Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Dr. Jose de Jesds Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez y Dr. Miguel Angel Valdovinos Dim.
Mendez Editores. 5. A de C.V. Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidad Deleg. Coyoacan, C.P. 04360. Mexico. D.F. Tels. 5658-92-67, 5658-71-87. Fax 5658-73-55 Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F. . Tel. 5588-16-25
.
Todos 10s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio -electronico, mecanico, fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de 10s autores y de - .. Mendez Editores. S.A. de C.V.
All rights reserved. No part o f this publication may be reproduced. stored in a retrieval system, or retransmitted in any form or by any means, electronic, mechanical.photocopying, recording or otherwise, without theprior permission in writing from the authors and the Publisher .A. de C I?' Mendez Editores, 5
ISBN: 968-5328-61-7
IMPRESO EN MEXICO
PRINTED IN MEXICO
A la memoria de mi padre. A mi madre. por el regalo de la vida. A Laura y Angel, motivos de mi existencia
A todos mis amigos y a las personas que con su presencia han enriquecido el camino que he decidido tomar.
Colaboradores
Dra. Lourdes ~ v i l a
Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan Pitol Croda" INCMN"SZV'.
Colaborcdores
IX
Dr. Miguel Angel Mercado Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez Gonzalez
Departamento de Castroenterologia, INCMN "SZ". Profesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General de Medicina Critica. Jefe del Departamento de Cirugia General. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal. Miernbro Activo de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo del American College of Surgeons, The Society o f Surgery for the Alimentary ;Tract y The American Hepato-PancreatoBiliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I.
Honorario de la American Surg/al Association, Miembro H~norario de la Asociacion Mexicana de Cirugia General. lnvestigador Nacional Nivel II.
Alumna en Doc:orado en Medicina Interna. Curso de Epidemiologia e Investigacion Clinica. Universidad Autonorna de Barcelona. Hospital Universitario German Trias y Pujo, Barcelona Espafia.
Colaboradores
Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra puesta al dia. que le permita encontrar en e! mismo, 10s fundamentos. 10s avances y explicacion de dictios conocimientos adquiridos. Lo anterior implica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la practica en instituciones en las que la asistencia medica, la investigacion y la ensetianza hayan constituido bases para la formacion y que a traves de la experiencia permitan escribir un libro. La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Los conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara. s decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones. La primera edici6n de esta obra fue en 1980, e S e han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de "Principios de. Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004. Desde su primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais. En esta edicion se han incluido 112 fotografias a color; imagenologia de acuerdo con 10s avances tecnicos y nuevos capitulos para hacer la obra mas completa. Lo anterior ha significado un cornpromiso para seguir ~ontribuyendo a la ensetianza de la Castroenterologia a traves de estos atios. La extension de la especialidad implica contribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 10s conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado de Castroenterologia. 1 conocimiento y al interes de trabajar en Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo a esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.
XIV
GASTROENTEROLOG~A
A lo largo del texto, 10s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidad que conlleva la profesion medica, pues hacen enfasis en la importancia que tiene el hecho de elaborar la historia clinica del paciente, y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica -seAalan 10s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90% de 10s casos de la patologia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiempo, cuando el medico suele sentirse tentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 10s s~rvicios 6 2 salud-, y que tambien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le otorgue a la entrevista medico-paciente el alto valor que le corresponde, aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologia de nuestro tiempo.
Todos 10s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profundo conocimiento. sino con un lenguaje claro que se mantiene a lo largo de todo el libro. S e trata, pues, de un trabajo conjunto desarrollado con gran rigor cientifico, y bajo un orden y una sistematizacibn notables. Por todo lo anterior, y por 10s alcances de este esfuerzo colectivo, 10s coordinadores y 10s autores que colaboraron en este volumen merecen sin duda el mayor de 10s reconocimientos. Dada la calidad de la obra, le auguramos desde luego un gran exito dentro de la comunidad medica no solamente cie Mexico, sino de todos 10s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios, en las sucesivas ediciones de Gastroenterologia que han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamos seguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina, como la practica del medico general y la vision del especialista interesado.
t
Cabe seAalar. por 6ltimo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro, corregida y actualizada, coincide precisamente con el 60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones mas sinceras para ambos.
Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra puesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 10s fundamentos, 10s avances y explicacion de dichos conocimientos adquiridos. Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la prictica en instituciones en las que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan constituido bases para la formacion y que a traves de la experiencia perrnitan escribir un libro. La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Los conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara. La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones. S e han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroenterologia" con 4 ediciones y otro de "Principios de Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde su primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais. En esta edici6n se han incluido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 10s avances tecnicos y nuevos capitulos para hacer la obra mas completa. Lo anterior ha significado un compromiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia a traves de estos afios. La extension de la especialidad implica contribucion de especialistas al mas alto nivel para complementar 10s conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado de Castroenterologia. Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar en esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.
Agradecemos en primer lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubirin" que habiendo sido nuestra casa y nuestra escuela nos ha permitido desarrollarnos en el campo de nuestra especialidad. A nuestros maestros, en forma muy especial al Maestro Salvador Zubiran y al Maestro Bernardo Sepblveda que nos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla. En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. Don Juan Ramon de la Fuente el prologo de este libro por el honor que nos ha hecho al escribirlo. A nuestros alumnos que han constituido un estimulo constante en el noble ejercicio de la ensefianza. A nuestros pacientes que con su bondd-,. >a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprender mucho de ellos. Al Dr. Misael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director de nuestro Ir,;tituto Dr. Fernando Cabilondo por su constante apoyo en nuestro trabajo yen la direccion del1NCMN"SZ". En foma rnuy especial a todos 10s medicos que colaboraron con su experiencia y sus capitulos para la realizacidn de este libro. A nuestras familias; sin cuya paciencia y apoyo, esta obra no hubiera podido completarse.
A las secretarias Maria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~lvdrez Duran, Maria de Lourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez.
De manela muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el proceso editorial.
I
Finalmente queremos mencionar en forma muy particular al Sr. Francisco Mendez Cervantes, editor y amigo que con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacion de este libro.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez. Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz.
cr
t'
fndlce
SECCI~ 1N
CAP~TULO 1 1
GENERALIDADES
CAP~TULO 1
CAPINLO 12
CAP~TULO 2
Dlarrea cr6nlca ................................................. 67 LUIS Uscanqa Alberto Rublo Tapla Constlpaclbn ...................................... ......... 73 Ramon Carmona Ynchez Carlos Manuel Cuerra Gallcla
CAP~TULO 15
CAP~TULO14
CAP~TULO 5
CAPINLO
CAPINLO
13
.,.
CAP~TULO 1 9
CAP~TULO20
Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 115 Davld KershenoblchStalnlkowltz Rafael NuAez Nateras
.?
CAP~TULO 21
CAP~TULO 33
La blopsia e n e l diagn6sUco d e 1 0 s padecimlentos del aparato digeztivo ........................................119 ~rturo Anqeles Anqeles Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas
CAP(TULO 22
Hernlas del hlato esofagico y diafragma ............. 199 1. JesusVlllalobos Perez Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO 34
Metodos d e i m a g e n digital para e l estudio d e l abdomen ......................................................... 139 Paullna Bezaury Rivas
CAP~TULO24
CAP~TULO 35
...........................2 0 9
Cancer d e es6fago ........................................... 2 13 J. JesusVlllalobos Perez Gonzalo Torres Vlllalobos Aurora Loaeza del Castlllo
CAP~TULO 37
........................1 5 9
D~verticulosesofaglcos ..................................... 2 19 Lorenzo de la Garza Vlllaseiior Ruben Cortes Gonzhlez Omar Verqara Fernhndez Cesar JaramllloMartinez
Cromoendoscopla e n las mucosas d e l es6fag0, estbmago y colon ............................................161 Mlquel A. Tanlmoto Llcona.
