Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Fonacit: 2001000005 .

SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA

Apartado 20081 (San Martn) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 461.64.46 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: sogvzla@cantv.net www.sogvzla.org Junta Directiva 2008-2010 Presidente Dr. Pedro Faneite Antique Vicepresidente Dr. Rogelio Prez DGregorio Secretario Dr. Williams Snchez Tesorero Dr. Luis Alberto Burgos Bibliotecaria Dra. Luisa Obregn Suplentes Dra. Adriana Quintero Dr. Rodrigo Alfonso Arias Dr. Freddy Gonzlez Dra. Marisol Fernndez Dra. Mara Prez Alonso

REVISTA DE

Obstetricia y Ginecologa

DE VENEZUELA
N 1 2010

Volumen 70

S U M A R I O
EDITORIAL La Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. Septuagenaria! Dr. Itic Zighelboim TRABAJOS ORIGINALES Monitoreo del borrado del cuello uterino con sonografa transperineal. Posible significancia pronstica Drs. Mario Zilianti, JM Aviln Rovira 1

Toclisis con clorhidrato de isoxuprina o nifedipina en la amenaza de parto pretrmino Drs. Duly Torres-Cepeda, Mery Guerra-Velsquez, Eduardo Reyna-Villasmil, Mara Colmenares-Vega, Oneida Delgado-Delgado, Jorly Meja-Montilla, 11 Nadia Reyna-Villasmil Alteraciones clnico-metablicas en mujeres con diabetes gestacional previa Drs. Aleida M Rivas, Julio C Gonzlez, Mary C Guevara, Solange G Dvila Mortalidad materna: tragedia prevenible. Hemos avanzado? Drs. Pedro Faneite, Marianela Rivas

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Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

(rgano oficial de la SOGV)

Distribucin del polimorfismo del codn 72 del gen p53 en lesiones de cuello uterino Profs. Jhon Fredy Cruz Gmez, Militza Quintero Vega, Liliana Fernndez, Gabriela 31 Condezo, Marco Bastidas, Juan Puig Pons Epidemiologa del carcinoma de endometrio Dra. Mara Scucces Comparacin de la sobrevida y de los patrones de movilidad de espermatozoides incubados en medios HAMS-F10 y G-IVF. Br. Yoeli Mndez L, Mg Sc. Mara Teresa Urbina, Mg Sc. Randolfo Medina, Drs. Isaac Benjamn, Jorge Lerner REVISIONES Aspectos bioticos de la cesrea y consentimiento informado Drs. Ofelia Uzctegui U, Carlos Cabrera Marcadores bioqumicos para la prediccin de la preeclampsia Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Carlos Briceo-Prez, Duly Torres-Cepeda CASO CLNICO Teratoma grande de ovario derecho y el contralateral con cambios similares en adolescente. Reporte de un caso Drs. Charles Sanabria, Liliana Rojas, Gerardo Gonzlez, MgSc. Mara Montiel NOTAS PARA LA HISTORIA 47 53 37

Directora-Editora Dra. Ofelia Uzctegui U. Comit de Redaccin Dr. Carlos Cabrera Dr. Pedro Faneite Antique Dr. Sal Kzer Dr. Rogelio Prez DGregorio Dr. Otto Rodrguez Armas Director-Editor Emrito Dr. Oscar Agero Diagramacin y artes Cortesa de
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XIX Congreso Boliviano y IV Congreso Bolivariano de Obstetricia y Ginecologa Dr. Pedro Faneite NORMAS DE PUBLICACIN EN LA Rev Obstet Ginecol Venez

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Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Fonacit: 2001000005

SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY OF VENEZUELA

P.O.Box 20081 (San Martn) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 461.64.42 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: sogvzla@cantv.net www.sogvzla.org Directive Board 2008-2010 President Dr. Pedro Faneite Antique Vice-President Dr. Rogelio Perez DGregorio Secretary Dr. Williams Snchez Treasurer Dr. Luis Alberto Burgos Librarian Dr. Luisa Obregon

JOURNAL OF

Obstetrics & Gynecology

OF VENEZUELA
S U M MA R Y
No. 1 2010

Volume 70

EDITORIAL The Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela. Septuagenarian! Dr. Itic Zighelboim ORIGINAL CONTRIBUTIONS Monitoring of cervical shortening with transperineal sonography. Possible prognostic significance Drs. Mario Zilianti, JM Avilan Rovira Tocolysis with isoxuprine hydrochloride or nifedipine in preterm labor Drs. Duly Torres-Cepeda, Mery Guerra-Velasquez, Eduardo Reyna-Villasmil, Maria Colmenares-Vega, Oneida Delgado-Delgado, Jorly Mejia-Montilla, Nadia Reyna-Villasmil. Clinical metabolic disorders in women with previous gestational diabetes Drs. Aleida M Rivas, Julio C Gonzalez, Mary C Guevara, Solange G Davila Maternal mortality: Avoidable tragedy. Have we advance? Drs. Pedro Faneite, Marianela Rivas

11 18 24

Dr. Adriana Quintero Dr. Rodrigo Alfonso Arias Dr. Freddy Gonzlez Dr. Marisol Fernndez Dr. Mara Prez Alonso

Journal of Obstetrics & Gynecology of Venezuela

(Official Journal of SOGV)

Distribution of codon 72 polymorphism of p53 gene in cervical lesions Profs. Jhon Fredy Cruz Gomez, Militza Quintero Vega, Liliana Fernandez, Gabriela Condezo, Marco Bastidas, Juan Puig Pons 31 Epidemiology of endometrial carcinoma Dr. Maria Scucces Comparison of survival and mobility patterns of sperm incubated in HAM'S-F10 and G-IVF media Br. Yoeli Mendez L, Mg Sc. Maria Teresa Urbina, Mg Sc. Randolfo Medina, Drs. Isaac Benjamin, Jorge Lerner REVISIONS Bioethical aspects of cesarean and informed consent Drs. Ofelia Uzcategui U, Carlos Cabrera Biochemical markers for prediction of preeclampsia Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Carlos Briceo-Perez, Duly Torres-Cepeda CLINICAL CASE Large teratoma of right ovary and similar changes in contralateral ovary in adolescent. Case report Drs. Charles Sanabria, Liliana Rojas, Gerardo Gonzalez, MgSc Maria Montiel 67 NOTES FOR THE HISTORY 19th Bolivian and 4th Bolivarian Congress of Obstetrics and Gynecology Dr. Pedro Faneite NORMS FOR PUBLICATION IN THE Rev Obstet Ginecol Venez 71 III 47 53 37

Editor in Chief Dr. Ofelia Uzcategui U. Redaction Committee Dr. Carlos Cabrera Dr. Pedro Faneite Antique Dr. Saul Kizer Dr. Rogelio Perez DGregorio Dr. Otto Rodriguez Armas Director-Editor Emeritus Dr. Oscar Agero Texts and y arts Courtesy of
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Normas de publicacin en la Rev Obstet Ginecol Venez

NORMAS DE PUBLICACIN

La Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (ROGV) fue fundada en 1941, como una publicacin peridica formal, de aparicin trimestral. La mayora de sus artculos son sometidos a consideracin de expertos, o rbitros, cuya identidad se mantiene reservada por principios ticos. Los trabajos deben ser enviados (original y una copia) a la secretara de la ROGV, Apartado Postal 20081, San Martn, Caracas, Venezuela. Estos deben ser inditos y acompaados de una carta de presentacin que informa que el artculo o parte de l no se ha enviado simultneamente a otra revista La carta debe estar firmada por todos los autores, quienes se harn responsables por el contenido del artculo. El autor principal debe colocar su direccin completa, donde quiera que le remitan su trabajo en caso de ser necesario, nmero de telfono, correo electrnico, telfono celular y fax si lo tiene. Para cualquier duda o pregunta pueden comunicarse a travs de los correos electrnicos de la revista: sogvzla@cantv.net. El Comit Editorial se reserva el derecho de aceptar, modificar o rechazar cualquier trabajo, notificando esto al autor principal. Todos los trabajos enviados a la ROGV son revisados inicialmente por el Comit de Redaccin, y luego por ser una revista arbitrada, se envan en su mayora a uno o mas rbitros expertos en el tema quienes emiten de manera annima su opinin por escrito y la envan a la Direccin de la revista; sin embargo, la decisin final de aceptar o no un manuscrito es solo potestad del Comit Editorial. Los rbitros no deben comentar el contenido del trabajo con terceras personas, ni utilizar sus datos, en ninguna forma, para beneficio propio o de otros. Cuando haya conflicto de intereses con autores, temas o financiamiento, el rbitro debe abstenerse de actuar como experto. Ninguno de los rbitros puede formar parte del Comit Editorial. Preparacin del manuscrito Los trabajos deben ser mecanografiados o impresos en papel blanco de 216 x 279 mm, a doble espacio, con mrgenes de 25 mm en los cuatro bordes, numerados en el ngulo superior derecho, de forma correlativa comenzando con la pgina del ttulo. Se solicita el envi de un disco compacto que contenga la ltima versin corregida del trabajo, en forma Word, en una columna y que incluya los cuadros, figuras e imgenes en formato JPEG con una calidad de 300 dpi. El texto constar de secciones y cada una de ellas debe comenzar en pgina aparte:1) pgina del ttulo,
Vol. 70, N 1, marzo 2010

2) resumen y palabras clave, 3) texto, 4) agradecimientos, 5) referencias, 6) cuadros e ilustraciones. La pgina del ttulo contendr: a) el ttulo del artculo, que debe ser corto explicativo y atractivo para el lector, no ms de 40 caracteres, b) nombre y apellido de cada autor (es recomendable no usar inicial del segundo apellido porque esto dificulta la realizacin del ndice y por lo tanto se eliminar), c) afiliacin de los autores: nombre del departamento o institucin donde se realiz la investigacin. Indicar si el trabajo fue presentado en alguna reunin o congreso, si obtuvo alguna distincin o sirvi para ascenso de grado o ttulo acadmico. Indicar ayuda financiera. La segunda pgina contendr en los trabajos originales un resumen estructurado en castellano y en ingls (summary), que no debe exceder de 150 a 250 palabras. Constar de: Objetivo, Mtodos, Resultados y Conclusiones (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63:187-207, Normas de Vancouver). Al final de los resmenes, tanto en castellano como en ingls, agrguese de 3 a 10 palabras clave o frases cortas que ayuden a indizar el artculo. Utilcense los trminos de la lista Medical Subject Heading [Encabezamientos de materia mdica] del Index Medicus. En la tercera pgina comenzar el texto del trabajo el cual se dividir en secciones denominadas: introduccin, mtodos, resultados y discusin. La introduccin: debe incluir generalidades del estudio, variables y objetivos de la investigacin Mtodo: se describir el tipo de estudio, poblacin, criterios de inclusin y exclusin, cmo se midieron las variables, procedimientos en detalle. Describir los mtodos estadsticos. Resultados: presentarlos en secuencia lgica en el texto, cuadros y figuras. No repetir en el texto todos los datos que estn en los cuadros y figuras. Dar resultados numricos y porcentuales. Discusin: no debe repetirse los datos que aparecen en la introduccin, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios, describir las limitaciones del estudio. Relacionar las conclusiones con los objetivos de la investigacin. Los informes de casos clnicos, editoriales, comunicaciones breves y revisiones pueden apartarse de este esquema. El nmero de autores debe limitarse en: casos clnicos a no ms de cuatro (4), y en editoriales no ms de dos (2). La seccin de agradecimientos sigue a la discusin y encabeza la pgina, es independiente del texto, en ella deben figurar todas aquellas personas que colaboraron con el manuscrito pero que no califican como autores.
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NORMAS DE PUBLICACIN

Tambin incluyen las ayudas econmicas o materiales sin detallarlas porque las mismas se exponen en la primera pgina. Las referencias deben numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y se identificarn mediante nmeros arbigos entre parntesis, inmediatamente despus de su mencin. Debe incluir apellido(s) e inicial del nombre, ttulo del trabajo, abreviaturas de la revista, ao, volumen, pgina inicial, y final. (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63:187-207). En cuanto al nmero de citas lo importante es la calidad no la cantidad. En un artculo original el nmero de citas idneo se halla entre 20 y 40; en los casos clnicos entre 10 y 20, en cartas al editor no ms de 10. Ejemplo de referencias Artculo en revista:
1. Agero O. Evolucin de la prctica obsttrica personal en un hospital privado. Rev Obstet Ginecol Venez. 1994; 54:143-149. 2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimers disease on chromosome 21. Lancet. 1989; 1: 352355. 3. Glezerman M. Five years to the term breech trial:The rise and fall of randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:20-25.

Memorias de un Congreso
6. Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumour V. Proceeding of the 5th Germ Cell Tumour Conference: 2001 sep 13-15; Leeds, UK New York Springer; 2002.

Material electrnico:
7. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2006. New Cork: UNICEF; 2005. Disponible en: http://www. unicef.org./spanish/publications/files/SOWC 2006 Spanish Report (Revised). pdf

Cuadros Mecanografe o imprima cada cuadro a doble espacio y en hoja aparte y numrelos consecutivamente en el orden en que se citan en el texto y coloque un ttulo breve a cada uno. No use lneas internas para dividirlos. Explique en notas al pie las abreviaturas utilizadas. Figuras Enve un juego completo de figuras originales impresas en blanco y negro, dibujadas y/o fotografiadas en forma profesional. Tambin puede enviarlas en archivos electrnicos en forma JPEG o GIF. Las figuras deben ser numeradas de acuerdo al orden en que se citaron en el texto y contendrn una leyenda. Incluya tambin dos juegos de fotocopias del material original. La reproduccin de fotografas y figuras a color sern costeadas por el o los autores. Unidades de medida Las unidades de medida deben ser las del Sistema Internacional de Unidades SI, utilice las abreviaturas aceptadas por el mismo [Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63(4):187-207]. Todas las abreviaturas se colocarn entre parntesis cuando se citen por primera vez. Ejemplo: hipertensin arterial (HTA). La solicitud y coste de separatas debern convenirse entre el o los autores y la Administracin de la Revista.

No deben usarse como referencias: a) resmenes de trabajos de congresos, b) comunicaciones personales, c) artculos an no aceptados, d) conferencias (disertaciones), e) manuscritos an no publicados Libro:
4. Cunningham FG, Levine KJ, Bloom SL, Hauth JG, Gilstrap III LC, Wenstrom K. Obstetricia de Williams 22a ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2005. 5. Ros Aez R. Parto pretrmino. En: Zighelboim I, Guariglia D, editores. Clnica Obsttrica 2 ed. Caracas: Editorial MMV Disinlimed CA., 2005. p. 455-463.

Captulo de libro:

Nota: La Direccin de la Revista supone que las ilustraciones (fotos, figuras, etc.) de los artculos son originales o sus autores tienen los debidos permisos para su reproduccin y asume la responsabilidad legal, desligando y absolviendo a la Direccin de la Revista y a la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela de cualquier reclamo por concepto de autora.
IV Rev Obstet Ginecol Venez

EDITORIAL
SOGV SEPTUAGENARIA Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):1-3

La Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela Septuagenaria!

Dr. Itic Zighelboim

El pasado 24 de febrero (1,2) se cumplieron los primeros setenta aos de la fundacin de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV), que se festejar en el XXVI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa, a realizarse entre el 10 -14 de marzo en el Hotel Eurobulding de Caracas, con la participacin de sobresalientes conferencistas nacionales e internacionales, con el ceremonial de tan singular ocasin. La reunin fundacional se efectu en el auditorio del edificio inicial de la Maternidad Concepcin Palacios (MCP), por iniciativa de 13 de los especialistas de la misma e igual nmero de los ms destacados mdicos de la Capital, en el auditorio de la MCP. La puerta imponente de entrada, tiene dos hojas de madera maciza, con una altura de 2,60 m, un ancho de 69,5 cm y espesor de 4,5 cm, una verdadera joya de carpintera. Actualmente resguardada por una reja, como exigen las circunstancias de seguridad. El interior del local se usa como deposito (Figura 1). Una placa en su borde derecho, colocada el 22-05-2007 por la JD de la Dra. Fanny Fleitas, conmemora este evento. En 1959 la SOGV se traslada a la planta baja del nuevo edificio de la MCP, un local ms amplio, que alberga hoy el Departamento de Administracin.

El Dr. Rafael Domnguez Sisco, probablemente el mejor Director que ha tenido la MCP, hizo construir un edificio de dos plantas a la entrada del edificio nuevo para el funcionamiento de la SOGV, que fue remodelado por gestiones de la Directora de la MCP, Dra. Omaira Wagner de Mndez y sufragada por el Centro Simn Bolvar. Las gestiones ante el Consejo Municipal del Distrito Federal para su adjudicacin a la Sociedad comienzan en 1965, por la JD del Dr. Miguel Yber Prez (1965) pero no fructifican sino el 1-10-1992, que el Dr. Itic Zighelboim, Presidente de la JD (1992-1994) firma el comodato que permite a la Sociedad cumplir un viejo y anhelado sueo de disponer de sede propia. A la JD presidida por la Dra. Judith Toro Merlo (1996-1998) le cupo la responsabilidad y el honor de remodelar este edificio inaugurarlo el 12-4-1997 (Figura 2) .

Figura 1. Local donde se fund la SOGV.

Vol. 70, N 1, marzo 2010

Figura 2. Fachada del edificio actual de la SOGV, anexo a la Maternidad Concepcin Palacios..
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I. ZIGHELBOIM

La SOGV es Miembro Fundador de las asociaciones ms importantes: Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG), Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), Federacin Internacional de Fertilidad y Esterilidad (IFFS) y miembro de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Esterilidad y Fertilidad (FLASEF) y Federacin Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASYM) y ha participado en sus directivas. La Biblioteca de la SOGV comienza a gestarse en 1939 con donacin mensual de Bs. 30 por los mdicos de la MCP, sugerida por el Dr. Leopoldo Aguerrevere, su primer Director, que fue aceptado por los mdicos y se adquirieron 26 libros y suscripcin a 2 revistas. Tal vez Aguerrevere vislumbr los estrechos lazos que se mantendran entre la MCP y la SOGV. Su ubicacin inicial era un local cercano al saln de la SOGV, luego dentro de la misma, cuando sta se traslada a la planta baja del segundo edificio de la MCP. El primer bibliotecario fue Jos Mara Aurrecoechea (1940) y en 1941 se elige al Dr. Manuel Antonio Snchez Carvajal, que desempe con gran dedicacin el cargo por 32 aos, hasta su fallecimiento en 1974. l logr su transformacin en una de las ms completas biblio-hemerotecas de Latinoamrica. En 1969, a proposicin del Dr. Odoardo Len Ponte, se renombra como Biblioteca Manuel Antonio Snchez Carvajal, justo reconocimiento a la extraordinaria labor de su epnimo. Sus sucesores han continuado engrandecindola, y actualmente goza de todos los recursos modernos para beneficio de sus usuarios (4). La Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (ROGV) sale a la luz en 1941. Su primer Director fue el Dr. Leopoldo Aguerrevere, seguido por los Drs. Odoardo Len Ponte y Oscar Agero, quien renuncia despus de 42 aos de sobresaliente labor. La JD y el Consejo Consultivo (CC) de la SOGV, por unanimidad, lo designan, el 28-1-1992, como Director-Editor Emritos (5). Le siguieron en estas funciones 3 dedicados miembros de la Sociedad, que han mantenido su puntual aparicin trimestral. Con el tiempo la ROGV, ha cambiado de formato, calidad de papel, normas de publicacin y calidad cientfica de las mismas. Ha merecido dos premios nacionales (4-6) y figura en los ndices bibliogrficos nacional y latinoamericano. Actualmente se autofinancia, gracias a la publicidad de los laboratorios farmacuticos y las casas que venden equipos mdicos. La SOGV, ha editado varios libros y ha creado premios, el ms destacado y codiciado es el Premio
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Nacional de Obstetricia y Ginecologa (1992), consistente en metlico y diploma, otorgado en 5 oportunidades. En 1998, la JD y CC limitan el premio a las publicaciones en la ROGV, se cambia su nombre a Premio Oscar Agero, a proposicin del Presidente Luzardo Canache (4). El logotipo de la SOGV se ha modificado, adaptndolo a los tiempos actuales (4,7,8) y aparece en la correspondencia oficial y las pancartas de los eventos de la SOGV. La SOGV, desde su fundacin, hasta la JD actual del Dr. Pedro Faneite Antique (2008-2010) ha tenido 49 directivas. Hasta 1972 duraban un ao, 31, y luego 2 aos, 18. Inicialmente la JD la constituan 7 miembros, actualmente la conforman 10. En todos estos aos, slo 3 presidentes ejercieron por 2 perodos: Leopoldo Aguerrevere (1940 y 1949), Otto Rodrguez Armas (1978-1982) y Ofelia Uzctegui (1984-1988) y las JD de los Drs. Luzardo Canache Campos (1998-2001) y Leonor Zapata (2001-2004) duraron un ao adicional, porque el Consejo Nacional Electoral no autoriz las elecciones (4,9). Tenemos que sealar que 4 presidentes, Miembros Fundadores, eran destacados cirujanos que dentro de su prctica realizaban intervenciones ginecolgicas y asistan partos. Todas las directivas han seguido y mejorado la labor de sus predecesoras, segn sus posibilidades y las circunstancias en que les toc actuar y la activa colaboracin del CC (1982), formado por expresidentes que es de gran apoyo en la programacin de eventos y decisiones que comprometen el futuro de la SOGV. La creacin de la Fundacin de la SOGV (FUNDASOG), idea del Dr. Otto Rodrguez Armas, propuesta en la JD en 1992, fue aprobada en Asamblea Extraordinaria el 11-11-1993 y notariada el 24-061996. sta es el brazo educativo de la Sociedad. Ha organizado cursos propeduticos para ingresos a los posgrados de la especialidad, ha otorgado premios a los cursante de estos y organiza las pruebas de conocimiento para ascender de Miembro Afiliado aTitular de la SOGV, en las reuniones y congresos nacionales. La Asamblea Extraordinaria del 26-04-2006, por aclamacin, designa el 12 de agosto, fecha del natalicio del Dr. Oscar Agero, como Da del Ginecoobstera, para honrar al Maestro, quien ha dedicado su vida a la docencia y que siempre ha colaborado y an colabora con la SOGV. La SOGV ha organizado congresos a partir de 1955, sin regularidad preestablecida. Actualmente
Rev Obstet Ginecol Venez

SOGV SEPTUAGENARIA

los Congresos y Jornadas nacionales son anuales. Los primeros slo se pueden realizar en las grandes ciudades, como Caracas, Maracaibo y Valencia, que disponen de salones adecuados para albergar los numerosos participantes, que oscilan entre 600-800 en las jornadas y 1 800-2 000 en los congresos. Los dos congresos ms concurridos fueron el de Maracaibo en 2009 y el de Caracas en 2007, con 1 974 y 2 760 participantes, respectivamente. En el ltimo hubo que suspender las inscripciones por orden de los bomberos, ya que sobrepasaba la capacidad del entonces Hotel Caracas Hilton. Hasta la fecha se han efectuado 23 Jornadas y 25 Congresos. Adems de lo anterior la SOGV ha organizado cursos, cursillos y congresos nacionales e internacionales, con gran xito y participacin de destacados invitados de los cinco continentes. Al inicio de la SOGV, Caracas contaba con muy pocos especialistas, la gran mayora que practicaba la obstetricia y la ginecologa eran cirujanos generales, igual que en todo el pas. Caracas contaba con alrededor de 560 mil habitantes, gente apacible, simptica, amigable y haba seguridad ciudadana. La recin creada MCP, empez a hacer enseanza de la especialidad que desemboc en la creacin de los primeros Cursos de Posgrado en 1952 y su reconocimiento por la Universidad Central de Venezuela en 1976, cuando la Capital sobrepas los 3 millones de almas (10). Similar crecimiento ocurri en las otras ciudades, se impona la creacin de otras maternidades y posgrados reconocidos y auspiciados por las diferentes universidades. Esto y

la mayor flexibilidad al ingreso a la SOGV, permiti que actualmente sta cuente con ms de dos mil miembros entre Titulares, Afiliados y Asociados. Esto nos hace aspirar que siga creciendo y tenga un futuro provisor.
REFERENCIAS 1. Aguero O. Sociedad y rganos publicitarios. En: La Obstetricia en Venezuela. Ensayo Histrico. Editorial Ragn C.A, Caracas 1955.p.199-213. 2. Agero O, Snchez Carvajal MA, Torres JI. Historia de la Maternidad Concepcin Palacios. Homenaje a su 25 aniversario. Caracas, Tipografa Lux, S.A. 1963, 215-219 3. Zighelboim I. Notas para la historia de la S O G V. Rev Obstet Ginecol Venez. 1992;52:251-254. 4. Agero O. Historia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. Editorial Ateproca: Caracas; 2003. 5. Zighelboim I. Salve Oscar Agero, Director et Editor Emeritus. Rev Obstet Ginecol Venez. 1992;52:1-2. 6. Agero O. La Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela en el inicio de su volumen 50, ao 50 de su publicacin. Rev Obstet Ginecol Venez. 1990; 50:4-5. 7. Zighelboim I. El Blasn de la cincuentona. Rev Obstet Ginecol Venez. 1990;53;1-2. 8. Zighelboim I, Requena A. El blasn de la cincuentona, trece aos despus. Rev Obstet Ginecol Venez. 2005; 65:163-166. 9. Agero O. Presidentes de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. Editorial Ateproca: Caracas; 2004. 10. Aviln Rovira JM, Comunicacin personal, 2010.

La Biblioteca Dr. M. A. Snchez Carvajal

La biblioteca suscribe 23 ttulos de revistas internacionales. BMJ. British Medical Journal. Contemporary OB/GYN & Special Issues. Fertility & Sterility. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Gynecologic Oncology. JAMA Journal of Reproductive Medicine. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. Journal of Perinatal Medicine. Journal of Reproductive Medicine Journal Ultrasound in Medicine Lancet. New England Journal of Medicine. Obstetrical and Gynecological Survey. Obstetrics and Gynecology. Placenta. Postgraduate Obstetrics and Gynecology. Seminars in Perinatology. Ultrasound in Obstetrics and gynecology.

Vol. 70, N 1, marzo 2010

TRABAJOS ORIGINALES
M. ZILIANTI, JM. AVILN ROVIRA Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):4-10

Monitoreo del borrado del cuello uterino con sonografa transperineal. Posible significancia pronstica
Drs. Mario Zilianti*, J. M. Aviln Rovira**

RESUMEN Objetivo: Monitorear los cambios en la longitud, ancho y forma del cuello uterino, con sonografa transperineal en las seis ltimas semanas del embarazo y su posible significancia pronstica. Mtodos: En 97 embarazadas normales atendidas en consulta prenatal de rutina, a las 34-40 semanas de gestacin, se practicaron 173 mediciones de la longitud y ancho del cuello uterino, mediante sonografa transperineal. Ambiente: Grupo Mdico Nova Cecil, La Trinidad. Resultados: De las 97 embarazadas 82 parieron normalmente y 15 fueron intervenidas por estrechez plvica. En los partos normales, en el promedio, por el aumento del ancho del cuello en 1 mm, la longitud del cuello decreci 0,37 mm en el rango de mediciones realizadas. Adems, la pendiente fue significativamente diferente de cero. Por el contrario, en las intervenidas estos cambios no presentaron significancia estadstica. Conclusin: Mientras la correlacin entre largo y ancho del cuello fue estadsticamente significativa en las pacientes con parto normal, no ocurri as en las pacientes intervenidas. Estos cambios tienen significancia pronstica. Palabras clave: Longitud cuello uterino. Ancho cuello uterino. Sonografa transperineal. Significancia pronstica. SUMMARY Objective: To monitor uterine cervix length, wide and form with transperineal sonography in the last six weeks of pregnancy and their prognostic significance. Methods: In 97 normal pregnant women attending routine antenatal care at 34-40 gestational weeks, we performed 173 measurements of the length and wide of the cervix, by transperineal sonography. Setting: Grupo Mdico Nova Cecil, La Trinidad. Results: Out of the 97 pregnant women 82 delivered vaginally and 15 were operated due to pelvic stenosis. In the normal deliveries, on the average, for every increase in the cervix width of 1 mm, the cervix length decreases 0,37 over the range of measurements made. Besides, the slope was statistically significant from zero. On the contrary, in the caesarean cases these changes did not were statistically significant. Conclusions: While correlation between length and wide was statistically significant in normal deliveries, this relationship was absent in the caesarean cases. These changes have prognostic significance. Key words: Uterine cervix length. Uterine cervix width. Transperitoneal sonography. Prognostic sifnificance.

