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GUIA TECNICA DE AUTOEVALUACION DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DIRECCION GENERAL DE SA LUD DE LAS

GUIA TECNICA DE AUTOEVALUACION DE

LAS

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Lima, 2006

Guía

Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

Í N D I C E

INTRODUCCIÓN

4

I. FINALIDAD

5

II. OBJETIVOS

5

III. AMBITO DE APLICACIÓN

5

IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

5

V. CONSIDERACIONES GENERALES

6

5.1. Definiciones Operativas

.………………………………………

7

5.2. Conceptos Básicos

……………………………………

8

5.3. Requerimientos Básicos

……………………………………….

8

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

………….…………………….……

9

6.1 Áreas a evaluar

10

6.2 Técnicas para la Autoevaluación

11

6.3 Instrumento de Autoevaluación. Partes

11

6.4 De las fichas para la Autoevaluación

11

VII. FICHAS DE AUTOEVALUACIÓN

12

7.1 Comité de Infecciones Intrahospitalarias

14

7.2 Unidad de Epidemiología Hospitalaria

17

7.3 Laboratorio de Microbiología

21

7.4 Farmacia

25

7.5 Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel

28

7.6 Centro Quirúrgico

32

7.7 Centro Obstétrico

35

7.8 Unidad de Cuidados Intensivos

38

7.9 Hospitalización

41

VIII. ANEXOS

………………………………………………………………….…

43

N° 1 Relación de la Normatividad Básica de IIH

44

N° 2 Manejo post exposición a VIH, VHB, VHC, en trabajadores de la salud

47

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Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

N° 3

Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios

52

N° 4

Laboratorio de Microbiología

54

N° 5 Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel

59

N° 6 Infraestructura del Centro Quirúrgico

62

N° 7 Lavado de Manos ……………………………………………………………

64

N° 8 Normas de Aislamiento ……………………………………………………….

68

N° 9 Infraestructura de Centro Obstétrico ………………………………………

69

N° 10 Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos

71

N° 11 Infraestructura de Hospitalización

72

IX

Siglas y acrónimos ……………………………………………………………………. 73

X.

BIBLIOGRAFIA

…………………………………………………………………… .

82

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Guía

Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

INTRODUCCION

Las infecciones intrahospitalarias son complicaciones que se adquieren en los hospitales y tienen repercusiones sobre la morbi-mortalidad y en los costos tanto para los hospitales como para los pacientes las familias y la comunidad.

El Ministerio de Salud, desde el año 1998 aborda el tema en forma organizada y sistemática a través de la implementación de diversas estrategias como la conformación de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias y la creación de las Unidades de Epidemiología en los establecimientos hospitalarios, la capacitación del personal de salud, así como el desarrollo de nuevas metodologías e instrumentos con la finalidad de desarrollar y fortalecer la vigilancia, prevención y control de las Infecciones Intrahospitalarias, contribuyendo a mejorar la calidad de atención en los establecimientos hospitalarios del país.

En este marco el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las Personas, conjuntamente con el Comité Técnico Nacional de Prevención y Control de IIH y el apoyo técnico del Proyecto VIGIA, ha elaborado la presente Guía, que tiene por finalidad establecer las pautas básicas de la autoevaluación en el campo de las infecciones intrahospitalarias, contribuyendo de esta manera en la reducción del impacto negativo de las infecciones intrahospitalarias.

La Guía ha contado con el valioso aporte de profesionales de las diferentes instituciones del sector salud, así como del nivel Central y Regional del Ministerio de Salud.

I. FINALIDAD

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Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

Contribuir en la reducción y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los establecimientos hospitalarios del sector salud.

II. OBJETIVO

Establecer la metodología y los instrumentos necesarios para la autoevaluación de las infecciones intrahospitalarias, contribuyendo en el mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de vigilancia, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias y en la reducción del impacto de éstas en los usuarios y en los establecimientos hospitalarios del país.

III. AMBITO DE APLICACIÓN

El ámbito de aplicación de la presente Guía, son los establecimientos hospitalarios del sector salud, donde se desarrollan actividades de Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias.

IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

El proceso de autoevaluación de las infecciones intrahospitalarias se Implementará en los establecimientos hospitalarios del país, a través del uso de metodologías e instrumentos estandarizados. Su aplicación periódica en los diferentes servicios e instancias de la institución así como el análisis de los resultados, permitirán la aplicación oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera en la disminución de las infecciones intrahospitalarias y en la mejora de la calidad de atención.

V. CONSIDERACIONES GENERALES

- Las infecciones intrahospitalarias, constituyen un problema de Salud Pública, debido a que se asocian a un incremento en la morbilidad, mortalidad y altos costos, tanto para los hospitales, como para los pacientes, sus familias y la sociedad.

- En todo establecimiento de salud, donde se realicen actividades de vigilancia prevención y control de IIH, debe implementarse el uso de la presente Guía

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Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

- La periodicidad en la aplicación de la Guía de Autoevaluación será determinada por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias del establecimiento.

- La Dirección del establecimiento debe brindar las facilidades en lo relacionado a recursos humanos y materiales para el proceso de autoevaluación.

- La Dirección del establecimiento debe garantizar el cumplimiento de las recomendaciones emanadas del proceso de autoevalaución.

5.1 Definiciones Operativas

Autoevaluación

Proceso de evaluación mediante el cual el equipo técnico respectivo, recopila, consolida y analiza información sustantiva sobre la vigilancia prevención y control de IIH, a la luz de un conjunto de estándares o criterios previamente definidos y aceptados.

Supervisión

Interacción individual o grupal orientada al desarrollo de un proceso de enseñanza aprendizaje entre el supervisor y el supervisado.

