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Delirio y alucinaciones
4/11/2003 Guas Clnicas 2003; 3 (47)
Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas

Autores: M Beln Arnalich Jimnez (1), Antonio Carrasco Serrano (1), Jos Ignacio Aznarte Lpez (2) (1) Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Jos, Linares (Jan). (2) Psiquiatra. Coordinador de Equipo de Salud Mental del Hospital San Agustn de Linares (Jan) Contenido: ! ! ! ! ! ! ! ! Qu entendemos por delirio y alucinacin? Cmo diagnosticarlo? Delirium o sndrome confusional agudo Diagnostico diferencial de idea delirante Algoritmo diagnstico de delirio Diagnostico diferencial de alucinacin Algoritmo diagnstico de alucinacin Cmo se trata?

Qu entendemos por delirio y alucinacin? El DSM IV define el DELIRIO como una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. El delirio no es una enfermedad sino un sntoma. Aunque es caracterstico de las psicosis, no pertenece ni es patognomnico de ninguna en concreto, pudiendo aparecer tanto en enfermedades mdicas como mentales, o por efecto fisiolgico de algn txico o sustancia. Segn el contenido del delirio ste puede ser de diferentes tipos: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Persecucin: Los enfermos se sienten observados, el blanco de la gente y de comentarios. Tpicos de la esquizofrenia paranoide. Culpa: Estos paciente generalmente estn muy deprimidos y a menudo elaboran ideas d suicidio. Ruina: El paciente se ve en un estado mxima pobreza. Tpico del trastorno depresivo. Control: Sensacin subjetiva de estar bajo el control de alguien .Se asocia frecuentemente a delirio de persecucin. Celos: El sujeto est totalmente convencido de que su pareja no le es fiel. Es caracterstica de los pacientes alcohlicos crnicos. Somticos: Conviccin de que los rganos han dejado de funcionar. Hipocondraco: Conviccin de hallarse afecto de terribles males( cncer, tuberculosis,...) que manifiestan subjetivamente con falsos sntomas. Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos. Se observa como sntoma tpico en el estado maniaco. Religiosos o msticos: La temtica incide en Dios u otros personajes de la Historia Sagrada. Nihilistas: Sensacin de que uno mismo o los dems no existe (Delirio de Cotard: creencia de que uno mismo est muerto). Referencia: Cualquier accin de los dems o suceso habitual est referido al paciente. Capgras: El sujeto est convencido de que un impostor est ocupando el lugar de su hijo, cnyuge o persona familiar. Erotomaniaco: Conviccin de ser amado por una persona de una categora superior. Fantsticos: Delirios fsicamente imposibles (extraterrestres, etc.). Parasitosis: Creencia de estar infectado por insectos u otros cuerpo extraos bajo la piel.

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Guas Clnicas en Atencin Primaria ! Dismorfbico: El paciente est convencido de que posee alguna deformidad.

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ALUCINACIN: se puede definir como una percepcin en ausencia de un objeto o estmulo externo. El individuo est totalmente convencido de la realidad de dicha percepcin. Al igual que ocurre con el delirio, la alucinacin es un sntoma psictico caracterstico, aunque puede aparecer en situaciones de estrs, de dficit sensorial o por causas externas en sujetos sin patologa mental. Existen varios tipos de alucinaciones: ! ! ! ! ! ! Auditivas: son las ms frecuentes. Se presentas de forma caracterstica en los trastornos esquizofrnicos. Visuales: Caracterstico de los trastornos orgnicos cerebrales y del consumo de txicos. Somticas: percepcin de sensacin corporal extraa como de electricidad, quemadura, etc. Olfativas y gustativas: tpicas de las crisis uncinadas del lbulo temporal. Hipnaggica: percepcin sensorial falsa al inicio del sueo. No se considera patolgica Hipnopmpica: percepcin sensorial falsa al salir del sueo. Como la anterior no se considera patolgica.

