Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Poliana Leru Medic primar medicina interna si alergologie Sef lucrari UMF Carol Davila
Definitie
Grup de boli caracterizate prin obstructia cailor
aeriene, produsa prin mecanisme fie intraluminale, fie care tin de peretele cailor aeriene sau de tesuturile peribronsice
Bronhie normala Aspect bronsic obstructiv
Mecanismele obstructiei
Mecanisme intraluminale
Hipersecretii bronsice (bronsita cronica) Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi straini, edem pulmonar sau postoperator
Mecanisme extraluminale
Spirometria normala
Subdiviziunile volumelor pulmonare
Sindroamele ventilatorii
1.
Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea teoretica, raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau) sub 70%. Grade de obstructie (dupa valoare VEMS):
Usoara: VEMS > 80% Moderata VEMS= 60-80% Severa VEMS < 60%
Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica. VEMS scazut mai putin, iar raportul VEMS/CVF este normal sau chiar crescut 2. Mixt: CVF, VEMS si indicele Tiffneau scazute
1.
Bronsiectazii
Airflow limitation
Asthma
Astmul bronsic
Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica ,asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a cailor aeriene,adesea reversibila spontan sau cu tratament. Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice limfocite Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile activate Grup heterogen de sindroame afecteaza indivizi de toate varstele,poate fi severa si este uneori fatala cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa urgenta medicala a copilului aprox.10% dintre decesele nonviolente la copil si adultul tanar
Etiopatogenie
Alergica/nonalergica 50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni,
mucegaiuri, polenuri, animale de casa, gandaci) -alergene alimentare ( faina, metabisulfiti) Factori iritanti: vapori, gaze, fumat Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf ) Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator, gripal Factori trigger: 1. Efortul fizic 2. Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala, rinita 3. Co-medicatia: betablocante si AINS
Tablou clinic
1.
2.
3.
4. 5. 6.
Anamneza: episoade de wheezing, dispnee, tuse, constrictie toracica Agravare: nocturna, la efort, contact cu aeroalergene sau factori iritanti Asociere cu alte boli alergice: rinita, dermatita atopica Antecedente familiale de astm sau alte alergii Examen obiectiv: hiperinflatie toracica, wheezing sau expir prelungit, raluri sibilante si/sau ronflante Semne asociate nazale/cutanate
ischemica!) Tromboembolismul pulmonar Neoplasmul bronhopulmonar Afectiuni ORL (disfunctie corzi vocale) Tumori traheo-bronsice (carcinoide) Aspiratia de corpi straini Boli interstitiale pulmonare
Clasificare (1)
Etiologica alergic (extrinsec) nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto alergic ! (factori trigger diferiti,proces inflamator asemanator) Dupa gradul de severitate ghidul GINA 2002 intermitent persistent : uor, moderat sau sever Forma clinica acut (status astmaticus) Cronic, cu obstructie fixa
Clasificare (2)
Forme clinice particulare: instabil, dificil de controlat, corticodependent/rezistent Dupa debut - precoce (early onset asthma) - tardiv (late onset asthma) Dupa gradul de control (Gina 2006) -necontrolat -partial controlat -controlat
a
STEP 4 persistent sever STEP 3 persistent moderat STEP 2 persistent usor STEP 1 intermitent
Simptome diurne continuu limitare fizica a activitatii zilnice crizele afecteaza activitatea > 1 data / sapt. dar < 1 / zi < 1 data / sapt. asimptomatic si cu VEMS ( PEF ) normal intre crize
VEMS sau PEF 60% prezis variabilitate > 30% 60 - 80% prezis
variabilitate 20-30%
2 ori / luna
ambulator pentru tuse si/sau dispnee fac spirometrie Obstructia nediag. la 8-10% pts peste 65 ani Absenta obstructiei la o consultatie nu exclude astmul! Reversibilitatea: la batrani se prefera combinatie albuterol + ipratropium efect 30 min
Anticolinergice
Bromura de ipratropiu
Antileucotriene Montelukast Beta agonisti cu durata lunga de actiune Terapie combinata ICS+LABA Anti-IgE (omalizumab) Metilxantine Cromone
Doze recomandate
Doza mica zilnica Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Fluticasone Mometasone 200-500 200-400 80-160 100-250 200-400 Doza mica zilnica Copii> 5 ani Doza medie zilnica Doza mare zilnica >500-1000 400-800 160-320 250-500 400-800 Doza medie zilnica Copii> 5 ani 1000-2000 800-1600 320-1280 500-1000 800-1200 Doza mare zilnica Copii> 5 ani
Treapta 3
Selecteaza una
CSI n doz mic + BADLA CSI n doz medie/mare CSI n doz mic + Antileucotriene CSI n doz mic + teofilin retard
Treapta 4
Adaug una sau mai multe
CSI n doz medie/mare + BADLA Antileucotriene Teofilin retard
Treapta 5
Adaug una sau amndou
CSO
Antileucotriene
Anti IgE
SCADE
CRESTE
Simptome Dispnee Vorbeste in Gradul de agitatie Frecventa respiratorie Folosirea m. accesori Wheezing Puls PEF PO2 PCO2
Confuz
Crescuta
Crescuta
De obicei
De obicei
O2 sat
>95
91-95
<90
rapida SABA (ex:salbutamol), anticolinergic), si metilxantine iv (aminofilina) Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati in majoritarea acutizarilor astmatice (exceptand formele usoare, care se amelioreaza prompt cu bronhodilatatoare), cu atat mai mult cu cat pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente
