Al Magnifico Rettore Universit degli Studi di Ferrara via Savonarola 9 44121 Ferrara Il/La sottoscritto/a cognome _________________________________ nome

_______________________________ C.F. __________________________ nato/a a ________________________________________ prov. _________ il ________________ residente a ___________________________________ prov. ________ c.a.p. ____________ in via___________________________________ n. ____ tel. ___________ e/o cell. ________________ indirizzo e-mail __________________________ laureato/a nel corso di laurea in ___________________________________________________, nellanno accademico ________________ in data ____________ con votazione _____/110, con tesi dal titolo: _____________________________________________________________________________

CHIEDE di poter partecipare al premio per tesi di innovazione tecnologica in ambito open source, indetto per lanno accademico 2012/2013. Il sottoscritto/a dichiara, ai sensi degli articoli 38 e 47 del DPR 28.12.2000, n.445, che lelaborato presentato copia conforme alla tesi di laurea/dottorato/master e di essere consapevole delle responsabilit penali in caso di false dichiarazioni, cos come espressamente stabilito dallart. 76 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che i propri dati personali verranno trattati, anche in forma automatizzata, dallUniversit degli Studi di Ferrara, titolare del trattamento, nel rispetto della legge 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) per le finalit connesse allo svolgimento delle sue attivit istituzionali ed, in particolare, per tutti gli adempimenti relativi allesecuzione del presente bando di selezione per lassegnazione del Premio di Laurea e che leventuale rifiuto di fornire tali dati avr come conseguenza limpossibilit per lUniversit di procedere alleventuale attribuzione nei propri confronti della suddetta opportunit. Il sottoscritto/a allega alla presente, una copia di un proprio documento di identit personale valido, e una copia della propria attestazione ISEE, basata sui redditi 2011.

Ferrara, l
In fede _________________________