INTRODUCCIN

Clnicamente es conocido que en el cuello uterino ocurren cambios al finalizar el embarazo en preparacin para el parto. Numerosos estudios han
* Director del Grupo Mdico Nova Cecil, La Trinidad. Antiguo director del Departamento de Ultrasonido, Maternidad Concepcin Palacios, Caracas, Venezuela. ** Profesor de Estadstica y Epidemiologa. Escuela Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela.

demostrado que es posible evaluar tales cambios va ultrasonido (1), donde los rasgos distintivos de la longitud y la morfologa de la porcin superior del cuello han sido evaluados casi exclusivamente. La tomografa transvaginal ha sido usada para medir la longitud del cuello uterino durante las 40 semanas de gestacin (2). La disminucin y acuamiento de la longitud han sido evaluados con la misma tcnica y asociados con el trabajo prematuro, trabajo de corta
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MONITOREO DEL BORRADO DEL CUELLO UTERINO

duracin y exitosa induccin (3-5). No se han notado diferencias en la evaluacin cervical utilizando las tcnicas transvaginales o transperineales (6,7). Otros, especialmente en el trimestre medio del embarazo, han encontrado diferencias significantes (8,9). Tambin D3 US ha sido utilizado para mejorar la composicin de la morfologa cervical y para predecir el parto pretrmino (10,11). En la mayora de estos estudios solamente un parmetro, generalmente la longitud, ha sido utilizada como representativa de un proceso, que por el contrario es global e incluye cambios en el ancho, en el dimetro antero-posterior, en el espesor de las paredes del tero, en la forma de este rgano, en la transformacin a embudo de la parte superior del cuello y en la apertura de su orificio cervical externo. En el presente trabajo estudiamos las modificaciones del ancho y el largo del cuello en las ltimas seis semanas del embarazo y tratamos de verificar que estos cambios son dependientes recprocamente y producen modificaciones en la forma del cuello. Al mismo tiempo mostraremos que esta relacin de interdependencia se alter en las pacientes intervenidas debido a su desproporcin cfalo plvica. Hasta donde llegan nuestros conocimientos en la literatura no se dispone de estudios que establezcan una relacin de interdependencia entre los diferentes parmetros cervicales.
MTODOS

entre las dos interfaces correspondientes a los frnices vaginales laterales. Esta medicin es fcil de realizar porque la seccin transversal a este nivel de la imagen del cuello, nunca est obliterada por gas o aire. En segundo lugar, en seccin longitudinal, se midi el trayecto cerrado del cuello entre el orificio cervical externo (OCE) y el OCI. Con estas mediciones se calcularon medidas de tendencia central y de dispersin para el largo y el ancho del cuello correspondientes a las pacientes en las semanas de gestacin ya sealadas. Para la evaluacin estadstica se utiliz anlisis de regresin simple y se realiz la prueba de la bondad del ajuste (lack of fit test), con el programa estadstico SPSS versin 11. Comparamos la coincidencia de las dos lneas de regresin con el mtodo descrito por Stanton A. Glantz (14). El nivel de significancia adoptado fue el del 0,05.
RESULTADOS

La muestra del estudio consiste de 97 pacientes normales aleatoriamente seleccionadas del control prenatal de rutina de nuestra clnica desde el comienzo del embarazo. En estas pacientes, entre las 34 y 40 semanas de gestacin, se realizaron 173 mediciones pareadas del ancho y del largo del cuello uterino mediante sonografa transperineal (TPS). El estudio se basa en estas 173 mediciones. Como en la mayor parte de la literatura revisada no se sealan diferencias en las mediciones del cuello entre primparas y multparas, no consideramos estos dos grupos separadamente (12,13). Las pacientes fueron examinadas una o ms veces con TPS de acuerdo a la tcnica de rutina. Slo en siete casos se tuvo que recurrir a la sonografa transvaginal (TVS), debido a la persistencia de gas o aire en el recto o la vagina. Se utiliz GE 3200 Advantage II (GE Medical Systems Milwakee WIS), con un transductor convexo de 3,5 MHz o uno vaginal 5 MHz. Primero se midi el ancho del cuello en seccin transversal al nivel del orificio interno (OCI),
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Todas las pacientes iniciaron espontneamente su trabajo de parto al trmino del embarazo y fueron atendidas en hospitales pblicos, donde el personal mdico tena acceso a la informacin clnica de rutina, pero no a los resultados de las mediciones cervicales. De 97 pacientes, 82 dieron a luz normalmente y 15 fueron intervenidas despus de 4-6 horas de trabajo, debido a la detencin del descenso y la dilatacin del cuello uterino. Del total de 173 mediciones realizadas, 136 correspondieron a las pacientes con parto vaginal y 37 a las intervenidas con seccin cesrea. Las imgenes obtenidas pueden observarse en las Figuras 1 a 3. Particularmente interesantes son las secciones transversales que permitieron la medicin del ancho del cuello y que no han sido reportadas en estudios que utilizan TVS. Al observar el comportamiento de las mediciones del largo y el ancho del cuello uterino, ocurrido entre las semanas 34 y 40 de gestacin, puede constatarse que mientras el largo del cuello se acorta, sincrnicamente el ancho aumenta Con el fin de cuantificar la modificacin de la relacin entre el largo y el ancho del cuello uterino, se estim el coeficiente de regresin, durante el perodo sealado, considerando el ancho como variable independiente y el largo como variable dependiente. Estamos conscientes que el ensanchamiento no es el causante de la reduccin del largo del cuello. Ambos cambios son interdependientes, esto es, mutuamente dependientes. Pero para introducir los datos en la ecuacin de regresin, preferimos el ancho como
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variable independiente porque aumenta durante el tiempo de observacin, en tanto que el largo disminuye.

Figura 1. Seccin longitudinal, 37 semanas de gestacin. Seccin cesrea. Este cuello tiene 4,3 cm de largo y 4,6 de ancho. Ambos orificios estn cerrados (no mostrado). CEF=cabeza fetal FA=lquido amnitico. V=vejiga.

Figura 3. Seccin transversa, 39 semanas de gestacin. Este cuello tiene 7,5 cm de ancho y est casi completamente borrado. El orificio cervical externo tiene 2 cm de apertura. Parto normal al da siguiente despus de 4 horas de trabajo. OCE=orificio cervical externo.

Figura 2. Embarazo a trmino, parto normal. En seccin transversal (izquierda), el cuello tiene 7 cm de ancho y en la seccin longitudinal (derecha), 1,5 cm de largo. La parte superior del cuello tiene forma de embudo (Y). El orificio externo est cerrado y es poco visible. CEF: cabeza fetal OCI=orificio cervical interno.

Cuando se estimaron las lneas de regresin, con la prueba de la bondad del ajuste (lack of fit test) se comprob que no existan diferencias con la lnea recta.
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Como se puede observar en el Cuadro 1, para las 173 mediciones, se obtuvo una pendiente de -0,216 mm. Es decir, por cada mm que aumenta el ancho del cuello, el largo disminuye en el promedio, 0,22 mm, durante las 6 semanas de gestacin observadas. Esta pendiente es estadsticamente diferente de cero, pues el valor P estimado es de 0,005. Por curiosidad, pues esta distincin no estaba prevista en los objetivos del estudio, realizamos la regresin con los datos de las gestantes atendidas por cesrea y con parto normal, separadamente. Para nuestra sorpresa, la pendiente no es diferente de cero, con los 37 datos de las gestantes atendidas por cesrea. En cambio, la relacin entre los cambios entre ancho y largo del cuello, se conserva en los 136 datos de las gestantes con parto normal. Como puede observarse en el Cuadro 1, en los partos normales, en el promedio, cuando el ancho del cuello aumenta 1 mm, el largo del cuello disminuye -0,37 mm. en el rango de las mediciones realizadas. Adems, la pendiente fue estadsticamente diferente de cero. Por el contrario, en las cesreas, en el promedio, cuando el ancho del cuello aumenta 1 mm, el largo del cuello disminuye -0,13 mm, pero esta pendiente no es estadsticamente diferente de cero. Esto es, no existe cambio real en el largo del cuello. En el Cuadro 2 presentamos los resultados de las regresiones entre semanas de gestacin (variable
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MONITOREO DEL BORRADO DEL CUELLO UTERINO Cuadro 1 Relacin entre el ancho y el largo del cuello Grupo Todas las gestantes Cesreas Partos normales Parmetro Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Estimacin 37,97 -0,216 38,58 0,133 45,35 -0,372 Error estndar tde Student Valor P 0,00000 0,00549 0,00003 0,0,2944 0,00000 0,00000

4,23 0,077 -2,81 6,15 6,27 0,125 -1.064 5,08 8,93 0,090 4,13

Cuadro 2 Relacin entre semanas de gestacin y largo del cuello Grupo Todas las gestantes Cesreas Partos normales Todas las gestantes Cesreas Partos normales Parmetro Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Intercepcin Pendiente Estimacin 72,76 -1,24 86,03 -1,42 79,96 -1,475 Error estndar 17,48 0, 4648 26,17 0,6895 20,11 0,5359 tde Student 4,16 -2,66 3,29 -2,06 3,98 -2,75 Valor P 0,00005 0.00854 0,00231 0,04684 0,00011 0,00676 0,19039 0,06830 0,15806 0,82818 0,94970 0,00303

Relacin entre semanas de gestacin y ancho del cuello 22,53 17,14 1,31 0,84 0,4555 1,83 56,38 39,08 1,44 -0,23 1,0296 -0,22 1,14 18,05 0,06 1,45 0,4810 3,02

independiente) y largo o ancho del cuello (variable dependiente), para los mismos tres grupos. Como puede observarse, por cada semana de gestacin, el largo del cuello disminuye en promedio, entre 1,24 mm en el grupo total, hasta 1,475 mm en las gestantes con partos normales. Todas las pendientes son estadsticamente diferentes de cero. En cambio, por cada semana de gestacin, el ancho del cuello, aument significativamente en 1,45 mm en promedio, slo en las gestantes con partos normales. En vista de estos resultados, se compararon las medias aritmticas del largo y el ancho del cuello, de las gestantes que terminaron en parto normal con las de las gestantes atendidas por cesreas. Los resultados se presentan en el Cuadro 3.

Mientras en las gestantes con parto normal, el largo promedio del cuello es menor que en el de las gestantes atendidas por cesreas, el ancho promedio del cuello es mayor en las gestantes con parto normal que en el de las gestantes atendidas por cesrea. En el Cuadro 4 resumimos los resultados de la comparacin entre las dos lneas de regresin, tanto del largo como del ancho del cuello, mediante la razn F de las dos varianzas estimadas (Prueba de coincidencia de Stanton A. Glantz). Si la hiptesis nula de la no diferencia entre las dos lneas de regresin fuera cierta, la varianza estimada de la lnea de regresin, calculada con todos los datos, debera mejorar, es decir, la variacin se reduce. Como podemos observar en los resultados, aumenta en comparacin con la varianza ponderada, estimada con los datos de las dos lneas de regresin, calculadas separadamente.
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M. ZILIANTI, JM. AVILN ROVIRA Cuadro 3 Largo del cuello en partos normales y cesreas Grupo Partos normales Cesreas Partos normales Cesreas Media Error estndar desviacin estndar Lmites de confianza (95%) t de Student Valor P 4,22 0,00004 4,45 0,00002

24,710 0,86 23,0-26,4 327,5 1,23 29,6-34,4 Ancho del cuello en partos normales y cesreas 55,69,1 0,78 54,1-57,1 47,810,6 1,74 44,6-51,4

Cuadro 4 Lneas de regresin del largo del cuello Grupos Parmetros Estimacin F Valor P Gl= 2 (numerador) y 169 (denominador) <0,01

Partos normales y cesreas

1) Varianza 1) 86,8 945,1/86,8=10,89 ponderada de 2) 945,1 las dos lneas de regresin 2)Varianza de una sola lnea de regresin

Lneas de regresin del ancho del cuello Partos 1) y 2) Idem 1) 82,4 727,7/82,4=8,8 normales y 2) 727,7 cesreas

Idem

La razn F, obtenida para el largo del cuello fue de 10,9 y la obtenida para el ancho del cuello, de 8,8. Ambas exceden 4,75, que es el valor de F para P<0,01 para 2 grados de libertad en el numerador y 169 grados de libertas (37+136-4), en el denominador. Por todo lo cual se puede concluir que la relacin entre el largo (o ancho) y las semanas de gestacin, son diferentes entre las gestantes con parto normal y las gestantes atendidas por cesrea. Con la prueba de coincidencia se demuestra que todas las diferencias de los puntos de ambas lneas de regresin son estadsticamente significativas. A continuacin transcribimos los puntos de las lneas de regresin, estimadas con la conocida frmula =a+bx, para los largos y anchos del cuello, en las gestantes con partos normales y las atendidas por cesrea.

Semanas Partos Cesreas Partos Cesreas

Largo del cuello 34 35 36 37 38 39 40 29,1 27,7 26,2 24,7 23,2 21,8 20,3 36,4 35,0 33,6 32,2 30,7 29,3 27,9 Ancho del cuello 51,2 52,7 54,1 55,6 57,1 58,5 59,9 48,5 48,3 48,0 47,8 47,7 47,3 47,1

Ya con anterioridad se haba demostrado que los largos y anchos promedio (que corresponden en las rectas de regresin a las 37 semanas de gestacin), eran estadsticamente diferentes (cifras en negrillas). Con el test de la coincidencia se demostr que todos los puntos de ambas lneas, tambin son estadsticamente diferentes.

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MONITOREO DEL BORRADO DEL CUELLO UTERINO DISCUSIN

El borrado del cuello uterino se define en la Obstetricia de William (15) como la obliteracin o toma del cuello la cual produce el acortamiento del canal cervical de una longitud de cerca de 2 cm a un mero orificio circular con bordes tan finos como el papel.. Lo anterior define el resultado final de un proceso que en realidad se realiza gradualmente y que requiere mucho tiempo para completarse. De nuestros datos y los de otros autores (2,12,16), la modificacin del cuello comienza de la semanas 30-31, por una serie de factores hormonales, bioqumicos y mecnicos, no todos claramente identificados. Es un proceso complejo pues lleva a un cambio total en las funciones de este rgano y comprometen globalmente y sincrnicamente sus dimensiones, forma y toda su estructura. Este concepto no ha sido desarrollado en la literatura y ms bien se ha intentado con escaso xito, reducir el estudio del borrado a uno solo de los muchos parmetros en juego. Tampoco se ha estudiado en que forma tales parmetros se modifican gradualmente a las 4-6 semanas precedentes al parto, pretendiendo que un solo examen produjera una informacin utilizable en todo el proceso. En este trabajo, que abarca las ltimas seis semanas del embarazo, estudiamos la evolucin y la correlacin de dos importantes parmetros cervicales, el ancho y el largo por medio del coeficiente de regresin, comprobndose una relacin inversa de dependencia entre el ancho, el cual aumenta mientras el largo decrece. Esto fue cierto en las pacientes que dieron a luz normalmente, pero no en aquellas intervenidas con cesrea, en quienes durante el mismo perodo, el largo decrece pero el ancho no se incrementa proporcionalmente. Se puede especular que en estos casos, la detencin del descenso de la cabeza fetal al no cumplir con su papel de cua, debido a la estrechez de la pelvis materna, explica la interrupcin de las modificaciones del cuello. Por tanto, es posible que en las fases que preceden un poco antes al trabajo verdadero del parto, los factores mecnicos predominen en el proceso del borrado. Se comprob tambin al estudiar la relacin entre el ancho del cuello y las semanas de gestacin, que al acercarse al trmino del embarazo, aumenta significativamente, pero nicamente en el grupo de partos normales, mientras el largo durante el mismo perodo, disminuye significativamente tanto en partos normales como en las cesreas. En resumen, aproximndose al trmino, en partos normales
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aumenta el ancho y sincrnicamente disminuye el largo y en los casos intervenidos, disminuye el largo pero el ancho no aumenta proporcionalmente. Las variaciones del ancho y el largo aunadas al aumento del dimetro antero posterior reportado en la literatura (12,17-19), provoca un cambio en la forma y las paredes del cuello, el cual progresivamente se aproxima a la apariencia de una campana de base ancha y paredes delgadas. Esto crea las condiciones apropiadas para el comienzo de la dilatacin del orificio cervical externo (20) que no podra ocurrir en un cuello de paredes gruesas. Reportamos tambin el trabajo de Zorzoli y col., (21) quienes en embarazos de 12 a 31 semanas, encontraron una disminucin del dimetro antero posterior y un cambio en la forma del cuello de cilndrico a cnico. En conclusin demostramos que: En partos normales, en las ltimas 6 semanas de gestacin se producen cambios en el ancho del cuello, que aumenta y del largo, que disminuye en forma interdependiente y sincrnica; Estos cambios junto con los reportados en la literatura, del aumento del dimetro antero posterior llevan a una modificacin de la forma del cuello y al espesor de las paredes que hacen posible el comienzo de la dilatacin del orificio externo; Esta secuencia parece alterarse en los casos que requieren seccin cesrea por estenosis plvica, por lo que posiblemente los datos analizados puedan tener significacin pronstica; La sonografa transperineal, al no ser invasiva, puede y debe ser utilizada varias veces en las ltimas semanas de gestacin para poder obtener una idea global del desarrollo del proceso de borrado.
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ACOG recomienda la prctica de una vida saludable en 2009

Cada ao, a millones de americanas se les diagnostican condiciones de salud, la mayora de ellas prevenibles, entre las que se encuentran enfermedades del corazn, diabetes, y ciertos cnceres. La investigacin muestra que estas enfermedades podran ser evitadas, disminuidas o mejoradas a travs de una vida saludable, pesquisas rutinarias y consulta al mdico. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) estimula a las mujeres a adoptar hbitos de estilo de vida saludables con la prevencin en mente por lo que ofrece los siguientes tips para 2009. 1. Consultar con su obstetra-gineclogo regularmente 2. Incrementar la actividad fsica 3. Hbitos alimentarios adecuados 4. Dejar de fumar

http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr01-05-09.cfm 10 Rev Obstet Ginecol Venez

Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):11-17 TOCLISIS CON CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA O NIFEDIPINA

Toclisis con clorhidrato de isoxuprina o nifedipina en la amenaza de parto pretrmino

Drs. Duly Torres-Cepeda, Mery Guerra-Velsquez, Eduardo Reyna-Villasmil, Mara ColmenaresVega, Oneida Delgado-Delgado, Jorly Meja-Montilla, Nadia Reyna-Villasmil.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa - Maternidad Dr. Nerio Belloso. Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo, Estado Zulia.
RESUMEN Objetivo: Comparar la eficacia del clorhidrato de isoxuprina o la nifedipina en la toclisis de la amenaza de parto pretrmino. Mtodos: Se seleccionaron 82 pacientes con edad gestacional entre 24 y 34 semanas y diagnstico de amenaza de parto pretrmino. Las pacientes se dividieron al azar en 2 grupos para recibir clorhidrato de isoxuprina (grupo A) o nifedipina (grupo B). Se determinaron el tiempo de cese de las contracciones, tensin arterial materna, concentraciones de glucosa y efectos adversos maternos. Ambiente: Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo. Estado Zulia. Resultados: Se logr una toclisis efectiva en las primeras 24 horas en 61,0 % y 70,7 % de las pacientes del grupo A y B, respectivamente (P = ns). Despus de 7 das de tratamiento, 36,6 % de las pacientes en el grupo A y 31,7 % de las pacientes en el grupo B aun permanecan sin contracciones (P = ns). Se logr un retraso del parto hasta las 34 semanas o ms en 26,8 % y 29,3 % de las pacientes de los grupos A y B, respectivamente. En el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina se observ un aumento significativo de las concentraciones sricas de glucosa (P < 0,001). Los efectos adversos maternos fueron significativamente ms frecuentes en el grupo de clorhidrato de isoxuprina despus de 2 y 24 horas de tratamiento (P < 0,05). Conclusin: La nifedipina es igual de efectiva que el clorhidrato de isoxuprina en la toclisis de la amenaza de parto pretrmino y produce menos efectos adversos. Palabras clave: Isoxuprina. Nifedipina. Amenaza de parto pretrmino. SUMMARY Objective: To compare the efficacy of isoxuprine clorhidrate or nifedipine in tocolysis of threatened preterm labor. Methods: 82 patients with a gestational age between 24 and 34 weeks and threatened preterm labor diagnosis were selected. Patients were randomly divided in 2 groups to receive isoxuprine clorhidrate (group A) or nifedipine (group B). Time of cease of contractions, maternal blood pressure, glucose concentrations and maternal adverse effects were determined. Setting: Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo. Estado Zulia. Results: An effective tocolysis was obtained within 24 hours in 61.0 % and 70.7 % for patients in group A and B, respectively (P = ns). After 7 days of treatment, 36.6 % of patients in group A and 31,7 % of patients in group B were still without contractions (P = ns). A delay in labor till 34 weeks or more was made in 26.8.% and 29.3 % of patients in group A and B, respectively. In the group of patients treated with isoxuprine clorhidrate a significant raise of glucose concentrations was observed (P < 0.001). Maternal adverse effects were significant more frequent in isoxuprine clorhidrate group after 2 and 24 hours of treatment (P < 0,05). Conclusion: Nifedipine has a similar effectivity than isoxuprine clorhidrate for tocolysis in threatened preterm labor and produces less adverse effects. Key words: Isoxuprine. Nifedipine. Threatened preterm Labor.

INTRODUCCIN

La prematuridad es la principal causa de mortalidad neonatal, as como de una parte considerable de la

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morbilidad a corto y largo plazo relacionada con el nacimiento (1,2). El parto pretrmino espontneo es responsable de ms del 50 % de los nacimientos pretrmino, y su etiologa as como su manejo,
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sigue siendo causa de discusin. El resto de estos nacimientos resultan de la rotura prematura de membranas (RPM) (25 %- 40 %) y de indicaciones de interrupcin del embarazo antes del trmino (20.%25.%) (1,3-5). La tasa de prematuridad en EE.UU es de 11 %, mientras que en Europa vara entre 5 % a 7 % (6,7). A pesar de los avances en la atencin obsttrica, estas cifras no han disminuido en los ltimos 40 aos. El riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al trmino es bajo, la mayor atencin est focalizada en el parto pretrmino temprano (menor de 32 semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan del 1 %-2 % de todos los partos, son responsables de cerca del 50 % de la morbilidad neurolgica a largo plazo y el 60 % de la mortalidad neonatal (1,4,6). La toclisis se recomienda en pacientes que presentan parto pretrmino, a menos que est contraindicado por una condicin materna o neonatal (6). Diferentes agentes tocolticos han sido utilizados para inhibir las contracciones durante el parto pretrmino con el propsito de posponer el parto. Los agentes tocolticos ms comnmente utilizados son los betamimticos. Los meta-anlisis han demostrado que los betamimticos especialmente la ritodrina, estn asociados con un retardo del parto de 24 a 48 horas (8). Tal retraso no est asociado con una reduccin significativa tanto del trabajo de parto pretrmino como con la morbilidad y mortalidad perinatal (9,10). Otra investigacin concluy que la ritodrina no tena un efecto benfico significativo sobre la mortalidad perinatal, prolongacin del embarazo hasta el trmino, morbilidad neonatal o peso al nacer (11). Por lo tanto la eficacia clnica de los betamimticos est en duda, mientras que al mismo tiempo el uso de estos agentes est asociado con varios efectos adversos, lo cual limita su utilidad (8,12,13). Se han realizado gran cantidad de investigaciones con otras formas de tratamiento como la administracin oral de betamimticos a diferentes dosis y en combinacin con otras drogas (7). Adems, la eficacia y los efectos adversos de otras drogas han sido comparados con la ritodrina (14). La nifedipina, una dihidropiridina bloqueadora de los canales de calcio, es un relajante efectivo de la musculatura lisa con baja toxicidad y teratogenicidad (10,13,15,16). No solo bloquea el influjo de calcio extracelular a la membrana celular miometrial, tambin acta con las protenas fijadoras del calcio intracelular (17). Las contracciones uterinas, al igual que en cualquier otro msculo liso, depende del calcio libre en el citoplasma (7,18). Su uso como
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agente tocoltico ha sido restringido debido a las preocupaciones relacionadas a los efectos adversos sobre el flujo placentario. La efectividad de estos agentes ha sido comprobada por investigaciones previas (19,20). Algunos estudios en animales sugirieron que los bloqueadores de los canales de calcio estaban asociados con alteracin del flujo sanguneo uterino, lo cual podra resultar en hipoxemia y acidemia fetal (14,21,22). Sin embargo, estudios en humanos no mostraron ninguna alteracin especfica en el flujo sanguneo uterino luego del uso de nifedipina (8,16,22,23). El objetivo de la investigacin fue comparar la eficacia del clorhidrato de isoxuprina o la nifedipina en la toclisis en la amenaza de parto pretrmino.
MTODOS

La muestra de esta investigacin fue de tipo probabilstica. Se incluyeron a todas las pacientes con edad gestacional entre 28 y 35 semanas y diagnstico de amenaza de parto pretrmino, la cual se defini como la presencia de contracciones uterinas regulares (6 o ms por hora y con una duracin de ms de 30 segundos) con o sin evidencia de dilatacin y / o borramiento cervical y membranas integras que acudieron al la Maternidad Dr. Nerio Belloso del Hospital Central Dr. Urquinaona. Se excluyeron las pacientes con gestaciones mltiples, con condiciones mdicas que contraindiquen el uso de cualquiera de los medicamentos, presencia de infeccin intrauterina, alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, hemorragia anteparto o polihidramnios. El clorhidrato de isoxuprina (grupo A) se prepar en una infusin de 4 ampollas (40 mg) en una solucin glucosada al 5 %, y se inici con una dosis de carga de 200 g por minuto por va endovenosa. Tan pronto como se consigui la toclisis, el goteo de la infusin se disminuy lo suficiente para mantenerla. La dosis mxima fue de 400 g por minuto, o dependiendo de la frecuencia cardaca materna (mximo 110 latidos por minuto). Las pacientes que recibieron nifedipina (grupo B) iniciaron el tratamiento con una dosis de ataque de 30 mg sublinguales seguida por una dosis oral de 20 mg dos a cuatro veces al da. La dosis mxima fue de 40 mg cada 8 horas. A todas las pacientes se les administr hidrocortisona o betametasona, para asegurar la maduracin pulmonar. La medicacin tocoltica se interrumpi a la semana 36 de gestacin. Una vez que se le realiz el diagnstico de parto pretrmino se le practic a la paciente 3
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TOCLISIS CON CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA O NIFEDIPINA

electrocardiogramas (antes del tratamiento, a las 24 horas despus del inicio del tratamiento y al momento de omitir el tratamiento). La presin arterial y la frecuencia cardaca fueron monitorizadas al inicio del tratamiento y cada 15 minutos durante las primeras dos horas y luego cada 8 horas. Se tomaron muestras de sangre antes del inicio del tratamiento y a las 24 horas y al final del tratamiento. Se determin hematologa completa, protena C reactiva, electrolitos sricos, glucosa, y pruebas de funcionalismo heptico y renal. Tambin se realiz un ecograma antes de iniciar el tratamiento. Los efectos adversos (taquicardia, calorones, cefalea, edema perifrico, dolor torcico, nuseas, vmitos) de las pacientes fueron medidos a las 2 horas, 24 horas y 7 das de tratamiento. Los datos cuantitativos de las pacientes de ambos grupos se analizaron con la prueba t de Student para muestras no relacionadas y los datos cualitativos fueron analizados mediante la prueba exacta de Fisher. Se fij la significancia estadstica en P < 0,05.

RESULTADOS

Se seleccion un total de 82 pacientes las cuales se asignaron al azar para recibir clorhidrato de isoxuprina (grupo A; n = 41) o nifedipina (grupo B; n = 41). La duracin promedio del tratamiento en el grupo A fue de 5,6 2,1 das y en el grupo B de 4,8 1,5 das (P = ns). El promedio de edad gestacional de las pacientes al momento del ingreso fue de 32,4 2,4 semanas para el grupo A y 32,1 2,6 semanas para el grupo B. Las caractersticas maternas al momento del inicio del estudio se muestran en el Cuadro 1. Los resultados del tratamiento tocoltico se muestran en el Cuadro 2. Se logro una toclisis efectiva en las primeras 24 horas en 61,0 % de las pacientes del grupo tratado con clorhidrato de isoxuprina y 70,7 % de las pacientes que recibieron nifedipina (P = ns). Despus de 7 das de tratamiento, 36,6 % de las pacientes en el grupo A y 31,7 % de las pacientes en el grupo B an permanecan sin contracciones (P = ns). Se logro un retraso del parto hasta las 34 semanas o ms en 26,8 % de las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina y 29,3 % de las pacientes tratadas con nifedipina (P = ns).

