Microbiologia das doenas periodontais As doenas periodontais so um conjunto de patologias associadas aos tecidos de suporte dos dentes.

A patognese ocorre no epitlio juncional na base do sulco gengival que migra em direo raiz para formar a bolsa periodontal. As doenas periodontais so classificadas em dois tipos: I. II. Comuns: gengivite marginal crnica e periodontite crnica em adulto. Raras: gengivite-HIV e periodontite-HIV, gengivite da gravidez, gengivite por Streptococcus aguda, gengivite viral, gengivite ulcerativa necrosante, periodontite agressiva localizada e periodontite agressiva generalizada.

A gengigivite marginal crnica apresenta uma microbiota diversa e diferente da encontrada nos sulcos gengivais saudveis. Essa microbiota cerca de 10 a vezes maior do que a massa do biofilme. possvel observar uma elevada quantidade do gnero Actinomyces spp., que so anaerbios obrigatrios gram negativos, sendo que ocorre uma prevalncia das espcies A. israelii e A. naeslundii, principais causadores da gengivite no sangrante. Apesar disso, no ocorre nenhuma associao de uma espcie nica como causadora da gengivite. A periodontite crnica do adulto apresenta uma microbiota diversa, caracterizada por bacilos gram negativos anaerbios restritos. Nesta doena ocorre perda de insero entre a superfcie radicular, a gengiva e o osso alveolar, alm do aumento da profundidade sondagem, sangramento, aumento da reteno de biofilme ou dificuldade de remoo deste, aumentando o quadro da doena. Em casos onde ocorre uma resposta inflamatria ao biofilme, causa destruio tecidual. A gengivite ulcerativa necrosante ou GUNA (Infeco de Vincente) causada pelas espiroquetas e fusiformes. A periodontite agressiva pode ser do tipo localizada ou generalizada, causada principalmente pelo Actinobacillus actinomycetemcomitans. A gengivite ocorre pelo acmulo de biofilme, gerando um aumento da resposta inflamatria. Isto faz com que ocorra uma mudana ambiental, onde h um alto fluxo do fluido e baixo Eh. Tal fato faz com que ocorra uma mudana ecolgica com predomnio de gram negativos anaerbios obrigatrios. J a gengiva saudvel apresenta uma reduo do biofilme, que gera uma reduo da resposta inflamatria. Isto faz com que ocorra uma mudana ambiental com baixo fluxo do fluido e um alto Eh. Tal fato faz com que ocorra uma mudana ecolgica com predomnio de microbiota gram positiva anaerbica facultativa. A preveno das doenas periodontais realizada atravs do controle mecnico e qumico do biofilme tanto pelo paciente quanto pelo profissional. As dificuldades de tratamento so: resistncia a antibiticos, inativao da droga por bactrias presentes no stio e uso do frmaco incorreto. O mecanismo patognico da doena periodontal inicia-se com um dano tecidual onde componentes de superfcie dos patgenos e produtos extracelulares podem causar uma agresso direta ou indireta. A agresso direta pelo patgenos ocorre atravs da sua colonizao e multiplicao; evaso dos mecanismos de defesa e induo ao dano tecidual. J agresso indireta gera uma resposta inflamatria do hospedeiro atravs de uma resposta imune celular e humoral. Estes dois tipos de agresses so possvel devido aos fatores de virulncia que o patgeno possui. So eles: IColonizao e multiplicao: adesinas

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Evaso dos mecanismos de defesa do hospedeiro: as leucotoxinas e as proteases so molculas que inibem a quimiotaxia e interferem com a capacidade de fagocitose e morte bacteriana. Alm disso, h protenas de superfcies de clulas bacterianas e a cpsula. Induo de dano tecidual: pode ser realizado atravs da liberao de enzimas no meio extracelular, como colagenase, hialuronidase, condroitina, sulfatase e glicilpropril peptidase, ou pode ser realizado pela liberao de metablitos bacterianos citotxicos como o indol, aminas, amnia, compostos sulfricos volteis, cidos butrico e proprinico. Alm disso, a enzima tiol-proteinase pode causar a destruio do colgeno do ligamento periodontal e o LPS, cido lipoteicico e protenas associadas superfcie celular so responsveis pelos processos de reabsoro ssea. Microbiologia do endodonto

O processo infeccioso ocorre a partir da aderncia seguida de colonizao, invaso e sobrevivncia dos microrganismos, gerando dano tecidual. A microbiota predominante das leses profundas de crie de dentina so: I - Gram positivas: Propionibacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Peptoestreptococcus e Actinimyces. II - Gram negativas: Prevotella e Porphyromonas. As vias de contaminao so trs: I - Tbulos dentinrios A contaminao de uma rea da dentina exposta por saliva Formao de placa sobre uma superfcie dentinria exposta Processo de crie Atravs de uma leso na dentina ocorre uma desmineralizao por microrganismos acidognicos, que acabam por degradar a matriz orgnica exposta por bactrias proteolticas.

