Tratado, de su Manual de Psiquiatra, definiendo as a la paranoia como una enfermedad de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causa internas f segn una evolu ^ n continua de un sistema delirante duradero, imposible de sacudir, que se instaura con conservacin compTeta7 d ^ la clarid ad de la conciencia y ~el orden del pensamiento. Kraepelin diferencia los delirios "formados por un ncleo TorBoso, vigoroso y nico, que el paciente describe con lgica y fortaleza judicativa, constituyendo un sistema: de lirios sistematizados que evolucionan sin dficit. Los agrupa bajo el nombre
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de paranoias. No todos los de la escuela alemana acuerdan con esta agrupacin, pero es Kraepelin quien produce una discriminacin de la diversidad de formas delirantes. A l quedar distinguidas las paranoias, stas sern un referente diferencial respecto de otras formas delirantes (como, por ejemplo, las parafrenias y las formas delirantes de la de mencia precoz). Las formas delirantes de la demencia precoz toman auge en las primeras dcadas de nuestro siglo. Es importante el aporte psicolgico de Robert Gaupp, quien resal t la disposicin caracterial paranoica y la actitud, propia de estos en fermos, de relacionar todo cuanto ocurre con ellos mismos. Sus ideas fueron difundidas por Kretschmer, su discpulo, a propsito del delirio sensitivo de relacin. Es interesante tambin lo que aporta la escuela de Zurich: Bleuler pone de manifiesto que la paranoia es una reaccin pasional que rechaza lo insoportable responsabilizando y, a los otros._________ [ C\$ih'cA(jtQA) d L 0 S eIn l0 S j(b sd& ^ ( 5 ^ \ ___Segn Kraepelin,! los cuadros delirantes pueden diferenciarse en fun cin de la gradacin de su sistematizacin: j !3TosTcIe vigorosa sistematizcîru con slido ncleo, que se desarrollan j en ulT persona cuya constitucin previa est caracterizada por: orgullo, desconfianza y susceptibilidad producidos por interpretaciones deliran- I tes, que no actan sobre la claridad de la conciencia ni perturban el \ pensamiento. Se denominan paranoias. La presencia de alucinaciones no debe tener valor patognico. ^Los delirios mal sistematizados ,j acompaados de alucinaciones e interprtacories delirantes, con contenido persecutorio y a veces megalmano, que evoucionan hacia una relajacin del vigor psquico sin que | niegue a un proceso demencial. Estos son denominados por Kraepelin Ic n el nombre de parafrenias. I ^Delirios^pobres,.sin ninguna sistematizacin^ que manifiestan una pro funda- desestructuracin de la personalidad y que conducen a una decaIdencia mental (demencia). Su forma es reida con la realidad y se presen tan en personas cuyo trastorno fundamental no es el delirio sino la |disgregacin de la personalidad. estos cuadros Kraepelin los incorpora a~rtIiTclemencia precoz. El delirio parece ser el testimonio de una experiencia desintegrativa. j f
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"Esto es~simplemente un modo de ordenar las producciones delirantes en funcin de su organizacin y del mecanismo que las produce. Es un
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modo de caracterizacin de la variedad de fenmenos delirantes de acuer do a su grado de sistematizacin y de acuerdo al mecanismo productor. Los delirios tam bin pueden estudiarse segn su m ecanism o: interpretativo, imaginativo o alucinatorio. Se los puede diferenciar de acuerdo a su contenido: persecutorio, mstico, erotmano, megalma no. Resumiendo, son posibles deâgrupar, entonces, de acuerdo al meca nismo, al contenido o el grado de organizacin. Cada uno de estos modos Be agolpamiento compone la heterogenei dad del campo de estas locuras que afectan el raciocinio y el juicio. Pode mos encontrar, por ejemplo, un cuadro delirante sistematizado con conte nido persecutorio con vigor y fuerza judicativa, en cuyo caso presumimos que se trata de una de las variedades clnicas de la paranoia; o podemos encontrar ideas delirantes que son testimonio de una desestructuracin de la personalidad y de la conciencia y que no tienen ningn orden, ninguna sistematizacin, cuyo contenido es persecutorio. En este caso nos remiti mos a la forma-paranoide de la demenciajDrecoz. Entonces, hay que tener cuidado en no confundir el contenido con el cuadro. Para seguir con el ejemplo, se puede presentar un delirio de contenido..persecutorio, mal sistematizado, con presencia de alucinaciones, en el que el vigor psquico decrece pero sin desintegracin de la personalidad: se trata entonces de una parafrenia. Estas cuestiones subrayan la dificultad en los diagnsticos, 'Bastante frecuente en la prctica clnica. Cabe aclarar que las psicosis son tanto las que afectan a la afectivi dad y el humor como las que afectan al juicio y el razonamiento. Noso tros estamos estudiando aquellas que afectan al juicio y al razonamiento, y dentro de ellas las paranoias, que tienen un modo de organizacin, de sistematizacin y de evolucin, que las diferencia de las parafrenias y de los delirios de las esquizofrenias.
Paranoias
El paranoico es una especie de ser inocente sometido a la voluntad de un otro que lo ama o lo persigue. El delirio da testimonio razonado de
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dicha captura. Lamentablemente en la clnica psiquitrica actual, como son los manuales C IE -10 y el DSM-IV, ha perdido vigor y se ha desmere cido el estudio de la paranoia. En el C IE -10 estn clasificados como Trastornos de ideas delirantes persistentes y en el DSM como Trastorno delirante, con varios tipos clnicos: erotomanaco, grandioso, persecuto rio, celotpico, somtico y otros sin especificar. Es interesante estudiar a los clsicos porque son los que han dado la verdadera materia prima al estu dio de la enfermedad mental. La paranoia es una psicosis que se manifiesta en sujetos con predis posicin previa, personalidad paranoica. Hay un desarrollo exagerado de su autofilia y cierto da comienzan a tener interpretaciones de carcter delirante de inicio brusco. Basta un gesto, un ademn, la presencia de una puerta abierta, etctera, para que la persona infiera juicios sobre la significacin de esos detalles triviales. El delirio en la paranoia es producido por el mecanismo de la interpretacin delirante y el conjunto de interpretaciones edifica un sistema naralgico fijo e irreductible. El sistema permanece inmutable durante el tiempo. A nte un insulto dado en la calle, la persona cree que se le dirige, si el empleado demora en atenderlo es porque lo desprecia, si la esposa se asoma a la ventana es porque est esperando a su amante. Estos son modos de interpretacin delirante. La edad de aparicin es entre los 35 y 40 aos. Son pacientes lcidos con capacidad de atencin, percepcin y memoria, si bien la atencin est ms orientada a los temas del delirio. Las ideas delirantes adquieren tal fuerza e irreductibilidad, que arrastran la personalidad, esto es se produce una transformacin de la relacin del sujeto con el mundo a travs del sistema delirante. Algunos autores constatan que el desencadenante es un fenmeno de ndole afectiva, el paranoico se transforma en un interpretador de la realidad. Su afectividad y su voluntad se adecan a la conveniencia de la idea delirante; si la idea delirante que predomina es megalmana, la voluntad y la afectividad mostrarn una cierta exaltacin. Si la idea delirante es persecutoria, la respuesta podr ser la huida, si se siente inju riado, agrede. Son personas que pueden tomarse peligrosas porque nun ca se sabe cul es la interpretacin delirante que s e producir. Continuando con el delirio como trastorno crnico, de acuerdo a su contenido temtico, se pueden establecer variedades clnicas:
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'^Delirios interpretativos de contenido fierseajj&rw.j predominan ideas de perjuicio y dejjersecucin. El sujeto puede referir que una o varias per sonas le quieren hacer dao, que lo molestan, que se organizan para perjudicarlo, que estn formando un complot contra l. Estas ideas deli rantes van acompaadas de demostraciones interpretativas. Delirios de interpretacin de contenido mstico) el delirio forma una matriz religiosa, los enfermos se atribuyen funciones profticas o mesinicas a partir de un mandato de Dios, del Demonio o de los Extraterrestres. Puede haber presencia de alucinaciones visuales y de voces impera tivas que provienen de aquello que est identificado como el poder su premo. La sumisin de los sujetos a estas voces presenta extrema peli grosidad, porque la voz puede ordenarle que se mate o que rompa algo. |Delirios interpretativos de contenido celosoj. son una variedad del deli rio persecutorio. Las ideas de perjuicio estn localizadas en el partenaire amoroso. Tambin suelen tornarse peligrosos. |Delirios de interpretacin ce contenido ertico:] aqu el proceso de in terpretacin "refiere a alguna dama o caballero que exterioriza el inters por la persona en cuestin a travs de un gesto, del cruce de una mirada o cualquier detalle insignificante. En general, la persona pertenece a una clase social elevada y desarrolla un sistema de interpreacioes. Este amor que ve desarrollarse ante s ocasiona declara ciones,' vigilancia y/o persecucin del objeto de su amor, con el fin de la unin matrimonial. Entonces, lo que es importante como elemento diferencial para el diagnstico de paranoia es su carcter evolutivo. Son delirios crnicos pero sin decadencia mental. No hay debilitamiento_3e"las funciones ps quicas, stas son vigorosas, se desarrollan, se organizan y no evolucionan hacia un deterioro.
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Parafrenias
La Parafrenia es uno de los cuadros delirantes crnicos. Hay ciertas dificultades para diferenciar la nosografa de estos cuadros pero ellas es tn implcitas en la misma nosografa. Esta dificultad reside en que si se compara la terminologa de la escuela alemana con la terminologa de la escuela francesa hay diferencias. Cada una pone el acento en algn as pecto diferencial y eso permite agrupamientos diversos. Las Parafrenias son cuadros que presentan delirios mal sistematizados, con alucinaciones e interpretaciones delirantes que, muchas veces, comienzan con un contenido persecutorio y evolucionan a un contenido _ ii - i ---------- i ir r i iii ni mu n , u n >i hi imp in ii n in m 1 iwrn T i n ..................... i.Lu i 'im 1 .11 n i. i i' i h t t - r n ~ i n ----- ir i ' i n< 11 i h_lm megalom anaco. Se han reconocido en las nosografas cuatro variedades clnicas. Es tas tienen distintos nombres en la escuela alemana y en la escuela france sa. Lo que se conoce como delirio sistematizado crnico de Magnan es lo que los alemanes llaman ^Parafr^ ia ^ s te m tic a j. A veces es difcil diferenciarla de la Paranoia, porque tambin ella forma un sistema deli rante aunque l3asa3o*^^lcm cron^y"TS^rTÎnterpretaciones. El con tenido puede ser de distinta ndole: persecutorio, ertico, hipocondraco, de grandeza o mstico. Aunque se trate de fenmenos delirantes distin tos, el contenido del delirio a veces se parece. O tra forma cln ica es el delirio alucinatorio crnico de forma megalomanaca o de grandeza. Los alemanes lo llaman^ P arafren ia êxpansLvalSe constata la presencia de alucinaciones cuyo contenido es sobrevalorado por los pacientes. Pueden ser voces que les dicen, por ejem plo, que son enviados d Dios, elegidos del mundo, emparentados con personajes importantes y encumbrados. Son delirios acompaados de ligera uforia. Los pacientes relatan comunicarse con Dios, poseen po deres ocultos, etctera. Conjuntamente con estas producciones deliran tes, los pacientes conservan la personalidad anterior a la explosin del "delirio, con la cual conviven. Tambin est la forma clnica del delirio alucinatorio crnico de f 1"* 1 y t i iiu!'O u.rniT~ >i ' i forma fantstica, llamado por los alemanes Parafrenia fantstica). Aqu predominan las alucinaciones e ilusiones de la memoria. Son aglirips muy frondosos, los pacientes hablan con el sol, la luna, los animales, 'inventan maquinarias complicadas, usan neologismos^ Esto puede traer
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una apariencia ms incoherente pero no por ello evolucionan hacia un deterioro, (esto es lo que diferencia dicho delirio de los cuadros deliran tes de las esquizofrenias). La ltima variedad clnica es el delirio de imaginacin de Dupr y Logre, para los alemanes: | 1 Parafrenf confabulatorig^. Se identifica una personalidad m itmana prevTr~S consm iyenverdaderas fbulas. Los pacientes formulan ser dueos de pases inexistentes, o relacionarse con personajes.de la Edad Media, han vivido en pocas prehistricas. Estas ideas van perdiendo su sistematicidad y los pacientes no desarrollan ninguna argumentacin que justifique todas estas fbulas. Aqu reside la diferencia con las Paranoias, es decir, en la a-sistematicidad, la presencia de a lu cin a cio n e s, el_predom inio ji e m ecanism os a lu cin a to rio s e interpretativos en la construccin del delirio. La Paranoia vera es una construccin delirante sistemtica, donde el mecanismo de la construc cin del delirio es la interpretacin, que arma un sistema con su desa rrollo y argumentacin. Es importantes atender al contenido y a la forma de produccin del delirio cuando se observan distintos pacientes. Hay una gran heterogeneidad en el campo de los delirios crnicos. Histricamente comienzan a identificarse otros cuadros, donde la apata y la desintegracin subjetiva, la disgregacin, conducen a un delirio p lido y descolorido. Este grupo de sntomas preludian lo que ser llama do, a posteriori, el grupo de la Demencia Precoz.
Demencia Precoz
La Demencia Precoz ofrece un polimorfismo sintomtico con el que se han hecho histricamente distintas agrupaciones, poniendo el nfasis en diversos fenmenos. Alrededor de 1672, un mdico ingls llamado Willis hace un agolpa miento de los cuadros de Demencia Precoz con el nombre de Estupidez, J2nelhablaba de Idiotismo adquirido para diferenciarlo del congnito, Morelylo llama Demencia de la Juventud o Demencia Precoz. Es Morel en realidad quien acua el trmino D"emencia Precoz, luego retomado por Kraepelin. Kahlbaum intenta diferenciar su desarrollo a lo largo del
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tiempo y pone nfasis en la Catatona: (trastornos en los que predomi nan sntomas motores). La Catatona consiste en una tiesura de los msculos.$Kah3aum) hace, entonces, una primera identificacin de este cuadro, poniendo nfasis en el estudio de las perturbaciones motoras. retschmer muestra cul es la constitucionalidad caracteriolgica de estos pacientes que evolucionan hacia una desintegracin de las funciones ps quicas e introduce el trmino esquizoida. Es as como se considera que hay una personalidad previa, de carcter esquizoide, caracterizada por 'xirta insensibilidad: seres fros y cortantes que, al mismo tiempo, tienen una sensibilidad refinada respecto a las repercusiones de los hechos de la vicia"cotidiana para con eTo^:'Im rovertidosry an desligndose de las relaciones con el mundb exteriorY[van evolucionando hacia una"ihsoaaEfl> "353 grosera. Kraepelin pone el nfasis en el modo en que erTe^toTcLia3ros ' 'Inmovilizando, de un modo sbito, todas las facultades psquicas, produciendo un lm ite al desarrollo intelectual y desembocando en un cuadro deficitario, que l llama Demencia. En este punto es importan te marcar la diferencia con las demencias orgnicas. En estas ltimas hay un deterioro ms progresivo de las funciones intelectuales. El caso de la demencia senil, por ejemplo, es un cuadro de decrepitud mental que va acompaado de la senectud fsica: la persona va involucionando fsicamente y, al mismo tiempo, aparecen sntomas de decrepitud mental, una especie de desgaste de la vida. Es importante diferenciar un cuadro que evoluciona hacia una desorganizacin, hacia una demenciacin; de aque llos cuadros que son verdaderas demencias. Otros autores han puesto nfasis en un dficit afectivo y consideraban a la Demencia Precoz como una demencia emocional. Esta idea, a medida que fueron pasando los aos, fue sustituida por otra que considera a la per turbacin en el pensamiento como sntoma predominante. Esta caracteri zacin corresponde a la obra de Bleuler.^ ra e p d Jru ^ Jg , ms,nfasis sobre el proceso de demenciacin, en el debilitamiento intelectual, global y progresivo. Bleuler, en la disgregacin, en la disociacin (lo que se conoce en alemn con el. nombred&.Sfialung|u predominan reacciones incoherentes asistematizadas, chocantes con, la lgic| Va operndose un relajamiento de las asociaciones psquicas, se vuelven incoherentes y se produce una ruptura de las relaciones normales, con el mundo real. EnJa-mecHda en que esa ruptura es ms progresivgu.y-msr'rrtetisa, se habla Afe aursmo J Otro sntoma importante es fl ambivalencia. X a ambivalencia~"se expresa por la
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coexistencia simultnea de amor y odio pero a diferencia de lo que ocurre -------- w iartiir i i-------------- , ----------------------------- - - ' con pacientes neurticos, en la esquizofrenia se constata que no hay lucha, no hay conflicto etre'el amor y odtosino presencia simultnea de ambos. Si loTpdres aparecen por momentos como seres indispensables para la vida del paciente, al mismo tiempo son profundamente odiados. Pero esto no es transmitido como un conflicto sino que est todo puesto al mismo nivel. j* L a disgregacin o disociacin, *.eLautismo, -y,*la, ambivalencia son los tres pilares en los que Bleuler basa el diagnstico ? e Esquizofrenia "trminoTcon el que l reemplaza el de Demencia precoz ya que pone el nfasis en la disociacin. Esquizofrenia quiere decir mente dividida. Kraepelin acentuaba la demenciacin; el deterioro plnhal v proprnsivo y. por eso, recoge el nombre acuado por Morel de Demencia Precoz. ' T i n t"Uemencia Precoz o Esquizofrenia la desintegracin de la perso nalidad evoluciona hacia un pensamiento enmaraado, desordenado, imperttrableT~Se-eqnocen, o se reconocen, cuatro form as clnicas.
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{ Form a simple: j s-renta e insidiosa en su instalacin. Es irreversible, va procfnlndose un dficit simple de la personalidad. Se trata de personas que se van aislando progresivamente, van mostrando conductas de rare za y de rigidez psquica, acompaadas cada vez ms por una profunda intrc Form a hebefrnica\es la demencia precoz de los jvenes. Se la llam heDeiretti~-ya-que-Hebe es el nombre de la diosa griega de la juven tud. La forma hebefrnica empieza la mayor parte de las veces con difi cultades escolares, prdida del rendimiento, fatiga creciente, quejas hipocondracas, apatas progresivas y comportamientos pueriles. ^Form a catatniccr% Aqu predominan los trastornos motores, la tiesu ra d e l oiTnTscafas. Forma paranoidejjest definida as por la importancia que tienen las ideaserfa'nes_con contenido persecutorio, pero dichas ideas no evolu cionan hacia la formacin de un sistema. Hay un sndrome fundamental, l a j /ivencia de extraeza, que se acompaa de ["disgregacin d la vida psquica, que va creando una sensacin de vaco y que tiende a juna formacin delirante autstica. Se la conoce como vivencia delirante primaria": el paciente experimenta de un modo bastante sbito un profundo camHo^lTa^xperiencia sensible inarticulable con sus modos anteriores del ser, con sus sistemas de referen cia. L vivencia de extraeza puede ser vivida de modo predominante en
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el cuerpo y en el pensamiento: se la denomina vivencia de despersonalizacin. Los pacientes se quejan de ser metamorfoseados, transformados. U n elemetxTcInicoTmpooante" para e diagnstico es el signo del espe jo: al haber perdido sus sistemas de referencias, al sentirse tan desarraiga dos de su manera de ser. Esta transformacin, que es vivida de modo alucinatoria, los conduce a mirarse en el espejo para tratar de reconocerse, pueden pasar horas delante del espejo. Estas vivencias son catastrficas desde el punto de vista emocional, producen mucho sufrimiento. Esto puede ir acompaado de vivencias de influencia: hay fluidos raros que transitan su cuerpo u ondas raras que los captan, los limitan. Estos fenme nos estn siempre acompaados de alucinaciones. El pensamiento es en maraado, desordenado, las asociaciones se encadenan de un modo con taminado, producen sustituciones absurdas, interferencias, los sujetos mues tran un conjunta de ideas mal producidas, trastornos del curso del pensa miento, interceptaciones, uso de neologismos. Este tipo de construccin delirante va acompaada de exbresiones paradjicas de la mmica: los sujetos hacen muecas que no se correspon den conla~rsonancIa afectiva. Los gestos estn lentificados, aparecen sonrisas discordantes (por ejemplo, muchas veces el paciente hace el gesto de estar rindose pero esto no va acompaado de una sensacin de alegra, sino de una mueca, de una caricatura). Tambin se acompaa de am a n era m ien to s , g esticu lacio n es exageradas y de la p resen cia de impulsiones, a causa del desorden mental y emocional. La presencia de impulsiones requiere tomar recaudos porque puede traer consecuencias muy graves. A veces dichas impulsiones no se pueden anticipar, porque justamente tienen un acceso brusco (pueden asesinar o destruirse). Otro rasgo presente es el negativismo (por e jem p la^ l rechazo a dar la mano), es la oposicin a todo con tactc^ JEstereotipias:)conductas repetitivas de gestos o palabras que a veces son cojno^^queos rituales (a veces repi ten alguna idea del delirio). Trastornos catatnicospprdida absoluta de la iniciativa motriz, rigidez. ProdurciorTSErKetirio autstico que algunos auto res consideran como una elaboracin secundaria de la vivencia deliran te primaria en la que hay despersonalizacin. Con respecto a la edad, el sexo y la frecuencia, la Esquizofrenia o De mencia Precoz aparece en adolescentes y adultos jvenes. No hay un predo mino respecto del sexo, afecta tanto a hombres como a mujeres. La edad de comienzo es entre los 15 y 35 aos.
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Aspectos C lnicos fundamentales son: discordancia afectiva, incoherencia verbal, ambivalencia, presencia de ideas delirantes y alu cinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas: des apego, extraeza. Estos aspectos van evolucionando hacia la construccin de un deli rio autstico y un dficit de la personalidad. En el diagnstico diferencial, es importante reconocer las form as de comienzo, que son muy variadas. Puede ser un cuadro agudo que se prolonga de una manera rara, por ejemplo una depresin atpica, es decir, que
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no evoluciona c omo debiera. U na crisis de originalidad juvenil, rara y prolongada. Aparecen una serie de sntomaFqutTKay"que Tiene r en cuenta: un brusco debilitamiento intelectual en una persona que hasta ese mo mento haba tenido buen rendimiento. El comienzo de un profundo desinters hacia todo lo circundante..Callejeos y deambulaciones sin motivo." Abandonos de trabajo o, a veces, comienzan con frecuentes cambios de empleo (sobre todo en las formas paranoides). Esos cambios pueden ser originados por los modos en que esa persona intenta huir de aquellos a quienes empieza a considerar sus perseguidores, o de aquellos complots que estn haciendo en contra de su persona. Los primeros intentos de un paciente que comienza a transformarse en funcin de este proceso mrbi do, al no reconocer de dnde viene el cambio o la transformacin y em pieza a tener alucinaciones, consisten en irse de un lado al otro. Otros elementos de las formas de comienzo son: retraimiento, falta de atencin, falta de respuesta tanto frente a las penas como frente a las alegras, sbitos intereses excntricos (por el teatro, la poltica, la filoso fa o la religin), que implican verdaderos cortes abruptos con la moda lidad de la persona tal como vena relacionndose con el mundo. En general, hay ausencia de prctica sexual e inhibicin, tendencia al aisla.................................. ............................ ....... . f r u n un Y T i r i i ^ -------- ---------, ........ .... ,, |,r !fwi a miento y a la ensoacin. Muchas veces esto est acompaado de afirmacion de La agresividad, presencia dm automatismo mentaQ instalacin de fenmenos alucinatorios tales c o m o : a m l e n t o , robo del pensamiento. Aparecen tambin temas hipocondracos, de influencia, de envenenamiento o de posesiones diablicas y erticas. Buscando un alivio a toda esta maraa de sufrimiento, recorren crculos esotricos, religiosos o se embarcan en investigaciones misteriosas. Entre los fenmenos del automatismo aparecen entonces: eco del pensa miento, eco de enunciacin de actos como si alguien le anunciara lo que
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tiene que hacer, dilogos interiores, no hay idea directriz, predominio de alucinaciones auditivas y psicomotoras, intuiciones, fenmenos de sin senti do, vaco del pensamiento y juegos verbales caprichosos. En el lenguaje falta la intencionalidad unificadora, aparecen neologismos y, cuando la desorga nizacin se toma muy importante, hay una gran incoherencia sintctica. Este fenmenos se conoce con .el nombre de ensalada de palabras. Describiremos fd Perodo de estaSo^redom inan la ambivalencia, la extravagancia, el desapego y la creacin de un mundo impenetrable. Hay una disgregacin de la vida psquica, un predominio del sndrome de disociaHonTCosTenmenos psquicos van perdiendo coherencia interna, se van mostrando dislocados, surgen trastornos del curso del pensamiento y de la estructuracin verbal, paradojas e incoherencias verbales, desorganizacin de la vida afectiva, tendencias contradictorias, bruscos cambios de humor. Las relaciones con los dems estn generalmente cortadas. El esquizofrnico se encierra en un crculo de creencias, sentimientos irreales y relaciones ambiguas (que son frgiles e inestables si lo comparamos con el sistema que arma el paranoico, ms vigoroso y estable). Puede pasar de la amistad tirnica a la enemistad absoluta. Sus sonrisas y sus lgrimas escapan a nuestro enten dimiento, hay.un fondo de inHiferecia, desinters y apata. Esto puede estar acompaado por discordancia psicomotora: los msculos de la cara se con traen y dibujan expresiones que no van acompaados de matiz emocional. Tambin suele Kabr amaneramiento tos gestos y en las posiciones. Caracterizaremos lalf Ideas Delirantes^ a r e c e n brotar sin razn y sin motivo. El sndrome denOTomSPgfffS^mental se instala con todos sus r * - - - ramiiu.... . . . . . renomenos: eco del pensamiento, robo del pensamiento y temas de in fluencia. Robo del pensamiento hace alusin a que el sujeto siente que le hacen pensar de acuerdo al contenido alucinatorio del momento deli rante. Siente, por ejemplo, que los extraterrestres le roban el pensamien to y le hacen pensar lo que ellos quieren o lo que Dios quiere, o lo que el Otro perseguidor quiere. A veces el paciente no puede pensar porque tiene una sensacin que, desde el punto de vista emocional, se llama embotamiento. As queda inmovilizado. No es comn que refiera esa transformacin a estar enfermo sino a que le han robado el pensamiento y le impiden pensar, todas son vivencias alucinatorias y delirantes. Las ideas delirantes comienzan en el brote y persisten en el perodo de estado. A veces pueden desaparecer. Pero toda la construccin del delirio au tstico, que es propia del perodo de estado, se da co n la
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coexistencia de las alucinaciones y de lis ideas delirantes que, a su vez, provienen de las alucinaciones. Lo que suscita el brote es la aparicin estrepitosa de fenmenos tales que la persona siente un disloque de su personalidad, una transformacin. Pero esto puede ir evolucionando y remitir o transformarse en un estado. En esta enfermedad, hay que pensar en una evolucin a 10 o 20 aos, va cursando por brotes. Se puede estabilizar con medicacin y psicoterapia, con terapias complementarias (como pueden ser labor terapia, hospital de da, talleres). Se aspira a que un paciente psictico est internado el menor tiempo posible y que sea insertado nuevamente en su medio social, lo antes posible. Este es el criterio con el que se trabaja en la psicosis, pero depende de cada paciente en particular, es decir, de las posibilidades de recuperacin que tenga cada uno. Muchos padecen un brote, se estabilizan, hacen una insercin nuevamente en lo laboral y lo familiar y, al cabo de cinco, dos o tres aos, aparece otro brote y otra vez se produce el mismo trabajo o bate ra teraputica. Pero cuando se sigue a un paciente cuya enfermedad tiene muchos aos se ve la evolucin hacia la demenciacin. A veces pasan veinte aos, otras veces no. Son cuadros estrepitosos y bruscos, pero siem pre hay que apostar a la reinsercin del paciente. Cuando se trabaja con este tipo de casos, se trata de lograr que el paciente transite por la vida del modo ms digno posible, en las mejores condiciones humanas. Puede tratarse de un cuadro de muy larga evolucin que comienza a edad temprana. Otros casos se cronifican, muchas veces a causa de la patologa, muchas veces a causa del tratamiento. Se busca que esta gente est internada slo el tiempo que necesita pero suele pasar que la familia se desentiende del paciente y lo abandona en un hospicio y entonces no se puede contar con apoyo familiar de ningn tipo como para ayudar a la reinsercin. As, hay gente que queda depositada en los hospicios psiquitricos. Esto es parte de una realidad que lamentablemente hay que conocer. Pero, en los casos en los cuales se puede trabajar, pues hay recursos de orden familiar o vecinal, se busca que la perso na evolucione hacia la extemacin. Por ejemplo, si estuvo internado tres meses, intentamos que pueda asistir a hospital de da (ste es un modo de asistencia en el cual la persona tiene organizada su actividad desde las nueve de la maana hasta las cinco de la tarde, todos los das) pues eso va permi tiendo la reinsercin social y familiar. El delirio predominante es lo que se conoce con el nombre de de lirio au tstico . Es una elaboracin im penetrable de la experiencia
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delirante. Se construye un mundo hermtico -muy diferente del sistema razonador de los paranoicos-, el lenguaje se va volviendo incoherente, catico, fragmentado y deshilvanado. No hay progreso discursivo, como s lo hay en el paranoico que va desarrollando su sistema. El delirio autstico se diferencia del delirio de los parafrnicos en la medida en que, si bien los parafrnicos estn mal sistematizados y pre sentan alucinaciones, sus desarrollos delirantes, de acuerdo inclusive con la variedad de contenidos que puedan tener, son una especie de novela. U na novela que, si bien tiene un guin flojo, permite desarrollar de un modo literario las ideas delirantes. As, los parafrnicos conservan, junto con sus desarrollos asistemticos delirantes, la personalidad previa. Es comn que un parafrnico mantenga su lugar familiar y su trabajo, al mismo tiempo que sostiene sus ideas delirantes. Las terminologas de las escuelas alemana y francesa son equivalen tes relativamente, pues siempre se encuentran diferencias en las descrip ciones. A grandes rasgos, el campo de los delirios ofrece una variacin de fenmenos pero, en la medida en que se puedan identificar este grupo de ideas delirantes (que van evolucionando hacia la disgregacin, que tienen asociaciones laxas y conducen hacia un delirio autstico) se sabr que ellas constituyen un fenmeno del cuadro de la Demencia Precoz o Esquizofrenia.
Melancola. Mana. Psicosis Manaco-depresiva
Desde la poca de los griegos, con la tradicin filosfica de la A nti gedad, se relacionaba el humor melanclico con el talento para las artes y las ciencias. Esta idea estaba basada en la teora de Hipcrates de los cuatro humores o sustancias fluidas que eran determinantes del tem peramento del hombre.2 Si no se templaba adecuadamente la bilis ne gra", humor correspondiente al temperamento melanclico, sta poda
2. Esto ha sido mencionado en el captulo II, respecto de la historia de la Psiquiatra.
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ocasionar depresiones y locuras: el espritu permaneca constantemente triste y abatido. Durante el siglo XVIII, con Pinel, la Mana y la Melancola constitu yen el modelo nosogrfico de la locura. La Mana representaba el cuadro de un delirio general, en contraposicin con la Melancola, considera da un deliro parcial. A comienzos del siglo XIX, alrededor de 1820, Esquirol intenta dar le un estatuto diferencial a la Melancola separndola de los delirios par ciales. Denomina a los delirios parciales monomanas: -stos pueden ser delirios tristes o delirios alegres- y a la melancola, lipemana. Alrededor de 1852, el psiquiatra belga Guislain acua el trmino frenopata para referirse a la locura. La palabra proviene de la articu lacin del phren (diafragma en griego) -se pensaba que el espritu esta ba asentado en el diafragma- y pathos, que significa sufrimiento. Enton ces, frenopata es, etimolgicamente, sufrimiento del espritu. Guislain sustituye el trmino comn de locura por el de frenopata y estu dia los cuadros de melancola caracterizndolos como reacciones psico lgicas a un estado de dolor moral. Llama al dolor moral frenalgia o dolor del espritu. La frenalgia, el dolor moral -estamos en 1 8 5 2 - es la caracterstica principal de la melancola que corresponde a los disturbios afectivos; puede ser de tipo manaco o depresivo. Ser diferenciada por Guislain de la psicosis delirante al estilo de la paranoia. Ideas que impac tan en la obra de Freud. En el caso de la melancola, se trata de la exal tacin de los sentimiento^ de tristeza y, la exaltacin, de la euforia moral. rTT854, Baillarger presenta un trabajo en la Academia de Medi cina sobre un cuadro al que llama Locura con forma doble y que se caracteriza por la sucesin de las formas manacas y melanclicas en un slo cuadro. En el mismo ao, y reclamando la paternidad de este cua dro, Falret presenta un trabajo sobre esta patologa a la que denomina Locura Circular. Falret une en una misma entidad mrbida la fase de excitacin manaca y la fase de depresin de la melancola. La diferen cia entre Falret y Baillarger, es que el primero no mantiene la autono ma de la m elancola mientras que el otro la sostiene. Tanto Falret como Baillarger encuentran cuadros en donde, manteniendo una mis ma identidad, se alternan fases manacas y depresivas. Pero Falret con sidera que la m elancola forma parte de estos cuadros y Baillarger
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piensa que no, que hay cuadros puros m elanclicos que no forman parte de esta~altemncia. ^ Se le debe tambin a Falret el reemplazo del trmino melancola por el de depresin. Depresin proviene del latn de-primere: la part cula de es un prefijo de relacin (denota una relacin) y primere quiere decir: agobiar, prensar, reducir, detener. Las concepciones de Falret sien tan las bases para la posterior caracterizacin de Kraepelin. En 1865, Griesinger retoma las ideas de Guislain. Griesinger, el fun dador de la psiquiatra alemana dice: el doliente est cada vez ms do minado por un estado de dolor moral que persiste. Puede ir desde una vaga opresin hasta su transformacin en ideas que giran alrededor de un tema penoso y que pueden llegar a constituir un delirio. El enfermo se siente incapaz de actuar, con sus fuerzas desvanecidas, triste y abatido. El humor se toma negativo, el paciente se interroga por la causa y cuando se interroga por la causa pueden aparecer ideas delirantes. Todo tipo de pensamiento lgubre, presentimiento y aprehensiones y con el delirio el paciente intenta explicar el estado en el .que .est. Apoyado en las ideas de Falret,(^ ja e p e lin regmplaza ms tarde el nombre de Psicosis Peridica, el utilizado n~Aemania y el de Locura circular o Locura con forma doble, que corresponda a la Escuela Fran cesa, por el de i LAC.U.rgUOig.TTBrl.Q:.d&prftsiya- e introduce el trm ino endgeno, para referirse a estos estados que nacen de causas internas sin circunstancias externas considerables. Kraepelin hizo varias reedi ciones de su T ratado... En la sexta edicin comienza a producirse una triparticin en el campo de la Psicosis entre la Paranoia, la Demencia Precoz y la Psicosis Manaco-Depresiva, vigente hasta nuestros das. AfirmaKraepelin a descripcin de las formas clnicas particula res bajo las que se presenta la locura manaco-depresiva, debe partir de la oposicin evidente entre los accesos manacos y los accesos depresi vos. Vienen luego como tercera forma los estados mixtos compuestos por elementos de estos tipos clnicos, que son en apariencia opuestos. Estos estados en apariencia opuestos forman una nica entidad: la Locura Manaco-Depresiva. Agrega: La observacin no slo nos mues tra la aparicin de transiciones insensibles entre estos diferentes esta dos sino que revela tambin que en muy poco tiempo el enfermo pue de sufrir sucesivamente los cambios ms variados (es decir: puede pasar de un estado a otro).
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Las ideas que acompaan a este tipo de sufrimiento psquico pueden evolucionar hacia una formacin delirante. J. Cotard estudia este tipo de delirios q u e ^ ^ r e c e n erTrH^hos cuadros y que se conocen con el nombre d^Sndrome de Cotard\)Comienza considerando un delirio muy particular^Sîipo~hpoecnidfTaco y melanclico, al que llama deli rio de negacin y que presenta tres caractersticas notorias: *el paciente puede hacer referencia a la negacin de los rganos, (por ejemplo, pue de decir que su corazn ya no le funciona o que ya no tiene estmago); *el sentimiento de inmortalidad y *la negacin de la existencia del mundo y la familia, pues la atencin del paciente melanclico est totalmente volcada a su dolor psquico. Los franceses han estudiado la variedad de fenmenos elementales que aparecen en este tipo de perturbaciones diferencindolos de los fe nmenos elementales del automatismo mental que pueden presentificarse en aquellos cuadros en donde lo que est perturbado es el juicio y el raciocinio.3 -------En estos cuadros aparece otro tipo de fenmenos elementales: la existencia del dolor moral y de disturbios en la cenestesia. En lo intelec tual, se constata una suspensin psquica. Entre los disturbios en la ce nestesia se encuentran: dolores vagos, prdida de apetito, constipacin, insomnio o somnolencia. El estado general del enfermo es penoso. Se observa que la depresin psquica est acompaada de una depresin fsica. El paciente presenta dificultad en fijar la atencin, apata, habla de un modo montono, tiene dificultad para comprender lo que se le pregunta, dificultad para evocar y recordar. Es importante sealizar este campo y diferenciar entre la melanco la como entidad clnica de la tristeza como afecto humano normal. Generalmente, en el lenguaje cotidiano a todo se lo denomina depre sin, pero la tristeza es un afecto normal y la depresin es una enfermedad. Entonces, es esencial detectar si una persona est triste o est deprimiSa, ya que son cosas distintas. Asimismo, hay que ver si esa caracteri zacin es melanclica o no. Tambin es importante diferenciar la melan cola de los estados depresivos que pueden acompaar distintos cuadros clnicos sean stos psiquitricos o no. En otras palabras, hay estados
3. Ver el automatismo mental de de Clrambault.
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patolgicos, como por ejemplo una enfermedad orgnica, que pueden estar acompaados de un estado depresivo y tambin puede haber cua dros psiqutricos, por ejemplo la esquizofrenia, acompaados de varia ciones del humor, o estados depresivos, que no son lo caracterstico de la afeccin. Existe una variedad desformas clnicas^ *la depresin psiconeurtica, que acompaa a cuadros neurticos; *la depresin involutiva, relacio nada con la decadencia de las funciones fsicas;. *la depresin reactiva a situaciones traumaticas exteriores (se llama reactiva por ser un fenme no de variabilidad del humor que parte de una reaccin a una situacin traumtica externa); *la depresin en la enfermedad orgnica, la *depresin en la demencia, etctera. Las depresiones neurticas se diferencian de las manaco-depresivas porque se les supone una etiologa psicolgica y estn ms vinculadas a circunstancias de vida comprensibles en funcin de'la^perMnalTdMêl pcientrEl descubrimiento por azar en 1957 de la funcin antidepresiva de algunos medicamentos impuso la idea de una perturbacin biolgica en las otras. __ Los estudios sobre depresin son mayores que los existentes sobre mana i y han puesto de manifiesto las bases anormales de neurotransmisores durante estos accesos. Esto retoma los primeros planteos, que se basaban en presu puestos genticos.4 En la nomenclatura actual de los manuales de la Asociacin Psi quitrica A m ericana, que tuvo varias revisiones y reediciones, en la tercera edicin (DSM III), la depresin prcticamente ocupa casi todo el espectro clasificatorio y desplaza a la esquizofrenia. En el DSM -IV se vuelve a restringir y aparece el nombre de Trastorno del estado de ni mo. Desaparece el nombre de depresin y la melancola figura como una variedad del Trastorno depresivo mayor. Tambin se encuentran como items clasificatorios: Trastornos distmicos y Trastornos depresi vos no especificados. Cada uno de estos nombres tiene su razn de ser: la palabra distimia en griego quiere decir malhumorado. Se denomina muchas veces tras torno distmico a la depresin neurtica, esto es, a un estado depresivo leve (leve comparado con la m elancola o con el trastorno depresivo
4. Este tema est trabajado en detalle en el captulo Psicofarmacologa del anexo.
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mayor). Es muy difcil el diagnstico de la distimia tal como la presenta el D SM -IV justamente porque es una depresin de grado leve y, por lo tanto, pasa desapercibida, pero provoca problemas sociales significati vos. Para identificar la distimia, pinsese en personas en las que predo m inan, sin otra sin to m ato lo ga, ideas negativas, pesim ism o, baja autoestima. Esto va generando una incapacidad en el orden laboral, como as tambin aislamiento social, siendo frecuentes los fracasos matrimoniales. La distimia o depresin neurtica puede acompaarse de proble mas somticos: digestivos y hepatobiliares. Estas personas parecen ms o i menos malhumoradas pero si se sigue la evolucin se empieza Tdetectar un deterioro en lo social^ lp laboral v lo. familiar. El cuadro de la^Psicosis Manac-Depresiva^se instala en enfermos que tienen una base constitucional llamada ciclotim ia que se caracteriza por una labilidad afectiva: tienen una emotividad fcil y grandes varia ciones del humor. Esta psicosis puede adoptar una sintomatologa me lanclica o manaca, sucesiva o. simultneamgnre y se produce e n s e r io dos variables separados por los llamados intervalos lcidos. Es una psi cosis relativamente benigna si se la atiende a tiempo y es frecuente su remisin luego de algunos meses. De lo contrario, es muy resistente. Tie ne gran importancia la herencia. Aparece alrededor de los cuarenta aos. TZoT"intervalos lcidos" Kacen pensar que la persona est recuperada y no es as, hasta que aparece el nuevo ciclo, por eso es que se la ha descripto como una psicosis circular y peridica. Las caracterizaciones descriptivas son elocuentes: en la melancola predominan la autoacusacin del sujeto y el riesgo, suicida. El paranoico se transforma en un acusador y probablemente en un homicida si evolu ciona hacia un pasaje al acto. En las Psicosis Esquizofrnica predomina, por el contrario, la desintegracin psquica. Estas variedades descriptivas remiten a conceptos diferenciales rela tivos a la constitucin del aparato psquico y a la metapsicologa freudiana (a la que nos dedicaremos ms adelante). Freud toma estas caractersti cas descriptivas e indaga cul es el mecanismo psquico productor de esta fenomenologa: qu es lo que transforma al paranoico en acusa dor? Tambin, para dar cuenta del carcter autoacusador del melan clico, Freud nos remite a una complejidad de su teora. La fenomenologa importa para la descripcin de cuadros pero, adems, importa para su conceptualizacin psicoanaltica. El inters y la revolucin freudiana es
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conceptualizar la produccin de la diversidad de cada cuadro desde las vicisitudes pulsionales y los mecanismos psquicos productores. Retomemos la caracterizacin de los accesos de mana y los accesos de melancola. A partir de Pinel y Esquirol, la mana empieza a ser entendida como una crisis cuya forma es integrada posteriormente a las psicosis peridicas o psicosis m anaco-depresivas en los trabajos de Falret, Baillarger y Kraepelin. Se denomina^1 mana),a un estado de hiperexcitacin de las funciones psquicas con exaltacin del numor y exaltacin psicomotriz. La mana presenta inicio progresivo o sBito, aparece entre lT v ein te y os cincuenta aos. Puede comenzar con una fase depresiva, con los siguientes sntomas: astenia, fatiga, desinters, cefaleas, insom nio, o directamente con una gran exaltacin emocional que en horas o en das invade la vida del paciente. Este se siente, entonces, invadido por un sentimiento eufrico de bienestar y con la necesidad incoercible de movimiento y a ctividad. Las palabras son abundantes y rpidas. El sujeto se encuentra listo para realizar cualquier proyecto, por descabe llado que sea. Est alborotado, se irrita con facilidad, se vuelve grosero, puede fumar y beber en exceso y manifestar una excesiva excitacin sexual. Su porte, su apariencia es extravagante: declama, grita o vocife ra y la excitacin, puede alcanzar un estado extremo, conocido con el nombre d^ furor manaco*) As, el paciente llega a ser peligroso,_ _pues en estado de furor es capaz de romper todo lo que tieneja su alrededor. Hay aceleracin del ritmo del pensamiento y las asociaciones de ideas se vuelven rpidas y superficiales , llegando a lo que se conoce con el nom bre de fuga de ideas. La atencin espontnea es dispersa y la atencin voluntaria es imposible de controlar ya que el paciente no puede dete nerse a reflexionar. En algunos casos, cuando el cuadro dura demasiado y no es controlable, se observa una desestructuracin de la conciencia acompaada de ilusiones, esto es, deformaciones perceptivas por falsos reconocimientos, por seudoalucinaciones. La memoria est excitada (hipermnesia) y la imaginacin est exaltada: hay logorrea y graforrea. Son caractersticos el desenfreno y la exuberancia en todas sus manlestaciones (esto se denomina volatilidad manaca). Pasan de una activi dad a otra con mucha rapidez y poca detencin. Esta imperiosa necesi dad de accin llega a trastornar el estado orgnico del paciente, hay cambios en el metabolismo, un rpido adelgazamiento, insomnio, ham bre y sed aumentadas, junto con una enorme resistencia al fro y a la
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fatiga, el pulso acelerado y, en el caso de la mujer, amenorrea (cese de la menstruacin). Este cuadro puede durar desde algunas semanas hasta cuatro o cinco meses. De lo contrario, evoluciona hacia un comportamiento manaco ernico en el que se plantea la existencia de una hipomana constitucional. Dependiendo del grado de exaltacin, estos cuadros requieren de internacin o de una situacin de contencin domiciliaria, si se puede. Encontramos dentro de las crisis de manas varias formas. Forma sim ple: es la forma ms leve de la mana, sin delirio y sin trastornos del entendimiento. La percepcin y la memoria estn poco afectadas. No corresponde a un cuadro de alienacin mental. Forma delirante alucinatoria: puede llegar a la confusin, donde hay exacerbaciorTHeTossntom as, gran variabilidad emotiva e hiperactividad. Alucinaciones e ilusiones. D ilogo con personajes invisibles. El humor es cam bian te. Form a sobreaguda: se conoce con el nombre de furor manaco y se caracteriza por un grado mayor de excitacin. A veces puede acompaar a la psico sis alcohlica o a la psicosis epilptica. Veremos la caracterizacin de Igs crisis de m elan cola^ A fines del siglo X IX surge un inters por los aspectos molgico y hereditario. En esa poca comienza una investigacin, an vigente, que demuestra la existen cia, en algunos casos, de ciertos trastornos orgnicos, sobre todo a nivel de intercam bio molecular en el cerebro, conocidos con el nombre de serotonina. Dados estos descubrimientos, esta enfer medad comienza a ser el prototipo de la psicosis endgena o consti tucional. La crisisjlejn elan cola_fran ca puede surgir en todas.las eda des pero hay ms riesgo de aparicin cuando comienzan los perodos invltivos. Algunos autores postulaban que es ms frecuentes en mujeres que en hombre, actualmente esta consideracin no tiene mu cho valor diagnstico. La crisis de melancola puede estar precedida por circunstancias que deElTTtaron al sujeto, como por ejemplo una intervencin quirrgica, el perodo de puerperio, una enfermedad infecciosa, un perodo de extre ma fatigabilidad. Es un cuadro que se establece lentamente: el enfermo comienza^ a^sentir astenia, desgano, dolores de cabeza, dificultades para sostener sus actividades, faTtgTcfegsto por "todoj des 1nter e s ^ ^ n especial, insomnio que se va agravando progresivamente. Todo esto se acom paa de un humor preocupado y sombro.
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Es un cuadro en el cual son caracterstico s el insom nio y el hipersomnio. Algunos paciente en los que comienza a instalarse el cua dro m elanclico duermen todo el da y hay otros que no pueden dor mir, es decir que se da una perturbacin im portante de la funcin jip n ica, la funcin del dormir. La presentacin ^ p o rte ^ s caractersti co: el enfermo perm anece sentado, el cuerpo doFIegado y la cabeza hacia delante, plido y triste, con rasgos cados, con la mirada fija y el entrecejo fruncido, que es lo que se conoce con el nombre de Omega melanclica. Puede gemir o llorar en silencio. La mayora de ellos son muy resistentes a hablar. La persona se siente incapaz de querer, no tiene fuerzas para moverse ni vestirse, hay una reduccin global de todas las fuerzas, se vuelve lenta, asocia con dificultad y su atencin est solamente concentrada sobre los- temas melanclicos, por lo cual la pgEegpciortvexterior. est oscurecida. ( E l lenguaje_s monosilbico y muchas veces se llega al mutismo comple-.. to. bRentim iento depresivo est acompaado de embotamiento, el enfermo expresa que el futuro no tiene horizonte y el sentimiento de menosprecio se dirige hacia s mismo. Este menosprecio se va convirtiendo paulatinamente en autoacusacin, por ejemplo: no sirvo para nada, soy una ruina, no vale la pena de que se ocupen de m, yo les arruin la vida a todos. Se siente indigno, se autoacusa de faltas insignificantes y muchas veces a estos senti mientos se integran el temor y el deseo de enfermarse, esto es, aparecen manifestaciones hipocondracas que tienen que ver con el deseo y la bsque da de la muerte, como factores-constantes. Rechaza los alimentos, la idea de suicidio se puede hacen obsesiva,)casi permanente, lo que sita al paciente en un peligro real de mufOeTLa tentativa puede ocurrir en cualquier mo*mentoy esto est acompaa3o de trastornos fsicos, digestivos y hepatobiliares. Son cuadros que evolucionan entre seis a siete meses. Los intervalos lcidos (as se los llama a los intervalos en donde aparentemente el cua dro remite) son momentos propicios para el suicidio. Tanto en la crisis de mana como en la de m elancola puede haber abuso de alcohol u otras sustancias en las que la accin es la misma ero no su sentido. Tambin aqu hay varias formas:A/eiancoia SimpeMaparicin de una inhibicin psquica simple, sin trastornos sensoriales y sin ideas delirantes. Humor abatido, autorreproches y autocastigosj'Mmncoa Estuporo-'V i , ,i. i j i i sa: es un cuadro melanclico donde lo predominante es la presencia de un mximo de inhibicin motriz, es decir, hay inmovilidad, el paciente
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no habla, no se mueve, no se alimenta. Muchas veces hay que internar lo, no por psiquiatra sino porque necesita de alim entacin va sonda para no morir de inanicin. M elancola Ansiosa: predomina un desasosiego que se tom a constante. M elancola Delirante: aparecen ideas de culpa, de ruina, de desgracia, autorreproche, hipocondra que puede llegar al fa moso Sndrome de Cotard.
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CONCEPTUALEACIONES FREUDIANAS DE LAS PSICOSIS
A consecuencia del tubo, que debe ser rojo escarlata como la naturaleza, como la sangre, pueden ellos vaciar todo nuestro sexo y ponerlo despus. Cuando lo borran con goma dura cien aos. No quiero ms que mi casa. Quieren quitarme manos y pies. Emil Kraepelin, Introduccin a la clnica psiquitrica.
Formaciones delirantes
H Consideramos importante la transmisin del trabajo terico de Freud en la medida en que dicha transmisin ilumina la articulacin de los conceptos entre s, deja ver cmo Freud va manteniendo saberes de modo provisorio, los va revisando y reformulando, hasta construir una serie de apreciaciones conceptuales sobre las Psicosis. Freud no era Psiquiatra sino mdico neurlogo y, por lo tanto, el primer campo de trabajo sistemtico con el que se encuentra es el de las Neurosis y no el de las Psicosis. El campo de la Psicosis, en general, en la obra freudiana es siempre un lugar donde se ponen en juego conceptos que fueron consolidados en otros terrenos tericos, como el de las neurosis, el de los sueos, el de la psicopatologa de la vida cotidiana. En Freud hay ciertas vacilaciones nosogicas: sus ordenamientos no se corresponden puntualmente con los cuadros tal como son descriptos por la psiquiatra. Esto~se deb, por un lado a su formacin, que no es psiquitrica sistemtica y, por otro lado, a que su pensamiento impregnado por las ideas de distintos autores lo conduce a determinadas precisiones conceptuales presentes en su obra, y no a otras. U n antecedente terico importante para la concepcin freudiana de la Psicosis es Griesinger con su teora de la transformacin
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del yo. Otro autor significativo es Krafft-Ebing, de la escuela de lllenau, (quien a su vez toma algunas ideas de la escuela francesa como la del estado neurtico basal). El trmino rneuropsicosis} qu^-aparece en los trabajos de la primera poca freudiana/eFacuado porV^rafft-Epin^y se refiere a trastornos caracteriales y bsquicos bermanentes. Tambin impacta a Freud el modo en que se co n cib en en esa poca, las frm ulas etiolgicas: combinando factores hereditarios con factores desencadenantes. Esto es desarrollado a posteriori en su frmula de causacin de las neuro sis: las series complementarias. La definicin de Paranoia que usa Freud es pre-kraepeliniana, la toma de Krafft-Ebing: es un concepto amplio que abarca el conjunto de estados delirantes agudos o crnicos, alucinatorios o no, que pueden manifestar una predisposicin y evolucionar tanto a estados disociativos como aquellos que no evolucionan y dejan intacta la personalidad. Freud se maneja con una concepcin amplia de Paranoia. Las ideas de Kraepelin entran en la obra freudiana recin cuando toma contacto con la escuela de Zurich, a partir de 1906, momento en que se relaciona con Abraham, Bleuler y Jung, autores influidos por las concepciones de Kraepelin. A l rededor de esta poca Freud comienza a modificar algunas concepciones sobre las Psicosis. Entre los cambios que realiza, desglosa la Demencia Precoz de la Paranoia, usa el trmino Paranoia" en el sentido ms res tringido y empieza a interesarse por la psicognesis de la Esquizofrenia. En los primeros trabajos freudianos el inters se centra en las forma ciones delirantes'1 ( Wahnbildungen) de la Paranoia y sus diferencias respec t a los sntomas histricos. las ideas obsesivas, J a amentia alucinatoria y las psicosis histricas. Respecto de la Psicosis manaco-depresiva y de los vn culos intrnsecos entre la depresin melanclica y los estados mana cos, estudia con ms detalle y atencin el problema de la Melancola. En la primera poca, en la cual Freud le dirige cartas a su amigo Fliess -tiempos de nacimiento del psicoanlisis- sus consideraciones terico-clnicas, se inscriben en el estudio de las causas, el origen, la significacin y el mecanismo de las producciones psicticas: est ms orientado a la investigacin de los sntomas que al estudio de la enfermedad. Muestra inters por la formacin delirante y su relacin con la formacin de ideas obsesivas o con la de sntomas histricos. El estudio de las Psicosis le exige crear nuevos conceptos, por ejem plo el de Narcisismo, que incluidos en el seno de la primera tpica,
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propician otros desarrollos que culminarn en la formulacin de la se gunda tpica. El primero de los numerosos estudios que Freud dedica a la Para noia se encuentra en un anexoa una-carta a Fliess, de 1895, conocido en las publicaciones como elfManuscrito n \ Es interesante el contra punto diferencial entre las representaciones delirantes/Wa/mvorsteiung y las representaciones obsesivas (Z wangsvorstellungen): tam bin se las puede traducir como ideas delirantes e ideas obsesivas. (Lo que en castellano se traduce por obsesivo corresponde a la palabra alemana Zujang" que tiene un matiz imperativo que indica coercin, violencia, presin). Freud estudia la representacin delirante segn el modelo de construccin de una representacin obsesiva. Considei-t que el origen* i. nuim Tf-i r T r * " '" * * * '' " " de la rep resen taci n d eliran te es con secu en cia de perturbaciones afectivas y debe su intensidad a un proceso psicolgico. Busca esclarecer ...... I .......1 J J U J J J. J-' i H W1 1 'lil 'W. el mecanismo psquico de los productos psicoticos. A pesar de que la psiquiatra sustenta una rnruon*com ranTreudsew F a s? e n T a opinin profana que atribuye a la locura ciertas fuerzas psquicas trastornantes I .. I - I . il " T . . 11 . , . _ ^ Z .n . L -T. 11L buscando incurs.iop.ar en el tejido ms ntimos d los procesos anmicos y diferencindose de , la psiquiatra. .... ^ rtl1__^^JgangTw ui.w riiiM Ln ......... u . i Hay distintos artculos en los que Freud hace mencin a la relacin Psicoanlisis/Psiquiatra. En las Conferencias de Introduccin al Psicoa nlisis encontramos justamente una que se titula: ^Psicoanlisis y Psi quiatra! donde afirma que la Psiquiatra se ocupa de las formas mientras que el Psicoanlisis se interesa por la precisin del funcionamiento de la vida anmica. Considera que el hombre enfermo es un ser complejo y que no se puede desatender el estudio de las funciones psquicas o anmicas. Para l son los psiquiatras y no la Psiquiatra los gue_se opo nen al Psicoanlisis. Compara alPsicoanlisis con la Psiquiatra, toman do la analoga de la relacin que se da en medicina entre la Anatoma y la Histologa. La Anatoma estudia la forma de los rganos y la Histologa, su constitucin a partir de tejidos y de clulas. As muestra que no hay una oposicijEXSino-ns bien una relacin de complementariedad. En el ^Manuscrito H Freud sostiene que la Psiquiatra no se ocupa del mecanismo^sTqtitod'productor: cosI5era~a~TaI3ea" delirante, como as ta m b i n a la idea obsesiva como trastornos puramente intelectuales y '^~la "paranoia, ^Tpartcular, cmo una psicosis intelectual. Freud, por el
5cKcrani5r ^ ^ i 3 ^ ra T a < *ariSSa afnica^ en-suforma'clsica como un
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mndn patnlnmcn de defensa. Se pregunta en qu consiste la disposicin a ' esta enfermedad y cul es su caracterstica psquica. No cualquiera pue de volverse paranoico: si bien una persona se vuelve paranoica por cosas que no tolera, hay una predisposicin psquica peculiar para que aquello que no es tolerado produzca, como resultado, este cuadro y no otros. De esta manera, Freud precisar en qu consiste dicha predisposi cin. Nos estamos refiriendo a la poca de su obra en la que estudia el origen, el mecanismo y la significacin de los sntomas. En su nosologa diferencia las Neuropsicosis de defensa de las Neurosis Actuales (Neu rosis de angustia y Neurastenia). El nfasis est puesto en el esclareci miento de la defensa, del mecanismo productor. Las Neuropsicosis de defensa comprenden: las ideas obsesivas, los trastom o slilstricos, las producciones delirantes de- la paranoia la amentia alucina* ....: , i..- - y -y .el ; cuadro . . ' de _ _______ j-jr^ ^ rrrm i--toria o confusin ajucinatpria.1 En este Primer ordenam iento nosolgico distingue dos grandes campos: -Aquel donde se puede identificar la defensa como un mecanismo psquico productor: las Neuropsicosis de Defensa. -Aquel en que no hay mecanismo psquico: las Neurosis Actuales (neurosis de angustia y la neurastenia). Profundizando en la^ teora de la defensa^ encuentra que cada uno de los productos que quiere explicar proviene de un funcionamiento difeji rencial de ta defensa articulada a una determinada predisposicin (un i'peculiar vivenciar infantil que crea las condiciones clnicas determinan tes) y esto constituye las variedades de formas clnicas manifiestas.. La ;j defensa opera separando la representacin del afecto. Si Ta""representa| cin desaparece de la conciencia, es repnifuc!a yl^Ta"fecto es transforma| do en una inervacin somtica, el resultado sern sntomas histricos de 5 conversin. Si hay desplazamiento del afecto hacia otra representacin, el producto puede ser una idea obsesiva o una fobia. Cul es el camino por el que se produce una idea delirante paranoi ca? Freud relata el caso de una joven mujer, de unos treinta aos, que viva con su hermano y su hermana. Ocasionalmente haban hospedado
1. Se sugiere la consulta de los textos: Las neuropsicosis de defensa (1 894), Sobre la justificacin de extraer de k neurastenia un determinado complejo de sntomas com o neurosis de angustia (1895) y N uevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896).
en la casa a un conocido que era viajante. Esta mujer soltera un da entra a arreglar la habitacin del husped, mientras ste an permaneca en la cama. Se sorprende cuando el viajante le pide que se acerque y le pone el pene en sus manos. A l cabo de un tiempo, y lamentando su ausencia, ella le refiere a su hermana mayor el episodio del atentado sexual que, en su momento, no haba tenido consecuencias. En el curso de los prximos aos la mucha cha cae enferma, se siente mal y desarrolla un delirio de observacin y de persecucin (Beachtungs und Verfolgungswahn). El contenido del deli rio era el siguiente: las vecinas la compadecen como a una solterona a la que dejaron plantada, le hacen insinuaciones y le dicen toda una serie de cosas sobre ese hombre. Asimismo, la hermana mayor nota con asom bro que su hermana desmiente o desconoce ( leugnet ) la escena de la seduccin cada vez que la conversacin las conduce a ella. Hacemos hincapi en que en algunas traducciones dice niega pero la traduccin ms correcta es desconoce o desmiente. Nos parece interesante acla rarlo porque la palabra negacin" puede llevar a equvocos. Subrayamos que cuando la escena ocurre ella se la relata a la hermana pero se la desmiente cuando se intenta que la recuerde. Breuer recibe el caso y se lo deriva a Freud quien intenta restituir los derechos del recuerdo, pero fracasa. A l querer restituir los derechos al recuerdo de dicha escena, no tiene resultados va' aue la* '**Daciente no .................. M |.................. , ,| i,................ i --------------------r-> i i L |i i ---------1 ' 1 ' " I IM. 1 1 1 **t J 1" " ' ' * quera que se le recordara aquello, de modo que opt por reprimirlo desconocindolo. S i bien la defensa era indudaMe, podra haber pro ducido un sntoma obsesivo o un sntoma histrico En qu radica la ndole de la defensa paranoica? Es probable que, conmovida por la escena y por el recuerdo de aquel episodio, evitara el reproche de ser una mala mujer (h'rp'roche Tenio) transformndolo en una insinuacin exterior. El Contenido queda inalterado, pero cambia la localizacin, hay un cambio en la posicin de las cosas: aquello que era un reproche interno por haberse prestado a ese juego sexual queda ahora puesto afuera. Se trans forma en una insinuacin que viene de afuera: son los otros, sus vecinos los que empiezan a decir que ella es una mala mujer. Con este mecanis mo logra m antener al reproche interno Je jo s del Yo: se j^ tra s la d a a fu e ra Aporque as se lo puede desautorizar. La Paranoia tiene corno propsito defenderse de una representacin^ o a e un co n ju n to de ellas, in co n ciliable para el Yo i(d em Ich
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unvertraglich Vorstellung), proyectando ese estado al mundo exterior (Aussenwelt). Est traducido como inconciliable o intolerable. El argumento sumariado queda puesto afuera. Se trata del mal empleo2 (Mifibrauch) del mecanismo de la proyec' 11 . 1 in i ..... clon, a los fines de la defensa. Freud considera que el mecanismo de proyeccin es comn en la vida psquica normal: consiste en que, cuando ocurre una modificacin interna, podemos atribuirla a una causa externa. Por ejemplo: No es que yo est nerviosa sino que el otro me hizo sentir mal. S i algo nos impide el reconocimiento interno recurrimos a la proyeccin. En efecto, esto es normal mientras permanezcamos conscientes de nuestra altera cin interior. Esta sensacin de ser notado, de ser tomado en atencin tambin es normal. Si la olvidamos slo queda una de las proposicio nes del silogismo que lleva hacia afuera y entonces tenemos la Paranoia, que exagera todo lo que los dems saben de nosotros. Se opera una sobreestimacin de lo que de nosotros saben los dems y nosotros no podemos admitirlo. Freud pone este ejemplo, entre otros: el funcionario relegado en lo ascensos imagina un complot de persecucin y cree ser espiado en su oficina; de lo contrario, debera confesarse su fracaso. N o siempre se genera un delirio de persecucin, tambin puede producirse un^Tefirkfde grandeza: Têgalom am Ves troToclo eficaz de mantener lo penoso apartado del Yo. La T icfea delirante es sustenta da con la misma energa con la que el Yo se defiende de la idea insopor; table, por consiguiente estos enfermos aman al delirio como a s mismos (...) y ste es el secreto. ................ ~ / El contenido y el afecto de la representacin penosa insoportable se conservan pero son proyectados al mundo exterior; las alucinaciones, que se generan en variadas formas, son hostiles al Yo pero sostienen la defensa. Hay en este manuscrito un pequeo cuadro general donde Freud compara, segn el destino del afecto, el contenido ideacional, la presen cia o no de alucinaciones y el resultado a las histerias, las representacio nes obsesivas, la confusin alucinatoria, la paranoia y la psicosis histri ca. En este cuadro comparativo hay tres modelos distintos para com prender los estados psicticos.
2. En algunas traducciones se habla de abuso en vez de mal empleo o uso impropio.
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(âranoia: ;el afecto y el contenido de las ideas se conservan y se pro yectan afuera. Las alucinaciones son hostiles al Yo y apoyan la defensa. (Confusin a lu cin a to rio el afecto y el contenido de la idea son aparta dos del Yo^yT^nreste higar, aparecen las alucinaciones gratas al Yo que, si bien apoyan la defensa, lo hacen a costa de un desprendimiento del mundo exterior. Por ejemplo: el caso de la muchacha que espera a su novio que no llega y, en el momento en que est en la estacin de tren, alucina que lo ve, que est ah. i'Psicosis histricab Cobran tanto poder las representaciones que caye ron baJ5~Ia~defensa que terminan subyugando al Yo, al estilo de lo que puede ocurrir en el sueo pero esto ocurre durante la vigilia. En este sencillo esquema puede verse cmo Freud va articulando los distintos destinos de la representacin y el afecto, mostrando la apari cin de fenmenos diferenciales desde el punto de vista clnico. Sintetizando, podemos afirmar que en el Manuscrito H Freud se centra en esclarecer el mecanismo productor de los distintos cuadros y en comparar varios de ellos. En la primera poca es habitual que Freud llame represin a todo lo que es defensa, ya que se usan como sinnimos. La represin, es decir la defensa, funciona de manera distinta de acuerdo^ al cuadro d eljju e se trate. Estas son las yan^ntes^cjnicas de la represin. Subyacen en estas concepciones la teora traumtica de la sxualidad -y el concepto de defensa patolgica. ILa teora tra.umatic.a- de la sexualidad jes el primer diseo de la explicacin freudiana^ de la fonna 'S S n ^^sTnipma.;A ll resuelve los enigmas de la histeria y de la neurosis obsesiva haciendo referencia a las frmulas deFshocc sexaky del placer sexual infantil, respectivamente. Estos hechos ocifrSnên una poca an terior a la pubertad y los sucesos discernidos slo entran a actuar como recuerdos. Esto ya est presente en El proyecto de una psicologa para neurlogos (1 8 9 5 ). En otras palabras, el terreno en el que opera la defensa ocurrieron vivencias sexuales infantiles cuyos recuerdos, a posteriori de la pubertad, suscitan ulteriormente un displacer actual (en el momento del recuerc ^ r E s ^ H s p ia c e r actual produce una accin ms poderosa que la vi vencia real que le corresponde. El mecanismo psquico no parece estar preparado para tramitar esta circunstancia excepcional y el displacer as *creSd^convoca' aTardifeHsaTrepresin yTormaciiTBe sntom.~NoêTla
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escena sexual, cuando fue vivencia, la que ocasiona la enfermedad, sino su recuerdo. Entonces, lo curioso y revolucionario de la teora traumtica freudiana es que un epsoHiono tiene eficacia como episodio sino com^ T gc^rclo'. Esto lo lleva a Freud a suponer que hubo una primera o un conjunto de escenas primitivas que fueron reprimidas y luego, en un segundo tiempo (N achtraglichkeit), pasada la pubertad, otra escena o conjunto de ellas evoc retroactivamente las primeras escenas. Para Freud, entonces, esto produce una intensificacin psquica que toma al aparato psquico des prevenido y lo obliga a poner en marcha una defensa patolgica va que es normal que el aparato, psquipo, funcione., defendindosa_d el,displacer, evitndolo segn regla el Principio, del placer (evitacin del displa cer). Se puede constatar que Freud est pensando al mismo tiempo en la patologa, en el funcionamiento de los procesos normales. Existe una tendencia defensiva normal, ligada a las condiciones ms fundamentales del funcionamiento psquico (ley de constancia), que es inocua si se trata de representaciones que, si bien han sido alguna vez acompaadas de displacer, no son susceptibles de despertar un displacer actual. En el caso del displacer recordado, la tendencia defensiva se tor na patgena. La evocacin de un recuerdo introduce en el psiquism o un exceso de sexualidad que hace necesaria Jajayuda de la defensa. Dicho exces es el factor determinante de la neurosis. Ahora bien, hay ocasiones en las cuales el displacer sorprende al funcionamiento del aparato psquico porque es de tal magnitud que di cho aparato no lo puede tramitar ms que recurriendo a una defensa patolgica y, de esta manera, a la formacin de sntoma. La condicin determinante de la defensa patolgica (de la represin) es. por lo tanto. la ndole TexuaTclel suceso y su ocurrencia en .una .fase.,ante.Qr. La defen sa se dirige contra los rastros mnmicos de la fase anterior. listas consideraciones lo llevan a Freud a esbozar en elC!Maiuscria curso clrco de una neurosis de defensa", (en el original se lee: neu rosis de represin, Verdrangungsneurosen). En esta poca, neurosis de defensa incluye tanto la produccin de ideas delirantes, de ideas obsesi vas, como de sntomas histricos. Considera que el curso clnico pasa por :las'^gmentes.1 fases: ^Primer Tie mp o:.)ocurren c i a de la experiencia sexual (o de una serie que es prematura y traumtica y que, porTo~tanto7 clebe" ser
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reprimida. Para la Paranoia, la vivencia primaria parece ser de ndole similar a T lle la neurosis obsesiva ( una vivencia activa acompaada ^JTpacer). ^ e g j m ^ ,T i m p 0 represin (cuando alguna ocasin ulterior despierta el recuerdo de aqulla o aquellas escenas). Las fuerzas represoras son el pudor y la moralidad. Ocurren la rememoracin y la formacin de un sntoma primario (Bildung eines Primarsymptoms). S i se trata el displacer se atribuye al prjimo de acuerdo a la.frmula psquica de la proyeccin, crendose como sntoma primario la desconfianza y la susceptibilidad respecto de los otros. As, el autorreproche queda privado de todo, crdito. C Terodo de salud aparente^ fase de defensa eficaz que se parece al estado de salud normal excepto por la existencia del sntoma primario, y Dor la aparicin y retorno de o reprimido, que produce la formacin de"Tintoras nuevos provenientes de J a laucha entre aquello que quiere
ser reprimido^ .eL Y o ^

