REVISIN DE TEMAS

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (3): 179-184.

Gua de manejo anticoagulacin con citrato de sodio Para terapia de reemplazo renal en nios
Jaime Fernndez S.(1); Clara P. Oliveros(2); Luz S. Gonzlez(2); Ricardo Gastelbondo(2); Hernando Mulett(1); Javier Godoy(1); Mayerli Prada(2)

Resumen
La anticoagulacin para terapias extracorpreas es una parte importante de este tipo de intervenciones. Requiere un equilibrio adecuado, metas claras y monitoreo cercano para que no se active el sistema de la coagulacin y comprometa los objetivos teraputicos buscados. En el caso de nios con terapias de reemplazo renal continuas, es importante alcanzar estas metas sin mayor morbilidad para el paciente dado que habitualmente son nios muy comprometidos y en falla orgnica mltiple. La anticoagulacin regional con protamina fue abandonada hace varios aos a causa de sus efectos secundarios y por su cuestionada efectividad. Sin embargo, hoy se ha retomado esta estrategia de anticoagulacin regional pero mediante la utilizacin del citrato de sodio como una alternativa que permite, de manera segura, eficaz y a bajo costo, sostener de forma adecuada la terapia de reemplazo renal. Se presenta aqu la forma como se utiliza en un centro de referencia de IV nivel y se muestran los efectos que ha tenido en los pacientes.
PALABRAS CLAVE:

terapia de reemplazo renal, dilisis, citrato, anticoagulacin.

Guideline for the management of anticoagulation with sodium citrate for renal replacement therapy in children Abstracts
Anticoagulation is an important part of extracorporeal therapies. It requires an adequate balance, clear goals, and close monitoring so that the coagulation system is not activated, which compromises the therapeutic objectives. In the case of children with continuous renal replacement therapies, it is important to reach these goals avoiding significant morbidity, since these patients are usually very ill, with multiple organ failure. Regional anticoagulation with protamine was abandoned several years ago due to its side effects and questioned efficacy. However, the strategy of regional anticoagulation has recently been retaken, using sodium citrate as an alternative that permits safe, efficacious, and low-cost maintenance of renal replacement therapy. This article presents its implementation in a fourth-level reference center, as well as the effect it has had on patients.
KEYWORDS: renal

Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico. Fundacin CardioInfantil IC (2) Departamento de Nefrologa Peditrica. Fundacin CardioInfantil IC
(1)

Correspondencia:
fernandezsarmiento@yahoo.com.mx

Recibido: 15/02/2012. Aceptado: 02/06/2012.

replacement therapy, dialysis, citrate, anticoagulation.

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Introduccin
Durante las terapias extracorpreas realizadas en las Unidades de Cuidado Intensivo Peditrico (UCIP), la sangre es conducida a travs de un circuito en el que, debido a la interaccin entre factores del paciente (sistema de coagulacin, estado de hiperviscocidad, citocinas proinflamatorias, entre otros) y del circuito (fraccin de filtracin, caractersticas del catter, tamao del filtro y biocompatibildiad de membranas), se crea un ambiente propicio para la generacin de trombos en el circuito extracorpreo, lo que disminuye la vida del filtro y aumenta las prdidas sanguneas, as como la carga laboral y los costos del tratamiento. En tal sentido, esta situacin hace necesaria la anticoagulacin permanente del circuito (1, 6). Tradicionalmente, la heparina ha sido usada como anticoagulante en las terapias extracorpreas, pero su desventaja radica en que produce anticoagulacin sistmica, lo que aumenta el riesgo de sangrado y adicionalmente, puede llegar a producir trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (1-3, 7). Sumado a estas desventajas, la heparina puede tener poco o ningn efecto en los pacientes en estado crtico debido a los bajos niveles de antitrombina III que pueden presentar (6). La anticoagulacin regional (extracorprea) con citrato, por primera vez descrita en 1961 por Morita y colaboradores, ha retomado importancia gracias 1 Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico. Fundacin CardioinfantilInstituto de Cardiologa. 2 Departamento de Nefrologa Peditrica. Fundacin CardioinfantilInstituto de Cardiologa. a la aparicin de equipos de terapia de reemplazo renal modernos y a la disponibilidad y facilidad del monitoreo de variables metablicas (2, 6).