II - Exposio pulpar Trauma: Quando ocorre uma leso do feixe vsculo-nervoso causa uma necrose pulpar, que pode ser estril, no ocorrendo patologia perirradicular, ou pode gerar uma leso no ligamento periodontal gerando ruptura de vasos sanguneos e consequente invaso bacteriana. Procedimentos iatrognicos: estado de doena, efeitos adversos ou complicaes causadas por ou resultantes do tratamento mdico. Leso de cries profundas: Prevotella e Porphyromonas: leses de crie de dentina sem exposio pulpar e com sintomas clnicos de pulpite reversvel. BPPN, Fusobacteriumm e Actinomyces: leses de crie de dentina associadas a pulpite irreversvel e exarcebao de sintomas pelo calor e frio.

III - Periodonto Acesso de microrganismos associados a doena periodontal polpa via forames de eventuais canais laterais, tbulos dentinrios expostos e forame apical. Presena de bactrias anaerbias estritas encontradas nas bolsas peiodontais e na polpa.

IV - Anacorese Hematognica Os microrganismos atingem a polpa por meio da corrente sangunea aps traumas, movimentao ortodnticca ou alteraes da polpa por agentes qumicos ou estmulos trmicos. A anacorese o mecanismo pelo qual o microrganismo atrada para uma regio previamente traumatizada durante uma bacteremia.

Os microrganismos isolados de infeces pulpares so polimicrobianas com o alta concentrao de anaerbios facultativos, podem ser causadores de infeces primrias e estas, por sua vez, podem ser: canais radiculares abertos: infeco do endodonto por microrganismos bucais canais radiculares fechados: causados por microrganismos anaerbios

J as infeces secundrias ocorrem durante ou aps o tratamento. causada principalmente pelas seguintes gneros: Enterococcus Actinomyces Streptococcus Candida Propionibacterium Staphylococcus Pseudomonas Gneros de bactrias anaerbias estritas so predominantes em infeces endodnticas: Cocos gram positivos: peptoestreptococcus Bacilos: actinomyces, fusobacterium (F. nucleatum e F. necrophorum), prevotella, porphyromonas, campylobacter (C. gracilis, C. rectus e C. showae Progresso da infeces endodntica:

1 - Bacilos produtores de pigmento negro (BPNN) Os bacilos produtores de pigmento negro so pertencentes ao gnero Prevotella sp. e Porphyromonas sp.. Estes gneros apresentam as seguintes caractersticas: Bacilos ou cocobacilos gram negativos Anaerbios estritos Imveis No formadores de esporos Formam colnias negras em Agar sangue A espcie Prevotella intermedia apresenta a seguinte patogenia: inflamao gengival moderada ou grave, gengivite ulcerativa necrotizante aguda, periodontite crnica do adulto; muito frequentemente isolada de canais infectados; infeces assintomticas e sintomticas. Possui como principais fatores de virulncia: LPS, cpsula, fmbrias, enzimas (leucotoxinas, proteases, fosfatase cida e fosfolipases) e fatores txicos (amnia, epiteliotoxina, inibidores de crescimento de fibroblastos, degradao de fibronectina e reabsoro ssea)

A espcie Porphyromonas endodontalis apresenta a seguinte patogenia: infeces de canais radiculares e abscessos de origem endodntica. A patogenia isolada frequentemente de placa subgengival de pacientes com diversas formas de doena preiodontal e raramente no sulco gengival associada a tecidos periodontais sadios. Apresenta os seguintes fatores de virulncia: : LPS, cpsula, fmbrias, enzimas (leucotoxinas, proteases, fosfatase cida e fosfolipases) e fatores txicos (amnia, epiteliotoxina, inibidores de crescimento de fibroblastos, degradao de fibronectina e reabsoro ssea).

Doenas sistmicas por via oral A cavidade oral apresenta uma quantidade superior a 6 bilhes de bactrias e cerca de 700 espcies. Estes microrganismos apresentam uma atividade comensal, mas podem se tornar patognicas para a cavidade oral e outros stios. As rotas de entrada de bactrias na corrente sangunea: canal da raiz e periodonto. Os fatores desencadeantes de bacteremia odontognica so: mastigao, medidas de higiene oral e procedimentos odontolgicos, como os periodontais, ortodnticos, extrao e endodnticos. As princiapis bactrias isoladas de bacteremias odontognicas, atributos relacionados invaso vascular, so: Estreptococcus viridans (s. mutans, s. intermedius, s. sanguis e s. anginosas), responsveis pela adeso ao endotlio. Porphyromonas gingivalis, responsveis pela degradao de matriz intercelular. Fusobacterium nucleatum, responsvel pela interferncia na atividade fagoctica.

1 - Sade sistmica x sade oral Pode uma infeco bacteriana na cavidade oral ter um efeito distante deste stio? Esta infeco constitui um fator de risco para doenas sistmicas ou condies que afetem a sade humana? As doenas sistmicas que podem ser causadas por bactrias orais so: Doenas cardacas (ex: endorcadite infecciosa e cardiopatia coronariana) SNC (ex: infeces piognicas e avc) Infeces esquelticas Doenas respiratrias (ex: ITRs agudas) Efeito sobre a gravidez Diabetes melito Os microrganismos orais podem possuir uma ao direta, causando infeco em outros rgos, ou podem possuir uma ao indireta, causando inflamao e ao de produtos bacterianos (ex: LPS).

