Semiologia sistemului cardiovascular

Marcu Rudi, profesor universitar

Departamentul Pediatrie

Sistemul cardiovascular, reprezint unul din cele mai importante sisteme ale organismului copilului prin funciile sale: de transportare:
a substanelor nutritive, oxigenului, metaboliilor,

suportul aparrii imune reglarea umoral a multiplelor procese fiziologice

Spre deosebire de adult, la copii, indiferent de vrst, patologia cardiac este dominat de: malformaii cardiace congenitale cardiopatii n ultimii ani la fel se menioneaz o tendin de majorare a incidenei: tulburrilor de ritm i conductabilitate hipotensiune hipertensiune arterial.

Particulariti morfo-funcionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare

Ontogeneza sistemului cardiovascular ncepe n a II sptmn de la concepie, n mezoderm, prin formarea ,,tubului cardiac primitiv, din care se formeaz: trunchiul arterial comun, ulterior se vor dezvolta vasele magistrale (aorta i artera pulmonar); bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept; ventricolul primitiv predecesorul ventriculului stng;

atriul primitiv precede cele dou atrii;

sinusul venos, de unde se vor forma venele mari.

n sptmna III urmeaz conturarea din tubul cardiac a dou straturi :

intern, din care ulterior se va dezvolta endocardul; extern, din care provine miocardul i epicardul.

Sptmna IV- se va forma cordul cu 2 caviti Sptmna IV - se constituie sistemului de conducere:

nodul sinusal, atrioventricular, fascicolul His, Bahman, precum i cile suplimentare (Kent etc.)

Sptmna V cord cu 3 caviti

Sptmna VI-VII: divizarea trunchiului arterial comun n artera pulmonar i aort, divizarea ventricolului unic n ventricol stng i drept (formarea septului interventricular).

Circulaia fetal
Instituirea circulaei placentare ncepe n sptmna a VIII-a de dezvoltare intrauterin. Astfel, sngele oxigenat de la placent, prin vena ombilical, ajunge la ficatul ftului, unde divizndu-se n mai multe ramuri ajunge n vena portae i ficatul ftului primete cel mai oxigenat snge. Prin canalul venos (Aranius) alt parte de snge se ndreapt spre vena cav inferioar, amestecndu-se cu sngele venos, venit din prile inferioare ale corpului ftului i ficat i se vars n atriul drept, unde se vars i vena cav superioar, care aduce snge venos din partea superioar a corpului.

Circulaia fetal
Sngele ajuns pe aceste dou ci n atriul drept nu se va amesteca complet, cea mai mare parte, venit prin vena cav inferioar, prin forament ovale va trece n atriul stng, ventricolul stng i aorta ascendent. Sngele din vena cav superioar se va duce din atriul drept n ventricolul drept. n atriul stng mai ajunge i sngele din venele pulmonare nefuncionale, dar aceast cantitate de snge nu este important pentru raportul de gaze.

Circulaia fetal
Sngele din ventricolul stng prin aorta ascendent n sistol ajunge n vasele ce irig partea superioar a corpului (aa. Anonyma, Carotis, Subclavia sin.), Circa 10% de snge din ventriculul drept prin artera pulmonar, ajunge n plmnii care nu funcioneaz i prin venele pulmonare se ntoarce n atriul stng. Cea mai mare parte a sngelui din a. pulmonar, prin canalul arterial (Botallo), ajunge n aorta descendent, mai jos de vasele care irig creierul, cordul i partea superioar a corpului.

Circulaia fetal se caracterizeaz prin:

1. Existena comunicrilor (fetale) ntre partea dreapt i stng, precum i ntre vasele magistrale respectiv dou unturi dreaptastnga. Mrirea semnificativ a minutvolumului circuitului (mare) din cauza absenei funciei pulmonare. Asigurarea preferenial cu snge bogat oxigenat a organelor vitale (creier, cord, ficat, membrele superioare) prin a.ascendent i arcul acestea. Presiune practic echivalent n aort i a. pulmonar.

