Guia de Patologias

GUIA CLINICA DE ATENCION
CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 1
PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento
SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:
RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:
Contenido
MONO Y POLIARTRITIS ................................................................................................................................ 10 OBJETIVO: .................................................................................................................................................. 10 Detectar la presencia de factores de riesgo ........................................................................................... 10 Realizar la deteccin temprana de los factores desencadenantes de estas patologa ..................... 10 ALCANCE: .................................................................................................................................................. 10 PERFIL EPIDEMIOLOGICO:....................................................................................................................... 10 POBLACION OBJETO: ................................................................................................................................ 10 DEFINICION ................................................................................................................................................ 10 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACIN FSICA .............. 10 ETIOLOGIA .................................................................................................................................................. 11 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 12 Anamnesis: ............................................................................................................................................... 12 Exploracin fsica: .................................................................................................................................... 12 Pruebas complementarias: ........................................................................................................................ 13 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 13 POLIARTRITIS ................................................................................................................................................ 14 DEFINICION ................................................................................................................................................ 14 ENFERMEDADES MS FRECUENTES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA ............................. 14 ORIENTACIN DIAGNSTICA ................................................................................................................. 15 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................... 16 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS .......................................................................................................... 16 MAGNESIO ............................................................................................................................................. 16 BRYONIA ................................................................................................................................................ 17 ARNICA................................................................................................................................................... 17 RHUS TOX .............................................................................................................................................. 17 CHAMOMILLA ...................................................................................................................................... 17 BELLADONA.......................................................................................................................................... 18 APIS ......................................................................................................................................................... 18 TRARNICA.............................................................................................................................................. 18 COLOCYNTHIS ...................................................................................................................................... 19 BASES DEL TRATAMIENTO ....................................................................................................................... 19 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 19 HIPERTENSIN ARTERIAL ........................................................................................................................... 22 OBJETIVO: .................................................................................................................................................. 22 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL SERVICIO: ............................................................................................ 22 ALCANCE: .................................................................................................................................................... 22 DEFINICION ................................................................................................................................................ 22
DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 22 OTRAS DEFINICIONES DE HTA ............................................................................................................... 24 1. HTA en el Embarazo ...................................................................................................................... 24 HTA de Bata Blanca o HTA ....................................................................................................... 24 HTA Resistente ............................................................................................................................... 24 Anamnesis ....................................................................................................................................... 24
ESTUDIOS A PACIENTES HIPERTENSOS ................................................................................................ 24 2. Exploracin fsica ................................................................................................................................. 26 3. Exploraciones complementarias ........................................................................................................... 26 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE (SEH-SEC 1, OMS/SIH. 2003 30, THIRD JOINT ....................................................................................................................................... 29 TRATAMIENTO Y CONTROL ..................................................................................................................... 30 MEDIDAS COADYUVANTES: ..................................................................................................................... 31 PROPUESTA DE ACTUACIN DE SEH-SEC ............................................................................................. 32 MONOTERAPIA ........................................................................................................................................... 32 TERAPIA COMBINADA ............................................................................................................................... 33 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................... 37 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS .......................................................................................................... 37 ESPINO ALBAR ..................................................................................................................................... 37 NUX VOMICA ........................................................................................................................................ 37 BARYTA ARBONICA ............................................................................................................................ 37 VERATRUM............................................................................................................................................ 38 GALIUM .................................................................................................................................................. 38 BELLADONA.......................................................................................................................................... 38 CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO .................................................................. 39 URGENCIAS HIPERTENSIVAS ................................................................................................................... 40 ALGORITMO DE ACTUACIN EN LAS ELEVACIONES AGUDAS DE TA ............................................... 41 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 42 SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE .................................................................................................. 46 OBJETIVO: .................................................................................................................................................. 46 ALCANCE: .................................................................................................................................................... 46 PERFIL EPIDEMIOLOGICO:....................................................................................................................... 46 POBLACION OBJETO: ................................................................................................................................ 46 DEFINICION: .............................................................................................................................................. 46 DIAGNSTICO ............................................................................................................................................ 47 FISIOPATOLOGA ..................................................................................................................................... 49 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 51 EVALUACIONES CIENTFICAS DE LOS REMEDIOS HOMEOPTICOS PARA EL SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE ............................................................................................................................. 55
TRATAMIENTOS HOMEOPTICOS TRADICIONALES PARA EL SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE ................................................................................................................................................... 55 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 56 GASTRITIS ...................................................................................................................................................... 63 OBJETIVO: .................................................................................................................................................. 63 ALCANCE ..................................................................................................................................................... 63 PERFIL EPIDEMIOLOGICO ........................................................................................................................ 63 POBLACION OBJETO ................................................................................................................................. 63 Definicin ..................................................................................................................................................... 63 CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO................................................................................... 63 SNTOMAS ................................................................................................................................................... 63 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 64 SIGNOS Y EXMENES ................................................................................................................................ 64 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 64 EXPECTATIVAS (PRONSTICO) ............................................................................................................... 64 COMPLICACIONES ..................................................................................................................................... 64 SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA ....................................................................... 64 PREVENCIN .............................................................................................................................................. 64 NOMBRES ALTERNATIVOS ....................................................................................................................... 64 Gastritis (crnica). .................................................................................................................................... 64 CEFALEA Y MIGRAA .................................................................................................................................... 71 OBJETIVOS.................................................................................................................................................. 71 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL SERVICIO: ............................................................................................ 71 POBLACION OBJETO: ................................................................................................................................ 71 ALCANCE: .................................................................................................................................................... 71 DEFINICION ................................................................................................................................................ 71 CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO................................................................................... 71 SNTOMAS ................................................................................................................................................... 72 SIGNOS Y EXMENES ................................................................................................................................ 73 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 73 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO MEDICINA ALTERNATIVA .......................................................... 73 BELLADONA.......................................................................................................................................... 74 IGNATIA AMARA.................................................................................................................................. 74 NUX VOMICA ........................................................................................................................................ 74 IPECACUANAS ...................................................................................................................................... 74 CEDRON ................................................................................................................................................. 75 PULASTILLA .......................................................................................................................................... 75 GELSEMIUM .......................................................................................................................................... 75 EXPECTATIVAS (PRONSTICO) ............................................................................................................... 75 COMPLICACIONES ..................................................................................................................................... 76
SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA ....................................................................... 76 PREVENCIN .............................................................................................................................................. 76 OBESIDAD ....................................................................................................................................................... 78 JUSTIFICACIN .......................................................................................................................................... 78 OBJETIVO .................................................................................................................................................... 78 ALCANCE: .................................................................................................................................................. 78 PERFIL EPIDEMIOLOGICO:..................................................................................................................... 78 DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES ........................................................................................... 78 OBESIDAD .............................................................................................................................................. 78 FACTORES DE RIESGO ........................................................................................................................ 79 FACTORES PROTECTORES ................................................................................................................. 80 POBLACION OBJETO ................................................................................................................................. 80 FLUJOGRAMA .............................................................................................................................................. 86 FARMACODINAMIA: .......................................................................................................................... 88 PHYTOLACCA DECANDRA: .............................................................................................................. 88 FARMACODINAMIA: .......................................................................................................................... 89 PATOGENESIA: ................................................................................................................................... 89 Drogas y Ccteles .................................................................................................................................. 93 Diurticos y laxantes ............................................................................................................................ 93 Anfetaminas ............................................................................................................................................. 94 Hormona tiroidea ................................................................................................................................... 94 Sedantes y Tranquilizantes ................................................................................................................ 94 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 94 RINOFARINGITIS ........................................................................................................................................... 96 OBJETIVOS.................................................................................................................................................. 96 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL SERVICIO: ............................................................................................ 96 POBLACION OBJETO: ................................................................................................................................ 96 ALCANCE: Mdicos generales................................................................................................................... 96 DEFINICION: .............................................................................................................................................. 96 Quin tiene mayor riesgo de contraer un resfriado comn? ............................................................. 96 Epidemiologa.............................................................................................................................................. 96 Exposicin a temperaturas fras ............................................................................................................... 96 Patologa ...................................................................................................................................................... 97 Cmo se diagnostica el resfriado comn? ............................................................................................ 97 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 98 COMPONENTE EMOCIONAL ................................................................................................................... 100 COMPONENTE NUTRICIONAL ................................................................................................................ 100 METAS DE TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 100 PRONOSTICO ............................................................................................................................................ 100
CRITERIOS PARA EL EGRESO ................................................................................................................ 101 RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO ............................................................................................... 101 CRITERIOS DE REVISION ....................................................................................................................... 101 CRITERIOS DE REMISION ...................................................................................................................... 101 ALERTAS FARMACOTERAPEUTICAS ...................................................................................................... 101 ALGORITMO: ............................................................................................................................................ 102 Cmo tratar la faringitis con la homeopata ......................................................................................... 102 Tratamientos ............................................................................................................................................. 103 BIBLIOGRAFIA:......................................................................................................................................... 103 DIABETES ...................................................................................................................................................... 105 OBJETIVO: ................................................................................................................................................ 105 ALCANCE: ................................................................................................................................................ 105 PERFIL EPIDEMIOLOGICO:................................................................................................................... 105 DEFINICIN .............................................................................................................................................. 105 CAUSAS ...................................................................................................................................................... 105 TIPOS DE DIABETES................................................................................................................................ 105 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ............................................................................................................... 105 ALGORITMO DIAGNOSTICO ................................................................................................................... 106 DIAGNOSTICO PRECOZ .......................................................................................................................... 106 PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DIABETICO ............................. 107 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE S. METABLICO 9 .......................................................................... 108 OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DM2 1............................................................................................... 108 INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA DIABETES TIPO 2 .................................................................. 109 1. Dieta: ................................................................................................................................................. 110 2. Actividad fsica:.................................................................................................................................. 110 3. Farmacoterapia: .................................................................................................................................. 110 ALGORITMO DE MANEJO TERAPEUTICO..................................................................................... 115 TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR .............................. 115 TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA....................................................................... 116 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................. 117 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS ........................................................................................................ 117 SYZYGIUM ........................................................................................................................................... 117 CHELIDONIUM .................................................................................................................................... 117 CHINA OFF ........................................................................................................................................... 117 ZINC, NIQUEL, COBALTO ................................................................................................................. 118 CROMO ................................................................................................................................................. 118 FRUTOTERAPIA .................................................................................................................................. 118 VISITAS DE SEGUIMIENTO .................................................................................................................... 119 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................................................... 120
LUMBALGIA ................................................................................................................................................... 123 OBJETIVOS................................................................................................................................................ 123 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL SERVICIO: .......................................................................................... 123 POBLACION OBJETO: .............................................................................................................................. 123 ALCANCE: Mdico homepata. .............................................................................................................. 123 Presentacin: ............................................................................................................................................ 123 Definicin: ................................................................................................................................................. 123 Epidemiologa: .......................................................................................................................................... 123 Cuadro Clnico: ......................................................................................................................................... 123 Diagnstico: .............................................................................................................................................. 123 AYUDAS DIAGNOSTICAS ........................................................................................................................ 123 Tratamiento: ............................................................................................................................................. 126 Recomendaciones: ................................................................................................................................... 126 Prevencin................................................................................................................................................. 128 El tratamiento homeoptico de base y los tratamientos asociados ............................................................ 128 Algoritmo. .................................................................................................................................................. 129 Bibliografa ................................................................................................................................................ 130 DISLIPEMIAS ................................................................................................................................................ 131 OBJETIVO .................................................................................................................................................. 131 ALCANCE ................................................................................................................................................... 131 PERFIL EPIDEMIOLOGICO ...................................................................................................................... 131 POBLACION OBJETO ............................................................................................................................... 131 DEFINICION: ............................................................................................................................................ 131 DETECCIN DE DISLIPEMIAS ................................................................................................................ 131 DETECCIN DE HIPERTRIGLICERIDEMIA ........................................................................................... 131 CLASIFICACIN SIMPLIFICADA DE LAS HIPERLIPIDEMIAS POR SUS IMPLICACIONES TERAPUTICAS: ....................................................................................................................................... 132 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS .................................................................................................................... 133 DIAGNOSTICO- RIESGO CARDIOVASCULAR ....................................................................................... 134 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 135 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................. 137 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS ........................................................................................................ 137 COMFREY ............................................................................................................................................. 138 SILIMARINA ........................................................................................................................................ 138 ALCACHOFA........................................................................................................................................ 138 LESTEROL ............................................................................................................................................ 138 OMEGA 3 .............................................................................................................................................. 139 NUX VOMICA ...................................................................................................................................... 139 CHELIDONIUM .................................................................................................................................... 139 DISLIPEMIAS EN NIOS Y ADOLESCENTES ........................................................................................ 140
SEGUNDO NIVEL ...................................................................................................................................... 141 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................................... 141 ASMA BRONQUIAL ....................................................................................................................................... 145 OBJETIVO: ................................................................................................................................................ 145 ALCANCE: .................................................................................................................................................. 145 PERFIL EPIDEMIOLOGICO:..................................................................................................................... 145 POBLACION OBJETO ............................................................................................................................... 145 DEFINICION: ............................................................................................................................................ 145 PRUEBAS DIAGNOSTICAS....................................................................................................................... 145 ALGORITMO DIAGNSTICO ................................................................................................................... 146 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 146 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................. 150 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS ........................................................................................................ 150 SAUCO .................................................................................................................................................. 150 SAMBUCUS .......................................................................................................................................... 150 HYDRASTIS.......................................................................................................................................... 150 ARSENICUM ........................................................................................................................................ 151 NATRUM MUR..................................................................................................................................... 151 GALIUM ................................................................................................................................................ 151 MUCOSA ............................................................................................................................................... 152 DROSERA ............................................................................................................................................. 152 BISMUTUM COMPUESTO ................................................................................................................. 152 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................................................... 152 INFECCIN DE VAS URINARIAS .............................................................................................................. 154 OBJETIVOS: .............................................................................................................................................. 154 PERFIL EPIDEMIOLOGICO:..................................................................................................................... 154 POBLACION OBJETO: .............................................................................................................................. 154 ALCANCE: .................................................................................................................................................. 154 DEFINICION: ............................................................................................................................................ 154 ETIOLOGIA ................................................................................................................................................ 154 PATOGENIA ............................................................................................................................................... 154 DIAGNOSTICO .......................................................................................................................................... 155 ALGORITMO DIAGNOSTICO ................................................................................................................... 156 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 156 COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 156 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................. 157 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS ........................................................................................................ 157 APIS ....................................................................................................................................................... 157 SOLIDAGO............................................................................................................................................ 157
BERBERIS ............................................................................................................................................. 157 CANTHARIS ......................................................................................................................................... 158 EQUISETUM ......................................................................................................................................... 158 BIBLIOGRAFA. ......................................................................................................................................... 159 RINITIS .......................................................................................................................................................... 160 DEFINICION .............................................................................................................................................. 160 CLASIFICACIN ........................................................................................................................................ 160 VALORACIN INICIAL ............................................................................................................................. 162 ANAMNESIS............................................................................................................................................... 162 MEDICACIONES HABITUALES, HORMONALES, B-BLOQUEANTES .................................................. 162 EXMENES COMPLEMENTARIOS ........................................................................................................... 163 PRUEBAS ALERGICAS ....................................................................................................................... 163 OTROS TEST ........................................................................................................................................ 163 MANEJO DEL DIAGNOSTICO .................................................................................................................. 164 SIGNOS/ SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA ESTRUCTURAL ................................................... 165 CAUSAS ESTRUCTURALES ...................................................................................................................... 165 SIGNOS/SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA ALRGICA ............................................................ 165 SIGNOS/ SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA NO ALRGICA .................................................... 166 SIGNOS/ SNTOMAS QUE SUGIEREN DUDA SI ES ALRGICA O NO ............................................... 166 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 166 1. Evitar factores desencadenantes ........................................................................................................ 166 2.-Tratamiento farmacolgico ................................................................................................................ 167 3. Inmunoterapia ..................................................................................................................................... 170 4. Ciruga ................................................................................................................................................ 170 Circunstancias especiales ....................................................................................................................... 171 Medicacin en nios ............................................................................................................................... 171 Tratamiento en Ancianos ........................................................................................................................ 172 Productos de uso en las rinitis considerados DOPING por el C.O.I. ...................................................... 172 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................. 172 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS ........................................................................................................ 172 ALLIUM CEPA ..................................................................................................................................... 172 STICTA .................................................................................................................................................. 173 SULPHUR .............................................................................................................................................. 173 MUCOSA ............................................................................................................................................... 173 ARESENICUM IOD .............................................................................................................................. 174 BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................................... 175 ESTREIMIENTO .......................................................................................................................................... 176 INTRODUCCIN ....................................................................................................................................... 176 ETIOLOGA ................................................................................................................................................ 176 DIAGNOSTICO .......................................................................................................................................... 178
ALGORITMO DIAGNSTICO ................................................................................................................... 179 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 179 1. Educacin sanitaria ............................................................................................................................. 179 2. Medidas dietticas .............................................................................................................................. 180 3. Laxantes.............................................................................................................................................. 180 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL ............................................................................................. 184 MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS ........................................................................................................ 184 NUX VOMICA ...................................................................................................................................... 184 RHEUM OFF. ........................................................................................................................................ 184 COLLINSONIA ..................................................................................................................................... 184 LYCOPODIUM ..................................................................................................................................... 185 CARBO VEGETABILIS ....................................................................................................................... 185 GRAPHYTES ........................................................................................................................................ 185 APIUM ................................................................................................................................................... 185 CASCARA SAGRADA ......................................................................................................................... 186 MUCOSA ............................................................................................................................................... 186 BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................................... 186
MONO Y POLIARTRITIS
OBJETIVO:
Detectar la presencia de factores de riesgo Realizar la deteccin temprana de los factores desencadenantes de estas patologa
ALCANCE:
Mdico Homepata
PERFIL EPIDEMIOLOGICO:
del 6.5 %
Corresponde a la primera causa de consulta durante el ao anterior con una prevalencia
POBLACION OBJETO: DEFINICION
Pacientes que acuden a consulta con esta patologa
Una monoartritis se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios (dolor, tumefaccin, calor, rubor e impotencia funcional) en una sola articulacin. Se considera aguda si su duracin es inferior a 6 semanas y crnica si persiste ms de 6. Si se afectan 2 3 articulaciones se habla de oligoartritis y si ms de 3 de poliartritis. La monoartritis se debe diferenciar de las situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos periarticulares, de estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis& ) o de estructuras intraarticulares (ligamentos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACIN FSICA

Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva Limitada Limitada Limitada Normal Referido Normal Normal
Articular (Sinovitis)
Periarticular (Bursitis,...)
Las monoartritis ms frecuentes son las artritis microcristalinas. Es muy importante identificar pronto las artritis spticas para iniciar tratamiento precoz
Se habla de poliartritis cuando hay presencia de signos inflamatorios en 4 ms articulaciones. Muchas poliartritis debutan inicialmente como monoartritis Para orientar el diagnstico, aconsejamos seguir la anamnesis, la exploracin fsica y la solicitud de pruebas complementarias, reflejadas previamente en el estudio de monoartritis.
ETIOLOGIA
Artritis microcristalinas. Son las ms frecuentes: Artritis gotosa: afecta con mayor frecuencia a mayores de 40 aos. Suele manifestarse inicialmente con afectacin de 1 articulacin metatarsofalngica, destacando, sobretodo, el dolor y la tumefaccin. Como factores desencadenantes presenta los abusos dietticos o de ingesta alcohlica, los traumatismos locales y el uso de diurticos. Condrocalcinosis: conocida como pseudogota. Puede desencadenarse ante procesos estresantes (ciruga, IAM, ACV...) Puede acompaarse de fiebre, suele ser autolimitada y menos dolorosa que la gota. Afecta normalmente a la rodilla. Asociada a mltiples enfermedades. Artritis spticas: imprescindible identificarlas para iniciar tratamiento precoz. Suelen ser monoarticulares, y suelen afectar a articulaciones de gran tamao. Presenta signos inflamatorios llamativos, con dolor intenso (incluso en reposo), impotencia funcional marcada y precoz y fiebre. Factores asociados: inmunodeprimidos, tratamientos con citotxicos o corticoides, DM, insuficiencia renal, heptica, ADVP, conducta sexual de riesgo, uretritis reciente, instrumentacin urogenital, etc. ETIOLOGA ASOCIADA A ARTRITIS SPTICA SEGN LA EDAD
ETIOLOGA ASOCIADA A ARTRITIS SPTICA SEGN LA EDAD Edad Grmenes < 3 meses S.aureus, enterobacterias S. aureus, H. Influenzae, 3-6 meses Estreptococo Adultos sin contactos sexuales de S. aureus, Estreptococo A, riesgo Enterobacterias Adultos con contactos sexuales de Gonococo riesgo S.epidermidis, S. aureus, Por inoculacin directa enterobacterias...
Artritis reactivas: asociadas a infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yrsinia) o genitourinaria. Tambin se incluyen las artritis post-infeccin estreptoccica.
Artritis postraumtica: un traumatismo puede causar derrame agudo articular con o sin hemartros. Suelen mostrar edema, eritema y a veces equimosis.
DIAGNOSTICO
Electromedicin con DERMATRON
Anamnesis:
Antecedentes personales y familiares: Presencia de cuadros dolorosos agudos semejantes al actual. Despistaje de enfermedades que en su evolucin se asocien con monoartritis (Enfermedad inflamatoria intestinal, hiperuricemia, psoriasis, Sndrome de Reiter). Presencia de enfermedades reumticas familiares. Localizacin: indicar al paciente que debe sealar la zona dolorosa. Tener en cuenta que puede ser referido. Forma de inicio: agudo, en horas (orienta a artritis microcristalinas y bacterianas) progresivo, existencia o no de factores desencadenantes (exceso diettico, alcohlico o traumatismo orienta a artritis gotosa). Caractersticas del dolor: es importante diferenciar el dolor de tipo inflamatorio (no calma en reposo, rigidez matutina de ms de 30 minutos) del dolor mecnico (aumenta con movilizacin y disminuye en reposo). Este ultimo orienta ms a procesos intrarticulares. Tratamientos previos, y respuesta a los mismos, tolerancia gastrointestinal a AINES, as como tratamientos actuales por otras patologas. Tiempo de evolucin: diferenciar monoartritis aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. Evolucin: crisis dolorosas, reagudizaciones... Capacidad funcional del individuo: tipo de trabajo que realiza, horas diarias de ocupacin, actividad domstica, el nmero de personas que estn a cargo de uno...
Exploracin fsica:
Inspeccin: datos de inflamacin, tofos gotosos... Palpacin: presencia de derrame articular, sinovitis Exploracin de movilidad articular: pasiva, activa, contra resistencia. Exploracin general del paciente: La presencia de lesiones bucales sugiere enfermedad de Behet, artritis enteropticas, sndrome de Reiter, LES Las lesiones oculares orientan seronegativas, sndrome de Reiter a artritis reumatoide, espondiloartropatas
Las genitales a la enfermedad de Behet, sndrome de Reiter, LES Dentro de las cutneas podemos hallar ndulos subcutneos (fiebre reumtica, artritis reumatoide, enfermedad de Behet), eritemas nudosos (artritis enteropticas, sarcoidosis), un sndrome de Raynaud ( esclerodermia), hiperqueratosis plantar ( psoriasis), ppulas vesiculopustulosas ( artritis gonoccica), fotosensibilidad (LES) La presencia de disfagia orienta a esclerodermia, y la de diarrea a una artritis de origen enteroptico (artritis reactivas)
Pruebas complementarias:
Artrocentesis: siempre que sea posible de debe realizar anlisis del lquido articular. Enviar rpidamente el lquido articular al laboratorio. Examen macroscpico: el grado de transparencia o turbidez, orienta sobre un problema mecnico, inflamatorio, sptico o hemorrgico. Recuento celular: clasifica el lquido como mecnico, inflamatorio o sptico segn el nmero de clulas /mm3... Tincin de Gram y cultivos de lquido sinovial: siempre necesarios. Ante sospecha de artritis infecciosa, solicitar hemocultivos, cultivos de orina, orofaringe,... con el fin de localizar el origen infeccioso. Recuento de glucosa: si su valor ronda el 0, puede ser indicativo de artritis tuberculosa o reumatoide; si es < 50 mg respecto a la glucemia, indica lquido sptico. Identificacin de microcristales: con microscopio de luz polarizada.
Aspecto Viscosidad Leucocitos Glucosa PMN (%) Grmenes NORMAL Transparente, incoloro Alta <200/mm Normal <25 No INFLAMATORIO Opaco, translcido, amarillo Baja 5000-75000/mm <50% glucemia >50 No SPTICO Opaco, amarillo Variable >50000/mm <50% glucemia >75 Frecuente NO INFLAMATORIO Transparente, amarillo Alta 200-2000/mm Normal <25 No
Radiologa: se estudiar la articulacin afecta y la contralateral. Normalmente se objetiva aumento de partes blandas, aunque en ocasiones puede verse afectacin del hueso subcondral, calcificaciones, osteonecrosis, etc... La ecografa puede confirmar el diagnstico en mltiples patologas peri y yuxtarticulares. Analtica: inicialmente se solicitar: hemograma, VSG y bioqumica (funcin renal, heptica y niveles de cido rico). Ante la sospecha de actividad biolgica (aumento de VSG, PCR, trombocitosis, anemia normoctica y normocrmica) continuar estudios con el fin de filiar una posible etiologa reumtica.
TRATAMIENTO
Reposo de articulacin afectada y aplicacin de fro en fases iniciales Tratamiento sintomtico con AINE: debe iniciarse el tratamiento a dosis altas, para luego reducirlas segn la evolucin clnica. Valorar asociacin de proteccin gstrica: Omeprazol 20 mg/ da. En casos excepcionales, en los que no se tiene acceso a la va oral, es factible el uso de corticoides. Tratamiento especfico segn la causa Derivar en caso de:
Sospecha de artritis sptica. Monoartritis en paciente con mal estado general y afectacin del aparato locomotor. Ante evidencia de lquido sinovial hemtico sin trastorno de coagulacin.
DEFINICION
POLIARTRITIS
Se habla de poliartritis cuando hay presencia de signos inflamatorios en 4 ms articulaciones. Muchas poliartritis debutan inicialmente como monoartritis. Pueden seguir varios patrones de aparicin: Aditivo: la afectacin de una articulacin se suma a otras articulaciones inflamadas previamente. Migratorio: aparicin de una articulacin inflamada tras la remisin completa de la inflamacin de otra. Palindrmico: ataques repetidos que desaparecen sin secuelas, con cierta periodicidad.
ENFERMEDADES MS FRECUENTES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA:

1. Artritis microcistalinas Gota: Inicialmente se suelen presentar con afectacin monoarticular, pero a lo largo de la evolucin de la enfermedad, pueden tener afectacin poliarticular. Se asocia con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se realiza visualizando cristales en el lquido sinovial. Condrocalcinosis: Aunque es de predominio monoarticular puede aparecer como poliartritis manifestndonse en brotes recurrentes. Cursa con calcificacin del cartlago articular y con la presencia de cristales de pirofosfato clcico en el lquido sinovial. 2. Artritis reumatoide: Ms frecuente en mujeres, necesitando 4 de los siguientes criterios para su diagnstico: afectacin simtrica de 3 o ms articulaciones, afectacin de articulaciones de las manos y pies, rigidez matutina > 1 hora, afectacin radiolgica caracterstica, ndulos reumatoides y Factor Reumatoide + (75% de sensibilidad para A.R.) 3. Espondiloartropatas seronegativas: Espondilitis anquilosante: Afecta habitualmente a hombres jvenes y cursa inicialmente con sacroiletis bilateral y limitacin de la movilidad lumbar. HLA 27 +. Artropata psorisica: asimtrica, erosiva y deformante, que puede afectar a articulaciones sacroiliacas y columna vertebral. Enteroptica: cursa en brotes, coincidiendo con clnica digestiva (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
4. Artritis infecciosas: A tener en cuenta, segn historia clnica, la gonoccica, hepatitis B y C, VIH, fiebre reumtica, sndrome de Reiter (artritis perifrica simtrica en MMII, sacroileitis, conjuntivitis, ulceras mucosas no dolorosas, uretritis
o diarrea), enfermedad de Lyme (producida por Borrelia burgdorferi, suele iniciarse con un eritema crnico migrans, se diagnostica por serologa y cultivo) 5. Enfermedades del colgeno-vasculares: LES Esclerodermia Vasculitis Sndrome de Sjgren Polimiositis EMTC Polimialgia reumtica
ORIENTACIN DIAGNSTICA
Para orientar el diagnstico, aconsejamos seguir la anamnesis, la exploracin fsica y la solicitud de pruebas complementarias, reflejadas previamente en el estudio de monoartritis. Segn sntomas: Tumefaccin articular con afectacin de partes blandas: AR, gota Afectacin periarticular: tendinitis, bursitis, celulitis Crepitacin articular: AR, artrosis Deformidad articular: AR, artrosis, gota crnica Debilidad muscular: polimiositis Segn localizacin Caderas y hombros: espondilitis anquilosante Sacroilacas: EA, artropatia psorisica, Sd deReiter Rodillas y caderas: artrosis Muecas: AR Manos y pies: MCF: AR IFP: AR, ndulos de Bouchard en artrosis IFD: ndulos de Heberden en artrosis, artritis psorisica Primer MTF del pie: gota Segn el curso clnico:
Rigidez matutina: menor de 30 minutos: artrosis; mayor de 30 minutos: AR Presencia de fiebre: artritis infecciosa, colagenosis Presencia de sndrome general: AR Lesiones cutneas: artritis psorisica, LES, vasculitis Diarrea crnica: EII, enfermedad de Whipple
Disfagia: esclerodermia Sndrome miccional: artritis gonoccica, sndrome de Reiter Afectacin articular: epiescleritis (AR), conjuntivitis (sndrome queratoconjuntivitis seca (sndrome de Sjgren), uveitis anterior (EA) Segn la edad de comienzo: Menos de 20 aos: ACJ, fiebre reumtica 20-45 aos: AR, EA (en varones), gota Ms de 45 aos: artrosis Segn la forma del inicio del dolor: Brusco: FR, AR, gota, pseudogota Gradual: artrosis, AR Segn simetra: Simetra: AR Asimetra: artrosis, artritis psorisica, sndrome de Reiter Segn factores desencadenantes: Tras actividad prolongada: artrosis Tras exceso diettico, alcohlico o traumatismo: gota Segn factores atenuantes: Mejora con reposo: artrosis, AR Mejora con AAS: cualquier artritis salvo la psicgena. de Reiter),
TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL

Usar medicamentos homeopticos segn repertorizacin. Elegir nosode segn sintomatologa Manejo de lquidos y dietario de acuerdo con las condiciones del paciente.
MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS
Se describen a continuacin los medicamentos homeopticos ms usados:
MAGNESIO
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca tres veces al da por tres meses o por tiempo indefinido. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BRYONIA
DOSIFICACIN 15 a 20 gotas 3 veces al da, en casos agudos 10 gotas cada 15 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos obtener alivio. veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta
Una o dos ampollas al dia o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos de 300mg Cajas de 5 a 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
ARNICA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 10 gotas cada 15 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 cada 15 minutos hasta obtener alivio. Ampollas 2 o 3 veces al da o segn criterio mdico PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos de 300mg Caja de 5 o 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
RHUS TOX
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas 3 veces al da PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
CHAMOMILLA
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas 3 veces al da
PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BELLADONA
DOSIFICACIN Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a 2 ampollas 2 a 3 veces al da va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampolls por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
APIS
TRARNICA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 10 gotas cada 15 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 cada 15 minutos hasta obtener alivio. 2 a 3 veces al da, o segn criterio mdico CREMA, leve masaje 2 a 3 veces al da en la parte afectada PRESENTACIN Frasco dosificacador por 30ml Frasco por 60 comprimidos de 300mg Caja por 5 y 10 ampollas de 2ml Tubo por 60gm CONTRAINDICACIONES
Ninguna conocida
COLOCYNTHIS
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 10 gotas cada 15 minutos hasta obtener alivio. 1 comprimido 3 veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta obtener alivio. 1 o 2 ampollas al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos de 300mg Caja por 5 y 10 ampollas de 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BASES DEL TRATAMIENTO

Reposo relativo de la articulacin, reincorporndose lo antes posible a la vida diaria. Ejercicio regular Segn la etiologa de la poliartritis, puede ser necesario un tratamiento especfico. En toda poliartritis debe valorarse la derivacin al segundo nivel asistencial. Criterios de ingreso:
Afectacin importante del estado general Sospecha de proceso neoplsico subyacente Fiebre elevada Sospecha de etiologa sptica.
BIBLIOGRAFIA
da VJ. Monoartritis y poliartritis. En: Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre.5 ed. Madrid: MSD; 2003. p.109-119. Madrid: SemFYC; 2002. p.784-788 FMC 1996: 3 (6):361-368. Goldenberg D. Septic arthritis. Lancet 1998, 351: 197-202 [Medline] Jimnez Zorzo F, Pecondn Espaol A. Monoartritis. En: Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. p.78-83.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002. p. 607-612. enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. p.85-90. de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo;2002. p.601-605. atencin primaria. 2 ed. Madrid: Gua de actuacin en atencin
HIPERTENSIN ARTERIAL
OBJETIVO:
Detectar la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la HTA Detectar en forma temprana la hipertensin arterial sistmica y brindar el tratamiento, de la HTA y los factores de riesgo asociados, para minimizar las complicaciones, las secuelas y la mortalidad.
PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL SERVICIO:

Esta es la segunda causa de consulta presentada en nuestra instiucin durante el ao 2013. Con una prevalencia del 5.8 %
ALCANCE:
1. Mdico Homepata 2. Auxiliar de enfermera
DEFINICION
Es la presin arterial alta y generalmente quiere decir que:
LA PRESION SANGUINEA SISTLICA (el nmero "superior" de la medicin de la presin sangunea que representa la presin generada cuando el corazn late) constantemente es mayor a 140. LA PRESION SANGUINEA DIASTOLICA (el nmero "inferior" de la medicin de la presin sangunea que representa la presin en los vasos cuando el corazn est en reposo) est constantemente por encima de 90.
DIAGNOSTICO
Electromedicin con DERMATRON Cuando las cifras promedio de Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en al menos 3 visitas, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos 1,2 o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1) 3. Para ser diagnsticos, los valores de la Presin Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las 3 visitas 3-6 Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles 3
Grupo edad
de Hombres PAS PAD 66 70
Mujeres PAS 110 114 PAD 66 68
< 2 Aos 3-5 Aos
110 114
6-9 Aos 10-12 Aos 13-15 Aos 16-18 Aos
124 128 136 142
78 80 82 84
124 130 132 134
76 80 80 80
Es importante respetar al mximo las condiciones para una toma correcta de la Presin Arterial [Condiciones para la toma correcta de la PA en nueva ventana] Actitud tras la toma inicial de la PA
Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 19977). Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de actividades preventivas y promocin de la salud (PAPPS) espaol 8. Cuando la PAS est entre 130-159 mmHg y la PAD entre 85 y 99 mmHg, el plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana.
OTRAS DEFINICIONES DE HTA

HTA en el Embarazo: La definicin de la HTA en el embarazo no es uniforme. Una de las ms utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood Pressure Education Program 9: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atencin, especialmente si adems tienen proteinuria e hiperuricemia (cido rico > 6 mg/dl). HTA de Bata Blanca o HTA clnica aislada o aislada en la consulta 1,2: HTA registrada nicamente en la consulta, con PA normal (< 140/90) en las tomas efectuadas fuera de la misma. Sera aconsejable realizar Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) o Medicin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA), considerndose cuando se hacen stas: MAPA Media de 24 h > 125/80 1 Media diurna AMPA HTA Resistente 1,2,4,5,7,10 [HTA Resistente en ventana nueva]: PAS > 140 y/o PAD > 90 mmHg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica casi a la mxima dosis, como mnimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con Hipertensin Sistlica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son > 160 mm Hg. en la situacin teraputica antes mencionada. > 135/85 2 Media nocturna > 120/75 2
ESTUDIOS A PACIENTES HIPERTENSOS

La evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos 1-4, 6, 9-20: a. Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. b. Buscar la existencia de causas curables de HTA. c. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares. d. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. e. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. f. Evaluar el estilo de vida del paciente. Antecedentes Familiares de: HTA. Enfermedad cardiovascular.
1.
Anamnesis
Muerte sbita. Enfermedad renal. Diabetes, dislipemia, gota.
Hbitos: Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. Ejercicio fsico.
Historia previa de HTA: Duracin. Motivo del diagnstico. Evolucin. Cifras ms altas registradas. Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA [HTA secundaria y HTA resistente] Antecedentes Personales hematuria, Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).
Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
Enfermedad cardiovascular. Enfermedad del sistema nervioso Sndrome de apnea de sueo. Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
Sntomas relacionados con posible HTA secundaria: Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos. S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia, apata, bradilalia...), alteracin de la memoria, cambios en la visin, nerviosismo, parestesias, calambres. Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. palpitaciones, edemas,
Sntomas de afectacin de rganos diana:
Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renal: poliuria, nicturia, hematuria. Ocular: alteraciones de la visin. edemas, palpitaciones,
2. Exploracin fsica 1-4,6-7,10-14,16-17

Peso. Talla. ndice de masa corporal. Cuello: cartidas, yugulares, tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, aumento del tamao cardiaco, soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Medicin del permetro abdominal. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel. Exploracin neurolgica.
3. Exploraciones complementarias 1-4,6,10-20

Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio y potasio. Anlisis de orina: elemental y sedimento. Microalbuminuria, determinacin obligada en hipertensos diabticos y, si es posible, en todo hipertenso. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)
Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 35 mm Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto 4, 6,7,10-18 Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...) 4,11-14,17,18 Ecografa abdominal: indicada en 12,13
Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
HTA + patologa nefrourolgica asociada. Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. HTA severa de aparicin brusca. HTA + alta sospecha de cardiopata. HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca. HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una mayor precisin diagnstica. Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica.
Ecocardiografa: indicada en 2-4,6,12,15,17,18
ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular. HTA ligera con criterios de HVI en el ECG. ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA en estadio 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA)4-6,14,17,18,21-27 ventana] Indicada en: Diagnstico: Identificacin del efecto de bata blanca. Confirmacin de la sospecha clnica de HTA de bata blanca. Diagnstico de la HTA leve en pacientes sin lesin de rganos diana. HTA con variabilidad elevada. HTA episdica. Tratamiento y seguimiento: Valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva. Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. Sospecha de hipotensin producida por el tratamiento. Disfuncin autonmica Necesidad de controles transplantados...). rigurosos (nefrpatas, cardiopatas, diabticos, [Abrir en nueva
Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geogrficas, de horario, laborales...).
Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos.
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)1-6,7,10-15,17-21 . Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores 28,29 las amplan adems a: HTA lmite o ligera con dao en rganos diana. HTA moderada o severa de larga evolucin sin lesin en rganos diana Sndrome del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos.
CLASIFICACIN DE LA HTA
Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) de 2003 1, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 7.
Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 (leve) HTA Grado (moderada) HTA Grado 3 (grave) HTA Sistlica aislada
PAS (mmHg) PAD (mmHg) <120 120-129 130-139 140 159 2 160 179 180 140 <80 80-84 85-89 9099 100-109 110 <90
Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la categora ms elevada para clasificar el estado de la PA. 2. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria [Causas de HTA secundaria en ventana nueva] 3. El riesgo cardiovascular del paciente. Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) 1 Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaco Colesterol Total > 250 mg/dl C-LDL >155 mg/dl C-HDL en Hombres (H) < 40, Mujeres (M) < 48 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado: En familiares hombres < 55 aos En familiares mujeres < 65 aos Obesidad abdominal (permetro abdominal): Niveles de PAS y PAD
En hombres 102 cm En mujeres 88 cm Sedentarismo (incluido por el VII Informe NJC2 y la OMS/SIH30) Protena C-reactiva (ultrasensible) 1 mg/dl Lesin en rganos Diana (LOD) ecocardiograma) o Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o
Evidencia ultrasnica de espesamiento de la pared arterial (espesor ntima-media de la cartida 0,9 mm) o de placa aterosclertica vascular Ligero incremento de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Micro albuminuria (30-300 mg/24 h; albmina-creatinina: H 22, M 31 mg/g) Estados clnicos asociados (ECA) o Diabetes
Enfermedad Cerebrovascular: Ictus Isqumico, Hemorragia cerebral Ataque Isqumico Transitorio Enfermedad Cardiaca: Infarto de Miocardio, Angina, Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad Renal: Nefropata diabtica Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Perifrica Retinopata avanzada: Hemorragias o exudados o Edema de papila
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE (SEH-SEC 1, OMS/SIH. 2003 30, THIRD JOINT
Presin arterial (mmHg) Otros Normal Factores de PAS:120Riesgo 129 (F.R.) PAD: 80-84
Grado 2 Grado 1 PAS: 160PAS: 140179 159 PAD:100PAD: 90-99 109 Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo basal Riesgo bajo F.R. basal moderado Riesgo Riesgo 1-2 F.R. Riesgo bajo Riesgo bajo moderado moderado Normal-Alta PAS:130139 PAD: 85-89
Grado PAS PAD 110 Riesgo alto
3 180
Riesgo muy alto
> 3 F.R. Riesgo o LOD moderado o Diabetes ECA Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy Riesgo muy Riesgo muy Riesgo muy alto alto alto alto
Riesgo de que en los 10 aos siguientes se produzca:

Enfermedad Cardiovascular grave* Enfermedad CV mortal (estudio de (tabla SCORE) Framinghan) < 15% < 4% 15-20% 4-5% 20-30% 5-8% > 30% > 8%
Bajo Moderado Alto Muy Alto
Enfermedad cardiovascular grave: muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de Miocardio no mortal.
TRATAMIENTO Y CONTROL
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes 1,9: Poblacin general: < 140/90. Diabetes: < 130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: < 130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: < 125/75. 1. Modificaciones del estilo de vida: deberan recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes : Descenso de peso. Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de 20 g. en mujeres. Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da). Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerbic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual (30-45 minutos al da, 3-5 das a la semana, alcanzando un 55-90% de la frecuencia cardiaca submxima = 220 aos de edad). Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado.
MEDIDAS COADYUVANTES:
Limitacin de la ingesta de caf a 2-3 tazas/da (aun no estando estrictamente contraindicado, debe moderarse su consumo). Supresin del consumo de tabaco. 2. Tratamiento Farmacolgico 3. Para iniciar el tratamiento farmacolgico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente. (modificado de las directrices SEH-SEC 2003 1 y del Third Joint European Task Force 31
Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99 Modificacin Estilo de vida (3-12 meses) Frmacos si PAS 140 PAD 90 segn preferencia del paciente (*) Modificacin Estilo de vida (mnimo3 meses) Frmacos si PAS 140 PAD 90 (*) Grado 2 Grado 3 PAS: 160-179 PAS 180 PAD:100-109 PAD 110 Modificacin Estilo de vida (mnimo 3 meses) Frmacos Frmacos si PAS 140 PAD 90 Modificacin Estilo de vida (mnimo 3 meses) Frmacos Frmacos si PAS 140 PAD 90 Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos
Otros factores RCV SCORE de riesgo (F.R.)
Sin otros F.R.
< 5%
1-2 F.R.
3 F.R. 5% o LOD o LOD Frmacos o Diabetes o Diabetes ECA ECA Frmacos
PROPUESTA
DE
ACTUACIN
DE
SEH-SEC
MONOTERAPIA
Con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos, segn SEH-SEC1 Diurticos: segn las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (OMS/SIH) 30 y el VII Informe del NJC 2, deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin para la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Betabloqueantes. Calcioantagonistas Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA) Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).
Los -bloqueantes adrenrgicos y los agentes centrales, del tipo de los 2bloqueantes adrenrgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina, pueden ser tiles en las terapias combinadas 1 Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro frmaco. 1,3,4,6,13-15
TERAPIA COMBINADA
Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico. Asociaciones ms recomendadas 1:
Las combinaciones ms racionales se representan por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados (excepto Bloqueadores alfa, tiles solo en terapia combinada). Combinaciones de riesgo 3,4: Diurticos dstales + IECA. Verapamilo + b-Bloqueante. Debido a la mayor incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes que reciben la combinacin de diurticos tiazdicos y betabloqueantes, esta asociacin no es recomendable como terapia inicial, aunque s puede ser adecuada en asociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular 20. Existen algunas condiciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial: PA > 160/100 mmHg 2,15 HTA asociada a diabetes mellitas 1,17 o HTA con varios factores de riesgo cardiovascular HTA con afectacin de rganos diana o estados clnicos asociados 1,15,17,18
Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse (HTA secundaria y HTA resistente en ventana nueva). En cada paso probar de 1 a 2 meses 4,7. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 4,10. Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas 3,4. Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao 3,4,6,7,13. Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.
Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA. Indicaciones obligatorias para antihipertensivos especficos (OMS/SIH 2003) Resultado final de los ECA que avalan la indicacin Ictus Ictus Progresin de Insuficiencia renal Progresin de Insuficiencia II Renal Progresin de Insuficiencia Renal
Indicacin Ancianos con Sistlica Aislada
Frmaco de eleccin HTA Diurtico BCC tipo DHP
Enfermedad renal Nefropata Diabetes tipo 1 IECA Nefropata Diabetes tipo 2 ARA Nefropata no diabtica IECA Enfermedad cardiaca Post Infarto de Miocardio IECA Beta-bloqueante Disfuncin ventricular IECA izquierda IECA Insuficiencia cardiaca Beta-Bloqueante congestiva* Espironolactona Hipertrofia ventricular ARA II izquierda Enfermedad IECA + cerebrovascular Diurtico * Casi siempre incluidos diurticos
Mortalidad Mortalidad Insuficiencia Mortalidad Mortalidad Mortalidad Diurtico Recurrencia de Recurrencia de ictus
cardiaca
Morbilidad y mortalidad CV ictus
Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA, SEH-SEC, 2003 Frmaco Condiciones que Contraindicaciones favorecen su uso establecidas Insuficiencia cardiaca HTA Sistlica Aislada Gota Edad avanzada Origen africano Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Contraindicaciones posibles
Diurticos (tiazidas)
Embarazo
Diurticos (de asa)
Diurticos (antialdosterona)
Postinfarto de Insuficiencia miocardio Hiperkaliemia Insuficiencia cardiaca
renal
Bloqueadores beta
Angina de pecho Intolerancia a la glucosa Post infarto miocardio Asma y EPOC Deportistas Insuficiencia cardiaca Bloqueo A-V 2 3 Enfermedad Vascular Embarazo Grado Perifrica Taquiarritmias Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto miocardio Embarazo Nefropata no Hiperkalemia diabtica Estenosis arteria renal Nefropata diabtica bilateral tipo I Proteinuria
IECA
Edad avanzada Angina de pecho HTA Sistlica Aislada Antagonistas del calcio Enfermedad Vascular (dihidropiridinas) Perifrica Arteriosclerosis carotdea Embarazo Angina de pecho Bloqueo A-V 2 3 Antagonistas del calcio Arteriosclerosis Grado (Verapamilo, carotdea Insuficiencia cardiaca Diltiazem) Taquicardia congestiva supraventricular Bloqueadores alfa
Insuficiencia congestiva Taquiarritmias
cardiaca
Hipertrofia prosttica Insuficiencia Hipotensin Ortosttica Hiperlipidemia congestiva Nefropata diabtica tipo II Microalbuminuria Embarazo diabtica Hiperkaliemia Proteinuria Estenosis arteria renal Hipertrofia ventrculo bilateral izdo Tos con IECA
cardiaca
ARA II
(*) Bloqueo auriculoventricular de grados 2 o 3 con Verapamilo y diltiazen
Medicamentos antihipertensivos ms utilizados

Dosis mnimamxima Tipo de frmaco (mg/da) (N tomas/da) Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da)
Tipo de frmaco
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA Bloqueadores de los canales del calcio II) Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Olmesartn Telmisartn Valsartn Bloqueadores alfa Doxazosina Prazosina Terazosina 1-16** (1) 0,5-20 (2-3) 1-20** (1-2) 4-32 (1) 600-1.200 (1) 75-300 (1) 25-100 (1) 20-40 (1) 20-80 (1) 80-320 (1) Dihidropiridnicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino* Nifedipino oros Nisoldipino Nitrendipino No dihidropiridnicos Diltiazem SR Verapamilo SR Bloqueadores alfa y beta 2,5-10 (1) 10-20 (1) 2,5-20 (1) 2-6 (1) 10-20 (1) 10-20 (1) 60-120 (2) 30-120 (1) 10-60 (1) 10-40 (1) 120-360** (12) 120-480** (12)
Vasodilatadores 12,5-50** (1Carvedilol Hidralacina 50*-300** (2) 2) Labetalol* 200-1200 (2) Minoxidilo 2,5-80** (1-2) Bloqueadores beta cardioselectivos Bloqueadores beta no cardioselectivos 200-1200** Acebutolol (ASI +/++) Carteolol (ASI +) 2,5-10 (1) (1-2) Atenolol 25-100** (1-2) Nadolol 40-240 (1) 160-480** (1Bisoprolol 2,5-10 (1) Oxprenolol (ASI +/++)) 2) Celiprolol (ASI +) 200-400 (1) Propranolol (retard) 40-320 (1) Metoprolol Nebivolol 50-200** (1-2) Diurticos 2,5-5 (1) Tiazdicos y relacionados 12,5-50 (1) 12,5-50 (1) 1,25-5 (1) 6-12 (1) 10-40 (1)
Inhibidores de la enzima conversora de la Clortalidona angiotensina Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinaprilo Ramiprilo 10-40** (1-2) Hidroclorotiazida 25*-150* (2-3) Indapamida 0,5-5 (1) Piretanida 5-40** (1-2) Xipamida 3-6 (1) Diurticos de asa 10-40** (1-2) Furosemida 5-20** (1-2)
5-40** (1-2) 2-8** (1-2) 5-80** (1-2) 1,25-20** (1Triamtereno 2)
20-240** (13) 2,5-10** (1Torasemida 2) Diurticos ahorradores de potasio Amilorida*** 2,5-10 (1) Espironolactona 25-200** (1-2) 25-100**(1-2)
Trandolapril Simpaticolticos de accin central Clonidina Metildopa
0,5-4 (1) Agonistas de los receptores imidazlicos I1 0,1-1,2** (1Moxonidina 0,2-0,6**(1-2) 3) 250-2000** (1-3)

