ORI<INAL PARA LA D5<5A5 = DUPLICADO PARA EL PRESENTANTE

ANEXO I CUIT:

Hoja 1 de ........... Datos del Presentante N Registro:

DGA MULTINOTA
Aduana: Oficina de destino:

Do ici!io:
SELLO FECHADOR DE RECEPCION

Car"cter: (1)

Te#Fa$#E% ai!:

Datos del Representado CUIT:

Car"cter: (2)

N Registro:

No &re ' a(e!!ido o deno inaci)n socia!:

C)digo de! tr" ite so!icitado:

Destinaci)n de E$(ortaci)n#I (ortaci)n N *ANE#*ANI N

Docu ento de trans(orte N

Se.or#a /efe#a de:

En caso de re0uerir

"s es(acio1 s2r3ase continuar en e! for u!ario O* ++,- 4cont56 as es(acio1 s2r3ase continuar en e! for u!ario +78#A5

Docu entaci)n 0ue se aco (a.a 4 arcar con $6: Cantidad de fs5 0ue se ad9untan Docu ento de trans(orteCertificado de origenCo(ia de destinaci)n e$(ortaci)nFactura de co (ra#3enta#(rofor aCertificado de otros organis osOtros 4deta!!ar6*anifiesto de e$(ortaci)nO* +-;+#;; Otra documentacin:

En caso de necesitar

E! 0ue suscri&e dec!ara &a9o 9ura ento 0ue !os datos consignados en este for u!ario son correctos ' co (!etos1 ' 0ue se :a confeccionado sin o itir ni fa!sear dato a!guno 0ue de&a contener1 siendo fie! e$(resi)n de !a 3erdad5

O* ++,-

Certificaci)n de Fir a

Fir a de! (resentante

USO DGA

RECIBIDO POR:
Fir a N DE CONTROL: Ac!araci)n Lega9o

(1): des(ac:ante1 agente de trans(orte1 a(oderado1 au$i!iar1 etc

(2): i (ortador1 e$(ortador1 trans(ortista1 etc5