Fototerapia para la ictericia neonatal Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, vol. 27, nm.

3, 200 , pp. !00"!!!, Hospital Materno Infantil Ramn Sard #r$entina #pro%imadamente el &0' de los neonatos normales presentan ictericia cl(nica en al$n momento d)rante la primera semana de vida. *a +iper,ilirr),inemia no con-)$ada .indirecta/ oc)rre como res)ltado de la formacin e%cesiva de ,ilirr),ina 0 se de,e a 1)e el +($ado del neonato no p)ede eliminar la ,ilirr),ina de la san$re con la velocidad s)ficiente. *a ma0or(a de los neonatos con ictericia se enc)entran sanos, de,en ser s)pervisados, 0a 1)e la ,ilirr),ina p)ede ser t%ica para el sistema nervioso central 1)e p)ede llevar a )na encefalopat(a por ,ilirr),ina 0, en consec)encia, a 2ern(cter)s, lo c)al p)ede provocar devastadoras discapacidades permanentes del ne)rodesarrollo. 3n el meta,olismo normal, la ,ilirr),ina lipof(lica, $enerada a partir del cata,olismo de $l,)los ro-os, circ)la en san$re principalmente como con-)$ado no covalente con la al,mina s4rica. S) captacin por el +($ado, es convertida en dos mono$l)c)rnidos isom4tricos 0 )n di$l)c)rnido .,ilirr),ina directa/ por la en5ima )ridina"difosfo" $l)c)ronosiltransferasa !#! .678!#!/. *os $l)c)rnidos sol),les en a$)a son e%cretados en la ,ilis con la a0)da de )na prote(na de transporte asociada a la resistencia a m)ltifrmacos canalic)lar, MR92. 3n los neonatos, la actividad +eptica de 678!#! es deficiente, 0 la vida de los $l,)los ro-os es ms corta 1)e en los ad)ltos, lo c)al prod)ce )na ac)m)lacin 0 )na ma0or formacin de ,ilirr),ina, con )na event)al ictericia. *a fototerapia convierte la ,ilirr),ina en fotoismeros amarillos 0 prod)ctos de o%idacin incoloros 1)e son menos lipof(licos 1)e la ,ilirr),ina 0 no re1)ieren la con-)$acin +eptica para s) e%crecin. *os fotoismeros se e%cretan principalmente en la ,ilis, 0 los prod)ctos de o%idacin, en la orina. *as condiciones patol$icas 1)e p)eden a)mentar la prod)ccin de ,ilirr),ina incl)0en la isoinm)ni5acin, trastornos +emol(ticos +ereditarios 0 la san$re e%travasada .por e-emplo, de +ematomas 0 cefalo+ematomas/. *os trastornos $en4ticos de con-)$acin de ,ilirr),ina, especialmente el frec)ente s(ndrome de 7il,ert, tam,i4n p)eden contri,)ir a la +iper,ilirr),inemia neonatal. 3l o,-etivo del tratamiento es red)cir la concentracin de ,ilirr),ina circ)lante o evitar 1)e a)mente. 9ara ello, la fototerapia )tili5a la ener$(a l)m(nica para modificar la forma 0 la estr)ct)ra de la ,ilirr),ina, convirti4ndola en mol4c)las 1)e p)eden e%cretarse incl)so con )na con-)$acin normal deficiente. *a a,sorcin de l)5 por la ,ilirr),ina d4rmica 0 s),c)tnea lleva a 1)e )na fraccin del pi$mento e%perimente varias reacciones foto1)(micas en distintos niveles. 3stas reacciones $eneran estereoismeros amarillos de ,ilirr),ina 0 derivados incoloros de menor peso molec)lar. *a ,ilirr),ina a,sor,e l)5 con ma0or intensidad en la re$in a5)l del espectro, cerca de :&0 nm. *a isomeri5acin confi$)racional es reversi,le 0 es m)c+o ms rpida 1)e la isomeri5acin estr)ct)ral, 1)e es irreversi,le. #m,as oc)rren con ma0or rapide5 1)e la fotoo%idacin. 3%isten est)dios 1)e dem)estran 1)e, c)ando se de- de aplicar fototerapia, el 3&' de los reci4nnacidos con peso al nacer inferior a !.;00 $ re1)irieron e%an$)inotransf)sin. *os casos informados de to%icidad cl(nicamente si$nificativa a ra(5 de la fototerapia son