CAP~TULO 28
Endoscopia e n p3dec!~?!?ntc~ de !25 LGS h!!!ares y pancreaticas ............................................... 1 6 5 Eduardo Gnchez Cortes
CAP~TULO 38 CAP~TULO 29
EST~MAGO Y
DUODENO
CAPITULO 30
Cirugia gastrlca ................................................ 249 Ruben Cortes Gondez Omar Verqara Ferndndez Hector Tapia Cld de Ledn JuanCarlos jaclnto Tlnajero
CAP~TULO42
.............189
Dispepsla funcional .......................................... 257 Mlquel A. Valdovlnos Dlaz JoseMaria Remes Troche
CAP~TULO 43
195
lndlce
CAP~TULO44 CAP~TULO56
Obstruccl6n lnt-tlnal
.......................................35 1
Ruben Cortes Gonzalez Ornar Verqara Ferdndez Hector Tapla a d de Leon JuanCarlos JaclntoTinaJero
46
TumorC A P ~ T L I L O
Serqlo Caiiedo C h W
C A P ~ T L I L O
57
..................... 395
CAP~TULO61
Esprue troplcal
CAP~TULO 53
+-
Enfermedad de Crohn
CAP~TULO54
...................................
327
Qulntln Hector Gonzdlez Contreras Arturo Garcia Mora Qmar Verqara Fernhndez
CAP~TULO 65
..........................333
CAP~TULO67 Apendlcltls ....................................................... 443 j. JesusVlllalobos P&w Gonzalo M. Torres Vlllalobos CAP~TULO68 Tumores del apCndice v e r m l f o r m e Serqlo Caiiedo C h h
CAP~TULO80
....................4 4 7
enfermedades colestislcas del higado: clrrosls blllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525
CAP~TULO69 Hlstologla del higado .......... Braullo Martlnez Benitez julldn Arlsta Nasr
C.%P~TULO
:.............................
453
70
.... 457
CAP~TULO 71
.....461
torrenal ........................................................
Aldo Torre Delqadlllo
.
.
537
CAP~TULO 86
hepitlco.................467
CAP~TULO 87
549
74 3ncefslopatia hepatica Javler Lizard1 Cervera PalolnaAlmeda Valdk Mlsael Urlbe Esgulvel
:AP~TULO
..................................... 479
Abscesos hepatlcos ....................... Aldo Torre DelQadlllo Davld Kershenoblch Stalnlkowitz Marco A. Ollvera Martinez
. . ............ 555
75
. .
76
78
CAP~TULO r .89 A n a t o m i a y flslologla de la veslcula blllar y vias billares ............................................................. 563 JoseMaria Remes Troche Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
CAP~TULO90
Lltlasls b!Jlaf ...................................... ... Norberto C. Ch&ez Tapla Mlsael Urlbe Esqulvel Nahum Mendez Snchez Daniel Zamora Valdb
. . . . . . . . . 569
509
CAP[TULO 91
C A P ~ U L O100
...........................637
93
Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnas de las vias blliares .......................................... 589
Mlguel Angel Mercado H&or Orozco Carlos Chan Nuiiez Gulllermo RarnosGallardo MagdalenaValdCs Villareal Leonardo Santamaria
............................. 647
9
........... 659
CAP~TULO 1 0 5
CAP~TULO 99
CAP~TULO110 Dolor abdominal crjnico recurrente Armando Madrazo de la Garza Perla Rodriquez Gonzalez Karla Mlranda Barbachano CAP~TULO 1 1 1 RefluJo gastroesofagico JalmeA. Ramirez Mayans Ericka Montijo Barrios Manuel E. Galaz Pantola
en Pedlatria 723
CAPITULO 113 Qastroenterologia geriatrlca .............................745 LUIS Mlquel GutlCrrez Robledo lvonne K Becerra Laparra CAP~TULO 1 1 4 Probl6Ucos en Qastroenterologia Florencla-VarqasVohckod Mlguel Angel Rlco Hlnojosa Ana Ulla RuelasVlllavicenclo HCctor Damlh Torres Rodriguez CAP~TULO 1 1 5 Nutrlcl6n en Gastroenterologia Marla Cruz Lbpez Conz6lez Marla del Pllar Mllke Garcla Selene veqa Ramos
en nlrios .......................7 2 7
....................... 7 55
CAPITULO 1 1 2 Diarrea cr6nlca en el nirio Jalme'A.Ramlrez Mayans Erlcka Montijo Barrlos Manuel E. Galaz Pantoja
................................ 735
3
..........................