Cuadro 1 Caractersticas maternas generales Edad, aos Edad gestacional al momento del ingreso, n (%) 24-28 semanas 28-30 semanas 30-34 semanas Paridad, n (%) Nulpara Multpara Tratamiento tocoltico previo, n (%) Dilatacin cervical, n (%) < 2 centmetros > 2 centmetros Grupo A Clorhidrato de isoxuprina (n = 41) 26,5 4,2 Grupo B Nifedipina (n = 41) 26,1 5,1 ns P

10 (24,4) 14 (34,1) 17 (41,5) 18 (43,9) 23 (56,1) 17 (41,5) 37 (90,2) 4 (9,8)

14 (34,1) 12 (29,3) 15 (36,6) 19 (46,3) 22 (53,7) 20 (48,8) 35 (85,4) 6 (14,6)

ns ns ns ns ns ns ns ns

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D. TORRES-CEPEDA, ET AL Cuadro 2 Cese de las contracciones segn grupo de tratamiento Efecto tocoltico n (%) 24 horas 7 das > 34 semanas Grupo A Grupo B Clorhidrato Nifedipina de isoxuprina (n = 41) (n = 41) 25 (61,0) 15 (36,6) 11 (26,8) 29 (70,7) 13 (31,7) 12 (29,3) P

clorhidrato de isoxuprina despus de 2 y 24 horas de tratamiento (Cuadro 4; P < 0,05). Despus de 7 das de tratamiento, no se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos
Cuadro 4

ns ns ns

Efectos maternos asociados al tratamiento Grupo A Grupo B Clorhidrato Nifedipina de isoxuprina (n = 41) (n = 41) P

Los efectos del clorhidrato de isoxuprina y la nifedipina sobre la presin arterial sistlica y diastlica, y la glucosa srica se muestran en el Cuadro 3. En ambos grupos de tratamiento la presin arterial sistlica y diastlica mostraron una tendencia a la disminucin en las primeras 2 horas de tratamiento. Sin embargo, ninguno de estos cambios fue significativo (P = ns). En el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina se observ un aumento significativo de las concentraciones sricas de glucosa (P < 0,001) tanto en comparacin con el grupo de nifedipina como con los valores previos a la administracin del frmaco. Los calorones, palpitaciones y temblores fueron significativamente ms frecuentes en el grupo de

Calorones Despus de 2 horas 16 (39,0) Despus de 24 horas 15 (36,6) Despus de 7 das 1 (2,4) Palpitaciones Despus de 2 horas 17 (41,5) Despus de 24 horas 9 (22,0) Despus de 7 das 2 (4,9) Temblores Despus de 2 horas 15 (36,6) Despus de 24 horas 10 (24,4) Despus de 7 das 3 (7,1)

2 (4,9) <0,01 0 < 0,01 2 (4,9) ns 1 (2,4) < 0,01 1 (2,4) < 0,01 0 ns 1 (2,4) < 0,01 0 < 0,01 1 (2,4) ns

Cuadro 3 Efectos del clorhidrato de isoxuprina y la nifedipina sobre la presin arterial materna y las concentraciones de glucosa Grupo A Grupo B P Clorhidrato Nifedipina de isoxuprina (n = 41) (n = 41) Presin arterial sistlica Antes del tratamiento 116,4 12,6 Despus de 1 hora 114,5 11,1 Despus de 2 horas 115,1 12,3 Presin arterial diastlica Antes del tratamiento 71,8 8,9 Despus de 1 hora 70,6 6,7 Despus de 2 horas 69,6 7,9 Glucosa Antes del tratamiento Despus de 24 horas 85,4 9,5 106,7 12,7** 115,9 13,8 112,3 11,2 112,5 12,5 72,1 9,7 69,4 11,3 68,0 12,1 88,7 8,6 89,7 5,1 ns ns ns ns ns ns ns < 0,001

** P < 0,001 comparado las concentraciones antes y despus del tratamiento

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con relacin a los efectos adversos. Ninguna paciente refiri la presencia de cefalea, edema perifrico, dolor torcico, nuseas o vmitos.
DISCUSIN

En esta investigacin no se pudo demostrar diferencias estadsticamente significativas en el efecto tocoltico entre el clorhidrato de isoxuprina y la nifedipina. La nifedipina produce menos efectos adversos y menores cambios en las concentraciones de glucosa comparada con el clorhidrato de isoxuprina. Ulmstem y col. (14) fueron los primeros en tratar a las pacientes con diagnstico de parto pretrmino con nifedipina. Todas las pacientes tenan embarazos simples entre 28 y 33 semanas con membranas integras. En 80 % de los casos el parto se pudo evitar en las primeras 72 horas. Estudios al azar han demostrado el logro de toclisis efectiva en diferentes intervalos (16,21,23,24). Se retras el parto por 48 y 72 horas en 84 % y 68 % de los casos en las pacientes tratadas con nifedipina comparado con 77 % y 69 % en el grupo de pacientes tratadas con drogas betamimticas. Para intervalos ms largos, tales como ms de 7 das y hasta ms de 36 semanas, los porcentajes para los diferentes grupos de pacientes tratadas con nifedipina fue de 70 % y 50.%, respectivamente, comparado con 63 % y 43 % en el grupo de pacientes que fueron tratadas con agentes betamimticos. El nmero de mujeres incluidas en estos estudios vari de 42 a 185 pacientes. Los criterios de inclusin fueron ms o menos similares a lo de esta investigacin. Algunos estudios incluyeron pacientes con RPM (25) y embarazos gemelares (16), pero varios de ellos no las incluyeron (21,23). Tambin se usaron diferentes dosis de nifedipina (60 a 160 mg en 24 horas). En la gran parte de los estudios el tratamiento con nifedipina se inici con una dosis de carga sublingual. Glock y col. (26) realizaron un estudio para establecer la eficacia y seguridad de la nifedipina comparado con el sulfato de magnesio para inhibir las contracciones en el parto pretrmino. Ambos medicamentos fueron igualmente efectivos para lograr el cese de las contracciones y retrasar el parto por ms de 48 horas (92 % en el grupo de nifedipina comparado con 93 % en el grupo de sulfato de magnesio). Esta investigacin demostr un bajo porcentaje de partos que se lograron evitar por ms de 48 horas, 7 das y 34 semanas de gestacin. Sin embargo, los datos de esta investigacin incluyeron pacientes que en algn momento ya haban recibido tratamiento tocoltico. Cerca de la mitad de las pacientes llegaron
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referidas de otros centros o de la consulta del hospital, debido a que el tratamiento tocoltico previo no haba alcanzado resultados satisfactorios, lo cual probablemente lleva a una seleccin de pacientes con contracciones ms intensas. Con la exposicin prolongada a drogas betamimticas, el nmero de receptores -adrenrgicos disminuye (27,28). Esto puede reducir los efectos del medicamento, resultando en la ausencia de diferencias en las pacientes referidas, previamente tratadas con medicamentos betamimticos. La pregunta si se debe continuar el tratamiento con betamimticos en pacientes que ya lo han utilizado con anterioridad o iniciar el tratamiento con nifedipina podra ser objeto de investigaciones futuras. Aunque diferentes estudios han demostrado resultados contradictorios debido a los diferentes criterios de seleccin de las pacientes y a los diferentes conceptos usados por los investigadores para definir el concepto de parto pretrmino, todos ellos demostraron que la nifedipina es un agente tocoltico comparable en eficacia a ritodrina (22,29) o terbutalina (19). En un artculo de revisin, Sayin y col. (8) concluyeron que los betamimticos pueden detener el trabajo de parto pretrmino por 24 a 48 horas. Slo tres estudios han reportado una eficacia mayor de los betamimticos que el placebo con respecto a la prolongacin del embarazo por ms de 48 horas (30-32). En un estudio con ritodrina, se observ que el medicamento reduca la tasa de parto en las primeras 48 horas pero no produca efecto benfico sobre la mortalidad perinatal, prolongacin del embarazo hasta el trmino y peso al nacer (33). Esos resultados fueron evaluados cuidadosamente y pudieran ser debidos a la baja frecuencia de administracin de corticosteroides y al hecho de que el estudio fue realizado en un hospital terciario. Aunque no existen beneficios verificados sobre la madre o el feto posterior a la terapia a largo plazo con cualquier medicamento betamimtico, an estas drogas son utilizadas por ms de 48 horas. Una vez que esta prctica es utilizada, es difcil detenerla (9). El principal efecto de los tocolticos es retrasar el parto por algunos das para producir o reforzar la maduracin pulmonar fetal. La transferencia de las pacientes a centros especializados y el uso de corticosteroides ha demostrado que produce una reduccin significativa en la mortalidad neonatal (8). En un estudio que compar la ritodrina con la nifedipina, se encontr una disminucin significativa en el nmero de recin nacidos de madres tratadas con nifedipina admitidos en la unidad de cuidados neonatales (68,4 % comparado
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con 82,1 % en el grupo de ritodrina) (17). Los efectos adversos de las pacientes en esta investigacin fueron significativamente menores en el grupo de nifedipina comparado con el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina. Esto coincide con resultados de estudios previos (12,16,21,23-25), aunque en algunos estudios los calorones y la cefalea son ms comunes posterior al tratamiento con nifedipina (23,24). Los efectos adversos hemodinmicos deben ser evaluados en todas las pacientes que reciben nifedipina, debido a que se conoce el efecto de vasodilatador de los bloqueadores de los canales de calcio y su efecto inotrpico negativo sobre el miocardio. La mayora de los estudios reportan una disminucin de la presin arterial sistlica y diastlica posterior a la administracin oral de nifedipina (8,16,21,23,26). Sin embargo, estos cambios no son siempre estadsticamente significativos y son menores a los observados con el uso de drogas betamimticas (16,21,23,34). Estas variaciones han sido consideradas como de poca importancia fisiolgica (16). En forma similar a los hallazgos de esta investigacin, Garca-Velasco y col. (35) y previamente Papatsonis y col. (16), reportaron una elevacin significativa en las concentraciones de glucosa srica en pacientes tratadas con betamimticos. En otro estudio, las concentraciones de glucosa aumentaron en forma significativa en ambos grupos de tratamiento, aunque los valores en el grupo de pacientes tratadas con ritodrina fueron estadsticamente superiores a las concentraciones observadas en el grupo de nifedipina (34). En esta investigacin se observ un aumento de las concentraciones sricas de glucosa en el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina comparado tanto con las concentraciones antes del inicio del tratamiento como al compararlas con el grupo de pacientes tratadas con nifedipina. Se concluye que la nifedipina es igual de efectiva que el clorhidrato de isoxuprina en la toclisis de la amenaza de parto pretrmino, pero sta produce menor cantidad de efectos adversos.
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29. 30.

31.

32.

33.

34. 35.

Correspondencia a: Hospital Central Dr. Urquinaona. Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Telfono: 0416-2605233. E-mail: sippenbauch@gmail.com

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 AL A. RIVAS, ET

Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):18-23

Alteraciones clnico-metablicas en mujeres con diabetes gestacional previa

Drs. Aleida M Rivas*, Julio C Gonzlez*, Mary C Guevara*, Solange G Dvila*
*Unidad de Diabetes y Embarazo. Universidad de Carabobo-Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Valencia, Venezuela
RESUMEN Objetivo: Conocer la frecuencia de diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular en mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) previa. Mtodos: Se evaluaron 92 mujeres con DMG previa, a quienes no se les haba diagnosticado diabetes, que asistieron a la pesquisa posparto inicial o anual durante 2008. Se determin presin arterial, circunferencia abdominal (CA) e ndice de masa corporal (IMC). Se practic prueba de tolerancia oral a la glucosa, medicin de niveles de insulina y lpidos sricos. Se estableci la presencia de sndrome metablico (SM), aplicando los criterios ATP III e ndice de resistencia a la insulina mediante el modelo Homa-R. Se us t Student para la asociacin de variables. Resultados: La media de edad fue 34,7 + 6,6 aos y del perodo posparto, 3,5 + 2,6 aos. En 8,7 % se hizo el diagnstico de diabetes, 32,6 % intolerancia a la glucosa y 12,0 %, glucemia alterada en ayunas. 62,1 % presentaba obesidad abdominal, 62,5 %, algn tipo de dislipidemia y 23,80 %, elevacin de la presin arterial. 46,4 % reuna los criterios de SM y 29,6 % mostr un ndice HOMA-R > 2,5. Las cifras de CA, IMC, triglicridos, glucemia basal, glucemia 2 horas post-carga, e insulina 2 horas poscarga fueron ms altas (P< 0,05) en mujeres con anormalidades de la tolerancia a la glucosa que en aquellas con tolerancia normal. Conclusiones: Las mujeres con DMG previa muestran una elevada frecuencia de alteraciones clnicas y metablicas que representan un potencial incremento del riesgo cardiovascular en un grupo poblacional relativamente joven Palabras clave: Diabetes gestacional previa. Sndrome metablico. Pesquisa posparto de diabetes SUMMARY Objective: To know the frequency of diabetes and other cardiovascular risk factors in women with previous gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: 92 women with previous GDM, without diagnosis of diabetes, who underwent initial or annual postpartum diabetes screening during 2008, were assessed. Blood pressure, abdominal circumference and body mass index were measured. They were tested for an oral glucose tolerance test (OGTT) and determination of plasma insulin and lipid levels. Metabolic syndrome (MS) was diagnosed according ATP III criteria and the HOMA-R model was used for the insulin resistance index calculation. Students t test was used for variables association. Results: The average age was 34.7 + 6.6 years and postpartum period, 3.5 + 2.6 years. 8.7% was diagnosed with diabetes, 32.6 % with impaired glucose tolerance and 12.0 % with impaired fasting glucose. 62.1 % showed abdominal obesity, 62.5 % presented some type of dyslipidemia and 23.8 %, high blood pressure. 46.4 % met the criteria for MS, and 29.6 % showed a HOMA-R Index > 2.5. Abdominal circumference, body mass index, blood pressure, triglycerides, basal glucose, 2-h post-load glucose and 2-h post-load insulin values were higher (P< 0.05) in women with abnormal glucose tolerance than those with normal glucose tolerance. Conclusions: Women with previous GDM show a high frequency of clinical and metabolic abnormalities that point towards a potential increase of cardiovascular risk in a relatively young population. Key words: Previous gestational diabetes. Metabolic syndrome. Postpartum diabetes screening. Un resumen de este trabajo fue presentado en el XVII Congreso Panamericano de Endocrinologa-XI Congreso Venezolano de Endocrinologa y Metabolismo efectuados en la Isla de Margarita, Venezuela del 22-25 de abril de 2009, donde obtuvo el Primer 18 Premio Congreso Panamericano de Endocrinologa (COPAEN). La investigacin fue realizada con financiamiento (Cdigo 98-031) del Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico (CDCH) de la Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Rev Obstet Ginecol Venez

ALTERACIONES CLNICO-METABLICAS INTRODUCCIN

El embarazo se ha considerado desde hace largo tiempo como un estado diabetognico, donde se destaca la presencia de resistencia a la insulina y de hiperinsulinemia compensadora (1). Cuando falla este ltimo mecanismo propio de las clulas beta del pncreas, se presenta la diabetes mellitus gestacional (DMG), cuya prevalencia ha venido aumentando en las ltimas dcadas a nivel mundial, variando ampliamente su distribucin dependiendo de factores tnicos y geogrficos, siendo ms frecuente en mujeres asiticas, latinas y afro-americanas (2,3). La DMG acarrea no solo consecuencias durante la gestacin y el parto, sino que dicha entidad representa un inequvoco factor de riesgo para desarrollar diabetes, especialmente tipo 2, a lo largo de la vida (4,5). La ms rpida conversin a diabetes se observa en los primeros cinco aos despus del parto, seguida de una progresin ms lenta (6). De hecho, 10 % ocurre cada ao hasta alcanzar 50 % en cinco aos (7). Se ha estimado que en mujeres con DMG, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 es seis veces mayor que en aquellas que no la han presentado y en Australia, se ha encontrado que 20 %-30 % de las mujeres con diabetes tipo 2 refieren DMG previa (8). En el conocido estudio Diabetes Prevention Program (DPP), las mujeres con historia de DMG tuvieron una tasa de incidencia cruda de diabetes 71 % ms alta que la de las mujeres sin este antecedente (17,1 %/ ao comparado con 9,8 %/ao, respectivamente) (9). Los componentes del sndrome metablico, tales como intolerancia a la glucosa, obesidad central, resistencia a la insulina, altos niveles de triglicridos y bajos de HDL-colesterol estn presentes en una elevada proporcin de mujeres con DMG previa (1012). Por tanto, actualmente se reconoce al embarazo como una ventana que revela los futuros riesgos metablicos y cardiovasculares de la madre (13). Considerando las implicaciones para la salud pblica, de estos potenciales factores de riesgo cardiovascular en un grupo de mujeres relativamente jvenes, se considera importante, aplicar estrategias de prevencin y de deteccin precoz de los mismos. En tal sentido, actualmente, la American Diabetes Association (ADA) recomienda que a las mujeres con DMG se les realice una pesquisa para diabetes y prediabetes, entre las seis y doce semanas posparto, repetirla al ao y luego, como mnimo trianualmente, seguida de pesquisa de otros factores de riesgo cardiovascular (14). Por su parte, la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) plantea,
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reclasificar a las mujeres con DMG a partir de la sexta semana posparto, practicando a quienes tienen glucemias normales en ayunas, una prueba de tolerancia oral a la glucosa, de acuerdo con los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y todas aquellas que no resulten diabticas, deben ser reevaluadas anualmente debido a la frecuente progresin a diferentes grados de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (15). Cumpliendo con estas indicaciones, en nuestro medio se practica a las mujeres con DMG previa, una pesquisa inicial y luego anual, habiendo encontrado a los 2-4 meses posparto, una tasa de progresin a diabetes de 18,08 % y de prediabetes de 28,07 % (16). No se dispone de muchos datos locales que expresen resultados con perodos de seguimiento posparto ms prolongados. Con el fin de conocer, el perfil clnico-metablico de las mujeres con DMG que asistieron a la pesquisa durante el ao 2008, se realiz el presente estudio.
MTODOS

La investigacin es descriptiva-correlacional de corte transversal. Se evaluaron las 92 mujeres con antecedente confirmado de DMG, a quienes no se les haba hecho el diagnstico de diabetes en evaluaciones previas, que asistieron durante el ao 2008 a la Unidad de Diabetes y Embarazo de la Universidad de Carabobo Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera en Valencia, Venezuela, a la pesquisa posparto inicial o anual, segn le correspondiese. Se midi peso, talla, circunferencia abdominal, presin arterial y niveles de lpidos sricos en ayunas. Se les practic PTOG con carga de 75 gramos de glucosa y se determinaron los niveles de insulina basal, a la primera y segunda hora pos-carga. Los valores de la PTOG fueron evaluados de acuerdo a los criterios de la ADA (17). Se consider hiperinsulinemia en ayunas niveles >12 mU/l (18,19). Se determin el ndice de resistencia insulnica mediante el modelo de evaluacin de la homeostasis (HOMA-R) (20), considerndose el punto de corte cuando el resultado fuese > 2,5 (21). Se calcul el ndice de masa corporal (IMC) dividiendo peso en kg/talla en m2. Se defini sobrepeso como IMC entre 25 y 29,99, y obesidad > 30. Se determin la presencia de obesidad abdominal y de sndrome metablico aplicando los criterios del National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (ATP III) (22). Se defini hipertensin arterial de acuerdo a los criterios del
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Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (23) y dislipidemias, segn el II Consenso Nacional para el Manejo del paciente con dislipidemias (24). La glucemia plasmtica fue medida mediante el mtodo enzimtico usando un analizador automatizado (Kit Cienvar). Los triglicridos y colesterol se midieron mediante el mtodo enzimtico (Kit GPO/PAP Wiener) (Kit CHOL-PAP Wiener). El HDL-c se determin mediante el mtodo enzimtico, despus de lograr la precipitacin de las LDL-c, VLDL-c y quilomicrones con cido fosfotngstico e iones de magnesio (Kit CHOL-HDL Wiener). Las concentraciones de LDL-colesterol se determinaron por diferencia con colesterol total y el sobrenadante (HDL y VLDL), despus de utilizar sulfato de polivinilo/polietilenglicol como precipitante. La insulina srica se determin mediante el ensayo inmunoenzimo mtrico in vitro (ELISA) con anticuerpos monoclonales (Kit DRG Diagnostics). Para el anlisis estadstico se utiliz el programa estadstico Spss. Los resultados obtenidos se expresaron como promedios + desviacin estandar. Se utiliz t de Student para la asociacin de variables. Se considero significativo el valor de P < 0,05.
RESULTADOS

Los casos con ambas anormalidades fueron incluidos como IG (Figura 1).

Figura 1. Tolerancia a la glucosa en mujeres con DMG previa.

El promedio de edad fue 34,7 + 6,6 aos y del perodo posparto, 3,5 + 2,6 aos. A 8 mujeres (8,7.%) se les hizo el diagnstico de diabetes y a 41 (44,6 %) de pre-diabetes, de las cuales 30 (32,60%) corresponden a intolerancia a la glucosa (IG) y 11 (12,0 %), a glucemia alterada en ayunas (GAA).

Las caractersticas clnicas y metablicas de las mujeres con DMG previa, distribuidas en dos grupos de acuerdo a la actual tolerancia a la glucosa: normal y alterada (diabetes tipo 2 + intolerancia a la glucosa + glucemia alterada en ayunas), se expresan en los Cuadros 1 y 2, evidencindose que este ltimo grupo presenta niveles significativamente ms altos de presin arterial sistlica (P < 0,006), presin arterial diastlica (P < 0,001), circunferencia abdominal (P = 0,008), IMC (P = 0,001), triglicridos (P< 0,002), glucemia basal (P< 0,0001), glucemia 1 hora pos-carga (P< 0,0001), glucemia 2 horas pos-carga (P < 0,0001) e insulina 2 horas pos-carga (P< 0,02). En el Cuadro 3 aparecen los principales factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en las mujeres con actual tolerancia normal a la glucosa o prediabetes.

Cuadro 1 Parmetros clnicos segn tolerancia a la glucosa Tolerancia a la glucosa Normal Alterada N Presin arterial sistlica (mmHg) Presin arterial diastlica (mmHg) Circunferencia abdominal (cm) ndice cintura/cadera ndice de masa corporal (kg/m2) 43 106,4 13,2 68,6 9,6 89,5 11,5 0,90 0,87 28,5 6,6 49 115,0 15.3 76,4 10.8 97,9 14,3 0,94 0,99 33,7 6,8 <0,006 <0,001 <0,008 <0,06 <0,001 Valor P

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ALTERACIONES CLNICO-METABLICAS Cuadro 2

Parmetros clnicos segn tolerancia a la glucosa

Tolerancia a la glucosa Normal Alterada Colesterol total (mg/dL) LDLv (mg/dL) HDLc (mg/dL) Triglicridos (mg/dL) Glucemia basal (mg/dL) Glucemia 1 h post-carga (mg/dL) Glucemia 2 h post-carga (mg/dL) Insulina basal (Ul) Insulina 1 h pos-carga (Ul) Insulina 2 h pos-carga (Ul) 174,3 40,8 116,8 34,6 39,6 6,1 97,3 56,0 85,9 8,1 127,4 28,2 101,2 18,6 9,8 6,6 50,1 49,2 35,7 35,3 189,8 42,2 125,4 29,7 38,7 6,5 155,6 108,5 110,8 35,3 180,9 150,1 166,8 56,1 10,1 5,1 55,2 41,9 62,7 51,0 Valor P <0,09 <0,22 <0,57 <0,002 <0,001 <0,001 <0,001 <0,87 <0,64 <0,02

Cuadro 3 Potenciales factores de riesgo en mujeres sin diabetes N Obesidad Obesidad general Obesidad abdominal Tolerancia alterada a la glucosa Intolerancia a la glucosa Glucemia alterada en ayunas Dislipidemia Hipercolesterolemia aislada Hiperlipidemia mixta Hipertrigliceridemia aislada Hipoalfalipoproteinemia Hipertensin arterial HTA establecida Pre-HTA Sndrome metablico ndice HOMAR>2,5 Hipertinsulinemia basal 84 % 51,9 62,1 35,71 13,09 5,03 35,25 1,43 20,86 7,14 16,66 46,4 29,6 23,7

DISCUSIN

La DMG es un marcador para el desarrollo de diabetes tipo 2 y SM en la madre en un futuro cercano, resultando de gran importancia realizar diagnstico oportuno de dichas entidades mediante peridicas pesquisas posparto, con medicin de parmetros clnicos y de laboratorio, de acuerdo
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a pautas internacionales que lamentablemente no se cumplen de manera satisfactoria, aun en pases desarrollados (25). En este estudio se recogen los resultados de la pesquisa realizada durante un ao en mujeres con historia de DMG de 3,5 + 2,6 aos de duracin, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa, recomendada por su mayor sensibilidad, especificidad y costo-efectividad que la determinacin de glucemia en ayunas (26). La incidencia obtenida de diabetes de 8,7 % se corresponde con la de 7,8 % de un estudio similar con un perodo posparto de 6 + 2,7 aos (10), ambas cifras dentro de la progresin anual estimada de 5 %-10 %. La elevada frecuencia encontrada de prediabetes lleva a que ms de la mitad de las mujeres estudiadas presenten algn grado de anormalidad de la tolerancia a la glucosa, lo cual es sin embargo, inferior a la cifra reportada en la India, de ms de los dos tercios de las mujeres evaluadas cuatro aos posparto, considerada una de las ms altas tasas del mundo (27). Los valores significativamente ms altos de PA, CA, IMC, triglicridos, glucemia basal y pos-carga en el amplio grupo de mujeres con anormalidades de la tolerancia a la glucosa pudiera ser expresin de un incremento del riesgo cardiovascular comparado con quienes an presentan una tolerancia normal a la glucosa, a sabiendas de que estas ltimas ya tienen tambin un potencial aumento del mismo, por el solo antecedente de DMG. Los resultados obtenidos al excluir a las mujeres a quienes ya se les realiz el diagnstico de diabetes indican que los factores de riesgo cardiovascular estn presentes en una gran magnitud en aquellas que
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an no la han desarrollado. La obesidad general y en mayor proporcin, la abdominal fue comprobada en ms de la mitad de las mujeres, lo cual debe ser motivo de alarma, pues se conoce que el desarrollo de obesidad durante las edades medias de la vida es un fuerte predictor independiente de enfermedad cardiovascular particularmente en las mujeres, as como de SM, diabetes tipo 2 y mortalidad temprana (28). La presencia de IG o GAA de manera aislada predice riesgos posteriores de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular en grados diferentes, siendo mucho mayor cuando coexisten ambas anormalidades (29). Las dislipidemias, elevadas en nuestra serie, constituyen un conocido factor de riesgo presente en mujeres con DMG previa, habindose demostrado niveles significativamente ms altos de colesterol, LDL-c, triglicridos y ms bajos de HDL-c que en grupos control de mujeres sin este antecedente (12,30). Aun cuando la frecuencia de hipertensin arterial en el grupo de mujeres estudiadas fue menor que la reportada en otras investigaciones (10,30), cerca de una cuarta parte, presentaba valores anormales de PA. Tambin se encontr en una frecuencia no desestimable, ascenso de los niveles de insulina basal, as como del ndice HOMA-IR, demostrando que existen cambios en la secrecin y resistencia a la insulina, los cuales probablemente variarn dependiendo de la historia natural de las alteraciones posparto (12,30,31), conocindose que el incremento de los valores de glucemia en ayunas, insulina en ayunas y HOMA-IR se ha encontrado tambin asociado al riesgo de diabetes en mujeres ya posmenopusicas (32). Cerca de la mitad de las mujeres estudiadas reunan los criterios ATP III para SM, constelacin o agrupacin de muchas de las alteraciones ya mencionadas, cuya presencia implica aumento del riesgo para la morbi-mortalidad de origen cardiovascular. Esta proporcin se encuentra dentro del rango reportado en otras publicaciones, algo menor que en algunas (11) y mayor que en otras (10,12), siendo bien conocido que la prevalencia de SM es ms alta en las mujeres con DMG previa, independientemente de los criterios usados y constituyendo la obesidad, el mejor predictor del mismo (31,33,34). En conclusin, las mujeres con DMG previa presentaron alteraciones clnicas y metablicas: diabetes, prediabetes, obesidad, dislipidemias, hipertensin arterial, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y sndrome metablico, las cuales contribuyen a aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular a edades tempranas. Por tanto, en las mujeres con
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antecedente de DMG, resulta necesario realizar la deteccin precoz de dichas complicaciones y en todas las mujeres en edad reproductiva, la aplicacin de medidas preventivas que fundamentalmente estn dirigidas a abordar un factor de riesgo modificable como es el aumento de peso, durante las etapas preconcepcional, prenatal y posparto. Agradecimiento Al Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico (CDCH) de la Universidad de Carabobo por el financiamiento aportado (Cdigo 98031). Al personal de la Unidad de Diabetes y Embarazo. UC-CHET, en especial a la Coordinadora General Dra. Nancy Oate de Gmez, por el gran apoyo prestado.
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 RIVAS P. FANEITE, M.

Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):24-30

Mortalidad materna: tragedia prevenible Hemos avanzado?