quela el calcio ionizado, lo que hace que ste no se encuentre disponible para participar en las reacciones enzimticas de la cascada de coagulacin (7, 8). Para una anticoagulacin ptima del circuito, se han propuesto niveles de calcio ionizado en el circuito entre 0,2 y 0,35 mmol/L (1, 7). El citrato, adems de ser un anticoagulante, es una sustancia con capacidad amortiguadora, la cual se obtiene de la conversin de citrato de sodio en cido ctrico que entra a la mitocondria y es metabolizado a travs del ciclo de Krebs en hgado, msculo y corteza renal, produciendo bicarbonato de sodio (1-4, 7). Na3 Citrato + 3H2CO3_____ cido ctrico (C6H8O7) + 3NaHCO3 Un mol de citrato genera 3 moles de bicarbonato, por lo tanto, en presencia de un adecuado metabolismo del citrato, una sobredosis de citrato de sodio puede llegar a producir alcalosis metablica (1, 2). Una vez el complejo calcio ionizadocitrato reingresa a la circulacin sistmica, se metaboliza, como se mencion previamente, en hgado, msculo y corteza renal. El calcio ionizado es liberado y la accin anticoagulante finaliza. Cuando ocurre falla heptica o enfermedad heptica crnica severa, no se produce el metabolismo del citrato y no se libera calcio ionizado quelado (1). En estos pacientes, el riesgo de hipocalcemia severa asociada a acidosis metablica (por acumulacin de cido ctrico) es elevado y por ende se contraindica la anticoagulacin regional con citrato de sodio (1, 2). En resumen, la acumulacin de citrato debido a una disminucin en su metabolismo se manifiesta as: - - - - Acidosis metablica. Anin gap elevado. Calcio ionizado bajo. Aumento en la relacin calcio total/iCa (> 2,1).

Mecanismo de accin del citrato

Como bien se sabe, la coagulacin es un mecanismo calciodependiente. El citrato al unirse al calcio ionizado previene la activacin de la coagulacin sangunea (1, 3, 6, 7, 9) y como consecuencia, inhibe la formacin de fibrina y la agregacin plaquetaria (4). El citrato en el circuito extracorpreo

De igual manera, en quienes han recibido mltiples transfusiones, la carga de citrato derivada de stas, representa un riesgo adicional para la generacin de alteraciones metablicas resultantes de la acumulacin sistmica de citrato (1).

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Por otro lado, la acumulacin de citrato secundaria a una administracin excesiva, asociada a un adecuado metabolismo del citrato, produce alcalosis metablica relacionada con calcio ionizado bajo (1). Otro mecanismo de eliminacin del citrato es a travs del filtro. La tasa de extraccin del citrato se encuentra alrededor de 60%-70% bajo los parmetros usuales de la terapias extracorpreas (2); en otros estudios se han reportado prdidas del 30% a travs del hemofiltro (6). Lo anterior explica que ante la presencia de QB o QD bajos la extraccin de citrato podra disminuir, situacin que de llegar a ser excesiva contribuira con el desarrollo de alcalosis metablica y calcio srico bajo. As mismo, esto tambin explica el porqu este tipo de anticoagulacin regional debe evitarse o no usarse en terapias de ultrafiltracin aisladas (2). Con lo expresado previamente, es claro que se pueden presentar alteraciones metablicas si se realizan cambios en QB, QD, flujo de citrato y ultrafiltrado, ya que la cantidad de sustrato de amortiaguador que entra a la circulacin sistmica vara. Por tanto, para asegurar que la cantidad de amortiguador que ingrese al paciente sea constante, los flujos calculados para la terapia extracorprea no deben modificarse y slo se deben permitir ajustes de los flujos con el fin de corregir estados de alcalosis o acidosis metablica (1). Para restaurar los niveles sricos de calcio se debe mantener una infusin de gluconato de calcio al 10%, situada en la lnea venosa del circuito justo antes de que la sangre regrese a la circulacin sistmica (7). La cantidad de calcio a sustituir debe reponer el calcio perdido a travs del filtro y el objetivo es lograr niveles sricos de calcio ionizado de 1,2 mmol/L. Esta infusin debe iniciarse al mismo tiempo que la infusin de citrato de sodio (5, 7). Otro punto a tener en cuenta al realizar terapias extracorpreas con este tipo de anticoagulacin regional, son los niveles de magnesio srico, ya que adems de quelar el calcio, el citrato tambin quela el magnesio y puede llegar a producir hipomagnesemia (2, 7). Esta ltima asociada con hipocalcemia, podra causar disminucin en la funcin cardiaca (2) y mayor morbilidad. Para evitar