763
AP~NDICE lconografia a
color ........................................... 7 7 1
Indlce alfabetlco
................................... 2...
. 785
turnoracion a nivel del intestino, pelvis, higado o no apreciar una hepato o esplenomegalia o un aneurisma de la aorta. La existencia de un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es asi tambien como pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser del aparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con una exploracion cuidadosa. La exploracion de las extremidades y el tacto rectal deben practicarse en todo paciente al elaborar la historia clinica cornpleta. S u omision impide muchas veces establecer el diagnostic0oportuno de un padecirniento como el cancer de recto.
S i bien e s cierto que puede establecerse el diagnostic0 de algunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de la historia clinica exclusivarnente,tambien en un numero importante de casos es necesario recurrir a exarnenes de laboratorio y gabinete.
Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir 10s examenes absolutamente necesarios para establecer el diagnostico y conocer el estado general ds su paciente. Los examenes de rutina (la citologia hematicit. el exarnen general de orina y 10s examenes coproparasitoscopicos con investigacion de sangre oculta) son un cornplen~ento importante del estudio clinico. En relacion con 10s examenes de gabinete, la radiologia y la irnagenologia (ultrasonido, tomografia computada y resonancia magnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como la endoscopia y el ultrasonido endoscopico). son elementos de gran importancia en la gastroenterologia que desde luego deben practicarse, cuando son necesarios por un imagenologo capacitado. Debe establecerse una relacion continua con el misrno tanto por el intercambio de datos clinicos y de imagen. como por la experiencia que el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la observacion de 10s estudios. Lo misrno puede decirse de la endoscopia que debe aplicarse cuando e s necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre el medico internista o el gastroenterologo y el endoscopista. Hay procedimientos especializados que pueden ser indispensables, per0 siembre debe valorarse cuidadosamente este hecho, y no llevarlos a cab0 cuando no son necesarios. tanto por la molestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempo que significan.
El medico debe tener especial cuidado en diferenciar entre un padecimiento de origen organic0 y un trastorno funcional. A h cuando 10s trastornos funcionales pueden tener una base organica. En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento
Cuando esta no e s cuidadosa pueden cometerse serios errores. E s asi corno por ejernplo, puede pasarse por alto la presencia de ictericia cuando se examina un paciente con luz artificial, sobre todo si esta no e s blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia, no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente ni se ha aprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos de insuficiencia cardiaca, se considera que se trata de un padecimiento rnaligno del higado o de un estado inflarnatoriode otra naturaleza en lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuadadel abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna
funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0 tensionai o ernotivo. cuando sus manifestacionesson irregulares y transitorias, cuando el paciente es una persona francamente aprensiva o cuando se acompaAa de rnuchos sintomas incoherentes que hacen considerar un estado psiconeurotico. De cualquier fotma, no puede asegurarge que se trata de un trastomo funcional hasta que no se haya excluido un padecimiento organic0 por rnedio de un estudio complete. Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puede haber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales. Es asi corno algunos enfermos con padecimientosgastroduodenales o pancredticos o de otra naturaleza que pueden tener manifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar la atencion del medico hacia este aspecto. El medico debe ser un juez irnparcial, con un interesedefinido.
y siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno y
existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren al medico por un cuadro diarreico que puede ser debido a hipertiroidismo. Hay enfermos con padecimientos de la columna vertebral que pueden quejarse de dolores localizados en abdomen y que son de origen neurologico. Puede un paciente con un cuadro de insuficienciacardiaca tener manifestacionesdigestivas tales corno anorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc; en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por su padecirniento como por 10s medicamentos que viene recibiendo. Hay pacientes que pueden quejarse de constipacion acentuada y estan recibiendo antidepresivos (principa!mente triciclicos), que pueden originar constipacion importante y alteraciones en la miccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados por mliltiples rnedicamentos.
tratarlo de la rnejor manera posible, o cuando no pueda hacerlo. por no disponer de loz rnedios necesarios, enviarlo a la persona o institution capaz de hacerlo. El medico debe ser un buen internists paravalorar la naturaleza de 10s slntomas que presentael paciente y excluir o aclarar aquellas enfermedades que puedan tener manifestaciones digestivas. Por ejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucemia. que por su ritrno y sensacion de hambre, pueden simular la
El aspeao de la iatrogenia es irnportante. yes asi como deben valorarse cuidadosamente 10s medicamentos que ha venido recibiendo el enfermo.
