PROGRAMA FORMADOR DE FORMADORES FORMULARIO DE REGISTRO PARA APLICACIN DE BECA 2013 Lea atentamente cada tem de este formulario

y asegrese de que los datos ingresados son correctos. Ud. puede editar los espacios de este documento al completarlo. Todos los campos so s)%* )+al(ados&
I& DATOS PERSONALES

o!l"#a$o%"os& Los 'o%m(la%"os " compl)$os

Apellido: Nombres: N DNI: ec!a de nacimiento: Nacionalidad: "stado ci#il: Direcci$n completa: %el&fono: "'mail:

Pos#%ado pa%a )l ,() s) pos$(la U "+)%s"dad ) ,() s) d"c$a Modal"dad d) c(%sada -presencial( semi presencial( a distancia. Da$os d) co $ac$o d)l pos#%ado -secretara acad&mica o similar.

Inserte su fotografa aqu. /C0mo 1a $omado co oc"m") $o d) ()s$%o P%o#%ama d) !)cas Fo%mado% d) Fo%mado%)s2 )arque con una * +rensa ,euni$n informati#a ,ecomendaci$n personal +-gina .eb Lminis /oletn Lminis 0tra p-gina .eb 1indique cu-l2 0tro boletn electr$nico 1indique cu-l2 Afic!es de undaci$n Lminis

II& DATOS ACAD4MICO5PROFESIONALES DEL SOLICITANTE

1& ESTUDIOS REALI3ADOS 1&1& Ed(cac"0 M)d"a %tulo: Instituci$n que lo otorg$: 3iudad en la que curs$ estudios: A4o de ingreso: A4o de egreso: +romedio 1segn el certificado analtico final2:

1&2& Ed(cac"0 S(p)%"o% 5.6.5 %tulos de grado: %tulo 5: Instituci$n que lo otorg$: 3iudad en la que curs$ estudios: A4o de ingreso: A4o de egreso: +romedio 1segn el certificado analtico final2: "stado 1marque con *2: 7730)+L"%0 77IN30)+L"%0 1puede especificar el porcenta8e aprobado2 77"N 3U,90 1especificar tiempo estimado de finali:aci$n2

%tulo 6: Instituci$n que lo otorg$: 3iudad en la que curs$ estudios: A4o de ingreso: 3

A4o de egreso: +romedio 1segn el certificado analtico final2: "stado 1marque con *2: 7730)+L"%0 77IN30)+L"%0 1puede especificar el porcenta8e aprobado2 77"N 3U,90 1especificar tiempo estimado de finali:aci$n2 5.6.6 "studios de +osgrado reali:ados

%tulo +osgrado: Instituci$n que lo otorg$: 3iudad en la que curs$ estudios: A4o de ingreso: A4o de egreso: +romedio 1segn el certificado analtico final2: "stado 1marque con *2: 7730)+L"%0 77IN30)+L"%0 1puede especificar el porcenta8e aprobado2 77"N 3U,90 1especificar tiempo estimado de finali:aci$n2 0tros 1mencionar en el mismo formato que el anterior2

2& BECAS6 DISTINCIONES 75O PREMIOS OBTENIDOS Denominaci$n de la beca o distinci$n: Instituci$n otorgante: Duraci$n: Detalle del beneficio y condiciones 0tros 1mencionar en el mismo formato que el anterior2

3& PASANT8AS "n caso de que !aya reali:ado pasantas( especifique: Instituci$n: +erodo: unciones: )oti#o de ingreso: )oti#o de finali:aci$n:

9& PRESENTACIONES 7 PUBLICACIONES ;.5 9eleccione las $%)s -3. presentaciones a congresos o 8ornadas a las que !aya asistido ) ca%*c$)% d) ):pos"$o% o po ) $) que( segn su criterio sean m-s rele#antes. Detalle: ;.5.52 Denominaci$n del e#ento: Instituci$n organi:adora: %ipo de e#ento: Lugar: ec!a: %tulo del traba8o presentado:

;.5.62 Denominaci$n del e#ento: Instituci$n organi:adora: %ipo de e#ento: Lugar: ec!a: %tulo del traba8o presentado:

;.5.<2 Denominaci$n del e#ento: Instituci$n organi:adora: %ipo de e#ento: 5

Lugar: ec!a: %tulo del traba8o presentado: ;.6 9eleccione las $%)s -3. publicaciones de su autora que( segn su criterio sean m-s rele#antes. Detalle: ;.6.52 Nombre de la publicaci$n: %tulo del traba8o publicado: "dici$n: %ipo de publicaci$n 1libro=artculo=manual=etc2: ,eferato 1si=no2: ec!a de publicaci$n: 3o'autores:

;.6.62 Nombre de la publicaci$n: %tulo del traba8o publicado: "dici$n: %ipo de publicaci$n 1libro=artculo=manual=etc2: ,eferato 1si=no2: ec!a de publicaci$n: 3o'autores: 0tros 1mencionar en el mismo formato que el anterior2

DESEMPE=O PROFESIONAL

;.< Acti#idades actuales "n caso de traba8ar en m-s de una instituci$n( )sp)c"'",() $odas s(s ac$"+"dad)s la!o%al)s en el formato que se detalla a continuaci$n 1en tanto corresponda2: 9&3&1 Ac$"+"dad la!o%al N;1

Nombre de la Instituci$n: Ni#el 1inicial( primario( medio( terciario( uni#ersitario2: 3argo: unciones 1)sp)c"'"ca% ma$)%"as o m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: Antig>edad en el cargo: 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2:

9&3&2

Ac$"+"dad la!o%al N;2

Nombre de la Instituci$n: Ni#el 1inicial( primario( medio( terciario( uni#ersitario2: 3argo: unciones 1)sp)c"'"ca% ma$)%"as o m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: Antig>edad en el cargo: 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2:

9&3&3

Ac$"+"dad la!o%al N;3

Nombre de la Instituci$n: Ni#el 1inicial( primario( medio( terciario( uni#ersitario2: 7

3argo: unciones 1especificar ma$)%"as o m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: Antig>edad en el cargo: 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2:

9&3&9

Ac$"+"dad la!o%al N;9

Nombre de la Instituci$n: Ni#el 1inicial( primario( medio( terciario( uni#ersitario2: 3argo: unciones 1especificar ma$)%"as o m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: Antig>edad en el cargo: 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2:

Ca $"dad d) 1o%as %)lo> s)ma al)s d) $%a!a>o ) $o$al? @@@@@@@@@

;.; Acti#idades anteriores -m) c"o ) las m*s %)l)+a $)s a s( >("c"o6 ) )l 'o%ma$o ,() s) d)$alla. ;.;.5 Nombre de la Instituci$n: 3argo: unciones 1)sp)c"'"ca% m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: ec!a de inicio: F)c1a d)l c)s): Mo$"+o d)l c)s): 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2:

;.;.6 Nombre de la Instituci$n: 3argo: unciones 1)sp)c"'"ca% m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: ec!a de inicio: F)c1a d)l c)s): Mo$"+o d)l c)s): 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2:

;.;.< Nombre de la Instituci$n: 3argo: unciones 1)sp)c"'"ca% m0d(los < ca%#a 1o%a%"a d) cada ( o si los !ubiera2: ec!a de inicio: 9

F)c1a d)l c)s): Mo$"+o d)l c)s): 9ituaci$n de re#ista 1titular=interino=suplente2: ,entado 1s=no2: Antig>edad total en la docencia ) )l "+)l s(p)%"o%: ????. a4os Antig>edad total en la docencia ) o$%os "+)l)s 1si la tu#iere2: ???.. a4os.