ESPINO ALBAR
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca 3 veces al da por varios meses. PRESENTACIN Frasco por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
NUX VOMICA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 15 gotas cada 30 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta obtener alivio. 1 o 2 ampollas al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco cuentagotas por 30ml Frasco por 60 comprimidos de 300mg Caja por 5 y 10 ampollas de 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BARYTA ARBONICA
DOSIFICACIN
Nios de 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al dia. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
VERATRUM
DOSIFICACIN Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio, una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
GALIUM
DOSIFICACIN Adultos 15 a 20 gotas 2 o 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Ampollas tomar segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida.
BELLADONA
DOSIFICACIN Nios de 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una o dos ampollas 2 a 3 veces al da segn criterio mdico.
PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml NINGUNA CONTRAINDICACION CONOCIDA
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas mensuales hasta que se consiga una PA correcta 2 Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta del mdico. La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. 3,4,6 Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 23 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo 14. Remisin al nivel secundario: A. Consulta externa especializada Hipertensos < 30 aos. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal y/o anomalas de la funcin renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l). HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA. HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los rganos diana. B. Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesin de los rganos diana, habitualmente con medicacin parenteral administrada en el hospital. Encefalopata hipertensiva. ACVA. Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.
Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo crneoenceflico o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares. Insuficiencia Renal Aguda Elevacin de catecolaminas (feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina, abuso de simpaticomimticos, cocana, etc.)
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Requieren la disminucin de la PA en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes: PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (mareo), sin signos de afectacin orgnica. HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IVde la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos. Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados. HTA Pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana. Para su tratamiento se utilizan frmacos orales. Los ms empleados son aquellos cuya dosis se especifica: Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg). Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 2550mg.) Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II).
Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos. Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis e intervalos de dosificacin son los correctos, se asociar un segundo frmaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patologa de base. La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurtico ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave.
No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos adversos graves y por la incapacidad de controlar el grado de cada de la PA que produce 2. Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN LAS ELEVACIONES AGUDAS DE TA
BIBLIOGRAFIA
1. 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-1053 [Texto completo] 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. [Texto completo] [Traduccin espaol] 3. Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la hipertensin arterial. Control de la Hipertensin Arterial en Espaa, 1996. Madrid: Idepsa; 1996 4. Grupo de trabajo en Hipertensin Arterial de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Hipertensin arterial en atencin primaria. FMC 1999; 6 supl.3 5. Vynioles Bargall E, Martnez Mengual L. AMPA y MAPA: Instrumentos, tcnicas y medidas de la presin arterial. II Jornadas de Actualizacin en Medicina de Familia. Madrid; 2001. 6. Abanades JC (Coord.), Daz S, de la Figuera M, Taboada M, Palancar JL y Vinioles E. Hipertensin Arterial. En: Programas bsicos de salud n1 Programa del Adulto. Madrid: Doyma ; 1997. p.11-52. 7. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2427[Medline] [Texto completo 8. Villar lvarez F, Maiquez Galn A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Ortega Snchez-Pinilla R, Vilaseca Canals J et al. Grupo de Prevencin Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas cardiovasculares en atencin primaria. PAPPS Actualizacin 2003. Aten Primaria 2003; 32 (Supl 2): 26. [Texto completo] 9. National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure Education in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure Education in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22. [Medline] [Resumen de la NGC] 10. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin 2002; 19 ( supl 3, mayo). [Texto completo] 11. Travesa Solas M., Roura Olmeda P. Y Mengual Martnez L. Evaluacin del paciente hipertenso, En: Fernndez Ferr ML y de la Figuera M, editores. Hipertensin Arterial: problemas diagnsticos y teraputicos. Barcelona: Doyma; 1992. p. 13-24. 12. SEMERGEN, Liga Espaola para la lucha contra la Hipertensin Arterial. Sociedad Espaola de Medicina General. La Hipertensin Arterial desde la Atencin Primaria. Madrid: Laboratorios Delagrange; 1995. 13. De la Figuera von Wichmann M, Dalf Baqu A. Hipertensin Arterial. En: Martn Zurro A y Cano Prez JF, editores. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2003. p.764-798.
14. Coca A, Sierra A de la, editores. Decisiones clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. 3 edic. Barcelona: JIMS; 2002. 15. Lombera Romero F, Barrios Alonso V, Soria Arcos F, Placer Peralta L, Cruz Fernndez JM, Toms Abadal L, et al..Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90. [Texto completo] 16. Gonzlez-Juanatey JR, Mazn Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodrguez radial L, Bertomeu Martnez V. Actualizacin (2003) de las Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 487-497. [Texto completo] 17. Gua de Prctica Clnica sobre Hipertensin Arterial. Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz; 2002. [Texto completo] 18. Figuera de la M, Arnau JM, Brotons C, (Edit.). Hipertensin Arterial en Atencin Primaria. Evidencia y prctica clnica. Badalona: Euromedice; 2002. p. 443-463. 19. British Hypertension Society guidelines for hypertension management (BHSIV): summary. BMJ 2004; 328:634-640. [Texto completo] 20. National Istitute for Clinical Excellence. Hypertension cllinical guideline. 2nd consultation. [Internet] 3rd February 2004- 2nd March 2004. [Acceso 12 de julio de 2004] Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00048303.htm 21. Crdoba Garca R, (Coord.). Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en situaciones especiales. Barcelona: Masson; 2000. 22. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Automedida de la presin arterial.(AMPA). Informe de un comit de expertos de la SEH-LELHA. Madrid; 1998. 23. Buitrago F y Martnez Moreno A. Utilidad de los aparatos de autocontrol de la presin arterial. FMC 1999; 9: 576-583. 24. Coll de Tuero G, Beltrn Vilella M, Foguet Boreu Q y Salleras Marc N. AMPA, una revisin crtica. Aten Primaria 2000; 25: 644-649. [Medline] 25. Novella Arribas B, Garca Polo I y Ruiz Daz L. Automedida de la presin arterial. Su importancia en Atencin Primaria. Medifam 1999; 9: 351-358. 26. Divisn Garrote JA, Artigao Rdenas LM, Sanchis Domnech C y Puras Tellaeche A. Automedidas de presin arterial domiciliarias con aparatos electrnicos automticos. Ventajas e inconvenientes en su utilizacin como tcnica de medicin de la presin arterial. Hipertensin 2000; 17: 53-61. [Resumen] 27. Lpez Chozas JM, Surez Morano J, Espino Montoro A, Huerga Domnguez JC. La automedicin de la presin arterial como herramienta diaria en el control de la hipertensin. Presin Arterial en AP 2001; (18, Septiembre): 7-24. 28. Iglesias Clemente JM, Garca Gutirrez JF. Monitorizacin ambulatoria no invasiva de la presin arterial. En: Prieto Orzanco A, coordinadora. Libro del Ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Madrid: Sanidad y Ediciones; 1997.p. 67-94.
29. Hernndez del Rey R , Armario Garca P. Equipos de monitorizacin ambulatoria de la presin arterial: normas e indicaciones para su utilizacin, anlisis y valoracin de diferentes parmetros. Hipertensin 2000; 17: 307-316. [Resumen] 30. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension . J Hypertens 2003; 21:19831992. [Medline] 31. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003. 10 (suppl 1). [Texto completo] 32. Reverte Cejudo D, Moreno Palomares JJ, Ferreira Pasos EM. Hipertensin arterial: actualizacin de su tratamiento. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1998; 22: 81-94. [Texto completo] PDF 33. Vademecun internacional. 44 ed. Madrid: Medicom; 2003. 34. Medimecum 9 ed. Villa Alczar LF, coordinador. Madrid: Adis International; 2004. 35. Gorostidi Prez M, Baeza Arosa A, Juregui Amzaga A, Marn Iranzo R. Urgencias en hipertensin arterial. Hipertensin 1999; 16: 90-99. 36. Alczar de la Ossa JM.. Crisis hipertensivas. Hipertensin 2000; 17: 149-153. [Resumen] 37. Colwell JA; American Diabetes Association. Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care. 2004 ;27 Suppl 1:S72-3 [Medline] 38. Brotons C, Royo-Bordonada MA, Alvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P et al. Adaptacin Espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular. [Internet] [Acceso 20/7/2004] [Texto completo
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
OBJETIVO: ALCANCE:
Atender a toda la poblacin adulta que acude a la insitucin y que presenta esta patologa Mdico homepata
Esta patologa corresponde a la tercera causa de consulta durante el ao 2013, con
una prevalencia del 5.29%
POBLACION OBJETO:
Adultos
DEFINICION:
El sndrome de intestino irritable (SII), usualmente es considerado un desorden gastrointestinal funcional, caracterizado por dolor, distensin abdominal y/o diarrea y/o estreimiento, pero un pequeo subgrupo de pacientes, informan un comienzo sbito de los sntomas de SII despus de un episodio de gastroenteritis, el cual se denomina SII post-infeccioso. El SII puede diagnosticarse confiablemente cuando el paciente cumple los criterios de ROMA II para SII y en la historia clnica o al examen fsico no se encuentran sntomas o signos de alarma. En el pasado numerosos exmenes se consideraban necesarios de rutina, sin embargo los datos disponibles, no apoyan este acercamiento. La etiologa del SII sigue siendo desconocida y por lo tanto, el tratamiento es focalizado a aliviar los sntomas y no a curar la enfermedad. Las quejas predominantes del paciente, tales como diarrea, estreimiento o dolor-gas-distensin, determinan la eleccin del tratamiento segn la severidad de los mismos El sndrome de Intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal recurrente, con varios sntomas, de etiologa desconocida, caracterizado por dolor o malestar abdominal asociados con alteraciones de la defecacin y frecuentemente distensin abdominal.(1,2) Fu descrito por primera vez en 1812 por el mdico ingls William Powell.(3) En pases industrializados afecta uno de cada 6 individuos y es tres veces ms frecuente en mujeres, aunque solo el 15% de los afectados solicita atencin mdica. (2,4,5) En los pacientes que buscan atencin mdica, 40 a 60% tienen sntomas sicolgicos de depresin, ansiedad o ambos.(6) Constituye la consulta ms frecuente para el gastroenterlogo con el 38% y el 12% de las consultas del mdico general, (2) siendo en esta ltima ms comn que la hipertensin arterial (10%), el asma (4%) y que la enfermedad coronaria (2%). (7) Produce altos costos directos (utilizacin de los recursos de salud, consumo de medicamentos) e indirectos (ausentismo laboral, baja productividad).(8) Se le considera la segunda causa de ausentismo laboral despus de la gripa.(9) En Estados Unidos genera 2.4 a 3.5 millones de consultas mdicas al ao, 2.2 millones de prescripcin de medicamentos (9) y un costo anual de 33 billones de dlares, de los cuales 8 billones son costos directos. (10) Otra fuente de gastos generados por los pacientes con SII, lo constituye el mayor nmero de cirugas abdomino-plvicas en ellos. Al respecto se ha encontrado que estos pacientes son operados tres veces ms de colecistectomas, dos veces ms de histerectomas y apendicectomas y 50% ms cirugas de columna que los pacientes sin SII.(11) Este exceso de cirugas, probablemente se debe a un diagnstico
equivocado. Las intervenciones innecesarias, en una poblacin tan grande con SII, puede ocasionar importante morbi-mortalidad.(12) El SII, adems reduce notablemente la calidad de vida de los pacientes que consultan y solo mnimamente en los que no lo hacen. La calidad de vida de los pacientes con SII, es inferior a la de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico o de los que tienen asma (13) y similar (o ms baja en algunos dominios) a la de los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal terminal.(14-16)
DIAGNSTICO
Los sntomas predominantes en el SII, son el dolor o malestar abdominal que se alivian con la defecacin acompaados por cambios en la frecuencia o consistencia de la heces.(1,2) El dolor abdominal puede ser generalizado o localizado y usualmente se produce en el abdomen inferior.(17) Estos pacientes alteraciones crnicas del hbito intestinal, que alternan entre diarrea y estreimiento y frecuentemente sntomas se asocian o se exacerban con el estrs, alcohol o algunos alimentos.(17) Es comn que tengan molestias durante la defecacin tales como urgencia, esfuerzo o sensacin de evacuacin incompleta. Otros sntomas caractersticos son la sensacin de distensin abdominal y la expulsin de moco en la heces.(1,17) Algunos pacientes pueden tener sntomas extracolnicos tales como dispepsia, pirosis, regurgitacin e incluso extraintestinales como urgencia urinaria, disfuncin sexual, fibromialgia, dispareunia, alteraciones del sueo, dificultades menstruales, dolor lumbar, cefalea y fatiga crnica.(17,18) Las manifestaciones extraintestinales son ms frecuentes en pacientes con enfermedad severa.(17) A pesar de la alta frecuencia de las alteraciones sicolgicas (depresin, ansiedad, somatizacin); especialmente en los pacientes atendidos por el gastroenterlogo y en los centros de referencia, no son importantes para distinguir el SII de los pacientes con enfermedades orgnicas intestinales.(3,17) El examen fsico es normal en la mayora de los casos y en algunos pacientes puede encontrarse dolor abdominal inferior, usualmente del lado izquierdo.(17) El diagnstico se basa en los "criterios diagnsticos" en ausencia de signos y sntomas de alarma o "banderas rojas" tales como: edad mayor de 50 aos, sntomas nocturnos que despierten al paciente, diarrea refractaria, sangrado rectal, anemia, perdida de peso, fiebre, masa abdominal palpable, sntomas severos no fluctuantes, historia familiar de cncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal.(8,17) Como el SII, no tiene marcadores biolgicos especficos o pruebas que sean "estndares de oro"; en el pasado el diagnstico era de exclusin, despus de mltiples exmenes que descartaban una enfermedad orgnica; pero en la actualidad, es un "diagnstico positivo", cuya existencia se puede hacer teniendo en cuenta los "criterios" o sntomas primarios conjuntamente con una excelente historia clnica y examen fsico negativos,(1-8) siendo innecesario realizar pruebas diagnsticas, a menos que exista cualquiera de las manifestaciones de alarma mencionadas,(8) en cuyo caso, sern discutidas y planeadas con el paciente en la primera consulta. Con este acercamiento "positivo", el diagnstico de SII es relativamente estable y solamente del 2 a 5% de pacientes se les encontrar una enfermedad orgnica durante el seguimiento.(19) En los pacientes que cumplan los criterios diagnsticos de Roma II para SII,(1) (tabla 1), ( los criterios de ROMA III estn en progreso), la probabilidad pretest para identificar enfermedad inflamatoria intestinal o cncer de colon es menor del 1% (20), pero la probabilidad para enfermedad celaca (EC), es 7 a 10 veces la de la poblacin general sin SII y en un reciente estudio, esta entidad se diagnostic en 4.8% de los
pacientes con base en anticuerpos e histologa confirmatoria (21) y este sentido la Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA), recomienda pruebas serolgicas para EC con anticuerpos Ig A anti transglutaminasa tisular o anti endomisio en los pacientes con SII con diarrea predominante, si esta es severa.(22) Sin embargo, la decisin de descartar enfermedad celaca, depender realmente de la prevalencia de esta entidad en cada regin o pas. En un reciente estudio de costo-eficacia, se encontr que cuando la prevalencia de EC es del 1%, las pruebas serolgicas tienen un costo aceptable y cuando es mayor del 8% es la mejor estrategia.(23) Si en la evaluacin inicial no se encuentran alteraciones sugestivas de enfermedad orgnica, se debe iniciar el tratamiento sintomtico y el paciente re-evaluarse en cuatro a seis semanas.(24) Si los sntomas progresan o aparecen manifestaciones de alarma, est indicado realizar exmenes o pruebas diagnsticas segn las manifestaciones clnicas predominantes.(24,25) Las principales entidades que deben diferenciarse del SII son la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en personas jvenes y el cncer colo-rectal en pacientes de mayor edad. En pases subdesarrollados se deben tener en cuenta adicionalmente las infecciones bacterianas o parasitarias.(8,26)
Con base en los sntomas predominantes, los pacientes se clasifican en 4 subgrupos: 1. Constipacin predominante, 2. Diarrea Predominante, 3. Dolor/Gas/distensin predominante, 4. Diarrea alternante con constipacin .
FISIOPATOLOGA
La patognesis del SII es compleja, heterognea y slo parcialmente entendida. Mltiples factores probablemente contribuyen para el desarrollo y las manifestaciones clnicas de la entidad. Los mecanismos clsicamente considerados que participan y los niveles de evidencia se muestran en la tabla 2.(27)
- Hipersensibilidad visceral: Aproximadamente el 70% de los pacientes pueden tener disminucin del umbral de sensibilidad visceral, pero no somtica (27,28). Se ha encontrado que el barostat rectal con una presin umbral de 40 mmHg, tiene sensibilidad de 95.5%, especificidad de 72% y valor predictivo positivo de 90% para el diagnstico y discriminacin de otras causas de dolor rectal.(29) Sus autores la han considerado como una herramienta que eventualmente sera til para el diagnstico de SII, sin embargo, los pacientes sometidos a la misma deben cumplir los criterios diagnsticos que conjuntamente con una buena historia clnica constituyen hasta el momento la mejor estrategia diagnstica.Teniendo en cuenta los estudios que demostraron la disminucin del umbral de sensibilidad visceral en pacientes con SII(30,31) se ha propuesto esta alteracin como un marcador biolgico de la entidad, (32,33) aunque su impacto en la prctica est por definirse. En conclusin, la distensin rectal es una herramienta til en la investigacin de los mecanismos fisiopatolgicos, as como para, as como para evaluar los efectos de diversos medicamentos utilizados en el SII.(34) - Alteracin de la motilidad: las diferentes alteraciones encontradas tienen pobre correlacin con los sntomas del paciente.(27,28) - Factores Sicosociales: Contribuyen pero no causan los sntomas(28). - Agentes infecciosos: Las infecciones explican del 6-17% de todos los casos de SII, sin embargo, los del 7 al 33% de los pacientes con gastroenteritis infecciosas desarrollan SII
en el futuro 35). Se estima que una infeccin bacteriana gastrointestinal previa, se asocia con un riesgo de 11 veces de desencadenar SII, comparado con los que la tienen.(35) En aquello se ha demostrado inflamacin colnica persistente, as como activacin del sistema inmune(14,36,37) y tambin mayor nmero de clulas enterocromafin que contienen serotonina, la cual puede contribuir a la diarrea y dolor abdominal.(35) Los siguientes son factores de riesgo para el desarrollo de SII postinfeccioso: virulencia del patgeno, edad joven, sexo femenino, duracin de la enfermedad infecciosa mayor de siete das, uso de antibiticos durante la fase aguda de la infeccin, y factores sicolgicos como hipocondriasis, ansiedad y depresin (28,35). El 50% de los pacientes con SII postinfeccin se recuperan a los seis aos comparados con el 31% del SII inespecfico.(38) - Factores genticos: la evidencia para la participacin de factores genticos en el SII incluye la frecuencia dos veces mayor en gemelos homocigotos, comparados con heterocigotos,(39) pero la concordancia en los gemelos monocigotos no es 1:1, indicando que se necesitan otros factores, como los ambientales. Otros hallazgos a favor de la gentica son la aparicin de esta enfermedad en familias,(40) polimorfismo de genes de citoquinas que controlan la inflamacin como la IL-10(41) y polimorfismo funcional en el gene transportador de serotonina en mujeres con SII y diarrea predominante(42) entre otros. - Serotonina: El 95% de la serotonina o 5 hidroxitriptamina (5HT) del cuerpo humano est en el tracto gastrointestinal,(43) principalmente en las clulas enterocromafines (90%) y en menor proporcin (10%) en las neuronas entricas.(44) Hay por lo menos 14 clases de receptores de 5HT con diversas funciones tanto en el sistema nervioso central y el perifrico.(43) En el SII los principales receptores son los 5HT3 y 5HT4.(43-45) La accin de la 5HT termina cuando es removida del espacio intersticial mediante recaptacin por accin del transportador de serotonina.(45) La 5HT tiene un papel fundamental en la regulacin de la motilidad, secrecin y sensibilidad del tracto gastrointestinal a travs de la activacin de numerosos receptores distribuidos ampliamente en los nervios entricos y aferentes sensoriales.(44,45) Sus acciones son muy complejas y puede producir contraccin del msculo liso al estimular nervios colinrgicos o relajacin por estimulacin de neuronas inhibidoras que liberan xido ntrico(46) La 5HT se libera en la mucosa tanto las neuronas sensoriales intrnsecas como las extrnsecas. En las primeras inicia reflejos peristlticos y secretorios a travs de receptores 5HT4 y las ltimas modula la sensibilidad va receptores 5 HT3. Los receptores 5HT4 estn localizados sobre las clulas enterocromafines, musculares lisas, y sobre las neuronas.(43) La liberacin de 5HT de las clulas enterocromafines, es uno de los iniciadores de la peristalsis a travs de los 5HT4 sobre los eferentes primarios.(43,45) Los receptores 5HT3 estn distribuidos sobre las neuronas motoras entricas, terminales perifricas de aferentes viscerales y en el sistema nervioso central (centro del vmito).(43,45) El antagonismo de esos receptores reduce el dolor visceral, el trnsito colnico y las secreciones del Intestino delgado.(47) La 5HT tambin modula la sensibilidad por los aferentes vagales sensoriales.(44) A nivel central participa en la regulacin del estado de nimo, de la funcin sexual y del apetito.(44)
En pacientes con SII diarrea predominante, se han encontrado niveles elevados de 5HT postprandial.(48,49) Tomadas globalmente las diferentes alteraciones, con la evidencia disponible se puede concluir que lo ms probable es que las diferentes alteraciones mencionadas, as como elementos del medio ambiente, Interacten en forma variable y desencadenen la aparicin del SII. Se ignora la contribucin de cada factor en la gnesis de la entidad.
TRATAMIENTO
La compleja fisiopatologa del SII y el conocimiento parcial de la misma, tienen dos impactos en el manejo de estos pacientes: el desarrollo de medicamentos imperfectos o imprecisos y como consecuencia, la insatisfaccin del paciente y la frustracin del mdico. Hasta el momento ningn medicamento de los actualmente disponible, alivia todas las diferentes manifestaciones del SII ni modifica el curso de la enfermedad; solamente alivian los sntomas. Sera improbable que cualquier medicamento dirigido a un receptor especfico, logre rectificar las mltiples manifestaciones intestinales y extraintestinales que identifican al SII. Aunque clsicamente el tratamiento farmacolgico est dirigido al sntoma predominante, la clasificacin en diferentes tipos o patrones de la enfermedad, sigue siendo controvertida, ya que hay fluctuaciones impredecibles de los diferentes patrones clnicos y los criterios actualmente utilizados para definir los patrones de hbito intestinal son arbitrarios.(50) Los diferentes subgrupos de los criterios de ROMA II, fueron determinados por opinin de expertos y no basados en la evidencia y hasta el momento no han sido validados (51,52) y segn algunos autores, deberan ser reconsiderados.(52) El subgrupo de sntomas alternantes al parecer representa entre el 19 y 63% de todos los pacientes con SII (53,54) y los criterios de ROMA II no dan recomendaciones para su identificacin y no hay acuerdo universal sobre los sntomas en los cuales se basa esta clasificacin,(53,54) como tampoco se ha definido con exactitud en que consiste la alternancia. Recientemente se investig una metodologa para identificarlos y comparar la severidad, calidad de vida y sntomas sicolgicos con respecto al SII sin alternancia (55) y se concluy que tenan sntomas ms severos y mayor compromiso de su calidad de vida y alteraciones sicolgicas, que los no alternantes.(55) Teniendo en cuenta que representan el grupo ms grande de pacientes con SII, es necesario contar con una definicin de los mismos. Pimentel y col (56) han propuesto un cuestionario con un puntaje para evaluar la severidad de la diarrea y del estreimiento que permite identificarlos y excluir los que tienen diarrea o estreimientos puros o dominantes. La piedra angular del tratamiento en los pacientes con SII es una fuerte relacin mdico paciente, ya que se ha demostrado que cuando existe empata se disminuye de manera notable, el nmero de consultas de estos pacientes (57) y si parte del arte de la medicina es la empata, en esta entidad, el comportamiento del mdico tiene un valor superlativo. Por lo anterior puede decirse que en estos pacientes, la consulta por si misma, debe ser un evento teraputico.(57) El xito depende en buena parte de esta relacin, la cual
adems de ser cordial y respetuosa, debe incluir una explicacin clara y comprensible de la naturaleza funcional de la enfermedad, de su buen pronstico a largo plazo y la necesidad de que el paciente identifique y maneje los factores desencadenantes.(1719,22) Muchos fracasos teraputicos se deben a la falta de informacin adecuada y la poca importancia que el mdico le da a las molestias del paciente, evidente cuando le dice que no tiene nada, cuando realmente si tiene mltiples molestias. Las opciones de tratamiento farmacolgico en los pacientes con SII se pueden dividir en dos categoras: 1. Tratamientos del rgano blanco, esto es, medicamentos dirigidos al intestino y seleccionados de acuerdo al sntoma predominante y; 2. Medicamentos que acten a nivel del sistema nervioso central (SNC). Los placebos son excelentes tratamientos con eficacias del 30 al 80% (50) y respuestas sostenidas hasta por 12 meses.(58) El 70% de lo pacientes tienen manifestaciones leves, el 20% moderadas y el 5% severas.(59) Estos ltimos pacientes a menudo requieren un tratamiento interdisciplinario con gastroenterlogos y psiclogos expertos en la entidad. Los pacientes con sntomas leves, usualmente no requieren tratamientos farmacolgicos, siendo de gran ayuda las recomendaciones dietticas fibra, etc. Cuando se decide utilizar medicamentos, se debe informar al paciente que debe ser usado durante la recurrencia de los sntomas y no de manera permanente (8). El tratamiento de los pacientes con SII segn el sntoma predominante se muestran en la tabla 3.(17)
Dolor Predominante
Para este sntoma se utilizan antiespasmdicos y antideprsivos triciclicos.(6-8,17,18,22,24) Los antiespasmdicos se clasifican en tres categoras:(8) 1. anticolinrgicos (ej. Cimetropium, hiosciamina, diciclomine), 2: Relajantes del msculo liso, que son medicamentos papaverina-like (Meveberine), que inhiben directamente la contraccin de la fibra muscular lisa aumentando los niveles de AMPc o interfiriendo con el pool de calcio intracelular, 3. Bloqueadores del canal de calcio, como la nifedipina y el pinaverio. En un meta-anlisis reciente, se concluy que diversos mo relajantes son superiores a un placebo.(60) Los diversos medicamentos incluidos en este estudio, con eficacia y sin efectos colaterales fueron el bromuro de otilonium, y el cimetropium. La trimebutina, mebeverina, hiosciamina y pinaverio no fueron mejor que un placebo. En un meta-anlisis publicado este ao, Quartero et al (61) concluyeron que el pinaverio y la escopolamina, fueron eficaces en trminos de mejora del dolor abdominal y sntomas globales del SII. Estos medicamentos no estn disponibles en Estados Unidos y en ese pas la piedra angular del tratamiento son los anticolinrgicos como diciclomine, belladona y hiosciamina (17,18,50,59) Los antiespasmdicos tomados 30 minutos antes de las comidas pueden ser efectivos en controlar el dolor abdominal posprandial. Las preparaciones sublinguales parecen ser tiles "a demanda", pero no hay estudios formales que los hayan evaluado(8) Los antidepresivos triciclicos en bajas dosis han demostrado eficacia superior a placebo para aliviar el dolor abdominal con un nmero necesario de tratamientos (NNT)para beneficiar a 1 paciente de cada 3.(62) Efectos colaterales de estas drogas incluyen sedacin, sequedad de ojos y boca, aumento de peso.(50,62) La disipramina tambin tuvo superioridad a placebo (60% vs 47%) en quienes no tenan depresin y en los que tenan diarrea(63) Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, tienen menos efectos colaterales que los antidepresivos tricclicos y tericamente tendran ms beneficio en pacientes con estreimiento ya que aceleran el tiempo de trnsito orocecal.(6,27,28) Los ensayos controlados han dado resultados contradictorios.(64,65)
Diarrea Predominante
En estos pacientes se utilizan los medicamentos antidiarreicos clsicos como la loperamida y el difenoxilato. La loperamida, un derivado butiramida, es superior a placebo en los casos de diarrea (66,67) y es preferible al difenoxilato porque carece de actividad opioide a dosis convencionales y no cruza la barrera hematoenceflica.(67) Los estudios clnicos han demostrado que la loperamida disminuye significativamente la diarrea, la urgencia y el escurrimiento rectal (68,69) y puede aumentar el tono rectal. (50) Ambos son ms tiles de manera profilctica para prevenir episodios predecibles de diarrea desencadenados por el estrs etc.(50) Su eficacia se debe a la inhibicin de la secrecin intestinal y al aumento de la absorcin de lquidos y electrolitos al aumentar el tiempo del transito intestinal (70). Colestiramina y colestipol: medicamentos secuestradores de sales biliares que tericamente podran ser de utilidad en el grupo de pacientes con SII con diarrea y con alteracin del metabolismo de las sales biliares, (mayor cantidad de los mismos transportados del ileum al colon). Si bien no han sido estudiados en SII en ensayos
clnicos controlados,(17,50) podran adicionarse de manera emprica en pacientes con diarrea refractaria. El alosetron, un antagonista 5HT3, fue ms eficaz que placebo en pacientes con SII diarrea predominate.(71-73) En noviembre 2000, el medicamento fue retirado voluntariamente del mercado por el fabricante, despus que la FDA recibi 49 informes de colitis isquemica, 21 casos de estreimiento severo, 44 hospitalizaciones, diez intervenciones quirrgicas y tres muertes, todos relacionados con el medicamento.(74) Se estim que la colitis isqumica poda ocurrir en uno por cada 350 pacientes y el estreimiento severo en uno por cada 1000 pacientes tratados por seis meses.(74) En junio del 2002, la FDA permiti su reintroduccin por la fuerte presin cientos de consumidores y fue recomendado con indicaciones muy precisas, con la mitad de la dosis previa (1 mg una vez al da durante 4 semanas), intentarlo solamente despus que otras medicamentos han fracasado y totalmente contraindicado en casos de estreimiento.(17,70) El cilansetrn otro antagonista 5HT3 se encuentra en avanzados estudios de fase III y se esperan sus resultados.(6)
Estreimiento predominante
En los pacientes con este sntoma predominante, los suplementos de fibra son la primera eleccin y aunque hay controversia, un reciente meta-anlisis mostr benfico para el estreimiento pero no para los sntomas globales.(69) En otra revisin sistemtica sobre la eficacia de los diferentes tipos de fibra, se concluy que la fibra insoluble puede exacerbar los sntomas en SII y la fibra soluble alivia el estreimiento, pero no el dolor.(75) La fibra soluble incluye el psyllium, isphagula, policarbofilo de calcio y la insoluble, salvado de trigo y fibra de maz. La fibra soluble es disuelta en el agua, formando un gel que es fermentado por las bacterias colnicas produciendo gas y cidos grasos de cadena corta, los cuales aceleran el trnsito de las heces y facilitan la defecacin.(75,76) La fibra insoluble sufre mnimos cambios en el tracto digestivo, produce aumento en la masa fecal y tambin acorta el trnsito del colon.(75) El abordaje para estos pacientes es aumentar la fibra de la dieta de manera gradual, aproximadamente 20-25 gr/da durante algunas semanas y si esta dieta fracasa, entonces adicionar psyllium iniciando con dosis de 4 a 6 gr/da y aumentado a 10-12 gr/da en dos a tres semanas.(17) Es necesario advertir al paciente que puede presentar distensin abdominal, especialmente al inicio del tratamiento pero esta molestia usualmente desaparece despus.(17) Cuando no se logra mejora con la fibra, el prximo paso es utilizar laxantes preferiblemente iniciando con los osmticos (leche de magnesia, lactulosa, sorbitol) (17,70) o con polietilenglicol que frecuentemente es mejor tolerado en pacientes con SII,(70) aunque no hay estudios clnicos controlados en estos pacientes. Los laxantes estimulantes (bisacodilo, sen, fenolftaleina, cido ricinoleico, cascara sagrada y otros derivados del dantrum), aunque son comnmente utilizados motu proprio por los pacientes con SII, no existen estudios controlados y utilizados crnicamente pueden producir colon catrtico con distensin, atona del colon y empeoramiento del estreimiento.(77) El tegaserod, un agonista parcial de 5HT4 es un proquintico que tambin puede modular las vas sensoriales, estimular el peristaltismo y aumentar la motilidad del intestino
delgado y del colon.(43) Aunque es considerado agonista selectivo para 5HT4, Beatti el al (78) encontraron que tegaserod es antagonista del receptor 5HT2B. La estimulacin del 5HT2B, tericamente pude aumentar la contractilidad del msculo liso intestinal y su inhibicin, se disminuira la actividad proquintica del tegaserod. Se ignora si esto realmente puede ocurrir ya que dicho receptor, se expresa fundamentalmente en la vida temprana.(78) En tres ensayos controlados se demostr mayor eficacia que un placebo en mujeres con SII y estreimiento predominante.(79-81) No se demostr eficacia en hombres, aunque el nmero de estos fue relativamente pequeo y no se puede excluir un error tipo II. Este medicamento fue aprobado por la FDA para mujeres durante 12 semanas, con SII y estreimiento predominante, pero la Unin Europea, an no lo aprobado. El medicamento est contraindicado en alteracin heptica moderada a severa, en insuficiencia renal severa y segn la FDA tambin en pacientes con adherencias intestinales, enfermedad del tracto biliar y antecedentes de obstruccin intestinal.(50) La ganancia sobre placebo en trminos de alivio global fue 13% en el primer mes y 5% al final del trabajo (80) con un NNT de 10, que aunque significativo, es relativamente modesto.(50) Un reciente meta-anlisis (82) de siete estudios en mujeres con SII y estreimiento predominante, tegaserod fue superior a placebo con dosis de 12 mg (RR de responder 1.19, IC 95% 1.09-1.29) con un NNT de 14. A pesar que se ha demostrado un benfico estadsticamente significativo sobre el placebo, algunos autores se preguntan si este pequeo efecto es clnicamente importante y si ganancias teraputicas similares pueden ser obtenidas con fibra o laxantes (6). Un meta-anlisis demostr que durante el tratamiento con este medicamento, no hay mayor nmero de cirugas abdominoplvicas como tampoco de colecistectomas.(83) La colchicina aumenta los movimientos intestinales, acelera el trnsito colnico y ha sido utilizada con xito en pacientes con estreimiento crnico funcional refractario con dosis de 0.6 mg tres veces al da, (84,85) pero hasta el momento no se ha estudiado en pacientes con SII. Por su bajo precio y su buen perfil de seguridad en nuestro grupo actualmente la utilizamos frecuentemente en pacientes con SII (Observaciones no publicadas).
EVALUACIONES CIENTFICAS DE LOS REMEDIOS HOMEOPTICOS PARA EL SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Un remedio homeoptico, Asaftida , ha sido evaluado como un tratamiento potencial para el sndrome del intestino irritable. En este ensayo doble ciego de 14 semanas de duracin, cerca de 100 personas con sndrome de intestino irritable recibieron Asaftida D3 o placebo.1 Los resultados indicaron que los participantes que tomaban el remedio homeoptico mejoraron en un alcance mayor que los que tomaban placebo.
TRATAMIENTOS HOMEOPTICOS TRADICIONALES PARA EL SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Hay muchos tratamientos homeopticos posibles para el sndrome del intestino irritable, para escogerse basados en varios detalles especficos de la persona que busca tratamiento.
El cuadro sintomtico clsico de Asaftida , el remedio analizado en el estudio doble ciego descrito anteriormente, incluye el estreimiento alternando con la diarrea abundante, repugnante y aguada, la distensin abdominal con mucha flatulencia y la sensacin de un bulto en la garganta que se alivia tragando y eructando. Los sntomas empeoran despus de comer, de sentarse, en la noche y en el costado izquierdo, pero se alivian por la presin y el movimiento al aire libre. El remedio Colocynthis podra sugerirse cuando el dolor abdominal se describe como mordacidad o calambres, con frecuencia viniendo en ondas y aliviado por la presin firme o doblndose de dolor. El dolor se incrementa comiendo o bebiendo, as como por las emociones de ira o indignacin. Con frecuencia el dolor alcanza su cima antes de la diarrea. El remedio homeoptico Licopodio podra recomendarse cuando los sntomas incluyen dolor similar a bandas alrededor de la cintura, flatulencia grave y distensin y acidez frecuente.
Argentum Nitricum est indicado para la irritacin de las membranas mucosas de los
intestinos y problemas con el control del intestino por el sistema nervioso autnomo. El remedio homeoptico Cantharis es asociado con la inflamacin del tracto gastrointestinal, especialmente en el intestino grueso. Otro remedio homeoptico llamado Colocynthis tambin se utiliza para tratar la irritacin del tracto gastrointestinal en personas propensas a coleras frecuentes. Otros remedios constitucionales que son de uso frecuente: Arsenicum Album, Carbo Vegetalis, Nux Vmica, Pulsatilla y China. Los remedios para los sntomas agudos incluyen, por ejemplo: Argentum Nitricum. Que tiene como sintomas la flatulencia excesiva, estreimiento alternando con diarrea, dolor en el lado izquierdo del colon, mucosidad en las heces, gorgorismos en el estmago, y gran temor y ansiedad por el futuro. Colocynthis se prescribe para los dolores de clico que se alivia por doblarse o por la aplicacin de presin en el abdomen, y que se asocian con episodios repetidos de rabia. Cantharis es particularmente adecuado para el tratamiento de las mujeres que tienen ardor y dolores abdominales, asociados a cistitis, con mucha sed, nuseas y vmitos.
BIBLIOGRAFIA
1. THOMPSON WG, LONGSTRETH GF, DROSSMAN DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl II):II43-II47. 2. DROSSMAN DA, CAMILLERI M, MAYER EA, et al AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:2108-2131 3. OLDEN KW, DROSSMAN DA. Psychological and psychiatric aspects of gastrointestinal disease. Med Clin North Am 2000;84:1313-1327. 4. EVERHART JE, RENAULT PF. Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States. Gastroenterology 1991 ;100 :998-1005.
5. DROSSMAN DA, LI Z, ANDRUZZI E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569-1580. 6. FARTHING MJG. Treatment options in irritable bowel syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:773-786. 7. LACY BL. Irritable bowel sndrome: a primer on management. Rev Gastroenterol Dis 2003;3 (Suppl 3):S32-42 8. DE GIORGIO R, BRBARA G, STANGHELLINI V, et al. Diagnosis and Therapy of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 (Suppl 2):10-22 9. SAITO YA, SCHOENFELD P, LOCKE GR. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: A systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:1910-1915 10. HAHN BA, YAN S, STRASSELS S. Impact of irritable bowel syndrome on quality of life and resource use in the United states and United Kingdom. Digestion 1999;60:77-81 11. LONGSTRETH GF, YAO JF. Irritable bowel syndrome and surgery: a multivariate analysis. Gastroenterology 2004;126:1665-1673 12. TALLEY NJ. Unnecesary abdominal and back surgery in irritable bowel syndrome: time to stem the flood now?. Gastroenterology 2004;126:1899-1902 (Ed) 13. FRANK K, KLEINMAN L, RENTZ A, et al. Health-related quality of life associated with irritable bowel syndrome: comparison with other chronic diseases. Clin Ther 2002;24:675689. 14. TALLEY NJ, SPILLER R. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease?. Lancet 2002;360:555-564. 15. GRALNEK IM, HAYS RD, KILBOURNE A. et al. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology 2000;119:654-660. 16. EL-SERAG H, OLDEN K, BJORKMAN D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1171-1185. 17. SOMMERS SC, LEMBO A, Irritable bowel syndrome: evaluation and treatmment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:507-529. 18. CAMILLERI M. Management of the Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2001;120:652-68. 19. EL-SERAG HB, PILGRIM P, SCHOENFIELD P. Systematic review: natural hystory of irritable bowel sndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:861-870.
20. CASH BD, SCHOENFELD P, CHEY WD. The utility of diagnostic test in irritable bowel syndrome patients:a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-2819. 21. SANDERS DS, CARTER MJ, HURLSTONE DP, et al. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a acese-control study in patients fullfilling ROME II criteria referred to secundary care. Lancet 2001;358:1504-1508. 22. DROSSMAN DA, CAMILLERI M, MAYER EA, et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:2108-2131. 23. SPIEGEL BMR, DE ROSA VP, GRALNEK IM, et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrea: a cost efectiviness anlisis. Gastroenterology 2004;126:1721-1732. 24. SOMERS S, LEMBO A. Irritable bowel syndrome: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:507-529. 25. OLDEN KW. Irritable bowel syndrome: an overview of diagnosis and pharmacologic treatment. Clev Clin J Med 2003;70 (Suppl 2):S3-S7. 26. CAMILLERI M, HEADING RC, THOMPSON WG. Clinical perspectives, mechanisms, diagnosis and managementof irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1407-1430. 27. CREMONINI F, TALLEY NJ. Review article:the overlap between functional dispepsia and irritable bowel syndrome: a tale of one or two disorders ?. Alimen Pharmacol Ther 2004;20 (Suppl 7):40-49. 28. BARBARA G, DE GIORGIO R, STANGHELLINI V, et al. New pathophysiogical mechnisms in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 (Suppl 2):1-9 29. BOUIN M, PLOURDE V, BOIVIN M, et al. Rectal distention testing in patients with irritable bowel sndrome:sensitivity, specificty and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002;122:1771-1777 30. WHITEHEAD WE, ENGEL BT, SCHUSTER MM. Irritable bowel syndrome: physiological and psychological differences between diarrea-predominant and constipation-predominant patients. Dig Dis Sci 1980;25:404-13. 31. TRIMBLE KC, FAROUK R, PRYDE A, et al. Heightened visceral sensation in functional gastrointestinal disease is not site specific. Evidence for a generalized disorder of gut sensitivity 1995;40:1607-13 32. MERTZ H, NALIBOFF B, MUNAKATA J, et al. Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:40-52 33. WHITEHEAD WE, PALSSON OS. Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: pychological influences on pain perception. Gastroenterology 1998;115:1263-1271
34. DELVAUX M. Gastroenterology 2002,122:2075-2078 (Edit). 35. SPILLER RC. Postinfectious 2003;124:1662-1671. irritable bowel syndrome. Gastroenterologyn
36. GWEE KA, COLLINS SM; READ NW, et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1beta in recently acquired postinfectious IBS Gut 2003;52:523.526. 37. OSULLIVAN MA. Gastroenterology 2000;118:A702. 38. NEAL KR, BARKER L, SPILLER RC. Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome: a six year follow up study. Gut 2002;51:410-413. 39. LEVY RL, JONES KR, WHITEHEAD WE, et al. Irritable bowel syndrome in twins: hereditary and social learning both contribute to etiology. Gastroenterology 2001;121:799804. 40. LOCKE GR, ZINSMEISTER AR, TALLEY NJ, et al. Familial association in adults with functional gastrointestinal disorders. Mayo Clin Proc 2000;75:907-912. 41. GONSALKORALE WM, PERREY C, PRAVICA V, et al. Interleukin 10 genotypes in irritable bowel syndrome: evidence for an inflammatory component ?. Gut 2003;52:9193. 42. YEO A, BOYD P, LUMSDEN S, et al. Association between a functional polymorphism in the serotonin transporter gene and diarrhea predominant irritable bowel syndrome in women. Gut 2004;53:1452-1458. 43. CAMILLERI M. Review artcle: Tegaserod. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:277289. 44. TALLEY NJ. 2068. Serotoninergic neuroenteric modulators. Lancet 2001;358:2061-
45. DE PONTI F, TONINI M. Irritable bowel syndrome: new agents targeting serotonin receptor subtypes. Drugs 2001;61:317-332 46. KIM DY, CAMILLERI M. Serotonin: a mediator of the brain-gut connection. Am J Gastroenterol 2000;95:2698-2709. 47. KOSLOWSKI CM, GREEN A, GRUNDY D, et al. The 5-HT3 receptor antagonist alosetron inhibits the colorectal distention induced depressor response and spinal c-fos expression in the anaesthetized rat. Gut 2000;46:474-480. 48. BEARCROFT CP, PERRETT D, FARTHING MJG. Postprandial plasma 5 hydroxytriptamine in diarrhoea predominant irritable bowel syndrome: a pilot study. Gut 1998;42:42-46.
49. HOUGHTON LA, ATKINSON W, WHITAKER RP, et al. Increased platelet depleted plasma 5 hydroxytriptamine cencentration following meal ingestion in symptomatic female subjects with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Gut 2003;52:663-670 50. TALLEY NJ. Pharmacologic therapy for the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98:750-758 51. CHANG L. Functional gastrointestinal disorders: New answers questions. http://www.Medscape.com/viewprogram/3163. Accesado 12/11/2004 to old
52. WALTER SA, SKAGERSTROM E, BODEMAR G. Subgroups of irritable bowel syndrome: a new approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:991-994 53. MEARIN F, BALBOA A, BADIA X, et al. Irritable bowel syndrome subtypes according to bowel habit:Revisiting the alternative subtype. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:165172. 54. HUNGIN AP, WHORWELL PJ, TACK J, et al. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40.000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;15:643-50 55. WHITEHEAD WE, PALSSON OS, LEVY RL, et al. Identification of irritable bowel syndrome patients with alternating bowel habits. Gastroenterology 2004;126 (Suppl.2):A368
56. PIMENTEL M, PARK S, KONG Y. Testing a definition of predominantly alternating bowel habits in IBS using the previously validated Rome Composite Score (RCS) Questionary. Gastroenterology 2004;126 (Suppl.2):A373-A374 57. ILNYCHYJ A, GRAFF LA, BLANCHARD JF, et al. Therapeutic value of a gastroenterology consultation in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:871-880 58. NOTHCUTT AR, MANGEL AW, HAMM LR, et al. Persistent placebo response during a year-long controlled trial of IBS treatment. Gastroenterology 2001;120:A640 59. DROSSMAN DA. Irritable Bowel Syndrome. Syllabus ACG, 2000 pp 261-73 60. POYNARD T, REGIMBEAU C, BENHAMOU Y. Meta-analysis of muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2001 ;15 :355-61 61. QUARTERO AO, DE WIT NJ, MEINICHE-SCHMIDT V, et al. Spasmolytic agents for the treatment of irritable bowel syndrome; a meta-analysis. Gastroenterology 2004;126(suppl2):A644 62. JACKSON JL, O,MALLEY PG, TOMPLANS G, et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with anti-depressant medications: A meta-analysis. Am J Med 2000;108:65-72
63. DROSSMAN DA, TONER BB, WHITEHEAD WE, et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and disipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003;125:19-31. 64. CREED F, FERNNDEZ L, GUTHRIE E, et al. The cost-effectiveness of psychotherapy and paroxetine for severe irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2003;124:303-317 65. KUIKEN SD, TYTGAT GNJ, BOECKXSTAENS GE. The selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine not change rectal sensivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:219-228 66. EFSKIND PS, BERNKLEV T, VATN MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J gastroenterol 1996;31:463-468 67. CANN PA, READ NW, HOLDSWORTH CD, et al. Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1984;29:239-247 68. EFSKIND PS, BERNKLEV T, VATN MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J gastroenterol 1996;31:463-468 69. JAILWALA JM, IMPERIALE TF, KROENKE K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome : a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000;133:136-47 70. TALLEY NJ. Evaluation of drugs treatment in irritable bowel syndrome. Br J Clin Pharmacol 2003;56:362-369 71. CAMILLERI M, BORNTCUTT AR, KONG S, et al. Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel sndrome: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2000;355:1035-1040. 72. LEMBO T WRIGTH RA, BAGBY B, et al. Lotronex Investigator Team.Alosetron controls bowel urgency and provides global symptom improvement in women with diarreapredominant irritable bowel sndrome. Am J Gastroenterol 2001;96:2662-2670 73. CAMILLERI M, CHEY WY, MAYER EA, et al. A randomized controlled clinical trial of the serotonin type 3 receptor antagonist alosetron in women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2001;161:1733-1740 74. LIEVRE M. Alosetron for irritable bowel syndrome. Br Med J 2002;325:555-556 75. BIJKERK CJ, MURIS JWM, KNOTTNERUS JA, et al. Systematic review:the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245-251 76. MERTZ HR. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003;349:2136-2146
77. APONTE L, LIZARAZO J, OTERO W, et al. Tratamiento mdico del estreimiento crnico. En Otero W, Padron J, Pineda L, Arbelez V (eds). Estreimiento crnico : Fisiopatologa, Diagnstico y Tratamiento. 1era ed. Bogot, Colombia, ServiOffset Ltda, 2000: 63-84 78. BEATTIE DT, ARMSTRONG SR, HUMPHREY PPA, et al. Tegaserod is a potent 5HT2B antagonist in vitro and in vivo. Gastroenterology 2004;126 (Suppl 2):A276 79. MLLER-LISNER SA, FUMAGALLI I, BARDHAM KD, et al. Tegaserod 5Ht4 receptor parcial agonista, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655-1666 80. NOVICK J, MINER P, KRAUSE R, et al. A randomized, double blind, placebo controlled trial of tegaserod in female patients suffering from irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1877-1888. 81. KELLOW J, LEE OY, CHANG FY, et al. An Asia-pacific, double blind, placebo controlled, randomized study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of tegaserod in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2003;52:671-676 82. EVANS B, CLARK W, MOORE D, et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane database Syst Rev 2004;1:CD003960 83. SCHOENFIELD P. Systematic review: incidenceof abdomino/pelvic surgery amongst patients using tegaserod in randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2004:19:263-269 84. VERNE GN EAKER EY, DAVIS RH, et al. Colchicine is an affective treatment for patients with chronic constipation: an open -label trial Dig Dis Sci 1997;42:1059-1073. 85. VERNE GN, DAVIS RH, ROBINSON ME, et al. Treatment of chronic constipation with colchicine :randomized, double blind, placebo-controlled, crossover. Am J Gastroenterol 2003;98:1112-1116.
86. Rahlfs VW, Mossinger P. Asa foetida in the treatment of irritable bowel syndrome. A double-blind trial [translated from German]. Dtsch Med Wochenschr . 1978;104:140 - 143.
GASTRITIS
OBJETIVO:
Prevenir los fatores de riesgo que desencadenan dicha patologa Disminuir las complicaciones por el manejo inadecuado de la enfermedad Crear hbitos saludables en el paciente.
ALCANCE
Mdico homepata
PERFIL EPIDEMIOLOGICO
Corresponde a la cuarta causa de consulta durante el ao 2013, con una prevalencia del 4.75 %
POBLACION OBJETO Definicin
Pacientes que acuden a consulta en la institucin.
Es la inflamacin del revestimiento interno del estmago.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La gastritis puede ser causada por una infeccin bacteriana o viral, enfermedades autoinmunes o por el reflujo de bilis hacia el estmago (reflujo biliar). La gastritis tambin puede ser causada por irritacin que puede ser originada por:

Alcohol Medicamentos (como la aspirina y los antiinflamatorios) Vmito crnico Exceso de secrecin de cido gstrico (como el ocasionado por el estrs) Ingestin de sustancias corrosivas o custicas (como las sustancias txicas)
La gastritis puede presentarse en forma sbita (gastritis aguda) o en forma gradual (gastritis crnica).

Gastritis por estrs Gastritis por Helicobacter pylori Gastritis crnica Gastritis aguda
SNTOMAS

Hipo Indigestin abdominal
Prdida del apetito Nuseas Vmitos Vmito con sangre o con aspecto de granos de caf Deposiciones oscuras
DIAGNOSTICO
Electromedicin con DERMATRON
SIGNOS Y EXMENES
Los exmenes varan dependiendo de la causa especfica y, entre otros, se aconseja una radiografa de la parte superior del tracto gastrointestinal, una EGD y otros.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa especfica. Algunas de las causas se resuelven con el tiempo. Se recomienda el uso de medicamentos para disminuir la secrecin de cidos estomacales.
EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
El pronstico depende de la causa, pero generalmente es bueno.
COMPLICACIONES
Ver los tipos especficos de gastritis.
SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA

Se debe buscar asistencia mdica si se desarrollan sntomas de gastritis.
PREVENCIN
Se recomienda evitar el uso prolongado de irritantes (como la aspirina, los medicamentos antiinflamatorios o el alcohol).
NOMBRES ALTERNATIVOS
Gastritis (crnica).
Definicin La gastritis crnica es una inflamacin del revestimiento del estmago que se presenta gradualmente y que persiste durante un tiempo prolongado.
Causas, incidencia y factores de riesgo La gastritis crnica puede ser ocasionada por la irritacin prolongada debido al uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), infeccin con la bacteria Helicobacter pylori, anemia perniciosa (un trastorno autoinmune), degeneracin del revestimiento del estmago por la edad o por reflujo biliar crnico. Muchos individuos que padecen gastritis crnica no presentan sntomas de esta condicin. Sntomas

Dolor abdominal en la parte superior que puede empeorar al comer Indigestin abdominal Prdida del apetito Nuseas Vmitos Vmitos con sangre o con un material similar a granos de caf Heces oscuras
Nota: es posible que no se presenten sntomas. Signos y exmenes

EGD (esofagogastroduodenoscopa y biopsia que muestran gastritis CSC que muestra anemia Guayacol en heces
Tratamiento El tratamiento depende de la causa de la gastritis. Para la gastritis crnica causada por infeccin con Helicobacter pylori, se utiliza la terapia con antibiticos. Los anticidos u otros medicamentos, como la cimetidina, que se utilizan para disminuir o neutralizar el cido gastrico en el estmago, o los inhibidores de la bomba de protones, como Prilosec, por lo general, eliminan los sntomas y favorecen la curacin. Se deben suspender los medicamentos que se sabe son causantes de gastritis. La gastritis que es provocada por la anemia perniciosa se trata con vitamina B12 TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL Usar medicamentos homeopticos segn repertorizacin. Elegir nosode segn sintomatologa Manejo de lquidos y dietario de acuerdo con las condiciones del paciente.
MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS Se describen a continuacin los medicamentos homeopticos ms usados:
SELLO DORADO
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca antes de las tres comidas durante tres meses.
SANGRE DE DRAGO
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca 3 veces al da PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
NUX VOMICA
DOSIFICACIN Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
CARBO VEGETABILIS
DOSIFICACIN Nios de 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
CHELIDONIUM
DOSIFICACIN Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una o dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja por 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
GALIUM
DOSIFICACIN Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Ampollas tomar segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja por 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
MANGANESO COBALTO
DOSIFICACIN Un comprimido perlingual, 2 a 3 veces al da, media hora antes de las comidas o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco por 60 comprimidos CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
ARGENTUM
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas al da PRESENTACIN
Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
MUCOSA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 15 gotas cada 30 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta obtener alivio. 1 a 2 ampollas al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 100 comprimidos de 500mg Caja por 5 y 10 ampollas de 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida Expectativas (pronstico) La mayora de las gastritis mejoran rpidamente con el tratamiento. El pronstico depende de la causa subyacente. La mayora de las gastritis crnicas son asintomticas y no provocan enfermedad significativa. Complicaciones Las complicaciones potenciales son la prdida de sangre y un aumento del riesgo de cncer gastrico. Situaciones que requieren asistencia mdica Se debe buscar asistencia mdica si los sntomas de gastritis no mejoran con el tratamiento o si se presenta vmito con sangre o deposicin sanguinolenta. Prevencin Si la persona es propensa a la gastritis debe evitar el uso de aspirina o AINES. Manejo dietario Frutoterapia BIBLIOGRAFIA
Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guia de prctica clnica. Barcelona. Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003. Delaney BC, Moayyedi P, Forman D. Estrategias de manejo inicial para la dispepsia. En: La Cochrane Library plus en espaol, nmero 2, 2004. Oxford, Update Software Ltd. [Resumen] [Texto completo en espaol en: Cochrane Plus] Fernandez. Dispepsia funcional y orgnica. Manejo general y extrahospitalario del paciente con dispepsia no investigada. Medicine. 2008; 10(2) :82-8. F. Gomolln. Infeccin por H. pylori. Medicine. 2008;10(2):82-8
OBJETIVOS
-
CEFALEA Y MIGRAA
Establecer las indicaciones puntuales para el manejo adecuado de este tipo de patologa

Esta es la quinta causa de consulta presentada en nuestra instiucin durante el ao 2013. Con una prevalencia del 4.51 %
POBLACION OBJETO:
POBLACION ADULTA CON SINTOMATOLOGA Y/O SOSPECHA DE ESTA PATOLOGIA
ALCANCE:
Mdico homepata de la institucin
DEFINICION
Es un tipo de dolor de cabeza primario que afecta a algunas personas de manera repetitiva con el tiempo. Las migraas son diferentes de otros dolores de cabeza dado que se presentan con sntomas como nuseas, vmitos o sensibilidad a la luz. En la mayora de las personas, se siente un dolor pulstil nicamente en un lado de la cabeza. Las migraas se clasifican como "sin aura" o "con aura". Un aura es un grupo de sntomas neurolgicos, generalmente alteraciones en la visin, que sirven de signo de advertencia. Las personas que experimentan auras particularmente ven un destello de luces de colores brillantes y titilantes poco antes de que el dolor de cabeza comience. Sin embargo, la mayora de las personas con migraas no presentan tales signos de advertencia.