ALUCINOSIS: De causa orgnica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crtica frente a lo alucinado (sabe que no es real). ILUSIN: Es una alteracin de la percepcin en la que existe una interpretacin errnea de un estmulo externo real. No tiene por qu ser patolgico y puede aparecer en situaciones de ansiedad o de miedo, sobre todo en sujetos con algn dficit sensorial as como en el delirium. Cmo diagnosticarlo? El primer paso en nuestro plan de actuacin ser asegurarnos de que se trata verdaderamente de un delirio, distinguindolo de idea deliroide e idea sobre valorada: ! ! ! Delirio o idea delirante: es un sntoma psictico en donde hay una ruptura con la realidad y en el que el sujeto tiene plena conviccin de lo que esta viviendo es cierto. Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenmenos afectivos sin que exista ninguna transformacin previa de la personalidad. Son fcilmente influenciables, comprensibles, de duracin breve y transitoria. No exige una patologa mental. Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno a la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de algunas situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.

Los trastornos que cursan con delirio y alucinaciones son: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Delirium Demencia Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo) Trastornos afectivos con sntomas psicticos Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias

A diferencia del delirio esquizofrnico en donde predominan las caractersticas de incomprensibilidad y absurdo, el delirio en el Trastorno Delirante implica situaciones que pueden ocurrir en la vida real como ser engaado por un amante, ser envenenado o ser perseguido por alguien (delirio bien sistematizado). La creencia es posible y lgicamente argumentable a diferencia del delirio esquizofrnico En el Trastorno Delirante pueden existir alucinaciones tctiles u olfatorias

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Guas Clnicas en Atencin Primaria si est en relacin con el tema delirante. En temas en los que no tengan nada que ver, la idea delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es completamente normal. Delirium o sndrome confusional agudo

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El delirium o sndrome confusional agudo no es slo un sntoma, implica una alteracin de la conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad de identificar y reconocer el entorno, ocasionado siempre por causa orgnica (entendiendo por causa orgnica una enfermedad mdica o efectos de alguna sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de la conciencia puede existir afectacin de otras funciones cognoscitivas, como una alteracin del pensamiento (delirio), alteracin de la percepcin, de la memoria, de la afectividad, etc. Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar un delirium por distintos factores (polimedicados, envejecimiento cerebral, dficits sensoriales, aislamiento, cambios de entorno habitual). Todos estos factores se combinan entre s y cualquier desencadenante puede actuar sobre ellos y producir un cuadro de delirium. Algunos estudios revelan que entre el 20-40% de los pacientes ancianos ingresados, presentan en algn momento de su estancia hospitalaria un cuadro confusional transitorio. Las causas desencadenantes de delirium son: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Desequilibrio metablico: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, enfermedad renal, enfermedad heptica, alteraciones equilibrio cido-base, electrolticas, etc. Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfuncin suprarrenal Estados febriles Dficit vitamnicos: vitamina B12, folatos y tiamina Estado postoperatorio Procesos cardiovasculares: hipotensin, crisis HTA, insuficiencia cardiaca. Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones , TCE etc. Infecciones Deprivacin sensorial o sobre estimulacin: sordera, defectos de refraccin. Frmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos antiparkinsonianos, antipsicticos, glucsidoscardacos, cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina, opiceos, fenciclidina, fenitona, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnticos, esteroides. Txicos y drogas: alcohol, monxido de carbono, etc.

Un error importante y nada raro en la clnica diaria es la confusin del delirium con el empeoramiento o la exacerbacin de una demencia.
Modificado de VzquezBarquero J. L.,1996

Delirium Sbito Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Disminuida Afectada globalmente Alterado globalmente

Demencia Gradual Progresivo Normal Normal, salvo en crisis severas Alterado globalmente Sbito Estable Normal Normal

Psicosis

Comienzo Curso Conciencia Atencin Cognicin Percepcin Delirios Orientacin

Generalmente normal Alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas Sistematizadas

Alucinaciones frecuentes, sobre todo Alucinaciones raras visuales Poco sistematizadas y Generalmente fluctuantes ausentes Disminuida

Disminucin gradual Buena

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Guas Clnicas en Atencin Primaria Actividad psicomotriz Retardada, agitada o mixta Generalmente normal

