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IDENTIFICAO FAMILIAR:
Nome:
End:
Ncleo Familiar: ( ) Me ( ) Pai
Data: ____/____/____
Cd. Domiciliar:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
CPF: ______.______.______-____
( ) Filhos n:____
( ) Outros n:____
INVESTIGAO FAMILIAR:
1)-Tipo moradia:
(E) Alugado
(D) Divide Cmodo
(C) Cedido
(B) Financiada
(A) Prpria
4)-Energia Eltrica:
(E) No tem
(D) Cortada
(C) No paga
(B) Divide
(A) Prprio
7)-Televiso: Quant.: ( )
(E) (D) (C) (B) (A)
2)-Situao da moradia:
(E) Muito ruim
(D) Ruim
(C) Boa
(B) Muito boa
(A) Excelente
5)-gua:
(E) No tem
(D) Poo
(C) No paga
(B) Divide
(A) Prprio
8)-Geladeira/Frzer: Quant.: ( )
(E) (D) (C) (B) (A)
10)-Mobilirios:
(E) (D) (C) (B) (A)
11)-Computador: Quant.: ( )
(E) (D) (C) (B) (A)
12)-Telefone:
(E) Celular
(C) Fixo
13)-Carro: Quant.: ( )
(C) (B) (A)
14)-Moto: Quant.: ( )
(C) (B) (A)
15)-PARECER SOCIAL:
(E) (D) (C) (B) (A)
E
D
C
B
A
x
x
x
x
x
1
3
6
9
12
=
=
=
=
=
|_|_|
|_|_|
|_|_|
|_|_|
|_|_|
9)-Fogo:
(E) (D) (C) (B) (A)
Resumo familiar:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________
Assinatura do entrevistador(a)
10
20
Carente
Muito Carente
30
40
50
60
70
80
90
110
100
120
180
FICHA:
FICHA DE AVALIAO FAMILIAR
CADASTRAMENTO NICO DE PROGRAMAS SOCIAIS
DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SOCIAL
Data: ____/____/____
Cd. Domiciliar:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nome:
( ) O responsvel da famlia dever comparecer no DIA e na HORA marcada para Data: _____/_____/_____
o preenchimento do cadastro.
Hora:
( ) O responsvel da famlia dever ligar no dia marcado para possvel
Data: _____/_____/_____
agendamento para realizar o preenchimento do cadastro.
( ) Famlia no passou pelo Perfil Social do Programa Bolsa Famlia.
Assinatura do entrevistador(a):