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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo. Manejo hospitalario del infarto
de miocardio
J. Guarinos, S. Cabrera, J. Sans y A. Bardají
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
Una vez el paciente ha sido admitido en la unidad
coronaria, la atención debe centrarse en la identificación
..........................................................................................................................................................................................
Aspectos generales
El dolor del infarto suele provocar una activación simpática
que puede aumentar el grado de isquemia empeorando la
situación clínica. Se aconseja administrar morfina para un
control eficaz del dolor. En caso de bradicardia e hipotensión
asociada (por ejemplo, en un infarto inferior) se aconseja ad-
ministrar meperidina debido a su efecto vagolítico.
El paciente tiene que estar ingresado de forma conforta-
ble, con monitorización continua del electrocardiograma
(ECG) y de la pulsioximetría de forma que se pueda detectar
rápidamente cualquier alteración hemodinámica o la necesi-
dad de desfibrilación.
La medicación tiene que ser revisada periódicamente
para asegurar que se ha administrado ácido acetilsalicílico
(AAS), bloqueadores beta para controlar la frecuencia cardía-
ca y nitroglicerina para el control de angina, hipertensión o
insuficiencia cardíaca.
Los pacientes que permanecen estables más de 6 horas
pueden discontinuar la administración de oxígeno endonasal,
a no ser que exista una saturación de oxígeno inferior al
90%.
Se obtendrá una muestra sanguínea para analítica com-
pleta con perfil lipídico en las primeras 24 horas del ingre-
so.
En cuanto a la actividad física, los pacientes que no tie-
nen recurrencia del dolor torácico, insuficiencia cardíaca o
alteraciones graves del ritmo cardíaco no deben permanecer
en reposo más de 12-24 horas.
La dieta desde el primer día será baja en grasas saturadas
y con restricción de sal (especialmente en pacientes hiper-
tensos o con insuficiencia cardíaca).
También desde el primer día el paciente recibirá infor-
mación precisa del proceso por el que ha sido ingresado y la
importancia de reconocer sus factores de riesgo (tabaco, hi-
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precoz de las complicaciones del infarto y de criterios que
valoren la eficacia de la terapia de reperfusión.
pertensión, diabetes, etc.) para iniciar cuanto antes su men-
talización para la corrección (tabla 1).
En todos los pacientes en los que se sospeche ansiedad se
administrarán ansiolíticos.
Medicación específica
Terapia antitrombótica
Se administrará de forma indefinida AAS, 125 mg por vía
oral en todos los pacientes, excepto contraindicaciones.
Se administrará clopidogrel a las dosis de 75 mg/día du-
rante por los menos 1 año en todos los pacientes, excepto
contraindicaciones.
En pacientes tratados con angioplastia primaria, la hepa-
rina no fraccionada se suspenderá al finalizar el procedi-
miento.
En pacientes tratados con fibrinolíticos (tenecteplasa
[TNK]) se administrará enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas
durante 48-72 horas, pero preferiblemente durante todo el
ingreso hospitalario.
En pacientes no reperfundidos se administrará fondapa-
rinux a la dosis de 2,5 mg/día durante todo el ingreso hospi-
talario (tabla 2).
Bloqueadores beta (bloqueadores
betaadrenérgicos)
Los pacientes recibirán bloqueadores beta en las primeras 24
horas, a no ser que existan contraindicaciones. Aquellos pa-
cientes en los que se detecten contraindicaciones para el uso
de bloqueadores beta en las primeras horas deben ser reeva-
luados posteriormente para volver a intentar su administra-
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Enfermedades cardiovasculares (III)