este tipo de complicacin metablica es necesario conocer la composicin del lquido dializante/reposicin y de ser necesario evaluar los niveles de magnesio srico durante la terapia, especialmente en cardipatas.

Protocolo de Swartz modificado

1. Indicaciones

Se considera la anticoagulacin regional con citrato para reducir el riesgo de hemorragia con heparinizacin sistmica. Las caractersticas de la tcnica requieren un grupo maduro en terapias de reemplazo renal. Clinical Practice Guidelines. Module 5. Acute Kidney Injury. UK Renal Association. 4th. Ed 2008. Guidelines 7,2: Anticoagulation for extracorporeal therapies. - Necesidad de anticoagulacin regional para terapias extracorpreas. - Pacientes con riesgo de sangrado. - Efectos secundarios con otras estrategias de anticoagulacin.
2. Contraindicaciones (10-12):

- Pacientes con falla heptica aguda o crnica agudizada. - Post-trasplante heptico inmediato. - Hipocalcemia refractaria a manejo. - Quemaduras extensas o lesiones musculares extensas (relativo).
3. Presentacin

- En general, en el mercado se dispone de citrato de sodio tipo A en bolsas de 500 mL con 3% con el siguiente contenido: *Citrato trisdico (2,2 g/100 mL). *cido ctrico (0,73 g/100 mL). *Dextrosa (2,45 g/100 mL).
4. Precauciones antes de su uso

a.Tome gases arteriales previos al inicio: evale calcio inico y bicarbonato.

Gua de manejo anticoagulacin con citrato de sodio Fernndez y cols.

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Se considera que un mol de citrato produce tres moles de bicarbonato luego de ser metabolizado en el ciclo de Krebs (hgado, msculo y corteza renal). Na3citrato + 3H3CO3 cido ctrico (C6H8O7) + 3 NaHCO3 b. Evale los niveles sricos de sodio (Na+) y magnesio (Mg++) basales porque el citrato aporta sodio as como el lquido dializante y puede ocurrir hipernatremia. Igualmente se une al magnesio y puede producir hipomagnesemia. c. Vigile de cerca de los pacientes con alcalosis metablica previa. d. Tenga en cuenta que el citrato trisdico induce hipocalcemia buscada en el circuito; por tanto debe reponer con cloruro o gluconato de calcio post-filtro como se muestra ms adelante.
5. Modo de utilizacin

d. El gluconato de calcio debe prepararse a una concentracin de 20 mg/dL. De manera prctica queda: 10,7 ampollas de gluconato de calcio al 10% + 393 mL de DAD 5% en SSN 0,9% = 500 mL de mezcla. e. Monitoreo: deben tomarse siempre dos muestras de calcio inico por gases arteriales o venosos de la siguiente manera (13, 14, 15): - Muestra del paciente (prefiltro lo ms cercano posible antes de la entrada del citrato). El paciente debe mantener el calcio inico: 1,0 1,2 mmol/L - Muestra post-filtro (del trayecto del circuito post-filtro). Debe mantenerse: 0,25 0,4 mmol/L - Sostenga relacin calcio total/calcio ionizada menor de 2,1. Si es mayor considere que puede tener acumulacin de citrato por sobredosis o mal metabolismo que puede inducir alcalosis o acidosis metablica respectivamente, e hipocalcemia persistente (16). - Frecuencia: Tomar muestras de gases para evaluar calcio as: *Primera hora luego de iniciada la terapia. *Segunda hora. *Cuarta hora y luego cada cuatro horas.