^Perodo de la enfermedad propiamente dciaT)Retorno de las ideas re primidas y formacin de sntomasInuvos. Pueden aparecer voces a modo Z - , . ---- i i ......................................i iinw i-rT n ^ "i de retorno del autorreproche en forma de un.sntom~a~trasa^cIohair'El
To lo considera ajeno j es incitadora explicarlo.

n el M anuscrito K, Freud se basa en estos desarrollos y considera que los distintos cuadros son aberracion es^ p^ ^ ^ cgs..^ stestqdosêc,tivos, nrm a l a la Paranoia prvTene'cfcfla mortificacin, la Amentia alucinatoria del duelo; la H isteria del con flicto y la Neurosis obsesiva del autorreproche. Estos cuadros se diferencian d e ju s estados n orm alesJyojg^ llevan a un dao permanente del Yo. Son de ndole sexual. Las escena que ocurrieron en un perodo anterior a la madurez sexual retornan despus de la pubertad. Freud da un lugar importante a la herencia como factor adicional, la herencia no es decisiva en la definicin de los cuadros pero es un elemento ms, predisponente. Entonces, cuando las representaciones convertidas en recuerdo, pue den desprender un displacer nuevo, dicho displacer es intenso. El meca nismo psquico no est preparado para esta intensificacin. En la Para noia, la vivencia primaria tambinês sexual (aunque Freud no termina de acarar culeTson sus caractersticas) y el recuerdo que produce TtepiaceTeTreprimid'cTpor el mecanismo de proyeccin, atribuyndole el Teprochea los dems. As, se rehsa o rechaza la creencia en el reproche
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(Es ist dabei einem Vonvurf der Glaube versagt uiorden). Lo que est tradu cido como una denegacin de la creencia en el reproche tiene otro matiz en la lengua alemana porque Freud usa el trmino versagt,3 que seala un fracaso, una falla, algo que no funciona. Es decir, no funcio na la creencia en. el reproche y de tal manera, esto es trasladado al mundo exterior por proyeccin. El contenido de la vivencia retorna jo m o pensam iento en forma de ocurrencia o Sien como alucinacin visual o sensorial. ~ " un caso de Paranoia crnica, Freud relata cmo a partir de cier tas vicisitudes familiares aparece el recuerdo de los juegos sexuales que esa muchachita haba tenido con su hermano. El retorno de esos recuer dos aparece como alucinacin de desnudos, como cierta presin en la zona genital. As retornan dichos recuerdos bajo la forma alucinatoria. El delirio marca el comienzo de una alteracin del Yo, de una expre sin de avasallamiento. Puede tratarse de un delirio de grandeza en el que el yo queda remodelado por completo. Observamos, por lo tanto, la siguiente variedad de fenmenos: sntomas defensivos primarios por pro yeccin (la desconfianza y la susceptibilidad hacia los otros); sntomas de retorno, donde el afecto penoso retorna como alucinacin de voces y el contenido de la vivencia retoma como ocurrencia o bien como aluci naciones visuales o sensoriales. < El afecto y el contenido de la vivencia tienen procesamientos distin tos: el afecto retom a como voces y el contenido puede retornar como alucinaciones visuales o sensoriales. Por ejemplo: dicen que soy una imala persona. La defensa fracasa apenas se cumple el retomo de lo re primido y, como expresin de que el Yo est siendo dominado, aparece I el delirio de asimilacin: comienza la modificacin del Yo. Puede llegar a la formacin de delirios de proteccin (megalomana) hasta que el Yo queda remodelado por completo. Lo determinante en la paranoia es la proyeccin y el hecho de que no fu n cw n ela^ re aa ^ ^ ety ep fd ch T r
3. A l respecto, la Lic. Cristina Siemsen ha escrito un texto titulado La direccin de la cura: Versagungno es frustracin, en el cual se trabajan algunos textos de Freud esclareciendo los problemas de traduccin. El artculo se encuentra en Actas de las Jom ad as de la E . F. A , Tiempo y realidad del Inconsciente, Primavera 1990, Buenos Aires.
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Los sntomas defensivos secundarios residen en que el contenido de as primeras escenas es desfigurado de modo simple por sustitucin tem)oral: imgenes anlogas de lo actual, y no por formacin de sustitutos. ,uego vienen los sntomas de avasallamiento del yo, la profunda trans- . ormacin del yo que aparece en las Psicosis. Estamos en los momentos de nacimiento del psicoanlisis. En estas primeras consideraciones an no hay una tpica psquica delimitada Freud se maneja tratando de entender los sntomas, su mecanismos, su origen, sus motivos, sus causas, y este modo de entenderlos est articulado con relacin a dos referencias conceptuales: los modos de defensa y las esceas sexuales. Tambin el modo en que estas escenas sexuales gravitan en la formacin de sntomas. No tiene an el concepto de inconsciente. Lo que Freud comienza a formular en esta poca son los diques represivos de la moral y el pudor, que sern aquello con lo que cuenta la represin, a posteriori de la pubertad, para operar. En el historial de Schreber (1911), Freud ya tiene otras herramien tas, se maneja con e fc o n ce p to a e inconsciente, la primera tpica^psquica, e desarrolIT'de algunas ideas sobre la causacin de las neurosis, de la sexualidad infantil en trminos de pulsiones v destinos pulsionales. Es importante situar los problemas y los desarrollos segn el tiempo de construccin de cada uno y establecer con qu herramientas contaba Freud para explicar cada uno de estos problemas.
Las Parafrenias : Paranoia. Esquizofrenia
Jung, perteneciente a la escuela de Zurich, estaba empeado en uti lizar algunos conceptos del psicoanlisis para esclarecer la problemtica de la demencia precoz. Freud, tentado por esto, emprende la compren sin del historial patolgico de Schreber,4 el cual estaba editado de modo autobiogrfico. Busca descubrir los complejos y las fuerzas pulsionales de
4. Psychoanalycische Bemerkungen iiber ein aucobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia" (1 911). B III. Scudienausgabe, Frankfurt am M ain, Fischer Verlag. (1982).
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la vida anmica, partiendo de las manifestaciones delirantes y dedicn dose al estudio de los motivos de la enfermedad. Recurdese que cuafv do comenzamos a desarrollar el tema basndonos en los manuscritos, planteamos que Freud, en aquella poca, se centraba en los sntomas: no se adentraba en los motivos y en las temticas de la subjetividad en juego. En cambio, cuando emprende el estudio del historial patolgico de Schrebjer se~aboca~a estSTar los motivos .de la enfermedad, D aniel Paul Schreber presenta al comienzo de su enfermedad un ataque d^f h lp o c o nHT?a^'gravev que e v o lu cio n a h a c ia una m ana persecutoria, hasta que el enfermo, aos ms tarde, se reconcilia con la* idea de su transformacin en mujer, que responde segn su testimonio a la obediencia de las normas del orden universal; y las persecuciones se tornan, entonces, ms tolerables. Freud seala como antecedente de la" enfermedad la adhesin cariosa a Flechsig (transferencia de investidura de la relacin padre/hermano), inclinacin cariosa que, intensificada, -----ni , 11 ir i n - - T -TT rm n w r i - fr - v w-ni- r m u r m -------------im n - ir se elevaba a la categora de inclinacin ertica. La fantasa de ser mu jer ocurre en un (momento de dueTmevela'^ntre la primera y la segunda enfermedad. A l principio surge una indignada repulsa hacia esta fantasa femenina, que es impersonal en el momento de su formulacin y que se impone en el desarrollo de la psicosis. En un comienzo, el enfermo tema ser objeto de abusos sexuales por parte de su mdico (Flechsig). Esta idea tiene sus antecedentes en una carta de las que l diriga a Fliess, fechada en 1899, denominada en las publicaciones Carta 125. Es muy breve, pero en ella por primera vez se considera a Ia~paranoia como una enfermedad vinculada al asalto de la corriente autoertica. Este ^ - - .i i ir n n w r - ~ ~ * y' L '- - ' [ es el primer esbozo conceptuad .... Diez aos msm tarde,..enêA caso Schreber, formula una generalizacin mostrando el nexo entre la paranoia y la homosexualidad pasiva, repri mida. Analiza los procesos inconscientes que operan en la paranoia. Luego, en 1915 publica otro trabajo titulado Un caso de paranoia contrario a la teora psicoanaltica, donde contina afirmando su hiptesis. En la misma lnea escribe en 1922 Una neurosis dem onaca... y otro art culo titulado Sobre algunos mecanismos neurticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad. En su estudio sobre el. historial autobiogrfico de Schreber, Freud identifica como motivacin de la paranoia el avance de la, libido homosexual y laT itila " el terreno familiar del complejo paterno, poniendo de manifiesto
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cmo el material infantil es utilizado por la enfermedad paranoica para repre sentar un C O T ^ c to ^ ^ T ^ ^ e ^ ^ s u E ^ a '^ u e '^ rrrm e n S T n S iu rm p tc a ' do es la nostalgia erticamente intensificada del vnculo con el padre. Ms tarde, Dios mismo ocupa este lugar.3 Formula como teora general el hecho de que el hombre oscila durante toda su vida entre sentimientos heterosexuales y homosexuales y la privacin o desencanto en uno Se tales polcs lo impulsa hacia el otroTn ScireDer, entonces, el desarroL f, iti T i fT------- r* f T * r r r i Uo de su enfermedad proviene de la^bnwcajigarLcin del deseo homosexual a raz de la privacin en la vida real de ser padre y Ta incidencia dl fctor somtico, ya, que tena_50 aos.. Esta es una edad crtica para la vda sexual del hombre y puede ocasionar una regresin de la funcin sexual. La defensa eligi la forma de un delirio persecutorio: el hombre aorado se transforma en perseguidor y el contenido amoroso cambia I III .......................... | . ,_T .- 'I - T|--, para transformarse en persecutorio, tr a imposible que ochreber se reconcTara con la idea de convertirse en mujer y prostituirse al mdico, pero en el desarrollo de su enfermedad la misin de ofrecer a Dios su voluptuosidad no tropieza co n la misma resisten cia del Yo. La emasculacin deja de ser insultante y responde al orden del universo, bl Yo es compensado por la mana de grandeza, el delirio de persecucin . ~~< > ii ~ ~ n i i r nr r - ^ -------- , .r f. - - : tn in _ . sexual se transforma a postenon en el delirio religioso. La alteracin del Y T en T lT qu e aesemBcan las form acin ^ 'lira.tes ( W ahnbildungen ) pone de relieve el aspecto narcisista y autoertico de la regresin psictica. Si la psiquiatra constata la transformacin del delirio persecutorio 'en*delirio de grandeza debido a una racionalizacin, el psicoanlisis considera que Flechsig y Dios se hallan en una misma serie psquica e implican el retorno de una persona amada: el padre. La raz de la fantasa femenina es la nostalgia erticamente intensificada de su padre y de su hermano, muertos ya. La ambivalencia respecto de estas figuras nos sita en el terreno familiar del complejo paterno: el conflicto con Flechsig y -- ------ - -----* con Dios corresponden a conflictos con el padre amado, relacin a la que retorna por una (Versagung), una falla: (ser padre) en contraste
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con su nombramiento como Presidente del Tribunal Superior. Esto pone de relieve la com plejidad de la investidura paterna que im plica su
5. Freud estudia extensamente dicha relacin. Se recomienda consultar el historial.
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nombramiento. Los perseguidores se dividen en personalidades diversas, ya que la paranoia disocia las condensaciones e identificaciones em prendidas en la fantasa inconsciente, es la reaccin paranoica a una iden tificacin previa de estos personajes o su pertenencia a la misma serie. El perseguidor es aquella persona que o b ien antes de la enfermedad tena gran importancia sentimental para la j/ida psguica del enfermo o bien es urT sustituto. La importancia emocional es proyectada como poHer exterior y el tono sentimental queda transformado en su contrario (amor- odio). La persona odiada y temida fue -segn Freud- una per sona amada. En el caso de Schreber, la base de la enfermedad se relacio na con la brusca aparicin de un deseo homosexual en el intervalo entre su nombramiento para Dresden y su traslado all. En la evolucin poste rior del delirio, la sustitucin de Flechsig por Dios prepara la segunda transformacin y 'la solucin delirante del conflicto. Estudiando un gran nmero de casos, con Jung en Zurich y con Ferenczi en Budapest, se constata que el punto central del conflicto patol gico es la defensa contra el deseo homosexual inconscientemente intensificado. Algunas traducciones reemplazan el trmino Wunschphantasie por fan tasa optativa del deseo, pero all debe leerse deseo homosexual o fantasa homosexual (homosexuellen W unsche). Para conceptualizar el papel del deseo homosexual de la paranoia, Freud se refiere a las investigaciones que~haba emprendido, por aquella poca, sobre un estadio intermedio de evolucin de la libido entre el au toerotism o y cT rnr o b jet l, estadio que denom ina narcisism o (N artiffmiis). ... ( El narcisismo es un estadio de sntesis pulsional donde el individuo toma a su propioûerpoôm o "obTeto amoroso antes de pasar a una eleccin de objeto en una persona ajena. (As lo expresa el original en alemn', en castellano est traducido: antes de elegir una tercera perso na). Existen varias versiones, pero la idea es que hay un tiempo de sntesis pulsional donde el individuo toma a su propio cuerpo como ob jeto amoroso antes de pasar a una eleccin de objeto en una persona ajena al yo. Este tiempo est influido por la vigencia de la teora sexual infantil segn la cual todos los sexos poseen el mismo rgano genital y en la que los genitales son lyre le me n to p iîncipl. TEsto se"conoce en la teora con el nombre de premisa TTica^ la cal corresponde a la teora sexual infantil de la ncr^Versidad--anatomica. No hay todava eficacia
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en la construccin de la subjetividad de los efectos de la diferencia sexual anatmica, informada por el Edipo. Freud recurre a la nocin de fijacin ( Fixierung) y con ella a la tem tica de la predisposicin para la enfermedad, solidaria con el desarrollo de la psicosexualidad en estadios. La fijacin consiste en que la pulsin, o una parte pulsional, no sigue la evolucin prevista y permanece en un estado infantil, queda reprimida y es inconsciente. La fijacin al narcisismo acta en calidad de disposicin a | la enfermedad. Freud escribe que IiWiH i ' - y n t g,i |I I | u ijj.ij I | J> i I II in~ |II---- - - II . el punto dbil de su evolucin (schwach Stelle ihrer Entwicklung) ha de buscarse en el tramo que se extiende del autoerotismo al narcisismo y la homosexualidad donde se halla localizada la disposicin a la enferme dad (Krankheitsdisposition)".6 Considera que la Versagung (est traducida muchas veces como privacin, frustracin, pero en realidad se refiere al fracaso en el modo de satisfaccin) produce una intensificacin por regresin de la libido y guedenânularse las represiones^ y sublimaciones "logradas sexualizando los vnculos sociales. Dado que para Freud existen vnculris estrechos entre/paranoia])y^3emencia preco| (K raepelin) o esquizofrenia (Bleuler), laH feen cia por sus diversas localizaciones pre disponentes y los distintos mecanismos deretom o de lo reprimido. En la "e s ^ ^ fr ^ ffit l a" regresin'no llega hasta el narcisismo sino hasta la liqui dacin ---------------------------------del amor ----de objeto y ei retomo al autoerotismo, - i mientras que el . - - . - - - J - y r -------------------------- --------- -- ___ intento de restitucin se da por la va alucinatoria. Freud reemplaza es tos trminos por el de parafrenia en principio, pero luego le otorga una acepcin ms amplia abarcando demencia precoz y paranoia y denomi nando a la primera parafrenia propiamente dicha. Retomemos el papel de la fantasa homosexual (amar al hombre), en la paranoia: es ncleo del conflicto y todas las formas principales de la paranoia pueden ser consideradas como contradicciones a una nica afir m acin que es yo (un hom bre) lo amo (a un hom bre), mostrando cmo el amor se transforma en odio. Desarrolla del siguiente modo las contradicciones posibles: Formulaciones posibles de la contradiccin: yo (un hombre) am o (a un hom bre):
6. O p. t .: p. 186.
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1) Delirio de persecucin: Yo no lo am o, pues lo odio. Por proyec cin, l me odia (me persigue). 2) Erotomana: Yo no lo amo, la amo. Por proyeccin, noto que ella me am a. 3 ) A ) Delirio de celos (hombre): Yo no am o (a un hombre) es ella quien lo am a. Aqu falta la proyeccin, se produce un cambio del sujeto para su expulsin del Yo. B) Delirio de celos (mujer): Yo no am o (a las mujeres) l las ama. 4 ) La cuarta variedad de la contradiccin que desautoriza la frase entera da como resultado el delirio de grandeza: Yo no lo amo en absoluto, no amo a nadie. M e am o slo a m. El delirio de celos contradice al sujeto; la erotomana, al comple mento y el delirio persecutorio contradice el verbo. Tambin puede dar se una repulsa general de la frase: no amo en absoluto a nadie... slo a m, que caracteriza al delirio de grandeza. En la produccin de sntomas de la paranoia, resalta en primer tr mino el proceso de la proyeccin (Projektion). Este trabajo sobre Schreber confirma, a pesar de ser posterior, su relacin con los manuscritos, en los que Freud considera, siguiendo el mecanismo de la proyeccin, que la represin es el mecanismo productor de sntomas. U na percepcin inter na era reprimida y en su lugar surga en la conciencia este mismo conte nido pero deformado y en calidad de percepcin exterior. Es una versin sumaria de lo que vimos en los manuscritos. Luego que Freud encuentra en Schreber la inesperada significacin del deseo homosexual, quiere situar la especificidad de la paranoia con relacin al mecanismo de for macin de sntoma o el de la represin. Retoma la idea de que en la formacin de sntoma es llamativa la Proyeccin (Proyektion) y dice: eine innere Wahmehmung wird unterdrckt". Aqu cabe tambin una acla racin terminolgica: en la traduccin de Lpez Ballesteros dice es re primida una percepcin interna, en la de Etcheverry, en cambio, se lee: es sofocada una percepcin interna. Freud usa la palabra unterdrckt, que en alemn tiene varias acepciones pues quiere decir: suprimir, pero tambin es sinnimo de reprimir y posible de ser traducida como opri mir. Cuando Freud usa unterdrckt en lugar de la palabra represin, que es Verdrangung, probablemente quiera marcar algo diferencial, pero tngase en cuenta que dentro de las acepciones de la lengua alemana esta palabra puede ser equivalente a represin. Lo que sucede es que
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Etcheverry quiere marcar la diferencia con la represin y Lpez Balleste ros no, es ms fiel al alemn coloquial. Conceptualmente, ms all de los trminos, Freud se est refirien do a las afirmaciones de los manuscritos, mostrando que aquello que internam ente era reprimido, sofocado, suprimido aparece como per cepcin exterior para la conciencia, siguiendo el camino de la proyec cin. En el texto de Schreber, est a punto de considerar tambin a la proyeccin como el rasgo ms importante de esta afeccin pero se en cuentra con que dicha proyeccin plantea una serie de problemas ya que no desempea el mismo rol en todas las paranoias y adems est presente de modo regular en nuestra posicin frente al mundo exterior. Por lo tanto, Freud diferencia el mecanism o de produccin de sntomas del mecanismo de la represin. Ocuparse slo del mecanismo de produc^ i m ^ i i n n U i i i r T - liT ir-rrrn' rm i " -------- 1 -----cin de sntomas le ofrece problemas que no termina de dilucidar y, entonces, quiere atenerse primero a estudiar el mecanismo de la repre sin pues la modalidad del proceso de la represin se relaciona ms ntimamente con la evolucin de la libido y con la disposicin que se crea para la produccin de sntomas. Se pregunta: Cmo nos repre sentamos el mecanismo de la represin (M echanismus der Verdrangung) que haga posible la formacin de la paranoia? Examina ms de cerca el mecanismo de la represin y lo divide en tres fases: (^Fijacin) (Fixierung), paso previo a cada "represin. En las fijaciones pulsionales reside la disposicin a la enfermedad y se determina el desen lace de la^ tercera fase de la represin que identifica. Represin propiamente aicKab (eigentliche Verdrangung) parte de los sis temas de conciencia del yo ms desarrollados. Sucumben a la represin propiamente dicha las ramificaciones psquicas de las pulsiones prima rias cuando su intensificacin provoca un conflicto con el Yo (se descri be com o Nachdringen)^ Fracaso de la represin (M ifllingen der Verdrangung) y retom o de lo re prirmdo ^(Wie3er!<n' des Verdrangten): el modo en que irrumpe esto que retorna, es donde Freud sita el mecanismo de produccin de sntomas. El modo en que retorna lo reprimido tiene su punto de partida en el lugar en que ocurri la fijacin y su contenido es una regresin de la libido a dicho lugar. Hay diversidad de fijaciones en los mecanismos de la represin propiamente dicha y en el retomo (formacin de sntoma) que hacen a las diferencias de cada cuadro.
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Estudia en Schreber la vivencia de fin del mundo (Weltuntergang) , para obtener datos de este tiempo de la represin propiamente dicha en la paranoia y dice: ...la persona ha retrado en la traduccin de Lpez Ballesteros. Etcheverry lo traduce como ha sustrado. En alemn dice: der K ran ke hat den Personen seiner Umgebung und der Aussenw elt die Libidobesetzung entzogen. Entzogen significa retirar ...ha retirado de las personas que lo rodean la carga de libido del mundo exterior. El fin de mundo es la proyeccin de esa catstrofe interior. Su mundo subjeti vo es el que se ha hundido desde que l ha retirado del mundo su amor, tal proceso se desarrolla en silencio. Lo que se advierte ruidosamente es la reconstruccin (Rekonstruktion) a travesee [arTaEoTSe-;u "delirio como un proceso ce curacin ffei Jun^swrgan^JT ~ - * > E proceso de represin propiamente dicho consiste en un desasi miento de la libido (Ablsung) de las personas y cosas que eran amadas antes. Esto es mudo. Lo estruendoso es el proceso por el cual se realiza un intento de curacin, que deshace el proceso de la represin (ist der Heilungsvorgang, der die Verdrangung rckgangig macht) y reconduce a la libido hacia las personas y las cosas que fueron abandonadas. Este proce so se cumple por el camino de la proyeccin. La represin propiamente dicha retira las cargas, el deliro anula esta retirada intentando volver a conectarse con las personas y las cosas. Otra referencia terminolgica: en el original dice ...die Verdrangung rckgangig m acht... (la represin se deshace, vuelve para atrs, retroce de). La labor del delirio hace que se produzca un movimiento de retro ceso que anula o deshace el proceso.represivo. Es en el seno de este desarrollo donde aparece la famosa frase no era exacto decir que la sensacin interiormente reprimid^'S^proyectada al exterior, vemos ms bien, que lo interiormente cancelado traduce Etcheverry, mientras Lpez BaIlH EerosânteneT T interiormente reprimido- retoma desde el ex terior. En alemn no dice P^cacelado ni reprimido, sino no era exacto decir que la sensacin interiormente reprimida es proyectada al exterior, vemos ms bien, que lo interiormente abolido -suspendido, levan tado (das innerlich aufgehobene), mantenido en suspenso retoma desde el exterior (von Aussen wiederkehrt). Lo que es abolido, suspendido, le vantado, tiene un empleo particular: el delirio de grandeza. La libido retirada de los objetos recibe un empleo especial: se acumul en el yo y es usada para engrandecerlo. C on ello queda alcanzado
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nuevamente el estadio de narcisismo. Retroceso de la homosexualidad

