CERTIFICACION DE NO DECLARANTE

AO GRAVABLE DE 2009

Yo,_______________________________, identificado(a) con cdula de ciudadana

No________________, expedida en_________ ____, y de conformidad con lo
establecido en el artculo 592, 594-1 del estatuto tributario, no estoy obligado a
presentar declaracin de renta y complementarios, en la condicin de trabajador
independiente , el 80% de los ingresos se originaron por honorarios, comisiones y
servicios, sobre los cuales se practico retencin en la fuente, mi patrimonio bruto
posedo al 31 de diciembre de 2009 no exceda a la suma Noventa nueve millones
doscientos cuarenta y tres mil pesos ($99.043.000), los ingresos obtenidos durante el
ao gravable del 2009, no fueron superiores a Sesenta y seis millones ochocientos
ochenta y ocho mil pesos ($72.778.000) y no soy responsable del IVA.

Relaciono la siguiente informacin:

Dir. Residencia:
_____________________________
Telfono:
_____________________________
Ciudad:
_____________________________
Patrimonio bruto 12-31/09:_____________________________
Ingresos ao 2009___________________________________
Ciudad______________, Fecha_________________

Cordialmente,

________________________
C. C.