Evaluación

Es la emisión de un juicio de valor que compara los resultados obtenidos, con un patrón de referencia, para constatar los avances o logros de los objetivos de un plan o programa

Estructura

La estructura considera para las infecciones intrahospitalarias: recursos humanos (personal técnico y administrativo, número y calificación), Infraestructura (ambientes, instalaciones, equipos, insumos), normación (documentos de Gestión, manual de procedimientos, directivas, etc.).

Proceso

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Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

El Proceso considera principalmente el cumplimiento de la normatividad, así como la implementación de estrategias en lo relacionado a vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias y afines.

Resultado

En Resultado se incorpora un conjunto de indicadores y metas, que traducen impacto de las estrategias implementadas en lo relacionado a las IIH.

5. 2 Conceptos Básicos

La autoevaluación como proceso de evaluación interna, es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del reconocimiento, caracterización y enfrentamiento de los problemas que originan las IIH por quienes los confrontan cotidianamente; es decir, el Equipo de Gestión, los trabajadores de salud y usuarios del establecimiento. Cuando una institución realiza un proceso de auto evaluación, manifiesta claramente al menos dos características: madurez y visión de futuro, ya sea esta evaluación de toda la institución o de una parte de la misma. Mirarse hacia adentro, reconocer, con cierto grado de objetividad e identificar sus fortalezas y debilidades. La identificación de éstas últimas, no tiene mayor sentido, si no se traduce en decisiones que permitan implementar estrategias en función de la mantención de las primeras y la superación de las segundas

La tendencia actual, experiencias y autores, sugieren que la evaluación sea selectiva, implicando una clara elección de determinadas áreas y servicios asistenciales, cuyo criterio de inclusión o exclusión, entre otros, sea la relevancia que tenga con relación a la identidad del objeto. Es conveniente delimitar con precisión lo que se va a evaluar y tomar en cuenta el mayor número posible de aspectos que permitan reconstruirlo en sus peculiaridades. En la presente Guía se han priorizado los servicios/ áreas con mayor riesgo para las IIH. El proceso de autoevaluación cuenta con los aportes teóricos y metodológicos de las ciencias de la salud y promueve el trabajo en equipo y la participación del personal del establecimiento.

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El proceso de autoevaluación esta orientado a la búsqueda de resultados concretos en lo relacionado a la reducción de las infecciones intrahospitalarias, lo que contribuye en el mejoramiento de la calidad de atención. En la aplicación de la presente guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos técnicos, equipos, insumos y material. En la aplicación de la presente guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos técnicos, equipos, insumos y material El proceso de autoevaluación debe:

Contribuir a desarrollar las competencias y habilidades del personal de salud en el campo de la vigilancia, prevención y control de las IIH.

Asegurar el cumplimiento de las funciones del personal de salud en lo relacionado a la vigilancia, prevención y control de IIH.

Fomentar el trabajo en equipo

Promover el análisis de la información, resultado de la autoevaluación, para la toma de decisiones.

Estar orientada a la solución de los problemas identificados.

Ser periódico, de acuerdo a la situación encontrada en el diagnóstico situacional y prioridades establecidas.

Permitir mejorar los procesos de planificación, programación y ejecución de actividades, de vigilancia, prevención y control de las IIH.

5.3 Requerimientos Básicos

Para la implementación en los establecimientos hospitalarios, de la Guía de Autoevaluación de las IIH, se requiere de la decisión política y apoyo de la Dirección del Hospital, de las DISAS/DIRESAS y del personal de salud, motivado y calificado en el tema. Así como la metodología e instrumentos adecuados, material de escritorio y equipo de computo para el ingreso de datos, análisis de la información, evaluación de los resultados e informes a las diferentes instancias tanto del hospital, como a otros niveles.

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VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

Diseño y organización del proceso Una vez que la institución ha decidido implementar la autoevaluación de las IIH, la Dirección del establecimiento debe realizar una reunión con el personal de salud, principalmente con los directamente relacionados con el tema, para informar acerca de la autoevaluación, sentido y alcances de la misma, metodología de trabajo e instrumentos a utilizar, así como la conformación del Equipo a cargo del proceso. La autoevaluación exige que las autoridades institucionales, así como las correspondientes a las áreas o servicios en evaluación, le otorguen alta prioridad, de manera de asegurar que ésta no se vea postergada o afectada por otros procesos propios de la institución. Este apoyo debe ser explícito, respaldando las funciones, etapas y mecanismos a través de los cuales se realizará la autoevaluación, eliminando la posibilidad que sus conclusiones sean ignoradas o puestas en tela de juicio.

En el proceso de autoevaluación de las IIH, se deben considerar las siguientes etapas:

ETAPA I: PRE EVALUACIÓN

1.1. Conformación del Equipo Evaluador

El director del establecimiento, conjuntamente con el Comité de IIH y la

Unidad de Epidemiología, designarán a través de una Resolución Directoral,

a los miembros del Equipo Evaluador, quienes a su vez, eligirán al Presidente. Se sugiere que el Equipo este conformado por:

El Presidente del Comité de IIH del establecimiento

La enfermera a cargo de la vigilancia de IIH

Un representante de la Unidad de Epidemiología

Un representante de la Dirección del Hospital

Un representante de la DISA/DIRESA

Un representante del servicio/área a evaluar

Otros de considerarlo necesario

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El número de miembros del comité es variable y debe responder a las características de la institución, sin dejar de considerar, que él mismo, debe permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda que el Equipo esté integrado por no menos de 3 personas y no más de 10.

Para la definición del Equipo y su Presidente se sugieren algunos criterios, a saber:

Que el presidente sea un profesional ampliamente reconocido al interior de la institución, que cuente con el liderazgo necesario para conducir el proceso, así como con las competencias técnicas que éste requiere. Que pueda dedicar el tiempo requerido para cumplir con su función.

Que los miembros que conformen el Equipo, en definitiva, sean idóneos, estén motivados y cuenten con legitimidad y respaldo entre los profesionales y autoridades de la institución.

El Equipo debe ser fuente de motivación permanente en los servicios y áreas en evaluación, asegurando la participación activa de éste, durante todo el proceso.

Parte importante del éxito de la autoevaluación radica en las cualidades, liderazgo y competencias del equipo y de su presidente. De ahí la importancia de su conformación y del adecuado equilibrio de sus miembros.

Cuanto más claramente el servicio/área evaluada se vea representada en los rasgos del equipo conductor, más dispuesta se encontrará a participar y a hacerse cargo de los resultados de la evaluación.

La conducción del proceso exige que tanto el equipo como su coordinador sean técnicamente competentes para manejarlo, especialmente en lo que se refiere a la generación y análisis de información, capacidad de convocatoria así como el manejo de equipos de trabajo. En caso que estas capacidades no existan en la institución o se encuentren en estado incipiente, es posible complementarlas mediante el apoyo de profesionales de otras instituciones, que en ningún caso pueden sustituir la acción de los actores institucionales.

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1.2. Elaboración del Plan de Autoevaluación

El Plan debe considerar:

Antecedentes

Objetivos

Conformación del Equipo evaluador

Cronograma de Actividades

Recursos necesarios

El Plan debe ser conocido por los servicios a ser evaluados y aprobado por la Dirección

del establecimiento.

1.3. Elaboración de diagnóstico preliminar, de los servicios/ áreas y temas en los

cuales se centrará el proceso. Para estos efectos se puede considerar los informes de

intervenciones anteriores, estadísticas, indicadores, otros que se consideren necesarios.

1.4. Instrumentos/documentos para la evaluación.

El Equipo debe establecer los instrumentos a emplear durante el proceso de evaluación, tales como:

1.4.1. Fichas de Autoevaluación de los servicios/áreas a evaluar como son:

Comité de IIH, Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental, Centro

Obstétrico, Centro Quirúrgico, Laboratorio de Microbiología, Farmacia,

Central de Esterilización, hospitalización (seleccionar el servicio a ser

evaluado), u otros que considere necesario, El formato de las Fichas

consta de cinco columnas, que contienen las siguientes variables:

Criterios a evaluar, se han considera criterios de Estructura

(recursos humanos, infraestructura, equipos, insumos, normación)

Proceso (criterios de cumplimiento de la normación de vigilancia

prevención y control y otros afines) y Resultados (conjunto de

indicadores trazadores de las intervenciones en el campo de la

Vigilancia Prevención y Control de las IIH), con la finalidad de

garantizar desde el servicio/área, el menor riesgo de contraer IIH).

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Así mismo se han considerado Criterios Obligatorios, en su cumplimiento, (en negrilla).

Especificaciones: Columna donde se amplia la información referida a los criterios u otra de interés. Calificación: dividida en dos columnas: (C) que cumple con el criterio, teniendo como puntaje uno (1) y (NC) cuando no cumple con el Criterio, con un puntaje de cero (0) Fuente de Verificación: Donde se señala el documento, servicio u otro en que se puede encontrar la información respectiva Observaciones: Columna donde se señala información complementaria u otra que considere de importancia

1.4.2. Documentos Técnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos, Listas de Chequeo según corresponda, otros que se consideren necesarios

1.5. Técnicas para la Autoevaluación

En la aplicación de la presente Guía se tendrán en cuenta las siguientes técnicas:

Observación directa: En la Autoevaluación este método permite recoger la información relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos, disponibilidad de recursos y otras, para las cuales la observación directa es apropiada.

Revisión documentaria: Permite recabar información de registros existentes en los servicios y otras instancias, tales como: Informes, reportes estadísticos, Libro de actas, historias clínicas, registros de atención, registros de seguimiento, etc.

Entrevistas: Es la comunicación establecida entre el personal de los servicios/áreas, objeto de la evaluación u otros que se consideren de importancia, con los miembros del equipo a cargo de la autoevaluación. Tiene por finalidad obtener información directa, con relación a necesidades, prioridades, nudos críticos y posibles soluciones.

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Reuniones de problematización: A las que acuden un conjunto de personas directa o indirectamente relacionadas con el tema, con la finalidad de intercambiar opiniones, analizar problemas así como plantear posibles soluciones. Es importante que a estas reuniones se convoque a la autoridad con capacidad de decisión.

1.6. Áreas a Evaluar

La Guía de Autoevaluación considera áreas específicas como objeto de evaluación, por ser éstas las de mayor riesgo para la aparición de las IIH. Esta priorización en el objeto de la evaluación, esta basado no sólo en la literatura internacional, sino en los diagnósticos / Línea de base que se tienen de las IIH a nivel nacional.

Se ha considerado como objeto del proceso de autoevaluación a: La Unidad de Cuidados Intensivos (adultos, pediátricos y neonatales), Servicios de Hospitalización, Centro Obstétrico y Centro Quirúrgico Farmacia, Laboratorio de Microbiología, Central de Esterilización. Así como el Comité de IIH y la Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental,

1.7. Recolección de información

Se debe identificar y contar con información de importancia para el proceso como:

Información general del servicio/área a evaluar: organización, recursos humanos, indicadores de producción y calidad

Informes de evaluaciones anteriores

Informes o documentos sobre problemas identificados en lo relacionado a las IIH

Otros

La información antes mencionada debe ser analizada por el Equipo, permitiendo la identificación de los problemas relacionados a las IIH de los servicios a evaluar. Esta

fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas en lo relacionado a la vigilancia, prevención y control de las IIH identificados como retos para el cambio u oportunidades de mejora.

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1.8. Calificación Para la calificación se procederá de la siguiente manera:

Al finalizar la evaluación de cada uno de los servicio/área, se suma el puntaje obtenido y se registra al final de la columna correspondiente.

Una vez terminada la evaluación de todos servicios/áreas, se tienen los puntajes obtenidos en cada uno de ellos, lo cual se lleva a porcentajes (de avance). Si en alguno de los servicios/áreas no se cumplió con los criterios obligatorios (aunque sea uno ) este no califica para la presente evaluación.

Los porcentajes obtenidos se llevan a la siguiente tabla:

SERVICIO

SATISFACTORIO

REGULAR

DEFICIENTE

   

> 80 - 100

60- 80

< 60

ETAPA II:

DE LA EVALUACIÓN

Una vez realizadas las coordinaciones necesarias con el jefe responsable del servicio/área, se consideraran las siguientes actividades:

El Presidente del El Equipo evaluador, explicará al personal del servicio el objetivo de la visita.

La visita se realizará con el jefe del servicio y el personal que se considere necesario, iniciándose la aplicación de la Ficha Autoevaluación y la documentación respectiva, según Criterio a ser evaluado.

Durante la visita se utilizarán diversas técnicas (Observación, entrevista y otras que considere el equipo). para el análisis de los procesos de trabajo al interior de los servicios o áreas, para reconocer los aspectos técnicos, administrativos u otros que determinan o condicionan la situación existente.

Reunión con todo el personal del servicio para retroalimentación e identificación de posibles soluciones

Una vez finalizada la visita, se consignará en la Ficha respectiva, las firmas de las personas que participaron en la autoevaluación.

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El producto de esta fase es contar con la información suficiente para analizar la situación y plantear las propuestas de mejora.

ETAPA III:

POST EVALUACIÓN

La actividad central en esta fase es el análisis de toda la información obtenida en cada uno de los servicios/áreas, la calificación respectiva, identificación de los problemas y priorización de oportunidades de mejora viables y factibles, que contribuyan a mejorar el desempeño individual en los procesos de vigilancia, prevención y control de las IIH.

Una vez realizado el trabajo de recolección, procesamiento y análisis de la información, es preciso hacer una primera revisión de los resultados del proceso, con el fin de llegar a diagnósticos y formulación participativa de propuestas que permitan que los diversos actores se apropien debidamente de las conclusiones.

El trabajo del Equipo de autoevaluación es sistematizar e identificar fortalezas y debilidades que hayan surgido del análisis, jerarquizándolas, ponderando debidamente la opinión de los distintos estamentos de acuerdo a los temas analizados, y generando los consensos necesarios para las intervenciones.

Posteriormente se elaborará el Informe Final de la Autoevaluación el cual debe sistematizar los aspectos más relevantes del proceso, así como las conclusiones y recomendaciones por servicios/áreas evaluadas. Se anexara la información de respaldo sobre la cual se sustentan los juicios emitidos.

El informe será remitido a la Dirección del establecimiento, para opinión, difusión y supervisión del cumplimiento de las recomendaciones

.

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VII. FICHAS

DE

AUTOEVALUACION

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7.1 COMITÉ DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

     

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 
 

ESTRUCTURA

 

1

Tiene Resolución Directoral.

RD o su equivalente.

   

RD o su equivalente.

 
 

Cuenta con Plan Anual de VPC IIH

Elaborado según NT 020, 1er mes del año.

   

Plan.

 

2

aprobado por la Dirección del hospital.

3

Los objetivos del Plan están incorporados en el POI.

Objetivos del Plan en POI.

   

P

Ol.

 

4

Dispone de la normatividad referida a VPC IIH. (Anexo N° 1 )

Ejemplar accesible de cada documento.

   

Normas IIH.

 
 

El CIIH está presidido por el Director

RD.

   

RD.

 

5

del Hospital o su representante.

 

El CIIH Técnico está compuesto por grupo multidisciplinario de

Médico, enfermera de VPC representantes de: Microbiología, Epidemiología, Calidad.

   

Reglamento del

 

CIIH.

6

profesionales con funciones definidas.

Informe

Capacitación.

 

Cuenta con ambiente, computadora,

Operativas y

   

Observación.

 

7

impresora, materiales e insumos para su trabajo.

disponibles.

 

Miembros del CCIIH reciben

Por lo menos 3 miembros del Comité capac. anualmente.

   

Registro y / o informes de la capacitación.

 

8

capacitación en IIH.

 

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

Ministerio de Salud

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PROCESO

 

9

El CIIH determina los daños y servicios que serán vigilados.

Plan Local y Libro de actas.

 

Plan Local y Libro de actas

10

Registra reuniones en libro de actas con control de acuerdos.

100% de reuniones registradas.

 

Libro de actas.

 

Analiza resultados de la VPC IIH y

Auto evaluación al menos trimestralmente.

 

Libro de actas. Informe Direcc.Hosp.

11

ABL y propone acciones correctivas.

 

Analiza y difunde el mapa

Cada 6 meses.

 

Mapa

12

microbiológico a servicios de hospitalización.

Microbiológico.

enviado a

   

Servicios.

 

Promueve con la Of. Calidad, la

Implementa por lo menos un PMCC al año.

 

PMCC.

13

implementación de planes de mejora continua según problemas priorizados.

Informe de

implementación

 

Analiza informes sobre manejo de

Trimestral.

 

Libro de actas. Informe Direcc.Hosp.

14

RSH y propone intervenciones.

 

Analiza informes sobre calidad del

Trimestral.

 

Libro de actas. Informe Direcc.Hosp.

15

agua y propone intervenciones.

16

Evalúa y propone actividades de PC en brotes e hiperendemias.

En el 100% de casos.

 

Informe a Dirección del Hospital.

17

Evalúa resultados de acciones de VPC IIH y los avances del Plan.

Trimestral.

 

Libro de actas. Informes.

 

Con el Cmte Farmacológ. implementa

CIIH, participa en su implementación.

 

Libro de actas Informes.

18

anualmente estrategias para el URATM.

 

Analiza e implementa

   

Libro de actas Informes.

19

recomendaciones del nivel intermedio y/o nacional.

 

Participa en procesos de adquisición

Especificaciones de los productos y políticas de uso.

 

Informe, Propuesta técnica de licitaciones.

20

de antisépticos, desinfectantes y otros de las actividades de VPC IIH.

Ministerio de Salud

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Informa trimestralmente a la Gestión

De acuerdo al Plan anual

     

Informe enviado a la Dirección del Hospital.

21

de los resultados, logros y dificultades.

 

SUBTOTAL PROCESO

 

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

RESULTADOS

 
 

Cumplimiento de las metas

 

De actividades programadas en el Plan.

     

Informe anual

22

señaladas en el Plan Local en no menos del 80%.

23

Reducción no menor del …. %, de la incidencia por tipo de IIH de acuerdo a la línea basal y estándares.

Según lo programado en el Plan para las IIH por encima de lo esperado.

   

Informe anual

 

Incremento en un …

%

del

Según Línea de Base.

   

Informe anual

24

cumplimiento en el lavado de manos

en áreas críticas.

 

Incremento en un …

%

del

Según Plan Local.

   

Informe anual

25

cumplimiento de las medidas de prevención en procedimientos de riesgo(tactos vaginales, rasurado pre quirúrgico, uso catéteres y antibiótico profilaxis )

SUBTOTAL RESULTADO

 

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

TOTAL COMITÉ DE IIH

 

CUMPLIMIENTO

%

Ministerio de Salud

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7.2 UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA (UEH)

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DE BROTES

 
 

ESTRUCTURA

 

1

Cuenta con la unidad orgánica de Epidemiología.

ROF.

   

ROF.

 

Observación.

2

Cuenta con equipo de cómputo, correo electrónico e impresora.

Operativos y

   

Observación.

 

disponibles.

Entrevistas.

3

Cuenta con documentos técnicos de VPC IIH. ( Anexo N° 1)

Ejemplar de cada documento.

   

Normas visibles.

 

4

Cuenta con profesionales necesarios y con funciones definidas.

Epidemiólogo, enfermera, estadístico, otros.

   

MOF. CAP.

 

5

Cuenta con enfermera para VPC IIH.

A tiempo completo (1/ 200 camas).

   

MOF. CAP.

 

6

En las acciones de VPC incorpora personal de los servicios.

Al menos uno por servicio.

     

Entrevistas en

 

servicios.

 

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

PROCESO

 

7

Investiga brotes e hiperendemias, comunicando resultados a la Dirección Hospital, CIIH y nivel intermedio.

En 100% de los casos.

   

Informes. Reportes.

 

8

Vigila diaria y activamente las IIH focalizadas en servicios seleccionados.

En 100% de los casos.

     

Reportes.

 

Entrevistas.

9

Revisa los resultados microbiológicos positivos para servicios seleccionados.

Diariamente en el Lab. de Microbiología.

   

Plan actividades y cumplimiento. Entrevistas.

 

10

Vigila y reporta los ABL.

Vigilancia Pasiva.

   

Reportes.

 

Ministerio de Salud

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Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

     

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 

11

Conduce los estudios de prevalencia de IIH y otros relacionados.

De acuerdo a Plan.

     

Informes.

 

12

Participa en la V URATM.

De acuerdo a Plan.

     

Informes.

 

13

El epidemiólogo supervisa la Vigilancia activa de la enfermera.

Semanalmente.

     

Cumplimiento Plan actividades.

 

14

Capacita en P y C de IIH y ABL en los servicios.

Durante la

     

Cumplimiento Plan actividades.

 

supervisión.

15

Informa al nivel intermedio los resultados de la V y otros afines.

Mensual y

     

Reportes.

 

oportunamente.

 

16

Informa al CIIH y a la Gestión de la Incidencia de IIH y ABL.

Mensual y

     

Informes.

 

oportunamente.

 

17

Elabora las tendencias de las Incidencias de las IIH vigiladas.

Con al menos 5 años de reportes.

   

Informes de la vigilancia.

 

18

Analiza e informa sobre el comportamiento de la Vig. De IIH.

De acuerdo a línea basal y estándares.

     

Informes.

 

19

Identifica y analiza con Salud Ocupacional, riesgos laborales y propicia la profilaxis y el control de los mismos. (Anexo N° 2)

Especial atención a exposición a cortopunzantes y TBC.

     

Reportes.

 

Informes.

Entrevistas.

 

SUBTOTAL PROCESO

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 
 

RESULTADO

 

20

Cumple las metas señaladas para la Vigilancia de las IIH y ABL en el Plan Local, en no menos del 80%.

Del total de actividades programadas en el Plan.

     

Informe Anual.

 
 

SUBTOTAL RESULTADO

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 
 

SUBTOTAL VIG.CONT. BROTES

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

Ministerio de Salud

21

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 

SALUD AMBIENTAL

 
 

ESTRUCTURA

 

21

Cuenta con Plan de Manejo de RSH. ( Anexo N° 3 )

Plan anual

       

22

El Plan de Manejo de RSH esta incluido en el POI.

         

23

Cuenta con los insumos necesarios para cumplir sus funciones.

Según

       

especificaciones

24

Cuenta con los equipos para el acopio y transporte intermedio.

         

25

Dispone del personal capacitado de acuerdo a funciones.

Ing. Ambiental o Sanitario, téc. Sanitarios

     

MOF. CAP.

 

Documento de

 

asignación de

 

funciones.

 

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

PROCESO

 

26

Supervisa servicios y los puntos de acopio intermedio y final en RSH.

De acuerdo a la norma vigente.

   

Reportes. Informes. Entrevistas.

 

27

Controla puntos críticos de agua en:

Cumple cronograma.

   

Informes.

 

CQ, CO, CE, UCI, Hemodiálisis. Otros.

28

Realiza limpieza y desinfección de reservorios de agua.

De acuerdo al Plan de limpieza y a la Norma.

   

Informes.

 

29

Vigila y Controla el manejo sanitario de los alimentos según normatividad vigente.

Inspecciones periódicas al servicio de Nutrición.

   

Informes.

 

30

Realiza el control de vectores de acuerdo a la Norma.

Programa fumigación, desratización.

   

Informes.

 

Ministerio de Salud

22

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

31

Conjuntamente con Farmacia, supervisa el manejo adecuado de productos limpiado res y desinfectantes de uso general.

Con periodicidad establecida en el Plan.

   

Informes.

 
 

SUBTOTAL PROCESO

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

RESULTADOS

 

32

Cumple el 80% de metas señaladas en el Plan Local.

Del total de actividades programadas.

   

Informe Anual.

 
 

SUBTOTAL RESULTADOS

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

SUBTOTAL SALUD AMBIENTAL

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

TOTAL UEH

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

Ministerio de Salud

23

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

7.3 LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA (LM) ( Anexo N° 4 )

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 

ESTRUCTURA

 

1

Cuenta con las áreas necesarias.

De acuerdo a normatividad.

   

Observación.

 

Entrevistas.

2

Cuenta con equipos necesarios para el diagnóstico y antibiograma.

Cuenta con equipamiento mínimo apto para el uso.

   

Observación. Registro de equipos y estado.

 

3

Dispone de insumos mínimos necesarios para diagnóstico y antibiograma.

Listado de insumos mínimos.

   

Observación.

 

4

Cuenta con insumos de protección del personal en cantidad suficiente.

Guantes, respiradores, mandiles, lentes.

   

Observación.

 

Entrevistas.

5

Cuenta con instrumentos para controlar temperaturas.

Termómetro máx. y mín. Registrador de temp.

   

Observación.

 

Registros.

6

Cuenta con los manuales de Procedimientos.

Por tipo de procedimiento

   

MAPR O.

 

7

Formato de solicitud de pacientes hospitalizados con la información necesaria para la ayuda al diagnóstico.

Se admite en el LM formatos > 80 % de la información necesaria.

   

Muestreo de un día > 85% cumple con esta condición.

 

8

Cuenta con formato estandarizado de salida de resultados con firma y sello de profesional calificado.

Formatos estandarizados por tipo de muestra.

   

Archivo de

 

resultados.

Observación.

9

Dispone de stock temporal para cepas posibles IIH con fines de verificación.

Stock temporal 15 días.

   

Verificación de colección de cepas.

 

Ministerio de Salud

24

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

10

Cuenta con todas las cepas referenciales ATCC necesarias y viables.

S aureus ATCC 25923, E coli ATCC 25922, E. coli ATCC 35218, E. faecalis 29212 P.aeruginosa

   

Observación.

 

27853

11

Cuenta con recursos humanos necesarios.

Profesionales, técnicos y auxiliares de lab.

   

MOF. CAP.

 

.

12

El Personal está capacitado de acuerdo a sus funciones.

Cumple > 70% del Plan Anual Capacitación.

   

Plan de

 

Capacitación del LM. Informe de

   

evaluación.

 

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

 

PROCESO

 

13

Almacena los insumos adecuadamente.

Según RMF. No se utilizan fuera del rango.

   

Observación.

 

14

Realiza pruebas de diagnóstico, de acuerdo al nivel de complejidad.

Listado de pruebas mínimas.

   

Registro de

 

pruebas realizadas.

   

Entrevistas.

15

Utiliza sangre de carnero en los casos necesarios.

Aislamiento 1rio. y prue-bas de identificación.

   

Observación.

 

Entrevistas.

16

Realiza pruebas adicionales de resistencia, BLEE, MRSA, MLS y VRE.

Reporte de

   

Registro.

 

laboratorio.

17

Emite oportunamente los resultados de acuerdo al tipo de muestra y análisis.

Tiempo mínimo.

   

MAPRO.

 

Observación.

Ministerio de Salud

25

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

18

Informa resultados de susceptibilidad antimicrobiana al CIIH, según muestras, microorganismos y servicios.

Semestrales de servi- cios predefinidos por CIIH.

   

Reportes.

 

19

Utiliza software actualizado de VR ATM.

Resultados

   

Reportes.

 

oportunos.

20

Realiza control de calidad de insumos de las pruebas de diagnóstico microbiológico.

Medios de cultivo, reactivos, discos de sensibilidad ATM.

   

Libro de registros.

 

21

Controla los medios y discos de sensibilidad antimicrobiana.

Control de calidad al menos cada 15 días.

   

Registros.

 

22

Cumple las normas de bioseguridad dispuestas en el Laboratorio.

Con BP y barreras.

   

Manual

 

Bioseguridad

 

Observación.

23

Controla y registra la temperatura de estufas, refrigeradora y congeladora.

Diariamente, a primera hora y a la salida.

   

Registros.

 

24

Participa del PEED del Laboratorio de Referencial Regional.

Anual.

   

Informe.

 

25

Coordina con servicios para optimizar el desempeño en la calidad de muestras, llenado de órdenes e interpretación de los resultados.

Por lo menos dos veces al año.

   

Plan de actividades y cumplimiento.

 

26

No informa de rutina la sensibilidad a los antibióticos de uso restringido por el CIIH y CF.

Responsabilidad

   

Resultado de

 

compartida.

antibiogramas.

27

Estudia los brotes de IIH con orientación epidemiológica y envía las cepas al Laboratorio de Referencia.

Participa

   

Informes.

 

Registros.

Ministerio de Salud

26

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

CALIFICACION

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

N

C

FUENTE DE

VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES

(Incluir cumplimientos parciales)

SUBTOTAL PROCESO

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

RESULTADOS

28

Los resultados del PEED son satisfactorios de acuerdo al nivel de complejidad del hospital.

% de pruebas acepta- bles, concordancia de lectura de halos e interpretación.

Informes.

29

La positividad de los hemocultivos convencionales 10% y en los automatizados 20% y la contaminación 3 - 5% respectivamente.

Solamente se mide en bacteriemias clínicas o septicemias.

Informes trimestrales. Libro de resultados. Informe Anual.

SUBTOTAL RESULTADOS

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

TOTAL LAB. MICROBIOLOGIA

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

Ministerio de Salud

27

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

7.4 FARMACIA (F)

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 

ESTRUCTURA

 

1

Farmacia y los Almacenes Especializados de Medicamentos y otros productos farmacéuticos cumplen con las BPA.

Cumplimiento del manual de BPA (RM Nº 585-99-SA/dm).

   

Certificado de BPA

 

emitido

por

Autoridad Sanitaria

 

competente

 
 

(DIGEMID-DEMID)

2

Cuenta con los ATM identificados como necesarios para el hospital.

El 100% de ATM encuentran en normostock.

se

   

Reporte de stock y consumo en los últimos 6 meses (Curva de Pareto)

 

3

Los ATM no considerados dentro del PNME vigente, disponibles en Farmacia, se aprueban por el CF.

El 100% de ATM no incluidos en PNME aprobados por el CF.

   

Reporte

de

stock

 

de

ATM

en

Farmacia

y

   

documento

aprobobado

por

Cmte Farmcolog.

4

Dispone de antisépticos necesarios y sus diluciones, con especificaciones recomendadas por el CIIH y documentos farmacéuticos normativos.

El 100% de antisépticos en normostock.

     

Observación.

   

Registros.

Entrevistas.

 

Normas.

5

Dispone de las Hojas Amarillas para la notificación de RAM relacionados con el uso de ATM.

Disponibles y suficien- tes en el 100% de los Servicios.

   

Registro mensual.

 

6

Dispone de documentos normativos actualizados.

Visibles.

   

Observación.

   

Ministerio de Salud

28

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

 

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

7

Cuenta con recursos humanos necesarios y capacitados.

Químico-farma-

     

MOF. CAP. Doc. de asignación de funciones.

 

céutico, técnico y auxiliar en Farmacia.

8

Responsable del almacenamiento de antisépticos y desinfectantes utilizados en el hospital.

Almacén

   

Certificado de BPA

 

Especializado

 

emitido

por

cumple

Manual

de

Autoridad Sanitaria

 

BPA.

competente

(DIGEMID-DEMID)

 

SUBTOTAL

ESTRUCTURA

 

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

 

PROCESO

 

9

Supervisa y controla los medicamentos e insumos de responsabilidad de F que se utilizan en los Servicios y unidades del hospital.

 

Supervisión del 100% al menos 2 veces al mes.

   

Informe o Formato de Supervisión y Control llenado.

 

10

Controla la dispensación de ATMR.

 

El

100% de

ATMR

   

Registro de autorización del C IIH.

 
 

dispensados

con

autorización del CIIH

a través

de

los

 

médicos designados.

11

Controla los

antisépticos

y

Cumple Directiva del SISMED. Tarjetas control visibles.

   

Formatos Directiva SISMED. Registro en tarjetas de control.

 

desinfectantes utilizados en el hospital.

12

Responsable de la preparación de diluciones de los antisépticos y desinfectantes.

Cumple

con

los

   

Registros de Requerimientos y preparación de antisépticos y desinfectantes.

 

criterios

técnicos

de

preparación

de

 

galénicos.

Ministerio de Salud

29

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

     

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

 

13

Responsable del expendio de los antisépticos y desinfectantes.

Cumple con el 100% de los requerimientos.

   

Registro de atencio- nes de estos.

 

14

Realiza capacitaciones a nivel local.

Por lo menos 6 capacitaciones anuales.

     

Registros de

 

asistencia.

15

Desarrolla estudios de utilización de ATM, Antisépticos y Desinfectantes.

Mínimo un estudio sobre ATM cada 2 años con participación de F.

     

Informe del estudio.

 

16

Responsable de la elaboración de las fórmulas estériles: NPT y mezclas intravenosas.

El

100%

de

las

   

Registros de

 

fórmulas

elaboradas

preparación.

en base a las normas técnicas.

 

SUBTOTAL PROCESO

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

 

RESULTADOS

 

17

Cumple las metas programadas para F en VPC IIH en el Plan Local en no menos del 80%.

De actividades programadas en el Plan.

     

Informe Anual.

 
 

SUBTOTAL RESULTADOS

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

 

TOTAL FARMACIA

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

Ministerio de Salud

30

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

7.5 CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN (CE) Y DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) ( Anexo N° 5 )

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

CALIFICACION

C

N

C

FUENTE DE

VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES

(Incluir cumplimientos parciales)

CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

ESTRUCTURA

1

La CE esta zonificada y estructurada según norma.

Área roja, verde y azul.

Observación.

2

Dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendados.

Detergente, agua blanda y destilada, hisopos, pistolas, otros.

Observación.

MAPRO.

3

Cuenta con equipos e insumos de secado recomendados.

Aire comprimido, pistolas, secadores.

Observación.

MAPRO.

4

Cuenta con los empaques recomendados.

Papel grado médico, etc (corrugado)

Observación.

MAPRO.

5

Dispone de equipos esterilizadores operativos, necesarios y validados.

Autoclaves, hornos con ventilador y cámara de baja temperatura con registros de verificación de procesos.

Documento de auditoria y certificación. Registro de apto.

6

Cuenta con los controles físicos, químicos y biológicos necesarios y normados.

Controles validados y certificados.

Observación y

Registros.

7

Cuenta con un programa efectivo de mantenimiento de equipos.

Cronograma

normado.

Registro de

mantenimiento.

Ministerio de Salud

31

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

 

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

8

Cuenta con personal capacitado para realizar las funciones.

Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril.

   

MOF. Observación Constancia de capacitación.

 
 

SUBTOTAL

ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

PROCESO

 

9

La jefatura de CE conduce y controla, supervisa y registra todas las etapas del proceso de esterilización en el hospital.

Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril.

   

MOF.

 

MAPRO.

10

Participa activamente en evaluac y especificaciones técnicas para la compra de materiales e insumos del servicio.

Define

   

MOF. Registros de especificaciones.

 

especificaciones

técnicas.

11

En caso de tercerización, registra la certificación de garantía de calidad.

Conoce y acepta el servicio.

   

Certificado del

 

proveedor.

12

Controla y registra los procesos de limpieza y descontaminación.

En el hospital.

   

Registros.

 

13

Controla y registra los procesos de secado.

En el hospital.

   

Registros.

 

14

Controla y registra los procesos de empaquetado.

En el hospital.

   

Registros.

 

15

Controla y registra el proceso de esterilización.

En el hospital.

   

Registros.

 

16

El material esterilizado se almacena según norma.

CE (Zona restringida). Y en el hospital.

   

Observación.

 

17

Mantiene un stock mínimo de insumos estériles.

Almacén.

   

Observación.

 

18

Previene y controla el riesgo ocupacional.

Barreras,

   

MAPRO.

 

inmunización.

Observación.

Ministerio de Salud

32

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

19

Reporta incidencias, accidentes, roturas de equipos y procesos no satisfactorios a la autoridad correspondiente.

Inmediatamente.

   

Reporte registros de incidencias y notificaciones.

 
 

SUBTOTAL PROCESO

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

 

RESULTADOS

 

20

El 100% de lotes entregados con garantía de esterilidad.

En maniobras de riesgo.

   

Registros de salida. Informe Anual

 
 

SUBTOTAL RESULTADOS

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

 

SUBTOTAL C. ESTERILIZACION

CUMPLIMIENTO: Nº =

=

%

 

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

 
 

ESTRUCTURA

 

21

Cuenta con ambiente apropiado y materiales de protección personal.

Ambiente ventilado o cabinas. Barreras.

   

Observación.

 

22

Cuenta con desinfectantes de alto nivel normados.

Según C IIH

   

Observación.

 

23

Cuenta con los insumos de limpieza normados.

detergentes enzimá ticos, agua destilada, pistolas, recipientes y otros.

   

Observación.

 

24

Cuenta con agua destilada estéril para el enjuague final.

Agua destilada estéril de fábrica.

   

Observación.

 

25

Cuenta con los insumos de secado normados.

Campos y compresas estériles para el secado. Equipos de secado estéril.

   

Observación.

 

26

Cuenta con un módulo de almacena- miento y conservación.

Cabinas,

   

Observación.

 

contenedores,

 

envoltorios.

Ministerio de Salud

33

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

 

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

     

C

27

Cuenta con personal profesional y técnico capacitado en DAN.

CE supervisa y controla los procesos DAN.

   

MAPRO.

 

Evaluación.Obser-

 

vación.Registros de procesos.

 

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

 

PROCESO

 

28

Controla y registra el proceso DAN

El 100% del proceso.

   

Informes.

 

29

Reporta las incidencias adversas a la autoridad correspondiente.

Inmediatamente.

   

Informes.

 

30

En los servicios de endoscopía y hemodiálisis se controla el proceso.

De rutina.

   

Registros.

 

31

Los procesos cuentan con registros de calidad.

En el 100%.

   

Informes.

 
 

SUBTOTAL

PROCESO

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

RESULTADOS

 

32

Mejora Continua de la implementación del DAN en el hospital, al menos en el 80% del Plan.

En los servicios donde aplique.

   

Informe Anual.

 
 

SUBTOTAL

RESULTADOS

CUMPLIMIENTO:

Nº =

=

%

 

TOTAL

DAN

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

 

TOTAL CE y DAN

CUMPLIMIENTO: Nº =

 

=

%

Ministerio de Salud

34

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias

7.6 CENTRO QUIRÚRGICO (CQ)

     

CALIFICACION

 

OBSERVACIONES

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

   

FUENTE DE

C

N

VERIFICACION

(Incluir los cumplimientos parciales)

     

C

 

ESTRUCTURA