Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287
CERERE PENTRU PROCURAREA CERTIFICATULUI DE CSTORIE
(se completeaz cu majuscule) (Soul) Subsemnatul: Numele de familie ____________________________________Numele de familie anterior Prenumele __________________________________________Prenumele avut anterior Fiul lui _____________________________________________ i al Nscut n anul ________________________ luna _____________________________________ ziua n localitatea _______________________________judeul _________________________ ara cu domiciliul n (adresa complet) Ultimul domiciliu n Romnia (adresa complet) Titularul actului de identitate ___________________________seria __________ numrul (tipul actului: paaport, carte de identitate, buletin) eliberat de _____________________________________________ la data de (Soia) Subsemnata: Numele de familie ___________________________Numele de familie anterior Prenumele _________________________________Prenumele avut anterior Fiul lui ____________________________________ i al Nscut n anul ____________________ luna ________________________________ ziua n localitatea _______________________________judeul _____________________ ara cu domiciliul n (adresa complet) Ultimul domiciliu n Romnia (adresa complet) Titularul actului de identitate ___________________________seria __________ numrul (tipul actului: paaport, carte de identitate, buletin) eliberat de _____________________________________________ la data de Cstorii n anul ___________________ luna __________________________________ ziua Localitatea unde a fost nregistrat cstoria __________________________________ judeul (n cazul actului transcris/nscris sau reconstituit se va indica locul i data transcrierii/nscrierii sau reconstituirii: eliberat de _________________________________________________________la data de
Sau Subsemnatul (a)____________________________________ Cetenia
Gradul de rudenie cu titularul actului _____________ Motivul solicitrii actului Domiciliul curent Solicit eliberarea unui certificat de cstorie pe numele Precizez c am luat la cunotin prevederile art. 292 din Codul Penal romn, potrivit crora declaraia necorespunztoare adevrului constituie infraciunea de fals n declaraii i declar pe proprie rspundere c nu am avut i nu am folosit alte nume i date de stare civil n afara celor nscrise n prezenta cerere. Am luat la cunotin faptul c lipsa rspunsurilor exacte la toate ntrebrile din formular sau necompletarea corect a acestora, face imposibil obinerea documentului solicitat. Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date. Semntura
Data
Solicit ca actul ce mi va fi eliberat s fie apostilat, contra cost, conform prevederilor
DA
Conveniei de la Haga din 1961 privind suprimarea cerinei supralegalizrii actelor
oficiale strine (n cazul rilor semnatare ale Conveniei).
NU
Zon rezervat meniunilor autoritilor romne:
Misiunea diplomatic/Oficiul consular Cerere nr. _________________________________ Taxa ncasat Rezolvat la data de _________________________ Apostil
Se completeaz atunci cnd solicitantul nu este titularul actului