MIGRAA SIN AURA (Sin sntomas de alerta) MIGRAA CON AURA (con alteraciones visuales antes de iniciarse el dolor de cabeza) MIGRAA MIXTA TENSIONAL de cefalea tensional) (tiene caractersticas tanto de migraas como
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Las migraas o jaquecas afectan a muchas personas: 11 de cada 100. Los dolores de cabeza tienden a ocurrir ms comnmente entre los 10 y los 46 aos de edad, pueden darse en familias y se presentan con ms frecuencia en las mujeres que en los hombres. El embarazo puede reducir el nmero de ataques de dolores de cabeza durante los ltimos dos trimestres del embarazo. Hasta los aos 80, los cientficos crean que las migraas se deban a cambios en los vasos sanguneos dentro del cerebro. En la actualidad, la mayora cree que el ataque realmente comienza en el cerebro mismo e involucra varias vas nerviosas y qumicos en dicho rgano. Un ataque de migraa puede ser desencadenado por estrs, alimentos, cambios ambientales o algn otro factor. Sin embargo, la cadena exacta de eventos an no es clara.
Los ataques de migraa pueden ser desencadenados por:

Reacciones alrgicas Luces brillantes, ruidos altos y ciertos olores o perfumes Estrs fsico o emocional Cambios en los patrones de sueo Hbito de fumar o exposicin al humo del tabaco Saltarse las comidas Alcohol o cafena Fluctuaciones de los ciclos menstruales o el uso de pldoras anticonceptivas Cefalea tensional Algunos alimentos que contengan tiamina (vino rojo, queso curado, pescado ahumado, hgados de pollo, higos, algunas legumbres), glutamato monosdico (GMS) o nitratos (como el tocino, los perros calientes y el salami. Otros alimentos como el chocolate, las nueces y la mantequilla de man, el aguacate, el banano, los ctricos, las cebollas, los productos lcteos y los alimentos fermentados o encurtidos.
SNTOMAS
Las migraas, que pueden fluctuar de sordas a intensas, generalmente presentan las siguientes caractersticas:

Pulstiles, como latidos Usualmente son ms intensas a un lado de la cabeza Duran de 6 a 48 horas Nuseas y vmitos Sensibilidad a la luz o al sonido Inapetencia Fatiga Entumecimiento, hormigueo o debilidad
Los sntomas asociados abarcan:
Los signos de advertencia (auras) que puede preceder a una migraa son, entre otros: ver estrellas o lneas en zigzag, tener visin en tnel o punto ciego temporal. Los sntomas que pueden persistir an despus de que la migraa se alivia son:

Confusin mental, sentir que el pensamiento no es claro ni agudo Necesidad de dormir ms Dolor de cuello
SIGNOS Y EXMENES
La migraa puede ser diagnosticada por el mdico basndose en el patrn de los sntomas, antecedente de migraas en la familia y la respuesta al tratamiento, adems el mdico realiza electromedicin con DERMATRON y seguido a esto elabora una historia clnica detallada para asegurarse de que el dolor de cabeza no se deba a: tensin, inflamacin sinusal o a un trastorno cerebral subyacente ms serio. En el examen fsico, el mdico probablemente no encuentre nada anormal. En algunos casos, se realiza una IRM o una TC para descartar otras causas del dolor de cabeza como inflamacin sinusal o una masa en el cerebro. En caso de migraas complicadas, es posible que se necesite un EEG para descartar convulsiones. En muy raras ocasiones se podra realizar una puncin lumbar (puncin espinal).
TRATAMIENTO
No existe una cura especfica para las jaquecas o migraas. El objetivo es prevenir los sntomas evitando o alterando los factores desencadenantes. Cuando se tienen sntomas de migraa, se debe tratar de atacarlos de inmediato, ya que posiblemente el dolor de cabeza sea menos intenso. Una buena manera de identificar los factores desencadenantes es llevar un diario de los dolores de cabeza. Cuando aparecen los sntomas de la migraa se deben tomar las siguientes medidas:

Descansar en una habitacin silenciosa y oscura. Consumir lquidos para evitar la deshidratacin (sobre todo si la persona ha vomitado) Ensayar colocando un pao fro sobre la cabeza
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO MEDICINA ALTERNATIVA

Existen medicamentos naturales que el mdico puede prescribir para ayudar a prevenir la recurrencia de las migraas.
BELLADONA
DOSIFICACION: Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio medico. PRESENTACION: Frasco gotero por 30 ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2 ml CONTRAINDICACIONES: Ninguna conocida
IGNATIA AMARA
DOSIFICACION: 10 gotas 3 veces al da PRESENTACION: Frasco de 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
NUX VOMICA
DOSIFICACIN: Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas, 2 a 3 veces al da, un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN: Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
IPECACUANAS
DOSIFICACIN: 10 gotas 3 veces al da PRESENTACIN: Frasco gotero por 30ml
CEDRON
DOSIFICACIN Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una o dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
PULASTILLA
DOSIFICACIN 10 gotas directamente en la boca tres veces al da por 3 0 6 meses seguidos. PRESENTACIN Frasco por 30ml
GELSEMIUM
DOSIFICACIN 10 gotas directamente en la boca tres veces al da por 3 0 6 meses seguidos. PRESENTACIN Frasco por 30ml Existe la alternativa de manejar la migraa con TERAPIAS BIOENERGETICAS tales como:

AURICULOPUNTURA SUEROS BIOENERGETICOS
Si se quiere considerar una alternativa, existe una hierba bastante popular para la migraa llamada matricaria. Algunos estudios, no todos, han demostrado su valor en el tratamiento de las migraas, pero si se desea probarla se necesita una aprobacin mdica. Tambin es necesario tener en cuenta que los medicamentos herbales que venden en las drogueras y en las tiendas naturistas no tienen regulaciones, por lo tanto se debe consultar con un especialista en medicina natural para que ayude a seleccionar el producto herbal ms adecuado.
EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
Cada paciente responde de manera diferente al tratamiento. Algunos pacientes presentan dolores de cabeza muy poco frecuentes que requieren poco o ningn tratamiento,
mientras que otros requieren el uso de numerosos medicamentos o incluso una hospitalizacin ocasional.
COMPLICACIONES
Las migraas o jaquecas normalmente no representan una amenaza significativa para la salud general. Sin embargo, pueden volverse crnicas, recurrentes, frustrantes y pueden interferir con el diario vivir de la persona. El accidente cerebro vascular es una complicacin extremadamente poco comn de la migraa intensa. Este riesgo puede presentarse a causa del estrechamiento de los vasos sanguneos que limita el flujo de sangre a algunas partes del cerebro por un largo perodo de tiempo.
SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA

Se debe llamar al nmero local de emergencia si:
Es la primera vez que se presentan sntomas inusuales con la migraa como: problemas en la visin o en el habla, prdida del equilibrio o dificultad para mover una extremidad Es "el peor dolor de cabeza de la vida". El patrn o la intensidad del dolor de cabeza es diferente. El dolor de cabeza empeora al acostarse. Los tratamientos efectivos previamente han dejado de serlo. Se presentan efectos secundarios de los medicamentos, incluyendo (latido cardiaco irregular, piel plida o azul, somnolencia extrema, tos persistente, depresin, fatiga, nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, dolores de estomago, calambres, resequedad en la boca, demasiada sed u otras molestias). Hay probabilidad de quedar embarazada, dado que algunos medicamentos no deben tomarse durante el embarazo.
Se debe acudir al mdico de inmediato si:
Tambin se debe consultar al mdico si:
PREVENCIN

Evitar el cigarrillo, la cafena y el alcohol Hacer ejercicios regularmente Dormir adecuadamente todas las noches Aprender a relajarse y a reducir el estrs. Hacer relajacin muscular progresiva (contrayendo y relajando los msculos de todo el cuerpo), hacer meditacin, biorretroalimentacin o participar en grupos de apoyo.
OBESIDAD
JUSTIFICACIN
Las sociedades modernas, urbanas en su mayora, parecen converger hacia el consumo de dietas de alta densidad calrica, ricas en grasas y azucares libres y bajas en fibra, que se asocian con una vida cada vez ms sedentaria. La inactividad asociada con dietas mal balanceadas de alta densidad calrica se relaciona con condiciones crnicas del adulto, entre ellas, diabetes, hipertensin, trastornos de lpidos, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cncer, que aparecen en edad cada vez ms temprana. La obesidad en la niez no suele ser un trastorno benigno, cuando mayor tiempo a tenido sobrepeso, ms probable es que contine su estado hasta la adolescencia y la vida adulta. Se ha observado que la obesidad va a la par con el aumento de riesgo de mortalidad en todas las edades. Cuando el peso es 30 a 40% mayor del promedio, se presenta un 50% ms de mortalidad y en personas con 40% ms del peso promedio es del 90%. La masa corporal (ndice de masa corporal) promedio de mujeres colombianas entre 15 y 49 aos fue de 24.5; el 31% tienen sobrepeso (obesidad grado 1) y el 9% obesidad (> 30). Estudios nacionales y locales en Colombia muestran que la distribucin de peso para la talla de pre y escolares es semejante al patrn de referencia y con un sesgo hacia pesos altos. En varios informes de estudios nacionales y de comunidades pobres se encuentran cifras de ms de 15% de la poblacin con peso superior a + 2 desviaciones estndar -DE-.
OBJETIVO
Lograr una mejora del estado nutricional disminuyendo el aporte calrico proteico del individuo mediante tratamiento con dieta y educacin, para evitar el sobrepeso y la obesidad y las complicaciones asociadas.
ALCANCE:
Mdico homepata Auxiliar de enfermera Paciente
PERFIL EPIDEMIOLOGICO: Corresponde a la sexta causa de consulta en nuestra institucin durante el ao 2013 con una prevalencia del 3.68 %.
DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES OBESIDAD
La obesidad es un desequilibrio entre la cantidad de energa que se ingiere y la que se gasta, Es el aumento del 20% o ms del peso corporal en relacin con la talla, consiste en un porcentaje normalmente elevado de la grasa corporal y puede ser generalizado o localizado.
FACTORES DE RIESGO
Existen muchos factores de riesgo de la obesidad y actualmente sta debe considerarse como un sndrome plurifactorial cuyos componentes varan de un individuo a otro de una manera ms cuantitativa que cualitativa y de factores que se condicionan unos a otros formando una especie de crculo vicioso que cada vez agrava ms la situacin. Cuadro 1. Factores de riesgo para obesidad Factores de riesgo Genticos Caractersticas
normal del peso. Incluyen las seales a corto y largo plazo que determinan la saciedad y la actividad de alimentacin. regional de la grasa corporal y el ndice metablico en reposo. probabilidad de tener problemas de peso. Sistema nervioso central
de energa o el acto de comer (de manera especfica en el encfalo), causando hiperfaga. desequilibrio hormonal primario que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energa, o ambos, da por resultado un balance energtico positivo, con el consiguiente almacenamiento en el tejido adiposo. anormalidad metablica bsica puede incrementar el almacenamiento energtico en el tejido adiposo causando obesidad: sntesis y el almacenamiento de los triglicridos. los cidos grasos y los aminocidos, y almacenar la energa adicional en forma de triglicrido en el tejido adiposo. resultado una sntesis en la que se requiere menos energa y el exceso se convierte en triglicrido que se almacenan en el tejido graso. de triglicrido en el tejido adiposo.
Endocrinos
Metablicos
Nutricionales:
vida, pero el inicio de la obesidad presenta particular importancia en los primeros meses de edad. sobrealimentacin, el aporte temprano de alimentos hipercalricos, la introduccin temprana de alimentos slidos y la frmula lctea hiperconcentrada. la anorexia fisiolgica de estas edades a base de estimulantes de apetito, polivitaminas y medidas cohersitivas. un factor esencial del peso corporal del nio al nacer y durante su vida adulta. alta densidad energtica favorecen su depsito en forma de grasa corporal. Actividad fsica predisponente de obesidad. ms sedentarismo y da origen al crculo vicioso obesidadsedentarismo-obesidad. Psicolgicos: frecuentes, influyen sobre el apetito, pueden provocar una tensin nerviosa que se intenta compensar en la alimentacin.
Fisiolgicos:
FACTORES PROTECTORES
del estrs y ansiedad
POBLACION OBJETO
Poblacin atendida en consulta externa con diagnstico de sobrepeso y obesidad.
CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN CONSULTA NUTRICIONAL DE PRIMERA VEZ Todos los pacientes que presentan obesidad, deben recibir manejo nutricional por Nutricionista-Dietista Se realizara una valoracin nutricional completa (segn cuadro 2), se har el diagnstico pertinente, prescripcin del tratamiento, entrega y explicacin de la dieta, como se describe a continuacin y con el tiempo suficiente para desarrollarlo en forma completa e individualizada. Valoracin Nutricional En la consulta nutricional inicial se realizara la valoracin nutricional que incluye, historia clnica, medidas antropomtricas, anamnesis alimentaria y pruebas de laboratorio, con el fin de obtener el diagnostico nutricional y la clasificacin del sobrepeso y obesidad. Cuadro 2. Valoracin nutricional Evaluacin Historia clnica Nio Adulto Gestante Adulto Mayor Nombre, edad, procedencia, ncleo familiar, ocupacin actual, actividad fsica, presencia de enfermedad, antecedentes personales y familiares, medicamentos prescritos, pesos usual, deseado, ideal y actual, tensin arterial de P, T, E E T, E T, E de indicadores: del carpo, cintura de Circunferencia gestacin del msculo de P/T, T/E, P/E y cadera actual, la parte media segn Tablas peso inicial cutneos del brazo NCHS de la ceflica IMC rodilla de los de la estructura pliegues cutneos Comidas y alimentos consumidos durante el da, cantidades, alimentos preferidos, alimentos rechazados, sitio donde consume, horario, frecuencia de consumo hbitos, apetito, ingesta, masticacin, digestin, hbito intestinal. de hbitos alimentarios complementari a
Datos antropomtricos
Anamnesis alimentaria
lactancia materna lactancia materna
Pruebas Laboratorio
de la alimentacin complementari a del a destete Colesterol total, colesterol HDL, LDL, triglicridos, cido urico, Glicemia Tiroidea Tiroidea Test de estimulante estimulante TSH, Osullivan TSH, tiroxina tiroxina T4,
Evaluacin
Nio
T4, tiroxina T4 libre, triyodotironina T3 Up Take, Glucosa pre y post prandial P: peso, T: talla, E: edad, IMC: ndice de masa corporal.(Peso Kg/estatura mt) Diagnstico Para la elaboracin del diagnstico de obesidad se debe tener en cuenta la valoracin nutricional. A travs de este anlisis es importante determinar tres aspectos del individuo obeso:
Adulto tiroxina T4 libre, triyodotironina T3 Up Take, Glucosa pre y post prandial
Gestante
Adulto Mayor
o consecuencia de la enfermedad. La clasificacin del estado nutricional es importante para el diagnstico y el tratamiento, as como para la aplicacin y evaluacin. Para la cual se tendr en cuenta el cuadro 3. Cuadro 3: Clasificacin menores de 18 aos Clasificacin Sobrepeso Grado 1 Grado 2 Grado 3 Menores de 18 aos Desviacin Estndar +1, +2 DS +2, +3 DS +3, +4 DS > 4 DS
Clasificacin mayores de 18 aos Clasificacin IMC (kg/m2) Riesgo de comorbilidad (Riesgo de otros problemas clnicos) Aumentado Moderado Severo Muy severo
Normal Sobrepeso Obesidad clase I Obesidad clase II Obesidad clase III
18.5 a 24.9 25 a 29.9 30 a 34.9 35 a 39.9 > de 40
Tratamiento Con base en el diagnstico y de acuerdo a las caractersticas fisiolgicas y patolgicas del paciente se determinarn las necesidades nutricionales y se elaborar la dieta a nivel individual, la cual ser consignada en la historia clnica. Teniendo el diagnostico nutricional se presentan dos alternativas: - Si el paciente no presenta patologa agregada, ser manejado por el nutricionista mediante un tratamiento nutricional con dieta y educacin alimentaria. Segn criterio del nutricionista y si el paciente lo amerita se remitir a tratamiento mdico, psicolgico o trabajo social. - Si el paciente adems del sobrepeso y obesidad, presenta patologa agregada como: diabetes, hipertensin arterial, hiperlipidemias, enfermedades cardiovasculares, trastornos psicolgicos, algunos tipos de cncer u otros, deber ser manejado por un grupo multidisciplinario. En caso de que el paciente presente alteraciones metablicas de difcil manejo ambulatorio segn criterio mdico, deber ser hospitalizado (ver flujograma). Las caractersticas de la dieta son: menores de 5 aos no se debe restringir ningn nutriente, dar cantidades mnimas de azcares, dulces y golosinas.
caloras / da fibra. 20-25 gr.
nimo de 800 a 1000 -100 gr, restringir CHO simples. Con aporte alto de
-12% VCT, en nios 8-10%, Normograsa 20-30%, preferiblemente poliinsaturada, colesterol < 300 mg / da.
La disminucin de peso no debe excederse de 1 Kg. por semana; esta perdida de peso, metablicamente representa un proceso de adaptacin del organismo al nuevo rgimen alimentario,
Debe ser diseado para que la reduccin calrica sea progresiva hasta ajustarlo al peso deseado, que no siempre es el ideal. demogrficas del paciente. debe ser agradable, es decir que todos sus sentidos sean estimulados de tal manera que motiven al paciente a cumplir con el plan alimentario. hbitos alimentarios tanto en el paciente como en la familia, permitiendo mejorar su estilo de vida, estado de salud y calidad de vida.
Entrega y explicacin de la dieta Todo paciente a quien se le haya elaborado una dieta, requiere explicacin de la misma con el fin de indicarle el por que de los cambios en su alimentacin, como manejarla y las dems recomendaciones que se consideren necesarias, la educacin alimentaria y nutricional es importante en el tratamiento y debe realizarse dentro de la consulta. Se recomienda hacer nfasis en temas como: Control de peso y valoracin nutricional Manejo adecuado de hbitos alimenticios Distribucin intrafamiliar de alimentos Seleccin de alimentos Lactancia materna Alimentacin complementaria Actividad fsica Hipertensin Diabetes Nutricin en el ciclo vital En caso de presentar patologas agregadas es necesario incluirlas dentro del programa pertinente.
5.2. CONSULTA DE CONTROL POR NUTRICIONISTA Los controles individuales sern de 15 minutos y los grupales se harn dentro de los programas de promocin y prevencin 5.2.1. Consulta nutricional primer control Se realizar al mes. Las actividades a realizar en el primer control son: iento segn dieta prescrita
5.2.2. Consulta nutricional segundo control Se realizar a los dos (2) meses. Las actividades a realizar en el segundo control son: Evaluacin del acoplamiento al tratamiento dietario prescrito Evaluacin nutricional antropomtrica y bioqumica (segn cuadro 2) nutricional 5.2.3. Consulta nutricional tercer control Se realizar a los seis (6) meses o dependiendo de la evolucin del paciente, incluye:
paciente
prescrita, dependiendo de la evolucin del
FLUJOGRAMA
CONSULTA NUTRICIONAL VALORACIN NUTRICIONAL DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD
SI OBESIDAD CON PATOLOGIA AGREGADA MANEJO INTERDICIPLI NARIO
NO
MANEJO NUTRICIONAL CALCULO Y ENTREGA DE DIETA, RECOMENDACIONE S, EDUCACION ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL
OBESIDAD SEVERA SI HOSPITALIZAC ION
NO
MANEJO AMBULATORIO
CONTROL
S I
RESPUESTA ADECUADA NO
TRATAMIENTO HOMEOPATICO: Este protocolo puede ser similar al siguiente: 1.- Primer mes: Etapa de drenaje. Se suele utilizar la homeopata para limpiar el organismo de las toxinas y de los acmulos txicos que se almacenan. Se suele aprovechar para drenar los lquidos intracelulares y extracelulares y adems, abrir las vas
fisiolgicas de excrecin. Durante este mes es importante aplicar una serie de restricciones alimenticias con el fin de favorecer este drenaje y facilitar la limpieza profunda del organismo. En esta etapa es fcil que por efecto del drenaje, el organismo llegue a perder (excretar) del orden de 1,5 a 3 kilos de lquidos, producindose un efecto estimulante en el paciente para seguir con el tratamiento. Esto tambin puede ser engaoso, pues al perder esos kilos con tanta facilidad, el paciente puede pensar que as ser todo, y esto no es verdad. 2.- Durante esta segunda etapa, se aplicar una dieta alimenticia adecuada, bien equilibrada o bien hipocalrica, en funcin de la situacin del paciente. En mi opinin siempre es mejor una dieta equilibrada en un principio antes que una dieta hipocalrica, especialmente porque es ms fcil de llevar a cabo y, cuando el paciente se da cuenta de que comer adecuadamente le mantiene en un buen estado de salud y con un buen peso, esto hace que persevere en el proceso. Partir de una dieta hipocalrica suele estar indicado en casos excesivos o patolgicos. Suele ser ms difcil de llevar a cabo y se corre el riesgo de que una vez alcanzado si se alcanza- el peso deseado, el paciente vuelva a sus desequilibrios anteriores, perdiendo fuerza de voluntad y desinteresndose de la situacin, hacindose ms y ms difcil el corregirlo en el futuro. El inters de esta etapa est en seguir rebajando del orden de 15 kg a 2 kg por mes. Es seguro que con dietas hipocalricas esto se conseguira ms rpidamente, pero la verdad es que cuanto antes se pierda peso, antes se recuperar, especialmente porque al cuerpo no le da tiempo a modificar sus rdenes de trabajo y, en cuanto cedamos en el esfuerzo, el organismo volver a seguir las pautas anteriores y acumular peso con ms intensidad todava. Es en esta etapa cuando se puede ayudar al organismo con distintos remedios homeopticos para que el organismo vaya modificando sus pautas y nos ayude a reducir peso de un modo ms eficaz y pausado. FUCUS VESICULOSUS: Es una variedad de alga marina. Pertenece a la familia de las feofceas. Es un alga parda de mas de un metro de longitud con vesculas; se localiza en las costas del mar del Norte, Ocano Atlntico y Pacfico. Sus principios activos son: 1. - Yodo 2. - Sales potsicas
3. - Bromo 4. - Alginina 5. - Mucilago vegetal 6. - Lamirano. 7. - Marmita FARMACODINAMIA: 1. YODO: La nica forma de obtener yodo en el organismo es por su ingestin de forma extrnseca.- El yodo se absorbe en el intestino delgado proximal y se libera al torrente sanguneo en forma de yoduro tras una hidrlisis enzimtica de los alimentos que se completa posteriormente en el hgado y en el rin. El yodo resulta indispensable para la biosntesis de las hormonas tiroideas.- y sus requerimientos normales son de 100-200 Mgr /da en el adulto y de 50 Mgrs/da en el nio.- El exceso de la ingesta de yodo se ha establecido de 2mgr ms y esto provoca inhibicin de la proteolisis y liberacin de las hormonas tiroideas que puede originar la aparicin de bocio e hipertiroidismo. El yodo as mismo regula la produccin de TSH (hormona estimulante de la tiroides) que se secreta en la hipfisis anterior y sta a su vez esta regulada por un factor liberador de TSH que se encuentra en el hipotlamo. Al administrarlo como medicamento homeoptico provocara un efecto contrario: es decir, dar un estmulo al hipotlamo de carencia de yoduro en el organismo y entonces el hipotlamo secretar el factor liberador de TSH y ste llegar a hipfisis anterior quien a su vez liberara TSH la cual llegar a tiroides para la secrecin de T3 y T4. En una persona con obesidad exgena sin problemas de hipotiroidismo o bocio simple, la secrecin de T3 y T4 es normal, y al administrar fucus como medicamento homeoptico mal prescrito, provocar mayor secrecin de T3 y T4 que llevar a nuestro paciente a un hipertiroidismo inducido por el medicamento homeoptico; por el contrario si nuestro paciente es un hipotiroideo y administramos correctamente fucus lo conducir a una regulacin de hormonas tiroideas controlando su sobrepeso y su hipotiroidismo. 2. BROMO: Sustancia depresora del Sistema Nervioso Central y como tal produce anorexia, halitosis, lengua saburral, malestar gstrico y adelgazamiento de nuestro paciente. 3. MUCILAGO VEGETAL: lquido viscoso que sirve de vehculo de sustancias hidrosolubles y especialmente til para hacer suspenciones y emulsiones. 4. MARMITA: Es una levadura autolisada. 5. SALES POTSICAS: Tienen una funcin diurtica. 6. ALGININA: Sustancia que no se absorbe intestinalmente lo que induce una sensacin de replecin gstrica. 7. LAMIRANO: Accin hipolipidemiante e hipocolesterolemiante. PATOGENESIA: Bocio en general, considerado por algunos autores como especfico. El estmago trabaja muy aceleradamente y se espera impacientemente la hora de la comida, la digestin es difcil, con sensacin de plenitud y peso en epigastrio, con oleadas de calor en cara y cabeza; flatulencia y constipacin obstinada. Obesidad. Cefalea insoportable, como si fuera apretada por un anillo de hierro. PHYTOLACCA DECANDRA:
Tambin conocida como quermes vegetal, poke, yerba carmn, tintorea espinaca de las indias. Pertenece a la familia de las fitolacaceas; crece en el Norte de Amrica. Sus principios activos son: 1. - Fitolaccina. 2. - Saponina. 3. - cido fitolacceo. 4. - cido frmico. 5. - cido graso y tanino FARMACODINAMIA: 1. - FITOLACCINA: Resina amarga, purgante y colagoga (estimulante de la expulsin de bilis). 2. SAPONINA: Glucosido vegetal, soluble en agua.- Por su capacidad de disminuir la tensin superficial forma emulsiones con aceites y sustancias resinosas y por su tendencia a alterar la permeabilidad de las paredes celulares es txico, ya que puede producir emesis, hemolisis e irritacin digestiva. En el hombre previene las infecciones y hace que las fibras naturales absorban mayor cantidad de cido biliar, por lo que se reduce el nivel de colesterol en sangre, sin embargo algunas saponinas irritan las membranas mucosas inhiben la accin de las enzimas digestivas. 3. CIDO FRMICO: Lquido incoloro de olor penetrante, se obtiene de las hormigas y tambin de la unin del cido oxlico con glicerina. 4. CIDO TANINO: Polvo amorfo, amarillento, ligero y soluble en agua que tiene las propiedades de precipitar sales metlicas y los alcaloides, tiene una funcin astringente (constriccin y sequedad) y hemosttica. Al mezclarse en agua permite que los aceites emulsionen Las saponinas junto con los flavonoides (pigmentos amarillos) tienen efecto diurtico. PATOGENESIA: Gingivitis, lengua geogrfica, sequedad de mucosas, sialorrea, sabor metlico de la boca, halitosis, sed insaciable, prdidas del apetito, en ocasiones por el contrario manifiesta hambre canina inmediatamente despus de haber comido; Vmito con calambres abdominales; dolor agudo en hueco epigstrico en cardias y en ploro. Como dato histrico y bastante interesante: El Dr. Hale pudo observar que los pjaros que se alimentaban con vainas de phytolacca perdian todo el tejido adiposo, sin haber disminucin en la masa muscular. LYCOPODIUM CLAVATUM: Tambin conocido como licopodio, pie de lobo, azufre vegetal y musgo. Pertenece a la familia de las licopodiceas. Sus principios activos son: 1. Licopodina 2. - Polenina. FARMACODINAMIA: 1. - LYCOPODINA: es un polvo inerte. 2. POLENINA: Es una sustancia rica en aceites esenciales, adems es flamable, en la antigedad se utilizaba como polvo para antorchas y juegos pirotcnicos (produce una flama azulosa). Los cidos grasos esenciales como sabemos, son cidos grasos indispensables para el organismo, tales como el cido araquidonico, linoleico y linolnico.
Son cidos grasos poliinsaturados que no se pueden sintetizar en el organismo; En trminos generales, stos disminuyen el colesterol plasmtico y los de cadena larga como el eicosapentaenoico tienen un potente efecto hipotrigliceridemiante. PATOGENESIA: La circulacin se acelera, el apetito aumenta, las evacuaciones son mas frecuentes, lo mismo que las micciones; Aversin por el pan, la carne y el caf, no soporta los ostiones, deseos urgentes de dulces.- Adecuado a personas de trax adelgazado y deprimido, abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo y edematoso, dando el sujeto aspecto de viejo. CALCAREA CARBONICA: Tambin conocida como Carbonato de Calcio, Cal carbonatada, Subcarbonato de cal, Calcarea osteorum, Carbonato impuro de cal. Su principio activo es el Carbonato de Calcio. FARMACODINAMIA: CARBONATO DE CALCIO: Es un excelente anticido, una de las principales funciones del calcio es a nivel de las membranas: La disminucin de ste produce una despolarizacin parcial a nivel neuronal lo que nos puede conducir a tetanias y el exceso nos conducen a una depresin neuronal por no haber despolarizacin. El calcio ionico en el suero regula la liberacin de hormona paratiroidea (PTH), la disminucin de calcio estimula la liberacin de PTH y la principal funcin de sta hormona es la de elevar disminuir la concentracin de calcio hasta una cifra ptima para una eficiente actividad neuromuscular. La hipercalcemia nos va a producir una hipotonicidad muscular con debilidad musculoesqueltica generalizada, disfuncin del msculo liso que nos puede producir a nivel digestivo estreimiento, flatulencia, anorexia, nauseas, y vomito, seguido de un apetito exagerado, an mas despus de haber comido. PATOGENESIA: Aversin a la carne, grasa, cosas hervidas y leche; deseos por cosas indigeribles como gis, carbn, lpiz y tambin por huevos, sal y dulces.- Frecuentes eructos cidos, vmito cido; prdida del apetito cuando ha trabajado mucho, calambres en el estmago, peor por la presin y el agua fra, inflamacin gstrica, como un plato volteado al revs, repugnancia por los alimentos calientes, dolor a la palpacin en epigastrio; Agrava al comer, hiperclorhidria y tendencia a la obesidad; Hambre voraz ms despus de comer. Aplicable a personas de talla mediana con gran tendencia a la obesidad, la cabeza es gruesa, busto largo y piernas cortas; Cara abotagada, con un tinte plido y terroso; labios gruesos, sobre todo el superior, dientes anchos y blancos, bien alineados y slidamente implantados sobre los maxilares; piel plida, fra, fofa, recubre msculos blandos y relajados; las manos y los pies estn fros y hmedos; Tiene un aspecto flojo, indolente y aptico. NUX VOMICA: Tambin conocida como Nuez vomica, Nuez venosa Matacn. Pertenece a familia de las Loganiceas. Sus principios activos son: 1. - Estricnina. 2. - Burcina. 3. - cido igasrico. 4. - Loganina. FARMACODINAMIA: 1. ESTRICNINA: Tiene un gran efecto sobre el sistema nervioso central, produciendo una excitacin en todas las porciones del mismo; aumenta el nivel de excitabilidad
neuronal, porque bloquea selectivamente la inhibicin; Los impulsos nerviosos son dirigidos normalmente a las vas apropiadas gracias a las influencias inhibitorias; Cuando la estricnina bloquea la inhibicin aumenta el flujo de la actividad neuronal y los estmulos sensoriales producen efectos reflejos exagerados. En la antigedad la estricnina se empleo para el estreimiento atnico, porque se le atribua un efecto estimulante al intestino; Es un estimulante de las papilas gustativas, aumenta el apetito y aumenta por va refleja la secrecin gstrica. 2. - BURCINA: Posee propiedades muy parecidas a las de la estricnina, pero es un poco menos potente. 3. - CIDO IGASRICO: Es un glucsido. 4. - LOGANINA: Sustancia que nace de la mezcla de la estricnina con la burcina. PATOGENESIA: Sabor cido y nauseas por la maana, despus de comer, sensacin de peso y dolor en el estmago; Peor despus de comer; Flatulencia y pirosis, eructos cidos y amargos, nausea y vmito con mucho arqueo, hambre voraz, especialmente antes de un ataque de dispepsia; Regin gstrica muy sensible a la presin. Epigastrio distendido con una presin como piedra que se presenta varias horas despus de haber comido.- Deseos por estimulantes, de grasa y las tolera bien, dispepsia por tomar caf fuerte, dificultad para eructar, deseos de vmito sin lograrlo. TIPO: Representado por personas delgadas, secas, pero de fibras musculares muy tensas que les dan cierta fuerza, por regla general son personas de vida sedentaria e intelectual que no hacen ejercicio fsico, es frecuente tener en ellos la piel terrosa o amarillenta. GRAPHITES: Tambin conocido con el nombre de graphito, plumbagina, precarburo de hierro, carbn mineral y lpiz plomo. Su principio activo es el precarburo de hierro. FRAMACODINAMIA: Es un mineral casi puro pero por la pequea cantidad de oxido de hierro que contiene se considera un precarburo de hierro. La intoxicacin con ste mineral produce una congestin portal, donde se produce un retardo de la circulacin venosa intraheptica produciendo una verdadera estasis, reflejado en la disminucin del metabolismo, especialmente de las grasas. Fuera del hgado y como consecuencia de la congestin portal sobreviene la pltora hemorroidal y el sndrome de hipertensin portal muy grave, sobre todo en su manifestacin varicosa esofagica. Produce una atona muscular y visceral y en consecuencias puede tener insuficiencias motoras musculares y viscerales, as como, insuficiencias qumicas viscerales, entre las que destacan un dismetabolismo de las grasas y una dilatacin acentuada del intestino, especialmente del colon que nos puede llevar a un megacolon. El graphytes es un carbn mineral que contiene hierro, por ste contenido y por su proximidad a los hidrocarburos contiene propiedades de los dos: De los primeros: propiedades enriquecedoras de la hemoglobina empobrecedoras de la misma, segn sea la dosis. De los segundos: propiedades reductoras de la sangre. De tal modo que al estar juntos, se potencializa y produce disminucin de la hemoglobina, de ah las anemias hipocromicas peculiares del graphytes. Adems, como todo hidrocarburo, posee propiedades depresoras del SNC. PATOGENESIA:
Halitosis, el aliento le huele a orina, sialorrea, hambre inmoderada, repugnancia por los alimentos cocidos calientes, por la carne, lo dulce lo salado; Pirosis, eructos frecuentes, nauseas matutinas y despus de la comida, seguidas de vmito. TIPO: Personas robustas, obesidad pronunciada, frecuentes erupciones en la barba, alrededor de la boca y atrs de las orejas, aspecto triste y tmido; Obesidad fofa, flcida y gelatinosa. ANTIMONIUM CRUDUM: Tambin conocido como stibium sulfuratum nigrum, trisulfuro de antimonio, sulfido antimonioso. FARMACODINAMIA: El antimonio pertenece al mismo grupo peridico del arsnico, al cual se le parece mucho en sus propiedades qumicas y biolgicas; En los siglos XV y XVI fue empleado como medicamento parasiticida. Es un poderoso emtico, los componentes del antimonio son ms custicos que el arsnico; produce emesis por su irritacin intestinal y por su accin central sobre el bulbo raqudeo. Puede presentarse hipofuncionamiento heptico, en algunos casos anemia hemoltica y como efecto secundario produce disminucin en el metabolismo de las grasas y como consecuencia aumento de peso con anemia. PATOGENESIA: Gran sensacin de pesantes estomacal, diarrea despus de los excesos alimenticios, eructos con olor y sabor de los alimentos ingeridos horas antes, grietas en las comisuras de la boca y nasales, lengua saburral (recordemos que es la lengua ms blanca de la materia mdica); Se empeoran al ingerir alimentos cidos. TIPO: Tendencia a la obesidad, tendencia a las induraciones, erupciones y grietas cutneas, intolerancia al calor, uas quebradizas, verrugas plantares muy dolorosas; Tendencia al imptigo, infantes glotones, gruones e irritables; jvenes apasionados al amor, sufren por amores mal correspondidos, que es muy frecuente por su obesidad; Adultos con trastornos digestivos crnicos, glotones, toscos, somnolientos y aburridos de la vida. THIROIDINUM: Es la glndula tiroides de una oveja sana y recin sacrificada. Para su preparacin se utiliza la glndula entera con todos sus componentes: Por lo que sus principios activos son: 1. - T3 (triyodotironina). 2. - T4 (tiroxina). FARMACODINAMIA: Al administrar ste medicamento en dosis ponderables a personas sanas nos producir un hipertiroidismo inducido por el medicamento, es decir, que el paciente manifestar excesiva termorregulacin del organismo, astenia, poliuria, polidipsia, disminucin de peso, aunque el apetito suele estar conservado e incluso aumentado, existen alteraciones del ritmo intestinal, diarrea intensa, alteraciones de enzimas hepticas en casos graves puede aparecer hepatomegalia e ictericia, suele estar aumentada la secrecin de la insulina, as como el metabolismo de las grasas, tanto su produccin como su degradacin.- As mismo el metabolismo de las protenas suele estar aumentado, pero sobre todo su degradacin, lo que se traduce en un balance negativo de hidrgeno, prdida de peso, debilidad muscular y tendencia a la hipoalbuminemia. PATOGENESIA: Deseo de dulce, sed por agua fra, nauseas, flatulencia, sujetos temblorosos, anmicos, dbiles, taquicardicos, con tendencia a la obesidad excesiva con gran apetito.
CONCLUSIONES: Como nos podemos dar cuenta despus de haber analizado ste trabajo, los medicamentos homeopticos si tienen efecto en el tratamiento de la obesidad: 1. FUCUS VESICULOSUS: Si lo manejamos en potencias bajas nos ser de gran uso en pacientes hipotiroideos.- El gel que algunos administran puede tener efecto gracias al Lamirano que es hipolipidemiante e hipocolesterolemiante, pero debido a la cantidad de yodo que posee podemos producirle a nuestro paciente una dermatitis. 2. PHYTOLACCA DECANDRA: Usndola en potencias bajas tambin nos dar resultado por la accin de la saponina.- Por ese mismo principio activo, tambin pueden resultar los geles. 3. LYCOPODIUM CLAVATUM: Hay que tener mucho cuidado al manejar ste medicamento ya que en dosis bajas funcionar como hipolipidemiante por los cidos grasos esenciales pero producir aumento del apetito; Y en dosis altas nos funcionara como hiporexico. 4. CALCAREA CARBONICA: Como nos dimos cuenta la Calcarea carbonica no tiene ningn efecto sobre las grasas, su nico efecto esta a nivel muscular por la regulacin de calcio, as que si lo manejamos en dosis medias y altas nos funcionar como hiporexico y no como algunos mdicos mencionan que es un catalizador de grasas. 5. NUX VOMICA: este medicamento tambin nos es de gran valor hiporexico en dosis medias y altas, gracias a la estricnina que en dosis homeopticas nos dar stos efectos. 6. GRAPHITES: El precarburo de hierro nos dar una disminucin en el metabolismo de las grasas, por lo que si lo administramos en dosis medias y altas aumentar el metabolismo de las mismas. 7. ANTIMONIUM CRUDUM: Al igual que el graphites nos dar en dosis ponderables un hipofuncionamiento heptico y al administrarlo en medicamento homeoptico en potencias medias y altas aumentar el metabolismo de las grasas. 8. THIROIDINUM: Definitivamente ste medicamento se deber administran en potencias muy bajas y solo en pacientes hipotiroideos con obesidad muy importante al igual que fucus.
Drogas y Ccteles
En la actualidad se usa el medicamento llamado Orlistat que reduce la cantidad de grasa absorbidas por el sistema digestivo, debe ser prescrito por un profesional mdico. El Rimonabant que bloquea ciertos receptores cerebrales, para reducir el apetito fu suspendido, al igual que la Sibutramina y retirados del mercado por el ANMAT por serios efectos adversos como ansiedad, ataques de pnico e intentos de suicidio Los llamados ccteles para adelgazar pueden estar compuestos por diurticos, laxantes, hormonas, anfetaminas y sedantes.
Diurticos y laxantes
Los diurticos se utilizan para eliminar agua y sales del organismo. Estn indicados para tratar problemas renales o hepticos y en algunos casos la hipertensin y la insuficiencia cardaca.Las complicaciones derivadas de su mal uso pueden incluir deshidratacin, prdida de potasio, y prdida de cidos que pueden provocar una condicin llamada alcalosis, cuyos sntomas pueden ir desde fatiga hasta confusin, temblores, ansiedad, dolor de cabeza, vmitos y disminucin de temperatura corporal.Los laxantes se utilizan para aliviar el estreimiento, ablandando la materia fecal para facilitar su evacuacin. Se
utiliza slo por un tiempo limitado y no tienen utilidad para el tratamiento de la obesidad. Su uso puede llevar a la prdida de los hbitos de funcionamiento del intestino, que obliga a continuar su uso indefinidamente.El mal uso de laxantes pueden producir irritacin intestinal, diarrea, dficit de nutrientes (como la comida se mueve ms rpidamente por los intestinos, ciertos minerales pueden dejar de absorberse) y dolor abdominal.
Anfetaminas
Aunque en el pasado se utilizaron para el tratamiento de la obesidad, hoy en da ya no estn recomendadas para un tratamiento prolongado debido a que existe un alto riesgo de desarrollar dependencia (las personas se vuelven adictas a ellas con relativa facilidad) y porque pueden llegar a generar complicaciones psicolgicas, neurolgicas y cardiovasculares muy importantes. En cambio, se utilizan bajo estricto control mdico para tratar problemas como la narcolepsia, desorden de dficit de atencin e hiperactividad.Cuando una persona toma habitualmente anfetaminas puede desarrollar sntomas como irritabilidad, insomnio, agresin, depresin aumento de la presin arterial, taquicardia, hipertensin pulmonar, hemorragia cerebral, en los casos ms serios puede producirse la la muerte.
Hormona tiroidea
Se utilizan para el tratamiento de los problemas tiroideos como hipotiroidismo, mixedema y cretinismo. En dosis importantes puede producir graves problemas de salud como palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, insomnio, diarreas, alteracin del equilibrio hormonal, aumento de la presin arterial, intolerancia al calor, y otros. Se debe tener especial precaucin con pacientes que tengan problemas cardacos o hipertensin.La suspensin no controlada de este medicamento suele producir hipotiroidismo, dado que la glndula se vuelve incapaz de producir la hormona sin la ayuda de la droga.
Sedantes y Tranquilizantes
Algunos mdicos o comerciantes de la salud, sugieren tambin el uso de sedantes, pues, afirman que las causas de la obesidad son el estrs y la ansiedad, que hacen que las personas coman para calmar esos sntomas. El uso de sedantes, de acuerdo a este razonamiento, bajara los niveles de ansiedad y evitara la tendencia a pasarse con las comidas.Sin embargo, si bien es cierto que el estrs puede llevar a muchas personas a comer en forma exagerada, el uso de sedantes no soluciona la causa subyacente del malestar (ya sea un problema orgnico o psicolgico) y por lo tanto no es de ayuda en la lucha contra la obesidad. Adems, su uso no justificado puede tener serias consecuencias que van desde adiccin hasta suicidio. Menos graves pero tambin preocupantes son otros efectos secundarios como perturbaciones de la piel, problemas del hgado, vrtigo y otros. BIBLIOGRAFIA 1. Plantas medicinales, virtud insospechada de plantas conocidas; selecciones de Readers Digest; l987; Readers Digest; Mxico. 2. La naturaleza, fuente de salud; Selecciones de Readres Digest; 1988; Mxico. 3. Dr. John H. Clarkemd , Dictionary of practical, Materia Medica; 1990; B. Jain Publishers Put Ltd.; New Deli. 4. Blackwood ; Materia Mdica, teraputica y farmacologa homeoptica; 1990; Publishers put. Ltd.; New Deli. 5. Lathoud; Materia Medica Homeoptica; 1991; Albatros; Argentina
6. Paul Chiron ; Materia Mdica Homeoptica; 1. Edicin; Ediciones Hahnemann; Mxico 7. Leon Vannier ; Materia Mdica Homeoptica; 1979; Porrua; Mxico. 8. Bernardo Vijnousky ; Materia Medica Homeoptica; 1978; Buenos Aires, Argentina. 9. Farreras Rozma ;Medicina Interna; 1995; decimotercera edicin; Mosby/Doyma Libros;
D.F.
Madrid Espaa. 10. Diccionario terminolgico de Ciencias Mdicas; 1997; Salvat; Barcelona Espaa. 11. El Manual Merk; 9. Edicin; 1994; Harcourt Brace; Madrid Espaa. 12. Goodman/ Gilman; Bases farmacolgicas de la teraputica; cuarta edicin; 1974; Interamericana; Mxico DF. 13. Guyton ;Fisiologa humana; cuarta edicin, 1975; Interamericana; Mxico DF. 14. Robert K. Murria; Bioqumica de Harper, 12 edicin, 1992; Manual Moderno; Mxico DF. 15. Di Palma ; Farmacologa bsica y teraputica mdica; 1976; Espaa. 16. Williams; Tratado de endocrinologa; 1998. 17. Praxis mdica; Endocrinologa; Tomo 5. 18. G. Devore ;Qumica Orgnica; 1980; Publicaciones culturales; Mxico. 19. Conocimientos Actuales sobre Nutricin. OPS-ILSI. Washington 1997. 20. Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Profamilia 1995 21. Enfoque y Manejo del Paciente Obeso. Propuesta para un consenso Nacional. Asociacin Colombiana de Obesidad y Metabolismo.(ASCOM): 1995. 22. Evaluacin del crecimiento y del estado nutricional en la poblacin escolar urbana. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. 1993. Santa Fe de Bogot. 23. Nutricin y Dietoterapia. Mahan, Arlin Krause. Editorial Interamericana Mc Graw Hill 1995 24. Nutriologa Mdica. Esther Casanueva et al. Editorial Mdica Panamericana. Impreso Mjico 1995 25. Primer consenso Latinoamericano en Obesidad, edicin resumida. Octubre 1998 Ro de Janeiro, Brasil Vol. 4. 26. Sistema de vigilancia epidemiolgica alimentaria y nutricional. SISVAN. Grupo Nutricin, Facultad de Salud, Universidad del Valle. 1996.
RINOFARINGITIS
OBJETIVOS
Establecer el algoritmo diagnstico y teraputico para el tratamiento pertinente y seguro de la rinofaringitis viral, haciendo uso racional de medicamentos.