4/4 Generalmente normal

Diagnstico diferencial de idea delirante o delirio Tres cuestiones fundamentales que nos orientarn al diagnstico Y que nos plantearemos al realizar la historia clnica en un paciente con una idea delirante sern: 1.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es habitual. Por tanto, habr que hacer un diagnstico diferencial entre idea delirante e idea sobrevalorada. En un paciente con una idea delirante no hay ms explicacin que la suya, por tanto dejaremos que el paciente hable y plantearemos hiptesis alternativas para observar el grado de conviccin de la creencia. 2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada y un screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos hay que descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier frmaco. 3.- Cambios de estado de nimo?: ! ! Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos o maniaco ! Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. Si las ideas delirantes con o sin otros sntomas psicticos aparecen antes o despus de los sntomas afectivos nos orientar hacia: o Trastorno esquizoafectivo: episodios afectivos constituyen una parte significativa del cuadro psictico. o Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: sntomas afectivos constituyen slo una parte del cuadro psictico total.

4.- Duracin de la idea delirante ! ! Duracin > 1 da y < de 1 mes: Trastorno psictico leve. Duracin 1 mes o mas: o Con otros sntomas psicticos positivos (alucinaciones, lenguaje desorganizado) sntomas negativos, o bien contenido de idea delirante extraa, sin existir episodios afectivos y duracin al menos de 6 meses! Esquizofrenia. o Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses! Trastorno esquizofreniforme o Si slo aparecen ideas delirantes sin otros sntomas psicticos nos inclinaremos ms hacia el diagnstico de trastorno delirante, trastorno en el cual no existe el deterioro de la esquizofrenia. El contenido absurdo de una idea delirante descarta un trastorno delirante

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Algoritmo diagnstico de delirio

Diagnstico diferencial de una alucinacin Lo primero que habr que hacer ante un paciente con una alucinacin ser descartar patologa mdica o consumo de txicos a travs de la historia clnica. Una vez descartado esto, antes de diagnosticar un trastorno psictico, deberemos tener en cuenta 4 situaciones que no forman parte de ste: 1. 2. 3. 4. Trastorno de conversin (seudo alucinacin). Experiencias alucinatorias que forman parte de un ritual religioso Alucinaciones inducidas por sustancias pero sin existir ruptura con la realidad. Por ejemplo la alucinacin de un joven al tomar algn txico sabiendo que dicha alucinacin es debida a la toma de esa sustancia. a la toma de esa sustancia. Alucinaciones hipnaggicas: al inicio o al final del sueo.

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Guas Clnicas en Atencin Primaria Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante:

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1.- Confirmar que existe en realidad una alucinacin y que no se trata de alguna situacin anterior. 2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia: ! ! Si se asocia a una alteracin de la conciencia y otros dficit cognitivos y se caracteriza por un curso fluctuante alternando periodos de lucidez ! Delirium por sustancia o enfermedad mdica. Si no existe tal alteracin de la conciencia sino que hay un deterioro de la memoria predominantemente y otros dficit cognoscitivos tratndose de un curso ms progresivo ! Demencia.

3. Cambios de estado de nimo?: ! ! Si las alucinaciones aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos o maniaco ! Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. Si las alucinaciones aparecen sin otros sntomas afectivos o cuando estos han remitido ! Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo (al menos 2 semanas sin sntomas afectivos).

4. Duracin de la alucinacin: ! ! Ms de 1 da pero < de 1 mes: Trastorno psictico breve Un mes o ms: o Con otros sntomas psicticos positivos (ideas delirantes, lenguaje desorganizado) sntomas negativos, sin existir episodios afectivos y con una duracin al menos de 6 meses ! Esquizofrenia. o Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses ! Trastorno esquizofreniforme

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Algoritmo diagnstico de Alucinacin

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Cmo tratarlo?

