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INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra clara y legible. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.
D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)
ABREVIATURA
(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)
DOMICILIO Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Celular: Lote: Urbanizacin: Provincia: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: Nro.: Of.: Int.:
DRNP-SIR-FOR-0002
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Licitacin Pblica Concurso Pblico Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta
Competencia Mayor Competencia Menor Convenio Internacional Rgimen Especial Decreto de Urgencia
SIP
Otros ....
N DE PROCESO DE SELECCIN
AO DE CONVOCATORIA
SIGLAS DE LA ENTIDAD
RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)
LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)
TIPO DE MONEDA
TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)
NUEVOS SOLES
COMPRA VENTA
Porcentaje de obligaciones en el Consorcio: Faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja de mensajes o a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el formulario oficial presentado para la realizacin del trmite o registrado en la base de datos del RNP. Declaro bajo juramento que, toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, y conozco las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaracin jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trmite y las acciones derivadas del mismo, as como OSCE inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
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