CETOACIDOSIS DIABETICA

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina ntensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El !teneo, "uenos !ires #200$%

DEFINICIN La cetoacidosis diabtica es una situacin clnica producida por un dficit absoluto o relativo de insulina, caracterizada por un trastorno metablico consistente en tres anormalidades concurrentes: hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica. El criterio ms utilizado para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica es la presencia de un nivel de glucosa en sangre > !" mg#dl, un p$ arterial <%,&, un bicarbonato srico <'! mE(#l, y un grado moderado de cetonemia y o cetonuria. La acumulacin de cuerpos cetnicos habitualmente se asocia con una acidosis metablica con anin gap aumentado. La cetoacidosis diabtica es ms frecuente en pacientes con diabetes )uvenil. Los valores plasmticos de insulina en pacientes )uveniles sin tratamiento despus de una noche de ayuno son sumamente ba)os o no susceptibles de medicin, y adems no se elevan en forma manifiesta en respuesta a los estmulos fisiolgicos ordinarios, por e)emplo, la ingestin de carbohidratos o protenas. En consecuencia, no es sorprendente (ue en diabticos )uveniles la omisin de la insulina o el concurso de condiciones (ue reduzcan la eficacia de esta hormona, como infecciones o trastornos emocionales agudos, puedan producir el desarrollo rpido de hiperglucemia con cetoacidosis. *or el contrario, a menos (ue medien situaciones e+cepcionales de estrs, los pacientes con diabetes del adulto raramente desarrollan cetoacidosis, ya (ue poseen la capacidad de conservar niveles de insulina plasmtica en todo momento.

EPIDEMIOLOGA ,un(ue en los -ltimos a.os se ha producido una disminucin en la frecuencia del coma cetoacidtico, a-n es un problema relativamente frecuente, variando entre tres a ocho episodios por cada '.""" diabticos por a.o, y representa el /0 de todas las admisiones en las cuales la diabetes es la causa primaria de la hospitalizacin. El 1"0 de los episodios de coma cetoacidtico ocurre en diabticos conocidos y el "0 de los pacientes tienen varios episodios anuales. 2i bien se admite (ue la cetoacidosis es un problema de los )venes, esto no es totalmente absoluto. ,un(ue slo el &0 de los adultos tienen cetoacidosis grave, en contraste con el &'0 de los ni.os y )venes, el n-mero absoluto de episodios de coma cetoacidtico es ocho veces mayor en adultos (ue en ni.os, debido a la mayor frecuencia de diabetes en los adultos.

FACTORES PRECIPITANTES Los eventos precipitantes de cetoacidosis diabtica 34abla '5 son, por orden de frecuencia: infecciones, omisin o uso inadecuado de insulina, diabetes de reciente comienzo y procesos varios. 6e los factores citados como causales de deficiencia de insulina, la infeccin es el ms com-n, )ustificando el 7 al !70 de los casos de cetoacidosis diabtica. En los adolescentes, en cambio, la causa ms com-n de cetoacidosis diabtica recurrente es la inadecuada administracin de la insulina.

4abla '. 8actores precipitantes de cetoacidosis diabtica

Deficiencia absoluta e insulina 6iagnstico inicial de diabetes tipo 9 :misin de la teraputica insulnica ;alfuncin de bombas de infusin de insulina Deficiencia !elati"a e insulina Enfermedad aguda: 9nfeccin: neumona, infeccin urinaria, sepsis *ancreatitis aguda Eventos vasculares: infarto de miocardio, ,<=, trombosis mesentrica, embolia pulmonar 4rauma, (uemaduras, shoc> de calor Emergencias (uir-rgicas: colecistitis aguda, obstruccin intestinal T!asto!nos en oc!inos Embarazo $ipertiroidismo 8eocromocitoma Enfermedad de <ushing D!o#as <orticoides ,gonistas adrenrgicos: dobutamina 6iurticos: fursemida, tiazidas 6ifenilhidantona ,ntipsicticos: clorpromacina, risperidona, clozapina, olanzapina ,ntivirales: ribavirina, inhibidores proteasas T!asto!nos $sicol%#icos

FISIOPATOLOGA Los cambios hormonales responsables del coma cetoacidtico son una deficiencia absoluta o relativa de insulina y un e+ceso de hormonas contrarreguladoras 3$<?95 de la insulina 34ablas y &5. En todas las crisis hiperglucmicas, la deficiencia de insulina, absoluta o relativa, asociada a un aumento de la resistencia a la insulina, es el principal defecto de base. Los niveles de insulina no son adecuados para mantener la glucosa srica normal y para suprimir la cetognesis. La hiperglucemia por si compromete a la capacidad secretoria de insulina y aumenta la resistencia a la hormona, produciendo un crculo vicioso de mayor hiperglucemia y menor produccin de insulina. En los ancianos con capacidad secretoria reducida, este efecto puede ser muy pronunciado. 6entro de los m-ltiples efectos de la diabetes no controlada, dos son de importancia primaria: alteraciones en la produccin y utilizacin de la glucosa, con hiperglucemia y diuresis osmtica, deplecin de volumen y deshidratacin@ y liplisis, con aceleracin de la cetognesis,

(ue produce acidosis metablica. Estos procesos son interdependientes, puesto (ue el metabolismo de los carbohidratos y los lpidos est estrechamente relacionado 38ig. '5. 4abla . $allazgos hormonales y bio(umicos en el coma cetoacidtico Las concentraciones de insulina se encuentran dentro de los lmites normales 3! a '! uA#ml5 pero son inapropiadamente ba)as en relacin al nivel de glucosa Las concentraciones de hormonas contrarreguladoras de la insulina 3$<?95 estn incrementadas La liberacin de $<?9 es provocada por enfermedades o estrs La liberacin de $<?9 se acent-a en diabticos mal controlados La respuesta biolgica a las $<?9 est e+agerada La interaccin de las $<?9 es sinrgica El disbalance entre insulina y $<?9 es el determinante primario de la cetoacidosis Los cambios (ue se producen en la cetoacidosis pueden ser suprimidos mediante el blo(ueo de la secrecin de glucagn con somatostatina

4abla &. ,cciones de las hormonas contrarreguladoras de la insulina $ormona Blucosa <etognesis Liplisis *roduccin Atilizacin 9nsulina Blucagn $ormona de crecimiento Epinefrina <ortisol

6isminucin de la insulina y aumento de las hormonas contrarregulatorias 3glucagn, catecolaminas y cortisol5

,A;EC4: 6E L, L9*DL9292 E 6EB?,6,<9DC 6E 4B< ,umento de los ,BL libres plasmticos

,A;EC4: 6E L, *?:6A<<9DC 6E BLA<:2,

,A;EC4: 6E 6E L, *?:4EDL9292 ,umento de los aminoF cidos plasmticos ,umento de los aminoF cidos hacia el hgado

,umento de los ,BL Estmulo de la $9*E?BLA<E;9, *recursores hacia el hgado gluconeognesis de gluconeognesis ,umento de la cetognesis <etonemia y cetonuria 6isminucin del <:&$Ca ,cidosis Blucosuria 6iuresis osmtica *rdida de electrolitos 6eshidratacin celular y deplecin de volumen 6eterioro de la funcin renal

$iperosmolaridad

8ig. '. Los efectos de la alteracin del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas en la cetoacidosis diabtica.

Alte!aci%n el &etabolis&o e la #lucosa En presencia de una deficiencia absoluta o relativa de insulina, se produce hiperglucemia como resultado de tres procesos: aumento de la gluconeognesis, aceleracin de la glicgenolisis y compromiso de la utilizacin de glucosa por los te)idos perifricos. El aumento de la produccin de glucosa a nivel del hgado resulta de la elevada disponibilidad de precursores gluconeognicos, tales como aminocidos 3alanina y glutamina@ como resultado de la acelerada proteolisis y disminucin de la sntesis proteica5, lactato 3como resultado del aumento de la glicogenlisis muscular5 y glicerol 3como resultado del aumento de la liplisis5 y por el aumento de la actividad de las enzimas gluconeognicas. Estas incluyen la *E*<G, fructuosaF',7Fdifosfatasa, piruvato carbo+ilasa, y glucosaF7Ffosfatasa, (ue estn estimuladas por el aumento de las hormonas de estrs en la cetoacidosis diabtica. 6esde el punto de vista cuantitativo, el aumento de la produccin de glucosa por el hgado y por el ri.n representa el disturbio patognico mayor responsable de la hiperglucemia, desempe.ando la gluconeognesis un rol metablico mayor (ue

