Los procedimientos y

las tcnicas de reparacon

The American College of
Obstetricians and Gynecologists
WOMENS HEALTH CARE PHYSI CI ANS
EPISIOTOMA
Los procedimientos y
las tcnicas de reparacon
RALPH W. HALE, MD
FRANK W. LING, MD
The American College of
Obstetricians and Gynecologists
WOMENS HEALTH CARE PHYSI CI ANS
EPISIOTOMA
Episiotoma: Los procedimientos y las tcnicas de reparacin representan el
conocimiento y la experiencia de los expertos y no necesariamente reflejan la
poltica del Colegio. En la presente publicacin se describen los mtodos y las tc-
nicas de la prctica clnica que son aceptables y utilizadas en la actualidad por las
autoridades reconocidas. Estas recomendaciones no dictan el ciclo de tratamiento
exclusivo o de prctica. Pueden ser apropiadas variaciones considerando las
necesidades del paciente en particular, los recursos y las limitaciones nicas de la
institucin o del tipo de prctica.
Copyright 2008 by the American College of Obstetricians and Gynecologists,
409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los dere-
chos reservados. No se podr reproducir, almacenar en sistemas de extraccin, pub-
licar en Internet ni transmitir ninguna parte de la presente publicacin, en ninguna
forma ni por ningn medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopiado,
grabacin o de alguna otra naturaleza, sin el permiso por escrito previo del editor.
12345/21098
iii
NDICE
Prlogo v
Introduccin 1
Indicaciones 3
Tipos de episiotoma 4
Postura de la ACOG 5
Anatoma bsica del perineo 5
Externa 5
Interna 5
Episiotoma de la lnea media 8
Procedimiento 8
Reparacin 11
Episiotoma medio-lateral 13
Procedimiento 13
Reparacin 16
Complicaciones 17
Hemorragia 17
Infeccin 19
Dolor y dispareunia 20
Extensin 20
Otras complicaciones 21
Laceraciones perineales 21
Desgarros periuretrales 21
Desgarros vaginales 21
Desgarros perineales 23
Referencias 24
Traduccin de texto de las ilustracines 25
v
Prlogo
La episiotoma es el procedimiento quirrgico ms comn que llevarn
a cabo la mayora de los obstetras en sus vidas. Debido a que es tan
comn y se considera una ciruga menor, generalmente se deja a los resi-
dentes ms nuevos la enseanza de los alumnos o mdicos internos
sobre los principios y las tcnicas. Como resultado, el Comit Revisor de
Residencia para Obstetricia y Ginecologa (RRC, por sus siglas en ingls)
solicit al Colegio Norteamericano de Obstetras y Gineclogos (ACOG,
por sus siglas en ingls) que prepare una ayuda para la enseanza para
todos los residentes, pero especialmente para aquellos que cuentan con
la menor experiencia. El resultado es la presente monografa.
Como sucede con la mayora de los procedimientos quirrgicos,
existen muchos enfoques y modificaciones a la episiotoma. Sin
embargo, el principio es el mismo. No importa si prefiere una sutura
catgut crmica 4-0 o una sutura de cido poligliclico 3-0. Lo que
importa es cmo, en dnde y cundo suturar. Se espera que esta
monografa sea una gua para su enfoque a la episiotoma.
Muchos miembros del ACOG participaron en el desarrollo de esta
monografa y sera imposible nombrarlos a todos. Sin embargo, vaya
nuestro agradecimiento especial para los doctores Frank Ling, MD,
Howard Blanchette, MD, John Hauth, MD, y Gary Hankins, MD. Un
agradecimiento muy especial para la doctora Tamara Tin-May Ho Chao,
MD, miembro residente del RRC, por sus comentarios visionarios.
Por ltimo, este documento no hubiera sido posible sin el apoyo
del Comit de Desarrollo del ACOG. Innumerables miembros del
ACOG efectan donaciones anualmente al Fondo de Desarrollo a fin
de permitir que el ACOG expanda sus actividades y promover nuestros
emprendimiento educativos. La presente monografa es slo un ejemplo
de la forma en que aquellas donaciones pueden tener un mayor impacto.
Ralph W. Hale, MD
Vicepresidente ejecutivo del ACOG
Introduccin
El primer uso de una episiotoma para facilitar el parto de un beb se
pierde en el pasado. Durante aos se ha puesto en duda si las parteras
o parteras tradicionales antiguas usaban cuchillos primitivos. A lo
mejor los usaban o a lo mejor no. No obstante, lo que se sabe es que la
incisin intencional del perineo no se practic como un procedimiento
de rutina sino hasta el siglo 20.
Los tratados acerca del tratamiento del perineo a medida que
emerge la cabeza del feto al momento del parto se centraban en la
proteccin contra desgarros y laceraciones. Durante el siglo XVIII, la
descripcin convencional de la salida de la cabeza de un beb se con-
centraba en preservar el perineo intacto permitiendo una dilatacin
lenta y controlada, as como del parto mediante el ejercicio de pre-
sin sobre el perineo (1).
En 1828, Ferdinand von Ritgen describi una maniobra similar para
facilitar el paso de la cabeza, manteniendo un perineo intacto (2). El pro-
cedimiento de von Ritgen, que modific a fin de utilizar la extensin en
vez de la flexin de la cabeza, tambin tena por objeto evitar trauma-
tismos en el perineo al tiempo que se facilitaba el parto (3). Esto se logra-
ba al colocar los dedos del mdico examinador sobre el cuerpo perineal
y, suavemente, empujar la cabeza para permitir la traccin de la flexin a
la extensin. Esta maniobra contina ejecutndose en los partos de hoy
y se conoce como la maniobra de Ritgen.
Si bien los indios norteamericanos, parteras inmigrantes y otros
pueden haber utilizado procedimientos para aumentar el tamao de la
salida vaginal en los Estados Unidos de Amrica, el primer uso infor-
mado fue en Virginia en 1852 (4). Sin embargo, existe poca evidencia
respecto a que haya tenido una aceptacin regional o amplia como
parte del parto vaginal.
En 1893, Karl August Schuchardt cuando se preparaba para realizar un
enfoque vaginal para la extirpacin de un cncer cervical grande, llev a
cabo una incisin medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor
exposicin (5). En el mismo ao, efectu un informe acerca del proced-
imiento para aumentar la exposicin. En su informe, describi la incisin
en el tejido medio-lateral y en los msculos con casi la misma cantidad de
1
detalles que utilizaramos hoy. Si bien nunca utiliz el vocablo epi-
siotoma, el procedimiento se llamara hoy episiotoma ginecolgica.