^sublimâ"arnarcisismo (regresin psictica caracterstica de la paranoia).
Recapitulemos: la represin que se presenta en la Paranoia mues tra que el enfermo ha retirado de las personas que lo rodean y del mundo la carga de libido, (tam bin en otros prrafos Freud plantea que se ha desligado, se ha desatado). Desat su libido de las cosas y de las personas, el fin de mundo es la proyeccin de esta catstrofe interior, del mundo subjetivo desde que l retira sus lazos de amor (es interesante mostrar que es retirada tanto de la carga libidinosa como del inters). El paranoico vuelve a construir el mundo subjetivo con el trabajo de su delirio. El delirio en el cual vemos su enfermedad es, en realidad, un intento de curacin, un intento de reconstruccin y esta produccin del delirio sigue el mecanismo de la proyeccin. El enfermo intenta recuperar su relacin con el mundo, que haba sido amoror ____ , u, m i r * n'i nirK iiuniiin ii iTnt i,iii* n r f if T T ir n r-in T 3- i-*n ~ i r -ii> n,| i, ijm n . 1i. i 'sa, a travs de la reconstruccinjêro en dicho intentojsl signo afectivo cambia y el mundo externo se transforma en hostil. A travs de esta relacin hostil con el mundo exterior intenta recuperar aquel vnculo de amor que se perdi. La retraccin de la libido no puede constituir por s misma un elem ento patgeno, sino que es necesario agregar un carcter diferencial para la paranoia, de tal manera que se la distinga de otros casos. Es as como no es solam ente la retraccin de la libido el elem ento patogeno smo su cuMmu^ a o p ^ ea -jsl -Xog el modo en que esa acumulacin es utilizada para engrandecerlo. Freud muestra que tanto la paranoia como la demencia precoz de Kraepelin, o la esquizofrenia de Bleuler, comparten la retraccin de la libido y el retorno al Yo, a diferencia de lo que ocurre en las neurosis de transferencia donde, tam bin se produce un retiro libidinal pero dicha libido termina en la fan tasa, (hay introversin, hay sustitucin en la fantasa).
arcisismo. Nuevo ordenamiento nosolgico
Freud utiliza el trmino Narcisismo en una primera m encin p blica de 1910 en una nota que hace a Los Tres Ensayos... cuando trata de esclarecer el origen de la inversin sexual destaca la vigencia de la
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eleccin narcisista de objeto (narziftische Objekvwahl),7 Plantea que en los primeros aos infantiles atraviesa una extensa fase de fijacin a la mujer (madre), luego se identifica con ella y se toma a s mismo como objeto sexual. Busca hombres jvenes parecidos a l mismo, a su propia persona, para amarlos como la madre lo am a l. Esto es, el amor homo sexual entre los hombres no es, psquicamente hablando, un amor entre dos hombres, sino que es el modo en que retorna la relacin madre-hijo narcisista de la poca en la que no rige la diversidad anatmica. Se ama al otro de manera semejante a como se fue amado por la madre, se pone al otro en ese lugar, que era el propio. Es muy interesante para la clnica el hecho de que no se trata de un inters al hombre tal como se piensa en la neurosis en su diferenciacin anatmica, sino que ese otro es el propio yo ubicado como eleccin narcisista. La meta de la eleccin narcisista de objeto es ser amado ms que amar, porque el amar implica sacrificar un fragmento del narcisismo. El mismo ao aparece el trabajo Vn re cuerdo infantil de Leonardo D a Vinci en el que hay una referencia ms extensa a este tema. Leonardo limita su vida sexual a la homosexuali dad ideal (sublimada). Freud esclarece la gnesis psquica de la homo sexualidad en varones. Cuando Leonardo es nio, se intensifica en l un intenso placer en ver y la atraccin ertica por la madre culmina con la aoranza de sus genitales. Luego del imperio del Com plejo de C astracin, la fijacin al objeto anhelado, el pene de la mujer deja secuelas imborrables. Los varones homosexuales han tenido una ligazn ertica intensa con la madre, generalmente favorecida por ella y por el relegamiento de la figura paterna. En el desarrollo ulterior esto se reprime ponindose l mismo en el lugar de ella, identificndose y tomando a sus nuevos objetos a semejanza de su propia persona. Los elige por la va del narcisismo. Este trm ino fue usado originalm ente por H avelock Ellis como Narcissus like y por Ncke describiendo una perversin. Evoca la saga griega del joven Narciso. Freud lo incorpora cuando necesita incluir bajo la premisa de la teora de la libido el cuadro de la demencia precoz o
7. Por oposicin al Anlehnungstypus, al tipo anacltico: para la libido de objeto las personas encargadas en principio de la nutricin y cuidado del nio devienen sus primeros objetos sexuales. A esta eleccin de objeto se la llama de tipo anacltico o de apuntalamiento.
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esquizofrenia ya que dicho cuadro muestra dos rasgos fundamentales: el delirio de grandeza y el extraamiento del inters por el mundo exterior (por las personas y las cosas). Cabe aclarar que el trmino narcisismo tiene varias referencias: algunas estn en el historial de Schreber, otras, en Ttem y Tab. En este ltimo texto, Freud estudia la omnipotencia del pensamiento y la sobreestimacin de los procesos psquicos en detrimento de la realidad objetiva e intercala, entre el autoerotismo y la eleccin de objeto, el narcisismo. Las pulsiones sexuales se conjugan en una unidad y el Yo es investido como objeto. En estas afirmaciones subyacen dos conceptos importantes: Freud afirma que al autoerotismo debe agregarse un nue vo acto psquico para que el Yo se constituya. Este acto psquico consiste en que las pulsiones se conjugan en una unidad y el Yo es tomado como o b jeto . A partir de estos conceptos Freud diferencia, libido del y o de libido o b jetal: es decir, la libido que toma como objeto al yo y la libido que toma como objeto a un objeto distinto del Yo. Su valor proviene del procesamiento de los caracteres diferenciales del suceder psictico y neurtico. U na parte del anlisis de Schreber fue escrita al mismo tiempo que otro artculo, titulado Formulaciones sobre los dos principios del suce der psquico, de 1911. Estas teorizaciones son la base de los futuros tra bajos m etapsicolgicos, tales como Introduccin al narcisism o, L a Represin (1 9 1 5 ) y La pulsin y sus destinos... (1 9 1 5 ), etctera. O sea que el escrito sobre el narcisismo es un pivote que dar lugar a distintos desarrollos que desembocarn en 19238 en la ^segunda tpicaT esto es, la estructuracin del aparato psquico en Ello-Yo-Supery. Del estudio del narcisismo tambin parten otros trabajos como Duelo y Melancola, Psicologa de las masas y anlisis del Yo y la Conferencia N 2 26 de Introduccin al Psicoanlisis. El concepto de narcisismo le permite tambin a Freud producir su propio ordenamiento nosolgico: rene bajo el nombre de parafrenias" a las paranoias y. esquizofrenias (Psiconeurosis narcissticas), y las opone a las Psiconeurosis de Transferencia: histeria, neurosis obsesiva y fobia.
8. Ver E l Yo y el Ello, de 1923.
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Tal como usa Freud el trmino parafrenia, ste no es sinnimo a como se ha desarrollado en la semiologa clsica. Los parafrnicos han retirado su libido de las personas y de las cosas del mundo exterior pero sin susti tuirla en sus fantasas, se da un modo diverso de sustitucin. Lo que aparece es un sustituto secundario que corresponde a un intento de cu racin por la cual el enfermo intenta reconducir la libido a ios objetos. El destino de la libido sustrada al mundo exterior fue conducida al yo pro ducindose as el deliro de grandeza propio de estos estados. Surgi una conducta que podemos llamar narcisista, el delirio de grandeza no es, entonces, una creacin nueva sino la amplificacin de un estado que ya antes haba existido. Freud lo llama narcisismo secundario. La principal va de acceso al estudio del narcisismo es el anlisis de las parafrenias (demencia precoz y paranoia) pues ellas nos permiten ir escla reciendo el funcionamiento del Yo, ya que la alteracin del Yo en la que desembocan las formaciones delirantes pone de relieve el aspecto narcisis ta y/o autoertico de la regresin psictica. Alrededor de la problemtica del retiro, del desligamiento de la libido de los objetos y personas del mun do exterior y los distintos procesamientos, Freud estudia la hipocondra, que se exterioriza en sensaciones penosas. Cuando se retira la libido de los objetos y de las cosas, se concentra en un rgano. Este rgano es el que atarea al enfermo hipocondraco. Se diferencia de las enfermedades org nicas pues en stas las sensaciones se fundamentan en alteraciones orgni cas que pueden comprobarse. Freud considera a la hipocondra como una tercera neurosis actual, junto con la neurastenia y la neurosis de angustia. { En jlriitroduccin del NarclsismcTj'reud estudia la hipocondra con rela cin a esta estasis de libido yoica, estasis que se produce en el Yo y que acarrea una serie de sntomas. Diferencia las neurosis de transferencia, en las que la libido ha resignado su vnculo con la realidad pero se con serva en la fantasa, de las psicosis. En la introversin en la fantasa se mantiene la ligadura con el objeto, se refiere a la carga del objeto exte rior pero se lo sustituye por un objeto fantaseado y se produce una satis faccin en la fantasa. El pasaje de la introversin a la regresin en las psiconeurosis de transferencia^^haêrelactnarse con la estasis de la libido de objeto. Esto no ocurre en la psicosis, el destino de.la ..Ubidojes distinto,. esto es no"V'^'Jiff''l^ fantasa, .hay retraccin al Yo. Freud propone la idea de una estasis de la libido yoica vinculada a los fenmenos de la hipocondra y de la parafrenia. As el ser humano tiene que empezar amar
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para no caer enfermo y cuando la investidura del Yo sobrepasa cierta medida el aparato psquico que tiene por encargo dominar las excitacio nes recurre en las parafrenias, al delirio de grandeza que permite este tipo de procesamiento de la libido que fue devuelta al yo, o sea el deliro de grandeza es un intento de que Yo quede recompuesto pero esto se frustra, este tiempo queda frustrado y ah se produce un estasis libidinal que se vuelve patgena. El delirio de grandeza procura el domino psqui co y equivale a la introversin en la fantasa de las neurosis de transfe rencia, de su frustracin nace la hipocondra de la parafrenia" y establece as una equivalencia con las neurosis actuales, homologa a las neuro sis de angustia de las neurosis de transferencia. Freud diferencia las neurosis actuales de las neurosis de transferen cia. Las neurosis actuales son aquellas que se producen por ausencia de un procesamiento psquico de la energa sexual somtica. Estas neurosis actuales se producen por una acumulacin de tensin sexual somtica. Es el caso de la neurastenia y de las neurosis de angustia. Las neurosis de transferencia o psiconeurosis de transferencia tienen procesamiento ps quico. Por eso es que Freud establece esta equivalencia y est tentado de ubicar a la hipocondra como una nueva neurosis actual. Freud sostiene que la neurosis actual es constitutiva de otras neuro sis y que la hipocondra es equivalente, en las parafrenias, a las neurosis actuales respecto de las psiconeurosis de transferencia. La angustia en las neurosis de transferencia puede relevarse mediante una ulterior ela boracin psquica: conversin, formacin reactiva, formacin protecto ra (fobia). La angustia hipocondraca en las parafrenias da cuenta de la frustracin del delirio de grandeza", la estasis libidinal se tom a patolgi ca en el interior del Yo y provoca intentos de restitucin, de curacin, a los que debemos las manifestaciones patolgicas ms llamativas (el pro ceso de curacin que se nos aparece como enfermedad). La angustia neurtica (neurosis actual) es, del lado de la libido de objeto, el equivalente a la angustia hipocondraca del lado de la libido yoica. La hipocondra es a la parafrenia lo que otras neurosis actuales son a la histeria, neurosis obsesiva (psiconeurosis de transferencia). As Freud plantea que la parafrenia trae a menudo un desasimiento parcial de la libido respecto de los objetos. Se pueden identificar tres tipos de mani festaciones: 1) manifestaciones residuales de la normalidad conservada; 2) las del proceso patolgico (en las que hay desasimiento libidinal de
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los objetos, delirio de grandeza, hipocondra, perturbacin afectiva y todas las regresiones); 3) las de restitucin. La restitucin al modo de la histeria nos ofrece como cuadro una demencia precoz, si se restituye al modo de la neurosis obsesiva, la paranoia. Esto quiere decir que la esquizofrenia tratar de restituir siguiendo el mecanismo alucinatorio (mecanismo frecuente en las histerias); mientras que la paranoia se resti tuye siguiendo un procesamiento intelectual. Esta nueva investidura se produce desde un nivel diverso, distinto al nivel de la investidura prima ria. Esto le permite a Freud caracterizar un funcionamiento diferencial para la psicosis en el captulo VII de Lo inconsciente (1915). Tambin estudia la relacin del Ideal del Yo con el erotismo en la parafrenia. A ll se ve que para la constitucin del Ideal del Yo se requie ren grandes montos de libido homosexual, los cuales fueron convocados para la formacin del ideal narcisista del yo. La instancia psquica que lo vela es la conciencia moral que se edifica sobre la observacin de s mismo. El delirio de ser observado consiste en una transformacin re gresiva de esta constitucin del Ideal del Y oi Esto es, en el delirio de ser observado vuelve a aparecer ese enjambre, usando palabras de Freud, indeterminado de personas, entre ellas los padres, que criticaron en su momento realmente al hijo: ...la frecuente causacin de la paranoia por un agravio al Yo, por una sustraccin de una satisfaccin en el mbito del Ideal del Yo es constatable, la insatisfaccin que por el incumpli miento del Ideal libera libido homosexual y se muda en conciencia de culpa que originalmente fue angustia frente al castigo de los padres, involucionando as las sublimaciones y modelando eventualmente los idea les. Por ejemplo Schreber, injuriado en su ideal respecto de la paterni dad, modela dicho ideal constituyndose en la mujer de Dios. Esto es, compensa la frustracin en el orden del ideal de un modo delirante.
Mlancola. Mana
El concepto de Narcisismo nos permite, por un lado, esclarecer la problem tica de las parafrenias y, desde otra perspectiva, nos hace inteligible la melancola. En el artculo Duelo y Melancola (1917). Lo
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que le permite a Freud abrir este tema es la introduccin de los concep tos de narcisismo, Ideal del Yo y el de instancia crtica (que, a poste riori, conduce a las hiptesis sobre el Supery). Por otra parte, revisa la naturaleza de las identificaciones. Freud aplica a las melancolas lo que averigua sobre el duelo (prdi da de un objeto amado o ideal), circunstancia que revela que si la elec cin de objeto se ha cumplido sobre la base del narcisismo, la identifica cin narcisista con el objeto se constituir en sustitucin. La melancola se caracteriza, en su manifestacin, por: dolida desazn, cancelacin del inters por el mundo exterior, prdida por la capacidad de amar e inhibi cin de toda productividad, como as tambin por una rebaja del senti miento de s que se exterioriza en autorreproches. El examen de la realidad muestra que el objeto no existe ms y se debe quitar la libido de ese objeto. A esto se opone una comprensible renuencia, pero esto puede alcanzar una intensidad tal que produzca un extra a m ien to de la realidad y una reten ci n del o b je to por va alucinatoria (en ese caso tenemos la Amentia). Esto es, el objeto no se perdi, pues fue reconstruido alucinatoriamente. Puede que el objeto no est muerto pero que se halle perdido como objeto de amor. El sujeto sabe qu perdi pero no sabe lo que con l perdi. En la melancola se da una prdida de objeto que queda sustrada a la conciencia, y esto es lo que comienza a marcar la diferencia con el trabajo de duelo normal. Esto nos permite echar una mirada a la constitucin ltima del yo y se nos da a conocer la instancia llamada conciencia moral. sta, junto con la cen sura y el examen de realidad, conforman una de las grandes instituciones del yo. La melancola destaca el desagrado moral por el propio yo. Los au torrep roch es son rev ertid o s, en co n tram o s prdida de o b je to , ambivalencia y regresin de la libido al yo. Hubo una eleccin de objeto y por obra de un desengao, de una privacin real, se ha sacudido el vnculo con el objeto. En el caso norm al, el trabajo de duelo va produciendo un quite sucesivo de la energa ligada a ese objeto. Por ejemplo, cuando una per sona pasa por una confitera donde sola tomar el cafecito con X piensa: ya no est ms, o cuando est esperando un llamado que no llega, dice: ya no me llama ms, o bien cuando pas las vacaciones con la persona amada (no es necesario que sea la pareja) dice: qu lstima que ya no est ms!. Es as como se va produciendo, en cada escena,
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una verificacin de que el objeto no est. Eso abre el camino a la sustitu cin, cuando el objeto va perdiendo valor psquico. S in embargo, esto no pasa en la melancola: cuando hay una identificacin narcisstica con el objeto, esta identificacin narcisista se constituye en el sustituto de la investidura de objeto. De este modo, no se resigna la investidura de amor, sino que queda refugiada en la identificacin narcisstica. Si el sujeto se identifica narcissticamente con lo que se perdi, el vnculo de amor queda refugiado en esta identificacin. La melancola muestra la regre sin desde la eleccin narcisista de objeto al narcisismo primario, si el amor se refugia por regresin en una identificacin narcisista, al modo de eleccin narcisista, el odio se ensaa con el objeto denigrndolo. El automartirio gozoso de la m elancola tiene una satisfaccin sdica en donde el odio dirigido al objeto, en realidad, por identificacin narcisista, se dirige al propio yo. Para redondear: el odio y las tendencias sdicas se satisfacen experi mentando una vuelta contra la propia persona, quien se entrega a la autopunicin por no manifestar su hostilidad. La investidura de amor ha experimentado un destino doble: una parte regresa a la identificacin y, otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, se traslada a la etapa del sadismo (lo cual nos revela la tendencia al suicidio). En lugar de ir dirigido al otro, el odio va dirigido al Yo, que es instado a desaparecer (adems, en la medida en que no pudo conservar el objeto, es considerado insignificante). En este caso, el suicidio sera el grado mximo de conservacin del objeto: para no desprenderse, se mata. Se opone al enamoramiento, que es otro modo de sojuzgamiento del Yo por el objeto. (En el caso del enamoramiento, toda la energa pasa al objeto y el yo se queda empobrecido). Para Freud, el complejo melanclico se comporta como una herida abierta y atrae hacia s toda la energa y vaca al Yo hasta el empobrecimiento. Se diferencia del duelo en tanto la representacin inconsciente del objeto es abandonada paso a paso por el trabajo de duelo, se cumple lentamente y en batallas parciales. Este camino est bloqueado en el melanclico, la investidura abandona fi nalm ente al objeto pero se dirige al Yo y se presenta a la conciencia como un conflicto entre la parte del yo y su instancia crtica, esto es, el melanclico siente permanentemente que es una porquera, que no sir ve para nada. Todo el autorreproche, que en realidad est dirigido al otro, pasa al propio yo. La teora infiere que la predisposicin para
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contraer melancola depende del predominio narcisista de la eleccin de objeto y la regresin desde la investidura del objeto hasta la fase oral de la libido, que corresponde al narcisismo. La identificacin narcisista es ms originaria y le abre a Freud la comprensin de la identificacin his trica, en la cual persiste la investidura de objeto y que participa en la formacin de sntoma de la neurosis. Las premisas ms caractersticas de la melancola son: prdida del objeto, ambivalencia y regresin de la libido al. Yo. Su peculiaridad ms sobresaliente: puede volverse al revs en la mana que, como ya se desa rroll, presenta los sntomas opuestos. Sabemos que a veces se da una alternancia regular entre fases. Estas dos afecciones luchan con el mismo "complejo, al que el Yo sucumbe en el caso de la melancola lo domina triunfando sobre l en el de la mana. Freud considera que en la mana el Yo triunfa sobre la prdida del objeto, pero en l queda oculto qu es lo que el Yo ha vencido. Ambas se diferencian del duelo normal, en el cual se verifica el tra bajo de duelo a travs del cual se consuma la tarea de desprendimiento del objeto.
Metapsicologa
El reconocim iento de la existencia de procesos psquicos incons cientes desempeaba un papel importante en la obra de ]. F. Herbart (1776-1841). Sus hiptesis estn presentes en las investigaciones psicopatolgicas de Freud. Sabemos que Freud insisti sin pausa en la defensa de dicha existencia. Desde luego, el concepto de in con sciente (das U nberwusste) es fundamental en la teora psicoanaltica. Para Freud, nunca tuvo una naturaleza filosfica, pues era imposible explicar toda una diversidad de fenmenos psicopatolgicos sin dicho concepto. Sus anlisis psicolgicos slo podan describirse en el lenguaje de los pro cesos inconscientes. En La interpretacin de los sueos, el inconsciente qued establecido para siempre (1 9 00). En los trabajos metapsicolgicos se ocupa de per feccion arlo cuidadosam ente diferenciando con toda claridad el uso
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en los sentidos descriptivo, dinmico y sistemtico. La importan cia de lo sistemtico se advierte tambin en la grafa con la que se nom bran los sistemas (C e), (Pee), (lee) (en alemn: Bw, Vbvv, Ubw, respec tivam ente). Freud propone que se llame metapsicologa a la descrip cin de un proceso psquico en trminos dinmicos, tpicos y econmi cos. Vamos a continuar desarrollando algunas de las ideas ms importan tes de Freud en varios textos que nos remiten a la problemtica de las psicosis. Hasta la serie de los estudios metapsicolgicos, lo estudiado sobre el inconsciente toma como fuente exclusiva el conocim iento-de la vida onrica y de las psiconeurosis de transferencia. En^Lo inconscientej.1915), captulo V II,9 el anlisis de las psiconeurosis narcisistas promete nuevas perspectivas. El reconocimiento de proceso inconscientes desempea un papel esencial en la teora psicoanaltica y, por lo tanto, esto debe cons tatarse para las psicosis aunque su elucidacin sea diferente y se presen ten algunas complicaciones. Corresponde a la teorizacin metapsicolgica poner de manifiesto las diferencias neurosis/psicosis Cul es el sello dis tintivo de la presencia del inconsciente en la esquizofrenia, por ejemplo, a diferencia de la histeria? Freud relata que desde el trabajo de Abraham de 1908 procur sin gularizar a la demencia precoz de Kraepelin (esquizofrenia de Bleuler) a partir de caracterizar su conducta por la oposicin entre yo y objeto. Se saba que la Versagimg del objeto (traducida al castellano como frustra cin) generaba el estallido de la neurosis pero en las neurosis de transfe rencia nada haba que empujase a primer plano dicha oposicin. Los estallidos de la neurosis, tales como: histeria de conversin, histeria de angustia y neurosis obsesiva, traan aparejada la renuncia al objeto real y la libido, sustrada de dicho objeto real, se aplicaba a un objeto fantaseado y, desde ah, a uno reprimido (introversin).1 0 Pero la investidura del objeto (Objektbesetzung) es retenida en estas neurosis con gran energa. La indagacin del proceso represivo llev a Freud a suponer que la investidura persiste en el interior del sistema lee
9. Das Unbewusste (1 9 1 5 ) V II: Die AgnoszierungdesUnhewussten Band III, Studienausgabe, Fischer Verlag. 10. Ver: Sobre los cipos de contraccin de neurosis (1912).
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(inconsciente) a causa de la represin. La capacidad para la transferen cia en estas afecciones presupone que la investidura de objeto se mantie ne firme. En la esquizofrenia, en cambio, se impone el supuesto de que tras el proceso de la represin la libido quitada no busca un nuevo obje to, sino que se recoge en el yo {ins Ich zurcktrete). Se renuncia a las investiduras de objeto (die Objektbesetzungen aufgegeben werden ) y se re produce un estado de narcisismo primitivo, carente de objeto ( O bjekdoser Zustand). Se asocia con esto: la incapacidad para la transferencia (al menos hasta donde llega el proceso patolgico), la inaccesibilidad tera putica que de ah sigue, la repulsa hacia el mundo exterior, el surgi miento de signos de una sobreinvestidura del yo propio y la apata total en la que desemboca el proceso. En cuanto al vnculo entre los dos sistemas psquicos le e / Pcc-Cc en la esquizofrenia, Freud pone de manifiesto que se exterioriza como conciente lo que en las neurosis de transferencia slo puede demostrarse por medio del psicoanlisis en el inconsciente. No logra establecer un enlace claro del vnculo entre el Yo y las cargas de objeto, por una parte, con las relaciones de conciencia, por la otra. Dicho enlace parece conseguirse por un insospechado camino: estu diando el empleo de la lengua en estos cuadros. Se observa, sobre todo en los estados iniciales, una serie de alteraciones del lenguaje (Veranderungen der Sprache): el modo de expresarse es rebuscado y amanerado. Las frases sufren una peculiar desorganizacin en su construccin sintctica que las vuelve incomprensibles para nosotros. En el contenido de sus enunciaciones, muchas veces pasa a primer plano una referencia a r ganos o a las inervaciones del cuerpo. La relacin entre el producto sintomtico sustituto de la esquizofrenia y lo reprimido exhibe peculiari dades sorprendentes comparada con lo que ocurre en la histeria y en la neurosis obsesiva (neurosis de transferencia) a las cuales este tipo de sntomas les son completamente extraos. Para realizar este estudio Freud se refiere a los dichos de una pacien te de Tausk (de Viena). Ella misma quiso esclarecer su discurso (Rede), y nos aporta aclaraciones importantes sobre el significado y sobre la form a cin lxica esquizofrnica. Tiene prevalencia aquel elemento cuyo contenido es una inervacin corporal (ms bien la sensacin de sta). La relacin con el rgano se ha constituido en la subrogacin de todo el contenido de sus pensamientos:
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a esto lo llamamos lenguaje de rgano (Organsprache). El lenguaje es quizofrnico seala una peculiar relacin con el cuerpo y una posicin excntrica respecto de la represin y de los sistemas lee y Pee. La enferma se queja: Los ojos no estn derechos, estn torcidos (die Augen sind nicht richtig, sie sind verdreht). Ella misma lo aclara expo niendo una serie de reproches contra su amado: l es un torcedor de ojos, un simulador (Heuchler, Augenverdreher). (En alemn, Heuchler es simulador, y puede usarse la palabra Augenverdreher para poner de manifiesto el hecho de torcer, tergiversar, falsear la vista: Augen). El le ha torcido los ojos y ahora esos no son ms sus ojos, ella ve el mundo con otros ojos. Lo que entra en juego para la paciente es la significacin de simulador y la materialidad misma de la palabra usada. La sustitucin se produce por la similitud de las palabras. A diferencia de lo que ocurre en el sueo y en la histeria, donde se tiene en cuenta una similitud signi ficante motivada por una representacin inconsciente y una representa cin cosa, las palabras son tratadas por el proceso primario luego de una regresin tpica. Esto no ocurre en la esquizofrenia, donde la regresin tpica est bloqueada. Esta relacin al rgano de la visin (A uge) , este rasgo hipocondraco, sustituye todo el contenido de su pensamiento. Ha llegado a ser lenguaje de rgano (Organsprache). Otra ejemplo: ella est en la iglesia. De repente le da un sacudn, tiene que ponerse de otro modo (sich anders stellen ) como si alguien la pusiera, como si fuera puesta (Sie steht in der K irch e..., sie mufi sich anders stellen...") y aclara luego, mediante una nueva serie de reproches contra el amado, que l es or dinario y que ella era fina desde su cuna, ahora es ordinaria; l le ha cambiado la posicin (verstellen). Una histrica hubiera torcido los ojos en el primer caso y hubiera ejecutado el sacudn en el segundo, en lugar de sentir la sensacin del impulso a hacerlo. En ninguno de los dos casos hubiera posedo un pensamiento consciente sobre esto. Tausk nos indica que el movimiento ponerse de otro modo (sich anders stellen) es la representacin (en el sentido de puesta en escena: Darstellung) de la palabra verstellen que significa cambiar de sitio (un mueble, por ejemplo) y de la identificacin con el amado. Estas observaciones testimonian que en la esquizofrenia las palabras son sometidas al proceso psquico primario: son condensadas y, por des plazamiento, se transfieren unas a otras sus investiduras completamente, hasta el punto que una sola palabra puede tomar sobre s la subrogacin
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de una cadena ntegra de pensamientos.1 1 Los dos eiemploLesclarecen) lo que se llama lenguaje de rgano y lenguaje hipocondraco. Freud relata tambin el caso de un paciente suyo que se sustrae de todos los intereses de la vida a causa del deterioro de la piel de su rostro. Tena profundos hoyos ( tiefe Gruben) en la cara y crea que todo el mundo se daba cuenta. Segn el anlisis, Freud interpreta que el paciente juega en su piel el Complejo de Castracin. Los hoyos eran el cumplimiento de la castracin (apretarse el contenido del comedn era para l un sustituto del onanismo y castigo). Los hoyos eran tambin los genitales femeninos. Otro paciente de Tausk: cuando se pona las medias lo perturbaba y le preocupaba tener que estirar los agujeros, que para l tambin eran un smbolo de la abertura genital femenina. En un caso se trata del parecido entre los poros de la piel y la vagina; en el otro, el paciente deca: Un agujero es un agujero. La sustitucin se haca por el parecido de la expresin lingstica y no por la cosa misma. El carcter extrao se debe al predominio de la referencia a la palabra sobre la referencia a la cosa, y en esto se diferencia completamente la formacin de sustitutos en la esquizofrenia respecto de las neurosis de trans ferencia. En la esquizofrenia, son resignadas las investiduras de objeto forma das por: representacin palabra + representacin cosa. Freud expone la ca racterizacin de cada sistema: *la representacin consciente de objeto (Objektvorstellung) (C e) abarca la representacin palabra ( Wortvorstellung) + la representacin cosa ( Sachvorstellung ); * la representacin inconsciente (lee) abarca la representacin cosa (Sachvorstellung) sola; *la representacin preconsciente (Pee) nace cuando la representacin cosa es sobre investida por el enlace con las representaciones palabra ( Wortvorstellung) que le co rresponde. Es la que produce una organizacin psquica ms alta y permiten el relevo del proceso primario por el secundario que gobierna en el interior del Pee. *La represin en las neurosis de transferencia rehsa, deniega de la representacin rechazada, la traduccin en palabras (die bersetzung im Worte) que debieran permanecer enlazadas con el objeto, queda en el interior del Ice como algo reprimido. Con respecto a la esquizofrenia (una de las neuro sis narcissticas), Freud se pregunta si el proceso que ha llamado represin tiene algo que ver con la represin de las neurosis de transferencia que, segn su frmula, ocurren entre Icc/Pcc-Cc con el resultado exitoso de
11. Ver C om plem ento metapsicolgico a la doctrina de los sueos, (1917).
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que algo es mantenido lejos de la conciencia. Esto tiene que ser modifi cado para la esquizofrenia y para las otras afecciones narcisistas. Es comn el intento de huida emprendido por el Yo que se exterioriza en el quite (abziehen) de la investidura consciente, pero la huida de parte del Yo se pone en obra en las neurosis narcisistas de modo mucho ms fundamental y profundo (grndlicher und tiefgreifender). Consiste en arriar, recoger (entziehen) la investidura pulsional de los lugares que represen tan ( reprcisentieren) a la representacin-objeto inconsciente mientras que la parte de esta representacin objeto que pertenece al sistema Pee, que son las representaciones palabra experimentan una investidura ms inten sa. Esta huida fundamental (pues hace al fundamento) y profunda ser teorizada por Freud, segn el concepto de rechazo (Verwerfung). As, se entiende la diferencia con la represin ( Verdrangung) porque la investidu ra de la representacin-palabra constituye el primero de los intentos de restablecimiento o de curacin: se busca emprender el camino hacia el objeto, pasando por su componente palabra y debiendo conformarse con las palabras en lugar de las cosas. Nuestra actividad anmica se mueve siguiendo dos direcciones con trapuestos: avanza desde las pulsiones a travs del sistema lee hasta el trabajo del pensamiento consciente o bien una incitacin desde afuera le hace atravesar el sistema Ce y Pee, hasta alcanzar las investiduras Ice del Yo y de los objetos. A pesar de la represin, debe quedar transitable este segundo camino, lo que nos muestra el esfuerzo que hace la neurosis por reconquistar sus objetos a pesar de la represin sobrevenida. La esquizofre nia descuida el vnculo de las palabras con las representaciones cosas in conscientes. Trata cosas concretas como si fueran abstractas. Nuestro pen samiento abstracto tiene ese peligro, por eso nuestro filosofar gana a veces una indeseada semejanza con este modo de trabajo de la esquizofrenia. En Adicin m etapsicolgica... (1917) aplica el esquema terico que formulamos a las hiptesis sobre el inconsciente de L a interpretacin de los sueos, averiguando los efectos que se producen por el estado de dormir entre los sistemas psquicos Icc/Pcc-Cc y cmo se diferencian fantasa y realidad. Estudia las regresiones temporales en las psiconeurosis. Distingue dos tipos: en el desarrollo del Yo y en el desarrollo de la libido. En el estado de dormir, el primer tipo llega a reproducir el narcisismo primitivo (narcisismo onrico) y, el segundo llega a la etapa de la satis faccin alucinatoria de deseos. Freud se ocupa de la alucinacin y del
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modo en que en nuestra vida vigil podemos diferenciar fantasa de reali dad; como as tam bin de cmo los procesos psquicos primarios son sustituidos por los procesos secundarios. Su inters creciente por la psi cologa del Yo hace que se ocupe de las relaciones entre el yo y el mundo exterior detallando nuevos modos de defensa para dicha relacin Cuan do el mundo se le tom a insoportable al Yo, ocurre parte de lo que pasa en el estado de dormir, una regresin en el yo, y una regresin de la libido. El narcisismo del estado de dormir supone el retiro de la investidura de todas las representaciones-objeto, tanto en su parte consciente como en su parte preconsciente. La censura entre Icc/Pcc est aminorada, pero el sector reprimido del sistema lee no obedece al deseo de dormir. Este sector parte del yo y retiene total o parcialmente su investidura ya que, a consecuencia de la represin, se ha procurado cierto grado de independencia del yo. El Pee conserva parte de su investidura. Hasta donde alcanza el imperio del yo todos los sistemas son vaciados de su investidura. Cuanto ms fuerte es la investidura lee, ms lbil es el dormir (a veces el Yo resigna dormir porque teme a sus sueos). Freud llama a esto: carcter refractario de las emociones reprimidas y pone de relieve el valor diagnstico del sueo. Los restos diurnos tambin tienen su resistencia y pueden ponerse con relacin a lo lee para la formacin del sueo. El proceso urdido en el Pee, y reforzado por el lee, toma un camino regresivo hasta llegar a la percepcin que se impone en la conciencia: los pensamientos se traspo nen en imgenes predominantemente visuales (figurabilidad del sueo) y las representaciones palabra son reconducidas a la representacin cosa (proceso psquico primario). As se forma el sueo: realizacin alucinatoria de deseos reprimidos. El sueo sustituye el texto del pensamiento abstracto por uno ms concreto enlazado por simbolismo, y slo as re emplaza uno por otro. Saca partido de las ambigedades para poner en relacin circuitos materiales diferentes, pero esto es a los fines de prepa rar la regresin de la palabra a la cosa. El trabajo del sueo mantiene una relacin poco firme con las representaciones de palabra, ms bien las intercambia rpidamente, hasta encontrar la ms apta para que se pres te a la figurabilidad. La diferencia con la esquizofrenia es que en ella las palabras mismas pasan a ser objeto por parte de la elaboracin del proceso primario. En el trabajo del sueo, no se trata de las palabras sino las representaciones
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de cosa a que las palabras fueron reconducidas. El sueo conoce una regresin tpica, la esquizofrenia no. En el sueo hay comercio entre investidura de palabra Pee e investidura de cosa lee; en la esquizofrenia el vnculo est roto. Lo caracterstico de a esquizofrenia es que este comercio permanece bloqueado. En el original se lee abgesperrt, trmino que se usa para decir que algo est cerrado con llave, como as tambin para referir se al corte de agua. La fase alucinatoria de la esquizofrenia respondera a un intento de restitucin que pretende devolver a las representaciones de objeto su investidura libidinosa produciendo una sobreinvestidura de la represen tacin-palabra. Freud compara esta fase con la amentia alucinatoria, en la que se dan una formacin de la fantasa de deseo y su marcha regresiva hasta llegar a la alucinacin rechazando la realidad. Se la llama tambin psicosis alucinatoria de deseo. En ambos casos la alucinacin es ani macin regresiva, pero acompaada de la cancelacin del examen de realidad (Realitatsprfung). T em pranam ente nuestra vida psquica resigna la satisfaccin alucinatoria de deseo e instaura una suerte de prueba de realidad que permite distinguir percepcin de representacin. La psicosis onrica (el producto alucinatorio del sueo) y la amentia pareciera que logran cancelar dicho examen. Freud sita, junto con la censura establecida entre los sistemas psquicos, el examen de realidad como una de las gran des instituciones del Yo. En la patologa, el examen de realidad puede cancelarse. En la amentia, en cambio, este examen es la reaccin frente a una prdida que la reali dad afirma pero que debe ser desmentida ( Verleugnung) por el Yo porque es algo insoportable A raz de ello, el Yo rompe el vnculo con la reali dad, sustrae la investidura al sistema C e de las percepciones y, as, las fantasas de deseo son admitidas como una realidad mejor, en cuanto a que son soportables. El sueo es diferente, pues quita las investiduras para responder al deseo de dormir, y la sustraccin de la investidura libido-inters recae sobre todos los sistemas en igual medida. El sueo quita la investidura del sistema Ce se imposibilita el examen de la reali dad. Respecto a la psicosis alucinatoria de la esquizofrenia, el enfermo se ha desintegrado (zerfallen) al punto que el examen de la realidad no evita la alucinacin. Si estudiamos la tpica de estos procesos reconoce remos que en las neurosis de transferencia es retirada la investidura (Pee),
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en la esquizofrenia, la del lee y en la amentia, la del Ce. La metapsicologa nos permite diagnosticar la diferencia segn la tpica, dinmica y economa psquicas en juego en cada cuadro. En otros artculos Freud aplica las hiptesis que haba formulado en El yo y el ello (1923) a la problemtica de la diferencia entre neurosis y psicosis. U no de estos artculos es Neurosis y Psicosis12 (1923) y el otro, donde contina sus argumentaciones, se titula La prdida de realidad en las neurosis y en las psicosis.1 3 (1924). En ste ltimo, es tudia la diferencia gentica entre psicosis y neurosis. En el primero de estos artculos, parte de las ideas referidas a los mltiples vasallajes o dependencias del Yo respecto del Mundo exterior, del Ello y del Supery (problemtica expuesta anteriormente en El Yo y el Ello). Escribe, pen sando en la gnesis y prevencin de la psicosis: ...me acudi una fr mula simple sobre lo que quizs es la diferencia gentica ms impor tante entre neurosis y psicosis (...) L a neurosis es el resultado de un con flicto entre el Yo y su Ello, en tanto que la psicosis es el desenlace anlogo de una similar perturbacin en los vnculos entre el Yo y el M undo exterior. Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere recibir ni ejecutar ni resolver, por va motora, una exigencia pulsional pode rosa del Ello, o bien porque le impugna el objeto al que considera su fin, su meta. En tales casos el Yo se defiende por el mecanismo de la represin, lo reprimido se vuelve contra ese destino y, siguiendo cami nos sobre los que el Yo no tiene poder alguno, se procura una subroga cin sustitutiva que se le impone por la va del compromiso: el snto ma. El sntoma es un intruso (Eindringling) que amenaza y menoscaba la unicidad del Yo y ste contina su lucha contra l ponindose del lado de los poderes del Supery, cuyos reclamos poseen en l ms fuer za que las exigencias pulsionales del Ello. El Yo entra en conflicto con el ello al servicio del Supery y de la realidad (pues el Supery ha asumido la subrogacin del reclamo de la realidad) y ejecuta la repre sin, afianzndola mediante la contrainvestidura de la resistencia. Esto vale para todas las neurosis de transferencia.
12. N eurose undPsychose, (19 2 3 -1 9 2 4 ), Band III. 13. D er Realitatsverlusc bei N eurose und Psychose. (1 924), Band III.
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De sus estudios sobre el mecanismo de las psicosis Freud toma ejem plos referidos a la perturbacin del nexo entre el Yo y el mundo exterior. La represin lleg a ser la piedra angular de las neurosis y, por lo tanto, quedaba por establecer cul era el mecanismo anlogo, pero ms radi cal que la represin, para las psicosis tal como lo esbozara en los artcu los dedicados a las Neuropsicosis de defensa en 1896. En la amentia de Meynert, la confusin alucinatoria aguda, acaso la forma ms extrema e impresionante de psicosis, el mundo exterior o bien no es percibido, o bien su percepcin carece de toda eficacia. El Yo se comporta como si la idea y el afecto nunca le hubieran llegado. No admite nuevas percepciones as como le resta valor psquico al mundo interior. El Yo se crea un nuevo mundo exterior e interior, que est a favor de lo que manda el Ello ya que el motivo de la ruptura con el mundo exterior fue un grave fracaso en la realizacin del deseo por parte de la realidad, considerada insoportable. Por ejemplo, el caso de la madre cuyo hijo muri y acuna un trozo de madera. En otras formas de psicosis, como en las esquizofrenias, los pacientes tienden a desembocar en la apata afectiva, la prdida de toda participa cin en el mundo exterior. En la gnesis de las formaciones delirantes, el anlisis nos ha enseado que el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura (Einrifi), una grieta en el vnculo del Yo con el mundo exterior. En los cuadros clnicos de las psicosis, los fenmenos del proceso patgeno a menudo estn ocultos por los del intento de curacin o de reconstruccin. De todos modos la etio lo g a com n para el estallid o de una psiconeurosis o una psicosis sigue siendo la Versagung y el modo en que Freud la sita en las Series complementarias. El efecto patgeno de pende de lo que haga el Yo en semejante tensin conflictiva: si perma nece fiel a su dependencia con el mundo exterior y procura sujetar al Ello o si es avasallado por el ello y se deja arrancar de la realidad. Esta situacin se complica por la existencia del Supery quien rene en s tanto las influencias del Ello como las del mundo exterior. Es, por as decir, un arquetipo ideal de aquello que es la meta frente a todo que rer alcanzar del Yo, l busca la reco n ciliacin entre sus mltiples vasallajes o dependencias.
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En toda enfermedad psquica debera tomarse en cuenta la conduc ta del Supery. Empero podemos postular afecciones en cuya base se encuentra el conflicto entre el Yo y el Supery. Como la melancola es un paradigma de este grupo, reclama para ste el nombre de psiconeurosis narcisistas (narzifitische Psychoneurosen). Freud separa, segn estas hi ptesis, a la m elancola de las psicosis y completa su simple frmula gentica del siguiente modo: Las neurosis de transferencia Las neurosis narcisistas Las psicosis conflicto entre el Yo y el Ello. conflicto entre el Yo y el Supery. conflicto entre el Yo y el Mundo exterior.
A s se afirma que neurosis y psicosis son el resultado de conflictos del Yo con las diversas instancias que lo gobiernan. El desenlace de tales situaciones depender de constelaciones econmicas. Adems, el Yo ten dr la posibilidad de evitar la ruptura hacia cualquiera de los lados defor mndose a s mismo, consintiendo en menoscabar su unicidad y, even tualmente, quebrarse (zerklftet) y partirse (zerteilt).H Para concluir, Freud se pregunta cul ser el mecanismo anlogo a la represin, por intermedio del cual el Yo se deshace del mundo exterior ...cuyo contenido debera ser como el de la represin, un dbito de la investidura enviada por el Yo.1 3 Freud relaciona la Verleugnung (trm ino traducido generalmente como renegacin, desmentida) con el caso especfico de las psicosis. Tambin se refiere de modo menos frecuente a la Verwerfung (traducida como rechazo). La Verleugnung adquiere su importancia cuando Freud reconsidera la sexualidad infantil y teoriza la primaca del falo y las reacciones de los dos sexos frente al descubrimiento de la diferencia sexual anatmica especie de percepcin ignorada de la castracin. Este proceso
14- Vanse los textos: Tem prana alusin a Fetichismo (1 9 2 7 ), La escisin del yo (1940) y E squ em a... (1 940), Captulo V III. 15. Antecedentes de este tema pueden encontrarse en el artculo sobre la organizacin genital infantil, de 1923.
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es habitual y sin peligro en la vida infantil, pero en el adulto puede signi ficar el comienzo de una psicosis. (Estas teorizaciones se continan en el artculo El fetichismo). La Verwerfung aparece en discusiones respecto de la defensa y de la represin (Verdrangung) y en especial en el estudio del historial del hombre de los lobos, mostrando as una heterogenei dad de corrientes de la vida psquica respecto del juicio concerniente a la castracin. Estos trminos a veces se superponen pero introducen un nuevo concepto con relacin al procesamiento de las psicosis, que dar lugar a las teorizaciones de J. Lacan sobre la forclusin. Su estudio ms profundo conducira a trabajar conceptualmente los momentos fundan tes de la vida psquica, tema que excede los propsitos de este libro. En el artculo titulado Prdida de realidad en las neurosis y las psi cosis1 6 (1924) contina argumentando sobre los rasgos diferenciales de neurosis y psicosis. En la neurosis, el Yo al servicio de la realidad reprime un trozo del Ello, mientras que en la psicosis el servicio del Ello, se retira de un fragmento de la realidad. La prdida de realidad (objetividad) estara dada de antemano en la psicosis; en cambio, se creera que la neurosis la evita. S in embargo, esto no se verifica en la experiencia: cada neurosis perturba, de algn modo, el nexo del enfermo con la realidad. La situa cin inicial de la neurosis, cuando el Yo al servicio de la realidad em prende la represin de la pulsin, no es an la neurosis misma. Ella con siste ms b ien en la reacci n contra la represin y en el fracaso (miflgliickten Verdrangung) de sta. El aflojamiento del vnculo con la realidad es la consecuencia del segundo paso en la formacin de la neu rosis y la prdida de realidad atae justamente a un fragmento de la misma a causa de cuyos reclamos se produjo la represin de la pulsin. Freud recuerda el caso de una neurosis cuyo ocasionamiento (es cena traumtica) era notorio y se poda ver cmo la persona se extra de una vivencia de esa ndole y la abandon a la amnesia. Se refiere a una muchacha enamorada de su cuado quien estuvo conmovida frente al lecho de muerte de su hermana por la idea: ahora l queda libre y puede casarse conmigo. Olvid la escena en el acto y se inici el pro ceso que llev a los dolores histricos: desvalorizaciri de la alteracin
16. Der Realitatsverlust bei N eurose und Psychose, Band 111.
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objetiva reprimiendo la exigencia pulsional: amor por su cuado. La neu rosis no quiere saber nada de la realidad en el sentido de la represin (olvidndola). La reaccin psictica habra sido "desmentir"''renegar'' (Verleugnen) el hecho de la muerte de la hermana. Este sera el primer paso: arrancar al Yo de la realidad. En cuanto el segundo paso, debera reparar1 7 (iviedergutmachen) los perjuicios y restablecer el vnculo con la realidad a ex pensas del ello. Pero si as fuese, no compensara la prdida de realidad a expensas de una limitacin del Ello, sino por otro camino ms sobe rano: por la creacin de una realidad nueva. En la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la realidad; mientras que en la psicosis se lo reconstruye. La neurosis no desmiente la realidad, se limi ta a no querer saber nada de ella. La psicosis la desmiente e intenta sustituirla. Se le plantea, adems, la tarea de procurarse percepciones tales que correspondan a la realidad nueva, lo que logra de una manera ms radical por el cam ino de la alucinacin. En numerosos casos y formas de psicosis los espejismos del recuerdo, las formaciones deliran tes y alucinaciones presentan un carcter penossimo y van unidas a un desarrollo de angustia: ese es el cabal indicio de que todo el proceso de transformacin del Yo (Umbildungsprozejl), su remodelacin, se consu ma contrariando poderosas fuerzas. En la neurosis el proceso patolgi co recae en el fracaso de la represin; en la psicosis, en el primer paso, que es arrancar al Yo de la realidad. La neurosis toma del mundo de las fantasas el material para las nue vas formaciones del deseo, siguiendo un camino regresivo, al modo de una reserva. En la psicosis, la fantasa constituye la cmara del tesoro de donde se recoge el material o el modelo para edificar la nueva reali dad, ser sta la que reemplace a la realidad exterior. En cambio, la neurosis se apoya, como el juego de los nios, en un fragmento de la realidad al que le presta un significado particular que Freud denomina sim blico. El mbito de la fantasa en su momento fue segregado del mundo exterior real por la instauracin del principio de la realidad, quedando
17. Est presente en la obra de Freud la nocin de reparacin desarrollada por M elanie Klein
aposteriarri.
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in t r o d u c t o r ia s oh P s ic o p a t o l o g a
liberado a la manera de una reserva de las exigencias de la vida, man teniendo una dependencia laxa respecto del Yo. Es inters de Freud elucidar los diversos mecanismos destinados a llevar a cabo el extraamiento de la realidad y la reedificacin de una nueva, as como el grado de xito que se pueda alcanzarse con estos intentos (paranoia-parafrenia). Junto con el problema de la prdida de realidad ( Realitatsverlustes) debemos tener en cuenta el de la creacin de un sustituto de la realidad ( Realitatsersatzt) tanto para la neurosis como para la psicosis.
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C a p t u l o V II
L a s n e u r o s i s . C a m p o c l n i c o . N o s o l o g a f r e u d ia n a . S e r ie s c o m p l e m e n t a r ia s
Fenmenos nerviosos
H El concepto de neurosis es una herencia que proviene de los primeros estudios en los que la ciencia se ha interesado por trastornos difusos, inslitos y extraos que no podan ser agrupados ni definidos. Asimismo, constituye el suelo en el que se basan los desarrollos freudianos desper tando, en los tiempos del nacimiento del psicoanlisis, un renovado in ters hacia la sintomatologa de diversos cuadros clnicos. Desde Hipcrates, la medicina se encuentra con una multitud de fenmenos tales como: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos urina rios, insomnio, perturbaciones de carcter, que aproximan los cuadros de la histeria y los de la hipocondra diferencindolos de la alienacin .mental e insinuando la relacin a un cuerpo extrao. El nombre de histeria proviene del griego hysteron: tero, considerndose que su sin tomatologa, presente en las mujeres, provena de las migraciones y ca prichos del tero. La hipocondra se manifestaba en los hombres y estaba ligada al ex travo de los hipocondrios u rganos abdominales (bazo, estmago, hgado). En el siglo XV I se intentan caracterizar, segn una especie de imagi nario sustancialista, estos trastornos siguiendo las ideas de vapores y
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de nervios. Los vapores son una especie de emanaciones que cuando llegaban al cerebro causaban locura, furor y manifestaciones histricas e inducan en los pacientes escandalosas conductas sexuales. Es muy inte resante subrayar que ya en este siglo se sealaba la preferencia sexual de los sntomas que dependan de los vapores. En el siglo X V II estas ideas producan insatisfaccin en los cientfi cos anatomistas que queran explicar las manifestaciones de trastornos tan desorentadores. Thomas Willis (1621-1673), apoyndose en los de sarrollos que dilucidaban la arquitectura del cerebro, retoma las concep ciones que sostenan que estos cuadros provenan de una enfermedad cerebral primitiva. S i bien en esta poca el cerebro, la mdula y las prolongaciones nerviosas ya estaban descubiertas, Willis las concibe como un sistema y busca caracterizar una sustancia mvil que al desplazarse llegue a los rganos que actan sobre las sensaciones y los movimientos. (Recorde mos que las afecciones en cuestin presentan trastornos de la sensibili dad y de la motilidad). Los nervios difundiran dicha sustancia mvil por el cuerpo. Se concluye, entonces, que tanto la histeria como la hipo condra son enfermedades nerviosas. Entre los siglos X V II y X V III, las idea de fluidos magnticos, desarrollada luego por Mesmer, se erigir como principio fisiolgico de explicacin para estos trastornos. U n clebre mdico escocs llamado William Cullen (1777) realiza un aporte nosogrfico: considera que la histeria y la hipocondra son enfermedades nerviosas y las agrupa bajo el nombre de neurosis: enfer medad sin fiebre ni lesin local verificada. La neurosis se concibe como una enfermedad de la sensibilidad y de la motricidad en la que no se verifica fiebre, su afeccin primitiva no depende de las alteraciones lo cales y es atribuida a las alteraciones del sistema nervioso. En el contexto puritano de las islas britnicas entusiasma poder conceptualizar fenm enos inslitos y extravagantes segn el orden de la naturaleza. N ace as el trmino neurosis, especie de maridaje entre un trm ino de circu lacin habitual neurhon (nervios) y una term inacin griega osis que le da el matiz cientfico cuyo significado es especie mrbida. Aparece la especie mrbida de los nervios como abstraccin nosolgica. H isteria e hipocondra son enfermedades ner viosas comunes a los dos sexos. Esta posicin doctrinaria permite continuar estudindolas.
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Este trmino acuado por aquellos tiempos sigue hasta nuestros das pero con vacilaciones. Si se consultan los nuevos formatos clasificatorios: el DSM- IV y el C IE-10, se constata que, prcticamente, el t muo neurosis ha desaparecido. Interesa recuperar su constitucin y su valor para apoyar en este suelo el nacimiento de la concepcin psicoanaltica de las neurosis. En octubre de 1885, Freud viaja a Pars para empezar su carrera cientfica. Era neurlogo y se haba orientado hacia la neuropatologa. Se haba formado en investigacin biolgica con Brcke, en la escuela de Helmholz (donde predominaba la concepcin matemtica y fisico qumica de la fisiologa) y haba trabajado en el servicio de Meynert. Tiene una formacin slida en los postulados clnicos de la escuela ale mana, para la cual los conceptos de entidad mrbida y de localizacin son importantes. Llega a Pars y se encuentra con Charcot, representante de la escuela francesa, la cual privilegia la observacin morfolgica y relega el uso del mtodo antomo-clnico ganando autonoma respecto de las consideraciones fisiolgicas. Freud queda muy impactado por las enseanzas de C harcot y, al mismo tiempo, tironeado entre la presentacin sintomatolgica de la histeria que aprende en La Salptrire y el hecho de ser partcipe de la escuela psicofisiolgica alemana. Se producen fuertes intercambios de opiniones entre Freud y Charcot para dar cuenta de las parlisis motrices histricas que, segn Charcot, se deban a una especie de lesin dinmi ca. Freud escribe el artculo Estudio comparativo de las parlisis mo trices orgnicas e histricas en el que desarrolla una idea muy interesan te, princeps para la futura concepcin psicoanaltica de los fenmenos neurticos. Las parlisis orgnicas encuentran su explicacin en un deta lle de la estructura cerebral: anatoma cerebral verdadera. Respecto de las parlisis motrices histricas, Freud opone a la idea de C harcot de lesin dinmica la de lesin de la representacin. A Freud le resulta ba insoportable esa vaguedad francesa, ya que para su formacin no se poda hablar de una lesin que no se encontrara en el cadver. Se dedica a estudiar la sintomatologa histrica que inerva una zona del cuerpo formando como sntom a permanente una parlisis y descubre que se comporta como si la anatoma no existiera alterndose la concepcin de la idea de una funcin o un rgano tomndolas en su sentido vulgar. Entonces ya no se trata de una lesin dinmica mal definida. El aporte freudiano formula que la diversidad de los efectos somticos conversivos
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proviene de una lesin en la representacin. La parlisis de un brazo, por ejemplo, consiste en que la concepcin del brazo queda imposibilitada de entrar en asociacin con las dems ideas que constituyen el Yo pues qued vinculada a una asociacin de gran valor afectivo. Se adopta la idea de neurosis adquirida. En un artculo sobre histeria dedicado a la enciclopedia Villaret, afirma apoyndose en la concepcin de Cullen que: ...la histeria es una neurosis en el ms estricto sentido: no slo no pueden descubrirse cam bios perceptibles en el sistema nervioso, sino que no debe esperarse que el refinamiento de la tcnica anatmica revele tales cambios. Estos cuadros neurticos corresponden a un trastorno en la circula cin y/o asociacin de ideas que puede corresponder a una inhibicin por parte de la actividad voluntaria, a una exageracin o a una supre sin de orden emocional que emanan de una actividad inconsciente El mecanismo que preside la formacin de sntoma es la represin de un grupo de representaciones incompatibles con el Yo (defensa). Freud marca la influencia de los procesos psquicos en los procesos fsicos al subrayar que estos procesos psquicos donde se lesiona la representa cin influyen sobre los procesos orgnicos, segn la idea de la compla cencia somtica. El cuerpo se torna propicio para que el destino del afecto de una representacin reprimida venga a alojarse all. Supone como soporte fenmenos mentales inconscientes y se basa en una concepcin econmica: la histeria se debe a un exceso de excita cin imposible de tramitar, ya sea por reaccin o mediante la elabora cin asociativa. Esta especie de exceso en el circuito de las asociacio nes de ideas dar lugar, en los futuros desarrollos freudianos, a la teora pulsional de la sexualidad. Resulta comprensible que el mtodo teraputico que Freud expone, en colaboracin con Breuer, se dirija a anular la eficacia de la represen tacin no descargada aplicando la hipnosis, tcnica que usa en la prime ra poca en el tratamiento de pacientes histricos. S i la enfermedad se produce por un exceso de excitacin, la tcnica conduce al paciente bajo hipnosis a retirar esos excesos: la catarsis. La idea de constancia regula el funcionamiento psquico y cualquier exceso produce una espe cie de irrupcin que, si no puede tramitarse, provoca sntomas. El mecanismo de la histeria psquicamente adquirida supone la pro duccin de una disociacin entre grupos de representaciones: se instala
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una escisin en la vida psquica, el grupo de representaciones implicadas que resultan insoportables para el Yo por accin de la defensa constituye un grupo psquico separado. Otros autores coinciden con la idea de la disociacin pero no com parten la explicacin de cmo sta se origina. Por ejemplo, *Janet con sidera que los sntomas se producen en personalidades que tienen una predisposicin constitucional a disociarse: especie de astenia psquica proveniente de una insuficiencia fsica que favorece los estados hipnoides y cuya naturaleza le impide toda reaccin al sujeto. Para l, la hipnosis misma se basa en modificaciones fisiolgicas del sistema nervioso, mien tras que Bernheim, por el contrario, considera que la hipnosis es obra de la sugestin: una influencia externa -provocada por el hipnotizadorque introduce una idea en la personalidad de los sujetos de tal manera que puede provocar o suprimir sntomas motores. Las manifestaciones hipnticas son fenmenos psquicos. Mientras tanto, *Breuer piensa que la disociacin de la conciencia es secundaria, siendo su base y condi cin la existencia de estados hipnoides que son determinantes de los sntomas histricos. Freud, tratando de comprender el sentido de los sntomas, empieza a pensar que los pacientes realizan un esfuerzo de voluntad para separar se de ideas displacientes. A s nace la idea de defensa como mecanismo psquico fundamental. Nos vamos a encontrar con grupos psquicos separados, grupos de representaciones separadas por accin de la defensa. Hay modos especficos de defensa que se dedican a rechazar, de modo relevante tanto aquellas ideas vinculadas al impulso sexual como aque llas cuestiones referidas a una realidad penosa como, por ejemplo, el caso de la locura alucinatoria donde la defensa rechaza una realidad penosa. La defensa tiene como premisa producir destinos diferentes de la relacin representacin/afecto: se trata de lograr debilitar la representa cin de que se trate, despojndola de su afecto, de la magnitud de est mulo que trae; para hacer inofensivo su carcter penoso para el Yo. Los mecanismos que Freud identifica son: la conversin para la histeria, el desplazamiento para la neurosis obsesiva y la transposicin del afecto para las fobias. En la histeria, la representacin insoportable se toma inofensiva por la transformacin del afecto en una inervacin somtica: conversin. La representacin o serie de ellas forma parte de un grupo psquico separado.
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En las representaciones obsesivas, el afecto que deviene libre por ser separado de la representacin intolerable se adhiere a otras representa ciones no intolerables en s, la representacin as debilitada queda apar tada de toda asociacin en la conciencia, pero el afecto libre se adhiere a otras representaciones que, a travs del falso enlace, se convierten en representaciones obsesivas. Para las representaciones fbicas, el afecto de angustia inexplicable para el paciente se enlaza a distintas represen taciones comunes a la humanidad, que enuncian miedos: se liga la an gustia en una fobia, es decir, cualquier idea que exprese un temor, tales como el temor a la muerte, a la locura, a los accidentes, etctera. Freud identifica un mecanismo psquico en estos cuadros y trata de dar cuenta de la significacin psicolgica de los sntomas, esto es, plan tea que los sntomas tienen un sentido. Formula las primeras diferenciaciones etiolgicas entre aquellos cua dros que tienen mecanismo psquico, las neuropsicosis de defensa: his teria, representaciones obsesivas y fbicas, amentia alucinatoria, para noia, y los que no lo tienen: las neurosis actuales neurosis de angustia y neurastenia. Esto corresponde a la primera nosologa freudiana entre los aos 1884-96. Histeria Representaciones obsesivas y fobias Amentia alucinatoria, a posteriori incorpora la Paranoia. -Neurosis de angustia 'N eurastenia
Neuropsicosis de Defensa
Neurosis Actuales
La neurastenia se debe a una inadecuada satisfaccin sexual y produce sntomas tales como: agotamiento, inhibicin, cansancio, prdida de peso, constipacin, una especie de empobrecimiento libidinal que, en algunos casos, puede llegar a la melancola. La neurosis de angustia se debe a una satisfaccin insuficiente de la energa sexual y se manifiesta sintomticamente con cuadros de excita bilidad general, insomnio, espera angustiosa, hipocondra, perturbacin de la funcin circulatoria, respiratoria y vasomotora, temblores, vrtigos y mareos.
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Esta diferencia etiolgica es muy importante para la clnica y, sobre todo, para los desarrollos de la teora de la angustia, ya que la angustia puede provenir de una neurosis actual y, por lo tanto, se trata de la no tramitacin psquica de la energa sexual somtica. Hay diversas teoras en Freud acerca del origen de la angustia, esta es una de ellas. Por otro lado, entonces, nos encontramos con cuadros psiconeurticos en los que se identifican mecanismos psquicos de produccin y significa cin psicolgica de los sntomas. Freud enuncia su teora psicolgica: con sidera a la defensa como el nodulo del mecanismo psquico y los snto mas se hacen comprensibles cuando se refieren a experiencias traumticas o traumas psquicos de carcter sexual. Afirma el parentesco de los snto mas histricos con las neurosis traumticas, ya que la causa de los primeros corresponde a traumas psquicos, pero diferencia su modo de conceptualizarlos, ya que los remite a las vicisitudes del recuerdo. En estas expli caciones se articulan la teora de la seduccin y la del trauma. Hay una diferencia importante entre la idea de trauma, correspondiente a las neu rosis traumticas, y la teora traumtica de las neurosis. Las neurosis traumticas aparecen a posteriori de un accidente y re velan la fijacin de la persona a dicho momento. Con relacin a la con cepcin econmica, muestran dos caractersticas: un exceso de estmulo y un fracaso de tramitacin. Cuando Freud comienza a esbozar su teora traumtica de las neurosis, si bien equipara a las neurosis con una enfer medad traumtica, renueva y produce una concepcin original que nos habilitara a denominarla la concepcin de lo traumtico en Freud. En la teora traumtica de la neurosis se constata que, tanto en la histeria como en las representaciones obsesivas y fbicas, hay una per durabilidad de impresiones y vivencias, hay acontecimientos conserva dos, esto es preludio de la nocin de inconsciente, idea que est acuada en la famosa frase la histrica sufre de reminiscencias. En los casos que analiza, Freud encuentra que los traumas son siem pre de carcter sexual y han ocurrido en la temprana infancia de los sujetos que luego padecen de histeria. Resulta siempre cumplida la con dicin especfica de la histeria: pasividad sexual en tiempos presexuales, es decir, anteriores a la pubertad. El trabajo con sus pacientes le revela que en estos casos de histeria ha habido experiencias tempranas de se duccin ejercida por adultos, las cuales fueron vividas con displacer por estos sujetos posteriormente histricos.
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Los casos de las representaciones obsesivas tienen tambin como premisa una experiencia sexual infantil de un orden distinto a las descu biertas en los histricos: no se trata de pasividad sexual sino de agresio nes sexuales llevadas a cabo con placer, o bien de una gozosa participa cin en actos sexuales. Se trata de actividad sexual, aunque esta siempre suponga una experiencia pasiva anterior, ya que los sucesos que contie nen el germen de la posterior neurosis se desarrollan en la ms temprana infancia, donde tienen efecto las experiencias pasivas que luego hacen posible la represin. Freud en esta poca le atribuye demasiada importancia al seductor porque an no distingue entre los recuerdos reales del sujeto y sus fan tasas, correspondientes a las manifestaciones de la sexualidad infantil. Los recuerdos relativos a la sexualidad infantil nos remiten a una expe riencia precoz con irritacin real de los genitales y su ocurrencia antes de la madurez sexual. Porque se trata de un sujeto infantil, la irritacin no produce efecto alguno pero la huella psquica perdura. A posteriori de la pubertad, cuando estos sujetos cuentan con su maduracin sexual, hay ocasin de que el recuerdo de estas escenas se despliegue. Dicho recuerdo introduce en el psiquismo una potencia que no tena cuando fue vivencia. Se comporta como un cuerpo extrao, como un infiltrado constituyndose en una organizacin patgena. Frente a estas condiciones, el aparato psquico pone en marcha lo que se llama la defensa patolgica y, de acuerdo al mecanismo en juego, apa recen distintos tipos de productos neurticos. Para dar cuenta de la perdurabilidad de ciertos acontecimientos que conducen a la formacin de sntomas hay dos vetas conceptuales muy interesante. U na es la teora de la seduccin, el prolegmeno del descu brimiento de la sexualidad infantil: hay escenas reales de seduccin en un tiempo presexual, anterior a la pubertad, que no producen ningn efecto, pero si llega la ocasin de ser evocadas a posteriori de la pubertad, producen un efecto mayor al momento en que fueron vivencia. Enton ces, la articulacin de esta escena en dos tiempos y el efecto que produ ce su recuerdo a posteriori es lo que se conoce con el nombre de teora traumtica de la neurosis. Para el curso tpico de una neurosis de defensa, una neurosis de represin, Freud identifica un perodo infantil donde ocurren aconteci m ientos que potencialm ente, en el futuro, pueden ser traum ticos:
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perodo de inmoralidad infantil, una segunda fase cuya condicin ne cesaria es que se alcance la madurez sexual, que sea posterior a la puber tad y donde el recuerdo de alguna de estas escenas que puede ser susci tado produce un monto de displacer que no puede elaborarse por va asociativa. Esta incapacidad de elaboracin hace que se convoque a la defensa y as este grupo de representaciones, que se tom a intolerable para el Yo, se desaloja de la conciencia formando un grupo psquico separado por la defensa. Luego sigue un perodo de salud aparente, donde puede haber cier tos sntomas primarios de defensa, sobre todo en el caso de las neurosis obsesivas, y un momento de retorno de lo reprimido, esto es, la defensa por mantener fuera de la conciencia ese grupo de representaciones que provoca displacer, fracasa. Se reactiva el conflicto. Como resultado de este conflicto, es necesario crear un producto sustituto: el sntoma. Este producto es sustituto de aquello que fue interceptado en su satisfaccin porque resulta intolerable y resulta, asimismo, de la transac cin entre las fuerzas que pugnan por aparecer en la conciencia y aque llas que pugnan por desaparicin en la conciencia. Es importante subra yar que no es el acontecimiento el que produce la formacin de sntoma sino su recuerdo.
Teoras Generales para la Formacin de Sntoma
Segn la teora general de las neurosis, las representaciones devienen patgenas por accin de la defensa. En la primera poca freudiana la nocin de defensa es equiparable a la de represin. *La idea de defensa permite una nueva conceptualizacin de la nocin de trauma", ya no como trauma fsico -u n episodio real de accidnte se inaugura la concepcin psquica del traum a. Para que algo devenga traumtico -tem tica solidaria con la nocin de defensa- un grupo de representaciones debe ser olvidado (eliminado del comercio asociativo consciente) y debe faltar la abreaccin del afecto ligada a estas represen taciones. Digo olvidado en tanto es alrededor de la teora de la defensa y la represin que Freud articula la problemtica de la perdurabilidad de
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lo psquico. Lo reprimido no est a disposicin de la conciencia pero perdura y por eso podr ser actualizado en otro tiempo. Esto inaugura el modelo freudiano de la causalidad en dos tiempos. Entre esos dos tiem pos se sita la pubertad. En esta causalidad particular toma relevancia la nocin de efecto retroactivo o a posteriori (Nachtrglichkeit: temporali dad que no es cronolgica). Entonces, por un lado hay modos de perdurabilidad por accin de la defensa: un grupo de representaciones queda olvidado y nos remite a un olvido que perdura, ya que lo olvidado en el sentido corriente del trmino es, justamente, lo opuesto a la perdurabilidad. Estar olvidado es estar separado de la conciencia por accin de un mecanismo psquico. En condiciones sobredeterminadas, lo olvidado se actualiza y se tom a traumtico por la significacin intrapsquica que toma su retom o com o re cuerdo que despierta un conflicto, es decir, por la significacin que toma para el sujeto el retomo de una escena recordada del pasado. *N o podramos concluir afirmando la originalidad freudiana si no articulramos a estas instancias conceptuales: mecanismo psquico/defen sa/formacin de sntoma, el hecho de que Freud reconoce en los factores de la vida sexual la categora de causas patgenas. Freud plantea que en la conciencia vulgar, en la gente comn, pare ce haber existido siempre el oscuro conocim iento de la relacin entre fenmenos neurticos y funcin sexual. Como dicen actualmente los camioneros de una mujer problemtica es una mal querida. Hubo en el vulgo un oscuro conocimiento de que determinados sntomas provienen de una pobre satisfaccin en la vida sexual. Imagnese el lector en 1896 a Freud revelando el origen sexual de los sntomas. El conocim iento del origen sexual de los sntomas despierta un nuevo inters hacia la sintoma tologa de los distintos cuadros neurticos. La primera nosologa freudiana pone nfasis en la etiologa y diferencia aquellos cuadros en los que se privi legia los factores de actualidad y no tienen mecanismo psquico: las Neu rosis Actuales -Neurastenia y Neurosis de angustia- que responden a la no tramitacin psquica de la energa sexual somtica a partir de la madurez sexual, de las Neuropsicosis de defensa que tienen mecanismo psquico y en las que los factores se remontan a las pocas pretritas - a la primera infan cia , mostrando que a posteriori de esas escenas, que ocurren en la primera infancia y que han sucumbido al olvido, retoman despus de la pubertad a raz de un episodio que las evoca.