ción. Las contraindicaciones principales son: insuficiencia
cardíaca (crepitantes pulmonares en > 10 cm desde el dia-
fragma), bradicardia (< 60 lpm), hipotensión arterial (< 90
mmHg de presión arterial sistólica [PAS]) y bloqueo auricu-
loventricular (AV) de cualquier grado. Se aconseja adminis-
trar un bloqueador beta cardioselectivo (metoprolol o ateno-
lol) a todos los pacientes que no tengan contraindicación. Se
trata de un grupo farmacológico que ha demostrado reduc-
ción en la tasa de mortalidad de los pacientes con infarto
agudo de miocardio (IAM) y, por tanto, es un tratamiento de
primera línea. En caso de no aparecer signos de intolerancia
el tratamiento debe mantenerse indefinidamente.
Nitratos
Los nitratos inicialmente se administrarán por vía sublin-
gual. Posteriormente la vía intravenosa es la de elección, es-
pecialmente en las primeras 24 horas en aquellos pacientes
con isquemia persistente o recurrente, insuficiencia cardíaca
o hipertensión. En ausencia de estas condiciones no se utili-
zará nitroglicerina más allá de 24-48 horas. La nitroglicerina
está contraindicada en presencia de hipotensión (PA < 90
mmHg) o bradicardia (frecuencia cardíaca [FC] < 50 lpm).
TABLA 1
Órdenes médicas generales en paciente hospitalizado por infarto de
miocardio
Debe tenerse en cuenta que los nitratos no han de administrar-
se en pacientes con infarto de ventrículo derecho o estenosis aórtica
grave, ya que pueden desencadenar un deterioro hemodinámico
significativo. Además, están contraindicados en pacientes que
hayan recibido tratamiento con inhibidores de la fosfodieste-
rasa (por ejemplo, sildenafilo) en las 24 horas previas.
Inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) se administrarán en aquellos pacientes en los que
exista algún grado de insuficiencia cardíaca, dfisfunción ven-
tricular (fracción de eyección [FE] < 40%), hipertensión o
diabetes. No obstante, los pacientes con infartos de bajo ries-
go (FE normal, factores de riesgo controlados y sometidos a
revascularización) pueden beneficiarse también del trata-
miento. Se aconseja iniciar éste con un IECA de vida corta
(por ejemplo, captopril 3 veces al día a dosis progresivamen-
te crecientes), para posteriormente administrar otro IECA
que permita monodosis diaria (por ejemplo, enalapril). Tam-
bién se aconseja monitorizar la función renal al inicio del
tratamiento. Los antagonistas de los receptores de angioten-
sina II (ARA-II) están recomendados en pacientes intoleran-
tes a los IECA que presenten signos de insuficiencia cardíaca,
FE < 40% o hipertensión.

Dieta baja en grasas y ClNa (inferior a 2 g de sodio al día) Bloqueadores de la aldosterona

Actividad: reposo en cama en las 6 primeras horas, posteriormente puede
incorporarse si no hay recurrencia del dolor o complicaciones
Los bloqueadores de la aldosterona (eplerenona) se utiliza-
Oxígeno en cánula endonasal las 6 primeras horas. Posteriormente puede
suspenderse si la pulsioximetría es superior al 90% rán en todos aquellos pacientes con IAM que cumplan los
Signos vitales cada hora si el paciente está inestable. Posteriormente cada 4 horas siguientes criterios: a) estar recibiendo tratamiento con IECA,
Vía intravenosa permeable. Canular una segunda vía si se utiliza cualquier fármaco b) tener una FE < 40%, c) tener signos de insuficiencia car-
intravenoso
díaca o ser diabético, d) tener unos niveles plasmáticos de
Monitorización electrocardiográfica continua. Especial atención a arritmias y
alteraciones del segmento ST creatinina inferiores a 2,5 mg/dl (en hombres) o 2 mg/dl (en
Electrocardiograma diario mujeres) y e) tener unos niveles de potasio plasmático infe-
Analítica completa cuanto antes (al ingreso o en las primeras 24 horas): troponina, riores a 5 mEq/l. El beneficio en términos de reducción de
hemograma completo, pruebas básicas de coagulación, función renal y electrolitos,
glucemia y perfil lipídico mortalidad ya es evidente en los primeros 30 días. Por tanto,
se aconseja iniciar el tratamiento de forma precoz durante el
ingreso hospitalario. Al iniciar el
tratamiento deben monitorizarse
TABLA 2 los niveles de potasio, ya que no es
Tratamiento antitrombótico en función de la reperfusión infrecuente la hiperpotasemia por
la combinación del efecto antial-
Angioplastia primaria Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente
dosterónico más el efecto de los
Dosis de carga de clopidogrel 600 mg seguida de 75 mg/día, preferiblemente durante un año
IECA y la eventual disminución de
Heparina no fraccionada por vía intravenosa en bolo de 100 U/kg de peso. Suspender
al finalizar el procedimiento la percusión renal en los pacientes
Fibrinólisis Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente ancianos y/o con insuficiencia car-
Dosis de carga de clopidogrel 300 mg si la edad es inferior a 75 años. Dosis de mantenimiento díaca.
de 75 mg/día en todos los pacientes, preferiblemente un año
Enoxaparina con dosis de carga de 30 mg por vía intravenosa seguida a los 15 minutos de
1 mg/kg cada 12 horas durante todo el ingreso en pacientes con edad inferior a 75 años.


