texto de cirugia pediatrica

http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/trauma/aitp %20sccp/via%20aerea/orotra ueal.htm

!ubos endotra ueales. Los tubos endotra ueales son est"riles# desechables# $abricados en policloruro de vinilo# traen l%neas laterales ue sirven de marcadores radiopacos para su visuali&aci'n en las radiogra$%as. !raen escrito el di(metro interno en mil%metros ) este va desde el 2.* para neonatos hasta el +.* para adultos, a los lados traen marcas en cent%metros ue indican la distancia hasta la punta del tubo# tienen una marca negra ue indica la posici'n en la glotis. Su extremo proximal tiene un adaptador universal para unirlo al sistema de ventilaci'n -amb.# bolsa de anestesia# circuitos del ventilador# etc./. 0l extremo distal tiene un agu1ero lateral llamado el o1o de 2urph) el cual sirve para disminuir la incidencia de atelectasias del l'bulo superior derecho ) para evitar la obstrucci'n total por secreciones en la punta del tubo. Los tubos endotra ueales convencionales vienen con bal'n ) sin bal'n. 0n ni3os menores de 4 a3os se usan tubos sin bal'n debido a ue el sitio m(s estrecho de la v%a a"rea se encuentra a nivel del cart%lago cricoides# lo ue hace ue el tubo selle completamente la v%a a"rea. 0n ni3os ma)ores de 4 a3os se usa tubo con bal'n )a ue la v%a a"rea es similar a la del adulto ) el sitio m(s estrecho es a nivel de la apertura gl'tica, en estos pacientes el bal'n evita los escapes de aire ) mantiene la punta del tubo $i1a de tal $orma ue no se produce el trauma repetido sobre la mucosa tra ueal. Los balones deben ser de alto volumen ) ba1a presi'n ) esta se debe monitori&ar con $recuencia# sin pasar de 20 cm de 526 )a ue una presi'n ma)or compromete la per$usi'n de la mucosa tra ueal ) es la causa de una de las complicaciones tard%as de la intubaci'n# la estenosis subgl'tica. 0l tama3o correcto del tubo endotra ueal de un reci"n nacido a t"rmino es de 7 a 7.*, en el prematuro de 2.*# en el ni3o de 8 a3o 9.0# a los 2 a3os *.0. La siguiente $ormula es .til para calcular el calibre del tubo en ni3os: :i(metro interno tubo endotra ueal ; 0dad -a3os//9 < 9 =na $orma r(pida de calcular el di(metro interno es comparar el tubo endotra ueal con el di(metro del dedo me3i ue o con la narina. 0n la

atenci'n inicial del trauma no se recomienda el uso de $'rmulas pues "stas se olvidan con $recuencia. La distancia de la punta del tubo a la comisura labial var%a con la edad ) siempre se debe auscultar la ventilaci'n sim"trica en cinco puntos -t'rax superior# t'rax lateral ) epigastrio/. =na $orma aproximada de calcular la distancia es multiplicar el di(metro interno del tubo por 7. 01emplo: un tubo 7.* mm se debe introducir 80.* cm -7.* x 7 ; 80.*/ o en ma)ores de 2 a3os se puede usar la siguiente $ormula 0dad -a3os//2 < 82

Laringoscopios. Los laringoscopios m(s utili&ados son los de ho1a recta con la punta levemente curva -2iller/ o el de ho1a curva -2acintosh/# ue vienen en di$erentes tama3os desde la ho1a 0 para neonatos hasta la ho1a 7 ' 9 para adolescentes o adultos. :ebido a las di$erencias anat'micas de la v%a a"rea del ni3o hasta los 4 a3os se recomienda usar la ho1a de laringoscopio de 2iller para $acilitar la visuali&aci'n de la glotis durante la intubaci'n endotra ueal.

>ntubaci'n orotra ueal. 0s la v%a pre$erida en situaciones de emergencia. La t"cnica consiste en visuali&ar la glotis con la a)uda de un laringoscopio ) pasar un tubo endotra ueal a trav"s de la abertura gl'tica. Para lograr una visuali&aci'n adecuada de la glotis se deben alinear los 7 e1es de la v%a a"rea -e1e oral# $ar%ngeo o eso$(gico ) lar%ngeo o tra ueal/, para lograr esto se coloca la cabe&a del ni3o en una almohadilla de 80 cm de altura como se observa en la $igura 9. 0sto es v(lido para ni3os ma)ores de 2 a3os ) para ni3os en los cuales se ha descartado lesi'n cervical, si ha) sospecha se hace $i1aci'n de la cabe&a manteni"ndola en posici'n neutra mientras otro reanimador procede a la intubaci'n. Los lactantes menores de 2 a3os como tienen un occipucio prominente se colocan en una super$icie plana en posici'n de ol$ateo.

0l laringoscopio se coge con la mano i& uierda independiente de s% el operador es &urdo o diestro, se introduce a la boca por la comisura labial derecha ) se despla&a la lengua hacia la mitad introduciendo el laringoscopio hasta la vall"cula buscando la epiglotis# si se est( usando una ho1a de laringoscopia curva se de1a en la ra%& de la epiglotis ) se hace un movimiento hacia arriba de tracci'n# nunca de palanca, de esta $orma aparecen las cuerdas vocales ) la apertura gl'tica -$igura */, con la mano derecha se coge el tubo endotra ueal desde el extremo distal para no estorbar la visi'n ) se introduce a la boca por la comisura derecha llev(ndolo ba1o visi'n directa hasta pasar por la glotis el marcador gl'tico negro del tubo endotra ueal. Si la ho1a de laringoscopia es recta la t"cnica correcta consiste en levantar la epiglotis con la ho1a del laringoscopio.

Maniobra de Sellick

>nmediatamente se pasa el tubo endotra ueal se debe $i1ar con la mano ) se debe con$irmar el "xito de la intubaci'n ) la posici'n del tubo. Se observa con la ventilaci'n expansi'n sim"trica del t'rax. Se debe auscultar la presencia de sonidos respiratorios en la axila# en $orma sim"trica. Se ausculta la presencia de ruidos hidro?a"reos en el epigastrio# lo ue indica intubaci'n eso$(gica. Si se dispone de un capn'gra$o# observar la presencia de onda de C62 espirado.

Si auscultan ruidos hidroa"reos en el epigastrio# se debe retirar el tubo# iniciar nuevamente la ventilaci'n ba1o m(scara ) reali&ar un nuevo intento. Si la ventilaci'n es asim"trica# ) no ha) murmullo vesicular en el hemitorax i& uierdo# hace sospechar intubaci'n bron uial selectiva, retire lentamente el tubo auscultando hasta ue apare&ca murmullo vesicular en la axila i& uierda ) $i1e el tubo. Si en 70 segundos no se ha logrado intubar el paciente abandone el intento# ventile nuevamente ba1o m(scara para lograr una adecuada oxigenaci'n ) antes de hacer un nuevo intento revise ue esta $allando -la posici'n de la cabe&a# ho1a del laringoscopio# presencia de sangre o secreciones# etc./ ) trate de corregir el problema pues un nuevo intento ba1o las mismas condiciones seguramente ser( nuevamente $allido. Si despu"s de 7 intentos de intubaci'n $allidos a pesar de usar la t"cnica correcta piense ue se trata de un caso de v%a a"rea di$%cil ) si no cuenta con la a)uda de un experto en el mane1o de la v%a a"rea -$ibrolaringoscopia# ho1as de bullard# etc./ piense en ue se debe obtener una v%a a"rea uir.rgica por medio de una cricotiroidotom%a.