escasos. 3n los neonatos con colestasis .+iper,ilirr),inemia directa/, la fototerapia p)ede $enerar el s(ndrome de ,e,4 ,ronceado, en el c)al la piel, el s)ero 0 la orina adoptan )na decoloracin osc)ra, de tono $risceo a marrn. <o se comprende en prof)ndidad la pato$4nesis de esta condicin, 1)e se presenta solamente en neonatos con colestasis. =)ando se detiene la fototerapia 0 se sol)ciona la colestasis, la coloracin desaparece. 8am,i4n se +an informado pocos casos de er)pciones p)rpreas 0 con ampollas en neonatos con ictericia colestsica $rave 1)e reci,en fototerapia

ICTERICIA NEONATAL >ra 9a)la Se+l2e >ra *ilian R),io. *a Ictericia es )na de las patolo$ias mas frec)entes en el periodo neonatal. Mas del &0' de recien nacidos .R</ sanos desarrollaran +iper,ilirr),inemia d)rante la primera semana de vida. 6n 2;";0' de los R< de termino 0 )n porcenta-e ma0or de los premat)ros desarrollan ictericia clinica. Hiper,ilirr),inemia severa oc)rre en el "?' de los R<. Sin intervencion, la ,ilirr),ina total .@,8/ a)menta a niveles so,re 2;"30 m$Adl con ries$o de Bernicter)s. *a ictericia tiene )na aparicion pro$resiva cefalo" ca)dal e%istiendo )na relacion apro%imada entre el se$mento afectado clinicamente 0 el nivel de ,ilirr),inaC =a,e5a 0 c)ello C : " 7 m$Adl. 8ronco 0 +emia,domen s)perior C ; " ,; m$Adl. Hemia,domen inferior 0 m)slos C &"!!,; m$Adl. 3%tremidades C ? "!7 m$Adl. Manos 0 piesD E!; m$Adl Ictericia fisiologica Se considera como niveles Ffisiolo$icosG +asta !0 m$ de ,ilirr),inemia en el recien nacido de termino .R<8/. 3n ellos el pea2 oc)rre entre las 72 H !20 +oras 0 se res)elve entre los 7"!0 dias. 3n el recien nacido de pretermino .R<98/ la concentracion ma%ima p)ede ser de !0"!2 m$Adl el 1)into dia de vida, a)mentando posi,lemente +asta valores s)periores a !; m$Adl sin nin$)na anomalia especifica del meta,olismo. 3n R<8 0 R<98 +asta el mes de vida no se o,servan concentraciones de @8 inferiores a 2 m$Adl. Ictericia no fisiologica Ictericia precozC aparicion dentro de las primeras 2: +oras es siempre patolo$ica. Ha,it)almente corresponde a )n proceso +emolitico. a. Con Test de Coombs (+) isoinm)ni5acion R+, #@I 0 s),$r)pos. b. Con Test de Coombs (!) deficit de 7l)cosa"&"fosfato des+idro$enasa .7&9>/, defectos intrinsecos de $lo,)los ro-os .7R/, +emo$lo,inopatias. C"al#"ier a"mento de biIirr"bina 1)e re1)iera fototerapia. =on a)mento de la concentracion de ,ilirr),ina s)perior a 0,; m$AdlA+ora. $ignos de enfermedad s"b%acente .vomitos, letar$o, dific)ltades en alimentacion, ,a-a e%cesiva de peso, apnea, ta1)ipnea, alteracion en termore$)lacion/. Ictericia persistente desp)es de dias en R<8 o desp)es de !: dias en R<98. Ictericia de !J semanaC Ictericia fisiol$ica, 3nfermedad +emol(tica por incompati,ilidad .#@I, R+, s),$r)pos/, 3nfermedad +emol(tica por incompati,ilidad, Hemorra$ias encaps)ladas, poli$lo,)lia, sepsis viral 0 ,acteriana, a)mento de la circ)lacin entero+epatica, +emo$o,inopatias, alteraciones meta,olicas. Ictericia de la 2J semanaC Ictericia fisiolo$ica, ictericia por lec+e materna, sepsis, ictericia colestacica, +ipotiroidismo, fi,rosis 1)istica. Bernicter)s