Drs. Pedro Faneite, Marianela Rivas
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Departamento Clnico Integral de la Costa. Universidad de Carabobo. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela.
RESUMEN Objetivo: Conocer la incidencia de la mortalidad materna, factores relacionados, identificar causas y sugerir acciones pertinentes. Mtodos: Estudio descriptivo retrospectivo epidemiolgico analtico de las muertes maternas sucedidas durante el perodo de 2005-2009. Se analizaron 16 historias de las cuales 12 fueron por causas directas y 4 indirectas con 11 878 nacidos vivos. Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Resultados: La razn promedio de mortalidad materna directa fue 100,18 por 100 000. Las principales causas de muerte: hemorragia (atona uterina 48,34 % y embarazo ectpico roto 28,57 %), toxemia, y sepsis con 58,34 %, 25 %, y 16,66 % respectivamente. Las cuatro muertes no obsttricas: hemorragia digestiva superior, falla multiorgnica, insuficiencia respiratoria aguda, neumona. Predominaron procedentes del Estado Carabobo (66,66 %) y de Falcn y Yaracuy (33,4 %), residentes en barrios (33,33 %), solteras y concubinas (83,33 %), estudios secundaria 75 %. Antecedente familiar determinante la hipertensin arterial (25 %), antecedente personal hipertensin (16,67 %), edad materna entre 20-34 aos (75 %) y sin control prenatal (50 %). Destacaron las I gestas (50 %), edad de embarazo 37-41 semanas (41,67 %) y 21 semanas y menos 25 %, muerte en estado puerperal (66,67 %), el lapso de ingreso al hospital menos de 12 horas (41,67 %) y menos de 6 horas (33 %), la hora de muerte 41,67 % entre 1-6 am. El 66,67.% fueron casos referidos al hospital por complicaciones severas. Se realiz autopsia a 62,5 % (10/16). Conclusin: La razn promedio muestra cifras altas con incremento destacado, volviendo a niveles superados en dcada anterior, adems ha retornando como causal de primaca el factor hemorrgico, seguida de la toxemia, lo que indica que debemos redoblar estrategias preventivas, eficientes en el sector salud y dems componentes. Palabras clave: Mortalidad materna. Razn. Etiologa. SUMMARY Objective: To know the incidence of maternal mortality, related factors, identify causes and suggest appropriate action. Method: Analytical epidemiological retrospective descriptive study of maternal deaths occurred during the period 2005-2009. A total of 16 records of which 12 were for direct and 4 indirect causes with 11 978 live births. Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Results: The average rate of direct maternal mortality was 100.18 per 100 000. The leading causes of death: hemorrhage (uterine atony 48.34 % and 28.57 % ruptured ectopic pregnancy), toxemia, and sepsis with 58.34 %, 25 %, and 16.66 % respectively. The four nonobstetric deaths: upper gastrointestinal bleeding, organ failure, acute respiratory failure, pneumonia. Predominated from Carabobo Estado (66.66 %) and Falcon and Yaracuy (33.4 %), residents in neighborhoods (33.33 %), unmarried and concubines (83.33 %), secondary studies 75 %. Family antecedent hypertension (25 %), personal antecedent hypertension (16.67 %), maternal age between 20-34 years (75 %) and no prenatal care (50 %). In the obstetrical state I gravid I (50 %), gestational age 37-41 weeks (41.67 %) and 21 weeks and less 25 %, death in puerperal state (66.67 %), the interval between admission to hospital less than 12 hours (41.67 %) and less than 6 hours (33 %), time of death 41.67 % between 1-6 am. The 66.67.% cases were referred to hospital for severe complications. Autopsy was performed to 62.5 % (10/16). Conclusion: The average rate increase showed high with outstanding, returning to levels exceeded in the previous decade, has also returned as causal primacy hemorrhagic factor, followed by toxemia, which indicates that we must redouble preventive strategies, efficient health sector and other components. Key words: Maternal mortality. Rates. Etiology

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MORTALIDAD MATERNA: TRAGEDIA PREVENIBLE INTRODUCCIN MTODOS

El embarazo es una condicin normal, y todas las mujeres aspiran en algn momento alcanzar esta etapa reproductiva, pero lo cierto es que esta gran aspiracin conlleva un riesgo de muerte y discapacidad el cual es proporcional al grado de pobreza y subdesarrollos de los pueblos (1). Hemos repetido que todava cada ao en el mundo se suceden ms de medio milln de muertes maternas (MM) como resultado de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, lo destacado es que son muertes evitables si se toman medidas preventivas adecuadas y que estn disponibles. Por cada mujer que muere, muchas otras sufren de serias condiciones que la afectan por el resto de su vida (2). Estamos a solo seis aos para alcanzar la fecha lmite establecida por la Organizacin de Estados Americanos (OEA), y refrendada por los lderes de mundo para alcanzar las conocidas Metas del Milenio, en relacin con la muerte materna el objetivo 5 seala la necesidad de disminucin del 75 % o tres cuartas partes en relacin con las cifras del ao 1990, es decir, estamos es las postrimeras de los quince aos desde la promulgacin de tales objetivos (3). Es apremiante que cada pas, estado, regin u hospital haga un seguimiento a los logros en este perodo para de esta manera conocer la evolucin lograda. En nuestro pas, la mortalidad materna ha motivado diversas publicaciones, se ha estudiado a travs del tiempo en varios centros hospitalarios y estados, los resultados siempre sealan lo delicado de la problemtica y la conveniencia de profundizar su anlisis en bsqueda de soluciones (4-22). Por lo que respecta a nuestra regin, Puerto Cabello, el mayor centro asistencial es el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, desde sus inicios se ha mantenido esta entidad en observacin. As tenemos, que Lpez Gmez y Bracho estudiaron el lapso 1970-1981 (23), posteriormente Faneite y Valderrama analizaron los aos 1982-1991 (24), luego publicamos la tendencia de la mortalidad materna y perinatal en 28 aos (25), seguidamente examinamos los aos 1992-2000 (26) y finalmente revisamos el perodo 2001-2004 (27). Queremos en esta ocasin mostrar lo ocurrido el los ltimos cinco aos en este centro hospitalario de referencia, pues la evolucin de la mortalidad materna en el tiempo es una objetivo permanente para evaluar la calidad asistencial, adems de conocer los factores causales que recientemente se han hecho presente, y de esta manera orientar acciones ms certeras.
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Se trata de un estudio epidemiolgico descriptivo, donde fundamentalmente analizamos un lustro, correspondiendo a una nueva serie cronolgica. Revisamos las historias clnicas de todas las pacientes atendidas en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa del hospital, y cuyo diagnstico final se catalog como MM. Se entendi como muerte materna la definicin empleada en la dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades, es: la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 das posteriores a la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y el lugar del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su desarrollo, pero no a causas accidentales o incidentales (28). Se expres la MM, con uno de los indicadores ms comunes empleados, razn de mortalidad materna RMM, nmero de MM por cien mil nacidos vivos (NV); el mismo indica el riesgo de muerte entre las mujeres embarazadas y recientemente embarazadas, refleja el estado general de la salud de la mujer, su acceso a la atencin de salud y la calidad de servicio que recibe (29,30). Encontramos un total de 16 muertes, de las cuales 12 eran por causas directas y 4 indirectas; estas ltimas fueron por razn no obsttrica: una por hemorragia digestiva superior, otra por falla multi-orgnica, una insuficiencia respiratoria aguda y finalmente una por neumona. Las muertes maternas se estudiaron por cada ao, determinndose el nmero de nacidos vivos, luego se calcul la RMM por ao y la RMM promedio del lapso. Las variables que se recabaron: etiologa, factores (procedencia, residencia, estado civil, grado de instruccin), antecedentes (antecedentes familiares y personales, edad, control prenatal), estado obsttrico (gestaciones, edad del embarazo, situacin obsttrica, lapso de ingreso a muerte, hora de muerte). Como una variable destacada se recab el centro obsttrico primario u originario de asistencia de la paciente, observndose que de las 12 muertes directas, el 33,33 % (4/12) fue el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara y 66,67 % son casos referidos por complicacin materna severa (9/12). De estos ltimos 16,67 % (2/12) proceden del Estado Falcn, 16,67 % (2/12) de Yaracuy, y 33,33 % (4/12) de centros cercanos al hospital (1 Morn, 1 Instituto Venezolano de Seguros Social 1 y 1 por referencia de familiar).

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Todas las diversas variables se recolectaron en formularios y resumidas en cuadros de distribucin de frecuencia para el anlisis correspondiente. La calidad de la historia pudo influir en los resultados por ser un anlisis retrospectivo a los hechos, a pesar de tratar de ser lo ms apegado a la fidelidad de los datos descritos en las historias.
RESULTADOS

Cuadro 2 Etiologa Sepsis Hemorragias Toxemia N (%) N (%) N (%) 2 16,66 7 58,34 3 25 Aborto sptico Atona uterina Eclampsia 1 (50,00) 3 (42,85) 2 (66,67) Schock Embarazo HELLP sptico ectpico roto 1 (50,00) 1 (33,33) 2 (28,57) Rotura uterina 1 (14,29) Placenta percreta 1 (14,29)

El Cuadro 1 muestra: nacimientos vivos, muertes maternas y la RMM directa por cien mil NV en el perodo estudiado. Podemos observar que la RMM promedio fue de 100,18 por cien mil NV. La razn promedio muestra cifras altas con incremento destacado, volviendo a niveles de dcada anterior 1982-1991 (24), como veremos ms adelante, adems hubo un pico importante en 2006.
Cuadro 1 Muertes maternas Ao RN vivos Muertes N Razn por 100 000 Totales Directas Totales Directas 2005 2006 2007 2008 2009 2 533 2 584 2 465 2 598 1 798 3 6 1 4 2 16 2 5 1 2 2 12 118 232,1 40,56 153,94 111,23 78 193,4 40,56 76,98 111,23

Cuadro 3 Factores Procedencia Residencia Estado Grado civil instruccin N (%) N (%) N (%) N (%) Carabobo Urbana Soltera Secundaria 8 (66,66) 5 (33,33) 3 (25) 8 (67,67) Falcn Barrio Concubina Tcnico superior 2 (16,67) 4 (41,67) 7 (58,33) 1 (8,33) Yaracuy Rural Casada No registrada 2 (16,67) 3 (25) 2 (16,67) 3 (25)

Total 11 978

133,57 100,18

En el Cuadro 2 se resume la etiologa de muertes obsttricas directas. Las principales causas de muerte fueron: hemorragia, toxemia y sepsis con 58,34 %, 25 %, y 16,66 % respectivamente. Del total de hemorragias, destaca que la atona uterina fue 48,34.% (7/3) y embarazo ectpico roto 28,57 % (7/2). El Cuadro 3 expresa los factores. La procedencia fue del Estado Carabobo (66,66 %) y de Falcn y Yaracuy (33,4 %), predominaron residentes en barrios (33,33 %), solteras y concubinas (83,33 %), con estudios de secundaria 75 %. El Cuadro 4 muestra los antecedentes. Antecedente familiar determinante fue la hipertensin arterial (25.%), antecedente personal hipertensin (16,67 %), edad materna entre 20-34 aos (75 %) y sin control prenatal (50 %).
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Cuadro 4 Antecedentes Antecedentes Antecedentes Edad Control familiares personales prenatal N (%) N (%) Aos (%) N (%) Hipertensin Hipertensin 19 Si 3 (25) 2 (16,67) 3 (25) 6 (50) 20-24 No Otros 3 (25) 5 (50) Niega 3 (25) 25-29 9 (75) 3 (25) Niega 30-34 7 (58,33) 3 (25)

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El estado obsttrico se presenta en el Cuadro 5. Destacaron las I gestas (50 %), con edad de embarazo 37-41 semanas (41,67 %) y 21 semanas y menos 25.%, la muerte en estado puerperal (66,67 %), con un lapso de ingreso al hospital menor de 12 horas (41,67 %) y menor de 6 horas (33 %); en cuanto a la hora de muerte 41,67 % sucedi entre 1-6 am.

El 66,67 % de las pacientes (8/12), fueron casos que ingresaron al hospital al ser referido de otros centros asistenciales por complicaciones severas y no poder prestarles asistencia mdica acorde a la severidad del caso. Se realiz autopsia en 62,5 % de los casos (10/16).

Cuadro 5 Estado obsttrico Gestaciones Edad gestacional Situacin Lapso ingreso a (semanas) obsttrica muerte N (%) N (%) N (%) (Horas) Pos-cesrea 6 I 21 3 (25) 4 (33,33) 6 (50) 3 (25) Cesrea/histerec 6-11 II-VII 22-27 2 (16,67) 1 (8,33) 4 (33,33) 2 (16,67) Puerperio 12-23 VIII y ms 28-36 3 (25) 2 (16,67) 2 (16,67) 2 (16,67) Pos-legrado 24-47 37-41 1 (8,33) 2 (16,67) 5 (41,67) Salpingectoma 48-71 2 (16,67) 0 (0,00) Embarazo 24 sem 72 1 (8,33) 3 (25) Hora de muerte (Horas) 7-12M 4 (33,33) 1-6 PM 2 (16,67) 7-12M 1 (8,33) 1-6AM 5 (41, 67)

DISCUSIN

La comunidad internacional repetidamente llama a atacar este problema y los gobiernos se ha comprometido formalmente a hacerlo, esto est explcitamente citado el la Conferencia Internacional sobre Desarrollo y Poblacin (Cairo 1994) (31) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la mujer (Beijing 1995) (32), as como los cinco aos de seguimiento a las mismas, y ltimamente en la declaracin del Milenio en el ao 2000 (3). La mejora de la salud materna es una de las razones de ser de los objetivos a ejecutar en el milenio, est considerado como prerrequisito para el desarrollo y reduccin de la pobreza. La mortalidad materna ofrece una muestra de cmo est el estatus de la mujer, su acceso a los cuidados de salud y el adecuado sistema de salud que responda a sus necesidades. Sin embargo, hay lugares donde hay dificultades para medirla, particularmente donde los registros civiles o los hospitalarios son deficientes, y
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an ms, suelen desconocer las causas de muerte (2). En nuestra ejecutoria, la informacin que los pases necesitan recoger a cerca de la mortalidad debe ir unida a la determinacin del nivel del problema. La poltica de salud debe preguntarse: Por qu la muerte materna ocurri? y que podemos hacer para prevenirla? Los programas deben preguntar: Dnde las cosas estn sucediendo mal y qu podemos hacer para rectificarlas? La respuestas a estas preguntas son tan importantes como el conocimiento del nivel preciso de la mortalidad materna (2). En nuestra localidad, cada muerte materna que sucede en el Departamento, implica que el Jefe de Servicio elabore un informe de inmediato, con las entrevistas correspondientes y la obtencin de los soportes respectivos, el mismo es presentado en reunin departamental y luego ante la Comisin de prevencin de muerte materna y perinatal del hospital; un informe final es enviado a las autoridades de salud
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del Estado Carabobo, en Valencia, quienes la reportan al Ministerio de Salud en Caracas. Este nuevo estudio revela que en el perodo 20052009 la RMM promedio fue de 100,18 por cien mil NV, esta cifra es muy alta con incremento importante al compararla a los resultados de estudios de los ltimos quince aos, adems hubo un incremento destacado en 2006 que alcanz tres dgitos. Estamos muy preocupados porque estas cifras son semejantes a las de la serie nuestra de 1982-1991, con 95 (24), es decir, despus de lograr una disminucin progresiva en tres lustros y una estabilizacin (25-27), parecera haber sucedido un retroceso, de hecho, el Estado Carabobo ha sido uno de los estados priorizados por el Ministerio de Salud en el sentido de mayor vigilancia y atencin debido a las altas cifras de MM. Debemos estar alertas ante este lamentable hallazgo y darlo a conocer a los niveles administrativos correspondientes, por supuesto que ellos ya lo conocen a travs de los telegramas o informes epidemiolgicos semanales que son de cumplimiento obligatorio por el personal responsable de esos entes. Estamos conscientes de que la salud es fundamentalmente responsabilidad de Estado, pero estamos dispuestos a prestar nuestro soporte tcnico que siempre hemos dado, adems son realidades que hemos investigado y conocemos por ms de 30 aos. El anlisis de las causas de MM directas en el lapso estudiado ha revelado que se ha sucedido un desplazamiento de posicin de los factores directamente involucrados. Lamentablemente, los factores hemorrgicos han tomado la posicin inicial, estn representados principalmente por la atona uterina y el embarazo ectpico roto; este papel ascendente de las hemorragias se detect en la serie anterior 2001-2004 (27), al igualar con la toxemia su responsabilidad (33,33 %). Este hecho obliga a tomar medidas educativas y asistenciales, pues son causales prevenibles donde el diagnstico y tratamiento precoz tienen un efecto benfico reconocido (1-3,33); por supuesto, que hay que tener presente a la toxemia (25 %) y la sepsis (16,66 %), quienes contribuyen de manera deletrea. Las cuatro muertes maternas indirectas, tuvieron causales, dos de las cuales fueron atendidas en terapia intensiva, pero lamentablemente ello no fue suficiente para evitar los decesos. Al estudiar algunas caractersticas maternas expresadas como factores, encontramos inicialmente que las pacientes son procedentes de los Estados vecinos (Falcn y Yaracuy), aportaron 33,33 %, es decir, una de cada tres, cifra que consideramos elevada, se increment en relacin con la serie anterior 16,66
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(27); otros factores a sealar es la inestabilidad familiar

expresada en la soltera o concubinato que engloba 83,33 %, aunque la mayora tena residencia urbana y educacin secundaria. La circunstancia extraterritorial de procedencia estadal, la hemos comentado antes, se sucede un evento de transferencia de morbilidad y mortalidad de larga data, esto se ha ido incrementando con el tiempo, y la razn estiba en que la poblacin limtrofe de esos estados tiene como centro asistencial ms cercano y mejor dotado al hospital porteo, esas pacientes son oriundas de la costa oriental del Estado Falcn y del Estado Yaracuy. Sin duda alguna, lo referido anteriormente explica las razones porque en la prctica asistencial diaria, el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, de Puerto Cabello, se ha convertido en un hospital inter-estadal de referencias y emergencias. El 66,67 % de los pacientes son casos referidos en muy malas condiciones de salud, esto obliga a utilizar los mayores recursos de hospital, como lo seala el hecho que se traslad a la Unidad de Cuidados Intensivos el 41,67 % de los casos (5/12). Esta situacin ha llevado a que se enven mltiples correspondencias a las autoridades sanitarias de esas regiones, incluso se han realizado dos visitas al Hospital de Tucacas con el fin de motivarlos a disminuir las referencias de pacientes, ellos han esgrimido razones relativas a deficiencias de recursos en planta fsica, falta de dotacin de insumos, incluso de personal mdico; se han comprometido a agilizar los traslados o referencias y asistir los casos en base a los recursos disponibles, estamos a la espera de resultados. En cuanto a los antecedentes familiares y personales destaca la hipertensin arterial, esto no nos extraa pues es una de las patologas ms frecuentes en la poblacin que atendemos y que hemos reportado en los estudios previos (24-27). Con la edad de las pacientes hubo participacin de todos los grupos etarios sin un predominio de inters. Lo que es apremiante, solo la mitad haba tenido algn control prenatal, esto es un hecho referido en las series anteriores (26,27), incluso de diversos autores que han revisado este tema (7,8,16,18); el carcter preventivo de esta entidad es de sumo provecho para disminuirla; la participacin y motivacin personal, familiar y comunitaria es un soporte de sumo peso a diligenciar. El anlisis de las condiciones obsttricas de estas pacientes muestra que las primigestas continan ocupando la mitad de los casos, situacin semejante a lo sucedido en el lapso anterior (27), este hallazgo
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puede envolver aspectos relativos a educacin, estabilidad familiar, motivacin a control prenatal, etc., en otros estudios se refieren a las multparas (23-25). El evento se sucedi frecuentemente en embarazos a trmino, cuestin que coincide con otros estudios (27). Con respecto a la situacin obsttrica al momento de la muerte, el 91,677 %, es decir, 11 de 12 haban recibido tratamiento mdico- quirrgico, slo una muri con embarazo de 24 semanas y un cuadro de hipertensin inducida severa en terapia intensiva; es de entender que haban recibido atencin obsttrica resolutiva, pero esta accin mdico-quirrgica de profundidad al fin de cuentas no evit la MM, la razn primordial o explicacin es que la mayora son pacientes referidas (66,67 %), en condiciones de salud muy comprometida, esto tambin se refleja en el hecho de que 41,67 % (5/12) murieron antes de las 12 horas de ingreso al hospital y todas antes de las 48 horas al ingreso. Estas circunstancia obsttricas de muerte son semejantes a la serie 2000-2004 (27). Se realiz autopsia en 62,5 % de los casos (10/16), en las directas (8/2) y las indirectas (2/4), esto lo consideramos un avance muy importante en la clarificacin precisa de las causas de muerte materna, se ha hecho un esfuerzo destacado, y debemos darle crdito al nico mdico patlogo de hospital, quien se ha visto motivado al anlisis de esta terrible entidad y que nos permite explicar fehacientemente eventos que en otras circunstancias pueden llegar a nivel mdico-legal. La serie pasada slo se autopsi una paciente (16,66 %); tambin es digno destacar la motivacin a los familiares, cuestin que ha sido un factor de resistencia o negativa en muchos aos. A manera de conclusin de este estudio de MM que analiza los aos 2005-2009 podemos mencionar que la RMM casi se ha duplicado comparativamente a los 15 aos anteriores (25-27), los factores relacionados a la misma se han invertido, tomado primaca la hemorragia. Las pacientes son jvenes, en edad reproductiva, con deficiencia de condiciones socialeseconmicos, slo se controlan la mitad de ellas. La mayora viene referida en malas condiciones de salud, donde los retrasos de traslado, diagnstico y tratamiento certero y oportuno estn presentes. Pensamos que la asistencia hospitalaria ha mejorado en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, cada MM es analizada exhaustivamente, tomndose medidas asistenciales, docentes y administrativas acorde con el caso. Esto lo deducimos luego de evaluar que se recibieron todos lo casos, prestndole asistencia obsttrica resolutiva, incluso atencin con cuidados intensivos; por otra parte, se ha incrementado la
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realizacin de autopsias. Es de mencionar que el departamento en los ltimos aos ha estado trabajando con la mitad de sus camas de hospitalizacin, las habitaciones esperan por reparaciones, adems, la asistencia mdica ocasionalmente se ha limitado a las estrictas emergencias, esto se refleja en la disminucin de nacimientos por ao. En nuestro pas y particularmente en nuestra regin se necesitan actividades distintas al sector hospitalario: lucha contra la pobreza, educacin, medicina preventiva, motivacin a la consulta prenatal, incentivar la planificacin familiar, es decir un plan integrado al de salud (1-3,35). Las autoridades regionales deben tratar de mejorar las condiciones asistenciales de los estados Falcn y Yaracuy. La prevencin de la mortalidad materna implica una interaccin de instituciones gubernamentales, universitarias, privadas, cientficas, que anen esfuerzos en beneficio de nuestra humanidad (1-3,35).
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Correspondencia a: Dr. Pedro Faneite Correo electrnico: faneitep@cantv.net

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Rev72 Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):31-36 DISTRIBUCIN DEL POLIMORFISMO DEL CODON

Distribucin del polimorfismo del codn 72 del gen p53 en lesiones de cuello uterino
Profs. Jhon Fredy Cruz Gmez*, Militza Quintero Vega *, Liliana Fernndez **, Gabriela Condezo ***, Marco Bastidas*, Juan Puig Pons****
RESUMEN Objetivo: Determinar la distribucin del polimorfismo del codn 72 del gen p53 en pacientes que presentan lesiones cervicales asociadas a infeccin por VPH. Mtodos: Estudio descriptivo de corte transversal donde se procesaron 118 muestras del rea genital femenina, de 59 mujeres sanas (controles) y 59 con lesiones cervicales NICI-NICII-NICIII y Ca in situ (casos), para la extraccin y purificacin del ADN. Se amplific el exn 4 del gen p53, para la genotipificacin del codn 72 mediante la tcnica PCR-SSCP. Ambiente: Facultad de Ciencias, Laboratorio de Biologa y Medicina Experimental LABIOMEX, Universidad de Los Andes. Mrida, Estado Mrida, Venezuela. Resultados: La PCR-SSCP permiti determinar la frecuencia de los genotipos homocigotos arginina (Arg/ Arg), prolina (Pro/Pro) y heterocigoto prolina/arginina (Pro/Arg). Para los casos el genotipo Arg/Arg tuvo una frecuencia de 32,20 % y para los controles de 50,85 %. El genotipo Pro/Pro se encontr en 5,09 % de los casos y 11,86 % para los controles. El genotipo Pro/Arg tuvo una distribucin de 62,71 % para los casos y 37,29 % para los controles. Conclusin: En este estudio no se encontr una relacin estadsticamente significativa entre la presencia del genotipo Arg/Arg y el desarrollo de lesiones cervicales. Palabras clave: VPH, P53, Codn 72, PCR-SSCP SUMMARY Objective: To determine the distribution of the polymorphism of the codon 72 of the gene p53 in patients that present cervical lesions associated to infection by VPH. Method: Descriptive and transversal study through assessment of 118 samples of the genital feminine area were processed, of 59 healthy (control) women and 59 with cervical lesions NICI-NICII-NICIII and Ca in situ (cases), for the extraction and purification of the DNA. The exon 4 of the gene p53 was amplified, for the genotipification of the codon 72 by means of technical PCR-SSCP. Setting: Facultad de Ciencias, Laboratorio de Biologia y Medicina Experimental LABIOMEX, Universidad de Los Andes. Merida, Estado Merida, Venezuela. Results: PCR-SSCP allowed determining the frequency of the homozygotes genotypes arginine (Arg/Arg), proline (Pro/Pro) and heterozygotes proline /arginine (Pro/Arg). For the cases the genotype Arg / Arg had a frequency of 32.20 % and for the controls of 50.85 %. The genotype Pro/Pro was in 5.09 % of the cases and 11.86 % for the controls. The genotype Pro/Arg had a distribution of 62.71 % for the cases and 37.29 % for the controls. Conclusion: In this investigation there was not a statistically significant relationship among the presence of the genotype Arg/Arg and the development of cervical lesions. Key words: HPV, P53, Codon 72, PCR-SSCP.

INTRODUCCIN

La prdida de la actividad del gen supresor de tumores p53 causada por alteraciones genmicas
*Magister Scientiae en Biologa Molecular, Universidad de Los Andes, Facultad de Ciencias, Departamento de Biologa, Laboratorio de Biologa y Medicina Experimental. **Licenciada en Bioanlisis. Universidad de Los Andes, Facultad de Ciencias, Departamento de Biologa, Laboratorio de Biologa y Medicina Experimental (LABIOMEX-ULA).

como mutaciones o por interacciones con productos virales, ha sido asociada con la inmortalizacin o la transformacin celular in vitro y con el desarrollo del cncer in situ (1-2,3). Un ejemplo de estas
*** Licenciada en Biologa. Universidad de Los Andes, Facultad de Ciencias, Departamento de Biologa, Laboratorio de Biologa y Medicina Experimental (LABIOMEX-ULA). ****Doctor en Ciencias Naturales, Universidad de Los Andes, Facultad de Ciencias, Departamento de Biologa, Laboratorio de Biologa y Medicina Experimental.

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interacciones con productos virales, la constituye la degradacin de la protena TP53 inducida por la protena E6 del Virus del Papiloma Humano (VPH). Adems, se ha demostrado que la protena E6 del VPH tiene mayor afinidad por una variante polimorfica presente en el codon 72 del exon 4 del gen p53, especficamente por el alelo p53Arg72 (Arg), y no por la forma p53Pro72 (Pro). Esto es de gran importancia ya que se ha relacionado de forma directa la presencia de este alelo con el desarrollo del cncer cervical asociado al VPH (4). Por otra parte, el gen supresor de tumores p53 se encuentra mutado en ms del 50 % de los canceres humanos, principalmente en el dominio de unin al ADN que involucra al codn 249 del exn 7, lo que trae como consecuencia la prdida de su actividad biolgica (5). Thomas y col, (1999) (6) reportaron que mujeres homocigotas para la variante arginina (Arg/Arg) eran siete veces ms susceptibles a la tumorognesis asociada al VPH que las mujeres heterocigotas (Pro/Arg). Por tanto, el genotipo (Arg/Arg) se podria consider un factor de riesgo en el desarrollo de cncer asociado con el VPH. De igual forma Zehebe y col. (1999) (7), corroboraron los trabajos de Storey (1996) (4), en un estudio realizado en mujeres italianas y suecas. As mismo, Ojeda y col. 2003 (8), encontraron que las mujeres eran 2,6 veces ms susceptibles al desarrollo de cncer cervical cuando presentaban el genotipo homocigoto Arg/Arg. Otros estudios epidemiolgicos muestran resultados controversiales, en los que no se encuentra ninguna relacin significativa entre la forma homocigota Arg/Arg y el riesgo a desarrollar cncer cervical inducido por el VPH, tal es el caso de estudios realizados en mujeres coreanas (9), suecas (10) y peruanas (11), entre otros. Recientemente, Koushik y col. 2004 (12), realizaron un estudio estadstico de 50 artculos con resultados contradictorios, concluyendo que no existe una relacin significativa entre la forma polimorfica Arg/Arg y el desarrollo de cncer cervical. Evidentemente, existe una gran discrepancia entre la asociacin del polimorfismo del codon 72 y el riesgo a desarrollar cncer asociada al VPH. Makni y col. (2000) (13), sealan que unas de las posibles causas de estas controversias radica en la falta de validacin de protocolos confiables para la deteccin del polimorfismo y en la eleccin de grupos control no representativos. El objetivo del presente trabajo fue estudiar la distribucin del polimorfismo del codn 72 del gen p53 en pacientes infectadas con VPH y lesiones NICI, NICII, NICIII y CA in situ, en una poblacin femenina de los andes venezolanos.

MTODOS

Entre el mes de abril del ao 2004 y febrero de 2006, se realiz un estudio descriptivo preliminar de corte transversal donde se analizaron 118 muestras del rea genital de mujeres del Estado Mrida, Venezuela, con edades comprendidas entre 21 y 63 aos, que iniciaron su actividad sexual, y que acudieron voluntariamente a la consulta privada o pblica para realizarse un control citolgico y una prueba molecular mediante PCR MY09 MY11 (14) para determinacin de infeccin por VPH. A las pacientes se les inform de la posibilidad de genotipificar el codn 72 del gen p53, se les invit a participar en el estudio y se obtuvo el consentimiento informado. Del total, se seleccionaron 59 muestras negativas para infeccin por VPH y lesiones cervicales que conformaron el grupo control. El grupo experimental qued conformado por 59 muestras de pacientes que presentaron infeccin por VPH y lesiones NIC-I, II, III o CA in situ establecido por estudio previo (15). Procesamiento de las muestras Las muestras obtenidas como hisopados, cepillados y biopsias se procesaron para extraer el ADN mediante el mtodo clsico de precipitacin con fenol-cloroformo (16) con algunas modificaciones. A los hisopados/cepillados, se les aadi solucin salina al 0,8 % y se incub por 2 horas a 37 C y luego se retir el hisopo o cepillo cervical. Despus de centrifugar a alta velocidad, al sedimento celular se le aadi 400 L de tampon de extraccin (Tris-HCl 0,2 M pH 8; EDTA 0,025 M; NaCl 0,1 M; y SDS 0,2 %), proteinasa K 0,2 mg (20 mg/mL) y 20 L de SDS 10 %. Se incub toda la noche a 55 C. Posteriormente se aadi 100 L de Chelex-100 al 5 % y se calent por 10 minutos a 95 C (17). A continuacin se aadi un volumen de fenol-cloroformo-isoamilalcohol (24:23:1) y se agit en vrtex, a la fase acuosa separada se le aadieron dos volmenes de etanol absoluto y 0,2 volmenes de acetato de amonio 10 M. Se dej precipitar el ADN por 48 horas a -20 C, y se procedi a centrifugar para bajar el precipitado. El ADN se resuspendi en 50 L de tampn TE 10 mM pH 8. Las muestras de ADN fueron sometidas a una PCR que amplifica un fragmento del gen de la -globina, para determinar la calidad del ADN utilizando los iniciadores PC04 5-CAACTTCATCCACGTTCACC-3 y GH20 5-GAAGAGCCAAGGACAGGTAC-3 que producen un fragmento de 268 pb (18).