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Esto nos lleva a afirmar que nuestros enfermos neurticos no son vctimas ni de la civilizacin ni de la herencia, lo cual no quiere decir que estos factores no tengan su participacin en la formacin de snto ma, sino que los neurticos son invlidos de la sexualidad". Considera tambin que entre las Neurosis Actuales y las Neuropsicosis de defensa pueden producirse formaciones mixtas: una misma persona puede pre sentar sntomas de ambas. El trmino Neuropsicosis evoluciona hacia el de Psiconeurosis de defensa o Neurosis de defensa. A partir de la introduccin del concepto de narcisismo, se diferenciar las Psico neurosis de Transferencia de las Psiconeurosis Narcissticas hacien do hincapi en la tpica y dinmica en juego en los caminos de forma cin de los diversos cuadros. Podramos llamar a esto una nosologa intermedia (hasta 1915): neurosis actuales: neurastenia y neurosis de angustia y psiconeurosis de de fensa psiconeurosis narcissticas y psiconeurosis de transferencia. El modelo energtico de la formacin de sntoma, da paso a otra elaboracin freudiana: la funcin simblica del sntoma. En las Conferen cias de Introduccin al Psicoanlisis. Freud recurre a las concepciones que l haba desarrollado en la Interpretacin de los Sueos: la formacin de sntom a ser equiparable a la form acin del sueo. De esta manera, mostrar que hay un modo de trabajo elaborativo, de transformacin, de procesamiento, anlogo a lo que ocurre en el trabajo del sueo. Se ponen en juego las nociones de fijacin y regresin. Para trabajar las Psiconeurosis se privilegia lo que ocurre a partir de la Versagung/Entbehrung: fracaso, falla, privacin o sustraccin de una satisfaccin de deseo que despierta conflictos, esto conduce a la intro versin de la libido, a la fantasa, a la regresin. Cuando, por regresin se activan modos de satisfaccin que son vetados y no soportados por el Yo, el conflicto se tom a patgeno. Es importante ver que la caracterstica de la vida psquica humana es conflictiva por su constitucin y no todo conflicto es en s mismo patgeno, sino que se toma patgeno cuando se erige como modo de satisfaccin algo que resulta intolerable y es vetado por el Yo. Por lo tanto, es necesario crear alguna otra forma de satisfac cin, que sea conciliable con los intereses del Yo. Es all donde opera la defensa, el retorno de lo reprimido y la formacin de sustitutos y/o la formacin transaccional: sustituto de una satisfaccin pulsional vetada que es transaccional entre los sistemas que estn en juego y en conflicto. En esa
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satisfaccin sustitutiva los sistemas en conflicto quedan reconciliados y representados. Esto es, por un lado el deseo que busca su satisfaccin y, por otro, la renuencia del Yo que veta esa satisfaccin. Todo sntoma es una formacin sustitutiva, por lo tanto es una for macin de sustituto de un modo de satisfaccin que es vetado por el Yo. Por otro lado, para llegar a este producto, a la satisfaccin sustitutiva, es necesario que se produzca una transaccin entre las instancias en con flicto. En esa transaccin por condensacin y desplazamiento surgen al teraciones en la modalidad de presentar la satisfaccin que se tornan aceptables para el Yo. Esta form a sustitutiva de satisfaccin queda emanci' pada del principio de realidad y queda gobernada por el principio de placer. El punto de partida para la formacin de sntoma, as como el punto de partida para la formacin de sueos, se encuentra en las fantasas de deseo (en el texto alemn el trmino es Wunschphantasie, en la traduccin figu ra como fantasa optativa). Cmo llega Freud al concepto de fantasa? Buscando las situacio nes patgenas, se ve conducido a la primera infancia, en la cual habran sobrevenido escenas de seduccin. El estudio de la sexualidad infantil revela que no necesariamente ocurren escenas sexuales de seduccin, aunque estas participan en la formacin de sntoma. Pero Freud identifi ca en la infancia el nacimiento de la sexualidad y esto produce un pasaje de las escenas reales de seduccin a las fantasas como fuente de la neu rosis posterior. Entonces, los sntomas no slo se anudan a vivencias rea les sino tambin a fantasas de deseo y para la neurosis vale ms la reali' dad psquica que la realidad material. La sexualidad nace desde el co mienzo apuntalada en la autoconservacin y que se exterioriza como la actividad de toda una serie de componentes, las pulsiones parciales, que se satisfacen en las zonas ergenas del cuerpo. Cada una procura una ganancia de placer a travs de un objeto en el propio cuerpo. La proble mtica del cachorro humano es cmo pasar del autoerotismo al hallazgo del objeto, esto es al amor objetivado. Freud considera a la pubertad como un perodo importante entre la latencia y la reactivacin de la sexualidad, por eso es que considera que la sexualidad nace en dos tiem pos, ya que en la pubertad se reactivan las aspiraciones e investiduras de objeto de la temprana infancia. La introduccin de la sexualidad infantil produce otra nueva revolu cin, que implica desasir la concepcin de la sexualidad de la genitalidad.
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Esto es en su nuevo logos, por decirlo as: se piensa a la sexualidad humana rompiendo su solidaridad con la genitalidad, ya que todos los rganos del cuerpo pueden desempear una funcin sexual ergena. Para Freud la genitalidad, o la primaca genital, recin se organiza de un modo slido a partir de la pubertad. As como no existe solidaridad entre sexualidad y genitalidad, tam poco existe solidaridad entre sexualidad y procreacin. En la pubertad existe la posibilidad -tendencia ideal terica que .Freud muestra en la cons titucin sexual de la vida humana- de que la primaca genital que se orga niza ms slidamente se vincule a la funcin reproductora. Pero no nece sariamente sexualidad y reproduccin son solidarias y una de las proble mticas que muestra esta ausencia de solidaridad es la existencia de las perversiones. Esto es, la perversin busca un placer independiente, una exclusiva forma de placer que no se subordina necesariamente a la accin sexual llamada normal. Las perversiones, o el estudio de las perversiones, ofrece interesantes aportes al estudio de la sexualidad, mostrando la ajenidad del objeto y la de la meta sexual. Esto es, que aquello que pareciera que viene dado por la naturaleza en la vida humana y en la constitucin sexual humana se nos revela como producto de un proceso complejo relaciona do con la subjetivacin y la sexuacin humana. Nadie, por venir al mun do anatmicamente macho o hembra, debe coincidir en la realidad ps quicamente con esto. No siempre el sexo psquico coincide con la sexua lidad anatmica. Entonces, para Freud, lo que tendera al ideal normal sera el hecho de que, a posteriori de la pubertad, se organice la primaca genital y se articule a la funcin reproductora. Ya veremos cmo en las neurosis este tipo de articulacin fracasa. Pero esta primaca genital se prepara en la infancia, en la infancia anterior a la latencia, donde aparecen organizaciones ms laxas, lo que Freud llama las organizaciones pregenitales de la libido, incluida la genital infantil que desde el punto de vista de la pubertad, es pregenital. Esto quiere decir que no entra a jugar la proble mtica de la diferencia sexual anatmica sino la preeminencia de la pre misa de la no diversidad anatmica que, por accin de la castracin, reve la una modalidad de diferencia sexual psquica en trminos de flico-castrado. De esta manera, no se piensa que la diferencia anatmica corres ponda a una diversidad sino a la falta de algo. Los procesos que se prepararon durante la infancia terminan en la eleccin de un objeto de amor. Las tendencias anmicas pasan a primer
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plano y las sexuales son reprimidas. El complejo de Edipo y el complejo de la Castracin constituyen una ampliacin terica del primer esquema de la sexualidad infantil y Freud los considera el nodulo de las neurosis. La gran labor del ser humano, segn Freud, es desligarse de sus objetos primarios: desligarse de los padres, dejar de ser un nio, abandonar la satisfaccin autoertica y convertirse en miembro de una comunidad social. Los neurticos fracasan por completo en esta labor slo en muy raros casos se consigue alcanzar un trmino ideal. Esta frase de Freud nos revela que la sexualidad humana pasa por un largo desarrollo hasta llegar a la fase considerada normal. Esto tiene una enorme significacin para la etiologa de las neurosis, ya que entraa dos peligros: el de la fijacin y el de la regresin. Para las Psiconeurosis de transferencia, la Histeria y la Neurosis Obsesiva se identifican dos modalidades distintas de regresin. En el caso de la Histeria, la libido regresa a los primeros objetos que haba investido. En el caso de la Neurosis Obsesiva se produce una regresin de toda la organizacin sexual a la fase anal-sdica. D entro de las Psiconeurosis de transferencia que muestran esta modalidad de regre sin hay, a su vez, otra diferenciacin respecto de las Psiconeurosis narcissticas, donde hay nuevas especies regresivas (las que estudiamos en las psicosis y en la melancola), pues se produce una regresin de la libido al Yo. Los modos de regresin para las Psiconeurosis narcissticas y para las Psicosis revelan una mayor participacin del Yo en la produccin del cuadro. Por ejemplo: si nos situamos en las Series Complementarias, Freud ubica el punto de fijacin al que regresa la esquizofrenia en el autoerotismo, que es anterior al narcisismo. Esto le permite teorizar la fantasmagora de despedazamiento corporal. Ocurre la regresin a un punto de constitu cin del aparato anterior a la constitucin del Yo. Por otro lado, nos encontramos con las vicisitudes pulsionales y su organizacin en fases: oral, sdico-anal, flica o genital infantil. En los sntomas se subrayan dos tipos de problemticas: la de los sntomas neurticos individuales, cuya exploracin analtica conduce a determinados momentos constitutivos histricos de la persona que los padece, y la de los sntomas tpicos. Es habitual que un cuadro histrico presente sntomas de conversin o de vmito, como tam bin que un cuadro agorafbico presente sntomas donde hay temor y dificultad para
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desplazarse en espacios abiertos. Estos son sntomas tpicos, pero la parti cularidad de cada sntoma depende de la historia. Por ejemplo, si tom ramos cuatro pacientes histricas que vomitan, por un lado tendramos la caracterizacin de un sntoma tpico y, por otro, la particularidad, es decir, cul es el sentido por el cual cada una vomita. Dichos sentidos seran, seguramente, distintos. Freud muestra que la interpretacin histrica es aquella que remite a la propia historia del sujeto pero es insuficiente cuando se quiere esclare cer en su totalidad del significado de los sntomas. La particularidad nos remite a las fantasas propias de cada sujeto, relacionadas con su historia. Para dar cuenta de lo tpico, Freud se ve obligado a introducir otro con cepto: el de fantasas originarias (U rphantasie) . Hay determinadas esce nas (las de seduccin, castracin y presencia del comercio sexual entre los padres) por las que todos atravesamos y que determinan una cierta tipicidad en la constitucin de las variantes clnicas. El modo de conocer el significado particular tiene que ser abrochado con la historia indivi dual de cada sujeto. Los enfermos desconocen e ignoran el sentido de sus sntomas. La presencia de dichos sntomas nos rem ite a la existencia de procesos anmicos inconscientes. Entre la formacin de sntomas y la existencia de procesos anm icos inconscientes hay una relacin de exclusin recproca. S i el proceso accediera a la conciencia, no necesitara pro ducir un sntoma. Por lo tanto, la condicin de una neurosis es la exis tencia de procesos psquicos inconscientes. En tanto el sntoma es el re sultado de un conflicto y de ciertos procesamientos, como condensa cin y desplazamiento, se presenta de un modo irreconocible para el sujeto, ya que es un sustituto de satisfacciones sexuales que no son admitidas por el Yo. As, es importante reconocer en el conflicto opo sicin de deseos que despiertan un veto del Yo, exigiendo al aparato psquico buscar otros caminos para encontrar un sustituto y una for m acin transaccional que conforme a las tendencias del Yo y a las de la sexualidad. A partir de ah, se in icia la form acin de sntom a (Symptombildung) y sta encuentra una satisfaccin nueva o sustituta aceptando determinadas m odificaciones y atenuaciones, que rene a las dos fuerzas en conflicto. Freud llega a la siguiente definicin del sntoma: es un producto de formado de una realizacin de deseos libidinosos inconscientes. Sita la
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in t r o d u c t o r ia s d e P siq d v a t o l o g a
frmula de causacin, de las neurosis en las series complementarias,1 dife renciando la disposicin heredada de la adquirida en la primera infancia.
Causa de la neurosis = disposicin por fijacin + Vivenciar accidental y traumtico de la libido del adulto
constitucin sexual (vivenciar prehistrico)
Vivenciar infantil
El vivenciar prehistrico primero es pensado filogenticamente y luego producir la nocin de Fantasa Originaria. Este parece un esquemita muy sencillo pero no lo es tanto. De acuerdo a cmo se estudie, puede presentar distintos grados de complejidad. A medida que se complejizan las lgicas de las formulaciones freudianas acerca de la sexualidad, se complejiza el esquema. Si se estudia la predisposicin por fijacin de la libido por ejemplo, po demos remitimos a distintas conceptualizaciones de Freud acerca de la sexualidad, esto quiere decir no solamente a la que Freud comienza a esbozar en los Tres Ensayos, donde teoriza cmo la sexualidad humana nace en apoyo de la funcin de autoconservacin, se vuelve autoertica y se organiza en distintas fases. Cuando introduce la lgica del Narcisis mo, la problemtica de la sexualidad en trminos de Complejo de Edipo y C o m p lejo de C a stra c i n , est am pliando su teo ra sexual y complejizando frmulas de fijacin libidinal. En los historiales se encuen tra, que la fijacin libidinal puede referirse, por ejemplo, a una modali dad autoertica de satisfaccin, como puede ser el chupeteo en Dora. Otra dimensin de la problemtica de la fijacin sexual puede remitir nos al apego amoroso, incestuoso hacia su padre. En este caso hablamos de fijacin pero en el seno de la problemtica edpica y/o la ambivalen cia en el plano de la actividad o pasividad sexual.
l.L a s series complementarias dan cuenta de la causacin de la neurosis. En ellas se trata de diferenciar la disposicin heredada (ererbte Anlflge) de la disposicin adquirida en la primera infancia (erworbene Disposition in der frhen Kindheic).
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Estas temticas nos conducen al vivenciar infantil, a los modos en que el cachorrito humano se subjetiviza y constituye su sexuacin. No faltan a la cita las fantasas originarias", prefiguradas en el vivenciar prehistrico: determinadas escenas que trascienden la historia indivi dual. Esto es, la constitucin sexual humana no solamente remite a la base hereditaria -base de condicin de posibilidad- sino a dicho vivenciar. El vivenciar actual traumtico del adulto, de acuerdo a los distintos mode los fireudianos, actualiza lo que fue constituido.. Cuando estudiamos el vivenciar prehistrico, nos referimos a la exis tencia de escenas en algn sentido universales respecto de las cuales cada sujeto tuvo que posicionarse en su constitucin: la de intercambio sexual de los padres, la de seduccin y la de castracin. El nio que nace, el cachorrito humano tiene ser biolgico y sexo anatmico pero no tiene ser ni sexo constituido psquicamente. Necesita atravesar por una larga evolucin para subjetivarse y sexuarse, a diferencia de lo que ocurre con otros mamferos. Por ejemplo, cuando nace una vaquita muy rpidamente puede levantarse y mamar, es decir, hay algo de su estructura hereditaria que le permite una organizacin de su cuerpo y una motilidad adecuada respecto a una accin especfica. Nada de esto pasa con el cachorro humano. Esa unidad debe construirse y tambin debe constituirse su sexuacin. Por eso muchas veces no coinciden sexualidad anatmica con sexualidad psquica. El modo en que ese cachorrito humano se constituye depende de la estructura parental, eso es prehistrico (prehistrico respecto a la historia individual de ese ser). D e acuerdo a cm o cada uno de los padres atrav es por su subjetivacin y sexuacin, se determinar el lugar que podr darle al hijo/a. Si tenemos una mujer con un resultado en su constitucin psqui ca predominantemente narcisista, es muy probable que a su hijo le cues te ser otro y que quede muy apegado a ser objeto de su madre Eso, por ejemplo, es parte de la prehistoria. Cuando se habla de vivenciar prehis trico justamente se hace referencia a que cuando uno nace queda ins talado, en una estructura de sexuacin subjetivacin que lo preexiste. C on ideas importadas de la lingstica y de un modo ms contempo rneo, esto es tematizado por Lacan con relacin a la problemtica del Otro (A ) y a las distintas vicisitudes. Entonces, nos subjetivamos y sexuamos en el seno de la estructura a la que arribamos. El estudio de la formacin de sntoma que sigue el modelo de la formacin de sueo pone el nfasis en la funcin simblica del sntoma: no
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slo tiene un sentido" para la vida psquica de quien lo padece, es decir, cumple una funcin, sino que tambin da cuenta de ciertas dimensiones de verdad para el sujeto acerca de su sexualidad. Freud estudia el sentido de los sueos y luego estudiar el sentido de los sntomas, (el Sinn en alemn). El sentido de los sntomas, de los sueos o de los actos fallidos, nos remite a las siguientes consideraciones: a) la formacin de sntoma cumple una funcin en la economa psquica de cada sujeto, de ah que sea riesgoso forzar el levantamiento del snto ma si no hay un trabajo elaborativo previo, b) que el sntoma tenga un sentido nos remite a la posibilidad de significarlo. Para esclarecer el sentido de los sntomas, Freud introduce inme diatamente la cuestin de la interpretacin y la reconduccin del pro ducto sintom tico a una vivencia o serie de vivencias eficaces, que corresponden tanto a la propia historia del sujeto como al vivenciar tpico. El sentido" nos muestra que hay una relacin importante con el vivenciar del enfermo. El sntom a puesto a trabajar en el anlisis nos perm ite acceder a una significacin ( Bedeutung ), a travs de la interpretacin (Deutung). La lengua alemana en su estructura mues tra lo que en castellano es imposible de decir porque esas palabras (significacin e interpretacin) no tienen la misma com posicin. La Bedeutung (significacin) es gracias a una Deutung (interpretacin). No hay significacin del sntoma sin interpretacin, sin trabajo inter pretativo y en esto Freud sigue fiel a su Traumdeutung, a la interpre tacin de los sueos. De esta manera, la neurosis nacera de la incapacidad de tramitar el vivenciar infantil. Toda neurosis para Freud contiene una fijacin, aun que Freud mismo aclara que no toda fijacin conduce a la neurosis. Es cribe: toda vez que tropezamos con un sntoma tenemos el derecho a inferir que existen procesos psquicos inconscientes que dan cuenta del sentido. La Deutung (interpretacin) es solidaria del concepto de inconsden te: el sentido es inconsciente para quien lo padece. Sin procesos in conscientes no se forman sntomas, la formacin de sntoma es sustituto de algo diverso que qued interceptado. La dinmica de la formacin de sntoma nos permite reconocer que los sntomas arrancan de determinadas impresiones o vivencias, el. des de dnde? ( uioher?) y hacia dnde? (wohin?), o para qu? (u>ozu?). Frente a todo sntom a o formacin de sntoma, Freud se pregunta de dnde
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arranca y para qu, esto es, a qu propsito sirve. As, identifica com o proceso patgeno a la represin, que se nos revela como resistencia en el trabajo analtico. Cules son las mociones anmicas que sucumben a la represin? Todos los casos que Freud somete al anlisis le ensean que los enfermos lo introducen siempre en vivencias y deseos sexuales. El sntoma sirve para la satisfaccin de los deseos sexuales, son un sustituto de dicha sa tisfaccin. La satisfaccin sexual regresa hacia .caminos de satisfaccin perversa que tuvieron vigencia en la infancia. La importancia del estudio de la perversiones muestra la ajenidad del objeto y de la meta, ajenidad respecto de la frmula de la gnitalidad. La evolucin de la sexualidad hacia la adultez consistir en un pasaje desde la anarqua autoertica (disposicin perversa polimorfa) hasta la eleccin de un objeto heterosexual y un fin sexual nuevo, subordinn dose las zonas ergenas a la primaca genital. Freud considera que el nio es un perverso polimorfo. U no de los Tres Ensayos lo dedica a las Abirrungen, a los extravos, los caminos errneos, extraviados de lo que se postula como normal. Tanto la per versin como la neurosis provienen de la sexualidad infantil, polimorfa y perversa. Despus complejiza la lgica y la estructuracin de la perver sin pero, en su primera poca, lo que diferencia a la neurosis de la perversin es la ausencia de represin, de defensa. Partiendo del vnculo de las pulsiones parciales con su objeto, objeto pulsional" que estn al comienzo anudadas a determinadas zonas del cuerpo y se apuntalan en las funciones de autoconservacin, esto es, en funciones no sexuales y se tornan autoerticas, se constituirn dos objetos sexuales originarios: el Yo y el otro. El primer objeto de amor es la madre. En esta unificacin pasan a primer plano las aspiraciones tiernas y, a un segundo plano, los requerimientos pulsionales. A esta eleccin de objeto donde aparece la madre como objeto de amor se enlazan los desarrollos que Freud realiza conceptualmente con relacin al Complejo de Edipo y al Complejo de Castracin y sus vicisitudes. Nos muestra que en la saga griega del Rey Edipo, de la tragedia de Sfocles hay dos deseos prohibidos: el incesto y el parricidio. La prohibicin inexorable ante la ley y las costumbres mues tra la verdad de la eleccin incestuosa de objeto en la primera infancia. Es decir, los crmenes de Edipo son los mismos que los del totemismo -prime ra institucin social y.religiosa-. Freud considera que cada neurtico ha
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sido un Edipo. Esto es muy interesante, porque el complejo de Edipo y el complejo de Castracin y tambin la ley que instauran, revelan la natu raleza de la sexualidad humana: la vigencia en la infancia de deseos per versos, incestuosos y asesinos. Entonces la existencia de la ley revela el desorden y la complejidad de la sexualidad humana en su constitucin. El ser humano debera desasirse de los deseos edpicos a fin de em plearlos en la eleccin de un objeto heterosexual y exogmico: un obje to ajeno a los padres y real. El camino del autoerotismo hacia la eleccin de objeto tambin supone la interrupcin de la satisfaccin autoertica o, por lo menos, su limitacin. Basndose en estas consideraciones, Freud sita al Complejo de Edipo como el complejo nodular de las neurosis.
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C a p t u l o V III
H is te r ia
La existencia ordinaria slo apareca a lo lejos y abajo, en la sombra, entre los intervalos de aquellas alturas... Ella misma tombase como parte verdadera de aquellas imaginaciones y realizaba el largo ensueo de su juventud, al considerarse perteneciente a aquel tipo de enamorada que tanto haba envidiado". Gustave Flaubert. Madame Bovary. M El nombre histeria proviene de los primeros tiempos de la medicina y expresa la idea de que esta afeccin est unida a los desrdenes del apara to gnico femenino, al tero ( hysteron ). En la Edad Media, esta enferme dad tuvo un papel significativo y penoso, ya que se la consideraba produc to de una especie de infeccin psquica, una epidemia. Se la vinculaba a la historia de posesiones y demonios, motivo por el cual muchos de estos pacientes tuvieron un destino trgico: la muerte en la hoguera. H asta com ienzos del siglo X V II no se h an producido nuevos esclarecimientos. R ecin en 1618 Lepois considera por primera vez a la histeria como una enfermedad cerebral primitiva, cercana a la epilepsia y comn a los dos sexos, formulacin que fundar la concepcin moder na de esta enfermedad. La sintomatologa de la histeria era muy diversa pero los cuadros presentaban en su mayora el fenmeno de la gran crisis (ataque histrico) lo que haca pensar en un parentesco con la epilepsia. Lepois individualiza tam bin un cmulo de sntomas tales como: *Trastomos sensoriales (cegueras y sorderas); *Trastomos sensiti vos (anestesias cutneas, dolor de cabeza y dolores diversos); t r a s t o r nos motores (afonas, parlisis, contracturas y temblores); *Trastornos vegetativos (palpitaciones, angustia precordial, disnea). Estas ideas no tienen mucho eco en la poca en que Lepois las for mula y, recin medio siglo ms tarde, los estudios de Willis y Sydenham
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retoman los aportes de Lepois y comienzan a consolidar esta nueva no cin de histeria. Willis era un estudioso de la anatoma del cerebro y de los centros nerviosos. Apoya la concepcin de la histeria como una enfermedad cerebral. Sydenham, llamado el Hipcrates ingls, rene la problemtica de la histeria y de la hipocondra poniendo nfasis en la variedad de los pequeos sntomas nerviosos: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos digestivos y urinarios, sensaciones de fro calor. Las separa de la alienacin mental. Estos enfermos que manifiestan su padecimiento en el cuerpo produ cen una enorme desorientacin al saber mdico, a tal punto que se los comienza a considerar personas imitadoras, mentirosas, falaces. En la me dida en que jaquean el orden mdico, son desprestigiados como pacientes. Ms tarde se diferencia la histeria de la hipocondra. La histeria ser definida como una neurosis y la hipocondra como una especie de de lirio parcial triste referido a la salud. En 1859, Briquet escribe el Tratado sobre la histeria y comienza a pensarla como una patologa de la emotividad. Estas ideas influyen pos teriormente en Charcot, Breuer y Freud. Se acenta el carcter psicol gico en detrimento del carcter nervioso. Charcot, en la ltima parte de su vida, alrededor de 1870, se ocupa de la histeria cuando asume la direccin de la sala de Convulsivos de la Salptriere (sala de histricos y epilpticos). Establece a la histeria como un cuadro separado de la epilepsia y discierne dos grandes grupos: la grande hysterie y la petit hysterie. Dora, la paciente de Freud, est diag nosticada como una petit hysterie. La grande hysterie tambin es llamada histero-epilepsia. E l a taq u e p ro p iam en te d ich o m uestra varias fases: a) Fase Epileptoide:1 semeja un ataque epilptico; b) Fase de Contorsin: el cuer po sufre arqueos y movimientos, flexiones que van acompaadas por contracturas, crisis emotivas y prdida parcial de la conciencia.; c) Fase de las actitudes pasionales: es una fase alucinatoria en la que predomina el onirismo y ciertos fenmenos alucinatorios. d) Fase de Delirio terminal: muchas veces todo este ataque termina en una pequea formulacin
1. Todo lo que termina en oide quiere decir parecido a.
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delirante, breve que siempre est relacionada con algn aspecto de la vida del paciente. Entonces, Charcot diferencia entre histeria y epilepsia y las caracte rsticas de sus ataques. Pone tambin de relieve ciertos fenmenos, refe ridos a aspectos singulares de estos enfermos hacia ciertas partes del cuerpo llamadas zonas histergenas. Las zonas histergenas tienen una sensibilidad particular y cualquier estimulacin o contacto con la misma puede desencadenar el ataque. Tie nen la propiedad de constituir el asiento de una sensibilidad permanente. Breuer y Freud incorporan este concepto de zonas histergenas y muestran que al tocar estas zonas se despierta, en realidad, un recuerdo que puede provocar un ataque de convulsiones: son zonas de inscrip ciones. Esta idea prestar nuevos frutos al desarrollo del psicoanlisis porque prefigura la nocin de las zonas ergenas. Breuer, un mdico viens con quien Freud trabaja en la primera poca, se dedica a la prctica de la hipnosis y del procedimiento catrti co, realizando interesantes aportes a la inteligencia de esta enfermedad. Publica sus resultados en la Comunicacin preliminar. Breuer conside ra que los sntomas histricos aparecen como residuos, restos o precipi tados de sucesos que estn saturados de afecto: la histeria sufre de remi niscencias. Freud lo elogia diciendo que nadie haba penetrado de un modo tan profundo en la inteligencia de la motivacin de un sntoma histrico. En la histeria traumtica descripta por Charcot, es el acci dente el que ha provocado el sndrome. Toda histeria revela poseer una estructura idntica a la histeria traumtica, pero los sntomas remiten a recuerdos de sucesos capaces de provocar afectos penosos de miedo, angustia, vergenza o dolor psquico y, as, actan en calidad de trau mas psquicos. Los traumas psquicos son causas patgenas permanen tes: cesa la causa pero no cesa el efecto. En los ataques los histricos viven de nuevo por alucinacin aquel proceso que provoc el primero que padecieron. Se resalta que la disociacin de la conciencia o do ble conciencia es el fenmeno fundamental de toda histeria. En los trabajos de la primera poca freudiana aparece una variedad de histerias", que se debe a la concepcin diferencial de los factores etiolgicos: -Histeria Hipnoide: el origen de los sntomas est determinado por ciertos estados hipnoides (de anonadamiento psquico) que son la causa
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de los fenmenos patolgicos, porque paralizan toda abreaccin posi ble. Las representaciones surgen en una circunstancia que las hace per manecer fuera del Yo. Su mejor ejemplo es el caso de A na O. investi gado por Breuer. -Histeria de retencin: los afectos no pueden ser descargados por re accin ni por elaboracin asociativa y por eso determinan sntomas. Situaciones en las que el sujeto no quiso o no pudo reaccionar. Por ejem plo, una prdida por razones sociales o irreparable. -Histeria de defensa: la histeria nace por la represin de una represen tacin intolerable o de un grupo de ellas, realizada por los motivos de la defensa. Freud considera que la represin es el mecanismo de la histeria psquicamente adquirida. -Histeria de angustia: terminologa acuada por Steckel, se refiere a ciertos casos en los cuales la carga emocional es liberada en forma de angustia, a diferencia de lo que ocurre en la histeria de conversin. 'Histeria de conversin: se produce cuando la carga emocional se trans forma en sntomas corporales por conversin del afecto en una inervacin somtica. Freud diferencia entre histerias d conversin e histerias poco conversivas con sntomas psquicos. El campo clnico de la histeria es ms vasto que el fenmeno conversivo, pero es muy interesante estudiar cmo ste se produce. Freud estudia las motivaciones de una gran variedad de dolores histricos en los historia les de la primera poca, considerando que el fundamento de la conversin es la incompatibilidad de una idea, o un grupo de ellas, con el acervo de representaciones dominantes en el Yo, es decir en conflicto. Dicho con flicto ocasiona un displacer, un dolor psquico que trae consigo la exclu sin de un grupo de representaciones. Estas forman, entonces, un grupo psquico separado. El recuerdo de dichas impresiones obliga al Yo a la defensa, para reestablecer el estado anterior. Los dolores histricos surgen simultneamente a la constitucin del grupo psquico separado transfor mndose la magnitud del afecto por el mecanismo de la conversin: en lugar del dolor anmico aparece un dolor fsico, una sensacin dolorosa. En la histeria de conversin, el conflicto psquico se simboliza en sntomas corporales. El mecanismo psquico de los fenmenos histricos revela que el afecto es convertido en un fenmeno somtico. Este fen meno somtico proviene de una dinmica de las representaciones: la conversin es la produccin idegena de fenmenos somticos.
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La histeria ha tenido distintas acepciones en funcin de los contex tos tericos en los que aparece. Freud, en colaboracin con el trabajo de Breuer, hace inteligible el mecanismo psquico de los fenmenos histri cos. Se esclarece que en los sntomas histricos la sexualidad est en juego. Breuer hablaba de los secretos de alcoba, C harcot de la chose genital y otro mdico, ms conocido por su frmula que por su apellido, Chroback, recetaba penis normalis dosim: se trata de una sexualidad equi parada a la genitalidad. El procedimiento teraputico va volviendo comprensible el snto ma histrico. En principio a travs de la hipnosis y luego recurriendo a la presin sobre la frente, la psicoterapia de la histeria investiga la etiologa de los sntomas hallando que stos sntomas desaparecan cuando se con segua evocar el recuerdo del suceso provocador y se le daba expresin verbal al afecto concom itante (catarsis). Los recuerdos patgenos son los que faltan en la memoria del pacien te en su estado psquico habitual. Si B es igual a una representacin o grupo de representaciones inconciliables e insoportables para el Yo, en la conciencia en el lugar de B aparece A. El anlisis muestra que hubo alguna vivencia en la que estas dos representaciones o grupo de representaciones quedaron asociadas, pero para su reproduccin en el recuerdo: A reem plaz a B. A deviene sustituto y smbolo de B y B queda reprimida. Es muy sencillo dar cuenta del sntoma como formacin de sustituto. Lo que dife rencia la defensa normal de la defensa patolgica es la produccin de un sustituto. El sntoma es un sustituto de algo que fue sustrado de la con ciencia por accin de la defensa, fue reprimido e impulsado al inconscien te. Es un smbolo mnmico. El motivo de la represin es una sensacin displaciente de carcter sexual incompatible con el acervo de representa ciones dominantes en el Yo. Los dolores histricos surgen simultneamen te a la constitucin del grupo psquico separado (disociacin de la con ciencia). Si A es un dolor histrico, se ha utilizado el mecanismo de con versin encaminado a la defensa. Se ha sustituido un dolor anmico por un dolor corporal, en ocasin del recuerdo de impresiones penosas. Denominamos conversin a la transformacin de la excitacin psquica en sntomas somticos permanentes. Nos encontramos con una especie de cuerpo parlante, a travs de los sntoma el sujeto habla. Para Freud el aparato psquico es un aparato que regula energa y representaciones, tendiendo a que la energa se mantenga en un nivel
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ptimo para su funcionamiento. Hay una regulacin energtica del apa rato psquico. En dicha regulacin energtica, el aparato recurre a una defensa normal segn el principio del placer que impone la evitacin del displacer. El aparato psquico funciona regulando el displacer. No necesaria m ente el modo de tramitar o de apartarse del displacer conduce a la formacin de sntoma. Ocurre la formacin de sntoma cuando el ele mento de displacer se transforma en un conflicto que el Yo ya no puede tramitar. Por eso, no toda representacin sexual en s misma suscita un placer intolerable, sino slo en la medida en que compromete ciertos intereses ticos y estticos del Yo. Freud nos remite al grupo de representaciones dominantes en el Yo. Se constata en la clnica la ocurrencia de experiencias sexuales infantiles entre hermanos, primos y/o amiguitos. Los nios saben de su prohibicin pero cuando son pequeos no tienen la comprensin acabada de la ex periencia en la que participan. Por ejemplo, si una nia tuvo juegos sexuales con su hermano con penetracin, solamente en la pubertad evocando dicho recuerdo puede llegar a la conclusin de que ya no es virgen. Esto no necesariamente ocasiona un conflicto patgeno. S i resulta una vivencia intolerable, tan insoportable que la tiene que olvidar, la tiene que excluir de su comer cio asociativo, entonces en su lugar puede aparecer un sntoma X que est determinado siempre por la historia de cada persona. Quien padece sntomas encuentra ese modo de evocar lo anmico insoportable sin sa ber de qu se trata. Esto no quiere decir que no haya sntomas en la infancia. En una de las conferencia sobre formacin de sntoma, hay una parte dedicada a la formacin de sntoma en los nios. En general, el nio sintomatiza la actualidad del vivenciar sexual, es casi una transformacin de la actuali dad del vivenciar porque an el aparato psquico est en vas de consti tucin. Lo mismo ocurre con las manifestaciones de la angustia. Por ejem plo: la angustia en un nio de dos aos, no tiene el mismo procesamien to por el estatuto del aparato psquico que la angustia de un nio de ocho. Podramos decir que a los dos aos la angustia puede estar referida a la situacin de indefensin, a su inmadurez yoica. A los ocho aos ya tiene que ver con el temor al castigo que puede recibir por un acto que co m eti o cree que co m eti . Esto es, estn im plicados estatu tos
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madurativos distintos en la constitucin del aparato psquico y, por lo tanto, metapsicologas diferenciales. Freud muestra en los historiales que llega a la neurosis infantil a partir del adulto, pero esto es un producto del trabajo analtico. Los sntomas histricos son efecto y resto de vivencias que han ac tuado en calidad de traumas. En algunos casos la conversin afecta a todo el cuadro pero, en otros casos, la conversin solamente afecta a una parte del cuadro. Entonces, junto con sntomas conversivos apa rece lo que Freud llama sntomas psquicos: angustia, abulia, estados depresivos, sobresaltos, etctera. Por eso vale subrayar que la histeria no se reduce al fenmeno conversivo. El fenmeno conversivo es un fen meno muy importante para estudiar y ha producido conceptualizaciones interesantes para la clnica de las neurosis. Los sntomas somticos siempre tienen una apoyatura orgnica real que luego es objeto de una elaboracin adaptable a los fines de la neu rosis. En este sentido, se constituyen en un smbolo mnmico. El meca nismo de conversin elude un estado psquico insoportable transformn dolo en un padecimiento fsico. Freud considera que la conversin es la ocasin en la que aparecen como recuerdo una serie de impresiones displacientes y, a partir de all, la economa psquica exige producir un sustituto: un dolor fsico representa un dolor psquico, para eso se sirve muchas veces de una dolencia real qu se constituye en smbolo mnmico de un grupo de recuerdos. Esto tambin se llama facilitacin somtica. El smbolo mnmico representa el contenido de la representacin repri mida. La idea de smbolo -e n la obra de Freud- alude a que en dicho smbolo, que es sustituto de otra cosa, hay un ser/cuerpo hablante. El dolor somtico no siempre es creado por la neurosis, a veces es simplemente utilizado por la neurosis, intensificado y conservado por ella. El ataque de dolores en las piernas padecido por Isabel de R., origi nalmente reumtico, se convirti en smbolo de sus dolorosas excitacio nes psquicas: no poder dar un solo paso respecto al amor que senta por su cuado. La conversin se basaba en una simultaneidad de excitaciones que produjo una conexin asociativa. El caso de C e c ilia M . ofrece otro ejem plo del m ecanism o de simbolizacin. Ella padeca de una neuralgia facial. La investigacin ana ltica revela que en una poca de gran excitacin anm ica contra su marido, ste le hizo una observacin gravemente ofensiva: fue como si
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me hubiera dado una bofetada dijo C ecilia M. Esa sensacin de ser abofeteada se exterioriz en una neuralgia. Esta es la gnesis de un sntoma conversivo por simbolizacin. Se crea, por simbolizacin, una expresin somtica para un pensamiento saturado de afecto, que toma las expresiones metafricas. A veces la sensacin despierta la representacin y otras, la represen tacin crea la sensacin. Se toman las metforas que cada lengua es ca paz de perm itiendo, que son de uso corriente y que funcionan como elementos puente, permitiendo esa transferencia. El sntoma tiene un mensaje y puede ser interpretable para cada idioma. Por ejemplo, si uno siente que alguien lo mir de modo penetrante, que le quema la cabe za, esa sensacin puede crear un dolor de cabeza. Entonces, la sensacin puede despertar el smbolo o el smbolo puede despertar la sensacin. Es por esta razn que es tan difcil de analizar en otra lengua que no sea la materna, excepto que uno realmente transite por ese idioma con tanta familiaridad como por el propio. No se espera hallar un nico recuerdo traumtico ni una sola represen tacin patgena sino, por el contrario, una serie de ellos. El material psqui co presenta una triple estratificacin: un nodulo de recuerdos en los que se ha desarrollado la idea patgena. Se impone primero una ordenacin crono lgica lineal, inventarios o archivos de recuerdos que surgen en orden cro nolgico inverso, una especie de temario. Los temas muestran otra ordena cin: capas concntricas en derredor del ncleo patgeno las cuales, a medi da que se profundizan, son ms irreconocibles para los pacientes. Una terce ra, conforme al contenido de las ideas: los enlaces lgicos que presentan focos en los que pueden reunirse dos o ms temas. Cada sntoma aparece as sobredeterminado. Cada anlisis transita por la complejidad de esta organizacin. Freud consideraba, en una primera poca, que este grupo de ideas o de representaciones reprimidas se comportaban como un cuerpo extrao en el aparato psquico. Pero cuando detecta esta multipli cidad de relaciones plantea que, ms que un cuerpo extrao, se trata de un infiltrado. Esto es, las representaciones patgenas se infiltran de distintos modos por los estratos de recuerdos. De esta manera, lo que uno estudia es el sntoma como relacin simblica respecto de una satisfaccin pulsional, como sustituto de una satisfaccin pulsional que no tiene cabida en el aparato psquico ms que de un modo irreconocible. El sntoma es smbolo de un conflicto y,
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de alguna manera, aloja un mensaje. Cuando Freud incursiona ms en la temtica de la satisfaccin pulsional que el sntoma sustituye, descubre que las fantasas desempean un papel importante en la produccin de sntomas histricos. Estas son productos psquicos en los que reconoce mos la causa de los sntomas. Son satisfacciones de deseo nacidas de la privacin y del anhelo. Su prototipo normal son los sueos diurnos. La fantasa inconsciente es premisa psquica de una serie de sntomas hist ricos y echa luz sobre la sexualidad de los psiconeurticos. Las fantasas nos remiten a un peculiar vivenciar infantil, produc to de las vicisitudes pulsionales. Son escenas que participan de una com posicin mixta, pues por un lado figuran lo real y, por otro lado, son una figuracin imaginativa de la sexualidad. Freud m uestra, en Fantasas h istricas y su re la ci n co n la bisexualidad (1908), que por lo regular un sntoma histrico no corres ponde a una sola fantasa sino a varias, conforme a ciertas normas de composicin. El sntoma histrico, la mayor parte de las veces, es: - El smbolo mnmico de ciertas impresiones de experiencias efica ces que resultan traumticas para el sujeto. - La sustitucin creada por conversin para el retomo asociativo de experiencias traumticas. - La expresin de una realizacin de deseos. - La realizacin de fantasas inconscientes al servicio del deseo. El sntoma histrico tiene significacin bisexual: es expresin, por un lado, de una fantasa masculina y, por el otro, de una femenina. Freud relata el caso de una enferma que, en su ataque, sujeta con una mano sus vesti dos (mujer-objeto-agredida) y c-on la otra trata de despojarse de ellos (agresor-violador). -Sirve para la satisfaccin sexual. Corresponde al retomo de una satisfaccin sexual perteneciente a la vida infantil y reprimida. -Resulta del conflicto. -Puede integrar distintas significaciones pero que no puede carecer de una significacin sexual. -Resulta de la transaccin de un impulso libidinal y otro represor. A partir de los Estudios sobre la histeria (1895) Freud se ve obligado a revisar la hiptesis de que la seduccin real ejercida sobre el nio engendra la neurosis y descubre que independientemente de cualquier
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episodio real existe un fantasma de seduccin. Esto lo conduce a las manifestaciones del Com plejo de Edipo, tan importantes para la vida del nio como para el inconsciente del adulto. Las psiconeurosis son extraordinariamente ricas en contenido y en forma, ya que abarcan todos los vnculos posibles entre el Yo y el objeto. Nos remiten a las configuraciones primarias de las relaciones libidinosas. El sntoma como expresin de un conflicto inconsciente y realizacin de un fantasma inconsciente que sirve al cumplimiento del deseo, es situa do tericam ente con relacin a las vicisitudes del Narcisismo respecto del Complejo de Edipo y del Complejo de Castracin. A l trmino de la maduracin de la pubertad, pueden coincidir la polaridad sexual y la polaridad masculino-femenino, pero esto viene pre parado durante la infancia anterior a la latencia. La primaca genital, para Freud, se organiza slidamente a partir de la pubertad. As diferen cia organizacin genital de la primaca de lo genital infantil", corres pondiente a la fase flica. La fase flica, que es la misma del Complejo de Edipo y que es segui da por el perodo de latencia, se designa a lo largo de la obra freudiana cada vez ms claramente como el fenmeno central del perodo sexual infantil. Su alternativa caracterstica para los dos sexos es tener o no tener el falo. La latencia separa el primer empuje de la sexualidad hu mana del segundo, que comienza en la pubertad y que toma su forma definitiva en la vida adulta. El Complejo de Edipo, nodulo de las neurosis, nos muestra las vicisi tudes de la libido de objeto, todas las variaciones de las distintas tenden cias y relaciones amorosas y hostiles que tiene el nio con cada uno de sus padres. La situacin inicial de la neurosis es la defensa frente a las exigen cias del Complejo de Edipo, punto culminante de la sexualidad infantil desde el cual parten todos los desarrollos ulteriores. Para Freud, interviene la bisexualidad que multiplica el nmero de tendencias dadas. Junto con el reconocim iento de la organizacin genital infantil, adicin a la teora sexual de 1923, aparecen otros artculos que se unen a esta problemtica: El final del Complejo de Edipo (1924), Algunas consecuencias psquicas de la diferencia sexual anatmica (1925), So bre la sexualidad femenina (1931). Freud se plantea las consecuencias de la normalizacin edpica y la asimetra entre el Com plejo de Edipo del varn y el de la nia. Este
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proceso debe conducir a la desaparicin de los investimientos primarios y a su reemplazo por identificaciones secundarias que constituirn el ncleo del Supery. Se privilegia el estudio de la fase preedpica de vinculacin mater na, mostrando que guarda una estrecha relacin con la eventual etiolo ga de la histeria y tambin con la de la paranoia. En la fase flica hay un predominio del falo, de la premisa flica de la no diversidad anatmica. El onanismo es la actividad sexual infantil privilegiada. Junto con las sensaciones de voluptuosidad de su rgano sexual - l a actividad masturbatoria- se despliegan las distintas actitudes amorosas y hostiles respecto a cada uno de los padres. El sujeto infantil de sexo masculino ha concentrado su inters en los genitales pero no tarda en advertir la disconformidad de los mayores por su actividad mas turbatoria. Ms o menos precisa, ms o menos vital, surge la amenaza de privarlo de esa parte tan estimada del cuerpo que tiene un valor narcisis ta, esto es la amenaza de castracin. La organizacin genital infantil sucumbe a la amenaza de castracin. La actividad masturbatoria, cuya funcin es la descarga de la excitacin sexual correspondiente al Com plejo de Edipo, comienza a entrar en conflicto. El Complejo de Edipo ofrece al nio de sexo masculino anatmico, dos posibilidades de satisfa cerse: una manera activa, que es situarse en el lugar del padre con res pecto a la madre, con lo cual el padre se constituye en un estorbo; y otra manera pasiva que es querer sustituir a la madre y ser amado por el padre. La vigencia de la amenaza de castracin hace que estas posicio nes deban ser abandonadas porque ambas implican la prdida del pene, una como castigo por rivalidad y otra como premisa al identificarse al objeto de amor del padre. Entonces, el conflicto entre el inters narcisis ta por el propio genital y las exigencias libidinales del Complejo de Edi po, conduce en el varn al naufragio del complejo. Las cargas de objeto son abandonadas, se transforman por identificacin constituyendo el Supery. El Supery perpeta la prohibicin y garantiza que no retomen las cargas libidinales de los objetos primarios. Algunas de esas cargas se abandonan y son transformadas por identificacin, parte es reprimida y parte es sublimada. Estos son los distintos destinos de las cargas libidina les. Este proceso debe desembocar como efecto en la pubertad en el posicionamiento sexual y en una actitud social adulta: rechazar las fan tasas incestuosas y emanciparse de la autoridad parental.
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Para el varn, el primer objeto de amor es la madre, y lo seguir siendo en las transformaciones que sufre en el Edipo. A la salida del Edipo se supone que dicho objeto ser sustituido. Para la mujer, la madre es el primer objeto de amor pero al final del desarrollo, se nece sita que el hombre-padre se haya constituido en objeto amoroso, por eso Freud dice que a medida que cambia de sexo, la mujer cambia el sexo de su objeto. Slo en el varn aparece una fatal conjuncin entre amor por la madre y odio al padre. Por rivalidad y miedo a la castra cin, aparece la posibilidad de la transformacin del Com plejo de Edipo y de la constitucin del Supery. S i impera el peligro de perder el pene, el Com plejo de Edipo es abandonado y reprimido, en el mejor de los casos es destruido. Es importante sealar que el Complejo de Castracin posibilita la transformacin de las relaciones edpicas en ambos sexos. En el caso del varn la angustia de castracin permite la salida del Complejo de Edipo; en el caso de la nia la envidia del pene (Penisneid significa: envidia y ganas), es el elem ento constitutivo para la sexualidad fem enina. El Complejo de Castracin crea el Complejo de Edipo positivo. Entonces, podemos designar al Complejo de la Castracin como el lugar especfi co, tericam ente hablando, donde las diferencias anatmicas se mani fiestan en diferencias psquicas: cada uno tendr manifestaciones psqui cas diferenciales de acuerdo su sexo anatmico. Qu pasa con la nia? El proceso que lleva al Complejo de Edipo es ms largo y complicado. Comienza cuando comprueba su inferiori dad y se considera castrada. El Complejo de Castracin despierta el efecto psquico de la envidia flica" y, por ofensa narcisstica, renun cia a toda com paracin con el varn, esto permitira que el padre se constituya en objeto amoroso y que aparezca una expresin de celos hacia la madre En la histeria se subraya la articulacin del conflicto situado en la fase flica, con lo cual el sujeto histrico que tiene dificul tades en su sexuacin simblica persiste en la problemtica de la etapa flica, que es la oposicin flico-castrado. La organizacin genital in fantil en la nia se organiza alrededor de la excitacin clitoridiana, pero el cltoris debe ceder su sensibilidad y significacin a la vagina, siendo ste un efecto del Edipo. La vida sexual de la nia se divide en dos partes: la primera es de carcter masculino y solamente si se produce cierta transformacin, puede
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incursionar en la fase especficamente femenina. La perdurabilidad en esta problemtica muestra la ausencia de un lugar simblico para la iden tificacin femenina. Freud se pregunta cmo se desarrolla la mujer, cmo se adviene a la posicin femenina a partir de un nio con disposicin bisexual. Estos estudios destacan las construcciones tericas para el acceso a la masculinidad y a la femineidad. En el caso del varn, la prehistoria del complejo incluye una iden tificacin primaria y am bivalente con el padre tomado como ideal y un investimiento libidinal primario de la madre.Estas relaciones, en un comienzo, son independientes pero confluyen en la configuracin del C om plejo de Edipo, se despliega una doble polaridad debida a la bisexualidad. El C om plejo de C astracin revela que ninguna de las posiciones edpicas es sostenible contribuyendo, en el mejor de los ca sos, al sepultamiento del Com plejo de Edipo. La constelacin en la nia muestra que tambin la madre es el pri mer objeto. La zona ergena rectora en la fase flica es el cltoris, equipa rable a un pene rudimentario que debe ceder su sensibilidad y su signi ficacin a la vagina.El padre debe devenir objeto de amor. La fase preedpica de ligazn a la madre por un camino ms sinuoso desemboca en el Complejo de Edipo positivo, pero debe trocar la zona y el objeto. Esto posibilitara el pasaje de la fase masculina a la fase femenina. Sola mente a la salida del Edipo la mujer puede constituirse. El posicionamiento sexual masculino y/o femenino est determina do por los avatares del Edipo. Cmo se desprende la nia del objeto materno, tan intensa y exclu sivamente amado? En general, comienzan los reproches: la nia la repro cha, la cela porque aparecen hermanos, exige exclusividad y se siente defraudada. Bajo la influencia de la envidia del pene, le reprocha su inferioridad anatm ica y luego la desprecia por ser la madre misma castrada y la rechaza porque participa en la prohibicin de la mastur bacin. El resentim iento se activa despus de la pubertad, cuando la madre asume el deber de proteger la castidad de su hija. Entonces, la nia se dirige al padre para conseguir lo que la madre le ha negado. As se configura el Complejo de Edipo positivo. Resumiendo, en el varn la amenaza de castracin pone fin al Complejo de Edipo. En el caso de la nia, le permite la entrada al Edipo positivo.
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El varn tambin tiene hostilidad frente a la madre, pero la resuelve transfirindola al padre: el amor de la fase preedpica sucumbe a la hos tilidad y, segn palabras de Freud, cuanto ms se am a ms sensible se es ante los desengaos. La nia debe desligarse del atractivo materno. Son frecuentes en la adolescencia las relaciones conflictivas entre madre e hija. Lo que revelan las peleas es el tiempo de desligadura. En la etapa flica rige la polaridad flico-castrado, cuando la nia descubre la diferencia no tiene an un posicionamiento simblico que permita identificarla como una diferencia y no como algo faltante. Puede compensarse a travs del ser amada por sus atractivos, ya que no tiene falo todo el cuerpo se constituye en un emblema flico, se propone como objeto de amor. Es una compensacin a lo que se vive como inferioridad. La angustia de castracin en la mujer no aparece formulada como angustia por la prdida del pene sino que aparece formulada como an gustia frente a la prdida del amor del objeto, va por la que la mujer puede recuperar su integridad narcisista. Cuando comprueba su inferioridad respecto del varn, se abren tres cam inos posibles: desviarse de la sexualidad, no desistir de la m asculinidad o elegir una tercera va que desemboca en la actitud fem enina normal. El posicionamiento flico, uno de los conflictos que aparece en la histeria y lugar donde se incentivan los conflictos con relacin a la ma dre implica que, muchas veces, una muchachita considera que la madre puede todo y entonces se remite a una madre flica. Por ende, esta ma dre no le dio a ella lo que ella se mereca, esto es, a veces hay tambin una renuencia a admitir la castracin materna. Estas son distintas pro blemticas que aparecen en la clnica. Recapitulando: el sentimiento de inferioridad le abre a la mujer tres caminos: 1. Suspensin de toda la actividad sexual por comparar su cltoris con el pene del varn y sentir insatisfaccin por esa comparacin. R e nuncia a la actividad flica y con ello tambin a la sexualidad. 2. La sobreacentuacin de la posicin masculina: conserva la espe ranza de recibir un pene. El complejo de mase ulinidad puede desembocar en una eleccin de objeto manifiestamente homosexual. Se niega a ad vertir la realidad de la percepcin y se identifica con la madre flica.
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3. La femineidad definitiva. En este caso toma al padre como objeto de amor. A l padre se le dirige primero el deseo de pene y luego el deseo de un hijo. Por una ecuacin simblica, la envidia del pene encuentra un sustituto en el deseo de tener un hijo. El deseo de un hijo supone la construccin de una ecuacin simblica: pene=nio. La histeria muestra que pueden darse perturbaciones en cualquiera de estos pasajes. Freud revela que en las neurosis histricas hay un vnculo intenso con la fase flica, con esta fase de organizacin libidinal que, al actualizarse a posteriori de la pubertad, produce dificultades en la consoli dacin de la genitalidad y en la articulacin de la genitalidad con la fun cin reproductora. La pubertad puede traer aparejada una represin desti nada a desactivar la sexualidad masculina y dar nacimiento a la mujer. En el varn tambin pueden presentarse dificultades respecto a su posicionamiento heterosexual: si hay una intensa posicin homosexual latente e injerencia de un impulso agresivo contra el padre intenso, la oleada de virilidad que viene aparejada con la pubertad, intensificar el odio a dicho padre; esto puede producir una inhibicin del varn, por que el deseo de muerte del padre quizs se sintomatiza como castigo y esto puede dar lugar a la impotencia o a cualquier sntoma histrico. La problemtica de la neurosis histrica pone de manifiesto la per durabilidad del sujeto en la oposicin flico-castrado. No logra sexuarse y, por lo tanto, tampoco logra definir su objeto sexual. Padece por no poder fundarse simblicamente como hombre o como mujer. Es interesante volver sobre el papel de la castracin, si no se lo toma solamente como un relato sino como un operador conceptual. La cas tracin es un operador muy importante porque resignifica las prdidas anteriores, pero especficamente porque introduce los cortes necesarios que tiene que hacer cada sujeto para advenir a su posicionamiento sexual. En otras palabras, si hay excesivo apego a uno u otro de los objetos prima rios, no se produce el corte necesario para elegir alguno por fuera de los objetos edpicos. Esta red de articulaciones de diferencias, que se tematiza en trminos de complejo de Edipo-Complejo de Castracin, es el modo en que el orden simblico engendra carencia para que el cachorrito hu mano pueda sustituir los objetos primarios. La histeria, que presenta permanentemente dificultad en la definicin de su sexo y por lo tanto en la definicin de su objeto, persevera en las cuestiones relativas a su ser y tiene dificultades en definir el tener. Con relacin a esta problemtica, son
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las identificaciones las que nos permiten recorrer el circuito de los extra vos y los modos en que se caracteriza el deseo en este tipo de neurosis. La identificacin con relacin al sntoma neurtico puede ser la misma del Complejo de Edipo, esto es, la histrica puede identificarse con la madre y as expresar la inclinacin ertica al padre. A l identificarse con la madre, puede producir el mismo sntoma que ella. Esto es un modo de decir: "quiero estar en este lugar. Claro que, como todo sntoma, conlleva al gn tipo de sufrimiento. Muestra tambin la veta de culpa que supone la identificacin con ese lugar edpico, que implica querer ser la mujer del padre. El sntoma puede ser tambin el mismo de la persona amada: el del padre. En este caso, Freud plantea que la identificacin ocupa regresiva mente el lugar de la eleccin de objeto. Expresa en una frmula muy sen cilla esta diferencia: en el primer caso es lo que se quiere ser, en el segun do lo que se quiere tener. Esto es posible porque la identificacin, que aspira a configura!; al propio yo de modo anlogo al otro tomado como modelo, es posible antes de toda eleccin de objeto. En la formacin de sntomas tambin puede participar la identifica cin, que se manifiesta independientemente al vnculo libidinal con un objeto; esto es lo que se llama identificacin histrica. No es simple imitacin, sino que corresponde a un silogismo inconsciente que mues tra el deseo de ocupar una misma posicin. U no de los yoes advierte en el otro una notable analoga, la identificacin con el sntoma sela el punto de encuentro entre estos dos yoes. Muchas veces la identidad his trica ha sido considerada como un fenmeno de infeccin psquica pero, en realidad, est referida a una motivacin inconsciente. En la histeria se puede acceder imaginariamente al posicionamiento sexual, o a la designacin del objeto sexual al que el deseo va dirigido, siguiendo ese recorrido imaginario de las identificaciones. No se logra la sexuacin simblica. Otro modo de acceder al deseo por el rodeo de la identificacin es crearse un deseo insatisfecho. En la histeria hay una variedad de modos de acceder al deseo a travs de la identificacin, de acceder a un posicionamiento del ser y designar el objeto del tener. Cada uno de estos caminitos puede ser vislumbrado o esclarecido a partir de las identificaciones. En la identificacin histrica, en la identificacin al rasgo, persiste el vnculo co el objeto, a diferencia de lo que ocurre en la identificacin melanclica. Freud las diferencia planteando que en la m elancola el
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objeto se vuelve yo, esto es, se resigna la investidura de objeto, la som bra del o b jeto cae sobre el yo. La m elancola es el prototipo de la psiconeurosis narcisstica porque el destino del objeto distinto del Yo, vuelve regresivamente a transformarse en yo. Importa resaltar que, bajo la aparente misma denominacin "identificacin, se refiere a modalida des que conviene distinguir: el procesamiento es diferencial y la conse cuencia clnica tambin. Hay identificaciones constitutivas, edpicas y posedpicas que permiten el posicionamiento sexual y la constitucin del Supery. Su funcionamiento en la histeria puede ejemplificarse con el caso de Dora quien a veces se identifica con el objeto que le suscita su hostilidad y a veces con l que es objeto de su inclinacin ertica (por ejemplo, a un rasgo del padre, caso en el cual el objeto queda refugiado en la identificacin). Otras identificaciones funcionan de un modo progresivo estimulan do el posicionamiento sexual. En el Esquema del Psicoanlisis de 1940, Freud se refiere a identificaciones maternas y paternas que estimulan y favorecen el posicionamiento sexual. Estas no son regresivas. El posicionamiento sexual supone la manera en que cada uno arti cula en su singularidad y con su historia qu es ser hombre o mujer. Si eso est definido en trminos imaginarios el posicionamiento es muy endeble. Por ejemplo, algunas mujeres hacen pasar ese posicionamiento por la peluquera, otras por la ciruga esttica, etctera. Es importante aclarar qu es lo que quiere una persona que, por ejemplo, se somete a una ciruga esttica. S i quiere entrar al quirfano para lograr un posicio nam iento sexual qu no logr por va simblica, al salir estar en la misma situacin. El posicionamiento sexual simblico implica ciertas certidumbres que cada persona va construyendo como respuesta a los enigmas de la femineidad o masculinidad. Tambin en el hombre hay definiciones ima ginarias, por ejemplo, si no juega al ftbol es un maricn. En las poblaciones adolescentes hay distintos estigmas que locali zan imaginariamente los sexos. Las pequeas decisiones singulares im plican tambin un replanteo de los ideales. S i para una muchachita la garanta de femineidad pasa por la virginidad y por algn motivo sta no -es conservada, se pueden producir catstrofes psquicas, pues se trata de una persona que accede intempestivamente a la vida sexual sin estar en
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condiciones para hacerlo. Pierde aquello que considera soporte de su identidad sexual. Por eso, Freud considera al Complejo de Edipo como el nodulo de las neurosis, porque supone el atravesam ien to y el desligamiento de vnculos y expectativas, una apuesta singular.
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C a p t u l o IX
T e o r a s d e l a a n g u s t i a . F o b ia s
Es el amor. Tendr que ocultarme o huir... La hermosa mcscara ha cambiado, pero como siempre es la nica De qu me servirn mis talismanes? Es, ya lo s. El amor: la ansiedad y el alivio de or tu voz, la espera y la memoria, el horror de vivir en lo sucesivo. J. L. Borges "Elamenazado". H La palabra fobia proviene del griego phobos y se refiere a una especie de aversin apasionada hacia algo. Comnmente se entiende por fobia la evitacin de situaciones, de objetos, de entendimientos y/o de percepcio nes porque stas estn ligadas a la angustia, despiertan angustia. En las Primeras aportaciones a la teora de la neurosis, Freud escla rece el mecanismo y la etiologa de las representaciones fbicas. Esta es una poca en la cual la fobia no est an constituida en un cuadro. Haciendo una primera caracterizacin, podemos afirmar que se denomi na fobia a la evitacin de situaciones, percepciones, objetos y senti mientos cuyo estado emotivo es siempre la angustia. La pregunta por la angustia est presente de un modo constante en todos los trabajos freudianos: de qu tiene miedo la persona angustia da?, Freud va produciendo una ubicacin progresiva de la angustia en la teora de las neurosis que se perfila cada vez ms ntidamente como un tema de gran relevancia para el estudio de las mismas. En una primera delim itacin nosogrfica de la angustia establece que la neurosis de angustia forma parte de las neurosis actuales y se debe a un desorden contemporneo presente de la vida sexual, prove niente de una interferencia de la descarga de la tensin sexual somtica: la tensin sexual acumulada se transforma en angustia. En estos casos, Freud plantea lo siguiente: es posible descubrir un estado emotivo de angustia
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que por una especie de eleccin ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles de llegar a ser 'objeto' de una fobia". Del lado de la etiologa encontramos: acumulacin de tensin sexual somtica provocada por la abstinencia o por la excitacin frustrada, con dicin en la cual desarrolla la neurosis de angustia. En el estado emo tivo de angustia sta puede ligarse a una representacin que alude a un temor, a la fobia. Dicha fobia es una m anifestacin psquica pues produce una ligadura de los estados de angustia con representaciones o ideas que son susceptibles de despertar temor. La sintomatologa de la neurosis de angustia presenta: excitabili dad general, hipersensibilidad auditiva, insomnio, espera angustiosa y un quantum de excitacin siempre dispuesto a enlazarse a cualquier idea que sea adecuada o apropiada para explicar el fenmeno de la angustia. Las representaciones fbicas son montonas y tpicas, se refieren a cuestiones relativas a las funciones fisiolgicas y/o de la locom ocin. Podemos distinguir dos grupos: a) las fobias comunes, en las que se ob serva miedo exagerado a todas aquellas cosas temidas por todo el mun do, tales como: la noche, la locura, la oscuridad, la enfermedad, la ser piente, la soledad, la muerte, etctera; y b) las fobias ocasionales, en las que la angustia emerge en circunstancias especiales que no ocasionan temor al hombre sano. El examen de los sntomas permite establecer un adecuado diagns tico diferencial entre neurosis actual y psiconeurosis. En la gnesis de la neurosis de angustia Freud encuentra, con regularidad, factores sexua les cuyo carcter comn es la continencia o la satisfaccin incompleta. La etiologa de dicha neurosis plantea la labor de promover en el enfer mo el abandono de las formas perjudiciales de com ercio sexual. Esta etiologa, a su vez, implica una disminucin del placer psquico, ya que la excitacin sexual somtica se desva de lo psquico tomando el cami no de descargas subcorticales que se exteriorizan en forma de angustia. Entonces, la angustia est vinculada, por un lado, a la actualidad: un estado em otivo que no se deriva de ningn recuerdo pero que puede enlazarse a una idea susceptible de referir un temor, como por ejemplo: la representacin de la serpiente, de la locura, de la enfermedad, etcte ra. En este caso la fobia es la manifestacin psquica de la neurosis de angustia. Por otro lado, las psiconeurosis nos remiten a las experiencias sexuales de la infancia que han de tener, luego de la pubertad, un efecto
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patgeno. La accin de dichas experiencias en la poca en que aconte cen es insignificante, se toma intensa a posteriori: nos remite a la accin ulterior (nachtraglich) de las huellas psquicas dejadas por los suceso sexuales infantiles. Por esta va se abre otro camino terico para conceptualizar la angustia, que se aproxima a los estudios sobre la histeria en los cuales se pone de relieve cmo una impresin primitiva experimenta una elabo racin secundaria. Cuando en una persona no existe la aptitud para la conversin y emprende, a raz de un conflicto, .el camino de la defensa que separa la representacin intolerable para el Yo del afecto, el afecto devenido libre se transforma en angustia. Nos encontramos as con el cuadro de la histeria de angustia: otra vertiente somtica de la histe ria distinta a la conversin. La explosin de la histeria es atribuida a un conflicto en el que una representacin intolerable provoca la defensa del Yo e induce a la represin. Esta conceptualizacin liga las nociones de afecto-libido-angustia. Sabemos que la pulsin sexual puede m ani festarse por medio de un afecto, como ser la angustia. El quantum de afecto experim enta distintos destinos: puede ser transformado, supri mido o inhibido. El estudio de la angustia nos muestra: a) un nexo entre la retencin de la excitacin sexual somtica y el estado de angustia, cuando la excitacin sexual no deviene afecto ps quico, no despierta libido y se transforma automticamente en angustia, b) su im bricacin con el destino de la investidura pulsional, la angustia como efecto de las relaciones entre el yo y la libido. La libido insatisfecha puede transformarse tam bin por obra de la represin, de modo automtico, en angustia, es decir debido a un rehusamiento psquico. Freud privilegia la explicacin econmica: en un caso se trata de una estasis, de una acumulacin no tramitada de energa sexual somtica: estado de angustia neurtica. En el otro caso, de cierto funcionamiento del aparato psquico por el cual la libido es desviada de sus fines y es rehusada su satisfaccin. A causa del conflicto que compromete a las instancias psquicas, el impulso psquico normal es interceptado y apare ce el fenmeno de la angustia: estado de angustia histrica, o lo que se conoce como histeria de angustia. El afecto que acompaa a la repre sentacin pudo haber sido cualquiera: enojo, vergenza, agresin, exci tacin, turbacin, ira, etctera, pero se transforma en angustia. Freud
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afirma, partiendo de estas consideraciones, en una de las conferencias dedicadas al tema de la angustia, que la angustia es la moneda co rriente por la cual se cambia o pueden cambiarse todas las mociones afectivas cuando el contenido de representacin que le corresponde ha sido sometido a la represin. En la Conferencia 25 se dedica al problema de la angustia en los neurticos. Define a la angustia como un estado afectivo y presenta su problem tica como un enigma cuya solucin conceptual -p ro m etearrojara muchos esclarecimientos sobre la vida psquica. Seala que el psicoanlisis toma un camino diverso al de la medicina acadmica, ya que la medicina acadmica estudia los caminos anatmicos a travs de los cuales se produce el estado de angustia (como, por ejemplo, la m dula oblongata y las vas nerviosas por las que transitan estas excitacio nes).1 Freud quiere arribar a una comprensin psicolgica del problema de la angustia, estudia este fenmeno en el seno de la economa libidinal y sus vicisitudes. Diferencia angustia realista de angustia neurtica. La angustia realista aparece como algo racional y comprensible, es la reaccin frente a la percepcin de un peligro exterior unida al reflejo de huida, manifesta cin de la autoconservacin. Tambin depende del estado del saber de la persona que la padece y del sentimiento de poder que se despierte frente a la amenaza del mundo exterior. La angustia neurtica se caracte riza por la vivencia de un peligro del que no tenemos noticia, es decir, no sabemos a qu peligro se refiere dicha vivencia pero siempre se trata de un peligro pulsional. La situacin de angustia se descompone en un apronte angustiado que aumenta la tensin sensorial y la tensin mo triz, y el desarrollo de la angustia. Diferencia a la angustia del miedo y del terror. La angustia en un estado que prescinde del objeto, justamen te se trata de un peligro al que no se le puede dar un nombre. El miedo dirige la atencin hacia el objeto y el terror es ya un efecto de peligro en el que no hay apronte, no hay preparacin, por eso Freud propone que la angustia protege del horror. La afirmacin de que el estado de angustia es un estado afectivo nos conduce a la pregunta: qu es un afecto? U n afecto es un proceso de
1. Esto se estudia actualmente en Neurofisiologa.
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descarga cuyas manifestaciones finales son sentidas como sensaciones. Se distinguen determinadas inervaciones motrices de descarga y ciertas sensaciones: las percepciones de las acciones motrices ocurridas y las sensaciones de placer y displacer, las cuales le prestan al afecto su tono dominante. Partiendo de esta caracterizacin, Freud elabora la teora traum tica de la angustia. Cmo se origina la angustia en la vida anmica? Considera que la angustia es la repeticin de una vivencia sig nificativa: el acto de nacimiento, factor histrico que liga entre si las sensaciones con las inervaciones, y que pertenece a la prehistoria de la especie. El primer escodo de angustia corresponde al momento en que el nue vo ser es separado del cuerpo de su madre. Las sensaciones ms frecuentes de carcter displaciente sobrevienen en los rganos de la respiracin y del corazn, en el que participan inervaciones motrices o procesos de descarga, la angustia est ligada con alteraciones en la respiracin y con alteraciones en el ritmo cardaco. El nombre angustia proviene del latn angustiae, en alemn es Angst, trminos ambos que subrayan un angostamiento y que ponen de manifiesto el carcter de angostamiento de la respiracin. En el momento del nacimiento, en el cual el ser humano tiene que in ic ia r la resp ira ci n pulm onar, se produce este ensam ble en tre inervaciones de descarga y sensaciones en la serie placer displacer. Esto es algo que trastoca la homeostasis del cachorrito humano, es el prototi po de una vivencia de peligro que carece de contenido psquico. Solamen te cuando se constituye el objeto-madre, que implica un progreso en el desarrollo del aparato psquico del nio, la angustia se presenta como la reaccin frente a la prdida de un objeto. La situacin traumtica de la ausencia de la madre diverge en un punto muy importante respecto a la situacin traumtica del nacimiento: en el nacimiento no hubo obje to, mientras que cuando se construye el objeto madre, la prdida de la percepcin del objeto se equipara a la prdida del objeto. El estudio de la gnesis de la angustia en los nios ofrece resultados interesantes, ya que, en principio, pareciera que los nios se aterrorizan frente al extrao porque esperaban ver a la persona amada y familiar. Son su desengao y aoranza los que se transforman en angustia. La angustia de los nios proviene de la libido no aplicada, el nio aora a su objeto protector y, al no verlo, no se satisface esa aoranza, entonces ese desen gao, ese anhelo insatisfecho se transforma en angustia. El temor a la