3l efecto t%ico so,re el S<= e impre$nacin de los ncleos ,asales .Bernicter)s/ se prod)ce principalmente por el paso de ,ilirr),ina li,re, no con-)$ada. 3l ries$o a)menta a medida 1)e la @I alcan5a o e%cede 20 m$Adl. Se recomienda )na a$resiva intervencin en R<8 con @8 de K 2; m$Adl. Factores de ries$o 1)e predisponen a )n ma0or ries$o de to%icidad con niveles inferiores a los +a,it)almente aceptadosC 3dad postnatal, premat)ridad, d)racin de +iper,ilirr),inemia, tasa de incremento de @8, R< cercanos a t4rmino .3; a L3 semanas/, +ipoal,)minemia, alteraciones de la ,arrera +ematoenceflica .asfi%ia, tra)ma/, +emlisis .intra o e%travasc)lar/, infeccin, sepsis, +ipo$licemia, acidosis, policitemia.

I=83RI=I# Se considera ictericia a la coloracin amarillenta de la piel 0 m)cosas ocasionada por el depsito de ,ilirr),ina .@R/. =l(nicamente se o,serva c)ando s) concentracin en s)ero so,repasa la cifra de ; m$Adl. Ictericia en neonatos 0 lactantes 3l ries$o ms destaca,le de la ictericia neonatal es la aparicin de la encefalopat(a ,ilirr),in4mica en s)s diferentes e%presiones cl(nicas. 3stos niMos se p)eden dividir en dos $randes $r)pos, se$n sea la elevacin de la ,ilirr),ina a partir de s) forma indirecta .@RI/ o de s) forma directa o con-)$ada .@R>/. 3levacin de la @RIC 9or a)mento de la prod)ccin .+emlisis/, infecciones, policitemia, +ematoma encaps)lado, cefalo+ematoma. 9or dismin)cin de aporte de @RI al +epatocitoC Ins)ficiencia card(aca con$estiva, por dismin)cin de captacin en el +epatocito .d4ficit en5imticoC s(ndrome de 7il,ert, sdm. =ri$ler"<a--ar/ 9or in+i,icin competitivaC por lec+e materna .*M/, por dismin)cin de la ,iotransformacin Ictericia fisiolgica: *a ictericia fisiol$ica aparece en el &0' de los reci4n nacidos. Ic)rre tanto por a)mento de la prod)ccin .+emlisis fisiol$ica/ como por inmad)re5 fisiol$ica, por lo 1)e ser a e%pensas de @RI. 6na ictericia ser patol$ica c)ando se inicie en las primeras 2: +oras de vida, se acompaMe de otra sintomatolo$(a, la ,ilirr),ina a)mente ms de ; m$Adl diarios, so,repase las cifras referidas para la ictericia fisiol$ica, la fraccin directa sea s)perior a 2 m$Adl o d)re ms de )na semana en el reci4n nacido a t4rmino .e%cepto si reci,e lactancia materna, en c)0o caso p)ede d)rar +asta 3"& semanas/ o ms de dos semanas en el pret4rmino Ictericia ind)cida por lactancia materna .*M/C 3s de,ida a ciertos componentes .pre$nantrienos/ de la lec+e +)mana. Se prod)ce a partir del 3N":N d(a de *M, manteniendo el niMo )na e%ploracin normal. Se prod)ce a e%pensas de la @RI, sin so,repasar +a,it)almente los 20 m$ '. #nemias HemoliticasC por isoinm)ni5acion R+. 3levacin de la @R>C colestasis, 1)iste del coledoco, enfermedades meta,olicas

3n niMos ma0ores de ; d(as, nacidos a t4rmino 0 con dia$nstico de ictericia fisiol$ica o ind)cida por lactancia materna, slo precisarn in$reso para fototerapia .F8/ si el nivel de @RI es E 20 m$. *a e%an$)inotransf)sin .38/ se reserva para los casos ms severos. 9ara niMos en per(odo neonatal inmediato, pret4rminos o de ,a-o peso $estacional, +a0 ta,las espec(ficas con las indicaciones de fototerapia 0 e%an$)inotransf)sin.