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DISTRIBUCIN DEL POLIMORFISMO DEL CODON 72

Anlisis del polimorfismo del codn 72 del gen p53 por PCR-SSCP El anlisis de polimorfismo se realiz utilizando los iniciadores COD72F1 5-GGACTGACTTTCTGCTCTTG-3 y COD72R15-GAAGTCTCATGGAAGCCAG-3 con un programa de PCR propuesto por Chosdol y col. (2000) (19) obtenindose un amplificado de 306 pares de bases. Los amplificados obtenidos fueron sometidos a anlisis conformacional de cadena simple de ADN (SSCP). Para ello fueron desnaturalizados a 95 C de temperatura en un volumen de buffer de carga, compuesto por formamida al 90 % y xilencyanol al 0,001 % por 10 minutos, se enfriaron rpidamente en hielo por 5 minutos. Las muestras desnaturalizadas fueron cargadas en un gel de acrilamida-bisacrilamida 29:1 al 6 %, en buffer TBE 0,1 M pH 8, con un tamao de 18 x16 cm. Se utiliz un aparato de electroforesis vertical Thermo con refrigeracin a 4 C a una potencia de 30W y un voltaje 1200V durante 4 horas. Una vez finalizada la corrida el gel fue teido con la tcnica del nitrato de plata (Silver Sequence Promega), finalmente fueron fotografiados en un equipo documentador de imgenes Singene Ingenius para su anlisis posterior. Las isoformas encontradas en el anlisis PCR-SSCP fueron comparadas con los resultados del anlisis de restriccin (RFLP) al que fueron sometidos los amplificados utilizando la enzima BstU1 segn el protocolo de Smith (1997) (20). Anlisis estadstico Los resultados fueron analizados estadsticamente utilizando el programa SPSS 12.0 para Windows, para generar frecuencias y calcular el parmetro c2.
RESULTADOS

dando como resultado amplificados, con un tamao de 309 pb, se incluy un control negativo sin ADN. Los controles para la determinacin exacta de los genotipos fueron realizados por la tcnica PCR-RFLP con la enzima de restriccin BstU1. Con esta tcnica se puede determinar el genotipo ya que por el cambio de una base en el codn p53Pro72 (CCC) se genera el codn
Cuadro 1 Resultados anatomopatolgicos del grupo de casos Diagnstico N Porcentaje NIC-I NIC-II NIC-III CA in situ Total 1 26 31 1 59 1,69 44,06 52,54 1,69 100 Porcentaje acumulado 1,69 45,76 98,30 100,00

Se estudi un grupo de 59 mujeres de entre 21 y 65 aos de edad con un promedio de 27 aos que presentaban lesiones de cuello uterino de tipo neoplsica cervical interepitelial (NIC) con la siguiente distribucin: 1,6% presentaron NIC-I, 41,3 % NIC-II, 49,2 % NIC-III y 1,6 % cncer in situ. Como grupo control se utilizaron 59 muestras provenientes de mujeres con el mismo promedio etario que no presentaron ningn tipo de alteracin anatomopatolgica y fueron negativas para la presencia del VPH por anlisis molecular (Cuadro 1). Todos los ADN purificados, permitieron la amplificacin de un fragmento del gen de la -globina, y se demostr que eran adecuados para la PCR (18). Se realiz la amplificacin del exon 4 del gen p53,
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Figura 1. Gel de agarosa 1 % con el producto de la digestin del amplificado del exon 4 de p53 con la enzima BstU1, para el anlisis polimrfico del codon 72. Carril 1 genotipo homocigoto Pro/ Pro. Carriles 2 y 5 genotipo homocigoto Arg/ Arg. Carriles 3 y 4 Genotipo heterocigoto Arg/ Pro. Carril 6 control sin digerir. Carril 7 escalera de peso molecular de 100 pb.
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p53arg72 (CGC) el cual es reconocido por la enzima BstU1 y genera un corte que produce dos fragmentos de ADN de 175 pb y 134 pb (19). Una vez establecido los genotipos del grupo control por PCR-RFLP, los amplificados de ADN fueron sometidos a PCRSSCP para corroborar la presencia del los genotipos polimrficos, Arg/Arg, Pro/Pro y Pro/Arg del codn 72. Se caracterizaron tres patrones electroforticos, de cadenas simples de ADN (SSCP), que correspondieron a cada una de las combinaciones alelicas posibles. El genotipo heterocigoto Pro/Arg se caracteriz por la presencia de cuatro bandas reproducibles en el gel de poliacrilamida, por su parte el genotipo Pro/Pro present dos bandas comparables en su migracin a las dos bandas inferiores presentes en el genotipo Pro/Arg. El genotipo homocigoto Arg/Arg se pudo caracterizar por presentar dos bandas comparables a las dos bandas superiores del genotipo heterocigoto. Todos los amplificados tanto del grupo de casos como los del grupo control fueron sometidos a PCR-SSCP

para la genotipificacin del codn 72. En las Figuras 1 y 2 se presentan los geles de PCR-RFLP y PCRSSCP respectivamente. En el Cuadro 2 se presentan los resultados del anlisis polimrfico realizado y la frecuencia de cada combinacin alelica. Se realiz un anlisis de c2 para probar si existe relacin entre la presencia del genotipo susceptible (Arg/Arg) y el desarrollo de lesiones en las pacientes infectadas por VPH. El valor de c2 fue de 1,748 para un grado de libertad de P=0,186, tomando =0,05. Se realiz un anlisis de porcentaje allico con la finalidad de conocer la distribucin porcentual de cada alelo de forma individual y poder relacionar la presencia de alguno de ellos con la frecuencia de lesiones en el grupo correspondiente, los resultados se presentan en la Figura 3.

Figura 2. Gel SSCP para el anlisis polimrfico del codon 72 del gen P53. Carriles 1, 2, 4 y 5 genotipo homocigoto Arg/ Arg. Carril 3 genotipo homocigoto Pro/ Pro. Carriles 6 y 7 genotipo heterocigoto Arg/ Pro. Figura 3. Distribucin alelica porcentual. Cuadro 2 Tabla de distribucin genotpica Control Pacientes Genotipo N Frecuencia N Frecuencia Arg/Arg 30 50,85 19 32,20 Arg/Pro 22 37,29 37 62,71 Pro/Pro 7 11,86 3 5,09 Total 59 100 59 100 DISCUSIN

La asociacin del polimorfismo del codn 72 del exn 4 con la predisposicin a desarrollar cncer de cuello uterino ha sido motivo de una gran controversia entre distintos autores (21), muchos estudios han intentado reproducir los resultados del trabajo de Storey y col. (1998) (4), en el cual se propuso que el potencial para la degradacin de
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DISTRIBUCIN DEL POLIMORFISMO DEL CODON 72

p53 mediada por la oncoprotena viral E6 podra colaborar considerablemente con el desarrollo de cncer cervical (22). Los resultados obtenidos en el presente estudio indican una falta de relacin entre la presencia del genotipo homocigoto Arg/ Arg del codn 72 del gen p53 y un aumento en la susceptibilidad para el desarrollo de cncer de cuello uterino. Se han publicado varios artculos sobre la frecuencia del polimorfismo del codn 72 exon 4 del gen p53 entre varios grupos tnicos (23). En varias poblaciones de Europa Occidental (Francia, Suecia, Noruega), Norte Amrica, Central y Sur Amrica (Mxico, Costa Rica, Per) y Japn, el alelo ms comn es el alelo arginina con una frecuencia que va desde 0,60 a 0,83 (12). En el presente estudio hemos encontrado que la frecuencia de aparicin del alelo Arg en la poblacin control es de 0,69 aproximadamente. De la misma manera otros trabajos (24,25) no muestran diferencias significativas entre la frecuencia del genotipo Arg/Arg en muestra de pacientes infectadas con VPH y muestras de poblacin no infectada. Igualmente no se encontr asociacin entre el grado de la lesin y el polimorfismo estudiado. Es interesante hacer notar la existencia de trabajos en donde se establece relacin entre el alelo Arg y el desarrollo de cncer de colon, endometrio, urotelial entre otros (26-29). El desarrollo del cncer no es un evento nico y requiere de sucesivas mutaciones e interacciones con factores de riesgo ambientales. Distintos polimorfismos presentes en los genes involucrados en la regulacin del ciclo celular o la apoptosis puedan estar relacionados con un aumento de la susceptibilidad a desarrollar lesiones en el cuello uterino una vez establecida la infeccin por VPH. En el presente trabajo no se pudo encontrar relacin entre la presencia del alelo Arg en el codn 72 de p53 y el aumento de la susceptibilidad al desarrollo de lesiones NIC I II III y CA in situ en una poblacin de mujeres en Venezuela. No obstante la ampliacin del nmero de muestras pudiera poner en evidencia la relacin propuesta. El anlisis de los genes de otras protenas como p21, RB, Myc, podran mostrar una relacin ms clara entre el desarrollo de la lesin preneoplsica con la presencia de polimorfismos que confieran susceptibilidad. El papel de los polimorfismos y mutaciones de TP53 en el desarrollo de la lesin de cuello uterino y su interaccin con la protena oncognica E6 del VPH est aun por ser comprendido completamente.

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Agradecimientos A todos los mdicos que contribuyeron con la recoleccin de las muestras en sus respectivas consultas, al personal tcnico y obrero de LABIOMEX por su valiossima colaboracin y apoyo. A los estudiantes del Posgrado en Biologa Molecular de la ULA por su valiosa colaboracin. Este trabajo fue financiado por el CDCHT-ULA a travs del proyecto nmero C-1053-00-03C bajo la coordinacin del M.Sc. Jhon Fredy Cruz Gmez. Correspondencia: Jhon Fredy Cruz Gmez, Avenida Tulio Febres Cordero, Facultad de Medicina, Edificio de Fisiopatologa, Laboratorio de Biologa y Medicina Experimental (LABIOMEX). Mrida, Estado Mrida, Venezuela.

La Biblioteca Dr. M. A. Snchez Carvajal

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Rev Obstet Ginecol Venez

 Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):37-41 EPIDEMIOLOGA DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Epidemiologa del carcinoma de endometrio

Dra. Mara Scucces
Centro de Investigacin y Anlisis Docente Asistencial del Ncleo Aragua. Laboratorio de Microscopia Electrnica, Fac Cs de la Salud, Universidad de Carabobo, Ncleo Aragua, Maracay, Edo. Aragua.

RESUMEN Objetivo: Conocer los factores de riesgo epidemiolgico en pacientes atendidas por cncer de endometrio y evaluar su incidencia. Mtodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, epidemiolgico de 44 pacientes con carcinoma endometrial atendidas entre 1999 y 2007. Ambiente: Servicios de Ciruga y Obstetricia del Hospital Central de Maracay. Resultados: Las pacientes tenan edades entre 50-59 aos en 31,8 %. En ndice de masa corporal el 24,9 % tuvo obesidad. De las mujeres en posmenopausia 32,4 % tenan edades entre 51 y 55 aos. Paridad 36,4 % tena 5 gestas y ms. La histognesis result en 88,8 % adenocarcinoma endometrioide. La estadiacin clnico-patolgica (FIGO 1988) report en 16 % estado 1b (G 1, 2, 3). Conclusiones: Las mujeres con mayor riesgo para carcinoma endometrial tienen ms de 50 aos, son obesas, pos menopusicas. Palabras clave: Carcinoma endometrial. Menopausia. Factores de riesgo. SUMMARY Objective: To know risk factors related to the endometrial cancer and to evaluate the incidence. Method: Analytical, epidemiological and retrospective study, of 44 cases of patients with endometrial cancer happened between 1999 and 2007. Setting: Hospital Central de Maracay. Results: Patients were 31.8 % between 50-59 years of age. Body mass index 24.9 % was obese. Postmenopausal were 32.4 % between 51-55 years of age. Parity between 5 or more: 36.4 %. Histologic type 88.8 % was adenocarcinoma. FIGO staging was 1b: 16 %. Conclusion: Women with more risk for endometrial cancer are advanced age, obese, and postmenopausal. Key words: Endometrial cancer. Menopause. Risk factors.

INTRODUCCIN

El cncer de endometrio (CE) es una de las neoplasias ms frecuentes del aparato genital femenino y la de pronstico ms favorable (1). En Venezuela, para el ao 2004, segn Prez y col. (2) los tumores ginecolgicos representaron el 1,81 % de todas las causas de muerte. El CE, es la tercera causa de muerte por cncer ginecolgico precedido slo por el cncer de tero y ovario (2). Su incidencia es relativamente baja en comparacin a EE.UU y Europa y se calcula sea de 5/100 000
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mujeres, afectando 3 % las posmenopusicas, y, con respecto al carcinoma de cuello uterino la proporcin es de 7:1 a favor de este ltimo (1). La enfermedad interesa mayormente a mujeres cuyas edades estn comprendidas entre 55 y 65 aos y slo el 3 % -5 % son menores de 40 aos (3). Su origen se realiza a partir de las glndulas de la mucosa endometrial (3), adquiriendo forma local, circunscrita, de aspecto polipoide o, ms raramente, presenta aspecto ulcerativo o nodular.
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M. SCUCCES

En otros casos, aparece de modo difuso, ocupando gran parte de la cavidad uterina, como resultado de la extensin de las formas circunscritas, o, bien, por un origen multicntrico (3,4). Adems de la deteccin precoz y la erradicacin de la neoplasia intraepitelial cervical, las causas que han contribuido con el aumento del CE, y que estn a la base de una prolongada accin de los estrgenos, tanto exgenos como endgenos que ocasionan la proliferacin del endometrio, tienen que ver con aspectos como: 1. El aumento global de la poblacin femenina y de la duracin de su vida media; 2. La accin de los estrgenos sin el adecuado contrapeso progesternico; 3. La reducida procreacin (1,3). Estudios sobre la etiologa del CE sealan que en esta neoplasia existe un substrato de tipo endocrinolgico (teora estrognica) sobre el cual incidan, ocasionalmente, factores constitucionales y/o metablicos y estn fundamentados en hechos como son: 1. Nunca se ha diagnosticado CE en mujeres castradas ni en aquellas portadoras de disgenesia gonadal, a menos que hayan recibido estrgenos; 2. La frecuente relacin entre la poliquistosis ovrica y el CE; 3. Los estrgenos, tanto exgenos como endgenos, determinan la proliferacin del endometrio y su estimulacin prolongada, sin el debido contrapeso progesternico, puede conducir a hiperplasia endometrial y esta, a su vez a CE (1,3). El CE generalmente es sintomtico y las pacientes acuden a la observacin del gineclogo en las fases precoces de la enfermedad, aun cuando, la evaluacin clnica pueda no corresponder a la difusin real de la misma (3,4). La imposibilidad de realizar pesquisa de masa, como, en cambio, ocurre para el cncer de crvix, hace necesario individuar grupos de riesgo que puedan seleccionarse para un programa de diagnstico preclnico basado en un estudio de, relativa, fcil ejecucin como es la histeroscopia con eventual biopsia dirigida (3). En el presente trabajo nos proponemos como objetivo conocer los factores de riesgo epidemiolgico en pacientes atendidas por carcinoma endometrial en el Hospital Central de Maracay (HCM) de 1999 a 2007 y evaluar su incidencia.
MTODOS

Se analiza la incidencia; los factores de riesgo: edad, ndice de masa corporal (IMC), menopausia, paridad, tumores asociados); la histognesis; la clasificacin clnico-patolgica segn la definicin FIGO 1988. Los datos se recopilan en forma personal y directa. Para el anlisis estadstico se agrupan y ordenan los datos en cuadros segn la frecuencia y se analizan a travs del porcentaje.
RESULTADOS

De un total de 121 325 pacientes atendidas en los Servicios de Ciruga y Ginecologa entre 1999 a 2007, la incidencia de carcinoma de endometrio fue del 0,03 %. As tambin, de los 394 casos de patologa ginecolgica maligna admitidos en ambos servicios, el carcinoma endometrial representa el 11,16 %. Las pacientes tenan edades entre 50-59 aos, 31,8.% con una edad promedio de 57,65 aos y extremos de 39 aos y 83 aos (Cuadro 1). En IMC encontramos obesidad en 24,9 % (casos, de los cuales: 3 casos de obesidad I; 6 casos de obesidad moderada II; 2 casos de obesidad severa III, respectivamente). En 50 % no fue posible calcular el IMC por carecer de un registro completo de los datos (Cuadro 2). Slo 34 pacientes fueron catalogadas como pos menopusicas, con una edad promedio de 48,79 aos y extremos de 31 y 58 aos. De las pacientes posmenopusicas el 32,4 % tenan edades entre 51 a 55 aos (Cuadro 3). En paridad 36,4 % eran grandes multparas (5 gestas y ms), y, en 22,7 % son nuligestas (Cuadro 4).

Cuadro 1 Carcinoma de endometrio. Distribucin por grupos etarios Edad (aos) < 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80 N casos 3 7 14 13 6 1 100
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% 6,8 15,9 31,8 29,5 13,6 2,4

Estudio retrospectivo, descriptivo, epidemiolgico de pacientes con diagnstico de carcinoma endometrial, atendidas en los Servicios de Ciruga y Ginecologa del HCM en el perodo de 1999 a 2007.
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Total 44

EPIDEMIOLOGA DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO Cuadro 2 Carcinoma de endometrio. Distribucin segn ndice de masa corporal ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2) < 24 Normal 25-29 Sobrepeso 30-34 Obesidad I 35-39 Obesidad moderada II > 40 Obesidad severa III No precisable Total Peso = kg (Talla)2 cm2 Cuadro 3 Carcinoma de endometrio. Distribucin segn menopausia Menopausia < 40 40 - 45 46 - 50 51 - 55 56 y ms Total N casos % (aos) 2 7 10 11 4 44 5,9 20,5 29,4 32,4 11,8 100 N casos 3 8 3 6 2 22 44 % 6,8 18,2 6,8 13.6 4,5 50 100 Cuadro 5 Carcinoma de endometrio. Distribucin segn histognesis Histognesis Adenocarcinoma endometrioide (G1,2,3) Adenocarcinoma seroso papilar Adenocarcinoma de clulas claras Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma secretor Adenocarcinoma indiferenciado de clulas pequeas Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoescamoso Adenosarcoma Carcinosarcoma Sarcoma del estroma endometrial Tumor mixto mlleriano Hemangiosarcoma Linfoma Total Cuadro 6 Carcinoma de endometrio. Distribucin segn estadiacin clnico patolgica (FIGO 1988) Estado clnico-patolgico Ia (G 1,2,3) Ib (G 1,2,3) Ic (G 1,2,3) IIa (G 1,2,3) IIb (G 1,2,3) IIIa (G 1,2,3) IIIb (G 1,2,3) IVa (G 1,2,3) IVb (G 1,2,3) No precisable Total N casos 3,2 7 - - 5 - - - 3 28 44 % 3,2 16 11,4 6,8 63,6 100 N casos 39 2 2 - - - - - - - 1 - - - 44 % 88,8 4,5 4,5 3,5 - 100

Nota: IMC =

Nota: Diez pacientes estaban an menstruando. Cuadro 4 Carcinoma de endometrio. Distribucin por paridad Paridad Nuligestas Primigesta II - IV V y ms Total N casos 10 4 14 16 44 % 22,7 9,1 31,8 36,4 100

DISCUSIN

Segn la histognesis en 88,8 % result ser el adenocarcinoma endometrioide (Cuadro 5). La estadiacin segn la clasificacin clnicopatolgica FIGO 1988 report 16 % estadio 1b (G1, 2 ,3) (Cuadro 6).
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El carcinoma de endometrio (CE) es la neoplasia ms frecuente del aparato genital femenino. La incidencia en el HCM, es de 0,03 % y representa el 11,1.% (44/394) de toda la patologa ginecolgica maligna registrada, lo cual no concuerda con lo sealado por Rincn Morales (1), quien reporta una incidencia del 4 % sobre toda la patologa
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M. SCUCCES

ginecolgica maligna en su estudio de 1996 en el Instituto Oncolgico Luis Razzetti (IOLR) (1). La teora estrognica establece que los esteroides endgenos tienen un rol en la patognesis del CE (3). Durante la posmenopausia, aumentan los receptores endometriales especficos para el estradiol (E2), y en el ovario, cesa la produccin estrognica secretando slo pequeas cantidades de androstenediona que se suman a la ya producida por la glndula suprarrenal transformndose, a nivel de las clulas adiposas, por un proceso de aromatizacin, en estrona (E1). El peso corporal (por un mayor contingente de tejido adiposo) influencia la cuota de conversin de androstenediona E1. Por otra parte, a nivel heptico cierta cantidad de androstenediona se transforma en E2 y estriol (E3) y, de igual forma, una parte de E1, se convierte en E2 (3,6,7). La edad promedio registrada se ubic en 57,65 aos con extremos entre 39 y 83 aos. En 61,3 % las pacientes estaban entre la 5 y la 6 dcada de la vida (con 14/44 casos y 13/44 casos respectivamente). En 6,8 % (3/44) tenan menos de 40 aos, y ello concuerda con lo reportado por otros autores quienes sealan que las mujeres a riesgo para el CE se ubican en una poblacin cuya edad es mayor de 40 aos. Para las menores de 40 aos, este riesgo vara entre el 1 % y el 8 % (1-3). Se cita, adems, la asociacin del CE con la poliquistosis ovrica (1). No es posible registrar en los datos la existencia del antecedente de anovulacin (Cuadro 1). La frecuente relacin del CE con la obesidad se explica por la conversin a nivel del adipocito de la androstenediona, de origen suprarrenal y ovrico, en E1, la cual, est influenciada por la cantidad de tejido adiposo, y, por ende, la hiperestimulacin estrognica, en las obesas, ha de atribuirse a la acentuada transformacin de esteroides que determina la instauracin de un clima hormonal caracterizado por la presencia de elevados niveles de estrgenos, sobre todo de E1, lo que se traduce en una mayor exposicin a los mismos, en la medida en que el tejido adiposo sea ms abundante (3,6-8). En el Cuadro 2 en 18,2 % (8/44) exista sobrepeso, y en 24,9 % (11/44) se registra obesidad segn el IMC todo lo cual no coincide con los datos de Prez y col. (2), quienes registran slo un 4 % de obesidad mrbida en los antecedentes personales del grupo estudiado (2). Por otra parte, la aumentada incidencia de diabetes y/o hipertensin en pacientes con CE no parece sea debida a una estrecha correlacin entre la neoplasia y dichas patologas sino que, ellas, han de relacionarse sobre todo con el excesivo aumento ponderal con el que se
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asocian y, con el normal estado pro-aterognico que normalmente ocurre en la menopausia natural (2,9). Las hepatopatas crnicas pueden ser responsables de un catabolismo disminuido tanto de los estrgenos como de la androstenediona con el consiguiente aumento de la cuota de estrgenos endgenos (3). La globulina Sex Hormone Binding Globuline (SHBG) se sintetiza en el hgado y su cantidad es inversamente proporcional a la cuota libre de E1 y E2 (3). De lo anterior se desprende que, sobrepeso, obesidad y diabetes tipo II son factores de riesgo para el CE (2,10). Una menarqua precoz (< 12 aos) y una menopausia tarda (> 56 aos) le confiere a la mujer mayor posibilidad de padecer de CE (3), ello se explicara por una estimulacin prolongada del endometrio por parte de los estrgenos, no siempre balanceada por la accin de la progesterona (3,4). Para ciertos autores, en cambio, la menopausia tarda es ya una consecuencia directa de la enfermedad, pues el perdurar de las menstruaciones sera ya el primer signo de una transformacin maligna del endometrio (3). Ninguno de los casos de menopausia tarda se asocia a una menarqua precoz (Cuadro 3). La nuliparidad, como tambin el aborto a repeticin, se observa, a menudo, en las pacientes con CE (3,7). La nuliparidad, como factor de riesgo, influira por cuanto el embarazo, interrumpe la continua estimulacin estrognica endometrial. La literatura resea que la infertilidad femenina es factor de riesgo para el CE (4,10). En el Cuadro 4, 22,7 % (10/44) son nulparas, y slo se registra una gran multpara con XXI gestas, X paras XI abortos, adems hay doce pacientes que tienen, como antecedente, el aborto, con cifras extremas entre uno y dos abortos. De las pacientes que lograron embarazo, ninguna tuvo slo abortos. La tesis que sostiene un aumento de la incidencia de carcinoma endometrial luego de la introduccin de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) hace referencia al hecho cuando los estrgenos exgenos son suministrados sin el adecuado contrapeso progesternico (3,4). El riesgo parece proporcional a la dosis y a la duracin del tratamiento. La teora estrognica se basa tambin en las observaciones que reportan un riesgo 5-6 veces mayor para el CE en usuarias de terapia estrognica, respecto a las que no lo hacen (1). No se registraron usuarias de TRH. El CE puede afectar mujeres con tumores de clulas de la granulosa y la teca del ovario, ambos secretores de estrgenos. En 10 % el CE puede asociarse con otros tumores, alcanzando una incidencia para mama del 34 %; colon del 14 %; el ovario 13 % y cuello
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EPIDEMIOLOGA DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO

uterino 6 %, respectivamente. En los datos se registra un solo caso de tumor primario maligno mltiple en endometrio y colon (sndrome de Lynch II) (5,7). Tambin, en un solo caso el CE es el segundo tumor primario maligno, estando el primero localizado en mama. La literatura seala que las pacientes con antecedente de cncer de mama tienen un riesgo mayor para el CE (3,5,12) y, que la terapia con tamoxifeno, tambin aumenta el riesgo de padecerlo (13). Por otra parte, algunas estadsticas dan relevancia a la familiaridad como un importante factor etiolgico del CE, como ocurre en el caso del cncer colorrectal no polipoide (2,14). Los resultados histolgicos de las biopsias de endometrio evidencian un predominio de la variedad endometrioide de la enfermedad en 88,8 % (39/4). Ello se corresponde con lo sealado por otros autores (1-4,7). No se establece correlacin con el correspondiente estudio de las piezas de histerectoma por la carencia de los reportes histolgicos en la gran mayora de los casos (Cuadro 5). El exordio del CE ocurre en etapas tempranas. Aun cuando en 63,6 % (28/44) no se establece estadiacin clnico-patolgica, el 15,9 % (7/44) ocurre en el estado 1b (FIGO 1988) (Cuadro 6). Ello se corresponde con lo reportado en la literatura (1-4,7). La condicin ideal para la actuacin de una correcta terapia del CE, acorde con la extensin del tumor, sera el conocer todas las caractersticas clnicas y patolgicas antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El problema, entonces, se plantea en aquellas pacientes cuya difusin de la enfermedad no es evidenciable con los comunes mtodos de diagnstico clnico, de all que, slo el anlisis histolgico luego de exresis quirrgica puede darnos, a menudo, una informacin sobre la extensin real de la enfermedad (1,3).
AGRADECIMIENTOS

Se agradece al Dr. Carlos Montesino y a todo el personal que labora en el Departamento de Archivo de Historias Mdicas y particularmente a la TSU Sra. Bimerca Bolvar y la Sra. Mara Cristina Figueira.
REFERENCIAS 1. Rincn Morales F. Ginecologa 96. Caracas: Artes Grficas Ened; 1996.

2. Prez R, Pontillo H, Urbistazu J, Gimnez M, Bracho G, Borges A. Epidemiologa y factores de riesgo en pacientes con adenocarcinoma de endometrio. Rev Venez Oncol. 2007;19:313-320. 3. Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Manuale di Ginecologa e Ostetricia. Roma: Societ Editrice Universo; 1989;1:538-539). 4. Agero B, Ferri N, Contreras A, editores. Carcinoma de cuello uterino y endometrio. Tercer curso de afecciones oncolgicas de la mujer: 1997 sep 27; Banco de drogas antineoplsicas (BADAN); 1997. 5. Rincn Morales F. Ginecologa 92. Caracas: Artes Grficas Ened; 1992. 6. La Vecchia C, Franceschi S, Gallus G, Decarli A, Colombo E, Mangioni C, et al. Oestrogens and obesity as risks factors for endometrial cancer in Italy. Int J Epidemiol. 1982;11:120-126. 7. Rose P G. Endometrial Carcinoma. N Engl J Med. 1996;335:640-649. 8. Trentham-Dietz A, Nichols HB, Hampton JM, Newcomb PA. Weight change and risk of endometrial cancer. Int J Epidemiol. 2006;35:151-158. 9. Reyna Villasmil E, Guerra VM, Torres MM, Reyna N, Meja MJ. Perfil lipdico en mujeres premenopusicas y posmenopusicas. Rev Obstet Ginecol Venez. 2007;67:107-113. 10. Hjartaker A, Langseth H, Weiderpass E. Obesity and diabetes epidemics: Cancer repercussions. Adv Exp Med Biol. 2008;630:72-93. 11. Cetin I, Cozzi V, Antonazzo P. Infertility as a cancer risk factor a review. Placenta. 2008;29(Suppl B):169-177. 12. Yadav BS, Sharma SC, Patl FD, Ghostal S, Kapoor R, Kumar R. Nonbreast second malignacies after treatment of primary breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 [Epub ahead of print] 13. De Michele A, Troxel AB, Berlin JA, Weber AL, Bunin GR, Turzo E, et al. Impact of raloxifene or tamoxifen use on endometrial cancer risk: A population-based case-control study. J Clin Oncol. 2008;26:4151-4159. 14. Gruber SB, Douglas Thompson W, Cancer and steroid hormone study group. A population-based study of endometrial cancer and familial risk in younger women. Cncer Epidemiol. 1996;5:411.

Correspondencia: CIADANA(Centro de Investigacin y Anlisis Docente Asistencial del Ncleo Aragua). Laboratorio de Microscopia Electrnica, Fac Cs de la Salud, Universidad de Carabobo, Ncleo Aragua, Maracay, Edo. Aragua. Correo electrnico: mscucces@yahoo.com

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 ET AL Y MNDEZ L,

Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):42-46

Comparacin de la sobrevida y de los patrones de movilidad de espermatozoides incubados en medios HAMS-F10 y GIVF.
Br. Yoeli Mndez L a, MgSc. Mara Teresa Urbina, b MgSc. Randolfo Medina b, Drs. Isaac Benjamn, Jorge Lernerb.
a

Laboratorio de Citogentica. Facultad Experimental de Ciencias, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. b Unidad de Fertilidad Unifertes, Clnica El vila. Caracas, Venezuela.
RESUMEN Objetivo: Comparar la sobrevida y la movilidad de espermatozoides incubados en medios HAMS-F10 y G-IVF. Mtodos: Estudio prospectivo. Se incubaron submuestras de espermatozoides recuperados por gradientes de densidad de 31 hombres normosprmicos, en los medios respectivos por 18 a 20 horas en una atmsfera de 5 % CO2. Posteriormente se evaluaron la sobrevida y la movilidad espermticas. Las direfencias encontradas se evaluaron mediante la t de Student para muestras apareadas con transformacin arcoseno. Ambiente: Unidad de Fertilidad Unifertes, Clnica El vila. Caracas, Venezuela Resultados: La sobrevida y la movilidad progresiva espermticas fueron significativamente mayores en el grupo tratado con G-IVF (P<0,01). Consecuentemente, la media del porcentaje de espermatozoides inmviles fue significativamente menor (P<0,01). Conclusin: La sobrevida y la movilidad progresiva en espermatozoides incubados con G-IVF fueron significativamente mayores que con HAMS-F10. Palabras clave: Espermatozoide. Sobrevida espermtica. Movilidad espermtica. HAMS-F10. G-IVF. ABSTRACT Objective: To compare survival and motility of sperm incubated in HAMS-F10 and G-IVF media. Methods: Subsamples of motile sperm recovered by density gradients of 31 normospermic men were incubated in each medium for 18-20 hours in 5 % CO2 atmosphere. Subsequently, sperm survival and motility were assessed. Setting: Unidad de Fertilidad Unifertes, Clnica El vila. Caracas, Venezuela Results: Average sperm survival and progressive motility were significantly higher in G-IVF (P<0.01). Consequently, average percentage of immotile sperm was significantly lower (P<0.01). Conclusion: Sperm survival and progressive sperm motility were significantly higher in G-IVF medium than in HAMS-F10. Key words: Sperm. Sperm survival. Sperm motility. HAMS-F10. G-IVF.