la glicogenlisis. ,un(ue se conocen e+actamente los mecanismos bio(umicos de la gluconeognesis, las bases moleculares y el rol de las hormonas contraregulatorias en la cetoacidosis diabtica son ob)eto de debate. 2in embargo, estudios de supresin de insulina en pacientes previamente bien controlados con diabetes tipo ' indican (ue una combinacin de aumento de catecolaminas y glucagn y disminucin de los niveles de insulina libre en un paciente bien hidratado podra ser el evento inicial. 2e admite (ue en ausencia de deshidratacin, vmitos u otras situaciones de estrs, la cetosis es habitualmente moderada, mientras (ue los niveles de glucosa aumentan con aumento simultneo del potasio srico. <on el comienzo del estado de descompensacin de la diabetes, la produccin de glucosa aumenta rpidamente. 6entro de las dos horas de la supresin de la insulina en un diabtico insulinodependiente, la produccin heptica de glucosa aumenta de '&, a ! mol#>g#min, y el nivel de glucosa plasmtica de ! a '! mmol#l. 6urante las ocho horas subsiguientes, la produccin heptica disminuye gradualmente, pero persiste ms alta (ue en los niveles basales. La causa primaria del aumento de produccin de glucosa en la cetoacidosis diabtica es el aumento de la relacin glucagn#insulina en la sangre venosa portal. Las catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento tambin )uegan un rol en la sobreproduccin de glucosa. En la cetoacidosis totalmente establecida, todas las hormonas contrarreguladoras estn elevadas. *resumiblemente, los cambios fisiopatolgicos (ue acompa.an a la cetoacidosis, las enfermedades concurrentes o el estrs inducen la liberacin de estas hormonas. El compuesto clave en el control del metabolismo de la glucosa en el hgado es la fructuosa ,7 difosfato 3fructosa ,7* 5, un intermediario (ue tiene profundo efecto sobre la actividad de las enzimas fosfofructosa(uinasa y fructosa difosfatasa. La fosfofructo(uinasa es la enzima (ue sintetiza fructosa ,7* , mientras (ue la fructosa difosfatasa desfosforila a la misma. La actividad de ambas enzimas se lleva a cabo sobre la misma protena. 2e presume (ue un e+ceso de glucagn, en relacin a la insulina, produce una inactivacin de la fosfofructosa(uinasa y una activacin de la fructosa difosfatasa, produciendo una disminucin de la concentracin de fructosa ,7* . En sntesis, la deficiencia de insulina asociada con hiperglucagonemia, reduce los niveles de fructosa ,7* , y por tanto activa la gluconeognesis con disminucin de la gluclisis. Estos efectos, asociados a la degradacin directa del glucgeno por el glucagn, estimulan la sntesis de glucosa en el hgado. ,un(ue el aumento de la gluconeognesis heptica es el mecanismo principal de la hiperglucemia en la cetoacidosis severa, varios estudios recientes han mostrado (ue una significativa proporcin de la gluconeognesis se lleva a cabo en el ri.n. La disminucin de la disponibilidad de insulina y la resistencia parcial a la insulina, (ue e+isten en la cetoacidosis por diferentes mecanismos, contribuyen a la disminuida utilizacin perifrica de la glucosa, e+acerbando a-n ms el estado global de hiperglucemia.

Ceto#'nesis ,un(ue la alteracin en la utilizacin perifrica de los cetocidos puede )ugar cierto rol, el mecanismo principal responsable de su acumulacin en la cetoacidosis es la e+cesiva produccin. La produccin de cetocidos re(uiere dos etapas metablicas mayores: liberacin de cidos grasos por el te)ido adiposo y o+idacin de estos cidos grasos a cetocidos en el hgado. ,mbos procesos estn alterados en la cetoacidosis diabtica. La ausencia de insulina y el aumento en las concentraciones de hormonas contrarreguladoras aumenta el catabolismo de los triglicridos tisulares. El aumento de la actividad de la lipasa tisular produce una fragmentacin de los triglicridos en glicerol y cidos grasos libres. Los cidos grasos libres liberados son transportados al hgado, donde pueden seguir uno de dos cursos: '5 pueden ser reesterificados con glicerol en el citoplasma para formar nuevos triglicridos, (ue luego se unen a la globulina para formar lipoprotenas de muy ba)a densidad 3=L6L5, o 5 pueden entrar a la mitocondria y sufrir una beta o+idacin a acetato. Cormalmente este acetato puede seguir una de tres rutas: o+idacin en el ciclo de Grebs, conversin a cidos grasos y formacin de =L6L, o conversin a cetocidos. En ausencia de insulina, el acetato es convertido predominantemente en cido acetoactico y hidro+ibutrico. 6urante el metabolismo normal, la relacin hidro+ibutirato#acetato es de ':', e+istiendo muy poca cantidad de acetona. En la deficiencia de insulina, el nivel de los tres cuerpos cetnicos puede aumentar dramaticamente, y la relacin hidro+ibutirato#acetato cambiar a ms de '":'. La cantidad de cidos grasos (ue entra a las mitocondrias hepticas est determinada por la actividad de la enzima carnitinapalmitoiltransferasa 3<*45, localizada en la membrana mitocondrial. Esta enzima es inhibida por concentraciones elevadas de malonil <o,, (ue a su vez est regulada por el glucagn. El glucagn inhibe la produccin de malonil <o,, blo(ueando tanto la glucolisis como a la carbo+ilasa malonil <o,. En definitiva, durante estados de alta actividad de glucagn, los niveles hepticos de malonil <o, son ba)os, la actividad de <*4 est incrementada, y grandes cantidades de cidos grasos libres son transferidos a la mitocondria para la sntesis de cuerpos cetnicos. Las clulas del organismo, e+cepto las del sistema nervioso central, pueden metabolizar los cidos grasos y los cuerpos cetnicos. Cormalmente, la grasa es la mayor fuente de energa del organismo. En la cetoacidosis diabtica, sin embargo, la produccin de cetocidos e+cede la capacidad de su metabolizacin. 4al incremento de produccin es el factor ms importante en el desarrollo de la cetoacidosis. *uesto (ue el pG del cido diactico es &,!1 y el pG del cido beta hidro+ibutrico de H,&/, estos cidos estn completamente ionizados en los fluidos orgnicos. *or cada molcula formada, se libera un catin hidrgeno para ser neutralizado. La cantidad de catin hidrgeno (ue se forma oscila entre '.""" y .""" nanomoles por da. Esto se refle)a en una progresiva reduccin del bicarbonato y del p$ sanguneo. 2e produce hiperventilacin compensadora (ue origina respiracin de Gussmaul. El umbral renal para los cuerpos cetnicos es aparentemente ba)o y el incremento de los niveles hemticos determina una rpida e+crecin de estas sustancias en la orina, (ue se pueden eliminar a razn de 7" gramos o ms por da.

La acetona, formada por descarbo+ilacin no enzimtica del cido acetoactico, tambin circula en gran cantidad 3ms de ' mmol#l5, y aun(ue es responsable del caracterstico olor a manzana del aire espirado por el paciente, no contribuye al descenso del p$. T!asto!nos (i !oelect!ol)ticos El desarrollo de deshidratacin y deplecin de sodio en los estados hiperglucmicos es el resultado de un aumento del volumen urinario y de la prdida de electrolitos. La hiperglucemia produce una diuresis osmtica en la cetoacidosis diabtica. En esta situacin, la e+crecin de cetoaniones urinarios sobre una base e(uimolar es generalmente menos de la mitad de la de la glucosa. La e+crecin de cetoaniones, (ue obliga a la e+crecin de cationes urinarios tales como sodio, potasio y sales de amonio, tambin contribuye a la diuresis de solutos. La magnitud de la deshidratacin es tpicamente mayor en el sndrome hiperosmolar hiperglucmico (ue en la cetoacidosis diabtica. En principio, esto parece parad)ico debido a (ue los pacientes con cetoacidosis presentan una carga osmtica doble de cetonas y glucosa. La mayor deshidratacin en el sndrome hiperosmolar, a pesar de la falta de severa cetonuria, podra atribuirse al inicio ms gradual y a la mayor duracin de la descompensacin metablica. :tros factores (ue pueden contribuir a la e+cesiva prdida de volumen incluyen el uso de diurticos, fiebre, diarrea y nauseas y vmitos. La diuresis osmtica promueve la prdida neta de m-ltiples minerales y electrolitos 3Ca, G, <a, ;g, <l, y *: H5. ,un(ue algunos de estos pueden ser reemplazados rpidamente durante el tratamiento, otros re(uieren das o semanas para restaurar las prdidas y obtener un adecuado balance. El severo deterioro en el balance de agua y electrolitos en la cetoacidosis diabtica es el resultado de la deficiencia de insulina, hiperglucemia e hipercetonemia. En la cetoacidosis diabtica, la deficiencia de insulina per se puede contribuir a las prdidas renales de agua y electrolitos debido a (ue la insulina estimula la reabsorcin de sodio y agua en el t-bulo pro+imal y distal del nefrn y la reabsorcin de fosfato en el t-bulo pro+imal. 6urante la hiperglucemia severa se e+cede el umbral renal de la glucosa y de los cuerpos cetnicos. El efecto osmtico e)ercido por estos elementos determina una alteracin en la reabsorcin de Ca<l y $ : en el t-bulo pro+imal y en el asa de $enle. Los cetocidos formados durante la cetoacidosis diabtica 3hidro+ibutrico y acetoactico5 son cidos fuertes (ue se disocian totalmente al p$ fisiolgico. Ello obliga a la e+crecin de iones cargados positivamente 3Ca, G, C$HI5. Los iones hidrgeno son titulados por el bicarbonato plasmtico, resultando en acidosis metablica. La retencin de cetoaniones, por su parte, conduce a un aumento del anin gap plasmtico. 6urante la cetoacidosis diabtica, se produce una deshidratacin intracelular como consecuencia de la hiperglucemia y de la prdida de agua, (ue conduce a un aumento de la tonicidad del plasma, con la consiguiente salida de agua desde el interior de las clulas. Esta salida de agua se asocia con una salida de potasio hacia el espacio e+tracelular. Esta salida se incrementa por la presencia de acidosis y por la desintegracin de las protenas intracelulares secundaria a la deficiencia de insulina. ,dems, la entrada de potasio a la clula est dificultada por la ausencia de insulina. 2e produce una marcada e+crecin de potasio como resultado de la diuresis osmtica y de la cetonuria. La deplecin progresiva de volumen conduce a una