2-4 pufuri SABA la 20 minute in prima ora, max. 12 pufuri Apoi 2-4 puf la 3-4h(usoara) sau 6-10 puf la 1-2h(moderata) Marirea dozei de corticosteroizi inhalatori (dublarea) De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament costicosteroid sistemic, pot fi tratati ambulator Oxigenoterapie pe sonda sau masca SABA continuu in prima ora preferabil prin spacer Se adauga alt bronhodilatator inhalator si/sau IV Cortizon oral /IV (prednison 60-80 mg/HHC 300-400 mg)
Exacerbare severa
Managementul exacerbarilor
Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie, ventolin+
anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi) dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub 60%
se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona) Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent sau numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere
BPOC: definitie
BPOC este o boal ce se caracterizeaz prin limitarea fluxului aerian n cile respiratorii, limitare care este incomplet reversibil
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i se asociaz cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule nocive sau gaze Poate fi prevenit i tratat, cu unele consecinte
Probabili
Posibili
Dispneea
Progresiv De obicei agravat de efort Persistent Descris de pacient ca un efort crescut de a respira
Tuse cronic
Poate fi intermitent sau neproductiv
Expectoraie cronic
Orice expectoraie cronic poate indica BPOC
Examenul fizic
Rareori diagnostic, in special la pacienii cu BPOC uor sau
moderat Inspecia
Palparea i percuia
Adesea nefolositoare n BPOC
Auscultaia
Pacienii au diminuarea murmurului vezicular, dar aceasta nu este
Spirometria
Spirometria este o metod fiabila n detectarea
obstruciei cilor aeriene si trebuie efectuat la toi pacienii suspecti de a avea BPOC
Evaluarea limitrii fluxului aerian este important n confirmarea diagnosticului de BPOC Este standardul de aur pentru diagnosticul i
III Sever
3050%
VEMS/CVF <70%
IV Foarte sever
Pot aprea i alte simptome, cum ar fi cele de insuficien cardiac dreapt sau scderea ponderal
GOLD
Farmacoterapia n BPOC
Tratamentul BPOC include o gam larg de opiuni: Bronhodilatatoare 2-agoniti cu durata scurt de aciune(Salbutamol) 1-2 pufuri x 100mcg la nevoie anticolinergice cu durata scurt de aciune (Ipratropium) 2 pufuri 34 mcg si cu durata lung de aciune(Tiotropium) 1 capsula 18 mcg/zi Teofiline retard Teotard 350-400 mg/zi Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona 125- 250 mcgx2/zi, Budesonid 200 mcgx2/zi Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide 150/50, 250/50, 500/50mcg x2/zi, Symbicort 160/4.5) Mucolitice
Emfizemul pulmonar
Definitie anatomica: largirea permanenta si anormala a spatiilor aeriene, dincolo de bronsiolele terminale, asociata cu distrugerea peretilor alveolari Tipuri: Difuz: centrolobular si panlobular Localizat: paralezional (paracicatricial) 1. E.difuz centrolobular: - insoteste constant BPOC, localizare lobi sup. - in general barbati mari fumatori, cu aspect pletoric, cianoza, dispnee de efort, toracica moderata si raluri bronsice (Blue Bloater)
Emfizemul pulmonar
2. E. difuz panlobular: mai rar, boala degenerativa
primitiva, nu se asociaza totdeauna cu BPOC (poate avea evolutie autonoma) Predomina la baze Etiologie: exogena (fumatul), dar si endogena(deficitul de alfa-1-antitripsina) In general barbat mai tanar, slab, cu dispnee progresiva, fara cianoza, hiperinflatie importanta.
Bronsiectaziile
Definitie: dilatatie anormala si permanenta a
bronhiilor de la nivelul subsegmentar Pot fi difuze sau localizate, asociate unei patologii cauzale sau idiopatice Substrat: edem, infiltrat inflamator, metaplazie epidermoida, ulceratii mucoase, distrugerea peretelui bronsic Manifestari clinice: tuse productiva, sputa abundenta Germeni: H. influenzae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, S. aureus, bacili Gram negativi, M. avium intracelulare
nespecifica a cailor aeriene periferice Forma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in curs de organizare Cauze la adult:
inhalare de gaze toxice sau pulberi minerale Virusuri, M. pneumoniae, L. pneumophila Transplant de maduva Colagenoze (artrita reumatoida, LES, dermatomiozita) Medicamente: amiodarona, saruri de Au, Busulfan Pneumonite de hipersensibilizare
respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus. Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr Factori de risc: sex masculin varsta intre 3-6 luni absenta alaptarii tabagismul matern cresterea in colectivitati
simptome intermitente datorate creterii responsivitii cilor aeriene la factori triggeri, cum ar fi efortul fizic, expunerea la alergene i infecii virale Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI 2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu episoade de tuse si wheezing recurente Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau markeri surogat pentru identificarea astmului in copilarie.
de 50%, fiind o problema clinica frecventa in lume Se recomand ca la copiii precolari i colari, cu exacerbri virale recurente, s se utilizeze termenul astm indus viral n loc de orice alt termen care include wheezing (Practall 2008) ERS:
wheezing episodic viral (asimptomatic intre
episoade) wheezing cu triggeri multipli (perioade de exacerbari, dar simptomatic si intre episoade)