1

FICHA DE EVALUACIN NUTRICIONAL Y HABITOS ALIMENTARIOS DE ADOLESCENTES CODESSER Establecimiento Fic!a N"t#icional N I $ ANTECEDENTES %ERSONALES ANTRO%OMETRICOS Y DE ESTILO DE VIDA Nombre:__________________________________Fecha de Nacimiento-----------------sexo----------curso----------Especialidad--Fecha Edad . aos y meses Talla. centimetro s Peso real . kilo Peso ideal kilos I ! . "ia#nostico nutricional: $%&a'opeso &%Normal !%(obrepes o "%)beso -----------Tabaco $% (I &% N ) $lcohol $% (I &% N ) $cti*idad +,sica $%"I$-I$ &%$ .E!E( !%N) $

E'emplo. /01012 1.5.6.7.4./.3.8.9.12.-

13 y 12

143

/4

-------

---------

&

Fic!a N"t#icional N&&&& Documento Elaborado por: Nutr. Mcs. Sra. Teresa Pincheira Rodrguez.2 !

II' INDICACIONES DE NECESIDADES CALORICAS NUTRICIONALES Fecha 1.5.6.7.4./.3.8.9.12.:ilo cals .!T Proteinas.#rs ; de! #rs. <,pidos #rs $#ua. cc Fibra. #rs.

FICHA NUTRICIONAL N III $ INDICACIONES ALIMENTARIAS DIARIAS Documento Elaborado por: Nutr. Mcs. Sra. Teresa Pincheira Rodrguez.2 !

-E=I EN :>>>>>>>>.?$% .Normocalorico@&%hipercalorico@!%hipocalorico% !) I"$(:>>>>>>>>>.;-$-I): >>>>>>>>>>>>>. $=A$:>>>>>>>>>>>>FI&-$>>>>>>>>>>..)<A EN T)T$< : <iBuido >>>>>cc (Clido >>>>>>>>>.#rs. Fech a <eche Frutas .erduras <e#uminosasD carneDpolloD pescadoDpa*o hambur#uesa Dhi#adoD*ienesa de pa*oDhue*o 82 -152 #rs !ereales Papas Pan $EFca r erme ladaD miel

ar#ari D patGDpa

542cc liBuida y 142 cc en postre s 1.5.6.7.4./.3.8.9.12.-

622 #rs natural y 82 #rs en postre s

522 #rs en ensalada y 122 #rs en preparacione s

82 @ 52 @122 acDcomDbase

$compa a miento 122#rs &ase 622 #rs

522#r s

72#rs

62-72 #rs

52-72#r

Documento Elaborado por: Nutr. Mcs. Sra. Teresa Pincheira Rodrguez.2 !

FICHA NUTRICIONAL N IV$ HABITOS ALIMENTARIOS DE ADOLESCENTES CODESSER )*USTOS' CONSUMO SE*+N DIS%ONIBILIDAD Y %REFERENCIAS,

Inst#"cciones- Ma#."e con / S" Res0"esta $

1$ En s" casa toma siem0#e 2esa3"no 4$ En s" casa cons"me alimentos 5"e#a 2e !o#a#io 2e comi2as $ 6$ En s" cole7io cons"me alimentos a2icionales a la min"ta ."e #ecibe

NO&&&SI&&&&AVECES&&$$ NO&&&$SI&&&$$AVECES&&$$ NO&&&$SI&&&$$AVECES&&&

6$1$ c"8les9$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6$4$ : 0o# ."; 9 A%ETITO&&&ANSIEDAD&&&&&$$LE *USTA&&&&&LO TIENE DIS%ONIBLE&&&&&$ <$ EN SU CASA CUANTAS COMIDAS DIARIAS CONSUME NORMALMENTE &&$$Y CUALES&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&$

=$ F#ente a ca2a alimento #es0on2a si o no' se7>n s"s 7"stos 3 CONSUMO LUE*O RE*ISTRE la 0#e0a#aci?n CULINARIA %REFERIDA $ ALIMENTO *USTOS C"an2o !a3 %RE%ARACION ALIMENTO LE CUANDO HAY Documento Elaborado por: Nutr. Mcs. Sra. Teresa Pincheira Rodrguez.2 !

%RE%ARACION

$ SI O NO LECHE ente#a A"esillo Yo7"#t %ollo Ca#ne Cac"no Ca#ne 2e ce#2o %aCo Hamb"#7"esa %esca2o H"eCo Vienesas Lon7aniFa LenteGas %o#otos A#CeGas Na#anGa DiHi %latano %e#as Ce#eFas Man2a#inas UCas %e0ino 2"lce A#an2anos

2is0onibili2a2 lo Cons"me Si o no

%REFERIDA

*UST A SI O NO @alea C!o#itos S;mola C!"Bo D"aEe# Talla#ines A##oF %a0as Me#mela2a Miel AF>ca# E2"lco#ante Ma#7a#ina Ma3onesa Aceite %e0inos Lim?n %alta C!am0iBones Cebolla AGos Mo##?n @UREL Ulte o

DIS%ONIBILIDAD LO CONSUME

%REFERIDA

Documento Elaborado por: Nutr. Mcs. Sra. Teresa Pincheira Rodrguez.2 !

ManFanas Melones San2ia Acel7a C!oclo A#CeGas Lec!"7a Ja0allo italiano Es08##a7os Tomate Re0ollo Ja0allo Jana!o#ia B#?colis

Coc!a3"3o AlmeGas Detc!"t Hela2os C#emas C!ocolates D"lces 2e 0astele#Ia %a0as 5#itas C!"c#"t Ot#os

Documento Elaborado por: Nutr. Mcs. Sra. Teresa Pincheira Rodrguez.2 !