En pacientes con edad superior a 75 años no dar dosis de bolo y continuar con 0,75 mg/kg
cada 12 horas durante el ingreso hospitalario
Estatinas
No reperfusión Dosis de AAS de 100 mg/día indefinidamente
Dosis de 75 mg/día preferiblemente durante un año
El tratamiento con estatina debe
Fondaparinux 2,5 mg en bolo por vía intravenosa seguido de 2,5 mg por vía subcutánea iniciarse de forma precoz durante
durante todo el ingreso hospitalario el ingreso hospitalario. Se aconseja
AAS: ácido acetilsalicílico. administrar atorvastatina a una do-

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Protocolo. Manejo hospitalario del infarto de miocardio
sis de 80 mg/día, basándose en los resultados de diversos en-
sayos clínicos. En los pacientes que estaban tratados previa-
mente con otra estatina se aconseja cambiar a atorvastatina.
No es necesario disponer de un perfil lipídico antes de iniciar
el tratamiento. El propio IAM altera el perfil lipídico en los
primeros días de evolución. Se considera que el perfil lipídi-
co obtenido a partir del cuarto día de evolución del IAM es
representativo del estado basal del paciente.
Otras medidas
Se realizará un ECG diario mientras el paciente esté ingre-
sado en la unidad coronaria y otro el día del alta.
Se efectuarán por lo menos tres determinaciones de tro-
ponina en tres días diferentes para demostrar ascensos y des-
censos del valor de este marcador.
Se practicará un ecocardiograma a todos los pacientes a
lo largo del ingreso hospitalario, o en cualquier momento en
que exista un deterioro hemodinámico.
La implantación de un catéter de Swan-Ganz se indicará
siempre que exista una dificultad en el manejo del estado
hemodinámico del paciente que suponga una posible modi-
ficación en la pauta de administración de líquidos, inotrópi-
cos o vasodilatadores.
La monitorización de la presión intraarterial se realizará
en pacientes con hipotensión grave, o en estados de shock o
preshock.
En general, los pacientes empezarán a deambular por el
pasillo pasadas las 48-72 horas del ingreso, en ausencia de
complicaciones.
Aunque tradicionalmente se aconsejaba la profilaxis de
trombosis venosa profunda a todos los pacientes con IAM
(debido al período de inmovilización prolongada), las guías
de práctica clínica más recientes limitan la indicación a los
pacientes con IAM con un período de inmovilización supe-
rior a 24 horas. Se aconseja administrar por vía subcutánea
cualquiera de los siguientes fármacos: heparina cálcica (5.000
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UI/12 horas), enoxaparina (40 mg/12 horas) o fondaparinux
(2,5 mg/24 horas).
La hemorragia digestiva en los pacientes con IAM some-
tidos a angioplastia ha demostrado ser un factor de mal pro-
nóstico. El tratamiento con inhibidores de la bomba de pro-
tones (por ejemplo, omeprazol) reduce significativamente la
incidencia de hemorragia digestiva. Aunque no existen estu-
dios específicos para pacientes con IAM, sí que sabemos que
el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes críticos oscila
entre el 1,5 y el 15%. Aunque en muchos centros se adminis-
tran de forma indiscriminada a todos los pacientes con IAM,
hay que recordar que existen estudios observacionales que
sugieren que el efecto del clopidogrel podría verse disminui-
do por el uso concomitante de inhibidores de la bomba de
protones. Mientras no se aclare este aspecto creemos indica-
da la administración de estos fármacos en pacientes con alto
riesgo de sangrado, como pueden ser los de edad avanzada,
historia previa de ulcus péptico, uso concomitante de AINE,
trombocitopenia, hepatopatía o ingreso prolongado en la
unidad coronaria debido a infarto complicado.
En los pacientes no reperfundidos o tratados con fibrino-
líticos sin cateterismo cardíaco en las primeras 24 horas, se
realizará una ergometría en el sexto día del ingreso. Si es
negativa será dado de alta a continuación.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
•  VanV, etdeal.Werf
✔ Falk F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F,
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on
the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial In-
farction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 
29:2909-45.
Medicine. 2009;10(37):2523-5    2525
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