2. 3.

4.

Circulaia postnatal
Dup naterea copilului i realizarea primului inspir, rezistena pulmonar scade i se produce o serie de modificri: sistarea circulaiei ombilicale odat cu ligaturarea i secionarea cordonului ombilical Eliminarea sau extragerea placentei Scderea rezistenei vasculare pulmonare i creterea semnificativ a debitului vascular pulmonar Creterea rezistenei vasculare periferice i scderea debitului sanguin de la periferie nchiderea canalului venos (Aranius), a ductului arterial (prin scderea produciei de prostaglandine E1), a foramen ovale Maturaia vascularizaiei pulmonare i scderea presiunii arteriale pulmonare la nivelul patului vascular

Cordul nou-nscutului are n rezerv un potenial important de adaptare: Scderea viscozitii sngelui prin majorarea numrului de elemente figurate (eritrocite, leucocite); Sistarea circulaiei placentare, care diminueaz volumul sngelui circulant cu 25-30% i reduce calea de parcurs a acestuia; Dup natere crete sarcina ventriculului stng i se micoreaz treptat sarcina v. drept.

Evoluia fiziologic a sarcinii, fr aciunea factorilor nocivi, n special teratogeni, asigur i dezvoltarea adecvat a sistemului cardiovascular.

n caz contrar se pot produce perturbri serioase de ontogenez, cu formarea de malformaii congenitale cardio-vasculare.

Particulariti funcionale ale sistemului cardio-vascular la copii

Organismul copilului are cerine net superioare fa de cord n legtur cu metabolismul mai intens. Funcia cordului beneficiaz de condiii mai favorabile n comparaie cu adulii din cauza absenei la copii a intoxicaiilor cronice (alcool, nicotin, diverse noxe profesionale etc.). Sistemul cardio-vascular la copii are posibiliti de refacere mai mari dect la aduli. Reglarea nervoas a activitii cardiace la copii este reprezentat prin predominarea sistemului simpatic asupra celui parasimpatic.

 Copiilor le este caracteristic tahicardia fiziologic, respectiv frecvena nalt a contraciilor cardiace (la nou-nscut 120-140 bti/min.). Labilitatea frecvenei contraciilor cardiace este o particularitate important a copilului: iptul, plnsul, micrile o accelereaz, iar somnul o diminuiaz.

Frecvena contractiilor cardiace / minut n funcie de vrst

0 -24 ore 1 - 7 zile 8 30 zile 1 3 luni 3 6 luni 6 12 luni 94 145 100 175 115 190 124 190 110 180 112 178 1 3 ani 3- 5 ani 5 8 ani 8 12 ani 12 16 ani 98 164 65 132 70 115 55- 108 55 - 102

Stabilirea diagnosticului corect i complet ntr-o boal cardiovascular la copil necesit utilizarea urmtoarelor metode de diagnostic: 1. Anamnez 2. Examenul fizic inspecie palpare percuie auscultaie

3. Radiografia toracic 4. Examene grafice noninvazive: a) echocardiografia; b) fonocardiograma; c) metode de cardiologie nuclear, radiocardiografie pulmonar, radiospirometrie; d) tomodensitometrie (tomografie computerizat triaxial) 5. Examene invazive: cateterism i angiografie 6. Investigarea ritmului fetal (cardiologie fetal).

Anamneza
Este discuia dirijat cu copilul bolnav i cu apropiaii acestuia, n cursul creia se obin informaii privind antecedentele sale i istoricul actualei boli, cu evidenierea acuzelor prezente i a motivelor prezentrii la medic.

Antecedente heredo-colaterale
Se examineaz prezena la ali membri ai familiei a: Cardiopatiilor congenitale, Existena consanguinitii, Dismorfii specifice pentru unele malformaii congenitale, Cardiomegalii, Moarte subit inexplicabil la tineri.