disminucin de la filtracin glomerular y una mayor retencin de glucosa y cetoaniones en el plasma. C*ADRO CLNICO Las manifestaciones clnicas de la cetoacidosis se instalan insidiosamente. La velocidad de progresin es variable, aun(ue en ocasiones es tan insensible (ue su e+istencia no se reconoce hasta un perodo muy avanzado de la evolucin. En una primera etapa llaman la atencin la sed, la poliuria y la sensacin de malestar general, seguidas por anore+ia, nuseas, astenia y fatiga fsica y ps(uica, lo cual corresponde a un estado de cetoacidosis moderada. En los ancianos puede estar alterada la sensacin de sed, no siendo evidente la polidipsia. , medida (ue progresa la hiperglucemia, aumenta la filtracin glomerular de la glucosa, y cuando se supera el umbral de reabsorcin tubular, la misma aparece en la orina en cantidades crecientes. Este carbohidrato al igual (ue otros solutos no reabsorbibles 3diurticos osmticos5 previenen la reabsorcin de agua y sales de sodio, produciendo un aumento progresivo en el flu)o de orina. La diuresis osmtica es la causa principal de la prdida de sodio, cloro y agua en la cetoacidosis diabtica. , medida (ue se produce una contraccin de volumen, la filtracin glomerular y el flu)o plasmtico renal disminuyen, y el paciente puede desarrollar oliguria o a-n anuria a pesar de la marcada hiperglucemia. El dolor abdominal puede ad(uirir tal intensidad (ue )ustifi(ue la sospecha de abdomen agudo, sobre todo en ni.os. <omo puede observarse sensibilidad anormal, defensa, disminucin de los ruidos hidroareos y leucocitosis, sin padecimiento intraabdominal manifiesto, es obligada la evaluacin ininterrumpida de la causa del dolor durante el curso del tratamiento. ,un(ue la causa no ha sido dilucidada, la deshidratacin del te)ido muscular, el enlentecimiento del vaciamiento gstrico y el leo inducido por los disturbios electrolticos y la acidosis metablica se han implicado como causas posibles del dolor abdominal. 9mporta destacar la frecuencia de pancreatitis aguda en adultos con cetoacidosis diabtica, posibilidad (ue debe ser considerada. :tras causas de abdomen agudo (uir-rgico en diabticos descompensados son la apendicitis y el empiema vesicular. 2e cita tambin como origen del dolor abdominal el agrandamiento heptico secundario a una diabetes prolongada y no controlada. El hgado est habitualmente infiltrado por grasa y glucgeno, y la causa presumible del dolor es la distensin de la cpsula heptica. Las pruebas de funcin heptica estn mediana o considerablemente alteradas y tanto la funcin como el volumen hepticos retornan a lo normal solo gradualmente despus de la teraputica. En algunas horas o das, el paciente pasa a un estado de cetoacidosis grave, con anore+ia total, aparicin de vmitos e intensificacin de la astenia, y lentamente se evidencian somnolencia y progresin a un estado precomatoso. Ese estado de obnubilacin es entrecortado por episodios de agitacin. *osteriormente se instala el coma. Los cambios neurolgicos se correlacionan con el grado de hiperosmolaridad. 2e asume (ue los pacientes obnubilados o comatosos tienen una osmolaridad plasmtica superior a &&" m:sm#>g agua. <uando un paciente

con una osmolaridad plasmtica de alrededor de &"" m:sm#>g est obnubilado o en coma, la alteracin del sensorio debe atribuirse a otra causa neurolgica ms (ue a la cetoacidosis. El diagnstico diferencial de la encefalopata de la cetoacidosis diabtica incluye: sndromes t+icos 3etanol, metanol, salicilatos, narcticos, sedantes5, traumatismo de crneo, otros trastornos metablicos 3hipoglucemia, uremia, coma hiperosmolar5, infecciones del sistema nervioso central y accidentes cerebrovasculares. En general, la mayora de los pacientes presentan ta(uicardia, pero la presin arterial habitualmente es normal. La hipotensin es un signo de mal pronstico y en general se asocia con oliguria. 6ebido a la severa acidosis metablica, se produce una hiperventilacin compensatoria denominada respiracin de Gussmaul. ,un(ue el evento precipitante ms com-n es la infeccin, muchos pacientes estn normotrmicos o hipotrmicos al ingreso. Este hallazgo es causado en parte por la vasodilatacin cutnea (ue acompa.a a la acidosis metablica y tambin por la escasa disponibilidad de sustrato energtico en el conte+to de una insulinopenia relativa. 4odos los pacientes deben ser evaluados para una causa infecciosa, aun en ausencia de fiebre.

LABORATORIO Gluce&ia+ La hiperglucemia define al coma cetoacidtico. En general oscila entre H"" y 1"" mg#dl, pero en circunstancias e+tremas alcanza valores de hasta '.!"" mg#dl. ,pro+imadamente el '!0 de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen valores de glucosa < &!" mg#dl al ingreso. Esto se observa cuando la gluconeognesis est dificultada 3enfermedad heptica, ayuno prolongado, into+icacin alcohlica aguda5 o cuando la utilizacin de la glucosa es muy alta 3embarazo5. La determinacin de la hemoglobina ,'< puede brindar una informacin -til sobre el grado de control metablico. Os&ola!i a . Es caracterstico del coma cetoacidtico un aumento de la osmolaridad plasmtica. La osmolaridad efectiva normal de los l(uidos biolgicos es de 1! m:sm#l. La osmolaridad efectiva se calcula con la frmula: 3CaI5 I 3glucosa mg#dl5#'1. 2i la osmolaridad de un paciente con cetoacidosis diabtica es de &'H m:sm#l 3o sea / m:sm#l por encima de lo normal5, esto representa un incremento del '"0 en la concentracin de solutos, o apro+imadamente un '"0 de decremento en el agua total del organismo. 2i el agua total calculada normal es de H" litros, una prdida del '"0 e(uivale a cuatro litros, asumiendo (ue no se ha producido ninguna prdida de solutos, lo cual obviamente no es as en la cetoacidosis. Cue!$os cet%nicos. 2e puede obtener una determinacin semicuantitativa de cuerpos cetnicos en suero o plasma en forma rpida con el empleo de tabletas de nitroprusiato o con tiras reactivas. Ana fuerte reaccin positiva para cuerpos cetnicos en suero no diluido en un paciente con p$ por deba)o de %, ! y glucosuria franca es suficiente evidencia de cetoacidosis diabtica. 6ebe recordarse, sin embargo, (ue la reaccin del nitroprusiato permite detectar cido acetoactico y acetona, pero no cido hidro+ibutrico. En situaciones en las cuales la