Normalmente se le atribuye a J. B. Delee la popularizacin del
empleo de la episiotoma cuando se convirti en campen del uso del
frceps con el fin de proteger la cabeza del feto durante el parto (6).
Consideraba que el uso del frceps deba estar siempre acompaado
por una episiotoma con el objeto de evitar daos al piso pelviano.
Debido a la talla de Delee en el campo de la obstetricia, su premisa fue
rpidamente aceptada por los obstetras de los EE.UU.
A medida en que ms y ms mujeres daban a luz en hospitales en
lugar de hacerlo en los hogares, la episiotoma se transform en la norma
en vez de la excepcin. La posicin de litotoma, especialmente si es drs-
tica, acentuaba verdaderamente la tensin de la apertura perineal y colab-
oraba an ms a la necesidad percibida de un enfoque quirrgico con el
objeto de aumentar la apertura vaginal. Este procedimiento, que comenz
como un enfoque medio-lateral, lentamente evolucion en los Estados
Unidos de Amrica durante los aos 50 y 60 para convertirse en un pro-
cedimiento predominantemente de lnea media.
El objetivo del procedimiento, que se explic a los residentes ao
tras ao, fue facilitar la segunda etapa del trabajo de parto. Tambin se
inform que reduca el traumatismo perianal, la disfuncin de piso
pelviano y el prolapso, la incontinencia urinaria y fecal, as como la
disfuncin sexual. Los beneficios para el feto eran una segunda etapa
acortada y un menor potencial de traumatismos en la cabeza del feto.
Sin embargo, durante los aos 70 y 80 los obstetras comenzaron a
cuestionar la validez del concepto de proteccin del perineo y los benefi-
cios relacionados con la episiotoma de rutina. En 1981, el National
Childbirth Trust (Fideicomiso Nacional para el Parto) de Londres pub-
lic un estudio que cuestionaba el uso de la episiotoma como un pro-
cedimiento de rutina (7). Esto llev a revisiones adicionales y al cues-
tionamiento del uso rutinario de la episiotoma para el parto vaginal
dado que exista poca evidencia para sustentar los beneficios informados.
Hoy en da, la episiotoma continua siendo el procedimiento
quirrgico ms comn llevado a cabo por la mayora de los obstetras;
sin embargo, es mucho menos comn que en el sigo XX. En 2003, se
realizaron en los Estados Unidos de Amrica 716,000 episiotomas,
mientas que 11 aos antes, se llevaron a cabo ms de 1.6 millones de
episiotomas (8, 9) (vea la tabla). Con mayor frecuencia se usa en
mujeres que van a tener su primer hijo y con menos frecuencia en
casos de partos posteriores.
2 Episiotoma
Ao N ndice por cada 10.000 mujeres/poblacin
2003 716,000 24.7
2002 780,000 53.2
2001 843,000 58.2
2000 944,000 66.4
1999 1,048,000 74.4
1998 1,220,000 87.3
1997 1,183,000 85.7
1996 1,294,000 956.6
1995 1,410,000 1,050.3
1994 1,512,000 1,136.1
1993 1,562,000 1,184.4
1992 1,611,000 1,235.1
Episiotoma 3
Indicaciones
Las indicaciones de hoy en da para una episiotoma se basan princi-
palmente en la situacin clnica al momento del parto y, por lo tanto,
varan considerablemente dependiendo de la opinin del obstetra. En
trminos generales, se indica una episiotoma cuando se indica el acor-
tamiento de la segunda etapa del trabajo de parto y la aceleracin del
parto del beb. Las situacines que se pueden incluir en esta categora
son circunstancias clnicas tales como un patrn de latidos fetales
desalentadores, distocia de hombros o parto vaginal operativo. Otra
indicacin es la probabilidad de una laceracin espontnea significati-
va al momento del parto, la cual puede ocurrir con un cuerpo perineal
corto, una laceracin previa o un beb muy grande. Sin embargo, dos
estudios recientes no demostraron que la episiotoma brindaba una
proteccin perineal, facilitaba el parto operativo ni mejoraba el resulta-
do neonatal (10, 11). Las opiniones y revisiones actuales sugieren que
Datos de DeFrances CJ, Hall MJ, Podgornik MN. Datos avanzados de Estadsticas Vitales y de Salud.
Hyattsville (MD): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Centros para el con-
trol y prevencin de las enfermedades, Centro Nacional de Estadsticas de Salud, 2005. No. 359.
Datos aumentados disponibles en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/ad/ad.htm.
Obtenido el 8 de junio de 2004.
Episiotomas llevadas a cabo en los Estado Unidos de Amrica
los criterios en base a la evidencia son insuficientes para establecer
recomendaciones; por lo tanto, el criterio clnico continua siendo la
mejor gua (12).
Tipos de episiotoma
Los dos tipos bsicos de episiotomas que se utilizan en los Estados
Unidos de Amrica hoy en da son la episiotoma medial y la medio-lat-
eral (Fig. 1). La episiotoma medial es normalmente conocida como epi-
siotoma de lnea media y es la episiotoma utilizada con mayor frecuen-
cia en los Estados Unidos de Amrica. Sin embargo, tambin est asocia-
da con un mayor riesgo de extensin. Esta extensin puede incluir el
esfnter anal (tercer grado) o el recto (cuarto grado) (13) (vea el cuadro).
Una episiotoma medio-lateral, que es un incisin de al menos 45
grados desde la lnea media, se realiza con menos frecuencia en los
Estados Unidos de Amrica, pero se efecta con mayor frecuencia en
otros pases. Esta episiotoma se prefiere en dichos pases debido a que
reduce el riesgo de extensiones de tercer y cuarto grado (14). Se infor-
ma que las desventajas de la episiotoma medio-lateral son ms dif-
ciles de reparar, aumentan la prdida de sangre y aumentan los
malestares posparto (15).
Desgarro de primer grado: laceracin superficial de la mucosa de la vagi-
na, la cual se puede extender hacia la piel en
el introito. No participan tejidos profundos y
puede no ser necesaria la reparacin.
Desgarro de segundo grado: laceracin de primer grado que involucra la
mucosa vaginal y el cuerpo perineal. Puede
extenderse hasta los msculos perineales
transversos y requiere de reparacin medi-
ante sutura.
Desgarro de tercer grado: una laceracin de segundo grado que se
extiende dentro del msculo del perineo y
puede involucrar tanto a los msculos per-
ineales transversos como as tambin al
esfnter anal. No involucra a la mucosa rectal.
Desgarro de cuarto grado: laceracin que involucra la mucosa rectal.
Nota: Algunas definiciones se limitan a los tres niveles de desgarros y com-
binarn los desgarros de primer y segundo nivel como si fuera slo uno.
4 Episiotoma
Grados de la episiotoma
Episiotoma 5
Postura de la ACOG
El Colegio Norteamericano de Obstetras y Gineclogos ha concludo
que: Los mejores datos disponibles no sustentan el uso rutinario o lib-
eral de la episiotoma. Sin embargo, existe un lugar para la episiotoma
en caso de indicaciones por motivos fetales o maternales, tal como evi-
tar laceraciones en la madre o facilitar o acelerar partos dificultosos
(16). Se encuentra disponible informacin adicional en el Boletn de
Prctica Nmero 71, Episiotoma(16).
Anatoma bsica del perineo
Antes de llevar a cabo y reparar una episiotoma, es fundamental que el
obstetra cuente con un conocimiento acabado de la anatoma del peri-
neo y de las estructuras adyacentes. Una falta de conocimiento de esta
rea puede llevar a una falla para ejecutar y reparar una incisin en
forma adecuada.
Externa
Los genitales externos se observan en la Figura 2. El rea ms crtica del peri-
neo es la distancia desde la fosa vestibular hasta el ano. Normalmente se
refiere a esta rea como el cuerpo perineal o pudendo y tiene, en promedio,
de tres a cuatro cm de longitud en el caso de mujeres no grvidas. Variar sig-
nificativamente de mujer a mujer y se expandir a media en que comience a
emerger la cabeza. La episiotoma de lnea media se efecta en esta rea
anatmica y es el sitio en donde comienza la episiotoma medio-lateral.
Interna
Por debajo de la piel se encuentran los msculos y los sustentos de la
fascia del perineo (Fig. 3). Una episiotoma de lnea media se extender
desde el orificio vaginal mirando hacia el ano. La incisin estar en el
H e a d o f b a b y
M id lin e
M e d io la te ra l
Fig. 1. Episiotoma de lnea media y medio-
lateral. (Pilliteri A. Maternal and child
nursing. 4th ed. Philadelphia [PA]:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.)
6 Episiotoma
punto central del perineo y normalmente se extender a los msculos
perineales transversales, de los cuales existen dos: un msculo superfi-
cial y uno profundo. Los dos msculos se encuentra en tal aproxi-
macin cercana que generalmente no se los puede identificar como
dos entidades independientes. Debido a que tambin se entrelazan
con el esfnter anal, comnmente se los confunde con el esfnter
mismo. Se extienden en sentido lateral desde la lnea media hasta la
tuberosidad isquitica y cerca del borde lateral vaginal, la cobertura
fascial tambin est prxima al msculo bulboesponjoso.
El msculo bulboesponjoso es el msculo principal sobre el que se
realiza la incisin cuando se lleva a cabo un episiotoma medio-lateral.
Este msculo se extiende desde las ramas pbicas, circunscribe la aper-
Mons pubis
Anterior commissure of
labia majora
Prepuce of clitoris
Pudendal cleft (groove or
space between the
labia majora)
Glans of clitoris
Frenulum of clitoris
External urethral orice
Labium minus
Labium majus
Openings of paraurethral
(Skenes) ducts
Vestibule of vagina
(cleft or space surrounded
by labia minora)
Vaginal orice
Opening of greater
vestibular (Bartholins) gland
Hymenal caruncle
Vestibular fossa
Frenulum of labia minora
Posterior commissure of
labia majora
Perineal raphe
(over perineal body)
Anus
Fig. 2. Genitales externos. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th
ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illus-
trations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.)
Episiotoma 7
Suspensory ligament of clitoris
Bulb of vestibule
Perineal membrane
Greater vestibular
(Bartholins) gland
Bulbospongiosus
muscle
(cut away)
Supercial
transverse
perineal
muscle
Perineal
body
Clitoris
Bulbospongiosus muscle
with deep perineal (investing
or Gallaudets) fascia
partially removed
Supercial perineal space
(pouch or compartment)
Ischiopubic ramus
with cut edge of
supercial
perineal (Colles)
fascia
Perineal
membrane
Ischial
tuberosity
Sacro-
tuberous
ligament
Gluteus
maximus
muscle
Obturator
fascia
Tendinous arch of
levator ani muscle
Inferior fascia of
pelvic diaphragm (cut)
Levator ani muscle
External anal sphincter muscle
Anococcygeal (ligament) body
Coccyx
Ischioanal fossa
Crus of
clitoris
Ischio-
pubic
ramus
Bulb of
vestibule
Greater vestibular
(Bartholins) gland
Perineal membrane
Urethra
Sphincter urethrae
muscle
Perineal membrane
(cut and reected)
Compressor urethrae
muscle
Sphincter urethrovaginalis
muscle
Vagina
Deep transverse
perineal muscle
Ischiocavernosus muscle
Fig. 3. Soportes musculares y fasciales del perineo. (Netter
RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]:
Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas
con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.)
8 Episiotoma
tura vaginal y luego se dispersa ligeramente ya que termina justo por
encima de los msculos perineales transversos. En ubicacin lateral al
msculo bulboesponjoso se encuentra el compartimiento perineal
superficial que generalmente contienen tejido graso. La glndula de
Bartholin, el bulbo vestibular y muchas venas tambin se encuentran
en este compartimiento.
En la Figura 4 se observa el flujo sanguneo a esta rea. La arteria
pudenda interna, una rama del tronco anterior de la arteria ilaca interna,
constituye la principal arteria proveedora del perineo. Sus ramas son las
arterias perineal, labial y hemorroidal. El drenaje venoso sigue bsica-
mente los mismos patrones que las arterias. Sin embargo, en el rea par-
avaginal, es frecuente el desarrollo de varicosidades durante el embarazo.
El rea est inervada por el nervio pudendo y sus ramas, tal como
se observa en la Figura 5. El nervio pudendo es una rama del sacro 2, 3
y 4. En ocasiones, una rama cutnea del nervio anal inferior puede
inervar el rea alrededor del ano. Cuando esto sucede, no ser adecua-
da la anestesia tradicional por bloqueo pudendo para llevar a cabo una
episiotoma y ser necesaria una infiltracin local.
Episiotoma de la lnea media
Procedimiento
Antes de llevar a cabo una episiotoma, se necesita un alivio del dolor
adecuado. Esto se puede lograr mediante el uso de una infiltracin
local, bloqueo del nervio pudendo o analgesia de conduccin, tal
como una epidural o raquianestesia subdural baja. Una vez asegurado
el alivio del dolor, se puede iniciar el procedimiento. Es importante
asegurarse de que la cabeza del feto se encuentre protegida durante la
episiotoma. Por tal motivo, slo se debe usar un escalpelo u otro
cuchillo en caso de no contar con tijeras.
Inicialmente, se deben insertar los dedos ndice y medio dentro de
la vagina entre el perineo y la cabeza del feto. Luego se efecta una
incisin en el perineo en sentido vertical, extendindose hacia los ms-
culosperineales transversos pero no dentro de los mismos (Fig. 6). Si
bien en algunas mujeres se puede observar un rafe u hoyuelo, la incisin
se debe efectuar tan cerca de la lnea media como sea posible. Con fre-
cuencia surge la pregunta respecto a en qu momento efectuar una epi-
siotoma. Algunos recomiendan antes de que la cabeza est en coron-
amiento; otros sugieren slo justo antes de la expulsin cuando el peri-
Episiotoma 9
Round ligament
Tubal
Ovarian
Uterine vessels
Ureter
Vaginal branches of uterine artery
Vaginal artery
Levator ani muscle
Perineal membrane
Internal pudendal artery
Perineal artery
Supercial perineal space
Supercial perineal (Colles) fascia
Posterior
labial artery
Ischiocavernosus
muscle
Bulbospongiosus
muscle
Supercial
perineal space
Perineal
membrane
Perineal
artery
Supercial
transverse
perineal
muscle
Perineal
artery
Internal
pudendal
artery in
pudendal
canal
(Alcocks)
Inferior
rectal artery
External anal sphincter muscle
Note: Deep perineal (investing or
Gallaudets) fascia removed from
muscles of supercial perineal space
Ovarian vessels
Tubal branches of ovarian vessels
Branches
of
uterine
artery
Inferior rectal artery
Supercial perineal (Colles)
fascia (cut and reected)
to open supercial perineal space
Perineal artery (cut)
Internal pudendal (clitoral) artery
Deep transverse perineal muscle
Greater vestibular (Bartholins) gland
Artery to bulb of vestibule
Compressor urethrae muscle
Bulb of vestibule
Deep artery of clitoris
Dorsal artery of clitoris
Internal pudendal artery
in pudendal canal (Alcocks)
Perineal membrane (cut)
Fig. 4. Suministro sanguneo al perineo. (Netter RH. Atlas of
human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders
Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con per-
miso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
10 Episiotoma
Anterior labial nerve
(from ilioinguinal nerve)
Dorsal nerve of clitoris
Posterior labial nerves
Supercial
Deep
Branches
of perineal
nerve
Perineal branch of
posterior femoral
cutaneous nerve
Dorsal nerve of
clitoris passing
superior to
perineal membrane
Inferior clunial
nerves
Gluteus maximus
muscle (cut away)
Pudendal nerve in
pudendal canal
(Alcocks) (dissected)
Perineal nerve
Sacrotuberous ligament
Anococcygeal nerves
Inferior anal (rectal) nerves
Perforating cutaneous nerve
Fig. 5. Innervacin del perineo. (Netter RH. Atlas of human
anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders
Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con
permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.)
Episiotoma 11
neo est estirado y se ve adelgazado. Ambos enfoques cuentan con venta-
jas y desventajas y se basan en el criterio clnico del obstetra. En general,
es mejor levar a cabo una episiotoma ms tarde para evitar una prdida
excesiva de sangre y completar el parto inmediatamente despus.
Despus de finalizado el parto, es primordial inspeccionar el sitio
de la incisin con detenimiento a fin de determinar el grado de la epi-
siotoma as como cualquier posible desgarro o extensin. En mujeres
primparas, el cociente de probabilidades informado es de +22.08
respecto a que las episiotomas de lnea media se extiendan ms all de
la incisin inicial dentro y a traves de los msculos perineales transver-
sos y el esfnter anal (tercer grado) o dentro de la mucosa rectal (cuarto
grado) (17). En otro estudio, el 14.9% de las episiotomas de lnea
media tuvieron como resultado una extensin (18).
Reparacin
La reparacin quirrgica de una episiotoma es una reaproximacin de
la mucosa vagina separada, del tejido blando y del msculo de modo
que cada parte concuerde con su contraparte (Fig. 7, A-F). Es necesario
un conocimiento acabado de la anatoma perineal si esto tendr lugar
(vea Anatoma bsica del perineo).
La eleccin de la sutura se basa en el grado de la reparacin. Si se va
a reparar la mucosa rectal, la sutura no debe ser mayor a 4-0. El materi-
al de sutura estndar es catgut crmica pero muchos obstetras tambin
utilizan material sinttico. La aguja debe ser pequea y cnica para la
mucosa y puede preferirse una sutura mayor para el el tejido blando y
el msculo. Sin dudas, es aceptable el uso de dos tipos de suturas y agu-
jas diferentes.
Fig. 6. Episiotoma de la lnea media.
(Beckman CRB, Ling FW, Laube
DW, Smith RP, Barzansky BM,
Herbert WN. Obstetrics and
Gynecology. 4th ed. Baltimore
[MD]: Lippincott, Williams &
Wilkins; 2002.)
12 Episiotoma
A fines de inclusin, esta descripcin comenzar con una extensin
rectal y continuar hacia arriba. Obviamente, si no ocurre una extensin, la
reparacin comenzar en el punto ms bajo adecuado de la episiotoma.
En caso de que la mucosa rectal est involucrada, se debe identificar
la cpula. Luego se coloca una sutura a aproximadamente 1 cm por
encima de la cpula. Esta sutura debe extenderse a travs de la submu-
cosa, pero normalmente no a la mucosa misma. Se coloca 1 cm por
encima de la cpula con el fin de asegurarse de que se liguen todos los
vasos retrados. Luego se cierra la mucosa con tcnica de sutura en cor-
rida o interrumpida 4-0 para unir los dos bordes de la mucosa (Fig.
7A). La sutura no debe penetrar la capa mucosa pero debe unir la sub-
mucosa. Las suturas se deben colocar con una separacin no superior a
0.5 cm y la sutura en corrida no interrumpida debe continuar hasta el
esfnter anal y el cuerpo perineal.
Luego, se debe identificar el esfnter anal. Normalmente los dos
bordes estarn retrados en disposicin lateral y puede ser necesaria
una pinza Allis a fin de identificar los bordes cortados y acercarlos a la
lnea media (Fig. 7B). Cuando se efecta una reparacin del esfnter
anal, es importante suturar la cubierta fascial y no slo el msculo. Esta
reparacin se logra de mejor forma mediante varias suturas interrumpi-
das alrededor de los msculos en vez de una grande en forma de ocho.
La reparacin se refuerza por la cubierta y no el msculo. Algunos
obstetras recomiendan que es mejor aplicar primero la sutura ubicada
ms abajo, en la posicin de las 6 en punto, luego la sutura ms inter-
na, en la posicin de las 9 en punto, luego en la parte superior o ms
arriba del msculo, seguida de una colocacin a las 3 en punto, la cual
es la ms superficial y la ms fcil. Debido a que los msculos per-
ineales transversales tambin estn separados, stos se pueden reparar
en una forma similar. Normalmente la sutura del esfnter anal en posi-
cin de las 12 en punto incluir una porcin de la cpsula inferior del
tejido muscular transverso. Algunos obstetras defienden el uso de una
sutura 2-0 para estas reparaciones de cpsula debido a que brindar
soporte por mayor tiempo y, por lo tanto, aumentar la capacidad de
cicatrizacin. Esta se trata de una eleccin personal y no existe eviden-
cia como para sugerir qu tipo de sutura es la mejor.
Ahora se debe cerrar la capa fascial rectal subyacente (Fig. 7C). Esto
proporciona una segunda capa sobre la mucosa rectal y ayuda a sopor-
tar adicionalmente la extensin. Asimismo, tambin cierra parte del
espacio muerto potencial entre la mucosa vaginal y el recto. Algunos
efectan esta capa antes de la reparacin del esfnter e incorporan la
Episiotoma 13
sutura del esfnter en posicin de las 6 en punto en el extremo inferior
de esta reparacin rectal de segunda capa. A lo largo de estos proced-
imientos, el obstetra deber controlar detenidamente la aparicin de
vasos sangrantes y deber ligarlos adecuadamente para evitar futuros
hematomas.
En este punto, el procedimiento ha alcanzado el nivel de reparacin
que se necesita para una episiotoma de lnea media sin extensin o una
reparacin de una laceracin secundaria. Se coloca una sutura a aproxi-
madamente 1 cm por encima de la cpula de la vagina (Fig. 7D). Luego
se contina la sutura en corrida o en corrida interrumpida hasta el anil-
lo himeneal. Se debe ser cuidadoso para evitar una sutura profunda que
pudiera extenderse a travs del tejido submucoso en el recto. Se debe
prestar especial atencin con el fin de asegurarse que se incorpora el teji-
do submucoso en la sutura en corrida (Fig. 7E). El tamao de la sutura
para esta porcin de la reparacin es normalmente 3-0, aunque, para un
cirujano principiante, es ms fcil el uso de una sutura 2-0. La aguja
debe ser de punta roma.
En el himen, se puede lograr una aproximacin adecuada de los
dos bordes al acercar la porcin exterior. Luego, se contina la sutura
en corrida hasta la unin de la mucosa escamosa.
Cuando se alcanza a esta rea, es importante evaluar el cuerpo per-
ineal y las reas de las submucosas. En caso de que exista un defecto
profundo, pueden ser necesarias suturas interrumpidas para aproximar
los lados, con el fin de evitar un espacio muerto. Por ltimo, la piel
est lista para el cierre (Fig. 7F). Esto se puede realizar mediante una
extensin subcuticular continua de la sutura que se haya trado al rea
de la mucosa escamosa. Tambin se puede cerrar con una reparacin
subcuticular (intradrmica) 3-0 o 4-0 independiente.
Episiotoma medio-lateral
Procedimiento
Una episiotoma medio-lateral requiere de la misma prevencin de dolor
a la que se hizo referencia para la reparacin de lnea media. Tambin es
el mismo el debate acerca de en qu momento efectuar la episiotoma.
La mayora de los cirujanos recomienda que estos procedimientos se
lleven a cabo justo antes del parto debido a que las episiotomas medio-
lateral tienden a sangrar ms que los procedimientos de lnea media.
Una vez tomada la decisin, se insertan los dedos dentro de la vagina
entre la cabeza y el perineo. Luego se efecta una incisin en un ngulo de
14 Episiotoma
Fig. 7. Reparacin de la episiotoma de lnea media.
A. Cierre de la mucosa rectal. B. Cierre del
esfnter anal. C. Cierre de la segunda capa de la
mucosa rectal utilizando la fascia recto-vaginal.
D. Sutura anclada colocada a 1 cm fuera de la
extensin superior de la episiotoma. E. Uso de
una sutura para el cierre. F. Finalizacin de una
reparacin utilizando una sutura subuticular.
(Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG,
Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]:
McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso de
The McGraw-Hill Companies.)
A
B
Episiotoma 15
C
D
E
F
16 Episiotoma
aproximadamente 45 grados desde la lnea media al cuerpo perineal (Fig.
8). La cpula debe estar en la lnea media exacta de la del perineo, no later-
al a la lnea media. Esta incisin puede ser en el lado izquierdo o derecho,
dependiendo de la preferencia del obstetra. Algunas autoridades en la
materia sugieren que la reparacin de una incisin en el lado izquierdo de
la paciente es mecnicamente ms fcil para un cirujano diestro. Es impor-
tante utilizar tijeras rectas y filosas con el fin de permitir que la incisin se
efecte en un nico corte. La incisin se extender aproximadamente 4 cm
hacia el perineo y puede alcanzar la fosa isquio-anal. En caso de que la
incisin no fuera lo suficientemente profunda, habr muy poca relajacin
y ser necesaria una segunda incisin para extender la primera. Si bien no
est prohibida, una segunda incisin aumenta el riego de una lnea en
zigzag a tiempo de la cicatrizacin. El momento optimo para la epi-
siotoma es normalmente cuando la presentacin ceflica se encuentra en
corona. Antes de estar en corona, existe el riesgo de un sangrado excesivo
debido a que los vasos no se encuentran comprimidos.
Reparacin
Inmediatamente despus del parto, el obstetra debe examinar el grado
de la episiotoma. Se debe evaluar detenidamente la extensin ascen-
dente de la incisin vaginal, especialmente en caso de un parto medi-
ante frceps. Una vez finalizada esta evaluacin, debe comenzar la
reparacin (Fig. 9, A-D). Se debe tratar cualquier hemorragia arterial con
el fin de evitar la formacin de hematomas subsiguientes.
Se colocan dos dedos en la vagina para efectuar una traccin y separar
los bordes de la incisin. Luego se coloca una sutura de material 2-0 o 3-0 a
aproximadamente 1 cm por encima de la cpula. Esto evitar el sangrado
de los vasos retrados y la interrupcin de la reparacin. Luego se utiliza una
sutura en corrida con una aguja de punta roma para cerrar la mucosa vagi-
nal y las reas submucosas (Fig. 9A). Puede que sea necesario colocar
suturas interrumpidas adicionales en el espacio de la submucosa, si se logra
un tejido inadecuado con la sutura de la mucosa. Una vez alcanzado el
introito, ser necesario cerrar el tejido de soporte (Fig. 9B). Normalmente
no existen intentos para reaproximar el himen en este enfoque. Sern nece-
sarias diversas suturas interrumpidas para cerrar el tejido restante. Debido a
que la incisin se encuentra en direccin lateral, el tejido medio ser inferior
que el borde distal y ser necesaria una aproximacin cuidadosa con el
objeto de evitar una distorsin subsiguiente de la apertura vaginal. La colo-
cacin de suturas en disposicin diagonal en vez de hacerlo en disposicin
horizontal ayuda a mantener una aproximacin anatmica adecuada (Fig.
9C). Generalmente no es necesario el uso de ms de seis suturas interrumpi-
das y es mejor el uso de menos que ms suturas.
Episiotoma 17
Antes de cerrar la piel y el tejido subyacente, generalmente se necesi-
tar reparar el msculo bulboesponjoso debido a que se extiende hacia
el sitio de la incisin (vea, Anatomabsica del perineo). El extremo
superior del msculo, si hubiera sido transeccionado, se habr retrado y
deber ser identificado as como reaproximado. Las suturas se deben
colocar en la cubierta fascial y no en el msculo. Una vez finalizada
esta reparacin, se puede reaproximar el tejido subyacente y la piel. Se
deben usar suturas diagonales y no horizontales. La piel misma se aproxi-
ma mejor con una sutura subcuticular (Fig. 9D).
Complicaciones
Hemorragia
Una de las complicaciones ms frecuentes de la episiotoma es la
hemorragia. El rea circundante al perineo cuenta con una vasta vascu-
larizacin, la cual se acenta en forma secundaria debido a los efectos
del embarazo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la presin
de la cabeza del feto ha comprimido muchos de estos vasos, de modo
que stos no se encuentran fcilmente visibles hasta despus de efectu-
ada la episiotoma y nacido el beb. Se debe inspeccionar el sitio de la
Fig. 8. Episiotoma medio-lateral. (Hankins
GDV, Clark SL, Cunningham FG,
Gilstrap LC. Operative obstetrics.
New York [NY]: McGraw-Hill; 1995.
Reproducido con permiso de The
McGraw-Hill Companies.)
18 Episiotoma
B
C
D
A
Fig. 9. Reparacin de la episiotoma medio-lat-
eral. A. Colocacin de la primera sutura
en la cpula vaginal. B. Aproximacin de
a mucosa vaginal. C. La herida vaginal se
sutura en el nivel aproximado de la
comisura posterior. D. Aproximacin de
los bordes de la piel perineales. (Hankins
GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap
LC. Operative obstetrics. New York [NY]:
McGraw-Hill; 1995. Reproducido con per-
miso de The McGraw-Hill Companies.)
episiotoma inmediatamente despus del parto y antes de la expulsin
de la placenta. En ese momento, la compresin mediante una esponja
de gasa estril debera controlar la mayor parte de la hemorragia. Sin
embargo, en caso de que exista una hemorragia de una arteria menor,
sta puede requerir acciones de pinzamiento y ligadura. Una vez
comenzada la reparacin, ser generalmente suficiente la incorporacin
del tejido en la sutura. Sin embargo, se debe prestar especial atencin a
los sitios de la episiotoma que continan presentando hemorragias
con el objeto de evitar la formacin de hematomas. En caso de que se
forme un hematoma, dicha situacin aumenta el riesgo de infeccin y
produce un aumento del dolor. Los hematomas pequeos se pueden
tratar con compresas de hielo y analgsicos. Los de mayor tamao
pueden requerir acciones de drenaje o evacuacin.
Una episiotoma medio-lateral presentar un mayor sangrado que
una episiotoma de lnea media. Debido a que esta incisin es ms
probable que involucre msculos, el riesgo de una hemorragia consid-
erable se encuentra aumentado. Generalmente, la hemorragia arterial de
los msculos proviene de un vaso que se encuentra retrado en la pro-
fundidad del msculo, de modo que frecuentemente se dificulta la lig-
adura. Debido a que el rea de la fosa isquio-anal se encuentra adya-
cente al sitio medio-lateral, es fundamental una cuidadosa hemostasis
con el fin de evitar hematomas profundos que pueden disecarse en
forma ascendente hacia la vagina superior y el ligamento amplio. En
casos poco frecuentes, un hematoma se puede esparcir hacia la pared
abdominal anterior por medio de un defecto en la conexin de la fascia
de Colles con la rama pbica.
Infeccin
El rea de la episiotoma se encuentra alta y naturalmente colonizada por
bacterias y contaminada frecuentemente por materia fecal durante el pro-
ceso del parto. Por lo tanto, es muy alto el riesgo de infeccin. No
obstante, las defensas propias de la mujer evitarn que se infecten la may-
ora de las episiotomas. El obstetra tambin puede ayudar al irrigar
suavemente el reausando agua o solucin salina estril, con o sin el uso
de un antisptico. En caso de que ocurra una infeccin, es fundamental el
tratamiento rpido para evitar necrosis, aperturas del sitio y sepsis. Pueden
tener lugar fascitis necrotizantes y la presencia de las mismas pueden ser
una amenaza a la vida. Algunos mdicos recomiendan la irrigacin con
una solucin antibacterial en caso de una extensin de cuarto grado. En
caso de que se coloque un dedo del cirujano en el recto durante una
reparacin, se debe cambiar los guantes una vez finalizado el cierre con el
objeto de reducir la contaminacin durante la reparacin restante. En
Episiotoma 19
20 Episiotoma
ausencia de una infeccin no se indica una terapia con antibiticos. El
uso de baos de asiento y laxantes pueden ser tiles y reducir la necesi-
dad del empleo de medicamentos analgsicos.
Dolor y dispareunia
Es comn el dolor en el sitio de la episiotoma. Si bien las mujeres que
no sufrieron episiotomas presentan dolores perineales, aquellas
pacientes con episiotomas presentarn, con frecuencia, dolores ms
localizados y con mayor duracin. En caso de que la paciente presente
dolores severos, es importante examinar el sitio con el fin de descartar un
hematoma o una infeccin. Estas dos complicaciones pueden aumentar
considerablemente el nivel de dolor. La mayora de los dolores relaciona-
dos con una episiotoma de lnea media responder a analgsicos suaves
y se resolver en el lapso de tres a cinco das. Los dolores producto de un
episiotoma medio-lateral pueden tener una mayor duracin. El dolor
ser ms perceptible durante los movimientos ambulatorios de la
paciente.
Una preocupacin para la mayora de las mujeres es el primer episo-
dio de una relacin sexual despus del parto. Para algunas mujeres, el
sitio de la episiotoma ser una zona sensible. Casi el 40% de las mujeres
padecen de dispareunia con posterioridad a una episiotoma (19, 20). La
asociacin de la dispareunia pareciera ser ms fuerte en el caso de inci-
siones medio-laterales que en el caso de incisiones de lnea media, pero
las comparaciones no son buenas. Existe cierta evidencia respecto a que
las extensiones de tercer y cuarto grado producirn un mayor dolor
durante las relaciones sexuales (17). El tipo de material de sutura
empleado en la reparacin tambin puede considerarse un factor y el uso
de determinadas suturas de cido poligliclico sinttico ha demostrado
que est asociado con una reanudacin temprana de las relaciones sexu-
ales (21). La dispareunia tambin est relacionada con la relacin de la
pareja tanto antes como despus del parto. Cuando una mujer padece de
dispareunia, dicha situacin se debe evaluar y no presuponer de manera
automtica que se debe a un resultado de la episiotoma.
Extensin
Una complicacin comn de una episiotoma de lnea media es la
extensin hacia el recto. Es necesaria una exploracin detenida de la
incisin con el fin de evaluar si esto ha sucedido. Una vez producido el
desgarro de los msculos perineales transversos y del esfnter anal, se
debe inspeccionar detalladamente la mucosa rectal con el fin de deter-
minar el grado de compromiso y de complicaciones. Al momento de la
Episiotoma 21
episiotoma, el perineo se estira y adelgaza, lo cual puede llevar a
extensiones iatrognicas. En caso de que no se puedan reconocer las
extensiones, dichas situaciones pueden producir infecciones, formacin
de fstulas y hasta aperturas de la episiotoma.
Otras complicaciones
Si bien raras, las complicaciones ms graves son dehiscencia, formacin
de fstulas e incontinencia anal. Dichos trastornos se encuentran fuera
del alcance de la presente monografa pero se deben tener presentes
como complicaciones potencialmente graves.
Laceraciones perineales
Si bien no estn relacionados con la episiotoma, pueden ocurrir des-
garros durante el proceso del parto en diversas secciones del rea vagi-
nal y del rea paravaginal (Fig. 10). En la mayora de los casos, son
menores y no necesitan de una terapia especfica. Sin embargo, es
importante examinar el rea de la vagina y el rea periuretral detenida-
mente con el objeto de determinar si han ocurrido desgarros.
Desgarros periuretrales
Se observan con frecuencia desgarros y abrasiones menores en el rea
periuretral y clitoral luego del parto. Esto es especialmente cierto cuan-
do tiene lugar el parto sin una episiotoma. Estos desgarros presentan
normalmente una longitud de 1 a 1.5 cm de longitud y no presentan
sangrados. Sin embargo, en caso de que los desgarros presenten sangra-
dos, se deben suturar. Se prefieren normalmente suturas muy pequeas
4-0. Pueden tener lugar inflamaciones secundarias que producen difi-
cultades en la miccin y se deben evaluar como parte del examen pos-
parto inmediato. Algunas mujeres pueden presentar disuria, pero una
investigacin cuidadosa revelar que el contacto de la orina sobre el
sitio de la laceracin es la causa del malestar y no una real disuria.
Desgarros vaginales
A medida en que la cabeza del feto desciende a travs de la vagina, el
pasaje sobre la espina citica y a travs de la salida puede comprimir la
mucosa vaginal y producir abrasiones y desgarros. Estos desgarros
pueden ser extensivos, especialmente en caso de presencia de una
pelvis pequea con columnas pronunciadas y un beb grande. Tambin
son ms frecuentes en caso de partos con frceps.
22 Episiotoma
1st degree
perineal
laceration
2nd degree perineal
laceration plus
tear of clitoris
3rd degree
perineal
laceration and
labial tear
High vaginal
laceration
Fig. 10. Laceraciones obsttricas. A. Laceracin perineal de primer grado.
B. Laceracin perineal de segundo grado ms desgarro del cltoris.
C. Laceracin perineal de tercer grado y desgarro labial. D. Laceracin
vaginal alta. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]:
Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
A
B
C
D
Episiotoma 23
Luego del parto del beb, ya sea con o sin episiotoma, se debe exami-
nar la cpula vaginal. Las reas especiales que se deben examinar incluyen
las reas paracervicales, sobre la columna y cercanas a la salida. Las abra-
siones menores que no producen sangrados no requieren de suturas, inclu-
so cuando fueran vastas. Los desgarros ms difciles de reparar y los ms
graves son aquellos que ocurren en las reas vaginales profundas. stos se
deben suturar incluso cuando no presenten sangrados al momento de la
exploracin. Lo mejor es una sutura en corrida o interrumpida 2-0 o 3-0
debido a que normalmente el tejido es edematoso y friable. La sutura debe
comenzar por lo menos 1 cm por encima de la cpula del desgarro debido
a que los vasos pueden estar retrados y el sangrando continuo puede llevar
a que los hematomas se extiendan hacia arriba y hacia el ligamento
amplio. Es importante inspeccionar el cuello uterino con el fin de ase-
gurase de que el desgarro vaginal no sea efectivamente un desgarro cervical.
Si se tratara de un desgarro cervical, normalmente en las posiciones de las
3 o 9 en punto, se debe reparar si presenta una hemorragia activa, se
extiende hacia la vagina o es ms largo de uno a dos cm.
Desgarros perineales
Los desgarros en el perineo puede ocurrir cuando una episiotoma no
se ejecuta o se ejecuta tardamente en el parto. Estos desgarros se
pueden observar dentados e irregulares en aspecto (vea la Fig. 10). No
obstante, se deben reparar mediante los mismos procedimientos que se
emplean cuando se repara una episiotoma similar. Desgarros ms
pequeos en la piel del perineo pueden ocurrir durante el parto. Estos
desgarros normalmente no necesitan ser reparados salvo que presenten
hemorragias. Una vez retiradas las piernas de la posicin de litotoma,
los desgarros se unirn y no se necesitarn de tratamientos adicionales.
En caso de que se observen hemorragias activas, puede que se necesiten
una o dos suturas menores.
24 Episiotoma
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Episiotoma 25
Fig. 1
Head of baby
Mediolateral
Midline
Fig. 2
Anterior commissure of labia majora
Anus
External urethral orifice
Frenulum of clitoris
Frenulum of labia minora
Glans of clitoris
Hymenal caruncle
Labium majus
Labium minus
Mons pubis
Opening of greater vestibular (Bartholins) gland
Openings of paraurethral (Skenes) ducts
Perineal raphe (over perineal body)
Posterior commissure of labia majora
Prepuce of clitoris
Pudendal cleft (groove or space between the labia majora)
Vaginal orifice
Vestibular fossa
Vestibule of vagina (cleft or space surrounded by labia minora)
Fig. 3
Anococcygeal (ligament) body
Bulb of vestibule
Bulbospongiosus muscle (cut away)
Bulbospongiosus muscle with deep perineal (investing or
Gallaudets) fascia partially removed
Clitoris
Compressor urethrae muscle
Coccyx
Crus of clitoris
Deep transverse perineal muscle
External anal sphincter muscle
Gluteus maximus muscle
Greater vestibular (Bartholins) gland
Inferior fascia of pelvic diaphragm (cut)
Ischial tuberosity
Ischioanal fossa
Ischiocavernosus muscle
Ischiopubic ramus
Ischiopubic ramus with cut edge of superficial perineal
(Colles ) fascia
Levator ani muscle
Obturator fascia
Perineal body
Perineal membrane
Perineal membrane (cut and reflected)
Sacrotuberous ligament
Sphincter urethrae muscle
Sphincter urethrovaginalis muscle
Superficial perineal space (pouch or compartment)
Superficial transverse perineal muscle
Suspensory ligament of clitoris
Tendinous arch of levator ani muscle
Cabeza del beb
Medio- lateral
Lnea media
Comisuras anteriores de los labios mayores
Ano
Orificio uretral externo
Frenillo del cltoris
Frenillo de los labios menores
Glande del cltoris
Carncula himenal
Labio mayor
Labio menor
Monte de Venus
Apertura de la glndula vestibular mayor (glndula de
Bartholin)
Aperturas de los conductos parauretrales (aperturas de la
glndula de Skene)
Rafe perineal (sobre el cuerpo perineal)
Comisuras posteriores de los labios mayores
Prepucio del cltoris
Hendidura pudenda (surco o espacio entre los labios mayores)
Orificio vaginal
Fosa vestibular
Vestbulo de la vagina (hendidura o espacio circundado por
los labios menores)
Cuerpo (ligamento) ano- coccgeo
Bulbo del vestbulo
Msculo bulboesponjoso (seccin)
Msculo bulboesponjoso con fascia perineal profunda (de
revestimiento o de Gallaudet) parcialmente extirpada
Cltoris
Msculo compresor de la uretra
Cccix
Pilar del cltoris
Msculo perineal transverso profundo
Msculo esfnter anal externo
Msculo glteo mayor
Glndula vestibular mayor (glndula de Bartholin)
Fascia inferior del diafragma plvico (corte)
Tuberosidad isquial
Fosa isquiorectal
Msculo isquiocavernoso
Rama isquiopubiana
Rama isquiopbica con borde cortado de la fascia perineal
superficial (fascia de Colles)
Msculo elevador del ano
Fascia obturadora
Cuerpo perineal
Membrana perineal
Membrana perineal (corte y replegada)
Ligamento sacro tuberoso
Msculo del esfnter de la uretra
Msculo esfnter uretrovaginal
Espacio perineal superficial (bolsillo o compartimiento)
Msculo perineal transverso superficial
Ligamento suspensorio del cltoris
Arco tendinoso del msculo elevador del ano
Traduccin de texto de las ilustracines
26 Episiotoma
Fig. 3 (contina)
Urethra
Vagina
Fig. 4
Artery to bulb of vestibule
Branches of uterine artery
Bulb of vestibule
Bulbospongiosus muscle
Compressor urethrae muscle
Deep artery of clitoris
Deep transverse perineal muscle
Dorsal artery of clitoris
External anal sphincter muscle
Greater vestibular (Bartholins gland)
Inferior rectal artery
Internal pudendal artery
Internal pudendal artery in pudendal canal (Alcocks)
Internal pudendal (clitoral) artery
Ischiocavernosus muscle
Levator ani muscle
Note: Deep perineal (investing or Gallaudets) facia removed
from muscles of superficial perineal space
Ovarian
Ovarian vessels
Perineal artery (cut)
Perineal artery
Perineal membrane (cut)
Perineal membrane
Posterior labial artery
Round ligament
Superficial perineal (Colles ) fascia (cut and reflected) to open
superficial perineal space
Superficial perineal (Colles ) fascia
Superficial perineal space
Superficial transverse perineal muscle
Tubal
Tubal branches of ovarian vessels
Ureter
Uterine vessels
Vaginal artery
Vaginal branches of uterine artery
Fig. 5
Anococcygeal nerves
Anterior labial nerve (from ilioinguinal nerve)
Branches of perineal nerve
Deep
Dorsal nerve of clitoris
Dorsal nerve of clitoris passing superior to perineal
membrane
Gluteus maximus muscle (cut away)
Inferior anal (rectal) nerves
Inferior clunial nerves
Perforating cutaneous nerve
Perineal branch of posterior femoral cutaneous nerve
Perineal nerve
Posterior labial nerves
Pudendal nerve in pudendal canal (Alcocks)
Sacrotuberous ligament
Superficial
Uretra
Vagina
Arteria al bulbo vestibular
Ramas de la arteria uterina
Bulbo del vestbulo
Msculo bulboesponjoso
Msculo compresor de la uretra
Arteria profunda del cltoris
Msculo perineal transverso profundo
Arteria dorsal del cltoris
Msculo esfnter anal externo
Glndula vestibular mayor (glndula de Bartholin)
Arteria rectal inferior
Arteria pudenda interna
Arteria pudenda interna en el canal pudendo (canal de Alcock)
Arteria pudenda interna (clitoral)
Msculo isquiocavernoso
Msculo elevador del ano
Nota: Fascia perineal profunda (de revestimiento o de
Gallaudet) extirpada de los msculos del espacio perineal
superficial
Ovricos
Vasos ovricos
Arteria perineal (corte)
Arteria perineal
Membrana perineal (corte)
Membrana perineal
Arteria labial posterior
Ligamento redondo
Fascia perineal superficial (fascia de Colles) (corte y
replegado) al espacio perineal superficial abierto
Fascia perineal superficial (fascia de Colles)
Espacio perineal superficial
Msculo perineal superficial transverso
Tubrica
Ramas arteriales de los vasos ovricos
Urter
Vasos uterinos
Arteria vaginal
Ramas vaginales de la arteria uterina
Nervios anococcgeos
Nervio labial anterior (del nervio ilioinguinal)
Ramas del nervio perineal
Profundo
Nervio dorsal del cltoris
Nervio dorsal del cltoris que pasa por encima de la
membrana perineal
Msculo glteo mayor (seccin)
Nervios anales (rectales) inferiores
Nervios glteos inferiores
Perforacin de nervio cutneo
Rama perineal del nervio cutneo femoral posterior
Nervio perineal
Nervios labiales posteriores
Nervio pudendo en el canal pudendo (canal de Alcock)
Ligamento sacrotuberoso
Superficial