Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.

TUBERKULOSIS MILIER

PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus TB terbanyak di dunia.(1) Perbaikan yang mencolok dalam penanganan TB adalah se ak ditemukannya obat anti-TB pertama yaitu !treptomicin pada tahun 1"## dan disusul oleh obat-obat lain seperti P$!, Isonia%id, &tambutol, 'anamicin dan terakhir (i)ampicin (1"*+) yang terkenal sebagai ,re-olusi terapi. dalam pengobatan TB.(/) Tetapi penanggulangan TB terutama di negara-negara yang sedang berkembang masih belum memuaskan, karena angka kesembuhan hanya mencapai 012 sa a, masalah ini disebabkan oleh berbagai hal, yaitu 3 1. 4eningkatnya populasi TB sehubungan adanya letusan 5I6. /. Timbulnya resistensi terhadap beberapa obat anti-TB. 0. 'urangnya kesadaran akan pentingnya menyelesaikan angka waktu pengobatan TB tanpa putus. #. 'urangnya biaya pengadaan obat anti-TB seperti (i)ampicin dan Pira%inamid yang relati) mahal. 7. 'urangnya perhatian aparat pemerintah terhadap besarnya masalah TB ini dan kurang terpadunya penanggulangannya.(1) Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosa, pengobatan, pencegahan, serta TB pada in)eksi 5I6 dan penurunan daya tahan tubuh. Berbeda dengan TB dewasa, ge ala TB pada anak seringkali tidak khas, sehingga sulit untuk mendiagnosanya. TB milier pada anak termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 0-8 2 dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

tinggi (dapat mencapai /72 pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga men adi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat.(1) EPIDEMIOLOGI !e ak tahun 1""1-an dilakukan deteksi terhadap berbagai penyakit yang kembali muncul dan men adi masalah (re-emerging disease), terutama di negara ma u, salah satunya adalah TB. 95: memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (sekitar / miliar orang) telah terin)eksi oleh 4ycobacterium tuberculosis, dengan angka tertinggi di $)rika, $sia dan $merika ;atin. Tuberkulosis, terutama TB Paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi uga di negara ma u. TB tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Pada tahun 1"+" 95: memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,0 uta kasus baru TB anak dan #71.111 anak usia dibawah 17 tahun meninggal dunia karena TB. TB anak merupakan )aktor penting di negara-negara berkembang karena umlah anak berusia di bawah dibawah 17 tahun adalah #1-712 dari seluruh umlah populasi.(1)

DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit in)eksi menular yang disebabkan oleh 4ycobacterium tuberkulosis, paling sering (sekitar +12) ter adi di paru.(/) TB 4ilier merupakan penyakit ;im)o-5ematogen sistemik akibat penyebaran kuman 4. tuberkulosis dari kompleks primer yang biasanya ter adi dalam waktu /-* bulan pertama setelah in)eksi awal.(1) ETIOLOGI Penyebab Tuberkulosis adalah 4ycobacterium tuberkulosis, kuman berbentuk batang dengan ukuran pan ang 1-# mikrometer dan tebal 1,0-1,* mikrometer. 4ycobacterium tuberkulosis ditemukan pertama kali oleh (obert 'och pada tahun 1++/. !ebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat kuman

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Basil Than $sam (BT$). <an ia uga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan )isis. 'uman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). 5al ini ter adi karena kuman berada dalam keadaan dormant. <ari si)at dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan men adi tuberkulosis akti) lagi. <alam aringan kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makro)ag, kuman ini bersi)at aerob dengan demikian lebih menyenangi aringan yang tinggi kandungan oksigennya.(/) PATOGENESIS !ebagian besar kuman 4ycobacterium tuberkulosis masuk ke aringan paru melalui airborne in)eksion yang terhirup. 4asuknya kuman akan merangsang mekanisme imun nonspesi)ik, makro)ag al-eolus akan mem)agositosis kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan demikian masuknya kuman tidak selalu menimbulkan penyakit, ter adinya in)eksi dipengaruhi oleh -irulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang terkena. =ika -irulensi kuman tinggi dan umlah kuman banyakatau daya tahan tubuh menurun maka makro)ag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makro)ag tersebut. 'uman TB yang terus berkembangbiak akan menyebabkan makro)ag lisis, dan kuman TB akan mmbentuk koloni di tempat tersebut yang disebut >okus Primer ?hon. <ari >okus Primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran lim)e menu u ke kelen ar lim)e regional yang akan menyebbkan ter adinya i)lamasi di saluran lim)e (;im)angitis) dan kelen ar lim)e tersebut (;im)adenitis). 'ompleks Primer merupakan gabungan antara >okus Primer. ;im)angitis dan ;im)adenitis regional. 4asa inkubasi yaitu sampai terbentuknya 'ompleks Primer biasanya berlangsung dalam waktu #-+ minggu. $pabila -irulensi kuman rendah atau umlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik 'ompleks Primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk )ibrosis dan kalsi)ikasi setelah mengalami nekrosis perki uan dan

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

enkapsulasi. Begitu uga kelen ar lim)e regional akan mengalami )ibrosis dan enkapsulasi, tetapi resolusinya biasanya tidak sesempurna >okus Primer di aringan paru. 'uman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelen ar ini (dormant).

Inhalasi

$l-eolus

>agositosis oleh makro)ag

Basil TB berkembang <estruksi makro)ag (esolusi 'alsi)ikasi 'omplek ?hon Pembentukan tuberkel Perki uan Pecah ;esi sekunder paru

<estruksi basil TB

'elen ar lim)e Penyebaran hematogen

;esi di hepar,lien, gin al, tulang, otak dll uga mengalami

!elain mengalami resolusi 'ompleks Primer dapat lim)ogen dan hematogen.

komplikasi dan dapat menyebar. Penyebaran dapat ter adi secara bronkogen, Pada penyebaran lim)ogen kuman menyebar ke kelen ar lim)e regional membentuk kompleks primer. !edangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. $danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sitemik. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa 3 1. Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar).