Corresponde al sptimo diagnstico mrbidos en atenciones realizadas en consulta ambulatoria. Present una prevalencia del 3.38%
POBLACION OBJETO:
poblacin de cualquier grupo etreo que consulta con sntomas respiratorios altos a nuestras sedes ambulatorias.
ALCANCE: Mdicos homepatas. DEFINICION:

La rinofaringitis aguda o catarro comn casi siempre es de etiologa viral, autolimitada y la fiebre puede persistir hasta por cinco das; la rinorrea y la tos, por 10 das. Los virus ms frecuentes son los rinovirus (III). Evidencia reciente sugiere que el catarro comn por lo general incluye un componente sinusal, por lo que el trmino rinosinusitis puede ser usado como sinnimo (III). Los sntomas iniciales incluyen congestin nasal e irritacin farngea y en pocas horas puede presentarse rinorrea acuosa y estornudos, frecuentemente acompaados de malestar general. De uno a tres das la secrecin nasal se vuelve tpicamente ms espesa y mucopurulenta debido a clulas epiteliales polimorfonucleares y bacterias que normalmente colonizan el tracto respiratorio, sin que sea una manifestacin de complicacin bacteriana. La recuperacin es espontnea en el tiempo ya mencionado (IIb y III).me
Quin tiene mayor riesgo de contraer un resfriado comn?
Los nios sufren ms resfriados al ao que los adultos, debido a que su sistema inmunolgico est todava inmaduro y debido al estrecho contacto fsico con otros nios en la escuela o en la guardera. De hecho, el promedio entre los nios es de 6 a 10 resfriados al ao, mientras que los adultos suelen tener de 2 a 4 resfriados anuales. Sin embargo, la cifra promedio de resfriados tanto en nios como en adultos vara.
Epidemiologa
El resfriado comn es una enfermedad de origen viral y la epidemiologa es por tanto la propia. Algunos factores que influyen en la gravedad de los sntomas, son por ejemplo el estrs psicolgico y la fase del ciclo menstrual. Adems, una salud dbil en general u otras condiciones preexistentes como las alergias pueden agravarse debido a una infeccin. La mejor forma de evitar los resfriados es evitar a los enfermos y los objetos que han tocado, adems de mantener el sistema inmunolgico en condiciones ptimas: durmiendo suficiente, reduciendo el estrs, llevando una alimentacin adecuada y evitando el exceso de consumo de alcohol.
Exposicin a temperaturas fras
No se ha podido probar cientficamente que la exposicin a temperaturas fras aumente las probabilidades de "coger" un resfriado.
Aunque algunos resfriados comunes son estacionales, con ms casos en invierno, la investigacin ha fracasado en dar evidencias directas de que una exposicin corta al fro incremente la susceptibilidad a la infeccin, implicando que la variacin por estaciones viene dada por un cambio en el comportamiento, como por ejemplo un aumento del tiempo que se pasa en espacios cerrados, en contacto cercano con los dems. Con respecto a la causa de los sntomas, las investigaciones en el Centro del Resfriado Comn de la Universidad de Cardiff, condujeron a un estudio para "probar las hiptesis de que un enfriamiento agudo de los pies causa el comienzo de los sntomas del resfriado comn." El estudio evidenci que los sujetos se auto-diagnosticaron sntomas de resfriado, y tenan la creencia de padecer la enfermedad, pero no sufran realmente de una infeccin respiratoria. Se concluy por tanto que la causa de los sntomas puede ser propiciada por el ataque de fro, pero no as la autntica infeccin. Para razonar el desarrollo sintomtico se toman como explicaciones posibles: placebo o constriccin de los vasos sanguneos de los orificios nasales que pueden llevar a reducir la capacidad inmunolgica. En cualquier caso, segn los investigadores "se necesitaran estudios ms profundos para determinar la relacin entre la generacin de los sntomas y la infeccin respiratoria". Por otro lado, se sabe que en pocas invernales el movimiento rtmico acelerado de los cilios disminuye en presencia del fro del otoo-invierno, dando ms tiempo a los virus y a las bacterias para pasar a travs del moco y lograr infectar clulas corporales. Se suma a que las aves migratorias, importantes vectores de los virus desde el otro hemisferio; dejan una estela de virus en el aire, favoreciendo la aparicin de epidemias.
Patologa
Causado por numerosos virus (principalmente rhinovirus, coronavirus y tambin ciertos ecovirus y coxsackievirus) que infectan el sistema respiratorio superior. Se han descrito varios cientos de virus causantes del resfriado comn. La variedad de agentes causantes hace muy ineficaz cualquier tipo de vacunacin. Se transmiten de persona a persona a travs de pequeas gotas de saliva que se expelen al toser, hablar o durante los estornudos. Las gotas son inhaladas directamente o, ms frecuentemente, se transmiten de mano en mano mediante apretones de mano u objetos como los pomos de las puertas, y luego se introducen en los conductos nasales cuando la mano toca la nariz, la boca o los ojos. El virus entra en las clulas de las paredes de la nariz y la garganta, y se multiplica rpidamente dentro de ellas. Los sntomas comienzan 1 2 das despus de la infeccin. Son el resultado de los mecanismos de defensa del cuerpo: estornudos, goteo de la nariz y tos para expeler al invasor, y la inflamacin para atraer y activar a las clulas inmunitarias. El virus se aprovecha de los estornudos y la tos para infectar a la siguiente persona antes de ser eliminado por el sistema inmunolgico del cuerpo. Un enfermo es ms infeccioso dentro de los tres primeros das de la enfermedad. Tras un resfriado comn, el enfermo desarrolla inmunidad al virus particular que le ha afectado. No obstante, debido al gran nmero de virus del resfriado distintos que hay, esta inmunidad es limitada y una persona puede infectarse fcilmente por otro virus del resfriado y comenzar el proceso de nuevo.
Cmo se diagnostica el resfriado comn?
Los tres sntomas ms frecuentes de un resfriado son: Rinorrea Congestin nasal Estornudo
Los adultos y los nios mayores con resfriados generalmente tienen una fiebre mnima o no tienen fiebre, mientras que los nios pequeos a menudo tienen fiebre de alrededor de 37,7 a 38,8 C (100 a 102 F). Una vez que la persona tenga un resfriado, los sntomas usualmente comenzarn en 2 3 das, aunque pueden tomar una semana. La irritacin en la nariz y en la garganta es el primer signo caracterstico, seguido en cuestin de horas por estornudo y secrecin nasal acuosa. En un perodo de 1 a 3 das, las secreciones nasales usualmente se vuelven ms espesas y quizs de color amarillento o verdoso. Esto es una parte normal del resfriado comn y no una razn para usar antibiticos. Dependiendo de cul es el virus culpable, dicho virus tambin podra producir: Odinofagia Tos Mialgias Cefalea Escurrimiento posterior Hiporexia Sin embargo, si es verdaderamente un resfriado, los sntomas ms sobresalientes son localizados en la nariz. Para los nios con asma, los resfriados son el desencadenante ms comn de los sntomas de esta enfermedad. Asimismo, son el precursor ms comn de las infecciones del odo. Sin embargo, los tmpanos de los nios usualmente se congestionan durante los resfriados y es posible que ocurra una acumulacin de lquido sin que se presente una infeccin bacteriana verdadera. Todo el resfriado generalmente desaparece por s mismo en aproximadamente 7 das, con quizs algunos cuantos sntomas persistentes (como la tos) por otra semana. Al examen fsico existe inflamacin y edema de la mucosa nasal y farngea sin exudado o ndulos linfticos farngeos, y con signos de extensin a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfona) y los bronquios (tos hmeda).
TRATAMIENTO
Todava no existen frmacos que curen el resfriado comn, la nica opcin es el tratamiento sintomtico. DESCONGESTIVOS NASALES La congestin nasal es el sntoma ms frecuente. A menudo se usan descongestivos orales o nasales. La dosificacin repetida de la pseudoefedrina oral durante tres das es moderadamente efectiva para aliviar los sntomas. Es razonable estimular a los participantes que tienen beneficios con una dosis nica del descongestivo oral para que continen el tratamiento durante tres a cinco das si el beneficio persiste. Este enfoque debe maximizar el beneficio del tratamiento al mismo tiempo que minimiza el uso innecesario. Los eventos adversos en adultos son extraos y leves. No hubo ensayos publicados sobre el uso de descongestivos en nios menores de 12 aos con resfriado comn que cumplieran con los criterios de inclusin. Hasta que se publiquen
trabajos que apoyen la eficacia de los descongestivos nasales en nios con resfriado comn, no se puede recomendar el uso de estos tratamientos en este grupo etario. (IIA)
ANTIHISTAMNICOS: Los antihistamnicos solos, no son un tratamiento efectivo para el resfriado comn, pero pueden tener un efecto pequeo en combinacin con descongestionantes Un gran nmero de tratamientos se usa para tratar y aliviar los sntomas de resfriado. El resfriado comn es generalmente causado por un virus y no hay evidencia de que los antihistamnicos
reducen sntomas de resfriado. Sin embargo, los antihistamnicos son tratamientos muy populares para el resfriado, probablemente porque se espera que reduzcan los sntomas nasales como lo hacen en las reacciones alrgicas (que incluye la produccin de histaminas). La revisin no encontr evidencia convincente de que los antihistamnicos, usados solos, pueden aliviar el resfriado comn. En combinacin con descongestionantes
los antihistamnicos pueden producir alguna mejora y alivio general de la secrecin u obstruccin nasal, aunque no hay suficientes pruebas de que esto sea cierto. 9 (IIIC)
ACETAMINOFEN Vs AINES No existe evidencia que apoye o contraindique el uso de acetaminofn o AINES. Reducen la cefalea y mialgias en caso de presentarse. Acetaminofn AINEs: ibuprofeno, naproxeno en dosis habituales para el alivio de los sntomas. ANTITUSIVOS El dextrometorfano, su beneficio es discutido. (IIIC) Los nuevos medicamentos antivirales podran aliviar la rinorrea completamente un da antes de lo usual (y comenzar a aliviar los sntomas en un da). Sin embargo, no est claro si los beneficios de estos medicamentos sobrepasan los riesgos. (IIIC) ANTIBIOTICOS Los antibiticos no se deben usar para tratar un resfriado comn, ya que no ayudan y pueden empeorar la situacin. La presencia de una secrecin nasal amarillosa o verdosa no es razn para usar antibiticos, a menos que no mejore en 10 a 14 das (en este caso puede ser sinusitis). (IA) VAPOR INHALADO No se recomienda la inhalacin de vapor como tratamiento estndar de los sntomas de resfriado comn hasta que se realicen ECA a doble ciego. (IIIC)
COMPONENTE EMOCIONAL
Es necesario explicarle al paciente el tratamiento, que es una enfermedad viral y es solo sintomtico. Adems de explicarle la frecuencia en los nios, ms de 3 episodios por ao, para que interioricen la informacin y sepan como afrontar futuros episodios.
COMPONENTE NUTRICIONAL
El fracaso de la administracin de suplementos de vitamina C a dosis de 0.2g da para la reduccin de la incidencia de los resfriados en la poblacin comn indica que no se justifica la profilaxis habitual de megadosis para su uso en la comunidad. Sin embargo, las pruebas indican que se podra justificar en personas expuestas a perodos breves de actividad fsica intensa o ambientes fros. Hasta el presente, la administracin teraputica de suplementos no ha mostrado ser beneficiosa (IIA)
METAS DE TRATAMIENTO PRONOSTICO
Realizar tratamiento sintomtico y educar al paciente para afrontar el resfriado comn e identificar los signos de alarma. Racionalizar el uso de antibiticos. Es importante recordar que el resfriado comn es una enfermedad autolimitada, de pronstico bueno, por lo cual ms que recetar cualquier medicamento, debe explicrsele adecuadamente a la familia el curso usual de la enfermedad y que cualquier alteracin en la secuencia habitual tanto en la duracin como en la intensidad de los sntomas, sirva para detectar posibles complicaciones
CRITERIOS PARA EL EGRESO
Todo paciente a quien se le haya diagnosticado en esta consulta rinofaringitis, sin complicacin. A continuacin, se presentan 5 formas comprobadas de reducir la exposicin a los virus: Cambiar de guardera: la asistencia a una guardera de 6 o menos nios reduce significativamente el contacto con los grmenes. Lavarse las manos: los nios y adultos deben lavarse las manos en momentos claves, como despus de sonarse la nariz, despus de cambiar paales o ir al bao, antes de comer y antes de preparar alimentos. Usar desinfectantes manuales instantneos: un pequeo toque acabar con el 99,99% de los grmenes sin necesidad de agua ni toallas. Estos productos contienen alcohol para destruir los grmenes. Son un antisptico, no un antibitico, as que no se puede desarrollar resistencia. Desinfectar: se recomienda limpiar las superficies de contacto comn (manijas de los lavamanos, esteras para dormir) con un desinfectante. Utilizar toallas de papel en lugar de las toallas de tela que se comparten. A continuacin se presentan siete formas de apoyar al sistema inmunitario: Evitar antibiticos innecesarios: cuanto ms se utilicen los antibiticos, mayor ser la probabilidad de resultar enfermo en el futuro con infecciones ms prolongadas y pertinaces causadas por organismos ms resistentes. Amamantar: se sabe que la leche materna protege contra infecciones de las vas respiratorias, incluso aos despus haberlo hecho. Los nios que no son amamantados tienen en promedio 5 veces ms infecciones del odo. Evitar ser un fumador pasivo: se recomienda mantenerse lo ms alejado posible del humo del cigarrillo, ya que es el responsable de muchos problemas de salud,incluyendo millones de resfriados.
RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO
CRITERIOS DE REVISION
Si el resfriado dura ms de 10 das se debe consultar nuevamente para descartar otro problema, como infeccin sinusal o alergias
CRITERIOS DE REMISION
En caso de sospecha de etiologa estructural el paciente debe ser enviado a Otorrinolaringlogo. Cuadros destacables: Presencia de rinorrea purulenta y obstruccin nasal unilateral en el nio que sugiere la presencia de un cuerpo extrao. Rinorrea purulenta unilateral de mala evolucin con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno. Obstruccin nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofarngeo. Obstruccin nasal con adenopatas y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum. La causa ms frecuente en el adulto de obstruccin unilateral es la desviacin septal.
ALERTAS FARMACOTERAPEUTICAS
Hay que tener siempre presente que estos medicamentos no curan el resfriado nino acortan la duracin del mismo, sino que estn concebidos nicamente para ayudar a aliviar los sntomas. No son recomendado los descongestivos nasales en menores de 12 aos, por la frecuencia en eventos adversos.
ALGORITMO:
ALTA
Cmo tratar la faringitis con la homeopata

Se recomienda tratar la faringitis con tratamientos y remedios naturales elaborados a partir de vegetales, minerales y sustancias de origen animal. Los medicamentos diseados segn el mtodo homeoptico estn adaptados a cada caso diagnosticado. As, Belladonnatrata los trastornos que comiencen brutalmente como inflamaciones, fiebre y dolores. Pyrogeniumes un remedio excelente, un sustituto ms eficaz que los antibiticos. La posologa habitual es de una dosis al da en una dilucin de 7 CH. Apis mellificase utiliza contra el dolor de garganta y cuando la deglucin es difcil. Hasta que los sntomas desaparezcan, hay que tomar 5 grnulos de Argentum nitricum9 CH tres veces al da. Si se tiene la sensacin de tener una astilla en la garganta, hay que tomar 5 grnulos de Hepar sulfuris calcareum9 CH una vez por da, o si no 5 grnulos de
Phytolacca decandra9 CH, tres veces al da, sobre todo si el dolor se propaga hasta los odos en el momento de la Deglucin.
Tratamientos

Apis Mellifica Argentum Nitricum Hepar Sulfuris Calcareum Kalium Carbonicum Mercurius Corrosivus Mercurius Solubilis Muriaticum Acidum Nitricum Acidum Phytolacca Decandra Sabadilla
Importante: Los remedios homeopticos para tratar la faringitis en los lactantes
consisten en diluir juntos en un poco de agua Ipeca 4 CH, Antimonium tartaricum 4 CH, Blatta orientalis 4 CH y Pyrogenium 9 CH a razn de 9 grnulos de cada uno por da. Tambin hay que dar de beber a los pequeos pacientes de 4 o 5 veces al da. BIBLIOGRAFIA:
1. McManus TE, Marley AM, Baxter N, Christie SN, O'Neill HJ, Elborn JS, Coyle PV, Kidney JC. Respiratory viral infection in exacerbations of COPD. Respiratory Medicine, 2008. Article in Press, Corrected Proof. 2. Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ, et al. Viral Upper Respiratory Tract Infection and Otitis Media Complication in Young Children. Major Article. Clin Infect Dis 2008;46: 815 823. 3. Treatment of the Common Cold. American Family Physician, 15 Feb 2007; 75(4):51522. 4. Pediatric Learning Center. VINDICO. Infectious Diseases in Children. Clinical Case Challenges in Respiratory Syncytial Virus. Sept 2007. Casos clnicos.
DIABETES
OBJETIVO:
Realizar la deteccin oportuna de los factores de riesgo de la enfermedad Realizar la atencin adecuada de la patologa Evitar complicaciones relacionadas con esta enfermedad
ALCANCE:
Mdico Hompata
Fue la octava causa de consulta durante el ao 2013 con una tasa de prevalencia del 2.87%.
DEFINICIN
Es una enfermedad caracterizada por niveles de azcar altos en la sangre. Puede ser causada por muy poca produccin de insulina (una hormona producida por el pncreas para regular el azcar sanguneo), resistencia a la insulina o ambas.
CAUSAS
Las personas con diabetes presentan altos niveles de glucosa, debido a que su pncreas no produce suficiente insulina o sus msculos, grasa y clulas hepticas no responden de manera normal a la insulina, o ambos.
TIPOS DE DIABETES

DIABETES TIPO l: Infancia. El cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de sta para sobrevivir. DIABETES TIPO ll: Es mucho ms comn que el tipo 1 y corresponde aproximadamente al 90% de todos los casos de diabetes y generalmente se presenta en la edad adulta. El pncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de GLUCOSA en la sangre normales. DIABETES GESTACIONAL: Consiste en la presencia de altos niveles de glucosa en la sangre que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo en una persona que no tiene diabetes.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Electromedicin con DERMATRON Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o prdida de peso inexplicada) Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl Glucemia 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa
En las dos ltimas opciones es necesario comprobar el diagnstico con una nueva determinacin de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En cualquiera de los casos la determinacin se har en plasma venoso por mtodos enzimticos 1,2. Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran alterados pero no alcanzan las cifras diagnsticas de diabetes, este se clasifican en: Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 100-125 mg/dl, segn la Asociacin Americana de diabetes (ADA) 1. La OMS sigue manteniendo los valores de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl 2. Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 hs. del TTOG (Test de Tolerancia oral a la Glucosa) entre 140-199 mg/dl 1,2. En ambos casos, GBA e ITG, existe un riesgo cardiovascular aumentado, el cual es mayor en el caso de la ITG 3. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y tambin la proporcin de estos pacientes que evolucionan a diabetes 4-7. A su vez existen ensayos clnicos en los que se ha demostrado que con el uso de frmacos (metformina y acarbosa) tambin se consiguen estos beneficios, aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida 7,8. Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas prdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realizacin de actividad fsica moderada (30 minutos al da). Puntos clave
ALGORITMO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO PRECOZ
Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos,
parece evidente la necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo: 1. Criterios de cribado. 2. Cada 3 aos en mayores de 45 aos 3. Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes: Antecedentes familiares de DM (en 1 grado) Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (4 Kg de peso al nacer) Diagnstico previo de ITG o GBA Etnias de alto riesgo Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular Otros marcadores de resistencia insulnica Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250) Obesidad (IMC >27) y/o permetro abdominal > 102(H) >88 (M) Sedentarismo HTA Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans
PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DIABETICO

1. Valoracin integral del paciente con al menos los siguientes pasos: Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra el cido glutmico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estara indicada su determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida progresin para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA, la cual debera recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcin residual pancretica. Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz. Valoracin de los factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares presentes: tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia. Grado evolutivo de la diabetes (complicaciones crnicas) Interrogar acerca del uso de medicamentos que puedan influir sobre los niveles de glucemia. Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad fsica y dieta y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuacin. Nota: la exploracin fsica y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnstico figuran en el apartado sobre frecuencia y contenido de las visitas. 2. Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente. 3. Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambin
debido a su frecuente asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad. Esto es debido a que todos ellos comparten un mecanismo fisiopatolgico comn: resistencia a la insulina-hiperinsulinismo, seas de identidad del llamado Sndrome metablico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE S. METABLICO 9

NCEP III* Glucemia basal 110 mg/dl Permetro abdominal > 102 cm en Permetro abdominal > 88 cm en Triglicridos 150 mg/dl HDL colesterol < 40 mg/dl en HDL colesterol < 50 mg/dl en Presin arterial 130/85 mm Hg o tto. SON PRECISOS 3 O MS CRITERIOS En los ltimos aos se vienen recomendando los mismos objetivos de control y tratamiento para los pacientes diabticos, al igual que para aquellos que han sufrido un evento cardiovascular (prevencin secundaria), en base a un estudio elaborado por Haffner 10, en el que se objetivaba como el RCV de los pacientes diabticos sin enfermedad CV era similar al de pacientes no diabticos que haban sufrido un infarto agudo de miocardio. Otros estudios mas recientes han obtenido resultados dispares en cuanto a la equiparacin del riesgo de los pacientes diabticos con los que han sufrido un infarto de miocardio o un ictus, sin embargo la mayora de los estudios coinciden en destacar un riesgo casi igual11-15. Por ello siguen mantenindose los mismos objetivos de control y teraputicos, debido a que con tratamientos ms agresivos se han conseguido mejores resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad en diabticos 16-18.
OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DM2 1

Objetivo de control Intensificar intervenciones HbA1c (%) <7 >8 Glucemia basal y prepandrial* 90-130 >130 Glucemia posprandial* < 180
>180 Colesterol total (mg/dl) <100 >230 LDL (mg/dl) <100 >130 HDL (mg/dl) >40 <35 Triglicridos (mg/dl) <150 >200 Presin arterial (mmHg) 130/80 >140/90 Peso (IMC=Kg/m2) IMC<27 IMC>30 Cintura (cm) <102 H ; <88 M Consumo de tabaco No S (*)Glucemia capilar En pacientes ancianos o con expectativas de vida reducidas los criterios de control debern ser menos estrictos, limitndonos a mantener a los pacientes asintomticos.
INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA DIABETES TIPO 2