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oscuridad, aparente angustia realista, en realidad, proviene de una ao ranza: la aoranza en la oscuridad se transforma en angustiafrente a a oscuridad. El miedo a la oscuridad transporta a la angustia hacia un peligro exterior. En otras palabras: lo que aparece como angustia realista en los nios, surge de la transferencia de un peligro interior a un peligro exterior. En el adulto se observa la regresin a estos estados de las fobias infantiles. Resumiendo: la temtica de la angustia nos remite a la vertiente de actualidad, que caracteriza a las neurosis de angustia, en las cuales aparece una transformacin automtica de energa sexual somtica en angustia. Tambin nos remite a la actualidad en la infancia, a los tiem pos de la constitucin subjetiva, momento en que los efectos de la insa tisfaccin libidinal vividos por el Yo como peligro se transforman en angustia, (cuando la libido insatisfecha se transformase en angustia ya no se puede volver a transformar en libido). En ambos casos est presente el factor econm ico. El historial de Juanito confirma la tesis freudiana acerca de la angustia y la sexualidad infantil, a la vez que abre nuevas conceptualizaciones. Cuando Juanito sale con la niera, quiere volver a su casa para que su madre lo mime. Es una poca en la cual se intenta deshabituarlo de la masturbacin. En este contexto, aparece el comienzo de la angustia y de la fobia. El fenmeno bsico del estado patolgico es la intensificacin de la ternura hacia la madre, que luego se convierte en angustia. Corresponde a un deseo ertico reprimido, es an angustia y no miedo. Ms adelante, el anlisis girar en tomo a los vnculos asociativos entre padre y caballo. La situacin de las fobias, hasta esta poca, es indeterminada, aparece caracterizada por sntomas que son comunes a diferentes cuadros. Freud pondr en coincidencia el mecanismo psquico de esta fobia con el de la histeria, salvo en un punto decisivo: la libido desligada del material patgeno no es convertido en una inervacin somtica sino que queda libre en calidad de angustia. Se trata de la histeria de angustia, la neurosis de la poca infantil. Es la enfermedad neurtica ms frecuente y de aparicin ms temprana. Su carcter esencial es que evoluciona hacia una fobia". Se intenta impedir el desarrollo de angustia por medio de precauciones e inhibiciones y estas defensas se nos muestran como fobias. El estudio de historial clnico per mite profundizar la relacin entre la angustia y sus objetos. En el caso de Juanito, la transformacin de la libido en angustia llega a proyectarse sobre el caballo, objeto principal de la fobia articulado a
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sus espacios y a su historia: los caballos le interesan mucho, le ocasio naron placer y forman parte de las impresiones cotidianas que ocurren frente a su casa. Retomemos nuestro desarrollo: cmo aparece la angustia en el ser humano? Freud propone como modelo y origen un hecho traumtico: el peligro del nacim iento, momento en el que no hay representacin ps quica. La primera angustia es una angustia txica, se debe al exceso de excitacin en el momento lie trnsito de la respiracin placentaria a la pulmonar. El ensamble que se produce crea las vas de manifestacin de la angustia. Freud compara esta construccin con la de un ataque hist rico ya que se trata del retorno de una vivencia, expresin de una histe ria genrica que ha llegado a ser hereditaria. La angustia puede manifestarse como *un ataque, puede consistir solo en *la sensacin de angustia o puede presentarse tambin como alguno de *sus equivalentes: temblor, vrtigo, ahogo, diarrea, palpitaciones, etctera. C on respecto a la relacin entre la neurosis actual y la histeria de angustia, aparecen formaciones mixtas, combinadas debido a que tie nen etiologas distintas. Es frecuente la aparicin conjunta de sntomas _de neurosis de angustia y otros de histeria, melancola o neurosis obsesi va. Se trata de una neurosis mixta: puede descubrirse la existencia de varias etiologas. En un caso, la manifestacin es puramente somtica y, en el otro, provocada por un conflicto. Segn Freud, la angustia puede nacer por la transformacin directa de libido en angustia.. sta es una idea un poco oscura, porque puede ser que sea la libido la que se transforme en angustia, o que la energa sexual somtica que no llega a despertar libido tambin se transforme directa mente en angustia. Con esta expresin Freud est jugando con las dos posibles lecturas. Cuando un grupo de representaciones es reprimido, la carga afectiva en muchos casos se transforma en angustia. Para esta poca la represin consiste en una representacin que debe ser excluida. Su carga afectiva se transforme en angustia. Entonces, en contramos la angustia articulada con relacin al Yo, a la libido y a la repre sin. Tal como Freud estudia la constitucin de esta vivencia traumtica, de esta vivencia significativa segn l la llama, se ve que la primera angustia es una angustia txica. El acto de nacer se constituye en el modelo de este estado de angustia, porque es un estado en el que hay un gran incremento de la excitacin. Cada vez que se repite un estado de
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angustia, se repite esta vivencia primera, es decir, se trata de una situacin donde hay un gran incremento de excitacin psquica o somtica. Podemos observar la angustia neurtica a travs de tres manifestacio nes: 1) como angustia libremente flotante, lo tpico es el estado de espera angustiosa de las neurosis de angustia; 2) unida a determinadas represen taciones, (en este caso tenemos fobias) y 3) en los cuadros de las neurosis graves ya que puede ser que un sntoma est acompaado de angustia. El apronte angustiado (segn est traducido) o la preparacin al estado de angustia y el desarrollo de angustia tienen dos salidas: o bien se repite esta vivencia significativa como seal o bien, al repetirse, no se puede acotar y entonces aparece el desarrollo de angustia. C on esto quie ro diferenciar la angustia seal del desarrollo de angustia. A partir de tomar como modelo el acto de nacimiento, la angustia siempre quedar ligada a un factor traumtico. La idea de que el afecto de angustia proviene de la imposibilidad de resolver una tensin, estar presen te tanto en la primera tpica freudiana como en la segunda. Si bien en las dos tpicas la angustia est ligada a un factor traumtico, un exceso de tensin, en la primera aparece muy claramente cmo la angustia desencade na la huida del Yo de las exigencias libidinales, que son sentidas como peli grosas, transformando un peligro interior en un miedo exterior. La segunda tpica permitir estudiar la angustia seal, que se limita a un desprendimien to pequeo de displacer que convoca a la defensa y cuya sede es el yo: considerar las diversas situaciones de peligro que mueven al yo a la repre sin. La exigencia pulsional se convierte en un peligro interno porque su satisfaccin conllevara a un peligro externo, la castracin. Estas son las articulaciones de la segunda tpica. La cuestin de la angustia plantea dificultades especiales. Por ser la angustia el fenm eno fundamental y principal del problem a de la neurosis exige revisar a fondo la nocin de angustia realista. En las Conferencias de introduccin al psicoanlisis2 Freud aborda el tema de la angustia en los neurticos y parece desechar la nocin de angustia realista como algo racional y comprensible. Haba definido a la angustia realista como una reaccin frente a la percepcin de un peligro exterior, de un dao esperado y previsto, unida al reflejo de huida y a la
2. Conferencias N H25, La angustia (1917) y La angustia y la vida instintiva (1933).
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pulsin de autoconservacin. Luego considera que la nica conducta adecuada frente a un peligro es la evaluacin racional de la amenaza, cuyo desenlace puede ser: huida, ataque o defensa. Desde el punto de vista de una amenaza real, no habra lugar para el desarrollo de angustia por lo tanto concluye que el desarrollo de angustia (Angstentmcklung) nunca es adecuado, s la seal (Angstsignal) caracterizada por un aumen to de la tensin sensorial y motriz que prepara para una accin adecua da. Es importante diferenciar desarrollo de angustia de seal de angustia. El afecto de angustia, entonces, parte de la reproduccin de una im presin temprana en calidad de repeticin: el acto de nacer, fuente y modelo de la angustia. Esta primera angustia es txica, cumple con un fin biolgico y no tiene representacin psquica. Como estado afectivo, est incorporado en la vida anmica al modo de sedimentaciones de antiqusimas vivencias traumticas y se despierta como smbolo mnmico. El peligro exterior, si es que se vuelve significativo, encuentra una interiorizacin para el Yo bajo la forma de una seal de displacer. Recapitulando: la angustia neurtica se nos puede presentar como: *angustia libremente flotante, tal como aparece en las neurosis de an gustia (neurosis actual); * angustia ligada psquicamente, la angustia de las fobias; *angustia como variante somtica de la histeria: la histeria de angustia y *la angustia que puede acompaar cualquiera de los cuadros psicopatolgicos graves. Luego Freud diferencia los modos de transformacin directa de proce sos energticos en angustia, por un lado, de aquella angustia creada por obra de la represin, por otro. -La transformacin directa ocurre: a) con relacin a determinados procesos de la esfera sexual (cuando no se despierta la excitacin libidinal correspondiente y en su lugar aparece la angustia). En este caso, la neu rosis de angustia desaparece cuando se elimina un mal hbito sexual, b) en el caso de la angustia infantil cuando la libido insatisfecha se transfor ma en angustia. La angustia infantil, conforma un tiempo de la constitu cin subjetiva y aparece en la infancia como algo necesario en el desa rrollo infantil ligado a la constitucin del objeto. Se hace inutilizable un montante de libido por inmadurez del Yo, por debilidad infantil del Yo. La transformacin por obra de la represin tiene lugar cuando cier tas instancias psquicas se rehsan a una satisfaccin libidinal y el curso psquico normal queda interceptado. El afecto que corresponde a la
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representacin o al grupo de las representaciones interceptadas puede transformarse en angustia. En este caso es la represin la que crea la angustia y esto puede ceder, dar paso a la formacin de sntoma (como, por ejem plo, la constitucin de una fobia). Freud sostiene la diferencia entre neurosis actual y psiconeurosis. Puede ocurrir que la neurosis actual preste su material de excitacin como ncleo de un futuro sntoma psiconeurtico, nos propone la me tfora del grano de arena en el centro de la perla. En las Nuevas conferencias de introduccin al psicoanlisis, en la Na 32 Freud sita el problem a de la angustia co n relacin a las conceptualizaciones de la segunda tpica, lo que abre una nueva interpreta cin. Esta segunda tpica nos presenta otra composicin del aparato psqui co en: Ello/ Yo /Supery, lo cual permite dilucidar nuevas cuestiones clnicas tales como la reaccin teraputica negativa, la compulsin repetitiva y el sentimiento inconsciente de culpa que desempean un papel econmico decisivo en gran nmero de cuadros. Ms all del principio del placer existe la pulsin de muerte. Freud estudia la gnesis del Yo a partir de su separacin del Ello y su incidencia mortal. Es una parte del aparato psquico que tiene atributos y funciones especiales: una instancia. Se esclarecen tambin los nexos entre el Yo y la conciencia y la instauracin del principio de la reali dad, que releva al del placer. El Yo rige los accesos a la motilidad una vez que se ha interpolado la labor mental del pensamiento. Debe cuidarse del poder exterior y del peligro de los estmulos internos para lo cual precisa un alto grado de organizacin que optimice su rendimiento. A su vez, es vigilado por el Supery, heredero del Complejo de Edipo. En sentido dinmico el Yo es dbil, pues responde a distintas depen dencias. Cuando tiene que reconocer su debilidad se anega en angustia. Angustia real: ante el mundo exterior; angustia de la conciencia ante el Su pery y angustia neurtica frente a la fuerza de las pasiones en el Ello. As se produce un nuevo ordenamiento de la angustia que en el contexto de estos desarrollos tericos, se enfatizan algunos aspectos a considerar: 1. O frece una', referencia tpica de la angustia, ya que el Yo el es nico almcigo de la angustia. Este nuevo ordenamiento afirma la tesis de que el Yo es la nica sede de la angustia y que slo esta instancia puede sentir angustia. Por lo tanto, las variedades de angustia correspon den a las distintas relaciones del Yo con las otras instancias, las tres de p en d en cias del Yo.
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2. Pasa a primer plano el estudio de la funcin de la angustia seal (Angstsignal) , seal que anuncia una situacin de peligro aprovechndose del pensar como un obrar tentativo que anticipa una satisfaccin peli grosa. Si esto no ocurre, se desarrolla el ataque de angustia. Freud investiga cmo nace la angustia en las fobias que adscribe a la histeria de angustia y se pregunta qu clase de angustia es? Para respon der a esto recurre a los aportes de O tto Rank, quien resalta la importan cia del nacim iento y de la separacin de la madre en la gnesis de la neurosis (trauma de nacim iento), pero de este factor deduce toda su teora de la neurosis. Freud reconoce la condicin de prototipo de la vivencia angustiosa del nacimiento para las situaciones ulteriores de peligro pero considera que cada poca del desarrollo tiene cierta condicin de angustia, o sea, cierta situacin de peligro. El peligro que conlleva el nacimiento produce la angustia txica que cumple una funcin biolgica y carece de conte nido psquico. U na vez que se constituye el objeto-madre psquico, la prdida de la percepcin es equiparada a la prdida del objeto, entonces el peligro a la prdida de la madre corresponde a la temprana inmadurez del Yo, que se siente desvalido cuando desaparece el objeto que abastece sus necesida des. Ello remite al desamparo psquico del lactante (Hilflosigkeit) cuando es separado de la madre. Luego aparece el peligro a la prdida de amor del objeto amado, que corresponde a la poca de dependencia del nio res pecto a los mayores, a la heteronom a: la falta de independencia del nio. El peligro a la prdida del amor del objeto amado es algo as como el peligro de que el objeto se vuelva malo. Ms adelante estudia el peligro que se establece en la fase flica, correspondiente al peligro a la castracin, que conlleva el temor de la prdida del pene. Hay otro tiem po que es el que corresponde al perodo de latencia, donde el peligro es a la amenaza del Supery, esto es, a la prdida del amor del Supery y a la culpa que esto puede generar. Nos detendremos en las elaboraciones freudianas sobre lo que ocu rre en la etapa flica. Segn las hiptesis anteriores, Freud debiera haber encontrado que la carga libidinosa del objeto materno se transforma en angustia a consecuencia de la represin, pero ocurre que en el tiempo de tramitacin de las pulsiones provenientes del complejo de Edipo, la an gustia aparece con anterioridad a la represin. Esto le crea problemas y se
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pregunta de qu angustia puede tratarse. Es correcto afirmar que el nio siente angustia frente a las exigencias de su libido: se trata realmente de un caso de angustia neurtica, pero el nio debe abandonar su enamora miento porque provoca un peligro exterior y solamente por ello dicho enamoramiento se constituye en peligro interior. El peligro real al que teme es el castigo de la castracin cuyos indicios son frecuentes en esta etapa: poca del onanismo temprano. El miedo a la castracin aparece como uno de los motores ms frecuentes de la represin que conduce a la produccin de neurosis. En Inhibicin, Sntoma y Angustia, Freud retoma el estudio de varios historiales, entre ellos el de Juanito, para precisar la constitucin de la fobia del pequeo Hans. El estudio de la angustia en las fobias nos con duce a los deseos provenientes del Com plejo de Edipo. Profundiza y reformula las relaciones entre angustia y represin: ocurre que la investi dura libidinosa del objeto madre hace que el varoncito sienta angustia por una exigencia libidinal, (recordemos que estamos en la etapa flica, poca en que el onanismo temprano florece y frente al cual es probable que el nio haya recibido alguna amenaza en trminos de castigo: la amenaza de castracin). El enamoramiento de la madre no es un peli gro en s, sino en tanto y en cuanto convoca un peligro externo. Pinsese que hay varios ingredientes en juego: una investidura intensa con rela cin a la madre, un perodo donde florece el onanismo y donde el nio recibe amenazas de ser castigado por su actividad sexual infantil. De esta manera, se produce una ligazn entre el enamoramiento y el castigo que ste puede conllevar. Aparece entonces la tesis de que la angustia de castracin es uno de los motores ms /recuentes de la represin y, con ello, de la formacin de sntoma. Esto nos invita a un estudio minucioso del complejo de castracin. C on el curso del desarrollo deberan abandonarse las condiciones de angustia anteriores porque dejan de significar para el Yo una situacin peligrosa. Por ejemplo, el adulto sabe que la castracin no es empleada como castigo pero puede permanecer infantil en su conducta frente al peligro: Freud llama neurticos a estos individuos. Cuando Freud estudia las vicisitudes libidinales en la etapa flica, las del Complejo de Edipo, expresa que la amenaza de castracin tiene eficacia porque el nio le da credibilidad al hecho de que pueda perder el rgano que le ofrece un modo de satisfaccin importante y que tiene valor narcisstico.
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La angustia de castracin es decisiva, no obstante, no es desde luego el nico motivo de la represin, ya que la angustia de castracin no tiene vigencia en las mujeres, quienes pueden tener un complejo de la castra cin pero en su lugar aparece angustia frente a la prdida del amor. Esta angustia frente a la prdida del amor prolonga, es la continuacin de la angustia que ha sentido el lactante cuando echaba de menos a su madre. En el captulo IV de Inhibicin, Sntoma y Angustia se lee: y ahora la inesperada conclusin, que el motor de la represin es la angustia frente a la castracin y los contenidos angustiantes son sustitutos desfigurados del contenido ser castrado por el padre". Dos captulos ms adelante: es seguro que la angustia de castracin constituye el nico motor de la represin (der einzige Motor der Verdrangung), pero si se piensa en la neu rosis de las mujeres, no se puede menos que dudar de esto. S i bien se comprueba en ellas la presencia del Complejo de Castracin (Kastratio' nskomplex) no puede hablarse en este caso, en que la castracin ya est constituida en una angustia de castracin en el sentido propio (von einer Kastrationsangst im richtige Sinne). Considerando la zoofobia histrica del caso Juanito, la fobia a los caballos, la angustia frente al caballo, segn Freud, ya es el sntoma. Que haya un sntoma implica, para el psicoanlisis, que ya hubo una form acin sustitutiva,. Esa dificultad para andar por la calle es una inhibicin en el yo. Es importante diferenciar sntoma de inhibicin. El anlisis del pequeo Hans revela una actitud edpica de celos y de rivalidad hacia el padre a quien a su vez ama pero lo ama mientras la madre no entre a ser causa de desavenencias. Hay ambivalencia, esto es hay rivalidad y amor, el amor se torna hostil en cuanto se transforma en lo contrario m ientras que la madre se constituye en un polo de desavenencia entre el padre y el nio. Cuando la madre se constituye en causa de desavenencias, aparece el deseo que anhela la eliminacin del padre. Esto corresponde a la mo cin asesina del complejo de Edipo. Hay dos prohibiciones que instaura el Edipo son el incesto y el parricidio. Este conflicto de ambivalencia, en tanto amor y deseo de eliminacin a la vez, se tramita desviando uno de sus aspectos hacia un sustituto que los desfigura. Este sustituto ser el sntoma. La aspiracin tierna hacia el padre, la aspiracin tierna hacia la madre, la aspiracin hostil hacia el padre, la aspiracin hostil hacia la ma dre, son exigencias pulsionales no peligrosas en s mismas sino peligrosas en
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la medida en que conllevan la amenaza de castracin. Las mociones del Complejo de Edipo completo se estrellan contra la castracin del Yo y esto es lo que produce una inesperada conclusin: el motor para la represin es la angustia de castracin. Ahora se trata de la prdida de un objeto parcial que lleva al abandono del deseo a cambio de un objeto total, para preservar la integridad narcisstica. Ser mordido por el caballo es un sustituto de ser castrado por el padre y lo que convierte a estas distintas transformaciones en neurosis es justamente la sustitucin de padre por caballo. La fonnacin de sustituto evita la ambivalencia y permite al yo suspen der el desarrollo de angustia. A la formacin de sustituto se agregan determi nadas proyecciones que el yo comienza a realizar, empieza a digitar su organi zacin: es lo que se conoce como la inhibicin. La formacin de sustitutos evita la ambivalencia y le permite al Yo suspender el desarrollo de angustia. Por preservar un objeto parcial, el falo es que abandona el amor a un objeto total, la madre. La castracin es un modo de teorizar cules son los cortes necesarios para que una persona se desapegue de los objetos primarios y pueda sustituirlos por otros, definiendo as su identidad sexual psquica. Haremos una breve sntesis de los desarrollos que se encuentran en el caso de Juanito. En la primera parte del historial Freud muestra cmo se opera en el nio que anhela a su mam en una edad temprana, una transformacin de libido insatisfecha en angustia. Esta libido insatisfecha transformada en angustia luego puede quedar aferrada a alguna representa cin ms o menos arbitraria en funcin de las representaciones vigentes segn la historia de cada sujeto. El hecho de que esta transformacin de libido en angustia quede aferrada a alguna representacin no hace otra cosa ms que racionalizar la angustia, localizarla en un peligro exterior. Entonces, se encuentra en el historial una parte en la que Freud muestra que el miedo a los caballos puede ser una transposicin del amor por la madre, tambin es una sustitucin del miedo al padre. La hostilidad hacia el caballo, lejos de ser la transposicin de la hosti lidad de un padre que aterroriza, ms bien se halla en la posicin inversa al padre real. Suple un elemento estructurante: la hostilidad hacia el caballo es directamente proporcional a la agresividad que Juanito tiene por su padre, ms que la hostilidad que el padre tiene hacia Juanito. Esto es importante para evaluar, con mucha prudencia, pasajes lineales en los que se les atribu yen a los nios determinadas problemticas a raz de un padre agresivo. A
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veces un padre brutal puede tener sus efectos perturbadores en la vida psqui ca del hijo, pero es mucho ms interesante pensar cunto de la hostilidad del nio en realidad est tramitada en ese temor al padre y cuanto de la funcin de ese padre es proporcional, en su ineficacia, a la hostilidad del nio. El estudio de esta fobia, por lo novedoso, produce nuevas conceptualizaciones acerca de las relaciones entre angustia y represin. Esto vale, como dice Freud, para la poca de las represiones tardas en las que el Yo, que anticipa el peligro de la satisfaccin pulsional, pone en juego una seal, siguiendo el automatismo placer-displacer, que lleva a cabo la represin. La angustia seal supone un estatuto organizado del aparato psquico afn a los procesamientos que ocurren en la fase flica y en la latencia. Esto es, no hay angustia seal en un lactante. De esta mane ra, Freud contrapone las pocas tardas de la represin, que tienen que ver con el final del Edipo a las pocas tempranas de la represin, esto es, a las represiones primordiales: las primeras y originarias, en las que la angustia nace a raz del encuentro del yo, incipiente, con una exigencia libidinal excesiva. En estos casos la angustia nace como consecuencia directa de lo que Freud llama el factor traumtico. El encuentro de un Yo incipiente con una exigencia libidinal excesiva se constituye en un factor traumtico. Como consecuencia de ese encuentro se desarrolla lo que se conoce con el nom bre de angustia automtica. En las represiones ms tardas la angustia puede aparecer como seal de que amenaza la repeticin de un factor traum tico. Esto ocurre gracias al nacimiento del pensamiento, por el cual el apa rato psquico tiende a restringir el desan olb del afecto por el trabajo del pensa miento y, entonces, el desarrollo del afecto se puede reducir a un mnimo utilizable como puede ser la seal. Freud concluye que existe un doble origen de la angustia: uno corresponde al factor traumtico y otro a la seal de amenaza de repeticin de un factor traumtico. De todos modos, l considera que este factor traumtico est presente en las diversas manifestaciones de la angustia, sea que aparezca como una estasis energtica libidinal o no. Si esta estasis energtica no logra satisfacerse ah est presente el factor traumtico. Esta es una hiptesis econmica que Freud sostiene hasta el final de su obra. Ya sea porque el Yo vivencia un dolor que no cesa, ya sea por los diversos peligros espec ficos capaces de precipitar una situacin traumtica en distintas pocas de la vida (como se vieron la prdida del objeto madre, la prdida del amor del objeto, la amenaza de castracin y la amenaza del Supery).
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El sntoma sigue siendo formulado como un sustituto de una satis faccin libidinal no lograda pero esta vez en el seno de un estatuto complejo y diferencial de organizacin de la vida psquica en la que el miedo a la castracin se puede constituir en el motivo de la represin. En este caso podramos decir que la angustia es causa de la represin y no la represin causa de la angustia. Los sntomas son creados entonces para evitar el desarrollo de angustia (volveremos a esto cuando trate mos la neurosis obsesiva). Por ejemplo, el sntoma obsesivo es un modo de proteger al sujeto de la angustia, de ah que si uno a veces se empe a en querer que un obsesivo ritualizado deje de hacer sus rituales no los puede dejar de hacer, porque el sntoma protege frente el desarrollo de angustia. Freud hace inteligible la problemtica de la angustia de castracin cuando incursiona en el Complejo de Edipo y en las transformaciones pulsionales del mismo. Si una persona accede a ese tiempo de constitucin, la angustia de castracin puede resignificar, desde otro estatuto organizativo, las distintas prdidas que un sujeto tuvo. Desde un estatuto de mayor organi zacin del aparato psquico se resignifican prdidas anteriores, pero el tema de la angustia de castracin es especfico de la etapa flica y tiene que ver con el temor a la prdida de un objeto parcial. Porque es un etapa donde la libido tiene una especificidad de satisfaccin, pues entran en conflictos los deseos ambivalentes hacia cada uno de los padres y, por preservacin narcisstica, el nio abandona las alternativas de satisfaccin edpicas. Justa' mente porque es equvoca la lectura es necesario remitirse a los textos. Sobre este tema de la angustia de castracin y el Edipo, Lacan ha hecho elaboraciones muy interesante. Piensa al Edipo en trminos de una sustitucin metafrica: el deseo de la madre ser sustituido por el Nombre del Padre. Se concibe la sustitucin en trminos de una lgica de significantes. La cuestin de la sustitucin, por un lado, la cuestin de la sexuacin, por el otro, y la cuestin de cmo un ser humano, en el mejor de los casos, a la salida del Edipo tiene un patrn de medida de su goce: el goce flico. Lacan muestra que esta posibili dad de sustitucin del deseo de la madre, que sera lo inconmensura ble, por decir as, por significantes que acotan esta expansin deseante. El Nombre del Padre funciona como ordenador del goce. La castra cin es aquello que simboliza la falta. El sujeto humano no tiene ni ser ni sexo cuando nace, tiene ser y sexo biolgicos pero no tiene sexuacin
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psquica, ya que sta es la consecuencia del atravesamiento por distin tos momentos de constitucin del ser y el tener, del ser y el sexo. Esto es formulado por Lacan de una manera escandalosa pues dice: no hay relacin sexual, esto significa que no hay significante que nos garanti ce una armoniosa relacin entre los sexos. Esta falta de significantes que nos garanticen un posicionamiento sexual y una armona entre los sexos, es lo que Lacan llama castracin. Entonces, lo que opera la castracin no es ms que el enunciado de que no hay significantes para la diferencia de los sexos, y esto es efecto del Edipo. Para Lacan es efecto tambin de la metfora paterna, singular para cada uno. Es desde esta reformulacin de la teora freudiana que, en la teora de Lacan, la castracin est articulada a la nocin del no-todo. Castra cin del significante implica que la castracin aparece desde el comien zo, pero Lacan y Freud tienen formulaciones muy distintas. Otra manera de decir lo mismo es: el Otro (A ) de los significantes est tachado, A no es completo (A ) . A veces se producen casamientos tericos prematuros donde se confunden las formulaciones freudianas con algunas formula ciones lacanianas. Lacan introduce la problemtica del objeto a, nodular para esclarecer la temtica de la angustia. Esta es su nueva elaboracin que es muy importante para la clnica. Pero cuanto ms se estudia a Lacan, ms se nota el apoyo que tuvo en Freud.3
3. Consultar el Seminario dedicado a la angustia de ]. Lacan.
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Da tras da Drogo retrasaba la decisin; por lo dems se senta an joven, apenas veinticinco aos. Sin embargo, aquella ansia sutil lo persegua sin tregua. Dino Buzzati. El desierto de los trtaros
M C on los Estudios sobre la Histeria comenz a construirse el Psicoan lisis. La Neurosis Obsesiva no ha sido tan popular como la histeria por que no es tan estridente en sus manifestaciones. Se comporta ms bien como un asunto privado y renuncia a manifestarse en el cuerpo, apare ciendo sus ideas y sntomas en el mbito del alma. Los pacientes neurticos obsesivos se muestran reticentes a reconocer, y a dar a co nocer su enfermedad. La sintomatologa principal se exterioriza de la siguiente manera: los enfermos son ocupados por pensamientos que no les interesan, sienten impulsos que les son extraos y son movidos a realizar acciones que no pueden evitar. Queda de manifiesto una esforzada actividad del pensa miento en contra de la voluntad del sujeto y la especulacin se constituye en una tarea vital. Freud asla a la neurosis obsesiva como cuadro neurtico entre los aos 1894 y 1896. Hasta entonces se estudiaban las representaciones obsesivas y las compulsiones ms ligadas a la alienacin mental. Freud usa el trmino que es Ziuangsneurose. Zwang proviene del ver bo zivingen que en alemn quiere decir: obligar, forzar, constreir, domi nar, avasallar. El Zwang, tiene varias connotaciones: violencia, fuerza, premura, presin, obligacin e imperativo. Podramos decir que se trata de una especie de neurosis de obligaciones. A nosotros nos llega en su versin latina como neurosis obsesiva: obsesivo viene de obsidere que en
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latn significa "sitiar: estas personas padecen de imgenes y palabras que se les imponen en sus mentes a pesar de ellas; quedan sitiadas por este tipo de representaciones. A lo largo de la produccin del conocimientos psiquitrico, Pinel se refiri a estos cuadros con el nombre de mana sin delirio porque en ellos se pone de manifiesto un pequeo gmpo de fenmenos que fijan al enfermo de un modo parcial. Es una especie de locura con conciencia, de locura de duda, en la que el acento est puesto en la lucha mental. Griesinger pona nfasis en la alteracin intelectual y Janet en un d ficit en la funcin de lo real, ya que es un tipo de padecimiento en el que la duda y la falta de resolucin son sus caractersticas predominan tes. En general los neurticos obsesivos son incapaces de llevar a la prc tica determinadas acciones ya que predomina la ensoacin mental y la astenia por lo que se ha denominado tambin a esta enfermedad neu rastenia peridica. Se manifiestan con ciertas caractersticas de ascetis mo y de escrpulos, tanto morales como religiosos. Las ideas e impulsos que dominan al enfermo se viven como extraos, las personas que los padecen quedan horrorizadas por su misma produc cin y esto las conduce a protegerse mediante prohibiciones y renuncias: las acciones obsesivas. La mayor parte de las veces estas consisten en floreos ceremoniosos de la vida cotidiana referidos a los distintos rituales que todos tenemos, por ejemplo, al ir a acostarnos, al salir, al vestirnos, al ir de paseo, al lavarnos, etctera. Esto es descripto como un penar estrafalario. El paciente no puede hacer otra cosa que lo que se siente obligado a hacer, por ms que alguien lo invite a abandonar su actividad. Freud pone de manifiesto que lo nico que puede hacer en esos casos el pa ciente es desplazar la obligacin de una idea tonta a otra idea tonta, pero no puede dejar de hacer lo que se siente obligado a hacer o de pensar lo que se ve obligado a pensar. Los pensamientos que le producen horror seran, por ejemplo, ideas obscenas, injuriosas e incluso criminales. En Obsesiones y fobias (1894) Freud relata una serie de observaciones: una muchacha que se reprocha haber robado, un joven que se reprocha mltiples actos criminales, una mujer que se queja de la obsesin de tirarse por la ventana, entre otros. Tambin pueden espantarse por la idea de haber realizado actos sin darse cuenta.
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As, lo que se pone de manifiesto es que la obsesin puede desplazar se pero no puede ser suprimida. La capacidad de desplazamiento de los sntomas, desde su forma primitiva a otra ms alejada, es uno de los principales caracteres de esta neurosis. Junto a la obsesin aparece en el terreno intelectual, la duda que se extiende sobre las cosas ms ciertas y seguras provocando una creciente indecisin, una creciente restric cin de la libertad y del obrar. Estas personas tienen en general un carcter enrgico, son testaru das, con dotes intelectuales superiores, generalmente alabadas en el plano moral y tico por una extrema correccin. Freud ha trabajado adm irablemente estas cuestiones dando cuenta de la dificultad para orientarnos en este contradictorio conjunto de rasgos de carcter y sntomas patolgicos. A diferencia de la Psiquiatra, el Psicoanlisis muestra que los sn tomas y acciones obsesivos son ricos en sentido. Pueden ser una figura cin o una repeticin deformada de escenas que han sido significativas para el sujeto. En la Conferencia de introduccin al psicoanlisis N" i 7 se analiza el singular acto obsesivo de una dama de 30 aos que corra de una habita cin a otra, se colocaba en un lugar determinado delante de la mesa, que estaba en una de las habitaciones prxima a su dormitorio, cubierta por un mantel que tena una mancha. La mujer llamaba a la doncella y se volva despus a su habitacin. Cuando el anlisis de esta mujer logra vencer sus escrpulos, se encuentra la explicacin buscada: haca diez aos se haba casado y en la noche de bodas su marido haba mostrado una total impotencia. A pesar de varias tentativas el marido no tiene xito, entonces al da siguiente expresa vergenza por la idea de que cuando la mucama acomodara el cuarto podra adivinar lo sucedido y tira un frasco de tinta roja sobre las sbanas, para enmendarlo. La mu jer se identifica con su marido y reproduce dicha conducta imitndolo, pero el hecho de hacer venir a su doncella y atraerle la atencin sobre la mancha corrige el acto, como si dijera: mi marido no tiene de qu avergonzarse. El acto obsesivo, as como el sueo, figura un deseo reali zado en una accin presente. La tarea que nos p lan tean estos casos es poder tra b a ja r la sintomatologa para que una idea aparentemente sin sentido y una ac cin aparentemente carente de fin nos remitan a las situaciones del pasado
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en que la idea queda justificada y la accin responde a un fin, para posi bilitar una interpretacin histrica del sntoma. Freud postula en los comienzos una etiologa traumtica para las neurosis, tiene la seguridad de haber resuelto el enigma de la histeria y de la neurosis obsesiva con la siguiente frmula: la histeria es la consecuen cia de un shock" sexual presexual vivido pasivamente, mientras que la neuro sis obsesiva es la consecuencia de un placer presexual activo que ms tarde se transforma en autorreproche. En la carta 38 dirigida a Fliess sostiene que las ideas obsesivas son autorreproches. En el Manuscrito K esclarece que la vivencia primaria reprimida que fue acompaada de placer al ser recordada, convoca displacer y se transforma en autorreproche. El re cuerdo activado y el reproche forman en la conciencia un sntoma antitti co o reactivo con cualquier matiz de escrupulosidad. Puede haber ideas de reparacin, ideales de moralidad o sentimientos de culpabilidad. En la fase de retorno, el recuerdo aparece deformado en el tiempo y en el tema y el afecto del autorreproche puede ser transformado en otros afectos: en forma de angustia, de hipocondra, de persecucin o de ver genza. Luego sigue el curso clnico de una neurosis defensiva tal como la hemos estudiado: a) una experiencia sexual prematura y traumtica; b) la represin de dicha experiencia cuya rememoracin a posteriori sus cita un sntoma primario; c) una fase de defensa eficaz y d) una fase de retorno de lo reprimido. La diferencia principal entre las neurosis se ex presa en la form a de retom o de lo reprimido. En la neurosis obsesiva la fase de la enfermedad es ocupada por la lucha del Yo con la idea obsesiva que, a su vez, produce nuevos sntomas: los de la defensa secundaria. Entonces, nos encontramos con tres clases de sntomas: 1) los sntomas primarios de defensa; 2) los sntomas transaccionales de la enfermedad: ideas y/o afectos obsesivos y 3) los sntomas de la defensa secundaria, como pueden ser ciertos ceremoniales protectores. En la histeria la de fensa y la formacin de sntomas parecen formar un solo movimiento, mientras que la neurosis obsesiva nos ofrece un modelo ms complejo, es decir, nos muestra un proceso con una pluralidad de transformaciones que a Freud le han abierto el camino para el estudio de las Psicosis. Si bien Freud considera a la herencia como uno de los elementos intervinientes, no ve en ella algo esencial, excepto que esto quede arti culado con determinados recuerdos, vinculados a las escenas recordadas que actan a posteriori con eficacia actual y que nos remiten a la vida
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sexual infantil. Sexualidad insatisfecha para la histeria y actividad sexual placentera para la neurosis obsesiva: una especie de goce anticipado del que nace un exceso de satisfaccin que, cuando retoma, aparece como un sntoma en el forzamiento de las ideas y de los actos. Las ideas obsesi vas corresponden a un reproche desfigurado por un trabajo inconsciente (de la represin) y la clave de su comprensin tambin est en la defensa y el desplazamiento. La esencia se expresa en la siguiente frmula: las representaciones obsesi vas son reproches transformados por la represin de un acto de la niez ejecu tado con placer. Hay diferencias en los modos en que ocurre la represin y en los tiempos de retorno. Freud muestra que los sucesos que contienen el germen de la neuro sis se desarrollan en el perodo de la inmoralidad infantil. A este perodo le pone fin la madurez sexual y, entonces, al recuerdo de los actos pla centeros se enlaza el reproche. Los recuerdos y el reproche no pasan a la conciencia sin ser alterados, aparecen en la conciencia como representa ciones y afectos obsesivos que sustituyen al recuerdo patgeno. Existen te ricamente tres formas en las que el complejo psquico recuerdo + repro che puede retornar como sntomas transaccionales: Si lo que pasa a la conciencia es el contenido del recuerdo que se reprimi, se pondrn de relieve en el cuadro las ideas obsesivas. Doble mente deformadas porque se sustituye el pasado por lo actual y lo sexual por algo no sexual. Se trata de las representaciones obsesivas tpicas. Cuando lo que alcanza representacin en la vida psquica conscien te no es el recuerdo sino el reproche, el afecto correspondiente al repro che puede transformarse en cualquier otro: formaciones reactivas, vergen za, miedos hipocondracos, miedos religiosos, miedo social. Pero junto a los sntomas de compromiso aparecen otros de origen distinto: Si el Yo que intenta defenderse de las ramificaciones del recuer do, lucha contra ellas, crea sntomas de defensa secundaria: las medi das preventivas, que prestan muchos servicios cuando el retorno de lo reprimido se traslada a las medidas preventivas y produce una tercera forma de la neurosis obsesiva: los actos obsesivos, en los cuales parece ocurrir una especie de transferencia de las obsesiones a los ceremoniales. Si se trata de controlar el retorno por medio de un proceso mental lgi co, la conducta caracterstica se conformar por: la duda obsesiva, una accin mental y la compulsin a pensar y examinar.
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En A cciones obsesivas y prcticas religiosa (1907), Freud asemeja el ceremonial neurtico a las acciones sagradas de los ceremoniales reli giosos. Las diferencia en tanto el cerem onial neurtico es individual mientras que las acciones religiosas son comunitarias. El cerem onial neurtico tiene un carcter privado y un sentido para el que lo ejecu ta, mientras que un ceremonial religioso tiene un significado y un sen tido pblicos. Esta comparacin nos permite avanzar si pensamos que en nuestra tradicin judeo-cristiana la religin est basada en el amor al Padre y en el rechazo de la hostilidad hacia l: desdicha tpica del obsesivo, ya que su ansia de liberacin del padre no logra consumarse. El obsesivo se niega a crecer, a terminar sus estudios, a curarse por el riesgo de igualarse con su ideal y destruirlo. A causa de la regresin, queda sometido al imperativo paterno que trata de eliminar, deuda que asedia su pensam iento.1 El anlisis muestra que estas personas se comportan bajo el imperio del sentimiento inconsciente de culpa del que, no obstante, no tienen noticias. Esto abre un problema para la clnica: la conciencia-inconsciente de cul pa. Nos revela que la culpa es un sentimiento propio, tiene su raz en la vida pulsional, en procesos anmicos tempranos que por su actualizacin y por influjo de la pulsin reprimida, pueden generar expectativa de desgracia y temor a un castigo. Esto muestra la vinculacin entre la raz pulsional y la aparicin de la culpa, es por eso que el ceremonial comienza generalmentecomo una medida protectora, como una accin de defensa. Tambin la reli gin, a nivel universal, busca sofocar lo pulsional y renunciar a la satisfac cin egosta, a la que no les falta su aporte sexual. Freud concibe a la neurosis obsesiva como el correspondiente patolgico de la formacin reli giosa, ya que busca promover una sucesiva renuncia de lo pulsional y esta renuncia es base de la cultura, desde el totemismo en adelante. As que tambin Freud establece diferencias pues la religin reprime no solamente los componentes sexuales sino tambin los egostas e induce a las personas a sacrificar su placer a la divinidad: ste es un modo de liberacin de lo que el ser humano vive como maligno, como problemtico. El neurtico obsesivo se sacrifica a su culpa.
1. Consultar Ttem y T ab (1 913).
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En los ceremoniales retorna la fragilidad de la defensa. La defensa puede quedar transformada del modo en que se presenta, el contenido de la idea, la representacin o el afecto. Cuando en el retorno de esto reprimido aparecen desplazamientos y que no alcanzan para mantener a raya lo reprimido, empiezan a desarrollarse acciones, conocidas como actos obsesivos. Si una persona predispuesta a la neurosis no tiene la capacidad de defenderse mediante conversin de las representaciones que le resultan conflictivas e insoportables, se operar, como en todos los casos, un divorcio entre representacin y afecto. Sin embargo, esto permanece en el mbito mental adhirindose a otras representaciones, a travs de un falso enlace. Estas aproximaciones van constituyendo la teora psicolgica y traumtica de las representaciones obsesivas. Ante toda idea obsesiva se le impone al enfermo un estado emotivo que persiste inalterado. Como la idea primaria debe reemplazarse, sta es sustituida por otra idea que parece ser el motivo de la obsesin. Freud pone de m anifiesto en N uevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896) la prevalencia de actividad sexual y de agresiones ejecutadas por placer, esto es, con una participacin gozosa. Esta constelacin psicolgica ms ligada a la actividad es afn a la idea de que este tipo de neurosis aparece con preferencia en sujetos de sexo masculino. Por un lado est la transformacin de la representacin, del repro che, estos seran los sntomas de compromiso. A esto se le puede agregar, por otro lado, los sntomas de la defensa secundaria, que mantienen la lucha con lo reprimido. En la tercera plasmacin de la neurosis obsesi va, en las acciones obsesivas, la compulsin se transfiere a las medidas protectoras que pueden se expiatorias, preventivas e incluso pueden cons tituirse en fobias, y que tambin quedan atravesadas por una compul sin a dudar. Los neurticos obsesivos son personas que dedican mucho tiempo a meditar sobre cosas suprasensibles, se enseorean con el traba jo lgico y con la mana de duda. En L a disposicin a la neurosis obsesiva (1913) Freud se preocupa por el problema de la eleccin de neurosis: la naturaleza y el origen de las predisposiciones para que una persona contraiga una neurosis y no otra. En el examen de dicha cuestin nos remite, por un lado, a una etiologa traumtica y, por otro, pone nfasis en los factores cronolgicos, es decir,
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en la poca de la vida en que han ocurrido las experiencias traumticas y en la poca en que ha comenzado la accin defensiva. El estudio de los distintos tiempos en los que se crea esta disposicin le permite a Freud vislumbrar el nexo con su teora sexual. Explcita los lugares de fijacin en los que un proceso puede quedar detenido: puntos de fijacin a los que es posible regresar. La nueva versin de la teora cronolgica a partir de los Tres Ensayos, pone de manifiesto lugares de fijacin. En este artculo se dedica al nexo entre fijacin y elec cin de neurosis. Esto lo lleva a examinar nuevamente las organizacio nes de la libido, las pregenitales y a discernir una nueva fase llamada anal-sdica, a partir de la observacin del caso de una penosa com pulsin de limpieza. Dicho estudio revela que se trata de formaciones reactivas contra impulsos anaUerticos y sdicos. Considera que su esquema del desarrollo libidinal requiere la crea cin de un nuevo fragmento terico: se trata de una fase en la que las pulsiones parciales se han reunido en la eleccin de un objeto ajeno a la propia persona pero donde todava no est instituido el primado de los genitales. Dominan dicha fase las pulsiones anal-erticas y sdicas y la oposicin entre masculino/femenino no est presente. Resalta el hecho de que muchos autores han observado que el odio y el erotismo anal desempean un papel preponderante en los sntomas de las neurosis obsesivas. Los sntomas defensivos primarios presentan ideas de escrupulosidad, reparacin, tormento tico. Esta diversidad res pecto de la histeria exige una nueva respuesta, pues se trata de otras vicisitudes. Freud haba concluido tiempo atrs en un artculo que se llama Carcter y erotismo anal (1908) que el erotismo anal era uno de los componentes de la pulsin y que la educacin cultural actual instauraba el aseo, el orden y la escrupulosidad como formaciones reactivas, ya que el inters por la defecacin est destinado a extinguirse y es conducido a nuevas metas. La sublimacin de estos componentes puede aparecer bajo la forma de cualidades de carcter tales como: orden, ahorratividad y tenacidad. Los rasgos de carcter pueden ser continuaciones de lo pul sional, sublimaciones o formaciones reactivas. Luego del anlisis de El hom bre de las ratas Freud vislumbra el particular nexo entre erotismo anal y neurosis obsesiva. De esta manera, revisa el tema de las organizaciones pregenitales de la libido y discierne una nueva fase: la anal-sdica. Busca el origen de la
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predisposicin en las series de causacin de las neurosis en las cuales se conjugan causas constitucionales y accidentales (Series complementarias). En la neurosis obsesiva, las pulsiones ertico-anales y sdicas asu men la subrogacin de las pulsiones genitales. Para buscar el origen de esta predisposicin se repara en las funciones psquicas que entran en juego: 1) funcin sexual y 2) funciones yoicas. Estas personas siempre escrupulosas, ordenadas, ahon'ativas, metdi cas no manifiestan nada del orden de la sexualidad flica, que es puro brillo y seduccin. Por un lado, Freud postula la fijacin a la fase analsdica y, por otro lado, sostiene que la predisposicin histrico gentica queda completa cuando se toma en cuenta el desarrollo del Yo en e que sobreviene la fijacin. De acuerdo a sus pistas, sostiene un apresuramiento en el desarrollo del Yo respecto al desarrollo libidinal. En general, estos pacientes se presentan en su infancia como nios prodigio, muy ordenaditos y obedientes Es as que hay fijacin a la satisfaccin pulsional domina da por la analidad y el sadismo; y apresuramiento en el tiempo del desarro llo del Yo, que obliga a la eleccin de objeto desde las pulsiones yoicas. El apresuramiento del desarrollo yoico respecto del libidinal da como resul tado el desarrollo de una hipermoral. Estos sujetos se vuelven excesiva mente morales y buenos porque tienen que defender el amor del sadismo, del odio, esto es: la hipermoralidad es efecto de un odio intenso. Escribe Freud: Desarrollan una hipermoral para defender su amor de objeto de la hostilidad que tras el amor acecha. La histeria nos mostr el vnculo nti mo con la ltima fase del desarrollo libidinal en la cual se establece un nexo entre la primaca genital y la introduccin de la funcin reproducto ra en la pubertad. Esta articulacin sucumbe a la represin en la histeria y se reactiva la problemtica de la sexualidad masculina reprimida. En la neurosis obsesiva se agrega adems una regresin a la fase pregenjtal analsdica que haba sido precursora de la genital infantil, donde el odio y el erotismo anal desempean un extraordinario papel. Esta regresin hace que las pulsiones parciales anales y sdicas subroguen a las genitales que, por algn motivo, han experimentado una desvalorizacin. En la fase pregenital anal-sdica se privilegia la oposicin entre las aspiraciones de meta activa que provienen del sadismo, y las de meta pasiva, que corresponden al erotismo anal. Esta fijacin, de acuerdo a los casos, crea una p re d is p o s ir cin a la homosexualidad. Que las pulsiones parciales anales y sdicas subroguen a las genitales se muestra en numerosos ejemplos de la vida
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cotidiana cuando se resigna la vida genital apareciendo, por ejemplo, la vieja bruja en la que se convierte la esposa-amante, tomndose pelea dora, martirizadora y mezquina. Respecto a la eleccin de neurosis y a la diferencia entre histeria y neurosis obsesiva, Freud seala que la histeria presenta un vnculo con la ltima fase libidinal que sucumbe a la represin, pero no hay regresin a una fase pregenital. Se observa en la histeria la reactualizacin de la problemtica de la fase flica. Mientras que en la neurosis obsesiva ocu rre una regresin a la fase pregenital, lo que le permite a la investigacin psicoanaltica estudiar nuevos problemas. El pensar obsesivo puede tener el valor de los ms diversos actos psquicos: deseos, tentaciones, dudas, m andamientos, prohibiciones. Nunca ingresa de un modo inalterado a la conciencia sino que al llegar ya ha sufrido una transformacin, pues la vivencia placentera que al ser recordada ms tarde provoca displacer, se reprime y en su lugar se forma en la conciencia un sntoma antittico con un matiz cualquiera de escrupulosidad. Las representaciones obsesivas estn siempre desfiguradas respecto del texto original, llevan las huellas de la defensa primaria. El paciente no tiene noticias de el texto de sus representaciones obsesivas, pues ha que dado eliminado por obra de la represin. El pensar obsesivo puede aparecer vinculado a la supersticin, ya que es contradictorio y vacilante. Se caracteriza por la presencia de la incertidumbre y de la duda. Freud expresa que estos productos provie nen de una especie de querella entre los sentimientos, y pueden ma nifestarse en acciones de proeza que muestran al individu provisto de una gran magnanimidad, especie de ser excepcional. Esto lo defiende de su hostilidad. S i profundizamos en el estudio psicoanaltico de la formacin de estos sntomas se pone de manifiesto su vnculo con lo infantil, que se articula especficamente en una suerte de querella contra la voluntad del padre. Las caractersticas ceremoniales y expiatorias que tienen estas mani festaciones psicopatolgicas lo llevan a Freud a estudiar la analoga entre estos neurticos y la vida de ciertos pueblos primitivos. En Ttem y Tab (1913), trabajo en el que Freud realiza una contri bucin a la antropologa social, se desarrolla la hiptesis de la horda
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primordial y el asesinato del padre como mito de origen de las posteriores instituciones sociales y culturales. El pasaje de la horda primordial paterna al sistema totemista marca el nacim iento de la cultura, de la Ley que funda la prohibicin en la culpabilidad de los hijos despus de la muerte del padre con poder ilimitado. Las dos prohibiciones tab ms antiguas aparecen en las leyes fundamentales del totemismo: 1) respetar y no matar al ttem y 2) evitar las relaciones sexuales con individuos del sexo contrario que pertenezcan al mismo ttem. Estos tabes son prohi biciones frente a las apetencias ms antiguas y ms intensas del ser hu mano: el parricidio y el incesto. Freud se refiere a las tribus de los pobladores primordiales de Aus tralia mostrando que estos pobres canbales desnudos tenan, en lugar de las posteriores instituciones religiosas y sociales, el sistema del totemis mo. El ttem puede ser una planta, un animal, una fuerza natural que mantiene una peculiar relacin con toda la estirpe. Es una especie de sistema clasificatorio de los pequeos clanes. Cada clan lleva el nombre de su ttem. Es un antepasado de la estirpe, ya sea el padre primordial o su espritu guardin y auxiliador. Freud se permite una breve reflexin acerca de las prohibiciones que estab lecen los salvajes y de los fenm enos que presentan los neurticos: el neurtico en su vida inconsciente queda fijado a los de seos incestuosos del Edipo y proclama al vnculo con los padres goberna do por las apetencias incestuosas como el complejo nuclear de las neuro sis. As, los dos deseos primordiales del nio, cuya represin insuficiente o cuyo despertar constituyen el ncleo de toda psiconeurosis, tienen que ver con estas mismas prohibiciones del totemismo. La palabra tab es una palabra polinesia que tiene las siguientes significaciones: lo sagrado o consagrado; lo inquietante, peligroso, si niestro e impuro. El tab se manifiesta esencialmente en restricciones y prohibiciones. Las prohibiciones tab tienen un origen desconocido e incompresible. Es el ms antiguo de los cdigos no escritos de la Huma nidad. El estudio de los tabes desde la perspectiva psicoanaltica enton ces emparenta a la produccin de dichos tabes con las caractersticas de los enfermos obsesivos. Se considera muy adecuado el nombre de enfermedad del tab para caracterizar estos estados. Las analogas entre la neurosis obsesivas y las prohibiciones tabes son: 1) ambos carecen de toda motivacin y hay un enigma sobre sus orgenes.
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Surgen repentinamente y el individuo se ve obligado a observarlas bajo la coercin de una angustia irrefrenable. 2) los individuos poseen la con viccin interior de que violar la prohibicin traera consigo una terrible desgracia, pero son incapaces de precisar la naturaleza de esa desgracia. El temor al contacto con aquello sobre lo que recae el tab es su carc ter distintivo. Queda prohibido no solamente el contacto fsico sino to dos aquellos actos que implican ponerse en contacto mental o abstracto con aquella cosas consideradas impuras, esto recibe el nombre de dlire de toucher. Se trata de una produccin deliriosa que puede obligarlos, por ejemplo, a lavarse las manos innumerables veces o a impedirles pen sar en determinadas cosas para no quedar impuros y, si lo hacen, luego deben realizar actos expiatorios para contrarrestarlo. Esto constituye una tercera coincidencia entre neurosis obsesiva y prohibiciones tab. 3) Su fa cultad de desplazamiento. A cada nuevo avance de la libido reprimida res ponde la prohibicin con una nueva exigencia. Las prohibiciones obsesivas se'empiezan a extender de un objeto a otro tomndolos imposibles. 4) Causan actos ceremoniales y prescripciones que emanan de las prohibiciones mismas. Por eso se habla de desplazamiento: los objetos se toman imposibles porque resultan progresivamente intocables, imposibles de mirar, impensables. Eso es lo que despus lleva a Lacan a plantear la frmula del deseo obsesivo como un deseo imposible. Todos esos penosos escrpulos de la conciencia moral son sntomas reactivos frente a las tentaciones inconscientes y se desarrollan, a partir de dichos escrpulos, grados mximos de conciencia de culpa que tam bin se basan en los intensos y frecuentes deseos y sentimientos de muer te que albergan hacia sus prjimos. El carcter principal de la constela cin psquica es la ambivalencia. Ahora bien, todo esto no tendra dema siada vigencia si estas personas no estuvieran dominadas por la omnipo tencia del pensamiento. Freud la considera como la tcnica del pensa miento animista" cuyo principio es la magia. Si una persona le desea la muerte a alguien, dicha muerte solamente le puede parecer realizable a travs de la aplicacin del principio de la magia, el cual le atribuye al pensamiento mxima eficacia. Esta misma tcnica puede emplearse para lograr fines benficos o piadosos. Estas consideraciones constituyen el nodulo primitivo del sistema animista. El animismo es un sistema intelectual, los investigadores lo conside ran como la primera concepcin humana del universo. Subsiste en la
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vida actual bajo la forma de supersticiones. Si hacemos un paralelo entre el desarrollo de la concepcin humana y el del individuo, la fase animista corresponde al narcisismo y los efectos psquicos son los mismos: sobre carga libidinosa del pensamiento: no se diferencia el pensar del ac tuar. En la infancia se atraviesa por un perodo animista en el que no se tienen en cuenta los hechos reales sino las intenciones inconscientes. Tal organizacin no desaparece nunca por completo y puede dar cuenta de ciertas fijaciones patolgicas. Nuestros neurticos obsesivos se encuen tran obligados a pensar en ciertas frmulas mgicas, a llevar a cabo cier tas acciones porque, de lo contrario, un infortunio les ocurrira. Estas convicciones son vividas como supersticin y no pueden ser refrendadas por el pensamiento racional, porque justamente la neurosis obsesiva constituye una recada de la vida mental en ese estadio del desa rrollo en el que el desear es equivalente al actuar: domina la omnipotencia del pensamiento, el pensamiento y la palabra toman poderes mgicos. El nio atraviesa un perodo animista en la aprehensin de la reali dad: todo objeto tiene vida, en todo objeto puede encontrar sus propios rganos y sus propias actividades. Construye el mundo segn las imge nes de su corporalidad. Freud tambin muestra que en la vida mental de los pueblos primitivos se halla este carcter mgico y omnipotente, que no es otro que la sobreestimacin de los procesos psquicos sobre la rea lidad objetiva y que tiene mucha eficacia en el mundo neurtico. Enton ces, esta vigencia hace que siempre que el sujeto piensa algo del orden de su deseo, surge el temor a que algo" terrible suceda. El algo subraya la inde terminacin. Este sentimiento de poder omnipotente es la vigencia y la sobreestimacin de los propios procesos psquicos. Lo ejemplifico en las siguientes afirmaciones, frecuentes en estos pacientes: ...si deseo ver a una mujer desnuda, mi padre morir o ...si gozo en el momento del coito, no tendr hijos. Muchas veces esto no llega a ser formulado, pero es un mal presagio. Se puede m anifestar tam bin com o angustia hipocondraca, por ejemplo: ...si gozo puedo padecer Sida. Esto est ligado al sentimiento de culpa. Se pone de relieve el modo en que est privilegiado el sentimiento de culpa, que atormenta al sujeto y est justifi cado pero es inconsciente, o sea, el sujeto siente la culpa pero no sabe a qu lo remite la culpa. Estas consideraciones permiten reformular las primeras formulaciones freudianas que afirman que las ideas obsesivas son siempre auton'eproches,
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explicndolas con relacin a la transgresin de las leyes morales ms nti mas de la humanidad. Freud cree que las representaciones obsesivas son reproches que vienen, por obra de la represin, a partir de actos cometi dos con placer. Los reproches quedan ahora referidos a los deseos edpicos: el incesto y el parricidio. A partir de la pubertad, los impulsos libidinosos despertados e into lerables pueden emprender los caminos trazados por la regresin, surgi rn en forma de intenciones agresivas y destructoras indeterminadas o desplazadas, produciendo enrgicas reacciones del Yo. La gran magnani midad del Yo o los excesivos escrpulos morales son sus subrogados. U n amor intenso y exagerado es el modo en que se trata de eludir el odio inconsciente. Las ideas hostiles se pueden hacer conscientes como man datos punitivos, como castigos. Tanto en el Complejo de Edipo como en el de Castracin, el padre desempea un papel importante: es el adversario temido frente a los intereses sexuales del nio que lo amenaza con un castigo, y el carcter principal de esta constelacin psicolgica es la ambivalencia. Son estas tentaciones las que causan acciones ceremoniales que expresan esen cialmente prohibiciones y limitaciones. Como ya se plante, las neurosis obsesivas son llamadas enfermedad de los tabes. El psicoanlisis nos ha revelado que la hostilidad hacia el padre, aquella que impuls a su asesinato, cede su puesto al amor en el pasaje de la horda primitiva al sistema totmico. Estas primeras consolida ciones de la organizacin social humana marcan las restricciones que los hombres deben imponerse para consolidar sus alianzas. Freud reconoce al amor como uno de los fundamentos de la. cultura. Se imponen los sentimien tos cariosos, surge.el remordimiento y nace la conciencia de culpa: espe cie de obediencia retrospectiva al padre, que garantiza la perdurabilidad de las prohibiciones tabes. La conciencia de culpa es la repulsa a la per cepcin de determinados deseos y su condena, su carcter inconsciente, determina lo angustioso de la conciencia moral. En Inhibin Sntoma y Angustia (1925) Freud retoma el tema de las neurosis obsesivas. Desea averiguar algo ms sobre la formacin de snto ma. En general, estas neurosis son de dos gneros: prohibiciones, por un lado, y medidas punitivas y de penitencia, por otro. A stas se las llama sn tomas negativos" o satisfacciones sustitutivas disfrazadas. ...En las neurosis obsesivas la formacin de sntoma alcanza su triunfo cuando se consigue
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amalgamar la prohibicin con la satisfaccin de modo tal que el manda miento defensivo adquiera tambin la significacin de una satisfaccin. En este artculo Freud estudia la formacin de sntomas desde las hiptesis de la segunda tpica: un aparato dividido en Ello/Yo-Supery. Esta segunda tpica reordena algunos problemas y aclara otros. El resul tado de la formacin de sntoma en la neurosis obsesiva testimonia la tendencia del Yo a la sntesis y su lucha constante con lo reprimido. Por otra parte, el Yo y el Supery desempean un.papel importantsimo. A diferencia de la histeria de conversin, que no permite vislumbrar gran cosa respecto de la lucha del Yo con el sntoma, ya que permanece indi ferente, lo que sobresale en los sntomas obsesivos es que la prohibicin, la expiacin, pasa a primer plano. El Yo es, mucho ms que en la histeria, escena de la form acin de sntoma. El afecto aparece en un lugar distinto: el Supery se comporta como si le fuera conocido el verdadero sentido de los impulsos: los sntomas significan, al mismo tiempo, satisfacciones de impulsos masoquistas. Pro curan cada vez mayor amplitud a la satisfaccin sustitutiva a costa del renunciamiento. El tremendo conflicto entre el Ello y el Supery puede extenderse a todas las operaciones del Yo paralizndolo. En casos extremos -segn Freud- estos pacientes consiguen que sus sntomas acumulen el podero de la ambivalencia cuyo papel es extraor dinariamente importante. Tambin se observan sntomas de dos tiem pos: al acto que ejecuta cierto mandato le sigue otro que debe suprimir lo. Freud concluye que en las neurosis obsesivas siempre se mantiene una lucha constante contra lo reprimido que se hace cada vez ms desfa vorable para las fuerzas represoras. La situacin inicial de la neurosis obsesiva no es distinta de la de la histeria, ya que se trata de la defensa contra las exigencias libidinales, contra el Complejo de Edipo. Si bien en toda neurosis obsesiva el motor inicial de la defensa es el temor a la castracin, acta contra las ten dencias del Complejo de Edipo. No obstante la forma y la configuracin de la enfermedad, sta es diversa a la histeria. Freud introduce lo que se llama un factor constitu cional: considera que en las personas pasibles de evolucionar hacia esta enfermedad, hay una debilidad de la organizacin genital correspon diente a la fase flica que se acompaa de una regresin a la fase sdicoanal. Esta regresin determina el curso del proceso.
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La observacin parece demostrar que en el punto en que un proce so patolgico se orienta hacia la neurosis obsesiva ya ha ocurrido una desvalorizacin de la vida genital y se produce entonces una regresin a la organizacin sdico-anal. Se acostumbra pensar la represin segn el modelo de la histeria, pero, como plantea Freud, hay diversas variantes clnicas de la represin. C on respecto a la regresin, en la histeria sucumbe a la represin la articulacin de la ltima fase de la organizacin de la libido y su ulte rior articulacin con la funcin reproductora. En la neurosis obsesiva hay una distinta regresin: la organizacin flica regresa a la organiza cin sdico-anal. La regresin es el primer triunfo del Yo en la lucha defensiva y produce una disociacin de los instintos de vida y de muer te. El Supery, que se muestra especialmente sdico, no se sustrae a dicha regresin ni a la disociacin de los instintos. En calidad de pri meros rendimientos aparecen los caracteres de una afeccin grave: la tendencia a la repeticin y a la subordinacin de las acciones obsesivas de aquellos actos que habran de realizarse autom ticam ente como acostarse, lavarse, vestirse, etctera. La pubertad es un estadio decisivo en el desarrollo de la neurosis obsesiva. Los impulsos libidinosos emprenden los caminos trazados por la regresin y surgen en forma de intenciones agresivas y destructoras. Es muy importante subrayar que los impulsos libidinosos aparecen como agresivos y destructivos. El Yo intenta defenderse de los impulsos agresi vos sin darse cuenta de que en realidad se est defendiendo de sus deseos erticos. Se lucha contra la propia hostilidad sin percatarse de que, en realidad, se est luchando contra el deseo libidinal, contra el erotismo. Entonces, este disfraz de los impulsos erticos y las enrgicas reacciones del Yo hacen que la lucha contra lo sexual aparezca como una lucha en el nombre de la tica. El verdadero sentido del impulso agresivo es ignora do por el Yo, siendo necesaria una considerable labor analtica para ha cerlo consciente. Lo que penetra en la conciencia, como en todos los casos, es un sustituto deformado, que aparece indeterminado, as como puede ocurrir con el fragmento de un sueo. La agresin no se le muestra al Yo como un impulso, sino como una idea. El paciente no dice tengo el impulso de matar a alguien, sino me viene la idea de.... La repre sin ha suprimido el carcter afectivo concomitante para el Yo, pero el afecto aparece en otro lugar: en el Supery que se comporta como si
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esto le fuese conocido y, por lo tanto, trata al Yo segn este saber. Difcil mente estas personas puedan sustraerse de las penosas crticas del Supery, muchas veces aparece una nueva serie de sntomas, restricciones, enca minadas al autocastigo, que significan satisfacciones masoquistas. La constitucin del Supery est indisolublemente ligada al proce samiento de la pulsin de muerte. El modo en que el Supery, en su nacimiento, domina la pulsin de muerte es a travs de un destino pul sional: la vuelta contra s mismo, tiempo de constitucin subjetiva que nos remite al masoquismo originario. A la patologa de las neurosis obsesivas no le sirve el modelo de la histeria, pues entran en juego las dimensiones inconscientes del Yo. Ya no es tan fcil pensar el conflicto entre inconsciente y Yo. El estudio de este tipo de patologa, del masoquismo y de la melancola, le revelan que no slo rige la vida psquica la pulsin de vida regulada por el prin cipio de placer sino que aparece el ms all del principio de placer representado por la pulsin de muerte. La vida psquica revela un modo de goce que nada tiene que ver con el del placer, como puede ser el goce de las adicciones, el goce del suicidio o el goce de la reaccin teraputi ca negativa. Quin se satisface por no curar? Son problemas de la clni ca que aparecen permanentemente. La neurosis obsesiva es una va regia para mostramos de un modo am plificado cmo el Yo inconsciente, el Supery, la pulsin de muerte partici pan en la formacin de sntoma, como as tambin la vigencia del senti miento de culpa. Cada patologa es capaz de traer a luz diferentes proble mas. La neurosis obsesiva se presta bien para mostrar como en el sntoma se privilegian las relaciones y conflictos del Ello con el Yo y el Supery. La tendencia general de la formacin de sntoma en la neurosis ob sesiva es la de procurar cada vez una mayor satisfaccin sustitutiva a costa de la renuncia, por lo que se aproxima ms al fracaso de la defensa, por que cada vez se renuncia ms y a la vez se pide ms renuncia hasta llegar a la paralizacin de la voluntad y al dominio del pensamiento por la duda. Durante este tiempo de lucha, plantea Freud, podemos observar dos actividades dedicadas a la formacin de sntoma: el aislamiento y la anulacin, variantes clnicas de la represin. Freud pone nuevamente en primer lugar el concepto de defensa, que abarca estos nuevos procesos. *E1 aislamiento (Isolierung) es peculiar de la neurosis obsesiva y se refie re a la esfera motora. Consiste en que luego de un suceso desagradable o
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un acto importante desde el punto de vista de la neurosis, se interpola una pausa. Es el equivalente a la amnesia en la histeria y a la concentracin en el pensamiento normal. El suceso no es olvidada en si, sino que es despojado de su afecto y quedan suprimidas las relaciones asociativas. Que da as separado lo que debera unirse por asociacin, queda alejado de lo incongruente o contradictorio. Esto es un enorme obstculo para la cura. *La anulacin (Ungeschehenmachen) es una especie de magia negati va que tiende a suprimir por medio del simbolismo motor el suceso mis mo. Esto no ocurre slo en la neurosis, sino tambin en los ritos mgicos y en las supersticiones populares. El ceremonial consiste en una evita cin de que algo suceda o se repita y en suprimir o evitar lo acontecido. El obsesivo multiplica as las barreras contra la percepcin de un deseo inaceptable. El primer acto es un impulso y el segundo, una prohibicin. En la histeria, la representacin y el afecto quedan divorciados, la representacin es reprimida y el afecto pasa, por una inervacin somtica, a transformarse en un sntoma conversivo. En la histeria se olvida el suceso patgeno y se excluye de la memoria. En la neurosis obsesiva, no es olvidado pero es aislado, no tiene eficacia. La experiencia vivida es despojada de su afecto o de sus asociaciones. El modo en que la neurosis obsesiva rechaza lo pulsional no es el mismo que en la histeria. Lo que produce contacto con los pensamientos de deseo indeseados es suprimido, se cortan los vnculos asociativos. Entonces, en la clnica se requiere otro tipo de estrategia teraputica. Por eso, un neurtico obsesivo puede hablar infinitamente y no llegar a ninguna conclusin, a los fines del efecto teraputico. Es interesante subrayar el beneficio narcisista del sntoma: estos pa cientes pueden ser los ms buenos, los ms escrupulosos, los ms educa dos, los ms puntillosos.
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_ La palabra perversin proviene del trmino latino pervertio, formado por una preposicin inseparable, per, que en algunas acepciones indica salvedad o infraccin (por ejemplo, perjuro) y el sustantivo verti, -onis . Su origen se refiere a un estado de error o de perturbacin de ciertas costumbres referidas a un orden. El psicoanlisis hereda los aportes de la medicina positivista, de la clnica psiquitrica del siglo X IX y de la psicologa experimental. En sus primeras caracterizaciones, las perversiones se referan a anomalas del instinto sexual. En 1879, Krafft-Ebing, y Havelock Ellis unos aos ms tarde (1890), se ocupan de establecer una clasificacin de las perversio nes afn a la nosografa psiquitrica, para despejar ciertas cuestiones de orden mdico-legal. Las separan de las neurosis. Las primeras concepcio nes estn muy arraigadas a la teora de la degeneracin. Se caracterizan como perversiones los rasgos de la sexualidad que no estn al servicio de la reproduccin, tales como: onanismo, pedofilia, incesto, homosexualidad, zoofilia, fetichismo, necrofilia, travestismo, transexualismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadismo, masoquismo. La me dicina comienza a hacer un tratamiento asilar de las perversiones porque se inicia una polmica creciente respecto de los casos de homosexuali dad masculina y se tiene el objetivo de flexibilizar la legislacin, excesi vamente represora hasta ese entonces.