cetoacidosis diabtica se acompa.a de acidosis lctica, una reaccin escasamente positiva puede no refle)ar la magnitud de la cetonemia, puesto (ue la alteracin del potencial redo+ favorece la conversin del cido acetoactico en hidro+ibutrico. ,e&o#!a&a. 8recuentemente e+iste leucocitosis con desviacin a la iz(uierda, incluso sin infeccin. La elevacin del hematocrito y de la hemoglobina son concordantes con la magnitud de la deshidratacin. So io. $abitualmente el coma diabtico cetoacidtico cursa con hiponatremia, la cual puede ser secundaria a: '. Elevacin significativa de la glucosa en el plasma. *uesto (ue la glucosa est restringida al espacio e+tracelular, un incremento de su concentracin moviliza agua desde el interior de la clula, por efecto osmtico, generando una dilucin del espacio e+tracelular. 2e ha estimado (ue por cada '"" mg#dl de aumento de la glucosa por encima de '"" mg#dl, se debe prever un descenso de ',7 mE(#l del sodio. 2e debe tener presente (ue el grado de hiponatremia causado por un determinado nivel de hiperglucemia es dependiente del volumen previo del espacio e+tracelular, siendo mayor la hiponatremia en los pacientes previamente deshidratados. . 2eudohiponatremia por hiperlipidemia. La hipertrigliceridemia puede desarrollarse en el coma cetoacidtico como consecuencia de la disminucin de la actividad de la lipoproteinF lipasa secundaria a los ba)os niveles de insulina. El aumento de los lpidos en el plasma provoca un desplazamiento del agua, (ue de su valor normal del /H,!0 puede descender hasta el %!0. En presencia de altas concentraciones de una sustancia (ue desplaza el agua e+isten discrepancias importantes y variables entre la medida obtenida y la concentracin real de sodio en la fase acuosa, cuando la misma se determina por fotometra de llama. En estos casos se puede obtener el valor real utilizando un electrodo inFespecfico para la medicin, o utilizando la frmula: 2odio corregido J 3CaI5 I ',7 3glucosa mg#dL F '""5#'"" I ","" 3triglicridos mg#dL5. &. $iponatremia verdadera, atribuible a una prdida significativa de sodio con la orina por la diuresis osmtica. 2i, a pesar de la hiperglucemia, la concentracin de sodio es normal o a-n elevada, esto indica un grado mayor de prdida de agua. Esto es caracterstico del coma diabtico hiperosmolar no cetognico. Potasio. , pesar de la gran deplecin de potasio, la concentracin plasmtica del catin es normal o est elevada en el momento del ingreso. La presencia de hiperosmolaridad secundaria a la hiperglucemia en el fluido e+tracelular conduce a la derivacin de agua y de potasio desde el espacio intracelular al espacio e+tracelular. Esta salida de potasio est e+agerada por la acidosis y por la presencia de catabolismo proteico. *or otra parte, la entrada de potasio a la clula est disminuida como consecuencia de la insulinopenia. El resultado neto de todos estos factores es un cambio marcado en el balance interno de potasio. La prdida e+cesiva de potasio con la orina es responsable del desarrollo de deplecin de potasio. La prdida urinaria de potasio se produce como consecuencia de los efectos de la

diuresis osmtica (ue conduce a un aumento de la oferta de fluidos y de sodio a los sitios secretores de potasio en el nefrn distal. El hiperaldosteronismo secundario consecuente a la deplecin de sodio y la presencia de cetoaniones cargados negativamente en el fluido tubular aumentan a-n ms las prdidas de potasio. 9nmediatamente despus de iniciar una teraputica adecuada, el potasio srico disminuye, en algunas ocasiones en forma brusca, a causa de la prdida urinaria continuada del catin, la dilucin del espacio e+tracelular, la correccin de la acidosis y la reentrada de potasio al interior de la clula producida por la insulina. En informes previos se admita (ue el dficit de potasio era de apro+imadamente ! mE(#>g en la cetoacidosis diabtica. Estudios ms recientes indican (ue en ciertos casos puede e+istir un dficit mucho mayor, del orden de los '" mE(#>g. 6urante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se debe realizar la determinacin seriada de las concentraciones de potasio srico. ,un(ue el electrocardiograma no refle)a cuantitativamente su nivel, el monitoreo continuo as como la respuesta de los refle)os tendinosos profundos son una manera adecuada de seguir los cambios del catin durante el tratamiento. Fosfato. ,l igual (ue el potasio, el nivel inicial de fosfato en la cetoacidosis diabtica puede ser alto, normal o ba)o, a pesar de la deplecin del fosfato total. Las complicaciones potenciales de la hipofosfatemia severa incluyen disminucin del volumen minuto cardiaco, debilidad de los m-sculos respiratorios, rabdomiolisis, depresin del sistema nervioso central, convulsiones y coma, insuficiencia renal aguda y anemia hemoltica. <omo resultado de la hipofosfatemia, se produce una marcada deficiencia del F& 6*B intraeritrocitario, lo cual puede alterar la liberacin de o+geno hacia los te)idos. *!ea - c!eatinina. La mayora de los pacientes portadores de cetoacidosis diabtica presentan una elevacin de la tasa de urea en sangre en el momento de la internacin, lo cual refle)a un incremento en el catabolismo proteico y una disminucin de la funcin renal secundaria a la deshidratacin y al compromiso circulatorio. ,lgunos autores otorgan valor pronstico al nivel de urea plasmtica y consideran (ue niveles por encima de 1" mg#dl son un ndice desfavorable. Los niveles de creatinina se encuentran falsamente elevados debido a la deshidratacin y a la interferencia de los cuerpos cetnicos con la tcnica habitual de determinacin de creatinina 3Kaffe5. Esta o .ci o base+ En la cetoacidosis diabtica, el origen de los iones hidrgeno en e+ceso son los cetocidos formados durante el proceso del metabolismo intermedio en ausencia de insulina. El grado de acidemia, determinado por el descenso del p$, depende por una parte de la gravedad del trastorno metablico y por otra de la eficiencia de los mecanismos de compensacin. En la acidosis moderada, el bicarbonato plasmtico est por deba)o de '! mE(#l y en la acidosis grave puede ser menor de mE(#l. La hiperventilacin compensadora desciende los niveles de la *a<: a valores comprendidos entre '" y ! mm $g. Ani%n #a$. ,un(ue la cetoacidosis diabtica es una tpica acidosis metablica con anin gap elevado en la cual el incremento en los aniones no mensurados es habitualmente e(uivalente a

la reduccin en la concentracin de bicarbonato, muchos pacientes pueden desviarse de esta patente y desarrollar una hipercloremia. ?ecientemente la acidosis metablica de la cetoacidosis diabtica se ha visto asociada con acidosis metablica hiperclormica y, en casos e+tremos, puede ir acompa.ada de un anin gap normal. El grado variable de hipercloremia en la cetoacidosis parece estar determinado por la magnitud del dficit de fluidos (ue se desarrolla. ,(uellos pacientes (ue mantienen una buena volemia y filtracin glomerular, e+cretan los aniones cetocidos en la orina con sodio y potasio, y aumentan la reabsorcin de cloruro, produciendo hipercloremia. :tros mecanismos (ue contribuyen al desarrollo de acidosis hiperclormica incluyen: '5 infusin de fluidos endovenosos (ue contienen cloro en concentraciones (ue e+ceden la concentracin plasmtica del anin, 5 e+pansin de volumen con l(uidos (ue no contienen bicarbonato, &5 pasa)e intracelular del bicarbonato durante la correccin de la cetoacidosis. La administracin de fluidos conteniendo cloruro de sodio puede contribuir a la acidosis metablica slo por un efecto dilucional sobre la concentracin plasmtica de bicarbonato. Atilizando los datos del balance cido base y del anin gap, ,drogu y colaboradores comprobaron (ue el H70 de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen una acidosis con anin gap aumentado, H&0 tienen acidosis mi+ta, y ''0 tienen acidosis hiperclormica al ingreso. Luego de ocho horas de teraputica, el /'0 de los pacientes tienen una acidosis mi+ta o hiperclormica.

DIAGNSTICO El diagnstico definitivo de cetoacidosis diabtica se establece por la siguiente combinacin de datos: '5 hiperglucemia 3L !" mg#dl5, 5 bicarbonato ba)o 3M'! mE(#L5, &5 p$ ba)o 3M%,&5, H5 cetonemia 3positivo a dilucin ': 5, y moderada cetonuria. En ocasiones la cetoacidosis diabtica se produce con normoglucemia, cuando e+isten vmitos, reduccin de la ingesta de carbohidratos y mantenimiento de la teraputica con insulina. 2e han descripto casos de pseudonormoglucemia en pacientes con severa hipertrigliceridemia e interferencia en la determinacin de laboratorio de la glucosa.

COMPLICACIONES En muchos casos, la evolucin fatal de la cetoacidosis diabtica debe atribuirse a una enfermedad de base grave, tal como el infarto de miocardio, la sepsis o la pancreatitis aguda. 8uera de estas condiciones, se han descripto otras complicaciones especficas del coma cetoacidtico. S(oc/+ *uede desarrollarse como consecuencia de la hipovolemia acentuada, la reduccin de la contractilidad miocrdica secundaria a la acidosis y, probablemente, la disminucin de la resistencia perifrica. En pacientes con hipotensin arterial se debe colocar un