Escalera teraputica de la diabetes tipo II Insulina 2-4/ da Insulina nocturna agentes orales Terapia oral combinada Monoterapia agentes orales Terapia no farmacolgica Si los objetivos glucmicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel teraputico:
1. Dieta:
Cantidad de caloras adecuada a su actividad fsica, edad, sexo y relacin peso-talla. Composicin adaptada segn su peso, presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 3 unidades al da). La cantidad diaria de grasas en la dieta debe ser menor del 30% del total de caloras, y menor del 10% la cantidad de cidos grasos saturados 16.
2. Actividad fsica:
Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias. Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.) Se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situacin basal de cada persona) durante al menos 30 minutos, y como mnimo 3 das a la semana 16.
3. Farmacoterapia:
En el ensayo clnico prospectivo a 10 aos UKPDS se evidenci que con el control intensivo de la glucemia se consegua una reduccin significativa de las complicaciones microvasculares, no existiendo diferencias entre los pacientes tratados con Sulfonilureas e insulina 19. Sin embargo en el grupo de pacientes obesos tratados con metformina y sometidos a un control glucmico intensivo, se consigui adems una reduccin significativa del riesgo de infarto de miocardio, por lo que ste es el tratamiento de eleccin en este grupo de pacientes. En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabticos orales que poseen los siguientes mecanismos de accin. Estimulan la secrecin de insulina: Sulfonilureas y secretagogos de accin rpida (glinidas). Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas. Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: Inhibidores de las a-glucosidasas. Sulfonilureas (SU) Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pncreas. En ancianos son de eleccin las de vida media corta (glipicida o gliquidona). Los efectos secundarios ms frecuentes de las SU son el aumento de peso y las hipoglucemias. Los alimentos interfieren en su absorcin (excepto glimepirida) por lo que el frmaco se administrar al menos 30 minutos antes de la ingesta. Son el frmaco de eleccin en pacientes sin sobrepeso 1,19,20,22. Contraindicaciones: Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas Enfermedad heptica (si es leve puede usarse glipizida) Enfermedad renal (si es leve puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida) Biguanidas: Metformina Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco de eleccin en pacientes con sobrepeso u obesidad. No produce aumento de peso y es el nico antidiabtico oral que demostr una reduccin de las complicaciones macrovasculares a largo plazo
1,17,19,20. Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la diarrea es dosis-dependiente, autolimitada y transitoria. Nunca produce hipoglucemia en monoterapia. Insuficiencia renal y/o heptica. Embarazo o lactancia Alcoholismo Enfermedad aguda grave o ciruga mayor Durante 24 48 horas tras el uso de contrastes yodados Insuficiencia cardaca congestiva severa Tiazolidinadionas (glitazonas)
Existen dos en la actualidad: Pioglitazona y Rosiglitazona (la troglitazona fue retirada por producir toxicidad heptica grave). Su accin se produce aumentando la captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso, por lo que aumenta la sensibilidad de la insulina. Su efectividad es inferior a la de Sulfonilureas y metformina. Su principal indicacin sera como combinacin en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina o sulfonilurea. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retencin de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin insuficiencia cardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de peso. La rosiglitazona aumente el colesterol total, LDL y HDL, mientrs que la pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicridos. Las glitazonas tienen adems aprobada por la FDA su uso asociada con insulina, pero no en Europa. Contraindicaciones: Diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardaca, alteracin heptica (realizar controles de enzimas hepticos) INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS: ACARBOSA Y MIGLITOL Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles si existe hiperglucemia postprandial con glucemia basal no muy elevada. Nunca producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinacin con Sulfonilureas, secretagogos o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarn con glucosa oral, pero no con sacarosa (azcar), debido a que sta tardar en hacer efecto, al estar retardada su absorcin. Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos. Contraindicaciones: Embarazo o lactancia Trastornos gastrointestinales Secretagogos de accin rpida (glinidas): Repaglinida y Nateglinida Producen una liberacin postprandial de insulina a travs de un receptor diferente al de las Sulfonilureas. Son ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las Sulfonilureas. La repaglinida es ms potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida, debido a que producen una liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo que podra desencadenarse una hipoglucemia. Tambin pueden ser tiles en pacientes con un horario y distribucin de comidas irregular 22. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica Embarazo o lactancia Insuficiencia heptica Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo
INSULINA Criterios de insulinizacin: Contraindicaciones para el uso de frmacos orales. Control metablico deficiente (HbA1c >8%) a pesar de dosis plenas de frmacos orales. Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica, persistencia de sntomas cardinales o cetonuria. Embarazo o lactancia. De forma transitoria en casos de descompensacin hiperglucmica aguda, enfermedad febril intercurrente, tratamiento con corticoides, ciruga mayor, infarto agudo de miocardio o traumatismo grave.
INSULINIZAR A UN PACIENTE
La terapia con insulina puede comenzarse aadiendo una dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna o una lenta (glargina) al tratamiento oral, que se iniciara con 0,1 -0,2 UI/Kg/ da 23. Otra opcin es la insulinizacin plena con insulina intermedia (NPH) 0,2 -0,3 UI/Kg/da repartida en dos dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena, o en una sola dosis a cualquier hora del da si se usa una insulina lenta (glargina); suspendiendo los frmacos orales. La dosis inicial se aumentar en 2-4 UI cada dos o tres das en funcin de los valores de glucemia capilar hasta alcanzar los objetivos propuestos. La dosis de insulina intermedia de la noche se variar en funcin de los valores de la glucemia antes del desayuno, y la dosis de la insulina intermedia matutina se variar en funcin de los valores de la glucemia antes de la cena. La dosis de insulina lenta se variar en funcin de los valores de la glucemia antes del desayuno. Una vez ajustada la dosis de insulina basal se deben realizar mediciones de glucemia despus de las 3 comidas Si aparecen picos hiperglucmicos despus de desayuno, comida o cena se aade insulina rpida antes de la comida correspondiente ( mezclas). Tan solo haremos alusin a las insulinas en bolgrafo precargado, dado que son las mas utilizadas, y que van a permanecer en el mercado a partir de este ao.
Tipos de insulina
Tipos de insulina
Ultrarrpida
Inicio 15 min
Pico 45 min
Duracin 5h
Nombre comercial Lispro (Humalog pen)*
Aspart (NovoRapid flexpen)** Rpida 30 min 3h 6h Regular (Actrapid innolet) NPH (Insulatard NPH flexpen e innt, Humulina NPH pen) * En desuso Glargina (Lantus optiset)*
Intermedia Prolongada Ultralenta
1-2 h 4h 1h
4-8 h 10-16 h 1-24 h
16-24 h 28 h 24 h
(*) anlogos de insulina
MEZCLAS DE INSULINA
Mezclas de Insulina
Regular + NPH Lispro + NPL Aspart + NPA (*) anlogos de insulina
30 + 70 25 + 75 50 + 50 30 + 70
Humulina 30/70 pen, Mixtard 30 inn Humalog Mix 25 pen* Humalog Mix 50 pen* NovoMix 30 flexpen*
Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2 19,24 TERAPIA COMBINADA La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menores dosis de los frmacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos y con una efectividad superior. En general no se recomienda la combinacin de una sulfonilurea con una glinida, ni de glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas. En Europa tampoco se pueden asociar insulina con glitazonas. Existen varias pautas de tratamiento combinado: 1. Sulfonilurea-Metformina: Actualmente se acepta que esta asociacin es segura y de eleccin cuando fracasa cualquiera de los dos frmacos en monoterapia, y por lo tanto de primera eleccin siempre y cuando no existan contraindicaciones para ninguno de ellos 1,19,22. 2. Sulfonilurea- Inhibidor de las alfaglucosidasas: Indicados en pacientes a tratamiento con SU con grado de control metablico inadecuado, bsicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas. Tambin cuando exista contraindicacin o intolerancia a la Metformina.
3. Sulfonilurea-glitazona: Mejora el control glucmico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Esta combinacin se asocia adems a una reduccin de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de colesterol. Esta sera una combinacin de segunda lnea indicada en aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que est contraindicada la Metformina. 4. Glinida-Metformina: Es equiparable a la asociacin SU con metformina, aunque dada su reciente introduccin se dispone de menor experiencia. De todas maneras es til esta asociacin en pacientes con riesgo de hipoglucemias (ancianos por ej.), horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias postprandiales. 5. Metformina-Glitazona: Aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a la insulina, la metformina acta preferentemente en el hgado y las glitazonas en tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems esta combinacin no produce aumento de peso por lo que resulta de gran utilidad en pacientes obesos. 6. Glinida-Glitazona: Es una asociacin potencialmente til aunque con escasa experiencia en la bibliografa y que no ha sido todava formalmente autorizada. Sera una alternativa en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada donde ambos pueden utilizarse. 7. Terapia combinada con tres frmacos orales: La combinacin ms recomendada sera la compuesta por metformina, sulfonilurea y una glitazona 25. Esta podra ser una alternativa en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinizacin. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el cumplimiento disminuye cuando aumenta el nmero de frmacos. 8. Insulina-Sulfonilurea: Una combinacin til puede ser administrar insulina de accin intermedia o lenta al acostarse junto con SU de vida media corta antes de las 3 comidas; tambin puede asociarse a glimepirida, la cual puede darse en dosis nica diaria. Con esta pauta se consigue un control metablico similar al de dos o tres inyecciones de insulina pero induciendo un menor aumento de peso. El paciente idneo para esta pauta es aquel sin sobrepeso, que no se controla con SU en monoterapia o asociada a metformina 19,22. 9. Insulina-Metformina: Esta asociacin es de eleccin en pacientes con sobrepeso u obesidad que no se controlan con insulina aislada, metformina en monoterapia o asociada a SU. Esta combinacin se acompaa de una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre con el tratamiento con insulina sola 19,22. 10. Insulina-Inhibidor alfaglucosidasas: Se puede utilizar esta combinacin en pacientes en tratamiento con insulina con grado de control metablico inadecuado, bsicamente por mantener glucemias postprandiales elevadas. Sin embargo es una asociacin de escasa potencia.
ALGORITMO DE MANEJO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Hipertensin arterial: El objetivo a alcanzar es reducir las cifras por debajo de 130/80 mm de Hg 26. En pacientes con cifras de tensin sistlica entre 130-139 mmHg tensin diastlica entre 80-89 mmHg deberan implantarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales son de 140 de sistlica 90 de diastlica, debera instaurarse tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico inicial se puede realizar con: diurticos, -bloqueantes, IECAS, ARA II o antagonistas del calcio 27-29. En caso de que sea preciso utilizar
tratamiento combinado para alcanzar los objetivos teraputicos, tambin se podran utilizar a-bloqueantes 1,28. En pacientes con microalbuminuria, proteinuria nefropata son de eleccin los ARA II IECA.16,30-34 En sujetos con un Infarto de Miocardio reciente el uso de -bloqueantes ha demostrado una reduccin de la mortalidad. Hiperlipidemia: La mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higinico-diettico, las Estatinas seran el tratamiento de eleccin 17,18,35. En caso de existir un nivel de triglicridos >350 mg/dl, sera necesaria la utilizacin de un Fibrato en monoterapia, o asociado a una Estatina si adems presenta tambin niveles elevados de LDLcolesterol (esta combinacin debe utilizarse con gran precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es preciso estar alerta y suspender el tratamiento y determinar la CPK ante sntomas de miositis; la combinacin de Pravastatina-fenofibrato parece ser la ms segura) 1,16. Tratamiento antiagregante: Se recomienda el uso entre 75-325 mg/da de cido acetilsaliclico (en la prctica 100 mg/da puede ser la mejor opcin) en todos aquellos pacientes diabticos con 1,16,22,26: Enfermedad macrovascular. Sujetos 40 aos con diabetes y algn otro factor de riesgo cardiovascular. En caso de alergia o intolerancia al AAS pueden utilizarse 75 mg/da de Clopidogrel 1. Tabaquismo: Todos los diabticos deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a su abandono 16. En pacientes que fuman ms de 15 cigarrillos al da pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches...), Bupropion o ambos. En el caso de utilizar Bupropion es preciso controlar la presin arterial 36. Obesidad: A todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC > 25), se le debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio de manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones farmacolgicas que pueden ayudar en la prdida de peso.
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones microvasculares (nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduca en un 25% por cada punto de descenso de la HbA1c 20 y en un 13% por cada 10 mmHg de descenso de tensin arterial 27. El correcto control de ambos parmetros es indispensable para la prevencin de dichas complicaciones y enlentecer su progresin cuando ya han aparecido. Diagnstico precoz: Cribado anual de microalbuminuria hasta los 75 aos. El despistaje podr realizarse mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en una orina de 24 horas (elevada si de los factores de progresin: control glucmico, HTA, tabaco, dislipemia, evitar frmacos nefrotxicos y tratamiento de las infecciones urinarias 37. Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresin de la microalbuminuria. El tratamiento de eleccin en caso de microalbuminuria o nefropata son los ARA II y los IECA 16,30-34.
Control glucmico: Un buen control con HbA1c menor de 7% disminuye la aparicin de microalbuminuria en un 33%. Microalbuminuria sin HTA: Se aconseja la utilizacin de un IECA en estos pacientes. En caso de proteinuria establecida (albuminuria >300 mg/24 horas, >200 g/min albmina/creatinina > 300 mg/g) es recomendable la restriccin de protenas animales por debajo de 0,8 gr/Kg de peso e intentar reducir la TA por debajo de 125/75 36. Cuando se utilicen en estos pacientes IECAS y/o ARA II es preciso monitorizar los niveles sricos de potasio por el riesgo de desarrollo de hiperpotasemia.

SYZYGIUM
DOSIFICACIN Adultos 15 a 20 gotas 3 a 4 veces a l da. Casos agudos 10 gotas cada 30 minutos hasta obtener alivio PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
CHELIDONIUM
CHINA OFF
DOSIFICACIN
Nios e 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30 ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
ZINC, NIQUEL, COBALTO

DOSIFICACIN Un comprimido perlingual, 2 a 3 veces al da, media hora antes de las comidas o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco por 60 comprimidos CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida El objetivo inmediato del tratamiento es estabilizar el azcar en la sangre y eliminar los sntomas producidos por el alto nivel de azcar en la sangre. El objetivo, a largo plazo, es prolongar la vida, mejorar la calidad de vida, aliviar los sntomas y prevenir las complicaciones a largo plazo como la enfermedad cardaca y la insuficiencia renal.
CROMO
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en ala boca 3 veces al da, por tiempo indefinido. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
FRUTOTERAPIA

225 ml de zanahoria, 225 ml de espinacas 350 ml de zanahoria; 50 ml de apio; 50 ml de perejil
COMPLICACIONES Entre las complicaciones de emergencia se incluye el COMA HIPEROSMOLAR Las complicaciones a largo plazo incluyen:
RETINOPATIA DIABETICA NEFROPATIA DIABETICA NEUROPATIA DIABETICA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA HIPERLIPIDEMIA, HIPERTENSION, CORONARIA
ARTERIOESCLEROSIS,
ENFERMEDAD
VISITAS DE SEGUIMIENTO
La frecuencia y el contenido de las visitas depender de las caractersticas de cada paciente. A continuacin sugerimos las recomendaciones en una situacin estable y con buen control metablico. Recomendaciones de control en una situacin estable y con buen control metablico Actividades/Frecuencia Sntomas hiperglucemia Sntomas hipoglucemia Sntomas complicaciones (a) Cumplimiento dieta y ejercicio Cumplimiento farmacolgico Consumo alcohol y tabaco Autoanlisis sangre (b) Intervenciones educativas Peso y Tensin Arterial Exploracin pies (c) Fondo de ojo (d) Glucemia capilar Hemoglobina glicosilada Perfil lipdico Creatinina Albuminuria ECG * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Inicio * 3 meses 6 meses * * * Anual
Vacunacin gripe * (a) Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en
reposo, claudicacin intermitente, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos (b) Se recomienda sobre todo en pacientes a tratamiento con insulina. (c) Inspeccin, palpacin pulsos y exploracin sensibilidad con monofilamento y diapasn. (d) En caso de utilizarse para el despistaje mtodos mas sensibles que la oftalmoscopia directa (cmara fotogrfica no-esteroscpica), el examen de fondo de ojo se puede realizar cada tres aos. Excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de ms de 20 aos de evolucin, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopata; a los cuales se les debe realizar anualmente.40
BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. (Position Statement). Diabetes Care 2005; 28 (suppl.1): S4-S36. [Medline] [Resumen] [Texto completo] 2. World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. [Internet]. Geneva: WHO; 1999. [Fecha de consulta 20 Febrero 2002]. Disponible en: http://www.staff.newcastle.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm 3. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose: the Funagata diabetes study. Diabetes Care 1999;22:920-924. [Medline] [Texto completo] 4. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6-year Malm feasibility study. Diabetologia. 1991 Dec;34(12):891-8. [Medline] 5. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544. [Medline] 6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350. [Medline] 7. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformina. N Engl J Med 2002;346:393-403 [Medline] 8. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002;359:2072-2077. [Medline] 9. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002;106:31433421. [Medline] [Texto completo] 10. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laasko M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-243. [Medline]
11. Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002;324:939-942. [Medline] [Texto completo] 12. Ho JE, Paultre F et Mosca L. Is Diabetes Mellitus a Cardiovascular Disease Risk Equivalent for Fatal Stroke in Women? Stroke. 2003;34:2812-2816. [Medline] [Texto completo] 13. Vaccaro O, Eberly LE, Neaton JD, Yang L, et al. Impact of Diabetes and Previous Myocardial Infarction on Long-term Survival: 25-Year Mortality Follow-up of Primary Screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med. 2004;164:14381443. [Medline] 14. Wannamethee SG, Shaper AG et Lennon L. Cardiovascular disease incidence and mortality in older men with diabetes and in men with coronary heart disease. Heart 2004;90:13981403. [Medline] 15. Lee CD, Folsom AR, Pankow JS et Brancati FL. Cardiovascular Events in Diabetic and Nondiabetic Adults With or Without History of Myocardial Infarction. Circulation 2004;109:855-860. [Medline] [Texto completo] 16. Gde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parking HH, Pedersen O. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393. [Medline] 17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebocontroled trial. Lancet 2002;360:7-22. [Medline] 18. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton- Menys V, Fuller JH: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo- controlled trial. Lancet 2004;364:685 696. [Medline] 19. Franch J, Goday A, Mata M et al. COMBO Actualizacin 2004. Criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2. Avances en Diabetologa. 2004;20:77-112 [Texto completo] 20. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837853. [Medline] 21. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854865. [Medline] 22. McIntosh A, Home PD, Brown F et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. [Internet]. Sheffield : ScHARR, University of Sheffield 2001. [Fecha de consulta 12 Febrero 2003]. Disponible en: http://www.shef.ac.uk/gudelines/ 23. Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkil K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkil M: Comparison of bedtime insulin regimens in patiens with type 2 Diabetes Mellitus. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1999. 130; 389-396. [Medline] [Texto completo] 24. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 1999;281: 2005-2012. [Medline] 25. Kiayias JA, Vlachou ED, Theodosopoulou EBN, Lakka-Papadodima E. Rosiglitazone in combination with glimepiride plus metformin in type 2 diabetic patientes. Diabetes Care 2002;25:1251-52. [Medline] [Texto completo]
26. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin on patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762. [Medline] 27. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703713. [Medline] [Texto completo] 28. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).JAMA 2002; 288:2981-2997 [Medline] 29. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-1010. [Medline] 30. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 ;345(12):861-9. [Medline] 31. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effect of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE study. Lancet 2000; 355: 253-259. [Medline] 32. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. [Medline] 33. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2001;345: 870-878. [Medline] 34. Barnett AH, Bain SC , Bouter P, Kalberg B, et al. Angiotensin-Receptor Blockade versus ConvertingEnzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952-61. [Medline] 35. Pyorala K, Pedersen TR, Kjeksus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol Lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614-620. [Medline] 36. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Diabetes: A national clinical guideline. [Internet] November 2001. [Fecha de consulta 16-3-2002]. Disponible en : http://www.sign.ac.uk/. 37. Documento de consenso 2002 sobre pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. Nefrologa 2002;22:521-530. [Texto completo Semergen] 38. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes Mellitus. Diabet Med 1999;16:716-730 [Medline] 39. Cano-Prez JF, Franch J, Mata M. Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria. 4 ed. Barcelona: Elsevier; 2004. 40. Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361:195-200. [Medline]
OBJETIVOS
-
LUMBALGIA
Establecer las principales pautas diagnsticas y teraputicas del manejo del dolor lumbar, para garantizar la remisin oportuna y pertinente a pruebas de apoyo diagnstico, consulta especializada y apoyo teraputico.

Corresponde a la novena causa diagnstica mrbida en atenciones realizadas en consulta ambulatoria. Present una prevalencia del 2.81%
POBLACION OBJETO:
Poblacion adulta que consulta por sintomatologa de dolor lumbar al servicio de consulta externa.
ALCANCE: Mdico homepata. Presentacin:

Es una las primeras causas de consulta por dolor en servicios de urgencias y consulta externa, y una de las mayores causas de ausentismo laboral. Su etiologa representa un gran reto para el Mdico y requiere el concurso de un equipo multidisciplinario para su tratamiento.
Definicin:
Dolor en la regin lumbar, situado entre la ltima costilla y los glteos.
Epidemiologa:
Primera causa de ausentismo laboral. Entre el 70 y el 90% de las personas en el mundo han presentado dolor lumbar alguna vez en la vida. Su aparicion esta asociado a inadecuado uso de la columna, y deficiencias ergonomicas.
Cuadro Clnico:
Dolor localizado en la regin lumbar, tipo peso picada que se empeora con posturas inadecuadas, a veces irradiado a miembros inferiores o regin gltea, intermitente. En la columna lumbar hay varias fuentes de dolor: musculazo y fascia, disco intervertebral, Articulaciones, Ligamentos (supra , infraespinoso), nervios radiculares. El examen fsico inicia por la observacin detallada de la columna en busca de curvaturas, espasmos, trastorno de la marcha, seguido por la palpacin de la diferentes estructuras (seas, musculares, articulares), toma de reflejos osteotendinosos, evaluaciones de fuerza y sensibilidad y la de reflejos especiales . en casos de dolor lumbar muscular , como hallazgos positivos: postura antalgica, espasmo muscular paravertebral, puntos dolorosos a la palpacin muscular.
Diagnstico:
basado en historia clinica y examen Fsico. Solicitud de Rx de columna lumbosacra en caso de antecedente traumtico reciente. Solicitud de Estudios de electrodiagnstico en caso de Sospecha de radiculopatias.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Para la gran mayora de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopata, no son
necesarios los estudios de radiologa y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolucin. Justificaramos las ayudas diagnsticas desde la primera consulta para aquellos casos de trauma evidente, sospecha de enfermedad catastrfica en pacientes de alto riesgo, para sndromes de cauda equina y para los accidentes laborales bien definidos. La mayora de pruebas de laboratorio son inespecficas y de poca ayuda en la patologa lumbar. A los pacientes cuya evolucin es mayor de cuatro semanas, se les solicita un hemograma completo, eritrosedimentacin, citoqumico de orina, antgeno prosttico en hombres con ms de 50 aos de edad. El estudio del antgeno HLA-B27 no ha sido muy til, ni siquiera en pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante, ya que existe una alta prevalencia en la poblacin normal (1).
Radiologa
Gammagrafa sea (UNICAMENTE DEBE SER SOLICITADO POR ESPECIALISTA)
En caso de requerirse la evaluacion radiolgica, una placa anteroposterior de columna lumbosacra con el paciente en posicin de pie y la proyeccin lateral es suficiente para el estudio inicial del paciente (3). Se observa una prevalencia de 20% de anormalidades radiolgicas en la poblacin asintomtica (1). Imgenes de enfermedad discal degenerativa, espina bfida, espondilolisis y trastornos facetarios, pueden verse en pacientes con y sin dolor lumbar. Algunos pacientes presentan en la placa AP aparentes acortamientos y escoliosis, sin que este hallazgo explique la causa de su dolor. Resulta claro, entonces que necesitamos de una muy buena correlacin entre la clnica del paciente y las imgenes radiolgicas (1). En las proyecciones anteroposteriores se debe evaluar la simetra plvica, el estado de la articulacin coxofemoral y sacroilaca. Patologa radiolgica a este nivel puede tener relacin con el dolor lumbar irradiado a la cadera o a la regin gltea. El hallazgo de sacroiletis tiene importancia en pacientes de sexo masculino, con rigidez lumbar y dolor, y aun ms si sesospecha espondiloartropatas. Los estudios de medicina nuclear con radionucletidos, aunque son bastante sensibles para el sistema seo, no son especficos y menos en la patologa lumbar ms corriente. Ante la sospecha de infeccin vertebral o de tumores seos primarios o metastsicos, la gamagrafa sea es ms sensible que el estudio radiolgico bsico, pero no resulta diagnstica. Un estudio gamagrfico positivo para enfermedad osteoblstica u osteoltica deber complementarse con otros estudios para aproximarse a un diagnstico. Procesos inflamatorios en trauma lumbar y de envejecimiento discalfacetario, as como en pacientes con cirugas de columna recientes, pueden mostrar una gamagrafa sea hipercaptante, sin que este hallazgo explique la causa del dolor. La electromiografa con velocidad de conduccin nerviosa puede ser til para identificar la metmera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad. Este estudio no es prctico en pacientes que padecen dolor lumbar sin irradiacin a la extremidad (En pacientes con evidencia clnica de compromiso radicular, el electrodiagnstico no aportar ms informacin que la que podemos lograr con la tomografa axial y la resonancia nuclear magntica (9) (10). En la prctica nos puede ayudar a diferenciar una radiculopata de una neuropata. En paciente con dolor atpico en una extremidad y con hallazgos clnicos normales, el electrodiagnstico aclara si el origen es espinal o perifrico.
Electromiografa (UNICAMENTE DEBE SER SOLICITADO POR ESPECIALISTA)
Resonancia nuclear magntica (RNM)(UNICAMENTE DEBE SER SOLICITADO POR
ESPECIALISTA)
El estudio de RNM no es prctico en las primeras semanas de evolucin del cuadro clnico de la mayora de pacientes que tienen dolor lumbar, con o sin radiculopata. El diagnstico inicial de probable enfermedad discal con irritacin radicular se fundamenta en la sintomatologa del paciente y los hallazgos clnicos. En general, la resonancia nuclear magntica la utiliza el mdico especialista, neurocirujano u ortopedista, como dispositivo tctico para decidir un posible tratamiento quirrgico; este estudio es til en pacientes con sndrome de cola de caballo, en el trauma raquimedular, en sospecha de enfermedad infecciosa de columna lumbar o de enfermedad tumoral vertebral o intraespinal. La resonancia nuclear magntica es un estudio con una alta discriminacin para detectar cualquier variacin en la anatoma normal y muchas de las anormalidades relatadas en el informe radiologico, pueden representar cambios normales en el proceso de envejecimiento de la columna vertebral lumbar (12) (13), as que los resultados de sta ayuda diagnstica deben ser interpretados cautelosamente. Las imgenes de resonancia presentan protrusin discal en 25% de pacientes asintomticos por debajo de los 60 aos de edad (1). La prevalencia de procesos degenerativos y estenosis de los segmentos lumbares es alta en los pacientes de edad avanzada y apenas algunos sern sintomticos. La resonancia nuclear magntica tiene contraindicaciones absolutas en pacientes con marcapasos, con implantes ferromagnticos y en los que tienen clips vasculares intracraneanos (1), (2), (3). En los pacientes donde resulta contraindicada la RNM, o en aquellos donde tericamente es difcil realizarla, la MIELOGRAFIA, con medio de contraste hidrosoluble, nos puede dar una informacin aproximada del conducto raqudeo en varios niveles lumbares (13). Idealmente esta mielografa debe acompaarse de cortes tomogrficos en los segmentos ms representativos (MIELOTAC). Tomografa axial computadorizada (UNICAMENTE DEBE SER SOLICITADO POR ESPECIALISTA) (TAC y MIELO-TAC) El estudio del TAC se ha popularizado mucho en nuestro medio para pacientes con dolor lumbar y compromiso radicular, tal vez por las facilidades y menor costo para acceder a la ayuda diagnstica. La informacin obtenida por el TAC es de menor ayuda si se compara con una resonancia nuclear magntica y tambin tiene una prevalencia significativa de hallazgos anormales en la poblacin asintomtica. En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografa con cortes tomogrficos o mielo-TAC sobre la tomografa simple (3). Similar a lo sugerido en la RNM, el mielo-TAC se reserva para pacientes donde se ha considerado la posibilidad quirrgica (1),(3). El mielo-TAC es un estudio invasivo y se pueden presentar complicaciones por el uso del medio de contraste yodado en el espacio intrarraqudeo. Tanto en la resonancia nuclear, como en el mielo-TAC se debe incluir la unin toracolumbar y la regin lumbosacra. El TAC simple presenta su mayor utilidad en la evaluacin del canal lumbar estrecho secundario a espondiloartropatas y en el trauma toracolumbar, lumbosacro o de pelvis sin compromiso neurolgico. El TAC simple no visualiza el espacio subaracnoideo y se escapan al diagnstico lesiones del tejido neural. Con frecuencia pacientes con estudio previo de TAC simple, deben ser complementados con una resonancia nuclear magntica para definir el tratamiento quirrgico.
Tratamiento:
Analgesicos segn Escala Analgesica de OMS, y en combinaciones : aines + COX3 y opiodes. Apoyo de terapia Fsica. Ortesis de columna .Recomendaciones para Higiene de columna en casa y en el trabajo. TTO: Escalera analgsica OMS (TERCERO Y CUARTO ESCALON DE MANEJO ESPECIALIZADO)
Recomendaciones:
RECOMENDACION GRADO A: Retorno temprano a la actividad fsica normal y la limitacin del tiempo de quietud absoluta en cama (14), (15). La incapacidad laboral prolongada estimula la percepcin negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aerbicos, control de peso, evitar el cigarrillo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posicin y sentarse en una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar sobre la higiene lumbar. RECOMENDACION GRADO C: La instruccin personal y el uso de material didctico se ha
utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolucin de los pacientes (13), (16), (17). Si los resultados de los exmenes de laboratorio en la evaluacin inicial del paciente son negativos, se inicia un programa de fisioterapia conocido como programa de dolor lumbar, que incluye la aplicacin de medios fsicos, masaje, estiramientos musculotendinosos, fortalecimiento muscular, reeducacin postural y los cuidados generales ya anotados. El mdico general deber realizar una remisin temprana al servicio de fisiatra solicitando la inclusin en el programa de dolor lumbar. Los estiramientos mejoran la elasticidad de los msculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los msculos flexores y extensores del tronco. La instruccin y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminacin de factores de riesgo como la obesidad, el perfil psicolgico y el consumo de cigarrillo complementan el programa. Adems siempre considerar el producto de la evaluacin del puesto de trabajo. RECOMENDACION GRADO B: La realizacin de programas de fisioterapia y rehabilitacin fsica han sido evaluados y muestran mejora ms rpida que los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitacin. RECOMENDACION GRADO C: Los soportes mecnicos (corss, fajas) previenen la hiperflexin del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos. La infiltracin epidural con crtico-esteroides es til slo en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbocitica. RECOMENDACION GRADO C: El candidato ideal para la ciruga de disco lumbar, es aquel con predominio de la citica sobre el dolor lumbar, con dficit neurolgico objetivo y evidencia de hernia discal en la RNM o en el mielo TAC La ciruga no est indicada si la imagenologa es normal. RECOMENDACION GRADO C: El tratamiento quirrgico es urgente en los pacientes con dolor severo y dficit radicular progresivo. La ciruga es de extrema prioridad en el sndrome de la cola de caballo. La nucleotoma lumbar abierta a travs de una incisin pequea y foraminotoma parcial, es el procedimiento ms utilizado. La hospitalizacin es corta y el paciente se reincorpora a su trabajo entre la tercera y sexta semana post operatoria. La procedimientos va percutnea como la quemonucleolisis, la discectoma endoscpica y el uso del rayo lser se han popularizado en los ltimos aos, aunque todava estn en investigacin. La nucleotoma lumbar convencional es exitosa en un 80% a 90% de los casos. La principal causa de fracaso es la mala seleccin del paciente. El pronstico en los pacientes con sndrome de la cola de caballo por herniacin central del disco, es reservado, pero mejora si la intervencinquirrgica es inmediata. La clnica del dolor lumbar es un grupo multidisciplinario que evaluar los pacientes que no mejoran con el tratamiento especfico (ver algoritmo). El aporte de las diferentes especialidades: ortopedia, neurologa, neurociruga, fisiatra, medicina ocupacional, reumatologa, psiquiatra, oncologa, sicologa, entre otros, es
esencial para reorientar el tratamiento o para determinar la limitacin fsica y laboral residual. Existe una proporcin de pacientes que a pesar de la reorientacin diagnstica y de manejo por parte del grupo de la clnica del dolor lumbar, no logra mejorar su sintomatologa. Estos pacientes crnicos significan una situacin de muy difcil manejo para el mdico tratante
Prevencin.
Medidas ergonometricas para el buen uso de columna
El tratamiento homeoptico de base y los tratamientos asociados

Generalmente, se puede aliviar la lumbalgia tomando 3 grnulos de Rhus Tox de 5 a 6 veces al da. La aplicacin de producto en forma de gel sobre la regin dolorida permite igualmente mitigar el dolor. Con frecuencia, es necesario asociar ms de un tratamiento en funcin de los sntomas que aparecen. La dosis para cada tratamiento es de 3 grnulos, 3 a 5 veces al da. Cuando el enfermo siente un dolor generalizado a raz de una cada o un falso movimiento, debe utilizar Arnica 5 CH. Si el dolor est localizado a nivel de las vrtebras cervicales es necesario combinar Lachnantes 5 CH y Rhus toxicodendron 5 CH. Utilizado solo, este ltimo remedio tambin puede aliviar el dolor que se intensifique en estado de reposo. A veces, la lumbalgia se manifiesta a travs de ESPASMOS y calambres acompaados de rigidez muscular; estos sntomas pueden usar aliviarse rpidamente tomando Angustura Vera 5 CH. En algunos casos, el enfermo tiene dificultades para regresar a su cama, y en esa situacin hay que administrarle Nux vomica, que har desaparecer la sensacin de desgarro.
Algoritmo.
Bibliografa
1. Grupo espaol de trabajo del programa europeo COST B13. Gua de prctica Clnica para la lumbalgia inespecfica. 2005. 2. DAGENAIS S, CARO J, HALDEMAN S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. The Spine Journal 8 (2008) 820.4. 3. CHANG V, GONZALEZ P, AKHUTOTHA V. Evidence-informed management of chronic low back pain with adjunctive analgesics. The Spine Journal 8 (2008) 2127.
DISLIPEMIAS
OBJETIVO
Realizar deteccin oportuna de los factores de riesgo de esta enfermedad Prevenir la presencia de complicaciones por un manejo inadecuado de esta patologa.
ALCANCE
Mdico Homepata.
PERFIL EPIDEMIOLOGICO
La hiperlipidemia fue la dcima causa de consulta durante el ao 2013. Present una prevalencia del 2.76%
POBLACION OBJETO DEFINICION:
Todos los pacientes que solicitan atencin en nuestra institucin.
Dislipemia es cualquier alteracin en los niveles normales de lpidos plasmticos (fundamentalmente colesterol y triglicridos). La bsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia est justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la deteccin de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos.
DETECCIN DE DISLIPEMIAS
Prevencin primaria Prevencin secundaria, Deteccin de hipercolesterolemia A cualquier edad si: Diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la glucosa2, HTA2, tabaquismo obesidad abdominal (> 102 cm. de cintura en hombres y > 90 en mujeres)2, xantomas, xantelasmas, arco corneal en menores de 45 aos, existencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz 1-2 o hiperlipidemia1-2. En poblacin general una determinacin antes de los 35 aos (varones) y 45 aos (mujeres). Posteriormente cada 5 aos hasta los 75 aos, por encima de este edad una sola vez, sin no se haba hecho antes.
DETECCIN DE HIPERTRIGLICERIDEMIA
Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (> 102 cm. de cintura en hombres y > 90 en mujeres)2, insuficiencia renal crnica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas. Todos los pacientes (1) Enfermedad isqumica del corazn, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular perifrica. (2) En estos casos adems de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicricos para calcular el cLDL.
Las hiperlipidemias de difcil control (cuando no se alcanza el objetivo teraputico con dos frmacos a dosis adecuadas) deben derivarse al segundo nivel
CLASIFICACIN SIMPLIFICADA IMPLICACIONES TERAPUTICAS:
DE
LAS
HIPERLIPIDEMIAS
POR
SUS
Hipercolesterolemia lmite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l) Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevencin secundaria y en pacientes diabticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l). Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevencin secundaria y en pacientes diabticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69 mmol/l). Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
La mayora de los pacientes con cardiopata isqumica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el lmite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevencin primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen multifactorial en cuyo origen se implican mltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguneo de colesterol va a depender tambin de la coexistencia de aquellos. Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmente el riesgo cardiovascular del paciente, considerando los siguientes FRCV mayores: 1. Edad y sexo 2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 aos en el varn, menos de 65 aos en la mujer 3. Consumo de tabaco 4. Hipertensin arterial 5. Elevacin de colesterol total (o cLDL) 6. Descenso de cHDL 7. Diabetes mellitus Cualquier alteracin en los niveles de colesterol o triglicridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinacin en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicridos se harn sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinacin de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la frmula de Friedewald (siempre que los triglicridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l): cLDL = colesterol total cHDL triglicridos / 5 (en mg/l) o triglicridos/2.1 (en mmol/l)
En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lpidos, se recomienda estandarizar las condiciones analticas: Retrasar cualquier extraccin por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificacin diettica (vacaciones, Navidad...) 3 meses tras ciruga, una enfermedad o traumatismo graves (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia. En los pacientes que han padecido un infarto, otros sndromes isqumicos agudos o ciruga de revascularizacin, la determinacin de lpidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situacin del paciente. Suspender cualquier medicacin no imprescindible por lo menos un mes antes de la extraccin (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto). Realizar la extraccin tras 12-14 h de ayuno si, adems de colesterol total, van a determinarse triglicridos y cHDL. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extraccin. Evitar el ejercicio fsico intenso durante las 24 horas previas a la extraccin. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extraccin de sangre. La extraccin de sangre se realizar, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como mximo). Para las determinaciones de colesterol y triglicridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4C si su procesamiento no se va a retrasar ms de 4 das (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03) Utilizar tcnicas enzimticas automatizadas que minimicen la imprecisin e inexactitud a un mximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enrgicos como los requeridos en la determinacin qumica y la interferencia con otros constituyentes sanguneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Electromedicin con DERMATRON Haremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales, de las costumbres dietticas, actividad fsica y de consumo de tabaco y alcohol, adems de una exploracin que incluya toma de la presin arterial, clculo del IMC, auscultacin cardiaca y de soplos vasculares, exploracin de pulsos, medicin del permetro de la cintura abdominal, bsqueda de xantomas y xantelasmas, as como los siguientes estudios complementarios: 1. Hemograma 2. Perfil lipdico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicridos) 3. Glucemia, Creatinina, Acido rico, transaminasas y GGT 4. Sistemtico de orina (con microalbuminuria en diabticos)
5. TSH: se solicitar en diabticos, cuando haya sospecha clnica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparicin de hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 aos, desarrollo de miopata con Estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente Estatinas). 6. ECG 7. Bsqueda de arteriopata subclnica: en atencin primaria el mtodo de eleccin es la determinacin del ndice tobillo/brazo (patolgico si < 0.9), siendo recomendable su realizacin en diabticos, pacientes con riesgo cardiovascular moderado o en mayores de 50 aos que sean hipertensos o fumadores. de esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, as como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.
DIAGNOSTICO- RIESGO CARDIOVASCULAR

