Constancia de Descargo de Responsabilidad

_________________________________________________ con documento de identidad

No. _______________________ expedido en ________________________, manifiesto
que

durante

los

das

____________

al

______________

de

__________________________ de 2014, de forma voluntaria y bajo mi propia

responsabilidad participar en la siguiente actividad
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En consecuencia, declaro libre de toda responsabilidad a la Universidad de los Andes
por cualquier hecho o circunstancia que se presente, tanto en el desplazamiento como
durante el desarrollo de dicha actividad y que pueda comprometer mi integridad fsica y/o
patrimonial. Para los efectos legales pertinentes, suscribo el presente documento ante
dos testigos, de forma voluntaria, hoy _____ de _____________ de 2014, en Bogot.

Firma

_______________________________________

C.C. o T.I.

_______________________________________

Cdigo_______________________________________

Acudiente

_______________________________________

Firma

_______________________________________

C.C.

_______________________________________