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Modulo richiesta di adesione ANNO 2010

COGNOME E NOME ____________________________________________________________

DATA DI NASCITA __________________ LUOGO DI NASCITA _______________________

COMUNE DOMICILIO _________________________ PROV. __________ CAP ___________

VIA _______________________________________________________________ N. _________

TEL. (ab.) ____________ / _____________________

TEL. (cellulare) _____ / ___________ EMAIL ______________________ @ ________________

TITOLO DI STUDIO _________________________ PROFESSIONE _____________________

Alcune precisazioni

A) Il sottoscritto, ai sensi dell’art.11 della legge 675/96, presta consenso a che i propri dati personali vengano
conservati dall’associazione. L’utilizzo degli stessi dovrà avvenire esclusivamente nell’ambito dei diversi
settori di attività dell’Associazione e per finalità istituzionali.

Si versano euro 20___ //oppure euro 15___ (minori e over 65) per iscrizione e ciclo “Veneto in film”.

Castelfranco, lì FIRMA

Si rilascia ricevuta di €20 ___ (oppure €15 ___ per minori ed over 65) per tessera
Porte Aperte e ciclo “Veneto in film”.

Firma di chi incassa la quota associativa:__________________________