Actualmente no existe el mtodo ideal para el clculo del riesgo cardiovascular (RCV). Aunque se han estado utilizando ampliamente las tablas de Framingham, sabemos que sobreestiman el RCV en Espaa. Recientemente se han publicado las tablas de Framingham calibradas para la poblacin espaola (REGICOR) pero de momento estn en fase de validacin por lo que, de una manera prctica, recomendamos emplear la tabla de prediccin del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versin para pases con RCV bajo, que son las recomendadas por el Tercer Task Force Europeo. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 aos, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o Cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte sbita). El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es 5%. Dado que el colesterol HDL elevado es una caracterstica en la poblacin espaola es preferible emplear la tabla que incluye la relacin colesterol total/colesterol HDL. Un inconveniente de estas tablas es que no incluyen a pacientes diabticos, ya que en las cohortes del SCORE no haba datos fiables para su clculo, por lo cual el Tercer Task Force Europeo asume las recomendaciones del ATP III y aconseja considerar a los diabticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como equivalentes coronarios y tratarlos con la misma intensidad que los pacientes en prevencin secundaria (aunque realmente hoy sabemos que no todos los diabticos se comportan as). La edad ms elevada que alcanza la tabla es de 65 aos, por lo que para los pacientes mayores la nica opcin es calcular el RCV aplicando esta edad en el clculo. Los individuos con formas graves de HTA (PA > 180/100 mm de Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total> 320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL > 240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, segn las directrices del III Task Force Europeo, directamente como de RCV alto. En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial perifrica) o tabaquismo grave (> 20 cigarrillos/da), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos al menos por 1.5 como factor de correccin. Igualmente en presencia de
hipertrigliceridemia el RCV es superior al calculado. Los pacientes asintomticos con ndice tobillo-brazo < 0.9 deben considerarse, al menos, en la categora de riesgo superior a la calculada. Se est comenzando a emplear la Protena C Reactiva ultrasensible como marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal, siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association se puede determinar en pacientes con RCV moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento. Es importante no olvidar que este empleo como marcador de RCV solo puede hacerse cuando el paciente est libre de otros procesos que eleven la PCR (infeccin o inflamacin activa, traumatismos, etc.). Un caso particular es la de los pacientes con sndrome metablico, situacin en la que coinciden en un mismo paciente diversas alteraciones metablicas, que se acompaan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los componentes definitorios de este sndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo que el clculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha sugerido elevar el RCV de categora como mtodo de correccin. Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos: Pacientes en prevencin secundaria (cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica o vascular cerebral) Pacientes diabticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria Pacientes en prevencin primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterognico:
Hipercolesterolemia familiar monognica Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia La clasificacin de los pacientes en orden descendente de riesgo cardiovascular es la siguiente: Prevencin Secundaria Pacientes diabticos Prevencin Primaria:
Riesgo alto: 5 % en 10 aos, hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterognico. Riesgo moderado: 3 - 5% en 10 aos Riesgo bajo: < 3% en 10 aos
TRATAMIENTO
El primer paso en cualquier plan teraputico de un paciente con hiperlipidemia es la modificacin del estilo de vida, que incluye un cambio de los hbitos dietticos y la prctica de ejercicio fsico tratando el alcanzar el peso ideal, as como el abandono de hbitos txicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe
intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses; como excepcin, en los pacientes en prevencin secundaria debe iniciarse tratamiento simultneamente con frmacos y dieta si ya se conoca la hipercolesterolemia o si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y nunca esperar ms de 3 meses. La dieta recomendada para la prevencin y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo mediterrneo. Un consejo diettico estructurado debe comenzar con la realizacin de una encuesta alimentaria al paciente, para, posteriormente, explorar qu factores favorecen o dificultan el cambio de hbitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada. Puede esperarse una reduccin de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta. Ejercicio fsico:
Prevencin primaria, debemos recomendar la realizacin de ejercicio aerbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar ms de 30 minutos y 3 o ms das por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca mxima terica (220 menos la edad). A los pacientes que hayan padecido cardiopata isqumica debe aconsejrseles el ejercicio en funcin de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo). Frmacos hipolipidemiantes: Hipercolesterolemias: son de eleccin las Estatinas, tanto en prevencin primaria como secundaria. La eleccin de la estatina se har en funcin del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicacin o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, Resinas o Ezetimiba. Hipertrigliceridemias: la mayora son secundarias a obesidad, Sedentarismo, diabetes, frmacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiolgico, junto con la modificacin diettica, hace pocas veces necesario usar frmacos, siendo de eleccin los Fibratos. En casos graves, generalmente sndromes de hiperquilomicronemia, pueden intentarse cidos grasos omega tres, aunque su tolerancia a las dosis precisas (3 gr. cada 8 horas) no es buena. Dislipemias mixtas: se tratan en funcin de la elevacin del colesterol Cuando no se alcanzan, con un solo frmaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar frmacos con diferente mecanismo de accin, buscando un efecto sinrgico, incluso a dosis menores de las habituales. Las combinaciones ms recomendables son la de Estatinas con Resinas (es la que presenta mayor experiencia de uso) o con Ezetimiba.

Se describen a continuacin los medicamentos homeopticos ms usados: SEGUIMIENTO
COMFREY
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca 3 veces al da antes de las comidas mnimo por tres meses. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
SILIMARINA
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca 3 veces al da antes de las comidas durante tres meses o ms. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
ALCACHOFA
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca tres veces al da. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
LESTEROL
DOSIFICACIN Una tableta diaria PRESENTACIN Frasco por 60 tabletas CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
OMEGA 3
DOSIFICACIN Una tableta diaria PRESENTACIN Frasco por 50 tabletas CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
NUX VOMICA
CHELIDONIUM
DOSIFICACIN Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener aliivo. Una a 2 ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
DISLIPEMIAS EN NIOS Y ADOLESCENTES

Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 aos. Entre 2 y 20 aos actualmente se recomienda la bsqueda de dislipemias, mediante la realizacin de un perfil lipdico, solo en determinados grupos de riesgo:
Antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica o Cerebrovascular precoz (antes de los 55 aos en varones y 65 aos en mujeres) en hermanos, padres o tos. Antecedentes familiares de hiperlipidemia gentica o sospecha de ella. Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente (sospecha de hipertrigliceridemia grave), diabetes o HTA.
La primera medida teraputica es la intervencin diettica que puede instaurarse a partir de los 2 aos, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo. Solo est indicado el tratamiento farmacolgico en nios a partir de 10 aos cuyo cLDL sea superior a160 mg/dl-4.15 mmol/l, a pesar del tratamiento no farmacolgico, y presente historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz, dislipemia gentica (en esencia hipercolesterolemia familiar) o diabetes mellitus. Los frmacos de eleccin son las Resinas de intercambio inico (a dosis de 0,250,35 mg /Kg./da) aunque su tolerancia es pobre. Es recomendable, en tratamientos prolongados, suplementar con cido flico y vitamina D. En casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota pueden utilizarse, como alternativa, Estatinas en nios mayores de 10 aos y adolescentes (en las nias al menos si ha pasado un ao tras la menarquia): Lovastatina, 10-40 mg/da, Pravastatina a dosis de 20-40 mg/da, Simvastatina 20-40 mg /da y Atorvastatina 10-20 mg/da. En el caso de los nios en los que se detecten triglicridos > 1000 mg/dl (11.36 mmol/l) se debe instaurar una dieta con muy poca grasa, con el objetivo de disminuir en lo posible la aparicin de cuadros de pancreatitis.
SEGUNDO NIVEL
Hiperlipidemias genticas graves, que determinaciones analticas especializadas colesterol total > 400 mg/dl-10.34 mmol/l, cLDL > 260 mg/dl-6.71 mmol/l, cHDL < 25 mg/dl-0.65 mmol/l, triglicridos > 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o dislipemias mixtas severas No se alcanza el objetivo teraputico con dos frmacos a dosis adecuadas Intolerancia farmacolgica requieren para su diagnstico
Hiperlipidemias de difcil control:
BIBLIOGRAFIA
Adams R, Chimowitz M, Alpert J, Awad I, Cerqueira M, Fayad P, et al. AHA/ASA Scientific Statement. AHA/ASA Scientific Statement Coronary Risk Evaluation in Patients with Transient Ischemic Attack and Ischemic. Circulation 2003; 108: 12781290. [Medline] familiares. Cardiovascular Risk Factors 2002; 11:157-164. American Academy of Pediatrics. Cholesterol in childhood. Pediatrics 1998; 101: 141-147. [Medline] American Diabetes Association. Management of Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Position Statement. Diabetes Care 2004; 27 (supl 1): S68-S71 [Texto completo] Medifam 2001; 11: 121-139.
lumenthal RS. Statins: effective antiatherogenic therapy. Am Heart J 2000; 139: 577-583 [Medline] Bruckert E, Giral Ph, Tellier P. Perspectives in choleterol lowering therapy. The role of ezetimibe, a new selective inhibitor of intestinal cholesterol absortion. Circulation 2003; 107: 3124-3128. [Medline] Tuduri X, Vilaseca Canals J. Hipercolesterolemia: protocolo de actuacin (protocolo 1999/4). FMC 1999; 6 (supl 7). [Texto completo PDF] Choice of lipid regulating drugs. Medical Letter 2001; 43 (1105): 43-48 [Texto completo]. Hipolipemiantes de eleccin. The Medical Letter (ed espaola) 2001; 43: 55-60. Civeira, International Panel on Management of Familial Hypercholesterolemia. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familiar hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2004; 173: 55-68. [Medline] Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the Score project. Eur Heart J 2003; 24. 987-1003. [Medline] De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10 (Suppl 1): S1-S78. [Medline] [NeLH] Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet 2003; 362: 717-731. [Medline] Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Colesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497. [Medline] [Texto completo] Fung M, Frohlich J. Common problems in the management hypertriglyceridemia. CMAJ 2002; 167: 1261-1266. [Texto completo] of
Genest J, Frohlich J, Fodor G, McPherson (the working group on hypercholesterolemia and other dyslipemias). Recommendations for th emanagement of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular disease; 2003 update. [Consultado el 31-07-04]. Disponible en http://www.cmaj,ca/cgi/content/full/169/9/921/DC1 lar. El beneficio del tratamiento farmacolgico de la evolucin de la concentracin de colesterol justifica su coste?. Clin Invest Arteriosclerosis 2002; 14 (supl 3): 51-59. sobre la enfermedad cardiovascular. Enseanzas de los grandes estudios, anlisis econmicos y barreras para su aplicacin en la prctica clnica. Clin Invest Arteriosclerosis 2001; 13 (supl 1): 83-96. lipoprotenas. Clin Invest Arteriosclerosis 1999, 11: 28-47. Greenland P, Abrams J, Aurigemma P, Gene P, Clark L,Criqui M, et al. Prevention Conference V. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for
the primary prevention. Non-invasive test of atherosclerosis burden. Circulation 2000; 101: e16-e22. [Medline] [Texto completo] Grundy S, Cleeman J, Bairey C, Brewe H, Clark L, Hunninghake D, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39. [Medline] [http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/110/2/227] Grundy SM, Cleeman J, Rifkind BM, Kuller LH. Cholesterol Lowering in the Elderly Population. Arch Intern Med 1999; 159:1670-1678. [Medline] Grundy S, Hansen B, Smith S, Cleeman J, Kahn R, for conference participants. Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association Conference on Scientific Issues Related to Management. Circulation 2004; 109: 551-556. [Medline] Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations. Circulation 1999; 100: 1481- 1492. [Medline] [Texto completo] International Atherosclerosis Society. Harmonized Guidelines on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases. Full Report 2003. Disponible en http://www.athero.org/ Maiques Galn A, et al. Recomendaciones semFYC Dislipemias. 2 Ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2004. [Grupo de dislipemias] diabetes mellitus en atencin primaria. Aten Primaria 2003; 32: 240-52. [Medline] -Jones D, Byung-Ho N, DAgostinho R, Levy D, Murabito J, Wang T, et al. Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults. A prospective study of parents and offspring. JAMA 2004; 2004: 2204-11. [Medline] el manejo del paciente. Aten Primaria, 1998; 22: (suppl 1): S75- S 77. (supl 1): 3-9. Med clin 2002; 118
Marks D, Thorogood M, Neil H A, Humphries S. A review of the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2003; 168: 1-14. [Medline] Espaola de Arteriosclerosis. Control de la Colesterolemia en Espaa 2000. Un instrumento para la prevencin cardiovascular. Clin Invest Arteriosclerosis 2000; 12: 125-152. [Texto completo] Mungall M, Gaw A, Sheperd J. Statin therapy in the elderly. Does it make good clinical and economic sense?. Drugs Aging 2003; 20: 263-275. a L, Appel L, Benjamin E, Berra K, Chanda-Strobos N, Fabunmi R , et al. AHA Guidelines. Evidence based guidelines for cardiovascular disease prevention un women. 2004; 109: 672-693. [Medline] [Texto completo]
Pasternak R, Smith S, Noel C , Grundy S, Cleeman J, Lenfant S. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002; 106: 10241028.[Medline] [Texto completo] Pearson T A. New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations?. Circulation 2002; 105: 886-892. Pearson T, Mensah G, Alexander W, Anderson J, Cannon R, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A Statement for Healthcare Professionals from the Center for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511. [Medline] diagnstico. Cardiovascular Risk Factors 2002; 11: 144-156. gentico del riesgo cardiovascular. Diagnstico gentico de la hipercolesterolemia familiar. Clin Invest Arteriosclerosis 2001; 13 (supl 3): 91-95. abert R. Tcnicas de diagnstico de aterosclerosis preclnica y su utilizacin para mejorar la prediccin del riesgo cardiovascular. Clin Invest Arteriosclerosis 2002; 4: 187-196. [Texto completo] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Lipids and the Primary Prevention of Coronary Heart Disease: a National Clinical Guideline. Edinburgh: Sing, September 1999.[Texto completo] Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation 2002; 106: 3143-3421. [NCEP] Valente A, Newburger J, Lauer R. Hyperlipidemia in children and adolescents. Am Heart J 2001; 142: 433-439. [Medline] Veerkamp M, Graaf J, Hendricks J, Demacker P, Stalenhoef A. Nomogram to the diagnose familial combined hyperlipidemia on the basis of results of a 5-year follow-up study. Circulation 2004; 109: 2980-5. [Medline] Villar lvarez F, Maiques Galn A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Ortega Snchez-Pinilla R, Vilaseca Canals J, et al. Actividades preventivas cardiovasculares en atencin primaria. Aten Primaria 2003; 32 (supl 2); 15-29. [Medline] Efficacy and sefety of statin therapy in children with familial hypercolesterolemia. A ramdonized controlled trial. JAMA 2004; 292: 331-7. Williams CL, Hayman L, Daniels S, Robinson T, Steinberg J, Paridon S, et al. Cardioascular Health in Children. A statement for Health Professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in the Young of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. AHA. Circulation 2002; 106: 143160. [Medline] [Texto completo] Wood D, Durrington P, Poulter N, McInnes G, Reen A, Wray R. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998; 80 (supplement 2): S1-S29. [Medline] Puede consultarse el texto completo en: BMJ 2000 Mar 11;320(7236):705-8; British Hipertensin Society; British Heart Foundation
OBJETIVO: ALCANCE:
ASMA BRONQUIAL
Dar un manejo adecuado a esta patologa Mdico Hompata
POBLACION OBJETO: DEFINICION:
Todos los pacientes que acuden a nuestra institucin y presentan esta patologa.
El asma es una enfermedad respiratoria crnica, con base inflamatoria y de etiologa desconocida. En estos pacientes la va area es sensible a mltiples estmulos irritantes y es reversible espontneamente o con tratamiento. Es una enfermedad de prevalencia elevada: 2-6% de la poblacin. Suele cursar con tos prolongada, disnea, respiracin sibilante y sensacin de opresin torcica.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Electromedicin con DERMATRON El diagnstico de asma puede hacerse en base a la historia clnica y la auscultacin. Las pruebas complementarias indicadas varan de una a otra regin dependiendo de los recursos disponibles. Las de ms utilidad son: Espirometra forzada: curva de volumen/ tiempo a partir de una inspiracin mxima. Debe realizarse con test de broncodilatacin (repetir la espirometra a los 15 de administrar salbutamol). Se considera positivo si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tiene un aumento 15% (y 200 ml). Por otro lado si el FEV1 aumenta 15% (y 200 ml) tras prueba de tratamiento con esteroides orales o disminuye 15% a los 6 minutos de iniciar un ejercicio, el diagnstico de asma es muy probable. Medicin del Flujo espiratorio mximo (FEM): mximo flujo alcanzado con una espiracin. La monitorizacin del FEM en casa es una prueba de gran valor para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con asma. Una variacin diurna 20% en 3 das a la semana, 2 semanas sugiere fuertemente diagnstico de asma. Test de laboratorio: determinacin de eosinfilos en sangre y esputo (pueden estar elevados) e IgE especfica en algunos casos (test cutneos no disponibles). Radiografa de trax: ayuda a descartar otras patologas y evaluar la presencia de complicaciones, aunque habitualmente es normal en los asmticos. Radiografa de senos: la sinusitis puede ser causa de tos prolongada y sta es frecuente en pacientes con asma. Pruebas alrgicas cutneas (tcnica de prick) permiten determinar la posible sensibilizacin a los neumoalrgenos ms frecuentes. Pueden indicarse si existe sospecha clnica. Puntos clave
El asma es una enfermedad respiratoria crnica, con base inflamatoria y de etiologa desconocida. En estos pacientes la va area es sensible a mltiples estmulos irritantes y es reversible espontneamente o con tratamiento
ALGORITMO DIAGNSTICO
Los corticoides son una parte esencial del tratamiento del asma persistente. En pacientes con sntomas diarios los esteroides inhalados son ms eficaces (mejor capacidad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 y que los antagonista de los leucotrienos. Siempre que sea posible debe realizarse hematimetra, espirometra y prueba broncodilatadora. La medicin del FEM con medidor de flujo (Pick Flow Metter) es muy til para el seguimiento.
TRATAMIENTO
1.- Principios generales El adiestramiento del paciente en el autocontrol y uso de la medicacin es clave para su mejora. Existen evidencias definitivas de que programas educativos reducen los ingresos hospitalarios, las visitas mdicas no programadas y otros parmetros de morbilidad. [A] Es muy til la entrega de material escrito.
No existen evidencias suficientes como para hacer recomendaciones acerca del valor de la acupuntura para el tratamiento del asma. La va inhalatoria es la va de eleccin para la administracin de la mayora de frmacos. La monitorizacin del PEF es til para manejar los pacientes complicados. Los medicamentos antiinflamatorios (corticoides) son una parte esencial del tratamiento del asma persistente. [A] En pacientes con sntomas diarios los esteroides inhalados son ms eficaces (mejor capacidad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 y que los antagonista de los leucotrienos. [B] Las dosis de esteroides inhalados deben individualizarse para optimizar el control de sntomas y espirometra. Debe usarse la menor dosis diaria aunque se empiece con dosis altas. Los efectos adversos son escasos y menores que el tratamiento oral [B]. A dosis medias son tan efectivos como 7,5-10 mgrs. de prednisolona oral. Los beta-2 agonistas son seguros para el manejo de la exacerbacin de asma, en la prevencin del asma inducida por el ejercicio y para el control de los sntomas intermitentes [A]. No est recomendado el uso de forma sistemtica de los beta-2 como tratamiento "de fondo". No produce efectos adicionales en relacin a su uso a demanda, incluso puede deteriorar el control del asma en algunos pacientes [C]. El uso regular de beta-2 de accin larga est indicado en pacientes con asma no controlado con esteroides inhalados [B] Los agentes antileucotrienos obtienen una tasa de exacerbaciones similar a la de los esteroides inhalados, pero los esteroides inhalados producen mejor funcin pulmonar, mejor calidad de vida, reduccin de los sntomas, de los despertares nocturnos y de la necesidad de beta2-agonistas de rescate. [A] La adicin de agentes antileucotrienos a los corticoides inhalados mejora los sntomas del asma, aunque en menor grado que el aumento de la dosis de los corticoides o la adicin de un beta2 [B]. El papel de estos frmacos en el tratamiento del asma en el adulto es escaso. Puede ser necesario el uso de corticoides orales de forma ocasional [B] La Aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y los betabloqueadores deben usarse con extremo cuidado. Un 10-20% de los asmticos son alrgicos a los 2 primeros y los betabloqueadores suelen empeorar el asma. Los antihistamnicos no tienen utilidad en el asma [B]. Los antibiticos solo estn indicados si existen signos de infeccin aadida. Los antitusivos no estn indicados en ningn caso. La presencia de tos puede ser un sntoma de control insuficiente y debe aumentarse el tratamiento. La inmunoterapia puede ser til en algunos casos. Reduce los sntomas y el uso de medicamentos y mejora la hiperreactividad bronquial [A]. Puede producir anafilaxia. 2.-Clasificar y decidir
Clasificar el asma segn los sntomas, la funcin pulmonar y la medicacin habitualmente requerida puede ser til para el manejo del paciente con asma.
Tiene sntomas < 2 veces/semana; Funcin pulmonar normal nocturnos < 2 veces/ mes. Consejo antitabaco [A] Asma leve Medidas de higiene ambiental intermitente No precisa medicacin diaria Beta-2 de accin corta segn sntomas: < 3 inhalaciones por semana (de rescate) [B] Puede afectar la actividad habitual Funcin pulmonar normal Sntomas > 2 veces/semana, nocturnos Variabilidad FEM 20-30% Asma leve > 2 veces/ mes persistente Esteroide inhalado (*) (200-800 mcg/da) [A]. Si persisten sntomas: Beta-2 de larga duracin (sntomas nocturnos) [B]. Mantener solamente si mejora el control [B]. Funcin pulmonar: FEV1 o Afecta a la actividad diaria FEM Asma Sntomas nocturnos > 1 vez /semana > 60 % y < 80% moderada Variabilidad FEM >30% persistente Esteroide inhalado (*) (800-2000 mcg/da) [A] y Beta-adrenrgico de larga duracin [A] Si mejora el control [B]. Beta-2 de corta duracin a demanda (mximo 3-4 veces/ da) Funcin pulmonar: FEV1 o Sntomas continuos Asma grave FEM Vida diaria muy alterada persistente < 60 % Sntomas todas las noches Variabilidad FEM >30%
Esta medicacin puede reducirse gradualmente despus de observar un alivio sintomtico, teniendo en cuenta la severidad del asma, efectos adversos, beneficios y preferencias del paciente. La reduccin de esteroides inhalados se har a razn de 25-50% de la dosis cada 3 meses hasta alcanzar la dosis mnima suficiente. MANEJO DE SITUACIONES URGENTES DE ASMA
Manifestaciones Disnea Frecuencia respiratoria Uso de musculatura accesoria Sibilantes Pulso Signos neurolgicos Leve Andando Aumentada No Moderados < 100 Nervioso Moderada Hablando Aumentada Frecuente Importantes 100-120 Agitacin En reposo > 30/min Habitualmente Importantes o silencio auscultatorio > 120 o bradicardia Agitacin o baja conciencia Grave
FEM antes de broncodilatador PaO2 PaCO2 Saturacin de O2 %
> 80 % Normal < 45 mmHg >95%
50-80 % > 60 mmHg < 45 mmHg 92-95%
< 50 % del mejor personal o esperado < 60 mmHg > 45 mmHg <92%
2.-Tratar La severidad de la limitacin del flujo areo debera determinarse midiendo el PEF antes, despus del tratamiento y al alta Aun sin disponer de gasometra debe administrarse oxgeno a altas concentraciones (35%). Aunque exista hipercapnia, esta no empeora con el oxgeno. La saturacin de oxgeno medida con pulsioximetra es til para valorar la eficacia de la oxigenoterapia que debera mantener una SpO2 >92%. Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamiento de primera lnea para el asma aguda en urgencias. Deben administrarse por va inhalada con cmara espaciadora (o con oxgeno mediante nebulizaciones en situaciones graves con disponibilidad tcnica) y medir el resultado de su accin mediante datos clnicos y objetivos del grado de limitacin del flujo areo [A] Debe aadirse siempre tratamiento anticolinrgico en los casos muy graves y ser considerado en los dems [A] No debe usarse como tratamiento solo de primera eleccin.[B] Aunque su inicio de accin es tarda (al menos 4 horas), deben usarse siempre esteroides en casos de asma moderada y grave [A] ya que disminuye la necesidad de ingreso hospitalario. La va oral parece al menos tan efectiva como la parenteral. La adrenalina (sc o iv) son alternativas al tratamiento convencional en casos graves que no respondan. Los beta-2 iv no parece que tengan beneficios mayores que por va inhalatoria [B] El alta debera basarse siempre en resultados espiromtricos y la evaluacin de los riesgos clnicos de recada. Puede usarse el PEF en relacin con el mejor conocido del paciente o en su defecto el correspondiente en tablas de referencia [C]
4-8 puf cada 15-20 (hasta 20-40 puf) de salbutamol
500 grs cada 4 horas nebulizado con O2 o aire de bromuro de ipratropio
Metilprednisolona 40 mgrs/ iv/ 6 horas (primera dosis doble: 80 mgrs)
[<50%: Admisin en hospital] [50-75%: Continuar tratamiento en urgencias y valorar la admisin en el hospital] [ 75% o ms: Alta] Todos los pacientes deberan considerarse candidatos para recibir esteroides orales al alta [A]. Los que necesiten esteroides orales deben recibirlos tambin inhalados [A]. No se requiere disminucin gradual en pautas cortas.
30-60 mgrs de prednisona oral o su equivalente durante 7-14 das
Los pacientes deberan recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones claras de seguimiento. Debe incluir al menos: un tratamiento con esteroides orales o inhalados [A], un beta-2 inhalado, un PFM cuando sea posible (con instrucciones de uso), explicacin clara de la medicacin y el uso de los inhaladores y una cita para seguimiento en el segundo nivel durante al menos un ao [B].

SAUCO
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca cada un o dos horas en la fase aguda, luego 3 veces al da. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
SAMBUCUS
DOSIFICACIN Nios 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
HYDRASTIS
DOSIFIFCACIN Nios 5 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30
minutos hasta obtener alivio. Una o dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida.
ARSENICUM
DOSIFICACIN 10 gotas tres veces al da. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
NATRUM MUR
DOSIFICACIN 10 gotas tres veces al da. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
GALIUM
DOSIFICACIN Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Ampollas tomar segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida.
MUCOSA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 15 gotas cada 30 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta obtener alivio. 1 a 2 ampollas al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 100 comprimidos de 500mg Caja de 5 o 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
DROSERA
DOSIFICACIN Nios una cucharadita 3 a 4 veces al da. Adultos 1 cucharada 3 a 4 veces al da. PRESENTACIN Frasco por 180ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BISMUTUM COMPUESTO
DOSIFICACIN Nios 5 gotas 3 veces al di. Adultos: 10 gotas tres veces al dia. PRESENTACIN Frasco por 180ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BIBLIOGRAFA
En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [Resumen] [Texto completo en: Cochrane Plus] Beveridge, RC. Grunfel, AF. Verbeck, PR. Guidelines for the emergency manegement of asthma in adults. CMAJ 1996; 155: 25-37. [Resumen] Boulet LP, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P. Canadian asthma consensus report, 1999. CMAJ 1999 Nov 30;161(11 Suppl):S1-61 [Medline] [Texto completo]
Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [Resumen] [Texto completo en: Cochrane Plus] Clnica de Asma. [Internet] Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comnitaria; 26/2/2002.[ Acceso 22 de Abril de 2004]. Disponible en: http://www.cica.es/aliens/samfycgr/guia_asma/guia_ind.htm ICSI Health Care Guideline. Diagnosis and management of asthma. [Internet]. ICSI; Marzo 2003 [Acceso 22 de Abril de 2004].Disponible en : http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catID=29&itemID=162 [NGCResumen] en el asma crnica. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. [Resumen] Texto completo en:[Cochrane Plus] National Institutes of Health (NIH). National Heart, Lung, and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert Panel Report 2. [Internet]. NIH; July 1997. [Acceso 22 de Abril de 2004]. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. Ipratropium bromide in acute adult severe asthma: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 1999;107:363_ 370. [Medline] Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [Resumen] Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA , Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd [Resumen] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) . British guideline on the management of asthma [Internet]. British Thoracic Society; Abril 2004 [Acceso 22 de Abril de 2004]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/download.html en Atencin Primaria. SemFyC: Barcelona, 1996
INFECCIN DE VAS URINARIAS
OBJETIVOS:
Realizar el tratamiento oportuno de los casos que se presenten en la institucin de esta patologa
PERFIL EPIDEMIOLOGICO: POBLACION OBJETO: ALCANCE:
Poblacin adulta e infantil que acude a la institucin por presentar esta patologia Mdico homepata
DEFINICION:
La IVU aguda es una afeccin urinaria que compromete las vias urinarias y puede llegar a comprometer el parenquima y el sistema colector renales, caracterizada clnicamente por signos generales de infeccin aguda. La etiologa corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae.
ETIOLOGIA
La Escherichia coli es la bacteria ms frecuentemente aislada en pacientes ambulatorios no complicados (80%), mientras que otros grmenes como pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo y enterococo, se asocian con factores obstructivos y se aslan ms a menudo en pacientes hospitalizados. La infeccin hematgena es rara, salvo por Staphylococcus aureus y Candida albicans. Aquellas personas que son objeto de manipulacin de las vas genitourinarias (cistoscopia), son ms suceptibles de padecer pielonefritis aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurolgicos especficos que afectan la funcin urinaria, tambin predisponen a esta afeccin. La causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes inmunosuprimidos.
PATOGENIA
La infecccin puede originarse a travs de tres vas: Va hematgena. Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematgena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infeccin urinaria. Va linftica. La disposicin anatmica de los vasos linfticos permite, al menos tericamente, el paso de bacterias desde las vas urinarias bajas hacia el rin y del colon hacia el rin derecho. Va ascendente. Esta va es la ms frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relacin con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijacin bacteriana al urotelio, explican la ms frecuente aparicin de la enfermedad en las mujeres que en los hombres.
La infeccin ascendente es posible a partir de la prstata y las glndulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crnicas particularmente difciles de tratar. El rin es un rgano sensible a la infeccin puesto que, a pesar de su alto dbito sanguneo, es relativamente pobre en clulas fagocitarias. La mdula renal es la zona ms propicia para la instalacin de la infeccin; la inoculacin de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de propagacin. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran concentracin en iones NH4+ explican por qu la fagocitosis y la fijacin del complemento estn disminuidas en la zona medular. Tabla No.1 Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos 80 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 90
DIAGNOSTICO
El diagnstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, la elctromedicin con DERMATRON, el examen fsico, el examen microscpico del sedimento urinario y el urucultivo. Las manifestaciones clnicas se traducen en malestar, cefalea, nusea, vmito, escalofros, fiebre, dolor en el ngulo costovertebral y sntomas de compromiso vesical (dolor suprapbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia, poliuria, poliaquiuria). Ocasionalmente puede haber sntomas como dolor de localizacin epigstrica, subcostal o hacia la base del hemitrax, lo que obliga al diagnstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumnicos. El uroanlisis seala piuria y bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscpico de la orina localiza la infeccin a nivel del rin. El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones ptimas (mitad de miccin, puncin suprapbica), es definitivo. Cuando hay dificultades para cultivar un microorganismo patgeno en sujetos con sntomas clnicos sugestivos de pielonefritis, debe considerarse la posibilidad de infeccin por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis. Las imgenes radiogrficas son tiles para delinear la silueta renal y detectar anomalas que afecten el tratamiento (anomalas congnitas, clculos renales, hipertrofia prosttica). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstruccin o absceso.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Generalmente el tratamiento se efecta en forma ambulatoria. Sin embargo, los ancianos con pielonefritis deben ser hospitalizados para tratamiento intensivo. Los diabticos, las mujeres embarazadas y los pacientes con inmunosupresin tambin deben ser internados para antibioticoterapia por va parenteral y observacin cuidadosa.
COMPLICACIONES
El indicador clnico de pielonefritis complicada es la fiebre que no cede con antibioticoterapia. Si pasadas 72 horas, bajo un tratamiento adecuado, persiste la fiebre, se procede con estudios adicionales de la parte alta de las vas urinarias (urografa excretora, ultrasonido o TAC) que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos renales o perirrenales y otras complicaciones, previa valoracin por Especialista. La sepsis es la complicacin ms frecuente. Diversas cepas de bacilos gramnegativos entricos son capaces de producir bacteremia sintomtica o shock. La persistencia de la fiebre, la aparicin de escalofros, cambios en el estado mental, hiperventilacin y acidosis metablica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronstico.
La pielonefritis en inmunosuprimidos plantea consideraciones de diagnstico diferencial. La pielonefritis enfisematosa tiene reconocida relacin con la diabetes; los coliformes infecciosos producen gas. A menudo se requiere nefrectoma.