catter intravenoso, a travs del cual se infundirn cantidades elevadas de solucin salina isotnica, plasma, sangre o e+pansores plasmticos. La correccin de la acidosis es indicacin formal en pacientes con cetoacidosis y shoc>. E e&a ce!eb!al+ 2e ha destacado la evolucin particular de ciertos comas cetoacidticos en pacientes )venes, en los cuales se desarrolla un edema cerebral fatal a pesar de la teraputica correcta y de una evolucin inicial en apariencia favorable. *articularmente susceptibles a las complicaciones intracerebrales son los pacientes sin diagnstico previo y los ni.os menores de cinco a.os. El edema cerebral se produce en apro+imadamente el '0 de los episodios de cetoacidosis diabtica en los ni.os y se asocia con una mortalidad del "0. El coma cetoacidtico (ue preludia este accidente no tiene ning-n carcter particular. Blaser y colaboradores recientemente han comprobado (ue en los ni.os (ue desarrollan edema cerebral luego del tratamiento del coma cetoacidtico, es ms frecuente (ue e+ista al ingreso un nivel de urea elevado y una *a<: ba)a. El tratamiento con bicarbonato sera otro factor predisponente para el desarrollo de edema cerebral. El proceso se desarrolla en el curso del tratamiento, en general seis a ' horas despus de iniciado, en el momento en (ue la evolucin parece favorable y las anomalas biolgicas se encuentran en regresin. Las clulas cerebrales mantienen el volumen en la etapa de hiperosmolaridad e+tracelular por la produccin enzimtica de osmoles ideognicos, (ue evitan una mayor deshidratacin celular. Estos osmoles no pueden ser disipados rpidamente, de modo (ue si se produce una disminucin rpida de la osmolaridad intravascular, se produce un brusco paso de agua al interior de las clulas. 6urante el tratamiento del coma cetoacidtico, la reduccin de la glucemia lleva a un progresivo decremento de la osmolaridad plasmtica (ue favorece el pasa)e de agua al espacio intracelular. La insulina por su parte facilita la entrada de partculas osmticamente activas al interior de las clulas. Ana ulterior reduccin de la osmolaridad plasmtica por un e+cesivo reemplazo de agua tambin puede contribuir al desarrollo de edema cerebral. 2e debe tener en cuenta, por otra parte, (ue el edema cerebral puede estar relacionado con is(uemia cerebral. Esto e+plica por(ue el edema cerebral es ms com-n en ni.os (ue en adultos, ya (ue el cerebro infantil tiene mayores re(uerimientos de o+geno y es ms susceptible a la is(uemia. El cuadro se traduce por una agravacin, a veces e+trema, de los trastornos de conciencia en un paciente en el (ue no e+iste colapso cardiovascular, hipoglucemia ni alteraciones hidroelectrolticas mayores. El contraste entre la me)ora de los signos biolgicos y la agravacin del estado clnico representa un elemento dominante. Los signos neurolgicos refle)an un sufrimiento cerebral difuso. , veces precedido de cefaleas y de obnubilacin, el coma se acompa.a habitualmente de signos de lesin del tronco cerebral: trastornos pupilares bilaterales con midriasis paraltica y signo de Nabins>i bilateral. La ligera rigidez de nuca y el edema de papila bilateral e+presan cierto grado de hipertensin endocraneana. Los trastornos neurovegetativos, ligados al sufrimiento del tronco cerebral, llaman la atencin por su e+trema gravedad: edema agudo de pulmn, paro respiratorio, colapso cardiovascular secundario, trastornos del ritmo cardaco, diabetes inspida y trastornos de la regulacin trmica.

El hallazgo anatomopatolgico ms importante es la presencia, en todos los casos, de un edema cerebral importante, asociado a grados variables de lesin neuronal degenerativa. Los procedimientos preventivos (ue pueden disminuir el riesgo de edema cerebral son un reemplazo gradual de los dficits de agua y de sodio en los pacientes (ue presentan hiperosmolaridad, y la adicin de glucosa a la solucin de hidratacin cuando la glucosa en sangre alcanza los !" mg#dl. En presencia de signos de edema cerebral, se debe administrar en forma inmediata manitol en dosis de ' g#>g en " minutos y mantener una infusin de manitol de ", ! g#>g#hora para prevenir el aumento por rebote de la presin intracraneana. La infusin de rehidratacin debe ser disminuida a la mitad hasta (ue la situacin me)ore. ,l mismo tiempo puede ser necesario instalar asistencia respiratoria mecnica. Infecciones+ La infeccin es un acompa.ante com-n de la diabetes descompensada, pero slo el 0 de los pacientes diabticos con cetoacidosis mueren de esta complicacin. 2e debe realizar una investigacin e+haustiva en b-s(ueda de un foco primario, en particular si e+iste fiebre. La neumona, pielonefritis, colecistitis y septicemia son las formas ms comunes de infeccin. Ana infeccin rara (ue se asocia particularmente con la cetoacidosis es la mucormicosis, (ue es causada por un hongo del gnero &'izopus. La mucormicosis comienza con dolor facial (ue es similar a la sinusitis, acompa.ado de descarga nasal sanguinolenta. Los sntomas subsecuentes incluyen edema orbital, visin borrosa y alteraciones de la conciencia. La muerte es segura si no se realiza tratamiento inmediato con anfotericina y reseccin (uir-rgica de los te)idos involucrados. S)n !o&e e ificulta !es$i!ato!ia a#u a 0SDRA1+ El 26?, es una complicacin rara pero potencialmente fatal del coma cetoacidtico. El 26?, ocurre durante el tratamiento del coma con reemplazo de fluidos y electrolitos y la administracin de insulina, sugiriendo (ue el mismo es una complicacin de la teraputica ms (ue de la diabetes por s misma. La infusin rpida de cristaloides aumenta la presin capilar pulmonar y disminuye la presin onctica. ,mbos cambios favorecen la formacin de edema en el pulmn, aun en presencia de una funcin cardaca normal. En pacientes en los cuales se dispone de datos hemodinmicos, el 26?, se ha asociado con presiones de lleno normales o altas, volumen minuto cardaco normal y disminucin de la presin onctica. 6ebido a (ue el factor ms importante asociado con el desarrollo de 26?, es la e+cesiva infusin de fluidos, es prudente utilizar ritmos lentos de administracin o reemplazo con alb-mina en los pacientes con alto riesgo. T!o&bosis "ascula!+ La diabetes por si se asocia con varias anormalidades protrombticas, incluyendo disfuncin del endotelio vascular, elevacin de los marcadores de activacin de la coagulacin y de los factores de coagulacin, aumento en el *,9', disminucin de las protenas anticoagulantes < y 2 e hiperactividad pla(uetaria. En las crisis hiperglucmicas, la combinacin de deshidratacin severa, aumento de la viscosidad de la sangre, ba)o volumen minuto cardiaco y estimulacin de los mediadores protrombticos por la hiperglucemia puede

conducir a un estado hipercoagulable y a fenmenos tromboemblicos. Estudios de hace &" a.os sugeran un aumento de la incidencia de enfermedad vascular oclusiva incluyendo infarto cerebral, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, trombosis mesentrica y coagulacin intravascular diseminada en el coma cetoacidtico. <on la introduccin de la anticoagulacin profilctica con ba)as dosis de heparina, y la agresiva hidratacin inicial, la incidencia de estos fenmenos ha disminuido significativamente. Rab o&iolisis. La rabdomiolisis es un sndrome clnico y bio(umico resultante de la destruccin de los miocitos y la liberacin de su contenido celular en el plasma. Es un hallazgo frecuente pero poco conocido de las crisis hiperglicmicas, con una incidencia del '%0 en la serie de Oang y col. Los pacientes (ue se presentan con rabdomiolisis tienen niveles mayores de glucosa en sangre y de osmolalidad srica a la admisin. 4ambin presentan evidencias de disminuida funcin renal, con niveles elevados de urea, creatinina y Fmicroglobulina. En los ancianos, la presencia de rabdomiolisis se asocia con una mortalidad ms elevada. Panc!eatitis. 2e ha reconocido la e+istencia de pancreatitis aguda en el '" al '!0 de los casos de cetoacidosis diabtica. La pancreatitis aguda en las crisis hiperglucmicas en general se asocia con una hipertrigliceridemia severa transitoria. La deficiencia de insulina promueve la lipolisis, con liberacin de cidos grasos libres. <on la inhibicin de la lipoproteinFlipasa en los te)idos perifricos y el aumento de la liberacin de cidos grasos libres al hgado, se produce una severa hipertrigliceridemia. La pancreatitis aguda se reconoce ms frecuentemente en pacientes con acidosis metablica severa y altos niveles de glucosa en el momento de la presentacin.

MORTALIDAD La mortalidad de la cetoacidosis diabtica es consecuencia, por una parte, de la gravedad de las enfermedades (ue la acompa.an y (ue en gran n-mero de casos son su desencadenante@ y por otra, de los graves trastornos metablicos (ue la cetoacidosis produce. Los progresos en la teraputica, especialmente en lo (ue se refiere al tratamiento de las infecciones, reposicin hidroelectroltica, insulinoterapia, etc., han llevado a una apreciable reduccin de la tasa de mortalidad por cetoacidosis@ sin embargo, en las series ms importantes a-n oscila entre el ! y el '"0. <omo factores significativos en el condicionamiento de la mortalidad se citan la edad del paciente, el estado de conciencia en el momento del ingreso, los valores elevados iniciales de glucosa, urea y sodio, as como el grado de acidosis. La mayora de las muertes en ni.os son producidas por una crisis intracerebral.

COND*CTA TERAPE2TICA I.,. Establecer el diagnstico. 2i es incierto, administrar !" ml de solucin de de+trosa al !"0 en agua despus de obtener una muestra de sangre para los estudios de laboratorio.