En resurnen, el enferrno del aparato digestivo, como cualquier otro paciente, debe ser cuidadosamente estudiado y valorado por medio de la historiaclinica completa, que pueda perrnitir establecer el o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracion clinica de 10s datos obtenidos, y de la sintesis Iogica de 1 0 s rnismos. llevar a cab0 10s examenes necesarios para integrar dicho diagnostic0 en forma cornpleta.
Referido Direccion
lnterrogatorio Antecedentes Familiares: Personales: Alimentacion durante: Alimentos, medida casera: Apreciacion: Padecimiento actual Fecha de principio, principales sintomas: Aparato digestivo: Diabetes: Circulatorio: Respiratorio: . Urinario: Genital: Endocrino: Nervioso: Estado psicosomatico: Sintomas generales: Diagnbsticos anteriores: Terapeutica empleada:
Tel. Fecha
Fonnas de elaborar la historia clinica: La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historia clinica para ir llenando los datos de acuerdo con un orden determinado.
Siempre se recomiendaque el medico y el eatidiante elaboren dicha historia de acuerdo con.un orden establecido ya :ea por una Institucion. por otros medicos, o de acuerdo con su experiencia. En caso de no tenerla. debe seguir aquella forrna que rn& le convenga per0 siempre consignado por es6ito lo5 datos obtenidos. Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidos Ip ordendndolos en la computadora.
Exploraci6n fisica Peso Actual Peso Anterior Peso M6xirno Peso Ideal Estatura Pu!so: Temp. Insp. Cral. Presion Art. Masa Corporal: Cabeza:
Cuello: Generalmente, se elabora la historia clinica obteniendo Torax: primer0 10s datos del paciente: su nombre, sexo. edad. raza. estado Abdomen: civil. ocupacibn. lugar de nacimiento, lugar deresidencia, quien lo refirib, su telefono y la fecha en que se estudia como se seiiala 2 . Dorso y extremidades: continuacior,. Tactos rectal y vaginal:
Historia clinica Nombre Raza Estado Civil
Sexo
Edad Ocupacion
apellido. y aun hay casos en 10s cuales coinciden 10s dos apellidos y el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asi corno la ocupacion permiten establecer la diferencia o las diferencias de 10s casos. Sexo: S e sabe que hay ciertas enfermedades que tienen predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10s padecimientosneoplisicos del aparato digestivo (si se exceptuael carcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. hay padecimientos mds frecuentes en el sexo femenino como son 10s padecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, la constipacion. la acalasia y algunos trastornos funcionales. Edad: ALin cuando 10s padecimientos infecciososy parasitarios del aparato digestivo pueden presentarse en cualquier edad, son mas frecuentes en 1 0 s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puede decirse de la apendicitis. La Qlcerapeptica es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en (11 tercero o cuatio decenios de ;I vida. En cambio. Los padecimieiltos malignos del aparato digestivo son r n k frecuentes despues del quinto decenio, generalmenteentre el sexto y el octavo. . . Los padecimientos de las vias biliares se observan con mayor entre el cuarto y quillto decenios y la cirrosis del higado la vemos con mayor frecuencia en nuestro medio entre el cuarto y quinto decenios.
f, , , ;; : ;
Raza: Aun cuando en nuestro medio hay gran predominio de mestizos, es mas frecuente ver problemas de desnutricion, parasitosis y cirrosis; asi corno carcinoma de vesicula y vias biliares: en grupos de indigenas y mestizos con gran proporcion de sangre indigena: yen cambio, la Lilcera peptica y las neoplasias del colon en pacientes de raza blanca o con proporcionimpoltante de sangre blanca. Dentro de nuestros grupos mestizos predominantes se ven todas las variants. El carcinoma qastrico se veia en una proporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcion sernejante a la observac'a en gran nurnero de paises de 10s llamados del tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectal se esta viendo con mayor frecuencia y un poco por encirna que el del estomago. Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujer casada, sobre todo la rnultipara, como la colecistitis cronica litihica. Por otro lado e s r n k frecuente observar la ulcera peptica en las mujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que se contrae el matrimonio, principalrnente en las que trabajnn fuera del hogar, lo misrno puede decirse en relacion con 10s trastornus funcionales digestivos. En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observar problemas de la defecacion rnuchas veces por la multiparidad (con relajacion de las paredes abdominales). o por complicaciones durante el parto.