INTRODUCCIN

La manipulacin de gametos masculinos en las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) requiere condiciones que garanticen la movilidad, la vitalidad, la sobrevida y la capacidad fecundante de los mismos. Entre estas condiciones se encuentran la temperatura, la velocidad de centrifugacin, el factor de dilucin, los medios de cultivo, los suplementos y la no exposicin a materiales potencialmente txicos (1). Para que los espermatozoides puedan llevar a cabo su maduracin final o capacitacin (capacidad de
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fecundar al ovocito) deben ser separados del plasma seminal (ya que ste posee factores decapacitantes) y resuspendidos en medios de cultivo. Estos son soluciones nutritivas que pueden contener sales inorgnicas, piruvato, glucosa, vitaminas, aminocidos, entre otros compuestos, y pueden ser preparados en el laboratorio, aunque generalmente son adquiridos listos para su uso, debido a que garantizan un mejor control de calidad (2).
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MOVILIDAD ESPERMTICA

Los medios de cultivo usados inicialmente en TRA fueron aquellos que haban sido diseados para incubar clulas somticas (por ejemplo HAMS F-10, y Earles), o para cultivarlas, y que fueron adaptados posteriormente para fecundacin in vitro (FIV) o cultivo embrionario en animales (por ejemplo Tyrodes, T6 o WM). Otros medios ms recientes fueron desarrollados especialmente para la FIV, en base a la composicin conocida de los fluidos de las trompas y del tero. Los medios de cultivo se pueden clasificar en simples y complejos. Los medios simples son soluciones de sales balanceadas con fuentes de energa, por ejemplo: Earles, Tyrodes, T6, WM1, Pools P1, Quinns HTF, Gardners G1. Los medios complejos contienen adems de estos compuestos, aminocidos, vitaminas y otros cofactores, por ejemplo: HAMS F-10, Menezos B2 and B3 media, Eagles modified essential medium (MEM), Behrs Blastocyst Medium. La presencia de bicarbonato y albmina en la formulacin de los medios para TRA resulta fundamental para el proceso de capacitacin espermtica. El flujo de bicarbonato hacia el interior del espermatozoide promueve la activacin de la adenilciclasa generando un incremento en la concentracin de AMPc, actuando este ltimo en la va de sealizacin de la capacitacin. Por otro lado, la albmina se encuentra presente in vivo en el moco cervical y es conocida por la remocin de colesterol de la membrana espermtica, lo que desencadena un cambio en su estructura y potencial inico favoreciendo la exposicin de protenas necesarias para la interaccin espermatozoide-ovocito e iniciando la hiperactivacin espermtica (3). La movilidad espermtica es un factor que depende de la fuente energtica que contenga el medio de cultivo. Generalmente se aade glucosa al medio, siendo sta importante para la FIV pero daina durante el cultivo del cigoto (4). Se ha documentado que algunos medios pueden contener compuestos que pueden causar efectos negativos sobre los gametos y los embriones (5-11). Como ejemplo se tiene la hipoxantina en el medio HAMS-F10 (Cuadro 1), que est asociada con la generacin de cantidades excesivas de especies oxgeno reactivas (5,11), lo cual se encuentra directamente relacionado con la prdida de la movilidad espermtica (7). Entre los nuevos medios para la manipulacin de espermatozoides, que han sido formulados especialmente para FIV, en base a la composicin qumica de los fluidos de las trompas y del tero, se
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encuentran los medios de la serie G5, especficamente G-IVF (Cuadro 2).

Cuadro 1 Composicin del medio HAMS-F10. CaCl2 (Anhidro) CuSO4 5H2O FeSO4 7H2O KCl KH2PO4 L-Alanina L-Arginina HCl L-Asparagina H2O L-cido asprtico L-Cisteina HCl H2O L- cido glutmico L-Glutamina Glicina L- Histidina HCl H2O L Isoleucina d-Biotina D-Ca Pantotenato Choline Chloride cido flico Hipoxaantina 2Na Myo-Inositol Niacimadina D-Glucosa Rojo fenol MgSO4 (Anhidro) NaCl NaH2PO4 (Anhidro) ZnSO4 7H2O L-Leucina L-Lisina HCl L-Metionina L-Fenilalanina L-Prolina L-serina L-Treonina L-Triptfano L-Tirosina 2Na 2H2O L-Valina Piridoxina Riboflavina Tiamina HCl Timidina Vitamina B12 cido lipoico Piruvato de sodio NaHCO3

Cuadro 2 Composicin del medio G-IVF. Alanil-Glutamina L-Glutamato Cloruro de Calcio 2H2O L-Prolina Citrato L-Serina EDTA Salfato de magnesio 7H2O Fructosa Cloruro de potasio Gentamicina Sodium dihydrogen orthophosphate 1-hydrate Glucosa Bicarbonato de sodio Glicina Lactato de sodio L-Asparagina H2O Piruvato de sodio L-Alanina Taurina L-Aspartato Agua para inyeccin

El medio G-IVF es un medio complejo que contiene EDTA y alanil-glutamina. La incorporacin de EDTA en G-IVF ha representado un avance significativo en la disminucin del dao ocasionado por especies
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Y MNDEZ L, ET AL

oxgeno reactivas (ROS) a los gametos (5). Por otro lado, la presencia de amonio en el medio de cultivo puede reducir la movilidad, la vitalidad y la reaccin acrosmica espermticas (10). Con el fin de disminuir la concentracin de amonio en el medio y evitar que estos parmetros espermticos fueran alterados se sustituy la glutamina por la alanil-glutamina en G-IVF (6). El objetivo del presente trabajo fue comparar el efecto de los medios HAMS-F10 y G-IVF sobre los parmetros movilidad y sobrevida espermticas, dos de los indicadores del potencial fecundante.
MTODOS Obtencin de la muestra

clasificacin en progresivos (rpidos y moderados), lentos, mviles in situ e inmviles Anlisis estadstico. La evaluacin de la sobrevida espermtica se realiz a una poblacin de 31 pacientes, mientras que los patrones de movilidad se evaluaron en 18 pacientes. El anlisis estadstico se bas en una comparacin de las medias de las submuestras utilizando t de Student para muestras apareadas con transformacin arcoseno, a un nivel de significancia de P<0,05, realizado con el paquete estadstico SAS (12).
RESULTADOS

Es un estudio prospectivo y descriptivo. Las muestras seminales se obtuvieron de 31 hombres normosprmicos que acudieron al Laboratorio de Androloga de la Unidad de Fertilidad Unifertes (Caracas, Venezuela). La toma de las muestras se hizo por masturbacin luego de 3 a 5 das de abstinencia sexual. El anlisis seminal incluy evaluacin del volumen, el pH y la viscosidad seminales, la concentracin, la movilidad, la morfologa, y la viabilidad espermticas, bajo los parmetros establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

La sobrevida y la movilidad progresiva espermticas fueron significativamente mayores en el grupo tratado con G-IVF (P<0,01). Se observ que el grupo tratado con HAMS-F10 present una media de 71,9 % de sobrevida, mientras que con G-IVF se obtuvo una media de 74,7 % (Figura 1).

Valoracin de la sobrevida espermtica y patrones de movilidad

Las muestras de semen procesadas mediante gradientes de densidad se dividieron en dos alcuotas o submuestras: 200 000 espermatozoides mviles se resuspendieron en un tubo de ensayo con 1 mL de medio HAMS-F10 y un nmero igual en otro tubo con 1 mL de medio G-IVF (Vitrolife, Suecia). Los medios fueron previamente suplementados con HSA 0,5 % y equilibrados en una atmsfera de 5 % CO2 a 37C. Luego, los tubos con las suspensiones espermticas fueron incubados a una atmsfera de 5 % CO2 a 37C por 18-20 horas y, tras sacarlos de la incubadora, se procedi a colocar 40 L de cada una de las muestras en un portaobjetos para evaluar la sobrevida y los patrones de movilidad espermticos. Para la valoracin de la sobrevida espermtica fueron evaluados 100 espermatozoides por muestra, clasificndolos en mviles e inmviles. Mientras que la valoracin de los patrones de movilidad se bas en el conteo de 100 espermatozoides por muestra y su
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Figura 1. Comparacin de la sobrevida espermtica despus de la incubacin en medios HAMS-F10 y G-IVF (P<0,01)

La movilidad progresiva espermtica (Figura 2) fue significativamente mayor al incubar en medio G-IVF, obtenindose una media de 62 % de espermatozoides mviles progresivos con G-IVF y de 50 % con HAMS F-10 (P<0,01). No hubo diferencias significativas entre las medias de espermatozoides con movilidad lenta e in situ entre tratamientos. La media de espermatozoides inmviles para G-IVF (17 %) fue significativamente menor que la obtenida para HAMS-F10 (23 %; P<0,01).

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MOVILIDAD ESPERMTICA

Figura 2. Comparacin de los patrones de movilidad espermtica despus de la incubacin en medios HAMS-F10 y G-IVF (*, ** P<0,01)

DISCUSIN

La sobrevida y la movilidad progresiva espermticas fueron significativamente mayores en el grupo tratado con G-IVF. Consecuentemente, el porcentaje de espermatozoides inmviles fue significativamente menor en este grupo tambin. Tales variaciones en la sobrevida y los patrones de movilidad son atribuibles a la composicin de los medios de cultivo estudiados. La hipoxantina es una forma metablica de las purinas que forma parte de la composicin del medio HAMS-F10. Dicha molcula pudo jugar un papel fundamental en la baja movilidad progresiva en las muestras tratadas con HAMS-F10. La hipoxantina aumenta la produccin de especies de oxgeno reactivas (5,11), lo cual se encuentra directamente relacionado con prdida de la movilidad espermtica (7), aunque el HAMS-F10 contiene cido lipoico, considerado el antioxidante de los antioxidantes. Por su parte, el medio G-IVF contiene elementos diferentes a los del HAMS-F10 que pudieron influir notoriamente en la movilidad espermtica. Entre estos se encuentran el EDTA, la taurina, el lactato de sodio y la alanil-glutamina. El EDTA acta como un agente quelante del hierro y de cationes divalentes de metales pesados, que pueden provenir en trazas como contaminantes en los medios y de los plsticos. La quelacin de hierro contribuye a una menor generacin de ROS, as como tambin mantiene la actividad enzimtica de la adenil ciclasa la cual genera AMPc (5).
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La taurina es una molcula antioxidante que se encuentra presente en espermatozoides de mamferos y en el tracto reproductivo, siendo esencial para la capacitacin y movilidad de los espermatozoides, as como para la fertilizacin y el desarrollo embrionario temprano (8). El lactato de sodio junto con el piruvato de sodio son utilizados como sustratos para la obtencin de energa en forma de ATP, necesaria para la movilidad de los espermatozoides especialmente para la hiperactivacin flagelar (9). Otro factor importante a considerar en la formulacin de medios para TRA es disminuir la formacin de amonio ya que, se ha demostrado que la presencia de amonio en el medio de cultivo reduce la movilidad, la vitalidad y la reaccin acrosmica en los espermatozoides (10), as como que tambin tiene efectos negativos en el desarrollo y en la diferenciacin de los embriones en cultivo, lo que puede alterar las tasas de crecimiento fetal y la normalidad en una concentracin de 300 moles/L. Adems, la presencia de amonio afecta el metabolismo del embrin, el pH, la regulacin y la expresin gnica (lo cual puede estar asociado a los riesgos de la FIV: nacimientos con bajo peso y malformaciones como los sndromes de Angelmans y Beckwith Wiedemann) (6). El principal componente de la concentracinde amonio en los medios proviene de la desaminacin de los aminocidos presentes en el medio, una vez que ste es incubado a 37C (6). El aminocido ms lbil es la glutamina y est presente en el medio HAMS-F10; en cambio en el medio G-IVF ste es sustituido por el dipptido alanil-glutamina. La alanil-glutamina presenta la misma efectividad que la glutamina, sin embargo no sufre desaminacin a 37C, por lo que se observa una disminucin de la concentracin de amonio (6), que posiblemente explique la alta movilidad progresiva observada en las muestras tratadas con G-IVF en este trabajo. La presencia de estos compuestos en el medio G-IVF mejora la sobrevida y la movilidad espermticas. Parmetros que son importantes en el caso de la manipulacin de muestras de pacientes oligoastenozoosprmicos, en los que un manejo adecuado puede marcar la diferencia entre la indicacin de FIV o inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide (ICSI). Por ltimo, trabajar con los mejores medios para TRA es un deber para aumentar la tasa de nacimientos vivos y minimizarlos riesgos de laFIV.

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Y MNDEZ L, ET AL REFERENCIAS 1. Trounson A, Gardner D. Handbook of in vitro fertilization. 2 ed. Boca Ratn: Informa HealthCare, 1999. 2. Red Latinoamericana de Reproduccin Asistida. Manual de Procedimientos. Laboratorio de Reproduccin Asistida. 2006. En: http://www.redlara. com/fdash45o9.asp?ARQ=LIVRETO_esp_01_2007. pdf 3. De Jonge C, Barratt C. The sperm cell: production, maturation, fertilization, regeneration. 1 ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2006. 4. Mahadevan M, Miller M, Moutos D. Absence of glucose decreases human fertilization and sperm movement characteristics in vitro. Hum Reprod. 1997;12:119-123. 5. Quinn P. Review of media used in ART Laboratories. J Androl. 2000;21:610-615. 6. Gardner D, Lane M. Culture systems for the human embryo. En: Gardner D, Weissman A, Howles C, Shoham Z, editores. Textbook of Assisted Reproductive Technologies. Laboratory and Clinical Perspectives. 3 ed. Londres: Editorial Informa, 2009. p.219-240. 7. Twiig J, Fulton N, Gomez E, Irvine D, Aitken R. Analysis of the impact of intracellular reactive oxygen species generation on the structural and functional integrity of human spermatozoa. Hum Reprod. 1998;13:1429-1436. 8. Donnelly E, McClure N, Lewis S. Glutathione and hypotaurine in vitro: effects on human sperm motility, DNA integrity and production of reactives oxygen species. Mutagenesis. 2000; 15 (1): 61-68. 9. Fernndez R, Gutirrez G, Gmez N, Hernndez P. Motilidad y sobrevivencia espermtica in vitro con la utilizacin de pirofosfato de tiamina en semen caprino. Rev Salud Anim. 2003;25:34-38. 10. Tareq K, Hossain S, Akter Q, Sawada T, Afrose S, Hamano K, Tsujii H. Effect of amino acids and dipeptides on the acrosome reaction and accumulation of ammonia in porcine spermatozoa. Reprod Med Biol. 2008;7:123-131. 11. Loutradis D, John D, Kiessling AA. Hypoxanthine causes a 2-cell block in random-bred mouse embryos. Biol Reprod. 1987;37:311-316. 12. SAS Institute Inc. Paquete estadstico SAS. Copyright SAS Institute Inc., SAS Campus Drive, Cary, North Carolina 27513, USA. 1999.

Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

Invita al

XXVI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa

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REVISIONES
ASPECTOS BIOTICOS DE LA CESREA Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):47-52

Aspectos bioticos de la cesrea y consentimiento informado

Drs. Ofelia Uzctegui U, Carlos Cabrera

INTRODUCCIN

Durante un embarazo y parto pueden surgir complicaciones y es necesario actuar de forma inmediata ante las emergencias que se pueden presentar, por lo que es indispensable una buena comunicacin entre el obstetra y la gestante, ya que la mayora de las veces la mujer se queja de la falta de informacin. Es preciso que la embarazada conozca que riesgos pueden ocurrir, como se resuelven y como puede desarrollarse el parto. En los hospitales se invoca la urgencia, pero en las consultas prenatales se les debe dar toda la informacin necesaria y tener consentimientos informados debidamente elaborados para las posibles intervenciones y sobre todo para la cesrea, ya sea de emergencia como programada. Claro que existen las excepciones, que por la urgencia slo se les informara a la paciente y a los familiares de forma oral para que sepan que es lo que se va hacer. Por lo tanto, la informacin no slo facilita la participacin de la paciente, sino que al informar se cumple con una obligacin legal y se puede evitar un posible reclamo. Esta detallada explicacin sobre todo en casos de intervenciones programadas, debe conducir al consentimiento informado (CI). Generalmente el obstetra cuando controla a la paciente sabe si hay posibilidades de hacerle cesrea y en ocasiones es l quien se la indica por lo cual no se justifica que no se le d una informacin completa y haga el CI. En los ltimos aos se ha visto con preocupacin la elevada frecuencia de la cesrea por lo que ha llamado la atencin del pblico y de organismos oficiales.
PARTO POR CESREA

nacimiento del nio (1). En la actualidad se define como el nacimiento del feto a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y una en el tero (histerotoma) (2). Frecuencia En todos los pases del mundo en los ltimos aos se ha observado un aumento en el nmero de partos por cesrea y en ocasiones sin que haya una indicacin mdica clara, sin tener en cuenta los riesgos, tanto para la madre como para el recin nacido. La frecuencia de realizacin de cesreas se presenta, tanto en el mbito pblico como en el privado, aunque es ms marcado en estos ltimos. Sardias (4) dice que es la era de la moda de la cesrea. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (5) seala que en una institucin el porcentaje de cesreas debe ser de un 15 %, mientras que el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) lo fija en 15,5 % (2). En los hospitales pblicos, sobre todo donde hay cursos de especializacin en obstetricia y ginecologa la frecuencia es menor que en los privados, pero debera ser menor. Los ndices ms altos de cesrea estn en Amrica Latina, con un rango entre 16 % y 40 %, segn Belizn y col. (6); la revisin de Farr y col. (7) reportan, que en Puerto Rico la frecuencia es de 45 %. Si tomamos como base la clasificacin que de los mdicos obstetras hacen Li y col. (8) en su estudio, en la que toman en cuenta la frecuencia con la que realizan la cesrea: con tasa baja aquellos con menos del 18 %, intermedia con tasa entre 18 % y 27 % y con tasa alta mayor de 27 %, podramos decir que tasas mayores de 35 % representan un abuso de esta intervencin. En Estados Unidos, para el ao 2002, la tasa de cesrea era de 26,1 % y ascendi 29,1 %, para 2004;
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En 1770 Baudelocque, defini la cesrea como una operacin por la cual se abre una va para el

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es la tasa ms alta registrada; segn Menacker y col. (9) se debe a un aumento en las primeras cesreas, y a la disminucin de los partos vaginales en mujeres con cesrea previa, en quienes la intervencin subi a 91 %. Indicaciones Las indicaciones se clasifican en: absolutas y relativas. Entre las indicaciones absolutas estn: Situacin transversa (ST), sufrimiento fetal agudo (SFA), desproporcin fetoplvica (DFP), desprendimiento prematuro de placenta severo (DPP), placenta previa sangrando (PPS), prolapso del cordn (PC). Entre las relativas: trastornos hipertensivos del embarazo (THE), distocias de rotacin (DR), detencin de la dilatacin y del descenso de la cabeza, fracaso de induccin, cesrea previa, presentacin podlica. Cuando hay presentacin podlica o la paciente tiene cesrea anterior se han convertido en indicaciones absolutas para algunos mdicos. En una encuesta realizada en 2003 en ms de 80 centros de 23 pases concluye que el 92,5 % han abandonado el parto vaginal en podlica a favor de la cesrea (18). En los ltimos aos se han agregado otras, consideradas opcionales como son aquellas para realizar esterilizacin quirrgica, por solicitud de la madre (complacencia), comodidad del mdico, honorarios ms altos, decisin del mdico antes de que la paciente entre en trabajo de parto o al comienzo del mismo. Entre nosotros, la primera indicacin de cesrea es la desproporcin fetoplvica (incluida por otros como distocia durante el trabajo de parto), en otros pases lo es: la cesrea anterior, la presentacin podlica y sufrimiento fetal (2,9,10-13,15,17,18). Cuando la indicacin es absoluta y los beneficios son incuestionables para la madre y/o el feto, no hay ninguna duda de que se est procediendo acorde con los lineamientos ticos. Pero cuando las indicaciones son relativas, puede haber controversias desde el punto de vista tico, pues en muchos de estos casos, a la paciente se le podra atender el parto por va vaginal. Consideramos, que en los casos de indicacin opcional, definitivamente la conducta es anti tica y es a expensas de este tipo de indicacin que podramos descender los ndices. Algunos obstetras argumentan, solicitud de la madre a que se le haga cesrea, debe respetarse con base en el principio de autonoma, pero nosotros nos preguntamos si acaso se le ha informado a la madre
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lo suficiente de los riesgos y beneficios de la cesrea, ms adelante haremos hincapi en esto. Causas del aumento Segn algunos autores el aumento de frecuencia de la cesrea (2,4,6,9-14,16,18-25) se debe a: 1) Utilizacin de la cesrea en presentaciones podlicas, hasta un 92,5 %, 2) Factores socioeconmicos, clases media alta y alta piden la cesrea, se les ha vendido como lo mejor, 3) Baja paridad; casi la mitad de las mujeres embarazadas son nulparas que tienen ms riesgo de cesrea, 4) Edad materna en promedio est elevada y la frecuencia de la cesrea aumenta con el avance de la edad, 5) Vigilancia fetal por medios electrnicos que a veces no son bien interpretados por falta de preparacin o experiencia,6) Falta de entrenamiento obsttrico, es ms fcil hacer una cesrea, 7) Escasos partos vaginales en cesreas previas, 8) Induccin del parto, esto aumenta el riesgo de cesrea, 9) Disminucin de partos instrumentales, 10) Obesidad y ganancia excesiva de peso, 11) Solicitud de la mujer o familiares, para no tener dolores de parto o por esttica, 12) Partos pretrmino, 13) Herpes genital activo, 14) Con el empleo de antibiticos se han disminuido las complicaciones, 15) Esterilizacin quirrgica (los seguros no pagan la intervencin) y por tanto se recurre a la cesrea para realizarla, 16) Los mdicos quieren disminuir el estrs, no de la mujer, sino el propio, 17) Preocupacin por litigios por mala praxis (en otros pases). Complicaciones El riesgo de morbilidad materna severa asociada a la cesrea est aumentada en comparacin con el parto vaginal, entre el 3,6 % y el 6 %, cuando no tienen indicacin mdica. Las complicaciones maternas ms frecuentes son: la infeccin (endometritis, absceso de pared), leo paraltico, complicaciones anestsicas, hemorragias, infeccin urinaria, lesiones intestinales, lesiones de la vejiga sobre todo en cesareadas anteriormente, anemia, se puede afectar el futuro obsttrico (6,25-28). Phipps y col. (24) refieren lesiones de vejiga durante la intervencin en 0,28 % que aumentan a 3,87 % en las cesreas iteradas. Liu y col. (28) en Canad en un estudio de 14 aos adems de las complicaciones ya descritas, agrega paros cardacos y en ocasiones histerectoma por hemorragias, en nuestros hospitales es ms frecuente la histerectoma por infeccin. Tambin la muerte materna es mayor en las cesreas que en los partos atendidos por va vaginal como lo reporta Deneux-Tharaux y col. (30) en Francia.
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Recin nacido . Se puede presentar mayor incidencia de prematuros por mala evaluacin preoperatoria, estrs respiratorio, mayor frecuencia de hipertensin pulmonar persistente, trastornos de regulacin trmica e inmunolgica, y no se ha logrado la reduccin esperada de la morbimortalidad fetal. Segn Kamat y col. (31), los recin nacidos de parto por cesrea tuvieron mayores tasas de admisin en la unidad de terapia intensiva comparados con los nios del grupo atendidos por parto vaginal pos cesrea, 9,3 % comparado con 4,9 % y porcentajes ms altos de suplemento de oxgeno en sala de reanimacin obsttrica. Hay autores que reportan que el parto por cesrea (urgente o no), presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna y neonatal que el parto vaginal. Lo contrario sucede con el parto en podlica donde la cesrea reduce el riesgo fetal y neonatal (29-33). En los casos en que se plantee la decisin de cesrea sin indicacin mdica clara, se deberan tener en cuenta los riesgos reales de esta intervencin. Dessoles y col. (32) encontraron lesiones en nios nacidos por cesrea, sobre todo en las de emergencia. Adems hay retraso del primer contacto madrehijo y cuando se produce la madre est somnolienta y cansada. Es un obstculo para el inicio de la lactancia, algunos dicen que la bajada de la leche tarda ms en las madres que han parido por cesrea. La causa no est clara si es debido a la cesrea misma o al retraso del inicio de la lactancia. Cmo disminuir las tasas de cesrea? Por la preocupacin por el incremento de las tasas de cesrea, varios autores (11,25,27,29-36) han propuesto varios mecanismos para reducirlas: Mejorar el diagnstico de sufrimiento fetal y distocias sobre todo el de desproporcin cefaloplvica. Disminuir el nmero de cesreas por distocias. Hacer una evaluacin clnica de la pelvis. No hacer cesreas en embarazos gemelares con los fetos en ceflica Hacer induccin en casos estrictamente indicados, evitar las inducciones por conveniencia. Madurar el cuello previamente, antes de la induccin en casos de Bishop favorable. Es una responsabilidad biotica de las escuelas de medicina formadoras de especialistas en obstetricia y ginecologa instruir y ensear a los mdicos residentes. No formarlos en la escuela facilista, es decir, cesarista. Entrega diaria de la guardia
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Una segunda opinin para decidir la cesrea debera ser obligatoria en los hospitales pblicos, excepto en casos de emergencia como prolapso del cordn, hemorragias, sospecha de rotura uterina. Auditora mensual de las cesreas evitables. Honorarios profesionales iguales para partos por va vaginal y por cesrea. Con respecto al principio de autonoma que tienen las pacientes de solicitar el parto por cesrea invocado por ciertos mdicos, decimos que las pacientes no pueden tomar una decisin autnoma si no estn adecuadamente informadas y entienden los beneficios y riesgos del procedimiento de la cesrea a la que van a ser sometidas, a corto y largo plazo para la madre y para el nio. Resulta difcil obtener un consentimiento informado (CI) cuando los beneficios y riesgos de un determinado procedimiento no son bien comprendidos, tal es el caso entre un parto vaginal, que es la va natural y una cesrea. No est claro si la paciente est asumiendo el derecho de autonoma o est eligiendo entre dos modos de resolver el parto. El principio de beneficencia es indispensable, promover lo bueno o hacer lo que es mejor para la paciente y no para el mdico y la no maleficencia, que evita daar a la paciente, minimizando los potenciales daos para la madre y el feto o recin nacido. Se habla de ciertos beneficios para la madre con la cesrea hecha a peticin de la mujer como es la prevencin de los trastornos del piso plvico, disminucin de la incontinencia urinaria y fecal y del prolapso de los rganos plvicos. Desde el punto de vista del principio de no maleficencia la cesrea a repeticin tiene riesgos para los futuros embarazos, como anomalas placentarias: placenta acreta e histerectoma, placenta previa y rotura uterina. No se est haciendo justicia con los costes hospitalarios, pues resulta ms costosa una cesrea que un parto por va vaginal. Con el uso de cesrea en el primer parto por requerimiento de la paciente dar como resultado un uso altamente cuestionable de los recursos hospitalarios (recursos finitos), ms das de hospitalizacin, necesidad de cuidados intensivos en algunos casos y la cesrea a repeticin.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Un punto a destacar es que todava en los hospitales y clnicas del pas, no se utilice el CI, lo cual es obligatorio de acuerdo con lo establecido en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de
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Venezuela, Artculo 46 (37), la Ley de Ejercicio de la Medicina, Artculo 25 (38), Cdigo de tica Mdica Artculo (39), Ley Orgnica de Salud, Artculo 69, (40), y Ley Orgnica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, Artculo 51 (41) En todos ellos se expresa que el mdico est en el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes las indicaciones los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, as como las alternativas al mismo solicitando el consentimiento informado anticipadamente. En el caso de la Ley Orgnica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia la referencia es especfica a la cesrea. La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (42) define al CI como una instancia que se obtiene con libre albedro, sin amenazas ni incitaciones, tras revelar debidamente a la paciente una informacin adecuada y comprensible y con un lenguaje que ella entienda. Mientras que Snchez (43) considera que el CI es la aceptacin de una intervencin por un paciente en forma libre, voluntaria y consciente, despus de que el profesional de la salud le haya informado de la naturaleza de la intervencin con sus riesgos y beneficios, as como de las alternativas posibles con sus respectivos riesgos y beneficios. Otros lo definen: como la aceptacin por parte de un enfermo, de un procedimiento diagnstico o teraputico despus de tener la informacin adecuada para implicarse libremente en la decisin clnica (44). Los elementos del CI son (42-45): 1. Informacin 2. Libertad (voluntad) 3. Comprensin 4. Competencia 5. Consentimiento (firma). La informacin debe ser la necesaria para tomar la decisin correcta. No es necesario que

conozca los fundamentos cientficos ni la tcnica. El paciente necesita poder efectuar un balance entre los beneficios y riesgos de la intervencin. Descripcin de la intervencin, molestias, riesgos, beneficios y alternativas si las hay, opiniones y recomendaciones del mdico. Comprensin. Darle una informacin adecuada a la capacidad de comprensin del paciente. El objetivo es procurar que el enfermo obtenga una impresin realista acerca de su estado y una valoracin adecuada de las alternativas que se le ofrecen. Libertad para decidir. El CI debe ser voluntario y libre de influencias indebidas. Se puede influir en la persona por: la persuasin, la manipulacin, y la coaccin. Competencia. Un (a) paciente slo puede ejercer el CI cuando es competente para decidir. Consentimiento. Es mediante la firma que queda constancia de haber sido informado correctamente. Todo consentimiento informado tiene unas bases conceptuales filosficas, religiosas y legales. La base filosfica se puede resumir en: Ayuda o por lo menos no hagas dao, El mayor bien para el mayor nmero Respeto a las personas. La religiosa: se busca la santidad de la vida y no interferir en la vida de los dems. La legal: el compromiso de la reparacin de un dao y darle validez, ya que busca el respeto de la persona, su autodeterminacin y privacidad-confidencialidad. El CI debe tener siempre en cuenta los principios de: autonoma (respeto a la persona), beneficencia (tener en cuenta la relacin riesgo beneficio) y justicia (seleccin de sujetos).