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Esquirol estudia las perversiones que forman parte de la alienacin mental, tales como: erotomana, ninfomana, satirismo. Magnan habla de perversiones sexuales y ese nombre se impone en la psiquiatra francesa. Los ingleses se refieren a abenation y los alemanes lo hacen de dos maneras: anomalas de la pulsin sexual (Anomalien der Geschlechtstrieb) y a travs de la expresin sexuellen Abirrungen (extravos de la sexualidad), que es la que usar Freud. En un caso se habla de anomalas de la pulsin sexual, y en otro caso la expresin Abirrungen contiene el irre, que se refiere a extra vo, demencia, desorden. Esto pone de manifiesto el carcter extraviado, aberrante de ciertas manifestaciones vinculadas a la sexualidad humana. Westphal tambin hace su aporte: es uno de los primeros que estu dia la homosexualidad femenina. En uno de los Tres Ensayos de 1905, Freud trata las Abirrungen, los extravos de la sexualidad. Es interesante lo que el trmino muestra: hay un recorrido que tiene las connotaciones de algo inseguro, de per turbacin del alma, como as tambin de lo que est en una relacin liviana con la norma. En general, se caracterizan a las perversiones, como aquellos actos que sustituyen con predileccin o de foraia exclusiva al acto sexual. Se refieren tanto a las condiciones normales del orgasmo como a las con ductas relacionadas con l. Mayormente, las clasificaciones se agrupan segn: a) lo que se sustituye a la eleccin de objeto respecto a lo que se aspira como eleccin de objeto normal; y b) lo que se sustituye en cuan to al fin, al acto, a la meta sexual, tambin en comparacin a lo que se define como normalidad. Respecto al objeto sexual, a la eleccin de objeto sexual, se clasifi can en: autoerotismo, onanismo, pedofilia, gerontofilia, incesto, homo sexualidad, zoofilia, fetichismo. En cuanto a la sustitucin del acto, la deformacin sustitutiva puede recaer en la erotizacin del dolor, tanto en sus formas sdicas como masoquistas. En el sadismo se privilegian las flagelaciones, los azotes, mientras que en el masoquismo se privilegia la sumisin. Por otra parte el acto puede quedar sustituido por el goce de la mirada o de la exhibicin. En este caso tenemos tanto el voyeurismo como el exhibicionismo. Puede tratarse tambin de la erotizacin de las funciones excretoras, como en la coprofilia, o de las funciones urinarias: el ondinismo. Estas son caracterizaciones descriptivas que se encuentran con frecuencia en cualquier manual de psiquiatra.
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Entre los aos 1897-1905, poca de la teora de la seduccin, Freud sita al perverso del lado de la causa de la neurosis, ya que lo identifica como el padre de la histrica o su sustituto. En esta poca Freud comien za a estudiar la perversin preocupado por la causa y no por la subjetivi dad. Son las primeras incursiones. El padre que traumatiza la histeria, que causa la neurosis, es el perverso. Esto lo pueden encontrar en la Carta N " 70, donde Freud remarca la etiologa paterna y realiza un an lisis de una m uchacha que revela que entre los 8 y 16 aos el padre practicaba con ella la eyaculacin externa. Sus deducciones parten de los casos que tiene en sus consultas y que revelan escenas de seduccin de parte de los adultos comunicadas por sus pacientes. A pesar de que la teora de la seduccin y la teora del trauma des pus quedan reformuladas en la teora de la fantasa, Freud nunca aban dona la idea de que pueden existir escenas reales. Entonces, en esta po ca podemos decir que la cuestin de la perversin nombra el goce de un adulto, el cual irrumpe en la etiologa de la neurosis. Son innumerables las consideraciones pero puntualizaremos los desarrollos ms relevantes. En 1905 Freud escribe sus Tres Ensayos... A ll comienza a examinar las conductas perversas, y plantea una distincin entre la tendencia parcializante de la pulsin y la tendencia totalizante del amor. Se reconoce en la sexualidad humana esta complejidad de fenmenos, es decir, la co existencia de tendencias parcializantes y totalizantes. A partir de 1920 esta problemtica se formula en trminos de pulsiones de vida y pulsio nes de muerte, la pulsin de vida (Eros) se presenta como unificante mientras que la pulsin de muerte (Tnatos), es desintegradora. En Tres Ensayos... Freud comienza a pensar a las perversiones como conductas que tienen una especie de goce errtico. Considera que la dispO' sirn perversa es la disposicin originaria y universal de la pulsin sexual de los seres humanos. Esta disposicin perversa, que se transforma en un poder inconsciente, participa en la formacin de sntoma de las psiconeurosis ya que las pulsiones parciales desempean un papel sobresaliente. Acua la frmula: las neurosis son el negativo de las perversiones. Esto hace de la perversin la manifestacin no reprimida de la sexualidad infantil. El psicoanlisis comienza a caracterizar la sexualidad humana mos trando su carcter compuesto e introduciendo el concepto de pulsin parcial. Se designa con este trmino a los elementos a los cuales se llega en el anlisis de la sexualidad, poniendo de manifiesto que s objeto no
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est predeterminado biolgicamente, sus modalidades de satisfaccin son variables y estn ligadas al funcionamiento de determinadas zonas del cuerpo, las zonas ergenas. En su inicio, la sexualidad est fragmenta da en pulsiones parciales y en una serie de objetos parciales: objetos de la pulsin. El anlisis de las organizaciones sexuales revela los modos en que ellas se integran y contribuyen a la eleccin del objeto sexual defi nitivo ya que el acceso a la eleccin de objeto est condicionado por las vicisitudes de los objetos parciales que imponen determinadas condicio nes a la vida amorosa, las Liebesbedingiingen . No hay, entonces, un ob jeto originario predeterminado por la especie ni tampoco hay madura cin instintual que garantice la satisfaccin. Solamente al final de una evolucin tan compleja como azarosa, se organiza la sexualidad bajo la primaca genital. El establecimiento de la organizacin genital instaura la normalidad en la medida en que unifica la sexualidad y subordina las actividades sexuales parciales al acto genital. Esto supone la supera cin del Complejo de Edipo, la asuncin de la castracin y de la prohibi cin del incesto. El psicoanlisis aporta as una novedosa transformacin a la idea de instinto sexual. La accin de las pulsiones parciales en el nio puede constatarse en la observacin de actividades sexuales parcelarias que se deben a su con dicin perverso polimorfa. Las excitaciones que devienen patgenas pro vienen de las pulsiones parciales de la sexualidad. Freud enuncia, a tra vs de todas estas ideas, que hay malestar en el goce sexual humano en su constitucin. Esto quedar finalmente teorizado en El Malestar en la Cultura, pero para ello pasan muchos aos. Desde un comienzo se detec ta que la vida sexual humana tiene un malestar constitutivo que, desde el trau m a h asta la pulsin de m u erte, ser nom brado y conceptualizado de distintas maneras. En los E nsayos estudia las conductas perversas que describe la psicopatologa clsica. Se dedica especialmente a las desviaciones res pecto al objeto sexual (persona de la cual parte la atraccin) y a las desviaciones respecto al fin sexual. En esta poca Freud considera que la sexualidad normal recibe una confluencia de la corriente de ternura con la corriente sexual hacia el objeto, siendo la meta sexual la unin de los genitales en coito. Pero al mismo tiempo muestra que el llamado acto sexual normal, integra elementos cuyo desarrollo exclusivo podra condu cir a las perversiones. La perversin adulta aparece como la persistencia o
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reaparicin de un componente parcial de la sexualidad. Existe perver sin cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales, o cuando se obtiene por medio de otras zonas corporales o bien cuando se subordi na a ciertas condiciones que incluso pueden proporcionar por su propia cuenta el placer sexual. Respecto a las variaciones del objeto, Freud se detiene en los invert' dos, plantea que puede haber invertidos absolutos o invertidos ocasionales: se refiere aqu tanto a la sexualidad femenina como a la masculina, cuyo objeto sexual es la persona del mismo sexo. Esto puede datar de una primera poca de la infancia o aparecer en momentos anteriores o poste riores a la pubertad. En el caso de los absolutos, este tipo de eleccin de objeto se conserva toda la vida. Para dar cuenta de este tipo de eleccin de objeto, se apoya en la hiptesis de la disposicin bisexual originaria, especie de hermafroditis mo psquico. Discute contra las teoras de la degeneracin y del innatismo, que consideran que esto son cosas dadas ya desde el comienzo. Considerando entonces que la disposicin originaria es bisexual, afirma que la misma se orienta en el curso del desarrollo hacia la monosexualidad. La eleccin de impberes y animales como objeto sexual tam bin es perversa: estas elecciones constituyen el modo exclusivo y sus tituyen la satisfaccin sexual normal. Por otro lado, aquellas desvia ciones acordes al fin, como puede ser el coito per anum, la masturba cin , en la actividad sexual normal quedan como parte del placer sexual prelim inar: la contem placin, el tocam iento, el beso, el em pleo de las mucosas bucales y labiales, el orificio anal. Es muy intere sante sealar que el asiento de las conductas que forman parte del pla cer preliminar se refieren a objetos inexistentes, en realidad son bordes del cuerpo, son aberturas y probablemente, de esta manera, Freud re afirma sus primeras ideas acerca de que el objeto que se re-encuentra en la eleccin de objeto ocupa el lugar de una prdida, de una ausen cia, esto es, una ausencia que es originaria en la constitucin de la vida sexual. Tambin observa que en algunos casos se sustituye un objeto sexual por un objeto inanimado, como ocurre en el fetichismo. En el sadismo queda como modo de satisfaccin exclusiva el com ponente agresivo que se independiza del instinto sexual y que consiste en cau sar dolor al objeto sexual, mientras que su par, el masoquismo, consiste en ser maltratado por el objeto sexual.
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Entre 1905-1920, hay numerosos artculos en los que Freud elabora distintos fragmentos conceptuales para esclarecer otras cuestiones relati vas a las perversiones. A raz del anlisis de Un recuerdo infantil de Leo nardo D a Vinci (1910), comienza a estudiar un nuevo eje terico a partir de uno de los tipos de homosexualidad (la homosexualidad sublimada) y desarrolla el concepto de narcisismo. Ya no pone tanto nfasis en las conductas perversas como en aquellas cuestiones con relacin a la cons titucin subjetiva que puede devenir perversa. Perfila la idea de que las condiciones de amor y la eleccin de objeto dependen de la posicin del sujeto con relacin al narcisismo y al Edipo. El estudio sobre Leonardo le ofrece el modelo de la homosexualidad masculina que elige al partenaire a imagen del propio yo libidinizado, poniendo de manifiesto que se ob serva una eleccin narcisista de objeto. Se dedica a la gnesis psquica de la homosexualidad y de sus investigaciones se desprende que en todos los homosexuales sometidos al anlisis, se descubre un fortsimo enlace in fantil a un objeto femenino que generalmente es la madre, favorecido por la excesiva ternura que esta desarrolla para con el nio y se apoya tambin en el aislamiento del padre en esta relacin. Se reprime el amor a la madre sustituyndose a ella, identificndose con ella y tomando como modelo a su propia persona, a cuya semejanza elige los objetos erticos. En tonces, produce una teora psicgena del devenir homosexual, la homo sexualidad en esos casos no es un dato dado por la naturaleza. U na per sona puede transformarse en el curso de su constitucin, en homosexual siguiendo el camino de la identificacin a la madre y encontrando su objeto ertico por la va del narcisismo: amar a su partenaire como la madre lo am a l en los primeros aos y, de ese modo, retornar un fin sexual que se satisface en s mismo, porque el otro es l. Se trata siempre de la madre flica. Diez aos ms tarde,, Freud escribe La gnesis de un caso de homose xualidad femenina, trabajo bautizado por Lacan El caso de la joven ho mosexual. Esta jovencita tambin se transforma en homosexual a partir de los deseos amorosos emanados del Com plejo de Edipo que, en los aos de la pubertad, fueron defraudados. Eso la obliga a refugiarse en la homosexualidad. Es frecuente en ambos sexos que en los aos que le siguen a la puber tad ciertas inclinaciones homosexuales se exterioricen como amistades ntimas. Estas amistades intensas son formas de tramitar la homosexualidad
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pero no son homosexualidades manifiestas. El caso de la joven homo sexual se caracteriza porque pone de manifiesto que hubo un proceso que condujo la corriente heterosexual incipiente a la homosexual manifies ta. Esta joven integraba en sus aos infantiles un complejo de masculinidad acentuado. Nuevam ente aparece por otra va, estudindola por la de los deseos edpicos y sus transformaciones, una intensa fijacin a la madre que la desatiende, la abandona, celos hacia su hermano y una intensa envidia al pene. Estos son elementos predisponentes para la futu ra evolucin. Entre el trabajo de Leonardo y el del anlisis de un caso de homose xualidad femenina la Freud escribe el ensayo Pegan a un nio (1919), al que subtitula Aportaciones a la gnesis de las perversiones sexuales. Aqu pone de manifiesto que la fantasa pegan a un nio articula las fantasas per versas y las fantasas inconscientes en la neurosis. Ya no se trata claramente de una conducta sino de una posicin que se construye en el seno de la estructura del Edipo. Las fantasas perversas no son an perversin, Freud las denomina signos primarios de perversin y, de este modo, quedan relacionadas con los objetos de amor incestuosos del nio en el Complejo de Edipo. La posicin subjetiva que se afianza se constituye en esta dial ctica: se trata de la fijacin de la pulsin al amor al padre que se articula por el trnsito del Edipo con la conciencia de culpabilidad. La fantasa de flagelacin, ser pegado, expresa regresivamente la satisfaccin genital en el sentido sdico anal, es considerada por el psicoanlisis como un signo primario de perversin y como residuo del Complejo de Edipo. U na tal perversin infantil, segn Freud, no necesariamente se ve obligada a persistir puede sucumbir a la represin, puede ser sustituida por fonnaciones reactivas, o bien transformada por sublimacin. Cuando ninguno de estos procesos se desarrolla, la perversin persiste en la vida adulta. Entonces, la hiptesis de este trabajo es que la perversin queda articulada, vinculada al amor objetivado incestuoso del nio en su Complejo de Edipo y surge, por pri mera vez, basada en el Complejo de Edipo. U na fantasa originaria de carcter sdico, que aparece formulada de un modo indeterminado como el padre pega a un nio, cumple con la satisfaccin de los celos y se convierte en masoquista por el predominio de la conciencia de culpa que colabora con la regresin del amor al padre. En otras palabras, en su origen la formulacin es indeterminada el padre pega a un nio. En esta fase, el sujeto productor de la fantasa
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est ausente en la formulacin y tiene un carcter sdico, esa formula cin satisface los celos. El significado que toma es que si el padre pega a un nio, entonces el nio es odiado por el padre, lo cual significa que el sujeto que produce la fantasa es amado: es un modo de expresar el odio al nio rival y la exclusividad del amor. Esta formulacin puede comple tarse as: el padre pega al nio odiado por m. Esta es transformada en el curso de la estructuracin edpica en la siguiente: soy golpeado por mi padre. Esta versin masoquista se puede esclarecer slo a partir del an lisis. Por lo general, la frmula que est en la conciencia es la indetermi nada. Tiene una significacin genital, ya que hay represin y regresin del deseo incestuoso para con el padre y predomina la conciencia de culpa que colabora con la represin al amor al padre. Esto es interesante de articular con la teora general acerca de la eleccin de objeto en la vida sexual humana y las condiciones de amor por las cuales un indivi duo ama a un objeto. Estas estn determinadas por rasgos simblicos organizados por el Complejo de Edipo y el Complejo de la Castracin, y de este modo sitan la sexualidad del sujeto. En el amor, al cual Freud considera un vnculo total, siempre funcio na algo del orden de lo parcial, tiene rasgos perversos, lo que no quiere decir que sean perversin. Se trata de las condiciones de amor por las cuales a algunos les gustan ms los ojos verdes que los marrones, pelo largo o pelo corto, alguien gordito o flaquito, o bien se maravilla con la voz o con las manos. Estos rasgos provienen de la tram itacin de las pulsiones parciales y son los que crean las condiciones del amor, pero estn integrados al amor. Cules son las condiciones por las cuales una persona se vuelve atractiva para otra? La teorizacin freudiana pasa de referirse a las conductas perversas a poner el acento en la estructuracin psquica de la subjetividad que se procesa en el seno de las relaciones Complejo de Edipo-Complejo de castracin, ya no por una especie de accidente o cuestin ocasional. La vida sexual humana de todos integra rasgos de perversin que tienen que ver justamente con los destinos y vicisitudes de la pulsin. Freud haba estudiado los destinos pulsionales con ms detalle en la Metapsicologa (1915), postulando la inversin en lo contrario, la vuelta contra s mismo y la inversin de contenido en el pasaje del amor al odio. Las vicisitudes pulsionales pueden estudiarse en la constitucin de
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cada aparato psquico, cuando hay un fin que domina a todo el circuito pulsional y a la posicin del sujeto con relacin a su com paero, podemos entender que dichas vicisitudes estructuran la eleccin de objeto. Esto nos conduce al estudio de las disposiciones pulsionales con relacin a la cons titucin perversa. Es importante destacar la consecuencia de las concep ciones freudianas de las teoras de las pulsiones en la tem tica de las perversiones ya que los pares antitticos sadismo-masoquismo no slo nos remiten a las perversiones sino que designan dos posiciones funda mentales y opuestas en la constitucin de la vida sexual humana: ejerci cio de la pulsin de dominio y vuelta contra s mismo, transformacin de actividad en pasividad, aparicin, de la dimensin intersubjetiva y de la fantasa. Con la introduccin de la pulsin de muerte, Freud plantea la existencia del masoquismo primario. Su articulacin con la fantasa se desarroll en el trabajo Pegan a un nio. En 1922 retoma la etiologa psquica de la homosexualidad, en un artculo titulado Algunos mecanismo neurticos de los celos, la para noia y la homosexualidad. Pone de relieve las tesis que ya haba desa rrollado junto con algunas consideraciones nuevas. La etiologa psquica de la homosexualidad est integrada por: 1) la fijacin a la madre flica, cuando la representacin de la mujer provis ta de pene llega a quedar fijada en el nio y determina todas las elec ciones posteriores de objeto; 2) la identificacin a la madre flica; 3) la inclinacin a la eleccin narcisista de objeto con una alta valoracin del rgano viril: es una persistencia en la conservacin de la condicin flica del objeto; 4) cierto horror y desprecio a la mujer que carece de pene y; 5) se pone de manifiesto tambin que se elude la competencia con el padre o con las personas que lo representan. Estos ingredientes -ad h e rencia a la madre, eleccin narcisista y temor a la castracin- pueden determinar el curso ulterior de la homosexualidad. En este artculo inte gra un nuevo factor: los celos. Si la madre alab en exceso a otro nio, como resultado de la fijacin al complejo materno puede ser que el ob jeto se elija en funcin del rival. En este caso, el nio odiado porque fue alabado por la madre pasa a ser el amado. En El problema econmico del masoquismo (1924), Freud realiza nuevas apreciaciones conceptuales. Nos limitaremos a subrayar algunas observaciones. La aparicin del masoquismo en la vida sexual humana plantea nuevos enigmas, ya que la profundizacin en el estudio del
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masoquismo se muestra incomprensible si nos atenemos a la vigencia del principio de placer, que consiste en evitar el displacer. El estudio del masoquismo, una de las vas que abre al nuevo dualismo pulsional, nos muestra que en la vida humana se ofrece segn tres formas: el masoquis mo ergeno, el masoquismo femenino y el masoquismo moral. La per versin sexual masoquista tiene como condicin base la existencia del masoquismo ergeno, tambin del masoquismo moral, que supone la ligazn del placer sexual al dolor. El masoquismo femenino denomina una posicin subjetiva, una posibilidad en todo ser humano, y se articula con la bisexualidad. U n concepto clsico es el de masoquismo originario (tambin se lo llama primario) ya que cuando Freud necesita integrar la pulsin de muerte muestra que en los confines de la vida psquica, el instinto de muerte para que el aparato se constituye debe hacerse inofensivo. En tonces, el masoquismo originario se constituye para hacer inofensiva la pulsin de muerte, produciendo una primera amalgama entre Eros y Tnatos. De esta articulacin derivan despus el estudio del sentimiento de culpa inconsciente, la reaccin teraputica negativa y la necesidad de castigo, que son problemas en la clnica. El masoquismo perverso (cuya condicin es ser ergeno) se trata de una perversin sexual en la cual el placer se liga al dolor y a la humilla cin consiguiente, ya que se constituye en fin exclusivo. Pero tenemos tambin una posicin masoquista originada en la constitucin de la vida psquica humana. El masoquismo femenino, articulado por Freud con la posicin femenina ser castrada, soportar el coito, parir tiene que ver con una nueva reformulacin de la pasividad de la posicin femenina pero no necesariamente atae a mujeres. El masoquismo moral pone de relieve el com portamiento de ciertos sujetos dominados por el senti miento inconsciente de culpa y explica las conductas autopunitivas por una relacin entre Supery y Yo. Recae en el masoquismo del Yo que reclama el castigo y puede observarse en distintos cuadros. Hacia 1927, un nuevo artculo innova la tesis freudiana de la perver sin: Fetichismo. Este es el artculo ms acabado de Freud donde se inves tiga el tema de las perversiones. Es sumamente interesante que alrededor del tema del fetichismo, Freud identifica la coexistencia de las posiciones sub jetivas en cuanto a la creencia de la madre flica y esto abre, segn sus propias palabras, la posibilidad de entender la posicin perversa propiamente dicha
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con relacin a la castracin materna. Estudia un caso de fetichismo que le funcionar como modelo para aclarar la problemtica perversa en el seno ' de las experiencias primordiales del nio, cuando el nio se enfrenta con la cuestin de la diferencia sexual. Esta percepcin resulta traumtica y el sujeto requiere, segn Freud, apegarse a un objeto inanimado para que vele la visin traumtica. La posicin-perversa articula, frente a la castra cin, el descubrimiento de la castracin por un lado, y su desmentida o renegacin (de dicha realidad), por otro, lo que se conoce en alemn como Verleugnung. Para mantener estas dos posiciones contrarias es necesario que se produzca una escisin en el Yo, la Ichspaltung. Este estudio seala la complejidad de los mecanismos en juego, que parecen emparentarse con los de las psicosis. Se produce una desgarradura en el Yo, por la cual coexisten estas dos posiciones. A partir de este momento, es importante que la posicin perversa queda articulada tanto a la desmentida como al reconocimiento de la castracin. A diferencia del neurtico, para quien la falta suscita el deseo, en el perverso el fetiche que tapa la falta, provee la garanta de goce. El fetiche sustituye el pene faltante de la madre por un pie, un cabello, unos botines y es una parte sobrestimada de un obje to inanimado desubjetivizado. Esto empieza a esclarecer que una de las condiciones de la organizacin perversa en el momento que se realiza es la desubjetivacin. El perverso pone en juego la variedad de gamas de los objetos, como la voz, la mirada, el seno, las heces, buscando la fijacin exclusiva del deseo al objeto. En la vida sexual normal aparecen rasgos distintivos del objeto que lo hacen deseable. En el caso de la perversin, es como si por esta transformacin el sujeto necesitara asegurar el deseo a un objeto y todo lo que hace a la subjetividad en juego, se opaca. Lo que toma rele vancia en la escena es la condicin fetichista del objeto. Estas ideas son trabajadas por mltiples escuelas, maestros y autores del psicoanlisis. Son las ms importantes y las que tienen los ingredientes fundamentales. Como resultado de todas estas operaciones, cuando en una conste lacin infantil hay un predominio materno y no hay una intervencin que permita procesar la diferencia, el riesgo es quedar fijado a la madre flica. El apego a la fijacin materna, no solamente est determinado por el apego que un nio puede tener hacia su madre sino por lo que su madre pueda hacer para que su nio quede apegado. No hay que pensar la castracin en trm inos de un cu en tito sino en fu ncin de las
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operaciones necesarias para que cada sujeto produzca cortes con sus objetos sexuales originarios. En Pegan a un nio hay un apego de la pulsin al amor al padre y su transformacin regresiva, lo cual no permi te la sustitucin, tampoco se produce un corte. Hay miles de condicio nes que se pueden estudiar y reconocer en los anlisis. Nosotros nos constituimos en el horizonte de una prdida de objeto, ya que no tene mos un objeto dado por la especie, y este agujero es ocupado por objetos prohibidos, es decir, la prdida de objeto es relevada por objetos prohi bidos. El posicionamiento sexual humano se constituye reprimiendo y desligndose de los objetos prohibidos. Todo lo que es fijacin a los ob jetos primarios en sus distintas formas puede o bien evolucionar hacia una perversin o bien constituir rasgos perversos de una neurosis. Para Freud la tendencia a la normalidad es el desligamiento de los objetos primarios y la destitucin de los padres como autoridad. Eso es autonoma psquica. Es decir, hay un tiempo de constitucin y luego es necesario un tiempo de autonoma que es difcil de conseguir. La sexualidad humana se define por coordenadas simblicas. Todo este aparataje muestra que no hay sexualidad instintual garantizada, lo cual no quiere decir que no haya ciertas condiciones biolgicas por las cuales algunas personas son ms apasionadas que otras, pero esa base no produce ni ser ni sexuacin. Necesitamos recurrir a las series com plementarias, en las que Freud plantea la predisposicin por fijacin de la libido. En Tres Ensayos... muestra cmo se parte del autoerotismo al amor objetivado y cmo se instalan en la pubertad ciertos diques de repugnancia y rechazo que permiten la eleccin exogmica. Pero esta teora sexual se complejiza, recibe como aportes el narcisismo, la tem tica del Edipo y la castracin. Entonces, cuando Freud trabaja predispo sicin por fijacin de la libido, est tcitamente refirindose a las vicisi tudes del organismo en el Complejo de Edipo y en el Complejo de Cas tracin. Tambin est la disposicin sexual heredada, que es lo que preexiste a la llegada de un nuevo ser, es decir, tanto lo que preexiste por herencia como lo que preexiste a la historia de cada uno de esos padres, la historia personal. Para Freud no hay una sola causa sino series causales. Dentro de ellas, en su versin ms perfeccionada, sita al C om plejo de Edipo como nodulo.
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A MODO DE CIERRE
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_ Erv este libro se han ido transmitiendo tramos de conceptualizaciones que permiten abordajes clnicos. Es til un tiempo para la apropiacin conceptual que requerir otro tiempo de verificacin clnica. En ese otro tiempo en la experiencia clnica, no se trata de someter al paciente a las formulaciones tericas. Es importante constatar que distintas formulaciones tericas representan momentos de produccin conceptual, de racionalidad o esclarecimiento de ciertas problemticas. La primera parte de la obra freudiana y el estudio del sntoma como relacin simblica de la satisfaccin pulsional corresponden al modelo de la primera tpica. La clnica de la histeria es una clnica cuya mor fologa es homologa a la teora de Freud de La Interpretacin de los Sueos y a la primera tpica. En este tiempo de concepcin de la teora tambin hay una modalidad de concebir a la angustia como transformacin de la libido, basndose en este mismo modelo. Se estudian los sntomas siguiendo la idea de que el aparato psquico est regulado por el principio de placer, es decir, evitacin del displacer. La cln ica de Freud no agota los problemas psicopatolgicos ni sus tratamientos posibles. Freud mismo se dio cuenta de esto y, por lo tanto, formula las nociones de narcisismo, pulsin de muerte, ms all del principio del placer, un Yo dividido en instancias, una dimen sin inconsciente del Yo, etc., son conceptos que construy para dar cuenta de otra clnica: la que esclarece el masoquismo, el sentimiento inconsciente de culpa, la neurosis obsesiva, las psiconeurosis narcisistas, las psicosis.
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Entonces, tanto en la primera tpica como en la segunda, Freud considera al sntoma como sustituto de..., pero en la primera no se encuentra ni con la resistencia del Ello, ni con la compulsin repetitiva, ni con la participacin del goce del Supery para sealizar los caminos de formacin de sntoma. La patologa que est ms presente en nuestra poca es mucho ms afn a los problemas que esclarece la segunda tpi ca que a los que esclarece la primera. Sin embargo, es necesario conocer la primera para preguntarse por la segunda. Es importante tomar contacto con estas cuestiones tericas y clni cas, lo cual no implica que dedicarse a la clnica sea acostar a una hist rica para que asocie y revelar el maravilloso sentido del sntoma. Porque tambin la patologa histrica, la llamadas histerias graves que plan tean enormes problemas de diagnstico diferencial pueden esclarecerse desde las consideraciones que desembocan en la segunda tpica. Aparecen cuadros histricos melancolizados, donde se hacen pre sentes modos de satisfaccin narcisista que no estn presentes en el mo delo de la primera tpica. Hay modelos distintos de abordajes a las for mulaciones de la formacin de sntoma y Freud tuvo que dar lugar a la formulacin de nuevos conceptos lo cual deriv en una nueva tpica. Lacan, con otra batera conceptual, tiene un trnsito equivalente. Su retomo a la obra freudiana se inicia con la "teora del significante que es isomorfa con los estudios de la Interpretacin de los sueos, mostrando sus articulaciones con lo imaginario. Luego introduce la nocin de ob jeto a y las complejidades de la funcin de lo real para el esclarecimien to de lo psicopatolgico. Estos registros tambin, a lo largo de su obra, tienen encadenamientos diferenciales. La clnica no es isomorfa con la teora. La teora nos permite encontrar una ruta, pero cada camino es singular. No sirven los traslados fundamentalistas de modelos tericos a la clnica En este libro hemos tratado de transmitir un poco esta complejidad que a veces queda desdibujada. U n terapeuta joven se acerca a un servicio o institucin asistencial y se empieza a angustiar porque no encuentra a Dora ni al seor Schreber. Entonces, hay un tiempo de elaboracin conceptual que consiste, por ejemplo, en saber cmo pensar un sntoma conversivo o cmo pensar la produccin de un delirio. Para despedimos, deseamos que los lectores se dejen interrogar. Dejen que la clnica los sorprenda! Am alia Baumgart
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ANEXO T e m a s e s p e c ia l e s e n P s ic o p a t o l o g a J o r g e S e r v in
e m a r io d e l
nexo
La historia clnica en Psicopatologa..........................................................265 Introduccin a la Psicofarm acologa..........................................................2 7 9 Demencias. Trastornos mentales orgnicos..............................................305 Introduccin a la clnica de la drogadependencia................................317 Gua para un estudio psicoanaltico de la drogadependencia..........321 Bibliografa del a n ex o ......................................................................................325
La
h i s t o r i a c l n ic a en
_ La complejidad del campo de la psicopatologa determina la necesidad de revisar el inters de la historia clnica desde diversas perspectivas. As, esta herramienta teraputica originaria de la medicina tomar relevan cia para cada practicante de las disciplinas que en este campo confluyen en tanto y en cuanto contribuya al ordenamiento del saber surgido de la observacin y estudio de casos clnicos. La psiquiatra, en tanto rama mdica abierta a discursos como el filosfico y el psicoanaltico, aportar la posibilidad de inclusin de la dimensin subjetiva adems de la objetiva, propia de la medicina organicista clsica. En una primera distincin, diremos que la Historia Clnica es un ins trumento teraputico y a la vez un importante documento. La manera en que est confeccionada una historia cln ica puede definirse segn su grado de estructuracin: -Estructuradas -Semi-estructuradas -No estructuradas Esto, a su vez, est en funcin de las aplicaciones o utilizaciones. Como instrumento teraputico, ser utilizada por el mdico, el psiclo go, y dems profesionales del campo de la salud. Consideraremos su im portancia legal, docente y para la investigacin, as como tambin su utilizacin en sentido estadstico y administrativo.
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Sentido docente: la aplicacin docente tiene que ver con la ensean za, con lo que se aplica en un ateneo donde se trabaja un historial, el caso de un paciente. Es decir, la historia de una patologa se trasmite, se trabaja fundamentalmente a travs de este documento, de este instru mento de transmisin: la historia clnica. S i uno hurga en las historias clnicas encuentra informacin muy valiosa para entender aspectos de la psicopatologa. Desde el punto de vista de la investigacin, conviene destacar que hay otra clasificacin de las historias clnicas que las divide en especfi cas o no especficas. Esto significa que si se quiere investigar determina do tema, o determinado aspecto de un tema, se puede disear una histo ria clnica al efecto de destacar, profundizar, detallar el estudio de una determinada patologa o aspecto de ella. A su vez, esta especificidad est relacionada con la estructuracin de una historia clnica. En gene ral, la historia destinada a la investigacin tiene que tener una estructu racin mayor. La cuestin de la estructuracin tiene que ver tambin con la actitud del entrevistador: si dirige la entrevista ms activamente, buscando ms precisin, sta ser dirigida y la historia, ms estructurada. Lo administrativo tiene que ver con el aspecto sanitario, con los re cursos de salud. Los sanitaristas, los funcionarios que se ocupan de plani ficar y decidir sobre la distribucin de recursos de salud, por ejemplo, personal profesional que se asigna a determinado hospital, nombramien to de profesionales, lo hacen sobre la base de cuestiones que son estads ticas. Eso no quiere decir que en general tengan la racionalidad suficien te, pero cuando se trata de polticas sanitarias y de administracin de los recursos de salud, el criterio es predominantemente estadstico. Estos son aspectos que tiene que controlar tanto un funcionario de un ministe rio como el de un hospital, el jefe de un servicio o el de un sector. Hay personal administrativo que accede a la historia clnica, de hecho en los hospitales y en los sanatorios privados es as. Eso tiene que ver con que los sistemas de salud estn relacionados con otras estructuras de poder, oficiales o no oficiales, gubernamentales o no, pero que exigen una ob servacin administrativa. Entonces, lo administrativo est relacionado con el punto de vista sanitario o con la administracin de recursos. Conviene tener presente que la historia clnica es un instrumento al que pueden recurrir, adems de los psiclogos y mdicos, el personal de enfermera; el juez desde el punto de vista legal; el forense, el asistente
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social, el acompaante teraputico. La historia clnica puede ser una fuente de documentacin importante tambin para el socilogo, para el historiador, para el que quiere hacer historia de las patologas. Haremos una breve consideracin de los aspectos legales antes de centrar nuestra atencin en la utilizacin teraputica. Hay un valor legal de la historia clnica y una consideracin tica que se merece el tema. En la primera parte de toda historia clnica, luego de los datos de filiacin o datos personales del paciente, va lo relacionado con los as pectos legales. Los aspectos legales estn ntimamente ligados a los datos de filiacin. Para empezar, hay una necesaria e imprescindible definicin de la identidad del titular de la historia clnica. As, cuando ponemos Datos Personales tenemos que aclarar: 1. Nombre y Apellido 2. Edad 3 . D ireccin 4. Telfono 5 . Nmero de documento 6. Referencia de su cobertura social o sistema de salud (nmeros de afiliado y de historia clnica). Esto es precisamente lo que hace a la identificacin y, con relacin a eso, el apartado legal: *Certificados *Cdulas judiciales: son aquellas notas emitidas por un juzgado en las cuales se solicita informacin acerca de un paciente, o bien se consig nan dictmenes judiciales respecto de l. Tendremos en cuenta que hay una ley 22.914 del ao 1983 (se escribe: Ley 22.914/83), que reglamenta las internaciones. U no de los artculos de esta ley, el sptimo, obliga a todo establecimiento de salud a la confeccin de la historia clnica. Esto seguramente nos hace inte rrogar sobre la obligatoriedad de la confeccin de la historia en los tratamientos ambulatorios. En ellos, la historia clnica no es obligato ria de ser confeccionada salvo ante la solicitud de un juez: en tal caso, el profesional puede ampararse en la ley del secreto mdico (artculo 153 del Cdigo Penal) y esto es una cuestin tica. La ley 22.914/83 es civil, por lo tanto, son fueros diferentes para la Justicia. El artculo 153 del Cdigo Penal establece que el profesional puede amparase en el secreto mdico, as y todo, el juez puede relevarlo de ese amparo al
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fundamentar razones de mayor peso que hagan que el profesional ten ga que resignar su actitud. Respecto a las internaciones, lo que hace a la cuestin legal es que para internar a un paciente tienen que existir dos certificados de psiquia tras. En ellos debe constar la fundamentacin de la indicacin de inter nacin para el paciente y, a su vez, estos certificados deben atenerse a determinada frmula legal relativa a la consideracin de peligrosidad. Esta peligrosidad es tal si puede ser ejercida hacia terceros o hacia s mismo; a veces se usan los trminos auto- o heteroagresivo, pero lo que la ley solicita es que se hable de peligrosidad, que se establezca en el certificado que el psiquiatra solicita la internacin de un paciente, por ser considerado peligroso para s o para terceros. La frmula incluye: para su adecuada asistencia y cuidado. La ley establece un trmino que tiene un sentido para la justicia y otro sentido para la psicopatologa y la psiquiatra: el trmino demencia. El sentido de demente para la justicia es sumamente amplio y no tiene que ver con la especificidad que se le da en psicopatologa ni en psiquiatra, sino con un criterio jurdico de alienacin mental. Entonces, la frmula tiene que incluir: Se solicita la internacin para X por ser considerado peligroso para s y para terce ros en funcin de lograr su adecuado cuidado y asistencia, porque es considerado alienado mental, demente en el sentido jurdico (debe es pecificarse demente en sentido jurdico). Lo que establece la ley es lo que debera suceder, en la prctica los certificados de internacin son dos pero muy raras veces se ajustan es trictamente a esa frmula. Se pueden encontrar certificados que dicen, por ejemplo: Indico internacin para X, que padece ideas de suicidio, es decir, un texto que no tiene nada que ver con lo establecido, pero el psiquiatra de guardia de un hospital que recibe a un paciente con un certificado as entiende que tiene que hacer, por lo menos, una evalua cin de riesgos, de peligrosidad. Entonces, realiza esa evaluacin y si confirma la indicacin emite otro certificado, con lo cual, entre ambos certificados el paciente se puede internar. El certificado no slo es del psiquiatra. Hay otras formas a partir de las cuales se puede determinar la internacin de un paciente: un ejem plo es a travs de una indicacin del juez. El certificado tiene que ser de mdico-psiquiatra. El psiclogo puede solicitar la interna cin al juez, aunque no cuente con un certificado de un psiquiatra.
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Lo que importa es que esto lo puede implementar, solicitar al juez la internacin de un paciente es un derecho. Para indicar una interna cin y realizarla mediante la aplicacin de la fuerza pblica, el juez tiene que contar con la evaluacin de un forense. Esto es importante y hace al sentido de esta legislacin del ao '83, muy fuertem ente marcada por la historia de nuestro pas en el sentido de que se ha puesto mucho cuidado en la proteccin contra la detencin ilegal de personas, la privacin ilegal de la libertad. U na de las cuestiones ti cas de imprescindible consideracin es que cuando se pide la interna cin a un paciente, se lo priva de su libertad. Entonces, el sentido de la ley es dar fundam entacin a esa medida y proveer los resguardos suficientes para que esa medida de privacin de la libertad quede fundamentada por el acto teraputico y no sea desviada a otro senti do y, a su vez, que existan otros resguardos que promuevan la inme diata rem isin de la medida acorde a la evolucin del tratam iento que se implementa. Este certificado en un principio no tiene implicancia sobre otros dere chos civiles del sujeto como, por ejemplo: contratar, vender, comprar. La aplicacin legal de la historia clnica tiene implicancia sobre otros dere chos: puede tener muchsima injerencia desde el punto de vista de la posi bilidad de dar lugar a un juicio de insania. La aplicacin legal puede estar relacionada a cuestiones judiciales, laborales o familiares. Juicio de insania quiere decir que para que una persona pierda su capacidad de decidir sobre su patrimonio tiene que haber un veredicto de insania, tiene que ser declarado insano por el juez mediante un proceso judicial. Esta es otra de las cuestiones relativas a las cdulas: el uso de juicios de insania. Debe haber alguien que lo demande: pueden ser familiares inmediatos o no, o bien el juez si no hay familiares que se hagan cargo. Puede ser el juez mismo quien determine lo que se llama cratela: hacerse cargo del patrimonio de un paciente que se considera que no est en sus facultades para decidir sobre su patrimonio. La insania tambin tiene sus aspectos civiles y penales. Civiles en el sentido del patrimonio y penales en el sentido de que se pueda dar lugar a la consideracin de inimputabilidad, es decir, alguien que comete un grave delito puede ser absuelto por declarrselo no responsable de sus actos, y para ello hay que basarse en el contenido de la historia clnica, por ejemplo, durante la pericia psiquitrica o psicolgica.
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La ley tambin establece que el paciente que ingresa tiene que ser acompaado por algn familiar, ese familiar es quien debe hacerse res ponsable de la internacin y los datos de dicho familiar tienen que ser consignados en la historia clnica. Todo ingreso de un paciente interna do a un establecimiento debe ser informado al juez en un plazo de 48 horas y, a la vez, junto con esa informacin se adjunta la del familiar responsable. El familiar, si est, tiene que autorizar la internacin. Si no est pero la situacin implica riesgo inminente se realiza la internacin. En la prc tica la autorizacin del familiar se puede hacer a posteriori, porque la internacin la puede realizar el psiquiatra, el juez o la polica (se supone que tiene que ser a travs de un mdico policial). El caso de la polica es el nico en que se puede internar al paciente con un solo certificado, as que la cuestin de los resguardos de la ley tiene sus vueltas. S i hay dos psiquiatras, o un polica, o un juez que determinan la internacin y los familiares se oponen tiene que constar en la historia clnica que se est solicitando lo que se llama alta contra opinin mdi ca . En ese caso, el paciente es externado pero en un rea discutible, siempre en funcin de otras pautas, relacionadas con posibilidades de resguardo del paciente fuera de la internacin, gravedad, peligro inmi nente. A h hay una franja relativa porque, de alguna manera, el profe sional por ambigedades de la ley no est lo suficientemente cubierto legalmente. Hay lugar para una externacin en esas condiciones. La ex posicin del profesional tiene que ver con la actitud ambivalente de los familiares. Ellos pueden decir: nos da mucha culpa internarlo, nos da mucha pena encerrarlo pero una vez que est externado, cuando se concreta una situacin de riesgo, pueden invertir la actitud y acusar a los profesionales legalmente. Eso es algo cada vez ms frecuente: los juicios por mala praxis. La ley tiene sus zonas opinables, depende con qu ase sor legal uno cuente tendr versiones cambiantes, variables. Por otra parte, la internacin compulsiva, tiene una sola forma de procedimiento legal: se solicita al juez la internacin, o sea, cuando el psiquiatra quiere internar al paciente y ese paciente no se quiere internar o la familia no quiere, el psiquiatra tiene que dirigir su pedido de internacin al juez. El juez manda a un forense y si el forense da la aprobacin, se realiza la internacin compulsiva mediante fuerza p blica, lo cual sigue dejando una zona de grises porque hasta tanto se
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produce todo eso queda muy a criterio y a voluntad de los profesiona les que lo asisten. Estudiaremos el ejemplo de la secretara de un juzgado que solicita al director de una clnica psiquitrica la internacin de un paciente luego de la evaluacin del forense y de la fndamentacin de su internacin. Seor Director de la clnica Z: Tengo el agrado de dirigirme a usted, los autos caratulados, (nom bre del paciente) sobre insania. (Consideracin de insania porque es un paciente que se reinterna luego de una larga evolucin), que trami tan ante este juzgado nacional, primera instancia en lo civil y comer cial, a cargo de H, secretario L sede del juzgado, (fecha) atento a lo resuelto en el informe mdico decreto la internacin de la persona X, en la cln ica M por medio de la fuerza pblica a cuyo fin librase de oficio la polica federal y el director de nosocomio. El director del esta blecim iento deber informar, cada tres meses, la evolucin del inter nado, si el internado recibe visitas, esto tam bin es algo que debe constar en la cdulas, en la primera parte de la historia clnica. No se le puede negar al internado la visita de su representante legal, en caso de que la internacin deje de ser conveniente para su recuperacin el director del establecim iento deber informar al juez y expedirse sobre eso, en el caso que no se comunique ninguna objecin en el plazo de 48 horas el director deber otorgar la extem acin y hacerlo saber den tro de las 24 horas siguientes a que se llev a cabo la medida. En este informe deben tambin indicarse en el caso de ser posible el lugar de residencia futura as como individualizarse la persona que se har car go del externado y en su caso manifestar lo innecesario de esta ltima precisin. Comuniqese l director para autorizar las salidas peridicas del internado con individualizacin de la persona que resulte respon sable de su cuidado fuera del establecim iento. Volviendo a la confeccin de la historia clnica, consideremos un aspecto clave que es el Motivo de Consulta. El motivo de consulta es interrogado de distinta manera, se consigna segn cmo piense la con sulta el entrevistador. Esta es la parte de la historia en la que debe cons tar qu es lo que lo trae, qu es lo que causa que ese paciente est en ese lugar (consultorio, hospital, centro asistencial). En funcin de la actitud,
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la posicin terica o el sentido que se le dar a la historia clnica es que tendr su influencia. Encontramos desde la entrevista totalmente libre que puede realizar el psicoanalista (quizs dice: buenas tardes y espera a que el paciente hable porque quiere anotar literalm ente lo qe ste dice) hasta corrientes segn las cuales los profesionales preguntarn: qu lo trae?, por qu consulta?. Hay diferencias muy contrastantes entre la actitud de transcribir como motivo de consulta literalmente el discurso del paciente y la actitud del psiquiatra que quiere hacer el diagnstico segn el DSM o la O M S (esta persona, antes de registrar literalmente lo que diga el paciente, registrar exclusivamente lo que sea mencin de sntomas o signos). De todo lo que diga el paciente, en esta versin, el profesional anotar: angustia, miedos, insomnios o trminos ms espec ficos de la semiologa como hipertimia displacentera, delirio, en fin, una enumeracin de signos y sntomas. Entonces, el motivo de consulta tie ne que dar cuenta de qu es lo que trae al paciente a la consulta, esa es la cuestin ms importante porque es lo que desde el punto de vista del tratamiento, tomar sentido con relacin a todo lo dems o dar sentido al contenido de la historia. Luego importa lo que se llama clsicamente Antecedentes. Proviene de la historia clnica mdica y se denomina antecedentes de la enfermedad actual. Uno puede poner antecedentes del motivo de consulta y esto hace a la historia del padecimiento. Cuestiones como, por ejemplo, cundo ocu rri aquello por lo que consulta, desde cundo le pasa, si hubo consultas anteriores por algn motivo parecido o distinto, si pens en consultar o si no lo hizo; en este ltimo caso, a qu se debi la negativa, etctera. Los interrogatorios pueden ser muy minuciosos si uno quiere y puede. En cuanto a la estructuracin de la historia, es ms clara si uno man tiene un orden. En lo que hace al motivo de consulta, es bastante ms prctico hacer un seguimiento de los acontecimientos y luego interrogar por los antecedentes familiares. En un principio uno pregunta por esos antecedentes. En el caso de considerarlo necesario puede intentar recobrar esa historia anterior. Lo puede hacer elevando una nota al establecimiento donde estuvo. En ese caso, se enva en un sobre cerrado con un sello que dice secreto mdi co, firmado por el mdico que lo emiti y el art. 153 del cdigo penal. Esto marca que la violacin de ese secreto est penada por la ley.
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A modo de aclaracin, cabe sealar que, aunque muera la persona, las historias tienen que ser archivadas 10 aos. Son documentos de peso real, pueden determinar decisiones de sucesiones, tenencias, etctera. Volveremos a la historia que tomamos como ejemplo. El psiquiatra escribi: Paciente argentino de 40 aos que ingresa a la institucin acom pa ado de custodia policial de la comisara X con indicacin de interna cin psiquitrica emitida por el juzgado paciente que hasta el da de la fecha se desconoca su paradero. El mismo porta un trastorno psictico crnico en proceso de rehabilitacin, presenta un cuadro delirante escasam ente sistematizado con contenido persecutorio de contenido inverosmil siendo el objeto persecutorio su herm ano, la pareja de ste y su madre. Estas personas confabularan contra el paciente con la finalidad de apropiarse de sus bienes, unos departa mentos, inicindole un juicio de insania.... Esta es una de las consecuencias del ju icio de insania: puede ser integrado como contenido en el delirio. En dicha confabulacin se ha ban integrado profesionales mdicos, el juez interviniente y asesores le gales. U na de las razones que hacen al inters de la historia clnica: ser psiclogo de un servicio hospitalario puede significar que la admisin le derive un paciente psictico que est en un delirio y que, de pronto, por esas circunstancias el psiclogo tenga que ir a un juzgado a declarar por alguna consecuencia de los actos del paciente. Continuando con el texto del psiquiatra: El paciente acusa a su madre de matar a su padre por envenena miento con la finalidad de apropiarse a una cifra cercana al milln y medio de dlares, solicita la presencia de los medios masivos de comu nicacin para dar a conocer al pblico sobre esta injusticia de la que es objeto ( . . . ) Cuando cuestiono su credibilidad, el paciente argu menta que el pas est de su parte, que es muy conocido en los m e dios periodsticos y que mantiene estrecha amistad con el presidente ' de la nacin".
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El psiquiatra le pregunta al paciente si realmente cree todo eso que dice. (El lector podra pensar en este punto que el psiquiatra es muy ingenuo o no sabe lo que implica un delirio, pero el psiquiatra no est haciendo ms que verificar una sospecha). Ms abajo, la indagacin acerca de los Antecedentes Familiares (esto quiere decir: se interroga si en la familia hubo antecedentes en personas que hayan sufrido lo mismo que el paciente trae a la consulta). Esto sobre todo tiene aplicacin a investigacin o al conocim iento del pro blema, ya sea desde el punto de vista del psicoanalista -s i le interesa pensar la identificacin- o desde el psiquiatra - a quien le interesa pensar la herencia-. Los antecedentes familiares deben ser tomados en cuenta para la consideracin del caso. Luego viene lo que se conoce clsicam ente en la historia de la cln ica mdica con el nombre de estado actual, (en la historia psi quitrica se puede poner Examen Sem iolgico). Por cmo es confeccio nada la historia, diagramada o encarada, el motivo de consulta puede influir directamente en cuestiones relativas al examen semiolgico. De pendiendo de cmo uno piense el sentido de la historia clnica, se pue de om itir el contenido del delirio o no. S i se trata de un psiclogo clnico, seguramente estar ms interesado en trasmitir el sentido del delirio. A l psiquiatra le interesa clasificar, por ejemplo, si el contenido del delirio es megalmano, persecutorio, de ruina. El psiquiatra apunta semiologa psiquitrica y empieza dando cuenta de datos que se ex traen con la mirada: Paciente de contextura delgada, aseado, pulcro, vestido de manera informal, jeans y camisa, bien rasurado, sin cicatrices ni hematomas visibles. Presenta un lente de sus gafas roto argumentando que se le rompi cuando se le cayeron el da de las elecciones. El paciente habla espontneamente, profusa logorrea incontenible, em plea lenguaje poco elaborado. L a actitud del paciente durante la entrevista es activa, medianamente colaboradora y comunicativa. Funcin mnsica primaria medianamente conservada, orientado en su propia persona en tiempo y espacio; lcido, vigil. Sin estrechamiento del campo de conciencia, sin conciencia de enfermedad psicolgica, insight ni con ciencia de situacin.
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A c se puede ver el trmino insight, es del psicoanlisis, de la Escuela A nglosajona, y aparece como parte de la descripcin psiquitrica, lo cual algo nos dice acerca de la orientacin del psiquiatra. ...A parentem ente no presenta perturbaciones alucinatorios o ilusorias del sensorio" (evaluar ms sistemticamente)..." El parntesis indica que se trata de cosas que muchas veces en la primera entrevista no se pueden detectar. Contina: ...curso del pensamiento notoriamente disgregado, prdida de la idea directriz, y capacidad de sntesis que compromete la comunicacin (se hace dificultoso entrevistar al paciente, ritmo globalmente acele rado y tendencia a la perseverancia temtica con contenido paranoide y de perjuicio, pobremente sistematizado, escasa jerarqua intelectual e inverosm il.. Este otro parntesis deja ver el punto de vista psiquitrico, es decir, es un criterio psiquitrico si una idea es creble o no. ...E l paciente nos trasmite el deliro con ligera expansividad afectiva, responde con irritabilidad a la confrontacin ( ... ) Certeza delirante, juicio desviado, afectividad importante, megalomana, expansividad del yo en consonancia con la produccin temtica delirante, serio dficit de autocrtica... Este es un ejemplo del estado actual como resumen semiolgico. Luego de los antecedentes puede seguir la parte relativa a Exm enes Complementarios que aporta a la clarificacin del diagnstico. Puede con sistir de una batera de tests, una seleccin de tests psicodiagnsticos. En la historia clsica se adjuntan exmenes complementarios, de diagnsti co. Importa resaltar lo de complementario. Complementario signifi ca, como se dice clsicamente, que la clnica es soberana. U no puede recurrir a un psicodiagnstico, a exmenes de laboratorio, a exmenes tecnolgicos (es decir: resonancia magntica, tomografa computada, ex menes de laboratorio especficos) pero, en definitiva, sern recursos de
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orientacin o referencia con relacin al criterio clnico. En este apar tado irn psicodiagnsticos, exmenes de laboratorio, neurolgicos, un electroencefalograma, un mapeo cerebral, evaluacin de enfermedades como el SID A , en fin, los exmenes de laboratorio de rutina que pueden determinar, por ejemplo, si un paciente es anmico. Quizs, a eso se cebe que el paciente diga viene porque no tiene ganas de nada y que le falta energa (con un simple hallazgo as pensaremos mejor antes de su poner una depresin). Hay cosas muy bsicas, pero que ayudan a discri minar bastante. U na vez que uno tiene reunidos todos estos elementos es posible hacer la operacin que se consigna en su propio apartado en la historia: establecer un Diagnstico que, en un principio, ser presuntivo. Esto sig nifica que en una primera entrevista no se puede pretender que el diag nstico sea aceptado lo suficiente para ser considerado definitivo. Ade ms, quiere decir que los diagnsticos pueden ser ms de uno, es decir, pueden variar con el tiempo, pues el paciente puede consultar hoy por una cosa y haber consultado en otro momento por otra. El diagnstico Presuntivo es un concepto relacionado con otro que orienta a una mayor precisin: el Diagnstico Diferencial. De esta manera, uno supone que es tal cosa porque no es otra, que tal sintomatologa puede responder a varios cuadros y elige uno, porque presume que es el ms probable, supone eso pero, a la vez, acepta que es probable que se trate de otros diagnsticos. En el mejor de los casos, el psiquiatra hace un buen diagnstico diferencial y as deja ms claramente sentado por qu pens que era una cosa y no las otras, o por qu en ese momento pens eso. Este diagnstico diferencial da lugar a que el que vaya luego a continuar con la historia clnica reconsidere esta evaluacin. El diagnstico puede ser, adems, el Dinmico: es la consideracin del caso dentro de la nosografa psicoanaltica y donde se contemplen supuestas causas desencadenantes, definicin del conflicto, mecanismos de defensa predominantes, organizacin estable de la personalidad o diag nstico de personalidad, modalidades de relacin objetal, etctera. La historia clnica es un instrumento de fundamental importancia, sobre todo cuando se trata de un tratam iento seguido en un marco institucional o por un paciente que tiene un padecimiento de larga dura cin y que puede ser atendido por distintos profesionales.
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Respecto de los sectores de la historia ms relevantes, queda por destacar el referente a Evolucin: es la columna vertebral de la historia en cuanto a saber acerca del curso de la enfermedad en el sentido longi tudinal. Es donde deben constar todas las novedades, cambios en la sin tomatologa, mejora o complicaciones, cambios de indicaciones en lo farmacolgico o psicoteraputico. Por ejemplo: inicio de un tratamiento familiar, derivaciones, cambios de profesional, pasaje a hospital de da, inicio de acompaamiento teraputico, interrupciones en la continui dad del tratamiento, sus motivos, abandono del mismo o A lta y su fimdamentacin. La correcta evolucin requiere de una periodicidad ade cuada acorde a la velocidad de los cambios que se producen: un pacien te durante una internacin en agudo como el del ejemplo, requerir una evolucin diaria y constituida por el aporte de varios profesionales. Si se tratara de un paciente estabilizado y durante una internacin como cr nico, podra ser suficiente con que se evolucionara mensualmente. En un tratamiento ambulatorio, podr ser semanal o acorde a las novedades que se presenten. En las historias institucionales hay un apartado para Enfermera, donde muchas veces se encuentra informacin de inters ya que adems de la que debe incluirse formalmente respecto al estado fsico del paciente (signos vitales, aseo, medicacin clnica, etctera). Puede haber referen cias acerca del modo de estar y de relacionarse del paciente provenien tes de este personal que es, quizs, en estas circunstancias, el que ms tiempo convive con l. En la historia pueden destacarse en sectores, por ejemplo: Indicado nes (para que se logre localizarlas separadamente de la evolucin) donde consta el plan psicofarmacolgico y psicoteraputico, o Consignas, que son las autorizaciones de visitas, salidas, condiciones para las mismas, llamadas, etctera. Puede reservarse un sector para dejar constancia de los Ateneos clnicos realizados en inters del esclarecimiento del caso. La ultima parte de la historia clnica se llama Epicrisis, quiere decir: por encima de la crisis y es el resumen final con las consideraciones del caso. Es frecuente en la prctica que se solicite la Epicrisis por motivos de diversa ndole, tan variados como las aplicaciones de la historia.
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_ Este texto tiene la intencin de que el lector se familiarice con lo ms frecuente en la clnica y tenga orientacin cuando se encuentre con un paciente medicado, o bien cuando en la historia clnica lea el tratamien to psicofarmacolgico que est recibiendo dicho paciente. La Psicofarmacologa es una rama de la Psiquiatra, es la aplicacin de la farmacologa a la teraputica de las enfermedades mentales. Es, a su vez, la aplicacin del uso de sustancias qumicas a los tratamientos teniendo dichas sustancias la caracterstica de poder influir especficamente sobre determi nadas zonas del sistema nervioso central y, as, sobre el psiquismo. La droga es, por definicin, una sustancia qumica que, aplicada en mnimas cantida des, es capaz de producir efectos sobre la fisiologa del organismo. Respecto de la clasificacin, hay muchos modos de agrupar a los psicofrmacos. S in embargo, actualmente se tiende a relativizar mucho, justamente porque no hay ningn criterio de clasificacin que d cuenta de todos los aspecto en juego. Se pueden clasificar, y de hecho se siguen clasificando, a partir de los efectos clnicos. Haremos la salvedad de que hoy en da se tiende a estudiar frmaco por frmaco ya que cada uno tiene, a su vez, distintos usos clnicos. Antidepresivos: son los medicamentos aplicados a las depresiones que tienen un compromiso biolgico. A ntirrecurrenciales: son aquellos aplicados al tratamiento de lo que clsicamente se ha llamado Psicosis manacodepresiva. La psiquiatra
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moderna los llama trastornos bipolares. Los antirrecurrenciales son tam bin A nticonvulsivantes. Tranquilizantes: -Mayores: son los que clnicamente se denominan antipsicticos. -Menores: se los llama ansiolticos. Antiparkinsonianos Estimulantes: son frmacos cuyo efecto es incrementar los niveles de actividad o alerta del sistema nervioso central. Administrados a nios producen una accin de tipo paradojal (por ser contraria a la esperada). En tales casos, el efecto es comparable al de los tranquilizantes. Este es el motivo por el cual se indican como tratamiento del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Los ms usados son: Metilfenidato (el nombre registrado es Ritalina) y Pemolina de Magnesio (Tamiln, N R). La clasificacin desde el punto de vista clnico es bastante relativa, es un modo entre otros, por ejemplo, el criterio qumico. As, a los tran quilizantes menores se los llama ansiolticos o benzodiacepinas, algu nos antidepresivos se llaman tricclicos, eso se debe a la estructura qumica. A veces se nombra a los psicofrmacos por el mecanismo de accin que tienen.
Neurotransmisin sinptica
Para entender el modo de accin de los psicofrmacos es necesario hacer un repaso de la neurotransmisin sinptica y situar all, en algunos pasos claves, los lugares en los cuales harn efectos los medicamentos. Esto dar la posibilidad de comprender cmo funcionan. D escribirem os lo ms claram ente posible la neurotransm isin sinptica para que se entienda luego cmo actan los medicamentos. La neurona consta de un cuerpo neuronal que incluye un ncleo. Asimismo, tiene una prolongacin que se llama axn y una extensin denominada terminal pre-sinptico. Otra zona es la dendrita, que es re ceptora.
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La sinapsis es la zona de interrelacin entre neuronas. El Sistema N ervioso (S N ) funciona basado en la accin qumica de sustancias: neumotransmisores. El neurotransmisor es un mensajero de un cdigo. A su vez, dicho cdigo determina una instruccin especfica a seguir por la clula. Estos neurotransmisores producen un efecto elctrico que en la clula es un efecto de despolarizacin. Hay una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la clula, dado por cargas inicas.
neurotransmisor (N T )
Figura 2
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El efecto del impacto de un neurotransmisor en una dendrita, una zona receptora, produce un efecto de despolarizacin, o sea, una estabi lidad determinada en la clula se alterar a partir de este impacto. Po dramos figurarnos que a partir del contacto con el neurotransmisor lo que era positivo adentro y negativo afuera se invierte. Cambian la pola ridad y la diferencia de potencial.
Figura 3. Despolarizacin por contacto con el neurotransmisor Daremos cuenta del sistema de sustancias sobre las cuales hacen efectos los neurotransmisores:
Receptor
E>
Terminal pre-sinptico Zona receptora
Figura 4 El neurotransmisor es liberado de la membrana del axn, atraviesa esa membrana y hace impacto sobre el receptor de la clula a modo de encaje de cerradura. Este conjunto a su vez impacta sobre una enzima, la cual tiene determinados efectos: fabrica neurotransmisores nuevos o di suelve neurotransmisores usados.
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Enzima: Fabrica neurotransmisores
Estos son los pasos ms importantes de la neurotransmisin, inclu yendo a la recaptacin. La recaptacin implica que en la zona pre-sinptica hay un sistema de transporte hacia el interior de la clula que recoge los neurotransmisores no utilizados y los conduce hacia dentro de la neuro na para hacer un mecanismo semejante al anterior: ser influido por las enzimas en tanto sustancias que fabrican o desarman neurotransmisores.
Recaptacin
Figura 6 En todos los casos se trata, sobre todo, de conjuntos de protenas. Las zonas de recepcin, los receptores, las enzimas, los canales inicos
g
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son conjuntos de protenas. Los canales inicos son los lugares por don de los iones como: Sodio (N a+), Potasio (K+), Calcio (C a++) bsica mente, pero tambin Fsforo (Ph) y Magnesio (M g++) ingresan a la clula y producen esta modificacin de cargas. A su vez, la Lpertura y cierre de los canales inicos ser inducida por efecto de las transforma ciones de los receptores en sustancias, que pueden ser conjuntos de aminocidos o protenas. Por lo menos y para simplificar, se describen cinco pasos conocidos, pero hay muchos ms. Esto implica un sistema denominado de mensajeros. Se ubica el neurotransmisor como primer mensajero, luego del efecto del receptor, influira otro mensajero, el se gundo. Este segundo mensajero lleva un cdigo (las protenas son ami nocidos ordenados segn determinada secuencia y eso constituye un cdigo) que se traslada al interior del ncleo de la clula donde est el ADN (cido desoxirribonucleico), es decir, donde est el cerebro de la clula, la ingeniera, donde se determina el movimiento de fabrica cin, destruccin (todo lo que se metaboliza en esa clula). Entonces, a travs de ese mecanismo de mensajeros se pueden fabricar nuevas zonas de receptores, nuevas protenas que sern receptores nuevos. Se trata de intercambios dinmicos, estn permanentemente modificndose. Puede modificarse la cantidad de receptores, pueden cerrarse o abrirse los canales, pueden inhibirse o estimularse las enzimas: todo esto constituye los lugares de accin de los psicofrmacos. El neurotransmisor vuelve a ser captado por la neurona, puede ser disuelto y ese sustrato se puede utilizar nuevamente para fabricar otro neurotransmisor, o el mismo. Este sistema de transporte es un sistema de protenas que requiere de energa proveniente de otro sistem a de neuropptidos, que se llama Adenosin tri-fosfato (A TP), es como una bomba que libera energa a partir de la accin de una combinacin so bre el fsforo, lo cual hace que sea un sistema de bomba aspirante. Algo semejante sucede para la liberacin del neurotransmisor: bombas que, a partir de la liberacin de energa, pueden liberar los neurotransmisores al espacio sinptico.
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Figura 7
Entonces, podemos decir que hay variables qumicas, elctricas y temporales. Cada uno de estos pasos requiere de su tiempo, hay tiempos muy rpidos y hay otros ms lentos y eso da diversas caractersticas a los distintos tipos de neurotransmisores. Actualm ente se detectan ms de treinta neurotransmisores. Los clsicamente conocidos son: Adrenalina -Noradrenalina -A cetilcolina -Dopamina -Serotonina -Histamina
GABA
-G lutam ato -A cetilcolina A su vez, cada uno tiene varios subtipos. A medida que transcurre la investigacin, se va ampliando la cantidad de neurotransmisores porque son cuestiones que estn muy activamente estudiadas a partir de la in fluencia de la biologa molecular. Cada ao se agrega un gran caudal de conocimientos. Bsicamente tenemos que ubicarnos en que, a nivel del sistema nervioso central, actan todas estas sustancias, sobre todo en lo que se denominan los ncleos grises del cerebro. Los lugares donde actan los psicofrmacos son: Recaptacin: lo ms comn es la inhibicin de la recaptacin, que hace aumentar la con cen tracin de neurotransmisores en el espacio sinptico. Esto predispone a un mayor impacto sobre los receptores de la
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neurona siguiente. Inhibir la recaptacin tiene un efecto estimulante sobre el impacto de los neurotransmisores, porque aumenta la concentracin de stos. A l no haber recaptacin, aumenta la cantidad de molculas de neurotransmisores libres en el espacio sinptico y, por lo tanto, pueden hacer efecto sobre ms cantidad de receptores. En la medida en que haya muchos receptores disponibles, habr mucho ms impactos de neurotransmisores en receptores. Inhibicin enzimtica: al inhibir las enzimas, (depende de qu enzimas se trate) se est inhibiendo la fabricacin de nuevos neurotransmisores o la disolucin de los neurotransmisores. Como las enzimas pueden fabricar o desarmar, al inhibir enzimas se est estimulando o inhibiendo un efecto. A pertura de canales inicos: muchas veces se relaciona con efectos sobre segundos mensajeros. Incluso los efectos sobre las enzimas pueden tener repercusin sobre la apertura de los canales inicos. Bloqueo de receptores: se realiza con frmacos que tienen forma seme jante a la de los neurotransmisores y, por lo tanto, tienen capacidad de ocupar estos lugares pero con la intencin de bloquearlos, sustituyendo as al n eu ro tran sm isor por una su stan cia que no es eficaz com o neurotransmisor. El sistema nervioso es dinmico: est en permanente cambio y en constante equilibrio (si es que hay realmente equilibrio). Muchas veces, los estados patolgicos se tratan de estudiar, a partir de estos mecanis mos, como disfunciones de la regulacin, lo cual sirve para entender los efectos del psicofrmaco y, tambin, las posibles causas biolgicas de problemas psquicos. As, cualquier alteracin de ese equilibrio puede implicar una patologa y, de esta manera, la influencia sobre ese equili brio dinmico puede llevar a corregir el problema. Si el bloqueo se sita en la recaptacin, aumenta los neurotransmisores libres en la sinapsis. Si, por el contrario, se sita en el receptor postsinptico, en la clula a ser estimulada, produce un efecto inhibitorio. Los neurotransmisores pueden ser tambin estimulantes o inhibitorios, depende de qu receptor se trate. A veces la funcin del medicamento es aumentar la excitabilidad y, otras veces, es disminuirla, depende del tipo de problema y del equilibrio que se busque. Inhibir una neurona inhibitoria produce excitacin, en cambio, estimular una neurona inhi bitoria produce inhibicin. Es as como se pueden definir los mecanis mos de los psicofrmacos.
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Antidepresivos
Los antidepresivos (A TD ) se comenzaron a utilizar en la dcada del 50' y se descubrieron por dos caminos separados: uno ms casual, quizs, que el otro. La casualidad fue que se not un efecto euforizante en una droga que era un antibitico, Iproniazida, aplicado al tratamiento de la tuberculosis. Se descubri que los pacientes, tratados con estas drogas presentaban reacciones eufricas y, a partir de eso, se comenz a estudiar como antidepresivo. Se descubri que el mecanismo de accin era la inhibicin de una enzima llamada mono-amino-oxidasa (M A O ). Por esa accin se los llam IM A O : inhibidores de la mono-amino-oxidasa: -Fenelzina -Tranilcipromina: es el IM A O que ms se sigue usando y su nombre comercial (N R) es Pamate. Se utiliza mucho en una combinacin que se denomina Stelapar, combinacin de este antidepresivo con un tran quilizante mayor en baja dosis. Entonces, el primer efecto que se descubri es que al inhibir la enzi ma mono-amino-oxidasa, encargada de disolver los neurotransmisores que ingresan a la neurona, se produca un aumento de la cantidad de neu rotran sm isores disp onibles. Las m ono-am inas son tam bin neurotransmisores. Los antidepresivos IM A O son de mnima selectivi dad, esto quiere decir que actan casi indiscriminadamente sobre todos los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina. Producan, muy inespecficamente, un aumento de la disponibilidad de neurotransmisores. Esto tiene la desventaja de implicar un espectro muy amplio de efectos adversos. El efecto antidepresivo es la reversin del estado de nimo intensa m ente displacentero, de desgano, de incapacidad de disfrutar, de a l teraciones del sueo y de la alim entacin, de la energa corporal, de la im agen de s mismo, de la prdida de vitalidad que im plica un estado afectivo muy adverso al Yo que, muchas veces, se pone de manifiesto en un extrem o con la ideacin de suicidio. Estos frmacos, como todo antidepresivo eficaz, son capaces de revertir este cuadro. La eficacia depende, entre otras variables, de la dosis, de la eleccin del frmaco, pues hay distintos tipos de depresin desde el punto de vista biolgico.