Es irnportante tambien ver la relacionque hay entre problemas de tipo familiar. en el matrimonio. hijos y 10s trastomos funcionales digestivos. Ego es tanto aplicable para el hombre cornc para la mujer.
El nombre del pacier~te con 10s dos apellidos e s importante ya q~ re puede haber pacientes con el mismo nombre y con el mismo
El divorcic y la perdida de uno de 10s conycges o de UII hijo. pueden motivar trastomos funcionales importantes o el desamllo de enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica, inespecifica. colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia o trastomos funcionales digestivos.
Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion del paciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen al desarrollo de ciertas enfermedades. COIIIO sucede en ciertos profesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores. empleados bancarios. agentes viajeros y. en estudiantes de carrera 0 s cuales se puede desarrollar Clcera peptica. profesional en 1 dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante en quienes tienen irregularidadesdentro del horario de alimentacion.
la expulsion de gases, con 10s vomitos. Lo mismo se hari con el resto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis, regurgitaciones, disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia. fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas y signos del aparato digestivo. Recabadosy ordenados1 0 s datos de! padecimiento actual debe continuarse con el interrogatorio por aparatos y sistemas.
lnterrogatorio aparatos y sistemas Debe valorarse cuidadosamente cada uno de ellos tanto para ver si hay un padecimiento concomitante relacionado o no con el padecimientoactual, asi como para ver si existe otro padecimiento de algunos de estos aparatos y sistemas. que Sean 1 0 s causantes de la sintomatologia digestiva. como sucede en ciertas enfemeaa3es ya mencionadas. Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexia perdida de peso. En relacion con este ultimo versi hay factor causal como dieta inadecuada, o s i es debida a la anorexia, o si hay algljn padecimiento ccrlcomitante que ydiera originar dicha perdida de peso como diabetes o hipertiroidismo, asi como un proceso neopl&sico.
La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 1 0 s mineros o en personas campesinas de la costa.
El antecedente de transfusionese s muy importanteen 10s casos de hepatitis tip0 "B" o "C" asi como de cirrosis; en tecnicos de laboratorio. sobre todo cuando manejan sangre, en 10s cirujanos y dentistas.
La intoxicacion por plomo puede observarse con mayor frecuencia en pintores, alfareros o en trabajadores en fundiciones en las cuales no hay la proteccion adecuada del obrero.
Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de determinadas enfermedades parasitarias. E l paludismo anteriormente era una enfermedad endemica en las costas o en zonas tropicales, lo mismo puede decirse de las parasitosis,aunque la amibiasis es una enfermedad que observa en cualquier lugar de nuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Y e nZ venido considerando la importancia de la alimentacion de 10s primeros 10 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertos padecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempo 0 s ljltimos ae residenciadel pariente en el lugar de nacimiento y en 1 aiios de su vida. Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirniento actual es fundamental para el establecimiento del ciiagnostico. Si se trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bien e pueden obtcner con facilidad. Por el contrario. Ilevado. 10s datos s si el paciente es un individuo con bajo cociente intelectual es dificil practicarlo.
En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorio en forma tal. que sinugerir la respuesta. puede ir okeniendo 10s datos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico.
0 s antecedentes familiares hay que investigar 1 0 s Dentro de 1 siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparato digestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otra naturalezz (poliposis familiar hereditaria) hipertensi6n arterial. diabetes meltitus. litiasis vesicular, obesidad exogena e hiperlipidemias, enfermedades autoinmunes.
Antecedentes personales no patol6gicos: En relacion con 10s antecedentes personales no patologicos, hay que preguntar 10s habitos como el tabaquismo en primer lugar, seiialando el numero de cigarrillos consumidos por dia y ei tiempo de dicho tabaquismo. Por su relacion como factor causal en varios padecimientos oncologicoscomo cancer de varios organos (pgncreas, colon y desde luego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica y esofagitis).