Antecedente personale
Vom urmri dac n primele trei luni de sarcin: au existat agresiuni toxice (intoxicaie sau consum de alcool la mam), tratamente hormonale, expuneri la radiaii sau infecii virale (rubeol, rujeol, grip etc.) O deosebit atenie se va acorda: istoricului antenatal i a cirumsctanelor naterii: durata sarcinii, greutatea la natere, scorul Apgar, prezentaia, cianoza la natere, dificultile de alimentaie.

Se va concretiza: evoluia creterii i dezvoltrii de la natere i pn la momentul adresrii (dezvoltarea fizic i neuropsihic), rezistena la infecii, prezena de infecii pulmonare (cardiopatii cu hunt stnga-dreapta), apariia de edem pulmonar acut (stenoz mitral, hipertensiune arterial etc.), sincope (stenoz aortic), claudicaii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaie de aort).

Principalele simptome de afectare a sistemului cardio-vascular

Palpitaiile sunt expresia disritmiei cardiace, organice sau funcionale. Ele pot s fie generate de o distonie neurovegetativ, de unele stri funcionale i, mai rar la copil, de un substrat lezional organic.

Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub form de: nepturi, precardialgii, presiune, arsur, constricie toracic .a., cu localizarea precordial.

Cnd sunt de origine cardiac, acestea vor fi produse prin: insuficien coronarian (stenoze aortice, unele cardiopatii congenitale, hipertensiune pulmonar etc. Exist i situaii (reumatismul articular acut, unele miocardite, pericardite, endocardite, extrasistolii) care pot produce dureri precordiale de cauz necoronarian. n neuralgia intercostal pot aprea de asemenea dureri cu localizare precordial, dar care pot fi uor difereniate.

 Cianoza de tip cardiac este central, apare cnd hemoglobina redus depete 5% i se poate accentua la efort.
Dispneea, simptom relativ precoce, este rezultatul tulburrilor de oxigenare a esuturilor; se ntlnete la efort (dispnee de efort), n repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistic, uneori nocturn, edem pulmonar acut).

Lipotimia pierderea cunotinei de scurt durat, dar cu pstrarea funciilor vitale (circulaia i respiraia).

Sincopa pierderea cunotinei, de scurt durat, fr pstrarea funciilor vitale: micorarea marcat pn la oprire a contraciilor cardiace; lipsa pulsului; micorarea pn la oprire a respiraiei. prbuirea tensiunii arteriale; manifestri neurologice; dureaz 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea.

ntre lipotimie i sincop este diferen de grad,

ambele avnd ca substrat tulburrile de irigaie

cerebral - reducerea debitului cerebral.

Examenul fizic al copilului cu afeciuni ale sistemului cardio-vascular

Examenul fizic al sistemului cardiovascular include aceleai etape i metode ca i examenul fizic n general i anume: inspecia, palparea, percuia i auscultaia. Examenul cuprinde nu numai regiunea precordial sau doar sistemul cardiovascular, ci organismul n ntregime, pentru c orice semn poate fi deosebit de important.

Particularitile metodei de inspecie a sistemului cardio-vascular la copii:

1. Inspectarea sistemului cardio-vascular la copii se efectuiaz n condiiile n care copilul este linitit sau n timpul somnului acestuia. 2. Se realizeaz inspecia general a ntregului organism i local, la nivelul aparatului cardiovascular. 3. Se va aprecia tipul constituional, parametrii antropometrici, retardul fizic fiind caracteristic copiilor cu afeciuni cardiace severe, n special cu malformaii congenitale .