Usar medicamentos homeopticos segn repertorizacin. Elegir nosode segn sintomatologa Laboratorios (Parcial de Orina, Urocultivo,etc.) Manejo de lquidos y dietario de acuerdo con las condiciones del paciente. Eleccin de Fitoterapia para el tratamiento de IVU
Se describen a continuacin los medicamentos homeopticos ms usados en infecciones urinarias agudas.
APIS
DOSIFICACIN 10 gotas 3 veces al da PRESENTACIN Frasco por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
SOLIDAGO
DOSIFICACIN 10 gotas 3 veces al da PRESENTACIN Frasco por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BERBERIS
DOSIFICACIN
Nios 2 a 10 gotas a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30 ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2 ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
CANTHARIS
DOSIFICACIN 10 gotas 3 veces al da PRESENTACIN Frasco por 30ml CONTRAINIDICACIONES Ninguna conocida.
EQUISETUM
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca 3 veces al da durante un mes. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BIBLIOGRAFA.
1. Parra S, Rojas A Y Cols. Revisin De Temas Y Pautas De Tratamiento En Ginecologa Y Obstetricia. Tomo Departamento De Ginecologa Y Obstetricia. Hospital De San Jos. Fundacin Universitaria De Ciencias De La Salud. 2001. 2. Severe Sepsis And Septic Shock, Definitions, Epidemiology And Clinical Manifestations. Robert A. Balk. Critical Care Clinics. 2000.179. 3. Sepsis En Ginecoobstetricia. Temas De Inters En Ginecologa Y Obstetricia. 1999. 241-255 4. Murillo Rojas OA, Leal AL, Eslava JH. Uso de Antibiticos en Infeccin de Vas Urinarias en una Unidad de Primer Nivel de Atencin en Salud, Bogot, Colombia. Rev Salud Pblica (Bogot), 2006; 8 (2). Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Duracin del tratamiento antibacteriano para la infeccin urinaria no complicada en mujeres (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007
RINITIS
DEFINICION
La rinitis se define como una situacin de inflamacin de la mucosa nasal, caracterizada por la presencia de congestin nasal, rinorrea, estornudos, prurito y/o rinorrea posterior. Es un desorden heterogneo que se caracteriza por uno o ms de los sntomas citados. Se puede acompaar de sntomas oculares, ticos y farngeos. La etiologa es muy diversa, alrgica, infecciosa, frmacos, hormonal, ocupacional y otros factores. No debe ser considerada una enfermedad trivial pues sus sntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas, deterioro cognitivo y otros. Es causa importante de bajas laborales por lo que ocasiona importantes costes indirectos. En nios con sntomas no controlados, puede ocasionar alteraciones del sueo y problemas de aprendizaje escolar. Puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias cmo sinusitis, asma u otitis media. La ms comn es la rinitis alrgica.
CLASIFICACIN
Las rinitis pueden clasificarse en: 1. Rinitis infecciosas: pueden ser vrales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son frecuentemente debidas a infecciones vrales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presin, y derrame postnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis, que debe ser motivo de otra gua. 2. Rinitis alrgica. Es una reaccin inmunolgica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada por aeroalergenos. Clsicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificacin (ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. A su vez, segn su gravedad ambas pueden ser leves, moderadas y graves. Hablamos de rinitis intermitente cuando los sntomas estn presente menos de cuatro das a la semana o menos de cuatro semanas y de rinitis persistente cuando los sntomas estn presentes ms de cuatro das a la semana y durante ms de cuatro semanas. En cuanto a su gravedad, leve si no altera el sueo, actividades diarias, deporte, trabajo, escuela y problema de los sntomas. Moderada o grave cundo altera una o ms de las actividades citadas. Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domsticos, especialmente caros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y plenes. En las intermitentes es ms comn la alergia a plenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a caros y animales domsticos. 3. Rinitis ocupacionales. Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reaccin alrgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, ltex y agentes qumicos entre otros.
4. Rinitis no alrgicas ni infecciosas. En este grupo se incluyen: Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, cmo aspirina y otros AINES, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, Clorpromazina y contraceptivos. El trmino de rinitis medicamentosa slo debe ser aplicado a la condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, plipos nasales, sinusitis y asma. Las rinitis hormonales son debida a embarazo, menopausia o endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia principalmente. alteraciones
Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohlicas por mecanismos no alrgicos desconocidos. Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estimulacin sexual. estrs y la
En la rinitis atrfica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstruccin, hiposmia y mal olor. La rinitis no alrgica con sndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y sntomas perennes con pruebas alrgicas negativas. La rinitis vasomotora es una rinitis no alrgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no especficos, cmo cambios de temperatura, humedad, humo tabaco o fuertes olores, que intensifican sus sntomas. Predomina la obstruccin y la rinorrea.
La rinitis es la inflamacin de la mucosa nasal con congestin nasal, rinorrea, estornudos, prurito y/o rinorrea posterior. La etiologa es muy diversa: alrgica, infecciosa, frmacos, hormonal, ocupacional y otros factores. La rinitis alrgica es una reaccin inmunolgica mediada por IgE desencadenada por aeroalergenos. Clsicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificacin (ARIA, 2001) con 2 grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente. La valoracin inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploracin fsica. En numerosas ocasiones no se precisa exploracin complementaria alguna. En caso de sospecha de etiologa estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables: Rinorrea purulenta y obstruccin nasal unilateral en el nio (sugiere cuerpo extrao). Rinorrea purulenta unilateral de mala evolucin con hiperestesias faciales y epistaxis (tumor de fosa o seno). Obstruccin nasal bilateral con epistaxis en adolescente (fibroma nasofarngeo. Obstruccin nasal con adenopatas y otalgia y/o hipoacusia (tumor de cavum). La causa ms frecuente en el adulto de obstruccin unilateral es la desviacin septal Existen evidencias acerca de la utilidad de los antihistamnicos orales y nasales, corticoides nasales, cromonas nasales e inmunoterapia subcutnea y nasal en las rinitis alrgica y perenne.
VALORACIN INICIAL
Electromedicin con DERMATRON La valoracin inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploracin fsica. En numerosas ocasiones no se precisa exploracin complementaria alguna.
ANAMNESIS
Enfermedad actual: Sntomas nasales: obstruccin, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los sntomas. Hay que valorar si los sntomas son persistentes o bien con carcter intermitente. Otros sntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatas cervicales, molestias farngeas, disfona, etc. Sntomas asociados: dolor y prurito ocular, sntomas respiratorios de vas bajas, tos, expectoracin, etc. Desencadenantes de los sntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo, exposicin, etc. Tratamientos previos para la rinitis Afectacin de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de dormir, alteracin laboral, escolar, etc. Antecedentes personales
MEDICACIONES HABITUALES, HORMONALES, B-BLOQUEANTES

Antecedentes de trauma o ciruga nasal, historia de intolerancia a AAS, de plipos, o de enfermedades como dermatitis atpica, otitis, sinusitis, asma, etc. Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio Antecedentes familiares: principalmente de rinitis, asma y dermatitis atpica Exploracin fsica:
La exploracin mnima debe ser a nivel nasal, ocular, odos, pulmn, piel y cuello Nasal: Inspeccin pirmide y vestbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio, realizndose una rinoscopia anterior donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de plipos, cuerpos extraos, estado de los cornetes, etc. Ojos: Edemas periorbitario, conjuntivitis, lneas de Dennie Odos: apreciacin conducto auditivo externo y tmpano. Auscultacin pulmonar: presencia de sibilancias. Piel: lesiones de eccema o dermatitis atpica. Cuello: palpar en busca de adenopatas.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnstica.
PRUEBAS ALERGICAS
Test cutneos mediante tcnicas de prick y extractos alergnicos estandarizados. Poseen sensibilidad y especificidad muy altas. IgE especfica. Menos sensible que las pruebas cutneas, con una especificidad similar. Test de provocacin conjuntival y/o nasal. Solo indicadas ante discordancias importantes entre la historia clnica y las pruebas cutneas. Citologa nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia. Pruebas radiolgicas: En ocasiones ser necesario el estudio de trax para buscar patologa pulmonar asociada o TAC de senos ante la sospecha de poliposis u otros procesos. Tcnicas rinomtricas: Son tcnicas que permiten valorar la permeabilidad de las fosas nasales, mediante medicin de las presiones y caudales nasales, quedan en mano del especialista de ORL, especialmente para valorar posible tratamiento quirrgico.
OTROS TEST
Prueba sacarina: se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una disquinesia ciliar. Biopsia mucosa nasal: para examen de los cilios, en caso de sospecha de alteracin de la motilidad, o para visualizacin de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosis.
MANEJO DEL DIAGNOSTICO
SIGNOS/ SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA ESTRUCTURAL

Obstruccin unilateral Rinorrea unilateral Hiposmia o anosmia Algias faciales Epistaxis Deformidad facial Hipoacusia unilateral Traumatismo Adenopatas cervicales
CAUSAS ESTRUCTURALES
Desviacin septal Cuerpo extrao nasal Angiofibroma Tumor naso-sinusal Tumor de cavum Fstula LCR Obstruccin unilateral Rinorrea y obstruccin unilateral Obstruccin y epistaxis Dolor, deformidad, obstruccin y epistaxis Obstruccin, otalgia y adenopatas Licuorrea unilateral
SIGNOS/SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA ALRGICA

Prurito en ojos, nariz, paladar, odos Rinorrea acuosa Estornudos Sntomas estacionales Sensibilidad a alergenos especficos (polvo, animales, polen) Historia familiar Coexistencia de asma o eccema
SIGNOS/ SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA NO ALRGICA

Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc. Desencadenante tras medicacin o trastorno hormonal Historia de test negativos Abuso de vasoconstrictores tpicos Inicio sntomas en edad adulta Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patologa sinusal) Costras nasales
SIGNOS/ SNTOMAS QUE SUGIEREN DUDA SI ES ALRGICA O NO

Sntomas constantes o episdicos Obstruccin nasal bilateral Sinusitis recidivantes En caso de sospecha de etiologa estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Cuadros destacables: Presencia de rinorrea purulenta y obstruccin nasal unilateral en el nio que sugiere la presencia de un cuerpo extrao. Rinorrea purulenta unilateral de mala evolucin con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno. Obstruccin nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofarngeo. Obstruccin nasal con adenopatas y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum. La causa ms frecuente en el adulto de obstruccin unilateral es la desviacin septal. En caso de clara patologa alrgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar los test alrgicos. Si es leve e intermitente no son necesarios los test. Antes de recomendar medidas de evitacin del alergeno, las cuales pueden cambiar el estilo de vida del paciente debe realizarse los test alrgicos para identificar el alergeno. En caso de evidente etiologa no alrgica, si la causa es clara, actuaremos sobre ella e iniciaremos el tratamiento sintomtico, en caso contrario realizaremos tratamiento sintomtico.
TRATAMIENTO
1. Evitar factores desencadenantes:
Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o alergenos. En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medidas de proteccin y en casos severos el cambio de actividad. En las alrgicas hay que disminuir la exposicin al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales. La supresin total del alergeno es imposible, pero la reduccin a su exposicin puede disminuir drsticamente la gravedad de los sntomas.
Evitacin alergenos Acaro Animales Plenes Medidas de control ambiental [Abrir en ventana nueva]
2.-Tratamiento farmacolgico
La eleccin del tratamiento depende generalmente de la severidad y duracin de los sntomas, as como del sntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general. Las medicaciones principales son los Antihistamnicos orales y tpicos, Corticoides tpicos, bromuro de ipratropio, descongestionantes intranasales y cromoglicato sdico.
FRMACOS DE UTILIDAD EN LA RINITIS ALRGICA:
MEDICAMENTO CROMOGLICATO
ESTORNU RINOREA DOS ++/+ +
OBSTRUCCION ANOSMIA PRURITO + +
DESCONGESTIONA NTE
++/+++
ANTIHISTAMINICO ++ NASAL ANTIHISTAMINICO +++ ORAL BROMURO IPRATROPIO CORTICOIDES TPICOS CORTICOIDES ORALES ANTILEUCOTRIEN OS +++ +++ -
++/+++ +++ ++/+++ +++ +++ +
+ -/+ +++ +++ ++
+++ + ++
++
Los Antihistamnicos oralesson principalmente eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con escaso efecto sobre la obstruccin nasal. En el momento actual se emplean principalmente cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina y mizolastina [Antihistamnicos H1 no sedantes]. Todos tienen metabolismo heptico, excepto la cetirizina y la fexofenadina, por lo que en caso de alteracin de la funcin heptica o toma de antifngicos o macrlidos, estos ltimos son los ms seguros. Todos son efectivos, pero la respuesta individual vara entre los diferentes pacientes. Los de segunda generacin producen menor sedacin y trastornos psicomotor, permitiendo usualmente adems una dosis diaria. Los efectos cardiotxicos han sido referidos a la terfenadina y astemizol, con prolongacin del intervalo QT. Los antihistamnicos tpicos en solucin acuosa, zelastina y levocabastina, tienen escasa absorcin sistmica. Tienen la ventaja de su comienzo de accin en pocos minutos. El uso de descongestionantes tpicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre otros, pueden ser tiles en un principio en el control de la obstruccin y rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de ms de 7 a 10 das, por lo que su uso debe quedar limitado a los primeros das.
Con respecto a los descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenrgicos sistmicos, tipo pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamnicos, tienen valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares, estando contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria, hipertensin, hipertiroidismo, glaucoma, retencin urinaria y patologa psiquitrica. Los esteroides tpicos controlan especialmente la obstruccin nasal de modo superior a los antihistamnicos. Se dispone en solucin acuosa de diversos corticoides dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetnido, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato. Existe adems una presentacin en polvo seco para insuflacin nasal de budesonida. La fluticasona y mometasona presentan mejor biodisponibilidad por lo que se aconseja en tratamientos prolongados. En nios no obstante se aconseja siempre un control talla-peso. Los corticoides tpicos son la medicacin ms eficaz para el control de los sntomas en la rinitis alrgica., Considerndose en primera lnea de terapia en caso de moderada o severa.
Se recomienda dos aplicaciones al da para la beclometasona, flusinolide y budesonida, y una dosis para la fluticasona y mometasona. Su efecto no es inmediato alcanzando su mxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Los efectos secundarios son escasos, irritacin, sequedad local y epistaxis en ocasiones por mala aplicacin sobre el tabique. La dosis teraputica debe ser la menor que controle los sntomas. Los corticoides orales slo se deben emplear en la rinitis alrgica en casos muy severos y en corto periodo de tiempo, no estando recomendados los inyectables. Se utiliza en la rinitis no alrgica eosinoflica, poliposis nasosinusal y rinitis medicamentosa. Los corticoides depot no tienen indicacin alguna. El bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de efecto sobre la obstruccin y el prurito Las cromonas, cromoglicato disdico y nedocromil sdico son muy bien tolerados, pueden ser de eleccin en mujeres embarazadas y nios. Su eficacia es menor que los Corticoides tpicos, pero tienen su indicacin en los casos que stos estn contraindicados o en rinitis leves. Respecto a los leucotrienos, parecen ser tiles a nivel de la obstruccin nasal, pero no existen evidencias.
El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para en caso de no control usar medicacin alternativa o asociada. En caso de claro desencadenante alrgico, se puede emplear antihistamnico oral previo a la exposicin, o Corticoides tpicos 1 a 2 semanas previa a la exposicin. FUERZA DE LA EVIDENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA Rinitis alrgica estacional Rinitis alrgica perenne Adulto Nio Adulto Nio
3. Inmunoterapia
La inmunoterapia especfica subcutnea est indicada en la rinitis alrgica cuando existe sensibilizacin demostrada mediada por IgE a antgeno nico o grupo muy reducido de antgenos, y los pacientes no son controlados con farmacoterapia, no la toleran o la rechazan. Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, caros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con posterior monitorizacin de 30 minutos. La sublingual y nasal presenta las mismas indicaciones, ms las que rechazan la inmunoterapia subcutnea. En nios se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de los cinco aos. Esta terapia no est exenta de riesgos, con posibilidad extrema de una reaccin anafilctica.
4. Ciruga
El lugar de la ciruga se limita a la correccin de las deformidades anatmicas y en caso de obstruccin persistente no controlada, a realizacin de ciruga sobre los cornetes, aunque su eficacia en ste caso es dudosa. No hay ensayos clnicos randomizados de tratamiento quirrgico de la rinitis alrgica. En caso de acompaarse de sinusitis crnica tambin ser necesaria la ciruga. En todas las rinitis, independientemente de su etiologa, se aconseja evitar el tabaco e irritantes ambientales como humos y polvos. En la rinitis no alrgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiologa es evidente, y asociarse a tratamiento sintomtico. Para la obstruccin nasal el tratamiento de eleccin lo constituye los corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 das a descongestionantes nasales tpicos u orales. En caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio. En la rinitis no alrgica con eosinofilia el tratamiento de eleccin son los corticoides nasales. En las rinitis inducidas por drogas, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicacin. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando est controlado los sntomas los vasoconstrictores locales. No debemos olvidar el estudiar una posible rinitis subyacente. En la rinitis vasomotora el tratamiento de eleccin son los Corticoides tpicos, siendo a veces necesario valorar la utilizacin en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco das, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada. Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patologa causante. En los casos que hay plipos nasales el tratamiento es con Corticoides tpicos y en episodio cortos corticoides sistmicos. En caso de mala evolucin est indicado el tratamiento quirrgico, seguido de Corticoides tpicos. En las rinitis atrficas se aconseja lavados nasales y aplicacin tpica de lubricantes. Determinar si el paciente toma alguna medicacin que pueda causar sequedad de mucosas.
Circunstancias especiales
Asma. Un nmero importante de asmticos, entre 60-80% padecen tambin rinitis. Se considera que la rinitis es un factor de riesgo y su tratamiento inicial puede prevenir la aparicin del asma o su gravedad. Se observa que su tratamiento mejora el control del asma. Embarazo. Las causas ms comunes de rinitis en el embarazo son el empeoramiento de una rinitis alrgica, vasomotora, inducidas por medicacin e infecciosa. El riesgobeneficio del tratamiento debe ser valorado con cualquier frmaco. La evitacin del alergeno, el cromoglicato sdico y la beclometasona son los tratamientos de primera eleccin. Algunos antihistamnicos se han relacionados con riesgo de abortos espontneos o malformaciones congnitas, aunque los resultados son contradictorios. En caso de ser necesario su empleo se aconsejan los de primera generacin, siendo la dexclorfeniramina uno de los ms seguros. Los descongestionantes nasales deben evitarse por el posible riesgo de malformaciones abdominales, especialmente en el primer trimestre del embarazo. En caso de ser necesario su uso, se aconseja en episodios muy cortos y siempre fuera del primer trimestre, de pseudoefedrina oral u oximetazolina local. El empleo de duchas nasales o uso de spray salino puede ser efectivo. Se desaconseja iniciar la inmunoterapia durante el embarazo, pero si ya se inici antes con beneficio teraputico sin originar reacciones sistmicas, puede continuarse pero sin aumentar la dosis. Nios. Las rinitis infantiles ms frecuentes son debidas a infecciones respiratorias superiores. En la rinorrea purulenta unilateral hay que sospechar un cuerpo extrao nasal. En las bilaterales hay que sospechar alteraciones inmunolgicas o de la motilidad ciliar. Otras causas unilaterales son la atresia de coana. En caso de presencia de plipos es necesario descartar una fibrosis qustica. El tratamiento en nios pequeos debe incidir en la evitacin del alergeno. Las de causa alimentaria se acompaan casi siempre de manifestaciones orales y digestivas. El reflujo gastroesofgico puede condicionar una rinitis en los nios ms pequeos.
Medicacin en nios
Gotas o spray nasales salinos por debajo de 2 aos Cromoglicato por debajo 4 aos Corticoides tpicos (controlar peso/talla) Fluticasona a partir de 4 aos Flunisolida a partir de 5 aos Beclometasona, Triamcinolona, Mometasona a partir de 6 aos Antihistamnicos locales Azelastina, Levocabastina a partir de 5 aos Antihistamnicos orales [Antihistamnicos H1 no sedantes] Cetirizina 2-6 aos. (5 mg da)
Ms 6 aos (10mg da) Loratadina 2-12 aos (5 mg/ da) Ms 12 aos (10 mg/da)
Tratamiento en Ancianos:
predomina la obstruccin, y las debida a hiperreactividad colinrgica, la cual se asocia con una profusa rinorrea acuosa que puede agravarse con las comidas. Con respecto a los antihistamnicos, es importante la utilizacin preferente de los de segunda generacin, con menos sedacin y efectos anticolinrgicos. Los descongestionantes orales no se aconsejan como medicamentos de eleccin y deben ser empleados con precaucin, debido a la posible presencia de patologa prosttica y cardiovascular. Atletas. La medicacin dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista de productos doping y no disminuir sus resultados deportivos. Antes de realizar una competicin el atleta debe apreciar si el frmaco que emplea est en la lista. En ocasiones la lista de productos doping del COI no coincide en su totalidad con algunas Federaciones Internacionales de ciertos deportes. Los antihistamnicos estn permitidos en el COI pero pueden estar prohibidos en la Federacin Internacional de algunos deportes.
Productos de uso en las rinitis considerados DOPING por el C.O.I.

Vasoconstrictores (pueden estar mezclados con otros productos) Desoxiefedrina (oral o nasal) Efedrina (oral o nasal) Fenilefrina (oral) Fenilpropalamina (oral o nasal) Propylhexedrina (oral o nasal) Pseudoefedrina (oral o nasal) Corticoides, prohibidos excepto en uso: odos, ojos, piel, inhaladores e infiltracin local (notificacin mdica escrita en infiltracin)

ALLIUM CEPA
DOSIFICACIN
Nios de 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
STICTA
DOSIFICACIN Nios de 5 a 10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
SULPHUR
DOSIFICACIN Nios de 10 gotas 3 veces al da. Adultos 15 gotas 3 veces al da o segn criterio mdico, un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja por 10 ampollas 2ml CONTRAINIDICACIONES Ninguna conocida
MUCOSA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 15 gotas cada 30 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta obtener alivio.
1 a 2 ampollas al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 100 comprimidos de 500mg Caja por 5 y 10 ampollas de 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
ARESENICUM IOD
BIBLIOGRAFA
Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Summary. [Internet] [Fecha de consulta 20 de mayo de 2002]Evidence Report/Technology Assessment. 2002. Number 54. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinsum.pdf ARIA (2001). Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. [Internet]. [Fecha de consulta 16 de junio de 2002] J Allergy Clin Inmunol. 2001; 108: s147-336. Disponible en: http://www.whiar.com/pocketguide/one.html British Society for Allergy and Clinical Immunology .Paediatric rhinitis . [Internet] 2000. [Fecha de consulta 12 de mayo de 2002]. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/ British Society for Allergy and Clinical Immunology. Rhinitis management guidelines [Internet] 2000. [Fecha de consulta 12 de mayo de 2002]. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/ Durham SR, Walker SM, Varga E-M, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341:468-75. [Medline] Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP et al. Diagnosis and management of rhinitis : Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. [Internet]. [Fecha de consulta 10 de Mayo de 2002] Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 ;81 :478-518. Disponible en: http://www.jcaai.org/param/rhinitis/ao11x800478o.pdf Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Rhinitis. [Internet] 2000. [Fecha de consulta 13 de julio de 2002]. Disponible en: http://www.icsi.org/ Malling H J. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998; 53(5): 461-472. [Medline] [DARE] Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Treating allergic rhinitis in pregnancy: safety considerations. Drug Safety 1999; 20(4): 361-375.[Medline] [DARE] Morris P. Antibiticos para el exudado nasal persistente (rinosinusitis) en nios (Revisin Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Nmero 2, 2002. Oxford: Update Software. [Resumen] NHS. Treatment of seasonalallergic rhinitis (hay fever). [Internet] . [Fecha de consulta 5 de septiembre de 2002] MeReC Bulletin 1998; 9 (3). Disponible en: http://www.npc.co.uk/MeReC_Bulletins/1998Volumes/pdf/vol9n03.pdf Prodigy. Allergic rhinitis/hayfever. [Internet] 2002. [Fecha de consulta 20 de septiembre de 2002]. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/Clinical Guidance/ReleasedGuidance/liveGuidance/ rhinitis Sheikh A, Hurwitz B. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. [Resumen] Weiner J M, Abran M J, Puy R M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 1624-1629 [Texto completo] [DARE]
ESTREIMIENTO
INTRODUCCIN
Se define el estreimiento como la emisin retardada e infrecuente (menos de tres deposiciones, a la semana) de heces anormalmente duras, secas y, a menudo, difciles de expulsar. La prevalencia del estreimiento es de un 2,5% en varones y 5% en mujeres, pero si se consideran aspectos subjetivos (lo que el paciente entiende por estreimiento), la prevalencia aumenta hasta el 20%.
ETIOLOGA
El estreimiento puede ser debido a: Enfermedades sistmicas Trastornos metablicos: hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, uremia, deshidratacin, Porfiria Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma
Enfermedades musculares y colagenosis: amiloidosis, esclerodermia, dermatomiositis, distrofia miotnica Enfermedades neurolgicas y psiquitricas: depresin, demencia, ACV, parkinson, esclerosis mltiple, lesiones medulares, parapleja, enfermedad de Hirschprung Enfermedades digestivas Del tracto digestivo alto: ulcera gastroduodenal, cncer de estomago, enfermedad celiaca. Estenosis del colon extraluminales: tumores, hernias, vlvulos. Lesiones del colon: tumores, diverticulitis, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal. Lesiones del recto: tumores, proctitis ulcerosa, posquirrgicas. Lesiones del ano: hemorroides, fisuras, abscesos perianales, Estenosis, prolapso rectal. FARMACOS Anticidos (hidrxido de aluminio, carbonato clcico) Antagonistas del calcio (Diltiazem, Verapamilo) Antidepresivos (tricicliclos, ISRS) Antipsicticos (Clorpromazina) Antiparkisonianos (amantadita) Anticonvulsivantes (hidantoina) Antihistamnicos (difenhidramina) Antidiarreicos (Loperamida) AINES (Ibuprofeno) Anfetaminas Diurticos (Furosemida) Suplementos de Hierro o Calcio Opiceos (Morfina, Codena) Simpaticomimticos y anticolinrgicos Trastornos funcionales digestivos Trnsito disminuido. Consiste en una disminucin de la movilidad de los contenidos colnicos en su transito de colon proximal al recto. Puede ser cultural, originado por la dieta o bien por patologa colnica ya sea por la disminucin de las contracciones del colon o porque estas contracciones sean descoordinadas. Disfuncin del suelo plvico. Se produce un depsito de contenido en el recto por alteraciones en la evacuacin. Sndromes combinados. Son muy frecuentes en la clnica diaria, y consisten en la aparicin simultnea de alteraciones de la motilidad asociada con dificultad para la evacuacin. Uno de los mas frecuentes es el Sndrome del Intestino Irritable en el que se asocia tambin dolor abdominal.
DIAGNOSTICO
Electromedicin con DERMATRON Anamnesis Antecedentes familiares: poliposis, neoplasias de colon Antecedentes personales: dieta (poco aporte de lquidos, pobre en residuos), estilo de vida (falta de ejercicio), txicos y frmacos, enfermedades asociadas Historia de la enfermedad actual: tiempo de evolucin (un comienzo reciente es sospechoso de causa orgnica), ritmo intestinal previo (la alternancia diarreaestreimiento orienta hacia el sndrome del intestino irritable, ante un cambio de ritmo intestinal hay que descargar neoplasia), desencadenantes (cambios dietticos, frmacos, problemas psicosociales), sntomas acompaantes (el dolor al defecar orienta hacia un problema anal, el alivio del dolor al defecar o al expulsar gases sndrome del intestino irritable, rectorragias neoplasia, patologa anal, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome constitucional neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea paradjica fecaloma, neoplasia, fiebre enfermedad inflamatoria intestinal-), sntomas extradigestivos. Valoracin psicolgica: ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento alimentario (anorexia, bulimia) Exploracin fsica Completa: buscando signos que orienten a una causa sistmica Abdominal Ano-rectal: debe incluir una exploracin visual detallada de la zona rectal en reposo y con maniobra de valsalba para descartar rectocele, prolapso de la mucosa anorrectal u otras patologas, as como un tacto rectal valorando la competencia del esfnter anal. Exploraciones complementarias Analtica: hemograma, VSG, glucemia, sodio, potasio, calcio Deteccin de sangre oculta en heces Cuando se sospeche causa orgnica digestiva se realizar un enema opaco y un estudio rectosigmoidoscpico. En casos seleccionados pueden estar indicadas la realizacin de otras exploraciones ms complejas como manometra anorectal o estudios cinticos rectoclicos.
ALGORITMO DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
1. Educacin sanitaria: Hasta el momento no existen niveles de evidencia suficientes
en los estudios realizados sobre el papel de los factores sociodemogrficos, estilo de vida o factores psicolgicos en el estreimiento, recomendndose la realizacin de nuevos estudios. An as la mayor parte artculos sobre el tratamiento del estreimiento recomiendan como primera medida la educacin sanitaria y las medidas de carcter general.
2. Medidas dietticas: En numerosos estudios, y ensayos clnicos se destaca el papel
beneficioso de la fibra ya sea en la dieta o como suplemento para el tratamiento del estreimiento. Existe un meta anlisis en el que se compara la terapia con fibra y con laxantes; ambos tratamientos mejoran la motilidad intestinal en pacientes con estreimiento crnico, pero no existe evidencia suficiente para establecer cual de los dos es ms efectivo. La fibra de trigo es la que produce mayor incremento en el peso fecal seguida de las frutas y los vegetales.
3. Laxantes: En diversos estudios realizados comparando frmacos laxantes y dieta no
se han encontrado evidencias suficientes para recomendar el tratamiento con laxantes, sin embargo parece que tanto estos como la fibra mejoran sensiblemente la clnica. Tambin hay estudios que valoran frmacos de forma individual como el docusato sin encontrarse tampoco una evidencia suficiente sobre su eficacia. Grupo
Agentes formadores de masa

PRINCIPIO ACTIVO Salvado de trigo DOSIS Profilaxis: 6-10 gr./da Tratamiento: 20-30 gr./da INDICACIONES Primer tratamiento asociado a abundante agua EFECTOS SECUNDARIOS Flatulencia, distensin abdominal, obstruccin intestinal. Puede producir mal absorcin de hierro o calcio. MECANISMO DE ACCIN Estos frmacos son coloides hidrfilos de modo que aumentan el volumen absorbiendo agua incrementando el bolo intestinal y estimulando el peristaltismo.
Metilcelulosa
DOSIS 1,5-6 gr./24 horas (Muciplasma Cp. 500mg) INDICACIN til en pacientes que no toleren el salvado. Puede usarse en gestantes (FDA: B) PLANTAGO OVATA DOSIS 3,5-7 gr. en ayunas por la maana con 2 vasos de agua INDICACIN Puede usarse en gestantes (FDA: B) Laxantes por va rectal
Glicerol rectal
DOSIS 1 supositorio/da INDICACIN Tratamiento a corto plazo del estreimiento. No adecuado como tratamiento nico. til en el colon catrtico secundario a laxantes estimulantes. Puede usarse en gestantes EFECTOS SECUNDARIOS Nauseas, dolor abdominal, trastornos hidroelectroliticos, proctitis, escozor anal. MECANISMO DE ACCIN Ablandan las heces y las lubrifican
Enema casen
DOSIS 1 enema 140-250 ml/da INDICACIN Tratamiento puntual del estreimiento
Micralax
INDICACIN 1 canuleta/da MECANISMO DE ACCIN Laxantes emolientes
Docusato sdico
DOSIS 50-250 mg/da al acostarse INDICACIN tiles en tratamientos cortos. Se acepta uso espordico en gestantes (FDA: C) EFECTOS SECUNDARIOS Pueden causar tolerancia y dependencia. MECANISMO DE ACCIN Hidratan y ablandan las deposiciones.
Parafina
DOSIS
15 ml/12 horas Osmticos Salinos
Hidrxido, citrato o sulfato de magnesio

DOSIS 15 mg en 250 ml de agua INDICACIN Antes de exploraciones o ciruga. EFECTOS SECUNDARIOS Posible absorcin de iones. MECANISMO DE ACCIN Actan por smosis. Derivados de azcares
Lactitol
DOSIS Lactitol 10-20 gr./24 horas INDICACIN En ancianos cuando la fibra no es suficiente. EFECTOS SECUNDARIOS Molestias gastrointestinales y flatulencia. En dosis excesiva diarrea MECANISMO DE ACCIN Efecto osmtico estimulando la motilidad del colon
Lactulosa
DOSIS 15-30 ml/24 h (sol de 3,33 gr/5ml) INDICACIN Se puede usar con precaucin en embarazadas (FDA : B) Estimulantes
Antraquinonas, aceite de ricino, polifenlicos

DOSIS Sen: 18-36 mg/da Bisacodilo: 5-10 mg/da
Fenolftaleina: 90 mg/da Aceite ricino: 15-45 ml 16 horas antes de procedimiento diagnstico o ciruga INDICACIN Estreimiento transitorio por su efecto rpido y puntual. Dolor abdominal, trastornos hidroelectrolticos, colon catrtico MECANISMO DE ACCIN Actan en el plexo mientrico estimulando la peristalsis; adems efecto secretor. 4. Tcnicas de biofeed-back o reaprendizaje: tiles en pacientes con alteracin de la defecacin (anismo), se realizan a nivel hospitalario. 5. Ciruga: en pacientes con hipotona colnica grave que no mejoran con otras medidas. 6. Tratamiento de la enfermedad de base en los casos de estreimiento secundario. Si el paciente est tomando frmacos que pueden causar estreimiento tendremos que valorar su posible retirada (incluyendo los laxantes antraquinonicos que provocan la aparicin de un colon catrtico). Cuando sea preciso iniciar tratamiento con opiceos se indicaran de forma sistemtica medidas higinico dietticas y laxantes si es preciso para prevenir la aparicin del estreimiento. 7. Embarazo: Los suplementos con fibra (Plantago Ovata, Metilcelulosa) suelen ayudar a las embarazadas con estreimiento, si el problema no se resuelve pueden utilizarse laxantes emolientes o azucares osmticos. Estn contraindicados los laxantes que contienen aceite de ricino, los aceites minerales orales y los laxantes salinos.

NUX VOMICA
DOSIFICACIN Nios de 5 a 10 gotas a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
RHEUM OFF.
DOSIFICACIN Adultos 1 comprimido 3 veces al da PRESENTACIN Frasco por 100 comprimidos CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
COLLINSONIA
DOSIFICACIN Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos CONTRAINDICACIONES
Ninguna conocida
LYCOPODIUM
CARBO VEGETABILIS
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 10 gotas cada 30 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 cada 15 minutos hasta obtener alivio. PRESENTACIN Frasco dosificador por 30ml Frasco por 60 comprimidos de 300mg CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
GRAPHYTES
DOSIFICACIN Nios de 5 a10 gotas 2 a 3 veces al da. Adultos 15 a 20 gotas 2 a 3 veces al da, un comprimido 2 a 4 veces al da. Casos agudos 10 gotas o un comprimido cada 30 minutos hasta obtener alivio. Una a dos ampollas 2 a 3 veces al da, va oral o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 60 comprimidos Caja de 10 ampollas por 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
APIUM
DOSIFICACIN Tomar 10 gotas directamente en la boca tres veces al da durante un mes o ms.
CASCARA SAGRADA
DOSIFICACIN Tomar 20 gotas directamente en la boca, en ayunas de uno a tres meses. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
MUCOSA
DOSIFICACIN 15 gotas 3 veces al da, en casos agudos 15 gotas cada 3 minutos hasta obtener alivio. 2 comprimidos 3 veces al da, en casos agudos 1 comprimido cada 15 minutos hasta obtener alivio. 1 a 2 ampollas al da o segn criterio mdico. PRESENTACIN Frasco gotero por 30ml Frasco por 100 comprimidos de 500mg Caja por 5 y 10 ampollas de 2ml CONTRAINDICACIONES Ninguna conocida
BIBLIOGRAFA
Bandolier. Constipation. Dec. 1997; 46-3 [Bandolier Dec 1997; 46-3] DARE. NHS Centre for reviews and dissemination. How useful is docusate in patients at risk for constipation: a systemic review of the evidence in the chronically ill. 2000. Abstract 20000577. [Resumen] DARE. NHS Centre for reviews and dissemination. The treatment of chronic constipation in adults: a systematic review. 1997. Abstract 970266 [Resumen]
Gil MI. Estreimiento crnico. Gua de actuacin en atencin primaria. Barcelona: semFYC;1998; p.606-610 Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. The Cochrane library, Issue 4, 2001. [Resumen] Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on Constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778 [Medline] Martn Zurro, A. Cano Prez, J.F. Atencin Primaria. Conceptos organizacin y prctica clnica. 4 ed. Barcelona: Doyma; 1999 Minus Perez M., Mora Miguel F., Pascual Moreno I., Benages Martnez A. Tratamiento del estreimiento. Medicine 2000; 8(7):337-343 National Guideline Clearinghouse. Management of constipation. 1996 (revised Jun 1998) Prez Hernndez CA. Estreimiento agudo. Guas de actuacin en atencin primaria. SEMFYC; 1998 Pascual Moreno, I. Pea Aldea A., Sanchiz Soler V, Benages Martnez A. Protocolo diagnstico de la alteracin del ritmo defecatorio. Medicine 2000; 8(7):355-359 Towers AL, Burgio KL, Locher JL, Merkel IS, Safaeian M, Wald A. Constipation in the elderly: influence of dietary, psychological, and physiological factors. J Am Geriatr Soc 1994 Jul;42(7):701-6 [Medline] Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, Amato MG, O'Keefe ME, Ramirez G. The treatment of chronic constipation in adults. J Gen Intern Med. 1997; 12(1):15-24 [Medline] Wong ML, Wee S, Pin CH, Gan GL, Ye HC. Sociodemographic and lifestyle factors associated with constipation in an elderly Asian community. Am J Gastroenterol 1999 May; 94(5):1283-91 [Medline]

Guia de Patologias

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Guia de Patologias

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 1

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 2

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 3

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 4

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 5

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 6

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 7

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 8

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 9

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 10

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

Corresponde a la primera causa de consulta durante el ao anterior con una prevalencia

POBLACION OBJETO: DEFINICION

Pacientes que acuden a consulta con esta patologa

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACIN FSICA

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 11

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ:

GUIA CLINICA DE ATENCION

CDIGO: VERSIN: 1 FECHA: 12-02-2014 PAGINA 12

PROCESO: ATENCION MEDICA ELABOR: Sol Sarmiento

SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA APROB:

RESPONSABLE: Mdico Homepata AUTORIZ: