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ENURESIS
DEFINICIN La vejiga urinaria est constituida por el msculo detrusor y los esfnteres vesicales interno y externo. Cuando la orina alcanza una determinada presin intravesical se pone en marcha el reflejo de miccin, que es innato. Este reflejo consiste en la contraccin del detrusor y en la relajacin de los esfnteres, lo que provoca la emisin de orina. Las ganas de orinar corresponden a las primeras contracciones del detrusor. La miccin voluntaria consiste en la relajacin voluntaria del esfnter externo. La adquisicin del control vesical supone poder inhibir el reflejo innato de miccin. Para lograrlo es imprescindible haber alcanzado un nivel de maduracin fisiolgica que consiste en haber aumentado la capacidad de la vejiga, haber adquirido un control voluntario del esfnter externo, y por ltimo alcanzar el control voluntario para poder inhibir el reflejo miccional. Se acepta que la adquisicin de hbitos es completa a la edad de 4 aos y que se realiza siguiendo una determinada secuencia: control anal diurno, control anal nocturno, control vesical diurno y, finalmente, control vesical nocturno. La DSM-IV-TR define la enuresis como la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos, en un nio/a con una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej. diurtico), ni a una enfermedad mdica (p. ej. diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). La definicin de la DSM-IV-TR tambin considera que puede haber una frecuencia o tiempo menor si provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Puede clasificarse en slo nocturna si la emisin de orina es slo durante el sueo (subtipo ms frecuente), slo diurna si la emisin de orina es slo durante las horas de la vigilia, o nocturna y diurna cuando se trata de una combinacin de los dos tipos anteriores.

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La enuresis primaria ocurre en nios/as que nunca han tenido un periodo de continencia, mientras que la enuresis secundaria se produce cuando aparece tras un periodo de continencia (que suele cifrarse entre seis meses y un ao). EPIDEMIOLOGA A pesar de ser un trastorno relativamente comn, no son muchos los estudios epidemiolgicos llevados a cabo y, en su mayora, no distinguen entre los distintos tipos de enuresis, aunque casi todas las series coinciden en que la incidencia de enuresis nocturna disminuye a medida que aumenta la edad, y la frecuencia es mayor en varones (2:1). La prevalencia de la enuresis nocturna en las distintas edades vara considerablemente en los distintos trabajos, movindose entre el 6-32% a los 5 aos de edad, el 8-28% a los 7 aos, 5-24% a los 9 aos, 3-17% a los 11 aos, 1-6% a los 13 aos y 1-4% a los 15 aos. La enuresis diurna es mucho menos frecuente (1 a 2 por cada 7-8 aproximadamente), y es casi inexistente en la adolescencia, acompaando con cierta frecuencia a la enuresis nocturna (2-17% de los casos), y siendo su prevalencia significativamente mayor en el sexo femenino. Es ms frecuente en clases socioeconmicas bajas y en nios institucionalizados. La enuresis primaria es dos veces ms comn que la secundaria, habiendo un incremento en la prevalencia de enuresis secundaria entre los cinco y siete aos. ETIOPATOGENIA A) FACTORES BIOLOGICOS: 1.- Gentico: Frente a la incidencia del 15% de nios enurticos provenientes de familias no enurticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos progenitores eran enurticos en la infancia. 2.- Retraso de la maduracin: 30% asociado a retraso especfico del habla y lenguaje y a torpeza motora. 3.- Disfuncin vesical: capacidad vesical mxima disminuida (volumen mximo de orina evacuado en una sola miccin), capacidad vesical funcional disminuida (volumen de orina a partir del cual se inician las contracciones del detrusor y por tanto las ganas de orinar).

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4.- Alteraciones del sueo: no se han podido demostrar diferencias significativas en la arquitectura del sueo entre nios sanos y enurticos. La enuresis puede aparecer en todas las fases del sueo. Asociado en nios con narcolepsia y con sndrome de apnea del sueo. 5.- Disfuncin sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la produccin de la estimulacin vesical, en la transmisin de las sensaciones o en la recepcin cortical de las mismas. 6.- Estreimiento y encopresis: hasta un 25% de encoprticos en muestras de enurticos. La dilatacin persistente de la ampolla rectal provoca una disfuncin vesical responsable de la enuresis. 7.- Hormona antidiurtica: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina en nios enurticos. En estos nios la respuesta a DDAVP es muy positiva. 8.- Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores disfuncionales, infecciones del tracto urinario, trabeculacin vesical intensa, vejiga alongada, reflujo ureteral, etc. 9.- Enuresis inducida por otros psicofrmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina. B) FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES: 1.- Situaciones estresantes: las enuresis secundarias frecuentemente se asocian a experiencias estresantes, como el divorcio o la separacin de los padres, fallecimiento de un progenitor, nacimiento de un hermano, cambio de residencia, traumas escolares, abusos sexuales y hospitalizaciones, accidentes e intervenciones quirrgicas. 2.- Clase social: mayor cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico. 3.- Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes que nunca han fomentado el entrenamiento vesical. 4.- Trastornos emocionales y conductuales: los trastornos psiquitricos son ms frecuentes en nios enurticos que en no enurticos, aunque slo una minora de enurticos presentan algn trastorno emocional. No se ha podido demostrar la existencia de asociaciones especficas entre enuresis y algn trastorno concreto. La enuresis diurna es ms frecuente en el sexo femenino, y est ms relacionada con la asociacin de trastornos psiquitricos.

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AEPNYA EVALUACIN CLNICA

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1.- Anamnesis: historia clnica cuidadosa (antecedentes, tipo de enuresis -primaria, secundaria, diurna, nocturna-, frecuencia, sntomas acompaantes -polaquiuria, urgencia miccional, escapes intermitentes que orienten a vejiga inestable y de capacidad vesical disminuida-, antecedentes de infecciones de orina o de anomalas del sueo). Edad del nio en su primera consulta, tratamientos previos, duracin y eficacia, medidas adoptadas por los padres, nivel de ansiedad que genera en los padres. Exploracin de los aspectos evolutivos del paciente, incluyendo el desarrollo psicomotor, lenguaje, adaptabilidad y reaccin a los cambios, los extraos, relacin con los iguales y con los adultos, nivel de tolerancia a la frustracin. A nivel afectivo, presencia de problemas de rivalidad o celos entre hermanos, baja autoestima, actitud ante temas conflictivos, nivel de angustia y ansiedad que provoca la enuresis en el nio y grado de motivacin para dejar de orinarse. Antecedentes familiares de primer grado. 2.- Exploracin: Examen fsico y exploracin neurolgica general: descartar patologa antes de derivar al especialista. Examen mental para descartar comorbilidad. Capacidad intelectual. Estudios complementarios: en funcin de las caractersticas de cada paciente (anlisis de orina y urocultivo, radiografas de abdomen y de columna lumbosacra, ecografa renal y vesical para descartar obstruccin del tracto urinario. En enuresis mixtas, nocturna secundaria o en nios mayores de 12 aos, se recomienda un estudio urodinmico para descartar inestabilidad vesical por contracciones no inhibidas, para conocer la capacidad vesical funcional y la capacidad vesical mxima). 3.- Derivacin: 1.- El Pediatra de Atencin Primaria o en su defecto el Mdico de Cabecera son los primeros en identificar el problema, hacer las pruebas necesarias para descartar causa orgnica y plantear una intervencin de primera lnea. 2.- Si el paciente no responde a los principios generales o se aprecia una comorbilidad psiquitrica conviene derivar al Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil.

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AEPNYA PROTOCOLO DIAGNSTICO

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De acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR se definira como la emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por la frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes en la actividad del individuo. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej. Diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.2.3.4.5.6.7.8.9.Diabetes inspida Diabetes mellitus Potomana Infeccin urinaria Insuficiencia renal Patologa convulsiva Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga Enuresis inducida por frmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina Disfunciones anatmicas del tracto urinario

10.- Narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis) 11.- Sndrome de apnea del sueo (asociado con frecuencia a enuresis)

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AEPNYA INTERVECIN TERAPUTICA 1. Principios generales:

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Explicar a los padres que se trata de un trastorno benigno y que generalmente se autolimita. Reducir la ingesta de lquidos antes de ir a la cama. Levantar al nio por la noche para que orine. Reasegurar al nio y evitar que se sienta culpable para evitar efectos emocionales secundarios. Perodo de observacin de al menos dos semanas de autorregistros y refuerzos positivos antes de iniciar un tratamiento ms especfico, dada la alta tasas de curaciones espontneas. 2. Terapia de modificacin de conducta: Pipi-stop (60-80% respuestas) Entrenamiento en retencin voluntaria Entrenamiento en cama seca: alarma + entrenamiento en limpieza + despertar por la noche + control de retencin + prctica positiva 3. Tratamientos farmacolgicos: Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisin total del 30% DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 g intranasal o 200-400 g oral

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AEPNYA BIBLIOGRAFIA

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1.- DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Masson 2002. 2.- Psicopatologa del Nio y del Adolescente, tomo I. Jaime Rodrguez Sacristn (editor). Universidad de Sevilla 1995. 3.- Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psyquiatry 2004, 43 (12): 154050. 4.- Planificacin Teraputica de los Trastornos Psiquitricos del Nio y del Adolescente. JR Gutirrez Casares & F Rey Snchez (coordinadores). SmithKline Beecham.

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