4. Se va atrage atenia la prezena unor stigme de disembriogenez/sindroame genetice (sindromul Marfan, sindromul/boala Down, sindromul Noonan, sindromul Turner, Klinefelter, sindromul Ellis von Creveld, etc), care includ i afectare cardiac.
5. Se vor inspecta tegumentele i esutul adipos subcutanat, constatndu-se prezena sau lipsa cianozei, edemelor, palorii, eritemului inelar, sau altor leziuni cutanate sugestive pentru o cardiopatie. 6. Inspecia regiunii cervicale anterioare va scoate n eviden turgecena /pulsaia jugularelor. 7. Inspecia regiunii precordiale va constata cel mai frecvent pulsaii ale inimii i vaselor magistrale.

Particularitile metodei de palpaie a sistemului cardio-vascular la copii

La copii, palpaia reprezint metoda prin care se verific semnele gsite la inspecie i se descoper altele. Palpaia poate furniza informaii privind: volumul cardiac, ocul apexian (mai sus situat la sugari), freamtul i galopul, caracterul pulsului, calitatea circulaiei periferice etc. .

ocul apexian la copii se palpeaz n regiunea precordial cu palma i apoi cu vrful degetelor: la copii n vrst de pn la 2 ani este situat n spaiul intercostal IV stng cu 2 cm exterior de linia medioclavicular stng; la vrsta de - 2-5 ani n spaiul IV intercostal cu 1 cm exterior de linia medioclavicular stng; la copii mai mari de 5 ani - n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng. Suplimentar la localizare ocul apexian se mai caracterizeaz prin mobilitate, amplitudine

La palparea ariei precordiale se mai pot constata: echivalente palpatorii ale zgomotelor sau suflurilor cardiace (freamtele).

Freamtul sistolic i diastolic, (traducerea palpatorie a existenei suflurilor) se apreciaz la copii doar n caz de leziuni organice valvulare: la apex freamtul diastolic n stenoz mitral; freamt sistolic parasternal n defect de sept interventricular sau canal arterial Batallo persistent. freamt sistolic n spaiul II intercostal pe dreapta n stenoz aortal.

 Pulsul la copil este mai greu de evaluat din cauza particularitilor de vrst. De regul, pulsul se palpeaz la artera radial i femural (absena acestuia semnific coarctaie de aort). Caracteristicile pulsului cuprind:
frecvena,

amplitudinea, ritmicitatea, capacitatea.

 Frecvena pulsului la copii se poate aprecia i dup pulsaia fontanelei mari, arterelor temporale, carotide. Frecvena contraciilor cardiace n mod normal trebuie s coincid cu frecvena pulsului, n caz contrar se constat un deficit de puls

Particularitile metodei de percuie a sistemului cardio-vascular la copii

Percuia inimii a pierdut mult din valoarea atribuit n trecut, cnd exist mijloace paraclinice accesibile i cu rezultate mult mai exacte (radiografie, ultrasonografie). Rezultatele obinute prin percuie sunt n mare parte influenate i de experiena celui care o aplic, avnd la copii o valoare real numai dup vrsta de 4 ani. Metoda rmne, totui, util n condiiile lipsei dotrii, n cazul bolnavilor nedeplasabili sau n diverse urgene.

 Prin percuia zonei precordiale se obin dou tonaliti, comparativ cu sonoritatea pulmonar:
unul submat - matitate relativ (definete cordul acoperit de plmni); unul mat - matitate absolut (neacoperit de langhetele pulmonare):

Percuia cordului la aprecierea matitii se face prin lovituri cu degetul nemijlocit pe cutia toracic, n poziie orizontal a copilului.

Tehnica percuiei:
I. Delimitarea vrfului cordului - percuie superficial verific datele obinute la palpare: - se percuta pe 3 linii: vertical, de jos n sus, pe linia medioclavicular, pn cnd se ntlnete matitatea orizontal - din lateral spre medial, pe o linie ce trece prin punctul determinat anterior - ocul apexian se va afla la intersecia celor dou linii; a treia linie de verificare este bisectoarea unghiului determinat de primele dou linii, iar primul punct percutat ca matitate pe aceast linie trebuie s coincid cu ocul apexian determinat.