HI93R@I*IRR6@I<3MI# 3< 3* R3=IO< <#=I>I I$as, Marcela del PalleD =ampos, #ndrea =ampos 0 Ramacciotti, S)sana
*a ictericia en el Reci4n <acido .R</, la ma0or parte de las veces es )n +ec+o fisiol$ico, ca)sada por )na +iper,ilirr),inemia de predominio indirecto, sec)ndaria a inmad)re5 +eptica e +iperprod)ccin de ,ilirr),ina .@,/, es )n c)adro ,eni$no 0 a)tolimitado, 1)e desaparece $eneralmente antes del mes de edad. *a to%icidad de la ,ilirr),ina en el sistema nervioso central se caracteri5a por la tincin con ,ilirr),ina en los ncleos de la ,ase del cere,ro. *a ,ilirr),ina no con-)$ada penetra en el cere,ro 0 acta como )na ne)roto%ina, a men)do 4sta se asocia con condiciones 1)e dific)ltan la f)ncin de la ,arrera +emato"enceflica. Ictericia fisiolo$icaC #paricin a partir del 2N d(a, cifras m%imas de ,ilirr),ina inferiores a !3 m$Adl en R< a t4rmino alimentados con lec+e de frm)la , !7 m$Adl en R< a t4rmino alimentados con lec+e materna, !; m$Adl en R< pret4rmino alimentados con lec+e de frm)la., ictericia e%cl)sivamente a e%pensas de ,ilirr),ina indirecta. *a principal ca)sa de la aparicin de ictericia fisiol$ica en el R< es la inmad)re5 del sistema en5imtico del +($ado. Ictericia no fisiol$icaC =aracter(sticasC Se prod)ce en las primeras 2: +oras de vida, en presencia de )n incremento s)perior a los 0,; m$' por +ora o los ; m$' diariosD o ,ien, en caso de 1)e s)pere los !; m$' en neonatos a t4rmino 0 !0 m$' en pret4rminos. 8am,i4n se considera 1)e la ictericia es patol$ica c)ando +a0 evidencia de +emlisis a$)da o si persiste d)rante ms de !0 o 2! d(as. *as ca)sas ms frec)entes sonC !. #)mento patol$ico de la oferta de ,ilirr),inaC enfermedad +emolitica .incopati,ilidad #@I o R+/, sepsis, +ematomas 0 +emorra$ias, incremento de la rea,sorcin intestinal, policitemia. 2. dismin)cin patolo$ica de la eliminacinC defectos en5imaticos con$enitos .d4ficit de la en5ima 7 &"9>/ *a ictericia res)lta del depsito de ,ilirr),ina en la piel 0 las mem,ranas m)cosas, lle$ando a ser cl(nicamente visi,les c)ando alcan5a el nivel de ; a 7 m$Ad* en s)ero. *os pasos ms importantes del meta,olismo de la ,ilirr),ina implicados en la fisiopatolo$(a del +iper,ilirr),inemia neonatal sonC !/ >e$radacin de la +emo$lo,ina por el +emoo%i$enasa. 2/ 6nin de la ,ilirr),ina a la al,mina para s) transporte en el s)ero. 3/ =on-)$acin de la ,ilirr),ina con el cido $l)cornico por la $l)coronil transferasa. 3n niveles altos, la ,ilirr),ina p)ede depositarse en el cere,ro, ocasionando )na disf)ncin transitoria o lesiones ne)rol$icas permanentes. *a ,ilirr),ina con-)$ada es ,ilirr),ina sol),ili5ada en el +($ado mediante la )nin a cido $l)c)rnico. *a ,ilirr),ina directa se denomina as( por1)e reacciona directamente con el cido s)lfan(lico dia5oti5ado, sin la adicin de acelerantes. Manifestaciones cl(nicas de la encefalopat(a a$)da por ,ilirr),ina 0 del Bernicter)s 3n la fase temprana de la encefalopat(a a$)da por ,ilirr),ina, los infantes seriamente ict4ricos p)eden mostrar letar$ia e +ipoton(a 0 s)ccin d4,il. *a fase intermedia es caracteri5ada por est)por moderado, irrita,ilidad, e +iperton(a. 3l infante p)ede desarrollar )na fie,re 0 $rito a$)do, 1)e p)eden alternarse con somnolencia e +ipoton(a. *a fase avan5ada, 1)e se asocia a daMos irreversi,les del sistema nervioso central, se caracteri5a por ar1)eando del c)ello .retrocollis/ 0 del tronco .opist+otonos/ pron)nciados, $rito a$)do, no se alimenta, apnea, fie,re, est)por prof)ndo 0 coma. *os infantes 1)e so,reviven p)eden desarrollar )na forma severa de parlisis cere,ral, disf)ncin a)ditiva, parlisis de la mirada fi-a ascendente 0 retra5o intelect)al. >ia$nosticoC +istorios clinica, la,oratorios . medicion de ,ilirr),ina serica/, pr)e,a de +emolisis, medicion de ,ilirr),ina por tecnica trsnsc)tanea.