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE CESREA Institucin:. Nombre y apellidos:... Cdula de identidad:.... Edad ..aos. Telfono Direccin:...Y el (a) seor (a).... CI: Representante legal o familiar cercano Declaro: Que el(a) doctor(a) CI . Cdigo MPS . Colegio de Mdicos Especialista en Obstetricia y Ginecologa me ha informado que es necesario, en mi situacin la realizacin de una cesrea.
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1. La cesrea es una intervencin obsttrica que se hace para la extraccin del feto por va abdominal. 2. Indicaciones. Se indica la cesrea porque hay causas maternas y/o fetales que desaconsejan el parto vaginal o hacen suponer un mayor riesgo para la madre y el feto y por tanto es la alternativa que ofrece mayores garantas para mi futuro hijo y para m. En mi caso la indicacin es: . 3. Complicaciones y riesgos. La cesrea no est exenta de complicaciones, por un lado las derivadas de un parto (ya que es una modalidad de parto) y por otro el de que toda intervencin quirrgica por la tcnica como por el estado de salud de la madre (trastornos hipertensivos, diabetes, cardiopatas, anemia, obesidad, edad avanzada, alergias, cirugas abdominales previas, etc.) lleva implcita una serie de complicaciones, tales como: hemorragias, atona uterina, endometritis, que ocasionalmente pueden conducir a otras complicaciones ms graves, como trastornos de la coagulacin, infecciones generalizadas y por otro lado, las derivadas de una intervencin quirrgica como fiebre, infeccin de la herida, seromas y hematomas, afecciones de vas urinarias, dehiscencia y eventracin quirrgica. As como un porcentaje mnimo de mortalidad. La cicatriz que deja horizontal o vertical se decide en el momento de comenzar la intervencin. Si durante el acto quirrgico surgiere algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica quirrgica habitual o programada. 4. Riesgos en funcin de la situacin actual de la paciente (alergias, alteraciones de la coagulacin, marcapasos, medicaciones, etc.); el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como ... 5. Anestesia. La cesrea requiere anestesia que ser indicada por el servicio de anestesia. 6. Atencin especializada del recin nacido, de forma inmediata despus de la extraccin. 7. Transfusiones. Durante el curso de la intervencin puede surgir la necesidad de una transfusin sangunea, que la realizar personal capacitado, con las garantas debidas. 8. Complicaciones que pueden presentarse despus de varias cesreas: placenta acreta, placenta previa, dehiscencia de la cicatriz. He comprendido las explicaciones que me han dado en un lenguaje claro y sencillo y el mdico me
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ha permitido hacerle preguntas y esclarecer dudas. Tambin he sido informada que en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora doy y eximir al Dr. de mi atencin. Por ello expreso que estoy satisfecha con la informacin recibida y comprendo los riesgos del tratamiento y en tales condiciones acepto que se me realice una cesrea. Lugar y fecha............................................................ Firma de la paciente.................................................. Firma del testigo (Nombre y apellido. CI)........................................... Firma del mdico....................................................... Firma del representante legal (Nombre y apellido. CI)......................................................................
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 MARCADORES BIOQUMICOS

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Marcadores bioqumicos para la prediccin de la preeclampsia

Drs. Eduardo Reyna-Villasmil*, Carlos Briceo-Prez*, Duly Torres-Cepeda*

INTRODUCCIN

La preeclampsia es un desorden multisistmico, el cual complica 3 %-5 % de los embarazos y es la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal. Los principales hallazgos clnicos de esta condicin incluyen hipertensin y proteinuria que aparecen luego de las 20 semanas de embarazo en mujeres que previamente no eran reconocidas como hipertensas. Otros signos y sntomas incluyen edema y cefalea; en casos severos, convulsiones, alteraciones hepticas, renales y de la coagulacin (1). Los datos de diferentes estudios indican que la disfuncin endotelial generalizada es la causa de las anomalas de la preeclampsia (2). La prdida del control del tono vascular por el endotelio lleva a hipertensin, el aumento de la permeabilidad capilar produce proteinuria y la alteracin de la expresin de los factores de la coagulacin produce la coagulopata. Adems, la vasoconstriccin y la isquemia secundarias a la lesin endotelial pueden llevar a disfuncin heptica. Las muestras de biopsias renales de las preeclmpticas demuestran inflamacin difusa y caractersticas de las clulas del endotelio, conocido como endoteliosis glomerular (3). Se ha demostrado que el suero de las preeclmpticas tiene aumento de las concentraciones de marcadores de dao endotelial como: fibronectina, antgeno del factor VIII y trombomodulina (4). Estudios in vitro con clulas de la vena umbilical humana han demostrado
* Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo. Estado Zulia. ** Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Unidad Docente Hospital Chiquinquir. Universidad del Zulia. Maracaibo. Estado Zulia. Vol. 70, N 1, marzo 2010

PATOGNESIS DE LA PREECLAMPSIA

activacin de las clulas (5). La disfuncin de los vasos arteriales en las preeclmpticas (incremento de la actividad presora y vasodilatacin inducida por el flujo anormal) est presente antes de la aparicin de la enfermedad (6,7). El desarrollo normal de la placenta requiere que el sinciciotrofoblasto invada las arterias espirales maternas. Esta remodelacin en vasos de gran capacitancia y baja resistencia comienza al final del primer trimestre y termina a las 18-20 semanas de embarazo, produciendo el reemplazo del endotelio y la tnica vascular media (8). La invasin / diferenciacin del trofoblasto produce cambios en la expresin de ciertas citokinas, sustancias de adhesin y de la matriz extracelular, metaloproteinasas, molculas clase Ib de complejo mayor de histocompatibilidad y antgenos leucocitarios de histocompatibilidad (HLA-G) (9-11). La pseudovasculognesis una transformacin de las caractersticas epiteliales (expresin de molculas de adhesin de integrina 6 / 4, v / 5 y caderina-E) a caractersticas endoteliales (integrina 1 / 1, v / 3, molculas de adhesin celular endotelial y plaquetaria y caderina VE) (12,13). Su participacin involucra un considerable nmero de citokinas, factores de transcripcin y crecimiento (11,14,15). En las mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia, la invasin endovascular citotrofoblstica es escasa, produciendo una circulacin teroplacentaria defectuosa con posterior isquemia placentaria (16). Esto es evidente en la descripcin macro y microscpica de las placentas de las preeclmpticas (17). Las muestras de las biopsias demuestran la presencia de vasos estrechos y contrados como resultado de la insuficiente invasin trofoblstica de las arteriolas deciduales maternas (8). Las mujeres con predisposicin a la insuficiencia vascular (antecedentes de diabetes mellitus, trombofilias, lupus eritematoso sistmico e hipertensin crnica) tienen
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un alto riesgo de preeclampsia. El incremento de la masa placentaria y comparativamente menor flujo sanguneo placentario tambin tienen una elevacin en el riesgo (18). Ms an, se ha demostrado que las alteraciones del flujo sanguneo uterino producen insuficiencia placentaria y preeclampsia en modelos animales (19,20). Estudios in vivo e in vitro han demostrado que el trofoblasto de las placentas de las pacientes preeclmpticas no tienen modificaciones en la expresin de molculas de adhesin y la pseudovasculognesis (13). Se han propuesto muchas etiologas para la insuficiente invasin del trofoblasto, incluyendo factores ambientales, genticos e inmunolgicos, pero la causa principal de la escasa invasin trofoblstica an es desconocida. Diferentes estudios de laboratorio sugieren que las variaciones en la tensin de oxgeno puede regular la invasin del citotrofoblasto (21,22). Se ha demostrado que los factores de transcripcin inducidos por la hipoxia sufren aumentos selectivos en las placentas de las preeclmpticas (23). El perfil de expresin gentica en las preeclmpticas parece imitar a los explantes vellosos expuestos a la hipoxia y placentas obtenidas de las pacientes con embarazos en grandes alturas (24). Aunque la hipoxia puede estar presente en las placentas de las preeclmpticas, an persiste el debate si es un fenmeno primario o secundario (25). La placentacin anormal, y la hipoxia que la acompaa, llevan a la elaboracin de factores solubles que actan en la vasculatura materna para inducir la disfuncin endotelial y los sntomas clnicos de la preeclampsia. La bsqueda de factores circulantes para establecer la disfuncin endotelial generalizada ha sido objeto de mltiples investigaciones. Se han reportado variaciones de las concentraciones de factor de necrosis tumoral (FNT- ), interleucina (IL)-6, IL1, IL 1, ligando FAS, productos lpidicos oxidados y neurokinina B en la preeclampsia, aunque no existe suficiente evidencia de que estas molculas sean la causa del sndrome clnico (7,26-33).
MARCADORES PARA LA PREDICCIN DE LA PREECLAMPSIA

A pesar de dcadas de investigacin de esta condicin, no se ha logrado predecir cules mujeres tienen un incremento en el riesgo para desarrollar preeclampsia. La identificacin de mujeres en riesgo es un propsito importante debido a la necesidad de realizar prevencin primaria en las embarazadas. Un marcador que diferenciara a las mujeres con alto riesgo facilitara la seleccin para una supervisin cercana (34). Tambin facilitara

la seleccin para estudios con potenciales agentes teraputicos y diagnsticos ms precisos. Ms an, la prediccin de la preeclampsia en mujeres con patologas subyacentes (como la diabetes y la hipertensin crnica) sera de gran valor clnico. La prctica mdica cotidiana ha utilizado los factores de riesgo materno (como edad materna avanzada, antecedentes familiares o enfermedades preexistentes) para determinar qu mujeres tienen mayor riesgo. El problema cuando se utilizan estos factores de riesgo es que millones de mujeres en todo el mundo los tienen y no desarrollan preeclampsia. Adems, la mayora de ellos no son modificables (35-38). La tcnica de imgenes que hasta ahora ms se ha estudiado para la prediccin de la preeclampsia ha sido la ecografa Doppler teroplacentaria. La alteracin de la circulacin placentaria, uno de los principales hallazgos en la preeclampsia, puede ser determinada midiendo las ondas de flujo o detectando las cisuras diastlicas en los vasos uterinos arcuatos. Sin embargo, los estudios de ecografa Doppler pueden ser inconsistentes: diferentes tipos de ecgrafos, de edades gestacionales al momento del estudio y definiciones de la velocidad de flujo anormal hacen difcil la comparacin de los estudios. Conde-Agudelo y col. (36) realizaron una revisin sistemtica de 43 estudios con 40 000 pacientes, tanto de alto como de bajo riesgo, y encontraron que el valor predictivo positivo no era suficientemente alto para recomendar esta prueba. La deteccin temprana de la hipertensin durante el embarazo permite el monitoreo clnico y la oportuna intervencin teraputica en la preeclampsia severa - eclampsia y la experiencia clnica sugiere que es beneficioso para la madre y el feto. Para realizar la pesquisa de ciertas enfermedades, la enfermedad debe tener una etiologa y fisiopatologa bien reconocida (38,39). Siempre se ha considerado los trastornos hipertensivos del embarazo representa una respuesta patolgica (40). Se han realizado mltiples investigaciones para identificar una prueba de pesquisa nica para predecir el riesgo de desarrollar preeclampsia antes de la aparicin de los sntomas clnicos y que pueda diferenciar la preeclampsia de otras alteraciones hipertensivas (40). Muchos estudios han considerado ms de 200 posibles marcadores con poco xito. Se ha realizado esfuerzos para detectar las manifestaciones tempranas de la enfermedad, de los cambios fisiopatolgicos tempranos y sus marcadores bioqumicos. Aunque numerosas pruebas han sido propuestas para la prediccin o deteccin temprana
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de la preeclampsia, las diferentes pruebas clnicas, biofsicas o bioqumicas han sido inconsistentes o contradictorias y la mayora son consideradas poco confiables o no aplicables para su uso rutinario en la prctica clnica (36,38,41,42). A continuacin se presentan los diferentes marcadores que han sido propuestos para la prediccin de la preeclampsia: Factor de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento placentario La diferenciacin del trofoblasto y, especficamente, la pseudovasculognesis durante la parte inicial del embarazo, es crucial para la placentacin normal y el buen funcionamiento de la interfase materno fetal (12). Con el progreso de la investigacin en el campo de la preeclampsia, se ha prestado mucha atencin a los pptidos relacionados con la angiognesis. Este proceso es esencial para el desarrollo de nuevos vasos sanguneos a partir del endotelio existente y para el desarrollo normal de la placenta. Se piensa que dos de los factores angiognicos, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PIGF), que son similares en la composicin de aminocidos, son potentes agentes angiognicos que contribuyen con la proliferacin trofoblstica normal y la implantacin (43). Se ha propuesto que la prdida del balance en la concentracin de estos factores es crucial para el desarrollo de la preeclampsia. Mientras el embarazo normal progresa, se reduce la expresin del VEGF materno (44), pero las concentraciones placentarias del ARN mensajero que codifica VEGF ha mostrado ser mucho menor en las preeclmpticas comparadas con los controles (45). En forma similar, las concentraciones plasmticas maternas de PIGF estn disminuidas en el segundo trimestre en mujeres que posteriormente desarrollan preeclampsia, comparado con los controles (46). El uso de anticuerpos antiVEGF para el tratamiento sistmico del cncer ha demostrado una asociacin dosis dependiente con la hipertensin y la proteinuria (47); lo cual puede indicar que estos factores tienen un papel en el desarrollo de la preeclampsia. Otros estudios se han concentrado en estudiar los factores que antagonizan la VEGF y la PIGF para determinar su papel en el desarrollo de la preeclampsia. Kinasa de tirosina soluble similar al FMS soluble La kinasa de tirosina soluble similar al FMS (tambin conocida como receptor 1 de VEGF o sFLT1) es una variante secretada de la FTL-1. Se une y
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desarrollo de la preeclampsia. Se ha demostrado que las concentraciones maternas de sFLT-1 estn elevadas en preeclmpticas, comparados con los controles (4951), se correlacionan con la severidad de la enfermedad (51) y disminuyen marcadamente despus del parto (49). Las concentraciones de sFLT-1 estn aumentadas en las nulparas (uno de los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia) cuando se compara con pacientes multparas (52). Maynard y col. (53) demostraron que el ARN mensajero de la sFLT-1 es regulado en forma positiva en la placenta de las preeclmpticas, llevando a incremento de las concentraciones sistmicas. Estos autores demostraron que cuando se inyecta un adenovirus que sintetiza sFLT-1 en ratas se observa hipertensin y proteinuria, al igual que endoteliosis glomerular. Staff y col. (54) suministraron evidencia del origen placentario de la elevacin de la sFLT-1. Debido a que el parto inclua tanto al feto como a la placenta, investigaron si las concentraciones fetales y maternas de sFLT-1 estaban elevadas en la preeclampsia. Encontraron que aunque las concentraciones fetales (medidas del cordn umbilical) estaban elevadas en la preeclampsia, las concentraciones maternas eran 29 veces ms altas y concluyeron que no haba un aporte sustancial del feto a la elevacin de las concentraciones maternas circulantes de sFLT-1. Se ha demostrado que las concentraciones sricas de sFLT-1 se incrementan en preeclmpticas con lupus eritematoso sistmico (55) y glomerulonefritis (56). Endoglina soluble Otro pptido que ha sido asociado con la patognesis de la preeclampsia es la endoglina soluble (sENG). La endoglina, un co-receptor de los factores de transformacin -1 y -2 (57), es expresada en forma importante en las membranas de las clulas endoteliales y el sinciciotrofoblasto. Las mutaciones en el gen que codifica la ENG son una causa subyacente de telangiectasias hemorrgicas hereditarias, una condicin gentica caracterizada por malformaciones auriculoventriculares, epistaxis y telangiectasias (48). En el embarazo normal, las concentraciones de sENG disminuyen entre el primer y segundo trimestre y aumenta en los dos ltimos meses, pero en las mujeres que desarrollan preeclampsia, no se observa esta modificacin (58). Al igual que los estudios sobre el sFLT-1, se ha demostrado que las concentraciones de sENG estn elevadas en los
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(48) y se piensa que es uno de los pptidos claves en el

neutraliza la accin angiognica de VEGF Y PIGF

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sueros de las preeclmpticas y se correlaciona con la severidad de la enfermedad y disminuye despus del parto (48). Un descubrimiento prometedor desde el punto de vista de la prediccin de la preeclampsia es que, en mujeres que desarrollan preeclampsia, los niveles de sENG estn elevados varias semanas antes del desarrollo de los sntomas clnicos. En las pacientes que desarrollan parto pretrmino, las concentraciones de sENG srica estn elevadas (aproximadamente 2 veces) en las semanas 17-20 (59). Rana y col. (58) encontraron que aunque las concentraciones de sENG y sFLT-1 estaban elevadas en la semana 17-20 del embarazo cuando se compararon con los controles, las concentraciones a las 11-13 semanas eran similares entre los casos y los controles. La sobreexpresin de la sENG en ratas embarazadas se ha asociado con incremento de la permeabilidad vascular e hipertensin. Estos sntomas se agravan en forma dramtica en los casos donde la sFLT-1 se encuentra elevada; lo que resulta en un fenotipo de preeclampsia severa con proteinuria y elementos del sndrome HELLP (60). Tanto la sENG como la sFLT-1 parecen ser pptidos importantes en la patognesis de la preeclampsia aunque, cuando se utilizan solos, no parecen tener suficiente valor predictivo positivo para ser utilizado en la prctica clnica diaria. Protena placentaria 13 La protena placentaria 13 (PP13) es una protena de 32 KDa que es expresada en forma importante por la placenta. Se han diseado formas recombinantes y se piensa que est involucrada en la implantacin placentaria y la remodelacin de la vasculatura materna (61). Durante el embarazo normal, las concentraciones de PP13 aumentan gradualmente, pero se han demostrado concentraciones anormalmente bajas en las semanas 11-13 del embarazo en las pacientes que desarrollarn preeclampsia y restriccin del crecimiento fetal comparadas con las de los controles (62). Un estudio posterior, analiz las concentraciones de PP13 a las 9-11 semanas de embarazo y tambin encontr bajas concentraciones en las pacientes que desarrollan preeclampsia comparado con los controles (63). La combinacin de las concentraciones de PP13 con el Doppler de la arteria uterina al principio del embarazo parece mejorar la capacidad de predecir la preeclampsia. Nicolaides y col. (61) encontraron que las mujeres que desarrollan preeclampsia antes del trmino (y que requieren la culminacin del embarazo antes de las 34 semanas) tienen ndice de
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pulsatilidad de la arteria uterina ms altos y menores concentraciones de PP13 en el primer trimestre comparado con los controles. Concluyeron que para una tasa de deteccin del 90 % para esta condicin, usando las concentraciones de PP13 y Doppler, se puede lograr una tasa de 6 % de falsos negativos. Pentraxina larga 3 Las pentraxinas son una superfamilia de protenas responsables en parte de la inmunidad innata. La protena C reactiva y el amiloide P son reactantes de fase aguda bien conocidos como pentraxinas cortas y se producen en el hgado. Las pentraxinas largas, como la pentraxina larga 3 (PTX3), se produce en varios tejidos. Varios tipos celulares incluyendo el trofoblasto, fagocitos mononucleares, clulas endoteliales vasculares y clulas del msculo liso, producen PTX3 en respuesta a mediadores inflamatorios como la IL-1 y el FNT (64). La PTX3 se ha propuesto como un marcador de disfuncin endotelial e inflamacin en la preeclampsia. Se ha encontrado aumento en las concentraciones de PTX3 en el embarazo normal y tambin concentraciones significativamente ms altas al momento del diagnstico de la preeclampsia (65,66). An los datos sobre su utilidad clnica son escasos. Gonadotropina corinica humana Los primeros estudios reportaron elevadas concentraciones de gonadotropina corinica humana (hCG) en preeclmpticas (67). Posteriormente, un estudio demostr que a las 15 semanas de gestacin, las concentraciones elevadas se asociaban con un mayor riesgo de preeclampsia (68, 69). Otro estudio retrospectivo encontr una correlacin entre las concentraciones de hCG en el segundo trimestre y el riesgo de aparicin de preeclampsia en multparas, pero no en nulparas (70). Lamentablemente, la baja sensibilidad y valor predictivo positivo (cercanos al 15 %) limitan la utilidad de la hCG como marcador de prediccin. Alfafetoprotena Despus de haber identificado a la alfafetoprotena como una herramienta de pesquisa para alteraciones del cierre del tubo neural, se ha evaluado su potencial como marcador de preeclampsia. Los datos, sin embargo, son contradictorios: varios estudios han documentado elevacin de las concentraciones en mujeres que posteriormente desarrollan preeclampsia (69,71), mientras que otros autores no han encontrado modificaciones (72). Su sensibilidad moderada limita
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la utilidad clnica. Protena A plasmtica asociada al embarazo La protena A plasmtica asociada al embarazo (PAPP-A) es una gran complejo proteico glicosilado producido por el trofoblasto en desarrollo (73), la cual es utilizada por muchos centros como marcador de sndrome de Down. Se ha demostrado que es responsable de la fijacin de las protenas al factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), por lo que inhibe la accin y modula la actividad de los factores de crecimiento similar a la insulina 1 y 2 en varios fluidos biolgicos (74). Hace 30 aos se demostr que la PAPP-A estaba elevada inicialmente en las preeclmpticas (75). Estudios posteriores han demostrado que aunque muy bajos, las concentraciones de PAPP-A durante el primer trimestre estn asociados con la preeclampsia y otras complicaciones del embarazo (76-78). Se ha sugerido que la PAPP-A es ms til como un marcador de restriccin del crecimiento intrauterino del feto que en la preeclampsia (79). Spencer y col. (80) describieron un pequeo aumento en la razn de probabilidad para desarrollar preeclampsia con la disminucin de las concentraciones. La PAPP-A puede ser un buen marcador en el embarazo temprano no slo para patologas presentes (como el sndrome de Down) sino tambin para enfermedades futuras (como la preeclampsia) y puede mejorar su sensibilidad si se combina con estudios Doppler de las arterias uterinas. Globulina fijadora de hormonas sexuales La insulinorresistencia ha sido ampliamente implicada en la patognesis de la preeclampsia. Se conoce que el metabolismo de los carbohidratos est alterado en la preeclampsia, mientras que tambin se ha demostrado que las concentraciones de insulina en ayunas estn elevadas antes de la aparicin de la enfermedad (81). Ms an, la diabetes insulino y no insulinorresistente, la diabetes gestacional y el sndrome de ovarios poliqusticos son factores de riesgo bien reconocidos para esta condicin (82). El embarazo normal est caracterizado por un incremento en la secrecin de las clulas beta del pncreas y posterior al incremento inicial de la sensibilidad a la insulina, sigue un incremento progresivo en la resistencia de la misma durante el segundo y tercer trimestre (83). La globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) es una glicoprotena producida por el hgado que fija los estrgenos y la testosterona. La produccin de SHBG es inhibida por la insulina; por lo tanto las bajas concentraciones
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de SHBG estn asociadas con altas concentraciones de insulina. Diferentes estudios han usado las bajas concentraciones de SHBG como un marcador de resistencia a la insulina tanto en enfermedad cardiovascular (84) como en la preeclampsia (81,82,85). Un estudio que determin las concentraciones de SHBG durante el primer trimestre en 45 nulparas que desarrollaron preeclampsia, encontr que las concentraciones eran significativamente menores cuando se compararon con los controles (82). Sin embargo, un estudio posterior en 107 embazadas entre 10-14 semanas que desarrollaron preeclampsia, no encontr diferencias significativas en las preeclmpticas comparado con los controles (81). Otro estudio no encontr diferencias a las 17 33 semanas de gestacin entre 29 casos de preeclampsia y los controles (85). Aunque la muestra fue pequea estos resultados pueden ser relevantes. Adiponectina La adiponectina, una citokina derivada del adipocito involucrada en el metabolismo de la grasa y los carbohidratos, es otra protena cuyas concentraciones se correlacionan inversamente con la resistencia a la insulina. Se ha demostrado que las altas concentraciones de adiponectina protegen contra el desarrollo de la diabetes no insulinorresistente (86) y las concentraciones sricas de adiponectina se correlacionan con las concentraciones de sENG en preeclmpticas (87). Se ha propuesto que las bajas concentraciones estn asociadas a un incremento en el riesgo para el desarrollo de preeclampsia. DAnna y col. (88) estudiaron las concentraciones en el primer trimestre en las pacientes que posteriormente desarrollaron preeclampsia y encontraron concentraciones ms bajas en las preeclmpticas que en los controles, pero estas concentraciones eran significativamente diferentes entre aquellas que desarrollaban sntomas tempranos y tardos; sugiriendo una patognesis diferente. Ramsay y col. (89) encontraron que las concentraciones sricas de adiponectina en el tercer trimestre son ms altas en las pacientes con preeclampsia que en los controles y ese hallazgo fue confirmado posteriormente (90). Se ha sugerido que la adiponectina forma parte de la respuesta fisiolgica a la preeclampsia mejorando la sensibilidad a la insulina (90). Leptina La leptina, el producto de los genes ob, es una hormona que principalmente se produce en el tejido adiposo (91). Tambin se produce en la placenta
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y puede afectar varios procesos incluyendo la angiognesis, el crecimiento y la inmunomodulacin. Se ha sugerido que la leptina puede estar involucrada en la patognesis de la preeclampsia (92). Diferentes estudios han reportado altas concentraciones en el segundo trimestre del embarazo en mujeres con preeclampsia (93). En forma interesante, las preeclmpticas con un ndice de masa corporal >25 kg/m2 tiene concentraciones de leptina ms altas que en las pacientes controles, quienes a su vez tienen concentraciones ms altas que las preeclmpticas con ndice de masa corporal <25 kg/m2 (94). Sin embargo, las concentraciones sricas en la etapa inicial no muestran diferencias entre las preeclmpticas y los controles (95). Estos hallazgos disminuyen la capacidad predictiva en el primer y segundo trimestre del embarazo. Factor 1 de crecimiento similar a la insulina El factor 1 de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) es una hormona que puede estar involucrada en el crecimiento fetal tanto normal como anormal y se piensa que est involucrado en el proceso de implantacin (96). Su potencia para inhibir la invasin trofoblstica se ha demostrado in vitro (97). En la circulacin se une a 6 protenas, las protenas fijadoras de IGF (IGFBP) regulan su accin inhibindola o potencindola (98). El 75 % de la IGF-1 es una gran masa molecular formada por el IGF-1, la IGFBP-3 y una subunidad lbil al cido, 24 % est unida al IGFBP-3 y el 1 % restante circula libremente (99). Esta hormona estimula la sntesis renal y placentaria de 1,25-hidroxivitamina D (100). Durante el embarazo normal, el peso al nacer se correlaciona positivamente con las concentraciones maternas de IGF-1 e IGFBP-3, y negativamente con las concentraciones maternas de IGFBP-1 (101). Se ha demostrado que las concentraciones de IGF son ms bajas en las preeclmpticas que en los controles (102). Aunque en embarazos de 28-32 semanas no se encontraron diferencias en las concentraciones de IGFBP-1, mientras que a las 36 semanas las concentraciones eran ms altas en las preeclmpticas que en los controles. Sin embargo, una disminucin cercana a tres veces las concentraciones en las 16 semanas de gestacin en las mujeres que desarrollan preeclampsia comparado con los controles sugiere que las diferencias en las concentraciones pueden ser detectadas en etapas tempranas en el embarazo (103). Apolipoprotena E Uno de los mecanismos que se ha postulado por
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el cual se produce la preeclampsia es mediante un metabolismo lipdico anormal asociado al estrs oxidativo. Las preeclmpticas tienen un perfil lipdico anormal con altas concentraciones de lipoprotenas ricas en triglicridos, lo cual puede contribuir a la disfuncin endotelial (104). La apolipoprotena E (ApoE) es el principal elemento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) cuya presencia modifica las respuestas inflamatorias y la remocin del exceso de colesterol de la circulacin mediante la recaptacin heptica (105). El gen de la ApoE se encuentra en el cromosoma 19 y tiene 3 alelos comunes que codifican las isoformas e2, e3 y e4 de la ApoE. La ApoE e4 es un factor de riesgo reconocido para la enfermedad de Alzheimer, mientras que las isoformas e2 y e4 se han asociado con concentraciones anormalmente elevadas de triglicridos y VLDL (106). Se ha postulado que las concentraciones y los polimorfismos de su gen estn asociados con un incremento en el riesgo de preeclampsia. Nagy y col. (107) encontraron una mayor incidencia del alelo ApoE e2 en preeclmpticas que en los controles. Makkonen y col. (108) estudiaron 133 pacientes con preeclampsia y no encontraron ningn alelo de la ApoE presente cuando se compararon preeclmpticas y controles. Estos hallazgos fueron confirmados por un estudio posterior (105). Por lo anteriormente descrito, el papel de esta molcula en la prediccin de la preeclampsia es incierto. Activina A e inhibina A Diferentes estudios han reportado el uso de activina A e inhibina A como predictores de preeclampsia. Ambas son glicoprotenas miembros de la familia de factores de crecimiento / transformacin, y durante el embarazo son liberadas por la unidad fetoplacentaria. La inhibina A tiene un importante papel endocrino en la retroalimentacin negativa de las gonadotropinas, mientras que se piensa que la activina A tiene actividad sobre varios tejidos biolgicos (109, 110). En el embarazo normal, las concentraciones de ambas hormonas aumentan en el tercer trimestre y las concentraciones alcanzan 10 veces su valor en las preeclmpticas comparado con los controles (111). Se ha demostrado que las concentraciones de activina A en el segundo trimestre estn elevadas tanto en el suero (112) como en el lquido amnitico (113) en las mujeres que desarrollan preeclampsia. Las concentraciones sricas se correlacionan con la severidad del cuadro en los embarazos a trmino (114). Las concentraciones urinarias de activina A e inhibina A tambin se encuentran elevadas
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en preeclmpticas (115). Se ha reportado que las concentraciones en el segundo trimestre aportan informacin pronstica significativa cuando se miden en mujeres con alteracin Doppler de la arteria uterina (116). En contraste con lo anterior, Davidson y col. (1) encontraron que aunque las concentraciones de activina A en el segundo trimestre estaban elevadas en las mujeres que desarrollaban preeclampsia, las de inhibina A no lo estaban; lo que posteriormente fue confirmado por DAnna y col. (117). Los estudios que han utilizado inhibina A durante el primer trimestre tambin han demostrado bajo valor predictivo (118). No se conoce la causa de la elevacin de estas protenas y si estas hormonas tienen algn papel en la etiologa de la preeclampsia. Homocistena La homocistena est involucrada en procesos como la peroxidacin lipdica y el estrs oxidativo. Durante el embarazo las concentraciones sricas de homocistena disminuyen (119). Un estudio de casos y controles report un incremento en las concentraciones al principio del segundo trimestre en mujeres que posteriormente desarrollaban preeclampsia severa y no severa (120). En contraste, otros estudios no detectaron diferencias en el segundo trimestre entre las preeclmpticas y los controles (121-123). Estos resultados contradictorios no permiten establecer el potencial de la homocistena. Dimetilarginina asimtrica La dimetilarginina asimtrica (ADMA) es un inhibidor endgeno de la sintetasa de xido ntrico endotelial (NOS). La NOS produce xido ntrico a partir de L-arginina (124). El xido ntrico es un potente vasodilatador endgeno que desempea un papel importante en la regulacin del flujo sanguneo y la presin arterial durante el embarazo. Adems, el xido ntrico inhibe la agregacin plaquetaria, la adhesin de los leucocitos al endotelio vascular y la proliferacin de las clulas del msculo liso. Se ha propuesto a la ADMA como un factor de riesgo para enfermedad vascular y disfuncin endotelial. La evidencia relaciona con la enfermedad vascular (125). En pacientes con aterosclerosis, hipertensin, hipercolesterolemia y diabetes, se observan concentraciones elevadas. Diferentes estudios han demostrado que la ADMA est elevada en la preeclampsia (7,126). Otros estudios sugieren que la ADMA puede no slo ser un marcador de enfermedad sino tambin un elemento de esta. Las concentraciones disminuyen durante el embarazo
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normal pero se incrementan en las preeclmpticas. Las concentraciones de ADMA en las embarazadas normales son an ms bajas que en las no embarazadas y no cambia en forma significativa durante el embarazo. Las concentraciones en el tercer trimestre son ms altas en las preeclmpticas. Se ha demostrado que las concentraciones se incrementan an ante del desarrollo de la preeclampsia y de la restriccin del crecimiento intrauterino del feto (7). Factor liberador de corticotropina y protena fijadora de corticotropina El factor liberador de corticotropina (CRF) y protena fijadora de corticotropina (CRF-BP) son neurohormonas placentarias. El CRF tiene efectos vasodilatadores sobre la musculatura lisa vascular (127). Durante el embarazo, el CRF es secretado en forma predominante por la placenta, provocando un aumento exponencial en las concentraciones sricas maternas y fetales (128). Debido a que la placenta es incapaz de regular el CRF se ha sugerido una funcin como regulador del tono vascular. Comparadas con los controles, en las pacientes con y sin hipertensin, se han encontrado diferencias del CRF y de la CRF-BP (129,130). En un estudio prospectivo, se encontraron aumentos en las concentraciones sricas de CRF y disminucin en las de CRF-BP en las pacientes que posteriormente desarrollaron preeclampsia. El valor predictivo positivo para el desarrollo de preeclampsia fue de 82 % para las concentraciones de CRF y 80 % para las concentraciones de CRF-BP (131). Aun no est claro si estas alteraciones son causa o efecto de la preeclampsia. Eritroblastos fetales y ADN libre de clulas fetales en suero materno Fisiolgicamente, se produce transito de clulas fetales a travs de la placenta. El trnsito de clulas fetales a la madre es mayor cuando se produce un proceso anormal de placentacin como en la preeclampsia (132,133). Se ha sugerido que el incremento del ingreso de clulas efectoras inmunes alognicas o de las clulas precursoras en la circulacin materna podra contribuir a la etiologa de la enfermedad (132,133). La hiptesis de la elevacin de los fibroblastos fetales en el suero materno antes de la preeclampsia, ha sido ampliamente estudiada y corroborada (134,135). Diferentes estudios han documentado altas cantidades de ADN libre proveniente de clulas fetales en pacientes con preeclampsia establecida comparado con controles normotensas (136,137).
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Previo a la aparicin de la preeclampsia, se han observado dos incrementos en el ADN libre de las clulas fetales. El primer incremento puede ser explicado por necrosis y apoptosis placentaria, mientras que la segunda elevacin puede ser a la eliminacin del ADN alterado (138). Se ha sugerido que la medicin del ADN libre de las clulas fetales en la circulacin materna y la prediccin de la preeclampsia o la aparicin inminente de la enfermedad clnica puede ser posible, pero estas pruebas son costosas y complejas. Autoanticuerpos agonistas de los receptores de angiotensina 1 Los autoanticuerpos agonistas de los receptores de angiotensina 1 (AT1-AA) fueron descritos inicialmente por Wallukat y col. (139). Estos autoanticuerpos son detectables en las preeclmpticas pero no son detectables en otros tipos de hipertensin durante el embarazo. Los factores patognicos involucrados en la preeclampsia parecen aumentar en presencia de estos anticuerpos, incluyendo la oxidasa de NADPH, IL-6, factor tisular y sFLT1 (140). La angiotensina II parece jugar un papel importante en la regulacin de la produccin de sFLT1 durante la preeclampsia, debido a que la infusin en ratas incrementa las concentraciones circulantes de sFLT-1 (141). La angiotensina II promueve la produccin en los explantes vellosos humanos y en los cultivos de trofoblasto (141). La liberacin de sFLT-1 es inducida por la inmunoglobulina G de las preeclmpticas, cuando se administra en ratas o se agrega a los explantes vellosos placentarios humanos y a las clulas trofoblsticas humanas mediante la activacin del receptor AT1 (142). Estos hallazgos relacionan la alteracin del balance entre las sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras con la relacin entre los factores pro y anti angiognicos en la preeclampsia. Estos anticuerpos pueden suministrar un blanco teraputico en la preeclampsia debido a que un pptido antagonista de los AT1-AA disminuye la produccin de sFLT-1 en ratas (140). Protena A del factor de requerimiento de alta temperatura La protena A del factor de requerimiento de alta temperatura (HtrA) es una familia de protenas identificada en los genes humanos y de ratones (143). La HtrA es una proteasa de serina relacionada al embarazo que se expresa en formas diferentes en los tejidos uterinos al momento de la implantacin. Se incrementa la expresin de la HtrA3 en las
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glndulas endometriales y estromales al final de la fase secretoria del ciclo menstrual y se observa un mayor incremento en el primer trimestre del embarazo (144). El sinciciotrofoblasto velloso, la porcin distal de las columnas celulares de las clulas trofoblsticas y el trofoblasto extravelloso intravascular son las posibles fuentes del HtrA3. Mientras que su expresin decidual se mantiene durante la gestacin, la expresin placentaria de HtrA3 disminuye en el segundo y tercer trimestre, cuando slo es detectable en el sinciciotrofoblasto (144). En la semana 1314 del embarazo, se encuentra un aumento de las concentraciones de HtrA3 en el suero de mujeres que posteriormente desarrollan preeclampsia, comparadas con aquellas con embarazos normales. Por lo tanto, la produccin placentaria de HtrA3 es reflejada por las concentraciones sricas maternas, y por lo tanto, puede tener implicaciones potenciales en la prediccin de la preeclampsia. Combinacin de marcadores Existe un creciente inters por el uso de combinaciones de marcadores para la prediccin de la preeclampsia. En la actualidad, existe un consenso de que la etiologa de la preeclampsia es multifactorial. El uso de varios marcadores en la prediccin refleja los diferentes aspectos del proceso de la enfermedad y puede incrementar la sensibilidad y especificidad de la prediccin e identificar los diferentes factores etiolgicos (39). Conclusin A pesar de los incontables esfuerzos y los numerosos estudios clnicos realizados durante aos, el posible uso de las pruebas de deteccin con alta precisin predictiva en pacientes con alto o bajo riesgo de preeclampsia an debe continuar investigndose (39,145,146). A pesar de la controversia sobre la validez de dichos mtodos en la prevencin de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo, estos mtodos pueden tener un papel importante en la prevencin de la enfermedad en grupos de alto riesgo, haciendo as a la prediccin un factor importante (39). En la actualidad, la bsqueda de pruebas adicionales se mantiene (39,145,146). La preeclampsia contina produciendo una significante morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Su incidencia va en aumento y se debe aprender mucho sobre su patognesis. Las alteraciones de la invasin por el sinciciotrofoblasto pueden explicar el aumento temprano de algunos marcadores inflamatorios. Las protenas y hormonas placentarias y su papel en la etiologa y patognesis
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de la preeclampsia an deben ser estudiados pero pueden servir como marcadores tempranos. Los factores angiognicos y los antagonistas circulantes prometen suministrar informacin sobre un sndrome poco comprendido. El papel de la endoglina soluble es el desarrollo de un fenotipo clnico ms severo puede suministrar un marcador til para predecir el desarrollo de la preeclampsia. Todos estos marcadores son biomarcadores potencialmente tiles y blancos teraputicos para una enfermedad que an se basa exclusivamente sobre parmetros clnicos para el diagnstico, una vez que su aparicin es irreversible.
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Correspondencia a: Hospital Central Dr. Urquinaona. Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Telfono: 0416-2605233. E-mail: sippenbauch@gmail.com