II. determinarea marginii superioare a matitii hepatice (se interpune plmnul): - se face prin percuie profund; - se percuta de sus n jos - de obicei pe linia medioclavicular dreapt.

III. Delimitarea marginii drepte a cordului: se face prin percuie superficial; se percut - paralel cu coastele perpendicular pe stern- desfurnduse pe spaiile II-V (VI), pn cnd se ntlnete matitatea, iar unind punctele matitii din fiecare spaiu intercostal se obine o linie ce corespunde marginii drepte a cordului; la un cord normal ea nu depete marginea dreapt a sternului; unghiul format de marginea superioar a ficatului cu marginea dreapt a cordului poart numele de unghi cardiohepatic care nu trebuie sa fie mai mare de 90.

IV. Delimitarea marginii stngi a cordului: se percut superficial; se ncepe percuia din spaiul II intercostal pn la vrful inimii (ocul apexian); se execut din afar n centru -mergnd paralel cu coastele; n condiii normale, marginea stng a cordului este pe linia care unete ocul apexian normal cu zonele submate. n mod normal nu trebuie s depeasc marginile laterale ale manubriului.

Limitele matitii relative cardiace la copii sunt relativ mai mari ca la maturi (,,cord dilatat): Vrsta de pn la 2 ani: dreapta: linia parasternal dreapt; stnga: 1,5-2 cm exterior de linia medioclavicular stng; superioar: coasta II. Vrsta de 2 - 7 ani: dreapta: 0,5-1 cm exterior de linia par sternal dreapt; stnga: 0,5-1 cm exterior de linia medioclavicular stng; superioar: spaiul II intercostal. Vrsta de 7-12 ani: dreapta: linia sternal dreapt; stnga: linia medioclavicular stng; superioar: coasta III. Matitatea cardiac este mrit n pericardite, miocardite, cardiomiopatii dilatative i micorat la percuie n emfizemul pulmonar i n pneumotorax.

Particularitile metodei de auscultaie a sistemului cardio-vascular la copii

Auscultaia constituie metoda fizic cea mai avantajoas pentru examenul cordului. Auscultaia i focarele de auscultaie respect aceleai reguli ca i la adult, dar se utilizeaz un stetoscop adecvat vrstei bolnavului.

Auscultaia la copil cere mult abilitate, ca i cunoaterea unor particulariti ale sistemului cardiovascular. Astfel, la sugar i copilul de vrst fraged pot aprea factori suplimentari n timpul auscultaiei (agitaie la examinare, plns, lips de cooperare), care pot influena concluziile examinatorului. Din acest motiv este recomandabil, ca auscultaia s fie efectuat, pe ct e posibil, n timp ce copilul este linitit sau cnd doarme.

Auscultaia se va efectua n toate focarele, pe toat aria matitii precordiale, pe traiectul vaselor i posterior ntre scapul i coloan. Metoda permite aprecierea frecvenei cardiace, a ritmului i caracterelor zgomotelor normale sau supraadugate (clacmente, clickuri), a suflurilor etc.

Zgomotul 1 (Z1) - zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) - format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec. -intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic in copilarie - zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

Dedublarea zgomotului 2: - fiziologica - patologica - paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)

 Zgomotele cardiace la copil sunt mai frecvente, mai intense (sugarul are un torace mai subire), cu tendin la egalizare (la sugar). Pe msur ce copilul crete, zgomotul I se accentuiaz la vrf, iar zgomotul II - la artera pulmonar, uneori dedublndu-se variabil cu respiraia. Prezena zgomotului III la tineri este fiziologic, datorit tonusului bun al miocardului, care face ca acesta s vibreze n faza de umplere rapid diastolic.

 n miocardite, prezena lui echivaleaz cu ritmul de galop i semnific hipotonie miocardic. Diminuarea intensitii zgomotelor cardiace apare n: miocardite, pericardite, emfizem pulmonar etc.; Creterea intensitii zgomotului I apare n stenoza mitral, iar a zgomotului II n hipertensiunea arterial. Ambele zgomote sunt accentuate de efort, emoii, hipertiroidism etc. Tulburrile de ritm sunt depistate cel mai adesea prin auscultaie, urmnd ca EKG s precizeze natura disritmiei cardiace.