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Debemos distinguir entre la atencin del episodio agudo en urgencias por un lado y la atencin del paciente en la consulta de Atencin Primaria. En la consulta de Atencin Primaria debemos actuar sobre: La causa orgnica o enfermedad mdica: en el caso de episodio de Delirium o Sndrome confusional agudo hemos de buscar posibles causas que puedan desencadenarlo, ya sea por una sustancia, txico enfermedad mdica La enfermedad psiquitrica mediante: ! Apoyo y consejo a la familia. La familia va a cumplir un papel primordial, sobre todo y entre otras cosas amortiguando sucesos estresantes que pudieran precipitar una recada. Hemos de informar de la enfermedad y de las caractersticas de un brote psictico, favoreciendo en todo momento la comunicacin. En el Delirium, son muy importantes las medidas de intervencin y apoyo, tales como el abastecimiento de un nivel ptimo del estmulo ambiental, la reduccin de dficit sensoriales, la fabricacin de ambientes ms familiares o el proporcionar seales ambientales que faciliten la orientacin. Dichas medidas se recomiendan para todos los pacientes con delirium, en base a una cierta evidencia formal pero principalmente debido al valor observado con la experiencia clnica y por la ausencia de efectos nocivos. A veces, los sntomas negativos de la psicosis, son interpretados como manifestaciones egostas del enfermo. Nosotros hemos de explicar cmo estas conductas forman parte de la enfermedad, resaltando las actitudes positivas del paciente. Medidas de rehabilitacin psicosocial y ocupacionales que favorezcan la independencia del enfermo. Estrategias psicoeducativas Antipsicticos: Las medicaciones antipsicticas son a menudo el tratamiento farmacolgico de eleccin en el delirium [A!]. Se elegir segn el perfil de efectos secundarios. Los antipsicticos clsicos (Haloperidol, clorpromacina, perfenacina, trifluoperazina) son eficaces ante los sntomas positivos. Los antipsicticos atpicos (clozapina, Olanzapina, Risperidona) son eficaces tambin ante los sntomas negativos y tienen menos efectos secundarios. A nivel prctico se prefiere pautar en primer lugar aquel antipsictico al que el paciente ha respondido con anterioridad. Litio: La introduccin del litio debe reservarse para psiquiatras o mdicos que estn familiarizados con su uso. Es eficaz en la profilaxis del trastorno bipolar, como tratamiento del episodio maniaco, y en menor medido como antidepresivo. La dosis media suele ser de 800- 1200 mg./ da pero esto est sujeto a diferencias individuales, por lo que se debe controlar su nivel plasmtico. Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los antipsicticos. Entre los ms frecuentes: o Sntomas extrapiramidales: las distonas agudas mejoran con 1-2 mg de biperideno im u oral. De forma preventiva pueden instaurarse esta pauta como dosis diarias. En la hipertona podemos indicar relajantes musculares como el Diazepam. o Sntomas anticolinrgicos: los ms caractersticos son la sequedad de boca y estreimiento. Realizaremos tratamiento sintomtico. Si es muy molesto podemos cambiar el antipsictico. Risperidona y sertindol carecen de estos efectos secundarios. o Hipotensin ortosttica: evitar cambios bruscos a bipedestacin e incrementar el uso de sal en las comidas. o Otros: agranulocitosis (clozapina),elevaciones transitorias poco importantes de transaminasas, hepatitis colosttica ( clorpromazina), disminucin de la libido.

! ! !

Actuacin en urgencias. Tratamiento sintomtico: Desde hace mucho tiempo y segn la bibliografa se ha considerado el Haloperidol el frmaco de eleccin en la crisis psictica aguda. Es un frmaco relativamente seguro a corto plazo, con su menor efecto anticolinrgico y menor poder sedativo e hipotensor que otros antipsicticos tpicos, especialmente til por eso en ancianos y personas con enfermedades subyacentes. Adems parece que no existen diferencias significativas en los beneficios con los antipsicticos nuevos en cuanto al