En relacion con el alcoholismo, debe investigarse el tipo de bebidas alcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con que se ingieren, asi como el tiempo de iniciacion. Deben investigarse tamb~en las toxicomanias y espeTficarse las mismas. Dentro de 10s habitos hay que mencionar 10s habitos de limpiezay de higiene, la frecuencia del ban0 y las facilidades para la defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dicho dmbiente es especialmente importante en determinados padecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermos que tienen padecimientos pslcosom&ticos. El factor ambiental es decisivo para el desarrollo o exacerbation de ciertas enfermedades. como la ulcera peptica. la colitis ulcerosa cronica inespecifica. 10s trastomos funcionales digestivos, las parasitosis.
Siempre es necesario seguir un orden determinado para 0 s datos y para valorar 1 0 s sintomas: Si se trata del dolor. obtener 1 por ejemplo ,(corn0se seiiala en el capitulo correspondiente), ver su sitio, irradiaciones. caracter, intensidad, duracion, si tiene ritmo y periodicidad, 1 0 s fenomenos que lo acompaiian, preceden y siguen, la relacion con 10s alimentos, con el trdnsito intestinal, con
Dentro del arnbiente hay que valorar el arnbiente familiar, el arnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que se desamlla la coinida: si 'zy discusiones o arreglo de negocios o prernura, el arnbiente profesional y el arnbiente social del enferrno.
Antecedentes personales patologicos: El antecedente de parasitosis intestinal, de reaparicionde sintornas at1ibuibles a dichas parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto a alirnentacion, ingestion de alirnentos fuera del hogar y en general en un arnbiente con rnala higiene.
El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos de diferente naturalezaes util tanto por la ingestion de rnedicarnentos para dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesion consecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tanto a nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado con hepatornegalia. corno a nivel renal con rnanifestaciones de hipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar a rnanifestaciones de tip0 digestivo corno: nauseas, vornitos anorexia y diarrea. El antecedente de paludisrno es irnportantepara explicar ia esplenornegalia. El ~ntecedente de rnanifestaciones alergicas. Dara evitar aauellos rnedicarnentosaue las ~mducen o 10s alirnentos que dan origen a las rnisrnas, a;i como para valorar ciertas rnanifestaciones digestivas que pueden presentarse en estados de alergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos). E s irnportantesaber tarnbien el antecedente de padecirnientos de las vias respiratoriascorno tuberculosis. pues cuando se presentan posteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en la posibilidad de tuberculosis intestinal. Las infecciones de las vias respiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica o rinofaringitis cronica, pueden dar lugar a gastritis tanto por el tip0 de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrna repetida. El antecedente d~ r i r t ~ y i aes rnuy irnnnrtante: el tip0 intervencion quirurgica. 10s hallazgos y las circunstancias en que se realizo Id rnisrna. No es lo rnisrno el antecedente de apendicetornia sin problemas, que el antecedente de perforacibn apendiiular con peritonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo. debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion con varias intervencionesde tip0 ginecologico y en cuadms de oclusion intestinal, ya sean debidos a bridas o a oclusioli de un asa intestinal po! algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedente de hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron
lugar a adherencias. El zntecedente de cirugia gastrica para valorar cuadros de hipoglucernia, sindmrne de vaciarniento rapido, cuadros diarreicos consecutivos a vagotornias, sindrorne de asa aferente o asa eferente, estados de desnutricion por gastro-entemanastornosis baja:. En presencia de ictericia post-operatoria, en la cirugia de vias biliares, siernpre es necesario recabar el dato sobre el tip0 de intervencion y 10s hallazgos. Si no es posible de inrnediato. poniendose en contact0 con el cirujano para ver si se trata de una oclusion de vias biliares por litiasis residual. uobstruccion de vias biliares de origen iatrogenic0 o alteraciones hepaticas consecutivas a hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadas con cirrosis diagnosticada antes o durante la intervencion rnisrna. Las resecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarrea prolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica deben recabarse 10s datos de la rnisrna porque pueden tener relacion con el padecirniento actual. Debe tenerse presente tarnbien el antecedente de padecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, la existencia de anemia hernolitica, sobre todo cuando se encuentran calculos vesiculares