Auscultativ: - primul zgomot cardiac la copii, ce nseamn nceputul sistolei ventriculare, se ascult maximal la apex; - zgomotul II, ncheie sistola ventricular, mai intens se ascult la baza cordului; - zgomotul II, pe artera pulmonar se auscult accentuat sau dedublat din cauza situaiei topografice a arterei pulmonare mai aproape de peretele toracic i din cauza activitii preponderent a ventricolului drept; - n primele 3 luni zgomotele cardiace au aproape aceiai intensitate, iar pauzele sunt egale (embriocardie).

 Suflurile cardiace, apreciate auscultativ se caracterizeaz prin locul de producere, durat, intensitate, tembru, propagare i asociere sau nu a freamtului.

Grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

Dup perioada de apariie suflurile se clasific n :

sistolice diastolice sistolo-diastolice continue

Dup durat suflurile pot fi :

protosistolice mezosistolice telesistolice holosistolice

Suflurile cardiace se mai clasific n::

organice; funcionale.

Suflurile organice se caracterizeaz prin: intensitate mare, de obicei gradul 4-6, se propag dup limitele cordului, sunt nsoite de freamt.
Suflurile organice mai pot fi: valvulare n defecte valvulare congenitale sau dobndite; miocardiale care apar n cadrul proceselor inflamatorii sau distrofie a miocardului; sufluri organice n caz de anomalii congenitale ale cordului/ vaselor magistrale.

Suflurile funcionale pot avea genez i localizare diferit, cum ar fi:

anemice - care apar la modificarea proprietilor reologice ale sngelui circulant ( n caz de anemie, tireotoxicoz, febr); cardiopulmonare - apar la compresia cilor respiratorii; sufluri funcionale din cauza compresiei vaselor mari; sufluri hipertonice, datorit hipertoniei muchilor papilari; sufluri la artera pulmonar, la bifurcarea ei; sufluri miocardice, ce apar la copii ca rezultat al meninerii de durat a focarelor cronice bacteriene (tonzilita cronic), cu aciune toxico-infecioas nemijlocit asupra cordului.

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana) - conditii de aparitie si caractere ascultatorii

Suflurile sistolice se percep auscultativ la baza cordului n patologii cardiace congenitale; se percep auscultativ la apex n patologii dobndite; se percep auscultativ la baza cordului n stenoz. Suflurile diastolice: au la origine valvulopatii dobndite; percepute la apex sugereaz o stenoz dobndit; percepute la baz pot caracteriza o insuficien valvular dobndit.

 Msurarea tensiunii arteriale este obligatorie la copilul colar i adolescent, iar ori de cte ori va fi nevoie se va efectua i la sugar i copilul de vrst fraged. Msurarea tensiunii arteriale va avea n vedere: poziia bolnavului (eznd sau culcat), dimensiunea manetei (adecvat pentru vrst), tipul de aparat, valorile normale pentru vrsta copilului etc. Cifrele obinute vor fi comparate cu tabelele centilice respective. n cazurile cnd se vor folosi manjete de lime standard se vor face coreciile necesare a valorilor obinute

Corecia valorilor tensiunii arteriale sistolice i diastolice pentru copii de diferite vrste n caz de utilizare a manjetei de limea standard
Sistolic Perimetrul braului, cm Corecia mm Hg kPa Perimetrul braului, cm Diastolic Corecia mmHg kPa

15-18 19-22 23-26 27-30

+15 +10 +5 0

+2,00 +1,33 +0,67 0

15-20 21-26 27-31 32-37

0 -5 -10 -15

0 -0,67 -1,33 -2,00