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Tambin influye el tiempo que se le d a la accin de medicamen tos. Hay un perodo a respetar para que el psicofrmaco haga su efecto clnico. Eso es algo todava bastante enigmtico porque, en realidad, se puede saber, por ejemplo, que la inhibicin de la M AO es bastante rpi da, que se produce en horas, en cambio, los efectos clnicos antidepresivos son siempre de dos o tres semanas en adelante. A su vez, eso es indepen diente del antidepresivo en cuestin. Por ms moderno y especfico que sea el antidepresivo, sigue requiriendo de un tiempo de latencia. Dicho tiempo de latencia es muy importante clnicamente, tanto para el mdi co como para el psiclogo que est trabajando con un paciente medicado, porque hace a las expectativas, a los resultados o frustraciones. Generalmente, antes de los efectos clnicos, se pueden producir efec tos adversos. S i ocurre, (no es una regla general que haya efectos adver sos), stos son previos al efecto teraputico. Es muy importante tener paciencia y esperar, ya que en un estado depresivo, cuando el displacer es muy intenso, la expectativa puede ser muy ansiosa. Los antidepresivos se deben tomar por lo menos seis meses una vez que han producido efecto, el cual se mantiene durante un tiempo similar al tiempo de latencia una vez que se interrumpe su administracin. Se supone que la tardanza tiene que ver con ese mecanismo de sntesis de protenas, necesario para generar nuevos receptores y nuevos transmisores. Los efectos clnicos, teraputicos, constituyen la reversin del estado depresivo. Los efectos adversos: tienen que ver con el impacto sobre la neurotransmisin de sistemas no relacionados con el estado de nimo comprometido en la depresin como, por ejemplo, lo referente a la mus culatura, al sistema neurovegetativo o bien al sistema cardiovascular. Los efectos adversos, desde el punto de vista clnico, pueden ser: M areos: relacionados con h ip o ten si n . S e llam a h ip o ten si n ortosttica (ortosttica se refiere a la postura de pie) a la hipotensin producida por la inhibicin o lentificacin de la respuesta automtica del sistema circulatorio a los cambios de posicin. Normalmente, sin que nos demos cuenta, nuestra presin arterial se ajusta a nuestros cam bios de posicin (un ejemplo sencillo es cuando, al estar acostados, nos levantamos rpidamente). U no de los efectos de estos medicamentos, sobre todo a nivel de la acetilcolina, puede ser el enlentecimiento de los ajustes automticos de la circulacin que, en algunos casos, es muy in tenso y molesto.
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C on los IM A O es posible que haya un efecto adverso, el cual ha justificado la restriccin del uso por un tiempo: la hipertensin asociada a algunos alimentos. Esto implica que cuando se toma IM AO deba res petarse una restriccin dietaria: no se pueden ingerir alimentos fermen tados ni algunos vinos ni quesos. Genera una reaccin de aceleracin de produccin de un neurotransmisor lo cual, a su vez, produce hipertensin y, quizs, crisis hipertensivas severas. Por eso fue que con el tiempo se ha ido limitando mucho el uso y ha quedado solamente restringido a algu nos tipos de depresin con caractersticas muy particulares. Dichas de presiones se llaman atpicas clnicamente porque tienen manifestacio nes que no son las clsicas de la depresin. No est afectado el estado de nimo como algo predominante pero s puede haber muchsimas mani festaciones de tipo somtico. Se trata de pacientes que pueden levantar se con nuseas, tener mareos, dolores abdominales, palpitaciones. Se mejoran mucho ms con IM A O que con otros antidepresivos. Tam bin se usan en los llamados Estados de Pnico, como una instancia ltima, cuando otros antidepresivos ms benignos, en sentido de los efectos adversos, no han dado resultado. Efectos secundarios: 1. Arritmias desde el punto de vista cardiolgico. 2. Visin borrosa. 3. Impotencia sexual. 4. Constipacin. 5. Aumento de peso: ste es ms frecuente con los IM A O y con otro grupo de antidepresivos. Que se llaman tricclicos. 6. Disminucin de peso: con antidepresivos ms modernos. 7. Reacciones alrgicas cutneas. 8. Intolerancias digestivas: gastritis, nuseas (son lo ms frecuente con los antidepresivos). 9. Insomnio: es un ejemplo de lo difcil que puede resultar diferenciar a veces los efectos secundarios de los mismos sntomas de la depresin. A medida que se van sintetizando frmacos ms modernos, se va buscando que sean ms selectivos, que tengan efectos sobre determina dos neurotransmisores y no sobre otros. As, los efectos adversos resultan ms benignos, ms restringidos y menos frecuentes.
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efectos adversos y los secundarios pueden ser lo mismo, con la salvedad de que los efectos secundarios no siempre son adversos. Por ejem plo, un antidepresivo que tiene un efecto inicial sedativo, lo cual sucede muchas veces, puede ser conveniente si se lo aplica a un estado depresivo que transcurre con insomnio, incluso si el paciente lo toma de noche, ese efecto sedativo lo ayuda a dormir y le evita recurrir a otro frmaco. En este caso estamos ante un efecto secundario que no es adverso. El rango teraputico es el margen que existe entre la dosis mxima clnicamente vlida y el efecto txico del medicamento. Cualquier me dicamento llevado a una dosis descomunal puede ser txico. El concep to de Rango Teraputico indica que cuanto mayor es ste, ms seguro es el medicamento, quiere decir que hay mayor distancia entre la dosis administrada en la clnica y la dosis txica. Por el contrario, un medica
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mento de bajo rango teraputico es aquel que, no sobrepasando dema siado las dosis usuales, puede ser txico, como es el caso de los barbitricos. Hoy en da es muy raro escuchar intentos de suicidio con barbitricos, justamente porque se han dejado de usar a raz de que sus efectos han sido sustituidos por otro tipo de medicamentos de mejor rango tera putico. De esta manera, han quedado muy restringidos en el uso y muy controlados. El otro grupo de antidepresivos ms usados se conoce genricamen te como tricclicos. Son tres ciclos benznicos, tienen una especie de arm azn com n. El an tid ep resivo p atr n de los tric c lic o s es la imipramina: se l usa como modelo de comparacin para todos los antidepresivos que se van generando luego. La imipramina tiene un amplio espectro respecto del efecto sobre los neurotransmisores y tambin un amplio espectro de efectos adversos. La gran diferencia con los IM AO es que su mecanismo de accin no es tan inespecfico, lo cual hace que los efectos adversos sean menos serios (no ocurre ese problema de la dieta o de las crisis hipertensivas que pueden ser tan graves). De cualquier manera, salvo las crisis hipertensi vas, el listado de efectos adversos que describimos para los IM A O vale pare la imipramina, considerndose en general ms benignos, es decir, son menos frecuentes los efectos adversos con la imipramina. El nombre comercial es Tofranil (N R: nombre registrado). Es un antidepresivo de rivado qumicamente de los tranquilizantes mayores, que fueron los pri meros psicofrmacos que se empezaron a sintetizar, los que se aplicaron
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al tratamiento de sntomas psicticos y que en el tiempo fueron paralela mente descubiertos e investigados con los IM AO. Pero la prctica los ha ido imponiendo como los nicos eficaces y confiables, con mejor rango teraputico. De este antidepresivo patrn se desprenden otros de los que slo mencionaremos los ms frecuentes: Amitrypdlina (Tryptanol N R ): se diferencia de la imipramina en que es mucho ms sedativo. U n efecto secundario puede ser beneficioso. Cuando hay depresiones que tienen un componente de ansiedad muy importante, es ventajoso el efecto ansioltico de la amitryptilina. Ese mismo efecto sedativo puede tener que ver con efectos molestos de pro pensin a mareos, cuestiones que hay que equilibrar con las dosis. Clcnimipramina (Anafranil N R ): tiene un perfil ms selectivo, es decir, no acta sobre tantos neurotransmisores, sino que su efecto es bsicamen te sobre Serotonina y Nomdrenalina y entonces es mejor tolerado. El antidepresivo se usa para problemas relacionados con ansiedad o depresin, como los llamados Trastornos de Pnico o los Trastornos Obsesivos Compulsivos (T O C ). Hay veces que las obsesiones o com pulsiones graves se benefician clnicam ente con la medicacin de este tipo de antidepresivos. Actan sobre el eje de la Serotonina, porque est estudiado que en este tipos de trastornos hay una alteracin en el funcio namiento de la Serotonina. Hay un conjunto de antidepresivos modernos y famosos que se lla man Inhibidores de Recaptacin de Serotonina (IR S). Esto habla del mecanismo de accin: se inhibe la recaptacin y se aumenta la cantidad de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. Como la Serotonina es el neurotransmisor que ms frecuentemente se encuentra afectado en estados depresivos, resulta eficaz en gran cantidad de casos y de mnimos efectos secundarios. A I slo actuar sobre la Serotonina, es tos antidepresivos no comprometen en nada los otros sistemas orgnicos relacionados con otros neurotransmisores. No afectan ni la conduccin cardaca ni la presin arterial. Por el contrario, afectan lo relativo a la Serotonina como, por ejemplo, la alimentacin. Producen un efecto in hibitorio del apetito, por eso se aplican tambin a los trastornos alimen tarios, a las bulimias. El nom bre qum ico del antidepresivo ms conocido es: IRS es Fluoxetina (Prozac N R ). Tiene un perfil de efectos adversos muy benignos: puede producir nuseas, transpiracin, ansiedad, insomnio, impotencia,
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disminucin del apetito. Ocupa el lugar que le tocara a la Serotonina en el sistema de recaptacin, es decir, desplaza a la Serotonina de ese lugar, impide que sea recaptada y aumenta la concentracin de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. La Serotonina interviene en la regulacin del estado de nimo, del apetito, del sueo, del aparato genital, del sistema de la regulacin de la temperatura corporal. Puede producir tambin escalofros. El medicamento la libera para que haga impacto en la sinapsis de los receptores de esa sinapsis, para que aumen te la estimulacin de la neurona siguiente de la cadena de neurotransmi sin. En otras palabras, lo que hace el Prozac es inhibir esa recaptacin, impedir que se desarme. A su vez, aumenta la disponibilidad, hace que haya ms estimulacin. C o n la in v e s tig a ci n se h an d esarrollad o gran can tid ad de frmacos de esta familia y hay algunos que tienen efectos secundarios ms benignos porque pueden producir menos ansiedad e insom nio. Los ms usuales son: . Sertralina (Zoloft NR) . Paroxetina (Aropax NR) En realidad, los efectos secundarios ms comunes son las nuseas (pueden ser muy molestas pero suelen ser pasajeras y disminuyen con las dosis ms bajas o con cierto tiempo para la asimilacin). Hay muchsi mos ms, se estn sintetizando gran cantidad por ao y hay varias marcas de cada uno.
Antirrecurrenciales
Los antirrecurrenciales son medicamentos que se aplican a los llama dos trastornos del estado de nimo, por eso estn relacionados con la depresin y con los antidepresivos. Tambin se los llama anti-manacos, debido a los efectos clnicos. El efecto clnico, globalmente, es la reduccin de la sintomatologa del episodio manaco o crisis de excita cin psicomotriz. El episodio se llama manaco" porque est relaciona do con lo que clsicamente se ha llamado psicosis manacodepresiva. Actualmente, la nomenclatura ms moderna la llama trastorno bipolar
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(bipolar porque consiste en una oscilacin del estado de nimo de un polo a otro, en el sentido de lo que se conoce semiolgicamente como polo displacentero-polo placentero). El polo displacentero es lo que se da en la depresin; desde el punto de vista de la semiologa se llama a eso una hipertimia pues hay una exaltacin anmica hacia el polo displacentero: eso es lo que pasa con el estado de nimo en el estado depresivo. En la mana ocurre una hipertim ia placentera. Estas oscilaciones suceden a travs del tiempo y el patrn temporal puede ser muy variable. A veces es regular, hay perso nas que tienen ciclos (cierta regularidad) y hay otras que no. Los aminogramas son estudios de dosaje de metabolitos en orina. M etabolitos son las sustancias de descomposicin de los neurotransmi sores. Mediante esos dosajes se puede tener una orientacin diagnstica respecto de si se trata de cuadros de este tipo o no. Pero la orientacin diagnstica es bastante poco precisa por ahora. El hecho de que sean dosajes en orina los hace inespecficos porque los metabolitos llegan a la orina desde distintos lugares, no solamente desde el sistema nervioso. Experimentalmente se hacen dosajes de lquido cefalorraqudeo en ani males, cuando se estudian los efectos de las drogas. Se reconoce experimentalmente pero no clnicamente porque para hacer un diagnstico la evolucin y la clnica son soberanas. Los exmenes de laboratorio son complementarios del diagnstico, aportan orientacin cuando existen dudas, confirman una presuncin. U na de las funciones de estos medicamentos es evitar que se produz can ciclos, por eso se llam an antirrecurrenciales: porque evitan la recurrencia de ciclos. Se denominan antim anacos porque producen un efecto directo sobre la sintomatologa del cuadro manaco. Mana es el cuadro que se describe como esencialm ente constituido por la exaltacin del estado de nim o y de la actividad, la excitaci n psicomotriz con ideacin delirante megalmana o paranoide, con aceleracin del ritmo del pen samiento, de la iniciativa, atencin dispersa, desinhibicin, disminu cin de la necesidad de sueo y apetito. Es una situacin que, en la medida en que es severa, compromete la salud fsica del paciente o la relacin social, ya que ste est conducido por su modo de pensar me galmano: puede llegar a tomar compromisos que luego no sostiene, por ejemplo. Son muy comunes los gastos desmedidos, las decisiones
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inadecuadas del patrimonio, de las inversiones, etctera. El episodio m anaco no slo se constituye por la exaltacin del estado de nimo sino tambin por ideacin delirante de contenido persecutorio, mega lmano, ertico o mstico. El trmino antirrecurrencial pone el acento en el carcter profilc tico y preventivo de la medicacin. Estos medicamentos tienden a evi tar con el tiempo la recurrencia, quizs no absolutamente, pero se logra una reduccin del tiempo en la duracin de los ciclos y de la intensidad de la sintomatologa de cada ciclo.
Eje del estado de nimo
Figura 8 (grfico) Tomamos un ejemplo en meses para dar una idea de lo que puede ser la evolucin en un ao. Cada marca es un mes, podemos ejemplificar la evolucin de un paciente que al fin del primer mes del ao tiene un episo dio depresivo que dura tres meses. A l salir de ese episodio, no tiende a un estado de nimo estable sino a uno de exaltacin. Este estado de exalta cin compone el sndrome de excitacin psicomotriz ms especficamente manaco como: hiperactividad, aceleracin del pensamiento, exacerba cin de la iniciativa y de la voluntad, atencin dispersa, desinhibicin. La m ayora de los casos no se co n tro la su ficien tem en te co n antirrecu rrenciales, sino que muchas veces se requiere tam bin de antidepresivos en la etapa depresiva o de medicacin antipsictica si es que hay sntomas psicticos, lo cual no ocurre siempre, sino algunas ve ces. En algunos casos, el episodio manaco no se constituye especialmen te por la exaltacin del estado de nimo sino por la ideacin delirante de contenido persecutorio, megalmano, ertico o mstico.
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En lo que hace al tratamiento con antirrecurrenciales, si comenza mos a dar un antirrecurrencial cuando comienza la fase manaca, pode mos esperar que la sintomatologa decrezca en intensidad y que la dura cin de la fase se reduzca. Esto, a travs del tiempo, va tendiendo a una estabilizacin, la curva se va acercando cada vez ms a la horizontal, a la estabilidad. Por eso a estos medicamentos se los llaman tambin estabi lizadores del estado de nimo. Esto es lo fundamental para comprender el efecto clnico. Este modelo de doce meses es simplemente para que la explicacin sea ms clara, pero la variacin en el tiempo puede ser mu chsimo ms acelerada. Hay pacientes a los cuales se los llama cicladores rpidos porque en el mismo da pueden tener momentos depresivos (con todas las caractersticas de un episodio depresivo mayor) y mo mentos manacos. La variacin puede ser de horas, das, semanas, meses. Muchas veces no se presentan sntomas psicticos a lo largo de toda su evolucin. Por eso la clasificacin moderna divide a los trastornos bipolares en trastornos bipolares con sntomas psicticos y sin snto mas psicticos. U na de las cosas de mayor valor para el cam bio de nomenclatura es justamente que se le haya sacado el rtulo de psicosis a gran cantidad de cuadros. Cuando se dan estos patrones de evolucin a travs del tiempo lo ms probable es que los pacientes requieran medicacin durante mu chos aos y, en realidad, el criterio es de por vida. Se pueden, segn el criterio del profesional tratante, intentar prescindir de la medicacin durante lapsos que se consideren criteriosos. Estos lapsos pueden aplicar se a, por ejemplo: pacientes jvenes, mujeres que quieren tener hijos y que es inconveniente que usen esta medicacin por los riesgos para el embarazo, etctera. Mientras el paciente haya tenido perodos de estabi lizacin que ofrezcan cierta tranquilidad, se puede validar la suspensin de la medicacin y observar la evolucin. Importa saber respecto de los efectos de los antirrecurrenciales que requieren un tiempo bastante prolongado para ser evaluados en su efica cia. Por eso tomamos el ejemplo de un ao, porque son medicamentos que no permiten una evaluacin a corto plazo, pues en la mayora de los casos son ciclos bastante prolongados y los efectos de los medicamentos, por lo general, no son evidentes a corto plazo. El ms conocido y tradicional de estos frmacos es el llamado L IT IO , carbonato o sales de litio. El nombre comercial en Argentina
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es Ceglutin (N R ). Las sales de litio tienen bajo rango teraputico, quiere decir que hay muy poca diferencia entre la dosis mxima til clnicamente y la dosis txica. Tienen que ser controlados de una mane ra muy rigurosa para que puedan producir su efecto sin ningn riesgo. Esto hace que se haya preferido utilizarlos no en funcin de la dosifica cin si no en funcin del dosaje, de la concentracin plasmtica de las sales. Las dosis pueden ser variables porque dependen de la absorcin, que es variable de una persona a otra. Son medicamentos que se absor ben por el aparato digestivo y se eliminan a nivel renal muy fcilmente. Entonces, cualquier disbalance a nivel renal puede aumentar la con centracin plasmtica y con eso, el riesgo de toxicidad. Por eso se hacen litemias. La litemia es un dosaje de la concentracin plasmtica, o sea, en la sangre. El plasma es la sangre sin los glbulos rojos y blancos. El dosaje plasmtico ms seguro y eficaz ronda entre 0,60 - 1,20 meq/L, que es una medida de concentracin. Dentro de este rango, entonces, el medica m ento es eficaz y no produce ninguna toxicidad. Por debajo de 0,60 aumenta la ineficacia y, por encima de 1,20, es mucho ms probable que produzca efectos adversos. Los efectos adversos son, en general, de tipo neurolgico. Los ms co munes son: temblor, contracturas musculares y depresin del sistema ner vioso. En un grado extremo pueden llevar a un estado de coma. De cual quier manera, este rango de hasta 1,20 es sumamente seguro. Puede pro ducirse una disminucin de la funcin renal (se llama nefrotoxicidad) que implica que la funcin renal (depurar sustancias txicas normales) no se produce, con lo cual genera una intoxicacin metablica. Estas son las alteraciones ms serias que puede acarrear la toxicidad. Luego hay otras cuestiones relativas a la tolerancia, como diarreas (que pueden compro meter la continuidad del tratamiento en la medida en que sean intolera bles para el paciente) o intolerancias digestivas, como gastritis o nuseas. O tro efecto adverso im portante es la dism inucin de la funcin tiroidea. Es una contraindicacin cuando hay hipotiroidismo, por lo tan to, hay que verificar que no haya una disminucin de la funcin tiroidea. Otro de los efectos adversos es la retencin de lquidos que pueden pro ducir, cuando existe insuficiencia cardaca, aumento de peso y compli caciones. El litio tiene por s mismo una funcin retentiva de lquidos. Respecto a la eficacia del tratamiento con litio, estadsticamente se dice que un 20% de los trastornos bipolares son controlados solamente
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con sales de litio. El resto, para la estadstica, requiere muchas veces del uso de antidepresivos, de ansiolticos o tranquilizantes y, cuando hay sntomas psicticos, medicacin especfica. Hay otros dos medicamentos que pertenecen al grupo de los anticonvulsivantes. Antes se usaban exclusivamente para el tratamiento de las epilepsias. Estos medicamentos se llaman: -Carbam azepina , comercialmente conocida como Tegretol (NR) -Valproato o Acido Valproico, comercialmente se llama Logical (N R ). La C arb am azep in a es un derivado de la imipramina, que es un antidepresivo. Tiene un efecto antidepresivo leve, no tan importante como la imipramina. Adems comparte la mayora de los efectos adver sos de la imipramina. La carbamazepina produce efectos de sedacin, somnolencia, visin borrosa, temblores, constipacin, afeccin del equilibrio, de la marcha, de los reflejos. Es un medicamento que muchas veces desencadena reacciones alrgicas. Puede producir un descenso de glbulos blancos, con lo cual hay un riesgo de disminucin de las defensas. De todas formas, no es una complicacin frecuente pero es importante tenerla en cuenta por lo riesgosa que puede ser. Por eso es til pedir un hemograma previo a dar la medica cin y un hemograma posterior, para saber si hubo modificacin. Se usa tambin como anti-impulsivo. Es un medicamento que se uti liza muchas veces en las patologas en las cuales puede haber dificultad de control de impulsos: adicciones, conductas antisociales, agresividad. . Valproato tiene un perfil de efectos secundarios, en algunos casos de mejor tolerabilidad por parte de los pacientes. Muchas veces se hace necesario aplicar cuando no es posible usar sales de litio. Lo que sucede con el valproato es que hay muchos menos aos de experiencia en el uso clnico, pero todo indica que se va imponiendo como el medicamento con menos efectos secundarios que va siendo preferible, con el tiempo, a la carbamazepina y muchas veces, al litio. Los efectos adversos son de intolerancia digestiva (nuseas, diarreas, vmitos) que es, generalmente, lo que aparece en primer plano. Tam bin produce efectos neurolgicos como: temblores, contracturas o ataxias (incoordinacin de los m ovim ientos). Sin embargo, se considera que
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este tipo de trastornos secundarios neurolgicos van siendo de menor frecuencia de aparicin. En todos ios casos se trata de medicamentos que hay que suministrar gradualmente. N o se da la dosis teraputica desde el inicio. Como un comn denominador, se da el 25% de la dosis y, en la medida en que es bien tolerado, se puede aumentar un 25% semanalmente. Las dosis usua les son entre 800 mg y 1.200 mg. En psiquiatra se utilizan dosis ms altas para trastornos bipolares que las dosis que se usan en neurologa para las convulsiones. La dosificacin es muy flexible en funcin del criterio del mdico y de la tolerancia del paciente. Muchas veces es conveniente es perar para que el medicamento sea bien aceptado y no produzca rechazo.
Tranquilizantes
Como se mencion anteriormente, los tranquilizantes se clasifican clnicam ente en: -M enores: se los llam a muchas veces por su estructura qumica benzodiazepinas o ansiolticos, por su efecto clnico. -Mayores: se los llama antipsicticos o neurolpticos. Los antipsicticos son medicamentos que tienen un uso corriente en la clnica desde la dcada del 50. En 1952 se sintetiz la CLO RPRO MAZINA - e l nombre comercial es Ampliactil (N R )-. Con esto comienza una revolucin en la clnica psiquitrica: se inicia la posibilidad- de tratar a los pacientes graves en forma ambulatoria, como as tambin comienza el proceso de desmanicomializacin, la existencia de hospitales de da, casas de medio camino, redes de acompaamiento teraputico. En la actualidad se sigue con ese proceso de desmanicomializacin pues no es algo concluido. Se descubri que la clorpromazina es un medicamento que puede tener efectos clnicos tales como: -Disminuir la intensidad y aparicin de las alucinaciones. -Disminuir la intensidad y aparicin de los trastornos delirantes. -Disminuir la agresividad. -Producir sedacin (por eso es un tranquilizante). -Inducir el sueo.
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En lo que hace al tratamiento de la psicosis, estos efectos fundamen tales fueron novedosos ya que, hasta entonces, no haba ninguna sustan cia capaz de producir modificaciones en este sentido y que, adems, per mitiera un estado de vigilia, o sea, medicamentos que lograran la reduc cin de la sintomatologa sin que la induccin del sueo fuera algo tan rotundo, sin que la sedacin imposibilitara el desempeo del paciente en una actividad determinada. Todos estos efectos clnicos son posibles en estado de vigilia, sin deprimir el sensorio. Hay un modelo de depre sin del sensorio que lo provocan sustancias como, por ejemplo, el alco hol. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central. El efecto desinhibidor que produce el alcohol es porque deprime determinadas zonas del sistema nervioso que tienen funciones inhibitorias de la ac cin. A l continuar la ingesta alcohlica, se produce un embotamiento del sensorio, hasta llegar a un estado de coma en el extremo de la intoxi cacin. Esto es un ejemplo del modelo de depresin inespecfica: es un efecto global de depresin sobre el psiquismo. Lo que exista antes de la clorpromazina y de los barbitricos (que histricamente fueron los pri meros tranquilizantes), eran depresores inespecficos. Se usaban sustan cias bastante semejantes al alcohol pues sus efectos eran deprimir globalmente. No haba ninguna especificidad. A partir de la clorpromazina se empiezan a detectar clnicamente efectos muy tiles. Se detect, especficamente, la posibilidad de aumentar la indife rencia afectiva con relacin a los contenidos ideativos. El neurolptico (as se lo llama) consigue disminuir la carga afectiva de la idea delirante (se dice que el delirio condiciona la conducta del paciente a travs de la afectividad). Muchas veces lo que se nota es que la idea delirante persis te pero con indiferencia. La clorpromazina, como m edicam ento patrn del grupo de los neurolpticos, conserva esta caracterstica de amplio espectro respecto de los efectos clnicos y de los-efectos adversos. Esto ltimo pueden ser: -El sueo y la sedacin (si no son deseables). -Los efectos extrapiramidales, como el Parkinsonismo medicamentoso (diferente de la Enfermedad de Parkinson).1
1. Existe una regla m nem otcnica, A R TE, que es lo que recuerda la trada sintomtica del Parkinson: A (Amimia: inexpresividad), R (Rigidez), T E (Temblor).
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Las discinensias son disfunciones neurolgicas, perturbaciones del mo vimiento, como tics o movimientos gestuales involuntarios. Es un extrapiramidalismo pero no es parkinsonismo. A su vez, es importante diferenciar discinensias tarda y temprana. El extrapiramidalismo es la afeccin del siste ma extrapiramidal, el sistema motor involuntario, que regula la postura cor poral, la tonicidad muscular, etctera. (Todo lo que hace a los reflejos mus culares, todo lo que tiene que ver con la motricidad pero desde el punto de vista involuntario). Eso est regulado desde centros cerebrales que son n cleos llamados grises, que estn regulados por la sustancia neurotransmisora dopamina. A l ser la accin de los neurolpticos a nivel de los receptores de dopamina, se explica gran parte de los efectos antipsicticos. Las hiptesis de la alteracin neuroqumica de la esquizofrenia eran sobre la base de pen sar que se trataba de una afeccin a nivel de receptores de dopamina. Con el tiempo, se descubri que hay otros receptores en juego, pero los neurolpti cos ejercen su accin bloqueando receptores para dopamina. La hiptesis de dopamina era que haba un exceso de produccin de receptores dopaminrgicos y, entonces, una hipersensibilidad dopaminrgica. La accin de los neurolpticos es bloquear esos receptores. Pero, al bloquear los receptores dopaminrgicos, que tienen que ver con las alucinaciones y el delirio, tam bin se bloquean los receptores dopaminrgicos que regulan el sistema ex trapiramidal, por eso producen este parkinsonismo medicamentoso. La en fermedad de Parkinson es una disminucin de la actividad dopaminrgica a nivel extrapiramidal. Importa de las discinensias tarda y temprana que, para evitar los efectos de extrapiramidalismo, se utiliza medicacin antiparkinsoniana. El ms conocido es el Trihexifenidilo, Artane (N R ), pero se utiliza mucho ms el B iperideno - e l nombre comercial es A kineton (N R ) . Son antiparkinsonianos que se usan en psiquiatra para este efecto secundario y no para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. En realidad, todos estos son medicamentos que se prefiere no usar por dos motivos: por un lado, porque en altas dosis pueden producir alucina ciones y eso lleva muchas veces a lo? adictos a recurrir a ellos; por otro lado, si son usados innecesariamente y por largos perodos de tiempo, pueden producir discinensias tardas. El problema con las discinensias tardas es que son muchas veces irreversibles. Las discinensias son movi mientos involuntarios que pueden tener las caractersticas de tics, gestos
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o movimientos de caminata, de inquietud. Esto tiene que ver con que se lleg a usar indiscriminada o preventivamente los antiparkinsonianos. En la medida en que hay neurolpticos que no actan slo sobre la dopamina, se producen tambin menos efectos extrapiramidales y es menos necesario recurrir a los antiparkinsonianos y, por lo tanto, tambin es menor la posi bilidad de producir discinensias tardas. C on relacin a los efectos adversos, hay que m encionar que los neurolpticos producen muchas veces alteraciones endocrinas como: amenorrea (supresin del ciclo menstrual), galactorrea, constipacin, visin borrosa, arritmias o cardiopatas. Otros neurolpticos clsicos frecuentemente usados son : -Haloperidol: Halopidol (N R) -Levomepromazina: Nozinan (N R) -Tioridazina ~ Meleril (NR) La Levom eprom azina es un neurolptico sedativo que se indica en estados de gran ansiedad, gran exaltacin. Tiene efectos princip al' mente tranquilizantes. El H alopidol tiene, desde el punto de vista cl nico, un perfil que se llama incisivo porque no tiene efectos sedati vos, no produce in du ccin del sueo. Sus efectos son m ucho ms selectiv o s sobre las alu cin acio n es, el delirio y la agresividad. La tioridazina posee un espectro intermedio, de bajos efectos extrapira midales y es, muchas veces, bastante m ejor tolerado. Se indica en nios o en gerontes. Estos medicamentos, en la medida en que tienen efectos ms incisi vos, tienen mayor posibilidad de producir extrapiramidalismos porque actan ms sobre la dopamina. Los que son ms sedativos actan sobre otros neurotransmisores, los cuales son responsables del efecto sedativo. No generan tanto efecto extrapiramidal. Hay medicamentos neurolpticos atpicos. Se los llama as porque se supona, in co rrectam en te, que lo tp ico era la a cci n sobre la dopamina. En la actualidad se puede pensar que los neurotransmisores en juego son otros, adems de la dopamina, como por ejemplo, un subtipo de serotonina y un subtipo de glutamato (otro neurotransmisor). Esta es la teora ms moderna. Los nombres de estos frmacos son:
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-Clotiapina ~ Lapenax (N R ): es muy eficaz como alucinoltico y como antidelirante. Puede traer sedacin o hipotensin. Produce mnimos efec tos secundarios, entre ellos hay uno importante: un potencial efecto de disminucin de los glbulos blancos y la consiguiente produccin de un sndrome de inmuno- deficiencia. Esto obliga a que el tratamiento sea monitoreado desde el punto vista hematolgico, simplemente con hemogramas comunes. Acta, adems de sobre dopamina, sobre serotonina, glutamato y G A BA . -R isperidona ~ R isperdal (N R ): posee caractersticas parecidas al Lapenax pero tiene la ventaja de que no produce efectos sobre la san gre. S in embargo, puede producir efectos secundarios, como temblores o acatisia. -Olanzapina ~ M idax (N R): es de uso reciente. Hay un estudio estads tico en el pas que revela que aparentemente la Olanzapina tiene las ca ractersticas del antipsictico ideal. No tiene efectos secundarios de ries gos ni efectos extrapiramidales. El nico inconveniente es que, por ahora, posee un precio muy alto y esto resulta todava un factor restrictivo.
Tranquilizantes Menores
Son medicamentos que derivan, en general, de la familia qumica de las benzodiazepinas. La droga patrn es el D iazepam, el famoso Vlium (N R ). Dentro de los efectos clnicos debemos considerar que es: - A nsioltico. -M iorrelajante (relaja la musculatura). -Inductor del sueo. -Anticonvulsivante. Estos efectos clnicos, en el Diazepam se dan de una forma bastante proporcionada. C on relacin a los efectos adversos, si lo que se busca es el ansioltico puro, todos lo dems efectos pueden ser adversos. S i se busca un miorrelajante, la induccin del sueo resultara un efecto ad verso. Como anticonvulsivante se usa para controlar las crisis. Respecto
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de los e fe c to s adversos que hay que considerar ms seriamente estn: posible afectacin de la memoria (sobre todo en el uso a largo plazo); dependencia o adiccin, aumento de la ingesta. El uso debe ser acotado pues, de esta manera, se evita la dependencia a travs del recambio, de la sustitucin de un medicamento por otro. De esta serie de medicamentos ansiolticos los ms conocidos son: -L orazepam ~ Trapax (NR) -Br omazepan ~ Lexotanil (NR) 'Alprazolam ~ Alplax. (NR) C on el tiempo, se ha intentado un ansioltico puro, capaz de dismi nuir la ansiedad y tambin a angustia. Se buscan tranquilizantes que ten gan un efecto ms puramente ansioltico y menos efectos secundarios. Hay una subfam ilia de este grupo que se llama tranquilizantes hipnticos o hipnoinductores cuyo efecto puro es la induccin del sueo: -Flunitrazepam ~ Rohypnol (NR) -M idazolam ~ Dormicum (NR) -Z olpidem ~ Somit (N R ): como rasgo ventajoso, se ha distanciado, en alguna medida, qumicamente de esta familia y es bastante especfi co sobre el sueo. N o tiene la mayora de los efectos ms serios de las benzodiazepinas. C on relacin a la interrelacin psiquiatra-psicoanlisis, hay momen tos crticos de niveles de angustia en los que no hay posibilidades de elaboracin y, muchas veces, bajar el nivel de angustia con medicacin le permite al paciente asociar y reflexionar, lo cual es necesario para un anlisis. El criterio no es pensar a la angustia como un sntoma, sino tomar el recurso psicofarmacolgico como un posibilitador. De esta ma nera, el criterio es el de articular disciplinas. El punto de vista del psicoanlisis depende mucho de la lectura que se haga. En la obra de Freud hay pasajes en los que se puede encontrar una expectativa de que en el futuro la ciencia d cuenta, a nivel biolgi co y bioqumico, de las causas de las enfermedades mentales graves. Freud propone llamar psiquiatra cientfica a la psiquiatra atravesada por el psicoanlisis. Las investigaciones modernas se basan en este tipo de planteos. Mi opinin es que existen tanto causas biolgicas para algunas
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de las enfermedades como situaciones psquicas que producen modifica ciones en la biologa del sistema nervioso. El caso ms difundido es el del estrs. Es un ejemplo de que las circunstancias vitales pueden desenca denar efectos biolgicos.
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H Tomemos como punto de partida la definicin clsica de demencia segn Pereyra: Dficit definitivo, de causa orgnica, absolutamente irreversible y progre sivo, que afecta al psiquismo de una manera global pero que incide particular mente sobre los procesos intelectuales provocando una decadencia y una mer m a manifiesta de los grados anteriormente alcanzados. A l contrastar esta definicin con otras ms recientes, se puede veri ficar que, con relacin a los recursos diagnsticos y teraputicos actua les, es posible considerar de modo diferente tanto el aspecto de reversi bilidad como el de lo progresivo. Por ejemplo, en el libro de Kaplan, el tratado de psiquiatra americano ms actualizado, se lee: L a demencia es un sndrome de deterioro intelectual adquirido con alteracin de la memoria reciente y remota, deterioros asociados del pensamiento abstracto y juicio, cambio de la personalidad y otros trastornos corticales. A diferencia de Pereyra, Ka plan no aclara que este sndrome sea irreversible ni progresivo. El modo de clasificar las demencias ha variado con el tiempo y fun damentalmente a partir de las distintas posibilidades respecto a los trata mientos. Antiguam ente se clasificaba a las demencias como seniles y preseniles, entendiendo por preseniles las que tenan aparicin entre los 60 y los 65 aos (stas eran especialmente la demencia de Alhzeimer y la de Pick) La demencia de Alzheimer fue descripta en 1907 y en homenaje
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a su descubridor es que Kraepelin propuso que lleve ese nombre. La primera descripcin de Alzheimer fue en una paciente de 51 aos que padeca un deterioro demencial. Este mdico pudo estudiar su evolu cin, luego hacer estudios antomo-patolgicos, macro y microscpicos y detectar as algunas degeneraciones de carcter tpico que se siguen considerando especficas de esa alteracin. En realidad, las llamadas preseniles son demencias que, si bien tie nen posibilidad de comenzar precozmente, pueden acontecer tambin unos aos ms tarde, incluso la demencia de Alzheimer es ms frecuente a mayor edad. Es por esto que se ha abandonado este criterio de clasificacin, re emplazndolo por otro que se refiere tam bin a las etiologas y a las posibilidades teraputicas o preventivas. Nos referimos a la clasificacin moderna, que divide a las demencias en corticales (aquellas que afectan anatmicamente la corteza cerebral) y subcorticales (aquellas que afec tan las zonas cerebrales constituidas por los ncleos grises y por la sustan cia subcortical). Hay que tener en cuenta que demencia es un concepto de sndrome, no de enfermedad, es decir, se trata de un conjunto de signos y sntomas clnicos que responde a diversas causas. La diferencia entre cortical y subcortical es clnica: son las caractersticas clnicas las que dan la posibilidad de suponer carcter cortical o subcortical. La sintomatologa del sndrome demencial es bastante polimorfa y exige hacer diferenciacin con la mayora de los cuadros clnicos de la psicopatologa. Podemos afirmar que en toda demencia, a mayor edad, mayor ries go. Las demencias que no estn asociadas con la edad son solamente las ligadas a causas como las infecciosas de HIV o encefalitis o alguna enfer medad neurolgica, muy rara pero rpidamente progresiva y de causa muy oscura.
Demencias corticales: la Demencia de tipo Alzheimer
La demencia ms frecuente es la de Alzheimer. Abarca un 47% de los casos de demencia, en Estados Unidos se calculan entre cinco y ocho
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millones de casos. La variabilidad tiene que ver con la gravedad ya que los casos menos graves son ms tardos de evaluar y eso hace que haya variabilidad desde el punto de vista epidemiolgico. La enfermedad de Alzheimer puede comenzar a los cincuenta aos, en cambio, las demencias de causa vascular son ms frecuentes a partir de los 65 aos. La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer respecto de la edad es entre los 65 y los 74 aos, el 3% de la poblacin. Entre toda la gente de 65 a 74 aos hay un 5% que tiene esta patologa. A su vez, de 75 a 84 aos hay un 19% de prevalencia, y en la poblacin mayor de 85 aos la prevalencia ya es de un 74% de la poblacin. Ahora bien, considerando las demencias en su totalidad, la de Alhzeimer abarca casi la mitad. Es una demencia tpicamente cortical. A fecta de manera global y simtrica la corteza cerebral y, por lo tanto, tambin se ven afectadas las funciones cognitivas relativas al pensamiento y al conocimiento que le son propias. La afeccin cortical se puede constatar con mtodos tales como tomografa computada o resonancia magntica. Este ltimo recurso es de gran valor para el diagnstico diferencial de las demencias. Clnicam ente, la caracterstica de toda demencia cortical no slo la de A lzheim er- se centra en los sntomas de *am nesia, prdida de memoria para adquirir y para evocar recuerdos, lo que se llama semiolgicamente * apraxia, es decir, la imposibilidad de efectuar acciones motrices de cierta precisin, de cierta planificacin, a pesar de encon trarse conservada la salud de las reas motrices; por la afeccin exclu sivamente cortical del centro emisor del habla se produce la *afasia, (la imposibilidad de nombrar elementos, de encontrar las palabras ade cuadas para nombrar las cosas o el hecho de no saber cmo se llaman, desconocer). En la demencia de Alzheimer se dan las caractersticas ms frecuen tes y generales de los cuadros demenciales que podemos encontrar, es por eso que dicha demencia se puede tomar como modelo paradigmti co. Los cuadros demenciales son de comienzo insidioso, lento, silencio so al principio y con la particularidad de que el paciente, al poco tiempo de iniciada la enfermedad, pierde la capacidad de introspeccin, o sea, es muy breve el tiempo en el cual el paciente se da cuenta de que empie za a tener fallas mnmicas. El diagnstico es, la mayora de las veces,
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retrospectivo, es decir, cuando ya hay una falla bastante evidente. Ini cialmente desarrolla recursos compensatorios para disimular, pero stos son superados por el deterioro y as el sujeto comete olvidos, repeticio nes, se pierde, no reconoce lugares familiares. Es caracterstica la des orientacin tmporo-espacial. Progresivamente, deja de tener referenc ias de tiempo y espacio, entonces, si est desempendose en activida des laborales empieza a cometer errores, falta a la citas de compromiso, trastoca la informacin, repite pagos o bien los olvida (lo mismo puede pasar con medicamentos indicados: puede repetir una medicacin por que se olvida de que la tom). En los casos de evolucin ms profunda empieza a notarse: abandono del aseo, imposibilidad de realizar tareas cotidianas simples (los manejos ms elementales, como hacer las compras o vestirse), actitudes estereotipa das y repetitivas (en el sentido de deambulacin de un lado al otro o verifi cacin de si las puertas estn cerradas de modo permanente, repetitivo: un enfermo de este tipo puede abrir y cerrar cajones, sacar y guardar ropa cons tantemente). Esto coexiste con alteracin de la personalidad, carcter irrita ble, agresividad. Esta ltima est relacionada con la falta de conciencia de las propias limitaciones, pues quizs se trata de una persona acostumbrada a ser autovlida que de repente se encuentra con que los dems le marcan sus imprecisiones. Entonces, esta persona debe atravesar el proceso de ir situn dose como desvlida, pero al no tener conciencia de eso se resiste ante los ofrecimientos de los dems o ante los consejos con intencin de protegerlo, como por ejemplo: tratar de que no maneje un auto, de que no haga viajes solo porque se puede perder. Esto puede ser vivido por el enfermo como un ataque, una injuria a su autonoma. De esta manera, reacciona con irritabi lidad, agresividad y muchas veces se desarrolla un delirio persecutorio o celotpico, lo cual es bastante frecuente. Es bastante llamativo ver que en personas de muy avanzada edad empiezan a surgir situaciones de celos, fal sos reconocimientos o desconocimiento de familiares, alucinaciones respec to de las reas deficitarias (por ejemplo, ante la desorientacin tmporoespacial se fbula estar en otro lugar, o bien el paciente les habla a los fami liares como si estuviera en un lugar de vacaciones). Las personas que padecen Alzheimer se van haciendo cada vez ms rgidas, ms rutinarias, menos creativas, menos innovadoras. En etapas tardas, empiezan a predominar conductas muy primitivas de desinhibicin del lenguaje o respecto de la sexualidad. Se evidencian
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reflejos neurolgicos antiguos. En el extremo terminal la tendencia es a la inhibicin, a la prdida de movimiento, a permanecer fijos en cama, lo cual promueve mayor riesgo de contraer enfermedades sobre-agrega das, por ejemplo, infecciosas.
Demencias subcorticales
Com o se plante al principio, adems de las demencias corticales existen las llamadas subcorticales. Las demencias por causa vascular, ejem plo tpico de demencias subcorticales, son, dentro de la totalidad, las segundas en frecuencia (las primeras son las de Alzheimer). Luego se ubican las de otras causas. Ejemplos de causas vasculares son: la arteresclerosis, los infartos cere brales, las embolias o anoxias (o sea, falta de oxigenacin cerebral debi do a causas circulatorias, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares). En realidad, la causa ms frecuente de demencia vascular son los acci dentes cerebro-vasculares. Tambin hay un tipo de demencia vascular que se llama multiinfarto porque se producen pequeos infartos por embolias mltiples. Las embolias son taponamientos arteriales por pe queos cogulos sanguneos. Van deteriorando los ncleos grises de la base y la sustancia blanca. De esta manera, son las caractersticas clnicas las que diferencian a las demencias corticales de las subcorticales, porque en estas ltimas lo que se nota es un retraso o una lentificacin en el pensamiento y en los movimientos, una afeccin del estado anmico mucho ms evidente que en las demencias corticales. Es mucho ms frecuente la depresin, muy semejante al episodio depresivo mayor. Las caractersticas clnicas de las demencias subcorticales son: *alteracin de la atencin, del nivel de vigilancia (hay ms tendencia a la pasi vidad o al sueo), *problemas de memoria (esta es una caracterstica en comn con las corticales). Son ms evidentes las lim itacion es de la abstraccin, el pensamiento se va haciendo mucho ms concreto, afecta ms al rea de la afectivi dad, los pacientes se presentan ms apticos, ms deprimidos.
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O tra caracterstica de la demencia vascular (modelo de demencia subcortical) es que en la evolucin contrasta con la insidiosa caracters tica de la cortical pues en general son de irrupcin brusca, de agrava miento repentino o de evolucin irregular. Adems son demencias que pueden tener perodos de mejora y desmejoramiento, el curso es muy irregular porque tiene que ver con los cambios en la irrigacin. H ace a la evolucin si la causa es un accidente cerebrovascular, pues al h ab er una ev o lu ci n espontnea favorable del accid en te cerebrovascular habr una mejora tambin del cuadro demencial. Si la causa vascular es por embolias o por infartos, la mejora es ms difcil. La arteroesclerosis produce un estrechamiento de las arterias por causa de depsito de lpidos que va endureciendo y obturando la luz de las arte rias; es por eso que disminuye la irrigacin cerebral. Se trata de un pro ceso ms continuo y progresivo, lo cual la hace ms difcil de detectar como demencia vascular. En frecuencia del total de las demencias est cercano al 20% . La resonancia nuclear por emisin de protones permite localizar las reas que estn bien irrigadas y detectar claramente las que no es tn irrigadas. Eso hace que la imagen tpica de la demencia vascular sea asimtrica. Las demencias de causa vascular son de frecuencia a partir de los 65 aos. Siempre a mayor edad, mayor es el riesgo. Respecto de las demen cias vasculares habra posibilidades de recuperacin. Es por esto que la definicin ha cambiado con el tiempo, los recursos de diagnstico y te raputicos permiten considerar reversibles muchas demencias, por ejem plo, las vasculares. Hay aspectos preventivos que tambin hay que tener en cuenta: todos los asociados a hipertensin arterial, hipercolesterolemia, lpidos en sangre, triglicridos, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes fami liares, alcoholismo, txicos (ya sea por abuso de sustancias o cuestiones ligadas a algunos oficios que exigen estar en medios de alto contenido en txicos, como, por ejemplo, personas que trabajan con materiales que pueden resultar txicos). Adems de las de causa vascular, hay otros tipos de demencias subcorticales importantes. U no de ellos es la enfermedad de Parkinson, muy frecuente. Es la degeneracin de las neuronas de un ncleo gris, que est mediado por dopamina. Tiene las caractersticas clnicas de
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la demencia subcortical pero asociadas al cuadro clnico de Parkinson, el cual se caracteriza por afecciones extrapiramidales, o sea rigidez, tem blor y amimia (lentitud de los movimientos o falta de expresividad). Se asocia un 50% de los casos de Parkinson con depresin indistinguible de la depresin mayor. U na segunda causa, tambin muy frecuente dentro de las demen cias subcorticales, es la demencia asociada al H IV o lo que se llama com plejo demencial asociado al Sida. Tiene caractersticas ms co mnmente subcorticales pero tambin puede haber de tipo cortical. Es importante saber que muchas veces la forma clnica de comienzo del Sida es un cuadro psiquitrico, frecuentem ente demencial o bien en forma de trastorno afectivo, como depresin mayor o trastorno bipolar. A veces pueden producirse cuadros p sic ticos muy sem ejan tes a esquizofrenia, tambin trastornos de ansiedad (donde lo que predomi na es el sntoma de ansiedad). Hay muchos tipos ms de demencias asociadas a enfermedades neurolgicas, como corea, o relacionadas al alcoholismo. En las demencias de causa alcohlica, se deteriora fundamentalmente la corteza frontal y lo que se llama vainas de mielina, la sustancia que recubre los nervios perifricos y la que permite el aislamiento de los nervios como si fueran cables. Las demencias subcorticales generadas por el alcoholismo abar can un 7% del total de las demencias. En realidad, para la clasificacin del DSM IV se ubican entre las causadas por abuso de sustancias, pero dentro de todas ellas, las mediadas por el alcohol son, por mucho, las ms frecuentes. Adems de las mencionadas anteriorm ente, dentro de las causas de demencia estn las traumticas o tumorales, entre otras. Estas pue den detectarse a partir de antecedentes o informacin que aportan el paciente o allegados. Las causas traumticas se asocian a las vasculares: se producen hematomas que se llaman subdurales (estn por debajo de la duramadre, una de las capas de las meninges). En otro tipo de lesiones traumticas, la causa tiene ms relacin con lesiones indirectas, como en el caso de los accidentes de trnsito, o heridas de guerra. U n traumatismo pasible de ser considerado localizado, en realidad, puede crear, por un efecto traumtico indirecto, lesiones en pequeos vasos por efectos de inercia. Estos pequeos vasos hacen que los cuadros demenciales sean mucho
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ms significativos que lo que se puede suponer por el tamao de la le sin, o sea, el neurlogo puede tratar un cuadro traumtico desde el punto de vista de una lesin localizada, pero la evolucin puede ser una demencia, debido a los microtraumatismos que se generan por vibracio nes o bien por el solo efecto del movimiento de la masa enceflica. Los cuadros tumorales, por lo general, tienen la caracterstica de asociarse con sndromes neurolgicos evidentes, con cefaleas importan tes o bien con afecciones de la visin o de la motricidad, lo que se llama neurolgicamente signos de foco".
Diagnstico diferencial
U na depresin y una demencia son semiolgicamente diferenciables. Lo que permite diferenciarlas es la presencia de sntomas orientadores de demencia. El problema surge cuando las depresiones cursan con proble mas cognitivos, lo cual sucede muchas veces: dichas depresiones estn frecuentem ente acompaadas por falta de memoria pero tienen la ca racterstica clnica de venir directamente relacionadas con la falla de atencin y, a la vez, la falla de atencin est determinada por el rea anmica. En otras palabras, la persona que est desinteresada del entorno sufre de falta de atencin, y es por eso que no se acuerda. Por el contra rio, el demente no se acuerda, por ms que haya puesto atencin. La demencia vascular conserva mucho ms su recurso de lenguaje y su posibilidad de atencin que la demencia cortical. S i est afectada el rea mnsica, por ms atencin que se ponga, no se puede recordar. En general, en la depresin est presente lo que se llama hipertimia displa centera, es decir, una exacerbacin del nimo en el sentido displacentero, un nimo intensamente displacentero que puede diferenciarse de la apata de la demencia, sobre todo en las de tipo Alzheimer, pues el aspecto anmico es diferente. U no de los recursos para el diagnstico diferencial lo constituyen los estudios por imgenes. Ellos dan muestras evidentes de atrofia cortical y agrandamiento ventricular. Si hay fallas de irrigacin, se trata de demen cias, dichas fallas no se encuentran en las depresiones.
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O tro recurso diagnstico diferencial es el estudio de la arquitec tura del sueo. Esta tiene en la depresin algunos estigmas que son orientadores, llamados polisom nografas (son electroen cefalogra mas continuados a lo largo de una cantidad de horas de sueo, por ejemplo, de seis u ocho horas). El sueo tiene una arquitectura nor mal que, cuando se perturba, permite detectar estigmas orientadores. De esta manera, determinadas distorsiones de la arquitectura normal son orientadoras de depresiones mayores. L o interesante a nivel de diagnstico diferencial es que estas perturbaciones no existen en las dem encias. La historia clnica y la anamnesis (la recopilacin de elementos que orientan a reconstruir la evolucin de un caso) tambin permiten un diagnstico diferencial. Luego estn los trastornos del estado de nimo, como el trastorno bipolar, que deben ser tenidos en cuenta. En la demencia puede haber cuadros que hagan pensar en sndromes manacos, por ejemplo, cuan do a p a re ce n fa b u la cio n e s de tip o m egalm ano. En g en eral, las fabulaciones son como un intento de rellenar un vaco. Cuando estas fabulaciones toman carcter megalmano, cuando se alternan con fa ses depresivas, deben ser diferenciadas del trastorno bipolar. Cuando hay delirio, ste debe diferenciarse de todos los delirios crnicos y de la esquizofrenia. U n dato a tener en cuenta es que las esquizofrenias son siempre de comienzo temprano. Las demencias tienen aspecto confusional, de hecho se las ha lla m ado, en u na c la s if ic a c i n c l s ic a de sn d rom es, sn d rom e confusional, por su caracterstica de desorientacin tm poro-espa cial. El cuadro cln ico ms frecuente del sndrome confusional es la dem encia. A s, la confusin es, junto con las causas txicas, una de las caractersticas de las demencias ms orientadoras en el diagnsti co diferencial. Para distinguir un delirio crnico de una demencia, es importante considerar la coherencia, la coexistencia o la lgica interna de la cons truccin, de la sistematizacin, pues ste es el aspecto diferenciador ms claro, rasgo propio de los delirios y ausente en las demencias.
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Evaluacin y Teraputica
Desde el punto de vista del sndrome demencial, el deterioro de la memoria tiene que ser cotejado con el deterioro normal y con un cuadro que contempla, con cierto valor clnico, una franja intermedia entre la involucin normal y las demencias. Dicha franja intermedia se llama deterioro cognitivo asociado a la edad y se define como problemas de memoria sin desorientacin tmpora-espacial, sin afeccin del juicio ni de la personalidad que sucede en personas mayores de 50 aos y que no tiene ms que la caracterstica de una afeccin de la memoria de un grado significativamente mayor que el considerado normal. Esto se cal cula en funcin de una medida estadstica que se evala por tests. Para evaluar clnicamente a las demencias hay una gran variedad de tests, pero el ms usado es el llamado m ini-m ental, basado en una secuencia de preguntas muy simples. Se le pide al paciente que recuerde ciertas palabras que el entrevistador va diciendo. Luego se le muestran tres objetos para que los nombre, por ejemplo: un reloj, una lapicera, un telfono. A l rato se le pregunta nuevamente por las tres palabras ante riores para ver si las recuerda. Otra consigna caracterstica de este tipo de tests suele ser: dibuje un reloj en la hora seis y cinco. Todas estas son preguntas respecto de la orientacin tmporo-espacial bsica. Tambin se le puede pedir que aclare en qu da est. Estas interrogaciones pue den ser cada vez ms precisas, por ejemplo: es de da o de noche?", qu fecha es hoy? o qu da de la semana es?, o bien alguna pregun ta de actualidad. El mini-mental especfico, con preguntas bien estipula das, incluye uno de los pasos del test de Bender (la consigna es copiar un dibujo y el resultado da un puntaje que permite evaluar si hay un cuadro demencial o deterioro de algn tipo). Hay tests para diferenciar demencias corticales y subcorticales (por ejem plo, distinguir entre las Alzheimer y las vasculares). Se realizan priorizaciones calculadas en funcin de un sistema de puntaje, basado en frecuencias segn las cuales se pueden establecer las medidas teraputi cas que permiten la recuperacin de muchos casos, o bien se puede decir que un tercio del total de demencias son pasibles de mejora, de recupe racin o de deteccin del nivel de la afeccin. Es por eso que se ha investigado mucho acerca de un neurotrasmisor, la acetilcolina, que se
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asocia con las funciones de la memoria. Se aplican tratamientos con una sustancia que se llama rivostigmina, cuya funcin es dividir una enzi ma que degrada a la acetilcolina, es decir, aumenta la cantidad disponi ble. C on eso se producen mejoras clnicas respecto de la memoria y de la orientacin, lo cual es evidenciable. Desde ya que, desde el punto de vista teraputico, se apunta a tratar los sntomas y mejorar las condiciones relativas a las causas, sobre todo en el caso de las vasculares o de las infecciosas, que se pueden controlar. Habra cierto lugar para la psicoterapia cuando se trata de etapas inicia les de demencia, especialmente en las de tipo vascular, porque son las que mantienen durante ms tiempo la posibilidad de introspeccin. Los pacientes con demencias por causa vascular son los que peor se presen tan porque se dan cuenta del deterioro que sufren, pero son tambin quienes pueden obtener mayores beneficios. Desde otro ngulo, el enfoque psicoteraputico tiene que apuntar a la continencia de los allegados, de los familiares, debe orientarlos res pecto de lo que es posible hacer o crear en un paciente de esta naturale za. Es all donde se debe centrar el mayor esfuerzo, es decir, respecto del entorno, porque es lo que permite una mejor calidad de vida para el que padece de esta patologa. Es muy comn que los familiares se resistan a admitir el deterioro, que presenten una muy cerrada negacin ante esta situacin, lo cual es totalm ente contraproducente porque hace que el enfermo no siga el tratamiento con continuidad, e incluso es comn que algunos familiares le exijan al paciente con todas estas limitaciones que acte como si estuviera normal, acrecentando as su malestar. Para terminar, reiteremos que un tercio de los casos de demencia pueden ser reversibles o detenerse su evolucin. Muchos tipos de de mencias que no afectan a la introspeccin son pasibles de un abordaje psicoteraputico.
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I n t r o d u c c i n a l a c l n ic a DE LA DROGADEPENDENCIA
H Consideraremos inicialm ente algunas definiciones bsicas desde lo descriptivo. La O. M. S. define a la drogadependencia como un patrn de conducta segn el cual se otorga mayor prioridad al consumo de una droga psicoactiva dada en detrimento de otros comportamientos, los cuales en otro momen to han tenido mayor valor; es decir, el predominio del abuso de sustancias como algo que pasa a primer plano relegando otros intereses del sujeto. Se describen dos grandes categoras de trastornos relacionados con s u s t a n c ia s las relativas al consumo, donde se consideran especialmente abuso y dependencia, y por otra parte, cuadros clnicos inducidos por sustan cias, ya sea por la intoxicacin o por la abstinencia. Estos cuadros tienen caractersticas clnicas que convocan a un diagnstico diferencial, lo cual quiere decir que su sintomatologa puede estar constituida por: trastor nos amnsicos, de ansiedad, del sueo, perceptivos, disfunciones sexua les, delirios. Son cuadros clnicos semejantes a psicosis o a demencias, ya a trastornos del estado de nimo (depresiones o manas), o trastornos de ansiedad. Deben ser diferenciados de los cuadros clnicamente semejan tes, que no tienen su causacin en el efecto de sustancias.
1. Bajo este ttulo se nombra al captulo sobre las drogadependencias en los manuales psiquitri cos, acorde a los criterios de la O M S y DSM -IV.
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L e c c io n e s
Dependencia es un conjunto de sntomas cognoscitivos conductuales y fisiolgicos que se relacionan con el consumo repetitivo de sustancias, a pesar del conocim iento del dao que producen. Para el D SM -IV los criterios de diagnstico son estadsticos y temporales, es decir, segn la frecuencia de aparicin de sntomas y su duracin, respectivamente. Tres de los siguientes fenmenos clnicos relacionados con una sustancia que persisten un ao o ms permiten establecer diagnstico. - Tolerancia: necesidad de aumentar el consumo, o bien la disminu cin del efecto a igual dosis. -Abstinencia : sndrome producido por la falta de administracin de una sustancia, el cual se calma con la administracin de la misma. Cabe destacar el cambio conductual desadaptativo y dao de la actividad so cial o laboral. Tolerancia y abstinencia son los dos principales para definir la depen dencia fisiolgica. S i hay dependencia fsica el tratamiento adecuado de ber ser indicado por el toxiclogo. - Compulsin: deseo persistente o esfuerzo infructuoso de controlar o interrumpir el consumo a pesar de proponrselo voluntariamente. -Empleo de mucho tiempo en la actividad de conseguir la sustancia. -Abandono o limitacin de actividades sociales, laborales, o recrea tivas a causa de la adiccin. -Consumo continuado, a pesar de conocer los daos que produce. La intoxicacin, se define como el conjunto de efectos fisiolgicos o psicolgicos causados en forma directa por sustancias. Desarrollo de un sndrome especfico reversible, debido al consumo reciente de una sus tancia y la presencia de alteraciones conductuales debidas al efecto de la sustancia en el sistema nervioso central. Considerar la histpria de las adicciones importa para destacar que hay patologas condicionadas por lo cultural. Los pactos sociales que ordenan la convivencia de las comunidades humanas determinan su propia legali dad. Esto permite distinguir en la adicciones determinadas caractersticas segn su relacin con la ley. El alcohol, por ejemplo, es legal en nuestra cultura, cuando se trata de su abuso o dependencia se lo llama alcoholis mo. Esto no lo exime de tener consecuencias semejantes a las de las mas graves adicciones a drogas ilegales. De esta manera, el trmino drogadependencia se aplica por el uso a las patologas en que la droga en cuestin es ilegal. Alude a cierta relacin con la ley en el sentido de la transgresin.
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m a l ia
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H ace 3 .5 0 0 aos se usaba el opio en medicina como sedante y analg sico. Los chinos tambin usaban la marihuana como curativo. El uso de las hojas de coca es originario de las civilizaciones precolombinas ,as com o el tabaco. L a cocana se sintetiz por primera vez en 1855 en Alem ania. L a morfina es un derivado del opio (alcaloide de la am apola) se sintetiz en 1806 y se empez a usar en form a inyectable unos treinta aos ms tarde. L a herona es el derivado ms potente del opio, surgi de transformar qu micamente la morfina. La aceptacin cultural del uso de drogas estuvo siempre mediada por su utilidad teraputica, sus aplicaciones religiosas y su uso recreati vo. A su vez, el orden mdico est marcado por la cultura a la que perte nece. Las legislaciones cambian, as como las culturas que les dan origen. Respecto de las drogas hubo pocas ms restrictivas o ms permisivas. Los enfoques teraputicos han sido influidos por este tipo de cambios en la valoracin; hubo pocas en las cuales los mdicos rechazaban a los opimanos o a los cocainmanos de los hospitales actuando en conse cuencia con polticas emanadas de ministerios de salud, tendientes a restringir la creacin de centros de asistencia para este tipo de pacientes. Hubo muchos vaivenes con relacin a las legislaciones y a los cambios culturales y sta es una cuestin abierta que tiene mucha importancia en tanto determina aspectos de la clnica, de la presentacin de los cuadros y de los recursos posibles. La existencia de legislacin especfica sobre el tema evidencia que la drogadependencia tiene una especial relacin con la ley. Se dan situa ciones particulares en el sentido de que est legislada, por ejemplo, la obligatoriedad del tratam iento como una modalidad sustitutiva de un criterio penalista. En vez de castigar, la ley obliga a tratar al adicto... pero obliga. Eso quiere decir que la fuerza pblica puede ir a buscar a un adicto a su casa con una orden judicial para llevarlo a la fuerza a un lugar de internacin. La institucin donde se realiza el tratamiento debe tener al tanto al juez mediante los asistentes sociales y cdulas que tienen que responder los profesionales con informes de la evolucin del caso. Se crea toda una situacin muy especial: el sentido de la legislacin se articula conflictivam ente con la particular posicin subjetiva de estos pacientes. Esta articulacin conflictiva ofrece dificultades en el abor daje clnico: por efecto de esta situacin, el paciente ingresa obligado
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al centro asistencial y esto no redunda en beneficio de su inters por el tratam iento. Es un paciente que no se aviene a ser paciente, que no est ni mnimamente interesado en tratarse.
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D E L A D R O G A D E P E N D E N C IA
El adicto se sostiene mientras sus piernas drogadas le permiten avanzar derechamente hacia el rayo luminoso de droga para relapsar (...) Usted est dispuesto a mentir, trampear, denunciar a los amigos, robar, hacer cualquier cosa para satisfacer la necesidad total". WilliamS. Burroughs. El almuerzo desnudo"1 M Para abordar un estudio de las causas y los mecanismos de produc cin de estas patologas, es decir, su etiologa y su patogenia, nos orien taremos en referencia a algunos conceptos freudianos fundamentales. Nos guiar el conocimiento de las distintas teoras de la angustia y su articulacin con las teoras sobre las pulsiones, los diferentes modelos de aparato psquico, en especial las instancias del Yo y su funcin de examen de realidad, con relacin, a su vez, al principio de placer-displacer y el concepto de narcisismo. Los complejos de Edipo y de Castracin, los modos de formacin de sntomas en las neurosis, la transferencia, las series complementarias y los mecanismos de defensa permitirn orientar un modo de dar cuenta tericamente de los fenmenos que caracterizan a las adicciones. Freud propone pensar estas patologas segn el modelo de la mastur bacin, modo de satisfaccin autoertica, bsqueda de placer en el pro pio cuerpo, aunque mediatizado por una sustancia qumica. Encontra mos aqu una peculiaridad que invita a la interrogacin acerca del esta tuto de la sustancia por esa ubicacin en un lugar supuesto de objeto. El carcter compulsivo de las adicciones, uno de sus rasgos clnicos distintivos, podr aclararse considerando la tendencia de la pulsin a
1. El ttulo original es Naked. lunch, el cual tambin fue traducido como Festn desnudo.
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satisfacerse en la zona ergena, ms all del ordenamiento que tienden a aportar las representaciones. Si bien el sntoma neurtico tiene capacidad de condicionar la con ducta, la condicin de compulsin de la drogadependencia no se ordena segn el mecanismo de la represin, como sucede en el sntoma neurti co. As, no es fcil hallar un sentido para la compulsin en el paciente drogadependiente. El trabajo asociativo es pobre o inexistente. Esto recuerda a las neurosis actuales, temtica freudiana que permi tir establecer hiptesis de inters, especialmente en relacin al proble ma del dolor, la melancola y el compromiso corporal. De todos modos un mecanismo defensivo predominante aporta otra orientacin: la rene gacin es evidente, no pero an as, como partcula constante en la lgica del discurso que caracteriza al adicto, una especial manera de posicionarse ante los lmites que impone la realidad. Se trata de la lgica de las perversiones y, en particular, del fetichismo. As y todo, cabe con siderar que la renegacin como mecanismo de la escisin del Yo condi ciona el examen de realidad sin que por eso pueda homologarse la con dicin del toxicmano a la del perverso. Desde la primera teora de las pulsiones, las de autoconservacin son responsables de los atributos del Yo de examen de realidad y deci sin de conductas motrices. En el marco del modelo de aparato psquico de L a Interpretacin de ios sueos, el camino a la realizacin de movimientos est condicionado al fracaso de la satisfaccin alucinatoria del deseo. Las sustancias psicoactivas, al estimular la percepcin, conducen a un predominio de la tendencia a la satisfaccin alucinatoria. Se produ ce as progresivamente un deterioro. Este se debe a la desinvestidura de representaciones ligadas a los recursos dedicados a la bsqueda de modificacin de la realidad, en pos de la satisfaccin sexual o sublimatoria de deseos. Esto conduce progresivamente del uso al abuso com pulsivo y de all a la dependencia de la sustancia como nico recurso para la satisfaccin. Las instancias yoicas encargadas de la relacin con el mundo exte rior van dejando cada vez ms lugar a la droga que se instala as como ideal de satisfaccin. El Yo se vaca, como en un particular enamora miento, de contenidos, sostenindose en la ilusoria completitud narcisista que mediatiza la sustancia (omnipotencia-autosuficiencia).
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Cada vez ms la angustia slo puede ligarse exclusivamente a las representaciones relativas a la sustancia (proceso de sobreinvestidura). En ausencia de esta ltima se presenta la amenaza de irrupcin masiva de angustia. El abordaje teraputico es sumamente difcil dado que la transferen cia se dirige a la droga que as ocupa el lugar de Ideal del Yo como objeto de satisfaccin. Algn modo de fracaso relacionado a la satisfaccin con la droga es necesario para que se posibilite el acceso al tratamiento. La dependencia condiciona conductas de transgresin y mentiras. La ley se desafa, se invoca de ese modo: en actos de transgresin, de riesgo. El concepto de masoquismo -segundo modelo pulsional- da cuenta de un modo de satisfaccin consistente en un goce libidinal en la autodestruccin. La regresin, en tanto mecanismo consistente en la desfsin de las pulsiones de vida y de muerte, permite comprender cmo se presentan en la clnica con aspecto de perversin fenmenos que, cuando resulta posible en cam in ar un proceso terapu tico en form a favorable, se reordenan de modo semejante a neurosis. El modo de presentacin en la clnica est determinado por estas caractersticas que ofrecen especiales dificultades al abordaje. Se impo ne, ante la necesidad de situar un articulador clave para un tratamiento posible de la drogadependencia, considerar las particularidades de la cons telacin edpica en la conformacin familiar.
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B ib l io g r a f a
d el
n exo
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g en era l
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Captulo XI
Aulagnier, P. y otros: L a Perversin, Editorial Trieb, Buenos Aires, 1978. Freud, S.: Tres ensayos sobre una teora sexual, (1905), T. I, B. N. Anlisis de un caso de homosexualidad femenina, (1920), 1. I, B. N. Los instintos y sus destinos, (1915), T. I, B. N. U n recuerdo infantil de L. Da Vinci, (1910), T. II, B. N. Aportaciones a la Psicologa de la vida ertica, (1910), T. I, B. N. Pegan a un nio, (1919), T. I, B. N. El problema econmico del masoquismo, (1924), T. I, B. N. Fetichismo, (1929), T. III, B. N. La escisin del yo en el proceso defensivo, (1938), T. III, 6. N. Fundacin del Campo Freudiano: Relatos VI Encuentro, Rasgos de perver sin en las estructuras clnicas, Pars, 1990, Manantial, Buenos Aires, 1990. Imago N a 5: Psicopatologa de la perversin, Letra Viva, Buenos Aires, 1977. M illot, C atherine: Ex-sexo. Ensayo sobre el transexualism o, Paradiso, Edigraf, Buenos Aires, 1984. Rev. Escansin: Perversin y vida amorosa, Publicacin Psicoanaltica Manantial, Buenos Aires, 1990.
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psicologa
Este libro busca organizar, a travs de las clases tericas que se dictaron para la Ctedra de Psicopatologa I de la Universidad de Buenos Aires, los lineamientos fundamentales de la Psicopatologa, una especie de cartografa posible, resaltando los tpicos, los autores y las teoras. Se aborda el campo de las enfermedades mentales como problema, las psicosis, las neurosis, la histeria, las teoras de la angustia, las fobias, las perversiones, y se adjunta un apndice sobre temas especiales de psicopatologa como los trastornos orgnicos y la drogadependencia. La obra aborda todas estas temticas desde la semiologa psiquitrica, la nosografa y las conceptualizaciones freudianas clsicas.
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BAUMGART A - Lecciones Introductorias de Psicopatologia