8ratamientoC fototerapia, $amma"$lo,)lina, e%an$)inotransf)sin.

Ictericia neonatal Jos Manuel Rodrguez Migulez, Josep Figueras Aloy Ictericia es )n concepto cl(nico 1)e se aplica a la coloracin amarillenta de piel 0 m)cosas ocasionada por el depsito de ,ilirr),ina. Hiper,ilirr),inemia es )n concepto ,io1)(mico 1)e indica )na cifra de ,ilirr),ina plasmtica s)perior a la normalidad. =l(nicamente se o,serva en el reci4n nacido .R</ c)ando la ,ilirr),inemia so,repasa la cifra de ; m$Ad*. *a ictericia fisiol$ica es )na sit)acin m)0 frec)ente .&0' de reci4n nacidos/ en el neonato a t4rmino, 0 se caracteri5a por ser monosintomtica, f)$a5 .2N a 7N d(a/, leve .,ilirr),inemia inferior a !2,? m$Ad* si reci,e lactancia artificial o a !; m$Ad* si reci,e lactancia materna/, 0 de predominio indirecto. 6na ictericia ser patol$ica .&' de reci4n nacidos/ c)ando se inicie en las primeras 2: +oras, se acompaMe de otros s(ntomas, la ,ilirr),ina a)mente ms de ; m$Ad* diarios, so,repase los l(mites definidos para ictericia fisiol$ica, la fraccin directa sea s)perior a 2 m$Ad* o d)re ms de )na semana en el R< a t4rmino o ms de dos semanas en el pret4rmino. 3n toda ictericia patol$ica interesa valorarlos antecedentes maternos 0 familiares, 0 el momento de inicio de la ictericia. 3l tinte ict4rico no slo est presente en la piel 0 con-)ntivas, sino 1)e tam,i4n p)ede apreciarse en el *=R, l$rimas 0 saliva, especialmente en los casos patol$icos. 3s conveniente valorar la presencia de col)ria 0 acolia.*a presencia de +epatome$alia preco5 es s)$estiva de infeccin prenatal o de enfermedad +emol(tica *a esplenome$alia +ar sospec+ar 1)e acta como )n foco +ematopo04tico e%tramed)lar o ,ien 1)e el R< padece )na infeccin prenatal con manifestaciones cl(nicas. 9or la frec)encia con 1)e se presenta a partir del tercer d(a de vida )na +iper,ilirr),inemia sec)ndaria a la rea,sorcin de +ematomas, se de,ern ,)scar colecciones de san$re e%travasada