2 - Endocardite infecciosa uma infeco grave na superfcie endotelial do corao, especialmente nas vlvulas, que apresenta uma grande morbidade e mortalidade. Pode ser causada por bactrias orais comensais. Os fatores de risco so: Doena ou prteses de vlvula cardaca, marcapasso.

Bacteremia nosocomiais devido a procedimentos odontolgicos (bactrias orais), uso de cateteres, implantes e usurios de drogas injetveis. O estabelecimento da doena ocorre inicialmente a partir da leso cardaca, seguida de bacteremia e por

fatores de virulncia bacteriana. Os principais agentes etiolgicos da endocardite infecciosa so o grupo do Estreptococcus viridans e outras bactrias periodontopatognicas menos encontradas. A patognese ocorre da seguinte forma: a partir do procedimento odontolgico, principalmente os utilizados para o tratamento da doena periodontal, a bactria pode atingir os vasos sanguneos causando um quadro de bacteremia. Ao chegar na superfcie cardaca lesionada, a bactria aderir neste local e realiza a sua multiplicao. Com isso, ocorre um absecesso local geral insuficincia cardaca congestiva e esta, por sua vez, causa embolia infecciosa que pode atingir outros rgos, como crebro, rins e bao. A profilaxia consiste em antibioticoterapia, cuidados com pacientes de mdio-alto risco com condies cardacas favorveis para a doena, alm de cuidados nos procedimentos como extrao dental, procedimentos periodnticos, implante dentrio e outros procedimentos com sangramento. 2 - Cardiopatia coronariana e AVC A cardiopatia coronariana pode causar infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. Os eventos envolvidos nesses casos so o tromboembolismo e a aterosclerose, que so causados a partir do estreitamento e ocluso do vaso, causando isquemia do tecido podendo, ento, causar infarto do miocrdio e AVC. Na trombognese ocorre o aumento da viscosidade sangunea, podendo ocorrer a partir de uma infeco sistmica ou periodontal. Ela pode ser causada por certas cepas de Streptococcus sanguis e Porphyromonas gingivalis,pois estas bactrias apresentam uma protena responsvel pela agregao plaquetria. alguns

3 - Infeces do SNC Pode ser causada por infeces piognicas no crebro ou medula, ou por bacteremia ou ascenso de bactrias orais. As bactrias orais predominantes so: fusobacterium, estreptococos viridans e porphyromonas gingivalis. O foco primrio destas bactrias so infeces orais, como periodontite e cries.

4 - Infeces esquelticas Podem causar osteomielite, abscessos paraespinhais, infeco na articulao do quadril (prtese), outros. Os fatores desencadeantes so infeces orais crnicas e procedimentos odontolgicos. As principais bactrias envolvidas so os estreptococos viridans. 5 - Doenas respiratrias Os microrganismos nas vias areas podem causar pneumonia comunitria ou hospitalar. A pneumonia comunitria consiste na inalao de aerossis ou aspirao, ou pode ser causada pelos microrganismos que residem na orofaringe, como o streptococcus pneumoniae e haemophylus influenzae. No h associao entre a higiene oral ou a periodontite com a pneumonia comunitria. J a pneumonia hospitalar pode ser adquirida atravs: UTI ou ventilao mecnica; Aspirao;

A etapa crtica consiste na colonizao orofarngea com PRPs (protenas ricas em prolina). Ex: enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa e bactrias anaerbias (encontrada no ambiente subgengival e placa dental como reservatrio);

Descontaminao seletiva: antimicrobianos para erradicar PRPs e sob ventilao mecnica. Hospitais e asilos: reduo da higiene oral e hospitalizao prolongada, presena de PRPs (protenas ricas em prolina) na placa dental, escovao mecnica e bochechos antimicrobianos para reduzir o risco.

6 - Diabetes melito Doena metablica caracterizada por hiperglicemia, que pode ser devido ao defeito na secreo e/ou ao da insulina. Diabetes melito pode causar complicao de doena periodontal est associada ao controle da glicemia, pois promove resistncia insulina devido a secreo de LPS pelas bactrias. O LPS so citocinas mediadoras da resistncia insulina. Tratamento periodontal: restaurao da sensibilidade insulina.

7 - Efeitos sobre a gravidez Lactentes com menor peso ao nascer: Parto prematuro devido a vrios fatores Infeco bacteriana do coriominion causadas por ITGUs ou outras infeces, como periodontite. Infeco no a nica causa. Mecanismos pelos quais podem induzir o parto prematuro: infeco bacteriana levando a presena de bactrias ou produtos bacterianos (LPS) no mnion, isto gera resposta inflamatria com produo de citocinas no mnion. O aumento elevado de prostaglandinas causa o parto prematuro.