N. <olocar una lnea venosa para suministro de fluidos y obtencin de muestras de sangre. 2i el paciente est hipotenso o hipertenso, o si es un cardipata o un anciano, conviene colocar un catter en vena cava superior. <. ?ealizar las siguientes pruebas de laboratorio: glucosa srica, cuerpos cetnicos, sodio, potasio, cloro, calcio, estado cido base, urea y creatinina, hematocrito, hemoglobina, recuento de glbulos blancos, estudio de coagulacin, hemocultivo y urocultivo, osmolalidad srica, lactato y piruvato en sangre, amilasemia y amilasuria. 2e debern obtener, adems, una radiografa de tra+ y un electrocardiograma. 6. 2i el paciente es un diabtico conocido, establecer: a. 6osis previa de insulina, momento de administracin, tipo de insulina. b. Episodios previos de cetoacidosis, cantidad de insulina re(uerida para su tratamiento. c. 8actores precipitantes posibles: omisin de insulina, infarto de miocardio, pancreatitis, infeccin. d.F 4iempo transcurrido desde la instalacin del coma. <uanto mayor es la duracin del coma, peor es el pronstico. II. ,. Establecimiento de una rutina de seguimiento a. Blucosa en sangre cada hora. b. p$, *a<: , potasio y sodio sanguneo cada FH horas. c. 9ngresos y egresos horarios. d. 2ignos vitales, tan seguido como sea necesario. N. 9nsercin de una sonda de 8oley en caso de no e+istir diuresis espontnea. ?ealizar uroanlisis completo, urocultivo y determinacin horaria de glucosa y cuerpos cetnicos. <. <olocar sonda nasogstrica para descompresin del estmago. 6. La hipotermia o la temperatura normal es lo deseable en el paciente en coma cetoacidtico. 2i e+iste hipertermia, se debe investigar la e+istencia de un foco infeccioso. Ana vez obtenidas las muestras necesarias para los estudios bacteriolgicos pertinentes, puede estar indicado el empleo de antibiticos. III.,. ,dministracin de fluidos y electrolitos '. 2i hay hipotensin o shoc>, se administrar rpidamente un e+pansor plasmtico, como de+tran, alb-mina humana o sangre.

. 2i no e+iste hipotensin, y seg-n el grado de deshidratacin, la edad y el estado cardiovascular, se debe comenzar la infusin de una solucin isotnica de cloruro de sodio. El uso de solucin salina isotnica o hipotnica en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica continua controvertido, pero e+iste una opinin uniforme (ue el primer litro de solucin de hidratacin debe ser solucin salina normal al ",/0@ administrada tan pronto como sea posible dentro de la primera hora, y seguida por !""F'.""" ml#h de solucin al ",H! o ",/0, dependiendo del valor de sodio srico corregido, durante la pr+imas dos horas. , partir de all se continuar con un ritmo de H a 'H ml#>g#hora, dependiendo del estado de hidratacin. El estado de hidratacin puede ser estimado calculando la osmolaridad total y efectiva del plasma y calculando la concentracin de sodio corregida. En los ni.os se recomienda administrar " ml#>g de solucin fisiolgica en la primera una o dos horas para restaurar la perfusin perifrica. El mantenimiento ulterior, para las pr+imas F & horas, ser de '.""" ml para los primeros '" >g, ms !"" ml para los pr+imos '" >g, ms " ml#>g por encima de " >g. La venta)a principal de la rehidratacin agresiva inicial es la restauracin de un volumen circulante normal. Ana venta)a adicional de este modo de teraputica es (ue la rehidratacin disminuye la concentracin de numerosas hormonas contrarreguladoras, lo cual conduce a un aumento de la sensibilidad a la insulina. La rehidratacin por s disminuye la concentracin de glucosa en sangre, por aumento de la e+crecin en orina as como por la dilucin del espacio e+tracelular. En pacientes con insuficiencia renal con oliguria o anuria, y en los pacientes (ue desarrollan el coma cetoacidtico en el curso de un infarto agudo de miocardio, se debe realizar un aporte muy controlado de fluidos, siendo recomendable en estos casos el control con catter de arteria pulmonar. &. Ana vez obtenidos los datos de osmolalidad plasmtica, se condicionar a ellos la administracin de fluidos. 2i no e+iste hiperosmolaridad, la solucin salina normal se puede administrar sin riesgo. En presencia de hiperosmolaridad, se utilizar solucin salina hipotnica 3",H!05. En los pacientes estables hemodinmicamente, es recomendable utilizar soluciones hipotnicas para evitar el desarrollo de hipercloremia. En este sentido, cabe recordar (ue la concentracin de cloruro en plasma es de '"' mE(#L, mientras (ue la solucin fisiolgica contiene '!H mE(#L. H. El empleo de agentes alcalinizantes en pacientes con cetoacidosis diabtica ha sido motivo de grandes controversias. Las mayores desventa)as del tratamiento con bicarbonato incluyen la aceleracin o el desarrollo de hipopotasemia@ edema cerebral@ aumento de la afinidad del o+geno por la hemoglobina, con consiguiente hipo+ia perifrica@ y sobrecarga hdrica. En adicin, se ha postulado (ue produce una acidosis parad)ica del L<?, y una eliminacin ms lenta de los cetoaniones sricos.

Gitabchi recomienda no utilizar bicarbonato si el p$ es mayor de %,". *ara rangos de p$ entre 7,/ y %,", recomienda administrar HH mE( de bicarbonato de sodio, y cuando el p$ es menor de 7,/, 11 mE( de bicarbonato. 6ebido a la hiperosmolaridad de la solucin, se aconse)a (ue el bicarbonato se administre diluido 3'"" mE( en H"" ml de $ : a "" ml#hora5. Co es recomendable la administracin en bolo rpido. En ni.os, el empleo de bicarbonato debe basarse en la condicin de cada paciente en particular. *ei+oto y colaboradores recomiendan el empleo de bicarbonato slo para la correccin de la acidosis metablica con anin gap no aumentado, (ue se desarrolla como resultado de la prdida de cetocidos en la orina o por la e+cesiva administracin de fluidos conteniendo cloruro. Este proceso slo se desarrolla despus de las primeras H horas de tratamiento y es razonable administrar bicarbonato cuando el p$ permanece por deba)o de %,&" luego de la resolucin del componente de cetoacidosis. !. En algunos pacientes muy deshidratados, cuando la glucemia desciende a valores de "" a &"" mg#dl, puede aparecer hipotensin y oliguria, a pesar de una hidratacin aparentemente adecuada. Esto depende de un estado de shoc> latente, encubierto por la hiperosmolaridad, y se corrige con la infusin de coloides o e+pansores de volumen. El reemplazo de fluidos en la cetoacidosis diabtica debe ser guiado por los mismos principios (ue son aplicables en otros estados de deplecin de volumen, incluyendo la estimacin del dficit inicial, las necesidades de mantenimiento y las prdidas concomitantes de fluidos durante el tratamiento. $abitualmente, estos pacientes re(uieren la infusin de 7 a '" litros de fluidos en las primeras H horas. El control clnico debe ir asociado a la determinacin de la presin venosa central y a la evaluacin de la diuresis horaria, (ue debe ser al menos de &"F7" ml#h, realizndose los a)ustes necesarios en la magnitud de la infusin. 7. 2e ha destacado la enorme prdida de potasio en la cetoacidosis diabtica y en el coma hiperosmolar, y la frecuencia con la cual se desarrolla hipopotasemia. 6e e+istir hiperpotasemia, la infusin precoz de potasio debe ser evitada. Las indicaciones para la infusin precoz de potasio, posible en presencia de un adecuado volumen minuto urinario, son: a5 potasio srico normal en el momento de la admisin, b5 potasio srico ba)o, c5 disminucin del tama.o y la agudeza del pico de la onda 4 en E<B sucesivos o la aparicin de ondas A positivas, d5 debilidad muscular, en especial de los m-sculos respiratorios, e5 arbitrariamente, al final de la tercera o cuarta hora de tratamiento adecuado, f5 tan pronto como los niveles sricos de glucosa e+perimenten un descenso significativo, o g5 cuando desaparece la glucosuria. 2e sugiere (ue si el valor inicial de potasio srico es de H a ! mE(#l, deben administrarse " mE( de potasio por hora@ si el valor del catin es menor de H mE( inicialmente, se deben infundir H" mE( por hora en las primeras dos horas y luego " mE( por hora@ si el potasio desciende por deba)o de &,! mE(#l al final de la primera hora de tratamiento, deben administrarse por lo menos H" mE( por hora@ y si el potasio es menor de ,! mE(#l, se deben suministrar 7" mE( por hora. En casos de hipopotasemia al ingreso, la teraputica con insulina debe posponerse