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

/. Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisata akut). 0. Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang). Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik generalisata akut dengan umlah kuman yang besar. !emua tuberkel yang dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian@ ewawut (millet seed). !ecara patologi anatomi lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-0 mm yang tersebar merata (di)us) pada paru. TB milier lebih sering ter adi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah / tahun, karena imunitas seluler spesi)ik, )ungsi makro)ag, dan mekanisme lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Ter adinya TB milier dipengaruhi oleh 0 )aktor, yaitu kuman 4. tuberkulosis ( umlah dan -irulensi), status imnologis penderita (nonspesi)ik dan spesi)ik) dan )aktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun uga dapat menyebabkan timbulnya TB milier.
(1)

GAMBARAN KLINIS 4ani)estasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan enis organ yang terkena. ?e ala yang sering di umpai adalah keluhan konik yang tidak khas yaitu 3 <emam lama (lebih dari / minggu) dengan penyebab tidak elas. Aa)su makan tidak ada (anoreksia). Berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam). Pembesaran kelen ar lim)e super)isialis yang tidak sakit dan biasanya multiple.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

Batuk lama lebih dari 0 minggu dan sesak napas. TB milier dapat uga diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang

sering hilang timbul (remittent). ?e ala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu ge ala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi.(1) DIAGNOSIS <iagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan 3 $danya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang in)eksius (BT$ positi)). ?ambaran radiologis yang khas. ?ambaran klinis. B i tuberkulin yang positi). B i tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada anak. B i tuberkulin negati) belum tentu tidak ada in)eksi atau penyakit TB atau sebaliknya.(/) Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur 4. tuberkulosis tetap penting dilakukan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Bntuk membantu mendiagnosis penyakit TB milier dapat dilakukan pemeriksaan penun ang antara lain 3 1. B i tuberkulin. <isebut uga 4antouC Test, dilakukan dengan cara menyuntikkan 1,1 ml PP<-(T /0 /TB, PP<-! 7 TB atau :T 1@/111 secara intrakutan. Pembacaan dilakukan #+-8/ am setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang ter adi. Indurasi 1-# mm negati), indurasi 7-" mm masih meragukan, diameter lebih dari 11 mm elas positi). /. Pemeriksaan radiologis.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

?ambaran radiologis TB milier sangat khas, berupa tuberkel halus (millii) yabg tersebar merta (di)us) di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-0 mm).(1) 0. Pemeriksaan bakteriologis. Penemuan kuman TB memastikan diagnosis TB, tetapi tidak ditemukannya kuman TB bukan berarti tidak menderita TB. Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari / cara, yaitu pemeriksaan mikroskop hapusan langsung untuk menemukan kuman TB dan pemeriksaan biakan kuman. #. Pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin. PENGOBATAN Pengobatan medikamentosa TB milier adalah pemberian #-7 macam obat antiTB selama / bulan pertama, dilan utkan dengan Isonia%id dan (i)ampicin selama #-* bulan sesuai dengan perkembangan klinis. 'ortikosteroid (Prednisone) diberikan pada TB milier, Prednisone biasanya diberikan dengan dosis 1-/ mg@kgBB@hari selama #-+ minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga /-* minggu kemudian. <engan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya ber alan lambat. (espons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah /-0 minggu pengobatan, peningkatan na)su makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berta badan. (1) Aama :bat Isonia%id (i)ampicin Pira%inamid &tambutol !trepomicin <osis harian (mg@kgBB@hari) 7-17 11-/1 17-01 17-/1 17-#1 <osis maksimal (mg@hari) 011 *11 /111 1/71 1111 &)ek samping 5epatitis, neuritis peri)er 5epatitis 5epatotoksik, artralgia Aeuritis optik :totoksik, ne)rotoksik

PROGNOSIS(/)

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

Prognosis dipengaruhi banyak )aktor, yaitu 3 1. Bmur anak. /. Berapa lama telah mendapatkan in)eksi. 0. ;uasnya in)eksi. #. 'eadaan gi%i. 7. !osio ekonomi. *. <iagnosis dini. 8. Pengobatan adekuat. +. $danya in)eksi lain. PENCEGAHAN INFEKSI TB(0) Pencegahan ini meliputi 3 1. Terhadap in)eksi TB. Pencegahan sputum yang in)eksius 3 case )inding (>oto thoraks, 4antouC Test), isolasi dan pengobatan penderita, perbaiki lingkungan (-entilasi harus baik, sinar matahari, kepadatan penduduk dikurangi). /. 4eningkatkan daya tahan tubuh. 4emperbaiki standar hidup (makanan # sehat 7 sempurna, perumahan dengan -entilasi cukup, istirahat cukup dan teratur, olahraga), peningkatan kekebalan tubuh dengan -aksinasi BD?. 0. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti TB.

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

Tuberkulosis Milier Pembimbing : dr. H. Chairul Abdilah, Sp.A

DAFTAR REFERENSI (1) Pedoman Aasional TB $nak, Bnit 'er a 'oordinasi Pulmonologi PP Ikatan <okter $nak Indonesia, /117. (/) Buku 'uliah Ilmu 'esehatan $nak =ilid II, >'BI (0) <asar-dasar Ilmu Penyakit Paru, Pro). dr. 5ood $lsaga)), $irlangga Bni-ersity Press, /11/ (#) Buku $ ar Ilmu Penyakit <alam =ilid II, >'BI

KKS Ilmu Kesehatan Anak FK UNMAL RSU Dr. Pirngadi Medan

"