en sujetos jovenes. E l antecedente de transfusiones es de gran importancia en hepatitis B y C, cirmsis y casos del higado asi corno SIDA. Siguiendo cierto orden en el interrogatorio en relacion con 10s antecedentes personalespatologicos. se pueden recabar con relativa facilidad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando el interrogatorio y preguntando especificarnente: el antecedente de enferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas. alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos y sisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesginecoobstetricos. En relacion con 10s antecedentcs gineco-obstetricos, es rnuy irnportante saber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero de ernbarazos, el nurnero de partos y de productos perdidos. la duracion de 10s ernbarazos. la existencia de padecimientos ginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados. ernbarazos extra-uterinos, cesareas, hallazgos de lesiones malignas. histerectorniao resecciones rnarnarias por neop!zsia, ingestion de anovulatorios sobre todo cn ciertos casos de ictericia y de turnores hepaticos. Despues de 10s antecedentes debe hacerse el interrogatorio de la dieta. valorando si es adecuada en su contenido, para el peso del paciente, y para su padecirniento. (La exploraciu~~ ;,,led se expone en el capitulo siguiente).
y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera r n b clara en las mernbranas rnucosas fundarnentalrnentedebajo de la lengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien se puede apreciar en la carotinernia.
Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar si hay coluria ya que cuando se trata de hiperbilimbinernia indirecta por heniolisis no hay coluria puesto que no hay elirninaci6n. de bilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias de origen parenquirnatosos u obstruaivo biliar se presenta coluria.
Ojos
Adernb de I2 existencia de ictericia. se puede apreciar la palidez en las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 10s ojos. Cuando hay exoftaln~os,s i se encuentra concomitanteinente temblor. taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindula tiroides se puede establecer el diagnostico de bocio con hipertiroidisrno. La.existenria de rniosis con ausencia $e reflejo pupilar debe hacer pensar en Iues, lo rnismo que la ausencia de reflejos a la luz. La anisocoria generalrnente es producida por cornpresion del e puede apreciar en el iris el arc0 senil. El simpatico unilateral. S hallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producida por EI sii~dromede hipercalcernia es debida a la ingestion do cantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 por deposit0 de cobre. Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos de endocarditis bacteriana.
Perrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril. sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern& de 10s hechos enunciados previarnente. Por inspeccion general s e puede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y la cianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, las erupciones cutaneas, petequias, equirnosis, telangectasias. variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza que tarnbien puede apreciarse al saludar at paciente asi corno la hiperterrnia o la hipoterrnia y la hiperhidrosis.
Cabeza En primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar la coloracion de la piel entre otras la debida iaericia que cuando es real se rnanifiesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciar debidarnente a la ictericia ver al enferrno con luz natural o con luz blanca y saber diferenciarla de la coloracion arnarillenta debida a depositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el 2aciente vuelva la vista hacia arriba. Si se trata de dcp6sitos de grasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracion real en el globo del ojo. Es facil diferenciar la ictericia de la xantornatosis debida a hipercarotinernia por el hecho de que dicha carotinernia nunca da coloracion arnarilla de las conjuntivas y al color naranja solarnente da cierta coloracion a la piel tend~endo
El estudio de fondo de ojo es de gran utilidad desde el punto de vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente por lo que se refiere a diabetes), en padecirnientos cardiovasculares y en la hipertension arterial. Sin er~~bargo, se puede considerar al procedimiento hasta cierto punto especializado, aunque debe saber practicarlo todo medico general.
La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrnite establecer el diagr?osticode catarata dcbiendo siernpre precisarse su causa.
Nariz Deben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuente en 10s enfermos cirroticos. Debe valorarse el estado de la rnernbrana rnucosa, si hay secreciones y su naturaleza. la presencia de polipos y las obstrucciones.
La presencia de rinitis cronica puede explicar la l e n g ~ a saburral. la sequedad de boca presentan 10s enfermos de
's