FICHA

FICHA DE AVALIAO FAMILIAR

CADASTRAMENTO NICO DE PROGRAMAS SOCIAIS
DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SOCIAL

IDENTIFICAO FAMILIAR:
Nome:
End:
Ncleo Familiar: ( ) Me ( ) Pai

Data: ____/____/____
Cd. Domiciliar:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
CPF: ______.______.______-____

( ) Filhos n:____
( ) Outros n:____

INVESTIGAO FAMILIAR:
1)-Tipo moradia:
(E) Alugado
(D) Divide Cmodo
(C) Cedido
(B) Financiada
(A) Prpria
4)-Energia Eltrica:
(E) No tem
(D) Cortada
(C) No paga
(B) Divide
(A) Prprio
7)-Televiso: Quant.: ( )
(E) (D) (C) (B) (A)

Total de membros: ___________

Renda Familiar: R$ ___________

2)-Situao da moradia:
(E) Muito ruim
(D) Ruim
(C) Boa
(B) Muito boa
(A) Excelente
5)-gua:
(E) No tem
(D) Poo
(C) No paga
(B) Divide
(A) Prprio
8)-Geladeira/Frzer: Quant.: ( )
(E) (D) (C) (B) (A)

3)-Espao interno da moradia:

(E) Muito pequeno (0,5)
(D) Pequeno (0,8)
(C) Normal (1)
(B) Grande (1,2)
(A) Excedente (1,5)
6)-Esgoto:
(E) Cu aberto
(D) Fossa
(A) Rede pblica

10)-Mobilirios:
(E) (D) (C) (B) (A)

11)-Computador: Quant.: ( )
(E) (D) (C) (B) (A)

12)-Telefone:
(E) Celular
(C) Fixo

13)-Carro: Quant.: ( )
(C) (B) (A)

14)-Moto: Quant.: ( )
(C) (B) (A)

15)-PARECER SOCIAL:
(E) (D) (C) (B) (A)

E
D
C
B
A

x
x
x
x
x

1
3
6
9
12

=
=
=
=
=

|_|_|
|_|_|
|_|_|
|_|_|
|_|_|

9)-Fogo:
(E) (D) (C) (B) (A)

Resumo familiar:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________
Assinatura do entrevistador(a)

SCORE TOTAL: |_|_|_|

Anlise do Perfil Social
Extremamente Pobre

10

20

Carente

Muito Carente

30

40

50

60

70

80

Fora do Perfil Social

90

110

100

120

180

FICHA:
FICHA DE AVALIAO FAMILIAR
CADASTRAMENTO NICO DE PROGRAMAS SOCIAIS
DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SOCIAL

Data: ____/____/____
Cd. Domiciliar:

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nome:
( ) O responsvel da famlia dever comparecer no DIA e na HORA marcada para Data: _____/_____/_____
o preenchimento do cadastro.
Hora:
( ) O responsvel da famlia dever ligar no dia marcado para possvel
Data: _____/_____/_____
agendamento para realizar o preenchimento do cadastro.
( ) Famlia no passou pelo Perfil Social do Programa Bolsa Famlia.
Assinatura do entrevistador(a):