hasta (ue los niveles de potasio superen los &,& mE(#l. El ob)etivo es mantener el nivel de potasio srico dentro de su rango normal de H a ! mE(#l. %. El fsforo, si es necesario, se puede administrar como sal de potasio. Los dficit pueden tener implicancia clnica dado el papel del fosfato en la sntesis celular de compuestos de alta energa. 2ecundariamente a la deplecin de fosfato puede ocurrir hemlisis, y adems el fosfato es necesario para restaurar los niveles de F& 6*B. 2e ha descripto un sndrome de deplecin de fosfato, asociado con debilidad, anore+ia y malestar general. El fosfato srico aparece elevado tempranamente en la cetoacidosis, y slo disminuye despus (ue la reposicin hidroelectroltica y la insulina han e)ercido su efecto, por lo (ue no es necesario su empleo en la etapa inicial de rehidratacin.. ,un(ue el reemplazo de rutina de fosfato es innecesario en la cetoacidosis diabtica, se debe realizar reemplazo en pacientes con una concentracin serica <',! mg#dl y en pacientes con hipofosfatemia moderada e hipo+ia, anemia o compromiso cardiorrespiratorio concomitante. La e+cesiva administracin de fosfato puede producir hipocalcemia con tetania y calcificacin de te)idos blandos. 2i se re(uiere reemplazo de fosfato, se debe administrar fosfato de potasio "F&" mE(#l en varias horas. En estos pacientes, debido al riesgo de hipocalcemia e hipomagnesemia, se debe realizar un control adecuado de los niveles de fosfato, magnesio y calcio durante la infusin. 1. <uando la concentracin de glucosa en sangre disminuye por deba)o de !" mg#dl, se debe ad)untar de+trosa a la solucin de fluido de reemplazo. Esto se realiza con una solucin de de+trosa al !0 en la mayora de los casos. Ello permite la administracin continua de insulina hasta (ue se controle la cetognesis, evitando a su vez la rpida correccin de la hiperglucemia, (ue se puede asociar con el desarrollo de edema cerebral, en particular en los ni.os. I3.,. ,dministracin de insulina intravenosa. ,un(ue la resucitacin con fluidos permite tratar prcticamente todas las anormalidades metablicas del coma cetoacidtico, incluyendo la hiperglucemia, slo la insulina permite corregir la acidosis con anin gap elevado. El ob)etivo primario de la teraputica con insulina es revertir la cetognesis, suprimir la lipolisis, e inhibir la gluconeognesis heptica. La insulina tambin disminuye la osmolaridad plasmtica efectiva aumentando la permeabilidad celular a la glucosa. 2e deben tener varias precauciones, sin embargo, al iniciar la teraputica con insulina. La teraputica con insulina no se debe iniciar en pacientes con hipotensin y severa hiperglucemia hasta no haber logrado la resucitacin volumtrica. La insulina aumenta el transporte intracelular de glucosa con el resultante pasa)e de l(uidos desde el espacio e+tracelular al intracelular. *ueden pasar de dos a tres litros hacia el compartimento intracelular, aumentando el riesgo de shoc> hipovolmico y tromboembolismo en presencia de una resucitacin inadecuada. 6ebido a (ue la insulina media la reentrada de potasio hacia el compartimento intracelular, la misma puede producir hipo>alemia grave y debe ser evitada en pacientes (ue estn hipo>almicos a la presentacin 3potasio inferior a &,& mE(#L5 hasta (ue el reemplazo de potasio sea adecuado. La administracin de insulina en estos casos puede producir arritmias, deterioro de la funcin cardiovascular, debilidad muscular e insuficiencia ventilatoria. La terapia con insulina se inicia con un bolo intravenoso de ",'! A#Gg o '" A de insulina corriente, seguido por una infusin intravenosa de insulina a un ritmo de ",' A#>g#h. 3! a

'" A#hora en adultos5. Esto resulta en concentraciones de insulina sricas suprafisiolgicas, lo cual es adecuado para suprimir la cetognesis, la gluconeognesis y la lipolisis. <omo la sensibilidad a la insulina disminuye con la edad, los ancianos tienden a re(uerir ms insulina durante el mane)o agudo de la hiperglucemia. Los regmenes de infusin continua por va intravenosa de dosis ba)as de insulina son tan efectivos como las dosis altas de insulina para reducir la glucemia y corregir la acidosis en la cetoacidosis. En adultos, no se ha comprobado (ue este rgimen se asocie con una menor incidencia de hipoglucemia, hipopotasemia, hipofosfatemia y edema cerebral, cuando se compar con los regmenes de dosis altas intermitentes. La principal venta)a del mtodo es (ue re(uiere un contacto frecuente con el paciente y la determinacin horaria de la glucemia. En las unidades de cuidados intensivos, la insulina se debe administrar en forma intravenosa en la fase inicial de la teraputica. Las inyecciones intramusculares o subcutneas pueden ser mal absorbidas en pacientes deshidratados y pueden producir depsitos tisulares. En adicin, en presencia de complicaciones 3hipoglucemia, hipopotasemia5, la infusin intravenosa puede ser detenida, con rpida reversin de su efecto, ya (ue la vida media de la insulina es de tres a cinco minutos. La administracin intravenosa debe ser realizada por infusin continua y no por bolos intermitentes, ya (ue estos determinan una estimulacin de la liberacin de las hormonas contrareguladoras. La dosis de carga de insulina tambin es innecesaria en vista de la rapidez con (ue la misma alcanza un nivel estable con la infusin. 2in embargo, es recomendable administrar una dosis inicial de '" a " A de insulina cristalina para saturar los receptores@ continuando con una infusin continua con las dosis preestablecidas. En ni.os, la dosis a utilizar es de ",' A#>g#hora. 2e debe establecer el valor de glucosa en sangre en forma horaria. 2i la glucosa no disminuye al menos !" mg#dl en la primera hora se debe duplicar la dosis de insulina en forma horaria hasta (ue se verifi(ue el descenso a un ritmo horario de !" a %" mg#dl. Los pacientes con cetoacidosis rara vez tienen resistencia insulnica. La incapacidad para responder a dosis de ! a % A#hora debe sugerir infeccin asociada o persistencia del estado de deshidratacin o hipovolemia. El error (ue ms frecuentemente se comete en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica es la discontinuacin prematura de la insulina cuando los niveles de glucosa disminuyen a ""F !" mg#dl. <omo ya se ha descrito, el propsito principal de la teraputica con insulina no es disminuir los niveles de glucosa sino corregir la acidosis. *or lo tanto, los pacientes deben seguir recibiendo insulina intravenosa hasta (ue hayan resuelto el anin gap. Esto puede re(uerir la adicin de glucosa a los fluidos de hidratacin, o disminuir levemente la infusin de insulina, a fin de (ue no se produzca hipoglucemia. *uesto (ue en estas circunstancias la utilizacin de glucosa es de ! a '" g#hora, se debe administrar a esta concentracin para evitar los descensos. 2i con ello la concentracin de glucosa tiende a aumentar, conviene reducir la administracin@ si por el contrario contin-a disminuyendo, es (ue se re(uiere una cantidad adicional de la misma. N. ,dministracin de insulina por va intramuscular en dosis ba)as. , partir de los estudios de ,lberti y colaboradores, se ha establecido la eficacia de la administracin de dosis

ba)as de insulina por va intramuscular en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. El rgimen sugerido consiste en la administracin de '" A9 de insulina cristalina por va intramuscular en forma inmediata al diagnstico, seguida por ",' A#>g#hora intramuscular hasta (ue desaparezcan la hiperglucemia y la cetoacidosis. 2e debe tratar de lograr un descenso de la glucemia de apro+imadamente '"" mg#dl#hora. Este mtodo ha demostrado ser -til, seguro y eficiente, muy fcil de realizar por e(uipos no entrenados en las salas de guardia, y los resultados actuales no establecen dudas respecto de su efectividad. <. <on los nuevos anlogos de insulina de accin rpida, la administracin subcutnea tambin permite un pico rpido sin los riesgos de la mionecrosis inherentes a la administracin intramuscular. La eficacia de la insulina de accin rpida por va subcutnea se ha demostrado comparable con la de la insulina regular administrada por va intravenosa. 2e sugiere la administracin de una insulina de accin rpida, tal como la Lispro o el ,spart, por va subcutnea cada dos a cuatro horas si no se dispone de administracin intravenosa. La administracin subcutnea debe ser evitada en pacientes con evidencia de hipotensin o hipovolemia severa debido a (ue la absorcin es menos predecible. La administracin repetida frecuente debe ser evitada, especialmente en presencia de insuficiencia renal, debido a (ue la administracin a intervalos cortos puede producir un efecto acumulativo con hipoglucemia subsecuente. En pacientes con funcin renal normal, el efecto biolgico de los anlogos de la insulina de accin rpida persiste por tres a cuatro horas. 3.F En presencia de insulina y adecuada hidratacin, la concentracin plasmtica de glucosa habitualmente disminuye a una velocidad de %! a '"" mg#dl#hora, y alcanza una concentracin de !"F&"" mg#dl en seis horas. El bicarbonato plasmtico y el p$ aumentan ms lentamente, y alcanzan valores de '! a '1 mE(#l y %,&", respectivamente, en apro+imadamente 1 a ' horas. La discrepancia entre la velocidad de correccin de la hiperglucemia y de la acidemia tiene importancia clnica. En efecto, el ob)etivo fundamental en el tratamiento de la cetoacidosis es el clearance completo de los cuerpos cetnicos del plasma y de la orina@ por lo tanto, la administracin de insulina debe ser continuada hasta (ue se alcancen niveles satisfactorios de bicarbonato y de p$, a despecho de una normoglucemia relativa. En general, se estima (ue un paciente con deterioro de conciencia por cetoacidosis diabtica con elevada osmolaridad, re(uiere el mismo n-mero de horas para aclarar el sensorio (ue las (ue necesita para la normalizacin de la concentracin de bicarbonato o el p$ srico. En estos pacientes, se aconse)a no disminuir bruscamente los niveles de glucosa, y mantener un nivel de alrededor de &"" mg#dl con la infusin de soluciones de glucosa e insulina, hasta (ue el paciente est alerta y orientado. 3I. ,dministracin de somatostatina. En base a los hallazgos fisiopatolgicos sobre el rol del glucagn y otras hormonas contrarreguladoras en la gnesis de la cetognesis del coma cetoacidtico, Breco y colaboradores han propuesto el empleo de la somatostatina, en dosis de !"" g#h#E= asociada a la insulina 3H a 1 A#h5 para el tratamiento del mismo. 2i bien en los estudios reportados los pacientes presentaron una me)ora ms rpida de la acidosis, no creemos (ue esta combinacin sea necesaria para el tratamiento de los casos habituales de cetoacidosis diabtica.