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tratamiento de los sntomas psicticos positivos (s en cuanto a la tolerancia, efectos secundarios menores con Haloperidol- y sntomas negativos, en los que los antipsicticos nuevos han demostrado mayor eficacia. En personas sin sintomatologa orgnica comenzamos con 2.5-5 mg IM (niveles en plasma entre 2-3 veces superior que en la va oral) hasta un mximo de 1 vial de 5mg cada 6 horas sin sobrepasar los 2 3 das con esta pauta. Existen comprimidos de 10 mg y presentacin en gotas (10 gotas= 1mg). Para los pacientes que requieren las dosis mltiples del bolo de medicaciones antipsicticas, las infusiones intravenosas continuas de la medicacin antipsictica pueden ser tiles (ej., el bolo del Haloperidol, 10 magnesio i.v., seguido por la infusin intravenosa continua de 5-10 mg/hora; dosis ms bajas se pueden requerir para los pacientes mayores). Para los pacientes que requieren un inicio ms rpido de la accin, droperidol, solamente o seguido por el Haloperidol, puede ser considerado. El Haloperidol y el droperidol se consideran los antipsicticos ms seguros y ms eficaces para el delirium. El Haloperidol se asocia a pocos efectos secundarios anticolinrgicos, a efectos secundarios cardiovasculares mnimos y a ningn metabolito activo. Droperidol se asocia a mayor sedacin y efectos hipotensos que el Haloperidol, tiene mayor rapidez de accin y un perodo ms corto de actividad que Haloperidol. A los pacientes que reciben medicaciones antipsicticas para el delirium debe hacrseles un ECG de control [A!]. Un intervalo de QTc mayor de 450 milisegundos o lnea de fondo excesiva (ms del 25%) puede indicar una consulta a cardiologa y una reduccin o una discontinuacin de la medicacin antipsictica. Como hemos dicho, el Haloperidol, puede ser considerado actualmente de eleccin en las crisis psicticas agudas (por lo conocido y seguro de su uso). Los antipsicticos atpicos como Risperidona y Olanzapina han demostrado efectos similares al Haloperidol en cuanto a tratamiento de los sntomas positivos de la esquizofrenia, demostrando adems su superioridad ante los sntomas negativos. Tienen menor tendencia a producir sndrome extrapiramidal y no suelen inducir elevaciones en los valores de prolactina. Las dosis requieren ser manejadas de forma emprica segn la intensidad de los sntomas, y teniendo tambin en cuenta la tolerancia al frmaco y los efectos secundarios. Criterios para la utilizacin de los antipsicticos atpicos: a. b. c. Presencia con carcter persistente de sntomas positivos o negativos Aparicin de sndrome extrapiramidal o de sntomas neuroendocrinos (p. ej. amenorrea) al utilizar otros antipsicticos Tendencia a presentar recidivas.

Criterios para no sustituir el frmaco seran: a. b. c. Que el paciente haya respondido al tratamiento que se est utilizando (incluidos los antipsicticos tradicionales) Que el paciente est bajo tratamiento con medicacin depot Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las desventajas de las medicaciones orales frente a las depot es la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento.

Otros frmacos: Clorpromazina (100-300 mg IM) y Levopromacina (25 mg cada 4horas, dosis mxima diaria 300 mg). Son ms sedantes pero menos seguros por sus mayores efectos anticolinrgicos e hipotensores. En cuadros de agitacin leves: el uso de las Benzodiacepinas puede sernos til (mala absorcin va IM). El tratamiento de Benzodiacepinas como monoterapia es generalmente reservado para el delirium causado por la abstinencia de alcohol o de hipnticos sedantes [A!]. Los pacientes con delirium que pueden tolerar dosis ms bajas de medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de la combinacin de una benzodiacepina y de una medicacin antipsictica [C!]. De todas formas, las Benzodiacepinas en ancianos pueden causar desorientacin.

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En cuadros de agitacin prolongada (ms de 24 horas): zuclopentixol depot 50-150 mg cada 48 horas segn la intensidad del cuadro es un frmaco eficaz.

Efectos secundarios ms frecuentes de los antipsicticos: !"Distonas: 1-2 mg de biperideno im v.oral !"Hipertona: Diazepam. !"Parkinsonismo: reducir dosis, anticolinrgico !"Acatisia: reducir dosis, Benzodiacepinas !"Discinesia tardas: reducir dosis, Benzodiacepinas, cambio neurolptico !"Sintomtico. Risperidona y sertindol carecen de estos efectos secundarios. !"Evitar cambios bruscos a bipedestacin !"Incrementar el uso de sal en las comidas.

Sntomas extrapiramidales

Sntomas anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento...) Hipotensin ortosttica

Otros: agranulocitosis (clozapina), elevaciones transitorias poco importantes ! Cambiar antipsictico. Los antipsicticos atpicos de transaminasas, hepatitis colosttica tienen menos efectos secundarios. (clorpromazina), disminucin de la libido.

Bibliografa

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