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Bl

Eudeba Facultad de Psicologa Universidad de Buenos Aires

ISBN 9 5 0 - 2 3 - 1 0 9 9 -3 Impreso en Argentina Hecho el depsito que establece la ley 11.723

El campo de la Psicopatologa como problema....................................25

La Psiquiatra y el Psicoanlisis en el campo de la Psicopatologa..................... ........................................ .............................3 7

Sem iologa psiquitrica......................................... ..........................................7 7

Conceprualizaciones freudianas de las psicosis

Teoras de la angustia. Fobias........................................................................211

1. Durcharbeitung: traducida por per-elaboracin.

La nocin de enfermedad mental. Criterios de salud y enfermedad

8. Veremos la construccin de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.

L a P s iq u ia tr a y e l P s ic o a n lis is EN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGA

El concepto de enfermedad mental

() tAfC-TEfl ri$T0nj&0 e h l CUOJihrO ch.

Etiologas: psicognesis, organognesis, sociognesis

LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGA

CU- < ^le fe ~ta-

6. Sugerimos remitirse a las fuentes.

A) Antecedentes de la constitucin del campo del saber psiquitrico. Aproximacin histrica

volucin de los conocimientos en Psiquiatra

/^2))Los F undam entos de la N osologa Clcsica

aracterizacin de la Escuela Francesa y de la Escuela Alemana

1. Edit. Toray-Masson. 2. Edit. Salem o.

4- Algunos autores las consideran tambin caractersticas de los primitivos.

Melancola. Mana. Psicosis Manaco-depresiva

2. Esto ha sido mencionado en el captulo II, respecto de la historia de la Psiquiatra.

3. Ver el automatismo mental de de Clrambault.

4. Este tema est trabajado en detalle en el captulo Psicofarmacologa del anexo.

CONCEPTUALEACIONES FREUDIANAS DE LAS PSICOSIS

5cKcrani5r ^ ^ i 3 ^ ra T a < *ariSSa afnica^ en-suforma'clsica como un

2. En algunas traducciones se habla de abuso en vez de mal empleo o uso impropio.

ser reprimido^ .eL Y o ^

To lo considera ajeno j es incitadora explicarlo.

Las Parafrenias : Paranoia. Esquizofrenia

5. Freud estudia extensamente dicha relacin. Se recomienda consultar el historial.

A m aua B aum gart

nuevamente el estadio de narcisismo. Retroceso de la homosexualidad

arcisismo. Nuevo ordenamiento nosolgico

8. Ver E l Yo y el Ello, de 1923.

11. Ver C om plem ento metapsicolgico a la doctrina de los sueos, (1917).

16. Der Realitatsverlust bei N eurose und Psychose, Band 111.

Teoras Generales para la Formacin de Sntoma

constitucin sexual (vivenciar prehistrico)

1. Todo lo que termina en oide quiere decir parecido a.

1. Esto se estudia actualmente en Neurofisiologa.

2. Conferencias N H25, La angustia (1917) y La angustia y la vida instintiva (1933).

3. Consultar el Seminario dedicado a la angustia de ]. Lacan.

1. Consultar Ttem y T ab (1 913).

Enzima: Fabrica neurotransmisores

Eje del estado de nimo

Demencias corticales: la Demencia de tipo Alzheimer

Captulos I, II, III, IV y V

Captulos VII, VIII, IX y X

www. eudeba. com .ar

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