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Rev Obstet Ginecol Venez

CASO CLNICO
Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):67-70 TERATOMA GRANDE DE OVARIO DERECHO

Teratoma grande de ovario derecho y el contralateral con cambios similares en adolescente. Reporte de un caso
Drs. Charles Sanabria* **, Liliana Rojas **, Gerardo Gonzlez*, MgSc Mara Montiel**

RESUMEN El objetivo de este trabajo es describir el caso de una adolescente de 17 aos de edad con diagnstico de teratoma grande de ovario derecho (42x35x19 cm y peso de 3 450 g) y el contralateral con cambios patolgicos similares. Se practic ooforosalpingectoma derecha y cua de ovario izquierdo verificndose cambios patolgicos similares. El seguimiento por dos aos fue satisfactorio. Es importante sospechar esta forma de presentacin de tumores de ovario, principalmente en la adolescencia, ya que el diagnstico suele ser difcil por lo poco frecuente y porque el examen fsico y los estudios complementarios no son concluyentes. Palabras clave: Teratoma. Adolescente. Ovario. SUMMARY The aim of this paper is to describe the case of a 17 years of age diagnosed with a big ovarian teratoma right (42x35x19 cm and weight of 3 450 g) and contralateral with similar pathological changes. We practiced right oophorosalpingectomy and left ovarian wedge verified similar pathological changes. The two-year follow-up was satisfactory. It is important to suspect this form of presentation of ovarian tumors, especially in adolescence, as the diagnosis is often difficult so rare and because physical examination and complementary studies are inconclusive. Key words: Teratoma. Adolescent. Ovary.

INTRODUCCIN

Los tumores de ovario son infrecuentes en la etapa infantojuvenil, representan el 1 %-5 % de todos los tumores, siendo los de clulas germinales los ms observados; estos tumores reciben tal nombre porque se derivan a partir de las clulas germinativas, comprendiendo tumores embrionarios y extraembrionarios, es decir, se desarrollan de las clulas totipotenciales y estn compuestos de elementos bien diferenciados del ectodermo,

* Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo. I.V.S.S. San Francisco. Edo. Zulia. Unidad de Desarrollo Integral y Orientacin en Reproduccin para Adolescente (UDIORA). ** Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Maracaibo, Venezuela. Vol. 70, N 1, marzo 2010

endodermo y mesodermo (1). Su principal tipo es el teratoma qustico benigno (2-4), cuya anatoma patolgica se caracteriza por una cpsula gruesa, bien formada, revestida por epitelio plano estratificado. Adems se pueden describir debajo de dicha cpsula, apndices cutneos que incluyen glndulas sudorparas, apocrinas y sebceas. La cavidad se llena de los detritus de ste y sus anexos, que es de color amarillo plido, grasoso, espeso y suele contener pelo. Igualmente se han reportado tejidos tales como dientes, cartlago, plexos coroideos, falanges, tejido nervioso y en ocasiones tejido tiroideo (struma ovarii) con potencial tirotxico o de degeneracin maligna tiroidea (5). Este tipo de tumor de ovario por lo general es unilateral y raramente bilateral (0 % -9 %)
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Ch. SANABRIA, ET AL (1,6), ms infrecuente an es la presentacin de un teratoma bilateral y que uno de ellos sea grande (7,8);

y en vista de no encontrar publicaciones nacionales de dicha asociacin en adolescentes, se reporta el caso de una paciente de 17 aos de edad con diagnstico de teratoma grande de ovario derecho y el contralateral con cambios patolgicos similares.
CASO CLNICO

Paciente de 17 aos de edad, menarqua a los 14 aos, sin antecedentes patolgicos, quien consulta por aumento de volumen del abdomen de seis meses de evolucin, acompaado de dolor de leve intensidad. Al examen fsico, signos vitales dentro de los lmites normales, se aprecia el abdomen aumentado de tamao a expensas de una tumoracin blanda, lisa, dolorosa a la palpacin con lmites mal definidos. Estudios complementarios de hematologa, bioqumica y marcadores tumorales resultaron normales. La ecografa abdominal report una gran estructura qustica, multitabicada, con gran cantidad de ecos en su interior compatible con el diagnstico de teratoma grande. La tomografa axial computada abdominal plantea la posibilidad de un teratoma de ovario derecho. Se practic una laparotoma a travs de una incisin mediana infraumbilical y se evidenci que el origen de la tumoracin era ovario derecho, se practic ooforosalpingectoma derecha, siendo las medidas del tumor 42 x 35 x 19 cm y el peso 3 450 g, en cuyo interior mostr abundante material grumoso, pelos, tejido tipo queratina y calcificaciones (Figura 1). Se examin el ovario contralateral tomndose una biopsia en cua. El estudio de anatoma patolgica report cortes histolgicos teidos con hematoxilinaeosina que muestran tumor de origen germinal conformado predominantemente por piel revestida por epitelio plano estratificado queratinizado, con presencia de anexos cutneos (folculos pilosos y glndulas sebceas) en la dermis subyacente (Figura 2). Aprecindose adems, tejido cartilaginoso conformado por condrocitosredondeados u ovalados inmersos en un espacio claro correspondiente a las lagunas (Figura 3), y tejido nervioso caracterizado por clulas gliales y neuronas de histologa normal (Figura 4). En la muestra identificada como ovario izquierdo se apreciaron cambios similares. Se concluye que se trata de un teratoma qustico maduro grande de ovario derecho con cambios similares en la muestra tomada en el ovario contralateral. Se ha realizado seguimiento del caso y no ha habido evidencia de recurrencia luego de dos aos.
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Figura 1. Teratoma grande de ovario derecho.

Figura 2. Histopatologa del teratoma de ovario mostrando anexos cutneos.

Figura 3. Histopatologa del teratoma de ovario mostrando condrocitos.

Rev Obstet Ginecol Venez

TERATOMA GRANDE DE OVARIO DERECHO

Figura 4. Histopatologa del teratoma de ovario mostrando tejido nervioso.

de la gnada contraria tal como se recomienda en la literatura mdica, con toma de biopsia en cua por presentar cambios macroscpicos evidentes (15-17). Llama poderosamente la atencin que en este caso, en el ovario izquierdo hubo alteraciones patolgicas similares al ovario derecho, es decir, se determin la coexistencia de un teratoma qustico maduro bilateral de ovario con uno de ellos grande y esto es considerado infrecuente en la literatura mdica mundial (7,8). Una vez extirpado el teratoma se recomienda al menos un seguimiento anual mediante estudios de imgenes y clnico hasta haber completado la pubertad (6,16), en el presente caso tras un seguimiento de dos aos, la paciente no mostr algn indicio de la enfermedad. Es importante sospechar esta forma de presentacin de tumores de ovario, principalmente en la adolescencia, pues el diagnstico suele ser difcil por lo poco frecuente y porque el examen fsico y los estudios complementarios no son concluyentes.
REFERENCIAS 1. Emans S, Laufer M, Goldstein D. Ginecologa en pediatra y la adolescencia. 4 edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2000:425-449. 2. Tejedor M, Martinez L, Alpera R, Benlloch C. Teratoma ovrico gigante: un hallazgo casual. An Pediatr (Barc). 2003;59:191-192. 3. Karaman A, Nur M, Cengiz E, Karaman I, Erdogan D, Hakan Y, et al. A huge ovarian mucinous cystadenoma in a 14-year-old premenarchal girl: Review on ovarian mucinous tumor in premenarchal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2000;21:41-44. 4. Guedes R, Goncalves C, Sucesso M, De Sousa P. Cistadenoma ovrico gigante en adolescente. An Pediatr (Barc). 2007;66:95-96. 5. lvarez M, Padrn E, Hernndez P, Trujillo J. Teratoma qustico de ovario con concreciones slidas. Rev Chil Obstet Ginecol. 2006;71(4):263-266. 6. Fleta J, Gonzlez P, Ibez P, Morales J, Olivares J. Teratoma bilateral de ovario. An Pediatr (Barc). 2006;65:267-268. 7. Templemen C, Hertweck S, Scheetz J, Perlman S, Fallat M. The management of mature cystic teratomas in children and adolescents: A retropective analisis. Hum Repro. 2000;15:2669-2672. 8. Comerci J, Licciardi F, Bergh P, Gregori C, Breen J. Mature cystic teratoma: A clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994;84:22-28. 9. Bou-Khair R, Frontera D, Escobar M, Gryngarten M, Succardi L. Estruma ovrico benigno: diagnstico y tratamiento en la adolescencia. Arch Argent Pediatr. 2005;103:519-523.
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DISCUSIN

Cerca del 60 % de los tumores de ovario se presentan con evolucin lenta y asintomtica debido a la localizacin intraabdominal del mismo, lo cual retrasa el diagnstico clnico (6), incluso se ha descrito que en ocasiones ha existido rechazo social de la paciente por presuncin de un embarazo, al observarse el aumento de tamao progresivo del abdomen (9). En algunos casos la paciente refiere sntomas compresivos tales como dolor abdominal, nuseas o dolor agudo tras torsin, hemorragia o necrosis (7), representando un cuadro que amerita atencin de emergencia (6,8). Aunque la herramienta diagnstica ms utilizada es la ecografa, porque es altamente sensible e inocua, menos de la mitad de los casos presentan las caractersticas ecogrficas tpicas (10,11). Mlikoti y col. (12) recomiendan ante la duda recurrir a la tomografa axial o a la resonancia magntica nuclear. Todo esto apoyado en los marcadores tumorales de ovario para orientar sobre los diagnsticos diferenciales (1). La intervencin quirrgica debe ser lo ms conservadora posible para preservar la fertilidad futura de las pacientes, la cual suele realizarse por va laparoscpica (13). Segn Briceo y col. (14) el teratoma de ovario puede se clasificado como grande segn el peso (entre 0,8 y 11,3 kg) y como en el presente caso el tumor se ubic dentro de ese rango, fue necesario abordar a la paciente a travs de una laparotoma exploradora. Se practic ooforosalpingectoma derecha, ya que el gran tumor comprometi todo el ovario, realizndose exploracin
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Ch. SANABRIA, ET AL 10. De Silva K, Kanumakala S, Grover S, Chow C, Warne G. Ovarian lesions in children and adolescentsan 11-year review. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17:951-957. 11. Llavaneras F, Velzquez N, Molina R. Dolor pelviano en la adolescente. En: Snchez B, editora. Ginecologa infantojuvenil. Caracas: Editorial Ateproca; 1997.p.225-237. 12. Mlikoti A, McPhaul L, Hansen G, Sinow R. Significance of de solid component in predicting malignancy in ovarian cystic teratomas. J Ultrasound Med. 2001;20:859-866. 13. Mansuria S, Sanfilippo J. Laparoscopia en las poblaciones peditrica y adolescente. Cln Ginecol Obstet. Temas actuales. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2004;3:441-454. 14. Briceo C. Tumores uterinos y ovricos: Gigantes? o Grandes. Rev Obstet Ginecol Venez. 2007;67:3-4. 15. Cass D, Hawkins E, Brandt M, Chintagumpala M, Bloss R, Milewicz A, et al. Surgery for ovarian masses in infants, children and adolescents: 102 consecutive patients treated in a 15 year period. J Pediatr Surg. 2001;36:693-699. 16. Flotho C, Ruckauer K, Duffner U, Bergstrber E, Bhm N, Niemeyer C. Mucinous cystadenoma of the ovary in a 15-year-old girl. J Pediatr Surg. 2001;36:E6. 17. Schulin C, De Jourdan F, Merino P, Etchegaray A, Poms C, Castiblanco A, et al. Tumores anexiales en nias y adolescentes: experiencia del hospital clnico de la Universidad Catlica de Chile, 1991-2003. Rev Chil Obstet Ginecol. 2006;71:174-183.

FUNDASOG DE VENEZUELA
Brazo educativo e informativo de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

Informa a los Miembros Afiliados de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, que las prximas pruebas de conocimiento de la especialidad para optar a la categora de Miembro Titular, se realizarn en el marco de los eventos de la Sociedad: XXVI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa, que se llevar a cabo del 11 al 14 de marzo de 2010, en el Hotel Eurobuilding Caracas, Caracas, DC.

Caractersticas del examen: 1. 2. 3. Prueba escrita. Un total de 100 preguntas de seleccin simple, 50 de Obstetricia y 50 de Ginecologa. Puntuacin mnima para aprobacin: 15/20 puntos.

Informacin: Sede de la SOGV y FUNDASOG de Venezuela, Maternidad Concepcin Palacios, Avenida San Martn, Caracas. Telfono: +58-212-461.64.42 Fax: +58-212-451.08.95

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NOTAS PARA LA HISTORIA

Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(1):71-72 XIX CONGRESO BOLIVIANO Y IV CONGRESO BOLIVARIANO

XIX Congreso Boliviano y IV Congreso Bolivariano de Obstetricia y Ginecologa

Dr. Pedro Faneite
Presidente de la SOGV, Vicepresidente de la Regin Bolivariana. FLASOG.

La Sociedad de Obstetricia y Ginecologa recibi una gentil invitacin de la Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa a fin de que participramos en calidad de conferencistas, en el XIX Congreso Boliviano y IV Congreso Bolivariano de Obstetricia y Ginecologa realizado en la ciudad de La Santsima Trinidad, Beni, Bolivia, durante los das 8 al 11 de septiembre de 2009. A tal efecto se cumplieron las siguientes actividades. Asistentes: Dr. Pedro Faneite, Presidente de la SOGV y Vicepresidente de la Regin Bolivariana de FLASOG, el Dr. Rogelio Prez DGregorio, Vicepresidente y Coordinador de la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV y la Dra. Judith Toro Merlo, miembro del Consejo Consultivo de nuestra Sociedad. El martes 8 se celebr el Taller de Clarificacin de valores en Salud Reprodutiva organizado por el Dr. Luis Tvara, Coordinador Comit de Derechos Sexuales y Reproductivos de la FLASOG, con participacin de delegados de los pases bolivarianos y por Venezuela los Drs. Rogelio Prez DGregorio y Judith Toro Merlo. El mircoles 9 a las 3 pm, se celebr una Sesin especial en la Alcalda de la Ciudad, luego del decreto reglamentario, se declar Huspedes de honor a todos los conferencistas internacionales del Congreso, quienes recibieron el diploma correspondiente. A las 4 pm de ese mismo da, se celebr una Reunin Administrativa de las Sociedades y Federaciones de la Regin Bolivariana de FLASOG, bajo la organizacin del Dr. Faneite; se cont con las asistencia del Presidente de FLASOG, Dr. Nilson De Melo, Dr. Carlos Fuchner, Ex Presidente de FLASOG, el Dr. Luis Tvara y el Dr. Jorge Gori, Coordinadores de los Comits de DSSR y prevencin del Cncer Ginecolgico, adems de los Presidentes de las respectivas instituciones de la regin. Se cumpli una agenda de trabajo previamente elaborada y resumida
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en un CD, que concluy con un proyecto de trabajo conjunto para toda la regin. Esa noche, se realiz el Acto de Inauguracin, el Dr. Faneite dirigi palabras en su condicin de Vicepresidente Regin Bolivariana de FLASOG. En el marco del Congreso, la Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa, decidi designar la todos los Profesores Internacionales participantes Miembros Honorarios de esa Sociedad, y entreg el certificado respectivo. El programa cientfico se cumpli es su totalidad, los temas tratados fueron de suma actualidad con una excelente participacin de profesores nacionales e internacionales. Por la SOGV los Drs. Pedro Faneite, Rogelio Prez DGregorio y Judith Toro Merlo, dictaron conferencias que fueron del agrado y despertaron buenos comentarios de los asistentes. La SBOG planific un programa socio-cultural excelente, su Junta Directiva mostr un don especialsimo a la hora de las recepciones, sin duda alguna colmaron a todos de atenciones.

Figura 1. Profesores internacionales en la Alcalda de la Santsima Trindad, luego de recibir el diploma de Huspedes de Honor.
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P. FANEITE

ACTA REUNIN ADMINISTRATIVA. IV CONGRESO DE LA REGION BOLIVARIANA. FLASOG.

Hoy mircoles 9 de septiembre de 2009, encontrndonos reunidos en el marco del XIX Congreso Boliviano y IV Congreso Bolivariano de Obstetricia y Ginecologa, en la ciudad de La Santsima Trinidad, Beni, Bolivia, procedimos a enumerar eventos 1. Antecedentes: cumpliendo responsabilidades, deberes y planes de trabajo del Vicepresidente de la Regin Bolivariana de FLASOG, Dr. Pedro Faneite, y previo acuerdo con Sociedad Boliviana, anfitriona, a travs de su Presidenta Dra. Amanda Moreno, se procedi a realizar la convocatoria correspondiente a los Presidentes de las Sociedades y Federaciones de esta Regin de FLASOG. Se fij como fecha el da mircoles 9 de septiembre 3 pm. 2. El Vicepresidente elabor una Agenda de discusin y prepar el material de anlisis. La Agenda presentada fue la siguiente: 3. Saludo de bienvenida. Sociedad Anfitriona, 1. Dra. Amanda Moreno Presentacin de Autoridades de FLASOG 2. yPresidentesde las Sociedades yFederaciones participantes. Informe del Vicepresidente de la Regin 3. Bolivariana, Dr. Pedro Faneite. 4. Intercambio de ideas en base al informe presentado. Conclusiones 5. 4. Asistencia: Presidente de FLASOG Dr. Nilson De Melo, Dr. Carlos Fuchner, Ex Presidente de FLASOG, el Dr. Luis Tavara y Dr Jorge Gori, Coordinadores de los Comits de DSSR y prevencin del Cncer Ginecolgico, adems de los Presidentes de las respectivas instituciones de la regin, Dra. Amanda Moreno, Bolivia; Dr. Eduardo Chalen, Ecuador; Dr. Adolfo Rechkemmer, Per. El Dr. Jimmy Castaeda, Colombia, se excus por motivos mayores, sin embargo envi material de trabajo. Otros asistentes: Drs. Andrs Calles,

Ecuador, Dr. Edgon Guzmn, Chile, Dr. Jos Villalba, Ecuador, Dra. Desiree Mostajo, Bolivia. Puntos tratados: Inicialmente la Dra. Moreno 5. dio un saludo de bienvenida a todos los asistentes deseando los mejores resultados de esta reunin en beneficio de la Regin. Seguidamente el Dr. Nilson De Melo, Presidente de FLASOG, pidi la palabra, expres planes de su gestin donde est involucrada la regin, entre ellos refiere la necesidad de incrementar la comunicacin con los miembros de FLASOG, a tal efecto est dispuesto al designio de una secretaria exclusiva, de la misma manera mejorar el funcionamiento de la pgina Web, manifest detalles de la realizacin del prximo Congreso de FLASOG y la convocatoria para asistir al Congreso de FIGO en Ciudad del Cabo, durante la primera semana se octubre prximo. 6. Informe del Vicepresidente. Se analiz una agenda de trabajo previamente elaborada y resumida en un CD, concluyendo con un proyecto de trabajo conjunto para toda la regin. A tal efecto el Dr. Faneite present: el Directorio de la Regin, las Pginas WEB de la Regin, las Bibliotecas de la Regin y el Cronograma de actividades, se realiz una sesin de trabajo recabando y actualizando diversas acciones y programando actividades futuras. Todo esto es copilado en el material expresado en power point anexo a esta acta. 7. Es de reconocer que la SBOG, fue una anfitriona excepcional, fueron su Directivos y dems acompaantes esplndidos, lo cual nos llen de suma satisfaccin y complacencia. 8. Acuerdos. Aprobar el informe presentado y trabajar en base al mismo. Incrementar las comunicaciones empleando los recursos de internet existentes en los miembros de la regin. Integrar planes conjuntos. Difundir los recursos aprobados en este reunin bajo sugerencia del Presidente de FLASOG. Reunin virtual primera semana de diciembre. 9. Siendo las 7 pm se declara la reunin como concluida.

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