3II. Ana vez (ue el paciente est l-cido y es capaz de ingerir fluidos, se debe retirar la sonda nasogstrica, el catter venoso y el catter urinario, y se realizar al mismo tiempo un urocultivo. 3III. An error frecuente en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se comete en el momento de la transicin de la insulina de la forma intravenosa a la forma subcutnea. La vida media de la insulina intravenosa se mide en minutos y los pacientes pueden presentar una deficiencia rpida de la hormona cuando se discontin-a la teraputica intravenosa. Esto puede llevar a la recurrencia de la cetoacidosis. *ara evitar este problema, el paciente debe recibir una dosis de insulina de efecto prolongado subcutnea dos o tres horas antes de discontinuar la infusin intravenosa.

BIBLIOGRAFIA
,drogu $., Oilson $., Noyd ,.: *lasma acidFbase patterns in diabetic >etoacidosis. C Engl K ;ed &"%:'7"&F'/1 ,drogu $., E>noyan B.: 6iabetic >etoacidosis: ?ole of the >idney in the acid base homeostasis reFevaluated. Gidney 9ntern !:!/'F'/1H ,drogu $., ;aliha B.: 6iabetic >etoacidosis. En ,drogu $. 3Edit.5: ,cid base and electrolyte disorders. <hurchill Livingstone *ub. CeP Eor> '//' ,lberti G., $oc>aday 4.: 2mall doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic coma. Lancet :!'!F'/%& ,merican 6iabetes ,ssociation: $yperglycemic crises in patients Pith diabetes mellitus. 6iabetes <are %:32uppl '5:2/HF ""H Neech K., Oilliams 2., 9les ?.: $aemodynamic and metabolic effects in diabetic >etoacidosis in rats of treatment Pith sodium bicarbonate or a mi+ture of sodium bicarbonate and sodium carbonate. 6iabetologia &1:11/F'//! Nurghen B., Ettledorf K., 8isher K:: <omparison of high dose and loP dose insulin by continuous intravenous infusion in the treatment of diabetic >etoacidosis in children. 6iabetes <are &:'!F'/1" <asteels G., ;athieu <.: 6iabetic >etoacidosis. ?ev Endoc ;etab 6isorders H:'!/F ""& <efalu O.: 6iabetic >etoacidosis. <rit <are <lin %:1/F'//' 6<<4 ?esearch Broup: 4he effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. C Engl K ;ed & /:/%%F '//& 6elhaye 8., =incent K., 8ery 8.: E+treme polyuria: decompesated diabetes mellitus and or diabetes insipidusQ 9ntensive <are ;ed ':!'!F'//!

8elig *.: 6iabetic >etoacidosis. C Engl K ;ed /":'&7"F'/%H 8oster 6., ;cBarry 6.: 4he metabolic derangementRs and treatment of diabetic >etoacidosis. C Engl K ;ed &"/:'!/F'/1& Baglia K., Oyc>off K., ,brahamson ;.: ,cute hyperglycemic crisis in the elderly. ;ed <lin C ,m 11:'"7&F ""H Blaser C., Narnett *., ;c<aslin 9.: ?is> factors for cerebral edema in children Pith diabetic >etoacidosis. C Engl K ;ed &HH: 7HF ""' Boldberg *., 9nzucchi 2.: <ritical issues in endocrinology. <lin <hest ;ed !1&F7"7F ""& $agay S.: 6iabetic >etoacidosis in pregnancy. <lin :bst and Bynecol &%:&/F'//H $alperin ;., Near ?., $annaford ;.: 2elected aspects of the pathophysiology of metabolic acidosis in diabetes mellitus. 6iabetes &":%1'F'/1' $illman G.: 8luid resuscitation in diabetic emergencies: a reappraisal. 9ntensive <are ;ed '&:HF '/1% In4a! C+5 C(a&be!s T+6 8luid management in diabetic >etoacidosis. ,rch of 6isease in <hildhood 17:HH&F "" Gitabchi ,., Oall N.: 6iabetic >etoacidosis. ;ed <lin Corth ,mer %/:/F'//! Gitabchi ,., Ampierrez B., ;urphy ;.: ;anagement of hyperglycemic crises in patients Pith diabetes. 6iabetes <are H:'&'F ""' Gidson O., <asey K., Graegen E.: 4reatment of severe diabetes mellitus by insulin infusion. Nrit ;ed K :7/'F'/%H Levine 2., LoePenstein K.: 4reatment of diabetic >etoacidosis. ,chr 9ntern ;ed 'H':%'&F'/1' ;artinez 8., Lash ?.: Endocrinologic and metabolic complications in the 9ntensive <are Anit. <lin <hest ;ed ":H"'F'/// ;atz ?.: 6iabetic coma: Buidelines in therapy. CeP Eor> 2tate K ;ed %H:7H F'/%H ;atz ?.: 6iabetic acidosis: rationale for not using bicarbonate. CeP Eor> 2tat K ;ed %7:' //F '/%7 ;izoc> N.: $yperglycemia. En :ber G 3Edit5: <ontemporary Endocrinology: Endocrinology of <ritical 6isease. $uman *ress 9nc, CeP Eor> '//% ;uller O., 8aloona B., Anger ?.: $yperglucagonemia in diabetic >etoacidosis. ,mer K ;ed !H:! F'/%& :ster K., Gapyt C., y col.: 6iabetic acidosis and coma. En: Carins ?: ;a+Pell and GleemanRs <linical disorders of fluid and electrolyte metabolism 3!T. Edit.5 ;cBroP $ill, CeP Eor> '//H

*adilla ,., Loeb K.: LoP dose versus high dose insulin regimens in the management of uncontrolled diabetes. ,mer K ;ed 7&:1H!F'/%% *ei+oto ,.: <ritical issues in nephrology. <lin <hest ;ed H:!7'F ""& '&: '//7 ?umba> ;.: , practical approach to selected critical endocrine emergencies. <ritical <are 2ymposium 2<<;, Los ,ngeles '//7 2oler C., 8itzgerald ;., Nennett ;.: 9ntensive care in the management of diabetic >etoacidosis. Lancet, ;ay !:/! F'/%& Ampierrez B., ;urphy ;., Gitabchi ,.: 6iabetic >etoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. 6iabetes 2pectrum '!: 1F "" Aribarry K., <orroll $.: Ceurologic manifestations of diabetes coma. En ,rieff ,., Briggs ?.: ;etabolic brain dysfunction in systemic disorders. Little, NroPn and <o, Noston '// Oang L., 4sai 2., $o L.: ?habdomyolysis in diabetic emergencies. 6iabetes ?es <lin *ract 7: "/F'//H Oiggan ;., :RGane ;., $arper ?.: 4reatment of diabetic >etoacidosis using normalization of blood &Fhydro+ybutyrate concentration as the endpoint of emergency management. 6iabetes <are ":'&H%F'//% Oinegrad ,., Gerns E., 2immons 6.: <erebral edema in diabetic >etoacidosis. C Engl K ;ed &' :''1HF'/1! ?osenbloom ,.: 9ntracerebral crises during treatment of diabetic >etoacidosis. 6iabetes <are F'//" ?osenbloom ,., $anas ?.: 6iabetic >etoacidosis: 4reatment guidelines. <lin *ediatrics &!: 7'F