a. Va de administracin: citrato trisdico por el puerto prefiltro (sitio de la heparina) (Figura 1). b. Velocidad de citrato 3% (mL/h) = Qb (flujo de bomba en mL/min) x 1,5 a 2. c. Velocidad de reposicin de gluconato de calcio infusin continua (mL/h) = Qb (mL/min) / 4. Por ejemplo, en un paciente con flujo de bomba de 150 mL/min, el flujo de gluconato de calcio por hora post-filtro debe ser de: 150/4 = 37 mL/hora.

Figura 1. Circuito armado con cCitrato.

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- Control de electrolitos cada ocho o ms frecuente segn criterio mdico. Vigile magnesio. f. Cambios de infusiones: se harn cambios de infusiones de citrato y de gluconato de calcio de acuerdo a las tablas 1 y 2:
6. Problemas

Con esta estrategia se han logrado metas importantes en temas de efectividad y duracin de los filtros as como reducir costos totales de la terapia (Figura 2).
TABLA 1. Cambio de infusiones segn controles. Calcio ionizado post filtro Ajuste de tasa de citrato de (mmol/L) (puerto venoso) sodio tipo A <0,2 0,20 0,40 0,4 0,5 >0,50 Calcio ionizado del paciente (mmol/L) (puerto arterial) Disminuir 5 mL/h No ajustar (Meta) Aumentar 5 mL/h Aumentar 10 mL/h Ajuste de tasa de calcio en infusin

FIGURA 2. Experiencia anticoagulacin con citrato y heparina Fundacin Cardio-Infantil.

>1,45 Disminuir 10 mL/h 1,21 1,45 Disminuir 5 mL/h <0,90 Bolo de 10 mg/kg de gluconato de calcio y aumentar la infusin en 10 ml/hr <0,75 Colocar bolo de 20-50 mg/kg de gluconato de calcio y reconsi- dere suspensin de infusin de citrato.

Como se observa en la figura 2, se ha optimizado el tiempo de duracin del filtro de treinta y una horas promedio con heparina a sesenta horas con citrato trisdico con una hora aproximadamente de 39,1% del valor de cada terapia sin cambios importantes ni significativos en el bicarbonato srico ni efectos secundarios relacionados con hipocalcemia.

TABLA 2. Resolucin de problemas con la infusin de citrato. Problema Causa Acidosis metablica Prdida de sistema buffer Con Ca inico bajo y Relacin Ca total/Cai mayor 2, 1 piense en POBRE metabolismo Alcalosis metablica Sustrato buffer mayor a la prdida Con Ca inico bajo, relacin Ca total/Cai mayor 2, 1 piense en EXCESO de citrato. Hipocalcemia Mayor prdida de calcio que aportes Hipercalcemia Entrega mayor a la prdida Hipernatremia Alto aporte de sodio Hiponatremia Prdida aumentada de sodio Ajustes

Incremente aporte de Bicarbonato

Disminuya flujo de citrato o de bicarbonato Vea tabla anterior Ver tabla anterior Disminuya flujo de citrato, contenido y aportes generales de sodio, considere aporte agua libre Aumente aportes segn gua de manejo

Gua de manejo anticoagulacin con citrato de sodio Fernndez y cols.

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Conclusin
La anticoagulacin regional con citrato trisdico es una estrategia segura, efectiva y que ayuda a reducir costos en los pacientes que necesitan terapia de reemplazo renal continua por injuria renal en cuidados intensivos peditricos.

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