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ACTIAIDADES ACAD4MICAS EN FORMA PARALELA A LA CURSADA DEL PROGRAMA

5. Indique si actualmente es alumno regular de alguna instituci$n educati#a y qu& estudio est- lle#ando a cabo:

6. Indique si est- reali:ando alguna presentaci$n para ser admitido en otro estudio de posgrado( especificando las caractersticas generales del mismo:

<. "n este momento @Ud. est- reali:ando o planea reali:ar alguna presentaci$n como candidato a otra beca( subsidio u otro tipo de ayuda econ$micaA condiciones: "n caso afirmati#o( detalle instituci$n( monto( pla:o y

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B&1 SITUACIN ECONMICA DEL SOLICITANTE

Indique el porcenta8e de beca solicitado respecto al monto de las cuotas del posgrado que cursar-: ????. B "numere las personas con las que con#i#e y su relaci$n Apellido y Nombre +arentesco o tipo de relaci$n "dad 0cupaci$n

"specifique el ni#el m-Cimo de estudios alcan:ado por sus padres y sus acti#idades actuales )-Cimo ni#el de estudios )adre +adre Indique si tiene familiares a cargo y especifique cu-les: @Di#eA Acti#idad actual

B&2 DETALLE DE INGRESOS 7 EGRESOS

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1& "specifique cu-les son los " #%)sos m) s(al)s p%om)d"o de todos los integrantes de su !ogar por %0D0 concepto 1sueldos( pensiones( subsidios( cuota alimenticia( etc.2( incluyendo sus propios ingresos. ,ecuerde que en caso de ser preseleccionado( se le pedir-n fotocopias o escaneos de los recibos y documentaci$n que a#ale estos montos. Nombre y apellido de la %ipo de parentesco persona que percibe el = relaci$n ingreso 3oncepto Ingresos 1en E2

%otal: 6. Detalle los principales )#%)sos de su !ogar: CONCEPTO MONTO EN C

TOTAL

B&3 SITUACIN PATRIMONIAL

5. +ropiedades: ubicaci$n( #alor actual( titularidad. Informar si eCisten !ipotecas o embargos( y sus respecti#os montos y acreedores.

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???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 6. "n caso de #i#ir con sus padres( indique la=s propiedades a su nombre: ubicaci$n( #alor actual( titularidad. Informar si eCisten !ipotecas( y sus respecti#os montos y acreedores. ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 3& Automotores: marca( modelo( a4o de fabricaci$n( estado general 1declare $odos los automotores que posean los miembros del grupo familiar2 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? ;. "n caso de #i#ir con sus padres( indique el=los automotores a su nombre: marca( modelo( a4o de fabricaci$n( estado general. ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? B& "specifique( con el mayor detalle posible( las ra:ones que moti#an s( sol"c"$(d d) !)ca& ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????????

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D& INEUIETUDES PROFESIONALES

F.5. "Cponga las ra:ones po% las ,() d)s)a c(%sa% )l P%o#%ama d) pos#%ado )l)#"do. a. "Cplique bre#emente las caractersticas del mismo( su forma de cursado( en qu& tiempo espera completarlo.

b. @3$mo espera que el posgrado influya en su trayectoria profesionalA

c. @+odra Ud. enunciar sus preocupaciones o inquietudes fundamentales en el campo educati#oA

F.;. @"Cisten problem-ticas ligadas a su traba8o como docente o en instituciones educati#as que el posgrado le ayudara a abordarA @3$mo influiren su situaci$n laboral actualA

F.G. +or ltimo( @cu-l=es considera que podran ser sus aportes al debate educati#oA

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Declaro que la informaci$n suministrada en esta solicitud es correcta en todo sentido( y me comprometo a notificar inmediatamente por escrito a las autoridades del programa sobre cualquier cambio en mi situaci$n econ$mica que pudiera afectar el monto de la beca solicitada.

777777777777777777777777777777777777777777777777777 irma 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 777777 Apellido y Nombres DNI

No$a? A $)s d) ) +"a% )l 'o%m(la%"o6 $) #a a !") %)+"sa% ,() o 1a<a ,()dado campos s" compl)$a%& D) lo co $%a%"o6 o pod%)mos )+al(a%lo& Es$) 'o%m(la%"o d)!) s)% ) +"ado a marianoaluHfundacionluminis.org.ar

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